Teoretický koncept základů komerčního zdravotního pojištění v ČR

INSTITUTE FOR BEHAVIORAL AND ECONOMIC STUDIES

WORKING PAPER No. 2 - 2008

Teoretický koncept základů komerčního zdravotního pojištění v ČR Petr Houdek, [email protected]

www.inbes.org 2008

Teoretický koncept základů komerčního zdravotního pojištění v ČR Verze k 1. červnu 2008 Abstrakt: V článku je navržen systém komerčního zdravotního pojištění vycházejícího z kombinace klasického zdravotního pojištění a kolaterální smlouvy životního pojištění kryjící riziko smrti, nemohoucnosti či jiné zdravotní újmy (zdravotně-životní pojištění, ZŽP), čímž pojišťovna získá dodatečnou motivaci, zajistit pro pojištěnce nejen ze svého pohledu nákladově optimální zdravotní péči, ale takovou péči, která pojištěnci zajistí zdraví či minimální zdravotní újmu, čímž je odstraněn problém zastoupení. V navrženém zdravotním systému je akcentovaná úloha univerzální primární péče, která má prokazatelně nejvýznamnější podíl na efektivnosti celého zdravotnického sektoru. Primární péče je úzce navázána na úlohu zdravotních pojišťoven, čímž usnadňuje prevalenci metod lékařství-založeného-na-důkazech. Návrh je založen na otevřeném všeobecném komerčním zdravotním pojištění, v němž každý občan bude mít povinnost se pojistit v rámci ZŽP, bude mít však volný výběr ze zdravotně pojistných plánů lišících se krytím a cenou od konkurujících si pojišťoven. Důležitá zprostředkující úloha je přisouzena zaměstnavatelům. Zdravotní pojištění je zasazeno do kontextu zdravotní péče, která vedle zjevných medicínských úspěchů je i 3. nejvýznamnější příčinou úmrtí v rozvinutých zemích. Je zdůrazněno, že forma zdravotního pojištění musí podporovat prevenci a ovlivňovat život jednotlivců k zdravotně perspektivnějšímu chování.

Klíčová slova: reforma zdravotnictví; zdravotní péče; financování zdravotnictví; komerční pojištění; životní pojištění; efektivita zdravotní péče; poskytování zdravotní péče; Klasifikace JEL: H42; H51; I18

-2-

1.

Úvod

Závažným nedostatkem diskuze o systémech poskytování zdravotní péče je její zaměňování se zdravím jako takovým. Je-li „být zdravý“ cílem, zdravotní péče je pouze jedním z prostředků jak jej dosáhnout, vedle osobního chování jednotlivce a stavu prostředí, v němž žije. Z distinkce mezi cílem a prostředky vyplývají i odlišné motivace, poskytovatelé zdravotní péče nemají nutně za cíl zdraví občanů, ale poskytnutí zdravotní péče; odlišení má značný význam, jak dokumentuje obsáhlá literatura o problému zastoupení v oblasti zdravotnictví (McGuire 2000). Jelikož je však zdravotní péče obvykle prostředkem finálním, využívaným není-li další alternativy, je i prostředkem nejdražším, což pramení z hlavního paradoxu zdravotní péče – lidé o své zdraví dbají až poté, co jej ztratí. Za posledních 40 let rostly výdaje na zdravotní péči v zemích OECD průměrně o 2% rychleji než rostl HDP či inflace.1 V roce 2005 se podíl zdravotních výdajů na HDP v zemích OECD pohyboval kolem 9%, přičemž většina nákladů (průměrně 72,7%, nejvíce 90,7% v Lucembursku, nejméně 42,8% v Řecku a 45,1% v USA) byla nesena veřejným sektorem. Ačkoliv se v posledních letech trend rostoucí etatizace obrátil a podíl veřejných výdajů na zajištění financování zdravotní péče klesá, stále je státy financováno ¾ zdravotní péče. Ve všech zdravotních systémech zemí OECD navíc nalézáme podobné tendence, systémy jsou vnitřně zadlužené a rovnovážná bilance je obvykle dosahována na vrub veřejných rozpočtů. Tím však možnosti mezinárodního srovnávání de facto končí, ve světě je zdravotní péče poskytována a financována natolik odlišnými způsoby, že jakákoliv kategorizace se ukazuje coby umělá. V předkládané krátké eseji je pozornost zaměřena jen na složku financování zdravotní péče, ve 2. části jsou ukázány základní schémata financování zdravotnictví s akcentem na vyšší efektivitu komerčního pojištění. Ve 3. části je představen návrh unikátního institucionálního uspořádání zdravotně-životního pojištění vycházejícího z kombinace klasického zdravotního pojištění a kolaterální smlouvy životního pojištění. Uspořádání umožňuje, aby pojišťovna získala dodatečnou motivaci, zajistit pro pojištěnce nejen ze svého pohledu nákladově optimální zdravotní péči, ale takovou péči, která pojištěnci zajistí zdraví či minimální zdravotní újmu, čímž by mohl být minimalizován problém zastoupení. Do sféry pojišťovny je integrována primární V USA, z jejichž reálií většina relevantních studií vychází, byl loňský odhad pro růst nákladů na zdravotní péči 7,2%, o 2,1% přesahující očekávaný růst HDP (Borger et al. 2006). Pochopitelně je takový trend neudržitelný a lze očekávat stabilizaci zdravotních výdajů k HDP na určitém, oproti současnosti vyšším, poměru (Poisal et al. 2007).

1

-3-

péče. Návrh je založen na otevřeném všeobecném komerčním zdravotním pojištění. Ve 4. části je ukázáno, že přes medicínské pokroky je vliv zdravotní péče na prodloužení střední délky života přeceňován. Ukazuje se, že zdravotní péče nepřináší jen zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva, ale je i významnou příčinnou úmrtí v rozvinutých zemích světa (data se opírají o statistiky USA, jelikož v jiných zemích nelze podobnou informační základnu získat). V části 5. jsou uvedeny determinanty odpovědné za volbu formy zdravotního pojištění, je zdůrazněna role zaměstnavatelů při uzavírání smluv. Rovněž je důraz kladen na ovlivňování chování lidí v tom směru, aby se do sféry medicínské zdravotní péče vkročili co možná nejpozději. Závěrečná 6. část shrnuje představenou problematiku.

2.

Veřejná volba ve zdravotnictví

Vysoká angažovanost státu ve zdravotnictví je důsledkem všeobecného přijímání společenských norem určujících, že zdravotní péče by neměla být poskytována na základě příjmu spotřebitele jako jiné statky, ale podle objektivně-zdravotních kritérií (pravděpodobnosti úspěchu léčby, věku, ad.), a proto financována dle principu sociální (vynucené) solidarity vyjadřující, že zdravotní péče se má dostat všem, kteří ji potřebují bez ohledu na jejich platební schopnost (Tobin 1970). I při přijetí principu sociální solidarity je však nezbytné určit konkrétní způsob financování, který by měl dosáhnout efektivity z hlediska nákladů redistribuce a zároveň i paretovské optimality (nemožnosti realokovat disponibilní zdroje pro zlepšení stavu jednotlivce, aniž by si ostatní pohoršili). Obecně existují 4 základní systémy financování zdravotní péče, čistě státní systém zdravotní péče financovaný daněmi, všeobecné zdravotní pojištění, komerční pojištění a přímé soukromé platby, často vzájemně kombinované a eventuálně doplňované určitým typem transferů.2 Teoreticky platí nepřímá závislost mezi bezprostředností platby a progresivitou systému (Cutler 2002); u přímých plateb je systém regresivní (jelikož důchodová elasticita zdravotní péče je nižší než 1), komerční pojištění je individuální a všeobecné pojištění a státní péče jsou bližší progresivnímu systému (staticky nejprogresivnější je pak financování z daní z příjmů, méně ze všeobecného pojištění a

Český systém všeobecného zdravotního pojištění kombinuje všechny prvky, zdravotní pojistné nepracujících, studentů a dětí je placeno z daňových příjmů, některé léky a služby jsou placeny přímými platbami, existuje možnost komerčního připojištění, často využívané např. u lázeňské péče, existovaly sociální transfery k chronicky nemocným lidem na „zvýšené životní náklady“, jsou zavedeny neekvivalentní poplatky za léčbu, atd. 2

-4-

nejméně ze spotřebních daní). U efektivity platí teoreticky závislost přímá, nejefektivnější jsou přímé platby a komerční pojištění, méně efektivní je všeobecné pojištění a státní péče. V žádné z rozvinutých zemí světa neexistuje čistě komerční systém zdravotního pojištění. I v Česku je fakticky jediným zdravotním pojistitelem stát, jelikož ústavně garantuje pozitivní právo na zdraví pro každého občana a to bezplatně v rámci veřejného pojištění. Veřejné zdravotní pojištění plně pokrývající populaci však způsobuje morální hazard – čím je pojištění velkorysejší, tím je „v hotovosti“ placená nominální cena zdravotní péče nižší, popř. žádná, což vede k převisu poptávky nad nabídkou, zvýšenému užívání lékařské péče, významnému nárůstu nákladů systému a objevení se nedostatku. Stejné fenomény se intenzivně objevují ve všech zemích OECD s převahou veřejného zdravotního pojištění či státní péče. Přičemž již v 70. a 80. letech minulého století ukázal notorický RAND experiment (Newhouse 1996), že zavedení spoluúčasti pro jednu skupinu občanů ve formě deductibles (limitů, do nichž výdaje pojištěnec hradí sám, než za něj začne plnit pojišťovna) a copayments (spoluúčastí, při nichž se pojištěnec podílí na nákladech poměrně s plněním od pojišťovny) pohybující se v relativní výši od 25% do 90%, způsobilo, že výdaje na zdravotní péči byly o zhruba 4/5 nižší než u srovnatelné skupiny s plným pojištěním (tj. se zdravotní péčí zdarma). Nezbytnost nést alespoň část nákladů svého zdravotního rozhodování znatelně zvýšila efektivitu systému, ačkoliv se objevily pochybnosti, zda-li takové chování nevedlo k „nedostatečné péči“ u osob, které si museli péči z části platit sami. Následná analýza zdravotních indexů (měřící různé ukazatele zdraví lidí) však ukázala, že neexistoval žádný významný rozdíl mezi oběma skupinami.3 Ač bylo uvedeno, že komerční pojištění je efektivnějším způsobem financování zdravotní péče, systémově neumožňuje s ohledem na princip sociální solidarity redistribuci. Lidé se rozhodují o velikosti nakupované péče a o poměru svých příjmů, který jsou na ni schopni a ochotni obětovat, relativní cena je pak závislá na zdravotním riziku pacienta a tak staří a/nebo nemocní budou platit vyšší rizikové prémie, což je nejvíce kritizovaným charakterem soukromého zdravotního pojištění. „Nepříznivá selekce“ znamená pro jednotlivce s vyšším zdravotním rizikem nutnost platit vyšší pojistné, eventuálně i za rámec finančních schopností (zdravotní stav může a téměř s jistou je použit jako explicitní či implicitní kritérium pro identifikaci specifického rizika,

Subjekty patřící do schématu „bezplatné péče“ vykázaly významné zlepšení jen v oblasti oftalmologie díky brýlím zdarma, zubního stavu a hygieny u dětí a snížení krevního tlaku u lidí s vysokým rizikem tohoto onemocnění, obé díky pravidelnému vyšetření. Je však nutné zmínit, že u některých skupin lidí bezplatná péče vyvolala významné zlepšení v mnoha oblastech, tyto výsledky však byly kompenzovány zhoršením zdravotního stavu u jiných skupin.

3

-5-

stanovení výše plateb na zdravotním pojištění nebo i eventuálním odmítnutí určitého člověka pojistit). Bez existence externího – nadnárodního4, státního, veřejného či charitativního – systému či regulatorního prostředí, v němž není nutné respektovat pravidla fondově tvořených, resp. kapitálově-pojistných rezerv a který by mohl exogenně zdravotně rizikové prémie kompenzovat, však není možné navrhnout systém komerčního zdravotní pojištění, který by riziko vzniku nepříznivé selekce neobsahoval. Analogický fenomén nastává i v oblasti příjmů, v jakékoliv formě zdravotního pojištění, v němž budou mít významnou úlohu komerční pojišťovny, nastane stratifikace zdravotní péče dle kvality zdravotního pojištění, které bude z velké části závislé na velikosti příjmů daných jednotlivců. Financování zdravotní péče pro chudé, nemohoucí či jinak znevýhodněné bude provozováno na základě regulativního zásahu či exogenně komerčního pojištění. V obou případech bude nutné rozhodnout o kritériích zařaditelnosti, jež budou jednotlivci muset splňovat, jelikož lze očekávat, že při volných kritériích by nastal efekt vytlačení a lidé by upřednostňovali levnější státní program na úkor komerčního. Lze očekávat vznik státní či veřejné pojišťovny, která by finančně zajišťovala základní a akutní zdravotní péči pro příjmově znevýhodněné osoby (děti, tělesně či mentálně postižené) nebo systém státních úhrad stanovených forem komerčního zdravotního pojištění, přičemž by hlediska vstupu do těchto programů kopírovala kupř. již existující kritéria sociálních dávek. Rovněž lze předpovídat stanovení maximální hranice komerčního zdravotního pojištění. Rozvinutí tohoto tématu jde však mimo oblast předkládaného článku.

3.

Návrh – systém zdravotně-životního pojištění (ZŽP)

Bylo zmíněno, že zaměňování zdraví a zdravotní péče je analyticky matoucí, analogické nesnáze vyvolává i termín poptávky po zdravotní péči, která je srovnávána k nabídce zdravotních služeb. Intuitivně je zřejmé, že poptávajícím subjektem je spotřebitel-pacient, takové rozumění však zatemňuje skutečnost, že spotřebitel poptává pouze službu-zajišťující-stav-zdraví a drtivou většinu zdravotní péče (tj. léků, vyšetření, operací, atd.) v realitě poptávají lékaři ve snaze tuto 4 Lze předpokládat, že rostoucí integrace zemí EU v brzké době vyvolá i snahu harmonizovat oblast poskytování zdravotní péče a jejího financování. Jelikož stávající systémy jsou natolik odlišné, nezbytně vyvstane problém stanovení standardů financování a z nich vyplývající mezistátní redistribuce zdrojů na úrovni rozpočtu EU.

-6-

službu zajistit.5 Neodlišení těchto dvou úrovní pak vede k téměř výjimečnému zaměření ekonomie zdraví na problematiku zastoupení (McGuire 2000; Cutler 2002), v němž panuje informační asymetrie mezi neinformovaným spotřebitelem a informačně zvýhodněním lékařem a snaze navrhnout motivační či regulační mechanismy, které by asymetrii odstranily.6 Je však odůvodněné předpokládat, že poptává-li subjekt pouze zajištění dobrého zdravotního stavu (nikoliv péči), je schopen jeho kvalitu a změny adekvátně ohodnotit. Jeví se proto podnětným stanovit třetí subjekt, který bude explicitně nabízet službuzajišťující-zdraví a návazně poptávající relevantní zdravotní péči. Tuto roli by mohly hrát zdravotní pojišťovny na bázi svých smluvních lékařů primární péče (resp. zaměstnanců, dále „lékařů pojišťoven“). Ti by spotřebiteli při uzavření pojistné smlouvy garantovaly úroveň zdraví či finanční kompenzaci při jeho zhoršení. Evidentní riziko, že tím by se problém zastoupení přesunul na pojišťovny/jejich lékaře lze obejít institucionální inovací – povinností, aby uzavření zdravotního pojištění bylo doprovázeno i kolaterálním uzavřením smlouvy o životním pojištění kryjící riziko smrti, nemohoucnosti či jiné zdravotní újmy (fyzické či psychické); viz obr. 1.7

5 Podobně, poptává-li spotřebitel „elektrickou energii“, tak automaticky nepředpokládáme, že poptává černé uhlí či uranové tyče. Mechanismus zajišťující službu je fakticky ve výlučné moci poskytovatele (elektrárny), ač představitelné bylo by patrně neúčinné optimalizovat výdaje kupř. na těžbu černého uhlí ovlivňováním spotřebitele, ten rozhodnutí na této úrovni nečiní. 6 Jelikož pacient trpí informační asymetrií, lékař je ve zvýhodněné pozici, kdy může maximalizovat svůj užitek na úkor pacientova, aniž by si byl ten toho vědom, předepisováním péče, která pro něj není optimální, doporučováním pro pacienta zbytečných drahých vyšetření, atd. ústící do platnosti idiomu, že zdravý pacient, je pouze nedbale vyšetřený pacient. 7 Platby „zdravotně-životního pojištění“ by se skládaly z části pokrývající pojistnou ochranu před výdaji na zdravotní péči (klasické zdravotní pojištění) a z části vytvářející fond pro pojistné plnění v případě smrti nebo zdravotní újmy (životní pojištění, v možných alternativách rizikové, kapitálové, investiční). Zařazení psychické újmy není nezbytné, avšak i její určení se jeví proveditelné mechanismem vzájemné dohody, případně soudním sporem, podobně jako jsou řešeny jiné obdobné spory (ochrana osobnosti, ad.). Jak bude uvedeno v Závěru, bylo by efektivní k tomuto smluvnímu svazku připojit i pojištění ztráty příjmů v důsledku nemoci.

-7-

Obr. 1. – Elementární schéma ZŽP, spotřebitel uzavírá pojistnou smlouvu s pojišťovnou o zajištění „dobrého zdravotního stavu“. Lékaři pojišťoven poté poptávají adekvátní zdravotní péči od poskytovatelů, kteří ji uskutečňují u spotřebitele. Při dostatečně vysokém pojistném plnění z kolaterálního životního pojištění získá pojišťovna dodatečnou motivaci, zajistit pro pojištěnce nejen ze svého pohledu nákladově optimální zdravotní péči (aspekt individuálního zdravotního pojištění), ale takovou péči, která pojištěnci zajistí zdraví či minimální zdravotní újmu, resp. finanční kompenzaci (aspekt životního pojištění) (Hanson 1994). V krajně zjednodušené hypotetické situaci by například onkologický pacient při čistě zdravotním pojištění měl nárok dle svého pojistného plánu jen na chemoterapii, která má nízkou úspěšnost a silné nežádoucí účinky, bylo-li by však zdravotní pojištění spojeno s životním pojištěním, bylo by pro pojišťovnu optimální zahrnout i nákladnější radioterapii (zhruba desetkrát nákladnější) či biologickou léčbu (100krát nákladnější), aby snížila riziko úmrtí a/nebo poškození pacienta výlučně léčbou chemoterapií a vyhnula se plnění ze životního pojištění. Smlouvy tohoto typu „zdravotně-životního pojištění“ (ZŽP) by úžeji sjednocovaly zájmy pojišťovny a pacienta, jelikož by byly schopny minimalizovat problém zastoupení, který panuje v prostředí čistého zdravotního pojištění. Většinovou poptávku po zdravotní péči by pak reálně tvořili lékaři pojišťoven, u nichž je oprávněné předpokládat nižší informační asymetrii k lékařským specialistům a zdravotnickým zařízením, které by ji poskytovaly. Lékaři pojišťoven by se rovněž podíleli na individualizaci potenciálních zdravotních plánů a stanovování výše placeného pojistného s ohledem na způsob života konkrétního pojištěnce. Tím by současně úprava implikovala větší důraz na zdravý životní styl a upřednostňování preventivní péče.

-8-

Adresátem pojistného plnění v případě smrti by nutně nemuseli být příbuzní či jiné blízké osoby pojištěného, lze přepokládat, že po dožití konkrétního stanoveného věku by docházelo k výplatám „životního důchodu“ pojištěnému, který se ho dožil v relativním zdraví. Rovněž lze usuzovat na vznik firem (možná oblast působení „zdravotních brokerů“), které by nabízely formu spoluúčasti na platbách kolaterálního životního pojištění za podmínky, že se stanou částečnými či výhradními příjemci pojistného plnění, v tomto uspořádání by i lidé s nízkým příjmem dosáhli na relativně vysoké pojistné částky a spjaté kvalitnější zdravotní pojištění.8 Předpokladatelnou nejdůležitější výhodou prostředí smluv ZŽP je posun od pouhého financování zdravotních výdajů pojištěnce k jejich kontrole a řízení.9 Lékaři pojišťoven by měli vyšší pravděpodobnost disponovat informacemi typu lékařství-založeného-na-důkazech (díky informačně-statistické kapacitě vlastních zdravotních pojišťoven, resp. jejich asociací) a zároveň i motivaci tyto poznatky aplikovat. Jak bude uvedeno ve 4. části, velká část lékařské péče je prováděna, aniž by bylo prokázáno, že na agregátní úrovni přináší výsledky zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva. Díky dichotomní funkci lékařů pojišťoven, kteří zajišťují zdraví pojištěným a zároveň pro ně objednávají sekundární a terciární péči na základě jejich pojistného plánu, získají tyto subjekty skutečnou motivaci k poptávání takové péče a služeb, které budou objektivně vyhodnotitelné a přinášející reálné výsledky. Lze proto očekávat standardizaci způsobu vyšetření a provádění invazivních zákroků, vytváření a využívání relevantních norem a ukazatelů specifické kvality péče pro jednotlivé poskytovatele péče na institucionální i personální úrovni, atd. (Niessen et al. 2000). Konkrétní podoba systému by vycházela z modelu otevřeného všeobecného komerčního zdravotního pojištění (od současného „zdravotního pojištění“ placeného v relaci k výši příjmu by bylo upuštěno, normativní redistribuce v rámci zdravotnictví by probíhala explicitním mechanismem daní z příjmů a poté transparentní rozpočtovou politikou) – každý jednotlivec bude mít povinnost se pojistit v rámci ZŽP,10 bude mít však volný výběr ze zdravotně pojistných plánů (a výší a rozsahů životní pojistky) lišících se krytím a cenou od konkurujících si pojišťoven. Hypoteticky možné riziko nemorálního chování zdravotních brokerů lze minimalizovat kogentní anonymizací jejich klientů. 9 Vycházíme-li ze skutečnosti, že zdravotně pojistné smlouvy v zemích s částečně komerčním pojištěními (Austrálie, Kanada, USA, ad.) obvykle trvají pouze jeden rok, což činí fondové před-financování vně systému zdravotní péče fakticky nemožné, kolaterální smlouva životního pojištění by mohla prodloužit trvání těchto smluv, což by pojišťovnám mohlo pomoci vytvářet kapitálově-fondové prostředky na budoucí zdravotní péči, což by v důsledku mohlo snížit velikost placeného pojistného. 10 Alternativou je uspořádání, v němž by nutnost pojištění byla pouze přednastavena, a subjekt by měl možnost ji zrušit. V daném případě by se pohyboval v systému přímých úhrad za zdravotní péči, za situace 8

-9-

Z důvodu povinného pojištění by existoval neomezený přístup k primární péči, která by hrála kritickou funkci, konkrétně lékaři pojišťoven, kteří by na základě smlouvou garantované péče rozhodovali o využívání dalších zdravotnických služeb a jejich koordinaci. Výhodnost univerzální a fakticky vynucované primární péče (jelikož při ustanovení a obnovení pojistky by subjekt musel navštívit lékaře pojišťovny)11 by měla přinést znatelné efekty na agregátní zdraví obyvatelstva. Přijímá se coby prokázaný fakt, že podstatným determinantem dobrého zdravotního stavu obyvatelstva ovlivnitelného medicínsky je kvalita primární péče; ze 7 nejlépe hodnocených zemí v oblasti zdravotní péče, má 5 silnou infrastrukturu primární péče (Starfield 1998). Nastíněné schéma je nutno vidět coby základní, dle specifikace pojistné smlouvy by mohla existovat možnost přímého vstupu do sekundární či terciární sféry zdravotnictví, jelikož je však odhadováno, že 70% lidí nezná jakékoliv objektivní údaje o lékařské péči, informace získává od přátel a známých a převážně věří informacím od svého stávajícího lékaře (tj. zejména praktika), rovněž tak 50-80% lidí vyžaduje, aby rozhodnutí o další léčbě učinil lékař a nikoliv oni sami (Frank 2004), bude využívání lékařů pojišťoven (mezi nimiž samými bude probíhat konkurence)12 převažujícím modelem. Schéma ZŽP by mělo rovněž pomoci k intenzivnější horizontální integraci zdravotní péče, kterýžto faktor však není univerzálně považován za žádoucí.

4.

„Medicínské“ determinanty zdravotního stavu

Probíhá-li stávka zdravotního personálu, míry úmrtnosti klesají. Slavnými se staly případy stávky izraelských lékařů, které probíhaly v 70. až 90. letech minulého století, během nichž docházelo k čtvrtinovému až polovičnímu snížení úmrtnosti v „zasažených regionech“ (Siegel-Itzkovich 2000), analogický fenomén byl pozorován i v USA (indukovaný pokles úmrtnosti v Los Angeles byl 18%, 1978), v Kolumbii (v Bogotě při 52 dnů trvající stávce klesla úmrtnost o 35% (Mendelsohn 1990)) a v dalších zemích. Jelikož se jednalo o akce časově omezené nejvýše na akutní péče by financování převzala státní pojišťovna/rozpočet. Lze očekávat, že by obdobný mechanismus stimuloval vznik černých pasažérů (při odůvodněném předpokladu poskytování zdravotní péče nepojištěným), proto se jeví adekvátním povinný vstup do systému vynucovaný u rezidentů sankcemi. 11 K lékařským (preventivním) prohlídkám (očkování, lékařské testy, atd.) by tak docházelo minimálně s frekvencí obnovování smluv. 12 Při předpokladu jisté homogenity rozdělení občanů k lékařům pojišťoven, budou pojišťovny schopny hodnotit objektivně výkon těchto lékařů, čehož často běžní pacienti nejsou schopni či ochotni, jelikož ke svému lékaři chovají i jiné vazby než coby k poskytovateli placené péče, tzn. že ačkoliv jsou s jeho výkonem nespokojeni, nejsou ochotni jej vyměnit s odvoláním na vytvořené sociální vazby.

- 10 -

několik týdnů, získaná data nemohla implikovat, že by lékařská péče přispívala pozitivně k vyšší úrovni úmrtnosti. Spolu s dalšími objevujícími se nepříznivými fenomény ve zdravotnictví však zjištění vedla k zintenzivnění výzkumu zaměřeného na výskyt lékaři a dalším zdravotnickým personálem přímo způsobených poškození pacientů (neodůvodněného užívání rizikové či explicitně chybné léčby, chybného dávkování), jakož i nepřímo způsobených poškození (nepřiměřeně nežádoucí vedlejší účinky léčby, alergické a toxické reakce, psychické obtíže vyvolané stresem a další traumata) (Illich 1999). Získané poznatky posléze vedly k rozsáhlým úpravám institucionálního i individuálního způsobu výkonu lékařské péče. Přesto i novější statistiky ukazují, že chyby či nedbalá péče zdravotnického personálu jsou jednou z nejfrekventovanějších příčin smrti v rozvinutých státech (Starfield 2000), kupř. v USA jsou na 3. místě po srdeční příhodě a rakovinných onemocněních; 76 až 137 tisíc pacientů ročně zemře v důsledku nepříznivých účinků léků (Lazarou et al. 1998), 44 až 98 tisíc jako oběti přímých lékařských chyb (Thomas et al. 1999; Thomas et al. 2000), 88 tisíc na nosokomiální infekce (Weinstein 1998), ad.13 Obecně má lékařská praxe značnou úroveň zvykového rozhodování a nápodoby jednání blízkých kolegů ústící do nízké inovativnosti a efektivnosti. I tak rozšířené nemoci jako cukrovka, deprese či astma jsou léčeny naučenými metodami, nikoliv těmi, které by lékaři stanovili dle objektivních kritérií za efektivnější. Navíc empirické práce, jež se zabývají efektivitou zavádění klinicky či laboratorně prověřených léčebných metod a prostředků do praxe, celosvětově chybějí (Buekens et al. 2004; Savedoff et al. 2006). Hodnocení úspěšnosti léčebných metod založené na důkazech z reálného světa (rozsáhlé randomizované studie) je sporadické díky extrémní statistické obtížnosti určit separátně význam konkrétních léčebných metod na celkovou úroveň zdraví v populaci (Niessen et al. 2000). John Ioannidis (2005) dospěl k přesvědčení – na základě statistické metaanalýzy studií o různých metodách léčby a užívání farmak – že většina vykazovaných pozitivních vlivů léčby není statisticky prokazatelná (studie využívají malé vzorky testovaných osob, zjištěné pozitivní efekty jsou slabé, účastníci studií nejsou reprezentativním vzorkem, ad.). Ukazuje se, že výhody mnoha

Uvedené odhady vycházejí v převažující míře z extrapolace dat o léčbě pacientů v nemocnicích, skutečné míry mohou být proto vyšší, zároveň však z povahy dat není možné zjistit, jaký by byl stav pacienta, kdyby k hospitalizaci či lékařským zákrokům nedošlo. Současně se ve statistikách zvažují jen případy končící smrtí a ukazatele neobsahují negativní nefatální efekty zdravotní péče (nepohodlí, nevolnost, snížená pohyblivost, stres, ad.). U ambulantní péče se odhaduje, že 4 až 18% léčených pacientů pociťuje negativní efekty léčby, které je vedou k dodatečným vyšetřením, lékům či hospitalizaci, dohromady vyvolávajících 77 mld. USD dodatečných nákladů (Weingart et al. 2000). 13

- 11 -

užívaných metod léčby jsou neprůkazné, přestože jsou pacientům či subjektům hradícím péči prezentovány coby vědecky podložené a efektivní, často způsobují však především placebo efekt. I přes zřejmé úspěchy moderní medicíny je dle Robina Hansona (2006; 2008) nezbytné připustit, že příčina zdvojnásobení a další růst střední doby života v rozvinutých zemích v posledních dvou staletích není zřejmá a s téměř jistotou lze prohlásit, že pokroky v lékařství za ní nestojí. Ve větší míře je patrně důsledkem kombinace zlepšení všeobecných hygienických technologií, kvalitnější výživou obyvatelstva a vyšší bezpečností práce (zejména nárůst služeb na úkor průmyslu a intenzivního zemědělství). Významnější vliv na délku dožití než obdržená zdravotní péče mají zejména pohlaví, životní styl (především pravidelné a mnohostranné tělesné cvičení), sociální status (zejména úroveň vzdělání) a životní prostředí, v němž lidé žijí (Lantz et al. 1998). Z krátkého úvodu do efektivity agregátních výsledků zdravotní péče vyplývá, že cílem zdravotního pojištění by mělo být i motivovat občany, aby své potenciálně nezdravé chování minimalizovali a snížili riziko, že budou akutně potřebovat medicínskou zdravotní péči. Přičemž motivační preventivní programy nemají být zaměřeny na pouhé sdělování rizik, což se ukazuje coby hrubě neefektivní,14 ale měly by se pokusit reálně ovlivnit chování lidí. Je očekávatelné, že lidé, kteří explicitně vykazují zdraví ohrožující jednání (alkoholici, kuřáci, lidé obézní) budou platit vyšší zdravotní pojistné. Jeví se však účelné, aby v rámci ZŽP došlo k rozsáhlejšímu ovlivňování chování lidí (motivace k návštěvám relaxačních či sportovních center, využívání poradců v oblasti výživy zejména na úrovni zaměstnavatelů, oblasti bydlení, atd.), aby bylo možno maximálně oddálit vstup do medicínského invazivního zajišťování zdravotní péče. Do tohoto aspektu zdravotní péče zasahuje stát i skrze daňovou a regulační politiku, notorickými příklady je zdaňování alkoholických nápojů, tabákových výrobků apod. – možná šíře efektivnějších zásahů je však nevyužívaná; viz (Sunstein & Thaler 2003), či populární shrnutí (Houdek & Koblovský 2008).

5.

Individuální determinanty zdravotního stavu

Výsledky protikuřáckých kampaní (Peterson et al. 2000), jakož i jiných informativních akcí ukazují, že jejich schopnost ovlivnit jednání lidí žádoucím směrem je fakticky nulová. 14

- 12 -

Chování vně zdravotního systému vedle rozhodování o vlastním zdraví a životním stylu, které bylo krátce zmíněno v předcházející části, pak obsahuje i konkrétní výběr externí zdravotní péče a způsobu jejího financování – zdravotního pojištění.

5.1.

Výběr zdravotní péče

Využití zdravotní péče je determinováno subjektivní spotřebitelovou potřebou a ideálně objektivním posouzením lékaře. Jak bylo řečeno v předcházející části reálné vyšetřovací techniky a léčebné metody jsou však mnohdy vzdáleny od objektivních kritérií a rovněž rozhodování spotřebitele se zdá být v překvapivé míře nezaujaté potřebou získat informace, který lékař či zdravotnické zařízení či jaký druh léčby je efektivní (v Česku i z důvodu dosavadní absolutní neexistence ukazatelů efektivnosti či úspěšnosti léčby ve zdravotnictví).15 V zemích (údaje opět vycházejí zejména z USA), v nichž existují individuální zdravotní plány je schopno komparovat jejich vzájemné charakteristiky pouze 36% lidí (Frank 2004). Je vysledovatelná tendence, že při rostoucí nabídce alternativ vykazují subjekty klesající tendenci v počtu aktivně zvažovaných možností (Johnson et al. 1993), přestávají hledat optimální alternativu a s větší pravděpodobností zvolí standardní či obvyklou volbu (zvažme, že kupř. v o něco lidnatějším Holansku existovalo v roce 2006 37 pojišťoven, každá s několika pojistnými plány). Na základě těchto skutečností je významné, že zvýšení možností volby zdravotních plánů či dostupnosti informací o zdravotním sektoru v rámci komerčního pojištění nutně nemusí vést k zlepšení rozhodování občanů. Potencionální rozsah a obsah možného smluvního zdravotního pojištění je extrémní. Lze předpovědět, že i značně sofistikovaný jedinec nebude ochoten a schopen, a to ani za pomoci odborníka, detailně ohodnotit a porovnat jednotlivé detailní charakteristiky pojistných plánů nabízenými komerčními pojišťovnami. Vedle schématu ZŽP, jenž lékaře pojišťovny motivuje k optimální objednávané lékařské péči, se ukazuje nezbytné, aby uzavírání i samotných smluv ZŽP bylo uskutečňováno v rámci pracovně-právních vztazích,

Nezaujatost objektivními informace i v otázce vlastního zdraví byla ověřena ve studii (Schneider & Epstein 1998), kdy byli telefonicky dotazováni pacienti dříve podstoupivší operaci srdce, zda využili dostupné objektivní informace o specifických mírách úmrtí (tj. úspěšnosti operací) u nemocnic, v nichž operaci posléze podstoupili. Pouze 20% dotazovaných o těchto informacích vědělo a jen 12% před vlastní operací (navíc méně než polovina z lidí, kteří o informacích věděli před operací, se pokusila zjistit úspěšnost nemocnice či jednotlivého chirurga). 15

- 13 -

jelikož zaměstnavatelé (či jimi najaté subjekty) budou mít komparativní výhodu v hodnocení kompetitivních nabídek zdravotních pojišťoven.

5.2.

Úloha zaměstnavatelů

Důležitá úloha v systému komerčního zdravotního pojištění bude náležet zaměstnavatelům coby předpokladatelným stěžením plátcům pojistného. V minulém desetiletí v USA a dalších zemích, v nichž existuje čistě komerční a nebo kombinovaný model, byla převažující úloha zaměstnavatelů v systému evidentní. Za 90,3% pojištěnců bylo hrazeno pojistné jejich zaměstnavateli (Schriver & Arnett 1998), ti rovněž nesli 83,4% nákladů systému (Levit et al. 1998), přičemž standardní uplatňovanou metodou byl jednotný zdravotní plán, tj. u 48% zaměstnanců, chtěli-li mít pojistné hrazeno zaměstnavatelem, neexistovala možnost výběru a své specifické nároky mohli eventuálně řešit externím připojištěním, které je však značně – tj. nadproporcionálně – nákladné, 23% mělo na výběr ze dvou, 12% ze tří zdravotních plánů (Etheredge et al. 1996). Jelikož lze očekávat, že u privátních firem budou uzavírané smlouvy hodnoceny zprvu obzvláště dle ceny, budou zdravotní plány pojišťovnami standardizovány s cílem nabídnout pojistníkům výběr ze smluv skládajících se z optimálního mixu cen a zahrnované

péče.

Malí

zaměstnavatelé

budou

upřednostňovat

a

dále

setrvávat

u

standardizovaných plánů, přičemž variabilitu lze očekávat u kolaterálního životního pojištění. U větších společností lze očekávat, že uzavřou smlouvy poskytující ve zdravotních plánech určité modifikace a v delším období se budou soustředit i na kvality jsoucí za jednoduchou analýzu založenou na ceně a budou sami či za asistence třetích stran („zdravotní brokeři“) volit takové zdravotní plány, které u zaměstnanců budou moci zlepšit celkový zdravotní stav a/nebo produktivitu (možnost sportovat, rekreační dovolená, optimalizovaná strava, zlepšení pracovního prostředí, atd.). Z uvedených důvodů lze předpovědět vznikání oborových, oblastních či profesních aliancí, které by svým členům umožnily sjednávat výhodnější podmínky s pojistiteli. Ať již na základě těchto aliancí či svěřením relevantních pravomocí specializovaným firmám (zdravotní brokeři), kteří se budou zaměřovat na vyhodnocování efektivity nabízených zdravotních plánů a dalších informací.

6.

Závěr

- 14 -

I přes verbálně vyjadřovanou nespokojenost jsou s úrovní českého zdravotnictví subjektivně spokojeny ¾ lidí (GfK Praha 2006, 2007). Relativně nízká nákladnost zdravotní péče při adekvátní úrovni se zeměmi s vyšší úrovní produktu, je však v Česku docilována zejména pomocí regulace mezd a cen zdravotních výrobků, především léků, obě zmiňované položky jsou zhruba 30-40% pod komparativní úrovní světových cen. Obzvláště regulace mezd může do budoucna způsobit odliv kvalifikovaných pracovních sil do ostatních (bohatších) zemí EU. I přes uvedené skutečnosti je české zdravotnictví podfinancováno, obecně neexistují kritéria efektivnosti léčby u různých poskytovatelů péče, díky všeobecnému zdravotnímu pojištění a alespoň teoretické bezplatnosti péče dochází k jejímu nadměrnému užívání, atd. Cílem článku bylo navrhnout systém, který by měl alespoň některé z uvedených problémů vyřešit. Byl v hrubých rysech nastíněn návrh zdravotně-životního pojištění vycházejícího z kombinace klasického zdravotního pojištění a kolaterální smlouvy životního pojištění. Uspořádání umožňuje, aby zdravotní pojišťovna měla motivaci, zajistit pro pojištěnce nejen ze svého pohledu nákladově optimální zdravotní péči, ale takovou péči, která pojištěnci zajistí zdraví či minimální zdravotní újmu. Bylo rovněž navrženo, aby do sféry pojišťovny byla integrována primární péče, coby hlavní determinant medicínsky ovlivnitelného zdravotního stavu. Potenciální úpravy financování zdravotní péče jsou však daleko rozsáhlejší, zmiňme v závěru oblast nemocenských dávek (ač jsou formálně přiřazovány k sociální péči). Jako závažná neefektivnost se jeví oddělení správy a financování nemocenských dávek (tj. ušlého výdělku) mimo systém zdravotnictví, což způsobuje značné distorze. Poskytovatelé zdravotní péče nemají motivaci pro zamítnutí neoprávněného požadavku, naopak jsou stimulováni k nadměrné péči a předpisu léčiv. Jeví se proto vhodné i oblast nemocenských dávek integrovat do kontraktů komerčního zdravotně-životního pojištění (tj. umožnit volbu, zda-li si pojištěnec přeje zahrnout i pojištění pokrývající ušlý výdělek). V případě neprůchodnosti a setrvání stávajícího systému nemocenských dávek by byla vhodná úprava do schématu „volné zdravotní dovolené“. Jelikož značná část nemocenských dovolených je čerpána na léčení banálních nemocí, jeví se vhodným zavedení systému volné zdravotní dovolené, při níž by v reáliích ČR byl k zákonně stanovené minimální délce dovolené připojen určitý počet dnů volné zdravotní dovolené, jíž by si mohl zaměstnanec vybrat bez nutnosti projít

- 15 -

vyšetřením pracovní neschopnosti.16 Systém by umožnil snížení administrativních nákladů na straně poskytovatelů péče i zaměstnavatelů. Představení návrhu ZŽP je obecné, jeho případná reálná implementace vyvolá nutně specifikaci mnoha jeho charakteristik, které ovlivní jeho efektivnost (daňová podoba spoluplaceného ZŽP ze strany zaměstnavatelů, způsob placení pojistného státních pojištěnců, podoba a právní povaha institutu garantovaného zdraví a subjektu „lékařů pojišťoven, atd.), i zde proto platí závěr, který jsem uvedl u návrhu penzijní reformy: „Bude se tou měrou jednat o reformu závislou na změnách ve velmi široké sféře státních zásahů, jakož i dobrovolné tržní kooperace, přičemž lze téměř s jistotou očekávat, že mnohé požadované a nutné úpravy neproběhnou žádoucím způsobem.“ (2007, str. 17).

16 Podoba volné zdravotní dovolené bude záviset na konkrétně zvolené implementaci stanovené zákonem, mohla by být ideálně závislá zcela na rozhodnutí zaměstnance či by byla navázána na nezbytnost v jejím rámci podstoupit preventivní vyšetření nebo rehabilitační či jiný zdravotně-ozdravný program v horizontu určitého počtu let, atp.

- 16 -

7.

Reference

1978. Doctors' strike lowered death rate. Science News 114, 293-293 Borger, C., Smith, S., Truffer, C., Keehan, S., Sisko, A., Poisal, J., Clemens, M.K., 2006. Health spending projections through 2015: Changes on the horizon. Health Affairs 25, W61W73 Buekens, P., Keusch, G., Belizan, J., Bhutta, Z.A., 2004. Evidence-based global health. JamaJournal of the American Medical Association 291, 2639-2641 Cutler, D.M., 2002. Health Care and the Public Sector. In: Auerbach AJ & Feldstein M (eds.) Handbook of Public Economics. Elsevier Science & Technology, Amsterdam, pp. 21432243. Etheredge, L., Jones, S.B., Lewin, L., 1996. What is driving health system change? Health Affairs 15, 93-104 Frank, R.B., 2004. Behavioral economics and health economics. NBER Working Paper 10881 Hanson, R., 1994. Buy Health, Not Health Care. Cato Journal 14, 135-141 Hanson, R., 2006. Fear of Death and Muddled Thinking -- It Is So Much Worse Than You Think. . In: Tandy C (ed.) Death And Anti-Death. Fifty Years After Einstein, One Hundred Fifty Years After Kierkegaard (Vol. 3). Ria University Press. Hanson, R., 2008. Making sense of medical paternalism. Medical Hypotheses 70, 910-913 Houdek, P., 2007. Teoretický koncept mikroekonomických základů penzijního spoření – Návrh koncepce penzijní reformy v ČR. INBES Working Paper 1 Houdek, P., Koblovský, P., 2008. Potíž ve zdravotnictví není jak léčit, ale jak zdravě žít. Respekt 2, 28-29 Illich, I., 1999. Limits to Medicine: Medical Nemesis, the Expropriation of Health. Marion Boyars Publishers, New York. Ioannidis, J.P.A., 2005. Why Most Published Research Findings Are False. PLoS Medicine 2, e124 Johnson, E.J., Hershey, J., Meszaros, J., Kunreuther, H., 1993. Framing, probability distortions, and insurance decisions. Journal of Risk and Uncertainty 7, 35-51 Lantz, P.M., House, J.S., Lepkowski, J.M., Williams, D.R., Mero, R.P., Chen, J., 1998. Socioeconomic Factors, Health Behaviors, and Mortality: Results From a Nationally Representative Prospective Study of US Adults. JAMA 279, 1703-1708 Lazarou, J., Pomeranz, B.H., Corey, P.N., 1998. Incidence of Adverse Drug Reactions in Hospitalized Patients: A Meta-analysis of Prospective Studies. JAMA 279, 1200-1205 Levit, K.R., Lazenby, H.C., Braden, B.R., the National Health Accounts, T., 1998. National health spending trends in 1996. Health Affairs 17, 35-51 McGuire, T.G., 2000. Physician Agency. In: Culyer AJ & Newhouse JP (eds.) Handbook of Health Economics. Elsevier Science, Amsterdam, pp. 460-536. Mendelsohn, R., 1990. Confessions of a Medical Heretic. Contemporary Books, Chicago. Newhouse, J.P., 1996. Free for All?: Lessons from the RAND Health Insurance Experiment. Harvard University Press, Boston. Niessen, L.W., Grijseels, E.W.M., Rutten, F.F.H., 2000. The evidence-based approach in health policy and health care delivery. Social Science & Medicine 51, 859-869 Peterson, A.V., Kealey, K.A., Mann, S.L., Marek, P.M., Sarason, I.G., 2000. Hutchinson smoking prevention project: Long-term randomized trial in school-based tobacco use prevention Results on smoking. Journal of the National Cancer Institute 92, 1979-1991 Poisal, J.A., Truffer, C., Smith, S., Sisko, A., Cowan, C., Keehan, S., Dickensheets, B., 2007. Health spending projections through 2016: Modest changes obscure part D's impact. Health Affairs 26, W242-W253

- 17 -

Savedoff, W.D., Levine, R., Birdsall, N., 2006. When Will We Ever Learn? Improving Lives Through Impact Evaluation (Report of the Evaluation Gap Working Group). Center for Global Development, Washington, DC. Schneider, E.C., Epstein, A.M., 1998. Use of public performance reports - A survey of patients undergoing cardiac surgery. Jama-Journal of the American Medical Association 279, 1638-1642 Schriver, M.L., Arnett, G.-M., 1998. Uninsured Rates Rise Dramatically in States with Strictest Health Insurance Regulations. The Heritage Foundation Backgrounder, Executive Summary 1211, 1-45 Siegel-Itzkovich, J., 2000. Doctors' strike in Israel may be good for health. British Medical Journal 320, 1561-1561 Starfield, B., 1998. Primary Care: Balancing Health Needs, Services, and Technology. Oxford University Press, New York. Starfield, B., 2000. Is US health really the best in the world? Jama-Journal of the American Medical Association 284, 483-485 Sunstein, C.R., Thaler, R.H., 2003. Libertarian paternalism is not an oxymoron. University of Chicago Law Review 70, 1159-1202 Thomas, E.J., Studdert, D.M., Burstin, H.R., Orav, E.J., Zeena, T., Williams, E.J., Howard, K.M., Weiler, P.C., Brennan, T.A., 2000. Incidence and Types of Adverse Events and Negligent Care in Utah and Colorado [Comment]. Medical Care 38, 261-271 Thomas, E.J., Studdert, D.M., Newhouse, J.P., Zbar, B.I.W., Howard, K.M., Williams, E.J., Brennan, T.A., 1999. Costs of medical injuries in Utah and Colorado. Inquiry 36, 255-264 Tobin, J., 1970. On Limiting the Domain of Inequality. Journal of Law and Economics 13, 263277 Weingart, S.N., Wilson, R.M., Gibberd, R.W., Harrison, B., 2000. Epidemiology of medical error. British Medical Journal 320, 774-777 Weinstein, R.A., 1998. Nosocomial infection update. Emerging Infectious Diseases 4, 416-420

- 18 -