Terhesgondozás
Joó József Gábor
2016. szeptember 23.
Praeconceptionalis tanácsadás Családtervezés jelentősége:
gyermekvállalással kapcsolatos előzetes felvilágosítás szükséges vizsgálatok fogamzás ideális időpontjának megtervezése termékeny napok meghatározása (alaphőmérséklet mérése, nyál, hüvelyi nyák) terhességi tesztek használata környezeti tényezők esetleges veszélyeinek tisztázása (munkahely, lakóhely, táplálkozás) káros szenvedélyek felszámolása helyes táplálkozási szokások röntgenvizsgálatok (pl. tüdőszűrés), illetve védőoltások időpontjának megtervezése (védőoltások az I. trimesterben különösen kerülendők)
Anyai betegségek praeconceptionalis kivizsgálása és kezelésének beállítása I. Általános szempontok
tervezett terhesség előtt részletes szakorvosi vizsgálat indokolt: a fennálló betegség befolyásolja-e a terhességet, illetve a terhesség kihat-e a betegségre különösen fontos a praeconceptionalis kivizsgálás azon esetekben, melyekben CT-, RTG-, vagy MRIvizsgálat indokolt gyógyszerszedés esetén a therapia megfelelő beállítása (pl. epilepsia, thrombosishajlam, diabetes, hypertonia) sz.e. teratogén ártalom felmérése → GT indokolt
Anyai betegségek praeconceptionalis kivizsgálása és kezelésének beállítása II. (epilepsia) Epilepsia
prevalencia terhességben:0,4-0,6% a kezelést praeconceptionalisan kell beállítani a kezelés a terhesség alatt és után is folytatandó terhesség alatti roham a magzatra veszélyesebb mint az anitepilepticum-kezelés kapcsán felmerülő teratogén ártalom monotherapia preferálandó, sz.e. polytherapia monotherapia esetén a várható teratológiai kockázat alacsonyabb
Anyai betegségek praeconceptionalis kivizsgálása és kezelésének beállítása III. (hypertonia) A hypertonia gyógyszeres kezelése a fogamzás előtti kivizsgálás → célszervkárosodások kizárása I.trimesterben a methyl-dopa (Dopamin) kezelés gyakorlatilag kockázatmentes methyl-dopa mellett nifedipin, dihydralazin, labetalol adható ACE-gátlók adása ellenjavallt (II-III. trimesterben veseagenesia, mentalis retardatio), ezért az ilyen kezelésben részesülő beteg esetén a therapia praeconceptionalis megváltoztatása indokolt
Anyai betegségek praeconceptionalis kivizsgálása és kezelésének beállítása IV. (veleszületett szívbetegség) Anyai laesio
Élveszülés valószínűsége (%)
Cor univentriculare; tricuspidalis atresia
31
Fallot-tetralogia; pulmonalis atresia
33
Ebstein-anomalia; ASD
86
Operált VSD; pulmonalis stenosis
60
Anyai betegségek praeconceptionalis kivizsgálása és kezelésének beállítása V. (anticoagulansok használata) Az anticoagulans kezelés megválasztása
teratogén hatást idáig egyértelműen kizárólag a warfarin kapcsán (10-15%) igazoltak amennyiben a beteg korábban acenocumarolt (Syncumar) szedett, terhességben helyette parenteralis anticoagulans kezelés tanácsos a heparin, illetve a kis molekulatömegű heparinszármazékok (LMWH) nem teratogének
Anyai betegségek praeconceptionalis kivizsgálása és kezelésének beállítása VI/a. (diabetes mellitus) A diabetes mellitus praeconceptionalis vonatkozásai fogamzás előtt stabil normoglykaemiás állapot létrehozása indokolt (kezeletlen diabetes csökkenti a fertilitast) normoglykaemia főbb jellemzői: -éhomi vércukorszint: 3,5-5 mmol/l -étkezések után 2 órával a serumglükóz szint: 4,0-7,0 mmol/l -vércukorszintek napi átlaga:<6,0 mmol/l -nincs glycosuria vagy acetonuria az oralis antidiabeticumok terhesség alatt ellenjavalltak→ insulin-kezelés
Anyai betegségek praeconceptionalis kivizsgálása és kezelésének beállítása VI/b. (diabetes mellitus)
a koraterhességi hyperglykaemia → malformatiók (szívfejl. rendellenességek, holoprosencephalia, caudalis regressiós syndroma)
a terhesség alatti hyperglykaemia→ magzati macrosomia
ezekben az esetekben a perinatalis morbiditas és
mortalitas értékei emelkedettek
Anyai betegségek praeconceptionalis kivizsgálása és kezelésének beállítása VII. (az emésztőrendszer betegségei) A colitis ulcerosa, illetve Crohn-betegség gyógyszeres kezelése
colitis ulcerosa, Crohn-betegség terhesség alatt időnként rosszabbodik (további gyógyszeres kezelés) terhesség alatt a steroidok tartós alkalmazása kerülendő 5-aminoszalicilsav-kezelés a koraszülés kockázatát emeli a fogamzás lehetőség szerint remissióban javasolt.
Anyai betegségek praeconceptionalis kivizsgálása és kezelésének beállítása VIII. (bőrgyógyászati kórképek) Bőrgyógyászati kezelés hatása a terhességre acne kezelése esetén az isotretinoin (Roaccutan) → 25% körüli teratogén kockázat fül-, központi idegrendszeri és szívfejlődési rendellenességek Roaccutan használata esetén biztosítani kell a megfelelő fogamzásgátlást A Roaccutan periconceptionalis, illetve terhesség alatti alkalmazása a terhesség genetikai javallat alapján történő megszakítását indokolja!
Praeconceptionalis genetikai tanácsadás I. Általános megfontolások
lehetővé teszi, hogy a magasabb kockázatú házaspároknak is egészséges gyermeke születhessék a malformatiók nagy része korai vagy középidős vetélés formájában méhen belül kiválasztódik (természetes selectio) genetikai szűrések nélkül Magyarországon születéskor a fejlődési rendellenességek prevalenciája 2-3% lenne a praeconceptionalis, illetve praenatalis genetikai gondozásnak köszönhetően ez az érték: 0,4-0,6%
Praeconceptionalis genetikai tanácsadás II. A praeconceptionalis genetikai tanácsadás javallatai:
káros noxa (vegyszer, gyógyszer, röntgensugárzás, fertőzés) az előzményben ismétlődő fejlődési rendellenesség, örökletes betegség, vetélés ha a szülőknél chromosoma-vizsgálat javallata merül fel (pl. kiegyensúlyozott translocatio) vérrokonházasság esetén (AR, illetve MF kóreredetű rendellenességek)
Praeconceptionalis genetikai tanácsadás III. A praeconceptionalis genetikai tanácsadás feladatai:
az adott betegség etiológiájának tisztázása az ismétlődési kockázat megállapítása az öröklődés szabályszerűségeinek vizsgálata a megelőzés lehetőségeinek felmérése a praenatalis diagnosztika lehetőségeinek áttekintése
Praeconceptionalis genetikai tanácsadás IV. Chromosomalis rendellenességek
néhány chromosoma-aberratio (pl. translocatio, inversio) örökölhető többségük hátterében a petesejt vagy hímivarsejt osztódási zavara áll anyai életkor ↑ aberratiók gyakorisága ↑ idősebb szülőpárt praeconceptionalisan a chromosoma-vizsgálat módjairól, időpontjáról, esetleges szövődményeiről tájékoztatni kell
Praeconceptionalis genetikai tanácsadás V. Multifaktorialis kóreredetű rendellenességek
sok kishatású gén + környezeti faktorok bizonyos génszám-küszöbérték körül a belső és/vagy külső környezeti tényezők jelenlétében manifesztálódnak minél több a hibás gén, annál nagyobb a genetikai terheltség foka magas genetikai terheltség mellett a környezeti tényezőktől függetlenül, nagyon veszélyes környezeti faktorok esetén pedig alacsony terheltség mellett is létrejöhet a kóros állapot családi előzmény alapján az esetleges genetikai terheltség praeconceptionalis tisztázása lényeges
Praeconceptionalis genetikai tanácsadás VI. Velőcsőzáródási rendellenességek a leggyakoribb, igen súlyos congenitalis anomaliák környezeti tényező: folsav-hiány embryonalis fejlődés 23-25 napján a velőlemezből velőcső alakul ki ha a folyamat zavart szenved a velőlemezből fejlődő képletek nyitottak lesznek három fő típus: anencephalia (exencephalia) spina bifida encephalocele
Praeconceptionalis genetikai tanácsadás VII. A folsav szerepe a velőcsőzáródási rendellenességek megelőzésében I. kóros folsav-metabolizmus: 5,10-metiléntetrahidrofolát-reduktáz (MTHFR) gén (677CT) mutatiója a folsav periconceptionalis adása esetén a VZR előfordulási gyakorisága csökken a tervezett terhesség előtt legalább 1 hónappal a folsavpótlás megkezdése javasolt
Praeconceptionalis genetikai tanácsadás VIII. A folsav szerepe a velőcsőzáródási rendellenességek megelőzésében II.
a kedvező hatás 0,4 mg/die dosisban már megfigyelhető a terhesek többségében 0,8 mg/die folsav-bevitel elegendő MTHFR-enzim mutatiója esetén 4mg/die dosisú folsavbevitel az enzimaktivitás csökkenését kompenzálja bizonyos antiepilepticumok (carbamazepin, valproinsav) szedése esetén a folsav-szint csökken; ilyenkor 3-5 mg/die dosisú folsav-supplementatio tanácsos
Praeconceptionalis genetikai tanácsadás IX. Gyógyszertári forgalomban levő folsavtartalmú készítmények Folsav Folsav 3 mg Huma-Folacid 5 mg Vas-folsav Ferro-Folgamma 5 mg Ferrograd-Folic 0,35 mg Maltofer Fol 0,35 mg Tardyferon Fol 0,35 mg Terhességi vitaminok Elevit Pronatal 0,8 mg Materna 1 mg Pregnavit 0,75 mg
A terhesség felismerése I. Human chorialis gonadotropin (hCG) a serumban a terhesek kb. 5%-ában már a fogamzást követő 8. napon kimutatható a 11. naptól gyakorlatilag minden terhesben detektálható növekedési ütemének a normálistól való eltérése ectopiás terhességre, illetve folyamatban levő spontán vetélésre utalhat. a hCG-szintek összehasonlíthatósága: Harmadik Nemzetközi Standard az irányadó
A terhesség felismerése II. hCG-vizsgálatok Radioimmuno-assay (RIA)
kvantitatív eljárás; hormonszint-változás követésére ectopiás terhességben, spontán abortusban pontos, de időigényes
Immunoradiometriás vizsgálat (IRMA)
nagy érzékenységű, gyors
Enzimmel kötött immunoszorbens vizsgálat (ELISA)
gyors, egyszerű, könnyen kivitelezhető (rendelőben is)
Fluoroimmun vizsgálat (FIA)
igen pontos, de lassú
A terhesség felismerése III.
minden 6500 mIU/ml hCG-szint esetén a TASvizsgálat a petezsákot kimutatja
TVS-UH 2400 mIU/ml feletti hCG-szint esetén kimutatja az intrauterin terhességet
különböző algoritmusok léteznek a serum-hCG, progesteron mérésére, illetve az ultahangvizsgálatok ismétlésére→ ectopiás terhesség nem sebészi kezelése
A terhesség felismerése IV. Koraterhességi faktor (early pregnancy factor, EPF) 24-48 órával a megtermekényítést követően kimutatása az ún. kokárda inhibitiós teszttel (bonyolult) klinikumban nem elterjedt Progeszteron RIA vagy FIA révén mérhető főleg az ectopiás terhesség vagy a spontán abortus kórismézésében lehet hasznos (5 ng/mlnél alacsonyabb se-progesteron szint → életképes iu. terhesség kizárható
Normális laboratóriumi értékek terhességben I. Nem várandós I. trimester
II. trimester
III. trimester
Vérvolumen (ml/kg
50-75
77-81
84-93
94-99
RBC (1012/l)
4,2-5,4
4,4-4,8
4,1-4,4
4,4-4,8
Átl. RBC-hg.. (MCH) (pg)
26-30
29
29-30
29-30
RBC-hg cc. (MCHC) (%)
32-37
32-39
34-40
32-39
Átl. RBC térf. (MCV) (fl)
80-90
85-86
88-90
88-92
WBC (109/l)
4,6-11
3,2-14
6,1-15,5
4,8-15,5
PLT (109/l)
150-400
210
200
235
Haemoglobin (g/l)
126-160
125
110-124
109-110
Süllyedés (mm/h)
<20
30-60
Normális laboratóriumi értékek terhességben II. (haemostasis) Nem várandós I. trimester Vérzési idő (min)
2-7
Alvadási idő (min)
5-8
Fibrinoldódás (min)
>60
Antithrombin III (mg/l)
210-300
Fibrinogén (teljes vér) (g/l)
2-4
II. trimester
III. trimester
270-285
440-500
2-2,9
2,9-3,2
3,5-4,1
9-13 (±2)
nem vált.
nem vált.
nem vált.
Prothrombinidő (sec.)
10-15
nem vált.
nem vált.
nem vált.
Partialis thromboplastinidő (sec)
60-85
nem vált.
nem vált.
nem vált.
APTT (sec)
25-35
nem vált.
nem vált.
nem vált.
Thrombinidő (sec)
Normális laboratóriumi értékek terhességben III. Nem várandós I. trimester Glükóz (éhomi) (mmol/l)
3,6-6,0
3,4-5,6
II. trimester
III. trimester
3,3-5,6
3,3-5,6
<7,0
<7,2
5,4-5,8
5,6-6,2
Glükóz (1h postprand.) (mmol/l)
<6,6
Összcholesterin (mmol/l)
<5,2
5,0-5,2
LDL (mmol/l)
<3,4
A III. trimester közepéig 50%-ot emelkedik.
HDL (mmol/l)
0,8-1,6
A III. trimester közepéig kb. 35%-ot emelkedik.
Triglicerid (mmol/l)
<1,7
<1,7
1,6-2,8
1,8-5,0
Se-Ca (nmol/l)
2,1-2,6
2,6
2,45
2,30
Se-K (nmol/l)
3,5-5,3
3,2-5,2
3,1-5,2
3,2-5,3
Se-Na (nmol/l)
137-150
136-148
134-146
134-146
Normális laboratóriumi értékek terhességben IV. (máj- és vesefunctio) Nem várandós I. trimester GOT
<40
LDH
230-460
II. trimester
III. trimester
Terhesség alatt nem változik 300-600
280-650
280-700
ALT, GPT
<40
Terhesség alatt érdemben nem változik
GGT
7-50
Terhesség alatt érdemben nem változik
ALP
100-280
180-500
220-560
Creatinin clearance (ml/min)
90-150
110-170
110-180
100-160
100
100-165
150-170
150-170
Se-creatinin (μmol/l)
45-116
40-85
40-85
40-85
Proteinürítés (mg/nap)
45-80
45-55
GFR (ml/min)
250-320
Az első jelentkezéskor végzendő vizsgálatok (6-10. terhességi héten) I. Általános anamnesis életkor (>35, <18 év; apai) korábbi betegségek, műtétek saját vagy családi genetikai előzmény gyógyszeres kezelés transfusio gyógyszerérzékenység dohányzás, egyéb élvezeti szerek Szülészeti anamnesis korábbi terhességek száma, lefolyása, szülések száma, módja terhesség-megszakítások spontán vetélések méhen kívüli terhességek nőgyógyászati betegségek fogamzásgátlás
Az első jelentkezéskor végzendő vizsgálatok (6-10. terhességi héten) II.
általános állapotfelmérés emlővizsgálat colposcopos és cytologiai vizsgálat bimanualis vizsgálat terhességi teszt (vizelet hCG) ultrahangvizsgálat (0. UH-szűrés; EUG kizárása!) laborvizsgálatok (AB0+Rh; Hg; Htk; WBC; PLT; We; VDRL; vizelet; HBsAg; máj- és vesefunctio; éhgyomri vércukor) belgyógyászati vizsgálat (fizikális vizsgálat, RR, P, EKG, magasság, testsúly) egyéb (fogászat, genetikai tanácsadás sz.e., konzíliumok)
Terhesség alatti rutin ellenőrző vizsgálatok I. Vérnyomásmérés, pulsusmérés
terhességben élettani esetben csak kis mértékben változik első két trimesterben néhány Hgmm-rel alacsonyabb mint nem terhesen III. trimesterben kissé emelkedik, de nem haladja meg a nem terhes-értéket minden szülészeti kontroll alkalmával szükséges normális: <130/85; magas normális: <140/90 ; hypertoniás: 140/90< Hgmm ABPM (arterial blood pressure monitoring): folyamatos észlelés az első trimester után a pulsusszám akár 20/min értékkel is emelkedhet, de nyugalmi értéke normál esetben nem haladja meg a 100/min értéket
Terhesség alatti rutin ellenőrző vizsgálatok II. Vizeletvizsgálat
tesztcsíkok segítségével végzett semikvantitatív vizsgálatok (vér, bilirubin, fehérje, cukor, ketonok, pH) középsugár-vizeletből egészséges terhesség esetén nem tér el a nem-terhes állapotban nyert lelettől az első trimesterben glycosuria diabetes mellitusra, proteinuria chronicus nephritisre utal proteinuria a terhesség második felében praeeclampsia kórjelzője lehet
Terhesség alatti rutin ellenőrző vizsgálatok III. A terhesség fejlődésének ellenőrzése
a has (fundus) külső tapintásával mért nagyságot a gestatiós kornak megfelelő várt mérettel vetjük össze a fundus helyzetének meghatározása a processus xyphoideus, a köldök, illetve a symphysis helyzetéhez viszonyítva a terhesség második felében Leopold-műfogások alkalmasak a magzati helyzet megítélésére (fekvés, állás, tartás, beilleszkedés megítélése)
Terhesség alatti rutin ellenőrző vizsgálatok IV. A magzati szívműködés észlelése
stethoscop ultrahangos Doppler-készülék (Babydop) cardiotocograph (CTG) (non stress test) a terhesség végén a normális magzati szívfrekvencia 120-160/min a 35. terhességi héttől hetenkénti, majd a 38. héttől kétnaponta történő, végül naponkénti ellenőrzése indokolt
Terhesség alatti rutin ellenőrző vizsgálatok V. Testtömegmérés
élettani esetben kb. 10-12 kg ennek kb. a fele a 28. gestatiós hétig alakul ki e vizsgálat az esetleges oedemák kialakulására is fényt deríthet (hirtelen súlygyarapodás)
Méhszáj állapotának vizsgálata
a méhnyak hossza, konzisztenciája, helyzete, illetve a nyakcsatorna tágassága, kifejtettsége ítélhető meg kb. havonkénti kontrollja javasolt (ettől számos esetben el kell térni)
Szűrővizsgálatok a terhességben I. Vércsoport-serologia
AB0 és Rh-vércsoport meghatározása irregularis antitest-szűrés az I. trimesterben Rh-negatív terhesben a II. és III. trimesterben ellenőrző vizsgálat indokolt (anti-D ellenanyag már az első terhességben is megjelenhet potenciálisan Rh-sensitisatióhoz vezethet: pvn. szülés, SC, GAC, CVS, abortus imminens, placenta praevia, abruptio placentae, hasi trauma, többes terhesség, mors intrauterina ellenanyag jelenléte esetén: antitest-titer meghatározása, kéthetenkénti serologiai és UH-kontroll, sz.e. GAC és magzati vérvétel is szóbajön az anti-D-t kapott terhesek serologiai kontrollja: 3, illetve 6 hónappal a szülés után
Szűrővizsgálatok a terhességben II. Biokémiai tesztek
Chromosoma-rendellenességek szűrése • • •
Kombinált teszt 12-13. héten (vérvétel + UH /NT/) Kvartett teszt (vérvétel a 16-17. héten) Integrált teszt (kombinált teszt + kvartett teszt)
Magzati DNS kimutatása anyai vérből
Szűrővizsgálatok a terhességben III. Hepatitis-B-vírus szűrése
STD, intravenás beavatkozások révén, vérkészítményekkel HBsAg-positivitas kapcsán 5-10%-ban alakul ki chronicus hepatitis HBsAg szűrés koraterhesen, vagy a 16. terhességi héten javasolt veszélyeztetetteken a 36. héten kontroll javasolt.
Szűrővizsgálatok a terhességben IV. Luesserologia
VDRL, RPR teszt (bár nem specifikus) I. trimesterben minden terhesnél álpozitiv eredmény: TBC, malária, kollagénbetegségek, daganatok, idiopathiás III. trimesterben a veszélyeztett populációban a szűrés ismétlése javasolt.
Tünetmentes bacteriuria
a terhesek 2-7%-ában a kórokozó 90%-os valószínűséggel E. coli, Klebsiella, Enterobacter hajlamosít: rossz szociális háttér, diabetes mellitus, terhesség előtti húgyúti infectio
Szűrővizsgálatok a terhességben V. Gestatiós diabetes
rizikófaktor: családban diabetes mellitus, előző terhességben szénhidrát-anyagcserezavar, praeeclampsia, nagy magzat, obesitas, hypertonia, glycosuria, habitualis vetélés, ismétlődő colpitis, pyelonephritis minden terhesnél a 24-28. héten OGTT indokolt (75 g glükóz bevitele →0. perc; 120. perc se-glükóz) a 120 perces érték: 7,8 mmol/l érték felett kóros fokozott kockázatú terhességekben a 12-16. hét, majd a 2428. hét között egyaránt szűrés javasolt ismert diabetes mellitus esetén nem szabad elvégezni
Szűrővizsgálatok a terhességben VI. (kórokozók vizsgálata) Chlamydia trachomatis
rizikótényezők: fiatal életkor, promiscuitas, rossz szociális helyzet szűrés rizikócsoportba tartozó terhesekben, illetve mucopurulens cervicitis esetén indokolt
Human papilloma virus (HPV)
klinikai jelentősége terhességben nem változik meg verticalis transmissio anyáról magzatra igen ritka Szűrés inkább praeconceptionalisan
Szűrővizsgálatok a terhességben VII. (kórokozók vizsgálata) Streptococcus agalactiae (GBS, Group B Streptococcus)
GBS-rizikófaktorok: ismert GBS-colonisatio, előző terhességből született magzat GBS-infectiója, koraszülés, IEBR, anyai lázas állapot, magzati infectio gyanúja rizikócsoportba tartozó terhesnél intrapartum antibioticum-prophylaxis alkalmazása javasolt. szülés előtt (35-37. héten) váladékvizsgálat, sz.e. antibioticum-kezelés tanácsos
Szűrővizsgálatok a terhességben VIII. (kórokozók vizsgálata) Toxoplasma gondii
lakosság 30-80%-a már átesett rajta macska, kutya, nem mosott zöldség, gyümölcs UH-eltérések hívhatják fel a lehetőségére a figyelmet TORCH-serologia terhesség alatti gyógyszeres kezelés (spiramycin)
Rubeolavirus
1990 óta 15 hónapos korban kötelező a vaccinatio TORCH-serologia fertőzés esetén akár 3 hónapig is tarthat az IgM-positivitas fogékony nő terhesség alatti vaccinatiója nem javasolt. koraterhességi infectio a terhesség genetikai javallat alapján történő megszakítását veti fel (congenitalis rubeola syndroma)
Szűrővizsgálatok a terhességben IX. (kórokozók vizsgálata) Cytomegalovirus (CMV)
Európában a terhesek 40-80%-a fogékony a CMV-infectióra TORCH-serologia koraterhességben kialakuló CMV-infectio akár a terhesség genetikai javallat alapján történő befejezését is indokolttá teheti
Human immundeficiency virus (HIV)
azon országokban, melyekben magas a fertőzés prevalenciája (pl. USA) kötelező hazánkban csak a veszélyeztettek szűrése tanácsos
Szűrővizsgálatok a terhességben X. Magzatmozgás számolása
chronicus magzati hypoxia esetén a magzat aktivitása csökken a magzatmozgás jól jelzi a magzat O2-ellátottságát amennyiben főétkezés után egy órán át a magzatmozgás 10-nél kevesebb NST- és UH-vizsgálat végzése javasolt.
Non-stress teszt (NST)
a magzat méhen belüli állapotának, a lepényi functiónak az ellenőrzésére szolgál 35. terhességi héttől hetente, alkalmanként 20 perc reactiv, ha legalább 2 acceleratio (10-20 s-ig terjedő szívfrekvencia növekedés, melynek amplitudója 15-30/min
Terhesség alatti ultrahang-vizsgálatok I. „0-dik” UH-vizsgálat uterus alakja, helyzete, mérete, falszerkezete petezsák(ok) alakja, mérete(i), látható-e szikhólyag, tartalmaz-e embryot (29-31. postmenstrualis naptól) ha embryo látszik: CRL, életjelenség (36. postmenstrualis naptól), esetleges rendellenesség gyanúja ha embryo nem látszik: blighted ovum, missed abortion, mola hydatidosa, ectopiás terhesség a pete beágyazódásának helye subchorialis haematoma (?) a méh környezete terhességi kor megjelölése
Terhesség alatti ultrahang-vizsgálatok II. Az I. UH-vizsgálat
12-13. terhességi héten TVS-UH magzat(ok) száma lepény elhelyezkedése, köldökzsinór ereinek száma amnion helyzete, chorionicitas koponya, gerinc megítélése nyaki redő (nuchal transluciency; NT) (3mm) szív elhelyezkedése, szívüregek száma hasfal, rekesz gyomor, belek vesék, húgyhólyag végtagok biometria: CRL, esetleg BPD, OFD, HC, TAD, AC, FL terhességi kor
Terhesség alatti ultrahang-vizsgálatok III. A II. UH-vizsgálat
18-19. terhesség héti (MSAFP-lelet birtokában) TAS-UH magzat(ok) száma, elhelyezkedése koponya, arc gerinc, nyaki regio mellkasi szervek, szívüregek hasi szervek (rekeszizom, hasfal, gyomor, belek, vesék, húgyhólyag lepény helyzete, köldökzsinór magzatvíz mennyisége biometria: BPD, OFD, HC, AC, TAD, FL sz.e. arteria uterinák áramlásvizsgálata
Terhesség alatti ultrahang-vizsgálatok IV. A III. UH-vizsgálat
a terhesség 29-31. hetében TAS-UH magzat(ok) elhelyezkedése biometria (növekedési zavarok) életjelenségek szervek szerkezete magzatvíz mennyisége lepény tapadási helye, érettségi foka, vastagsága flowmetria
Terhesség alatti ultrahang-vizsgálatok V. A IV. UH-vizsgálat
a terhesség 35-37. hetében TAS-UH magzat(ok) elhelyezkedése biometria (súlybecslés, téraránytalanság) életjelenségek, biofizikai aktivitas magzatvíz mennyisége lepény helyzete, érettsége köldökzsinór elhelyezkedése hegvastagság mérése előzetes SC esetén flowmetria
Terhesség alatti ultrahang-vizsgálatok VI. Kóros magzati állapotra utaló gyanújelek:
oligo-, polyhydramnion magzati kényszertartás koponya-törzs aránytalanság nem típusos arcprofil testkontúr-többlet vagy –hiány szervek jellemző szerkezetének eltérései szokatlan elhelyezkedésű képlet szívritmuszavarok magzatmozgások számának jellegének megváltozása IUGR a lepény szerkezeti eltérései amnionköteg SUA (single umbilical artery)
Terhesség alatti ultrahang-vizsgálatok VII. (magzati echocardiographia) Magzati echocardiographia NT>3 mm kóros magzati szívconfiguratio magzati szívarrhythmia saját vagy családi anamnesisben szívfejlődési rendellenesség hajlamosító állapotok (DM, PKU, isoimmunisatio, 40 feletti anyai életkor) teratogén hatások (phenitoin, Li, isotretinoin, OAC, virusfertőzések) jelen terhességben észlelt konkrét rendellenesség (pl. chromosoma-aberratio többes terhesség 20. terhességi hét körül
Terhesség alatti ultrahang-vizsgálatok VIII. (flowmetria) Flowmetria
az anyai és magzati erekben a vérátáramlás nem invaziv módon mérhető praeeclampsia, IUGR esetén a 28-30. hét körül a flowmetria módot adhat a veszélyállapotok felismerésére javallat még: hypertonia, vesebetegség, IDDM, autoimmun kórképek, thrombophiliák, terhelő szülészeti előzmény, ART-technikával fogant terhesség, magas-alacsony anyai életkor, terminustúllépés, többes terhesség, oligohydramnion, gyanús UH- vagy CTG-jelek esetén a. uterina; a. umbilicalis; aorta descendens; a. cerebri media
Terhesgondozás többes terhességben I. Epidemiologia:
Hellin-szabály (minden 85. gemini, minden 852 trigemini, minden 853 quadrigemini) hajlamosít: idősebb anyai életkor, családi halmozódás, multiparitas, egyes földrajzi területek (Pl. Nigéria, Finnország) asszisztált reprodukciós technikák elterjedésével a többes terhességek lényegesen gyakoribbak
Diagnosis:
első trimesterben végzett UH: többes fogamzás igazolható, 12. héttől többes terhesség
Terhesgondozás többes terhességben II. Genetikai tanácsadás
congenitalis anomaliák kb. 2,5-szer gyakoribbak (főleg VZR, cardiovascularis, bizonyos craniofacialis rendellenességek) chromosoma-aberratiók kb. 2-szer gyakoribbak chromoma-vizsgálat (GAC diamnialis gemini terhesség esetén két magzatvízűrből)
Ultrahang-vizsgálat
chorionicitas, amnionicitas vizsgálata (MMM terhességek perinatalis eredményei lényegesen kedvezőtlenebbek) placentatio meghatározására a 10-14. hét alkalmas IUGR többes terhességben 30-40% gyakorisággal fordul elő súlydiscordantia az ikerterhességek 20-30%-ában ECHO javasolt
Terhesgondozás többes terhességben III. Állapotdiagnosztika ikerterhességben
NST a 30-32. héttől javasolt egyéb szövődmény (pl. hypertonia, diabetes esetén akár naponta is) rendszeres flowmetriás kontroll is javasolt
Többes terhesség reductiója
hármas- vagy négyesiker terhességben a gemini állapot elérése a cél két magzat esetén a méhen belüli fejlődés feltételei kedvezőbbek, a szülészeti szövődmények kockázata alacsonyabb részletes felvilágosítás!
Terhesgondozás többes terhességben IV. Anyai szövődmények ikerterhességben
praeeclampsia vashiányos anaemia hegszétválás (előzetes SC után) cervixincompetentia
Magzati szövődmények ikerterhességben
spontán vetélés koraszülés iker-iker transfusio fejlődési rendellenességek
Várandós nő kórházi kezelésének javallatai I. (abszolút javallatok) Terhességtől független betegségek:
neurológiai kórképek (cerebrovascularis kórképek) szív- és tüdőbetegségek, decompensatio, ISZB, pneumonia) emésztőrendszer betegségei (GOR, cholecystitis, pancreatitis, cholestasis, ileus, acut has) kiválasztó rendszer betegségei (pyelonephritis, acut veseelégtelenség)
Terhességhez társult betegségek
haematologiai betegségek (thrombocytopaeniák, thromboembolia) súlyos hypertonia (praeeclampsia, HELLP-syndroma)
Antepartum vérzés (placenta praevia, abruptio placentae) Egyéb kórképek (hyperemesis, abortus imminens, IUGR, fenyegető asphyxia)
Várandós nő kórházi kezelésének javallatai II. (relatív javallatok) Terhességtől független betegségek
kiválasztórendszer chronicus betegségei (chronicus glomerulonephritis, vesetransplantatio) autoimmun betegségek (SLE, antiphospholipid antitest syndroma)
Terhességhez társult betegségek
haematologiai betegségek (anaemiák, haemoglobinopathiák, thrombocytopaeniák) vércsoport incompatibilitas (Rh isoimmunisatio) szénhidrát-anyagcsere zavarai
Egyéb kórképek (többes terhesség, polyhydramnion, terminustúllépés)
