Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage

Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Dit formulier opsturen naar:

Voor welke vergoedingen wilt u in aanmerking komen?

Gemeente Hoorn t.a.v. zorg/wmo

Compensatie eigen bijdrage 2015

Postbus 603 Antwoordnummer 98

Tegemoetkoming voor chronisch zieken of beperkten 2015

1620 AR Hoorn www.hoorn.nl

1 Persoonlijke gegevens

Pagina

Burgerservicenummer (BSN)

1/5

Naam en voorletters Bezoekadres Nieuwe Steen 1

Adres

1625 HV Hoorn

Postcode en plaats Openingstijden: Maandag

8.00-17.00

Dinsdag

8.00-17.00

Geboortedatum

Woensdag 8.00-17.00 Donderdag 8.00-20.00 Vrijdag

Burgerlijke staat:

gehuwd

alleenstaand

samenwonend

alleenstaande ouder

man

vrouw

man

vrouw

8.00-17.00

Telefoonnummer Telefoon 0229-252200 8.30-17.00 uur

Nummer ID-bewijs of vreemdelingendocument kopie bijvoegen 2 Partnergegevens Burgerservicenummer (BSN) Naam en voorletters Geboortedatum Nummer ID-bewijs of vreemdelingendocument kopie bijvoegen = aankruisen indien van toepassing

> lees verder

Gemeente Hoorn Nieuwe Steen 1 Postbus 603 1620 AR Hoorn Tel 0229 252200 Fax 0229 252040 www.hoorn.nl

Pagina

3 Inkomstengegevens

2/5

Inkomsten

Soort inkomsten*

Bedrag per maand

Bedrag per jaar

Inkomsten aanvrager Inkomsten partner

* Bijvoorbeeld, loon/ zw/ ww/ uitkering/ inkomsten uit eigen bedrijf/ pensioen/ heffingskortingen van de belastingdienst/ alimentatie van uzelf en/of de kinderen. Bewijsstukken moeten worden bijgevoegd (zie toelichting).

4 Vergoeding Chronisch zieken en beperkten Indien u een aanvraag voor de tegemoetkoming chronisch zieken of beperkten indient verzoeken wij u de meerkosten als gevolg van uw ziekte of beperking toe te lichten. Toelichting:

5 Wijze van betaling Naam rekeninghouder IBAN Voeg kopie bankpas of kopie van rekeningafschrift toe (uw naam en IBAN moet duidelijk zichtbaar zijn). Als sprake is van bewindvoering, wordt het geld overgemaakt aan de bewindvoerder.


Pagina

6 Verklaring

3/5

Ondergetekende verklaart: - de toelichting op dit formulier te hebben gelezen; - de ingevulde gegevens naar waarheid te hebben verstrekt, dat hij/zij geen omstandigheden heeft verzwegen - waardoor, als zij bij de gemeente bekend zouden zijn, geen vergoeding zou zijn betaald; dat hij/zij weet dat door een onjuiste opgave strafrechtelijke vervolging mogelijk is; - te weten dat de gemeente de vergoeding kan terugvorderen als onjuiste of onvolledige gegevens zijn verstrekt waardoor men het bedrag ten onrechte heeft ontvangen. 7 Ondertekening Plaats

Datum

Naam aanvrager

Handtekening

Naam partner

Handtekening

De gemeente Hoorn hecht grote waarde aan uw privacy. Uw persoonsgegevens worden zorgvuldig behandeld, beveiligd en slechts gebruikt voor de behandeling van uw Tegemoetkoming chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage.


Pagina

Toelichting

4/5

Voorwaarden compensatie eigen bijdrage U komt in aanmerking voor de compensatie van de eigen bijdrage als u: -

In de gemeente Hoorn woonachtig bent

-

Een eigen bijdrage op grond van de Wmo verschuldigd bent

-

Een gezinsinkomen heeft tot € 35.000 bruto op jaarbasis van 2014

De hoogte van de vergoeding bedraagt € 75,- per jaar De aanvraag van ZZP’ers wordt enkel in behandeling genomen als de jaarcijfers van de belastingdienst over het jaar 2014 bekend zijn Voorwaarden tegemoetkoming chronisch zieken of beperkten U komt in aanmerking voor de tegemoetkoming chronisch zieken of beperkten als u: -

In de gemeente Hoorn woonachtig bent

-

U chronisch ziek of beperkt bent en hierdoor hogere zorgkosten heeft (bijvoorbeeld hogere telefoonkosten, kosten voor medicijnen of hogere stookkosten) of als u aan kunt tonen kosten te maken boven het wettelijk eigen risico

-

Een gezinsinkomen heeft tot € 35.000 bruto op jaarbasis

De hoogte van de vergoeding bedraagt € 85,- per jaar voor personen met een inkomen tot: -

Een bedrag van netto 1092,50 per maand voor een alleenstaande

-

Een bedrag van netto 1403,- per maand voor alleenstaande ouders. Hierbij wordt de alleenstaande ouderkop die u van de belastingdienst ontvangt meegerekend als inkomen.

-

Een bedrag van netto 1558 per maand voor een echtpaar/samenwonenden

De hoogte van de vergoeding bedraagt €65,- per jaar als u een gezinsinkomen boven deze norm heeft, maar wel een gezinsinkomen onder de € 35.000,- bruto over het jaar 2014. De aanvraag van ZZP’ers wordt enkel in behandeling genomen als de jaarcijfers van de belastingdienst over het jaar 2014 bekend zijn


Pagina

Aanvraag

5/5

U kunt het ingevulde en ondertekende aanvraagformulier met kopieën van de gevraagde bewijsstukken opsturen naar gemeente Hoorn t.a.v. afdeling zorg/wmo, antwoordnummer 98, 1620 VB Hoorn. Ook kunt u het formulier afgeven in het stadhuis aan de Nieuwe Steen 1. Mocht u vragen hebben over de regelingen of het formulier, dan kunt u telefonisch contact opnemen met de gemeente via telefoonnummer 0229 – 252200.

Het verstrekken en het gebruik van gegevens Om te kunnen beoordelen of u recht heeft op de regeling chronisch zieken en gehandicapten 2015, moet u kopieën van alle inkomsten bij de aanvraag meesturen van u en uw eventuele partner. Bent u bekend bij de afdeling schuldhulpverlening, wmo of bijzondere bijstand en heeft u zich daarbij op een eerder moment gelegitimeerd dan hoeft u geen legitimatiebewijs mee te sturen. Wij verzoeken u wel op het formulier te vermelden dat uw gegeven bij ons bekend zijn. De gemeente kan de tegemoetkoming meerkosten alleen op aanvraag verlenen. Wij verzoeken u het formulier compleet ingevuld en ondertekend terug te sturen. Wij zullen uw aanvraag schriftelijk afhandelen. Alleen als dat nodig is, nodigen wij u uit voor een gesprek of zullen wij u vragen nog ontbrekende gegevens te verstrekken. Pas als alle noodzakelijke gegevens bekend zijn, nemen wij binnen 8 weken een beslissing. Wanneer er onvoldoende gegevens bij ons bekend zijn wordt er een hersteltermijn van 2 weken gehanteerd. Dit wil zeggen dat u als inwoner 2 weken de tijd krijgt om de ontbrekende gegevens aan te leveren. Wanneer de hersteltermijn is verlopen en de gegevens niet zijn aangeleverd wordt de aanvraag afgewezen.

Per wanneer wordt de vergoeding toegekend? Het is niet mogelijk met terugwerkende kracht over eerdere jaren toe te kennen.


Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage

Recommend Documents