KONTAKT – 3/11 Odborný a vědecký časopis pro zdravotně sociální otázky Časopis byl v roce 2008 zařazen Radou vlády pro vědu a výzkum do Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v ČR. Časopis byl excerpován v Bibliographia medica Čechoslovaca (BMČ). Vychází čtvrtletně.
VYDAVATEL Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta; Ostravská univerzita v Ostravě, Fakulta sociálních studií a Lékařská fakulta; Trnavská univerzita v Trnavě, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce; Univerzita Konštantína Filozofa v Nitre, Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva
K otištění jsou přijímány rukopisy týkající se zdravotně sociální problematiky, ošetřovatelství, kvality života, právních otázek ve zdravotnictví, filozofické etiky, bioetiky a filozofické antropologie. Časopis Kontakt vychází čtvrtletně. Všechny příspěvky jsou recenzovány.
Technická redaktorka: Eva Ježková Jazyková korektura: Jan Vitoň Překlad: Miloslav Rakovič
ADRESA REDAKCE Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích Zdravotně sociální fakulta KONTAKT J. Boreckého 27 370 11 České Budějovice Objednávky přijímá redakce Tel.: +420 389 037 834; e-mail:
[email protected] Tisk: Tiskárna Vlastimil Johanus, číslo 3/2011 vyšlo v září 2011 ISSN 1212-4117 (Print) ISSN 1804-7122 (Online)
REDAKČNÍ RADA Šéfredaktor: prof. MUDr. Miloš Velemínský, CSc., dr. h. c. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ)
Odpovědní redaktoři: prof. MUDr. Pravoslav Stránský, CSc. – Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové (CZ) doc. MUDr. Jiří Šimek, CSc. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ)
Externí členové: MUDr. Karel Blažek – praktický lékař, České Budějovice (CZ) MUDr. Bc. Libuše Čeledová, Ph.D. – Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR, Praha (CZ) Bc. MUDr. Rostislav Čevela – Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR, Praha (CZ) prof. MUDr. Ivan Dylevský, DrSc. – České vysoké učení technické v Praze, Fakulta biomedicínského inženýrství, Kladno (CZ) prof. MUDr. Peter Fedor-Freybergh, PhD. – Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava (SK) prof. PhDr. Stanislav Hubík, CSc. – Masarykova univerzita, Brno (CZ) prof. MUDr. Leoš Navrátil, CSc. – České vysoké učení technické v Praze, Fakulta biomedicínského inženýrství, Kladno (CZ) doc. Katalin Papp, Ph.D., MA., R.N. – University of Debrecen, Faculty of Health, Nyíregyháza, Department of Nursing (HU) prof. Ing. Libuša Radková, PhD. – Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava (SK) prof. Ing. Miloslav Rakovič, DrSc. – Dobřichovice (CZ) doc. MUDr. Jozef Rosina, Ph.D. – České vysoké učení technické v Praze, Fakulta biomedicínského inženýrství, Kladno (CZ) prof. PaedDr. Milan Schavel, PhD. – Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava (SK) prof. MUDr. Jaroslav Slaný, CSc. – Městská nemocnice Ostrava, Dětské lékařství (CZ) prof. MUDr. Ladislav Šoltés, DrSc. – Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava (SK) prof. PhDr. Dalibor Tureček, CSc. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Filozofická fakulta (CZ) prof. Daniel J. West, Jr., Ph.D., B.S., M.ED. – Scranton University Pennsylvania (USA)
Interní členové: doc. PhDr. Sylva Bártlová, Ph.D. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) doc. PhDr. Mária Boledovičová, PhD. – Univerzita Konštantína Filozofa v Nitre, Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva (SK) doc. MUDr. et Mgr. Alan Bulava, Ph.D. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) doc. MUDr. Jaroslav Horáček, CSc. – Ostravská univerzita v Ostravě (CZ) doc. JUDr. Vilém Kahoun, Ph.D. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) doc. Ing. Lucie Kozlová, Ph.D. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) doc. PhDr. Jana Levická, PhD. – Trnavská univerzita v Trnavě, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce (SK) doc. PhDr. Adéla Mojžíšová, Ph.D. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) prof. RNDr. Jiří Patočka, DrSc. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) JUDr. Ing. Daniel Prouza, Ph.D. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) doc. PhDr. Jana Šemberová, CSc. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) prof. PhDr. Valérie Tóthová, Ph.D. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) PhDr. Marie Trešlová, Ph.D. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) MUDr. Miloš Velemínský, Ph.D. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ)
Editorial (J. Šimek) ...................................................................................................................... 263 OŠETŘOVATELSTVÍ Hodnocení psychosociálních potřeb terminálně nemocných (R. Bužgová) ............................................................................................................................................. 265 Životní styl mongolské minority v České republice (V. Tóthová, V. Veisová, M. Jelečková, H. Michálková, L. Rolantová) ........................................... 275 Úlohy ošetrovateľstva v podpore adaptácie pacientov s reumatoidnou artritídou (M. Sováriová Soósová) .......................................................................................................................... 287 ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY Nejčastější příčiny neschopnosti k práci v České republice (L. Bojičová, V. Adámková) ................................................................................................................... 298 Nové posuzování stupně závislosti dle principů Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (R. Čevela, L. Čeledová) ..................................................................... 308 Komplexní zdravotní pojištění cizinců a jeho nedostatky (Analýza stavu poskytování zdravotní péče cizincům) (R. Zassiedko, M. Tušková) .................................................................................................................... 315 Kouření a konzumace alkoholu u romských komunit v České a Slovenské republice (D. Urban, A. Kajanová) ......................................................................................................................... 328 Filozofické východiská lekárskej etiky (M. Nemčeková) ...................................................................................................................................... 336 BIOMEDICÍNA Veratrové alkaloidy: biologie, chemie, farmakologie a toxikologie (Z. Navrátilová, J. Patočka) .................................................................................................................... 345 Zdravie a stav oporno-pohybového systému u adolescentov (M. Zanovitová, I. Zanovit, E. Bendíková) .......................................................................................... 356 RECENZE Recenze – Payne, J. a kol.: Kvalita života a zdraví (M. Šauerová) ............................................................................................................................................ 367 Recenze – Čapoun, T. a kol.: Chemické havárie (J. Patočka) ................................................................................................................................................ 369
OBSAH
KONTAKT – Ročník 13 – Číslo 3 – 2011
OBSAH
Recenze – Mika, O. J., Říha, M.: Ochrana obyvatelstva před následky použití zbraní hromadného ničení (J. Patočka) ................................................................................................................................................ 369 Recenze – Klement, C. a kol.: Mimoriadne udalosti vo verejnom zdravotníctve (J. Patočka) ................................................................................................................................................ 370 Recenze – Velemínský, M.: Celebritami proti své vůli… (J. Vitoň) .................................................................................................................................................... 371 ZPRÁVY 4. mezinárodní sympozium ošetřovatelství .......................................................................................... 374 2. národní konference o ženách ve vědě ............................................................................................... 376 PŘEČETLI JSME ZA VÁS ................................................................................................................ 378 Instrukce pro autory ............................................................................................................................ 381
EDITORIAL
Editorial
V našem životě se střídají dny všední a sváteční. Je tomu tak proto, abychom se ve svátek alespoň na chvíli zastavili a potěšili se z toho dobrého, co nám osud připravil. Kdo uznává, že svět nevznikl jen tak z ničeho, navíc ještě v tu chvíli prožívá vděk vůči tomu, kdo náš svět stvořil, i se vším tím dobrým, co v něm nacházíme. Den vydání nového čísla časopisu je vždy malým svátkem pro všechny, kdo se jeho vydání účastnili. Dnešní den je pro nás svátkem mimořádným, protože během přípravy tohoto čísla oslavil své životní jubileum člověk, kterého máme rádi a který pro časopis Kontakt mnoho dobrého vykonal. A nejen pro tento časopis. Je jím pan profesor MUDr. Miloš Velemínský, CSc., dr. h. c. Máme v čerstvé paměti jeho vedení Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity, které bylo naplněno usilovnou prací pro dobro fakulty s velikou dávkou tolerance pro všechny. Rád vzpomínám na jedno jeho vystoupení na kolegiu děkana, kdy v reakci na jakousi kritiku otevřeně deklaroval, že naslouchá nejrůznějším hlasům pracovníků fakulty a samozřejmě je jimi též ve svých rozhodnutích ovlivňován. Jednou jsem přednášel etiku v doktorském studiu a při té příležitosti také vysvětloval, co se mi na naší fakultě nelíbí. Jak už to tak mezi lidmi bývá, druhý den mne pan děkan na chodbě zastavil a ptal se, co mám proti Zdravotně sociální fakultě. K mému milému překvapení přijal bez dalšího mé vysvětlení, že fakultu kritizuji právě proto, že se mi na ní líbí a že mám pocit, že jsem zde ostatními vřele přijímán. Náš vztah se přece jen dostal do krize, a to tehdy, když jsem publikoval článek o domácích porodech, v kterém jsem porody doma víc hájil, než kritizoval. V této krizi jsem vysoce ocenil schopnost pana profesora odpouštět, ale především základní motiv našeho sporu, starost pana profesora Velemínského o osud čerstvě narozených dětí. Jim především věnoval svou profesionální dráhu, a to nejen jako lékařský odborník, ale i jako jejich přítel a ochránce. Brzy jsem pochopil, že právě zde je jeho hlavní důvod nelásky k porodům doma. Stejná starost jej přivedla k vybudování první jihočeské neonatologické jednotky intenzivní péče v r. 1976 a dále pak k práci na rozvoji neonatologického oddělení v českobudějovické nemocnici, které v letech 1983–1997 vedl. Jistě není náhodou, že v roce 2010 dostal cenu Purpurové srdce (Občanské sdružení Nedoklubko ve spolupráci s Českou neonatologickou společností) za přínos v péči o předčasně narozené děti. Jako lékař a vědec ochotně předává své zkušenosti dále a také zná ono fatální „publish or perish“. Proto celý život publikoval a jako děkan se prof. Velemínský s péčí jemu vlastní staral i o fakultní časopisy. Poté, co skončila jeho práce jako děkana, vede časopisy Journal of Nursing, Social Studies and Public Health, Prevence úrazů, otrav a násilí a také tento časopis Kontakt. Jemu i sobě přejeme, aby ještě dlouhá léta v plném zdraví a svěžesti mezi námi pobýval a pokračoval ve své práci pro lepší svět.
Jiří Šimek odpovědný redaktor;
[email protected]
263
HODNOCENÍ PSYCHOSOCIÁLNÍCH POTŘEB TERMINÁLNĚ NEMOCNÝCH
Evaluation of psychosocial needs in patients at terminal stage of their disease Radka Bužgová Ostravská univerzita v Ostravě, Lékařská fakulta, Ústav ošetřovatelství a porodní asistence
Summary The requirements for the dignity of dying and good conditions of the death always inseparably include the quality of taking the care and evaluating and experiencing the end of the life by the patient. In spite of this, many patients are provided neither with specialized care nor with general palliative care at the end of their life. There are evidences suggesting that these patients encounter many unmet needs considerably reducing the quality of their life. The authors particularly point out the problem of lacking solutions to needs of patients at the terminal stage of their disease, very old fragile patients, or patients with dementia, due to the fact that the palliative treatment of non-cancer diseases is not very popular in the international context. Patients with the final stage of their chronic disease typically die in hospitals, their needs being frequently ignored. The target of the reviewing study presented here was to determine what psychosocial needs were found in oncological and nononcological patients and what tools are being most frequently employed for the measurement of psychosocial needs in patients at the terminal stage of their diseases. McIllmurray et al. (2003) consider six categories of psychosocial needs as follows: needs associated with the work of healthcare professionals, the need for information, the need for support, the need for finding their own intensity and emotional needs, spiritual needs, and practical needs, which are furthermore discussed in the work. Based on an analysis of research works carried out, it was found that in the field of psychosocial needs, the patients experiencing the palliative treatment feel a particular importance of relationships between them, the team of care providers and the family. In abroad, standardized questionnaires, as for example the NEQ (Needs Evaluation Questionnaire) or PNI (Psychosocial Need Inventory), are used in the measurement of psychosocial needs of patients submitted to the palliative treatment. Establishing the psychotherapeutic relationship with the patient based on the trust, having respect one for another, open communication and supporting the independence, should become an important element of taking care of patients at the terminal stage of their disease. Support of relationships between the patients and their families is also an integral component of this issue. Key words: palliative care – needs – unmet needs – death – dying Souhrn Důstojné umírání a dobrá smrt v sobě vždy nerozlučně zahrnují kvalitu poskytované péče a pacientovo hodnocení a prožívání konce života. Přesto mnoha pacientům není v závěru jejich života poskytována specializovaná ani obecná paliativní péče. Existují důkazy, že u těchto pacientů je mnoho nenaplněných potřeb (unmet needs), které významně snižují jejich kvalitu života. Autoři Submitted: 2011-06-09 ▪ Accepted: 2011-09-09 ▪ Published online: 2011-09-29 KONTAKT: 13/3: 265–274 ▪ ISSN 1212-4117 (Print) ▪ ISSN 1804-7122 (Online)
265
OŠETŘOVATELSTVÍ
ORIGINAL ARTICLE
OŠETŘOVATELSTVÍ
poukazují zejména na problém neřešení potřeb pacientů v terminálním stadiu chronické nemoci, velmi starých křehkých pacientů nebo pacientů s demencí proto, že paliativní péče nenádorových onemocnění není v mezinárodním kontextu příliš rozšířená. Pacienti s konečným stupněm chronické nemoci zpravidla umírají v nemocnici a jejich potřeby jako umírajících jsou mnohdy ignorovány. Cílem této přehledové studie je zjistit, jaké psychosociální potřeby byly zjištěny u onkologicky i neonkologicky nemocných a jaké nástroje jsou nejčastěji používány k měření psychosociálních potřeb terminálně nemocných. McIllmurray et al. (2003) rozlišují 6 kategorií psychosociálních potřeb: potřeby související se zdravotnickými profesionály, potřeba být informován, potřeba podpory, potřeba nalezení vlastní identity a emocionální potřeby, spirituální potřeby, praktické potřeby, které jsou v této práci dále rozpracovány. Na základě analýzy provedených výzkumů bylo zjištěno, že pacienti v paliativní péči považují za důležitý v oblasti psychosociálních potřeb zejména vztah mezi pacientem a ošetřujícím týmem a rodinou. K měření psychosociálních potřeb pacientů v paliativní péči v zahraničí se používají standardizované dotazníky, např. NEQ (Needs Evaluation Questionnaire) či PNI (Psychosocial Need Inventory). Vytvoření psychoterapeutického vztahu s pacientem založeného na důvěře, vzájemné úctě, otevřené komunikaci a podpoře nezávislosti by se mělo stát důležitou komponentou péče o terminálně nemocné. Nezbytnou součástí je také podpora vztahu mezi pacientem a jeho rodinou. Klíčová slova: paliativní péče – potřeby – nenaplněné potřeby – smrt – umírání ÚVOD
Smrt je jednou ze základních mezních situací lidského života. Je chápána jako přirozený konec stáří, ne však jako přirozené ukončení života v kterékoliv životní etapě. Anticipace smrti je sociálním jevem, váže se na průběh celé životní dráhy, nejen na sám okamžik konce života. Výsledkem této anticipace je postoj k životu i ke smrti. Výskyt smrti v jiné než pozdní fázi života je dnes vnímán v tragické podobě (Alan, 1989, p. 394). Postoj ke smrti jednotlivce částečně ovlivňuje pojetí smrti ve společnosti, které souvisí se strukturou společnosti a rituály (Bártlová, 2005, p. 64). Zdrojem nových postojů ke smrti je také fenomén prodlužování lidského života. V současné době se změnil způsob, jímž se na smrt „připravujeme“. V každodennosti, v běžném zorném poli se smrt vlastně nevyskytuje. Pomyšlení na ni se zpravidla odkládá až na období pozdního stáří, lidé k ní mají v podstatě fatalistický přístup (Alan, 1989, p. 394). V naší společnosti 80–92 % lidí umírá v nemocnicích nebo institucích (Bártlová, 2005, p. 64). Způsob a úroveň péče o umírající je ovlivněna celkovým společenským prostředím, významnou roli sehrává také vztah společnosti k otázkám umírání a smrti (Bártlová, 2005, p. 72). Umírání může být tedy ovlivněno. Alan (1989, p. 401) hovoří o „adekvátním umírání“, které má významný sociologický akcent. Souvisí totiž s otázkou „kdy“, „kde“ a „jak“ umřít.
Konceptem péče o umírající se zabývá paliativní péče. Světová zdravotnická organizace (WHO, 1990) definuje paliativní péči jako celkovou, totální péči o pacienty, jejichž nemoc již nereaguje na kurativní léčbu. Cílem je dosažení co možná nejlepší kvality života pro pacienty a jejich rodiny. Důležitá je léčba bolesti a jiných symptomů, psychických, sociálních a spirituálních problémů. Jednou z důležitých hodnot paliativní péče je zachování lidské důstojnosti v závěru života. Důležitým aspektem důstojného umírání je osobní blízkost druhého člověka, která činí umírání sociálním aktem (Haškovcová, 2000, p. 129). Důstojné umírání a dobrá smrt v sobě vždy také nerozlučně zahrnují kvalitu poskytované péče a pacientovo hodnocení a prožívání konce života (Bártlová, 2005, p. 72; Currow et al., 2008, p. 44). Kvalita péče může být z perspektivy pacienta hodnocena rozsahem pojmenovaných a naplněných potřeb pacienta. Aby mohly být potřeby pojmenovány, musí být nejprve identifikovány (Osse et al., 2007, p. 901). Potřeba v užším smyslu je stav nedostatku něčeho, co je nevyhnutelné pro organismus nebo osobnost. Nesplněná potřeba působí napětí, které se uvolňuje naplněním potřeby (Dostálová, 1998, p. 390). V České republice umírá ročně v průměru kolem 105 000 lidí. Pouze 1 % z nich se dostává do specializované paliativní péče (Kalvach, 2004). Mnoha pacientům tedy není v závěru 266
mativní potřeby, relativní potřeby, perceptivní potřeby a expresivní potřeby. Při zjišťování normativních potřeb je měřena kvantita a kvalita poskytované péče. Zpravidla se hodnotí naplňováním standardů a slouží k porovnávání. Při zjišťování relativních potřeb je zjišťována dostupnost služeb v jednotlivých komunitách, hodnotí se zejména rovnost. Perceptivní potřeby se zabývají tím, jak umírající sami vnímají a cítí své potřeby a jak hodnotí jejich naplnění. Hodnocení expresivních potřeb ukazuje, jaké služby jsou požadovány v určité lokalitě a slouží ke komunitnímu plánování. Pro identifikaci psychosociálních potřeb umírajících je vhodný přístup zjišťování perceptivních potřeb, tedy hodnocení důležitosti jednotlivých potřeb přímo umírajícím, případně jeho rodinou. Psychosociální potřeby terminálně nemocných McIllmurray et al. (2003, p. 49) na základě analýzy literatury rozlišují 6 kategorií psychosociálních potřeb: 1. potřeby související s profesionály poskytující péči, 2. potřeba být informován, 3. potřeba podpory, 4. potřeba nalezení vlastní identity a emocionální potřeby, 5. spirituální potřeby a 6. praktické potřeby. Murray et al. (2004, p. 40) odlišují spiritualitu od psychosociálních potřeb. Považuji však za důležité spirituální potřeby do tohoto příspěvku zahrnout, přestože by mohly být interpretovány samostatně.
Potřeby související s profesionály poskytující péči
Multidisciplinární tým hraje důležitou roli při hodnocení psychosociálních potřeb terminálně nemocných. Davies a Higginson (2005, p. 623) v systematickém přehledu dokládají, že psychosociální podporu pacienti s nádorovým onemocněním hledají také ve vztahu s pracovníky pomáhajících profesí. McIllmurray et al. (2003, p. 51) uvádějí důležitost těchto potřeb pro umírající pacienty: mít ošetřující tým, který naslouchá, má čas na rozhovor a je dostupný. Dále být ošetřován s respektem a úctou, mít důvěru v pracovníky pomáhajících profesí, mít možnost podílet se na rozhodování o následné péči a podporu udržení nezávislosti s ohledem na progredující nemoc. 267
OŠETŘOVATELSTVÍ
jejich života poskytována specializovaná ani obecná paliativní péče. Existují důkazy, že u těchto pacientů je mnoho nenaplněných potřeb (unmet needs), které významně snižují jejich kvalitu života (Currow et al., 2008, p. 44). Nenaplněné potřeby jsou definovány jako potřeby, které pacient označí jako důležité a současně jako nenaplněné (Richardson et al., 2005, p. 20). Fitzsimons et al. (2007, p. 313–322) poukazují zejména na problém neřešení potřeb pacientů v terminálním stadiu chronické nemoci, velmi starých křehkých pacientů nebo pacientů s demencí proto, že paliativní péče nenádorových onemocnění není v mezinárodním kontextu příliš rozšířená. Pacienti s konečným stupněm chronické nemoci zpravidla umírají v nemocnici a jejich potřeby jako umírajících jsou mnohdy ignorovány. Také v ČR tvoří nejpočetnější skupinu potencionálních klientů paliativní péče senioři umírající na komplikace nebo letální vyústění chronického progresivního onemocnění (Kalvach, 2004). V souvislosti se stárnutím populace lze očekávat, že bude přibývat seniorů umírajících na chronické onemocnění. Potřeby těchto terminálně nemocných seniorů se mohou lišit a potřebují specifický přístup v paliativní péči. Výzkum „Umírání a paliativní péče v ČR (situace, reflexe, vyhlídky)“ realizovaný hospicovým občanským sdružením Cesta domů upozorňuje zejména na problém neřešení psychosociálních potřeb umírajících pacientů (Kalvach, 2004). Identifikování psychosociálních potřeb by mělo probíhat systematicky. Osse et al. (2000, p. 901) doporučují použití dotazníků na kvalitu života související se zdravím a nástroje pro zjišťování potřeb, např. Psychosocial Needs Inventory (PNI), the Self Assessment Questionnaire (SAQ). V roce 2007 předložil další vhodný nástroj pro měření potřeb pacientů v paliativní péči použitelný pro výzkum i klinickou praxi, a to dotazník PNPC (the Problems and Needs in Palliative Care Questionnaire), zahrnující i potřeby psychosociální (Osse et al., 2007). Cílem této přehledové studie je zjistit, jaké psychosociální potřeby byly zjištěny u onkologicky i neonkologicky nemocných a jaké nástroje jsou nejčastěji používány k měření psychosociálních potřeb terminálně nemocných. Diwan a Moriarty (1995, p. 50–51) uvádějí 4 různé přístupy pro měření nenaplněných potřeb pacientů v závěru jejich života. Jsou to nor-
OŠETŘOVATELSTVÍ
Stigmatizace nemoci s terminální prognózou může mít za následek, že pacienti jen obtížně sdělují pečujícím své obavy, protože cítí potřebu chránit je před další psychickou zátěží. Mnohdy může dojít k neschopnosti otevřeně a efektivně komunikovat a obě strany se stále více odcizují (Johnstonová, 2007, p. 377). Vytvoření vyváženého terapeutického vztahu mezi profesionály a nemocným je základem pro naplnění těchto potřeb, může vést k posílení pocitu jistoty a bezpečí či vlastní sebeúcty nemocného.
Potřeba být informován
Pro člověka v závěru jeho života je důležité získat pravdivé informace o svém zdravotním stavu a prognóze, podávané citlivým a vhodným způsobem (McIllmurray et al., 2003, p. 51). Svatošová (2005, p. 197) poukazuje na fakt, že pravdivé informace o zdravotním stavu jsou nezbytné pro naplnění všech ostatních psychosociálních i spirituálních potřeb. Glaser a Strauss (1974) hovoří o otevřeném kontextu uvědomění, kdy pacient a všichni zúčastnění znají skutečný stav, realisticky ho vyhodnocují a vědomosti si vzájemně předávají. Otevřený kontext se jeví ve většině případů jako nejvhodnější nápomocná forma vztahu k umírajícímu (Bártlová, 2005, p. 66). Jenkins et al. (2001, p. 50) uvádějí, že pacienti s letálním onemocněním chtějí zpravidla znát informace o nemoci, zda se jedná o nádorové onemocnění, či nikoliv, kdy budou potřebovat péči, možné způsoby léčby, jaká je prognóza nemoci a jak léčba ovlivní jejich současný život. Senioři nad 70 let nepovažovali za nutné znát název nemoci a informace o onemocnění. Preferovali informace o dopadu nemoci na jejich soběstačnost a možnosti péče. Nezbytný je také dostatek informací o možných službách a péči, informace o ošetřovatelském plánu či možnostech finančního zabezpečení (McIllmurray et al., 2003, p. 51). Pacienti a rodinní příslušníci potřebují od multidisciplinárního týmu i profesionální rady, které jim pomohou při rozhodování, sníží jejich nejistotu, umožní reálně zhodnotit vlastní situaci a kognitivně i emocionálně se připravit na budoucnost (Pollard, Swift, 2005, p. 31). Dostatečné informace a ujištění o péči mohou snížit úzkost a strach ze smrti.
Potřeba sociální podpory
Sociální podporu mohou terminálně nemocným poskytovat rodinní příslušníci, významní druzí (significant others), pracovníci pomáhajících profesí či dobrovolníci. Nejdůležitějším prvkem důstojného umírání je osobní blízkost druhého člověka. Přítomnost druhých lidí činí z procesu umírání sociální akt (Haškovcová, 2000, p. 129). Důležitý je zejména intimní sociální kontakt a to nikoliv jen jako momentální, nýbrž spojený nějak s biografií pacienta, s nímž je v souladu způsob komunikace, zahrnující i vědomí blížící se smrti. Možnosti psychologicko-sociální podpory při umírání jsou také vázány na širší sociologický kontext smrti vůbec, totiž na zvláštní anticipační socializaci, která by ze smrti udělala v podstatě přirozené vyústění životní dráhy (Alan 1989, p. 403). Člověk v závěru života potřebuje být se svým životním partnerem, dětmi, případně řešit problémy ve vztazích v rodině (Wijk, Grimby, 2008, p. 109). Existence nemoci může však vytvářet psychickou bariéru mezi těmi, kdo nemocí trpí, a ostatními. Může docházet k procesu, kdy se umírající stále více vzdalují od smysluplných sociálních vztahů s lidmi, kteří jsou pro ně důležití. Tento proces může být urychlen fyzickou separací v institucionální péči. Vědomí blížící se smrti může vést také k ústupu ze života, kdy se pacienti začnou postupně dlouhodoběji stahovat ze sítě každodenních sociálních vztahů a vyvazovat se ze společenských rolí, tedy rezignují na svou roli vůči jiným lidem. Tento jev je pozorován zejména u starších lidí, kteří se mohou záměrně vzdávat svého sociálního statusu, aby se připravili na definitivní odchod (Johnstonová, 2007, p. 377–379). Důležitou součástí podpory je zachování pocitu naděje. Pacient potřebuje stále cítit, že je podporován a že se mu dostává patřičné naděje (Lloydová Williamsová, 2007, p. 321). Kategorie naděje je odvozena z kategorie možností. V naději hraje ústřední roli očekávaná pravděpodobnost, s jakou jsou možnosti reálné. Pro nevyléčitelně nemocné a umírající se naděje redukuje na možnosti fiktivní. Většina nemocných však projikuje fiktivní možnosti do reálného světa a hovoří o možnostech, na které si lze sáhnout. Tak získává i iracionální naděje reálný obsah (Haškovcová, 2000, p. 72). 268
Častým problémem pacientů v paliativní péči je úzkost, strach z utrpení, ze smrti, smutek, deprese nebo hněv. Úzkost je často spojená se strachem z nemoci a ze smrti, ale sama způsobuje tělesné symptomy, takže vede k začarovanému kruhu myšlenkových procesů. Rizikovým faktorem pro predispozici úzkosti je malá sociální opora a sociální izolace (Lloydová Williamsová, 2007, p. 322). Důležitou potřebou je pak mít svobodu či možnost vyjadřovat své emoce, hovořit o nich a cítit se bezpečně (Wijk, Grimby 2008, p. 109). O smrti a umírání zpravidla chtějí hovořit více senioři než lidé mladší (Wijk, Grimby, 2008, p. 108–110). Důležitou potřebou pacientů s nevyléčitelným onemocněním je najít svou vlastní identitu ve své změněné situaci. Pacient potřebuje pomoci vyrovnat se se změnami ve svém těle nebo se způsoby, jak se na ně dívá, a s nepředvídatelnou budoucností. Nedílnou součástí je i podpora udržení nezávislosti s ohledem na nemoc po co nejdelší dobu a v co největší míře. Pacienti považují za důležité mít kontrolu nad svým životem (McIllmurray, 2003, p. 52). Liang et al. (1990, p. 1000) poukazují na důležitost možnosti seberealizace formou denních aktivit.
Spirituální potřeby
Spirituální pohoda nebo naopak spirituální distres u pacientů v závěru života má vliv na jeho kvalitu. Spirituální potřeby nejsou příliš často zjišťovány. Murray et al. (2004, p. 40) definují spirituální potřeby jako potřeby a očekávání, které lidé mají k nalezení smyslu, cíle a hodnoty svého života. Spirituální péče je potom pomoc lidem nalézt smysl, cíl i hodnotu života, který je změněn nemocí. Multidimenzionální model spirituality dle Kelleheara (2000, p. 150–152) zahrnuje 3 hlavní oblasti potřeb: situační, morální a náboženské. Mezi situační potřeby patří nalezení smyslu a cíle života, naděje, ujištění a sociální participace. Úkolem je nalézt smysl života, naději a sociální roli ve své situaci progredující nemoci. Morální potřeby zahrnují vnitřní klid a usmíření, setkání s druhými, morální a sociální analýzu, odpuštění. Náboženské potřeby zahrnují usmíření s Bohem, náboženskou podporu, obřady, návštěvu duchovního, četbu náboženské literatury, rozhovory o Bohu, věčném životě a naději.
Hampton et al. (2007, p. 45) zjišťovali nejobvyklejší spirituální potřeby pacientů v domácí hospicové péči. Pacienti nejčastěji uváděli tyto: být s rodinou, vidět úsměv na druhých, přemýšlet nad pěknými myšlenkami, smát se, hovořit o běžných denních záležitostech a být s přáteli. Méně často uváděli náboženské potřeby, jako jsou motlitba, účast na bohoslužbě, číst náboženský text, hovořit o spirituálních tématech, být s lidmi stejné víry. Známkou nenaplněných spirituálních potřeb je uvádění strachu, frustrace, zranění nebo zoufalství. Dále pocity, že život nemá smysl, pocity izolace a nepodpory, zbytečnosti, ztráta sebedůvěry, problémy ve vztazích, pocity ztráty kontroly. Kissane a Yates (2005, p. 189) hovoří o existencionální tísni, která pochází z konfrontace s podstatou existence. Patří sem otázky smrti, smyslu života, zodpovědnosti, svobody a pocitu vlastní hodnoty. Naopak známky duchovní pohody jsou vnitřní klid a harmonie, naděje a smysl života, sebeúcta, pocity vlastní hodnoty, zvládání a schopnost sdílet emoce a schopnost komunikovat pravdivě a poctivě (Murray et al., 2004, p. 40).
Praktické potřeby
Mezi praktické potřeby patří zajištění zdravotní a sociální péče. Liang et al. (1990, p. 1000) upozorňují na důležitost finančních potřeb. Mnoho pacientů v závěru života (zejména mladších) cítí potřebu zabezpečit své děti či zajistit budoucnost svých dětí nebo blízkých (Wijk, Grimby, 2008, p. 110) nebo pomoci dokončit započaté dílo (např. firmu, ...). Hierarchie potřeb terminálně nemocných Hierarchie potřeb umírajícího pacienta může být založena na Maslowově hierarchii potřeb. Mezi základní potřeby, které se prolínají s psychosociálními potřebami pacientů v paliativní péči, patří potřeba jistoty a bezpečí, mezi vyšší potřeby potom potřeba sounáležitosti a lásky, uznání a sebeúcty a potřeba seberealizace (Ebersole et al., 2004, p. 521). Podstatou potřeby jistoty a bezpečí je tendence lidí mít životní situace (alespoň částečně) pod kontrolou. Je možné ji charakterizovat jako potřebu stability, ochrany, struktury, pořádku, norem, limitů a osvobození od strachu a úzkosti (Tomagová et al., 2008, p. 128). Schéma 1 znázorňuje psychosociální potřeby terminálně nemocných, které souvisejí s potřebou jistoty a bezpečí. 269
OŠETŘOVATELSTVÍ
Emocionální potřeby a potřeba nalezení vlastní identity
OŠETŘOVATELSTVÍ
Schéma 1 Potřeby jistoty a bezpečí u pacientů v paliativní péči
Potřeba sounáležitosti a lásky zahrnuje potřebu někam a někomu patřit, mít rodinu, milovat a být milován, mít místo ve skupině, pocit příslušnosti, náklonnosti k ní, být akceptovaný, sociálně integrovaný a mít pozitivní cito-
vou ozvu (Tomagová et al., 2008, p. 22). Schéma 2 znázorňuje psychosociální potřeby terminálně nemocných, které souvisejí s potřebou sounáležitosti a lásky.
Schéma 2 Potřeby sounáležitosti a lásky u pacientů v paliativní péči
270
by terminálně nemocných, které souvisejí s potřebou uznání a sebeúcty, znázorňuje schéma 3.
Schéma 3 Potřeby uznání a bezpečí u pacientů v paliativní péči Na vrcholu hierarchie potřeb stojí potřeby seberealizace a metafyzické potřeby, které jsou v závěru života člověka specifické. Schéma
4 ukazuje psychosociální potřeby terminálně nemocných související s potřebami seberealizace.
Schéma 4 Potřeby seberealizace a metafyzické potřeby u pacientů v paliativní péči Identifikace psychosociálních potřeb Liang et al. (1990, p. 1000) zjišťovali vytvořeným dotazníkem priority psychosociálních potřeb pacientů s nádorovým onemocněním. Prio271
rity pacientů byly následující: rodina, být bez emocionálního stresu, mít více informací, být finančně zajištěný, mít příležitost k sociálnímu životu. Tamburini et al. (2000, p. 33) zkoumali
OŠETŘOVATELSTVÍ
V závěru života se dostává do popředí také potřeba uznání a sebeúcty. Psychosociální potře-
OŠETŘOVATELSTVÍ
potřeby 493 onkologicky hospitalizovaných pacientů dotazníkem NEQ (Needs Evaluation Questionnaire). Pacienti jako nejdůležitější potřeby uváděli potřeby: mít více informací o svém budoucím stavu (74 %), mít více informací o diagnóze (56 %), mít lepší služby v instituci (hygiena, jídlo, úklid) (56 %), mít více informací o ošetřovatelském plánu (51 %), mít více informací o finančních možnostech (47 %), cítit se více prospěšný pro svou rodinu (46 %), mít možnost mluvit s lidmi se stejnými problémy a zkušenostmi (38 %). Méně často uváděli pacienti potřebu hovořit s psychologem nebo duchovním. Nejvíce potřeb bylo vázáno na vztah mezi pacientem a ošetřujícím týmem a komunikaci. McIllmurary et al. (2003, p. 51) pro zjišťování psychosociálních potřeb použili dotazník PNI (Psychosocial Need Inventory). Zjistili, že pacienti s nádorovým onemocněním nejčastěji uváděli z psychosociálních potřeb jako důležité následující: mít ošetřující personál, který naslouchá, hovoří se mnou, ošetřuje mě s respektem a úctou. Dále mít pravdivé informace, mít důvěru v multidisciplinární tým, mít informace o možných službách, mít podporu rodiny a přátel, dále emocionální potřeby (pomoc s emocemi) a spirituální potřeby (příležitost pro osobní modlitbu, podpora duchovním). Soothill et al. (2001, p. 597) zdůrazňují nutnost informací, dobré vztahy se zdravotními profesionály, které byly často označeny jako nenaplněné potřeby. Pro mnoho pacientů byly dalšími nenaplněnými potřebami plné prožití denních aktivit, emoce a sociální identita. Více nenaplněných potřeb bylo u pacientů mladších, s dlouhodobou nemocí a bez náboženského vyznání. Naopak důležité a naplněné potřeby byly označeny: podpora rodiny a přátel. Edmonds et al. (2001, p. 288) a Fitzsimons et al. (2007, p. 314) poukazují, že v minulých letech nebyla věnována pozornost potřebám pacientů v konečném stadiu chronické nemoci. Pacienti umírající na chronické onemocnění mají jiné potřeby a symptomy než pacienti umírající na nádorové onemocnění. Pro měření potřeb použili dotazníky na kvalitu života pacientů a kvalitativní výzkum. Dle výzkumu Edmonds et al. (2001, p. 292) potřebují pacienti umírající na chronické onemocnění častěji sociální služby, pomoc s dovozem jídla a s domácností než pacienti umírající
na nádorové onemocnění. Pacienti s nádorovým onemocněním také častěji umírají v domácím prostředí nebo v hospici. Pacienti s chronickým onemocněním umírají častěji v nemocnici. Fitzsimons et al. (2007, p. 317–318) vidí jako problém pacientů s chronickým onemocněním v závěru života zejména zvyšující se závislost, sociální izolaci a zátěž rodiny. Zvyšující se závislost často souvisí s pocity smutku a frustrace plynoucí ze ztráty kontroly nad svým životem. Gourdji et al. (2009, p. 45–48) zjistil kvalitativním výzkumem, že pro zachování kvality života v paliativní péči považovali respondenti za důležité: dělat věci, které obvykle dělal, být schopný pokračovat v obvyklých aktivitách, být potřebný pro druhé, mít dobré vztahy s rodinou, přáteli a pečujícími. Také Steinhauser et al. (2000, p. 827–830) považovali za jednu z komponent dobré smrti být potřebný pro druhé. Pacienti s terminální nemocí chtěli přispívat k pohodě druhých formou dárků, trávením času s nimi nebo předáváním zkušeností. Dále zjistil, že pro „dobrou smrt“ vnímali pacienti několik důležitých oblastí z psychosociálních potřeb: možnost rozhodování, přípravu na smrt, dokončení díla a být prospěšný pro druhé. Wijk a Grimby (2008, p. 108–110) se zabývali v kvalitativním výzkumu potřebami seniorů v paliativní péči. Zjistili, že více než 50 % seniorů v paliativní péči si nebylo jisto svojí diagnózou, nebylo informováno o přechodu z kurativní péče do paliativní. Senioři považovali za důležité péči o úzkost a nejistotu, dále mít určité soukromí pro vlastní klid, příležitost vidět příbuzné a mít možnost vyjádřit vlastní pocity a reakce na danou situaci. Další přání bylo moci přemýšlet nad svým životem a rekapitulovat ho, nalézt cíl života, cítit se bezpečně, mít příležitost jít ven a mít dobré jídlo. Sociální potřeby často souvisely s návštěvou rodiny a známých, dělání si starostí o budoucnost blízkých, s praktickými a ekonomickými záležitostmi. Méně pacientů hovořilo o nutnosti smíření s rodinou. Potřeby v terminální fázi onemocnění se mohou také lišit u pacientů s demencí. Demence je pomalu progredující nemoc a rodina ani ošetřující personál nemusí vždy rozpoznat, že se jedná o terminální stadium. Sloane et al. (2008, p. 749) uvádějí, že pacienti s demencí častěji umírají v nemocnici, s častějším použitím restriktivních opatření. Umírající s demencí mají častěji dekubity a špatnou hygienickou péči. 272
8.
Zjišťování psychosociálních potřeb terminálně nemocných je důležitou součástí péče o umírajícího pacienta. Hodnocení naplněných potřeb může být jedním z indikátorů měření kvality poskytované péče. Pro hodnocení psychosociálních potřeb je možné použít, kromě individuálního rozhovoru, standardizované dotazníky. V zahraničí je často používán dotazník PNI (Psychosocial Needs Inventory). Na základě analýzy provedených výzkumů lze konstatovat, že dle priorit pacientů je nejvíce psychosociálních potřeb vázáno na vztah mezi pacientem a ošetřujícím týmem a rodinou. Vytvoření psychoterapeutického vztahu s pacientem založeného na důvěře, vzájemné úctě, otevřené komunikaci a podpoře nezávislosti by se mělo stát důležitou komponentou péče o terminálně nemocné. Nezbytnou součástí je také podpora vztahu mezi pacientem a jeho rodinou. Zajímavým zjištěním je, že důležitou potřebou pacientů v závěru života je potřeba být prospěšný druhým a předávat jim své zkušenosti. V ČR chybí výzkumy zabývající se problematikou identifikace psychosociálních potřeb pacientů v paliativní péči. Této problematice by měla být věnována větší pozornost. Porozumění člověku v závěru jeho života a jeho potřebám je nezbytné pro poskytování kvalitní multidisciplinární péče.
9.
10.
11. 12.
13. 14.
15.
16. 17. 18.
LITERATURA 1. 2. 3.
4. 5.
6.
7.
19.
Alan J (1989). Etapy očima sociologie. 1. vydání. Brno: Edice pyramida, 439 p. Bártlová S (2005). Sociologie medicíny a zdravotnictví. 6. přepracované. vydání. Praha: Grada Publishing, 188 p. Currow DC, Agar M, Sanderson Ch, Abernethy AP (2008). Population who die without specialist palliative care: does lowe uptake equate with unmet need. Palliative medicine, 22/1: 43–50. Davies E, Higginson I (2005). Systematic review of specialist palliative day-care for adults with cancer. Support Care Cancer, 13/8: 607–627. Diwan S, Moriarty D (1995). A Conceptual Framework For Identifying Unmet Health Care Needs of Community Dwelling Elderly. The Journal of Applied Gerontology, 14/1: 47–63. Dostálová O (1998). Emocionální problémy v paliativní medicíně. In Vorlíček J, Adam Z: Paliativní medicína. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, pp. 389–413. Ebersolle P, Hess P, Schmidt Luggen A (2004). Toward healthy aging: human needs and nursing response. 6th ed. St. Louis: C. V. Mosby, 789 p.
20.
21.
22.
23.
24.
273
Edmonds P, Karlsen S, Khan S, Addington-Hall J (2001). A comparison of the palliative care needs of patients dying from chronic respiratory diseases and lung cancer. Palliative Medicine, 15/4: 287–295. Fitzsimons D, Mullan D, Wilson JS, Conway B, Corcoran B, Dempster M, Gamble J, Stewart C, Rafferty S, McMahon M, MacMahon J, Mulholland P, Stockdale P (2007). The challenge of patients´ unmet palliative care needs in the final stages of chronic illness. Palliative Medicine, 21/4: 313–322. Glaser B, Strauss A (1974). Interaktion mit Sterbenden: Beobachtungen für Ärzte, Schwestern, Seelsorger und Angehörige. Gottingen: Vandenhoeck & Ruprecht, 285 p. Gourdji I, McVey L, Puden M (2009). A Quality End of Life from a Palliative Care Patient´s Perspective. Journal of Palliative Care, 25/1: 40–50. Hampton D, Hollis DE, Lloyd DA, Taylor J (2007). Spiritual Needs of Persons With Advanced Cancer. American Journal of Hospice and Palliative Medicine, 24/1: 42–48. Haškovcová H (2000). Thanatologie. 1. vydání. Praha: Galén, 191 p. Jenkins V, Fallowfield L, Saul J (2001). Information needs of patients with cancer: results from a large study in UK cancer centres. British Journal of Cancer, 84/1: 48–51. Johnstonová G (2007). Sociální smrt. Důsledky zdlouhavého umírání. In Payneová S et al. (2007). Principy a praxe paliativní péče. 1. vydání. Brno: Společnost pro odbornou literaturu, pp. 371–383. Kalvach Z (2004). Umírání a paliativní péče v ČR (situace, reflexe, vyhlídky). 1. vydání. Praha: Cesta domů, 103 p. Kellehear A (2000). Spirituality and palliative care: a model of needs. Palliative Medicine, 14/2: 149–155. Kissane D, Yates P (2005). Psychická a existencionální tíseň. In O´Connor M, Aranda S. Paliativní péče pro sestry všech oborů. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, pp. 189–200. McIllmurray MB, Francis B, Harman JC, Morris SM, Soothill K, Thomas C (2003). Psychosocial needs in cancer patients related to religious belief. Palliative Medicine, 17: 49–54. Murray SA, Kendall M, Boyd K, Worth A, Benton TF (2004). Exploring the spiritual needs of people dying of lung cancer or heart failure: a prospective qualitative interview study of patients and their carers. Palliative Medicine, 18/1: 39–45. Liang LP, Dunn SM, Gorman A, Stuart-Harris R (1990). Identifying priorities of psychosocial need in cancer patients. British Journal of Cancer, 62/6: 1000–1003. Lloydová Williamsová M (2007). Emoce a kognice. Psychologické aspekty péče. In Payneová S et al.: Principy a praxe paliativní péče. 1. vydání. Brno: Společnost pro odbornou literaturu, pp. 317–330. Osse BHP, Vernooij-Dassen MJFJ, de Vree BPW, Schadé E, Grol RPTM (2000). Assessment of the Need for Palliative Care as Perceived by Individual Cancer Patients and Their Families. Cancer, 88/4: 900–911. Osse BHP, Vernooij-Dassen MJFJ, Schadé E, Grol RPTM (2007). A practical instrument to explore
OŠETŘOVATELSTVÍ
ZÁVĚR
OŠETŘOVATELSTVÍ
25.
26. 27. 28.
29.
patients´ needs in palliative care: the Problems and Needs in Palliative Care questionnaire – short version. Palliative Medicine, 21: 391–399. Pollard A, Swift K (2005). Komunikační dovednosti v paliativní péči. In O´Connor M, Aranda S: Paliativní péče pro sestry všech oborů. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, pp. 29–42. Richardson A, Medina J, Richardson A (2005). Patients´ Needs Assessment Tools in Cancer Care: Principles and Practice. London: NHS Trust. Sloane P, Zimmerman S, Williams Ch (2008). Dying With Dementia in Long-Term Care. The Gerontologist, 48/6: 741–751. Soothill K, Morris S, Harman J, Francis B, Thomas C, McIllmurray M (2001). The significant unmet needs of cancer patients: probing psychosocial concerns. Support Care Cancer, 9/8: 597–605. Steinhauser KE, Clipp EC, McNeilly M, Christakis NA, McIntyre LM, Tulsky JA 2000). In search of
30.
31.
32. 33. 34.
good death: observation of patients, families, and providers. Ann Inter Med. 16/132: 825–832. Svatošová M (2005). Sociální práce s lidmi umírajícími v hospici. In Matoušek O, Koláčková J, Kodymová P: Sociální práce v praxi. 1. vydání. Praha: Portál, pp. 195–210. Tamburini M, Gangeri L, Brunelli C (2000). Assessment of hospitalized cancer patients´needs by the Needs Evaluation Questionnaire. Annals of Oncology, 11/1: 31–37. Tomagová M et al. (2008). Potreby v ošetrovateľstve. Martin: Vydavateľstvo Osveta, 198 p. Wijk H, Grimby A (2008). Needs of Elderly Patients in Palliative Care. American Journal of Hospice and Palliative Medicine, 25/2: 106–111. WHO (1990). Expert Committee: Cancer Pain Relief and Palliative Care. Geneva, World Health Organisation.
Radka Bužgová
[email protected]
274
ŽIVOTNÍ STYL MONGOLSKÉ MINORITY V ČESKÉ REPUBLICE
Style of life of the Mongolian minority in the Czech Republic Valérie Tóthová1, Věra Veisová1, Monika Jelečková2, Helena Michálková1, Lucie Rolantová1 1Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra ošetřovatelství a porodní asistence 2Nemocnice Znojmo, a. s.; Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra ošetřovatelství a porodní asistence – doktorandka
Summary The entry of the Czech Republic into the European Union, globalisation effects and associated reduction in distances and increase in the human population mobility – these are only examples of factors affecting the varying structure of the population in our country. It is no more just a transit country for migrants, but it also becomes a target country. The majority society ever more comes in contact with migrants, who are members of other nations and ethnic groups (Ivanová et al., 2005). This brings enhanced requirements not only for individuals but also for the whole society in terms of the multicultural understanding and tolerance. The public meets foreigners in common life and members of helping professions meet them in the course of their work. However, they encounter much higher requirements, since they must be able to provide services and care in a culturally appropriate manner. This becomes a considerable demand at the moment when a foreigner, member of some minority or subculture, gets ill and thus, it is necessary to provide him/her with culturally competent and a considerate nursing and medical care (Tóthová et al., 2010). Numerous theoretical sources are already currently available, dealing with the specification of particular minorities, but sole theoretical knowledge is insufficient to provide the culturally competent nursing care. The skill in its application is necessary. Thus, grant IGA MZ NS/9606-3 “Providing culturally differentiated nursing care in selected minorities occurring in the Czech Republic“
was established and implemented with the aim to perform mapping of specific features of selected minorities living in the Czech Republic in terms of theory and research. The scope of the communication presented here is to acquaint the reader with specific features of the style of life in one of the minorities chosen, the Mongolian minority. A questionnaire method was employed for the data accumulation. The questionnaire comprised total of 140 items and, in addition to identification data, it consisted of three parts. The second part of the questionnaire was focused on the style of life. The sample group included total of 3 258 respondents, 564 inquired persons being members of the Mongolian minority. The results obviously show that about half the total number of respondents adhere to the healthy style of life: sleeping for 7–8 hours, sufficient intake of liquids, taking regular meals and more than half of the respondents are non-smokers. Key words: Mongols – multicultural nursing – style of life – minority group – nourishment – free time
Submitted: 2011-07-18 ▪ Accepted: 2011-09-06 ▪ Published online: 2011-09-29 KONTAKT: 13/3: 275–286 ▪ ISSN 1212-4117 (Print) ▪ ISSN 1804-7122 (Online)
275
OŠETŘOVATELSTVÍ
ORIGINAL ARTICLE
OŠETŘOVATELSTVÍ
Souhrn Vstup České republiky do Evropské unie, vliv globalizace a s ní související zkracování vzdáleností a zvyšování mobility lidské populace – to vše jsou jen příklady faktorů, které mají podíl na měnící se struktuře obyvatelstva naší země. Ta již není pouze tranzitní zemí pro migranty, ale stává se také zemí cílovou. Majoritní společnost se stále častěji setkává s imigranty, příslušníky jiných národností a etnik (Ivanová et al., 2005). To klade zvýšené nároky nejen na jednotlivce, ale i na celou společnost, co se týče multikulturního porozumění a tolerance. Tak jako se široká veřejnost setkává s cizinci v běžném životě, setkávají se s nimi i pracovníci pomáhajících profesí. Nároky na ně kladené jsou však mnohem vyšší, neboť musí být schopni poskytnout služby a péči kulturně vhodným způsobem. Výrazným požadavkem se toto stává ve chvíli, kdy je cizinec, příslušník některé z minorit či subkultury nemocný a je potřeba zajistit mu kulturně kompetentní a ohleduplnou ošetřovatelskou a medicínskou péči (Tóthová et al., 2010). V současnosti již existuje velké množství teoretických zdrojů pojednávajících o specifikách jednotlivých minorit, ale samotné teoretické znalosti pro poskytování kulturně kompetentní ošetřovatelské péče nestačí. Je nutné je umět aplikovat. Proto také vznikl a byl realizován grant IGA MZ NS/9606-3 „Zajištění kulturně diferencované ošetřovatelské péče ve vybraných minoritách ČR“ s cílem zmapovat specifika vybraných minorit žijících v ČR jak po stránce teoretické, tak výzkumné. Předmětem předkládaného příspěvku je seznámení se specifiky v oblasti životního stylu jedné ze zvolených minorit, a to mongolské. V kvantitativním šetření byla ke sběru dat použita metoda dotazníku. Dotazník měl celkem 140 položek a kromě identifikačních údajů měl 3 části. Druhá část dotazníku byla věnovaná životnímu stylu. Výběrový soubor tvořilo celkem 3 258 respondentů, přičemž 564 dotázaných bylo z mongolské minority (Mongolové). Z výsledků výzkumu je zřejmé, že přibližně polovina respondentů dodržuje zdravý životní styl: spí 7–8 hodin denně, dodržuje dostatečný příjem tekutin, pravidelně se stravuje a nadpoloviční většina respondentů nekouří. Klíčová slova: Mongolové – multikulturní ošetřovatelství – životní styl – minoritní skupina – výživa – volný čas
ÚVOD
Mongolsko je zemí o rozloze 1 564 100 km2 a je obklopeno Ruskou federací a Čínou. Hlavním městem je Ulánbátar. Díky klimatickým a přírodním podmínkám je zde hustota osídlení velmi nízká, a to 1,7 os./km2 (Zastupitelský úřad Ulánbátar, Mongolsko, 2011). Mezi úřední jazyky patří chalch mongolština, ruština a angličtina, ale v některých částech země lze využít i češtinu. Administrativně se tato země dělí na ajmaky (provincie), sumy (okresy) a bagy (obce). Je považována za zemi, kam civilizace zatím nepronikla. Obyvatelé zde žijí životem svých předků, jsou spjati se svou zemí, milují a potřebují prostor. Není zde mnoho měst, asfaltových silnic ani supermarketů. Zajištění obživy je pro obyvatele velmi obtížné a vyžaduje mnoho práce, vůle a píle, neboť hlavním zdrojem je kočovné pastevectví. Z našeho pohledu se proto může Mongolsko jevit jako velmi chudá země (Společnost přátel Mongolska, 2008).
Vzhledem k tomu, že mezi Českou republikou a Mongolskem již řadu let panují velmi dobré vztahy, stává se naše země pro mnohé Mongoly zemí zaslíbenou. V Mongolsku pracovalo v průmyslovém odvětví od 50. let minulého století mnoho českých odborníků (Zastupitelský úřad Ulánbátar, Mongolsko, 2011). Dnes je sice způsob spolupráce s touto zemí poněkud odlišný, přesto stále velmi aktivní, o čemž svědčí i založení Česko-mongolské obchodní komory r. 2004 (Česko-mongolská obchodní komora, 2004). Někteří Mongolové proto vnímají ČR jako možnost získat práci a zlepšit tak svou ekonomickou situaci, pomoci k lepšímu životu i členům své rodiny, která je pro ně tradičně velmi důležitá. Pokud se jim podaří překonat různé nesnáze a do ČR se skutečně dostanou, nacházejí v lepším případě špatně placenou, nekvalifikovanou práci, v horším případě končí bez práce a bez možnosti svou rodinu zajistit. Převážnou část této minority na našem území 276
CÍL
Jedním z cílů výzkumného projektu bylo zmapovat specifika životního stylu příslušníků mongolské minority v České republice. METODIKA A VÝZKUMNÝ SOUBOR
Výzkumný projekt byl realizován ve čtyřech návazných fázích, přičemž bylo osloveno celkem osm nejpočetnějších minorit v ČR: romská, ukrajinská a mongolská minorita, Federace židovských obcí v ČR, Ústředí muslimských obcí, buddhisté Diamantové cesty linie Karma Kagjü a příslušníci Církve Ježíše Krista Svatých posledních dnů (mormoni). V první fázi byly analyzovány dostupné informace, na jejichž základě byly sestaveny polostandardizované rozhovory, které proběhly se zástupci jednotlivých minorit. Analýza dat získaných kvalitativním šetřením se stala podkladem pro tvorbu anonymních dotazníků kvantitativní části výzkumu. Dotazník měl celkem 140 položek a kromě identifikačních údajů měl 3 části. První část dotazníku byla zaměřena na problematiku specifických potřeb vybraných minorit, druhá část dotazníku byla věnována životnímu stylu a ve třetí části dotazníku byly položky zaměřeny na spokojenost respondentů se zdravotní péčí v České republice. Dotazník byl přeložen do mongolštiny. Distribuci dotazníku zajistila představitelka mongolské minority, se kterou jsme spolupracovali.
Takto získaná data byla zpracovaná pomocí programu SASD (Statistická analýza sociálních dat) ve verzi 1.4.4. Výběrový soubor tvořilo celkem 3 258 respondentů, z toho 564 dotázaných pocházelo z mongolské minority (Mongolové). Složení výzkumného souboru mongolské minority z hlediska pohlaví lze charakterizovat jako rovnoměrné. Mezi Mongoly mírně převažovalo pohlaví ženské (55,14 %). Dle věkového spektra tvořili nejpočetnější skupinu respondenti ve věku 21–30 let (40,21 %) a 31–40 let (36,65 %), tedy lidé v produktivním věku. K nejčastěji uváděným druhům zaměstnání patřily pozice „provozní pracovník ve službách a obchodě“ (41,65 %) a „řemeslník a kvalifikovaný výrobce, zpracovatel, opravář“ (12,11 %). Pouze 10,09 % respondentů uvedlo, že jsou nezaměstnaní. Zajímavé výsledky přinesly otázky zaměřené na délku pobytu na území ČR a účast na zdravotním pojištění. Nejčastěji uváděným údajem bylo období od jednoho do pěti let, přičemž 2 roky byly uvedeny ve 22,70 %. V oblasti účasti na zdravotním pojištění se však vyskytlo 12,83 % respondentů, kteří uvedli, že žádný druh pojištění na zdravotní péči nemají, což zřejmě do určité míry souvisí také se zastoupením nezaměstnaných ve výzkumném souboru. Přesto lze pozitivně vnímat zjištění, že více než tři čtvrtiny dotázaných (81,04 %) mají alespoň „veřejné zdravotní pojištění“. Charakteristika mongolské minority z pohledu náboženského vyznání je z části jistě ovlivněná kulturním a duchovním zázemím. Tomu odpovídají i dosažené výsledky. Nadpoloviční většina (N = 562) sice uvedla buddhismus (66,37 %), ale vyskytlo se také 26,16 % respondentů, kteří uvedli, že nevyznávají žádné náboženství. VÝSLEDKY
Dotazník k oblasti životního stylu čítal celkem 38 položek mapujících spánkové zvyklosti, pracovní zaměření, stravovací návyky a způsoby uspokojování spirituálních potřeb. Položky tvořily uzavřené otázky a výroky, k nimž byla respondentům nabídnuta škála odpovědí. První zmíněnou oblastí byly spánkové zvyklosti, kde výroky a otázky směřovaly ke zjištění délky spánku a jeho kvality. Na základě analýzy odpovědí vztahujících se k výroku „Denně spím“ lze říci, že nejfrekventovanějším časovým rozmezím bylo 7–8 hodin, což uvedlo 55,00 % 277
OŠETŘOVATELSTVÍ
tvoří dělníci mnohdy s vysokoškolským vzděláním. Velkým problémem zde často bývá jazyková bariéra, uzavřenost komunity a v některých případech i pobyt na našem území bez povolení (Společnost přátel Mongolska, 2010). Počet příslušníků mongolské minority od r. 2000 velmi prudce stoupal. Tehdy podle údajů Cizinecké a pohraniční policie ČR žilo na našem území pouze 926 Mongolů (Šíma, 2008). K 31. 12. 2007 však již bylo hlášeno 5 967 Mongolů s trvalým či dlouhodobým pobytem. Vzestupný trend se udržel až do roku 2008, kdy bylo k 31. 12. evidováno 8 569 jedinců. Nejnovější statistiky hovoří oproti minulým letům o výraznějším poklesu evidovaných Mongolů, což bylo dáno hospodářskou krizí a realizací programu dobrovolných návratů cizinců do země původu. V současné době je podle údajů Českého statistického úřadu evidováno v ČR k 30. 4. 2011 celkem 5 167 Mongolů (Počet cizinců v ČR, 2011).
OŠETŘOVATELSTVÍ
Zde nadpoloviční většina respondentů volila souhlasné odpovědi z nabízené škály, tedy „zcela souhlasím“ a „spíše souhlasím“. V součtu je uvedlo 69,33 % Mongolů.
z dotázaných Mongolů (N = 560). Následovala rozmezí 4–6 hodin (24,29 %) a 8–10 hodin (16,96 %). Kvalita spánku byla testována otázkou „Probouzím se odpočinutý/á?“ (N = 552).
9,11%
9 2,32%
8
0,36%
7
3,57%
6
22,68%
5 6,07%
4
52,86%
3 12,32%
2
42,68%
1 0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
Legenda – 1) s rodinou; 2) sportem; 3) doma u televize, počítače; 4) doma s knihou; 5) s přáteli; 6) hudbou, tancem; 7) prací na zahrádce; 8) kutilstvím; 9) jiné.
Graf 1 Preferovaný způsob trávení volného času (N = 560)
Obvyklý způsob trávení volného času byl zjišťován prostřednictvím výroku „Svůj volný čas trávím především“, kdy bylo možno z nabízených odpovědí zvolit jednu i více. Z dat jasně vyplynulo, že nejvíce volného času respondenti tráví doma u televize, počítače a se svou rodinou (graf 1). Na základě dosažených výsledků lze konstatovat, že coby nejčastější způsob trávení volného času je mezi Mongoly preferována možnost „doma u televize, počítače“, kterou uvedlo
52,86 %
dotázaných,
následovaná
možností
„s rodinou“ (42,68 %). S větší procentuální ztrátou byla zaznamenána také možnost „s přáteli“ (22,68 %). Naopak nejméně uváděnými byly „práce na zahrádce“ (0,36 %) a „kutilství“ (2,32 %).
S uvedenými zjištěními korespondují výsledky předložené v následujícím grafickém znázornění (graf 2). K nejčetněji uváděným časovým rozmezím hodin věnovaných rodině patřily vyšší položky. „Méně než 1 hodinu“ uvedli respondenti pouze ve 4,66 %.
278
OŠETŘOVATELSTVÍ
17,54%
5
17,72%
4
37,87%
3 22,20%
2 4,66%
1 0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
Legenda – 1) méně než 1 hodinu; 2) 1–2 hodiny; 3) 3–4 hodiny; 4) 5–6 hodin; 5) více než 6 hodin.
Graf 2 Počet hodin denně strávených s rodinou (N = 536) Ke zjištění přesného času, který zástupci mongolské minority tráví se svou rodinou, pak byla sestavena otázka: „Kolik hodin denně věnuje-
te rodině?“. V odpovědích zde jednoznačně převažovaly 3–4 hodiny (37,87 %).
13,95%
6
11,23%
5
21,92%
4
24,46%
3
22,46%
2 5,98%
1 0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
Legenda – 1) méně než 20 hodin; 2) 20–40 hodin; 3) 41–60 hodin; 4) 61–80 hodin; 5) více než 80 hodin; 6) nepracuji.
Graf 3 Počet hodin v týdnu strávených v práci (N = 552) Způsob trávení volného času do jisté míry souvisí také s počtem hodin v týdnu strávených v práci. Délku pracovní doby jsme zjišťovali ve dvou položkách: týdenní a denní. V odpovědích mírně převažovalo rozmezí „41–60 hodin v týdnu“ (24,46 %), ale poměrně často byla za-
stoupena také kategorie „více než 80 hodin“ (11,23 %) (graf 3).
Uvedené skutečnosti korespondují s analýzou výsledků vztahujících se k otázce „Kolik hodin denně věnujete svému zaměstnání?“, kde „více než 10 hodin“ uvedlo plných 35,02 % dotáza279
OŠETŘOVATELSTVÍ
výživě jsou statisticky významné (platí pro hladinu významnosti α = 0,001). Obdobných výsledků bylo dosaženo rovněž v odpovědích směřujících ke zjištění psychické pohody, kterou potvrdilo volbou souhlasných odpovědí 70,65 % dotázaných (N = 552). Míru statistické souvislosti nelze v případě povolání vypočítat bez zásadní korekce počtu kategorií tak, aby počty pozorování v jednotlivých políčkách kontingenční tabulky dostačovaly pro aplikaci testu. Za prokázanou však lze, podobně jako v případě fyzické kondice, považovat souvislost mezi délkou spánku a psychickou pohodou. V lepší pohodě se cítí ti, kteří uvedli, že spí 7 hodin a déle. Naopak ti, kteří spí kratší dobu (4–6 hodin), hodnotí svou psychickou pohodu hůře. Chí kvadrát charakteristika testu nezávislosti (Χ2) má u psychické pohody v případě členění dle délky spánku hodnotu 106,96 při 16 stupních volnosti. To znamená, že rozdíly u mongolské minority v psychické pohodě dle délky spánku jsou statisticky významné (platí pro hladinu významnosti α = 0,001). Platí rovněž, že ti, kteří se stravují dle zásad správné výživy, se významně častěji cítí v dobré psychické pohodě. Chí kvadrát charakteristika testu nezávislosti (Χ2) má v případě členění dle vztahu ke zdravé výživě hodnotu 69,514 při 16 stupních volnosti. To znamená, že rozdíly u mongolské minority v psychické pohodě dle vztahu ke zdravé výživě jsou statisticky významné (platí pro hladinu významnosti α = 0,001).
ných. S menší ztrátou pak následovalo 8–10 hodin (25,09 %) a 7–8 hodin (22,38 %) (graf 4). I přes vyšší pracovní vytížení respondenti (N = 551) v 72,95 % charakterizovali svou fyzickou kondici jako dobrou. V rámci statistického testování jsme stanovili hypotézu, že fyzická pohoda se mění v závislosti na typu zaměstnání, délce spánku a dodržování zásad správné výživy. Souvislost fyzické pohody s typem zaměstnání nelze bez korekce jednoznačně prokázat, neboť počet polí kontingenční tabulky je vysoký a počet pozorování nepostačuje k jejich dostatečnému obsazení a tím k provedení potřebných výpočtů. Za prokázanou však lze považovat souvislost mezi délkou spánku a pociťovanou fyzickou kondicí. V lepší kondici se cítí ti, kteří uvedli, že spí 7 hodin a déle. Naopak ti, kteří spí kratší dobu (4–6 hodin), hodnotí svou fyzickou kondici hůře. Chí kvadrát charakteristika testu nezávislosti (Χ2) má v případě členění dle délky spánku hodnotu 146,847 při 16 stupních volnosti. To znamená, že rozdíly u mongolské minority ve fyzické kondici dle délky spánku jsou statisticky významné (platí pro hladinu významnosti α = 0,001). Dodržování zásad správné výživy s fyzickou kondicí též významně souvisí. Ti, kteří se stravují dle zásad správné výživy, se významně častěji cítí v dobré fyzické kondici. Chí kvadrát charakteristika testu nezávislosti (Χ2) má v případě členění dle vztahu ke zdravé výživě hodnotu 68,386 při 16 stupních volnosti. To znamená, že rozdíly u mongolské minority ve fyzické kondici dle vztahu ke zdravé
13,90%
6
35,02%
5 25,09%
4
22,38%
3 2 1 0,0%
1,99% 1,62% 10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
Legenda – 1) méně než 4 hodiny; 2) 4–6 hodin; 3) 7–8 hodin; 4) 8–10 hodin; 5) více než 10 hodin; 6) nepracuji.
Graf 4 Počet hodin denně strávených v zaměstnání (N = 554) 280
33,63%
3
62,75%
2
3,62%
1 0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
Legenda – 1) ano – pravidelně; 2) ano, výjimečně; 3) ne.
Graf 5 Pití alkoholu (N = 553) Následující skupina výroků byla věnována kouření, pití kávy a alkoholu. Pozitivním zjištěním bylo, že nadpoloviční většina respondentů (N = 559) zvolila možnost zápornou (67,26 %), že nekouří. U těch, kteří uvedli, že kouří (32,74 %), převažovalo 6–10 cigaret denně. Obdobných výsledků bylo dosaženo i u pití alkoho-
lu (graf 5). Zde dotázaní volili především možnost „ano – výjimečně“ (62,75 %). Zcela naopak tomu bylo v případě pití kávy, které potvrdilo 60,07 % Mongolů (N = 556). K nejčastěji uváděnému množství šálků pak patřil „1 šálek denně“ (43,53 %) a „2–3 šálky denně“ (36,28 %).
Tabulka 1 Preference v oblasti způsobu stravování Preference studené kuchyně
Preference sladkých jídel
(N = 552) zcela souhlasím
(N = 551)
Preference stravování v restauracích (N = 547)
Preference stravování v občerstveních typu fastfood (N = 546)
1,27 %
3,27 %
2,93 %
3,30 %
spíše souhlasím
11,23 %
16,33 %
19,01 %
14,65 %
nevím
10,33 %
7,26 %
7,86 %
6,78 %
spíše nesouhlasím
46,56 %
45,01 %
47,35 %
51,28 %
zcela nesouhlasím
30,62 %
28,13 %
22,85 %
23,99 %
Postoj k výroku
281
OŠETŘOVATELSTVÍ
ví hodnotu 12,461 při 5 stupních volnosti. To znamená, že rozdíly u mongolské minority v počtu hodin strávených v zaměstnání jsou statisticky významné (platí pro hladinu významnosti α = 0,05). Souvislost délky pracovní doby s věkem nelze v důsledku malého počtu pozorování bez korekce kategorií prokázat.
V rámci statistického testování jsme stanovili hypotézu, že délka pracovní doby se mění v závislosti na pohlaví a vzdělání. Výzkum prokázal, že mongolští muži pracují déle než mongolské ženy. I když rozdíly nejsou tak velké, jak jsme očekávali, byly testovány jako statisticky významné. Chí kvadrát charakteristika testu nezávislosti (Χ2) má v případě členění dle pohla-
OŠETŘOVATELSTVÍ
Obsahově nejrozsáhlejší skupina tvrzení a otázek byla věnována stravovacím návykům vč. pitného režimu, které jsou nejen v době hospitalizace, ale i při poskytování ošetřovatelské péče v domácím prostředí velmi důležité a kulturou obvykle výrazně ovlivněné. Pravidelné stravování pro mongolskou minoritu příliš typické není, což potvrdilo vyjádřením nesouhlasu 45,93 % dotázaných (N = 553). Souhlas s tvrzením „Dbám na pravidelné stravování“ vyjádřilo pouze 43,03 % Mongolů, ostatních 11,03 % uvedlo možnost „nevím“. Podobně tomu bylo i v případě výroku „Stravuji se dle zásad správné výživy“, kde opět převládly záporné položky nad kladnými. Nesouhlas vyjádřilo celkem 50,00 % dotázaných, pouze 36,63 % zvolilo položky souhlasné („zcela souhlasím“ a „spíše souhlasím“). V kontrastu k uvedenému je zajímavé, že Mongolové neupřednostňují studenou kuchyni, sladká jídla, stravování v restauracích ani v občerstveních typu fastfood. Všechny z těchto
položek v nadpoloviční většině odmítali (tabulka 1). Pro přehlednost jsou uvedeny relativní validní četnosti a počet validních dotazníků. Statisticky bylo testováno, zda dodržování zásad správné výživy se mění v závislosti na pohlaví, věku a vzdělání. Pohlaví dodržování zásad správné výživy ovlivňuje, i když ne tak v podstatné míře. Muži méně souhlasí s tezí, že se stravují dle zásad správné výživy, a více volí odpověď „nevím“. Ženy se k těmto zásadám více přiklánějí. Chí kvadrát charakteristika testu nezávislosti (Χ2) má v případě členění dle pohlaví hodnotu 10,915 při 4 stupních volnosti. To znamená, že rozdíly u mongolské minority v dodržování zásad správné výživy jsou statisticky významné (platí pro hladinu významnosti α = 0,05). Souvislost mezi dodržováním zásad správné výživy s věkem nelze pro malý počet pozorování bez korekce kategorií prokázat, souvislost vzdělání s tímto znakem nebyla prokázána.
Tabulka 2 Preferované druhy složek potravy Preference masa (N = 557)
Preference zeleniny (N = 548)
Preference ovoce (N = 557)
Preference mléčných výrobků (N = 552)
zcela souhlasím
48,47 %
12,59 %
6,28 %
7,43 %
spíše souhlasím
47,22 %
57,12 %
29,44 %
33,70 %
nevím
0,18 %
5,29 %
9,52 %
9,42 %
spíše nesouhlasím
3,77 %
20,26 %
43,27 %
42,03 %
zcela nesouhlasím
0,36 %
4,74 %
11,49 %
7,43 %
Postoj k výroku
Velmi zajímavá byla rovněž zjištění vztahující se k upřednostňování jednotlivých druhů potravin (tabulka 2). Tak jako v předchozím případě i zde jsou uvedeny relativní validní četnosti s počtem validních dotazníků. Lze tedy uvést, že mezi preferované složky potravy patří u mongolské minority jednoznačně maso (celkem 95,69 % souhlasných odpovědí) a zelenina (celkem 69,71 % souhlasných odpovědí). K méně upřednostňovaným lze řadit mléčné výrobky a ovoce. V případě, kdy respondenti mléčné výrobky konzumují, dávají přednost především mléku,
jogurtům, smetaně či sýru. Mezi jednotlivými druhy masa pak převažuje hovězí, kuřecí a vepřové. S masem je úzce spojena také jeho tepelná úprava. Užívané způsoby byly zjišťovány pomocí výroku „Maso nejraději konzumuji“, kde bylo možno zvolit jeden i více způsobů tepelné úpravy. Z odpovědí respondentů (N = 555) vyplynulo, že nejčastěji využívanou úpravou masa je vaření (80,90 %), smažení (32,97 %) a pečení (24,50 %), přičemž z tuků preferují především rostlinný olej nebo máslo.
282
OŠETŘOVATELSTVÍ
7
1,09% 7,61%
6
27,17%
5
20,47%
4
15,22%
3
55,80%
2
64,31%
1 0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
Legenda – 1) rýže; 2) brambory; 3) knedlíky; 4) těstoviny; 5) pečivo; 6) jiné; 7) žádná.
Graf 6 Preferované přílohy k pokrmům (N = 552)
K typickým přílohám pokrmů pak patří rýže, brambory a pečivo (graf 6). Tak jako v případě tepelné úpravy potravin bylo i u příloh
10
1,26%
9
1,08% 10,95%
8 7
k pokrmům možno zvolit jednu či více z nabízených položek.
2,33% 38,42%
6 5
3,77% 17,95%
4 3
22,26% 14,72%
2
63,73%
1 0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
Legenda – 1) čaj; 2) minerální voda; 3) obyčejná pitná voda; 4) sladké nealkoholické nápoje perlivé; 5) sladké nealkoholické nápoje neperlivé; 6) ovocné šťávy; 7) zeleninové šťávy; 8) káva; 9) alkohol; 10) jiné.
Graf 7 Preferované tekutiny (N = 557)
283
OŠETŘOVATELSTVÍ
Zmiňovaný příjem tekutin a dodržování pitného režimu byly testovány výrokem „Denně vypiji“. Statisticky nejčastěji uváděným denním množstvím tekutin bylo 1–2 litry, které uvedlo plných 55,83 % Mongolů (N = 557). Výrazné zastoupení však měla také položka „méně než 1 litr tekutin“ – 25,49 %. Ke zjištění preferencí mezi jednotlivými tekutinami bylo sestaveno tvrzení „Z tekutin upřednostňuji“, v němž byla nabídnuta škála možných nápojů, ze kterých dotazovaní volili jeden i více dle svého uvážení (graf 7). Souhrnně lze tedy konstatovat, že k upřednostňovaným tekutinám patří mezi Mongoly jednoznačně čaj (63,73 %), ovocné šťávy (38,42 %) a s velkou procentuální ztrátou také obyčejná pitná voda (22,26 %). Jak již bylo v charakteristice této skupiny výše uvedeno, konzumaci alkoholu lze hodnotit jako minimální (1,08 %). Obdobně je tomu i u preference zeleninových šťáv (2,33 %) a sladkých nealkoholických nápojů neperlivých (3,77 %). Poslední zkoumanou oblastí životního stylu byla specifika daná kulturou či náboženským přesvědčením. První z výroků „Uznávám svátky pouze své/ho kultury/náboženského přesvědčení“
přinesl spíše očekávané výsledky, neboť nadpoloviční většina respondentů (N = 553) s ním vyjádřila souhlas (celkem 63,11 %). Těmi, kteří vyznávají některý náboženský směr, pak byl nejčastěji uváděn buddhismus. V souvislosti se spirituálními potřebami a jejich uspokojováním byla dotazovaným položena sada otázek, směřující ke zjištění specifik či požadavků členů této minority. Zjištěné lze shrnout následovně: Vzhledem k uváděnému náboženství převážná část Mongolů nenavštěvuje modlitebny a neguje také potřebu vymezit čas pro modlitby, duchovní cvičení i meditaci. S tím zřejmě souvisejí i výsledky plynoucí z analýzy odpovědí na otázku „Kolik času věnujete denně svým duchovním potřebám?“ (N = 250), kde 83,20 % z oslovených uvedlo „méně než 15 minut“. DISKUSE
Mongolská minorita je jednou z početnějších na našem území. Stále častěji se s jejich zástupci setkávají nejen veřejnost, ale i zdravotníci a ostatní pomáhající profese. Znalost specifik této kultury a jejich životního stylu je proto velmi důležitá. Pomáhá nám pochopit jejich reakce a předcházet zbytečným konfliktům, které by
mohly bránit v poskytování kvalitní kulturně kompetentní péče. Předložené výsledky, z nichž jsou patrné některé výraznější odlišnosti nejen oproti majoritní společnosti, ale i očekáváním ve vztahu k typickým rysům této kultury v zemi původu, byly zaměřeny na oblast životního stylu. Způsob trávení volného času lze charakterizovat spíše jako pasivní vzhledem k četnosti výskytu odpovědi „doma u televize, počítače“ (graf 1). Zároveň však poměrně výraznou část svého volného času, který příslušníci mongolské minority netráví prací, věnují rodině. Ta je pro ně tradičně velmi důležitá, neboť kolektivní odpovědnost, soudržnost a pevné příbuzenské vazby jsou jedním z charakteristických rysů mongolské společnosti (Mostýn, Matoušková, 2009). Zde je třeba zdůraznit, že přestože mongolská menšina tráví prací a zaměstnáním velkou část dne (týdne), charakterizují svou fyzickou a psychickou kondici jako dobrou. Oproti statistikám, které v Mongolsku hovoří o výrazném požívání alkoholu (až 9 litrů čistého alkoholu na jedince), respondenti v odpovědích na tuto oblast uváděli nejčastěji jeho konzumaci pouze výjimečně či ji zcela negovali (Kadlecová, 2008). To do určité míry může souviset s pracovním vytížením členů minority či s důvodem, proč do naší země přicházejí, což je zlepšení ekonomické situace jak jich samotných, tak jejich rodiny. V současnosti v Mongolsku roste obliba místního piva. Většina mladých lidí soudí, že je lepší pít pivo než tvrdý alkohol, kterému dávali přednost jejich otcové a dědové. Každá venkovská jurta slouží zároveň jako minipivovar nebo palírna – v jednom koutku jurty stojí obvykle vysoká štíhlá nádoba s kvasnou rourkou, která se používá ke kvašení kobylího mléka zvaného ajrak (kudys) s malým obsahem alkoholu (Kohn, 2006). Naopak v této položce volili respondenti jako preferované tekutiny čaj a ovocné šťávy. Tyto výsledky potvrdily i informace z literatury, že Mongolové jsou velcí milovníci čaje a skoro nikdy nezačínají svůj den dřív, než si dají šálek čaje. Typickým mongolským nápojem je čaj s mlékem a se solí (sűté caj), který se liší chuťově podle regionu. V Bajan-Ölgíském regionu dávají dokonce do čaje hrudku másla, která se podobá hmotě, jakou připravují v Tibetu (Kohn, 2006). Podobných výsledků bylo dosaženo rovněž ve složení stravy. V zemi původu v ní převažují 284
pin, minorit, subkultur. Tato potřeba vzrůstá v celosvětovém měřítku, neboť lidé se mnohem častěji, než tomu bylo dříve, stěhují za prací, lepším životním standardem, vzděláním a lékařskou péčí. Jejich motivy ale mohou být dány také válečným konfliktem v zemi jejich původu. Ať už jsou důvody migrace jakékoli, pro cílovou zemi a její obyvatelstvo klade příliv cizinců zvýšené nároky, mezi něž kromě finančních prostředků patří také požadavky v oblasti komunikace při zajišťování náležitostí souvisejících s povolením k pobytu, se zajištěním pracovních míst, zdravotní péče apod. V těchto případech se kromě administrativního hlediska procesu projevují také vlivy dané kulturou majoritní společnosti i jednotlivých minorit. Může docházet ke konfliktům vznikajícím na kulturním podkladě či pouhým neporozuměním v komunikaci, způsobeném jazykovou bariérou. I to je jedním z důvodů, proč je znalost ostatních kultur tak důležitá. Pokud chceme v budoucnu být schopni poskytovat kulturně vhodnou a kompetentní péči, je bezpodmínečně nutné tyto znalosti o měnícím se složení naší společnosti mít. Výsledky výzkumného projektu rozšíří naše vědomosti o určitých zvycích a návycích jednotlivých minoritních skupin a přispějí k vytvoření teoretického základu pro poskytování kulturně vhodné a kompetentní (diferencované) péče. Příspěvek se vztahuje k výzkumnému grantovému projektu NS/9606-3, který je realizován za finanční podpory IGA MZ ČR a probíhá na Zdravotně sociální fakultě Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích. LITERATURA 1. 2. 3. 4.
ZÁVĚR
V současném multikulturním či transkulturním světě se stále více projevuje v běžném i profesionálním kontaktu s ostatními členy společnosti potřeba znalosti ostatních kultur, etnických sku-
5. 6.
285
Brezinová I, Brezina I (1999). Cesta na východ – Průvodce pro nezávislé cestování po asijských zemích. 1. vydání. Praha: Ligam, 792 p. Česko-mongolská obchodní komora. Profil komory. [online]. 2004, [cit. 2011-07-04]. Dostupné z: http:// www.cemok.org/profil.html Ivanová K, Špirudová L, Kutnohorská J (2005). Multikulturní ošetřovatelství I. 1. vydání. Praha: Grada, 248 p. Kadlecová K (2008). Nebezpečný národní sport. [online]. [cit. 2011-07-04]. Dostupné z: http:// respekt.ihned.cz/mongolska-sekce/c1-36369430nebezpecny-narodni-sport Kohn M (2006). Mongolsko. Praha: Svojtka & Co., s. r. o., 324 p. Messner R (2007). Gobi – Poušť ve mně. Praha: Epocha, 207 p.
OŠETŘOVATELSTVÍ
především tučná masitá jídla a mléčné výrobky, což logicky vyplývá ze způsobu života a dostupnosti potravin v Mongolsku (Messner, 2007). Typickým základem jídelníčku je nudlová polévka s kousky lojovitého masa (Brezinová, Brezina 2001). Z analýzy dat zjištěných výzkumem však vyplynulo, že konzumace mléčných výrobků v našich podmínkách stejně jako konzumace ovoce příliš preferovaná není. Tyto výsledky však nejsou v souladu s informacemi z literatury, která uvádí, že v letních měsících se základní potravinou stávají mléčné výrobky, což jsou jogurt, mléko, čerstvá smetana, sýr a kvašené mléčné nápoje. Mléko může být kravské, ovčí nebo kozí. Z mléka Mongolové připravují i mléčné zákusky (Kohn, 2006). V souladu s očekáváním pak k nejčastěji uváděným způsobům přípravy pokrmů patřilo vaření, pečení a smažení. Oblast stravování je pro mongolskou minoritu velmi důležitá. Důraz je kladen na společné stolování rodiny, především v případě večeře. Hlavní jídlo dne je tedy soustředěno do odpoledních hodin, kdy se rodina společně sejde doma. Duchovní a náboženské přesvědčení je významné i v životě Mongolů. Kolem 80 % Mongolů se hlásí k buddhismu mahajánského vyznání, jaký se praktikuje v Tibetu. Přibližně 5 % vyznává islám, 5 % křesťanství a asi 10 % obyvatelstva tvoří ateisté. Po roce 1990, resp. po pádu socialismu byla v Mongolsku obnovena svoboda náboženského vyznání a v současné době probíhá soupeření mezi buddhismem a křesťanstvím jak ve městech, tak i na venkově (Kohn, 2006). K buddhismu se v našem výzkumném souboru hlásila více než polovina respondentů. Věřící však nepotřebují pravidelně navštěvovat církevní chrám a ani nepotřebují nosit viditelné specifické znaky svého náboženství. Vnější znaky jejich víry se omezují na sošku nebo obraz Buddhy, který mají doma. Zpravidla má každá rodina malý modlitební oltář se soškou nebo nástěnným koberečkem s obrázkem Buddhy. I k vybavení jurty patří skříňka, která je pokrytá buddhistickými relikviemi.
OŠETŘOVATELSTVÍ
7.
Mostýn A, Matoušková Š (2009). Mongolové jsou ohromně pohostinní a žijí v rytmu margaash. [online]. [cit. 2011-07-04]. Dostupné z: http:// hn.ihned.cz/c1-37484560-obchodni-jednani 8. Počet cizinců v ČR (2011). Český statistický úřad. [online]. [cit. 2011-07-09]. Dostupné z: http:// www2.czso.cz/csu/cizinci.nsf/tabulky/ ciz_pocet_cizincu-00599530 9. Společnost přátel Mongolska (2008). Mongolsko. [online]. [cit. 2011-07-04]. Dostupné z: http:// www.spm.chytry.cz/showpage.php? name=mongolsko_data 10. Společnost přátel Mongolska (2010). Mnoho Mongolů požádalo o návrat do vlasti. [online]. [cit. 201107-04]. Dostupné z: http://www.spm.chytry.cz/ view.php?nazevclanku=mnoho-mongolu-pozadaloo-navrat-do-vlasti&cisloclanku=2010020002
11. Šíma J (2008). Mongolů u nás rychle přibývá. [online]. [cit. 2011-07-04]. Dostupné z: http:// www.spm.chytry.cz/view.php? cisloclanku=2008100004 12. Tóthová V et al. (2010). Zabezpečení efektivní ošetřovatelské péče o vietnamskou a čínskou minoritu. 1. vydání. Praha: Triton, 195 p. 13. Zastupitelský úřad Ulánbátar (Mongolsko) (2011). Mongolsko: Základní informace o teritoriu. [online]. [cit. 2011-07-04]. Dostupné z: http:// www.businessinfo.cz/cz/sti/mongolsko-zakladniinformace-o-teritoriu/1/1001377/#sec2
Valérie Tóthová et al.
[email protected]
286
ÚLOHY OŠETROVATEĽSTVA V PODPORE ADAPTÁCIE PACIENTOV S REUMATOIDNOU ARTRITÍDOU
Role of nursing in supporting adaptation of patients with rheumatoid arthritis Mária Sováriová Soósová Lekárska fakulta Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach, Ústav ošetrovateľstva Summary The main target of the study presented here is to show the most frequently occurring problems and management of the nursing care in rheumatoid arthritis (RA) patients. An analytical-synthetic approach was chosen for the investigation of the most frequent adaptation problems in patients suffering from RA. The analysis was based primarily on original studies and secondarily on data from the literature (meta-analyses, outlining studies). Roy’s adaptation model was the main theoretical framework for evaluation of physical, psychical and social impacts of RA. The author shows a great variety of responses to the disease in particular adaptation modes: particularly pain, damage to joints, tiredness in the field of the physiological adaptation, depression, negative perceiving of the body condition, anxiety, depression, reduced self-esteem in the self-concept mode, development of functional disability and altered role performance (e.g. of partner, parent or co-worker) in the role function mode as well as change of relations with significant others in the interdependence mode. In addition to the disease (the focal stimulus), the responses in particular modes were also affected by further stimuli. Biological responses (particularly pain and the physical activity) were particularly significantly affected by depression, anxiety, personal toughness and fitness, but also for example by the participation in educational programmes. The following stimuli determining the psychosocial adaptation were defined: pain, physical activity, functional disability, social support, and participation in programmes supporting health. Knowledge of the above mentioned stimuli is of importance as a starting point for the choice of approaches performed in support of the adaptation. The nurse is due to aim her attention to those, which she can affect. These are particularly the moderation of pain, improvement/maintenance of the physical activity, reduction in the tiredness and maintenance of energy equilibrium, improvement of the functional ability, reduction in the psychological distress (moderation of anxiety and depression and increase of self-esteem), enhancement of positively perceived social support and supporting the patient in his/her self-classification through the mediation of education. Key words: rheumatoid arthritis – Roy’s adaptation model – nursing care – pain – functional disability – anxiety – depression – social support Súhrn Hlavným cieľom tejto štúdie je poukázať na najčastejšie problémy a manažment ošetrovateľskej starostlivosti u pacientov s reumatoidnou artritídou (RA). Na preskúmanie najčastejších adaptačných problémov pacientov s RA a možnosti ich redukcie bol zvolený analyticko-syntetický prístup. Základ analýzy tvorili primárne originálne štúdie ako aj sekundárne literárne zdroje (metaanalýzy, Submitted: 2011-03-28 ▪ Accepted: 2011-08-30 ▪ Published online: 2011-09-29 KONTAKT: 13/3: 287–297 ▪ ISSN 1212-4117 (Print) ▪ ISSN 1804-7122 (Online)
287
OŠETŘOVATELSTVÍ
REVIEW
OŠETŘOVATELSTVÍ
prehľadové štúdie). Hlavným teoretickým východiskom bol v tejto štúdii Royovej adaptačný model. Autorka poukazuje na širokú paletu odpovedí na ochorenie v jednotlivých adaptačných módoch: najmä bolesť, poškodenie kĺbov, únava v oblasti fyziologickej adaptácie, úzkosť, depresia, negatívne vnímanie obrazu tela, znížená sebaúcta v móde sebakoncepcie, vývoj funkčnej disability a zmenené plnenie rolí (napr. partnera, rodiča, na pracovisku) v móde plnenia rolí ako aj na zmenu vzťahov s významnými inými v móde vzájomnej závislosti. Odpovede v jednotlivých módoch boli okrem ochorenia (ohniskový stimul) ovplyvňované aj ďalšími stimulmi. Biologické odpovede (hlavne bolesť a fyzická aktivita) boli signifikantne ovplyvňované najmä depresiou, úzkosťou, osobnou tvrdosťou a zdatnosťou, ale aj napr. účasťou na edukačných programoch. Ako významné stimuly determinujúce psychosociálnu adaptáciu boli identifikované: bolesť, fyzická aktivita, funkčná disabilita, sociálna opora, účasť na zdravie podporujúcich programoch. Poznanie uvedených stimulov je východiskové pre výber prístupov zameraných na podporu adaptácie. Sestra musí sústrediť svoju pozornosť na tie, ktoré môže ovplyvniť. Ide najmä o zmierňovanie bolesti, zlepšovanie/udržiavanie pohybovej aktivity, redukciu únavy a udržiavanie energetickej rovnováhy, zlepšovanie funkčnej schopnosti, redukciu psychického distresu (zmierňovanie úzkosti, depresie, zvyšovanie sebahodnotenia), posilňovanie pozitívne vnímanej sociálnej opory a podporu pacienta v sebariadení prostredníctvom edukácie. Kľúčové slová: reumatoidná artritída – Royovej adaptačný model – ošetrovateľská starostlivosť – bolesť – funkčná disabilita – úzkosť – depresia – sociálna opora ÚVOD
Reumatoidná artritída (RA) je chronické systémové autoimunitné zápalové ochorenie s predilekčným postihnutím kĺbov. Trpí ňou približne 1 % celkovej svetovej populácie. U žien sa vyskytuje asi 3krát častejšie ako u mužov. Medzi jej najvýraznejšie a najtypickejšie príznaky patrí pretrvávajúca pokojová bolestivosť a ranná stuhnutosť postihnutých kĺbov a postupujúce funkčné obmedzenie. Viac ako dve tretiny pacientov majú príznaky ochorenia celé roky až desaťročia. Po desiatich rokoch ostáva v trvalej invalidite až 50 % pacientov s RA. Mimokĺbové príznaky a komplikácie choroby sú príčinou toho, že pri reumatoidnej artritíde je prežívanie pacientov skrátené až o desať rokov. RA predstavuje model chronického ochorenia, ktoré vedie k negatívnemu ovplyvneniu kvality života osoby v širokom meradle (Rovenský a kol., 2001; Hill, Hale, 2004; Burke et al., 2007). Efektívna a kvalitná ošetrovateľská starostlivosť u pacientov s RA by tak mala vychádzať z princípov ošetrovateľstva a medicíny založenej na dôkazoch, mala by sa opierať o isté koncepčné východiská, mala by byť flexibilná, adaptabilná, holistická a kontinuálna. V rámci ošetrovateľských modelov a teórií takýto prístup deklaruje aj Royovej adaptačný model (RAM). Konceptualizácia RAM poskytuje všeobecné usmernenia pre posúdenie individuálnej adaptácie,
zameriava sa na určenie podnetov, ktoré ovplyvňujú adaptáciu pacienta, poskytuje rámec pre výber a testovanie ošetrovateľských intervencií a pod. (Pollock et al., 1994; Roy, Andrews, 1999). Cieľom tejto práce je poukázať na kľúčové aspekty ošetrovateľskej starostlivosti u pacientov s RA. Ako teoretické východisko pre posúdenie pacienta a manažment ošetrovateľskej starostlivosti bol zvolený RAM. Posúdenie adaptácie pacientov s RA v propozíciách Royovej adaptačného modelu Posudzovanie je prvou fázou ošetrovateľského procesu. Zahŕňa zber subjektívnych a objektívnych dát a ich validáciu. Podľa RAM posúdenie prebieha v dvoch fázach. Prvá fáza zahŕňa posúdenie pacientovho správania v štyroch módoch: fyziologickom, sebakoncepcie a identifikácie v skupine, rolovej funkcie a vzájomnej závislosti. Posúdenie pôsobenia ohniskových, kontextuálnych a reziduálnych podnetov sú druhou fázou ošetrovateľského procesu.
Fyziologický modus
Fyziologický modus sa vzťahuje na jednotlivca, reprezentuje fyzické zdravie, súvisí s fyzickými a biologickými odpoveďami na stimuly vyplývajúce z choroby alebo zmien v klinickom stave (Roy, Andrews, 1999). RA je celkové systémové 288
Výživa (vrátane metabolizmu, využitia energie a pod.). U pacientov s RA sa často stretávame so
systémovými prejavmi, ako sú nechutenstvo, pokles telesnej hmotnosti. V dôsledku liekovej toxicity sa u pacientov s RA môžu vyskytovať aj rôzne iné gastrointestinálne ťažkosti, abnormality hepatálnych testov či hepatopatia. Vylučovanie (moču a stolice). Ťažkosti s močením, infekcie močových ciest, proteinúria, nefrotický syndróm a i. vznikajú ako dôsledok sekundárnej amyloidózy či nefrotoxického pôsobenia liekov. Zmysly. Zo zmyslových orgánov bývajú postihnuté pri RA najčastejšie oči, a to suchou keratokonjuktivitídou, episkleritídou a skleritídou. Oko môžu poškodzovať i niektoré lieky používané pri liečbe RA. Po aplikácii kortikosteroidov ide predovšetkým o sekundárnu kataraktu a glaukóm, pri liečbe antimalarikami o keratopatiu a retinopatiu. Neurologické funkcie. Pri RA môže dôjsť aj k neurologickému poškodeniu. Môžu sa vyvinúť periférne nervové lézie, kompresívne syndrómy, neuropatia a i. Endokrinné funkcie. U pacientov dlhodobo liečených glukokortikoidmi môže dôjsť k indukcii osteoporózy, zvýšenému riziku infekcie, sťaženému hojeniu rán, gastrointestinálnemu krvácaniu či k indukcii cukrovky. Najmä v súvislosti s teratogénnym účinkom niektorých liekov sa mení aj reprodukčná schopnosť.
Modus sebakoncepcie a identifikácie v skupine
Modus sebakoncepcie reprezentuje emocionálne zdravie, ktoré je predovšetkým založené na psychologických a spirituálnych dimenziách osobnosti (Roy, Andrews, 1999). Fyzické ťažkosti a chronický priebeh RA môžu byť príčinou mnohých psychických problémov. Exacerbácia symptómov často zapríčiňuje u pacientov strach a obavy z progresie choroby a zhoršovania zdravia v budúcnosti. Variabilita striedania „dobrých“ a „zlých“ dní spôsobuje každodenne ťažkosti pri plánovaní udalostí, a najmä u mladých ľudí s artritídou spôsobuje veľké ťažkosti pri sebariadení (Hill, Hale, 2004). Táto neurčitosť, premenlivosť RA a neistota v mnohých oblastiach každodenného života môže vyústiť do anxiety, ktorú pociťujú mnohí pacienti, alebo do depresie. Podľa viacerých autorov (Macejová a kol., 1999; Ozcetin et al., 2007) býva anxieta a depresia často sprievodným prejavom reumatoidnej artritídy.
289
OŠETŘOVATELSTVÍ
zápalové ochorenie, a tak zmeny nastávajú vo všetkých subdimenziách fyziologickej adaptácie. Na základe literárneho prehľadu (Rovenský a kol., 2001; Hill, Hale, 2004; Bands, 2007; Burke et al., 2007) uvádzame najčastejšie zmeny v oblasti fyziologickej adaptácie pacientov s RA, na ktoré treba sústrediť pozornosť pri posúdení. Aktivita – odpočinok. RA postihuje predominantne kĺby. Ide o poly- alebo mono-artikulárne zvyčajne symetrické postihnutie najmenej troch kĺbov. Väčšinou sú postihnuté kĺby rúk, menej často kolenné kĺby, členky, ramená, metatarzofalangeálne a lakťové kĺby, krčná chrbtica a bedrové kĺby. Postupne dochádza k funkčnému obmedzeniu kĺbov, zníženému rozsahu pohybov postihnutých kĺbov, vývoju kontraktúr, deformít kĺbov, svalovej atrofii, zmene postoja, držania tela, tvorbe reumatoidných uzlov. Typická je tiež celková slabosť, únava, fyzická nevýkonnosť. Ochrana. Pri RA ide o lokálne, systémové a orgánové postihnutie ako dôsledok autoimunitného procesu. Lokálne môžeme zvyčajne sledovať: pretrvávajúcu difúznu bolesť a palpačnú citlivosť postihnutých (už vyššie spomínaných) kĺbov, rannú stuhnutosť, zapálené, teplé a opuchnuté kĺby (artritída), bolesti svalov. Synoviálny výpotok má zápalový charakter. Zo systémových prejavov sa treba zamerať na posúdenie výskytu zvýšenej telesnej teploty, v niektorých prípadoch až horúčky, zvyčajne je zrýchlená sedimentácia, zvýšený C-reaktívny proteín, prítomnosť reumatoidných faktorov, protilátok proti cyklickému peptidu s citrulínom a i. Pacienti sú ohrození aj výskytom rôznych infekcií, rizikom sekundárnej imunodeficiencie (v súvislosti s vlastnou chorobou i liečbou kortikoidmi, cytostatikami), rizikom vzniku anémie, trombocytopénie a i. hematologických abnormalít, Feltyho syndrómom, vaskulitídou, kardiálnym postihnutím (perikarditída až u 50 % pacientov), úrazmi, zlomeninami. V neskorších štádiách dochádza aj k zmenám na koži; tá je lesklá, vyhladená, náchylná na poranenie a ťažšie hojenie rán. Oxygenácia (ventilácia, perfúzia). Postihnutie dýchacieho systému býva pomerne časté, avšak bez výraznej symptomatológie. Dýchacie ťažkosti môžu súvisieť s manifestovanou pleuritídou, intersticiálnou pľúcnou fibrózou alebo prítomnosťou reumatoidných uzlov.
OŠETŘOVATELSTVÍ
Zmena fyzického vzhľadu – deformity kĺbov, jazvy po operáciách, znížená kĺbová funkčnosť a pod. bývajú stresormi negatívne ovplyvňujúcimi vnímanie svojho fyzického „ja“. Mení sa aj erotický obraz tela, ktorý je často príčinou zmien i dlhodobých vzťahov s partnerom alebo pôsobí problémovo pri nadväzovaní známosti (Hill, Hale, 2004; Newman, 2007). Zvlášť mladí ľudia sú zraniteľní, majú obavy o svoj vzhľad a z ťažkostí, ktoré im zmena fyzického vzhľadu môže spôsobiť pri nadväzovaní vzťahov. Negatívne vnímanie svojho fyzického „ja“ sa môže stať aj príčinou sociálnej izolácie (Hill, Hale, 2004). Pretrvávajúca bolesť, celková slabosť, únavnosť, znížená fyzická výkonnosť, negatívne pocity zo svojho vzhľadu, sexuálne problémy, postupná invalidizácia atď. môžu viesť k podceňovaniu svojich schopností, hodnoteniu seba samého ako neschopného zvládnuť určité situácie alebo činnosti, odmietaniu pozitívnych výsledkov a zdôrazňovaniu negatívnych, t. j. k zníženiu sebaúcty (Brekke et al., 2001; Hill, Hale, 2004). Spiritualita sa považuje za významnú stránku v živote mnohých ľudí. Môže ovplyvňovať spôsob ich života, postoje a pocity k chorobe i smrti. V súvislosti so spirituálnym „ja“ Bartlett et al. (2003) uvádzajú, že spiritualita bola nezávislým prediktorom šťastia a pozitívneho vnímania zdravia u pacientov s reumatoidnou artritídou.
Plnenie rolí
Modus rolovej funkcie reprezentuje roly, ktoré človek zohráva v spoločnosti. Plnenie rolí zahŕňa správanie inštrumentálne (aktuálna fyzická schopnosť pre výkon role) a behaviorálne (pocity, postoje, spokojnosť alebo nespokojnosť s rolou). Rola môže byť primárna (napr. vek, pohlavie), sekundárna (napr. manžel, partner, rodič, rola v zamestnaní) a terciárna (napr. člen záujmovej skupiny) (Roy, Andrews, 1999). Pri RA sa zásadne mení aktuálna fyzická schopnosť pre výkon role. RA spôsobuje problémové plnenie najmä bežných denných aktivít (hygiena, obliekanie, jedenie a i.) a inštrumentálnych denných aktivít (nakupovanie, príprava jedla, upratovanie a i.), výrazne obmedzuje pracovnú schopnosť ako aj spôsob trávenia voľného času a spoločenské aktivity (Rovenský a kol., 2001; Hill, Hale, 2004; Madarasová Gecková, 2005;
Burke et al., 2007; Požonská et al., 2008). K zhoršovaniu funkčnej schopnosti (ale aj napr. k zvyšovaniu percepcie chronickej bolesti a prevalencie depresie) dochádza u pacientov s RA aj so stúpajúcim vekom (Sokka et al., 2003; Baczyk, 2005; Sováriová Soósová, 2009). V multicentrickej štúdii Sokka et al. (2009) poukazujú na vyššiu aktivitu choroby, intenzívnejšie bolesti, únavu a závažnejšiu funkčnú disabilitu u žien. Zhoršovanie funkčnej schopnosti v bežných či inštrumentálnych aktivitách a zhoršovanie pracovnej schopnosti môžu spôsobiť aj zmenu ďalších rolí a vzťahov medzi členmi rodiny – medzi partnermi, rodičmi a deťmi. V súvislosti s príchodom dieťaťa môže byť u žien s RA problémové plnenie roly matky (Hill, Hale, 2004). Medzi partnermi sa môžu objaviť aj sexuálne problémy. Hill et al. (2003) uvádzajú, že artritída limituje viac ako polovicu pacientov pri ich sexuálnom styku. Je to predovšetkým v dôsledku aktivity ochorenia, únavy, bolesti, vyššieho veku, funkčnej disability, nežiaducich účinkov liekov, depresie a narušenému obrazu tela (Hill et al., 2003; van Berlo et al., 2007).
Vzájomná závislosť
Modus vzájomnej závislosti reprezentuje kvalitu vzťahov s významnými inými (significant others) a ďalším podporným systémom, t. j. vedie k rozvoju a udržiavaniu uspokojivých emocionálnych vzťahov a podpore komunity (Roy, Andrews, 1999). Následky RA i spôsob vyrovnávania sa s nimi môžu pozitívne, ale aj negatívne ovplyvniť kvalitu vzťahov s významnými inými (najmä partnermi) a iným podporným systémom. RA najmä v dôsledku funkčnej disability, bolesti, ale aj psychického distresu obmedzuje potrebu sociálnej komunikácie, priateľského vzťahu, ohrozené sú vzťahy medzi partnermi (potreba lásky, úcty, rešpektu) či vzťahy medzi rodičom a deťmi (Hill, Hale, 2004; Burke et al. 2007). Udržanie pozitívnych vzťahov v rodine, vzájomná pomoc a súdržnosť, pozitívne vnímaná sociálna opora má signifikantný vplyv na percepciu bolesti, disabilitu a psychickú pohodu (Tsai et al., 2003; Hill, Hale, 2004).
Environmentálne stimuly ovplyvňujúce adaptáciu pacientov s RA Posúdenie pôsobenia environmentálnych podnetov (stimulov) je druhou fázou ošetrovateľ290
Manažment ošetrovateľskej starostlivosti u pacientov s RA
Pre výber ošetrovateľských intervencií je podľa RAM potrebné poznanie stimulov a následná
manipulácia s nimi. Ochorenie ako ohniskový stimul sestra nemôže priamo manažovať, preto je dôležité upriamiť pozornosť na tie stimuly (najmä kontextuálne), ktoré sestra môže ovplyvniť (Pollock et al., 1994). Pri výbere a použití vhodných intervencií sa musí sestra zároveň riadiť legislatívnymi normami vymedzujúcimi jej zodpovednosti a právomoci. Na základe toho by sa mala ošetrovateľská starostlivosť u pacientov s RA zamerať najmä na: zmierňovanie bolesti, zlepšovanie/udržiavanie pohybovej aktivity, redukciu únavy a udržiavanie energetickej rovnováhy, zlepšovanie funkčnej schopnosti, redukciu psychického distresu (zmierňovanie úzkosti, depresie, zvyšovanie sebavedomia), posilňovanie pozitívne vnímanej sociálnej opory a edukáciu pacienta.
Zmierňovanie bolesti
Bolesť je hlavným konštantným znakom RA. Jej prítomnosť má negatívny vplyv na pohyblivosť, zhoršuje sebestačnosť v bežných denných aktivitách, súvisí s prežívaním denného stresu, úzkosti a depresie (Macejová et al., 1999; Minnock et al., 2003; Tsai et al., 2003). Zmierňovanie bolesti je teda primárnou úlohou sestier. Je to súbor činností zameraných na špecifické ako aj na všeobecné stratégie (posúdenie, uplatňovanie terapeutickej komunikácie a i.) redukcie bolesti. Zo špecifických stratégií ide predovšetkým o zachovávanie absolútneho pokoja na posteli v akútnom štádiu a aplikáciu analgetík a antireumatík podľa ordinácie lekára. Polohovanie je riadené podľa plánu zostaveného fyzioterapeutom alebo lekárom. Veľmi dôležité je udržanie správneho držania tela (pozri ďalej) a používanie podporných zariadení a pomôcok, ktoré udržia kĺb vo funkčnej pozícii, napr. dlahy, extenzné rukavice a pod. Pri redukcii bolesti sa ukázalo ako efektívne aj využívanie liečby chladom alebo teplom. V akútnom štádiu sa využíva hlavne liečba chladom. Studené obklady spomaľujú vedenie impulzov bolesti do mozgu a motorických impulzov do svalov v bolestivej oblasti, čím zabezpečujú rýchlejší ústup bolesti. Aplikujú sa buď špeciálne vrecká z mrazničky (–18 °C) na 10–20 minút 1–3× denne, alebo sa chlad aplikuje chladeným plynom pomocou špeciálnych prístrojov. V období remisie však chlad, hlavne vlhký, a tiež studená voda ťažkosti zhoršuje, pretože spôsobuje stiahnutie ciev, 291
OŠETŘOVATELSTVÍ
ského procesu. Stimuly definuje Royová (Roy, Andrews, 1999) ako vonkajšie a vnútorné podnety, ktoré vyvolávajú určitú odpoveď. Stimuly člení na ohniskové – s okamžitým a najväčším vplyvom na adaptáciu, kontextuálne – spolupôsobiace, modifikujú ohniskové podnety, a reziduálne – stoja v pozadí, majú nejasný charakter. Aj odpovede v jednotlivých módoch (aj keď sú módy nezávislé) môžu pôsobiť ako stimuly na jeden alebo na všetky módy. Stimuly môžu mať pozitívny alebo negatívny vplyv a ich poznanie je nevyhnutné pre výber vhodných ošetrovateľských intervencií. Na základe pôvodných prác i metaanalýz (Pollock et al., 1994; Roy, Andrews, 1999; Minnock et al., 2003; Tsai et al., 2003; Sováriová Soósová, 2009) boli u pacientov s RA, ale aj iným chronickým ochorením identifikované ako ohniskové stimuly: aktuálny zdravotný problém (aktivita, stupeň závažnosti, dĺžka ochorenia), bolesť, disabilita a i. a ako kontextuálne stimuly: sociálno-demografické faktory (napr. vek, pohlavie, vzdelanie, rodinný stav, sociálno-ekonomický status), osobná tvrdosť, nezdolnosť, úzkosť, disabilita, účasť na zdravie podporujúcich programoch, sociálna opora, komorbidita a i. Biologické odpovede (hlavne bolesť a fyzická aktivita) boli signifikantne ovplyvňované najmä depresiou, úzkosťou, osobnou tvrdosťou a zdatnosťou, ale aj napr. účasťou na edukačných programoch (GiraudetLe Quintrec et al., 2007; Masiero et al., 2007; Ozcetin et al., 2007; Keefe, Somers, 2010). Ako významné stimuly determinujúce psychosociálnu adaptáciu boli identifikované bolesť, fyzická aktivita, funkčná disabilita, sociálna opora, účasť na zdravie podporujúcich programoch (Minnock et al., 2003; Tsai et al., 2003; Giraudet-Le Quintrec et al., 2007; Masiero et al., 2007; Margaretten et al., 2009). Reziduálne faktory sú zvyčajne neznáme alebo nejasné (napr. postoje, presvedčenia pacienta, optimizmus, spiritualita) a pre ich identifikáciu je potrebné dôvernejšie poznanie pacienta (Roy, Andrews, 1999). No aj tieto stimuly môžu mať vplyv na adaptáciu pacientov s reumatoidnou artritídou.
OŠETŘOVATELSTVÍ
znižuje prekrvenie a zvyšuje svalové napätie. Preto by sa mali pacienti vyvarovať prechladnutia, práce v studenom vlhkom prostredí či so studenou vodou, vyhýbať sa chytaniu studených predmetov, hlavne kovových. Tepelné procedúry sa aplikujú pri úplne neaktívnych kĺboch pri prítomnosti sekundárnych osteoartritických zmien. Využívajú sa napr. teplá voda, bahenné zábaly, rašelina, rôzne obklady a zábaly. Veľmi často sa používa vlhké teplo (napr. prúd teplej vody skracuje rannú stuhnutosť), rovnako sa osvedčilo suché teplo, napr. aplikované elektrickým vankúšom, teplým vzduchom (v domácnosti napr. prúd tepla z elektrického teplovzdušného sušiča na vlasy), tepelným žiarením (napr. solux) alebo priamym dotykom s teplými suchými predmetmi (predhriate vrecká s pieskom) (Rovenský a kol., 2001; Tauchmannová, Gubzová, 2003; Lemone, Burke, 2004).
Zvyšovanie/udržiavanie pohybovej aktivity
Pohybová aktivita u pacienta s RA prispieva predovšetkým k zlepšeniu svalovej sily, k zmierneniu bolesti a k zvyšovaniu funkčnej schopnosti (Kettunen, Kujala, 2004). Voľba pohybovej liečby závisí od aktivity a štádia ochorenia, druhu postihnutých kĺbov, veku a compliance pacienta. Celkovo by pohybová aktivita mala byť progresívna, mala by sa vykonávať sústavne a pravidelne, nesmie zvyšovať bolesť (bolesť sa môže pri cvičení vyskytovať, mala by ustúpiť do dvoch hodín po cvičení a/alebo odznieť do dvoch dní) a nemala by neprimerane zvyšovať únavu (Tauchmannová, Gubzová, 2003; Koudelková, Kolář, 2007). Viacerí autori (Rejholec, 1990; Tauchmannová, Gubzová, 2003; Kettunen, Kujala, 2004; White, 2006; Koudelková, Kolář, 2007) uvádzajú nasledujúce opatrenia pri RA: V štádiu vysokej aktivity sa ordinuje pokoj na posteli 2–3 dni, niekedy je vhodná i hospitalizácia. Úplný telesný pokoj znižuje systémovú zápalovú odpoveď, lokálne upokojenie. V akútnych stavoch je vhodná imobilizácia dlahami, kĺb sa má aspoň raz denne v plnom rozsahu pasívne precvičiť. Uplatňujú sa aj dychové a izometrické cvičenia. V rámci prevencie svalovej stuhnutosti, kontraktúr a deformít kĺbov je dôležité dodržiavať zásady správneho polohovania. Postihnuté kĺby by mali byť udržiavané v určitej funkčnej pozícii. Tá sa dá dosiahnuť snímateľnými dlahami, orté-
zami, bandážou a prípadne fixáciou v určitej optimálnej funkčnej polohe. U pacientov s vysoko aktívnou alebo ťažkou formou RA je dôležitá úprava lôžka, ktorá sa však nesmie podceňovať ani u pacientov s ľahším postihnutím. Lôžko by malo byť rovné, pevné, hmotnosťou pacienta sa nesmie prenášať. Nemá byť vyslovene tvrdé, ale primerane mäkké a pružné. Pod hlavou môže byť iba jeden malý, trochu tvrdší vankúšik. Väčší počet veľkých vankúšov vedie k niektorým nesprávnym polohám, hlavne k ohnutiu bedrových kĺbov a ohnutiu chrbtice. Prikrývka má byť teplá, ale ľahká, nesmie tlačiť na špičky nôh v ľahu na chrbte. Pri aktívnej RA sa odporúča najmä poloha na chrbte. Poloha na bruchu je vhodná napr. pri postihnutí ramena a bedrových kĺbov. Dolné končatiny by mali byť vystreté. U pacientov s postihnutím kolenných kĺbov je nevhodné podkladať kolená vankúšom alebo poduškou, pretože končatina by nemohla byť úplne vystretá. Túto polohu je vhodné na kratšiu dobu vystriedať polohou na boku s pokrčenými končatinami. Chodidlá by sa mali v ľahu na chrbte opierať o peľasť postele, nemali by byť voľne stláčané hmotnosťou prikrývky smerom dole. Dôležitá je aj správna poloha horných končatín. Neodporúča sa ležať s hornými končatinami pritiahnutými k telu s rukami prekríženými na hrudníku. Horné končatiny by mali byť od tela čo najďalej, ak je to možné, dať si napr. ruky za hlavu. Táto poloha sa môže striedať s ľahkým rozpažením s natiahnutými predlaktiami s dlaňami nahor, lakte sa majú dotýkať podložky. Ak je zápal veľmi silný, že stuhnutiu v lakti nie je možné zabrániť, snažíme sa aspoň, aby stuhol zohnutý v ostrom uhle, pretože v tejto polohe lakťa je možné priblížiť ruku k tvári, jesť, česať sa, umývať sa a pod. Otočenie dlane nahor zase bráni vzniku deformity nazývanej „ochabnutá ruka“ (stuhnuté zápästie s rukou ohnutou dopredu). Vtedy nemožno vyvinúť dostatočnú silu pre uchopenie, päsť možno zatvoriť len veľmi ťažko. Obmedzuje sa činnosť ruky, čo znamená obmedzenie až stratu pracovnej schopnosti. Ak je zápästie ohnuté dozadu, je deformita funkčne výhodnejšia. Najdôležitejšie je, aby zápästie ostalo pevné a nebolestivé, aby bolo oporou ruky pri práci a pri chôdzi na barlách. Po ústupe zápalovej aktivity sa pokračuje v izometrických cvičeniach a pacient postupne pod vedením rehabilitačného pracovníka začína 292
Redukcia únavy a udržiavanie energetickej rovnováhy
Bolesť, chronický zápalový proces, nedostatok spánku, anémia a ďalšie faktory pri RA vedú k rozvoju únavy. Samotná únava následne znižuje schopnosť plnenia rolí (sebestačnosť v bežných denných aktivitách, plnenie úloh v domácnosti, znižuje pracovnú výkonnosť), je ale aj zdrojom psychickej nepohody (Riemsa et al., 1998; Hill, Hale, 2004). Manažment redukcie únavy a udržiavania energetickej rovnováhy zahŕňa napr. plánovanie rovnomerných periód aktivity a odpočinku, pomoc pacientovi pri určovaní a organizovaní prioritných aktivít, postupné zvyšovanie nárokov na pacienta, podporu predpísaného pravidelného cvičenia, podporu využívania relaxačných techník, spánku, vyváženého stravovania a i. (White, 2006; Burke et al., 2007). Veľmi dôležité je monitorovanie stavu výživy a zabezpečenie adekvátneho príjmu potravy. U pacientov s RA sa odporúča racionálna vyvážená strava s udržiavaním normálnej telesnej hmotnosti, pretože nadváha a obezita prispievajú k zhoršeniu fyzických príznakov RA, ako aj k celkovému zhoršeniu kvality života u pacientov s RA (García-Poma et al., 2007). Dokázaná je prospešnosť diéty bohatej na omega-3 mastné kyseliny (primárne obsiahnuté v rybom oleji) pri redukcii mäkkosti kĺbov (Burke et al., 2007). U pacientov s RA bol dokázaný aj priaznivý vplyv mediteránskej diéty na redukciu zápalovej aktivity, zlepšenie fyzických funkcií a vitality. Pre mediteránsku (stredomorskú) diétu je charakteristická konzumácia cereálií a ich derivátov (chlieb, cestoviny a ryža), strukovín, zeleniny, olivového oleja a suchých plodov. Súčasťou diéty sú taktiež, ale v menšej miere, ryby, vajcia, hydina a mliečne deriváty. Pacientom bol odporučený olivový olej, roztierateľné margaríny, mrazená zelenina a čaj, znížený príjem mlieka a nízkotučných mliečnych výrobkov a zákaz požívania alkoholických nápojov (Sköldstam et al., 2003).
Zvyšovanie/udržiavanie funkčnej schopnosti
Pri RA sa zásadne mení tak inštrumentálna schopnosť, ako aj behaviorálna stránka plnenia rolí. Funkčná disabilita je spolu s bolesťou významným prediktorom denného stresu a depresie (Tsai et al., 2003; Margaretten et al., 2009). Táto zmena rolí pacienta vyúsťuje aj do zmien v rolách ostatných členov rodiny. To môže výz293
OŠETŘOVATELSTVÍ
aktívne vykonávať pohyby, najmä na precvičenie maximálne možného rozsahu pohybu v kĺboch. Určité aktívne pohyby robí pacient aj počas sebaopatrovateľských aktivít (napr. česanie, obliekanie a pod.), neprecvičujú sa pritom všetky svalové skupiny. Preto treba pacienta povzbudzovať k pravidelnému, systematickému cvičeniu. Ďalej je treba dbať na udržiavanie správnej polohy nielen na lôžku, ale aj v akejkoľvek inej polohe či pri akejkoľvek činnosti počas dňa. Aj nesprávne sedenie môže byť zdrojom deformít, hlavne kolenných a bedrových kĺbov. V hlbokom nízkom mäkkom kresle môže mať pacient silne ohnuté kolená, bedrové kĺby a chrbtica nie je správne podopretá. Aj vstávanie z nízkej polohy je náročné a namáhavé. Nesprávne je aj sedieť na posteli s voľne spustenými dolnými končatinami. Pre pacienta s RA je vhodnejšie sedieť na vyššej stoličke, ktorá môže byť aj mäkká, s mäkkým okrajom, ale s pevným, širokým operadlom. Ak má pacient postihnuté kolená, mal by mať aj v sede vystreté končatiny, napr. podsunutím stoličky pod nohy, pričom nohy by mali byť opreté o operadlo stoličky, špičky nesmú prepadávať. Správne držanie tela v stoji, pri pohybe či pri práci je súčasťou programu šetrenia kĺbov. Ochrana kĺbov zahŕňa vytváranie určitej rovnováhy medzi pohybovou aktivitou a odpočinkom, prednostné zaťažovanie veľkých kĺbov a svalových skupín pred malými kĺbmi (napr. ak treba vykonať určitý výkon prstami ruky, snažiť sa ho urobiť použitím väčších alebo viacerých kĺbov), snahu čo najviac obmedziť vplyv gravitácie (knihu nedržať, ale mať opretú), dbať, aby kĺb nebol iba v jednej pozícii pri činnosti, vytvoriť možnosť na prerušenie činnosti, odľahčiť veľké kĺby používaním bariel a i. Pravidelné cvičenie, udržiavanie správnej polohy tela i jednotlivých kĺbov a ochrana kĺbov sú veľmi dôležité aj v období remisie. V tejto fáze sa už predovšetkým používajú aktívne dynamické cvičenia. Pacient sa učí a realizuje cviky pod vedením skúseného rehabilitačného pracovníka so zameraním na reumatické choroby. Cvičiť sa odporúča 2–4× denne po 10 minút. Niektoré cvičenia pacient nesmie vykonávať samostatne, ale iba pod vedením rehabilitačného pracovníka. Z týchto dôvodov sa pacientovi odporúča navštevovať rehabilitačné pracovisko. Ako vhodné cvičenia sa ukázali napr. bicyklovanie, plávanie, chôdza, aerobik.
OŠETŘOVATELSTVÍ
namne ovplyvniť rodinný život, zvýšiť psychický distres v rodine a spôsobiť ďalšie ťažkosti pri vyrovnávaní sa s dôsledkami ochorenia (Rovenský a kol., 2001; Tsai et al., 2003; Hill, Hale, 2004). Významnou úlohou sestry je zvyšovanie/udržiavanie samostatnosti pacienta v bežných denných činnostiach. Zvyšovanie nárokov na aktivitu chorého má byť postupné, dôležité je striedanie aktivít s chvíľami odpočinku. U pacientov s RA môže byť postihnutie niekedy veľmi rozsiahle, znemožňujúce i jednoduché výkony sebaobsluhy. Niektoré činnosti však možno uskutočniť pomocou jednoduchých kompenzačných pomôcok. Používanie rôznych kompenzačných pomôcok podporuje samostatnosť pacienta, znižuje námahu pri výkone aktivity, zvyšuje bezpečnosť a redukuje záťaž sestry či inej osoby. Pacientovi treba prakticky ukázať, ako používať jednotlivé pomôcky správnym spôsobom. Kompenzačné pomôcky je možné využiť nielen pri bežných denných aktivitách, pri plnení úloh v domácnosti, ale aj pri niektorých zábavných či rekreačných aktivitách (Tomagová a kol., 2008). V rámci obliekania a úpravy je treba pamätať aj na výber oblečenia a obuvi. Oblečenie by malo udržiavať stálu telesnú teplotu, vhodné oblečenie by malo byť zo savého materiálu (bavlna, vlna), dostatočne voľné, so zapínaním vpredu, vhodnejšie je zapínanie na zapínadlo alebo patenty, gombíky by mali mať priemer aspoň 2 cm, aby sa ľahko dalo oblečenie zapnúť. V rámci prevencie porušenia klenby nohy a deformít kĺbov nohy má význam aj nosenie vhodnej obuvi. Tá by mala byť dostatočne pevná, pritom ale pohodlná. Ak hrozí vbočenie členkového kĺbu, pacientovi sa odporúča nosiť vysoké pevné šnurovacie topánky, ktoré by poskytovali vhodnú oporu. Topánky by mali mať zaokrúhlené špičky, pretože špicaté topánky podporujú deformity palcov nohy. V obuvi by mala byť vstavaná opora pre pozdĺžnu i priečnu klenbu nohy. Pokiaľ sa takáto opora v obuvi nenachádza, pacient by mal používať vložky do topánok. Podrážka na topánkach by mala byť silná, nie tenká, pokiaľ možno pružná a ľahká, pretože sa tým tlmia dotyky so zemou. Zvlášť je dôležité upozorniť pacienta na nosenie správnej obuvi nielen vonku, na pracovisko, ale aj v domácnosti, pretože častokrát doma sa používa mäkká, pohodlná obuv bez nejakej opory a nohy sú často zaťažované najmä
dlhodobým státím pri domácich prácach (Rejholec, 1990; Burke et al., 2007). Keďže RA ovplyvňuje plnenie rôznych rolí, ktoré signifikantne ovplyvňujú vzťahy a psychickú pohodu v rodine, je veľmi dôležitá diskusia s pacientom na túto tému. Nápomocná je aj komunikácia na túto tému medzi pacientom a rodinou. Sestra im môže pomôcť pri určovaní ich síl, ktoré môžu byť použité pri vyrovnávaní sa s novými rolami a ich akceptáciou (Hill, Hale, 2004; Burke et al., 2007). V rámci plnenia úloh v domácnosti je napr. dôležitá diskusia na tému ich prerozdelenia medzi jednotlivých členov domácnosti. U žien môže dôjsť aj k problematickému zvládaniu role matky s príchodom dieťaťa. Sestra a pôrodná asistentka tu môžu byť nápomocné napr. pri plánovaní prioritných aktivít, kontrole bolesti, plánovaní vyváženého stravovania, udržiavaní energetickej rovnováhy a pod. Citlivou témou sú aj partnerské – sexuálne vzťahy. Sestra môže byť nápomocná pacientom pri poskytovaní informácií o pohodlných polohách, úprave prostredia (navodenia intímneho prostredia, relaxácii), možnosti užitia profylaktickej analgézie a poučenia o nežiaducich účinkoch liekov na sexualitu. Ako prvá je však dôležitá otvorená komunikácia medzi partnermi, vo vážnejších prípadoch je potrebné odporučiť konzultáciu so sexuológom (Hill et al., 2003; Hill, Hale, 2004; Bands, 2007).
Redukcia psychického distresu
Rôzne štúdie (Ozcetin et al., 2007; Keefe, Somers, 2010) u pacientov s reumatoidnou artritídou dokazujú, že úzkosť, depresia, psychologický stres, beznádej, vnímaná osobná zdatnosť (self-efficacy), copingové stratégie sú významnými prediktormi bolesti a funkčnej disability. Znížením psychického distresu, posilňovaním sebaúcty, sebariadenia, využívaním adaptívnych copingových stratégií a pod. tak môžeme prispieť k zmierneniu bolesti a zvyšovaniu funkčnej schopnosti. Pre odhalenie týchto problémov je dôležitá terapeutická komunikácia povzbudzujúca pacienta k vyjadreniu pocitov a postojov. Pacientovi je treba pomôcť pri identifikovaní jeho pozitív, zdôrazňovať jeho schopnosti, úspechy, zapájať pacienta do primeraných a obľúbených činností, do cvičebného programu a do spoločenských akcií, podporovať ho v nezávislosti a v sebariadení; pomocným môže byť kontakt s rovnako chorými osobami, svoj294
Posilňovanie pozitívne vnímanej sociálnej opory
Sociálna opora úzko súvisí so stresom, úzkosťou a depresiou. Pozitívne vnímaná sociálna opora sa spája s lepším zvládaním životných ťažkostí, pohodou (well-being) než nedostatočná alebo negatívne vnímaná sociálna opora (Tsai et al., 2003; Strating et al., 2006). Sestra môže podporovať pacienta a rodinu k rozvoju a udržiavaniu rodinných stretnutí, pomôcť pacientovi rozoznávať a akceptovať pomoc zo strany priateľov a rodiny, pomôcť pacientovi a rodine identifikovať stratégie vnímané pacientom ako podporné. Křivohlavý (2001) uvádza, že ako podporujúce správanie býva zo strany pacientov s chronickým ochorením vnímané napr. obstaranie liekov, pomoc odpočívať, vyjadrenie sympatií, prebratie niektorých povinností a ako negatívne správanie (negatívne vnímaná sociálna opora) napr. snaha zatiahnuť pacienta do diskusie, aby zabudol na bolesť, povzbudzovanie k venovaniu sa koníčkom, vyjadrenie frustrácie. Sestra môže informovať o ďalších možnostiach sociálnej opory či výpomoci. Významným zdrojom nielen emocionálnej, ale aj informačnej, technickej a inej sociálnej opory sú aj rôzne organizácie či svojpomocné skupiny (Křivohlavý, 2001; Hill, Hale, 2004; Burke et al., 2007). Na Slovensku existuje viacero združení. Jedným z nich je napr. Liga proti reumatizmu, ktorá pôsobí na národnej i medzinárodnej úrovni.
Svojim členom poskytuje poradenskokonzultačné služby, organizuje rekondičné a vzdelávacie pobyty, rôzne kurzy, prednášky, informačno-edukačné kampane, organizuje rôzne spoločensko-kultúrne a športové podujatia a i. (Hrčková, 2006).
Edukačné programy
Viaceré štúdie (Pollock et al., 1994; Giraudet-Le Quintrec et al., 2007; Masiero et al., 2007) poukazujú na význam edukácie v procese fyzickej i psychosociálnej adaptácie. Na väčšine edukačných programov sa podieľa multidisciplinárny tím, v ktorom zohráva dôležitú úlohu aj sestra. Edukačné programy sú často zamerané na sprostredkovanie jednak všeobecných informácií o chorobe, liečbe ako aj napr. na kontrolu bolesti, zvyšovanie sebestačnosti v bežných denných aktivitách, udržiavanie energetickej rovnováhy, správnu výživu, efektívne zvládanie stresu či rôzne rehabilitačné techniky. Edukačné kognitívno-behaviorálne programy u pacientov s RA preukázali signifikantnú prospešnosť na zmierňovanie bolesti, redukciu disability, úzkosti, depresie, zlepšovanie sociálnej interakcie, zlepšenie copingových stratégií, spokojnosti a vedomostí (Giraudet-Le Quintrec et al., 2007; Masiero et al. 2007). Z dlhodobého hľadiska mali tieto edukačné programy síce signifikantný, ale malý vplyv. Edukácia by preto nemala byť jednorazovou záležitosťou, mala by prebiehať kontinuálne v určitých pravidelných časových intervaloch. Tiež by nemala byť zameraná iba na sprostredkovanie informácií, v ktorej je pacient pasívnym príjemcom. Pre úspešné sebariadenie je veľmi dôležité aktívne osvojovanie si vedomostí a praktické precvičenie zručností. ZÁVER
RA predstavuje vážne ochorenie, ktoré narúša adaptačnú schopnosť nielen v biologickej, ale aj v psychosociálnej oblasti. RAM sa javí ako vhodný model na poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti u pacientov s chronickým ochorením, akým je RA. Toto ochorenie má mnoho tvárí, a preto vyžaduje účasť mnohých odborníkov ako aj samotného pacienta na liečbe a starostlivosti. Poskytovanie včasnej a optimálnej starostlivosti kladie na ošetrujúci personál značné požiadavky z hľadiska vedomostí a zručností. Tento prehľad môže byť nápomocný pri ľahšej identifikácii problémov pacientov s RA, môže 295
OŠETŘOVATELSTVÍ
pomocnými skupinami (Hill, Hale, 2004; Burke et al., 2007; Čáp, Holmanová, 2008). K redukcii psychického stresu, zníženiu depresívnych symptómov prispievajú aj edukačné programy zamerané nielen na poskytovanie informácií, ale aj na self-manažment ochorenia (kontrola bolesti, zvyšovanie nezávislosti v bežných činnostiach a i.) a manažment stresu (Giraudet-Le Quintrec et al., 2007; Masiero et al., 2007). Uplatňovanie efektívnych copingových stratégií (plánovanie, vyhľadávanie inštrumentálnej a emocionálnej sociálnej opory, ...), prežívanie vzťahu s transcendentnom, uplatňovanie pozitívnych religióznych/spirituálnych stratégií (vnímanie Boha ako partnera, oporu, silu, ...) optimizmus tiež prispievajú k redukcii stresu, negatívnej nálady a bolesti (Keefe et al., 2001; Curtis et al., 2005; Rasmussen et al., 2009). V závažných prípadoch je vhodné nadviazať spoluprácu s inými odborníkmi (psychológom, duchovným a pod.).
OŠETŘOVATELSTVÍ
prispieť k lepšiemu porozumeniu ich preferencií v liečbe a môže byť pomocný pri výbere vhodných intervencií s cieľom dosahovania optimálnych výsledkov u pacientov. LITERATÚRA 1.
2. 3.
4.
5. 6.
7. 8.
9.
10. 11. 12. 13. 14. 15.
Baczyk G (2005). The evaluation of the functioning and of the quality of life of patients with rheumatoid arthritis. Roczniki Akademii Medyczinskej w Bialymstoku, suppl. 50/1: 170–173. Bands VE (2007). Nursing Care of Patients with Rheumatoid Arthritis. Johns Hopkins Advanced Studies in Nursing, 5/1: 23–31. Bartlett SJ, Piedmont R, Bilderback A, Matsumoto AK, Bathon JM (2003). Spirituality, well-being, an quality of life in people with rheumatoid arthritis. Arthritis & Rheumatism, 49/6: 778–783. Brekke M, Hjortdahl P, Kvien TK (2001) Selfefficacy and health status in rheumatoid arthritis: a two-year longitudinal observational study. Rheumatology, 40/4: 387–392. Burke MK et al. (2007). Medical-Surgical Nursing. New-Jersey: Prentice Hall, pp. 1060–1066. Curtis R, Groarke A, Coughlan R, Gsel A (2005). Psychological stress as a predictor of psychological adjustment and health status in patients with rheumatoid arthritis. Patient Education and Conseling, 59/2: 192–198. Čáp J, Holmanová E (2008). Bezpečie a istota. In Potreby v ošetrovateľstve. Martin: Osveta, 197 p. García-Poma A, Segami MI, Mora CS, Ugarte MF, Terrazas HN, Rhor EA, García E, Ramos MP, Alva M, Castañeda I et al. (2007). Obesity is independently associated with impaired quality of life in patients with rheumatoid arthritis. Clinical Rheumatology, 26/11: 1831–1835. Giraudet-Le Quintrec J-S, Mayoux-Benhamou A, Ravaud P, Champion K, Dernis E, Zerkak D, Ouslimani A, Courpied J-P, Revel M, Kahan A, Dougados M (2007). Effect of a collective educational program for patients with rheumatoid arthritis: a prospective 12-month randomized controlled trial. The Journal of Rheumatology, 34/8: 1684– 1691. Hill J, Hale C (2004). Clinical skills: Evidence-based nursing care of people with rheumatoid arthritis. British Journal of Nursing, 13/14: 852–857. Hill J, Bird H, Thorpe R (2003). Effects of rheumatoid arthritis on sexual activity and relationships. Rheumatology, 42/2: 280–286. Hrčková Ľ (2006). Liga proti reumatizmu v parlamente. Informačný bulletin, 15/1–2: 16–19. Keefe FJ, Somers TJ (2010). Psychological approaches to understanding and treating arthritis pain. Nature Reviews. Rheumatology, 6/4: 210–216. Keefe FJ et al. (2001). Living with rheumatoid arthritis: the role of daily spirituality and daily religious and spiritual coping. The Journal of Pain, 6/2: 101–110. Kettunen JA, Kujala UM (2004). Exercise therapy for people with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports, 14/3: 138–142.
16. Koudelková J, Kolář P (2007). Revmatické choroby. In Rehabilitace v klinické praxi. 1. vydání. Praha: Galén, pp. 582–585. 17. Křivohlavý J (2001). Psychologie zdraví. Praha: Portál, s. r. o., 279 p. 18. Lemone P, Burke K (2004). Medical-surgical nursing. Critical thingking in client care. 3. ed. New Jersey: Pearson Education International. Prentice Hall, 1631 p. 19. Macejová Ž a kol. (1999). Bolesť a reumatoidná artritída. Vnitřní lékařství, 45/6: 359–363. 20. Madarasová Gecková A (2005). Socio-ekonomické nerovnosti v zdraví. I. diel. Michalovce: PeGaS, s. r. o., 126 p. 21. Margaretten M, Yelin E, Imboden J, Graf J, Barton J, Katz P, JulianL (2009). Predictors of depression in a multiethnic cohort of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, 61/11: 1586–1591. 22. Masiero S, Boniolo A, Wassermann L, Machiedo H, Volante D, Punzi L (2007). Effects of an educational-behavioral joint protection program on people with moderate to severe rheumatoid arthritis: a randomized control trial. Clinical Rheumatology, 26/12: 2043–2050. 23. Minnock P, FitzGerald O, Bresnihan B (2003). Women with establish rheumatoid arthritis perceive pain as the predominant impairement of health status. Rheumatology, 42/8: 995–1000. 24. Newman AM (2007). Athritis and sexuality. The Nursing Clinics of North America, 42/4: 621–630. 25. Ozcetin A, Ataoglu S, Kocer E, Yazýcý S, Yildiz O, Ataoglu A, Ýcmeli C (2007). Effects of depression and anxiety on quality of life of patient with rheumatoid arthritis, knee osteoarthritis and fybromyalgia syndrome. The West Indian Medical Journal, 56/2: 122–129. 26. Pollock SE, Frederickson K, Carson MA, Massey VH (1994). Contributions to nursing science: Synthesis of findings from adaptation model research. Scholary Inquiryfor Nursing Practice: An International Journal, 8/4: 361–372. 27. Požonská M, Kollárová B, Mrosková S (2008). Problematika zamestnanosti pacienta s reumatoidnou artritídou vo vzťahu ku kvalite života. In Molisa 5 – Medicínsko-ošetrovateľské listy Šariša, Prešov: PU v Prešove, FZ v spolupráci s FNsP J.A. Reimana v Prešove, pp. 157–160. 28. Rasmussen HN, Scheier MF, Greenhouse JB (2009). Optimism and physical health. Annals of Behavioral Medicine, 37/3: 239–256. 29. Rejholec V (1990). Revmatizmus. Rady nemocným. Praha: Avicena, 185 p. 30. Riemsa RP, Rasker RJ, Taal E, Griep EN, Wouters JMGW et al. (1998). Fatigue in rheumatoid arthritis: the role of self-efficacy and problematic social support. British Journal of Rheumatology, 37/10: 1042–1046. 31. Rovenský J a kol. (2001). Reumatoidná artritída. In Princípy internej medicíny.1. vydání. Bratislava: Slovak Academic Press, s. r. o., 2951 p., pp. 1408–1425. 32. Roy C, Andrews HA (1999). The Roy adaptation model. 2nd ed. Norwalk, CT: Appleton and Lange. 33. Sköldstam L, Hakfors L, Johansson G (2003). An experimental study of a Mediterranean diet intervention for patients with reheumatoid arthritis. Ann
296
35.
36.
37.
38. Tauchmannová H, Gubzová H (2003). Revmatologická rehabilitace. In Klinická revmatologie. 1. vydání. Praha: Galén, pp. 843–855. 39. Tomagová M a kol. (2008). Potreby v ošetrovateľstve. 1. vydání. Martin: Osveta, 198 p. 40. Tsai PF, Tak S, Moore C, Palencia I (2003). Testing a theory of chronic pain. Journal of Advanced Nursing, 43/2: 158–169. 41. van Berlo WTM, van de Wiel HBM, Taal E, Rasker JJ, Weijmar Schultz WCM, van Rijswijk MH (2007). Sexual functioning of people with rheumatoid arthritis: a multicenter study. Cliniccal Rheumatology, 26/1: 30–38. 42. White C (2006). Fatigue and sleep. In Rheumatology nursing: a creative approach. Great Britain, Padstow, Cornwall: John Wiley and Sons, pp. 245–270.
Mária Sováriová Soósová
[email protected]
297
OŠETŘOVATELSTVÍ
34.
Rheum Dis [online]. 62/3: 208–214. [cit. 2008-0111]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/12594104?dopt=Abstract Sokka T, Krishnan E, Häkkinen A, Hannonen P (2003). Functional disability in rheumatoid arthritis patients compared with a comunity population in Finland. Arthritis & Rheumatism, 48/1: 59–63. Sokka T, Toloza S, Cutolo M, Kautiainen H, Makinen H, Gogus F, Skakic V, Badsha H, Peets T, Baranauskaite A, Géher P, Ujfalussy I et al. (2009). Women, men, and rheumatoid arthritis: analyses of disease activity, disease characteristics, and treatments in the QUEST-RA Study. Arthritis Research & Therapy. [online]. 11/1: 1–12. [cit. 2010-06-28]. Dostupné z: http://arthritis-research.com/content/11/1/R7 Sováriová Soósová M (2009). Možnosti využitia štandardizovaných meracích nástrojov v ošetrovateľskej starostlivosti (Dizertačná práca). Trnava: Trnavská univerzita, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce, 142 p. Strating MMH, Suurmeijer TPBM, Van Schuur WH (2006). Disability, social support, and distress in rheumatoid arthritis: result from a thirteen-year prospective study. Arthritis and Rheumatism, 55/5: 736– 744.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
ORIGINAL ARTICLE NEJČASTĚJŠÍ PŘÍČINY NESCHOPNOSTI K PRÁCI V ČESKÉ REPUBLICE
Most frequent causes of incapacity to work in the Czech Republic Ljiljana Bojičová, Věra Adámková Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra klinických a preklinických oborů Summary The incapacity to work is a complex phenomenon exerting impacts on individuals as well as on the whole society. Its effects are present in health, economic as well as social spheres and its development depends on many factors, but the most frequent causes of the incapacity to work are ever the same with variations in their ratios and order only. The target of the work presented here was to identify main causes of the short-term and long-term incapacity to work over a period of five consecutive years and evaluate their social and economic impacts. The analyzed group of incapacitated persons included insurants whose policy was administrated by the Czech Administration of Social Security in terms of the short-term incapacity (sickness insurance – over four million insurants annually) as well as long-term incapacity to work (disability insurance – over 47 newly recognized disability cases annually). The data were taken from statistics published by the Czech Administration of Social Security and Institute for Medical Information and Statistics. The incapacity to work is inter alia affected by other than medical causes. Long-term monitoring indicates that the main causes of the short-term incapacity to work (temporary incapacity to work) in the Czech Republic are diseases of the respiratory tract and locomotor apparatus, the main cause of the long-term incapacity to work being diseases of the locomotor apparatus and next to them diseases of the circulation system. Effects of the social and economic situation on the incapacity to work also cannot be omitted. The situation in the development of both short-term and long-term incapacity to work is worse in regions with low social level of the population, and small differences between wages (in low-income inhabitants) and sickness or disability benefits play a relatively important role in the development of the incapacity to work. There is undoubtedly an important impact of the incapacity to work on the situation of insurants as well as on the whole society in terms of economic and social conditions. Particularly the long-term incapacity to work principally involves the quality of life of the individual with frequent damage to social and family bonds and in extreme cases even with lost motivation to further life. The general economic impact on the society is also of importance, which is shown by increasing amounts paid in association with the short-term and long-term incapacity to work (sickness and disability benefits, respectively). In addition to permanent enhancements of the public education and improvements of the health care, it is also necessary to improve further social and economic factors, particularly those associated with the long-term, incapacity to work, to improve the situation in the development of the incapacity to work and reduce social expenses. Key words: short-term and long-term incapacity to work – disability – health condition – quality of life Submitted: 2010-12-08 ▪ Accepted: 2011-05-24 ▪ Published online: 2011-09-29 KONTAKT: 13/3: 298–307 ▪ ISSN 1212-4117 (Print) ▪ ISSN 1804-7122 (Online)
298
Klíčová slova: krátkodobá a dlouhodobá neschopnost k práci – invalidita – zdravotní stav – kvalita života
ÚVOD
Neschopnost k práci je komplexní jev s dopadem na jedince i celou společnost. Její vývoj závisí na mnoha faktorech, působí na ni vlivy z oblasti zdravotní, ekonomické i sociální. Nejčastější zdravotní příčiny neschopnosti k práci na prvních místech jsou stále tytéž, zvolna se však mění jejich vzájemný poměr a v posledních letech i jejich pořadí zejména u dlouhodobé neschopnosti k práci (invalidity), např. přibývá duševních nemocí, které se dostaly v posledních letech na třetí místo. Neschopnost k práci může trvat různě dlouho; podle délky trvání rozlišujeme neschopnost krátkodobou (dočasnou pracovní neschopnost) nebo dlouhodobou (inva-
liditu). Obě jsou přesně definovány zákonem (zákon č. 155/1995 Sb., zákon č. 187/2006 Sb.). Zdravotní příčiny neschopnosti k práci se liší podle toho, o jaký typ se jedná. Zásadní rozdíl je v tom, že u krátkodobé neschopnosti k práci se předpokládá poměrně brzký návrat do práce, zatímco u dlouhodobé neschopnosti k práci je návrat do práce problematický. Při kontrolních lékařských prohlídkách invalidity existuje možnost invaliditu odejmout nebo její stupeň snížit. Ve sledovaných letech procento těchto změn činilo méně než 10 % z celkového počtu provedených kontrolních prohlídek. Ekonomicky i z hlediska dopadu na sociální situaci pojištěnce je daleko významnější dlouho299
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Souhrn Neschopnost k práci je komplexní jev s dopadem na jedince i celou společnost. Působí na ni vlivy z oblasti zdravotní, ekonomické i sociální a její vývoj závisí na mnoha faktorech, nicméně nejčastější příčiny neschopnosti k práci jsou stále tytéž, jen se mění jejich vzájemný poměr a pořadí. Cílem práce je identifikovat hlavní příčiny krátkodobé a dlouhodobé neschopnosti k práci v období pěti po sobě následujících letech a zhodnotit jejich socioekonomický dopad. Analyzovaný soubor práce neschopných tvořili pojištěnci, jejichž pojištění spravovala Česká správa sociálního zabezpečení, a to jak u krátkodobé neschopnosti (nemocenské pojištění – přes 4 mil. pojištěnců/rok), tak u dlouhodobé neschopnosti k práci (důchodové pojištění – přes 47 tis. nově uznaných invalidit/rok). Údaje byly čerpány ze statistik zveřejňovaných Českou správou sociálního zabezpečení (ČSSZ) a Ústavem zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS). Na neschopnosti k práci se kromě příčin zdravotních podílejí i příčiny nezdravotní. Z dlouhodobého sledování vývoje vyplývá, že hlavní příčinou krátkodobé neschopnosti k práci (dočasné pracovní neschopnosti) v České republice jsou nemoci dýchacích cest a nemoci pohybového aparátu, u dlouhodobé neschopnosti k práci jsou to jednoznačně nemoci pohybového aparátu, na druhém místě pak nemoci oběhové soustavy. Neschopnost k práci je nezanedbatelnou měrou ovlivněna také sociálně-ekonomickou situací. V oblastech s nízkou sociální úrovní obyvatel a nedostatkem volných pracovních míst je situace ve vývoji jak krátkodobé, tak dlouhodobé pracovní neschopnosti horší, rovněž malý rozdíl mezi mzdou (u nízkopříjmových skupin obyvatel) a výší nemocenského nebo invalidního důchodu hraje poměrně významnou roli ve vývoji neschopnosti k práci. Dopad neschopnosti k práci jak na situaci jedince (pojištěnce), tak i na celou společnost je bezesporu velmi významný, a to jak po stránce ekonomické, tak také po stránce sociální. Zejména dlouhodobá neschopnost k práci většinou zcela zásadně mění kvalitu života jedince, často dochází k narušení společenských a rodinných vazeb, celkově se zhoršuje kvalita života invalidní osoby a v extrémních případech může dojít až ke ztrátě motivace k dalšímu životu. Také celkový ekonomický dopad na společnost je závažný, svědčí o tom narůstání výdajů na sociální dávky spojené s krátkodobou i dlouhodobou neschopností k práci (nemocenské, invalidní důchod). Pro zlepšení situace ve vývoji neschopnosti k práci a omezení sociálních výdajů je třeba kromě neustálého zvyšování osvěty a zlepšování zdravotní péče také koordinované úsilí o zlepšení dalších společensko-ekonomických faktorů, souvisejících zejména s dlouhodobou neschopností k práci.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
dobá neschopnost k práci. Ta je způsobena takovými změnami zdravotního stavu, které významnou měrou a dlouhodobě, někdy i trvale, snižují pracovní schopnost. Pokud tyto změny trvají nebo mají trvat déle než rok, není možno ztrátu výdělku kompenzovat dávkami nemocenského pojištění, a pokud nelze s tímto zdravotním stavem pracovat, požádá si takto postižený o invalidní důchod. Do 31. 12. 2009 byla invalidita v ČR dvoustupňová – plná a částečná. Rozhodující byl pokles schopnosti soustavné výdělečné činnosti. Jestliže byl vyšší než 33 %, šlo o invaliditu částečnou, jestliže tato schopnost poklesla o více než 66 %, šlo o invaliditu plnou. Plná invalidita mohla být uznána také v případech, kdy zdravotní stav dovoloval práci jen za zcela mimořádných podmínek, částečná pak v případech, kdy zdravotní stav značně ztěžoval obecné životní podmínky. Od 1. 1. 2010 došlo ke změně, namísto dvoustupňové invalidity je nyní invalidita třístupňová. Posudkovými lékaři je nyní hodnocena pracovní schopnost. Pokud poklesne o 35– 49 %, jedná se o invaliditu prvního stupně; při poklesu o 50–69 % o invaliditu druhého stupně a při poklesu nad 70 % o invaliditu třetího stupně. V závislosti na uznaném stupni invalidity (a splnění podmínky potřebné doby pojištění) je pak vypočítán a přiznán invalidní důchod. Při uznání invalidity třetího stupně (poklesu pracovní schopnosti o více než 70 %) se zkoumá, zda je pojištěnec schopen vykonávat výdělečnou činnost za zcela mimořádných podmínek; nejde však o zvláštní typ invalidity. Podrobné údaje o příčinách invalidity za rok 2010 nebyly při zpracování článku k dispozici, po jejich zveřejnění se mohou stát východiskem pro hodnocení dopadu legislativních změn na dlouhodobou neschopnost k práci. Kromě epidemiologické situace a zdravotní kondice jedince mají na dočasnou pracovní neschopnost vliv také faktory nezdravotní – socioekonomické. Patří k nim např. úroveň vzdělání a s tím související postavení v zaměstnání a výše příjmu, možnost uplatnění na trhu práce v dané lokalitě (místě bydliště), ale také motivace k práci, případně ochota a možnost dojíždět za prací do jiné lokality, zaměstnanecké výhody v některých zaměstnáních, motivující k setrvání v zaměstnání apod. Je obecným jevem, že nemocnost je vyšší u osob méně kvalifikovaných, s nižším příjmem, naopak lidé s vyšším platem
a vyšším vzděláním, eventuálně s atraktivním povoláním, se ve velké míře nenechávají uznat neschopnými práce a své potíže řeší spíše dovolenou (Bojičová, 2005a). CÍL
Zjistit hlavní příčiny krátkodobé neschopnosti k práci (dočasné pracovní neschopnosti) ve sledovaném období. Zjistit hlavní příčiny dlouhodobé neschopnosti k práci (invalidity) ve sledovaném období. Zhodnotit socioekonomické dopady neschopnosti k práci. Šetření se týkalo období let 2004–09.1
SOUBORY A METODIKA
Výchozí údaje o počtech obyvatel, počtu a věkovém složení pojištěnců byly získány ze statistik zveřejněných Českou správou sociálního zabezpečení (ČSSZ) a Ústavem zdravotnických informací (ÚZIS). Analyzovaný soubor u krátkodobé neschopnosti k práci tvořili všichni pojištěnci, jejichž nemocenské pojištění spravovala Česká správa sociálního zabezpečení. Jejich počet je poměrně stabilní. V roce 2009 to bylo 4 253 139 pojištěnců, tj. přes 86 % ekonomicky činného obyvatelstva. (Celkový počet obyvatel v ČR k 31. 12. 2009 byl 10 506 813 osob, z toho 46,68 % tvořili pojištěnci, tj. celkem v ČR bylo 4 904 580 osob ekonomicky činných – plátců nemocenského pojištění. Pro srovnání v roce 2004 měla ČR celkem 10 220 577 obyvatel, z toho 48 % tvořili pojištěnci) (Nemocenská statistika, 2009a; Statistická ročenka…, 2009b); Zdravotnická ročenka České republiky, 2009). Osoby samostatně výdělečně činné jsou v této statistice zahrnuty, jen pokud jsou nemocensky pojištěny (toto pojištění je u nich dobrovolné, pokud nejsou pojištěny, neberou nemocenskou a nejsou zahrnuty do statistik dočasné pracovní neschopnosti). Zbylých necelých 14 % ekonomicky činných osob zajišťují jiné orgány nemocenského pojištění (Ministerstvo obrany ČR, Ministerstvo vnitra ČR, Vězeňská služba ČR, Generální ředitelství cel, BIS a Úřad pro zahraniční styky a informace) (zákon č. 187/2006 Sb.). Údaje o jejich neschopnosti k práci nebyly do šetření zahrnuty. 300
VÝSLEDKY
Krátkodobá neschopnost k práci – dočasná pracovní neschopnost Pro hodnocení příčin neschopnosti k práci bylo vybráno pětileté období – u krátkodobé neschopnosti k práci období let 2004–08, u dlouhodobé neschopnosti k práci pak léta 2005–09. Detailní údaje o krátkodobé neschopnosti k práci za rok 2009 nebyly v době šetření k dispozici. Nejčastější příčinou dočasné pracovní neschopnosti jsou nemoci dýchacích cest, které tvoří cca 1/3 všech případů krátkodobé pracovní neschopnosti za rok. Druhou nejčastější příčinou jsou nemoci pohybového aparátu, dále následují úrazy a nemoci oběhové soustavy (Nemocenská statistika, 2009a; Zdravotnická ročenka České republiky, 2009). Tyto čtyři nemoci tvoří dlouhodobě asi 2/3 všech případů krátkodobé (dočasné) pracovní neschopnosti (graf 1).
3 000 000 2 000 000 1 000 000 0
2004
2005
2006
2007
2008
úrazy
318 956
335 036
311 374
309 713
190 217
nemoci pohyb. aparátu
510 338
543 049
510 191
519 217
294 405
nemoci dýchací soust.
1 085 827
1 541 200
1 001 758
1 162 923
560 306
nemoci oběhové soust.
88 439
88 109
80 543
82 481
55 256
Graf 1 Nejvýznamnější příčiny dočasné pracovní neschopnosti v letech 2004–08 podle počtu případů
Podle počtu prostonaných dnů jsou nejzávažnější příčinou krátkodobé neschopnosti k práci nemoci pohybového aparátu, jejichž léčení trvá delší dobu, zatímco nemoci dýchací
soustavy jsou až na druhém místě. Spolu s úrazy a nemocemi oběhové soustavy tvoří tyto čtyři skupiny 2/3 všech prostonaných dnů (graf 2). 301
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
V případě dlouhodobé neschopnosti k práci byly analyzovány údaje ze statistických ročenek vydávaných Českou správou sociálního zabezpečení, vyhodnocovány údaje o zdravotních příčinách nově přiznaných invalidních důchodů v letech 2005–09 (Statistická ročenka…, 2009b). K vyhodnocení socioekonomického dopadu byly využity poznatky z vývoje dočasné pracovní neschopnosti a invalidizace v jednotlivých regionech a jejich srovnání, včetně vlastního pozorování a zkušeností z let 1993–2008, z vlastní publikační činnosti (Bojičová, 2005a, b, 2007, p. 4–5) a z údajů o výdajích na nemocenské dávky a na důchody, zveřejňovaných ve statistikách ČSSZ (Nemocenská statistika, 2009a; Statistická ročenka…, 2009b).
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
80 000 000 60 000 000 40 000 000 20 000 000 0
2004
2005
2006
2007
2008
úrazy
14 171 686
14 865 003
14 097 044
13 856 139
10 990 528
nemoci pohyb. aparátu
27 047 813
27 992 092
26 685 796
26 891 712
21 864 214
nemoci dýchací soust.
19 080 292
25 644 675
17 519 268
19 151 455
9 806 811
nemoci oběhové soust.
6 140 687
6 023 276
5 455 280
5 523 621
4 815 248
Graf 2 Nejvýznamnější příčiny dočasné pracovní neschopnosti v letech 2004–08 podle počtu prostonaných dnů Nejdelší průměrnou dobu trvání z uvedených čtyř nejčastějších příčin krátkodobé neschopnosti k práci mají nemoci oběhové soustavy, nejkratší naopak nemoci dýchací soustavy. Průměrné trvání jednoho případu dočasné pra-
39,5
2008
covní neschopnosti u čtyř nejčastějších příčin krátkodobé neschopnosti k práci v porovnání s celkovou průměrnou dobou trvání jednoho případu v roce 2008 uvádí přiložený graf 3.
57,78
74,27
17,50
87,14 35,11
2007
16,47
66,97 36,49
2006
17,49
16,64
20
nemoci pohyb. aparátu nemoci dýchací soust. nemoci oběhové soust.
44,37 51,55
44,43
17,57 53,00
0
úrazy
45,27 52,31
68,36 36,46
2004
průměrné trvání celkem
67,73 33,62
2005
44,74 51,79
69,43
40
60
80
100
Graf 3 Porovnání průměrné délky jednoho případu u čtyř nejčastějších příčin dočasné pracovní neschopnosti 302
vé soustavy (graf 4). V posledních letech díky dokonalejší diagnostice a včasné a účinné léčbě nemocí oběhové soustavy zvolna ubývá, částečně také díky změně životního stylu a stravovacích návyků (Adámková, 2007, p. 5–6). Naopak přibývá invalidit pro nemoci duševní (psychické) (Statistická ročenka…, 2009b).
20 000 15 000 10 000 5 000 0
2005
2006
2007
2008
2009
Nemoci pohybového aparátu
5 880
6 404
6 752
6 753
6 464
Nemoci oběhové soustavy
3 526
3 324
2 806
2 225
2 120
Duševní poruchy
3 394
3 382
3 226
2 956
2 837
Onkologická onemocnění
4 778
4 841
4 656
4 461
4 533
Graf 4 Nejčastější příčiny plné invalidity v letech 2005–09 U částečné invalidity v letech 2005–09 zcela jasně převažovaly v ČR nemoci pohybového aparátu, které tvořily až 45 % všech uznaných částečných invalidit. V daleko menší míře se na
invalidizaci podílely nemoci oběhové soustavy, které byly na druhém místě, na třetím pak nemoci psychické a na čtvrtém onkologické nemoci (graf 5) (Statistická ročenka…, 2009b).
20 000 15 000 10 000 5 000 0
2005
2006
2007
2008
2009
Nemoci pohybového aparátu
9657
10 685 12 038 11 901 11 668
Nemoci oběhové soustavy
2966
2 791
2 882
2 534
2 518
Duševní poruchy
2266
2 334
2 816
2 574
2 840
Onkologická onemocnění
1366
1 842
2 089
2 119
2 264
Graf 5 Nejčastější příčiny částečné invalidity v letech 2005–09 303
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Dlouhodobá neschopnost k práci – invalidita Při vyhodnocování nejčastějších příčin plné invalidity v letech 2005–09 byly na prvním místě nemoci pohybového aparátu, na druhém místě pak onkologická onemocnění, na třetím a čtvrtém místě byly nemoci duševní a nemoci oběho-
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Při podrobnějším rozboru příčin invalidity v ČR je zřejmé, že četnost jednotlivých příčin se mění podle věku. V mládí, cca do 30 let převažují nemoci duševní, poté začíná přibývat onkologických nemocí a prudce narůstají nemoci pohybového ústrojí. Celkový počet uznaných
invalidit narůstá s věkem, nejvíce je jich uznáváno cca 10 let před nárokem na starobní důchod (graf 6). Tento trend je sledovatelný i v jiných zemích, např. ve Francii je přiznáváno kolem 62 % všech invalidních důchodů ve věku 50–59 let (Points de repère, 2008, p. 4).
7 000 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0
0–19 20–-24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 věk
Plný invalidní důchod
Částečný invalidní důchod
Graf 6 Nově přiznané invalidní důchody v r. 2009
Socioekonomické dopady neschopnosti k práci Výrazný dopad na kvalitu života má zejména dlouhodobá neschopnost k práci – invalidita. Kromě zhoršeného zdravotního stavu, který je primární příčinou tak závažného snížení schopnosti soustavné výdělečné činnosti, že se jedinec stane invalidním, je invalidita především socioekonomickým jevem. Invalidnímu člověku se náhle sníží životní standard kvůli snížení příjmu (invalidní důchod je výrazně nižší než příjem z ekonomické aktivity), přerušený kontakt se zaměstnáním může také vést k pocitům frustrace. Často dochází k narušení společenských a rodinných vazeb, se skončením zaměstnání se mění společenské postavení a v extrémních případech může dojít až ke ztrátě motivace k dalšímu životu. Těmto lidem se výrazně zhoršuje jejich dosavadní kvalita života. Tato veličina se hodnotí velmi obtížně, jde totiž především o subjektivní vnímání úrovně uspokojování potřeb jedince z hlediska tělesné, duševní a soci-
ální situace, včetně ekonomického zajištění existence (Babinčák, 2004, p. 161). Ve vztahu k neschopnosti k práci, zejména dlouhodobé, jde bezesporu o zásadní změnu sociální situace, včetně ekonomického zázemí; nezanedbatelný je i dopad změněného zdravotního stavu na běžné životní situace. Celkový dopad jak krátkodobé, tak i dlouhodobé neschopnosti k práci na socioekonomickou situaci společnosti je neméně závažný. Výdaje na dávky v nemoci (nemocenské) až do roku 2007 neustále stoupaly – v roce 2004 bylo na nemocenském vyplaceno přes 24,7 mld. Kč, v roce 2007 už 27,8 mld. Jedním z nástrojů, jak změnit tento nepříznivý trend, je legislativní úprava podmínek pro výplatu nemocenského. Tím bylo v roce 2008 dosaženo snížení výdajů na 24,7 mld. Kč, v roce 2009 po dalších úpravách podmínek se objem vyplacených dávek nemocenského pojištění dále snížil a činil něco přes 18 miliard Kč (Nemocenská statistika, 2009a). Ekonomické výdaje na dlouhodobou 304
(počtu nových žádostí, počtu projednaných případů). Nejvyšší nemocnost a také podíl invalidních důchodců z celkového počtu obyvatel je v krajích, kde je vysoká nezaměstnanost, nižší průměrná vzdělanost obyvatelstva, nižší průměrné platy, zvýšená sociální nejistota atd. Jsou to například oblasti na severu republiky, kde došlo k útlumu těžkého průmyslu a omezení těžby uhlí nebo rušení velkých podniků, přičemž jiných možností zaměstnání zde není dostatek, proto narůstá také nezaměstnanost, jak uvádí tabulka s uvedením vybraných krajů s nejvyšší a nejnižší invalidizací a srovnáním s procentem nezaměstnanosti v těchto krajích (tab. 1).
Tabulka 1 Invalidizace a nezaměstnanost ve vybraných krajích ČR v roce 2009
Kraj Praha Středočeský Jihočeský Vysočina Královéhradecký Zlínský Moravskoslezský Ústecký Česká republika
počet obyvatel
počet invalidních důchodců
% z počtu obyvatel
% nezaměstnanosti na konci roku
1 249 026 1 247 533 637 643 514 992 554 402 591 042 1 247 373 836 198 10 506 813
41 522 61 232 34 392 27 918 31 135 33 152 69 682 45 711 532 815
3,32 4,91 5,39 5,42 5,62 5,61 5,59 5,47 5,07
3,7 5,1 4,7 6,1 7,7 8,6 10,1 10,4 7,2
DISKUSE
Krátkodobá i dlouhodobá neschopnost k práci je bezesporu závažným jevem, ovlivňujícím život celé společnosti. V krátkodobé pracovní neschopnosti je neustálý trend k prodlužování průměrného trvání jednoho případu, a to i přes zlepšení diagnostických i léčebných možností (graf 3). Jistý pozitivní vliv na celkový vývoj v krátkodobé pracovní neschopnosti mají legislativní zásahy ekonomického charakteru – jiný vzorec pro výpočet výše nemocenského vedoucí ke snížení dávky, výplata nemocenského až od určitého dne trvání neschopnosti, ná-
hrada mzdy dávkami vyplácenými zaměstnavatelem apod. Naopak nepříznivý vliv na prodlužování doby pracovní neschopnosti má poměr mezi výší nemocenských dávek a příjmem z předchozího zaměstnání. V případech, kde se výše nemocenského jen málo liší od výše mzdy (to se týká hlavně nízkopříjmových skupin obyvatel), jsou častější tendence prodlužovat dobu trvání krátkodobé neschopnosti k práci. Přispívá k tomu jakákoliv sociální nejistota, a proto v regionech, kde hrozí propouštění z práce a zvyšuje se nezaměstnanost, se zvyšuje i počet 305
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
neschopnost k práci (invalidní důchody) také narůstaly, a to jak kvůli nově přiznaným důchodům, tak také delšímu dožití osob, kterým je důchod vyplácen. V roce 2005 činily výdaje na invalidní důchody 45,6 mld. Kč (35 mld. Kč na plné, 10,6 mld. Kč na částečné invalidní důchody). V roce 2009 stouply tyto výdaje na téměř 61 miliard Kč (44,3 mld. Kč na plné, 16,6 mld. Kč na částečné invalidní důchody) (Statistická ročenka…, 2009b). Kromě přímých nákladů na sociální dávky je nutné k socioekonomickému dopadu přičíst také ztrátu ekonomické aktivity těchto osob. Dopad nové klasifikace invalidity na ekonomiku bude moci být vyhodnocen teprve po stabilizaci ukazatelů vývoje invalidity
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
případů pracovní neschopnosti (tab. 1), jak vyplývá z mnohaletých zkušeností ze sledování vývoje krátkodobé neschopnosti k práci. Četnost jednotlivých příčin krátkodobé pracovní neschopnosti se mění podle věku. V mladším věku jsou velmi častou příčinou úrazy (mladí lidé mají větší sklon k riskování), propukají choroby podmíněné genetickými nebo metabolickými vadami, vrozené vady, častější je rovněž propuknutí psychické nemoci, drogová závislost apod. V pozdějším věku (nad 30 let) se začínají více projevovat nemoci způsobené opotřebováním organismu, vlivem prostředí (práce v riziku, nemoci z povolání), nemoci způsobené chronickým abúzem toxických látek (nikotin, alkohol apod.) a životním stylem, tzv. civilizační nemoci. V oblasti legislativní úpravy dlouhodobé neschopnosti k práci je naše zákonodárství ve srovnání s okolními zeměmi poměrně vstřícné a benevolentní k handicapovaným. Ve Francii se např. může stát invalidním člověk, pokud jeho pracovní kapacita poklesne o více než 2/3 (Mon guide de l’invalidité, 2009, p. 3), což převedeno na naše poměry by v současné době eliminovalo invalidy prvního stupně a část invalidů druhého stupně, u nichž k uznání invalidity prvního stupně postačuje pokles pracovní schopnosti cca o 1/3 (o 35 %). Jestliže je francouzský pojištěnec schopen pracovat, má důchod pouze 1. kategorie, pokud není schopen pracovat, stává se důchodcem 2. kategorie, a pokud potřebuje pomoc druhé osoby, je invalidním důchodcem 3. kategorie, přičemž výše důchodu je v první kategorii 30 % základní měsíční mzdy, ve 2. a 3. kategorii 50 %, s možnými dalšími benefity u důchodců 3. kategorie, přičemž po dosažení 60 let věku přecházejí tito lidé automaticky do starobního důchodu (Mon guide invalidité, 2009, p. 4). Co se týká hlavních příčin dlouhodobé neschopnosti k práci, lze vývoj v České republice srovnat s ostatními evropskými zeměmi (grafy 4 a 5). Zvláště nemoci pohybového aparátu jsou celoevropským problémem. Neustále však narůstá počet nemocí duševních. V některých evropských zemích jsou duševní nemoci dokonce hlavní příčinou invalidity jako např. v Belgii, která je srovnatelná s ČR jak počtem obyvatel, tak i socioekonomickými podmínkami. V Belgii bylo v roce 2009 přes 78 tisíc lidí invalidních pro duševní nemoci, zatímco pro nemoci pohybové-
ho aparátu jen něco přes 60 000 (Falez, 2010). Naproti tomu v ČR bylo v roce 2009 nově uznáno 18 132 případů plných i částečných invalidit pro nemoci pohybového aparátu, zatímco pro duševní nemoci bylo invalidizováno pouze 5 677 osob (Statistická ročenka…, 2009b). Obdobně je tomu i ve Francii, kde psychické nemoci tvořily v r. 2006 celkem 28,1 % všech uznaných invalidit a nemoci pohybového aparátu byly až na druhém místě (23,8 %). Dalšími nejpočetnějšími skupinami invalidizujících nemocí jsou ve Francii onkologické nemoci (na třetím místě se 13,2 %) a nemoci oběhového aparátu (na čtvrtém místě s 11,7 %) (Points de repère, 2008, p. 4). Není samozřejmě možné jednoduše převést do systému sociálního zabezpečení v jedné zemi systém fungující v jiné zemi, nicméně se v poslední době objevují snahy sjednotit alespoň posuzování dlouhodobé neschopnosti k práci, zvláště pak posuzování zdravotního handicapu. Postupnou integrací Evropy dochází totiž ke zvýšené migraci pracovníků mezi jednotlivými zeměmi a je nanejvýš potřebné usilovat o sjednocování kritérií i v oblasti neschopnosti k práci a následného sociálního zabezpečení. ZÁVĚR
Dopad neschopnosti k práci jak na situaci jedince (pojištěnce), tak i na celou společnost je bezesporu velmi významný jak po stránce ekonomické, tak také po stránce sociální (Bojičová, 2005a, 2007, p. 4). O vlivu neschopnosti k práci na kvalitu života člověka nelze pochybovat. Světová zdravotnická organizace definovala v roce 1994 kvalitu života jako pocit, který má jedinec ze svého postavení, v kontextu kultury a žebříčku hodnot, ve kterých žije, ve vztahu k jeho cílům, plánům, pravidlům a starostem. Jde o široký pojem, zahrnující komplex fyzického zdraví, psychické kondice, úroveň nezávislosti a sociálních vztahů, osobní víry a vztahů ke specifikům okolního prostředí. Protože neschopnost k práci, zejména dlouhodobá, zcela zásadně mění sociální postavení, člověk velmi často musí měnit i své plány a cíle, je nesporné, že zejména dlouhodobá neschopnost k práci většinou zcela zásadně mění kvalitu života člověka (Babinčák, 2004, p. 162; Švestková, Pfeiffer, 2006). Pro zlepšení situace ve vývoji neschopnosti k práci a omezení sociálních výdajů je třeba kro306
Vysvětlivky: 1. V době zpracování článku nebyly údaje za rok 2010 k dispozici. LITERATURA 1. Adámková V (2007). Možnosti léčebného ovlivnění rizikových faktorů aterosklerózy, Kompendium ambulantní medicíny, 1/2: 5–6. (Odborná příloha novin Medical Tribune ze dne 25. 6. 2007 – Přehled.) 2. Babinčák P (2004). Indikátory kvality života. Čo považujete za šťastný život. In Džuka J (ed.): Psychologické dimenzie kvality života. Prešov: Prešovská univerzita, pp. 161–167. 3. Bojičová L (2005a). Sociální zabezpečení v ČR. Seminář Swiss Re, Praha. 4. Bojičová L (2005b). Vývoj pracovní neschopnosti v roce 2004. Národní pojištění, ČSSZ Praha, 36/4. pp. 28–29.
5. 6.
7.
8. 9. 10.
11.
12. 13.
14. 15.
Bojičová L (2007). Invalidita a invalidní důchod jako součást sociálního zabezpečení. Pojistný obzor, ČAP, Praha, 84/6: 4–5. Nemocenská statistika 2009. Česká správa sociálního zabezpečení (2009a). [online]. [cit. 2011-06-20]. Dostupné z: http://www.cssz.cz/cz/informace/ statistiky/nemocenska-statistika/ Statistická ročenka z oblasti důchodového pojištění za rok 2009. Česká správa sociálního zabezpečení (2009b). [online]. [cit. 2011-06-20]. Dostupné z: http://www.cssz.cz/cz/informace/informacnimaterialy/statisticke-rocenky.htm Falez F (2010). Les aspects sociaux de l’incapacité de longue durée en Belgique. workshop ZSF JCU, České Budějovice 2010. Jankovský J, Pfeiffer J, Švestková O (2005). Vybrané kapitoly z uceleného systému rehabilitace. České Budějovice: JU ZSF, 103 p. Mon guide invalidité (2009). La Caisse Régionale de l’Assurance Maladie de l’ile-de-France, [online] pp. 3–4. [cit. 2011-06-20]. Dostupné z: http:// www.cramif.fr/pdf/th1/inva/guide_invalidite.pdf Points de repère (2008). Caisse nationale de l’assurance maladie. [online]. 16: 3–4. [cit. 2011-0620]. Dostupné z: http://www.ameli.fr/l-assurancemaladie/statistiques-et-publications Švestková O, Pfeiffer J (2006). Dynamika pojmu zdraví a disability. Eurorehab, 16: 1–2. Zdravotnická ročenka České republiky 2009 (2009). [online]. [cit. 2011-05-16]. Dostupné z: http:// www.uzis.cz/publikace/zdravotnicka-rocenka-ceskerepubliky-2009 Zákon č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, ve znění pozdějších novel. In Sbírka zákonů České republiky, částka 41, pp. 1986–2011. Zákon č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění, ve znění pozdějších novel. In Sbírka zákonů České republiky, částka 64, pp. 2330–2392
Ljiljana Bojičová, Věra Adámková
[email protected]
307
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
mě neustálého zvyšování osvěty a zdravotní péče také předcházení dalším průvodním jevům souvisejícím s dlouhodobou neschopností k práci, jako jsou ztráta pracovních dovedností (ztráta kontaktu s profesí), ztráta motivace – „zabydlení se v neschopnosti“ a s tím související obtížná rekvalifikace. Přínosem by mohlo být využití komplexní rehabilitace (Jankovský et al. 2005, p. 103), zahrnující kromě klasické rehabilitace také resocializaci a případnou rekvalifikaci odpovídající zdravotnímu stavu. Ke zlepšení situace nepochybně přispívá také zvýšení motivace pro setrvání v zaměstnání a dostatečná nabídka vhodných zaměstnání, včetně motivace zaměstnavatelů k vytváření vhodných pracovních míst.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
REVIEW NOVÉ POSUZOVÁNÍ STUPNĚ ZÁVISLOSTI DLE PRINCIPŮ MEZINÁRODNÍ KLASIFIKACE FUNKČNÍCH SCHOPNOSTÍ, DISABILITY A ZDRAVÍ
New consideration of the degree of dependence based on principles of the International classification of functional capacity, disability and health Rostislav Čevela, Libuše Čeledová
Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR, odbor lékařské posudkové služby Summary The consideration of the degree of dependence for purposes of providing financial contributions to the care is currently being performed through the mediation of the assessment of the impact of longterm adverse conditions on the ability to manage operations delimited by the law. In the currently existing system, based on section 9 paragraphs 1 and 2 of Law No. 108/2006 Sb. “On social services” as amended, the ability to manage 18 operations in taking the self-care and 18 selfsufficiency activities are evaluated. Each of these operations includes a number of activities as delimited in Attachment l of Regulation No. 505/2006 Sb. as amended. The result of this is that within the framework of these particular 36 operations, total of 129 activities are evaluated: 71 activities in taking the self-care and 58 activities concerning the self-sufficiency. The principle of the proposed changes in considering the health condition of applicants for the financial contribution to the health care is an assessment of the degree of dependence based on the transformation of the existing 36 operations in 10 integral and logically associated spheres of the everyday life specifying how the applicant manages fulfilling of basic needs of the life. In general, the 10 basic spheres of the life needs include all the still considered operations. The new second-opinion medical criteria are based on the evaluation of everyday life activities, which have already been shown to be useful in practice and which are simultaneously the first step to accepting the International classification of functional capability, disability and health (ICF) by the professional public. Thus, by the incorporation of elements of the ICF, comprising all the components of the human health and certain components of the well-being, into the new second-opinion medical criteria of the assessment of the degree of the dependence, the attitude of the professional public to health handicaps is being modified. The suggested change in considering the degree of the dependence by second-opinion physicians simultaneously offers a continuation of changes in the new approach to the determination of the dependence of the persons subjected to the opinion, initiated in January 2011 by a new concept of the social examination. Key words: consideration of dependence degree – law on social services – ICF – ADL Souhrn Posuzování stupně závislosti pro účely příspěvku na péči se nyní provádí prostřednictvím hodnocení funkčního dopadu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu na schopnost zvládat zákonem vymezené úkony. V současném systému se podle § 9 odst. 1 a 2 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních Submitted: 2011-07-03 ▪ Accepted: 2011-09-05 ▪ Published online: 2011-09-29 KONTAKT: 13/3: 308–314 ▪ ISSN 1212-4117 (Print) ▪ ISSN 1804-7122 (Online)
308
Klíčová slova: posuzování stupně závislosti – zákon o sociálních službách – MKF – ADL
ÚVOD
Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR zpracovalo návrhy legislativních změn, které zahájily proces sociální reformy 2011. Z velké většiny by měly nabýt účinnosti od 1. ledna 2012. Jedním z nástrojů k dosažení cíle reforem je snížení počtu vyplácených dávek jejich agregací do větších celků. Jedná se o zjednodušení posuzování dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu pro stanovení stupně závislosti za účelem přiznání příspěvku na péči, dále pak o vznik dvou nových příspěvků: na mobilitu a zvláštní pomůcky. To spočívá ve sloučení a modifikaci různých existujících dávek v oblasti mobility do jednoho opakujícího se příspěvku na mobilitu. Pomoc, kterou není důvodné poskytovat jako opakující se, se navrhuje v podobě jedné jednorázové dávky – příspěvku na zvláštní pomůcku, která se bude orientovat na oblast kompenzačních pomůcek, zvláštních úprav a zakoupení vozidla a úprav bytu. Schopnost zvládat základní životní potřeby v oblasti mobility nebo orientace se pro nárok na příspěvek na mobilitu bude posuzovat podle zákona o sociálních službách stejným způsobem jako pro účely příspěvku na péči. Posuzování stupně závislosti pro účely příspěvku na péči se nyní provádí prostřednictvím hodnocení funkčního dopadu dlouhodobě ne-
příznivého zdravotního stavu na schopnost zvládat zákonem vymezené úkony. V současném systému se podle § 9 odst. 1 a 2 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů, vyhodnocuje schopnost zvládnout 18 úkonů péče o vlastní osobu a 18 úkonů soběstačnosti. Jde o úkony, z nichž každý obsahuje několik činností vymezených v příloze č. 1 vyhlášky č. 505/2006 Sb., ve znění pozdějších předpisů. Výsledkem je, že v rámci těchto jednotlivých 36 úkonů se hodnotí celkem 129 činností, a to 71 činností v rámci úkonů péče o vlastní osobu a 58 činností v rámci úkonů soběstačnosti. Podstatou navrhovaných změn v posuzování zdravotního stavu žadatelů o příspěvek na péči je posuzování stupně závislosti na základě transformace stávajících 36 úkonů do 10 ucelených a věcně souvisejících oblastí každodenního života, které popisují, jak žadatel zvládá naplňování základních životních potřeb. Do 10 základních životních potřeb se v obecné rovině promítají všechny dosavadní úkony. Prvním krokem ke změně pohledu na hodnocení potřeb a kvality života žadatelů o příspěvek na péči byla změna ust. § 25 odst. 1 zákona o sociálních službách, v účinnosti od 1. ledna 2011. Dle ní obecní úřad obce s rozšířenou působností provádí pro účely posouzení stupně závislosti sociální šetření, při kterém se zjišťuje schopnost 309
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
službách, ve znění pozdějších předpisů, vyhodnocuje schopnost zvládnout 18 úkonů péče o vlastní osobu a 18 úkonů soběstačnosti. Jde o úkony, z nichž každý obsahuje několik činností vymezených v příloze č. 1 vyhlášky č. 505/2006 Sb., ve znění pozdějších předpisů. Výsledkem je, že v rámci těchto jednotlivých 36 úkonů se hodnotí celkem 129 činností, a to 71 činností v rámci úkonů péče o vlastní osobu a 58 činností v rámci úkonů soběstačnosti. Podstatou navrhovaných změn v posuzování zdravotního stavu žadatelů o příspěvek na péči je posuzování stupně závislosti na základě transformace stávajících 36 úkonů do 10 ucelených a věcně souvisejících oblastí každodenního života, které popisují, jak žadatel zvládá naplňování základních životních potřeb. Do 10 základních životních potřeb se v obecné rovině promítají všechny dosavadní úkony. Nová posudkově-medicínská kritéria vycházejí z již v praxi osvědčeného hodnocení aktivit denního života a současně jsou prvním krokem na cestě k přijetí Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF) odbornou veřejností. Začleněním prvků MKF, která v sobě obsahuje všechny složky lidského zdraví a některé složky životní pohody, do nových posudkově-medicínských kritérií pro hodnocení stupně závislosti se tak mění pohled odborné veřejnosti na zdravotní postižení. Navržená změna posuzování stupně závislosti posudkovým lékařem je současně pokračováním změn nového přístupu ke zjištění závislosti posuzovaných, které bylo zahájeno v lednu roku 2011 novým pojetím sociálního šetření.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
samostatného života osoby v přirozeném sociálním prostředí (Čeledová, Čevela, 2011). Sociální pracovník tak nově zjišťuje schopnost samostatného života osoby v přirozeném sociálním prostředí dle 6 základních okruhů sociálního šetření: schopnost péče o vlastní osobu, výdělečná činnost/školní povinnosti, rodinné vztahy, sociální vztahový rámec, domácnost a prostředí. Těchto 6 potřeb bylo vydefinováno dle standardizovaného dotazníku WHODAS II, který vznikl ve spolupráci Světové zdravotnické organizace (WHO) a následujících organizací v USA: Národního úřadu duševního zdraví (NIMH), Národního úřadu pro zneužívání alkoholu (NIAAA) a Národního úřadu pro zneužívání drog (NIDA). Projekt měl název WHO/NIH Joint Project on Assessment and Classification of Disablements. Dotazník WHODAS II byl vyvinut k určení limitu aktivity a restrikce participace pociťované člověkem, přičemž se nebere v úvahu lékařská (etiologická) diagnóza. Respondenti určují míru obtíží, které zažívají při obvyklém provádění činností, a to při použití zdravotních pomůcek i využití pomoci druhých osob. Nástroj obsahuje následující domény: porozumění a komunikace, mobilita, sebeobsluha, vztahy s lidmi, životní aktivity (domácnost, práce, škola), účast (participace) ve společnosti. O zjištěních sepisuje písemný záznam dotazovaný osobně či edukovaný tázající dle náročnosti použité verze dotazníku. Na změnu přístupu k sociálnímu šetření tedy logicky navazuje navrhovaná změna lékařského posuzování stupně závislosti, jehož důležitým podkladem jsou právě závěry sociálního šetření. Stávající posudkově-medicínská kritéria hodnocení stupně závislosti Pro posuzování zdravotního stavu a stupně závislosti platí obecné principy posudkové činnosti. Lékař lékařské posudkové služby (LPS) vychází ze zdravotního stavu osoby doloženého nálezem ošetřujícího lékaře, z výsledku sociálního šetření a zjištění potřeb osoby, popřípadě z výsledků funkčních vyšetření a z výsledku vlastního vyšetření. Při hodnocení schopnosti osoby zvládat úkony se posuzuje schopnost dlouhodobě, samostatně, spolehlivě a opakovaně rozpoznat potřebu úkonu, úkon fyzicky provádět obvyklým způsobem a kontrolovat správnost prováděného úkonu. Posouzení je pak
výsledkem hodnocení 129 činností (71 činností v rámci úkonů péče o vlastní osobu a 58 činností v rámci úkonů soběstačnosti) pro 36 jednotlivých úkonů. Neschopnost zvládat úkon může být zjištěna v oblasti psychické – rozpoznání potřeby úkonu, v oblasti fyzické – úkon provést nebo v oblasti psychické či smyslové – ověřit správnost provedení úkonu. Obsahem jednoho úkonu je vždy řada činností a k prokázání neschopnosti postačuje prokázání neschopnosti zvládat alespoň jednu z činností. Stávající metoda posuzování dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu a jeho dopadů na soběstačnost a schopnost péče o vlastní osobu je příliš determinována exaktním bodovým ohodnocením (vyhláška č. 505/2006 Sb.; zákon č. 108/2006 Sb.). Posuzování osoby v široké škále činností, která však nemůže být nikdy vyčerpávající, vede k dílčímu pohledu na potřeby posuzované osoby, tedy neumožňuje celostní pohled na potřeby člověka, nerespektuje zásady posudkové personalizované medicíny. Nová posudkově-medicínská kritéria hodnocení stupně závislosti Nová posudkově-medicínská kritéria jsou opět založena na základním kritériu – tím je posouzení dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu. Pro účely zákona o sociálních službách je dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav definován nově jako zdravotní stav, který podle poznatků lékařské vědy trvá nebo má trvat déle než jeden rok a který omezuje funkční schopnosti nutné pro zvládání základních životních potřeb. Při posuzování stupně závislosti se bude hodnotit schopnost zvládat 10 základních životních potřeb: mobilitu, orientaci, komunikaci, stravování, oblékání a obouvání, tělesnou hygienu, výkon fyziologické potřeby, péči o zdraví, osobní aktivity a péči o domácnost. Schopnost péče o zdraví se bude hodnotit ve vztahu ke konkrétnímu zdravotnímu postižení a režimu stanovenému ošetřujícím lékařem. Schopnost zvládat péči o domácnost se nebude hodnotit u osob do 18 let věku. Pro uznání závislosti v příslušné základní životní potřebě musí existovat příčinná souvislost mezi poruchou funkčních schopností z důvodu nepříznivého zdravotního stavu a pozbytím schopnosti zvládat základní životní potřebu v přijatelném standardu. Funkční schopnosti se budou hodnotit 310
žuje stav, kdy osoba je schopna nakládat s penězi, obstarat si nákup potravin a dalších běžných věcí, nosit běžné předměty, ovládat běžné domácí spotřebiče, připravit si jednoduché jídlo, vykonávat domácí práce jako umývání nádobí, pečovat o prádlo, udržovat pořádek. Do posudkového procesu se doplňují i další skutečnosti, významné pro posouzení stupně závislosti, a to princip kauzality dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu a závislosti a nehodnocení pomoci, dohledu nebo péče, která nesouvisí s dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem – např. hyperprotektivní péče nebo pomoc, jejíž četnost nesouvisí s fyziologickou frekvencí výkonu některých potřeb nebo vyplývá z rozdílných přístupů některých mužů a žen k aktivitám při péči o domácnost. Navrhuje se rovněž detailnější upřesnění hodnocení základní životní potřeby – péče o zdraví. Pomoc, dohled nebo potřeba mimořádné péče se vymezuje cíleně ke konkrétnímu zdravotnímu stavu posuzované osoby. Ve věkové skupině 1– 18 let se z hodnocení vylučuje péče o domácnost jako skutečnost, která není adekvátní předškolnímu věku a věku povinné školní docházky. Schopnost zvládat základní životní potřeby musí být hodnocena v souladu s dostupnými schopnostmi a kompetencemi posuzované osoby a s facilitujícími prostředky. Jde např. o schopnost využívat dostupných prostředků v domácnosti, jako jsou sedačka na vanu, upravený otvírák, lžíce na obouvání či jednoduché úpravy předmětů denní potřeby, nebo v bytě, např. odstranění prahů, instalace madel na WC nebo v koupelně či zdravotnické prostředky (protéza, ortéza, sluchadlo, brýle, hůl), při chůzi po schodech opora o zábradlí apod. DISKUSE
Dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav, respektive jeho dopady na soběstačnost a schopnost pečovat o vlastní osobu, je základním kritériem pro určení míry závislosti osob na pomoci jiné osoby. Zpřehledněním posuzování stupně závislosti ze stávajících 36 úkonů péče o vlastní osobu a soběstačnosti do 10 ucelených a věcně souvisejících oblastí každodenního života, tj. základních životních potřeb, dojde k objektivnějšímu posouzení potřeby klientů. Přitom zůstane zachován ucelený pohled na každodenní běžné životní aktivity nutné pro sociální začlenění. 311
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
s využíváním běžně dostupných pomůcek, prostředků, předmětů denní potřeby nebo vybavení v domácnosti, veřejných prostor nebo s využitím zdravotnického prostředku. U osoby do 18 let věku se při hodnocení schopnosti zvládat základní životní potřeby a při hodnocení potřeby mimořádné péče porovná rozsah, intenzita a náročnost péče, kterou je třeba věnovat posuzované osobě se zdravotním postižením, s péčí, kterou je třeba věnovat zdravé fyzické osobě téhož věku (Čeledová, Čevela, 2010). Při stanovení stupně závislosti u osoby do 18 let věku by se nemělo přihlížet k potřebě péče, která vyplývá z věku osoby a tomu odpovídajícímu stupni biopsychosociálního vývoje. Mimořádnou péči chápeme jako péči, která svým rozsahem, intenzitou nebo náročností podstatně přesahuje péči poskytovanou osobě téhož věku. Při hodnocení schopnosti zvládat základní životní potřeby se posuzuje, zda z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu je rozsah duševních, tělesných a smyslových funkčních schopností dostatečný ke každodennímu zvládání základní životní potřeby. Za schopnost mobility se považuje stav, kdy osoba je schopna zvládat vstávání a usedání a chůzi. Za schopnost orientace se považuje stav, kdy osoba je schopna orientovat se zrakem, sluchem a pomocí psychických funkcí. Za schopnost komunikace se považuje stav, kdy osoba je schopna dorozumět se a porozumět, a to mluvenou řečí i psanou zprávou. Za schopnost stravování se považuje stav, kdy osoba je schopna stravu naporcovat, najíst se a napít, dodržovat dietní režim/dietu. Za schopnost obouvání a oblékání se považuje stav, kdy osoba je schopna vybrat si oblečení a obutí, oblékat a obouvat se, svlékat se, zouvat se. Za schopnost tělesné hygieny se považuje stav, kdy osoba je schopna umývat si obličej, ruce a celé tělo, česat se a pečovat o ústní hygienu. Za schopnost výkonu fyziologické potřeby se považuje stav, kdy osoba je schopna používat WC, vyprázdnit se, provést očistu, používat hygienické pomůcky. Za schopnost péče o zdraví se považuje stav, kdy osoba je schopna dodržovat stanovený léčebný režim, provádět stanovená léčebná a ošetřovatelská opatření. Za schopnost provádět osobní aktivity se považuje stav, kdy osoba je schopna stanovit si a dodržet denní program, zapojit se přiměřeně do aktivit odpovídajících věku. Za schopnost péče o domácnost se pova-
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Nové posuzování vychází z konceptu hodnocení Activity of Daily Living (ADL), které je již od poloviny 60. let minulého století užíváno u pacientů s disabilitou. Dle hodnocení ADL není rozhodující dílčí míra zlepšení zdatnosti, ale především funkční zdatnost ve smyslu sebeobsluhy a soběstačnosti, aktivity a participace. Bazální ADL se týká sebeobsluhy. Hodnotí se např. přemísťování, koupání. Instrumentální ADL (IADL) se týká složitějších činností, které umožňují nezávislou existenci jedince, podmiňují jeho soběstačnost. Patří sem např. nakupování, vedení domácnosti nebo nakládání s penězi (Topinková, Neuwirth, 1995; Kalvach a kol., 2008; Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví 2009; Sikorová et al. 2010; Topinková, 2010). Změna posudkově-medicínských kritérií při hodnocení stupně závislosti tedy navazuje na již užívané hodnocení ADL. V podstatě předchází plošnému používání Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví ošetřujícími lékaři tím, že využívá principů této klasifikace. Publikace Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF) je českým překladem klasifikace International Classification of Functioning, Disability nad Health (ICF), která byla vydána Světovou zdravotnickou organizací. Tabulka č. 1 ukazuje agregaci 36 úkonů péče o vlastní osobu a soběstačnosti do 10 životních potřeb s promítnutím do Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví. Funkční schopnosti by se měly hodnotit s využíváním zachovaných potenciálů a kompetencí fyzické osoby a využíváním běžně dostupných pomůcek, prostředků, předmětů denní
potřeby nebo vybavení v domácnosti, veřejných prostor nebo s využitím zdravotnického prostředku. Toto hodnocení přináší právě MKF. Jde o konstrukci funkční diagnózy, která je podstatně odlišná od diagnózy etiologické. Funkční diagnóza je v průběhu porušeného zdravotního stavu (nemoci, úrazu, vrozené vady) stejně důležitá jako diagnóza etiologická a s odstupem času je v mnoha situacích i důležitější (Čevela et al., 2009; Švestková, Pfeiffer, 2009; Švestková, 2010; Matlasová, 2011). Dle sdělení č. 431/2009 Sb. Českého statistického úřadu ze dne 18. listopadu 2009 o zavedení Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví je MKF součástí souboru klasifikací Světové zdravotnické organizace a je určena pro měření zdravotního postižení na individuální i populační úrovni. Klasifikace je určena pro účely hodnocení stupně disability, posuzování zdravotní způsobilosti k práci (pokud je fyzická osoba disabilní) a posuzování speciálních potřeb ve vzdělávání. Dále pro předepisování a proplácení zdravotnických prostředků, pro účely zdravotních pojišťoven, pro zjišťování zdravotního stavu jako podkladu pro posouzení ve věcech dávek a služeb sociálního zabezpečení zaměstnanosti. MKF je povinen používat každý ošetřující lékař (zdravotnické zařízení), pokud u pacienta zjistí zdravotní stav (diagnózu) s určitým stupněm disability, která bude dlouhodobého nebo trvalého charakteru. Příslušné klasifikační kódy musí být uvedeny ve zdravotnické dokumentaci pacienta a zároveň musí být součástí propouštěcí zprávy ze zdravotnického zařízení u všech pacientů, kteří jsou disabilní (Sdělení Českého statistického úřadu, 2009).
312
Základní životní potřeba
Současné úkony dle § 9 zákona o sociálních službách péče o vlastní osobu
mobilita/pohyblivost
orientace
p) orientace v přirozeném prostředí
komunikace stravování
oblékání a obouvání tělesná hygiena
soběstačnost
h) vstávání, uléhání, změna poloh i) sezení j) stání k) přemisťování věcí l) chůze po rovině m) chůze po schodech
a) příprava stravy b) porcování stravy c) přijímání stravy, dodržování pitného režimu n) výběr oblečení o) oblékání, svlékání, obouvání, zouvání d) mytí těla e) koupání nebo sprchování f) péče o ústa, vlasy, nehty, holení
Klasifikace MKF aktivace/participace kap. 4 pohyblivost např. d 450 chůze, d 460, d 410
b) orientace vůči jiným fyzickým kap. 1 učení se a aplikace osobám, v čase a mimo přiroze- znalostí např. kódy d 110–129 né prostředí a) komunikace slovní, písemná, kap. 3 komunikace d 310–360 neverbální kap. 5 péče o sebe, jídlo a pití d 550–560 kap. 5 péče o sebe d 540 kap. 5 péče o sebe d 510–520
výkon fyziologické potřeby
g) výkon fyziologické potřeby včetně hygieny
kap. 5 péče o sebe d 530
péče o zdraví
q) provedení si jednoduchého ošetření r) dodržování léčebného režimu
kap. 5 péče o sebe d 570, kap. 2 všeobecné úkoly a požadavky např. d 230
osobní aktivity
péče o domácnost
d) obstarávání osobních záležitostí e) uspořádání času, plánování života f) zapojení se do sociálních aktivit odpovídajících věku c) nakládání s penězi g) nakupování h) vaření, ohřívání jednoduchého jídla i) mytí nádobí j) běžný úklid v domácnosti k) péče o prádlo l) přepírání drobného prádla m) péče o lůžko n) obsluha běžných domácích spotřebičů o) manipulace s kohouty, vypínači p) manipulace se zámky, otevírání, zavírání oken a dveří q) udržování pořádku v domácnosti r) další jednoduché úkony v domácnosti
313
kap. 8 hlavní oblasti života např. d 810–820, kap. 9 život komunitní, sociální a občanský např. d 910–920 kap. 6 život v domácnosti např. d 630–640
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Tabulka 1 Agregace 36 úkonů péče o vlastní osobu a soběstačnosti do 10 životních potřeb s promítnutím do MKF
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
ZÁVĚR
Agregace současných 36 úkonů péče o vlastní osobu a soběstačnost (129 činností) do 10 základních životních potřeb – mobilita; orientace; komunikace; stravování; oblékání a obouvání; tělesná hygiena; výkon fyziologické potřeby; péče o zdraví; osobní aktivity; péče o domácnost – přinese podstatné zjednodušení posuzování stupně závislosti, sníží časovou a administrativní náročnost vypracování posudku při zachování objektivity posuzování. Ve svém důsledku to bude znamenat pružnější řízení směrem ke klientovi a zvýšení efektivity činnosti posudkové služby. Nová posudkově-medicínská kritéria vycházejí z již v praxi osvědčeného hodnocení aktivit denního života a současně jsou prvním krokem na cestě k přijetí Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví odbornou veřejností. Začleněním prvků MKF, která v sobě obsahuje všechny složky lidského zdraví a některé složky životní pohody, do nových posudkově-medicínských kritérií pro hodnocení stupně závislosti se tak mění pohled odborné veřejnosti na zdravotní postižení. Zvládání základních životních potřeb v přijatelném standardu vychází z toho, co je v daném sociokulturním prostředí v určité oblasti očekáváno. Princip zvládání základních životních potřeb v přijatelném standardu postihuje ty skutečnosti, kdy by fyzická osoba byla sice schopna svými fyzickými schopnostmi potřebu vykonat, ale pro disabilitu v duševní nebo smyslové oblasti ji zvládne „nestandardně, nekvalitně, neuspokojivě“. Nové posuzování směřuje k užívání funkční diagnózy a salutogenetickému přístupu ke zdraví, tedy ke sledování kvality života. Navržené posuzování stupně závislosti posudkovým lékařem je současně pokračováním změn nové-
ho přístupu ke zjištění závislosti posuzovaných, které bylo zahájeno v lednu roku 2011 novým pojetím sociálního šetření. LITERATURA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
10. 11. 12. 13. 14.
Čeledová L, Čevela R (2010). Posuzování stupně závislosti dětí do 18 let s dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem. Kontakt, XII/2: 199–206. Čeledová L, Čevela R (2011). Úloha posudkového lékaře a sociálního pracovníka v řízení o příspěvku na péči. Kontakt, XIII/1: 48–54. Čevela R, Švestková O, Čeledová L (2009). Funkční hodnocení zdravotního stavu. Zdravotnictví v České republice, 12/3: 98–101. Kalvach Z, Zadák Z, Jirák R, Zavázalová H, Holmerová I a kol. (2008). Geriatrické syndromy a geriatrický pacient. Grada Publishing, 336 p. Matlasová H (2011). Praktická aplikace mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví. Kontakt, XIII/1: 54–65. Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (2009). Grada Publishing, 280 p. Sdělení Českého statistického úřadu č. 431/2009 Sb., o zavedení Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF). Sikorová L, Jarošová D, Marečková J, Pajorová H (2010). Využití standardizovaných škál pro hodnocení seniorů. Kontakt, XII/4: 399–406. Švestková O (2010). Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF) WHO a její praktické využití. Bulletin Sdružení praktických lékařů ČR. 20/2: 40–49. Švestková O, Pfeiffer J (2009). Funkční hodnocení (diagnostika) v rehabilitaci. Praktický lékař, 89/5: 268–271. Topinková E (2010). Geriatrie pro praxi. Galen, 270 p. Topinková E, Neuwirth J (1995). Geriatrie pro praktického lékaře. Grada Publishing, 299 p. Vyhláška č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách. Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů.
Rostislav Čevela, Libuše Čeledová
[email protected]
314
KOMPLEXNÍ ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ CIZINCŮ A JEHO NEDOSTATKY (Analýza stavu poskytování zdravotní péče cizincům)
Complex health insurance of foreigners and its drawbacks (An analysis of situation in providing foreigners with health care) Ruslan Zassiedko, Martina Tušková Oblastní Řeckokatolická charita v Českých Budějovicích
Summary Amendment of law No. 326/1999 Sb. “On the stay of foreigners in the territory of the Czech Republic” brought a number of changes in the field of providing foreigners with the health care in the Czech Republic. In the Czech Republic, there are five commercial health insurance companies that can rightfully insure foreigners as follows: the insurance company Maxima a. s., the General Health Insurance Company a. s., the insurance company Slavia, Victoria Volksbanken and the insurance company Uniqa. The article entitled „An analysis of situation in providing foreigners with health care“ deals with aspects encountered by foreigners arranging the health insurance in the Czech Republic territory. These are foreigners who do not adhere to criteria of providing the health care based on the public health insurance. In the first part of the contribution presented here, criteria of the analysis of the complex health insurance (obligatory for foreigners who stay in the Czech Republic territory for periods longer than 90 days) are established, offers and services provided by particular health insurance companies are described (including language and local accessibility) and problems of foreigners who cannot be insured is also outlined. The principal part of the article is aimed at the scope of and exclusions from the health care reimbursement, detailed consideration of insurance benefits, duration and abolishment of the insurance and special requirements of the law “On the stay of foreigners in the Czech Republic territory” in terms of insurance contracts. Main drawbacks of the complex health insurance are conclusively considered, such as for example the language problems associated with primary information on the health insurance in the Czech Republic, impossibility of adhering to conditions necessary for the arrangement of the insurance, its high cost or legislation making the access of foreigners to the health insurance difficult. The contribution is based on results of the solution of the COST Project entitled “The health and social situation of immigrants and asylum seekers in the Czech Republic”, the main purpose of which is finding the relationship between the health condition and social situation of immigrants and asylum seekers in the Czech Republic territory with the help of ten social determinants of the health. The sample group included Ukrainian, Mongolian and Vietnamese people aged 18–65 years. Key words: foreigners – health care – health insurance companies – complex health insurance – insurance conditions – law on stay of foreigners in the Czech Republic territory Souhrn Novela zákona č. 326/1999 Sb., o pobytu cizinců na území České republiky, s sebou přinesla řadu změn v oblasti poskytování zdravotní péče cizincům v ČR. V České republice existuje pět Submitted: 2011-04-28 ▪ Accepted: 2011-08-22 ▪ Published online: 2011-09-29 KONTAKT: 13/3: 315–327 ▪ ISSN 1212-4117 (Print) ▪ ISSN 1804-7122 (Online)
315
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
REVIEW
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
komerčních zdravotních pojišťoven, které jsou oprávněny pojišťovat cizince, a to Maxima pojišťovna, a. s., Pojišťovna VZP, a. s., pojišťovna Slavia, Victoria Volksbanken a pojišťovna Uniqa. Článek s názvem „Analýza stavu poskytování zdravotní péče cizincům“ se zabývá aspekty, se kterými se cizinec při uzavírání zdravotního pojištění na území ČR setkává. Jedná se o cizince, kteří nesplňují kritéria pro čerpání zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění. V první části příspěvku jsou stanovena kritéria pro rozbor komplexního zdravotního pojištění (které potřebují cizinci s pobytem na území ČR delším než 90 dní), jsou zde popsány nabídky a služby jednotlivých zdravotních pojišťoven (včetně jazykové a územní dostupnosti) a dále je zde nastíněna i otázka nepojistitelných cizinců. Hlavní část článku je věnována rozsahu a výlukám v hrazení zdravotní péče, podrobněji se věnuje otázkám pojistného plnění, dobou trvání a zánikem pojištění a zvláštním požadavkům zákona o pobytu cizinců na území ČR vůči pojistným smlouvám. V závěru jsou shrnuty hlavní nedostatky komplexního zdravotního pojištění, jako jsou např. jazyková nedostupnost prvotních informací týkajících se zdravotního pojištění v ČR, nemožnost splnění podmínek nutných pro uzavření pojištění, jeho finanční náročnost nebo legislativa ztěžující v určitých ohledech přístup cizinců ke zdravotnímu pojištění. Příspěvek vychází z výsledků řešení projektu COST s názvem „Zdravotně sociální situace imigrantů a azylantů v České republice“, jehož hlavním cílem je nalezení vztahu mezi zdravotním stavem a sociální situací imigrantů a azylantů v ČR pomocí deseti sociálních determinant zdraví. Výzkumný soubor tvoří Ukrajinci, Mongolové a Vietnamci ve věku 18–65 let. Klíčová slova: cizinci – zdravotní péče – zdravotní pojišťovny – komplexní zdravotní pojištění – pojistné podmínky – zákon o pobytu cizinců na území ČR ÚVOD
Přístup cizinců a českých občanů ke zdravotní péči v České republice byl vždy nějakým způsobem odlišnější a pro cizince omezenější. Významnou změnou je ovšem novela zákona č. 326/1999 Sb., o pobytu cizinců na území České republiky (zákon č. 326/1999 Sb., o pobytu cizinců na území České republiky, 2003– 2011, dále jen cizinecký zákon), která začala platit 1. 1. 2011. Podle přístupu ke zdravotní péči bychom cizince mohli rozdělit do několika skupin. K první skupině patří cizinci, kteří mohou čerpat zdravotní péči z veřejného zdravotního pojištění. Zjednodušeně řečeno se jedná o cizince ze zemí Evropské unie a cizince s azylem. Z cizinců ze třetích zemí jsou to pak ti, kteří v ČR již získali trvalý pobyt, nebo jsou v pozici zaměstnanců, jejichž zaměstnavatel má sídlo na území ČR. Ostatní cizinci, kteří do této kategorie nespadají, jsou odkázáni na komerční zdravotní pojištění. Toto pojištění má 2 základní podoby: cestovní zdravotní pojištění na nutnou a neodkladnou péči a cestovní zdravotní pojištění na komplexní zdravotní péči. Doposud bylo zákonu dostačující, aby si cizinec sjednal jen první typ pojištění, tedy pojištění na nutnou a neodkladnou péči. Jak už jsme ale naznačili, novela cizi-
neckého zákona přinesla významnou změnu v tom, že nyní už je toto pojištění dostačující jen pro cizince, kteří v ČR chtějí pobývat na turistické vízum do 90 dní. Ostatní cizinci, tedy ti, kteří žádají o vízum k pobytu nad 90 dní nebo si toto vízum chtějí prodloužit, jsou povinni sjednat si druhý typ komerčního pojištění, tedy pojištění na komplexní zdravotní péči. Přesný počet cizinců odkázaných na komerční pojištění nelze zjistit, můžeme se však opřít o odhady, které poskytla v roce 2008 Dobiášová, ta mluví o 131 000 cizincích (Hnilicová, Dobiášová, 2009). Tito cizinci pocházejí z tzv. třetích zemí, a právě tyto budeme mít na mysli, pokud budeme v tomto článku mluvit o cizincích. (Jen pro orientaci uvádíme, že celkově v ČR bylo k 31. 5. 2010 evidováno 426 749 cizinců, z toho 184 724 cizinců s trvalým pobytem a 242 025 cizinců s některým z typů dlouhodobých pobytů nad 90 dnů.) Pokud tedy v ČR cizinci dlouhodobě pobývají, budou nejpozději při prodlužování žádosti o pobyt povinni sjednat si komplexní zdravotní pojištění. To je také důvodem, proč se v tomto článku budeme tímto pojištěním při analýze stavu poskytování zdravotní péče cizincům zabývat. Co je to vlastně komplexní zdravotní pojištění? Již samotný název nás nutí myslet si, že 316
1. Kritéria pro rozbor komplexního zdravotního pojištění Abychom se mohli kriticky podívat na toto zdravotní pojištění, stanovíme si určitá kritéria, která budeme sledovat. Tato kritéria najdeme ve 3 základních oblastech: První oblast, která nám poslouží k posouzení stavu poskytování zdravotní péče cizincům, leží v samotném veřejném zdravotním pojištění, neboť to je pro nás určitý standard, který „nastavuje laťku“. S ním budeme komerční zdravotní pojištění srovnávat. Podíváme se na jednotlivé produkty komerčních pojišťoven, porovnáme je s veřejným pojištěním, a tím se nám ukáže, k jaké zdravotní péči budou mít cizinci přístup. Zodpovíme si otázku: Je komplexní zdravotní pojištění rozsahem srovnatelné s veřejným zdravotním pojištěním?
Jako další oblast nám poslouží samotný zákon o pobytu cizinců, který na zdravotní pojištění klade konkrétní požadavky, určuje rozsah úhrad a jiné. Musíme si tedy klást otázku: Splňuje komplexní zdravotní pojištění požadavky cizineckého zákona?
Poslední oblast vyplyne ze skutečnosti, že zdravotní péče má být nabídnuta cizincům. Adresátem je cizinec. A tady se nabízí otázka: Jak se projevuje, že adresátem pojištění je cizinec?
Zaměříme se na kritéria dostupnosti finanční, místní i jazykové, podíváme se na nabídku informování cizince. 2. Popis pojistných produktů pojišťoven Cizinecký zákon v § 180j, bod 5 stanoví, že zdravotní pojištění si smí cizinec uzavřít jen u takové pojišťovny, která je oprávněna provozovat toto pojištění na území ČR. Pojišťoven, které tuto podmínku k dnešnímu dni splňují, je pět. Je to MAXIMA pojišťovna, a. s. (dále jen Maxima), Pojišťovna VZP, a. s. (dále jen PVZP), SLAVIA pojišťovna, a. s. (dále jen Slavia), VICTORIA VOLKSBANKEN pojišťovna, a. s. (dále jen Victoria), UNIQA pojišťovna (dále jen Uniqa). Každá z nich nabízí základní pojištění a k tomu ještě několik typů připojištění.
Ke každému popisu produktu přikládáme informaci o přibližné ceně, kterou pojištěnec zaplatí za období 12 měsíců. K této informaci je leckdy těžké se dostat, pojišťovny ji nerady zveřejňují, často odkazují na osobní jednání na pobočce, kde cenu individuálně vypočítají. Upozorňujeme také na to, že sazebník jednotlivých pojišťoven se může měnit, navíc některé z nich jsou více členěné podle věku, pohlaví pojištěnců, zvoleného limitu. Pak je třeba také počítat s navýšením částky podle zvláštních ujednání v konkrétní smlouvě.
MAXIMA (Komplexní zdravotní pojištění ci-
zinců, 2009) Pojišťovna Maxima nabízí 3 varianty produktů: STANDARD (Schengen) – Celkový limit: 1,5 milionu Kč (garantuje minimální krytí 60 000 eur). Limit na 1 pojistnou událost: 1,5 milionu Kč. Limit nákladů repatriace: 300 000 Kč. Celkový limit ošetření chrupu: 5 000 Kč. Cena na 12 měsíců: věk 1–5 let činí 18 000 Kč, věk 6–60 let 14 400 Kč, nad 60 let 36 000 Kč. PREMIUM (Schengen) – Celkový limit: 2 miliony Kč (garantuje minimální krytí 60 000 eur). Limit na 1 PÚ: 1,5 milionu Kč. Limit nákladů repatriace: 300 000 Kč. Celkový limit ošetření chrupu: 15 000 Kč. Cena na 12 měsíců již od 19 200 Kč, ale pro lidi nad 61 let až 42 000 Kč. GAUDEAMUS (Schengen) – Varianta je určena pro studenty ve věku od 10 do 26 let. Limity pojistného krytí a nákladů na jednotlivé ošetření se shodují s pojistnou variantou STANDARD. Cena pojištění pro porod a následnou péči je 48 000 Kč (hrazena jsou vyšetření, porod a pojištění dítěte na 200 000 Kč v případě komplikací).
Pojišťovna VZP (Komplexní zdravotní pojištění cizinců, 2011a) Zvolíte si typ pojištění: STANDARD – věk není omezen, u žen 12– 50 let se uplatňuje čekací doba (viz kap. Těhotenství, porod), cena pojištění je odvozena od věku pojištěnce – 15 000– 36 000 Kč ročně (ve věku 69 let – 1 500 Kč měsíčně). NOVOROZENEC – žena ve věku 12–44 let, týká se následné poporodní péče o novoro317
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
zdravotní péče je všeobsáhlá a pečuje o člověka ve všech směrech. Tento název zní dokonce lahodněji než nějaké veřejné zdravotní pojištění. Zdá se tedy, že přístup cizince ke zdravotní péči se novelou cizineckého zákona rozšiřuje, že cizinec si jednoduše řečeno polepší. Co se ale pod tímto názvem skrývá doopravdy?
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
zence (od jeho narození do max. 3 měsíců věku). Nutné absolvování vstupní lékařské prohlídky. Cena pojištění je 24 000– 48 000 Kč. PROFESIONÁLNÍ SPORTY – věk 12–69 let. Cena pojištění 34 800–52 800 Kč. Slevy pojistného pro děti a mládež: Děti do věku 6 let a pak studenti 18–26 let činí 20 %. Lze si zvolit i zvýšený měsíční tarif (o 30 % vyšší), kde celkový limit pojistného bude také vyšší (2 000 000 Kč, na rozdíl od standardního 1 600 000 Kč).
SLAVIA (Komplexní zdravotní pojištění cizin-
ců, 2011b) Pojišťovna Slavia nabízí tyto typy pojištění: MUŽ – ve věku vymezeném sazebníkem pojistitele. ŽENA – v souvislosti s jejím těhotenstvím a porodem s čekacími dobami podle čl. 4 smluvních podmínek nezahrnuje poporodní zdravotní péči o novorozence pojištěné. MÁMA A MIMINKO – poskytuje pojištění v souvislosti s jejím těhotenstvím a porodem bez čekacích dob podle čl. 4. Zahrnuje nad rámec rozsahu pojištění ŽENA poporodní zdravotní péči o novorozence. PROFESIONÁLNÍ SPORT – muž nebo žena jen ve vstupním věku v rozmezí 16–40 let. Jeho cena se odvíjí od věku pojištěnce. Pojistné částky na 12 měsíců se pohybují v rozmezí od 19 200 Kč (věk 0–2 roky) do 21 600 Kč (věk 85 let a více).
rok dítě/student – 12 000 Kč, dospělí (16– 59 let) za rok 15 000 Kč, senior nad 60 let – 45 000 Kč. Při diagnostikování těhotenství a porodu musí pojistník uhradit jednorázově 39 000 Kč. 3. Získání prvotní informace o produktu Produkty pojišťovny jsou nabízeny cizincům ze třetích zemí. Jejich jazyková vybavenost je většinou značně slabá i s ohledem na to, že v ČR pobývají relativně krátkou dobu. Za jeden či dva roky při své pracovní vytíženosti pravděpodobně český jazyk příliš neovládají. Z tohoto úhlu pohledu, tedy očima cizince, se podíváme na možnosti, které má při hledání pro něj nejvhodnějšího produktu. Prvotní informaci může cizinec získat na webových stránkách, kde najde i informaci o nejbližší pobočce, na kterou se může obrátit.
Jednotlivé pojišťovny:
UNIQA (Pojištění komplexní zdravotní péče,
2005) Pojišťovna Uniqa nabízí komplexní zdravotní pojištění ve třech variantách: KOMPLEX – standardní – pojistná částka se pohybuje v rozmezí od 12 000 do 54 000 korun u mužů a od 12 000 do 50 400 Kč u žen za rok. KOMPLEX+ (nebezpečné sporty) – minimální délka pojištění 6 měsíců, věk 15–40 let. KOMPLEX2 (těhotenství, porod) – minimální délka pojištění 12 měsíců, věk 15–40 let, pojistná částka 60 000–66 000 Kč za rok.
VICTORIA (Zdravotní pojištění cizinců Wel-
come, 2008) Tarif WELCOME KOMPLEX – limit pojistného plnění 80 000 eur. Sazba pojistného za
Maxima má webové stránky v češtině a angličtině, u popisu pojistného produktu, který se týká komplexního pojištění, najdeme jen kusé informace. Pojišťovna uvádí, že smluvní podmínky, sazebník aj. může poslat e-mailem. Po dlouhém hledání se smluvní podmínky najít dají, ale jsou zařazeny v jiné sekci. PVZP má webové stránky kromě češtiny ještě v angličtině a ruštině, rovněž tak smluvní podmínky. Slavia má webové stránky v češtině, ruštině, vietnamštině, angličtině, smluvní podmínky pak má všechny najednou v jednom souboru. Uniqa má webové stránky, jež se týkají naší problematiky, pouze v češtině. Victoria má webové stránky ve vietnamštině, ruštině, angličtině, němčině a češtině. Jazykové mutace české verze ale neobsahují kompletní informace, např. zde nenajdeme produkt Welcome Komplex.
Všeobecně se dá říct, že informace se shánějí těžce, u některých pojišťoven se dokonce nedají zjistit ani prostřednictvím e-mailu. V těchto případech pojišťovny odkazují klienty na svoji pobočku, kde vám jedině při osobním jednání sdělí vše potřebné. Jen dvě pojišťovny nabízejí vietnamštinu, ale s podivem se musíme ptát, proč žádná 318
4. Nepojistitelní cizinci Základním požadavkem cizineckého zákona je, že cizinec musí být pojištěn. Sjednat si zdravotní pojištění je tedy základní povinností cizince. Mohou si ale opravdu všichni cizinci dovolit uzavřít pojištění? Nebo lépe řečeno – bude vyhověno všem cizincům, kteří se chtějí pojistit? Na tuto problematiku se nyní podíváme: U pojišťovny Uniqa (Všeobecné pojistné podmínky pro pojištění komplexní zdravotní péče cizinců, 2010) (zvl. část 2.3) musí být pojištěnec v dobrém zdravotním stavu, tarif Komplex stanoví omezení jen do 70 let a v tarifu Komplex2 může být zase pojištěna pouze žena od 18 do 40 let. Victoria (Všeobecné pojistné podmínky pro zdravotní pojištění cizinců – Welcome, 2008) přímo uvádí konkrétní seznam nepojistitelných osob. Jsou to osoby s těžkými nervovými poruchami (do nichž řadí i deprese!), s duševními nemocemi a s dlouhodobými onemocněními (dialýza ledvin, AIDS, TBC, závislosti atd.). Najdeme celou řadu nemocí, kvůli kterým pojišťovna klienta nepojistí. U ostatních pojišťoven (Všeobecné pojistné podmínky pro pojištění komplexní zdravotní péče cizinců, 2009; Pojistné podmínky, 2011; Všeobecné pojistné podmínky pro komplexní zdravotní pojištění cizinců, 2011) je pravděpodobné, že nepojistí cizince, který trpí závažnější-
mi onemocněními, ačkoli se v pojistných podmínkách k této problematice přímo nevyjadřují. Usuzujeme tak jednak z toho, že v dotazníku, který klient vyplňuje před uzavřením smlouvy, jsou otázky na choroby jako TBC, AIDS, duševní choroby atd. (viz např. Dotazník pojišťovny Maxima), jednak tyto dotazníky obsahují doporučení revizního lékaře o tom, zda je vhodné dotyčného pojistit či nepojistit. Ačkoli má pojištění, kterým je cizinec příslušným zákonem o pobytu vázán, povahu povinného pojištění, vždy bude existovat určitá skupina cizinců, kteří nebudou moci komerční zdravotní pojištění uzavřít. Vidíme zde dle našeho mínění velkou nedůslednost právních norem, které tento stav umožňují. Smluvní podmínky jednotlivých pojišťoven jsou nastaveny tak, že zde vždy bude existovat určitá skupina cizinců, kteří jsou nepojistitelní. Dovolujeme si na tomto místě poukázat i na názor veřejného ochránce práv k naplňování práva na rovné zacházení s cizinci (Doporučení ochránce k naplňování práva na rovné zacházení s cizinci, 2010). V případě, že je cizinci paušálně znemožněno uzavřít pojištění jen z důvodu věku, jedná se ze strany pojišťoven o přímou diskriminaci ve smyslu ustanovení § 2, odst. 2 antidiskriminačního zákona. 5. Rozsah hrazení zdravotní péče Pojišťovny ve svých pojistných podmínkách uvádějí, že rozsah zdravotní péče je obdobný veřejnému zdravotnímu pojištění. Hned nato ale uvádějí, že tento rozsah je omezen určitými výlukami a limity pojistného plnění. V následujících podkapitolách se proto podíváme, co všechno do komplexní péče komerčních pojišťoven nespadá.
5.1 Hlavní výluky
Zdravotní pojištění cizinců, které se označuje jakožto komplexní, neodpovídá tomuto odvážnému označení. Ve všeobecných pojistných podmínkách jednotlivých poskytovatelů najdeme četná omezení, rozsah pojištění se od veřejného zdravotního pojištění výrazně liší, a to v neprospěch pojištěnců komerčního pojištění. Najdeme zde jednotlivá omezení, která se vztahují k druhům onemocnění, k příčinám vzniku onemocnění a řadu dalších všemožných výjimek a výluk. Výluky z pojištění znamenají, že péče u nich hrazena nebude. Také 319
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
z pojišťoven nenabízí informaci a překlad všeobecných podmínek v ukrajinštině. Právě Ukrajinci jsou v ČR nejvíce zastoupenou menšinou. Spoléhat se po 20 letech od rozpadu Sovětského svazu na to, že Ukrajinci umí rusky, a to na odborné úrovni, je podle našeho názoru známkou nezájmu o cílovou skupinu. Je to tím spíš nepochopitelné, čím více je jasné, že právě Ukrajinci budou pravděpodobně největší klientelou pojišťoven. I když u jednotlivých pojišťoven existují překlady smluv do jiných jazyků, rozhodným jazykem je vždy jen čeština. Cílovou skupinou produktů pojišťoven jsou cizinci, kteří zde pobývají dlouhodobě, ale přesto krátkou dobu na to, aby ovládali odborný jazyk. Ve všeobecných podmínkách také najdeme často obecné vyjádření a odvolávání se na jiné zákony (zákon o pojistné smlouvě). To činí orientaci v podmínkách ztíženou, pro cizince obzvlášť složitou. V této oblasti tedy shledáváme závažný nedostatek.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
musíme brát zřetel na maximální limit částky pojistného plnění. Zákon č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě (zákon č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě, ve znění pozdějších předpisů, 2003–2011, dále jen zákon o pojistné smlouvě), který dává pojišťovnám zákonný rámec, nastavuje dosti široké mantinely, a navíc, jak uvidíme, výběrové zařazení jednotlivých ustanovení nebo dokonce i omezení platnosti tohoto zákona téměř neumožňuje ochranu spotřebitele, tedy pojištěnce.
Zavinění ze strany lékařů ve smyslu lékařsky neuznávaných postupů: Uniqa 5.2h, Slavia 8.3d, Maxima VI2a. Vědecky nebo lékařsky neuznávané postupy pojišťovna neuhradí. Obzvlášť křiklavý je pokus přenést zodpovědnost na pojištěného cizince, který neumí jazyk, nezná zdravotní systém a pravděpodobně také nebude ani lékařem. Toto je navíc umocněno faktem, že většina pojišťoven určuje ošetřujícího lékaře a smluvní zařízení, ve kterém má být ošetření provedeno.
Jakožto nejdůležitější výluky nalezneme tyto:
onemocnění způsobených válečnými událostmi, protesty, nepokoji: Victoria 5o, Slavia 8.3a–d, PVZP 5.1a, Uniqa 5.2a. Maxima (V.1.2h) uvádí i stávky, výluky, vzpoury. Komplikace při léčbě nebo úrazech, na které se nevztahuje pojištění: Uniqa 5.2k, PVZP 5.1d, Slavia 8.4k. Maxima (VI.2f) hovoří o následcích starých 6 měsíců. Porušení právní skutečnosti neboli při neoprávněné činnosti (např. řízení bez řidičského průkazu, výtržnost atd.): Maxima VI.1c, Slavia 8.4o, Victoria 5.1s, Uniqa 5.2a, PVZP 5.5b, g.
Vyšetření a léčba pohlavních nemocí a AIDS/HIV pozitivity: Uniqa 5.2g, PVZP 5.1o, Victoria 5.1n,
Slavia 8.4m. (Uvedené zkratky označují jednotlivé články všeobecných smluvních podmínek jednotlivých pojišťoven.) U pojišťovny Victoria celá 7. kapitola pojednává o tom, že v těchto případech ani nevzniká pojistná smlouva. V případě těchto onemocnění (a také TBC, viz níže) je přitom dle zákona o ochraně veřejného zdraví (zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, 2003–2011) nařízeno povinné léčení. Je zde otázkou, zda cizinec bude schopen uhradit náklady spojené s takovým léčením. Duševní a psychické poruchy: Victoria 5.1k, Slavia 8.4d, Uniqa 5.2f. Victoria v 7. kapitole pojednává o tom, že v těchto případech ani nevzniká pojistná smlouva. PVZP má jako jediná ve svých výlukách výjimku, že léčbu tuberkulózy a duševních poruch hradí (5.1a), ovšem nezapomínejme na ustanovení článku 5.5c, které vylučuje léčení nemocí, jejichž příčina spadá do doby před uzavřením pojištění. Dlouhodobé nemoci (diabetes, hemodialýza, chronická insuficience ledvin, hepatitida, TBC): PVZP 5.1a, Uniqa 5.2m, Slavia 8.4j, l, Victoria v celé 7. kapitole pojednává o tom, že v těchto případech ani nevzniká pojistná smlouva. Léčba neplodnosti, umělé oplodnění: Uniqa 5.2c, Victoria 5.1h, Slavia 8.4a (zde i interrupce). Vrozené vady, léčba vad řeči, sluchadla: PVZP 5.1a, Uniqa 5.2m. Transplantace, léčba růstovým hormonem: Uniqa 5.2m, Slavia 8.4j, PVZP 5.1a. Rizikové sporty: Slavia 8.4p, s, t. Lázeňská péče u všech pojišťoven, v některých případech i rehabilitace: Victoria 5.1l, Slavia 8.4h, j. Léčba závislostí včetně vyšetření a komplikací: Slavia 8.4d.
Válečné události, velké nepokoje, vliv radiace, biologických a chemických znečištění, ošetření
Výluka vztahující se k příčinám nebo následkům: každá pojišťovna před pojištěním vyžaduje
lékařské vyšetření a potom vyplněný písemný dotazník, ve kterém se snaží zjistit dlouhodobé nebo dřívější nemoci. V případě zjištění nemoci s vámi smlouvu ani neuzavře, ale pokud by po uzavření pojistné smlouvy označila, že příčina nebo příznaky nějaké nemoci nastaly ještě před uzavřením pojistné smlouvy, péči vůbec nemusí proplatit. Je asi jen na lékaři placeném pojišťovnou, aby upozornil na zapříčiněnost nemoci dlouhodobě působícími faktory, které objeví v anamnéze pacienta. Jak uvádějí Hnilicová et al. (2010), většina běžných civilizačních onemocnění je zapříčiněna dlouhodobě působícími faktory (např. životním stylem). Striktní uplatnění tohoto ustanovení by vlastně umožňovalo pojišťovnám odmítat hrazení zdravotní péče. Jednotlivé pojišťovny mají řadu dalších výluk, které velmi zužují naději na to, že pojišťovna vůbec něco proplatí. Např. pojišťovny Slavia a Victoria uvádějí, že neproplatí novotvary způsobené kouřením. Nezapomínejme, že pojišťovna neproplatí rovněž nemoci, jejichž příčina je datována před uzavřením pojištění, tedy „starotvary“. Můžeme jen s úsměvem poradit odstoupit od kouření nebo se u těchto pojišťoven nenechat pojišťovat. 320
5.2 Územní omezení platnosti
Uniqa (4.1–2, 5.1b): Péče nutná a neodkladná, včetně převozu, bude hrazena jen při turistickém pobytu mimo území ČR. Maxima (3.2): Náklady nutné a neodkladné péče v zemích Schengenského prostoru, ovšem pokud je přímo ve smlouvě ujednáno. Článek 3, odst. 3 navíc pojednává i o zemích tranzitu, ve kterých se uhradí nutná a neodkladná zdravotní péče, ale za podmínky zvláštního ujednání ve smlouvě. Slavia (3.4, 5.3): Turistický pobyt v Schengenském prostoru hrazen jen v režimu nutné a neodkladné zdravotní péče. PVZP (4.1): Jen Česká republika. Při připojištění léčebných výloh pro územní platnost „oblast E* – Evropa“ včetně Schengenského prostoru pojištěný vynaloží navíc ročně 1 200 Kč (účel turistický) nebo 1 800 Kč (účel pracovní). Victoria: Na území států Schengenského prostoru, v rozsahu nutné a neodkladné zdravotní péče, dle Welcome plus (1.2), ovšem jednotlivé cesty do tohoto prostoru nesmějí překročit 30 dnů.
Jak vidíme, komplexní péče se vztahuje jen na území ČR. Mimo území ČR, a sice v Schengenském prostoru, platí režim proplácení jen nákladů spojených s nutnou a neodkladnou zdravotní péčí. U některých pojišťoven je dalším omezením také účel pobytu v zemích Schengenského společenství, a sice – vztahuje se jen na případy pouhého turistického pobytu, nikoliv pro výdělečnou činnost v těchto zemích. 6. Podstoupení repatriace Repatriací rozumí pojišťovny převoz pojištěného do státu, jehož cestovní doklad vlastní nebo kde má povolený pobyt. Victoria používá termín podstoupení repatriace (5.2) a za nesplnění tohoto požadavku ze
strany pojišťovny odmítne proplatit pojistné plnění. Pokud je pojištěný nezpůsobilý k převozu do mateřského státu, pojistitel hradí pojistné plnění do doby, než se pojištěnec stane způsobilým k převozu, max. však do 28 dnů od konce pojištění (2.2). Maxima rozděluje péči na neodkladnou a pak na odkladnou, i když je vhodná, účelná, potřebná, tzn. jde zde o péči, kterou lze poskytnout až po návratu do mateřské země (VI.2d). Čerpání zdravotní péče, která je odkladná, pojišťovna neproplatí. Pokud klient odmítne repatriaci, pojišťovna rovněž neposkytne pojistné plnění (VI.2g). Už ne jako povinnost ze strany pojišťovny, ale jako jistá možnost je zde uvedeno uhrazení nákladů spojených s nezbytným zdravotním personálem. U pojišťovny Uniqa (zvl. část 6.1f) musí pojištěný podstoupit repatriaci, pokud doba poskytování zdravotní péče přesáhne dobu trvání pojištění. Slavia (5.10) uvádí, že pokud by nepřetržitá hospitalizace pojištěného pravděpodobně přesáhla dobu trvání pojištění, pojistitel rozhodne o repatriaci. Pokud by zdravotní stav pacienta neumožňoval repatriaci, pojišťovna proplatí zdravotní péči nanejvýš 15 dní od konce pojistné doby. PVZP: Pokud by se jednalo o nepřetržitou hospitalizaci, která přesáhne dobu trvání pojištění, pojišťovna sáhne k prostředku repatriace (4.6). Proplatí jen tu repatriaci, která je nutná (4.2b). V podmínkách tzv. řízené lékařské péče (kdy pojištěný musí dodržet pevně stanovený postup při vzniku pojistné události, jejíž součástí je určení ošetřujícího lékaře), mohou pojišťovny v případě závažnějších a dlouhodobých onemocnění využít prostředek povinné repatriace. Ta sice podle současných pojistných podmínek bude proplacena, avšak zdravotní péči jako takovou pojištěný nedostane, poněvadž v mateřském státě bude muset hradit péči osobně. Mechanismus podstoupení repatriace může být pojišťovnami využit jako způsob, jak se vyhnout proplacení u nákladných pacientů. Obzvlášť nás k tomu vede definice, kterou používá pojišťovna Maxima. Ta rozlišuje péči odkladnou a neodkladnou, u té odkladné může použít donucovací prostředek repatriace. Ve svých podmínkách má Maxima (VI.2g) zabudován i postih za odmítnutí repatriace, tím je neproplacení 321
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Vyloučení povinnosti pojišťoven proplatit úhradu nákladů spojenou s nemocemi, které jsou českými zákony považovány za nebezpečné v rámci ochrany veřejného zdraví obyvatelstva (podle zákona č. 258/2000 Sb.), poukazuje na to, že zákon o pojištění cizinců nepřihlíží k veřejnému blahu, pojištěnec si bude sotva moci dovolit tuto nákladnou péči zaplatit z vlastních prostředků, čímž dojde k ohrožení místního obyvatelstva.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
výdajů na léčení. U některých pojišťoven (Slavie 10, Uniqa 7.2) dnem odmítnutí repatriace zaniká samotné pojištění. Jak vidíme, mantinely podmínek pro využití mechanismu jsou dosti široké. Jen praxe ukáže, nakolik tento mechanismus bude jednotlivými pojišťovnami využit. 7. Pojistné plnění
7.1 Nejistota pojistného plnění
Cizinecký zákon stanovuje, že pojistné plnění musí být u tohoto druhu pojištění minimálně 60 000 eur. Jednotlivé pojišťovny mají nastavené i jiné, vyšší limity. Pojišťovny neplatí hned, ve svých smluvních podmínkách si stanoví, že mají 3 měsíce na vyšetření nahlášené pojistné události, do 15 dnů pak vydají vyjádření, zda poskytnou plnění. Největší mediální ohlas vždy vyvolávaly případy nezaplacených dluhů ve zdravotnických zařízeních, falešné pojistky, nedůvěryhodné pojišťovny ze zahraničí. Možná i proto cizinecký zákon trvá na tom, že pojištění musí být sjednáno u české pojišťovny, která je důvěryhodná a solidní, a tím garantuje hrazení zdravotní péče. Je to ale opravdu tak? Přispějí nové pojistné produkty k jistotě úhrady zdravotní péče? Jasnou odpověď dát nemůžeme, to ukáže až budoucnost. Ale nastavené podmínky nám umožňují určitým způsobem postup pojišťoven předvídat. Existuje spousta důvodů, proč poskytnutá péče nemusí být proplacena. K nim patří výluky, odhalení příčin nemocí z dřívější doby, nedodržení smluvních podmínek, jimž pojištěnec nerozumí, a další. Stává se zřejmým, že úhrada za zdravotní péči může být výrazně omezena. Z cizince, za kterým původně stojí silná pojišťovna, se tak může stát cizinec-samoplátce. A jsme opět u nezaplacených dluhů ve zdravotnických zařízeních. Jako příklad zde uvádíme jen podmínky nastavené u pojišťovny Victoria (kap. 9). Lhůta na šetření pojistné události (standardně 3 měsíce) může být pozastavena, a to např. z důvodu pochybnosti o oprávněnosti výplaty pojistného nebo třeba pokud bylo proti pojištěnému zahájeno trestní nebo soudní řízení. Což v praxi znamená, že proplacení výdajů zdravotních zařízení se může odložit na velmi dlouhou dobu. Nyní se podíváme ještě na další způsoby, které může pojišťovna použít pro snížení nebo odmítnutí plnění, a poté se podíváme na dobu trvání pojištění.
7.2 Snížení nebo odmítnutí plnění
U pojišťovny Victoria (10.1a) je situace taková, že pojistitel odmítne plnění, pokud byla příčinou pojistné události skutečnost, o které se nedozvěděl před uzavřením pojištění, a to z důvodu, že pojištěnec neuvedl či zamlčel při sjednávání pojištění pravdivé informace. Pojišťovny mohou snížit nebo dokonce odmítnout pojistné plnění, pokud pojištěný poruší některou z povinností uvedených v zákoně o pojistné smlouvě. O jaké konkrétní povinnosti se jedná, to už uvádějí jednotlivé pojišťovny ve svých seznamech povinností a požadavků. Pojišťovny podmiňují své plnění dodržením všech podmínek a závazků, které z pojistné smlouvy vyplývají (např. Slavia 11.3), nebo se také odvolávají na zákon o pojistné smlouvě (např. Slavia 6.7). Jak vidíme, vyžaduje se zde, aby klient před uzavřením pojištění nastudoval nejen samotnou pojistnou smlouvu, ale i zákon o pojistné smlouvě, na kterou pak pojišťovny odkazují. Je zajímavé, že při uzavírání pojistné smlouvy se pojišťovny řídí zákonem č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě, který se týká pojištění pro případ nemoci. Když ale dochází k tomu, že tento zákon říká, že zdravotní pojištění musí být sjednáno na nejméně jednoroční pojistnou dobu a že od takto uzavřené pojistné smlouvy nemůže pojistitel odstoupit ani odmítnout poskytnutí pojistného plnění, začínají se pojišťovny tvářit, jako že ony neposkytují tento druh pojištění. Pojišťovny PVZP (4.2), Victoria (3.1) a Slavia (1.2) přímo uvádějí, že rozsah sjednání není pojištěním pro případ nemoci podle § 62 odst. 3 zákona č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě, což znamená, že nejsou vázány povinností poskytnout pojistné plnění a mohou je odmítnout.
7.3 Doba trvání a zánik pojištění
Zdravotní péče je hrazena v době trvání pojistné smlouvy. Smlouva je uzavřena na dobu určitou, což znamená, že i pojistné plnění bude hrazeno do určité doby. Pojišťovny ale ve svých podmínkách počítají s případy, kdy zdravotní péče přesáhne dobu, do kdy je smlouva platná. V těchto případech pojišťovny postupují následovně: pokud by předpokládaly, že doba poskytování péče přesáhne dobu pojištění, sáhnou po prostředku podstoupení repatriace (viz kap. Podstoupení repatriace). Pokud by repatriace byla znemožněna zdravotním stavem pojištěného, pak hradí péči jen do doby skončení smlou322
do 3 měsíců ode dne doručení oznámení vzniku pojistné události. Dnem doručení výpovědi počíná běžet výpovědní lhůta 1 měsíce, jejímž uplynutím soukromé pojištění zaniká.“ Odstoupení od
smlouvy není třeba zdůvodňovat. Pokud pojišťovna pošle ihned výpověď, znamená to, že pojištěnému proplatí pouhopouhý 1 měsíc péče. Pokud pojišťovnou určený lékař léčbu závažného onemocnění nějakým způsobem oddálí, pojišťovna nevynaloží na plnění žádné prostředky. I zde můžeme připomenout povinnost u pojištění pro případy nemoci § 62 odst. 3 zákona o pojistné smlouvě, který tři pojišťovny výslovně opomíjí. Chtěli bychom upozornit ještě na jednu zvláštnost u pojišťovny Victoria (12.1b), ovšem z jiného soudku. Ta má nastaveno, že pojištění zanikne ke konci pojistného období, jen pokud bude 6 týdnů před uplynutím období písemně doručena výpověď. Jinak pokračuje za stejných podmínek automaticky dál (jak to známe z povinného pojištění automobilu).
7.4 Vrácení pojistného
Pojištění pro cizince musí být sjednáno na celou dobu pobytu, což může znamenat až na dobu 2 let. Z finančního hlediska je to velká a neúměrná zátěž, neboť cizinec musí uhradit pojistné na 2 roky dopředu! Pohybujeme se v řádech desítek tisíc (např. PVZP 36 000 Kč v mladém věku, viz výše pojistné produkty) nebo až stovek tisíc (ve starším věku). Vrácení pojistného ale není u některých pojišťoven úplně bezproblémová záležitost. Všeobecný pokyn k tomu dává
zákon č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě, ovšem pojišťovny si ho ve svých podmínkách upravují a různě vykládají. Pokud by pojištění skončilo z důvodu neudělení povolení k pobytu nebo přestupu do veřejného zdravotního pojištění v předtermínu, pak jsou např. Victoria (12.2c) nebo Maxima (IX.4) po odečtení 20 % z předepsaného pojištění vázány jen dobrou vůlí, zda pojištěnému nespotřebované pojistné vrátí. Victoria si dokonce nechává právo nevyhovět žádosti. Pro PVZP není přestup do veřejného zdravotního pojištění důvodem pro vrácení pojistného (11.1, 12.4). Jen když výpověď podá samotný pojistitel, nespotřebované pojistné vrátí (12.6). Pokud by došlo k rozvázání smlouvy dohodou, odečtou se náklady z nespotřebovaného pojistného ve výši 20 %, zbytek se vrátí. Uniqa popisuje jen jeden případ, a to zánik pojištění před datem počátku pojištění. I v tomto případě se u nezapočatého pojištění odečte 20 % z přijatého pojistného. Za neetické, a možná problematické i z pohledu práva, lze považovat nastavení smluvních podmínek, které dávají možnost pojišťovnám nechávat si zaplacené nespotřebované pojistné. V některých případech nastane tedy souběh dvou pojištění – komerčního a veřejného, přitom komerční pojistné smlouvy nezaniknou, i když nic neuhradí s odvoláním na proplacení škod z veřejného pojištění, přičemž pojistné zůstane komerční pojišťovně.
7.5 Doručování písemností
Na tomto místě považujeme za důležité pohovořit o doručování písemností pojištěnému. Ukončení smlouvy výpovědí nebo odmítnutím se totiž děje právě tímto způsobem. Všechny pojišťovny mají klasický postup doručení prostřednictvím pošty nebo zprostředkovatele a smlouva se ukončí buď dnem převzetí zásilky, odepření zásilky, vrácení zásilky po uplynutí úložné doby nebo zjištěním, že zásilka je nedoručitelná. Pozor si musíme dát v případě některých pojišťoven, které považují písemnost za doručenou i prostřednictvím elektronické pošty, e-mailu, a to dnem odeslání (např. Slavia 17.7), případně prostřednictvím webové stránky (PVZP 8.6). U pojišťovny Uniqa najdeme velmi neobvyklý způsob doručování písemností, pokud ho přímo neoznačit výstižněji. Ta má ve svých podmínkách doložku, že písemnost nemusí doručit klientovi (pojištěnci) osobně. Může písemnost 323
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
vy. Jediné dvě pojišťovny, a to Slavia (5.10b) a Victoria (2.2), na sebe vzaly povinnost, že uhradí péči, která přesáhne sjednanou dobu pojištění. Slavia bude hradit péči ještě 15 dní po skončení smlouvy, Victoria až 28 dní. Smlouva může zaniknout i před uplynutím sjednané doby, a to z několika důvodů: smrtí pojištěného, ukončením pobytu a vyhoštěním, dohodou a odstoupením od smlouvy a, co je velmi problematické, také dnem odmítnutí repatriace (Slavia 10, Uniqa 7.2). U PVZP (13.5) zaniká dnem doručení oznámení pojistitele o odmítnutí pojistného plnění. Obzvlášť velkou nejistotu jak pro pojištěného, tak posléze pro zdravotní zařízení přináší možnost výpovědi ze strany pojišťovny. Tuto možnost jí dává § 22, odst. 3 zákona o pojistné smlouvě: „... pojišťovna může smlouvu vypovědět
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
nechat osobě bydlící v tomtéž bytě či domě, působícím na místě podnikání či zaměstnání nebo tomtéž pracovišti (kapitola 11.2). To by prakticky mohlo znamenat, že vaše písemnost skončí u souseda odvedle, který se vám o tom zapomene zmínit. 8. Zvláštní požadavky zákona o pobytu cizinců vůči pojistným smlouvám Cizinecký zákon významně rozšířil i rozsah zdravotní péče. Ve svých požadavcích na pojistnou smlouvu (odst. 6) stanovuje, že pojišťovna nesmí vylučovat poskytnutí pojistného plnění v případě úrazu, ke kterému došlo z důvodu úmyslného jednání, zavinění nebo spoluzavinění pojištěného, a to ani v důsledku požití alkoholu, omamných nebo psychotropních látek pojištěncem. Dále tento zákon v odstavci 7 vyžaduje preventivní a dispenzární zdravotní péči a také zdravotní péči související s těhotenstvím pojištěné matky a porodem jejího dítěte. Nyní se podíváme na jednotlivé odpovědi pojišťoven na tyto požadavky:
8.1 Úrazy způsobené úmyslně a také požitím alkoholu a omamných látek
Maxima: Do svých všeobecných pojistných podmínek vložila pojišťovna článek, který jí dává právo vymáhat po pojištěném náklady, a to v plné výši, které byly uhrazeny zdravotnickému zařízení při úrazech způsobených požitím alkoholu, narkotik a dalších psychotropních látek. Dokonce je zde i připomínka o tom, že pokud pojištěný neuhradí vynaloženou částku v plné výši, pojistitel o této skutečnosti bude informovat cizineckou policii (XII.1–2). PVZP: V případě úmyslného jednání, které vede k úrazu, pojišťovna poskytne pojistné plnění (5.5a), totéž platí i v případě požití alkoholu, narkotik či jiných psychotropních látek (5.5g). Slavia: Tato pojišťovna pro případy úrazů, které jsou způsobeny požitím alkoholu, omamných a psychotropních látek, připouští hrazení výdajů (8.5d, i, ii), o úrazech způsobených úmyslným zaviněním se nijak nezmiňuje (8,4o). Uniqa: Ve všeobecných podmínkách nenajdeme žádnou informaci. Victoria: Zde najdeme jistá omezení v plnění, která se týkají úrazů, ke kterým došlo
pod vlivem alkoholu, drog, nebo úrazů, které jsou záměrně způsobeny, a to v tom smyslu, že nebudou proplaceny, pokud jsou způsobeny mimo ČR (5.1u, v). Jak vidíme na příkladu pojišťovny Maxima, u pojišťoven sice nenajdeme výluky týkající se úrazů způsobených požitím alkoholu nebo omamných látek, které by byly v přímém rozporu s cizineckým zákonem, ale ustanovení o vymáhání nákladů s tím spojených po pojištěném jde proti úmyslu tohoto zákona.
8.2 Preventivní a dispenzární péče
Nově zákon o pobytu cizinců vyžaduje, aby tzv. komplexní zdravotní pojištění zahrnovalo preventivní a dispenzární péči. Ne u všech pojišťoven je jasné, zda mají v úmyslu hradit tuto péči v obdobném rozsahu a výši, jako by byly hrazeny z veřejného zdravotního pojištění (zákon 48/1997 Sb., § 29, odst. 29–31). Maxima (II.8) pouze konstatuje, že tato péče spadá do komplexní péče, bez dalších podrobností. V článku IV.3, kde popisuje jednotlivé složky komplexní zdravotní péče, je zmiňována jen preventivní pediatrická péče o pojištěné dítě. U pojišťovny PVZP (4.2g) je zmínka, že u smluv sjednaných v délce více než 12 měsíců poskytne pojišťovna 1× ročně plnění na preventivní očkování proti chřipce. Slavia (8.4f) uvádí, že neuhradí závodní preventivní péči. Uniqa uvádí tuto péči v definici komplexní péče (zvl. 1.1), ale v článku 5.2j píše, že preventivní a kontrolní prohlídky pojištěných hradí jen do 15 let, a v článku 5.2l zařazuje mezi výluky, u kterých pojistitel není povinen poskytnout plnění, také preventivní prohlídky, závodní preventivní péči a očkování. Victoria (3.5a) dispenzární péči hradí, ale u takové nemoci, jejíž příčina vznikla po počátku pojištění. Rozsah preventivní péče (3.6) je omezen na 1× za 2 roky u dospělého, 1× ročně u dětí do 18 let, 1× ročně na prohlídku u stomatologa a povinné očkování je hrazeno jen v limitu 1 000 Kč za rok. Pojišťovny se hrdě hlásí k tomu, že naplňují zákon o pobytu cizinců. Avšak u preventivní péče patrně nedosahují úrovně rozsahu nabízeného veřejným pojištěním. Například pojiš324
8.3 Těhotenství, porod, poporodní péče o novorozence
Maxima zahrnuje do nabídky své komplexní zdravotní péče prohlídky pojištěné v průběhu těhotenství (IV.3d) a porod ve smluvním zdravotnickém zařízení pojistitele (IV.3e). Za zmínku stojí i zajímavá otázka č. 10 ve Zdravotním dotazníku ke smlouvě. Pojišťovna zjišťuje nejen zda je dotyčná v okamžiku podepsání smlouvy těhotná, ale i její úmysly, tedy zda dotyčná hodlá v ČR otěhotnět. Můžeme se jen dohadovat, jak pojišťovna naloží s odpovědí, pokud dotyčná přece jen otěhotní, aniž by to do dotazníku uvedla (jak chtěně, tak nechtěně, odpovídá přece na 2 roky dopředu). PVZP zahrnuje péči související s těhotenstvím a porodem, nezahrnuje ale poporodní péči o novorozence (5.3). Pro tento případ je nutné sjednat si připojištění s názvem Novorozenec (4.2). Pojistná částka za povinný jeden pojistný rok je v tomto případě do 48 000 Kč. Slavia nabízí ženám dva typy pojištění: u produktu Žena uvádí, že tento typ pojištění zahrnuje také komplexní zdravotní péči v souvislosti s těhotenstvím a porodem, ne už pak poporodní zdravotní péči o novorozence. Pojistnou událostí ale není těhotenství, které vzniklo před uplynutím 3. měsíce trvání pojištění, a dále také porod, ke kterému došlo před uplynutím 8. měsíce trvání pojištění (4.1,2). Co se týče poporodní péče o novorozence, tu obsahuje pouze typ pojištění s názvem Máma a miminko (5.2c). Vztahuje se na novorozence od jeho narození až do konce jeho první poporodní hospitalizace a dále ještě následujících 7 dní (2.16). U pojišťovny Uniqa je péče související s těhotenstvím a porodem zahrnuta jen do produktu s názvem Komplex2 (zvl. část, 1.1). Toto pojištění se pak vztahuje i na novorozence od jeho narození do 14. dne života (3.1), a to jen
v rozsahu nutné a neodkladné zdravotní péče (zvl. část, 1.2). Pojistná částka za povinný jeden pojistný rok je 60 000–66 000 Kč. Victoria sice do svého základního pojištění zahrnuje péči související s těhotenstvím a porodem, péče se také vztahuje na novorozence do 1 měsíce věku (3.5c), ale zároveň je pojištěná nucena uhradit v okamžiku diagnostikování těhotenství jednorázové pojistné dle sazebníku (2.4), což činí 39 000 Kč, samozřejmě kromě samotného pojistného. U pojistných produktů najdeme rozdílný přístup k naplnění požadavku zákona na péči spojenou s těhotenstvím a porodem. Většina pojišťoven hradí tuto péči, jedině když bude sjednán zvláštní typ připojištění, což znamená připlatit si větší částku. V jiném případě se žádná péče neposkytne, což nám ukazuje, že některé typy pojištění jednotlivých pojišťoven vlastně znovu neodpovídají zákonu o pobytu cizinců, i když se tak prezentují. Poporodní péče o novorozence není v zákoně o pobytu cizinců vyžadována, ale dle našeho názoru by bylo vhodné se o ní zmínit. Tuto péči totiž cizinci mohou vnímat jakožto součást porodu, samotné smluvní podmínky pojišťoven často ve svých všeobecných podmínkách tematicky spojují porod a péči o novorozence. Na závěr považujeme za důležité upozornit na čekací doby. Čekací dobou je doba, po kterou nevzniká pojistiteli povinnost poskytnout pojistné plnění z událostí, které by jinak byly pojistnými událostmi. Pojišťovny se zde řídí ustanovením zákona o pojistné smlouvě, který stanoví maximální hranici. To konkrétně znamená, že například péče související s těhotenstvím a porodem bude proplacena jen tehdy, pokud žena neotěhotněla do 3 měsíců od začátku trvání pojištění, nebo že porod nenastal dříve než 8 měsíců po začátku trvání pojištění. Takovou čekací dobu ve svých všeobecných pojistných podmínkách uvádějí všechny pojišťovny s výjimkou Maximy, ta ve svých smluvních ujednáních hovoří o jednotné čekací době 8 měsíců, což by bylo v rozporu se zákonem o pojistné smlouvě (§ 62, odst. 4). Finanční zátěž pro mladé rodiny jako důsledek nových nároků vyplývajících ze zákona je značná. Pro ilustraci uvádíme, že například porod a následný pobyt v porodnici stál před novelou cizince cca 2 000 Kč denně. Cizinec tak vynaložil max. 10 000 Kč. Dle současných pod325
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
ťovna Uniqa přímo ve svých výlukách uvádí preventivní prohlídky a očkování a z prevence nabízí jen stomatologické preventivní prohlídky, a to u dětí do 15 let. Je otázkou, zda tímto ustanovením Uniqa naplňuje zákon o pobytu cizinců. Očkování u PVZP a pojišťovny Victoria je nastaveno na jednou ročně. U pojišťoven Slavia a Maxima není zřejmé, co vlastně budou hradit. Zmínku o dispenzární péči najdeme jen ve všeobecné definici tzv. komplexního zdravotního pojištění.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
mínek bude muset zaplatit mezi 39 000 a 66 000 Kč. Kolik mladých rodin zůstane za těchto podmínek v České republice? A kolik dětí si budou moci dovolit? Přispěje to ke zlepšení demografické situace v ČR? ZÁVĚR
Komplexní zdravotní pojištění se týká cizinců ze třetích zemí, kteří pobývají na území ČR dlouhodobě, ale přitom nesplňují kritéria pro účast na veřejném zdravotním pojištění. Jedná se především o cizince, kteří nemají trvalý pobyt, nejsou zaměstnanci firem se sídlem v ČR. Jsou to osoby samostatně výdělečně činné, děti, studenti a ekonomicky neaktivní osoby. Komplexní zdravotní pojištění při bližším zkoumání vykazuje řadu značných nedostatků. Četné výluky a možnosti pojišťovny do měsíce se vyvléknout z placení nákladů na zdravotní péči ukazují, že toto pojištění vůbec negarantuje úhradu zdravotní péče, ani dostatečně nekryje potřebnou péči, kterou cizinci v ČR čerpají. Přístup ke zdravotní péči pro cizince zůstává i nadále velmi problematický, zákonem nastavené podmínky na stranu komerčních pojišťoven pravděpodobně nevyřeší problém neuhrazených pohledávek, jež mají vůči cizincům zdravotnická zařízení. Nepokrytím nákladů na nebezpečné nemoci vzniká velká pravděpodobnost ohrožení veřejného zdraví, neboť se dá předpokládat, že člověk, který již vynaložil značné prostředky na zdravotní pojištění, nebude již mít žádné další na přímé uhrazení výdajů spojených s léčbou závažných, veřejné zdraví ohrožujících chorob. Tím se dostáváme do situace, kdy tím, že stávající komerční pojištění nekryje léčbu těchto onemocnění, poškozuje veřejný zájem občanů ČR. Zákony veřejnoprávní regulace smluvního zdravotního pojištění by dle našeho názoru ve vztahu k cizincům měly dostat jinou podobu, ve které by bylo pojišťovnám znemožněno odstupovat od uzavřených smluv, a tím se vyhýbat úhradám zdravotní péče. Nějakým způsobem by se mělo zasáhnout i co do počtu výluk a rozsahu zdravotní péče, který by tak alespoň trochu odpovídal standardům ČR. Nejlépe by samozřejmě bylo, kdyby i cizinci mohli být zahrnuti do systému veřejného zdravotního pojištění. Tuto myšlenkou dokládá i skutečnost, že cizinci, kteří k nám ze třetích zemí přijíždějí, sem přijíždějí za
prací, jsou v produktivním věku a jejich zdravotní stav je povětšinou uspokojující. V neposlední řadě je tu velká finanční náročnost tohoto pojištění. Vezmeme-li si rodinu se dvěma dětmi, pak např. podle PVZP (jakožto pojišťovny, která tento produkt nabízí nejdelší dobu) dospělí zaplatí na dobu dvou let po 36 000 Kč, děti po 30 000 Kč, což nám dává výslednou sumu 132 000 Kč. Nezapomínejme, že tuto částku je třeba zaplatit jednorázově předem. Kdo z českých občanů by si tohle mohl dovolit? Název komplexní je sám o sobě matoucí, protože pojištění obsahuje řadu výluk a různých ustanovení, které fakticky mohou poskytovat pojišťovnám možnost vyhnout se pojistnému plnění. Současně nastaveným parametrům by spíše odpovídal název základní dlouhodobé pojištění cizinců. * Příspěvek se vztahuje k řešení grantového projektu COST s názvem „Zdravotně sociální situace imigrantů a azylantů v České republice“ – č. OC 10031. LITERATURA 1. Doporučení ochránce k naplňování práva na rovné zacházení s cizinci (2010). [online]. [cit. 2011-04-13]. p. 4–b5. Dostupné z: http://www.ochrance.cz/fileadmin/user_upload/diskri minace/Zachazeni_s_cizinci.pdf 2. Hnilicová H, Dobiášová K (2009). Zdravotní pojištění cizinců v ČR. [online]. [cit. 2011-04-02]. p. 3. Dostupné z: http://www.migraceonline.cz/e-knihovna/? x=2210418 3. Hnilicová H, Dobiášová K, Čižinský P (2010). Komerční zdravotní pojištění cizinců v ČR. [online]. [cit. 2011-04-02]. Dostupné z: http://aa.ecn.cz/img_upload/ 224c0704b7b7746e8a07df9a8b20c098/Hnilicova DobiasovaCizincsky_KomercniZdravotniPojisteni.pdf 4. Komplexní zdravotní pojištění cizinců (2009). Maxima, a. s. [online]. [cit. 2011-04-02]. Dostupné z: http://www.maximaas.cz/pojisteni_komplexni_cizinci.php 5. Komplexní zdravotní pojištění cizinců (2011a). Pojišťovna VZP, a. s. [online]. [cit. 2011-04-02]. Dostupné z: http://www.pvzp.cz/cs/produkty/komplexnizdravotni-pojisteni-cizincu.html 6. Komplexní zdravotní pojištění cizinců (2011b). Komplexní zdravotní pojištění cizinců od Slavia pojišťovny. [online]. [cit. 2011-04-02]. Dostupné z: http://www.slavia-pojistovna.cz/komplexnizdravotni-pojisteni-pro-cizince 7. Pojistné podmínky (2011). Pojišťovna VZP, a. s. [online]. [cit. 2011-04-02]. Dostupné z: http://www.pvzp.cz/export/sites/default/common/docs/ KZPC-PP-CZ.pdf
326
9.
10.
11. 12.
Pojištění komplexní zdravotní péče (2005). UNIQA – Pojištění pro cizince. [online]. [cit. 2011-04-02]. Dostupné z: http://www.uniqa.cz/uniqa_cz/cms/ privat/foreignes/index.jsp Všeobecné pojistné podmínky pro zdravotní pojištění cizinců – Welcome (2008). ZP pojištění cizinců Welcome – Victoria Volksbanken pojišťovna, a. s. [online]. [cit. 2011-04-02]. Dostupné z: http://www.victoria.cz/fileadmin/user_CZ/navrhy_vp p/VPP_CPWelcome_CJ.pdf Všeobecné pojistné podmínky pro pojištění komplexní zdravotní péče cizinců (2009). Maxima, a. s. [online]. [cit. 2011-04-02]. Dostupné z: http://www.maxima-as.cz/files/vpp_810.pdf Všeobecné pojistné podmínky pro pojištění komplexní zdravotní péče cizinců (2010). Pojišťovna Uniqa. Nepublikováno, posláno e-mailem na vyžádání. Všeobecné pojistné podmínky pro komplexní zdravotní pojištění cizinců (2011). Komplexní zdravotní pojištění cizinců od Slavia pojišťovny. [online]. [cit. 2011-04-02]. Dostupné z: http://www.slaviapojistovna.cz/data/ext-187.pdf
13. Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. [online]. [cit. 2011-04-02]. Dostupné z: http://portal.gov.cz/wps/portal/_s.155/701?number1= 48%2F1997+Sb&number2=&name=&text= 14. Zákon č. 326/1999 Sb., o pobytu cizinců na území České republiky (2003–2011). [online]. [cit. 2011-0402]. Dostupné z: http://portal.gov.cz/wps/portal /_s.155/701?number1=326%2F1999&number2=&na me=&text= 15. Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví (2003–2011). [online]. [cit. 2011-04-02]. Dostupné z: http://portal.gov.cz/wps/portal/_s.155/701/_s.155/701 ?l=258/2000 16. Zákon č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě, ve znění pozdějších předpisů (2003–2011). [online]. [cit. 201104-02]. Dostupné z: http://portal.gov.cz/wps/ portal/_s.155/701?kam=zakon&c=37/2004 17. Zdravotní pojištění cizinců Welcome (2008). Victoria Volksbanken pojišťovna, a. s. [online]. [cit. 2011-0402]. Dostupné z: http://www.victoria.cz/index.php?id=804
Ruslan Zassiedko, Martina Tušková
[email protected]
327
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
8.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
ORIGINAL ARTICLE KOUŘENÍ A KONZUMACE ALKOHOLU U ROMSKÝCH KOMUNIT V ČESKÉ A SLOVENSKÉ REPUBLICE
Smoking and alcohol consumption in Romany communities in the Czech and Slovak Republics David Urban, Alena Kajanová Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra sociální práce Summary Smoking and drinking alcohol belong to the most frequently occurring dependences and also to risk factors of the development of numerous diseases in the Czech, Slovak and Romany populations. According to the research results available (Nesvadbová et al., 2009; Davidová et al., 2010), in Romany communities, the occurrence of smoking and drinking alcohol is significant due to its determination by social and economic factors. The target of the article presented here is mapping of smoking and alcohol consumption in selected Romany communities in the Czech and Slovak Republics. The method of the research was based on its qualitatively-quantitative strategy with the use of semi-structured deep interviews and observations during the examination under field conditions. The target group consisted of multi-generation Romany families with different types of the social stratification (the lowest social class included respondents from socially excluded localities in the Czech Republic and East-Slovakian Romany settlements and the highest class was represented by members of the Romany elite). Total of 164 respondents in the Czech Republic and 149 respondents in the Slovak Republic were inquired. The results show that in the Romany population, there is a significantly higher rate of smoking compared to the Czech and Slovak populations. Romany people also start smoking at earlier age, the first cigarette being usually offered by a relative. No attempts to reduce or stop smoking were observed, even in pregnancy or based on a medical recommendation. The alcohol consumption was found to be more frequent in Romany people in Slovakia (everyday consumption occurred there, which was not observed in the Czech Republic) and gender differences were recognized, most teetotallers or occasional consumers being among Romany women. In the quantitative rate of smoking or drinking alcohol, there was no difference in terms of the social stratification of respondents. There was, however, a qualitative difference: higher classes consumed more expensive brands of cigarettes and alcohol. Key words: Romany people – smoking – alcohol – gender – social and economic situation Souhrn Kouření a konzumace alkoholu patří mezi nejčastější závislosti a zároveň rizikové faktory vzniku celé řady onemocnění v české, slovenské i romské populaci. V romských komunitách je pak, dle dostupných výzkumů (Nesvadbová et al., 2009; Davidová et al., 2010), výskyt kouření a pití alkoholu významný, mimo jiné z důvodu determinace socioekonomickými faktory. Submitted: 2011-02-14 ▪ Accepted: 2011-08-24 ▪ Published online: 2011-09-29 KONTAKT: 13/3: 328–335 ▪ ISSN 1212-4117 (Print) ▪ ISSN 1804-7122 (Online)
328
Klíčová slova: Romové – kuřáctví – alkohol – gender – socioekonomická situace ÚVOD
V době diskusí nad problematikou společensky netolerovaných drog zůstávají v České a Slovenské republice stále nejvýznamnějšími závislostmi alkoholismus a kuřáctví. Tyto rovněž patří mezi jedny z nejrizikovějších faktorů podmiňujících celou řadu onemocnění. Ačkoli se celoevropsky objevují snahy různými prostředky tyto dvě závislosti eliminovat, u některých demografických a sociálních skupin zůstávají stále poměrně často zastoupené, či se dokonce zvyšují. Především se jedná o mládež a sociálně slabé. V této souvislosti Wilkinson a Marmot (2005) upozorňují na významnou determinaci alkoholismu a kuřáctví sociálními faktory, především chudobou a sociální exkluzí. V našem článku se zaměřujeme na prevalenci kouření a konzumaci alkoholu u skupiny, kde se výše uvedená rizika kumulují. Dle Analýzy sociálně vyloučených lokalit a absorpční kapacity subjektů působících v této oblasti (2006) zasahuje sociální exkluze spojená se sociálními problémy a nadvýskytem rizikového chování především romskou minoritu. Současný stav Kuřáctví je nejrozšířenější závislostí v české a slovenské populaci. V České republice pravidelně denně kouří 24,5 % osob (30 % mužů a 19 % žen), 7,8 % osob kouří příležitostně. Průměrný počet vykouřených cigaret u denních kuřáků je 16 ks u mužů a 12 ks u žen (Evropské výběrové šetření o zdravotním stavu v ČR –
EHIS CR, 2010). Na Slovensku pak kouří 34 % pravidelně (43 % mužů a 26 % žen) a 14 % příležitostně. Dále 50 % kuřáků a kuřaček kouří více než 10 cigaret denně (Vyhodnotenie Programového vyhlásenia..., 2010). Výsledky výzkumných šetření v romské populaci v obou výše uvedených zemích pak hovoří o ještě významnějším zastoupení kuřáků, např. Nesvadbová et al. (2003) uvádí 75,5 %. Romští kuřáci pak dále vykazují určitá specifika, například nižší věk začátku kouření – 28 % respondentů výzkumu Sastipen (Nesvadbová et al., 2009) začalo kouřit před 13. rokem života, což může být podpořeno vzory v rodině a okolí, stejně tak jako malou mírou zákazů v romské rodině směrem k dětem. Kouření je, dle výše uvedeného výzkumu, bohužel časté i mezi těhotnými romskými ženami. Dále i spotřeba cigaret je u romských kuřáků vysoká, nejobvyklejší jsou dvě krabičky cigaret denně. Kajanová (2009) uvádí, že první cigaretu dostávají romské děti většinou od rodinných příslušníků, což je rozdílné oproti majoritě, kde první cigaretu nabízejí většinou vrstevníci (Šťastná, Šucha, 2010). K další velmi rozšířené závislosti v našem sociokulturním prostředí patří alkoholismus. Česká republika s 8,9 % abstinentů (převážně ve skupině žen nad 75 let) pak patří celosvětově mezi státy s nejvyšší konzumací alkoholu. Spotřeba alkoholu na osobu v České republice pomalu meziročně stoupá, v roce 2007 byla prů329
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Cílem článku je zmapovat výskyt kuřáctví a konzumace alkoholu u vybraných romských komunit v České a Slovenské republice. Metodika výzkumu vycházela z jeho kvantitativně-kvalitativní strategie, v rámci terénního šetření byly použity polostrukturované, hloubkové rozhovory a pozorování. Cílový soubor představovaly vícegenerační romské rodiny různé sociální stratifikace (nejnižší sociální vrstva byla zastoupena respondenty ze sociálně vyloučených lokalit v České republice a východoslovenských romských osad, nejvyšší sociální vrstva byla zastoupena občany romské elity). Osloveno bylo 164 respondentů v České a 149 respondentů ve Slovenské republice. Výsledky poukazují na významně vyšší míru kuřáctví v romské populaci, ve srovnání s českou a slovenskou. Romové také začínají kouřit dříve, první cigareta je nabídnuta nejčastěji příbuzným. Nebyly zaznamenány snahy o omezení či odvykání kouření, a to ani v těhotenství či na doporučení lékaře. Konzumace alkoholu byla frekventovanější u Romů na Slovensku (vyskytuje se denní konzumace, která u Romů v ČR nebyla zaznamenána) a byly zde zachyceny genderové rozdíly, kde Romky tvořily většinu abstinentek, případně nepravidelných konzumentek. V kvantitě nebyl u kouření ani u konzumace alkoholu zaznamenán rozdíl z hlediska sociální stratifikace respondentů. Tento však byl kvalitativní, kdy vyšší sociální vrstvy užívaly dražší značky cigaret a alkoholu.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
měrně 186 litrů na osobu ročně, kde se nejvýznamnější částí podílí pivo (Evropské výběrové šetření o zdravotním stavu v ČR – EHIS CR, 2011). Naopak na Slovensku spotřeba pomalu meziročně klesá, v roce 2007 byla 106 litrů na osobu ročně (Štatistický úrad SR, 2010). V obou zemích je pak nejohroženější skupinou mládež, kde je nárůst konzumace alkoholu největší. Dle The ESPAD Report (2007) patří česká mládež ve vztahu k alkoholu mezi nejohroženější v Evropě. Například tři čtvrtiny šestnáctiletých chlapců i dívek uvedly, že v posledním měsíci pily alkohol, polovina školáků stejného věku uvádí těžké nárazové pijáctví v posledních 30 dnech. V romských rodinách bývalo pití alkoholu tradičně spojeno s oslavami. Pracující Romové si osvojili návyk pravidelné konzumace piva, od které neustoupili ani po ztrátě zaměstnání. Alkohol dětem umožňují Romové konzumovat jen zcela ojediněle, ale jak mladistvý přebírá roli dospělých, považuje se, dle Sekyta (2001), za samozřejmost i to, že bude s dospělými pít. Počátky konzumace alkoholických nápojů jsou, ve srovnání s věkem, kdy Romové začínají kouřit, o něco pozdější. Nesvadbová et al. (2009) uvádějí, že největší část Romů začíná s pitím alkoholu mezi 15 a 16 lety (o požívání alkoholu ve věku 13 let a mladším hovoří jen 5 % Romů). V romských komunitách se rovněž setkáváme s rozdílným přístupem ke konzumaci alkoholu u žen a u mužů. Opilost u muže se nepovažuje za vážný přestupek a úkolem ženy je pečovat i o opilého muže bez výčitek. Právě to způsobuje, že romský chlapec či muž necítí při konzumaci alkoholu výčitky „že by neměl“, své chování vnímá jako adekvátní a tím u něj nevzniká tak těžká psychická závislost jako u mužů jiných etnik. Pití romských žen je posuzováno přísněji a není náhodou, že častěji se s problémy alkoholismu setkáme u nich. Souvislost mezi vyšší mírou pití alkoholu a nepříznivou socioekonomickou situací a především sociální exkluzí u Romů zmiňuje Analýza sociálně vyloučených romských lokalit a absorpční kapacity subjektů působících v této oblasti (2006). Dle Nesvadbové et al. (2003) jsou romští muži: abstinenty ve 29,2 %, jedenkrát v měsíci pije 34,2 %, jednou týdně 23,1 %, vícekrát týdně 11,1 % a denně 2,4 %. Ženy abstinují v 63,1 %, jedenkrát v měsíci pije 29,1 %, jednou týdně 6,9 % a vícekrát týdně 0,9 %. O něco jiné údaje přinášejí Nesvadbová et al. (2009), jež uvádějí asi polovinu
žen a jednu třetinu mužů, kteří jsou úplnými abstinenty, a naopak tři z pěti Romů, jež pijí alkohol víceméně pravidelně alespoň jednou týdně. Rozdílné výsledky mohou být způsobeny obecně problematickým zjišťováním spotřeby alkoholu v populačních šetřeních, neboť výsledky mohou být významně zkresleny odpověďmi respondentů s podhodnocující tendencí, jež jsou ovlivněny i společenským prostředím (Nádvorník, Volfová, 2004). CÍL
Náš článek prezentuje dílčí výsledky kvalitativně-kvantitativního výzkumu GAČR č. 403/07/ 0336 „Kvalita života, střední a zdravá délka života z aspektu determinant zdraví u romského obyvatelstva v České a Slovenské republice“ (2006– 2009, hlavní řešitelka PhDr. Eva Davidová, CSc.), kde jednou ze sledovaných oblastí bylo kouření a konzumace alkoholu.1 Cílem našeho článku je prezentovat tyto výsledky, přičemž popisujeme zastoupení a specifika kuřáctví a konzumace alkoholu u Romů v ČR a SR. Zaměřujeme se přitom na souvislost konzumace s pohlavím, věkem a v neposlední řadě se socioekonomickým postavením respondentů. METODIKA
Cílový soubor terénního výzkumu představovaly vícegenerační romské rodiny. Ve vybraných lokalitách Jihočeského a Moravskoslezského kraje v České republice bylo osloveno 164 respondentů (z toho 52 mužů a 112 žen), na Slovensku (Východoslovenský kraj) pak 149 respondentů (z toho 38 mužů a 111 žen). Jednalo se o osoby starší 15 let, které se subjektivně cítí být Romy. Vzorek byl volen tak, aby byly zastoupeny dvou- až třígenerační rodiny různého stratifikačního spektra – nižší, střední a vyšší vrstva. Sociální vrstvy u romské menšiny jsme identifikovali na základě objektivních i subjektivních ukazatelů. Za objektivní jsme považovali měsíční příjem a typ bydlení, případně jeho lokalizace. Subjektivně se pak respondenti zařazovali do kategorií podle toho, jak se sami cítí. Sběr dat probíhal technikou polostrukturovaných, hloubkových rozhovorů, doplněnou o pozorování. Data byla proškolenými tazateli zapisována do záznamových archů formou terénních poznámek. Následně byla přepsána do elektronické podoby a vyhodnocena, dle typu, statisticky v SPSS a kvalitativní analýzou dat. 330
VÝSLEDKY
Kuřáctví V České republice se za kuřáky označilo 63,5 % mužů a 58 % žen. Na Slovensku pak 55,7 % mužů a 39,5 % žen (tabulka 1). Průměrný počet vykouřených cigaret denně byla jedna krabička (tj. 20) cigaret. Respondenti začali kouřit průměrně ve 14 letech.
Tabulka 1 Poměr romských kuřáků/kuřaček a nekuřáků/nekuřaček v ČR a SR
Kuřáci/kuřačky %
Nekuřáci/nekuřačky %
Neodpověděli/y %
Muži ČR
63,5
23,1
13,4
Ženy ČR
58,0
38,4
3,6
Muži SR
55,7
39,5
4,8
Ženy SR
35,1
64,9
0,0
Zdroj: Výzkum GAČR č. 403/07/0336 „Kvalita života, střední a zdravá délka života z aspektu determinant zdraví u romského obyvatelstva v České a Slovenské republice“
Mezi sociální vrstvou a kuřáctvím v souboru Romů v České republice nebyla prokázána statistická závislost, zatímco u Romů na Slovensku mezi danými znaky statistická závislost je, kdy nižší sociální vrstvy (především Romové z osad) kouří více než střední a vyšší sociální vrstva. Do kauzální závislosti zde tedy vstupují i jiné znaky a závislosti (například vztah rodičů ke kouření apod.). Sociální vrstva se však odrážela na preferenci značky cigaret. Zatímco výše stratifikovaní respondenti kouřili dražší značky cigaret (Marlboro), obyvatelé sociálně vyloučených lokalit kupovali nejlevnější dostupné cigarety v diskontních prodejnách (Moon). Kvalitativně zajímavým poznatkem je rovněž to, že až na výjimky kouřili všichni respondenti tvrdou verzi cigaret a nikdo si cigarety nebalil (ačkoli by se jednalo o levnější formu), ani nikdo nekouřil tabák v jiné formě než cigaretách (např. dýmka). Stejně tak mezi generací a kuřáctvím v obou zkoumaných zemích nebyla prokázána statistická závislost. Takto je předáván model „norma-
lity kouření“ v tom smyslu, že rodiče kouří (přímo) před dětmi (v bytě) a děti zároveň nejsou rodiči sankcionovány za to, že kouří, dokonce v některých případech jsme se setkali se zakoupením tabákových výrobků nezletilým dětem rodiči. Zakouřené prostory dále podporují pasivní kouření všech členů domácnosti. Romky kouří/kouřily v době těhotenství, pouze dvě respondentky v ČR a jedna v SR uvedly, že jako těhotné kouřit přestaly. Ostatní souhlasily s výrokem, že kouření v těhotenství může představovat zdravotní rizika pro plod, nicméně kouření v tomto období nikterak neomezovaly. Důvody nebyly předmětem našeho výzkumu, několik respondentek se ale „na svou obhajobu“ vyjádřilo v tom smyslu, že náhlé přerušení kouření představuje riziko abstinenčních příznaků plodu (toto tvrzení opíraly o údajné výroky lékařů) a dále, že absence cigarety by znamenala pro ně stres natolik významný, že by měl negativní dopad i na dítě. 331
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Ve výsledcích v části „kuřáctví“ popisujeme vztah respondentů ke kouření tabáku. Dotazovali jsme se, zda jsou kuřáky, kolik cigaret denně kouří, kdy začali kouřit a jakou značku cigaret preferují a proč. Dále jsme sledovali, zda ženy omezovaly kouření v době těhotenství. Co se týče konzumace alkoholu (výsledky – část „konzumace alkoholu“), zajímali jsme se o to, zda respondenti alkohol pijí (či jsou abstinenty), jak často a při jaké příležitosti a o jaký typ alkoholu se jedná (pivo, víno nebo lihoviny).
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Konzumace alkoholu Na základě výpovědí respondentů byly vytvořeny kategorie četnosti konzumace alkoholu. Tyto byly rozdílné pro Českou a Slovenskou republiku. V České republice pilo alkohol pravidelně, alespoň 4× týdně, 24,3 % respondentů a 3–4× měsíčně (především víkendově) 33,6 %. Dále 39,7 % respondentů pilo alkohol nepravidelně – např. v rámci rodinných oslav nebo při zvlášt-
ních příležitostech. Několik respondentů (2,4 %) uvedlo, že jsou naprostými abstinenty (graf 1). Jednalo se o zdravotní důvody – zákaz pít alkohol od lékaře (respondentů, kteří by vzhledem ke zdravotní diagnóze měli omezit pití alkoholu, bylo více, většina však tato doporučení nedodržovala, přičemž podobná situace byla i u kuřáků cigaret).
45
39,7
40 33,6
35 30 25
24,3
20 15 10 2,4
5 0 4x týdně a více
3–4x měsíčně
zvláštní příležitosti
abstinenti
Graf 1 Romští konzumenti alkoholu v ČR v % Zdroj: Výzkum GAČR č. 403/07/0336 „Kvalita života, střední a zdravá délka života z aspektu determinant zdraví u romského obyvatelstva v České a Slovenské republice“
Na Slovensku pilo alkohol každodenně 18,8 % respondentů; 30,4 % pilo alkohol cca dvakrát týdně a 21,1 % uvedlo, že pije alkohol 3–4× měsíčně (především víkendově). Dále
29,7 % respondentů pilo alkohol nepravidelně – např. v rámci rodinných oslav nebo při zvláštních příležitostech (graf 2).
332
30,4
29,7
30 25 20
21,1 18,8
15 10 5 0 každodenně
2x týdně
3–4x měsíčně
zvláštní příležitosti
Graf 2 Romští konzumenti alkoholu v SR v % Zdroj: Výzkum GAČR č. 403/07/0336 „Kvalita života, střední a zdravá délka života z aspektu determinant zdraví u romského obyvatelstva v České a Slovenské republice“
Četnost konzumace alkoholu je nutno posuzovat dále v kontextu množství vypitého alkoholu a jeho typu. Zde shledáváme významné rozdíly mezi Českou a Slovenskou republikou, kde jsou tradičně konzumovány jiné typy alkoholu – na Slovensku je častější pití lihovin (slivovice, borovička), kdežto v ČR převládá pivo. Konzumace je tak do jisté míry kulturně podmíněna majoritními zvyklostmi. Specifickou skupinu konzumentů alkoholu pak tvořili olašští Romové, kteří uváděli, že pijí především luxusní lihoviny (např. kvalitní whisky). Mezi každodenními a týdenními konzumenty bylo zastoupeno široké spektrum osob, od těch, které alkohol konzumují sice pravidelně, ale v malé míře (např. jedno pivo k obědu), až po osoby, které užívají alkohol nekontrolovaně (denně a ve velké míře, především tvrdý alkohol). Nepravidelní konzumenti pak pili spíše kvalitnější alkohol, koktejly, likéry atp. V České i Slovenské republice byla skupina nepravidelných konzumentů alkoholu zastoupena především ženami (74,5 %), naopak mezi pravidelnými konzumenty byl u žen málo významný podíl (12,3 %). Lze tedy konstatovat, že na rozdíl od kuřáctví se v konzumaci alkoholu
odrážejí výrazně genderové rozdíly. Genderové rozdíly kopírovaly i preferenci typu alkoholu. Zatímco muži všech sociálních vrstev konzumovali pivo a lihoviny různých druhů, výše stratifikované ženy konzumovaly především sladké likéry nebo míchané nápoje, kdežto ženy z nižších sociálních vrstev konzumovaly širší spektrum alkoholických nápojů, dle dostupnosti (pivo, víno, tvrdý alkohol). Tyto také pily především v domácím prostředí. DISKUSE
Při srovnání našich výzkumných výsledků s výsledky kvantitativních výzkumů, které prezentujeme v podkapitole „Současný stav“, je možné zaznamenat rozdíly ve smyslu vyšší prevalence kouření i pití alkoholu u našeho souboru. Toto si vysvětlujeme použitím rozdílné metodiky výzkumů, kdy díky opakovanému kontaktování respondenta v jeho přirozeném prostředí (sběr dat byl prováděn vždy v rámci dvou až tří návštěv) a pozorování bylo možno některé informace doplňovat či ověřovat. Jakoubek a Hirt (2004) uvádějí, že data získaná od romských respondentů „face to face“ rozhovorem jsou oproti dotazníkovému sběru dat přesnější 333
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
35
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
(vzhledem k tomu, že romští respondenti mají při dotazníkovém šetření tendenci odpovědi „zkreslovat“). Obě zkoumaná témata patří mezi relativně citlivá (ačkoli se jedná o společensky tolerované drogy), což mohlo odpovědi respondentů, bez ohledu na použitou metodiku, ovlivnit. Podrobnější informace jsme získali v oblasti kouření, otázky týkající se konzumace alkoholu vnímali respondenti jako zvláště citlivé. Otázkou zůstává, jak respondenti dotaz týkající se pití alkoholu vyhodnocovali a jak na něj odpovídali, zda tedy např. za „pití alkoholu“ nepovažovali pouze případy konzumace takového množství, které je spojeno s projevy opilosti. Naopak srovnatelný s majoritou je rozdíl v pití alkoholu u Romů z genderového hlediska, kdy ženy deklarují nepravidelné pití a zároveň tvoří podstatnou část skupiny abstinentů (Kajanová, 2009). V rámci Slovenské republiky jsme v našem výzkumu nezaznamenali žádné respondenty, kteří by se deklarovali jako abstinenti (graf 2), což je odlišné jednak oproti respondentům z České republiky (graf 1) a dále pak ve srovnání s výzkumem Sastipen – Nesvadbová et al. (2009). Podíl romských kuřáků a kuřaček je v České republice vyšší než na Slovensku, na rozdíl od majoritní populace, kdy na Slovensku je kuřáků oproti České republice více. Vzhledem k výsledkům studií u české a slovenské populace (viz výše) jsme předpokládali generačně vyšší podíl kuřáků a konzumentů alkoholických nápojů u romské mládeže. Výsledky však hovoří o zhruba vyrovnaném počtu kuřáků a konzumentů alkoholu u všech generací Romů. Dále jsme předpokládali vliv sociálních faktorů na konzumaci alkoholu a kouření, který jsme ověřovali u jednotlivých sociálních skupin Romů. Tento se potvrdil pouze v případě pití alkoholu, kdy níže stratifikovaní Romové pili alkohol častěji než výše stratifikovaní. Stratifikace měla vliv také na kvalitu (značku) konzumovaného alkoholu i cigaret, přičemž exkluzivita značky (např. cigarety Marlboro) představovala rovněž ukazatel sociálního statusu. Ve srovnání s výsledky a informacemi, zaznamenanými u Romů v předrevoluční době Davidovou (1995), je evidentní, že podíl kuřáků a konzumentů alkoholu v romské populaci postupně narůstá. To může být způsobeno několika faktory: především zhoršující se socioekonomickou situací a oslabováním romských kultur-
ních specifik, kdy konzumace alkoholu byla záležitostí téměř výhradně mužskou. Navíc vlivem hierarchického uspořádání romské komunity fungovala poměrně dobrá sociální kontrola (v osobě vajdy či starších členů rodiny). ZÁVĚR
Náš článek ve shora prezentovaných datech přináší aktuální pohled na situaci v romské komunitě s ohledem na konzumaci alkoholu a kouření. Je jednoznačné, že situace v romských komunitách je v tomto ohledu odlišná od majority. Jsme si však vědomi, že pro hlubší pochopení některých souvislostí, především pak determinace rozdílů (např. proč se nevyskytují příležitostní kuřáci či jak Romové chápou pití alkoholu), by bylo vhodné provést hloubkovou studii těchto faktorů. V našem výzkumu byla prokázána souvislost mezi sledovanými faktory – genderem a socioekonomickým postavením, a naopak nebyla prokázaná generační souvislost. Dále se ve výzkumu odrazily určité rozdíly mezi Českou a Slovenskou republikou – např. podíl kuřáků ve slovenské majoritní populaci ve srovnání s českou je na rozdíl od populace romské vyšší. Vysvětlivky: 1. Cílem výzkumu bylo popsat vliv sociálních determinant, prezentovaných Wilkinsonem a Marmotem (2005), na zdravotní stav Romů v České a Slovenské republice.
LITERATURA 1.
2. 3. 4.
5.
334
Analýza sociálně vyloučených romských lokalit a absorpční kapacity subjektů působících v této oblasti. (2006). Praha: Gabal Analysys and Consulting, 117 p. Davidová E (1995). Romano drom – Cesty Romů 1945–1990. 1. vydání. Olomouc: Univerzita Palackého, 245 p. Davidová E a kol. (2010). Kvalita života a sociální determinanty zdraví u Romů v České a Slovenské republice. 1. vydání. Praha: Triton, 256 p. Evropské výběrové šetření o zdravotním stavu v ČR – EHIS CR (Spotřeba alkoholu) (2010). [online]. [cit. 2011-02-03]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/ rychle-informace/evropske-vyberove-setrenizdravotnim-stavu-cr-ehis-cr-spotreba-alkoholu Evropské výběrové šetření o zdravotním stavu v ČR – EHIS CR (Kouření a vystavení tabákovému kouři) (2011). [online]. [cit. 2011-02-03]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/rychle-informace/evropskevyberove-setreni-zdravotnim-stavu-cr-ehis-crspotreba-alkoholu
Jakoubek M, Hirt T (eds.) (2004). Romové: Kulturologické etudy. 1. vydání. Plzeň: Aleš Čeněk, p. 384. 7. Kajanová A (2009). Sociální determinanty zdraví vybraných romských komunit. České Budějovice: ZSF JU, p. 196. Dizertační práce. 8. Nádvorník N, Volfová A (2004). Společný svět – Příručka globálního rozvojového vzdělávání. Praha: Člověk v tísni – společnost při ČT, o. p. s., 325 p. 9. Nesvadbová L et al. (2003). Determinanty zdraví romské populace v České republice 1999–2001. Praktický lékař, 3/83: 139–145. 10. Nesvadbová L, Šandera J, Haberlová V (2009). Sastipen. Romská populace a zdraví. Národní zpráva. Praha, p. 86. 11. Sekyt V (2001). Dospívající Romové a rizikové chování. Rizikové chování dospívajících a jeho prevence. [online]. Odborný seminář, SZÚ [cit. 2011-04-06]. Dostupné z: http://www.freeteens.cz/ default.php?&ID=25&publ=2&cl=28 12. Šťastná L, Šucha M (2010). Problémy související s užíváním drog u dětí do 15 let. 1. vydání v českém jazyce. Praha: Centrum adiktologie, Psychiatrická klinika, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze, p. 154.
13. Štatistický úrad SR (2010). [online]. [cit. 2011-0202]. Dostupné z: http://portal.statistics.sk/ showdoc.do?docid=4 14. The 2007 ESPAD Report. Substance Use Among Students in 35 European Countries (2007). [online]. [cit. 2011-02-02]. Dostupné z: http://www.espad.org/ documents/Espad/ESPAD_reports/2007/ The_2007_ESPAD_Report-FULL_091006.pdf 15. Vyhodnotenie Programového vyhlásenia vlády SR za úsek verejné zdravotníctvo k 31. 12. 2009 (2010). Úrad verejného zdravotníctva Slovenskej republiky. [online]. [cit. 2011-02-02]. Dostupné z: http:// www.uvzsr.sk/docs/pvv/PVV_2009.pdf 16. Wilkinson R, Marmot M (2005). Sociální determinanty zdraví – Fakta a souvislosti. 1. vydání. Kostelec nad Černými lesy: Institut zdravotní politiky a ekonomiky, p. 52.
David Urban, Alena Kajanová
[email protected]
335
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
6.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
REVIEW FILOZOFICKÉ VÝCHODISKÁ LEKÁRSKEJ ETIKY
Philosophical starting points of medical ethics Mária Nemčeková Vysoká škola v Sládkovičove, Fakulta verejnej politiky a verejnej správy Summary The author shows connections between philosophical starting points and identification of ethical problems associated with the medical practice. The Hippocrates concept of medicine was not only a moral change in the attitude to the patient and in the formulation of principles of non-malefficiency and benefficiency expressed in the known therapeutic idea: to cause no harm, to be helpful or at least not to be harmful. It particularly brought changes in ontology – by changing the concept of the disease and methodology – by the implementation of the causal criterion and searching for natural causes of the disease in disorders of somatic and mental relationships and also relationships to the external environment. Medicine was developed as a natural discipline and later also as a discipline oriented at natural science. The reflection and updating of ethical problems also correspond to this starting point and to understanding man. Enormous scientific, publication and control attention is being paid to ethical problems associated with the development of biomedicine and technical approaches to it, such as experiment with a human subject, interventions into the reproductive process, genetics, use of stem cells, transplantations, etc. Problems of the justification and conditions for preventing discrimination for any reasons are also being discussed. The least attention is being paid to ethical aspects of inter-human relationships including practical, informal implementation of patients´ rights. Solution of moral dilemmas of physicians almost remains beyond the focus of interest. Special education in medical ethics including its humanitarian, anthropological (cultural and philosophical) orientation, discussion and exchange of knowledge concerning therapy with estimation of dignity or moderation of suffering also by non-pharmacological methods, as well as implementation of more numerous research studies aimed at ethical dilemmas of physicians could be helpful not only for patients but also for more considerable mental comfort of physicians. Key words: philosophy – medical ethics – culture – values – moral dilemmas of physicians Súhrn Autorka poukazuje na súvislosť filozofických východísk s identifikáciou etických problémov, spätých s lekárskou praxou. Hippokratovská medicína nebola len morálnou zmenou prístupu k chorému a formulovaním princípov nonmaleficiencie a beneficiencie, vyjadrených v známej terapeutickej zásade: Neškodiť, pomáhať alebo aspoň neškodiť. Bola predovšetkým zmenou ontologickou – zmenou koncepcie ochorenia, metodologickou – uplatnením kauzálneho kritéria a hľadaním prirodzených príčin ochorení v poruchách vzťahov somatického, psychického, ako aj vo vzťahu k vonkajšiemu prostrediu. Medicína sa vyvíjala ako naturálna, neskôr prírodovedná disciplína. Tomuto východisku a chápaniu človeka v ňom zodpovedá aj reflexia a aktualizácia etických problémov. Mimoriadna vedecká, publikačná pozornosť i kontrolná činnosť sa venuje
Submitted: 2011-03-29 ▪ Accepted: 2011-08-22 ▪ Published online: 2011-09-29 KONTAKT: 13/3: 336–344 ▪ ISSN 1212-4117 (Print) ▪ ISSN 1804-7122 (Online)
336
Kľúčové slová: filozofia – lekárska etika – kultúra – hodnoty – morálne dilemy lekárov ÚVOD
Etické problémy v medicíne či v iných oblastiach života spoločnosti nevznikajú izolovane, aj keď sa etika považuje za samostatnú teoretickú disciplínu. Ak chceme lepšie chápať, prečo je nejaký jav morálnym problémom a hlbšie porozumieť etickým dilemám v medicíne, mali by sme vychádzať zo širších kultúrnych, historických a filozofických súvislostí. To znamená, zamýšľať sa predovšetkým nad tým: aké sú ontologické a epistemologické východiská – čo sa poznáva (dobová koncepcia človeka, ochorenia, nové problémy, nové hľadiská a záujmy); aké sú dominantné filozoficko-metodologické aktivity – ako sa poznáva, aké sú nové metódy, riešenia a interpretácie; a aká je etická reflexia týchto skutočností, čiže určité morálne vymedzenia praktickej činnosti, ktoré sú sekundárne, Aristotelom nazvané aj praktická filozofia, pretože sa týkajú nielen poznania, ale predovšetkým voľby a spôsobu konania. Tak to bolo aj v prípade vzniku etických kódexov liečenia, ktoré historicky v našej aj v iných kultúrach patria medzi najstaršie. Nie je to náhoda ani rozmar starovekých mysliteľov. V našej kultúre bola Hippokratova prísaha ustanovená približne v 5. storočí pred n. l., ktoré bolo aj dobou Sokrata a Platóna vo filozofii, dramatika Sofokla a dobou rozkvetu antickej demokracie. Ustanovenie záväzných morálnych kritérií ako súčasť spisov známych pod názvom Corpus Hippocraticum1 bolo dané skutočnosťou, že zdravie, choroba, ľudský život a jeho kvalita, umieranie a smrť, nie sú len určité stavy alebo procesy, chápané cez zorný uhol vedy, ale pre človeka sú
predovšetkým významnými hodnotami, podmienenými danou kultúrou. Príroda alebo kultúra? Historicko-filozofickým medzníkom, ktorý predznamenal vznik lekárskej etiky v našej kultúre, bol v 6. storočí pred n. l. tzv. epistemologický (poznávací) obrat. Približne 100 rokov pred dobou Hippokrata II., nazývaného aj otcom medicíny, sa poznávací záujem obracia od kozmu a prírody k človeku. Základná otázka, ktorú vtedy položili tzv. sofisti, znela: Akého pôvodu sú ľudské záležitosti? Sú determinované prírodnými zákonmi, ktoré človek môže poznávať, využívať, ale nie meniť? Alebo sú ľudské záležitosti určované aj kultúrou, zvykmi, dohodami, zákonmi, ktoré, ako dielo človeka, sú variabilné, ľudia ich môžu meniť, vyberať si medzi nimi a niesť za túto voľbu zodpovednosť? Zároveň bola filozofom Protagorom formulovaná myšlienka, že „Človek je mierou všetkých vecí...“ (Platon/II., 1990, p. 473), ktorá sa stala východiskom poznávacích, vedeckých a praktických aktivít v našej antropocentricky orientovanej kultúre. Jej aplikácia v súvislosti s rozvojom vied a technizáciou medicíny prináša v súčasnosti množstvo etických problémov. Aj keď tieto základné otázky o podmienenosti človeka boli nastolené pred viac ako 2 a pol tisíc rokmi, odpovede na ne sú stále aktuálne, keďže sa týkajú určenia zodpovednosti za správanie alebo konanie. Určuje sa napríklad nepríčetnosť alebo príčetnosť človeka v čase spáchania nejakého činu. Ak jeho správanie bolo zapríčinené „fysis“ (jej patológiou, psychopatológiou), ktoré nemohol ovplyvniť, nemôže niesť za svoje správanie ani zodpovednosť a následky v duchu morálky či podľa práva. 337
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
etickým problémom spätým s rozvojom biomedicíny a jej technizáciou, ako je experiment na ľudskom subjekte, zásahy do repodukčného procesu, genetika, využívanie kmeňových buniek, transplantácie a i. Diskutujú sa aj otázky spravodlivosti a podmienky zabraňujúce diskriminácii z akéhokoľvek dôvodu. Najmenej pozornosti sa venuje etickým aspektom medziľudských vzťahov, vrátane praktickej, neformálnej realizácii práv pacientov. Riešenie morálnych dilem lekárov zostáva takmer mimo pozornosti. K zlepšeniu situácie nielen kvôli pacientom, ale aj v záujme väčšej psychickej pohody lekárov by prospela aj odborná príprava z lekárskej etiky, fundovanej aj humanitne, antropológiou (kultúrnou, filozofickou), diskusie a výmena poznatkov o liečbe s úctou k dôstojnosti či o zmierňovaní utrpenia aj mimofarmakologickými spôsobmi ako aj realizácia väčšieho počtu výskumných štúdií zameraných na etické dilemy samotných lekárov.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Rozlíšenie pôvodu správania môže byť dôležité aj z hľadiska liečby či prevencie. Podľa zdravotníckej štatistiky zaznamenávame v Slovenskej republike rastúci trend suicidality, ktorá bola v rokoch 2008 a 2009 najvyššia od roku 1996 (Samovraždy ..., 2010). Otázka znie, či je tento nárast spôsobený rastom či nedostatočnou kompenzáciou psychických porúch alebo odráža aj osobné a sociálne konflikty a neschopnosť ľudí riešiť rôzne sociálne formy utrpenia. Z hľadiska prevencie je dôležité rozlišovať príčiny samovraždy a samovražedných pokusov (patologický stav, dekompenzácia), ktoré majú svoj pôvod skôr vo fyziologických poruchách, a dôvody takéhoto správania (sociálne či osobné konflikty a problémy), ktoré sú veľkou mierou ovplyvnené spoločnosťou a kultúrou. Týmto zisteniam by mali zodpovedať aj intervencie a prostriedky prevencie, najmä miera medzi využívaním farmakoterapie a psychoterapie, či profesionálna pomoc aj pri riešení osobných a sociálnych problémov. Práve v ponímaní (príčiny, dôvody, terapia) duševných ochorení či psychických porúch dochádzalo k najväčším názorovým stretom, ak sa otázka postaví nesprávne, kontradikčne – „príroda alebo kultúra?“. Príkladom môže byť hnutie tzv. antipsychiatrie, ktoré vrcholilo v 60. rokoch 20. storočia, ale určité problémy rezonujú aj v súčasnosti (Fleischer, 2003). Na jednej strane poukázalo na možnosti mocenského zneužitia inštitucionálne aplikovanej psychiatrie pod rúškom vedy tak, ako na to poukázal napr. M. Foucault (1993), až po jej odmietanie (napr. scientológmi). Na strane druhej možno toto hnutie chápať ako sebareflexívne, ktoré podnietilo nové metodologické a metodické postupy (napr. alternatívne metódy k medikácii) a prispelo k modernejším a humánnejším psychiatrickým prístupom (Černoušek, 1994, p. 26–28). Aj v poznávaní etiológie somatických ochorení sa čoraz viac uznávajú aj kultúrne a sociálne vplyvy, ktoré prostredníctvom psychiky môžu ovplyvňovať somatické (Baštecký et al., 1993; Kaplan et al., 1996). Je však otázne, do akej miery sa poznatky, ktoré prináša psychosomatika, aj prakticky využívajú. Kultúrou a jej hodnotami sú podmienené aj postoje k zdraviu, k chorobe, k reprodukčnému procesu a podobne. Ako príklad možno uviesť problém natality v rómskej kultúre, kde sa vysoko cení fertilita ženy bez ohľadu na vek, psychickú či sociálnu zrelosť, či dieťa pochádza
z trvalého zväzku alebo z náhodného vzťahu a podobne, čo ovplyvňuje postoje Rómov k reprodukcii (antikoncepcii, sterilizácii). V kresťanskej (katolíckej) etike vychádza naopak riešenie etických a bioetických problémov z tzv. prirodzeného zákona, ktorý sformuloval v 13. storočí nášho letopočtu Tomáš Akvinský (1225–74). Jeho podstatou je myšlienka, že Boh stvoril svet a nastolil v ňom poriadok a účel, ktorý odráža jeho vôľu. Ľudský rozum je však schopný rozhodnúť a konať v súlade s týmto účelom. Samotné konanie je buď prirodzené, alebo neprirodzené, jeho mravné posúdenie nezávisí od výsledku, tým môže byť aj utrpenie. V Katechizme katolíckej cirkvi z roku 1997 (v slovenskom preklade z r. 1999) sú niektoré formulácie miernejšie, ale ontologické východisko sformulované T. Akvinským sa nemení. Homosexualita sa napríklad hodnotí ako „objektívne nezriadená náklonnosť“, ktorá je pre väčšinu týchto osôb skúškou a vyžaduje sa od nich pohlavná zdržanlivosť. Zároveň sa však apeluje na ľudí, aby prijímali tieto osoby s úctou, súcitom a bez náznaku nespravodlivej diskriminácie (Katechizmus katolíckej cirkvi, 1999, s. 568–569). Samovražda sa chápe ako čin v rozpore s morálnym zákonom, ako urážka lásky k blížnemu i lásky k Bohu, ale pripúšťa sa, že „... ťažké psychické poruchy, úzkosť alebo veľký strach pred životnou skúškou, utrpením alebo mučením môžu zmenšiť zodpovednosť samovraha...“, preto ... „Cirkev sa modlí za tých, ktorí si siahli na život“ (Katechizmus katolíckej cirkvi, 1999,
p. 554). Eticky sú reflektované a analyzované aj nové vedecké a technické možnosti medicíny (prenatálna diagnostika, zákroky na ľudskom embryu, transplantácie, vedecký výskum a podobne), ale podstata morálky a jej ontologické východisko sa nemení – tieto možnosti sú hodnotené ako morálne len vtedy, ak slúžia zachovaniu života. Zabránenie plodeniu (použitie antikoncepcie), okrem periodickej zdržanlivosti a metód založených na sebapozorovaní a využívaní neplodných období, sa považuje za neprirodzené, hodnotí sa ako zlé konanie, oplodnenie in vitro (homológne) je morálne neprijateľné, heterológne techniky sa považujú za závažne nemorálne (Katechizmus katolíckej cirkvi, 1999, p. 572–574). Z tejto ontológie však vyplýva aj tvrdenie, ktoré je problematické a môže viesť k netolerancii s inými názormi, presvedčeniami a konaním. Prirodzený zákon sa považuje za 338
Filozofické východiská lekárskej etiky Aj zdroje vývoja lekárskej etiky musíme hľadať nielen v etickom kódexe lekárov – v Hippokratovej prísahe, ale v dobových koncepciách ochorenia, ktoré boli východiskami terapie. Hippokratovská medicína bola predovšetkým zmenou: ontologickou, zmenou koncepcie ochorenia; metodologickou – uplatnením kauzálneho kritéria a hľadania prirodzených príčin ochorení v poruchách vzťahov somatického, psychického ako aj vo vzťahu k vonkajšiemu prostrediu; prístupu k chorému – formulovanie princípov nonmaleficiencie a beneficiencie vyjadrených v známej hippokratovskej terapeutickej zásade: Nīl nocēre, adiuvāre vel nīl nocēre (Neškodiť, pomáhať alebo aspoň neškodiť). Historik medicíny E. Entralgo (1995, p. 40– 42) uvádza, že v dobe Hippokrata existovali v starovekom Grécku minimálne dva pohľady na chorobu a dva spôsoby jej liečenia – „nefyziologický“ a „fyziologický“. Predstavitelia „fyziologických“ prístupov (ku ktorým patril aj Hippokrates II.), chápali ochorenie ako niečo prirodzené a hľadali patologické mechanizmy jeho vzniku. Aj keď poznali i niektoré psychické prejavy ochorení, dobové ponímanie fyzis im neumožňovalo chápať psychosomatické súvislosti v dnešnom význame (osobná odozva človeka a vnútorné prežívanie vo vzťahu k imunitnej odpovedi, „fyziológia emócií“ a jej somatizácia a podobne – pozn. M. N.). Ak aj bol „fyziologický“ lekár dobrým diagnostikom i terapeutom a liečil aj psyché chorého, jeho patológia nemohla byť psychosomatickou.
„Nefyziologické“ lekárstvo, ktoré sa opieralo o vieru a iracionalitu človeka, sa zase v tej dobe nemohlo rozvinúť ako poznávajúce príčiny, čiže patologické, tak sa dejiny starogréckeho lekárstva javia ako nepretržitá koexistencia patológie, ktorá nedokázala byť „psychosomatickou“ s psychoterapiou, ktorá sa nemohla stať „patologickou“. O niekoľko storočí neskôr Galenova etiológia mohla otvoriť cestu k fyziopatologickému, ako aj psychosomatickému chápaniu ľudskej choroby. Galenos (asi 129–200) videl príčiny chorôb v tele, vo vonkajšom prostredí alebo v duši. V duchu svojej doby sa však priklonil k naturalizmu hippokratovskej nozológie (Entralgo, 1995, p. 44–45). Schizma človeka, oddelenie tela od duše v medicínskom poznaní západnej kultúry nastúpila svoju cestu. Od dôb Galena sa v západnej kultúre vyvíjal medicínsky model, založený na výdobytkoch prírodovedy. Jeho pozitívom bol vývoj vedeckej medicíny a jej technizácia, ktoré ďaleko presiahli možnosti iných kultúr. Negatívnou stránkou týchto tendencií bola atomizácia poznatkov, posun záujmu od orientácie na chorého človeka k organopatológii, ktoré silneli úmerne s prudkým rozvojom prírodných vied. V prírodovedne fundovanej ovládateľskej paradigme myslenia je človek chápaný ako zložitý, ale vedou vysvetliteľný a v princípe technicky reparabilný biologický systém. Tomu zodpovedá aj vzdelávanie lekárov, ktoré už na začiatku 20. storočia kritizoval napríklad S. Freud (1991, p. 16), ktorý po stáročiach rehabilitoval diagnostickú i terapeutickú funkciu slova. Jeho myšlienky o kúzle slova, ktoré môže druhého urobiť blaženým alebo ho vohnať do zúfalstva, sú stále aktuálne. Nemecký lekár V. von Weizsäcker sa vyjadril, že celá lekárova výučba je o niečom a on sa potom v praxi stretne s niekým. Napriek prukému rozvoju vied o človeku od 19. storočia a poznatkom, že človeka nemožno považovať len za biologický systém, vedy spojené s rozvojom medicíny sa stále označujú ako biomedicínske, využívajúce prírodovednú metodológiu, ochorenia sa delia na somatické a psychické a s výnimkou psychiatrie sa málo akceptuje celostnosť človeka. Reflexia problémov v lekárskej etike Chápaniu človeka, zdravia a choroby v medicíne v historickom kontexte zodpovedá aj zvýznamňovanie morálnych problémov. Prevládajú tu 339
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
všeobecný a nemenný (Katechizmus katolíckej cirkvi, 1999, p. 484), na základe toho nie je historicky ani kultúrne podmienený, ale univerzálny, založený viac na rozume ako na zjavení, preto ho môže poznať (a riadiť sa ním) ktokoľvek bez ohľadu na náboženské presvedčenie. Takéto chápanie však automaticky vylučuje možnosť považovať iné názory, postoje a konanie za morálne. Protestantizmus je v niektorých postojoch zmierlivejší, opiera sa o biblické texty.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
tendencie redukovať lekársku etiku na bioetiku, reaguje sa najmä na vývoj biomedicíny a jej technické možnosti. Etickú reflexiu uvádzame v poradí, ktoré odráža nielen časovú následnosť, ale predovšetkým zvýznamňovanie etických otázok vo vedeckých kruhoch i v politickej reprezentácii.
1. Experiment na ľudskom subjekte v medicíne
Najskôr to boli podmienky experimentu na ľudskom subjekte v medicíne a ochrana indivídua, ktoré su predmetom výskumu pred zneužitím (Norimberský kódex, 1947 a následné dokumenty)2. Popri požiadavke ochrany práv indivíduí obsahujú aj hľadisko morálnej zodpovednosti za použitie výskumu ako prostriedku na zlepšenie zdravotnej starostlivosti a ochrany zdravia zúčastnených. International Guidelines for Ethical Review of Epidemiological Studies (1991) (Medzinárodné smernice pre etické posudzovanie epidemiologických štúdií) sa venujú etickým aspektom populačných výskumov. V dôsledku experimentov na ľuďoch (väzňoch, mentálne či inak postihnutých) a iných nehumánnych praktík (napr. eugenických), ktoré sa odohrávali už pred 2. svetovou vojnou nielen v Nemecku, ale aj v USA či iných krajinách, bola novelizovaná aj Hippokratova prísaha. Stala sa základom novodobého sľubu lekárov. Poznanie a morálna kodifikácia etických princípov a noriem však ešte nezaručujú aj ich plnenie. Dôraz sa kladie predovšetkým na tie činnosti a vzťahy, ktoré sú reglementované aj legislatívne. Motívom ochrany indivídua nemusí byť morálka, ale obavy z porušenia práva a jeho následkov. Základom činnosti etických komisií pôsobiacich v zdravotníckych zariadeniach v Slovenskej republike je aj v súčasnosti posudzovanie etickej prijateľnosti biomedicínskeho výskumu.
2. Etické problémy
Etické problémy, spojené s procesuálnou stránkou práce lekára a s obavami o prekročenie hraníc humánnosti, kde iniciatíva vychádza najmä od stúpencov kresťanského učenia: zásahy do reprodukčného procesu – umelé prerušenie tehotenstva, asistovaná reprodukcia, sterilizácia (kde môže zdravotnícky pracovník uplatniť výhradu svedomia a nezúčastniť sa týchto výkonov podľa zá-
kona č. 576/2004, § 12, ods. 3), antikoncepcia, predimplantačná diagnostika, prenatálna diagnostika a terapia; transplantológia; genetika a génová terapia; využitie kmeňových buniek; etické problémy spojené s rozvojom tzv. neurovied, použitím farmák, psychofarmák a i.; rozhodovacie procesy a terapia umierajúcich (End of life decision making).
Etickým problémom spojeným s biomedicínskym výskumom, ktorého predmetom je ľudský subjekt, a dilemám súvisiacim s rozvojom biomedicíny a jej technickými možnosťami sa venuje veľká pozornosť na rôznych vedeckých podujatiach, v odborných a vedeckých publikáciách i vo vzdelávaní. Hranice možností lekára sú vymedzované aj legislatívne (napr. vo vzťahu k UPT, eutanázii a podobne).
3. Spravodlivosť
Rozdeľovanie zdrojov, dostupnosť zdravotníckej starostlivosti a formálne, legislatívne vymedzené kritériá zabraňujúce diskriminácii z akéhokoľvek dôvodu.
4. Poskytovanie zdravotnej starostlivosti ako medziľudský vzťah
Poskytovanie zdravotnej starostlivosti ako medziľudský vzťah a jeho etické aspekty – tento komplex etických otázok bol identifikovaný najneskôr (približne od 80. rokov 20. storočia)3 a záujem o ich praktickú realizáciu je v našich podmienkach skôr formálny, zodpovedajúci požiadavkam legislatívy. Vo všetkých dokumentoch, najmä európskeho, ale i národného významu, sa zdôrazňuje predovšetkým princíp autonómie a z neho vyplývajúce právo na sebaurčenie ľudí spôsobilých na právne úkony (informovaný súhlas). Ich rozpracovanie a zakomponovanie do výučby lekárov i do praktickej činnosti ďaleko zaostáva za biomedicínskymi diskusiami. Základné etické problémy boli formulované v Declaration on the Promotion of Patients´ Rights in Europe (1994), (Deklarácia o rozvoji práv pacientov v Európe) a sú rozdelené do šiestich oblastí: Ľudské práva a hodnoty v zdravotnej starostlivosti – uplatnenie hodnôt v systéme poskytovania zdravotnej starostlivosti 340
Informovanosť Súhlas Dôvernosť a súkromie Liečenie a ošetrovanie s úctou k dôstojnosti zmierňovanie utrpenia v súlade so súčasnými poznatkami Uplatnenie
V Slovenskej republike pracovala z iniciatívy Asociácie nemocníc Slovenska a s podporou finančných grantov Veľvyslanectva Holandského kráľovstva v SR od roku 1993 komisia, ktorá vydala v r. 1995 Práva pacientov aktualizované na naše podmienky. Boli vytlačené aj informačné letáky v slovenskom, maďarskom, ukrajinskom a rómskom jazyku. Niektoré nemocnice ich odmietli umiestniť dostupne pre pacientov, inde sa postupne „vytratili“. Až snahy o vstup do Európskej únie a aproximácia práva vzbudili „nutný záujem“ o túto problematiku. Vláda SR vydala Práva pacienta v SR až v r. 2001 a následne boli niektoré práva zakomponované v zákone č. 576/2004 Z. z. (§ 6 Poučenie a informovaný súhlas). Uplatňovanie práv pacientov sa často redukuje práve na informovaný súhlas, nakoľko to vyžaduje legislatíva. Proces získavania informovaného súhlasu či jeho odmietnutia býva formálny (podpis pacienta). Veľmi malá pozornosť vo výučbe, v praxi poskytovania starostlivosti, ako aj v publikáciách lekárov sa venuje konkretizácii týchto práv (napr. význam sebaurčenia pre pacienta, komunikácia s ním) napriek tomu, že uplatňovanie práv pacientov je jedným z kritérií hodnotenia zdravotnej starostlivosti a v mimomedicínskej literatúre sú tieto otázky dostatočne rozpracované (Křivohlavý, 1989; Haškovcová, 1994a, b; Nemčeková et al., 2004). Konferencie na túto tému, usporiadané na národnej úrovni, sú skôr vzácnosťou.4 Súvisí to jednak s problémom, že biomedicínske vedy a na nich založené vzdelávanie lekárov nemôžu dávať odpovede na otázky, ktoré vyplývajú z práv pacientov a z uplatnenia hodnôt v procese poskytovania zdravotnej starostlivosti. Podľa Entralga (1995, s. 108) antropologické prístupy v medicíne na prelome 19. a 20. storočia, ktoré z psychoanalýzy (najmä A. Adlera a C. G. Junga) prenikali aj do oblasti organických chorôb, boli skôr ojedinelými a tento trend sa takmer nezmenil. Málokoho zaujíma, odkiaľ majú lekári nadobudnúť nevyhnutné komunikačné zručnosti, ale
aj čas, potrebný pre oboznamovanie pacienta alebo jeho zákonného zástupcu so skutočnosťami, ktoré sú predmetom informovaného súhlasu, ak tento nemá byť len formálnym podpisom a/alebo nadmernou psychickou záťažou lekára i pacienta. Nezanedbateľnou skutočnosťou, ktorá „limituje“ komunikáciu s pacientom a sťažuje neformálne poskytovanie informovaného súhlasu, je aj tlak zdravotných poisťovní a bodovanie výkonov, ktoré je zamerané predovšetkým na inštrumentálne aktivity zdravotníckych pracovníkov. Ešte väčšou neznámou sú problémy dôstojnosti a zmierňovania utrpenia (s výnimkou tlmenia bolesti farmakami či fyzikálnymi prostriedkami). Podľa zákona Národnej rady SR č. 576/2004, § 11: „Pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti má každý právo za podmienok ustanovených týmto zákonom na ochranu dôstojnosti, rešpektovanie svojej telesnej integrity a psychickej integrity (ods. a) na humánny, etický a dôstojný prístup zdravotníckych pracovníkov (ods. i).“ Etic-
ký kódex zdravotníckeho pracovníka, ktorý je prílohou č. 4 k zákonu č. 578/2004 Z. z., o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, tiež zaväzuje rešpektovať dôstojnosť a zmierňovať utrpenie. Bez konkretizácie a aplikácie na prax, však zostávajú tieto apely len abstrakciou. Predpokladom napĺňania týchto morálnych a právnych noriem môže byť len rozširovanie poznatkov lekára o človeku, presahujúce prírodovednú metodológiu a hľadanie odpovedí aj na otázky: Čo je utrpenie a čím môže byť zmierňova-
né? Aký má byť dôstojný prístup k chorému, či inak, čo znamená liečiť a ošetrovať pacienta s úctou k jeho ľudskej dôstojnosti? Na rozdiel od ošetro-
vateľstva (Žiaková, Šutarík, 1998) sa lekárske a biomedicínske vedy (čiastočne s výnimkou psychiatrie, Fetisovová et al., 2003; Farský, 2011) nezaoberajú dôvodmi utrpenia, akými sú napríklad narušenie sebaúcty a pocity nedôstojnosti, osamelosť, pocity bezcennosti, bezmocnosti, beznádeje a iné negatívne odozvy na situáciu ochorenia či poskytovania starostlivosti, ktorými pacienti často trpia. Aj keď objasnenie podmienok liečenia a ošetrovania s úctou k dôstojnosti by vyžadovalo hlbšiu analýzu, zjednodušene môžeme povedať, že ide o také podmienky, prístup a uplatnenie hodnôt, ktoré neznižujú sebaúctu pacienta (Nemčeková et al., 2004). Dôvodom prehodnocovania prístupov k pacientom nie sú len požiadavky na zvýšenie
341
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
ochrany osobnosti a zabezpečovanie jej ľudských práv, vrátane práva na sebaurčenie, ale aj pribúdajúce vedecké poznatky o vzťahoch a koreláciách somatického a psychického, ako aj psychického a sociálneho či duchovného. Osobná odpoveď na patologický proces, prežívanie a duševné stavy, prostredníctvom základných vnútorných informačných systémov ovplyvňujú somatické. Je známe, že dlhodobo pôsobiace stresory, najmä psychosociálneho pôvodu, oslabujú imunitný systém a znižujú obranyschopnosť (Baštecký et al., 1993; Feriančík, Štvrtinová, 1993; Kaplan et al., 1996), čo sa následne môže prejavovať aj somaticky.
5. Etické konflikty a morálne dilemy lekára
Pôsobeniu stresorov sú však vo veľkej miere vystavení aj lekári a iní poskytovatelia zdravotnej starostlivosti. Ide o rizikové skupiny ohrozené napr. syndrómom vyhorenia či násilím v súvislosti s výkonom povolania. Kým výskum v ošetrovateľstve sa veľkou mierou zaoberá aj etickými problémami a morálnymi dilemami sestier, najmä v USA, Veľkej Británii, Austrálii a v škandinávskych krajinách, etické problémy lekárov zostávajú takmer bez povšimnutia. Jeden z mála výskumov v tejto oblasti bol realizovaný v USA vo Výskumnom centre University of Massachusetts, Boston (Hurst et al., 2005). Podmienkou zaradenia do výskumnej vzorky bola priama práca s pacientom pri lôžku, minimálne trojročná prax v odbore interná medicína, u onkológov a lekárov JIS (critical care) sa vyžadovala navyše aj dvojročná prax v týchto odboroch. Zo 600 vytypovaných spĺňalo tieto kritériá 537, z ktorých odpovedalo 344 (64 %). Išlo o kvalitatívny výskum (počítačom zaznamenávané telefonické interview). Respondenti dostali tri otvorené otázky: Môžete opísať súčasné etické dilemy, ktoré prežívate pri poskytovaní starostlivosti? Ktoré sú primárne (najvážnejšie) etické otázky alebo dilemy v týchto situáciách? Prosím, stručne opíšte rozhodnutia, ktoré ste urobili v týchto situáciách. Najväčšie zaťaženie udávali lekári intenzívnej starostlivosti, viac ako onkológovia, onkológovia viac ako internisti.
Problémy v poradí závažnosti a miery morálnej záťaže pre lekárov: nesúhlas umierajúceho pacienta so život zachraňujúcou terapiou; odmietnutie intervencie (transfúzie, amputácie, chemoterapie a i.); spory so zákonným zástupcom; neistota, čo je najlepší terapeutický cieľ, neistota o spôsobilosti správne sa rozhodnúť; žiadosti (príbuzných) o neúčinnú, resp. úpornú terapiu, o zatajenie pravdivého stavu pacientovi, o asistovanú smrť; výmena informácií, komunikácia, dôvernosť, povedanie pravdy; nedostatok vedomostí a limity medicíny; rozdeľovanie prostriedkov; cudzie zásahy do rozhodovania; spory s kolegami; konflikt s pravidlami, smernicami; konflikt záujmov. Na otázku, ako sa vyrovnávajú s týmito situáciami, lekári odpovedali, že preferujú možnosť vzdelávania a získavania informácií z lekárskej etiky pred konzultáciami s etickými poradcami, hoci pre 83 % respondentov boli takého konzultácie dostupné (Hurst et al., 2005). Podobné výsledky ukázal aj výskum v Univerzitnej nemocnici v Rijeke, Chorvátsko, kde sa ho zúčastnili lekári i sestry (Sorta-Bilajac et al., 2008). ZÁVER
Dejiny prinášajú mnoho dôkazov, že etické princípy sú len orientujúce, kódexy a morálne normy samy o sebe nestačia. Vždy sa nájde príležitosť, ako ich obísť alebo zdôvodniť ich relativitu a konať v mene egoistických, individuálnych či skupinových záujmov alebo ich teoreticky deklarovať a v praxi čiastočne alebo úplne ignorovať. Predovšetkým závisí od každého lekára, ako chápe svoje povolanie, ako sa mu darí nájsť správnu mieru vlastnej psychickej obrany a klinického odstupu, aby sa vyhol krajnostiam – vyhoreniu či necitlivosti. Jeho postoje sú však výraznou mierou ovplyvnené aj poznatkami a obsahom vzdelávania, ako aj organizačnou štruktúrou a podmienkami lekárskej praxe. V tomto by mala lekárom pomáhať aj odborná príprava z lekárskej etiky, fundovanej humanitne, antropológiou (kultúrnou, filozofickou), diskusie a výmena poznatkov. Zlepšeniu 342
4.
Práca vznikla ako súčasť riešenia projektu č. VEGA č. 1/0100/10. Poznámky: 1. Corpus Hippocraticum po prvýkrát vyšiel tlačou v r. 1526 (Pollak, 1968, s. 273) a bol používaný v Európe až do 19. storočia. Názory na pôvod týchto textov nie sú jednotné. Uvažuje sa, že texty vznikali v 5.– 4. storočí pred n. l. až v 2. storočí n. l. (Slovník antické kultury, 1974, s. 26). Podľa iného zdroja spisy vznikli pred smrťou Aristotela v r. 322 pred n. l. a boli spísané v 3. storočí pred n. l. pre alexandrijskú knižnicu (Pollak, 1968, s. 272). 2. Z materiálov Norimberského procesu s vojnovými zločincami, 1947: V dňoch 24.–26. 5. 1943 boli na vedeckej konferencii v Berlíne, za prítomnosti 457 lekárov, prednesené výsledky pokusov so smrteľnou infekciou, spôsobenou mikróbom Clostridium perfringens, ktorá spôsobuje plynovú sneť. Z hľadiska „čisto” vedeckého išlo o dokonalú organizáciu, so všetkými vedeckými náležitosťami. Na profesionálne zhotovených tabuľkách boli údaje o pokusných objektoch – o počte sledovaných, ich pohlaví, o použitých metódach, rozdieloch úmrtia a chorobnosti v kontrolnej skupine a podobne. Dokumentácia bola vyhotovená medzinárodne prijatými znakmi. Všetko, ako má byť v serióznej vedeckej práci. Za týmito symbolmi však neboli pokusné zvieratá, ale 75 poľských väzňov z Ravensbrücku, ktorí boli premyslene zraňovaní tak, aby rany bolo možné infikovať. Všetci lekári, zúčastnení na tejto verejnej prednáške prisahali v mene Hippokrata, že budú konať len dobro v prospech ľudí (Málek, 1983, s. 58–60). 3. Prvú chartu práv pacientov sformuloval lekárnik David Anderson v USA (1971). Americká asociácia nemocníc prijala chartu práv pacientov v roku 1973. Na presadzovanie práv pacientov v praxi významne prispieva aj Svetová zdravotnícka organizácia. Jej experti skúmajú túto problematiku od konca 80. rokov vo viacerých krajinách. V roku 1981 prijala Deklaráciu práv pacientov WMA (World Medical Association), v januári 1984 Parlament Rady Európy. V snahe zlepšovať postavenie chorého človeka a zaisťovať dodržiavanie ľudských práv v oblasti poskytovania zdravotnej starostlivosti bola prijatá Deklarácia o rozvoji práv pacientov v Európe (Amsterdam 1994). Orgány WHO i ďalšie inštitúcie ako European Society for Philosophy of Medicine and Health Care sa permanentne zaoberajú jej tematickým rozpracovávaním a hodnotením praktického dodržiavania. V Kodani pracuje stála komisia WHO pre práva pacientov v Európe, v Paríži pôsobí Interna-
tional Bioethics Committee of Unesco. Spoločenskú kontrolnú funkciu by mali plniť aj etické komisie. Jedno z mála podujatí, kde boli prezentované a diskutované etické problémy pacientov i lekárov, bola vedecko-odborná a vzdelávacia schôdza: 8. Guhrove dni dýchania na tému: Etické problémy v medicíne, ktorú zorganizovali SLS, Slovenská pneumologická a ftizeologická spoločnosť, Slovenská spoločnosť alergológie a klinickej imunológie, Regionálna lekárska komora v Prešove a Sanatórium Dr. Guhra v Tatranskej Polianke v dňoch 4.–5. 3. 2011.
LITERATÚRA 1. 2. 3.
4. 5.
6. 7.
8.
9. 10. 11. 12. 13.
14.
343
Baštecký J, Šavlík J, Šimek J (1993). Psychosomatická medicína. 1. vydání. Praha: Grada Avicenum, 368 p. Černoušek M (1994). Šílenství v zrcadle dějin. Praha: Grada – Avicenum, 228 p. Declaration on the Promotion of Patients´ Rights in Europe. 1994 [on-line]. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, [cit. 2008-05-28]. Dostupné z: http://www.who.int/genomics/public/ eu_declaration1994.pdf Entralgo PL (1995). Nemoc a hřích. 1. vydání. Praha: Vyšehrad, 136 p. Farský I (2011). Spirituálne potreby u pacientov so psychickými poruchami. Doktorandská dizertačná práca. Ev. č. 7a52dbe8-dcd9-4976-b7e6a118b18dd5ed. Martin: Univerzita Komenského, JLF. Feriančík M, Štvrtinová V (1993). Stres, stresové proteíny a imunitný systém. Klinická imunológia a alergológia, 2: 13. Fetisovová Ž, Ondrejka I, Adamicová K, Mažgútová A (2003). Akútne a chronické ochorenie z aspektu subjektívneho prežívania pacientov. In Žiaková K et al.: Výskum a vzdelávanie v ošetrovateľstve [CDROM]. Bratislava-Martin-Olomouc: Univerzita Komenského, JLF a Palackého Univerzita, LF, p. 75–80. Fleischer J (2003). Antipsychiatria dnes a u nás. In Psychiatria [on-line]. 10/2: 52–54. [cit. 2011-08-18]. Dostupné z: http://www.psychiatria-casopis.sk/files/ psychiatria/2-2003/psy2-2003-cla2.pdf Foucault M (1993). Dějiny šílenství. Praha: Nakladatelství Lidové noviny, 209 p. Freud S (1991). Vybrané spisy/I. 2.vydání. Praha: Avicenum, 479 p. Haškovcová H (1994a). Lékařská etika. 1. vydání. Praha: Galén, 230 p. Haškovcová H (1994b). Slovo úvodem. In Kübler, Rossová E: Odpovědi na otázky o smrti a umíraní. 1. vydání. Praha: Tvorba, 288 p. Hurst et al. (2005). How psysicians face ethical difficulties: a qualitative analysis. In J Med Ethics [online]. 31: 7–14. [cit.2011-02-25]. Dostupné z: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1734016/ pdf/v031p00007.pdf International Guidelines for Ethical Review of Epidemiological Studies (1991). [on-line].[cit. 2011-02-17] Dostupné z: http://www.cioms.ch/publications/ guidelines/1991_texts_of_guidelines.htm
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
situácie by prospela aj realizácia väčšieho počtu výskumných štúdií, zameraných na etické problémy a dilemy samotných lekárov, vrátane tých, ktoré môžu byť dôsledkom podmienok, v ktorých sa poskytovanie zdravotníckej starostlivosti vykonáva.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
15. Kaplan RM, Sallis JF jr., Patterson TL (1996). Zdravie a správanie človeka. 1. vydání. Bratislava: SPN, 450 p. 16. Katechizmus katolíckej cirkvi (1999). 2. vydání. Trnava: Spolok sv. Vojtecha, 918 p. 17. Křivohlavý J (1989). Vážně nemocný mezi námi. 1. vydání. Praha: Avicenum, 108 p. 18. Málek P (1983). Sondy pod povrch lékařské vědy. 1. vydání. Praha: Avicenum, 364 p. 19. Nemčeková M, Žiaková K, Mištuna D (2004). Práva pacientov: medicínske, ošetrovateľské a filozofickoetické súvislosti. Martin: Vydavateľstvo Osveta, 214. p. 20. Platon (1990). Dialógy/ II. 1. vydání. Bratislava: Tatran, 1990. 704 p. 21. Pollak K (1968). Medicína dávnych civiliací. 1. vydání. Praha: Orbis, 324 p. 22. Rákay A (1998). Podaj ruku smrti. 1. vydání. Bratislava: H&H, 232 p. 23. Samovraždy a samovražedné pokusy v SR 2009. Bratislava: Národné centrum zdravotníckych informácií, [on-line]. 2010. [cit. 2011-02-22]. Dostupné z: http://data.nczisk.sk/publikacie/zs1005.pdf 24. Slovník antické kultury (1974). 1. vydání. Praha: Odeon, 718 p.
25. Sorta-Bilajac I, Bazdarić K, Brozović B, Agich GJ (2008). Croatian physicians` and nurses` experience with ethical issues in clinical practice. In J Med Ethics. [on-line]. 34: 450–455, doi: 10.1136/ jme.2007.021402 [cit. 2011-03-24]. Dostupné z: http://jme.bmj.com/content/34/6/450.abstract 26. Zákon č. 576/2004 Z. z., Národnej rady Slovenskej republiky o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov. 27. Zákon č. 578/2004 Z. z., Národnej rady Slovenskej republiky o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov. 28. Žiaková K, Šutarík Ľ (1998). Nevyliečiteľne chorý a jeho duchovné potreby. In Šlosiar J: Fenomén duchovnosti v súčasných spoločenských premenách. Banská Bystrica, Katowice: Katedra filozofických vied Fakulty humanitných vied Univerzity M. Bela, Inštitút filozofie Sliezkej univerzity, p. 28–31.
Mária Nemčeková
[email protected]
344
VERATROVÉ ALKALOIDY: BIOLOGIE, CHEMIE, FARMAKOLOGIE A TOXIKOLOGIE
Veratrum alkaloids: biology, chemistry, pharmacology and toxicology Zdeňka Navrátilová1, Jiří Patočka2 1Univerzita
Karlova v Praze, Přírodovědecká fakulta, katedra botaniky univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra radiologie a toxikologie 2Jihočeská
Summary There are more than 200 Veratrum alkaloids that occur in plants of the genus Veratrum L. (Melanthiaceae), which includes a number of American, European and Asian hellebores (particularly the Veratrum viride Ait. and Veratrum album L.). The alkaloids are present in the rhizome and roots and in lower amounts also in seeds and other parts of the plant. The Veratrum alkaloids exert considerable cardiovascular and neuromuscular effects and also affect the respiratory system. They increase the cholinergic tone and decrease the adrenergic tone with relevant side effects, and in higher doses, they inhibit breathing and induce cardiac arrhythmia. Veratrum alkaloids have strong hypotensive effects, but only esterified alkaloids (of cerveratrine type) have been used in specific cases as agents reducing the blood pressure. Their high toxicity and adverse effects, particularly feeling sick and vomiting, made the treatment difficult and their use was thus discontinued even in spite of their attractive vasodilating effects. They were mostly stepwise replaced with medicines having lower undesirable effects. The plants of the genus Veratrum are currently being used as components of homeopathic products only. Hellebores have long been known as very poisonous plants causing vomiting, chest pain, faints with weak pulse, cramps and death. They are also known as strong teratogenic substances; the sheep fed on them frequently delivered lambs with central eye. This congenital anomaly, in which the sheep has one eye only, is caused by one of veratrine alkaloids, 11-deoxojervine (cyclopamine), a unique natural product with fascinating history. Cyclopamine was the first discovered inhibitor of hedgehog signalling, which is currently considered as a key regulator in the embryonal period, where it controls processes such as the cell proliferation, differentiation and organ development. There is a possibility that understanding of the role of the hedgehog signalling pathway in the pathogenesis of the tumour development will result in a progress in new treatment procedures. Key words: Veratrum alkaloids – biology – chemistry – pharmacology – toxicology – hedgehog signalling Souhrn Existuje více než 200 veratrových alkaloidů, jež se vyskytují v rostlinách rodu Veratrum L. (Melanthiaceae), který zahrnuje řadu druhů amerických, evropských i asijských kýchavic (zejména Veratrum viride Ait. a Veratrum album L.). Alkaloidy jsou obsaženy zejména v oddenku a kořenech, méně v semenech a dalších částech rostlin. Veratrové alkaloidy mají významné kardiovaskulární
Submitted: 2011-07-11 ▪ Accepted: 2011-09-05 ▪ Published online: 2011-09-29 KONTAKT: 13/3: 345–355 ▪ ISSN 1212-4117 (Print) ▪ ISSN 1804-7122 (Online)
345
BIOMEDICÍNA
REVIEW
BIOMEDICÍNA
a neuromuskulární účinky a také ovlivňují respirační systém. Zvyšují cholinergní a snižují adrenergní tonus s příslušnými vedlejšími účinky a při vyšších dávkách tlumí dýchání a vyvolávají srdeční arytmie. Veratrové alkaloidy mají silné hypotenzivní účinky, ale pouze esterifikované alkaloidy (cerveratrinový typ) byly ve specifických případech používány jako prostředky na snižování krevního tlaku. Jejich vysoká toxicita a nežádoucí účinky, zejména nevolnost a zvracení, činily léčení obtížným a jejich používání bylo proto ukončeno, a to i přes jejich atraktivní vazodilatační účinky. Postupně byly většinou nahrazeny léčivy s menšími nežádoucími účinky. Dnes jsou rostliny rodu Veratrum používány pouze jako součást homeopatických preparátů. Kýchavice byly již dlouho známy jako velmi jedovaté rostliny způsobující zvracení, bolesti na hrudníku, mdloby se slabým pulzem, křeče a smrt. Jsou také známé jako silné teratogeny; ovcím, které je požíraly, se často rodila jehňata s centrálním okem (kyklopie). Tato vrozená anomálie, při které mají ovce pouze jedno oko, je způsobena jedním z veratrových alkaloidů, 11-deoxojervinem (cyklopaminem), unikátním přírodním produktem s fascinující historií. Cyklopamin byl prvním nalezeným inhibitorem signalizace hedgehog, která je dnes považována za klíčový regulátor v embryonálním období, kde řídí procesy, jako jsou buněčná proliferace, diferenciace a tvorba orgánů. Je možné, že pochopení úlohy signální dráhy hedgehog v patogenezi nádorového bujení povede k vývoji nových léčebných postupů. Klíčová slova: veratrové alkaloidy – biologie – chemie – farmakologie – toxikologie – hedgehog signalizace ÚVOD
Alkaloidy představují skupinu sekundárních metabolitů, které mají silný fyziologický účinek na lidský organismus, řada alkaloidů se proto používá v terapii různých onemocnění (Cordell, 2002). Veratrové alkaloidy obsažené v rostlinách rodu Veratrum (kýchavice) a v dalších rostlinách z čeledi Melanthiaceae se používaly odedávna v lidovém léčitelství a později i v klasické medicíně. Později bylo od jejich užívání pro přílišnou toxicitu upuštěno, současné studie však odhalují nové účinky na organismus a předpokládá se jejich využití v současné medicíně (Barceloux, 2008). Botanické aspekty rostlin rodu Veratrum Kýchavice (Veratrum L.) jsou jednoděložné rostliny z čeledi Melanthiaceae (kýchavicovité), dříve byly řazeny do čeledi Liliaceae (liliovité). Jsou to statné vytrvalé byliny s tlustým oddenkem, listy jsou široké, celokrajné, v mládí podle žilek nápadně zřasené. Květy jsou pravidelné, se 6 okvětními lístky, uspořádány jsou v latách. Plodem jsou tobolky, semena jsou obvykle křídlatá. Rod Veratrum zahrnuje 17–45 druhů (v závislosti na taxonomickém pojetí) rostoucích v mírném a arktickém pásu Eurasie a v mírném pásu Severní Ameriky (Chrtek, 2010). V České republice rostou 2 druhy rodu Veratrum: Veratrum album L. (kýchavice bílá, obr. 1) a Veratrum nigrum L. (kýchavice černá).
Obr. 1 Kýchavice bílá (O. W. Thomé: Flora von Deutschland, Österreich und Schweiz 1885–1905)
Veratrum album se vyskytuje v ČR ve 2 poddruzích – ssp. album a ssp. lobelianum, které se liší
346
Etnobotanika rostlin rodu Veratrum České jméno rostliny pochází z toho, že prášek ze sušeného oddenku způsobuje silné kýchání. Latinské jméno Veratrum pochází ze slov verus = pravý a ater = tmavý, a to podle tmavě zbarvených oddenků (Bruneton, 1999). Některé prameny však uvádějí i jiný původ jména, ze slova verare = mluvit pravdu, podle prášku způsobujícího kýchání (kýchnutí potvrzuje, že člověk mluví pravdu) (Polívka, 1996). Kýchavice byla již od starověku používána pod jménem helleboros leukos (bílá čemeřice) k léčebným účelům, zejména k léčbě parazitárních onemocnění, kožních problémů, neuralgií a jako abortivum. Dále se používala k hubení hmyzu a hlodavců. Prášek se také přidával do šňupacího tabáku (MacDonald Hocking, 1997). Rostlinu uvádí ve svém Herbáři i Petr Ondřej Mathioli (Mathioli, 1998). Rostlina poskytuje drogu Veratri albi radix (rhizoma), dříve Hellebori albi radix, kterou tvoří sušený oddenek výrazně hořké chuti (Tomko et al., 1999). Záměnou za kořen hořce (Gentianae radix) docházelo k otravám. Popsána byla souvislost mezi požíváním kýchavice březími zvířaty a výskytem kyklopie (cyclopia) u mláďat. V první polovině 20. století byla kýchavice součástí řady evropských lékopisů (Müller, 1936; Jirásek et al., 1957), používala se např. k léčbě hypertenze, myastenie a neuralgií. Tinktura se používala ve veterinární medicíně (Tomko et al., 1999). Chemie veratrových alkaloidů Hlavními biologicky účinnými látkami kýchavic jsou alkaloidy. Z hlediska obsahových látek byla kromě našich druhů kýchavic studována i řada
dalších druhů rodu Veratrum – např. V. californicum Durand a V. viride Ait., které rostou v Severní Americe, a V. dahuricum O. Loes., V. taliense O. Loes. a V. maackii Regel pocházející
z Číny. Podobné obsahové látky jsou přítomny i v dalších zástupcích čeledi Melanthiaceae – např. Schoenocaulon officinale A. Gray (sabadilla) a Zigadenus spp. (Bruneton, 1999). Kýchavice obsahují více než 200 různých alkaloidů steroidního typu, které se označují jako veratrové alkaloidy (Grančai a Grančaiová, 1994a, b; Barceloux, 2008). Oddenek a kořeny obsahují 1–2 % alkaloidů, méně toxická je nadzemní část rostliny, která obsahuje cca 0,5 % alkaloidů (Tomko et al., 1999; Schep et al., 2006). Většina z nich má ve steroidním skeletu, na rozdíl od jiných steroidních látek, cyklus C pětičlenný a cyklus D šestičlenný (C-nor-Dhomo-steroidy). Některé ale mají normální steroidní strukturu. Veratrové alkaloidy se podle IUPAC klasifikace steroidů člení do 7 skupin (Grančai a Grančaiová, 1994a, b).
Rozdělení veratrových alkaloidů
Podle struktury uhlíkového skeletu lze rozdělit veratrové alkaloidy do sedmi typů: 1. alkaloidy jerveraninového typu; 2. alkaloidy veratraninového typu; 3. alkaloidy s cevaninovým skeletem; 4. solanidinové alkaloidy; 5. alkaloidy odvozené od cholestanu – alkaloidy 22,26-epiaminocholestanového typu; 6. alkaloidy odvozené od cholestanu – alkaloidy s 20-(2-metyl-1-pyrrolin-5-yl) pregnanovým skeletem; 7. alkaloidy odvozené od tomatininového skeletu. Z praktických důvodů se veratrové alkaloidy rozdělují pouze do 2 skupin: alkaloidy typu Cerveratrum a alkaloidy typu Jerveratrum. Většina druhů kýchavic obsahuje alkaloidy cerveratrového i jerveratrového typu, zatímco rostliny rodu Zigadenus a Schoenocaulon obsahují téměř výhradně cerveratrové alkaloidy (Kar, 2008).
Nejvýznamnější veratrové alkaloidy
Alkaloidy cerveratrového typu se v rostlinách vyskytují nejčastěji ve formě esterů s různými organickými kyselinami a ve své molekule obsahují 7–9 atomů kyslíku. Patří mezi ně zejména protoveratrin A a B, veratridin, cevadin 347
BIOMEDICÍNA
zejména zbarvením okvětních lístků. Tyto poddruhy jsou někdy uváděny jsou samostatné druhy. Kýchavice bílá roste zejména v montánním a supramontánním stupni na prameništích, loukách, nivách a pastvinách. Veratrum album ssp. album roste pouze v jižní části České republiky (Novohradské hory, Šumava), rozšířenější je u nás ssp. lobelianum, která roste v horách dosti hojně. Kýchavice černá roste vzácně ve světlých lesích, na pasekách a loukách na jižní Moravě (Džbán, Podyjí, Bílé Karpaty), vysazena byla v Českém krasu. Veratrum album ssp. album a Veratrum nigrum patří v České republice mezi chráněné rostliny (Kubát, 2002).
BIOMEDICÍNA
(veratrin), germin a další. Alkaloidy jerveratrového typu se vyskytují v rostlině ve formě glykosidů nebo volných alkaminů a v molekule obsahují 1–4 atomy kyslíku. Patří mezi ně veratramin, jervin, 11-deoxojervin (= cyklopamin) a pseudojervin. Rubijervin patří mezi alkaloidy s normální steroidní strukturou (Bruneton, 1999).
Jako veratrin se zpravidla označuje směs alkaloidů izolovaná z kýchavice, hlavními složkami jsou veratridin a cevadin (Schep et al., 2006). Chemické struktury nejvýznamnějších veratrových alkaloidů cerveratrového typu jsou na obr. 2 a jerveratrového typu na obr. 3.
Obr. 2 Chemické strukturní vzorce významných veratrových alkaloidů cerveratrového typu
348
BIOMEDICÍNA Obr. 3 Chemické strukturní vzorce významných veratrových alkaloidů jerveratrového typu
Farmakologie a toxikologie veratrových alkaloidů Veratrové alkaloidy vykazují silný hypotenzivní účinek, zvyšují cholinergní a snižují adrenergní tonus, ve vyšších dávkách vyvolávají dechovou depresi a srdeční arytmie. Toxikologické vlastnosti veratrových alkaloidů jsou podmíněny jejich vazbou na napěťově řízené Na+ kanály,
které z nich činí účinné neurotoxiny a kardiotoxiny. Rozdíly mezi toxicitou jednotlivých veratrových alkaloidů jsou značné. Např. rozdíl velikosti střední smrtné dávky (LD50) pro myš při i. v. podání mezi nejtoxičtějším protoveratrinem a nejméně toxickým germinem je téměř 3000násobný (tabulka 1).
Tabulka 1 Toxicitní a fyzikální vlastnosti nejvýznamnějších veratrových alkaloidů
Alkaloid
LD50, i. v. myš (mg/kg)
Protoveratrin A
0,048
Protoveratrin B
0,065
Veratridin
0,42
Cevadin
1
Informační zdroj Goutier, 1950 Cheymol, Levassort, 1956 Goutier, 1950 Goutier, 1950
B. t. (°C)
Rozdělovací koeficient (log P)
180
3,760
213,5
Veratramin
3,1
Koštíř, Pádr, 1953
206
Jervin
9,3
Goutier, 1950
243
Rubijervin
70
Goutier, 1950
242
6,180
Cevin
87
Goutier, 1950
Germin
139
Goutier, 1950
220
1,840
349
6,690
BIOMEDICÍNA
Alkaloidy cerveratrového typu
Protoveratriny A a B – vyvolávají hypotermii
(Cheymol, Levassort, 1956) a stimulují baroreceptory karotického sinu a prodlužují spánkovou apnoickou pauzu (Trbovic et al., 1997). Na modelu hypotenzních potkanů s poruchami dýchání bylo prokázáno, že obnovují kardiovaskulární funkce tím, že zvyšují periferní odpor krve a zvyšují srdeční výkon (Bertolini et al., 1990). Tento nález by mohl otevřít nový přístup v managementu první pomoci úrazů spojených s velkými ztrátami krve. Problémem však je, že protoveratriny jsou velmi jedovaté, nejjedovatější z veratrových alkaloidů. Střední smrtná dávka protoveratrinu A (LD50) pro králíka při i. v. podání je pouhých 0,0235 mg/kg, při s. c. podání 0,25 mg/kg, u potkana při s. c. podání 0,48 mg/ kg (Cheymol, Levassort, 1956) a u myši při s. c. podání 0,29 mg/kg (Tanaka, 1955). Veratridin – je neurotoxin, který se váže na napěťově řízené Na+ kanály citlivé na tetrodotoxin (Zhu et al., 2009). Na srdeční sval má pozitivně inotropní účinek (Honerjäger, Reiter, 1975) a prodlužuje srdeční akční potenciál (Brill, Wasserstrom, 1986). Ovlivňuje také vyplavování katecholaminů (Ito et al., 1979) a zvýšením produkce superoxidu vyvolává apoptózu buněk (Jordán et al., 2000). Akutní toxicita veratridinu je vysoká, literatura udává LD50 pro myš i. v. 0,42 mg/kg (Goutier, 1950) a i. p. 1,35 mg/kg (Swiss, Bauer, 1951). Hodnota LD50 pro s. c. podání je 6,3 mg/kg (Tanaka, 1955). Veratridin je metabolizován v játrech cytochromem P450, identifikováno bylo celkem 7 metabolitů (Ye et al., 2009). Germin – zvyšuje tenzi izolovaného frenicko-diafragmatického preparátu (Foldes et al., 1969) a inhibuje neuromuskulární blok u experimentální otravy botulotoxinem (Cherington et al., 1972). Je relativně málo jedovatý, ale je kardiotoxický. Velikost LD50 pro myš při i. v. podání je 139 mg/kg (Goutier, 1950) a při s. c. podání >200 mg/kg (Tanaka, 1955).
Alkaloidy jerveratrového typu
Veratramin – antagonizuje účinek adrenalinu,
isoproterenolu, prostaglandinu E2 a glukagonu v buněčné kultuře embryonálních myocytů. Tlumí digoxinem indukovanou fibrilaci myocytů, ale sám ani v kombinaci s adrenalinem nemění inotropní parametry jednotlivých myocytů. Tento účinek veratraminu není způsoben receptoro-
vým mechanismem, ale ovlivněním transportu iontů přes buněčnou membránu (Horackova, Vassort, 1973; Varbanov, Vollenberger, 1979). Veratramin také vykazuje hemolytickou aktivitu a slabý cytotoxický efekt (Badria et al., 1995). Akutní toxicita je vysoká, LD50 pro myš je při i. v. podání 3,1 mg/kg (Koštíř, Pádr, 1953), při s. c. podání 4,5 mg/kg (Tanaka, 1955) a LD50 pro králíka při p. o. podání 33 mg/kg (Keeler, 1970). Jervin – je embryotoxický a teratogenní a vyvolává kraniofaciální deformace plodu (Sim et al., 1983). Jeho akutní toxicita (LD50) pro myš je při podání i. v. 9,3 mg/kg (Goutier, 1950), s. c. 29 mg/kg (Tanaka, 1955) a p. o. 260 mg/kg (Omnell et al., 1990). 11-Deoxojervin (cyklopamin) – je podobně jako jervin teratogenní (Masamune et al., 1965) a způsobuje vážné poškození plodu, tzv. kyklopii (Gaffield et al., 1999). Rubijervin – byl izolován z V. californicum (Keeler, 1974) a je látkou zodpovědnou za teratogenitu této rostliny (Keeler, Binns, 1968). Podobně jako jervin a cyklopamin také rubijervin způsobuje malformace (Freeman, 1975). Mechanismus účinku veratrových alkaloidů Veratrové alkaloidy vyvolávají zvýšení tonu parasympatického nervového systému, tzv. Bezold-Jarischův reflex (Aviado, Guevara Aviado, 2001), který je charakterizován bradykardií, vazodilatací a poklesem krevního tlaku (Schep et al., 2006). Vedle toho tyto alkaloidy stimulují baroreceptory v karotickém sinu a v levé srdeční komoře a tím se dále zesiluje jejich hypotenzivní účinek (Schep et al., 2006; Wang et al., 2008). Stimulací a následnou paralýzou senzorických nervových zakončení vyvolávají parestezie a znecitlivění (Frohne, Pfänder, 2005). Alkaloidy také vyvolávají silné zvracení (Bruneton, 1999). Molekulární mechanismus působení veratrových alkaloidů na nervový systém souvisí s ovlivněním aktivity některých napěťově řízených Na+ kanálů a následným zvýšením permeability cytoplazmatické membrány pro Na+. Tyto kanály jsou zodpovědné za vznik a šíření akčních potenciálů (Schep et al., 2006). Otrava veratrovými alkaloidy se podobá otravě digoxinem (Bechtel et al., 2010). Otravy kýchavicí Většina druhů kýchavic (Veratrum spp.) je spojena s otravami zvířat i lidí (Connelly, 1957). Za 350
Otravy zvířat
K otravám zvířat nedochází příliš často, protože dobytek se na pastvě kýchavici obvykle vyhýbá. Otrava byla popsána u koně, skotu, ovce, kozy, psa a kočky, projevuje se neklidem, sliněním, zvracením, průjmem, svalovou slabostí, nejistou chůzí, ochrnutím, někdy křečemi (Jirásek et al. 1957). V Severní Americe byl popsán teratogenní účinek V. californicum a V. viride u ovcí (Van Kampen et al., 1969). Pokud zvířata během 2. a 3. týdne březosti požívají kýchavici, dochází k poruchám embryonálního vývoje zárodku a u narozených mláďat se objevují různé malformace – kyklopie a cebocefalie, deformity končetin a tracheální stenóza (Binns et al., 1965; Keeler, Binns, 1968; Bryden et al., 1971). Za teratogenní účinek zodpovídá jervin, cyklopamin a cykloposin, při studiích na dalších druzích savců (koza, prase, skot) byly získány obdobné výsledky (Binns et al., 1972; Mulvihill, 1972). Alkaloidy interferují s vývojem neurální trubice a ovlivňují diferenciaci chrupavky z mezenchymu (Hrdina et al., 2004; Schep et al., 2006).
Otravy lidí
K otravám lidí dochází příležitostně záměnou oddenků kýchavice bílé za kořeny hořce žlutého (Gentiana lutea L.) při výrobě domácího vína (vegetativní části rostlin jsou si vzrůstem podobné a rostliny rostou na stejných biotopech), a to zejména v alpských oblastech (Frohne, Pfänder, 2005). Po pozření se objeví pocity pálení v ústech a v krku, zánět sliznice dutiny ústní, znecitlivění sliznic a sucho v ústech (Quatrehomme et al., 1993). Otravu často provázejí silné průjmy a zvracení, dále kýchání, krvácení z nosu, slzení 351
BIOMEDICÍNA
a překrvení spojivek. Protoveratriny rozšiřují cévy, což vede ke snížení krevního tlaku. Smrt může nastat selháním dechu a srdeční činnosti. Dále se objevují parestezie končetin, postupně celého těla, bolesti břicha, pokles tělesné teploty a pocit chladu. Při těžké otravě dochází k výraznému poklesu tlaku, bradykardii, arytmiím a zástavě dýchání (Festa et al., 1996; Zagler et al., 2005). Smrt může nastat již po třech hodinách. Není známo specifické antidotum, terapie spočívá zejména v monitorování a podpoře srdeční činnosti (Jirásek et al., 1957; Frohne, Pfänder, 2005). Švýcarští autoři (Rauber-Lüthy et al., 2010) publikovali retrospektivní studii 11 dětí ve věku 8–12 let, které požily nahodile malé množství V. album. Na letním táboře se při hromadném sběru čerstvých rostlin pro přípravu čaje do směsi dostala i kýchavice a po vypití čaje došlo k hromadné intoxikaci. Dvě děti byly bez příznaků (18 %), u devíti dětí se objevil gastrointestinální syndrom (82 %), šest dětí (55 %) mělo neurologické symptomy a u tří dětí (27 %) se objevila bradykardie. Příznaky otravy vymizely u všech dětí do 10 hodin po vypití čaje. Identifikace veratridinu a cevadinu v krvi pomocí HPLC s hmotovým spektrometrem však byla negativní (mez citlivosti 0,01 ng/ml). Podobnou intoxikaci 49letého muže, který vypil 2 sklenky alkoholického nápoje připraveného omylem místo z hořce žlutého (Gentiana lutea) z kýchavice, popsali Grobosch et al. (2008). Krátce po vypití nápoje (2 × 20 ml) se u něj objevila nauzea, zvracení a parestezie v oblasti úst. Byl převezen do nemocnice. kde byla diagnostikována bradykardie (35 tepů/min.) a hypotenze (50/30 mmHg). Intoxikovanému bylo podáno aktivní uhlí, antiemetika (metoklopramid, ondansetron), atropin a i. v. elektrolyty. Podezření na otravu kýchavicí bylo potvrzeno nálezem protoveratrinů A a B ve vzorcích nápoje i ve vzorcích krve. Nápoj obsahoval 25 % ethanolu, 20,4 mg/l protoveratrinu A a 1,16 mg/l protoveratrinu B. V nápoji nebyl nalezen veratridin, cevadin ani jervin. Čtyřiadvacet hodin po intoxikaci byl pacient bez příznaků a byl propuštěn z nemocnice do domácího ošetřování. Ve starší literatuře je popsáno větší množství případů otravy lidí různými druhy kýchavic (Nelson, 1954; Albano, Fragasso, 1956; Seeliger, 1956; Berezhnitskii, Parashchak, 1969; Crum-
toxicitu jsou zodpovědné především veratrové alkaloidy. Zvyšují permeabilitu Na+ kanálů tím, že se váží na jejich receptorové místo 2, způsobují influx sodíkových kationtů, depolarizaci membrány a vyvolávají apoptózu nervových buněk (Schep et al., 2006). Vysoce toxické jsou zejména cerveratrové alkaloidy, jejich toxicita roste se zvyšujícím se stupněm esterifikace. Jerveratrové alkaloidy ve formě glykosidů vykazují nižší toxicitu. Letální dávka pro člověka je cca 20 mg alkaloidů, což odpovídá 1–2 g sušeného oddenku (Hrdina et al., 2004; Frohne, Pfänder, 2005).
BIOMEDICÍNA
mett et al., 1985; Garnier et al., 1985; Marinov et al., 1987; Komchatov, Nasirov, 1988; Jaffe et al., 1990). Intoxikace sice nejsou časté, ale rozhodně ne vzácné. V 70. letech minulého století byly v Evropě, zejména ve skandinávských zemích, zaznamenány akutní intoxikace způsobené aplikací šňupacího tabáku s přídavkem kýchavice, který pocházel např. z tehdejší Spolkové republiky Německo (Hruby et al., 1981; Sanchez, 1982; Sieben et al., 1982; Carlier et al., 1983; Fogh et al., 1983). Veratrové alkaloidy v současné medicíně Ve 20. století byla kýchavice používána k léčbě hypertenze (přípravek Veriloid a další) a eklampsie (přípravek Veratrone), ale od jejího užívání se pro přílišnou toxicitu, vysoký výskyt nežádoucích účinků (zejména zvracení) již při terapeutické dávce a nízký terapeutický index upustilo (Hollman, 2003). V současné době se používá pouze v homeopatii. V posledních letech probíhá řada studií, které zkoumají možnost využití cyklopaminu a jemu podobných látek k terapii nádorových onemocnění, a to ovlivněním signální dráhy hedgehog (Watson et al., 2010). Sonic hedgehog (Shh) je skupina hedgehog genů (Hh), které ovlivňují u obratlovců diferenciaci buněk a polarizaci zárodku – v různých částech zárodku je různá koncentrace Shh signálních proteinů. V dospělosti Shh ovlivňuje proliferaci buněk a abnormální aktivací tohoto systému může dojít k rakovinnému bujení a dalším onemocněním, např. psoriáze (Kuenzli et al., 2004; Hovhannisyan, 2009). Transmembránový protein Patched (Ptch) potlačuje v nepřítomnosti Hh proteinu signální funkci druhého transmembránového proteinu Smoothened (Smo). Navázání Hh na Ptch vede k aktivaci Smo, který aktivuje transkripci Hh cílových genů. Výskyt některých typů nádorů je spojen s mutací Smo genu a s mutací způsobující ztrátu funkce Ptch genu (Hovhannisyan, 2009). Abnormální aktivace Hh signální dráhy byla zjištěna u různých typů nádorů, např. bazocelulárního karcinomu, meduloblastomu, rhabdomyosarkomu, karcinomu slinivky břišní, prostaty, prsu a kolorektálního karcinomu (Heretsch et al., 2010). Cyklopamin a další látky interagují se Smo a fungují jako inhibitory hedgehog signální dráhy (HPI – hedgehog pathway inhibitors) a tím potlačují růst nádorů (Xu et al., 2009).
Závažné problémy při léčbě nádorových onemocnění způsobuje tzv. MDR (multi-drug resistance). Molekulární pumpy (P-glykoprotein MDR-1 a MRP protein) jsou schopné transportovat cytostatikum ven z buněk, tyto buňky pak jsou rezistentní k řadě cytostatik a dochází k selhání chemoterapeutické léčby. Veratrové alkaloidy veralosinin a veranigrin mohou modifikovat transportní funkci MDR a tím zvyšují účinnost cytostatik, např. doxorubicinu (Ivanova et al., 2011) a paclitaxelu (Schafaee et al., 2006). Cyklopamin zvyšuje uptake cytostatika do buněk a tím zesiluje jeho účinek (Lavie et al. 2001). Zaznamenáno bylo také zvýšení účinnosti radioterapie po aplikaci cyklopaminu (Schafaee et al., 2006). K obtížně léčitelným typům nádorů patří zejména karcinom slinivky břišní; pěti let po stanovení diagnózy se dožívají pouze 4 % pacientů. Karcinom slinivky břišní představuje v rozvinutých zemích čtvrtou nejčastější příčinu úmrtí na nádorová onemocnění (Kim, Gallick, 2008). V patogenezi karcinomu slinivky břišní se často uplatňuje i mutace Smo genu a ztráta funkce Ptch genu. Při experimentech na geneticky upravených myších byla po aplikaci cyklopaminu prodloužena doba přežití a i in vitro bylo zjištěno působení proti rakovinným buňkám. Inhibice hedgehog signální dráhy se tedy jeví jako možná strategie při léčbě tohoto onemocnění (Schafaee et al., 2006; Heretsch et al., 2010). Další perspektivy veratrových alkaloidů Cyklopamin je poměrně špatně rozpustný a nestabilní v kyselém prostředí, proto se pracuje na vývoji derivátů s vhodnějšími vlastnostmi. Byl získán semisyntetický analog IPI-926 a další výzkum probíhá (Tremblay et al., 2009). Předpokládá se další využití veratrových alkaloidů či jejich derivátů jako cytostatik a také v kombinaci s jinými cytostatiky k zesílení jejich účinku (Hovhannisyan, 2009; Xu et al., 2009). ZÁVĚR
Kýchavice (Veratrum spp.) jsou prudce jedovaté rostliny, které obsahují řadu steroidních alkaloidů, souhrnně označovaných jako veratrové alkaloidy. Nejdůležitějšími jsou protoveratriny A a B, které jsou významně toxické. Dalším důležitým alkaloidem je jervin, který je prokázaným teratogenem u ovcí. Je toxický i pro člověka, 352
LITERATURA 1.
2. 3.
4.
5.
6. 7.
8.
9.
10.
11. 12. 13.
Albano T, Fragasso V (1956). Accidental poisoning with Veratrum album with special reference to electrocardiographical data. [Article in Italian] Minerva Med. 47/16: 529–533. Aviado DM, Guevara Aviado D (2001). The BezoldJarisch reflex. A historical perspective of cardiopulmonary reflexes. Ann. N. Y. Acad. Sci. 940: 48–58. Badria FA, Mcchesney JD, Halim AF, Zaghloul AM, el Sayed KA (1995). Time course and inhibition of stavaroside K, veratramin and cervine-induced hemolysis by other pregnane glycosides and Veratrum alkaloids. Pharmazie. 50/6: 421–423. Barceloux DG (2008). Medical Toxicology of Natural Substances: Foods, Fungi, Medicinal Herbs, Plants, and Venomous Animals. 136. Veratrum Alkaloids. John Wiley & Sons, Inc. 1140 p. Bechtel LK, Lawrence DT, Haverstick D, Powers JS, Wyatt SA, Croley T, Holstege CP (2010). Ingestion of false hellebore plants can cross-react with a digoxin clinical chemistry assay. Clin. Toxicol. (Phila). 48/5: 435–442. Berezhnitskii MN, Parashchak AP (1969). 2 cases of poisoning with Veratrum album tincture. [Article in Russian] Sov. Med. 32/2: 141. Bertolini A, Ferrari W, Guarini S, Tadliavini S (1990). Circulatory and respiratory consequences of massive hemorrhage are reversed by protoveratrines. Experientia. 46/7: 704–708. Binns W, Shupe JL, Keeler RF, James LF (1965). Chronologic evaluation of teratogenicity in sheep fed Veratrum californicum. J. Am. Vet. Med. Assoc. 147/8: 839–842. Binns W, Keeler RF, Balls LD (1972). Congenital deformities in lambs, calves, and goats resulting from maternal ingestion of Veratrum californicum: hare lip, cleft palate, ataxia, and hypoplasia of metacarpal and metatarsal bones. Clin. Toxicol. 5/2: 245–261. Brill DM, Wasserstrom JA (1986). Intracellular sodium and the positive inotropic effect of veratridine and cardiac glycoside in sheep Purkinje fibers. Circ. Res. 58/1: 109–119. Bruneton J (1999). Pharmacognosy. Phytochemistry. Medicinal Plants. 2nd ed. Intercept Ltd, Londres, Paris, New York, pp. 1061–1062. Bryden MM, Evans HE, Keeler RF (1971). Cyclopia in sheep caused by plant teratogens. J. Anat. 110/3: 507. Carlier P, Efthymiou ML, Garnier R, Hoffelt J, Fournier E (1983). Poisoning with Veratrum-containing sneezing powders. Hum. Toxicol. 2/2: 321–325.
14. Connelly JP (1957). Toxic hazards; accidental ingestion of a Veratrum alkaloid. N. Engl. J. Med. 257/12: 577–578. 15. Cordell GA (2002). The Alkaloids. Academic Press, 368 p. 16. Crummett D, Bronstein D, Weaver Z (1985). Accidental Veratrum viride poisoning in three “ramp” foragers. N. C. Med. J. 46/9: 469–471. 17. Festa M, Andreetto B, Ballaris MA, Panio A, Piervittori R (1996). A case of Veratrum poisoning. [Article in Italian] Minerva Anestesiol. 62/5: 195–196. 18. Fogh A, Kulling P, Wickstrom E (1983). Veratrum alkaloids in sneezing-powder a potential danger. J. Toxicol. Clin. Toxicol. 20/2: 175–179. 19. Foldes FF, Brodmam EB, Kranzler HN, Underwood PS, Hemsworth BA (1969). Effects of germine diacetate on the rat phrenic nerve-diaphragm preparation. Anesthesiology. 31: 522–531. 20. Freeman RB (1975). Analysis of neuraxial anomalies of chick embryos induced by alkaloids of Veratrum californicum. Dis. Abstr. Int. B. 36: 3720. 21. Frohne D, Pfänder HJ (2005). Poisonous Plants. A Handbook for Doctors, Pharmacists, Toxicologists, Biologists and Veterinarians. 2nd ed. Timber Press Oregon, USA, pp. 265–268. 22. Gaffield W, Incardona JP, Kapur RP, Roelink H (1999). A looking glass perspective: thalidomide and cyclopamine. Cell Mol. Biol. (Noisy-le-grand). 45/5: 579–588. 23. Garnier R, Carlier P, Hoffelt J, Savidan A (1985). Acute dietary poisoning by white hellebore (Veratrum album L.). Clinical and analytical data. A propos of 5 cases. [Article in French] Ann. Med. Interne (Paris). 136/2: 125–128. 24. Goutier R (1950). Sensitization to potassium ions and decurarization by some Veratrum alkaloids. Brit. J. Pharmacol. 5/1: 33–36. 25. Grančai D, Grančaiová Z (1994a). Veratrové alkaloidy I. Ceska Slov. Farm. 43/4: 147–154. 26. Grančai D, Grančaiová Z (1994b). Veratrové alkaloidy II. Ceska Slov. Farm. 43/5: 200–208. 27. Grobosch T, Binscheck T, Martens F, Lampe D (2008). Accidental intoxication with Veratrum album. J. Anal. Toxicol. 32/9: 768–773. 28. Heretsch P, Tzagkaroulaki L, Giannis A (2010). Cyclopamine and Hedgehog Signaling: Chemistry, Biology, Medical Perspectives. Angew. Chem. Int. Ed. 49/20: 3418–3427. 29. Hollman A (2003). The Veratrum alkaloids, eclampsia of pregnancy, and hypertension. DCVM. 8/4: 229–233. 30. Honerjäger P, Reiter M (1975). The relation between the effect of veratridine on action potential and contraction in mammalian ventricular myocardium. Naunyn Schmiedebergs Arch. Pharmacol. 289/1: 1– 28. 31. Horackova M, Vassort G (1973). Ionic mechanism of inotropic effect of veratrine on frog heart. Pflügers Arch. 341/4: 281–284. 32. Hovhannisyan A, Matz M, Gebhardt R (2009). From Teratogens to Potential Therapeutics: Natural Inhibitors of the Hedgehog Signaling Network Come of Age. Planta Med. 75/13: 1371–1380.
353
BIOMEDICÍNA
u něhož způsobuje selhání oběhu, průjmy a křeče. Silným teratogenem je také cyklopamin. Pokud působí na vyvíjející se plod, je zodpovědný za malformace typu kyklopie (zrůdnost, při níž obě oči splývají v jedno). Dlouho známá skupina veratrových alkaloidů ukazuje na některé dosud neznámé mechanismy jejich biologického účinku, které mohou vést k novým typům cytostatik.
BIOMEDICÍNA
33. Hrdina V, Hrdina R, Jahodář L, Martinec Z, Měrka V (2004). Přírodní toxiny a jedy. Galen a Karolinum Praha, pp. 63–65. 34. Hruby K, Lenz K, Krausler J (1981). Veratrum album poisoning. [Article in German] Wien. Klin. Wochenschr. 93/16: 517–519. 35. Cherington M, Soyer A, Greenberg H (1972). Effect of guanidine and germine on the neuromuscular block of botulism. Curr. Ther. Res. 14/2: 91–94. 36. Cheymol J, Levassort C (1956). Protoveratrineinduced hypothermia & its opposite behavior with different types of fever. [Article in French] Ann. Pharm. Fr. 14/12: 783–794. 37. Chrtek J, jr. (2010). Veratrum L. In: Štěpánková J et al. (eds.): Květena ČR 8. Academia Praha, pp. 392– 397. 38. Ito S, Nakazato Y, Ohga A (1979). The effect of veratridine on the release of catecholamines from the perfused adrenal gland. Br. J. Pharmacol. 65/2: 319– 330. 39. Ivanova A, Serly J, Christov V, Stamboliyska B, Molnar J (2011). Alkaloids derived from genus Veratrum and Peganum of Mongolian origin as multidrug resistance inhibitors of cancer cells. Fitoterapia. 82/4: 570–575. 40. Jaffe AM, Gephardt D, Courtemanche L (1990). Poisoning due to ingestion of Veratrum viride (false hellebore). J. Emerg. Med. 8/2: 161–167. 41. Jirásek V, Zadina R, Blažek Z (1957). Naše jedovaté rostliny. Nakladatelství ČSAV Praha, pp. 303–306. 42. Jordán J, Galindo MF, Calvo S, González-Garcia C, Cena V (2000). Veratridine induces apoptotic death in bovine chromaffin cell through superoxide production. Br. J. Pharmacol. 130/7: 1496–1504. 43. Kar A (2008). Pharmacognosy and Pharmacobiotechnology. 2nd ed. Anshan Publishers, pp. 419–427. 44. Keeler RF (1970). Teratogenic compounds of Veratrum californicum (Durand) X. Cyclopia in rabbits produced by cyclopamine. Teratology. 3/2: 175–180. 45. Keeler RF (1974). Isolation of rubijervine from Veratrum californicum. Phytochemistry. 13/10: 2336–2337. 46. Keeler RF, Binns W (1968). Teratogenic compounds of Veratrum californicum (Durand) V. Comparison of cyclopian effects of steroidal alkaloids from the plant and structurally related compounds from other sources. Teratology. 1/1: 5–10. 47. Kim MP, Gallick GE (2008). Gemcitabine Resistance in Pancreatic Cancer: Picking the Key Players. Clin. Cancer Res. 14/2: 1284–1285. 48. Komchatov IN, Nasirov GS (1988). Poisoning by a tincture of false hellebore. [Article in Russian] Sud. Med. Ekspert. 31/1: 51–52. 49. Koštíř J, Pádr Z (1953). Veratrové alkaloidy. Cesk. Farm. 2/12: 418–422. 50. Kubát K (ed.) (2002). Klíč ke květeně České republiky. Academia Praha, 928 p. 51. Kuenzli S, Sorg O, Saurat JH (2004). Cyclopamine, Hedgehog and Psoriasis. Dermatology. 209/2: 81–83. 52. Lavie Y, Harel-Orbital T, Garffield W, Liscowitch M (2001). Inhibitory effect of steroidal alkaloids on drug transport and multidrug resistance in human cancer cells. Anticancer Res. 21/2A: 1189–1194.
53. MacDonald Hocking G (1997). A Dictionary of Natural Products. Information Today Inc., USA, 841 p. 54. Marinov A, Koev P, Mirchev N (1987). Electrocardiographic studies of patients with acute hellebore (Veratrum album) poisoning. [Article in Bulgarian] Vutr. Boles. 26/6: 36–39. 55. Masamune T, Mori Y, Takasugi M et al. (1965). 11Deoxyjervine, a new alkaloid from Veratrum species. Bull. Chem. Soc. Jpn. 38/8: 1374–1378. 56. Mathioli PO (1998). Herbář neboli bylinář. V úpravě J.A. Zentricha. Nakl. Fontána, 450 p. 57. Mulvihill JJ (1972). Congenital and genetic disease in domestic animals. Science. 176/31: 132–137. 58. Müller K (1936). Soudobý lékařský herbář květeny ČSR. Praktický lékař Praha, pp. 420–421. 59. Nelson DA (1954). Accidental poisoning by Veratrum japonicum: a clinical report. J. Am. Med. Assoc. 156/1: 33–34. 60. Omnell ML, Sim FR, Keeler RF, Harne LC, Brown KS (1990). Expression of Veratrum alkaloid teratogenicity in the mouse. Teratology. 42/2: 105–119. 61. Polívka F (1996). Užitkové a pamětihodné rostliny cizích zemí. Reprint z roku 1908, Volvox globator Praha, 308 p. 62. Quatrehomme G, Bertrand F, Chauvet C, Ollier A (1993). Intoxication from Veratrum album. Hum. Exp. Toxicol. 12/2: 111–115. 63. Rauber-Lüthy C, Halbsguth U, Kupferschmidt H, König N, Mégevand C, Zihlmann K, Ceschi A (2010). Low-dose exposure to Veratrum album in children causes mild effects – a case series. Clin. Toxicol. (Phila). 48/3: 234–237. 64. Sanchez G (1982). Severe circulatory insufficiency caused by sneezing powder containing Veratrum alkaloids. [Article in Danish] Ugeskr. Laeger. 144/42: 3098–3099. 65. Seeliger J (1956). Unusual case of poisoning with white hellebore. [Article in German] Arch. Toxikol. 16/1: 16–18. 66. Shafaee Z Schmidt H, Du W, Posner M, Weichselbaum R (2006). Cyclopamine increases the cytotoxic effects of paclitaxel and radiation but not cisplatin and gemcitabine in Hedgehog expressing pancreatic cancer cells. Cancer Chemother. Pharmacol. 58/6: 765–770. 67. Schep LJ, Schmierer MD, Fountain JS (2006). Veratrum Poisoning. Toxicol. Rev. 25/2: 73–78. 68. Sieben P, Rørdam AM, Thomsen ES (1982). Poisoning with sneezing powder. [Article in Danish] Ugeskr. Laeger. 144/24: 1780. 69. Sim FR, Matsumoto N, Goulding EH et al. (1983). Specific craniofacial defects induced by jervine in the cultured rat embryo. Teratog. Carcinog. Mutagen. 3/2: 111–121. 70. Swiss ED, Bauer RO (1951). Acute toxicity of Veratrum derivatives. Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 76/4: 847–849. 71. Tanaka K (1955). Studies on Veratrum alkaloids. XX. Actions of Veratrum alkaloids upon the central nervous system of mice. J. Pharmacol. Exp. Ther. 113/1: 89–99. 72. Tomko J et al. (1999). Farmakognózia. 2. vydání. Osveta Martin, 358 p.
354
78. Watson S, Serrate C, Vignot S (2010). Sonic Hedgehog signalling pathway: from embryology to molecular targeted therapies. [Article in French] Bull. Cancer. 97/12: 1477–1483. 79. Xu FG, Ma QY, Wang Z (2009). Blockade of hedgehog signaling pathway as a therapeutic strategy for pancreatic cancer. Cancer Letters. 283/2: 119–124. 80. Ye X, Wang Y, Yang M, Wang Q, Liang Q, Ma Z, Zhang B, Gao Y (2009). Investigating the in vitro metabolism of veratridine: characterization of metabolites and involved cytochrome P450 isoforms. J. Chromatogr. B Analyt. Technol. Biomed. Life. Sci. 877/3: 141–148. 81. Zagler B, Zelger A, Salvatore C et al. (2005). Dietary poisoning with Veratrum album – a report of two cases. Wien. Klin. Wochenschr. 117/3: 106–108. 82. Zhu HL, Wassall RD, Takai M, Morinaga H, Nomura M, Cunnane TC, Teramoto N (2009). Actions on tetrodotoxin-sensitive voltage-gated Na currents, Na1.6, in murine vas deferens myocytes. Br. J. Pharmacol. 157/8: 1483–1493.
Zdeňka Navrátilová, Jiří Patočka
[email protected]
355
BIOMEDICÍNA
73. Trbovic SM, Radulovacki M, Carley DW (1997). Protoveratrines A and B increase sleep apnea index in Sprague-Dawley rats. J. Appl. Physiol. 83/5: 1602–1606. 74. Tremblay MR, Lescarbeau A, Grogan MJ, Tan E, Lin G, Austad BC, Yu LC, Behnke ML et al. (2009). Discovery of a potent and orally active hedgehog pathway antagonist (IPI-926). J. Med. Chem. 52/14: 4400–4418. 75. Van Kampen KR, Binns W, James LF, Balls LD (1969). Early embryonic death in ewes given Veratrum californicum. Am. J. Vet. Res. 30/4: 517–519. 76. Varbanov V, Vollenberger A (1979). Antiaccelerative and antiarrhytmic effect of veratramin on myocardial cells in culture. [Article in Russian] Kardiologia. 19/7: 94–98. 77. Wang L, Li W, Liu Y (2008). Hypotensive effect and toxicology of total alkaloids and veratramine from roots and rhizomes of Veratrum nigrum L. in spontaneously hypertensive rats. Pharmazie. 63/8: 606– 610.
BIOMEDICÍNA
ORIGINAL ARTICLE ZDRAVIE A STAV OPORNO-POHYBOVÉHO SYSTÉMU U ADOLESCENTOV
Health and condition of the supporting-locomotor system in adolescents Mária Zanovitová1, Igor Zanovit2, Elena Bendíková3 1Univerzita
Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Ústav ošetrovateľstva, SR škola, Lichardova, Žilina, SR 3Univerzita Mateja Bela, Fakulta humanitných vied, katedra telesnej výchovy a športu, Banská Bystrica, SR 2Základná
Summary The ever increasing occurrence of civilization diseases points out the need for the primary prevention and motivates healthcare professionals to the enhancement of their efforts focused on the maintenance and support of the population health. Insufficient locomotor activity is one of civilisation factors negatively affecting the health in young people. The work presented here is aimed at problems of diseases of the supporting-locomotor system in adolescents in association with a lack of movement activities, activity reduced due to their health condition and changes in their style of life. The target and scope of the research was the determination and consideration of the supportinglocomotor system in adolescents with a special regard to the movement activity in the style of life of adolescents. The correct posture and condition of the supporting-locomotor system were evaluated with the help of examination methods and diagnostic tests, in which the method of the posture evaluation by Jaroš and Lomíček was employed. In addition, to provide the complex nature of the measurement and evaluation of anthropometric data, we used a questionnaire supplementing information on movement activities and health condition of respondents. In the evaluation of the general posture, our respondents achieved an average value of 11.38 expressing the percent proportion of the incorrect posture. In the general posture evaluation we found 59.3% of girls and 55.4 % of boys to exert incorrect posture. There was an only slight dependence between the BMI and posture evaluation, the relationship being more considerable in boys. Statistically significant differences in the posture were found between sporting and occasionally sporting to non-sporting persons, which applied to the same extent in groups of girls and boys. In the respondents, we also evaluated their movement activity and health condition, which considerably affect the supporting-locomotor system. The results of the research show that in the contemporary population of young people, important causes of the development of the incorrect posture include a deficiency of movement activities. The occurrence of diseases of the supporting-locomotor system is ever increasing due to the lack of physical movements and movement inactivity, thus presenting a serious health problem. Key words: adolescent – posture – supporting-locomotor system – movement – movement activity Súhrn Neustále sa zvyšujúci výskyt civilizačných ochorení poukazuje na potrebu primárnej prevencie a motivuje zdravotníckych pracovníkov zvýšiť úsilie v udržaní a podpore zdravia populácie. Jeden Submitted: 2011-03-11 ▪ Accepted: 2011-09-12 ▪ Published online: 2011-09-29 KONTAKT: 13/3: 356–366 ▪ ISSN 1212-4117 (Print) ▪ ISSN 1804-7122 (Online)
356
Kľúčové slová: adolescent – držanie tela – oporno-pohybový systém – pohyb – pohybová aktivita
ÚVOD
Problematika zdravia, podpory zdravia a prevencie je v súčasnosti vysoko aktuálna vo všetkých vývinových obdobiach človeka. V období adolescencie, ktoré je charakterizované ako obdobie relatívne dobrého zdravia a nízkej mortality, môžu mať škodlivé faktory oslabujúce zdravie významný vplyv na vývin adolescenta a môžu viesť k množstvu dlhodobých negatívnych dôsledkov. Práve neustále sa zvyšujúci výskyt civilizačných ochorení poukazuje na potrebu primárnej prevencie a motivuje zdravotníckych pracovníkov zvýšiť úsilie v podpore zdravia u mladej generácie. Zásady a postupy ochrany a podpory zdravia, optimálneho telesného a psychického vývinu detí a mládeže spočívajú v tvorbe zdravého životného a pracovného prostredia a podmienok pre zdravý spôsob života ako aj v odstraňovaní rizikových faktorov pre zdravie. Primárna prevencia by mala byť zameraná na podporu pohybového režimu, na zdravé stravovacie návyky, na ochranu pred stresmi, na presadzovanie správneho spôsobu života so zameraním na propagáciu
správnej životosprávy, proti zneužívaniu návykových látok a na predchádzanie vzniku neinfekčných ochorení a úrazov (Ševčíková et al., 2006). Medzi kľúčové oblasti zdravia a zároveň faktory, ktoré negatívne ovplyvňujú zdravie dospievajúcich a adolescentov, patria nezámerné alebo zámerné zranenia (násilie, suicídia), nevhodné stravovacie návyky, neadekvátna fyzická aktivita, nezdravé správanie spojené s užívaním látok (fajčenia, alkohol, drogy), sexuálne správanie, ktorého výsledkom je neplánované tehotenstvo, HIV infekcia a pohlavné choroby. Podľa Národnej správy o politike mládeže v Slovenskej republike pre Radu Európy sa v súčasnosti v skupine 0–18 ročných detí a adolescentov ukazuje nárast chronických zdravotných porúch, ktoré vyžadujú intenzívnu preventívnu starostlivosť. Okrem iného zaznamenávame zvýšený výskyt chybného držania tela, resp. patologické zakrivenie chrbtice, ktoré môže byť u mladých ľudí spôsobené neprimeraným priestorovým vybavením školských učební (stoličky, lavice), zlým návykom pri sedení v škole ako aj nedostatkom pohybu, ktorý by kompenzoval 357
BIOMEDICÍNA
z negatívnych civilizačných faktorov, ktorý ovplyvňuje zdravie u mladých ľudí, je nedostatok pohybovej aktivity. Práca sa venuje problematike ochorení oporno-pohybového systému u adolescentov v súvislosti s nedostatkom pohybu, zníženou zdravotnou aktivitou a zmenami ich životného štýlu. Cieľom a predmetom prieskumu bolo zistiť a posúdiť stav oporno-pohybového systému u adolescentov s intenciou na pohybovú aktivitu v spôsobe života adolescentov. Správne držanie tela a stav oporno-pohybového systému sme hodnotili pomocou vyšetrovacích metód a diagnostických testov, kde sme zvolili metódu hodnotenia držania tela podľa Jaroša a Lomíčka. Okrem toho sme použili kvôli komplexnosti meranie a hodnotenie antropometrických údajov a dotazník na doplnenie údajov o pohybových aktivitách a zdravotnom stave respondentov. V hodnotení celkového držania tela dosiahli naši respondenti priemernú hodnotu 11,38, táto hodnota predstavuje celkovo nesprávne držanie tela. Pri hodnotení celkového držania tela sme zistili že 59,3 % dievčat a 55,4 % chlapcov má nesprávne držanie tela. Pri hodnotení vzťahu medzi BMI a hodnotením držania tela sme zaznamenali len slabú závislosť s výraznejšími hodnotami u chlapcov. Štatisticky významný rozdiel sme zaznamenali v držaní tela u športovcov a príležitostných športovcov až nešportovcov rovnako v skupine dievčat aj chlapcov. U respondentov sme hodnotili tiež pohybovú aktivitu a ich zdravotný stav, ktoré výrazne ovplyvňujú oporno-pohybový systém. Výsledky prieskumu poukazujú na to, že k významným príčinám vzniku nesprávneho držania tela v súčasnej populácii mladých ľudí patrí deficit pohybových aktivít. S nedostatkom pohybu a pohybovou inaktivitou sa počet ochorení oporno-pohybového systému neustále zvyšuje a predstavuje závažný zdravotnícky problém.
BIOMEDICÍNA
jednostrannú nadmernú statickú záťaž pri vyučovaní (Sobihardová et al., 2005). Ku zdraviu neodmysliteľne patrí pohyb a pohybová aktivita. Adekvátna pohybová aktivita predstavuje jednu zo základných podmienok zdravého vývoja jednotlivca a ako biologická potreba predstavuje nezastupiteľný faktor prispievajúci k telesnému, funkčnému a motorickému rozvoju, faktor udržania aktívneho zdravia počas celej ontogenézy. Pohybová aktivita je pre dospievajúcich veľmi dôležitá, lebo prospieva k zdravému vývinu, vedie k správnej psychohygiene. Adolescenti, ktorí majú dostatok pohybových aktivít, získavajú potrebné sociálne vyžitie medzi rovesníkmi, majú lepšiu odolnosť voči bežným ochoreniam a nerozvíjajú sa tiež predispozície pre vznik chronických civilizačných ochorení. Jednotlivci s dostatočnou pohybovou aktivitou lepšie odolávajú stresu, sú odolnejšie voči závislosti na fajčení, alkohole alebo drogách. Práve v prevencii civilizačných ochorení je rozhodujúca tzv. zdravotne orientovaná zdatnosť – kardiorespiračná zdatnosť, svalová sila a kvalita kostného tkaniva, pričom prebieha v intenzite, ktorá má dostatočný protektívny účinok a neprináša zbytočné zdravotné riziká (Bendíková, 2009). Pohybová aktivita detí a mládeže závisí nielen od možností, ale s postupujúcim vekom aj od ich záujmov a motivácie. Spontánna pohybová aktivita klesá v období adolescencie, hlavne u dievčat po 14. roku a u chlapcov medzi 16– 18. rokom. Najväčší pokles pohybovej aktívnosti sa objavuje pri prechode zo základnej školy na strednú školu. Nedostatok pohybovej aktivity je negatívnym civilizačným faktorom, oslabujúcim zdravie súčasného človeka. Znižuje funkčnú zdatnosť, odolnosť organizmu, psychickú výkonnosť. Súčasný trend znižovania telesnej aktivity u adolescentov má negatívny dopad na funkčnú a telesnú zdatnosť dospievajúcich. Nedostatok pohybovej aktivity ma čoraz častejšie za následok výskyt nadváhy a obezity. Práve nevhodné stravovacie návyky, málo pohybu a zvyšujúca sa obezita u detí patria medzi najdôležitejšie rizikové faktory, ktoré prispievajú k zvyšujúcemu výskytu hypertenzie u detí a dospievajúcich. S nedostatkom pohybu a pohybovou inaktivitou sa počet ochorení oporno-pohybového systému neustále zvyšuje a predstavuje vo vy-
spelých štátoch sveta závažný zdravotnícky problém. Správne držanie tela je sprievodným javom telesného a duševného zdravia, ktoré je udržiavané svalovou a nervovou činnosťou. Správne držanie tela je definované vzpriameným postojom, súmerným rozvojom svalstva, prirodzeným zakrivením chrbtice v podobe krčnej a driekovej lordózy, hrudnej kyfózy a primeraným svalovým napätím. Takéto držanie ale nie je len mechanickou zostavou jednotlivých častí ľudského tela, ale tiež vyjadrením spôsobu správania a životného postoja (Hnízdil et al., 2005). Vysoké percento mládeže má ochabnuté až nesprávne držanie tela. V súčasnej dobe sa stále zvyšuje množstvo detí s nesprávnym držaním tela. Držanie tela sa stalo negatívnym syndrómom, resp. civilizačným ochorením dnešnej doby. CIEĽ
Cieľom prieskumu bolo zistiť a posúdiť stav oporno-pohybového systému u adolescentov so zameraním na pohybovú aktivitu v spôsobe života adolescentov. MATERIÁL A METODIKA
V rámci prieskumu sme zisťovali výskyt nesprávneho držania tela u dospievajúcich, porovnávali sme rozdiely vo výsledkoch medzi pohlaviami, porovnávali sme vzťah BMI a hodnotenia držania tela. Tiež sme sledovali pohybovú aktivitu a zdravotný stav respondentov, ktoré veľmi úzko súvisia so stavom opornopohybového systému. Vzorku tvorilo 128 respondentov z dvoch stredných škôl (Spojená škola Martin, Stredná odborná škola obchodu a služieb) v okrese Martin. Nášho výskumu sa zúčastnilo 74 chlapcov (57,8 %) a 54 dievčat (42,2 %), pričom priemerný vek respondenta bol 16,39 roka. Prieskum bol realizovaný počas vstupných testov o športovej a zdravotnej zdatnosti. Po meraní antropometrických údajov a hodnotení držania tela každý respondent vypísal dotazník. Dotazník bol anonymný. Administrácia dotazníka bola priama. Pre získanie potrebných údajov sme využili antropometrické merania, v rámci ktorých sme merali hmotnosť a výšku respondentov a vypočítali sme hodnoty BMI. Na hodnotenie BMI sme použili Národné štandardy pre BMI, ktoré 358
gnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents). Zo ziste-
ných údajov sa určí percentilová hodnota pre systolický a diastolický tlak krvi vo vzťahu k pohlaviu, veku a výškovému percentilu podľa tabuliek Štvrtej správy. Získané hodnoty sme porovnali a hodnoty rovnajúce sa a presahujúce 90. percentil sme považovali za rizikové. Kvôli komplexnosti, týkajúcej sa zdravotného stavu sme okrem BMI merali a hodnotili tlak krvi a pulz. Súčasťou dotazníka boli aj záznamy o nameraných hodnotách antropometrických údajov. Prieskumné položky boli doplnené kategorizačnými položkami (pohlavie, vek, škola). Správne držanie tela a stav opornopohybového systému sme hodnotili pomocou vyšetrovacích metód a diagnostických testov, kde sme zvolili metódu hodnotenia držania tela podľa Jaroša a Lomíčka (Šeráková, 2006). Metóda je vhodná pre použitie v bežnej praxi, napríklad v rámci preventívnych prehliadok. Pomocou verbálnej škály hodnotíme známkami 1–4 (1 je najlepšia) celkom 5 oblastí – držanie hlavy a krku, konfiguráciu hrudníka a ramien, brucho so sklonom panvy, zakrivenie chrbtice a pohľad zozadu. Pre zistenie pohybovej aktivity, aktivity voľného času a zdravotného stavu respondenta sme použili nami zostavený dotazník. Dotazník sa skladal z názvu, úvodných inštrukcií, z prieskumných položiek, ktoré boli prevažne uzatvorené a kategorizačných položiek. Položky sme rozdelili do 3 oblastí, ktoré sa týkali: športovej a pohybovej aktivity adolescentov, aktivít voľného času a oblasti zdravia. Pre štatistické spracovanie výsledkov jednotlivých údajov boli použité metódy deskriptívnej štatistiky: aritmetický priemer x medián ~x modus xˆ smerodajnú odchýlku (SD). Na porovnanie skupín štatistickými metódami sme použili Studentov dvojvzorkový nepárový t-test, pričom sme použili hodnotenie významného rozdielu (p<0,05), čo znamená, že medzi intervalovou a binárnou premennou exis-
tuje štatisticky významný vzťah (Rimarčík, 2007). Na posúdenie stupňa závislosti bola použitá korelačná analýza. Na interpretáciu sme použili škálu, ktorú zaviedol Cohen v roku 1988. Korelácia menej ako 0,1 je triviálna, 0,1–0,3 malá, 0,3–0,5 stredná a nad 0,5 je veľká (Rimarčík, 2007). Údaje sme spracovali v programe Microsoft Office Excel 2007. Otázky dotazníka boli vyhodnotené súčtom a percentuálne. VÝSLEDKY
Antropometrické údaje Nedostatok pohybovej aktivity má u detí a dospievajúcich čoraz častejšie za následok výskyt nadhmotnosti a obezity, zvýšeného TK a ďalších zdravotných problémov. Priemerné hodnoty BMI dosiahli u dievčat hodnotu 20,25 a u chlapcov 22,44. Pri hodnotení BMI u chlapcov sme zistili, že rizikové hodnoty BMI z pohľadu nadhmotnosti (nad 95. percentil) dosiahlo 14,9 % chlapcov, u dievčat sa rizikové hodnoty pre nadhmotnosť nevyskytli. Objavili sa skôr tendencie pre podhmotnosť, pričom hodnotu 25. percentil a nižšie dosiahlo 5,6 % dievčat. Tieto údaje sme využili pri hodnotení vzťahu medzi hodnotami BMI a hodnotením držania tela u respondentov. Vyhodnocovanie TK môžeme v našom prípade využiť len ako doplňujúci údaj, nie príliš relevantný, nakoľko išlo len o jedno meranie, ktoré mohlo byť ovplyvnené viacerými faktormi (stres, strach, predchádzajúca pohybová aktivita a pod.). Rizikové hodnoty systolického TK dosiahlo 16,7 % a 32,4 % chlapcov. Hodnoty diastolického tlaku nepresahovali rizikový 90. percentil, vysvetľujeme si to práve jedným meraním. Hodnotenie celkového/správneho držania tela V hodnotení celkového držania tela, ktoré je súčtom známok za jednotlivé posudzované prvky, dosiahli respondenti priemernú hodnotu 11,38. Tieto hodnoty prislúchajú nesprávnemu držaniu tela. Rozptyl jednotlivých hodnôt bol 7– 17. Jednotlivé posudzované prvky držania tela dosahovali najčastejšie hodnotenie 2 a tiež hodnoty aritmetického priemeru sa pohybovali nad číslom 2. Najlepšiu priemernú známku (2,21) dosiahlo hodnotenie v oblasti hrudníka (tab. 1). 359
BIOMEDICÍNA
BIOMEDICÍNA
sú vytvorené na základe systematického sledovania vývoja antropometrických parametrov populácie v danej krajine (Ševčíková et al., 2004). Na hodnotenie tlaku krvi sme použili doporučené postupy podľa Štvrtej správy Amerického národného edukačného programu pre vysoký krvný tlak pracovnej skupiny pre deti a adolescentov z roku 2004 (The Fourth Report on the Dia-
BIOMEDICÍNA
Tabuľka 1 Porovnanie rozdielov v držaní tela u dievčat a chlapcov
Chlapci
x
~ x
xˆ
SD
x
Dievčatá ~ x xˆ
SD
t-test
Celkové držania tela
11,72
12
10
2,92
10,93
11
12
2,48
p>0,05
Hlava
2,22
2
2
0,82
2,24
2
2
0,84
p>0,05
Hrudník
2,25
2
2
0,79
2,15
2
2
0,85
p>0,05
Brucho
2,41
3
3
0,93
2,13
2
2
0,82
p<0,05
Chrbtica
2,49
2
2
0,96
2,30
2
2
0,92
p>0,05
Pohľad zozadu
2,35
2
2
0,91
2,11
2
2
0,74
p>0,05
Pri hodnotení nesprávneho držania tela v percentách sme zistili, že nesprávne držanie tela má 32 (59,3 %) dievčat a 41 (55,4 %) chlap-
cov (graf 1). Celkovo až u 73 (57,0 %) respondentov bolo hodnotené nesprávne držanie tela (tab. 2).
60 59,3 59 58 57 56
55,4
55 54 53
1 Chlapci
Dievčatá
Graf 1 Nesprávne držanie tela Tabuľka 2 Nesprávne držanie tela u respondentov (n = 128) n
%
dievčatá
32
59,3
chlapci Spolu
41 73
55,4 57,0
360
až necvičiacich rovnako v skupine chlapcova ja dievčat. Jednou z príčin nesprávneho držania tela je aj nadhmotnosť alebo obezita. Hodnotili sme preto aj vzťah medzi BMI a hodnotením držania tela u respondentov. Výsledky korelácie hodnôt BMI a celkovým držaním tela poukazujú len na slabú alebo malú závislosť (0,266) s výraznejšou koreláciou u chlapcov (0,275). U dievčat je hodnota korelácie slabá, triviálna (0,067) (tab. 3).
Tabuľka 3 Korelačné koeficienty držania tela a BMI
Korelačný koeficient Celkové držanie tela/BMI dievčatá
0,067
Celkové držanie tela/BMI chlapci Celkové držanie tela/BMI Spolu
0,275 0,266
Pohybová aktivita adolescentov a aktivity voľného času Pre zhodnotenie pohybovej aktivity, aktivít voľného času a zdravotného stavu respondentov sme použili nami zostavený dotazník.
Respondenti udávali najčastejšie frekvenciu vykonávania športovej a pohybovej aktivity 2–4 dni za týždeň (47,6 %) a frekvenciu 0–1 deň za týždeň (43,8 %) (tab. 4, graf 2).
Tabuľka 4 Frekvencia športovej aktivity (mimoškolská aktivita)
n
Dievčatá %
Chlapci
Spolu
n
%
n
%
0–1 deň
26
48,2
30
40,5
56
43,8
2–4 dni
25
46,3
36
48,7
61
47,6
5–7 dní
3
5,5
8
10,8
11
8,6
Spolu
54
100
74
100
128
100
361
BIOMEDICÍNA
V rozdieloch medzi dosiahnutými hodnotami u dievčat a u chlapcov sme zaznamenali štatisticky významný rozdiel len v oblasti hodnotenia brucha (p<0,05). Pri hodnotení držania tela sme porovnávali aj držanie tela u adolescentov aktívne vykonávajúcich športové aktivity a u tzv. „príležitostných športovcov“, prípadne nešportovcov. Pričom sme zaznamenali štatisticky významný rozdiel na 5% hladine významnosti (p<0,05) v držaní tela u pravidelne cvičiacich a príležitostne cvičiacich
BIOMEDICÍNA
8,6
43,8
47,6
0–1 deň
2–4 dni
5–7 dní
Graf 2 Frekvencia športovej aktivity
Aktívnej športovej činnosti sa venuje 39 respondentov, čo predstavuje 30,5 % z opýtaných. Chlapci (25) sa aktívne venovali najčastej-
šie futbalu, florbalu, hokejbalu a posilňovni. U dievčat (14) prevládal aerobic, volejbal a fitness (tab. 5, graf 3).
Tabuľka 5 Aktívna športová činnosť n
Dievčatá %
Chlapci
Spolu
n
%
n
%
áno
14
25,9
25
33,8
39
30,5
nie Spolu
40 54
74,1 100
49 74
66,2 100
89 128
69,5 100
30,5
69,5
áno
nie
Graf 3 Aktívna športová činnosť
362
K najčastejším spôsobom trávenia voľného času patrí posedenie s kamarátmi (17,2 %), PC a hry na PC (14,1 %) a sledovanie TV (12,7 %) a aktívne športovanie (12,5 %). Čo sa týka rozdielov v trávení voľného času medzi pohlaviami, dievčatá najčastejšie trávia voľný čas posedením s kamarátmi (15,4 %) a počúvaním hudby (14,8 %) a aktívnym športovaním (12,9 %). Chlapci sa vo voľnom čase venujú prevažne PC a hrám na PC (20,3 %), stretávaniu s kamarátmi (18,5 %) a sledovaniu TV (16,7 %) (tab. 6).
Tabuľka 6 Aktivity voľného času
Čítanie časopisov a kníh
Dievčatá (n = 54) nx3 % 15 9,3
Chlapci (n = 74) nx3 % 11 4,9
Spolu n 26
% 6,8
Počúvanie hudby
24
14,8
14
6,3
38
9,9
Zberateľstvo, model., kreslenie
5
3,1
8
3,6
13
3,3
Sledovanie TV
12
7,4
37
16,7
49
12,7
PC, hry na PC Návšteva divadla, kina, .... Diskotéky Športové podujatia ako divák
9 15 15 14
5,5 9,3 9,3 8,7
45 5 10 15
20,3 2,3 4,5 6,7
54 20 25 29
14,1 5,2 6,5 7,6
Aktívne športovanie (krúžok, klub, ....
21
12,9
27
12,1
48
12,5
Hra na hudobnom nástroji, ...
7
4,3
9
4,1
16
4,2
25 162
15,4 100
41 222
18,5 100
66 384
17,2 100
Posedenie s kamarátmi Spolu
Zdravotný stav adolescentov Zdravotný stav respondentov bol posudzovaný na základe ich vlastných vyjadrení v jednotlivých položkách dotazníka, týkajúcich sa zdravia. Pri posúdení zdravia sa väčšia časť respondentov považuje za zdravých, aj keď nie s dobrou kondíciou (44,5 %). Za úplne zdravých s dobrou kondíciou sa považuje 35,9 %. Najviac respondentov udávalo, že nemá zdravotné problémy (49,1 %). Bolesťami chrbtice trpí 15,6 %, alergie udáva 15,6 %. Respondenti (6,4 %) udávali aj iné zdravotné ťažkosti (bolesti kolena, poúrazové stavy, častá nádcha, ...). Viac zdravotných problémov majú dievčatá: bolesti hlavy (20,4 %), alergie (18,5 %), bolesti chrbtice (13,0 %).
Respondenti mali určiť, ktoré rizikové faktory ovplyvňujúce zdravie, sa vyskytujú v ich živote najčastejšie. Z rizikových faktorov sa u respondentov objavuje najčastejšie nesprávny stravovací režim (25 %), fajčenie (18,8 %), stres a stresové situácie (18,0 %). Respondenti (24 %) uvádzali aj iné rizikové faktory, ovplyvňujúce zdravie; nedostatok spánku, nedostatok pohybovej aktivity, hluk apod. U dievčat prevláda stres (26,0 %), fajčenie (22,2 %) a nesprávny stravovací režim (20,3 %). U chlapcov sa z rizikových faktorov najčastejšie vyskytuje nesprávny stravovací režim (28,4 %), alkohol (20,3 %) a fajčenie (16,2 %).
363
BIOMEDICÍNA
Najčastejším dôvodom športovej činnosti bolo športovanie kamarátov (17,9 %) a zvýšenie telesnej kondície (14,6 %). U dievčat na prvom mieste bol dôvod športovania formovanie postavy (17,7 %). Veľké percentuálne zastúpenie malo aj športovanie kvôli dobrej kondícii u oboch pohlaví (14,6 %). Na rozdiel od dievčat bolo hlavným dôvodom športovania u chlapcov to, že športujú aj ich kamaráti (21,1 %). Pri PC strávi 46,1 % respondentov 2–4 hodiny denne, 41,4 % strávi pri PC 2 hodiny a menej a 12,5 % respondentov strávi pri PC 4 hodiny a viac denne.
BIOMEDICÍNA
DISKUSIA
Nedostatok pohybu, zmena životného štýlu a nízka svalová zdatnosť je hlavnou príčinou ochorení oporno-pohybového systému. Výskumy (Kratěnová et al., 2007; Hamade et al., 2011) poukazujú na nárast ,,civilizačných ochorení“, ktoré sa prejavujú v prevalencii výskytu odchýlok v oporno-pohybovom systéme u bežnej školskej populácie, kde jednou z príčin je práve znížená pohybová aktivita. V hodnotení celkového držania tela, ktoré je súčtom známok za jednotlivé posudzované prvky dosiahli naši respondenti priemernú hodnotu 11,38. V hodnotení podľa Jaroša a Lomíčka predstavuje táto hodnota celkovo nesprávne držanie tela. Najlepšiu priemernú známku (2,21) dosiahlo hodnotenie v oblasti hrudníka. Pri hodnotení celkového držania tela sme zistili že 59,3 % dievčat a 55,4 % chlapcov má nesprávne držanie tela (tab. 2, obr. 1). Horšie hodnotenie celkového držania tela dosiahli chlapci (11,72) (tab. 1). Podobné výsledky zaznamenala aj Chudá (1999, s. 154), keď z 89 skúmaných detí bolo zistené, že 65 detí (73 %) má nesprávne držanie tela, z toho 40 chlapcov a 25 dievčat. U tej istej vzorky 89 detí bolo objavené skoliotické držanie tela u 24 detí (24 %), z toho u 12 chlapcov a 12 dievčat. V zahraničnej literatúre sa informácie o poruchách oporno-pohybového systému objavujú skôr sporadicky. Kratěnová et al. (2007) uvádzajú výsledky z roku 1999, ktoré poukazujú na nesprávne držanie tela u 30 % detí vo veku 11– 17 rokov. Podľa štúdie Kratěnové a kolektívu (2007), ktorá prebehla v roku 2003 v 10 mestách v Českej republike v rámci preventívnych prehliadok v praktických lekárov pre deti a dorast, bolo zistené nesprávne držanie tela u 38,3 % všetkých pozorovaných detí. Pri porovnaní výskytu nesprávneho držania tela u chlapcov a dievčat bol zistený rozdiel 41,8 % výskyt u chlapcov a 34,4 % u dievčat. Výskumná vzorka sa skladala z 3 600 detí v týchto vekových kategóriách 7, 11 a 15 rokov. Posledné výskumy na Slovensku (Projekt „Prevencia chybného držania tela u školských detí“) poukazujú na chybné držanie tela, ktoré sa vyskytuje u žiakov až v 22,5 % prípadoch. Najvyššie percento chybného držania tela sledovaných detí vykazuje Banská Bystrica (85,3 %), Spišská Nová Ves (44,5 %), Galanta (43,1 %), Martin (40,8 %), Zvolen (35,7 %), Žilina
(33,9 %) a Žiar nad Hronom (32,5 %) (Hamade et al., 2011). V našom prieskume sme hodnotili aj vzťah BMI a hodnotením držania tela u respondentov. Výsledky korelácie poukázali len na triviálnu závislosť výraznejšou koreláciou u chlapcov. U dievčat bola hodnota korelácie slabá, triviálna (0,067) (tab. 3). Kratěnová et al. ( 2007) uvádzajú slabý vzťah BMI k nesprávnemu držaniu tela, pričom vyšší podiel detí so správnym držaním tela bol u detí s vyššou hmotnosťou (nadváhou a obezitou). Pri hodnotení držania tela sme porovnávali aj držanie tela u aktívnych športovcov a u príležitostných športovcov. Pričom sme zaznamenali štatisticky významný rozdiel (p<0,05) v držaní tela u športovcov a príležitostných športovcov až nešportovcov rovnako v skupine dievčat aj chlapcov. Podobné výsledky preukazuje aj výskum Thurzovej a kol. (1995), ktorí sa zaoberali problematikou držania tela u športujúcej a nešportujúcej populácie vo veku od 9–18 rokov. Z ich výsledkov vyplýva, že v kategórii s výborným a dobrým držaním tela mali percentuálnu prevahu športovci. V rámci dotazníka sme zisťovali pohybovú aktivitu a zdravotný stav našich respondentov, nakoľko tieto údaje tiež súvisia s poruchami oporno-pohybového systému. V súčasnosti sa stále stretávame s nízkym záujmom detí a mládeže o telesnú výchovu a vykonávanie pravidelnej pohybovej aktivity. Respondenti vykonávajú športovú aktivitu najčastejšie 2–4 krát za týždeň (tab. 4, obr. 2). Aktívnej športovej činnosti sa venuje 30,5 % respondentov, pričom vyššie percento dosiahli chlapci (33,8 %) (tab. 5, obr. 3). Najčastejším dôvodom športovej činnosti bolo športovanie kamarátov a zvýšenie telesnej kondície. U dievčat bol na prvom mieste dôvod športovania formovanie postavy, u chlapcov to, že športujú aj ich kamaráti (21,1 %). Respondenti, ktorí nešportujú, uvádzali najčastejšie dôvody nešportovania, že nie sú pohybovo nadaní, necítia potrebu pohybu alebo majú nedostatok času. Pomerne veľa času strávia respondenti pri PC, a to až 2–4 hodiny denne. K najčastejším voľnočasovým aktivitám respondentov patrí posedenie s kamarátmi, PC a televízia (tab. 6). Celoslovenský výskum režimu práce a odpočinku detí a mládeže, vykonaný v rokoch 2000–03, ukázal, že 60–70 % žiakov základných 364
hovoríme o sekundárnej prevencii, ktorá spočíva vo vyrovnávacích činnostiach, cvičeniach: pohyb, dýchanie, relaxácia, zníženie intenzity statickej vertikálnej záťaže, úprava mimoškolských aktivít (pravidelné domáce cvičenie, úľavové polohy, pitný režim, výživa). Pre včasné podchytenie týchto odchýlok je dôležité testovanie všetkých detí nielen tejto vekovej skupiny, ale hlavne mladších vekových skupín. Našou snahou by malo byť zachytenie tohto problému čo najskôr. Cieľom skríningu je včasná detekcia jednotlivcov, u ktorých sa objavujú niektoré známky nesprávneho držania tela. Skríning je iniciovaný sestrou, lekárom alebo učiteľom. Zachytenie zmien v tomto vekovom období je z hľadiska prognózy priaznivé. Výberom správnej pohybovej aktivity, nácviku správneho držania tela zabránime vzniku závažnejších porúch statiky a dynamiky v neskoršom veku. Následná liečba nie je totiž vždy jednoduchá, z časového hľadiska je dlhodobá a rozhodne patrí k finančne najnáročnejším.
LITERATÚRA ZÁVER
Zdravie adolescentov súvisí s aktívnou fyzickou aktivitou. Optimálne množstvo pohybovej aktivity je predpokladom fyzického a psychického zdravia. Znižuje tiež následne vznik civilizačných ochorení, ku ktorým zaraďujeme aj ochorenia oporno-pohybového systému. Držanie tela ako jeden z determinantov zdravia predstavuje významný ukazovateľ vývinových tendencií detského organizmu. Jeho cieľavedomá kontrola, hodnotenie, prípadne korekcia je u vyvíjajúceho sa organizmu nevyhnutná, predstavujúca požiadavku a povinnosti nielen na zdravotníckeho pracovníka, pedagóga, ale hlavne na samotného dospievajúceho. Ak si dospievajúci osvojí návyk správneho držania tela, uplatňuje správne držanie tela, tak si súčasne vytvára trvalý vzťah k svojmu zdraviu a k pohybovej aktivite. Primárna prevencia vzniku nesprávneho držania tela spočíva v dostatočnom objeme spontánnej, ale aj riadenej pohybovej aktivity počas pobytu v škole a vo voľnom čase. Ak sa už u jednotlivca objaví nesprávne držanie tela alebo iná porucha oporno-pohybového systému,
1. 2.
3. 4.
5.
6. 7.
8.
365
Bendíková E (2009). Kritický pohľad na príčiny pohybovej nedostatočnosti slovenských školákov. Tělesná Vychova a Sport Mládeže, 75/5: 2–3. Hamade J et al. (2011). Projekt „Prevencia chybného držania tela u školských detí“. [online]. [cit. 201109-12]. Dostupné z: http://www.lectus.sk/index.php? option=com_content&view=article&id=61&Itemid =65. Hnízdil J et al. (2005). Vadné držení těla detí. Praha: Triton, 31 p. Chudá B (1999). Skoliotické držanie tela u detí mladšieho školského veku. Zdravotně orientovaná tělesná výchova na základní škole. Brno: Pedagogická fakulta MU, pp. 151–156. Kratěnová J et al. (2007) Výskyt vadného držení těla u dětí školního věku v ČR. Zborník Životné podmienky a zdravie. [online]. Bratislava: Úrad verejného zdravotníctva Slovenskej republiky. [cit. 200701-24], pp. 251–258. Dostupné z: http:// www.fmed.uniba.sk/fileadmin/user_upload/editors/ ustavy/hygiena/ZPaZ2007.pdf Rimarčík M (2007). Štatistika pre prax. Vydané nákladom vlastným, 200 p. Sobihardová Ľ et al. (2005). Národná správa o politike mládeže v Slovenskej republike pre Radu Európy. Review of Youth Policy – Slovak National Report. Bratislava: MŠ SR, 185 p. Šeráková H (2006). Aktuální poznatky k problematice vadného držení zdraví. 2. konference ŠKOLA A ZDRAVÍ 21. [online]. Brno: Pedagogická fakulta
BIOMEDICÍNA
a stredných škôl sa vôbec nevenuje organizovanej športovej činnosti a športuje významne menej dievčat. Iní autori uvádzajú, že počet športujúcich detí sa oproti roku 1987 znížil o 30 % (Bendíková, 2009). Dnešné deti sú silne ovplyvňované masmédiami a počítačmi. Sú taktiež stále viac vystavované väčším nárokom v školách a aj v rodinách. U detí začína prevládať skôr statická činnosť prejavujúca sa predovšetkým častým sedením. Podľa posledných prieskumov až 70 % detí a mladistvých má poruchu držania tela a vyše polovica trávi 2–4 hodiny denne pri počítači či televízii s nečinnými ochabnutými svalmi (Kratěnová et al., 2007; Hamade et al., 2011). Správne držanie tela veľmi úzko súvisí so zdravím a zdravotným stavom jednotlivca. Väčšina našich respondentov sa cíti byť zdravý, ale nie s dobrou kondíciou. Pri zdravotných problémoch udávajú respondenti často bolesti hlavy (13,3 %) a bolesti chrbtice (15,6 %). Obidva tieto zdravotné problémy môžu byť spôsobené nesprávnym držaním tela. Zdravotné problémy sa vyskytujú skôr u dievčat ako u chlapcov. Z rizikových faktorov, ktoré ohrozujú zdravotný stav, respondenti uvádzali najčastejšie nesprávne stravovacie návyky, fajčenie a stres.
BIOMEDICÍNA
MU. [cit. 2010-01-24], pp. 1–9. Dostupné z: http:// www.ped.muni.cz/z21/2006/konference_2006/ sbornik_2006/pdf/059.pdf 9. Ševčíková Ľ et al. (2004). Telesný vývoj detí a mládeže v SR: Výsledky VI. celoštátneho prieskumu v roku 2001. Bratislava: Úrad verejného zdravotníctva SR, 184 p. 10. Ševčíková Ľ et al. (2006). Hygiena. Bratislava: Lekárska fakulta UK, 328 p.
11. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. National High Blood Pressure Education Program Working Group on Hypertension Control in Children and Adolescents (NHBPEP). Pediatrics, 2004, 114/2: 555–576. 12. Thurzová E et al. (1995). Funkčné svalové poruchy u mladých športovcov. Medicina Sportiva Bohemica et Slovaca, 4/2: 42–47.
Mária Zanovitová et al.
[email protected]
366
Payne, J. a kol.: Kvalita života a zdraví. 1. vydání. Praha: Triton, 2005. 629 s. ISBN 80-7254657-0. Markéta Šauerová Sborník Kvalita života a zdraví je jedním z výstupů výzkumného záměru MŠMT „Cíle medicíny: kvalita života“. Vychází vstříc celospolečenskému trendu zdůrazňujícímu nutnost věnovat pečlivou pozornost problematice kvality života na různých úrovních jako nezbytné součásti existence moderního člověka. Pro svou komplexnost se toto téma dotýká samotného smyslu života jedince, jeho základních existenčních hodnot. Přestože jde o souhrn textů řady odborníků, je na charakteru celého sborníku znát, že je jeho celkové pojetí do velké míry ovlivněno fenomenologickým zaměřením MUDr. Jana Payneho. Sborník je logicky členěn do dvou základních dílů. Tyto dvě části nazírají na kvalitu života a zdraví z filozofického a z empirického pohledu. Tyto části jsou dále členěny do smysluplných celků. Filozoficky orientovaná část se zaměřuje na pochopení smyslu života, pochopení pojmu zdraví. V jejím rámci se vybraní autoři věnují historickým kořenům sepjetí filozofických koncepcí s vývojem lékařství, postojům k nemocným, postojům k podpoře zdraví, vývoji vztahu lékaře a pacienta (terapeuta – klienta). Klíčovým faktorům, hrajícím roli při nalézání smyslu života, je věnována druhá kapitola první části. Tato část odpovídá celkové filozofické koncepci sborníku – poskytnout čtenáři podněty k zamyšlení nad jednotlivými prvky, které hrají roli při nalézání smyslu života, a tedy i nalézání principů a cest k dosažení kvality života a zdraví. Třetí kapitola filozofického nahlížení se zaměřuje na otázky úspěšného léčení a zdravotnické péče z východisek filozofických a psychologických. Psychologové a terapeuti zde najdou velmi zajímavý pohled K. Balcara na roli osobnosti terapeuta a léčeného (zamýšlí se nad vlastnostmi terapeutického vztahu, věnuje pozornost míře iniciativy, aktivity, vedení, moci a významu v terapeutickém vztahu). Roli pacienta se věnuje
následující příspěvek V. Vavrdy. Podstatou tohoto příspěvku je rozdílné nahlížení pacienta na úzdravu a následnou kvalitu života. Podstatnou složkou každého terapeutického vztahu je úroveň komunikace, této oblasti věnuje pozornost autorka Hana Janečková, která zaměřuje pozornost na základní znaky, problémové okruhy komunikace zdravotníků a pacientů a následně ukazuje cesty úspěšné komunikace. Stejně jako je z pohledu existenciální filozofie smrt nedílnou součástí pochopení smyslu bytí, i v této části nacházíme úvahu o významu nemoci a smrti pro pochopení smyslu života (J. Payne). Čtvrtá kapitola prvního dílu je věnována rozboru pojmu kvality života a tento pojem je dáván do souvislosti s novodobým historickým společenským vývojem i aktuálními společenskými proměnami. Osvěžujícím způsobem se v prvním i druhém díle střídají různé pohledy autorů na oblast kvality života. Jednotlivé vstupy na sebe vzájemně nenavazují, některé části mohou působit nesourodě, přesto poskytují obohacující pohled na tolik diskutované otázky kvality života. Druhý díl sborníku si klade za cíl dospět k určitým poznatkům týkajícím se kvality života na základě zkušenosti (Hnilica, 2005). I v této části jsou příspěvky rozděleny do čtyř dalších kapitol podle tematicky odlišných okruhů. První část druhého dílu se zaměřuje z různých úhlů pohledu na problematiku měření kvality života (měření smyslu života, sledování spokojenosti pacientů ve vztahu k hodnocení kvality léčebné péče). Velmi zajímavý je příspěvek věnovaný nabídce konkrétních postupů pro měření kvality života, neboť nabízí konkrétní metody, jimiž lze kvalitu života objektivně měřit. Opomenout nelze ani příspěvek věnovaný kvalitě života onkologicky nemocných a text věnovaný konfliktu hodnot a kvalitě života. Zde se autor (K. Hnilica) zaměřuje na uvedení dvou základních modelů systémů hodnot, následně zaměřuje pozornost na situaci, kdy u jedince 367
RECENZE
RECENZE
RECENZE
dochází ke konfliktu základních hodnot, což podle autora a jeho šetření za využití Schwartzovy strategie měření vede ke zhoršení kvality života. Druhá kapitola druhého dílu je věnována společenským souvislostem na nahlížení kvality života. Autorka H. Janečková věnuje pozornost souvislosti kvality života a sociálního kapitálu. Psychosociální procesy týkající se nerovnosti a sociální koheze považuje z hlediska jejich efektu na zdraví za velmi důležité. Další příspěvek (E. Křížová) představuje studii, která sledovala uplatnění sociodemografických a socioekonomických proměnných na vnímání spokojenosti s celkovou kvalitou života. Nejvýznamnějším faktorem pro vnímání kvality života byla v tomto šetření existence blízkého sociálního vztahu. K. Hnilica se v této části zaměřuje na sledování vlivů socializace na utváření konzervativních a liberálních hodnot, zcela jistě lze v širších souvislostech chápat včlenění takto tematicky zaměřeného příspěvku, přesto působí poněkud nesourodě ve vztahu k zaměření celého sborníku. V dalších příspěvcích se zaměřuje stejný autor na posuzování kvality života z hlediska spokojenosti s různými profesemi a z hlediska věku a pohlaví. Třetí část sleduje změny individuálního vývoje života a jejich dopad na vnímání kvality života jedincem. Vzhledem k zařazení do empirické části zde nacházíme výsledky šetření zaměřené na vybraná témata (sledování vzniku změn v životě člověka a následného hodnocení kvality života). Příspěvek K. Hnilici věnovaný politické orientaci, systému hodnot a hodnocení společenských změn je bezpochyby velmi obohacující, propojení s tématem kvality života je opět velmi povrchní a je naznačeno až v samotném závěru příspěvku a formou otázky. V této části nacházíme rovněž příspěvek zaměřený na dopad aktuálních společenských proměn na vnímání kvality života české populace. Čtvrtá, poslední kapitola se věnuje nemocným a vnímání kvality života z jejich hlediska. Průzkumy se zaměřují na vnímání kvality života z pohledu astmatiků, nemocných s karcinomem kůže. Netradiční je pohled na laickou interpretaci faktorů zdraví a nemoci z historického hlediska se zaměřením na aktuální měření postojů k širším aspektům zdraví a životního stylu české populace (E. Křížová).
Závěrem hodnocení lze shrnout, že daný text je souborným pohledem na problematiku pojímání kvality života a zdraví, jednotliví autoři nahlížejí na kvalitu života jak z úhlů medicínsko-biologických, psychologických, sociálních, tak z hledisek demografických, personalistických koncepcí, filozofických teorií, ale i z hlediska historického vývoje (se zaměřením na vnímání kvality života, vztahu terapeuta (lékaře) – klienta (pacienta). Zajímavé je nahlížení na kvalitu života z hlediska přijímání cesty k vlastní odpovědnosti, začlenění kvality života do současného hodnotového systému člověka. Vzhledem k tomuto rozsáhlému zaměření zcela jistě najde publikace využití v různých profesích, které pracují s lidmi a v nichž zaměřují pozornost na udržení a změny kvality života jednotlivce i společnosti. Svým specifickým pojetím si nekladou texty za cíl jednoznačné vymezení sledované oblasti, nýbrž za pomoci jednotlivých úhlů pohledu na danou problematiku a odlišnými přístupy vybraných odborníků se snaží vzbudit zájem široké veřejnosti i ostatních odborníků o tuto oblast, a vyvolat tak rozsáhlou diskusi nad mnoha otázkami. Celkové pojetí sborníku lze chápat jako důležitý protipól ekonomizujícím a kvantifikujícím přístupům, které ve společnosti s gradující intenzitou vyzdvihují zejména faktory ekonomické efektivity a lze je aktuálně považovat za nejucelenější pohled na pojímání kvality života a zdraví. Vzhledem k tomu, že publikace je na trhu v současnosti téměř nedostupná, a vzhledem ke stále vyšší aktuálnosti v takové šíři pojímaného pohledu na oblast kvality života, je vhodné uvažovat o dalším vydání, případně rozšířeném o pohled o další aktuální témata (kvalita života seniorů, kvalita života vybraných profesních skupin vystavených dlouhodobé zátěži apod.). LITERATURA Hnilica K (2005). Předmluva k dílu II. In Payne J a kol.: Kvalita života a zdraví. 1. vydání. Praha: Triton, 245 p.
Recenzentka: PhDr. Markéta Šauerová, Ph.D., působí na Vysoké škole tělesné výchovy a sportu Palestra, s. r. o., v Praze na katedře pedagogiky a psychologie. 368
Čapoun, T. a kol.: Chemické havárie. Ministerstvo vnitra, GŘ HZS ČR, Praha, 2009. 150 s. ISBN 978-80-86640-64-8 Jiří Patočka Chemické havárie, tedy havárie spojené s únikem nebezpečné látky, patří mezi časté události. Setkat se s nimi může prakticky každý občan – ať už v okolí chemického závodu nebo při silniční či železniční nehodě vozu převážejícího nebezpečnou látku. Jejich nebezpečí mimo jiné spočívá v tom, že v prvních okamžicích po havárii nemusí lidé vůbec zaregistrovat, že jsou v nebezpečí. Praxe navíc ukázala, že lidé nemají o chemických haváriích dostatek vědomostí a nedokáží se v takových situacích vyhnout rizikovému chování. Právě nedostatečná znalost základních pravidel chování obyvatelstva při haváriích je v ČR velkým problémem. Recenzovaná kniha je stručnou příručkou pro všechny, kteří se chtějí o problematice chemických havárií dovědět více. Vymezuje akutní rizika chemických látek při haváriích, shrnuje aktuální poznatky a informace o nich, podává přehled právních norem a předpisů k chemickým látkám a prevencí chemických havárií v české a evropské legislativě. Podává též stručný historický přehled o nejzávažnějších chemických haváriích datovaných aktuálně do roku 2009. Čtenář najde zajímavé informace o havárii v italském Sevesu, která byla spojena s únikem dioxinu, havárii v indickém Bhópálu, kde zabíjel
methylisokyanát, zamoření Dunaje kyanidy a těžkými kovy z rumunského hydrometalurgického provozu v Baia Mare a řadu dalších. Tak trochu ignorovány jsou chemické havárie, které se staly na území ČR, snad proto, že nebyly zdaleka tak nebezpečné. Kniha pojednává též o jednom z velkých problémů současnosti, kterým jsou nelegální sklady chemikálií. Část knihy je věnována zásadám nakládání s nebezpečnými chemickými látkami, prevenci závažných havárií a základním pravidlům chování obyvatelstva při haváriích. Hlavním cílem knihy je podat co nejširší pohled na chemické havárie, současný pohled na problematiku a komplexní propojení soudobých poznatků se znalostmi prověřenými v praxi. Myslím, že tento cíl byl naplněn. Výsledkem je útlá, ale informacemi nabitá knížka se zajímavým obsahem, doplněná množstvím fotografií, grafů a tabulek, odkazující zvídavého čtenáře na řadu dalších informačních zdrojů. I když se nejedná o žádnou lehkou četbu na dovolenou, po faktech toužícího čtenáře kniha rozhodně nezklame.
RECENZE Mika, O. J., Říha, M.: Ochrana obyvatelstva před následky použití zbraní hromadného ničení. Praha: Námořní akademie ČR, s. r. o., 2011. 148 s. ISBN 978-80-87103-31-9 Jiří Patočka Publikace dvou zkušených autorů představuje populární výklad problematiky zbraní hromadného ničení a ochrany před nimi. Na nevelkém prostoru se jim podařilo umístit velké množství významných informací z této problematiky, která v povědomí běžné populace ustupuje stále více do pozadí. Veřejnost je přesvědčena o tom, že použití chemických, bakteriologických a nuk-
leárních zbraní ve válečném konfliktu je v podstatě vyloučeno existencí řady mezinárodních smluv a jejich teroristické zneužití je málo pravděpodobné. Celou oblast zbraní hromadného ničení tak považuje za něco, co se týká jen omezeného počtu specialistů. Opak je bohužel pravdou. Je to problém, který se týká nás všech. 369
RECENZE
RECENZE
RECENZE
Šíření zbraní hromadného ničení patří v současné době mezi nejzávažnější rizika světového míru. Tyto zbraně se staly hlavní bezpečnostní výzvou 21. století, protože zvyšují stupeň destabilizace jakéhokoliv konfliktu a jejich potenciální použití pak činí řešení konfliktu daleko komplikovanější. Už jejich pouhá přítomnost v některých nestabilních regionech světa má negativní vliv na celosvětovou stabilitu a nelegální šíření zbraní hromadného ničení (proliferace) patří v současné době mezi závažná globální rizika. Autoři knihy ukazují, že zatímco chemické, biologické a toxinové zbraně jsou v mezinárodním právu zakázány a obecně existuje poměrně silná politická vůle postupovat proti jejich prolifaraci, u zbraní jaderných tomu tak není. I když od roku 1968 platí mezinárodní dohoda o nešíření jaderných zbraní, jejíž nová časová platnost byla po složitých a obtížných mezinárodních jednáních v roce 1995 prodloužena „bez časového omezení“, dohoda uznává za vlastníky jaderných zbraní pouze oficiální jaderné mocnosti.
Na podporu zákazu šíření jaderných zbraní byly sice v některých částech světa vyhlášeny bezjaderné zóny, ale žádná mezinárodní konvence použití jaderných zbraní nezakazuje. Dokonce v současné době neexistuje ani dostatečná politická vůle oficiálních vlastníků jaderných zbraní takovou smlouvu připravit a uzavřít. Bezjadernou zónou není ani Evropa. Americké jaderné zbraně má na svém území hned pět evropských států, které jsou členy NATO. Před lidstvem stojí naléhavý úkol: připravit a přijmout mezinárodní dohodu k úplnému zákazu použití jaderných zbraní a k úplnému zničení jejich zásob pod účinnou mezinárodní kontrolou. Pokud se tak nestane, obyvatelstvo planety Země pořád stojí jednou nohou na pokraji jaderné války. Je dobré si to uvědomit a recenzovaná kniha k tomu dává dostatek příležitostí. I když je útlá, je naplněna informacemi se zajímavým obsahem, je doplněna množstvím grafů, tabulek a fotografií a zvídavého čtenáře odkazuje na řadu dalších informačních zdrojů. Stojí za to si ji přečíst.
RECENZE Klement, C. a kol.: Mimoriadne udalosti vo verejnom zdravotníctve. Banská Bystrica: Vydavateľstvo PRO, 2011. 664 s. ISBN 978-80-89057-29-0 Jiří Patočka Chránit obyvatelstvo, majetek a životní prostředí při mimořádných událostech je jednou ze základních činností orgánů veřejné správy a dalších orgánů, organizací a složek státu. Mimořádné události spojené s únikem nebezpečných chemikálií, biologických agens nebo radioaktivních látek jsou stále častějšími tématy nejen ekonomů, ekologů a složek státu zodpovědných za bezpečnost obyvatel, ale i samotného obyvatelstva. Mimořádné události způsobené jakýmkoliv činitelem představují pro postižené dramatickou až katastrofickou situaci, často s fatálním koncem. Při řešení mimořádných událostí a mimořádných situací má svou nezastupitelnou úlohu také zdravotnictví. Základním předpokladem pro jejich úspěšné řešení je teoretická a praktická připravenost. Recenzovaná monografie pojednává o teoretických otázkách mimo-
řádných událostí ve veřejném zdravotnictví. Její účel není jednoznačně deklarován, ale mohla by sloužit jako učebnice pro pracovníky rezortu zdravotnictví a spolupracující rezorty ministerstev, které se přímo nebo nepřímo podílejí na řešení mimořádných událostí. V celkem 17 kapitolách jsou rozebírány nejvýznamnější aspekty mimořádných událostí: od legislativního rámce, přes management řešení mimořádných událostí, až po slovník nejpoužívanějších výrazů při mimořádných událostech ve zdravotnictví. Každá z kapitol tvoří samostatný celek, uzavřený u většiny krátkým seznamem odborné literatury. To je ale jediná věc, která spojuje kapitoly do jednoho celku. Jejich odborná úroveň je dosti odlišná. Některé kapitoly jsou psány dosti obecně, jiné jdou naopak do hloubky, některé jsou velmi stručné, jiné zbytečně 370
Recenzent: prof. RNDr. Jiří Patočka, DrSc., profesor toxikologie na ZSF Jihočeské univerzity, emeritní profesor Univerzity obrany Brno. Vystudoval chemii a fyziku na MU v Brně, věnoval se chemii a toxikologii přírodních i syntetických látek. Je autorem knihy Vojenská toxikologie (Grada 2004), spoluautorem knihy Doba jedová (Triton 2011) a mnoha dalších učebnic, kapitol v monografiích a článků ve vědeckých časopisech. Je uznávanou osobností u nás i v zahraničí, člen mnoha vědeckých institucí a redakčních rad časopisů. Věnuje se popularizaci vědy (Vesmír, MF Dnes, Lidové noviny), webové stránky http://www.toxicology.cz
RECENZE Velemínský, M.: Celebritami proti své vůli… 1. vydání, Praha/Kroměříž: Triton. 2011. 128 s. ISBN 978-80-7387-447-6 Jan Vitoň Dne 15. listopadu 2010 byla při příležitosti Mezinárodního dne předčasně narozených dětí v Praze občanským sdružením Nedoklubko ve spolupráci s Českou neonatologickou společností předána Purpurová srdce těm, kteří se úspěšně a obětavě podílejí na péči o předčasně narozené děti. Jedním z oceněných byl profesor MUDr. Miloš Velemínský, CSc., dr. h. c., který se v letošním roce dožívá významného životního jubilea. Profesor Miloš Velemínský je odborné i laické veřejnosti znám především jako lékař-pediatr, vysokoškolský pedagog a dlouholetý děkan Zdravotně sociální fakulty JU v Českých Budějovicích. Je autorem nejenom mnoha odborných publikací, článků, projektů, ale zároveň i populárně psaných knih pro rodiče. Z tohoto výčtu je zřejmé, že se jeho aktivitami velmi výrazně prolíná působení výchovné. Asi bychom jen obtížně spočítali studenty a rodiče, kterým se dostalo jeho dobře míněných rad a nezištné pomoci. Nedůvěřivým bych doporučil navštívit jej jedno nedělní dopoledne v třeboňské ordina-
ci, která je zároveň jeho pracovnou, kde by viděli a slyšeli, kolik potřebných návštěv a naléhavých telefonátů samozřejmě a efektivně za tu dobu stihne vyřídit. Své bohaté zkušenosti z lékařské praxe, vysokoškolského působení 371
RECENZE
rozsáhlé. Přes nevyváženost jednotlivých kapitol přináší kniha jako celek informace, které mohou být pro určitou cílovou skupinu obyvatelstva užitečné. Jako cenné a užitečné bych viděl zejména kapitoly č. 7 – Průmyslové havárie, č. 11 – Bojové otravné látky zneužitelné v civilním sektoru, č. 12 – Možnosti detekce nebezpečných chemických látek a č. 14 – Některé nemoci způsobené biologickými agens, přicházející do úvahy při mimořádných událostech ve veřejném zdravotnictví. Kniha je psána přehledně, doplněna řadou schémat, obrázků a grafů a pro cílovou skupinu uživatelů bude cenným studijním materiálem. Čerpat z ní mohou jak pracovníci veřejné správy, tak studenti škol, na nichž je vyučován krizový management či civilní nouzová připravenost.
RECENZE
a v neposlední řadě i z každodenních kontaktů s rodiči a jejich handicapovanými dětmi zhodnotil v knize, která se nejspíše neocitne na špičce přehledu knižních bestselerů, jistě se však v knižní produkci neztratí a své čtenáře si vždy najde. Velemínského nejnovější titul Celebritami proti své vůli… představuje devatenáct textů, literárně zpracovaných autentických příběhů, v nichž se matky handicapovaných dětí svěřují se svými životními peripetiemi. Nebýt profesora Velemínského, asi bychom se nikdy nedozvěděli až intimní podrobnosti ze života na těle i na duši bolavých dětí i jejich rodičů. Lékař a často i rodinný přítel ve svém autorském komentáři, v němž vzdává hold nejenom matkám, ale celým rodinám dětí, se zasvěceně a s netajeným obdivem vyjadřuje k rozhodnutí těch, kteří na rozdíl od jiných nemohli plánovat, co všechno v životě uskuteční, ale naopak, čeho všeho se v životě budou muset ve prospěch svých zdravotně postižených dětí vzdát. Neobvyklá publikace představuje bez podbízivosti a fasádových emocí, věcně, ale s účastí, porozuměním a obdivem zvláštní a pro mnohé z nás asi nepochopitelný a velmi vzdálený svět těch, kteří se rozhodli bojovat s nepřízní osudu, nepoddávat se beznaději, být bezděčně, ale rozhodně vzorem. S lehkou nadsázkou řečeno by mohl profesor Velemínský nejenom na základě této publikace obdržet indiánské jméno podle zásad nomen-omen (jméno-vlastnost), jak se mnohdy čestným a úctyhodným hostům indiánských kmenů prý stává, jež by znělo: Ten, který pomáhá na svět celebritám. Nepotřebuje k tomu navíc světla ramp, štáby vizážistů, mola, bulvání tisk, televizní super a další pořady, ale ani silikonové implantáty. Celebrity se v jeho pojetí zrodily z potřeby lidskosti, z odpovědnosti, lásky a sebeobětování, nejde jim o často krátkodobý mediální úspěch, slávu, peníze a moc. Naopak často sváděly a svádějí každodenní boj o to, aby ti, které milují, nebyli na světě jenom vedle nás, ale podle sociálně, zdůrazňuji nejenom ekonomicky, vyspělé společnosti i s námi – ostatně v tomto duchu vedl a vede i studenty Zdravotně sociální fakulty JU v Českých Budějovicích. Téměř nikdy se nestane, že celebrity v chápání profesora Velemínského jako autora a duchovního otce uvedené publikace zklamou. Nebývá to pravidlem, jak jsme tomu dnes a denně svědky v médiích, kdy neokoukaná mediální hvězda sice zazáří, ale brzy z kolotoče
showbyznysu vypadne. Řekl bych, že virtuální zrod celebrit často, až nepříjemně často znamená spíše ztrátu a zklamání velkých nadějí než zisk a štěstí, jak je jejich úspěch prezentován. A mnozí právě neúspěch dlouho a těžce nesou. Celebrity profesora Velemínského se vyznačují něčím zcela odlišným: darem lidskosti a odvahou tento dar i v obtížných životních podmínkách sdílet. Když jsem mluvil s některými čtenáři Celebrit..., svěřovali se mi, že je tato kniha pro ně sice smutným, ale zároveň nesmírně poučným a sílu dodávajícím čtením. Dovolím si tedy prohlásit, že kniha Celebritami proti své vůli… je díky nejenom těmto dvěma hodnotám, ale především díky jim – neobvyklým, ale nesmírně potřebným literárním počinem. Lidskost a odvaha ji prosazovat jsou podle mého názoru – určitě vedle slušnosti – úhelnými kameny, na nichž je publikace nejenom vybudována, ale určitě je bude dál ve svém poselství rozvíjet. Asi nebude od věci připomenout si alespoň v náznaku, kdo by mohl být, je, nebo naopak není celebritou. Trefně se o celebritách vyjádřil americký režisér Woody Allen, který prohlásil, že celebritou je člověk, který se celý život snaží, aby byl slavný. Ve chvíli, kdy se mu to podaří, nasadí si černé brýle, aby ho nikdo v davu nepoznal. Studentka Lucie Bednaříková z Gymnázia Velké Pavlovice si dokonce položila otázku Jak se rodí celebrity? Ocitujme úryvek z její úvahy na toto téma, která byla otištěna v deníku iDnes 28. 4. 2011: „Dominika byla obyčejné děvče, které nikdo neznal. Jednou si umanula, že postoupí o stupeň výš v pomyslném společenském žebříčku. Neuměla však zpívat, tancovat, kreslit a také věděla, že na vynalezení elektronového mikroskopu jí IQ nestačí. Co tedy udělala? Rozhodla se pro ,nejlehčí‘ cestu. Podstoupila operaci. Jeden silikon, druhý silikon, trocha bolesti a prsa už se usmívají na svět. Bum, a celebrita je na světě.“
Aniž bych se chtěl dotknout šikovných a uvážlivých plastických chirurgů a jejich často obdivuhodných výsledků, mohu potvrdit, že ani tahle skutečnost se celebrit profesora Velemínského netýká. Vedle smutných příběhů s optimistickou perspektivou, jako jsou např. Zázrak začíná v inkubátoru – Šárinka, Vozíčku, ke mně leť – Anička či Tvoje bolest a má naděje – Terezka, 372
Motto:
Recenzent: PhDr. Jan Vitoň, Ph.D., absolvent Filozofické fakulty UK v Praze, který působí na ZSF JU v Českých Budějovicích jako odborný asistent na katedře etiky a filozofie v pomáhajících profesích.
Moji milí, osud mi nepřál zdraví, a přesto jsem se svými nejdražšími zůstala celých deset let. Bylo z toho mnoho krásných dnů, kdy jsem si hrála i trochu se smála. Byla jsem na horách i v pouštích, ale nejlíp mi bylo doma, v Branné. Odešla jsem 11. 5. 2005, abych se brzy napořád vrátila ke svým. Pokud si mě chcete připomenout, šetřete slovy a pomozte dětem, které to potřebují, tak jako jsem to potřebovala já.
Za Anežku máma, táta, Anna, Jakub
373
RECENZE
kdy se protagonistka příběhu v knize dokonce prezentuje skvělými ilustracemi, se tak, jak už to v životě bývá, setkáme v příběhu Šťastné dítě – Anežka i s osudem, který se už, bohužel, naplnil:
ZPRÁVY
4. MEZINÁRODNÍ SYMPOZIUM OŠETŘOVATELSTVÍ (15.–16. 9. 2011, Rzeszów, Polsko)
Sympozium na téma Nursing Professionalization as an Indicator of Nursing Care’s Quality bylo již čtvrté v řadě cyklu ošetřovatelských, vědeckých mezinárodních setkání. Zahájeno bylo v roce 2001 vedoucí katedry ošetřovatelství, současnou děkankou prof. PhDr. Valérií Tóthovou, Ph.D., jako každoroční Jihočeské ošetřovatelské dny s mezinárodní účastí. V roce 2008 iniciovala prof. PhDr. Valérie Tóthová, Ph.D., ve spolupráci se zahraničními partnerskými univerzitami organizaci sympozia tak, že je předávána „štafeta“ v podobě kroniky a každý rok organizuje sympozium jedna z partnerských univerzit. K univerzitám, které se tohoto nelehkého úkolu již velmi dobře zhostily, patří: Univerzita Konštantína Filozofa v Nitře na Slovensku, Univerzita v Debrecíně v Maďarsku a jako poslední v cyklu Univerzita v Reszowě v Polsku. Z katedry ošetřovatelství a porodní asistence ZSF JU se aktivně zúčastnili letošního sympozia v Reszowě doc. PhDr. S. Bártlová, Ph.D., doc. PhDr. M. Boledovičová, Ph.D., Mgr. F. Dolák, PhDr. A. Hudáčková, Mgr. L. Rolantová a PhDr. M. Trešlová, Ph.D. Mezinárodní sympozium v Reszowě zahájil prof. Pawel Januszewicz, ředitel Institutu ošetřovatelství a zdravotních nauk. Zdůraznil významný podíl prof. PhDr. Valérie Tóthové, Ph.D., na iniciování této tradice. Zhodnotil tento systém organizování sympozií, jenž se osvědčil vzájemným setkáváním nad řešením společných profesních zájmů, za velmi přínosný. V závěru svého vystoupení uvedl: „Věda je odpovědná společnosti, nikoli politice.“ Na slavnostním zahájení pozdravil kromě účastníků sympozia představitele vedení univerzity, fakulty, místních a krajských zástupců veřejného života z oblastí zdravotní péče, zástupce nemocnic, kde probíhá praktická výuka, a představitele profesních organizací, dále účastníky ze zahraničí (mimo výše uvedených zemí) z Turecka, Ukrajiny, Německa, Slovinska a Iráku. Program obsahoval 100 prezentací včetně posterových. Postery byly prezentovány v samostatné sekci. Účastníky také jménem domovských univerzit pozdravily jejich zástupkyně z ČR, Maďarska a Slovenska.
Jednotlivé příspěvky přinesly výsledky výzkumných šetření z klinického ošetřovatelství, projektů zaměřených na komunitní péči, prevenci, edukaci, mentoring a supervizi jak pro oblast poskytování péče, tak pro oblast managementu, multikulturní ošetřování, problematiku pracovní zátěže sester, vzdělávání sester včetně klinické praxe a také informace o přínosu a problematice mezinárodní spolupráce v rámci Erasmus. Účastníci z katedry ošetřovatelství a porodní asistence ZSF vystoupili s následujícími prezentacemi v anglickém jazyce: Intervention research of community nursing care; Nursing diagnostics in the NANDA domain for the institutions for mentally challenged people; Social exclusion of immigrants in the Czech Republic in relation to their use of health care; Nurses opinion on standardized classification system; The specifics of lifestyle and attitude towards health issues among the members of orthodox church and among Mormons; The life style of members of chosen minorities in the Czech Republic Education in nursing process. Z příspěvků prezentovaných během sympozia je zřejmý posun ve výzkumné práci sester, a to z popisu měřicích nástrojů pro získávání validních dat i ze způsobů statistického zpracování. Celkově lze říci, že jsou práce zaměřené na zvyšování kvality ošetřovatelské péče na základě důkazů, v praxi je však obtížné je začleňovat. Implementace myšlenek holistické péče tak stále zůstává otevřenou oblastí pro výzkumná řešení. Velmi zajímavý byl příspěvek kolegyně dr. Ikbal Majjed Abbal z University z Bagdádu, která prezentovala problematiku obezity žen ve středním věku. Následná bohatá diskuse i mimo sekci poskytla náhled na velmi obtížnou situaci v Iráku, kdy válka je jednou z příčin nemožnosti aplikovat preventivní opatření a vzdělávání v komunitě, a to z důvodu, že ženy jsou většinou v domácnosti a pečují o děti ve strachu a stresu, který je způsoben vysokou mírou odpovědnosti za rodinu v době, kdy většina mužů je v armádě. Ti, kteří nechtějí být součástí bojů, pracují jako sestry v nemocnicích (sester-žen je velmi málo). Je tedy snížená fyzická aktivita (vycházení mimo domov není bezpečné), jídelníček žen z chudých vrstev se skládá většinou z chleba a rýže. Komunitní sestra nemůže být vpuštěna do domácnosti z důvodů negativních zkušeností z ozbrojených přepadů. 374
zakončení byla předána štafeta – kronika doc. S. Bártlové, Ph.D., vedoucí katedry ošetřovatelství a porodní asistence ZSF JU v Českých Budějovicích. V příštím roce je katedra ošetřovatelství a porodní asistence ZSF JU organizátorem tohoto významného mezinárodního sympozia ve dnech 6.–7. září 2012.
Sylva Bártlová, Marie Trešlová
[email protected]
375
ZPRÁVY
Sympozium bylo zorganizováno na vysoké odborné, kulturní i společenské úrovni. Během sympozia byly navázány kontakty s dalšími zahraničními kolegyněmi, které mají velký zájem o užší spolupráci, a to jak podílet se na organizaci sympozia, tak studentské a učitelské mobilitě i spolupráci na výzkumných projektech. Patří mezi ně Žitomirskij Institut z Ukrajiny, Univerzita v Lublani ve Slovinsku a Atatürk Universita Erzurum v Turecku. Výstupem z tohoto sympozia je CD příspěvků s ISBN. Při slavnostním
ZPRÁVY
2. NÁRODNÍ KONFERENCE O ŽENÁCH VE VĚDĚ (22. 9. 2011, Praha)
Situace a postavení žen ve vědě a výzkumu v České republice představovaly klíčové téma 2. národní konference o ženách ve vědě, nazvané Genderová rovnost jako sociální inovace: Rovné příležitosti v měnícím se vědeckém prostředí, pořádané Národním kontaktním centrem Ženy a věda Sociologického ústavu AV ČR, v. v. i., při příležitosti 10. výročí své existence a 55. zasedání Komise OSN pro postavení žen v březnu 2011, jehož hlavním tématem byl přístup žen a dívek ke vzdělávání, vědě a technologiím, která se uskutečnila 22. září 2011 v Akademii věd v Praze. Přestože se problematika rovných příležitostí stala jedním z osmi rozvojových cílů stanovených na summitu OSN v roce 2000, po jedenácti letech podle oficiální zprávy OSN vymýcení genderové nerovnosti hluboce zaostává, především z důvodu nerovného nastavení norem, praktik mocenských struktur a společensky zakořeněnému genderově stereotypnímu vnímání postavení obou pohlaví. Situace v oblasti vědy a výzkumu v ČR se zásadně proměňuje, otázka genderové rovnosti ale zůstává stranou zájmu odpovědných státních orgánů. Přitom je možné na genderovou rovnost nahlížet jako na sociální inovaci, jež přispěje k rozvoji profesního uplatnění žen ve vědě, lepšímu fungování výzkumných a univerzitních pracovišť a odpovědnému chování v oblasti vědy a výzkumu ve vztahu k občanské společnosti. Konference si proto kladla za cíl vytvořit prostor pro diskusi s klíčovými aktéry české vědní politiky o genderové rovnosti ve vědě, možných opatřeních na její podporu a roli jednotlivých aktérů při jejím dosahování. V jednotlivých paralelních sekcích byly diskutovány především okruhy témat zabývajících se institucionálním zabezpečením genderové rovnosti a zastoupením žen v rozhodovacích pozicích ve vědě a výzkumu v České republice, kombinací pracovního a rodinného života a začátkem akademické dráhy – mobilitou a pracovní nejistotou. Panelistky a panelisté reagovali na fakt, že vědní politiku v České republice vytváří Rada pro výzkum, vývoj a inovace; ta se však od svého vzniku v roce 1992 tématu genderové rovnosti nevěnovala a na rozdíl od orgánů od-
povědných za vědu v zahraničí se otázce genderové rovnosti věnovat odmítá. Samotné výzkumné a vysokoškolské instituce v ČR systémová opatření na podporu genderové rovnosti – s výjimkou několika projektů mateřských škol a dětských koutků – také nezavádějí. Jak tedy zabezpečit, aby byla genderová problematika brána v potaz při tvorbě vědní politiky v ČR i z hlediska fungování vědeckých institucí? Jak zajistit, aby se vláda řídila svým vlastním usnesením, dle kterého mají být všechny politiky hodnoceny z hlediska jejich dopadu na ženy a muže? Ženy se navíc tvorby vědní politiky účastní naprosto mizivě. Když se totiž hovoří o zastoupení žen na vedoucích pozicích, téměř okamžitě se objeví výtka, že jde o kvalitu, ne o pohlaví. Znamená to, že v české vědě není z celkem 12 437 vědkyň minimálně sto vynikajících, kvalifikovaných žen, které by mohly zastávat posty, jež nyní zastávají muži? Požadavky akademického pracovního trhu, jako jsou stále se zvyšující tlak na geografickou mobilitu, růst kvalifikace a pracovní výkonnost, představují velkou výzvu pro kombinaci soukromého života a rodičovství s pracovním životem vědců a vědkyň. V kombinaci s tradičním nastavením české rodinné politiky a špatnou ekonomickou situací části začínajících vědců a vědkyň se z rodičovství stává obtížný labyrint, ve kterém se ztrácí nejedna nadějná, většinou ženská, vědecká kariéra. V posledních dvaceti letech se akademické dráhy dramaticky proměnily. V Čechách sice tyto procesy započaly později, ale o to razantněji. Roste důraz na mezinárodní mobilitu, zvyšuje se podíl krátkodobých nejistých úvazků a s ním i soutěživost o dostupné posty. Zaměstnanecká jistota ve vědě bývá často chápána jako přežitek. Proto se mezi závěry z konference objevil kromě jiného požadavek na nastavení rodinné politiky tak, aby mohlo dojít k plynulému sladění práce a péče, například podporou zařízení doplňkové péče (jakými jsou například firemní školky, dětské skupiny), návratové granty pro pečující matky a otce po rodičovské dovolené, práce z domova a pružná pracovní doba jako zcela legitimní prostředek skloubení práce a péče. V rámci konference byla předána Cena Milady Paulové za celoživotní přínos české vědě za rok 2011. Toto ocenění ustavilo Ministerstvo školství, mládeže a tělovýchovy ČR ve spolupráci s Národním kontaktním centrem – Ženy 376
ním, které se angažují v akademické, občanské nebo soukromé sféře. Cena je každoročně udělována v jiné vědní oblasti – v tomto roce se jednalo o vědní obor chemie, a to v návaznosti na rozhodnutí OSN, jež vyhlásila rok 2011 právě rokem chemie. Držitelkou prestižního ocenění za rok 2011 se stala prof. Ing. Kateřina Demnerová, CSc., vedoucí Ústavu biochemie a mikrobiologie na Vysoké škole chemicko-technologické.
Martina Hrušková
[email protected]
377
ZPRÁVY
a věda Sociologického ústavu AV ČR, v. v. i., v roce 2009. Smyslem aktivity je veřejně ocenit vědeckou práci významných českých badatelek a inspirovat začínající vědkyně nebo studující, které vědeckou dráhu zvažují. Cena je určena významným vědeckým osobnostem za jejich přínos rozvoji oboru, včetně pedagogické činnosti, vedení diplomových a dizertačních prací, ale také za spolupráci s občanskými organizacemi nebo průmyslovou sférou. Je určena vědky-
PŘEČETLI JSME ZA VÁS...
Fórum o využití kmenových buněk dospělých při léčení degenerativních onemocnění uspořádá ve dnech 9.–11. listopadu 2011 Vatikán. „Katolická církev chce vyjít vstříc velmi důležitému požadavku nemocných lidí, kteří žijí v utrpení. Chce ukázat, že nemá negativní postoj k novinkám, ale hodlá naopak dosvědčit svůj pozitivní postoj a schopnost něco navrhnout,“ prohlásil předseda Papežské rady pro kulturu kardinál Gainfranco Ravasi na tiskové konferenci v Římě. Zdravotnické noviny, 60, č. 26, s. 5 Zdravotnické noviny 27. 6. 2011
Osteoporóza – ekonomická hrozba a její unikátní řešení Odborné setkání nazvané „Strukturovaný pohled na zdravější kosti“ v rámci kongresu EULAR 2011 označil předsedající prof. Cyrus Cooper z britské University of Southampton za mimořádně důležité. Konstatoval, že „… při koncentraci na revmatická onemocnění se často zapomíná na osteoporózu, která však představuje významnou globální zdravotní hrozbu.“ Příloha Zdravotnických novin 23/2011
Prevalence CHOPN dvojnásobná u lidí s RA Prokázala to studie s 15 766 pacienty s revmatoidní artritidou, u nichž se chronická obstrukční plicní nemoc vyskytla v 8,9 % oproti 4,4 % v kontrolní skupině. Spojení obou nemocí bylo signifikantní při výskytu rizikových faktorů, jako jsou kouření, obezita a socioekonomické postavení.
Co daly raketoplány medicíně Americký program Space Shuttle (pilotovaný let raketoplánů k mezinárodní kosmické stanici ISS) definitivně skončil. Během třiceti let uskutečnil americký Národní úřad pro letectví na palubách raketoplánů i na ISS řadu lékařských experimentů, včetně testování nového biologického léku na poslední cestě raketoplánu Atlantis, který by měl zpomalit úbytek kostní hmoty a mít tak význam nejen při dlouhodobých pobytech lidí v beztížném stavu, ale i při léčbě pacientů s osteoporózou na Zemi. Zdravotnické noviny, 60, č. 29–30, s. 1 Zdravotnické noviny 18. 7. 2011
Vitamín D a lidské zdraví Význam vitamínu D pro lidské zdraví bývá obecně zužován na jeho nezbytnost pro správný vývoj skeletu v dětství a optimální mineralizaci kostní tkáně dospělých. Poznatky posledních desetiletí však ukazují, že dostatečná saturace organismu vitamínem D hraje důležitou roli ve snižování rizika kardiovaskulárních, maligních, infekčních a autoimunitních chorob. Jeho tajemství spočívá v přeměně v hormonálně aktivní formu, která po interakci se svým jaderným receptorem ovlivňuje expresi více než 500 genů lidského genomu. Zdravotnické noviny, 60, č. 24, s. 7 Zdravotnické noviny 13. 6. 2011
Signální psi – pomoc pro neslyšící Speciálně vycvičení psi mohou pomáhat nejenom nevidomým (psi vodicí), ale tzv. signální psi jsou pomocí pro neslyšící. Prvního signálního psa v ČR za posledních pět let předala neslyšící klientce Pestrá společnost, o. p. s.
Herpes virus šíří i pacienti bez symptomů infekce I když pacienti s asymptomatickou infekcí virem herpes simplex typu 2 (HSV-2) šíří infekční agens méně často než jedinci se symptomatickou infekcí, množství virových částic uvolňovaných během každé epizody je obdobné. K tomuto poznatku dospěla ve své studii Anne Waldová z University of Washington v Seattlu, protože detekovala virus zhruba dvakrát častěji u pacientů s příznaky infekce (20,1 % versus 10,2 % dní, p<0,001) a procento dnů, ve kterých byl virus šířen i při absenci lézí, bylo také vyšší u pacientů se symptomatickou infekcí.
Zdravotnické noviny, 60, č. 31–32, s. 6 Zdravotnické noviny 1. 8. 2011
Zdravotnické noviny, 60, č. 19, s. 4 Zdravotnické noviny 9. 5. 2011
Příloha Zdravotnických novin 23/2011
378
Zdravotnické noviny, 60, č. 26, s. 2 Zdravotnické noviny 27. 6. 2011
Kazuistika: Nozokomiální infekce způsobené MRSA Výskyt infekcí vyvolaných meticilin rezistentním Staphylococcus aureus (MRSA) v posledních letech celosvětově narůstá. V podmínkách České republiky jde většinou o nozokomiální infekce, jejichž podíl dosahuje v současnosti 12–14 % invazivních stafylokokových infekcí. Jejich léčba je zatížena vysokými finančními nároky, nákladnou antibiotickou terapií a nezbytným izolačním režimem omezujícím snadný přenos MRSA do okolního prostředí. Zdravotnické noviny, 59, č. 27, s. 3 Zdravotnické noviny 8. 11. 2010
Zákon č. 105/2011 Sb. rozšiřuje kompetence nelékařských profesí Dnem 22. dubna 2011 vstoupil v platnost a nabyl účinnosti zákon č. 105/2011 Sb., kterým se mění zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních), v platném znění, a zákon č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích, v platném znění. Kromě jiných rozšiřuje novela způsoby získání odborné způsobilosti zdravotnického záchranáře, a to za těchto podmínek: získaná odborná způsobilost k výkonu povolání všeobecná sestra a specializovaná způsobilost v oboru sestra pro intenzivní péči a výkon činnosti ve výjezdové skupině zdravotnické záchranné služby nejméně v rozsahu půltýdenní pracovní doby po dobu 5 let v posledních 6 letech. Zdravotnické noviny, 60, č. 19, s. 1 Zdravotnické noviny 9. 5. 2011
Kochleární implantáty by v ČR potřeboval dvojnásobek pacientů V pravidelných dvouletých intervalech se koná v některém z evropských měst kongres Evropské federace audiologických společností (European Federation of Audiology Societies, EFAS). Praha hostila třetí kongres EFAS v roce 1997, ten letošní jubilejní desátý přilákal od 22. do 25. června do Varšavy 870 účastníků a byl zcela ve znamení polské audiologie. Z Polska se totiž díky prof. Henryku Skarzyńskému stala za posledních 20 let audiologická velmoc. Bylo vybudováno obrovské klinické a výzkumné pracoviště – Světové centrum sluchu (Ústav fyziologie a patologie sluchu), kde se uskuteční na 15 000 chirurgických zákroků ročně. Tým profesora Skarzyńského vybavil za posledních 20 let kochleárními implantáty 3 700 neslyšících nebo jen velmi málo slyšících pacientů, což s celkovým počtem přibližně 6 000 nemocných s těmito implantáty činí z Polska naprostou velmoc v evropském i světovém měřítku. Příloha Zdravotnických novin, 60, č. 29–30, s. 1
J. Zvěřina: Generika sildenafilu prolomí situaci „sex jen pro bohaté“ S erektilní dysfunkcí se během života setká každý druhý muž. Většina z nich se za svůj problém stydí a lékaře nenavštíví. Moderní medicína přitom nabízí řadu léků, které jsou bezpečné, účinné a klinicky testované. Včasná návštěva lékaře může také pomoci odhalit vážnější zdravotní problém. Příloha Zdravotnických novin, 60, č. 29–30, s. 1
Většina populace nemá dostatek vitamínu D V poslední době zažívá vitamín D neobyčejnou citační explozi. Je to jednak tím, že si uvědomujeme jeho důležitost pro zdraví, a jednak proto, že věda objevuje další nové aktivity tohoto důležitého vitamínu a jeho metabolitů, které mají již řadu vlastností hormonů. První kompletní klinický popis křivice publikoval již v roce 1645 David Whistler. Teorie o předpokládané existenci nového vitamínu experimentálně doložil E. Mellanby v roce 1918 průkazem protikřivičného účinku oleje z tresčích jater na lvíčatech 379
PŘEČETLI JSME ZA VÁS...
Antibiotika – ohrožený poklad lidstva V nové budově Národního muzea v Praze byla 21. června t. r. otevřena výstava Antibiotika – ohrožený poklad lidstva, která potrvá do 31. října. Mottem výstavy je poučení, že existují choroby, které lze léčit antibiotiky. Jejich neuváženým používáním však můžeme o tuto možnost připravit příští generace.
PŘEČETLI JSME ZA VÁS...
a posléze na dětech. Asi 90 % vitamínu D pochází v přírodě z ozáření kůže sluncem. Se stárnutím klesá postupně schopnost pokožky tvořit vitamín D až o 75 %. Uvádí se, že v současnosti je deficitem vitamínu D v Evropě a USA ohroženo 30–50 % populace.
Na trhu je nová enterální pumpa Na český trh, jako jeden z prvních v Evropě, byla uvedena přenosná enterální pumpa Abbott FreeGo nové generace, určená pro akutní i dlouhodobé použití v nemocničních zařízeních nebo domácí péči.
Příloha Zdravotnických novin, 60, č. 18, s. 3
Příloha Zdravotnických novin, 60, č. 26, s. 4
380
INSTRUKCE PRO AUTORY
INSTRUKCE PRO AUTORY * nové znění pokynů pro autory platné pro časopis Kontakt od čísla 3/2011 Autor má plnou odpovědnost za původnost práce, za její věcnou i formální správnost. Zaslaný rukopis nesmí být poskytnut k otištění jinému časopisu. V časopise jsou zveřejňovány: (A) přehledné referáty, původní práce a krátká sdělení; (B) diskusní příspěvky, recenze nových knih, krátké zprávy. Všechny příspěvky procházejí recenzním řízením, které je oboustranně anonymní, příspěvky ve skupině A nejméně dvěma recenzenty, příspěvky skupiny B jedním recenzentem. Redakce přijímá příspěvky psané anglicky, česky, německy nebo slovensky. Krátké zprávy přijímá psané pouze česky nebo slovensky a ne starší víc než půl roku. Zaslané příspěvky se nevracejí, jsou archivovány v redakci časopisu, otištěné příspěvky nejsou honorovány. Rukopisy je možné zasílat na adresu: Kontakt – redakce Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích Zdravotně sociální fakulta J. Boreckého 27 370 11 České Budějovice e-mail:
[email protected] tel.: +420 389 037 832, +420 389 037 834 Požadavky na zaslané rukopisy Rukopisy se zasílají na CD a v jednom vytištěném exempláři na adresu redakce časopisu Kontakt. Rozsah přehledných a původních prací (A) by měl být maximálně 20 normostran, ostatní příspěvky maximálně 3 normostrany. Přijímají se texty psané ve wordu (formát *.rtf), řádkování jednoduché, okraje 2,5 cm, zarovnané do bloku. K rukopisu musí být přiloženo podepsané prohlášení, že nabídnutá publikace nebyla dosud vydána v jiném časopise ani jinak zveřejněna. Text prohlášení je ke stažení na stránkách časopisu. Texty nesmí obsahovat tiskové efekty, písmena musí být velikosti 10 pt, nesmějí se používat tučná, podtržená či barevná písmena. Stránky v elektronické podobě nečíslujte, ve vytištěné formě na papíře je číslujte pouze tužkou nahoře. PRVNÍ STRANA
Nadpis – výstižný a stručný do 10 slov, je-li to možné, měl by heslovitě vyjádřit záměr a výsledek práce. Jména autorů – křestní jméno, příjmení, bez titulů. Je-li více autorů z několika pracovišť, všechny očíslujte podle pracovišť. Pracoviště – plný název, sídelní místo. Kontakt na prvního autora – poštovní adresa a e-mail.
DRUHÁ STRANA
U všech příspěvků skupiny A musí být souhrn (pouze v češtině); o rozsahu 1500–1800 znaků (tzn. asi 20 řádek), musí obsahovat cíl a metodu práce, základní údaje o dosažených výsledcích. Uspořádání souhrnu musí být strukturované podle struktury práce, kterou musí stručně a koncízně popsat. Do souhrnu nepatří hypotézy, obecná prohlášení a perspektivy. Souhrn je stručnou informací pro čtenáře a v anglické verzi jedinou informací pro zahraničního zájemce. Anglickou verzi souhrnu zajišťuje redakce. Na závěr souhrnu připojte klíčová slova. Doporučený počet klíčových slov je pět a je třeba je oddělit pomlčkou.
Úvod – jen nejnutnější úvod do problematiky a vymezení problému (obvykle 2–3 odstavce). Cíl práce – jasně uvedený účel práce. Charakteristika souboru a metodika – popis výběru sledovaných osob, použité metody, použitý postup do podrobností, které umožní ev. opakování postupu za stejných okolností či srovnání s analogickými studiemi. U známých metod a postupů stačí odkaz na příslušnou literaturu. V KAZUISTIKÁCH místo souboru, metodiky a výsledků uvést „Vlastní pozorování“. Výsledky – v textu neopakovat údaje z tabulek a grafů, slovy vyjádřit jen hlavní poznatek. Diskuse – je třeba zaujmout stanovisko k vlastním výsledkům a srovnat je s výsledky jiných autorů, interpretovat příčiny odlišných výsledků atd. Poděkování, uvedení grantu – poděkování resp. uvedení grantu se uvádí na závěr článku před literaturou. Literatura – Původní práce (Original article) – je žádoucí uvést 10–15 zásadních (odkazových) citací. Přehledné referáty (Review) – je žádoucí uvést minimálně 20 (odkazových) citací. Literatura musí odpovídat státní normě ČSN ISO 690, 010197. Citace se řadí abecedně podle příjmení prvních autorů, očíslují se. V textu odkazujte uvedením příjmení autora a rokem vydání. Je vhodné citovat literaturu poslední pěti let, uvádět citace z časopisů Kontakt a Prevence úrazů, otrav a násilí, omezit autocitace. Citovaná literatura by měla obsahovat minimálně dvě zahraniční citace. V seznamu literatury nesmí být citace práce, která není řádně odkázána v textu. Příklady citací jsou uvedeny na konci textu.
Texty musí být jazykově správné, bez gramatických chyb. Krátká sdělení mají obsahovat nejnovější výsledky autorů, obsahují nejvýše pět tisíc písmen včetně mezer, maximálně jeden obrázek a maximálně jednu tabulku. Obrázky se přijímají ve formátu *.tif nebo *.jpg na CD a jednou vytištěné na papíře. Nezačleňujte obrázky do textu v textovém editoru, ukládejte je na CD odděleně. O plochu obrázku se snižuje přípustný maximální rozsah rukopisu. Je třeba dbát, aby čáry na obrázcích byly dostatečně silné a aby se při zmenšení na formát A6 neztrácely. Popis obrázku pište laskavě podle následujícího vzoru: „Obr. 1 Název obrázku atd.“ Případně vysvětlivky uvádějte pod obrázek. Seznam popisů obrázků uveďte na konci rukopisu. Na všechny obrázky musí být v textu odvolávka (obr. 1). Fotografie musí být dostatečně kontrastní a ostré, na bílém papíru, nezkomprimované. Xerokopie fotografií nejsou přípustné. Fotografie mohou být též ve formě souboru formátu *.tif nebo *.jpg. Tabulky s nadpisem nad tabulkou uveďte rovněž až na závěr rukopisu. Vysvětlivky pište pod tabulku. Tabulka musí být srozumitelná bez odkazů do textu. Na všechny tabulky musí být v textu odvolávka (tab. 1). Zkratky se používají jenom ze soustavy jednotek SI a ty, které jsou všeobecně rozšířené. Uvádět poznámky pod čarou je redakčně nepřípustné. Lze je uvádět očíslované na konci příspěvku před seznamem literatury. Rukopisy, jejichž úprava nesplní výše uvedené požadavky nebo budou v rozporu s etickými zásadami pro publikování, nebudou redakcí přijaty. Přijaté rukopisy budou otištěny bez poplatku s výjimkou barevných fotografií; jejich vytištění hradí autor rukopisu po předchozí dohodě s redakcí. Hlavní autor (není-li specifikován, pak první autor) přehledného referátu, původní práce nebo krátkého sdělení obdrží zdarma jeden výtisk čísla časopisu, ve kterém vyšel jeho příspěvek. Online verze časopisu je dostupná na internetu na adrese http://www.zsf.jcu.cz Redakční rada žádá všechny autory, aby v poznámkách či bibliografii svých rukopisů odkazovali též na články uveřejněné v časopisech Kontakt a Prevence úrazů, otrav a násilí, vydaných v poslední době. Citovanost prací z Kontaktu a Prevence úrazů, otrav a násilí je nezbytným krokem na cestě k zařazení do databáze Medline. Děkujeme.
INSTRUKCE PRO AUTORY
VLASTNÍ TEXT ČLÁNKU
INSTRUKCE PRO AUTORY
PŘÍKLADY CITACÍ Monografie: Kahoun V a kol. (2009). Sociální zabezpečení, vybrané kapitoly Praha: Nakladatelství TRITON, 445 p. Kapitola v monografii Benešová V (2003). Bezpečný domov pro děti. In Grivna M et al.: Dětské úrazy a možnosti jejich prevence. 1. vydání. Praha: Centrum úrazové prevence UK 2. LF a FN Motol, pp. 112–118. Časopisy: Čeledová L, Čevela R, Veselý J (2008). Migrace v posudkové službě. Zdravotnictví v České republice, Praha, XI/1: 30– 33. Elektronické zdroje: Povinnými prvky navíc oproti papírovým dokumentům jsou: specifikace média: [online], [CD ROM], [databáze], [datový soubor], [disketa] datum stažení: [cit. 2010-11-25] uvedení webové adresy: Dostupné z: Bibliografický odkaz na elektronickou monografii Bayer I a kol. (2006). Reforma zdravotnictví: Názory veřejnosti na problémy zdravotnictví a jeho financování [online]. Praha: Sociologický ústav Akademie věd České republiky [cit. 2010-05-07]. Dostupné z: www.soc.cas.cz/download/151/ Tiskovázpráva.pdf Bibliografický odkaz na elektronický časopis: Gut J (2005). Otravy v dětském věku. In: Pediatrie pro praxi, [online] 5/1: 26–28. [cit. 2011-01-25]. Dostupné z: http:// www.solen.sk/index.php?page=pdf_view&pdf_id =1826& magazine_id=4 Citování online dokumentu: Zdravotnická ročenka České republiky 2009 (2009). [online]. [cit. 2010-05-16]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/ publikace/zdravotnicka-rocenka-ceske-republiky-2009 Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění (1997). In Sbírka zákonů České a Slovenské federativní republiky, částka 16, pp. 1185–1246. [online]. [cit. 2010-07-20]. Dostupné z:
Odkazy na citace v textu V textu odkazujte uvedením příjmení autora a rokem vydání; u více než dvou autorů použijte zkratku „et al.“. Například: (Neumann et al. 1978, p. 25), (Pilman, Blackson 1999, p. 152) (Záškodná 2001, p. 125). V případě, že autor napsal v daném roce více prací, za rokem vydání pro odlišení uvádějte malá písmena abecedy (a–z). Například: (Novák et al. 1999a, p. 75), (Novák et al. 1999b, p. 105) a v soupisu citací budou vypadat záznamy následovně: Čevela R, Švestková O, Čeledová L (2009a). Funkční hodnocení zdravotního stavu. Zdravotnictví v České republice, Praha. XII/3: 8–11. Čevela R, Čeledová L, Bělohlávková J (2009b). Posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti u onkologicky nemocných. Praha, Časopis lékařů českých, 148/11: 552–556.
