KONTAKT – 4/11 Odborný a vědecký časopis pro zdravotně sociální otázky Časopis byl v roce 2008 zařazen Radou vlády pro vědu a výzkum do Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v ČR. Časopis byl excerpován v Bibliographia medica Čechoslovaca (BMČ). Vychází čtvrtletně.
VYDAVATEL Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta; Ostravská univerzita v Ostravě, Fakulta sociálních studií a Lékařská fakulta; Trnavská univerzita v Trnavě, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce; Univerzita Konštantína Filozofa v Nitre, Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva
K otištění jsou přijímány rukopisy týkající se zdravotně sociální problematiky, ošetřovatelství, kvality života, právních otázek ve zdravotnictví, lékařské etiky, bioetiky a filozofické antropologie. Časopis Kontakt vychází čtvrtletně. Všechny příspěvky jsou recenzovány.
Technická redaktorka: Eva Ježková Jazyková korektura: Jan Vitoň Překlad: Miloslav Rakovič
ADRESA REDAKCE Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích Zdravotně sociální fakulta KONTAKT J. Boreckého 27 370 11 České Budějovice Objednávky přijímá redakce Tel.: +420 389 037 834; e-mail:
[email protected] Tisk: Tiskárna Vlastimil Johanus, číslo 4/2011 vyšlo v prosinci 2011 ISSN 1212-4117 (Print) ISSN 1804-7122 (Online)
REDAKČNÍ RADA Šéfredaktor: prof. MUDr. Miloš Velemínský, CSc., dr. h. c. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ)
Odpovědní redaktoři: prof. MUDr. Pravoslav Stránský, CSc. – Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové (CZ) doc. MUDr. Jiří Šimek, CSc. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ)
Externí členové: MUDr. Karel Blažek – praktický lékař, České Budějovice (CZ) MUDr. Bc. Libuše Čeledová, Ph.D. – Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR, Praha (CZ) Bc. MUDr. Rostislav Čevela – Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR, Praha (CZ) prof. MUDr. Ivan Dylevský, DrSc. – České vysoké učení technické v Praze, Fakulta biomedicínského inženýrství, Kladno (CZ) prof. MUDr. Peter Fedor-Freybergh, PhD. – Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava (SK) prof. PhDr. Stanislav Hubík, CSc. – Masarykova univerzita, Brno (CZ) prof. MUDr. Leoš Navrátil, CSc. – České vysoké učení technické v Praze, Fakulta biomedicínského inženýrství, Kladno (CZ) doc. Katalin Papp, Ph.D., MA., R.N. – University of Debrecen, Faculty of Health, Nyíregyháza, Department of Nursing (HU) prof. Ing. Libuša Radková, PhD. – Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava (SK) prof. Ing. Miloslav Rakovič, DrSc. – Dobřichovice (CZ) doc. MUDr. Jozef Rosina, Ph.D. – České vysoké učení technické v Praze, Fakulta biomedicínského inženýrství, Kladno (CZ) prof. PaedDr. Milan Schavel, PhD. – Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava (SK) prof. MUDr. Jaroslav Slaný, CSc. – Městská nemocnice Ostrava, Dětské lékařství (CZ) prof. MUDr. Ladislav Šoltés, DrSc. – Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava (SK) prof. PhDr. Dalibor Tureček, CSc. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Filozofická fakulta (CZ) prof. Daniel J. West, Jr., Ph.D., B.S., M.ED. – Scranton University Pennsylvania (USA)
Interní členové: doc. MUDr. Věra Adámková, CSc. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) doc. PhDr. Sylva Bártlová, Ph.D. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) doc. PhDr. Mária Boledovičová, PhD. – Univerzita Konštantína Filozofa v Nitre, Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva (SK) doc. MUDr. et Mgr. Alan Bulava, Ph.D. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) doc. MUDr. Jaroslav Horáček, CSc. – Ostravská univerzita v Ostravě (CZ) doc. JUDr. Vilém Kahoun, Ph.D. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) doc. Ing. Lucie Kozlová, Ph.D. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) doc. PhDr. Jana Levická, PhD. – Trnavská univerzita v Trnavě, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce (SK) doc. PhDr. Adéla Mojžíšová, Ph.D. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) prof. RNDr. Jiří Patočka, DrSc. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) JUDr. Ing. Daniel Prouza, Ph.D. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) doc. PhDr. Jana Šemberová, CSc. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) prof. PhDr. Valérie Tóthová, Ph.D. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) PhDr. Marie Trešlová, Ph.D. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) MUDr. Miloš Velemínský, Ph.D. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ)
EDITORIAL Impaktované a domácí recenzované časopisy v ošetřovatelství (S. Bártlová, I. Pfeifer, J. Hercová) ................................................................................................ 389 OŠETŘOVATELSTVÍ Analýza vybraných klinických doporučených postupů a standardů péče o dekubity (D. Wojnarová, D. Jarošová) ......................................................................................................... 396 Péče o novorozence v České republice a v Jihočeském kraji v roce 2010 (M. Hanzl, R. Pudíková) ................................................................................................................ 404 Hospicová a paliativní péče u dětí s nádorovým onemocněním (D. Schwetzová, V. Vránová, Š. Ježorská) ..................................................................................... 412 ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY Sociálně vyloučená lokalita očima jejích obyvatel (A. Kajanová, D. Dvořáčková) .............................................................................................................. 419 Obezita – onemocnění těla i duše (V. Veisová) .............................................................................................................................................. 425 Nástroje pro hodnocení kvality života žen po menopauze (M. Moravcová, J. Mareš) ........................................................................................................................ 434 Zdravotní problematika péče o dítě s dětskou mozkovou obrnou (DMO) v kontextu holistického přístupu (D. Šlechtová) ..................................................................................................... 443 Dotace ze státního rozpočtu brání rozvoji sociálních služeb (L. Průša) ................................................................................................................................................... 460 Hardbass jako maskulinní rituál: uvedení do problematiky (J. Smolík, A. Kajanová) .......................................................................................................................... 470 BIOMEDICÍNA Radioprotective effect of heparin (B. Lukashin, A. Grebenyuk, V. Zatsepin) ........................................................................................... 478 VARIA Alzheimerova choroba – rizikové a protektívne faktory (I. Guľášová) ............................................................................................................................................ 484
OBSAH
KONTAKT – Ročník 13 – Číslo 4 – 2011
OBSAH
RECENZE Recenze – Smolík, J.: Subkultury mládeže: Uvedení do problematiky (V. Bělík) ................................................................................................................................................... 490 Recenze – Kučera, M., Kolář, P., Dylevský, I. et al.: Dítě, sport a zdraví (M. Bauerová) ........................................................................................................................................... 492 ZPRÁVY Sympozium o etice environmentálního zdraví (F. Zölzer) ................................................................................................................................................. 495 I. ošetřovatelská online konference (H. Michálková, L. Šedová, V. Benešová) ............................................................................................ 496
PŘEČETLI JSME ZA VÁS ................................................................................................................ 498 Instrukce pro autory ............................................................................................................................ 500
IMPAKTOVANÉ A DOMÁCÍ RECENZOVANÉ ČASOPISY V OŠETŘOVATELSTVÍ
Journals with impact factors and domestic journals requiring reviews of manuscripts focused on nursing Sylva Bártlová¹, Ivan Pfeifer, Jana Hercová² ¹Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra ošetřovatelství a porodní asistence ²Národní lékařská knihovna, rešeršní oddělení, Praha Summary Development of the number of journals in the field of nursing having impact factors and of the number of domestic journals in this branch having no impact factor but requiring reviews was investigated. Within the scope of the present investigation, the technique of analyzing written documents was employed. The numbers of journals having the impact factor (IF) and publishing works in the field of research of nursing were determined from the databases of the journal citation reports (JCR) in two editions including the research of nursing – JCR Science Edition (Sci. Ed.) and JCR Social Science Edition (Soc. Sci. Ed.). The journals without impact factor but requiring reviews of manuscripts were monitored according to the List of domestic journals without impact factors but requiring reviews of manuscripts published by the Council for Research Development and Innovation. The increase in the number of journals with impact factor aimed at nursing is ever continued, its rate in percent exceeds other medical disciplines and in terms of this number, after several years, nursing took its position among traditional medical disciplines in terms of the number achieved. The number of officially recognized domestic journals aimed at nursing is still low. In the List of domestic journals without impact factors, but requiring reviews of manuscripts, as published by the Council, there is no journal mentioned in 2010, which would be exclusively focused on nursing and there are two journals aimed at a number of healthcare disciplines, nursing being declared in the first position. These are the journals Kontakt and Profese on-line. The Council has already not issued any updated List and also does not intend to do so for 2012. Possibilities of publishing results of the nursing research in domestic journals without impact factors but requiring reviews of manuscript still remain limited, most likely also due to the fact that the Council for the research development and innovation does not continue providing originally intended annual updating of the List of these journals. Key words: database – impact factor – nursing research – journal requiring manuscript reviews Souhrn Bylo uskutečněno šetření o vývoji počtu impaktovaných časopisů z oboru ošetřovatelství a o vývoji počtu domácích recenzovaných neimpaktovaných časopisů z tohoto oboru. V rámci šetření byla použita technika analýzy písemných dokumentů. Počty časopisů s impakt faktorem (IF) z oblasti ošetřovatelského výzkumu byly zjišťovány z databáze Journal Citation Reports (JCR), a to ve dvou
Submitted: 2011-10-11 ▪ Accepted: 2011-10-20 ▪ Published online: 2011-12-16 KONTAKT: 13/4: 389–395 ▪ ISSN 1212-4117 (Print) ▪ ISSN 1804-7122 (Online)
389
EDITORIAL
REVIEW
EDITORIAL
edicích, ve kterých je ošetřovatelský výzkum sledován – JCR Science Edition (Sci. Ed.) a JCR Social Science Edition (Soc. Sci. Ed.). Recenzované neimpaktované časopisy byly sledovány dle Seznamu domácích recenzovaných neimpaktovaných časopisů vydávaném Radou pro výzkum, vývoj a inovace. Nárůst počtu časopisů s IF v ošetřovatelství stále pokračuje, procentuálně převyšuje ostatní medicínské obory a dosaženým počtem se po několika letech již zařazuje mezi tradiční medicínské disciplíny. Počet oficiálně uznaných domácích časopisů věnujících se ošetřovatelství zůstává malý. V Seznamu domácích recenzovaných neimpaktovaných časopisů vydávaném Radou není v r. 2010 ani dříve uveden žádný časopis, který by se věnoval výlučně ošetřovatelství, pouze dva časopisy, které se věnují více zdravotnickým oborům, přičemž ošetřovatelství uvádějí na prvním místě. Jedná se o časopisy Kontakt a Profese on-line. Pro r. 2011 Rada aktualizovaný Seznam již nevydala a nepočítá s tím ani pro r. 2012. Možnosti publikování výsledků ošetřovatelského výzkumu v domácích recenzovaných neimpaktovaných časopisech zůstávají nadále omezené, velmi pravděpodobně i v důsledku toho, že Rada pro výzkum, vývoj a inovace nepokračuje v původně avizovaných každoročních aktualizacích Seznamu těchto časopisů. Klíčová slova: databáze – impakt faktor – ošetřovatelský výzkum – recenzovaný časopis ÚVOD
V našem předchozím sdělení (Bártlová et al., 2011) jsme upozornili na mimořádný nárůst počtu časopisů z oblasti ošetřovatelství, které v několika posledních letech získaly impakt faktor, a na omezené možnosti publikování výsledků ošetřovatelského výzkumu v domácích recenzovaných periodikách, vyhlašovaných Radou pro výzkum, vývoj a inovace (Radou). Podle Metodiky hodnocení výsledků výzkumu a vývoje (Metodika hodnocení..., 2010–11) mohou být z časopiseckých publikací v oblasti medicíny bodově hodnoceny pouze publikace uveřejněné v těchto časopisech a v časopisech zařazených v databázi SCOPUS. Podle téže Metodiky má bodové hodnocení i adekvátní ekonomické dopady. Zajímalo nás, zda uvedený trend rychlého a výrazného zvyšování počtu časopisů s IF v oblasti ošetřovatelství pokračuje a navázali jsme tak na naše šetření zahrnující roky 2005–08 a ověřovali jsme, zda došlo k potřebnému pozitivnímu vývoji v této oblasti u domácích recenzovaných časopisů. METODIKA
V rámci šetření jsme jako techniku použili analýzu písemných dokumentů. Počty časopisů s IF z oblasti ošetřovatelství jsme zjišťovali z databáze Journal Citation Reports (JCR), a to ve dvou jejích edicích, ve kterých je ošetřovatelský výzkum sledován – JCR Science Edition (Sci. Ed.) a JCR Social Science Edition (Soc. Sci. Ed.)(JCR, 2005–2009), ve kterých jsou příslušné časopisy zařazeny v kategorii „Nursing“ (JCR, Nursing). Zjišťovali jsme rozdíly mezi roky 2008 a 2009
a za pětileté období 2005–09 v absolutních i procentuálních hodnotách počtu časopisů. Výsledky změn v ošetřovatelství jsme porovnali se změnami v dalších medicínských oborech (kategoriích) za uvedené období. Počet uznaných domácích recenzovaných časopisů z oblasti ošetřovatelství a jeho vývoj jsme zjišťovali ze Seznamu recenzovaných neimpaktovaných časopisů (periodik) zveřejňovaných uvedenou Radou a z informací, které v této věci Rada uvedla (Pfeifer, Hercová, 2010, 2011). VÝSLEDKY
V databázi Journal Citation Reports (JCR) bylo v edici Science Edition v kategorii Nursing v r. 2009 uvedeno 72 časopisů, v r. 2008 62 a v r. 2005 32 časopisů. V edici Social Science Edition této databáze bylo v kategorii Nursing v r. 2009 uvedeno 70 časopisů, v r. 2008 59 časopisů a v r. 2005 29 časopisů. Seznam periodik indexovaných v Sci. Ed. databáze JCR v roce 2009 v kategorii Nursing je uveden v příloze. Celkový počet 74 periodik vyplývá ze skutečnosti, že všechna periodika uvedená v kategorii Nursing v Soc. Sci. Ed. jsou uvedena v Sci. Ed., kromě dvou, indexovaných jen v Soc. Sci. Ed. (Nurs. Hist. Rev. a Scand. J. Caring. Sci.). Zvýšení počtu periodik v kategorii Nursing v Sci. Ed. v roce 2009 proti r. 2008 o 10 periodik představuje meziroční navýšení o 16,1 %, čtyřleté zvýšení počtu o 40 periodik představuje navýšení o 125 %. Zvýšení počtu periodik v kategorii Nursing v Soc. Sci. Ed. v roce 2009 proti r. 2008 o 11 periodik představuje meziroční navýšení o 18,6 %, čtyřleté zvýšení počtu periodik v této 390
DISKUSE
Z našich výsledků vyplývá, že nárůst počtu impaktovaných časopisů v ošetřovatelství se nejen nezastavil, ale nadále pokračuje. Jak vyplývá z našeho šetření o změnách počtu periodik v 63 kategoriích Sci. Ed. za roky 2005–09, jehož publikování připravujeme, je procentuálné největší ze všech a i v absolutních hodnotách se vyrovnává, nebo dokonce předčí mnohé tradiční medicínské obory (v Sci. Ed. vykazuje ošetřovatelství v r. 2009 72 periodik, v témže roce fyziologie např. 75, toxikologie 77, ale patologie 71, gynekologie a porodnictví 70, gastroenterologie a hepatologie 66, infekční nemoci 57 apod.). Několikaletou proceduru, týkající se přidělení IF, popisují u nás např. Krbec a Čech (2010) a je zřejmé, že jí nově zařazované ošetřovatelské časopisy musely projít úspěšně. Kategorie Nursing byla do Sci. Ed. zařazena v r. 2002, kdy v ní bylo uvedeno prvních 32 časopisů. Významný rozvoj ošetřovatelského výzkumu ve světě lze však datovat již o 2–3 desetiletí dříve a stává se významným přínosem pro naplňování zdravotních a sociálních potřeb lidí. Široce implementuje postupy „praxe založené na důkazu“, resp. „medicíny založené na důkazu“ (Evidence – based medicine) (Potomková, 2008). Nemůže překvapovat, že zejména vzhledem k poměrně nedlouhé tradici našeho ošetřovatelského výzkumu není mezi impaktovanými periodiky žádný domácí ošetřovatelský časopis. Ostat-
ně domácích medicínských periodik, která získala IF, je nadále jen několik – Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie, Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Čechoslovaca, od r. 2010 i olomoucké elektronicky vydávané Biomedical Papers a dále časopisy hraniční jako Physiological research, Folia microbiologica a Folia parasitologica. Na domácí scéně se bohužel situace nezměnila. Rada vlády oznámila, že v aktualizaci Seznamu našich neimpaktovaných recenzovaných periodik pro roky 2011 a 2012 nebude pokračovat a že je připravována nová Metodika hodnocení výsledků výzkumu a vývoje. Blíže o tom informujeme v jiném sdělení (Pfeifer, Hercová, 2011). Z toho vyplývá, že mezi recenzovanými časopisy věnujícími se ošetřovatelství (ale i dalším oborům) a zařazenými do uvedeného Seznamu zůstávají nadále pouze českobudějovický Kontakt a olomoucký elektronický Profese on-line. To je jistě nepříznivé sdělení jak pro pracovníky v oboru, tak pro redakce časopisů věnujících se ošetřovatelství, které o zařazení do Seznamu usilovaly. Domníváme se, že zejména Florence (a to na základě jednání s vedením časopisu) by podmínky Rady k zařazení již splnila a že velkou šanci by zřejmě měly mít i další časopisy, které se prezentují jako recenzované – Diagnóza v ošetřovatelství a Ošetřovatelství a porodní asistence, ale jistě i časopisy další. Jak jsme již uváděli v předchozím sdělení (Bártlová et al., 2011), výsledky ošetřovatelského výzkumu mohou být publikovány i v dalších našich recenzovaných časopisech uznaných Radou a uvedených v jí vydávaných Seznamech, ale praxe ukazuje, že se tak děje spíše výjimečně. Prezidiální časopis České lékařské společnosti JEP Časopis lékařů českých v souladu se svým zaměřením např. uveřejňoval koncepční materiály týkající se ošetřovatelství a jeho výzkumu od Pacovského, Juráskové a od Misconiové, na které upozorňujeme v citované práci. Podpora ošetřovatelskému výzkumu je vyjadřována v koncepčních materiálech ministerstva zdravotnictví, které se mj. připojilo k aktivitě Světové zdravotnické organizace vydáním její publikace „Povědomí o výzkumu v praxi sestry a porodní asistentky“ i aktivitou Národního centra ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně ( NCO NZO), které vydalo práci Bártlové, Sadílka a Tóthové „Výzkum a ošetřovatelství“ (Bártlová et al., 2008). 391
EDITORIAL
edici o 41 titulů představuje navýšení o 141,3 %. Souhrnné navýšení počtu časopisů kategorie Nursing vycházející ze součtu všech titulů v obou edicích – r. 2009 74 periodik, r. 2008 64 periodik, r. 2005 34 periodik – pak představuje v letech 2009, resp. 2008 meziroční navýšení o 15,6 % a za čtyřleté období (2009 proti 2005) navýšení o 117,6 %. V Seznamu domácích recenzovaných neimpaktovaných časopisů vydávaných Radou není v r. 2010 ani dříve uveden žádný časopis, který by se věnoval výlučně ošetřovatelství, pouze dva časopisy, které se věnují více zdravotnickým oborům, přičemž ošetřovatelství uvádějí na prvním místě. Jedná se o časopisy Kontakt a Profese on-line. Pro r. 2011 Rada aktualizovaný Seznam již nevydala a nepočítá s tím ani pro r. 2012, takže situace proti r. 2010 zůstává nezměněná. Bližší informaci k tomuto vývoji jsme poskytli ve zvláštním sdělení (Pfeifer, Hercová, 2011).
EDITORIAL
Výzkum v ošetřovatelství je součástí bakalářského i magisterského vysokoškolského studia sester, jejich specializačního vzdělávání. Jsou pořádány konference věnované ošetřovatelskému výzkumu, existují živé mezinárodní kontakty v ošetřovatelském výzkumu a jeho publikování (zejména ve spolupráci mezi Českou a Slovenskou republikou, ale i s dalšími zeměmi, zejména Maďarskem a Polskem). Získávání podpory pro řešení projektů ošetřovatelského výzkumu, zejména pokud se jedná o projekty několikaleté a finančně relativně náročnější, je v podstatě možné jen z několika zdrojů. Získání podpory pro ošetřovatelský výzkum z prostředků určených na podporu základního výzkumu a zprostředkovávaných Grantovou agenturou ČR (GAČR) lze očekávat, jak praxe ukazuje, spíše ojediněle, a to např. při řešení sociologických aspektů ošetřovatelské problematiky. Zda bude reálné získání podpory pro projekty ošetřovatelského výzkumu z prostředků určených na podporu aplikovaného výzkumu a tedy z nově ustavené Technologické agentury ČR (TAČR), ukáže zřejmě již blízká budoucnost. Nejvýznamnějším zdrojem podpory ošetřovatelského výzkumu se tak jeví již několik let Interní grantová agentura Ministerstva zdravotnictví ČR (IGA). Významným krokem pro ošetřovatelský výzkum bylo jeho soustředění do působnosti jedné oborové komise IGA a jeho začlenění do transformované komise IGA č. 12 „Ošetřovatelství, zdravotní systémy, informatika“, ke kterému IGA přistoupila v r. 2003. Bylo by zřejmě vhodné ověřit po cca 10 letech zájem řešitelů o získání podpory na řešení projektů ošetřovatelského výzkumu v rámci IGA, úspěšnost žadatelů v posuzovacích řízeních v této agentuře, finanční objemy uvolněné pro řešení schválených projektů ošetřovatelského výzkumu, pracoviště, která se o podporu nejčastěji ucházejí, a témata, která se vyskytovala nejčastěji. Rádi bychom takové šetření s pomocí IGA uskutečnili a přispěli tak k předložení reálného obrazu o této významné části našeho ošetřovatelského výzkumu. ZÁVĚR
Šetření o počtu impaktovaných časopisů v ošetřovatelství ukázalo, že pokračuje významný nárůst počtu těchto časopisů, který procentuálně převyšuje ostatní medicínské obory a i v absolutních hodnotách současným počtem impaktova-
ných časopisů zařazuje ošetřovatelství již po několika letech zavedení této kategorie v rámci databáze JCR mezi tradiční medicínské obory. Možnosti publikování výsledků ošetřovatelského výzkumu v domácích recenzovaných neimpaktovaných časopisech zůstávají nadále omezené, velmi pravděpodobně i v důsledku toho, že Rada pro výzkum, vývoj a inovace nepokračuje v původně avizovaných každoročních aktualizacích Seznamu těchto časopisů. Tato skutečnost tak zůstává nadále závažnou jak z hlediska oboru a jeho výzkumu, tak vzhledem k platnému systému hodnocení výsledků výzkumu a jeho financování. LITERATURA 1. 2. 3. 4. 5.
6.
7.
8.
9.
Bártlová S, Sadílek P, Tóthová V (2008). Výzkum a ošetřovatelství. 2. přeprac a doplněn. vyd. Brno: NCO NZO, 185 p. Bártlová S, Pfeifer I, Hercová J (2011). Ošetřovatelský výzkum a současné možnosti publikování jeho výsledků. Praktický lékař 91/7: 412–416. Journal Citation Reports. Science Edition, Social Science Edition. Thomson Reuters: (2005–2009). Journal Citation Reports. Category Nursing. Thomson Reuters: (2005–2009). Krbec M, Čech O (2010). Vědecké a citační databáze a „impakt faktor“ jako nástroj k posouzení úrovně publikace. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Čechoslovana, 77/4: 263–265. Metodika hodnocení výsledků výzkumných organizací a ukončených programů (2010–2011). [online]. [cit. 2011-09-19]. Dostupné z: http:// www.vyzkum.cz/FrontClanek.aspx?idsekce=566918 Pfeifer I, Hercová J: Recenzovaná neimpaktovaná periodika z oblasti lékařských věd r. 2010. Lékařská knihovna [online] 3–4/2010. [cit. 2011-09-19]. Dostupné z: http://www.nlk.cz/publikace-nlk/lekarskaknihovna/2010/lk2010-3-4/recenzovananeimpaktovana-periodika-z-oblasti-lekarskych-vedr.-2010 Pfeifer I, Hercová J: Recenzovaná neimpaktovaná domácí periodika 2011. Lékařská knihovna [online] 1–2/2011. [cit. 2011-09-19]. Dostupné z: http:// www.nlk.cz/publikace-nlk/lekarskaknihovna/2011/2011-c.1-2/recenzovananeimpaktovana-domaci-periodika-rok-2011 Potomková J (2008). Ošetřovatelský výzkum a praxe založená na důkazu: postřehy z mezinárodní konference. Lékařská knihovna 13/4: 31–35.
PŘÍLOHA – na další straně:
Seznam impaktovaných časopisů v ošetřovatelství na dalších stránkách
Sylva Bártlová et al.
[email protected] 392
Abbreviated Journal Title
ISSN
2009 Total Cites
Impact Factor
WORLDV EVID-BASED NU
1545-102X
234
1.944
BIRTH-ISS PERINAT C
0730-7659
1177
1.919
INT J NURS STUD
0020-7489
2137
ONCOL NURS FORUM
0190-535X
CANCER NURS
5-Year Impact Factor
Article EigenfactorTM InfluenceTM Score Score
Immediacy Index
2009 Articles
Cited Half-life
0.250
24
4.0
0.00091
2.602
0.364
44
7.0
0.00304
0.831
1.910
2.153
0.532
158
4.9
0.00531
0.458
2231
1.907
2.288
0.230
61
7.5
0.00435
0.568
0162-220X
1875
1.878
2.097
0.231
52
7.9
0.00322
0.520
NURS RES
0029-6562
2828
1.798
2.216
0.216
51
>10.0
0.00374
0.615
AM J CRIT CARE
1062-3264
1203
1.658
2.054
0.419
62
6.5
0.00323
0.603
NURS OUTLOOK
0029-6554
609
1.541
1.508
0.484
31
6.2
0.00155
0.398
J CARDIOVASC NURS
0889-4655
714
1.533
0.373
51
4.3
0.00286
J ADV NURS
0309-2402
9244
1.518
2.296
0.223
251
8.3
0.01364
0.505
RES NURS HEALTH
0160-6891
2183
1.514
1.935
0.302
53
>10.0
0.00273
0.535
J NURS SCHOLARSHIP
1527-6546
957
1.459
1.811
0.184
49
5.7
0.00267
0.459
ADV NURS SCI
0161-9268
963
1.414
1.628
0.080
25
>10.0
0.00116
0.385
PAIN MANAG NURS
1524-9042
302
1.306
0.150
20
5.2
0.00101
J FAM NURS
1074-8407
273
1.250
0.500
22
6.6
0.00046
NURS SCI QUART
0894-3184
500
1.215
1.375
0.140
43
6.5
0.00053
0.153
J CLIN NURS
0962-1067
3098
1.194
1.698
0.288
361
4.9
0.00821
0.364
J WOUND OSTOMY CONT
1071-5754
469
1.173
0.338
65
4.8
0.00102
MIDWIFERY
0266-6138
655
1.163
1.505
0.270
74
6.7
0.00155
0.406
J NURS ADMIN
0002-0443
1503
1.150
1.575
0.260
77
6.2
0.00309
0.338
J MIDWIFERY WOM HEAL
1526-9523
631
1.127
1.228
0.525
61
4.4
0.00234
0.324
EUR J ONCOL NURS
1462-3889
352
1.126
2.080
0.102
49
4.1
0.00174
0.606
WESTERN J NURS RES
0193-9459
1021
1.090
1.475
0.143
56
8.0
0.00215
0.430
NURS ETHICS
0969-7330
721
1.075
1.332
0.103
58
6.1
0.00118
0.216
J PSYCHIATR MENT HLT
1351-0126
1079
1.063
0.140
107
5.6
0.00216
HEART LUNG
0147-9563
1568
1.036
0.231
52
10.0
0.00230
1.337
393
0.405
EDITORIAL
PŘÍLOHA – Seznam impaktovaných časopisů v ošetřovatelství (řazených dle výše IF). Zpracováno z databáze JCR a její Sci. Ed. (kategorie Nursing) – 72 titulů za rok 2009.
EDITORIAL
Abbreviated Journal Title
ISSN
2009 Total Cites
Impact Factor
CRIT CARE NURSE
0279-5442
330
J PEDIATR ONCOL NURS
1043-4542
J HUM LACT
5-Year Impact Factor
Article EigenfactorTM InfluenceTM Score Score
Immediacy Index
2009 Articles
Cited Half-life
1.031
0.314
35
5.6
0.00075
398
1.029
0.000
34
6.0
0.00111
0890-3344
608
1.014
1.350
0.143
42
6.8
0.00134
0.351
PERSPECT PSYCHIATR C
0031-5990
207
1.000
1.195
0.172
29
5.1
0.00055
0.302
J ASSOC NURSE AIDS C
1055-3290
435
0.957
1.109
0.286
42
5.8
0.00107
0.267
CIN-COMPUT INFORM NU
1538-2931
298
0.953
1.275
0.143
35
4.8
0.00115
0.331
J TRANSCULT NURS
1043-6596
464
0.953
0.194
36
5.8
0.00127
JOGNN-J OBST GYN NEO
0884-2175
998
0.952
1.411
0.097
72
5.5
0.00305
0.378
J NURS CARE QUAL
1057-3631
461
0.943
1.305
0.366
41
5.2
0.00134
0.302
BIOL RES NURS
1099-8004
310
0.930
0.308
39
5.4
0.00102
BARIAT NURS SURG PAT
1557-1459
60
0.911
0.200
25
J AM ACAD NURSE PRAC
1041-2972
565
0.907
0.054
93
4.4
0.00183
NURS EDUC TODAY
0260-6917
1341
0.907
1.572
0.097
124
5.8
0.00254
0.273
ARCH PSYCHIAT NURS
0883-9417
574
0.897
1.054
0.071
42
8.5
0.00092
0.264
APPL NURS RES
0897-1897
573
0.871
1.327
0.054
37
7.6
0.00123
0.371
J NURS EDUC
0148-4834
1292
0.867
1.185
0.147
109
6.8
0.00258
0.279
J PERINAT NEONAT NUR
0893-2190
311
0.824
0.902
0.059
34
5.9
0.00083
0.229
NURS HEALTH SCI
1441-0745
380
0.820
0.047
64
5.3
0.00102
J GERONTOL NURS
0098-9134
953
0.815
0.127
63
8.1
0.00175
PUBLIC HEALTH NURS
0737-1209
847
0.813
1.041
0.133
60
7.1
0.00189
0.288
NURS ECON
0746-1739
417
0.798
1.151
0.109
46
5.2
0.00128
0.308
MCN-AM J MATERN-CHIL
0361-929X
429
0.793
0.310
42
5.9
0.00107
GERIATR NURS
0197-4572
358
0.789
0.192
26
7.4
0.00063
AUST J RURAL HEALTH
1038-5282
482
0.786
0.176
51
5.9
0.00124
J PROF NURS
8755-7223
577
0.755
0.128
39
6.1
0.00150
CLIN NURSE SPEC
0887-6274
371
0.737
0.200
30
8.8
0.00048
J PSYCHOSOC NURS MEN
0279-3695
414
0.707
0.091
66
8.5
0.00073
INT NURS REV
0020-8132
352
0.693
0.076
66
4.6
0.00096
NURS INQ
1320-7881
464
0.691
0.029
34
6.7
0.00091
0.556
1.173
394
0.00010
0.126
0.303
ISSN
2009 Total Cites
Impact Factor
5-Year Impact Factor
Immediacy Index
2009 Articles
Cited Half-life
EigenfactorTM Score
Article InfluenceTM Score
AM J NURS
0002-936X
942
0.685
0.880
0.500
42
6.7
0.00230
0.245
REHABIL NURS
0278-4807
423
0.667
0.094
32
8.6
0.00075
NURS CLIN N AM
0029-6465
451
0.634
0.043
46
7.9
0.00101
REV LAT-AM ENFERM
0104-1169
796
0.608
0.148
142
4.7
0.00074
AUST J ADV NURS
0813-0531
279
0.593
0.022
46
5.9
0.00055
ORTHOP NURS
0744-6020
328
0.573
0.163
43
6.0
0.00079
J COMMUN HEALTH NURS
0737-0016
235
0.559
0.000
19
8.6
0.00038
J SPEC PEDIATR NURS
1539-0136
118
0.500
0.222
36
3.6
0.00045
CONTEMP NURSE
1037-6178
333
0.497
0.289
45
4.9
0.00068
NURS EDUC
0363-3624
425
0.487
0.114
44
6.5
0.00108
GASTROENTEROL NURS
1042-895X
240
0.465
0.031
32
5.9
0.00067
INT J UROL NURS
1749-7701
14
0.424
0.000
20
REV ESC ENFERM USP
0080-6234
346
0.386
0.007
135
4.7
0.00016
J EMERG NURS
0099-1767
543
0.359
0.121
91
6.6
0.00142
JPN J NURS SCI
1742-7932
21
0.333
0.154
13
0.00006
ASSIST INFERM RIC
1592-5986
15
0.205
0.062
16
0.00001
J ADDICT NURS
1088-4602
57
0.171
0.176
17
0.00014
0.712
0.424
395
0.00001
0.205
0.010
EDITORIAL
Abbreviated Journal Title
OŠETŘOVATELSTVÍ
ORIGINAL ARTICLE ANALÝZA VYBRANÝCH KLINICKÝCH DOPORUČENÝCH POSTUPŮ A STANDARDŮ PÉČE O DEKUBITY
Analysis of selected clinical practice guidelines and standards of pressure ulcers management Dorota Wojnarová, Darja Jarošová Ostravská univerzita v Ostravě, Lékařská fakulta, Ústav ošetřovatelství a porodní asistence Summary The purpose of the study presented here was to use the AGREE instrument for the implementation of the methodological analysis of the quality of processing selected clinical practice guidelines focused on problems of pressure ulcers, and furthermore to find differences between particular recommended clinical procedures in the field of prevention of the decubitus development and recommended preventive strategies. The clinical practice guidelines (CPG) were searched for in electronic databases (G-I-N, Medline, Embase, ProQuest, Science Direct, Web of Knowledge) based on the following key words: pressure ulcers, pressure sore, decubitus, prevention, clinical practice guidelines. After subsequent classification and analysis of five foreign recommended clinical procedures and two Czech standards, the CPG methodological quality was evaluated and recommended preventive nursing strategies of prevention and taking care of pressure ulcers were compared. In terms of methodology, the clinical practice guideline Risk Assessment & Prevention of Pressure Ulcers of the group Registered Nurses Association Ontario (RNAO) exerted the highest quality of processing. Most CPG evaluated mentioned similar recommendations of nursing interventions in the prevention and taking care of pressure ulcers. Differences were particularly found in recommendations of scales for the determination of the measure of risk of the pressure ulcers development, where the scale Braden, and under Czech conditions the scale Norton, were preferred. Our study demonstrated considerable differences in processing of foreign CPG and Czech local standards of taking care of pressure ulcers, mainly in the compilation and implementation of recommendations – participation of multidisciplinary teams including patients, recommendations supported by research demonstrations, availability of professional as well as lay public. Key words: clinical practice guidelines – pressure ulcers – AGREE instrument – preventive interventions Souhrn Cílem studie bylo pomocí nástroje AGREE realizovat metodologickou analýzu kvality zpracování vybraných klinických doporučených postupů zabývající se problematikou dekubitů, dále zjistit rozdíly v oblastech prevence vzniku dekubitů a doporučených preventivních strategií mezi jednotlivými klinickými doporučenými postupy. Klinické doporučené postupy (KDP) byly vyhledávány v elektronických databázích (G-I-N, Medline, Embase, ProQuest, Science Direct, Web of Knowledge) na základě klíčových slov: pressure Submitted: 2011-08-22 ▪ Accepted: 2011-10-10 ▪ Published online: 2011-12-16 KONTAKT: 13/4: 396–403 ▪ ISSN 1212-4117 (Print) ▪ ISSN 1804-7122 (Online)
396
Klíčová slova: klinické doporučené postupy – dekubity – AGREE nástroj – preventivní intervence ÚVOD
Dekubity jsou definovány jako oblasti lokálního poškození tkáně kůže a podkožních tkání způsobeného tlakem, smýkáním, třením anebo jejich kombinací (EPUAP – European Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009). Toto poškození vede k nedostatečnému prokrvení, k odumření tkáně (kůže, podkoží a svalstva), sepsi a následnému úmrtí. Podle odhadů zemře v USA každým rokem téměř 60 000 pacientů na komplikace spojené s dekubity, odhadované náklady na prevenci a péči o proleženiny jsou vyšší než 70 000 USD, celkové náklady na léčbu dekubitů se pohybují okolo 11 bilionů USD za rok (Reddy et al., 2006). Podle zahraničních studií se denní náklady na léčbu dekubitů pohybují od 180 Kč po 1 590 Kč podle stupně poškození tkáně. V České republice se odhaduje výskyt dekubitů mezi 6–12 % (Drápalová, 2006); ekonomické studie zahrnující finanční náklady na prevenci, léčbu dekubitů a jejich komplikací zatím u nás nebyly publikovány. Proleženiny se mohou objevit prakticky na všech částech těla, většinou nad kostními výběžky, jako je např. kost křížová (Rycroft-Malone, McInnes, 2000; Bureš, 2003). Častěji se vyskytují u pacientů s neurologickým postižením (např. s poraněním míchy), se sníženou mobilitou (Bianchetti et al., 1993; Allman, 1997) nebo u imobilních včetně těch, kteří nosí protézy, ortézy nebo sádry, u podvyživených (Banks, 1998) nebo naopak u obézních (Gallangher, 1997). Dekubity jsou více ohroženi senioři a osoby upoutané na invalidní vozíky (Spoelhof, 2000; Ronda, Falce, 2002). Dekubity jsou spojo-
vány se zvýšeným výskytem infekcí včetně osteomyelitidy (Darouiche et al., 1994). Výstupy mnoha studií ukazují, že dekubity představují velkou zátěž a snížení kvality života pro pacienty, jejich pečovatele (Franks et al., 2002) i jejich rodiny (Elliott, 1999). Pacienti s dekubity trpí silnými bolestmi a často vyžadují delší hospitalizaci (Freeman et al., 2001; Flock, 2003; Manfredi et al., 2003). Léčba dekubitů je většinou zdlouhavá a náročná po stránce fyzické, psychické, sociální, ale zejména finanční. Také proto je kladen velký důraz na preventivní opatření zahrnující profesionální ošetřovatelskou péči založenou na nejlepších dostupných důkazech. Výskyt dekubitů ve zdravotnickém zařízení je jedním z indikátorů kvality poskytované ošetřovatelské péče (Hibbs, 1992). V posledních letech je již ve většině lůžkových zdravotnických zařízeních v České republice (ČR) prováděn cílený monitoring rizika a výskytu dekubitů, aby mohla být přijata opatření k prevenci jejich vzniku a k indikaci správného a efektivního způsobu léčby (Joint Commission International JCI, 2005). Existují různé strategie prevence a léčby dekubitů, v podmínkách českého ošetřovatelství však nejsou definovány jednotné postupy. Vzhledem k tomu, že v ČR nejsou zpracovány národní doporučené postupy či standardy ošetřovatelské péče včetně péče o dekubity, používá každé zdravotnické zařízení zpravidla vlastní postupy a strategie. Přiměřená zdravotní péče, včetně péče ošetřovatelské, je v mnoha západních zemích Evropy (např. Velká Británie, Nizozemsko, Španělsko, Itálie, Francie) a světa (např. USA, Austrálie, 397
OŠETŘOVATELSTVÍ
ulcers, pressure sore, decubitus, prevention, clinical practice guidelines. Po následném třídění a analýze 5 zahraničních klinických doporučených postupů a 2 českých standardů bylo provedeno hodnocení metodologické kvality KDP a komparace doporučovaných preventivních ošetřovatelských strategií prevence a péče o dekubity. Po metodologické stránce vykazoval nejvyšší kvalitu zpracování klinický doporučený postup Risk Assessment & Prevention of Pressure Ulcers skupiny Registered Nurses Association Ontario (RNAO). Většina hodnocených KDP uváděla podobná doporučení ošetřovatelských intervencí v prevenci a péči o dekubity. Rozdíly byly nalezeny zejména u doporučení škál pro zjišťování míry rizika vzniku dekubitů, kdy byla preferována stupnice Braden, v českých podmínkách pak škála Norton. Naše studie prokázala výrazné rozdíly ve zpracování zahraničních KDP a českých lokálních standardů péče o dekubity, a to zejména u tvorby a implementace doporučení – zapojení multidisciplinárního týmu včetně pacientů, doporučení podložená důkazy z výzkumů, dostupnost odborné i laické veřejnosti.
OŠETŘOVATELSTVÍ
Nový Zéland) realizována podle klinických doporučených postupů (KDP). Ty jsou vždy zpracovávány multidisciplinárním týmem odborníků (Whittington, Briones, 2004; Price et al., 2005; Wolverton et al., 2005), bývají jednotné pro celou zemi, berou však ohled na místní podmínky a na stav konkrétního pacienta. CÍL
Cílem prezentované práce bylo pomocí nástroje AGREE realizovat metodologickou analýzu vybraných klinických doporučených postupů zabývající se problematikou dekubitů, dále zjistit rozdíly v oblastech prevence vzniku dekubitů a doporučených preventivních strategií mezi jednotlivými klinickými doporučenými postupy. METODIKA Výzkumné otázky: Jaké jsou rozdíly v metodolo-
gické kvalitě klinických doporučených postupů (KDP) pro prevenci vzniku dekubitů? Jaké jsou rozdíly mezi KDP v oblasti hodnocení rizika vzniku dekubitů a doporučenými preventivními strategiemi? Zdroje dat: G-I-N (International Guideline Library), Medline, Embase, ProQuest, Science Direct, Web of Knowledge. Klíčová slova pro vyhledávání: Pressure ulcers, pressure sore, decubitus, prevention, clinical practice guidelines. Analýza a třídění: Bylo nalezeno 14 dokumentů ze 7 374 celkem zobrazených položek. Z toho bylo šest klinických doporučených postupů (KDP) o dekubitech v jiném jazyce než
v angličtině (např. nizozemština, francouzština), tři KDP byly zaměřeny jen na terapii. Základní soubor pro hodnocení byl tedy sestaven z pěti zahraničních klinických doporučených postupů (tab. 1). Vzhledem k tomu, že se v podmínkách české ošetřovatelské péče zatím nepoužívají klinické doporučené postupy, byly pro porovnání vybrány Standardy prevence a léčby dekubitů ze dvou moravských nemocnic (pro potřeby komparace jsou označeny SPD1 a SPD2). Hodnocení dokumentů: Pro zhodnocení metodologické kvality KDP byl použit nástroj AGREE (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation – Hodnocení doporučených postupů pro výzkum a evaluaci) (AGREE Collaboration, 2001, 2003; Líčeník, 2008). AGREE je generický nástroj, kterým lze hodnotit metodologickou kvalitu doporučených postupů. Tento nástroj obsahuje 23 položek, rozdělených do několika sekcí (1 – rámec a účel, 2 – zapojení zainteresovaných osob, 3 – přesnost tvorby, 4 – přehlednost podání, 5 – použitelnost, 6 – redakční nezávislost). Uživatelská příručka pro AGREE
doporučuje hodnocení minimálně dvěma, lépe však čtyřmi hodnotiteli pro zvýšení spolehlivosti výsledků (Brouwers et al., 2010). V této práci jsou prezentovány výsledky hodnocení podle AGREE metodiky dvěma nezávislými hodnotiteli. Jednotlivé položky jsou skórovány na Likertově škále (od 1 – silně nesouhlasím, případně chybějící informace, po 4 – silně souhlasím). Čím více podmínek doporučený postup reflektuje, tím více bodů je v dané položce přiděleno (rozpětí od 23 do 92 bodů).
Tabulka 1 Přehled hodnocených zahraničních KDP prevence a péče o dekubity Název klinického doporučeného postupu (KDP) Risk Assessment & Prevention of Pressure Ulcers The management of pressure ulcers in primary and secondary care – The Clinical Practice Guidelines Pressure Ulcer Prevention and Treatment Protocol
Zpracovatel – organizace Registered Nurses Association Ontario (RNAO) Kanada (www.rnao.org) Royal College of Nursing (RCN) National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Velká Británie (www.nice.org.uk) Institute for Clinical Systems Improvement + Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) USA (www.icsi.org) Australian Wound Management Association (AWMA) Austrálie (www.publications.health.sa.gov.au)
Clinical Practice Guidelines for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers Pressure Ulcers in Spinal Cord Injured Clients A The Accident Compenzation Corporation (ACC) Nový guide for Practitioners (A Summary of the Evidence Zéland (www.acc.co.nz) Based Healthcare review)
398
Výsledky hodnocení jednotlivých KDP pomocí AGREE nástroje jsou prezentovány v tab. 2. V prvním oddíle s názvem základní rámec a účel KDP bylo hodnoceno, zda a jak byly definovány klinické otázky a cíle KDP a zda byla konkrétně popsaná skupina pacientů, pro které byl daný doporučený postup zpracováván. Všechny dílčí položky zahraničních KDP byly bodovány maximálním skóre (4 body), u českých standardů byl popsán pouze cíl a další informace již nebyly uvedeny. Položkami dalšího oddílu AGREE nástroje bylo hodnoceno zapojení odborníků ze všech relevantních oborů do tvorby doporučení pro praxi (multidisciplinární týmová spolupráce). V českých standardech byl uveden pouze jediný odborník/autor, tj. sestra, která pravděpodobně sama protokol zpracovala. Kromě novozélandského KDP všechny ostatní zahraniční doporučené postupy tento požadavek naplňovaly. „Zřetel na pohledy a postoje pacientů“ byl brán v potaz zejména u tří KDP (USA, UK, Austrálie). Testování pilotní verze nově vytvořeného KDP bylo provedeno pouze u zpracovatele RNAO z Kanady. Po metodologické stránce (dodržení zásad EBP, provedení nezávislé expertizy a stanovení plánu aktualizace) byl vyčerpávajícím způsobem zpracován pouze klinický doporučený postup RNAO. U všech hodnocených zahraničních KDP bylo pro vyhledávání důkazů použito systematických metod, zásady pro výběr důkazů nebyly uvedeny pouze v doporučených postupech AWMA (Austrálie) a ACC (Nový Zéland). U těchto klinických doporučených postupů a KDP americké organizace AHRQ však scházel popis metod pro formulování doporučení. Hodnocené klinické doporučené postupy většinou neuváděly AGREE nástrojem požadované „zvážení přínosů, vedlejších účinků a možných rizik doporučovaných intervencí“. U všech zahraničních KDP byly dodrženy
základní požadavky srozumitelnosti a prezentace. Nástroje pro šíření a používání klinických doporučení uvádějí pouze dva zahraniční KDP a jeden z hodnocených českých standardů. Problematika finanční nákladovosti zaváděných doporučení a kritéria auditu byly nejlépe propracované v klinickém doporučeném postupu z Velké Británie (RCN a NICE). Střet zájmu při zpracování a vydávání KDP byl deklarován pouze u doporučeného postupu ze Spojených států amerických (AHRQ).
Přehledy bodování jednotlivých položek, oddílů a celkového skóre vybraných zahraničních klinických doporučených postupů prevence a péče o dekubity a dvou českých lokálních standardů jsou prezentovány v tabulce 2. Podle našeho hodnocení nástrojem AGREE má nejvyšší metodologickou kvalitu zpracování (80 bodů) Risk Assessment & Prevention of Pressure Ulcers,
vytvořený skupinou Registered Nurses Association Ontario (RNAO). Mezi kvalitnější klinické doporučené postupy patří také The management of pressure ulcers in primary and secondary care – The Clinical Practice Guidelines, prezentovaný
anglickými společnostmi Royal College of Nursing (RCN) a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) a Pressure Ulcer Prevention and Treatment Protocol americké Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Česká doporučení (Standardy péče o dekubity) v porovnání s vybranými zahraničními klinickými doporučenými byla hodnocena nejníže – 34 bodů (SPD 1) a 29 bodů (SPD 2). Z těchto výsledků lze usuzovat, že v současné době není možné srovnávat zahraniční národní klinické doporučené postupy s českými ošetřovatelskými standardy, které si vytváří lokálně každé zdravotnické zařízení jako svůj vlastní závazný dokument. Nelze je vzájemně porovnávat téměř z žádného hlediska, protože při tvorbě českých doporučení není reflektována obecná metodologie tvorby klinických doporučených postupů. Naše závěry hodnocení ukazují na nutnost zavedení jednotné metodiky zpracování doporučení pro klinickou ošetřovatelskou praxi multidisciplinárním týmem odborníků i laiků/ pacientů a jejich rodin. Přikláníme se rovněž k zavádění klinických doporučených postupů (KDP) jako náhrady za standardy ošetřovatelské péče. Klinické doporučené postupy jsou vytvářeny multidisciplinárním týmem odborníků i laiků na základě vědeckých důkazů, každé jejich dílčí doporučení je hodnoceno z hlediska kvality důkazu a síly doporučení a jsou průběžně aktualizovány podle nejnovějších poznatků. Zavedení takovýchto jednotných postupů by umožnilo pravidelné měření a vyhodnocování kvality poskytované ošetřovatelské péče ve všech zdravotnických zařízeních, která by KDP používala.
399
OŠETŘOVATELSTVÍ
VÝSLEDKY A DISKUSE
OŠETŘOVATELSTVÍ
Tabulka 2 Komparace doporučených postupů prevence a péče o dekubity podle metodiky AGREE nástroje AWMA
SPD 1
SPD 2
Austrálie
ČR
ČR
11 4 3
6 4 1
6 4 1
4
4
1
1
13
7
13
4
4
4
4
1
4
1
1
4 4
4 4
1 4
4 4
1 1
1 1
RNAO
AHRQ
NICE
Kanada
USA
UK
12 4 4
12 4 4
12 4 4
Nový Zéland 9 1 4
4
4
4
13
13
4 1 4
AGREE – hodnocené položky ZÁKLADNÍ RÁMEC A ÚČEL Hlavní cíle KDP jsou konkrétně popsány Klinické otázky jsou konkrétně popsány Populace pacientů, pro které jsou KDP určeny, je konkrétně popsána ZAPOJENÍ VŠECH ZAINTERESOVANÝCH OSOB Součástí skupiny pro tvorbu KDP jsou odborníci ze všech relevantních oborů Je brán zřetel na pohledy a postoje pacientů Cílová skupina KDP je jasně definována Pilotní verze KDP byla testována na cílové populaci METODOLOGIE Pro vyhledávání důkazů je použito systematických metod Zásady pro výběr důkazů jsou jasně popsány Metody pro formulaci doporučení jsou jasně popsány Při tvorbě doporučení byly zvažovány přínosy, vedlejší účinky a rizika intervence Mezi doporučeními a důkazy je explicitní vztah KDP byly před publikováním podrobeny nezávislé expertize Je uveden postup a plán aktualizace SROZUMITELNOST A PREZENTACE Doporučení jsou přesná a jednoznačná Možnosti postupů za různých podmínek jsou jasně dány Klíčová doporučení jsou jednoduše rozpoznatelná KDP obsahují nástroje pro jejich šíření a používání POUŽITELNOST Byly diskutovány případné překážky v užívání KDP Byly diskutovány otázky finanční nákladovosti zaváděných doporučení Jsou uvedena klíčová kritéria pro kontrolu účinnosti anebo klinický audit STŘET ZÁJMU Redakční a vydavatelská skupina pracuje nezávisle na finančních zdrojích Střet zájmů členů skupiny pro tvorbu KDP byl deklarován Celkem – součet hodnocení
ACC
4
1
1
1
1
1
1
28
17
25
13
16
8
7
4
4
4
4
4
1
1
4
4
4
1
1
1
1
4
1
4
1
1
1
1
4
1
4
1
1
1
1
4
4
4
4
4
1
1
4
1
1
1
4
1
1
4 16 4
2 13 4
4 13 4
1 12 4
1 10 4
2 11 3
1 7 3
4
4
1
4
1
1
1
4
4
4
3
4
3
2
4
1
4
1
1
4
1
9
3
9
3
3
3
3
4
1
1
1
1
1
1
1
1
4
1
1
1
1
4
1
4
1
1
1
1
2
8
2
2
2
2
2
1
4
1
1
1
1
1
1
4
1
1
1
1
1
80
66
74
46
55
34
29
Klinický doporučený postup Risk Assessment & Prevention of Pressure Ulcers (RNAO Kanada) byl dle AGREE metodiky zpracován metodologicky a obsahově nejkvalitněji a nejkomplexněji. Jednotlivé položky (tab. 3), které jsme definova-
ly pro hodnocení a porovnávání preventivních ošetřovatelských intervencí vybraných KDP, vycházejí z doporučení tohoto klinického doporučeného postupu. Většina sledovaných KDP a SPD prezentovala stejná doporučení při péči 400
metodiku byla převzata modifikovaná (rozšířená) metodika dle Nortonové. Ta umožňuje s vyšší přesností identifikovat příčiny rizika vzniku
proleženin.“ Zahraniční klinické doporučené
postupy však doporučují škálu Braden, případně rozšířenou Braden Q scale. Tato stupnice hodnotí citlivost, percepci a schopnost pacienta vyrovnat se s nepohodlím, stupeň reflektující působení vlhkosti na kůži, stupeň fyzické aktivity, pohyblivost pacienta, výživu a tření na podložce. Např. systematický přehled 33 studií (Pancorbo-Hidalgo et al., 2006) prezentuje škálu Braden jako nástroj s nejlepší rovnováhou mezi senzitivitou a specifitou a lepší prediktor rizika vzniku dekubitů než škála Norton. České standardy se svými doporučeními pro preventivní ošetřovatelské intervence výrazně neliší, nezahrnují v sobě však uvedení jakýchkoliv vědeckých důkazů (evidence based practice), ze kterých by měla konečná doporučení vycházet.
Tabulka 3 Porovnání doporučených intervencí k prevenci dekubitů v hodnocených KDP a standardech Strategie a intervence
RNO
AHRQ
NICE
AWMA
ACC
SPD 1
SPD 2
Dokumentování dekubitů
+
+
+
+
+
+
+
Použití Braden škály
+
+
+ +
+
+
Zpracování plánu polohování
+
+
+
+
+
Stanovení technik polohování a přesunu klienta
+
+
Sledování změn na kůži
+
+
Použití Norton škály
Porovnávání stavu kůže nad predilekčními místy vzhledem k okolní kůži
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Konzultace s fyzioterapeutem – minim. tlaku, snížení tření a střižné síly pro časnou mobilizaci pacienta
+
Zvažování vlivu bolesti na rozvoj dekubitů
+
Zvažování rizika poškození kůže klienta v souvislosti se ztrátou nebo sníženou schopností vnímání bolesti a vlivu léků (analgetika, sedativa)
+
Neprovádění masáže na predilekčních místech
+
+
Používání speciálních antidekubitárních matrací
+
+
Aplikace chirurgických intervencí
+
Ochrana a udržování celistvosti kůže
+
Ochrana kůže před působením vlhkosti
+
Sledování a hodnocení stavu výživy
+
Konzultace péče v multidisciplinárním týmu
+
+
+ +
+ +
+
+ +
+
+ +
+
+
+
+
+
+
+
+ +
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Optimální ošetřování rány použitím moderních přípravků (hydrokoloidy, hydrogely, pěny)
+
Použití speciálních pomůcek k prevenci dekubitů
+
Použití elektroléčby, léčebného ultrazvuku, laseru
+
401
+
+
OŠETŘOVATELSTVÍ
o dekubity. Rozdíly byly nalezeny zejména u doporučení hodnotících škál pro zjišťování míry rizika vzniku dekubitů. Podle zjištěného stupně rizika (bez rizika, nízké, střední, vysoké, velmi vysoké riziko) pak lze předpokládat pravděpodobnost vzniku dekubitů a současně volit vhodná preventivní opatření. V České republice se posledních 20 let nejčastěji používá Norton škála hodnotící celkové zdraví pacienta, jeho duševní stav, aktivitu, mobilitu a inkontinenci, která bývá součástí ošetřovatelské dokumentace (MZ ČR, 2009). V metodickém doporučení pro prevenční sledování dekubitů na národní úrovni (Česká republika 2009/06) je uvedeno: „Pro naši
OŠETŘOVATELSTVÍ
ZÁVĚR
Naše studie prokázala významné rozdíly mezi metodologickou kvalitou zahraničních klinických doporučených postupů a českých lokálních standardů péče o dekubity. Rozdíly v kvalitě spatřujeme zejména v těchto základních aspektech tvorby a implementace klinických doporučení – ve většině rozvinutých zemí světa jsou klinické doporučené postupy zpracovávány multidisciplinárním týmem odborníků včetně adekvátního zapojení pacientů a jejich rodin, sofistikovaně reflektují a implementují důkazy podložené výzkumem, mají celonárodní platnost zaštítěnou národními zdravotnickými institucemi (např. ministerstvem zdravotnictví) a jsou veřejné – dostupné zdravotnickým pracovníkům, pacientům i plátcům zdravotní péče. Českou alternativou KDP jsou standardy ošetřovatelské péče, které mají lokální platnost (jen pro konkrétní zdravotnické zařízení, pro které byly zpracovány), na jejich tvorbě se podílí nezřídka jen jeden autor, nereflektují zásady praxe založené na důkazu a nejsou veřejně dostupné.
7.
8.
9. 10.
11.
12.
13.
Příspěvek je dedikován projektem SGS3/ LF/2011 Metodologická a obsahová analýzy a komparace klinických doporučených postupů a standardů prevence a ošetřování dekubitů. LITERATURA 1.
2. 3.
4. 5.
6.
Agency for Healthcare and Research and Quality. National Guideline Clearinghouse (2008). Preventing pressure ulcers and skin tears. In: Evidencebased geriatric nursing protocols for best practice. [online]. [cit. 2010-11-11]. Dostupné z:
AGREE Collaboration (2001). The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) Instrument. London: The AGREE Research Trust. AGREE Collaboration (2003). Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREE project. Qual Saf Health Care. 12/1: 18–23. Allman RM (1997). Pressure ulcer prevalence, incidence, risk factors, and impact. Clinics in Geriatric Medicine.13: 421–437. Australian Wound Management association (2001). Clinical Practice Guidelines for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers. [online]. [cit. 2011-0414]. Dostupné z: http://www.publications.health.sa.gov.au/cgi/ viewcontent.cgi?article=1002&context=dis Banks V (1998). Nutrition and pressure area management. Journal of Wound Care. 7/6: 318–319.
14.
15.
16.
17.
18. 19. 20.
402
Bianchetti A, Zanetti O, Rozzini R, Trabuschi M (1993). Risk factors for the development of pressure sores in hospitalized elderly patients: results of a prospective study. Archives of Gerontology & Geriatrics. 16/3: 225–232. Brouwers M, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L (2010). AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare. Prev Med. 51/5: 421–424. Bureš I (2003). Prevence a léčba dekubitů. Zdravotnické noviny, příloha Lékařské listy. 23: 18–21. Česká republika (2009). Sledování dekubitů jako indikátoru kvality ošetřovatelské péče na národní úrovni. In: Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR. [online]. 2009, částka 6, p. 69–82. [cit. 2011-0712] ?? Dostupné z: Darouiche RO, Landon GC, Klima M, Musher DM, Markowski J. (1994). Osteomyelitis associated with pressure sores. Archives of Internal Medicine. 154/7: 753–758. Drápalová E (2006). Jak ovlivní specializovaná nutriční intervence náklady na léčbu dekubitů? Nutricia medical. [online]. 1/1: 13–15. [cit. 2011-104]. Dostupné z: Elliott TR (1999). Social problem-solving abilities and adjustment to recent-onset spinal cord injury. Rehabilitation Psychology. 44/4: 315–332. European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Washington DC. National Pressure Ulcer Advisory Panel (2009). Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference. [online]. [cit. 2011-07-12]. Dostupné z: Flock P (2003). Pilot Study to Determine the Effectiveness of Diamorphine Gel to Control Pressure Ulcer Pain. Journal of Pain and Symptom Management. 25/6: 547–554. Franks PJ, Winterberg H, Moffatt CJ (2002). Health-related quality of life and pressure ulceration assessment in patients treated in the community. Wound Repair & Regeneration. 10/3: 133–140. Freeman K, Smyth C, Dallam L, Jackson B (2001). Pain measurement scales: a comparison of the visual analogue and faces rating scales in measuring pressure ulcer pain. Journal of Wound, Ostomy, & Continence Nursing. 28/6: 290–296. Gallagher SM (1997). Morbid obesity: a chronic disease with an impact on wounds and related problems. Ostomy Wound Management. 43/5: 18–27. Hibbs PJ (1992). Pressure Area Care for the Barts NHS Trust. London, 63 p. Institute for Clinical Systems Improvement (2010). Pressure Ulcer Prevention and Treatment (Protocol). [online]. [cit. 2010-10-27]. Dostupné z: http:// www.icsi.org/guidelines_and_more/protocols_/ patient_safety___reliability_protocols/ pressure_ulcer_treatment_protocol__review_and_comment_ /pressure_ulcer_treatment__protocol_.html
29. Registered Nurses Association Ontario Toronto (2005). Risk Assessment and Prevention of Pressure Ulcers. [online]. [cit. 2010-10-20]. Dostupné z: 30. Ronda L, Falce RL (2002). Skin care in older people. Primary Health Care. 12/7: 51–57. 31. Rycroft-Malone J, McInnes E (2000). Pressure ulcer risk assessment and prevention. Clinical Practice Guidelines Technical Report. 32. Spoelhof GD (2000). Management of pressure ulcers in the nursing home. Annals of Long Term Care. 8/8: 69–77. 33. The Accident Compensation Corporation (2009). Pressure Ulcers in Spinal Cord Injured Clients A guide for Practitioners (A Summary of the Evidence Based Healthcare review). [online]. [cit. 2011-0420]. Dostupné z: 34. Whittington KT, Briones R (2004). National prevalence and incidence study: 6-year sequential acute care data. Adv Skin Wound Care. 17: 490–494. 35. Wolverton CL, Hobbs LA, Beeson T, Benjamin M, Campbell K, Forbes C, Huff N, Kieninger M, Luebbehusen M, Myers M, WhiteS (2005). Nosocomial pressure ulcer rates in critical care: performance improvement project. J Nurs Care Qual, 20: 56–62.
Dorota Wojnarová, Darja Jarošová [email protected]
403
OŠETŘOVATELSTVÍ
21. Joint Commission International (2005). Mezinárodní akreditační standardy pro dlouhodobou péči. Komentovaný oficiální překlad. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 248 p. 22. Líčeník R (2008). Klinické doporučené postupy Agree Instrument (zkrácená verze). Olomouc: CKDP UP, p. 3. 23. Manfredi PL, Breuer B, Meier DE, Libow L (2003). Pain assessment in elderly patients with severe dementia. Journal of Pain & Symptom Management. 25/1: 48–52. 24. Ministerstvo zdravotnictví ČR. Portál kvality pro odborníky (2009). Literární rešerše zaměřená na problematiku dekubitů. [online]. [cit. 2011-05-14]. Dostupné z: <www.mzcr.cz/kvalitaodbornik/ Soubor.ashx?souborID=9515&typ=application/ msword&nazev=1 Příloha - Literárni rešerše.doc Benzer sayfalar > 25. National Institute for Healh and Clinical Excellence (2005). Pressure ulcers:The management of pressure ulcers in primary and secondary care. [online]. [cit. 2010-11-22]. Dostupné z: http://www.nice.org.uk/ CG29 26. Pancorbo-Hidalgo PL, Garcia-Fernandez FP, LopezMedina IM, Alvarez-Nieto C (2006). Risk assessment scales for pressure ulcer prevention: a systematic review. J Adv Nurs. 54/1: 94–110. 27. Price MC, Whitney JD, King CA (2005). Development of a risk assessment tool for intraoperative pressure ulcers. J Wound Ostomy Continence Nurs, 32: 19–32. 28. Reddy M, Gill SS, Rochon PA. (2006). Preventing pressure ulcers: a systematic review. JAMA. 296: 974–984.
OŠETŘOVATELSTVÍ
ORIGINAL ARTICLE PÉČE O NOVOROZENCE V ČESKÉ REPUBLICE A V JIHOČESKÉM KRAJI V ROCE 2010
Taking care of newborns in the Czech Republic and in the South-Bohemian Region in 2010 Milan Hanzl¹, ², Radka Pudíková2 ¹Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra klinických a preklinických oborů 2Nemocnice České Budějovice, a. s., neonatologické oddělení
Summary The communication presented here acquaints the reader with the development of the number of live-births from all-state and regional view points. In addition to the newborn mortality, it is aimed at an adverse trend in the incidence of newborns with low birth-weight and at its main causes. In the next part, the attention is paid to the level of taking care of newborns of extreme birth-weight. In the last part, the authors also bring information on the development of children having birth-weight under 1500 g at their corrected age of 24 months. The work is based on a secondary analysis of data from national data bases of the JE Purkyně Czech Neonatological Society and partially also of the Perinatological Section of the JE Purkyně Czech Gynaecological-Obstetric Society. Since 2008, in Czech Republic, the number of live-births was stabilized at a limit of 118,000 children, and no considerable decrease has been yet observed. In 2010, the newborn mortality was of 1.44‰ (the South-Bohemian Region exerts a value of 2.2‰). The Czech Republic ever belongs to advanced countries with the highest occurrence of newborns of birth-weight under 2.500 g. A proportion of 7.7% of these children were born in 2010 (in the South-Bohemian Region 8.2%). In the Czech Republic, total of 493 children with a weight under 1000 g were born in the last year. Four hundred and one children were dismissed from hospital. In the South-Bohemian Region, total of 38 children of this weight were born, 30 of them being dismissed from hospital. The work includes a conclusive statement that in terms of the situation of the whole republic, there is a deterioration of certain parameters of taking the specialized care of newborns. Key words: newborn mortality – taking care of newborn – low birth-weight Souhrn Sdělení seznamuje s vývojem počtu živě narozených novorozenců z celostátního i regionálního pohledu. Kromě novorozenecké úmrtnosti se zaměřuje na nepříznivý trend v incidenci novorozenců nízké porodní hmotnosti a jeho hlavní příčiny. Další část je věnována úrovni péče o novorozence extrémních porodních hmotností. V poslední části autoři seznamují také s vývojem dětí porodní váhy pod 1 500 g ve 24 měsících korigovaného věku. Submitted: 2011-06-21 ▪ Accepted: 2011-10-05 ▪ Published online: 2011-12-16 KONTAKT: 13/4: 404–411 ▪ ISSN 1212-4117 (Print) ▪ ISSN 1804-7122 (Online)
404
Klíčová slova: novorozenecká úmrtnost – péče o novorozence – nízká porodní hmotnost
ÚVOD
METODIKA
Péče o novorozence v jednotlivých zemích vždy byla jedním z důležitých ukazatelů úrovně zdravotní péče. Není tomu jinak ani na konci první dekády třetího tisíciletí. Sledování aktuálních dat z této oblasti je důležité pro řadu zdravotnických, ale i nezdravotnických profesí. Jsme přesvědčeni, že tato data a krátké komentáře k nim poslouží i jako vítaný zdroj informací v pregraduální přípravě pracovníků těchto profesí. Doufáme také, že studenti využijí předkládaných informací i při psaní svých bakalářských a magisterských prací.
Práce vychází ze sekundární analýzy dat národních databází České neonatologické společnosti JEP a částečně i Perinatologické sekce České gynekologicko-porodnické společnosti JEP. Sběr těchto dat probíhá podle jednotné metodiky (Rijken et al., 2003; Zoban a kol., 2007; Plavka a kol., 2011) prostřednictvím regionálních konzultantů pro neonatologii a regionálních perinatologů.
CÍL
Clem práce je tedy seznámit odborníky zdravotnických i nezdravotnických profesí a také studenty se základními daty, která mají vztah k aktuální úrovni péče o novorozence v České republice a Jihočeském kraji. Pozornost soustředíme především na novorozence nejnižších porodních hmotností nejen z pohledu jejich úmrtnosti, ale především z pohledu jejich zdravotního stavu ve 2 letech korigovaného věku.
VÝSLEDKY
Vývoj počtu živě narozených dětí V České republice se od roku 2008 zastavil počet živě narozených novorozenců na hranici 118 000 dětí, zatím nedochází k významnějšímu poklesu (Plavka a kol., 2011). Tento pokles však velmi pravděpodobně nastane již od roku 2011. V Jihočeském kraji začalo docházet k tomuto poklesu už v uplynulých dvou letech (graf 1).
405
OŠETŘOVATELSTVÍ
Práce vychází ze sekundární analýzy dat národních databází České neonatologické společnosti JEP a částečně i Perinatologické sekce České gynekologicko-porodnické společnosti JEP. V České republice se od roku 2008 zastavil počet živě narozených novorozenců na hranici 118 000 dětí, zatím nedochází k významnějšímu poklesu. Novorozenecká úmrtnost v roce 2010 je 1,44 ‰ (Jihočeský kraj vykazuje hodnotu 2,2 ‰). Česká republika stále patří mezi vyspělé země s nejvyšším výskytem novorozenců porodní váhy pod 2 500 g. V roce 2010 se těchto dětí narodilo celkem 7,7 % (v Jihočeském kraji 8,2 %). V České republice se v uplynulém roce narodilo celkem 493 dětí s hmotností pod 1 000 g. Domů jich bylo propuštěno 401. V Jihočeském kraji se narodilo celkem 38 těchto dětí, propuštěno jich bylo 30. V závěru je uvedeno, že z celorepublikového hlediska dochází ke zhoršování některých ukazatelů specializované péče o novorozence.
70 06
71 23
72 30 70 60
7200 66 90
7000
61 40
62 89 60 84
60 89
60 47
6400 6200
63 50
6600
64 65
6800
6000 5800 5600 5400 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Graf l Živě narozené děti v Jihočeském kraji v letech 1999–2010
3000 2500 2000
16 54 17 75 18 00 18 18 20 29 19 34 20 63 20 42 21 04 22 26 22 60 25 28 24 83 25 13 25 58
Od roku 2008 došlo ke snížení počtu živě narozených novorozenců o 224 na 7 006 dětí v roce 2010.
1500
30 4
33 1
31 8
33 5
26 0
25 5
27 2
26 1
26 4
24 1
19 3
18 9
15 1
500
18 2
1000 14 0
OŠETŘOVATELSTVÍ
7400
0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 celkem
NNPH
Lineární (celkem)
Lineární (NNPH)
Graf 2 Živě narozené děti v Českých Budějovicích v letech 1996–2010
406
Novorozenecká úmrtnost Je dobře známo, že se jedná jen o hrubý, nicméně z mezinárodního hlediska stále používaný ukazatel úrovně péče.
3,5 3,18
3 2,5 2,11 2
2,28
2,14
2,1
2,04 1,99
1,5
1,8 1,26
1,5
1,2
1,44
1,48
1,1
1,3
1
2,2 1,8
1
1,13
0,6
0,5 0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
ČR
2,11
2,28
1,99
2,04
1,8
2,1
1,8
1,48
1,5
1,44
Jč. kraj
2,14
3,18
1,3
1,26
1,2
1,1
1,13
1
0,6
2,2
ČR
Jč. kraj
Graf 3 Novorozenecká úmrtnost v letech 2001–10
Česká republika se pohybuje v mezinárodním srovnání trvale na špici pomyslného žebříčku a také rok 2010 s novorozeneckou úmrtností 1,44‰ na tom nic nemění (Plavka a kol., 2009, 2011). Jihočeský kraj vykazoval od roku 2003 trvale významně lepší výsledky, než byl celostátní průměr (Hanzl, 2008), ale v roce 2010 jsme dosáhli podprůměrného výsledku, tedy 2,2 ‰ (graf 3).
Počet narozených novorozenců nízkých porodních hmotností Česká republika stále patří mezi vyspělé země s nejvyšším výskytem novorozenců porodní váhy pod 2 500 g (Plavka a kol., 2009, 2011). V roce 2010 se těchto dětí narodilo celkem 7,7 % (Plavka a kol., 2011) ze všech živě narozených, což znamená další vzestup (graf 4).
407
OŠETŘOVATELSTVÍ
Českobudějovické perinatologické centrum je v regionu jediné pracoviště, ve kterém počet živě narozených dětí meziročně ještě stoupl. Počet novorozenců s nízkou porodní hmotností (NNPH) stagnuje (graf 2).
OŠETŘOVATELSTVÍ
10 8 6 4 2 0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 5,2
5,59 6,15
6,15 6,14
5,76 5,68
6,4
6,3
7,01 6,83
1000–1499g 0,64
0,69 0,95
0,96 0,78
0,74 0,88
0,95 1,03
0,98 0,83
0,46
0,39 0,48
0,5
0,55 0,57
0,41 0,54
1500–2499g
pod1000g
0,39
0,4
0,54
Graf 4 Incidence novorozenců nízké porodní váhy v Jihočeském kraji v letech 2000–10
Jihočeský kraj patří k regionům s nadprůměrnou incidencí novorozenců nízké porodní hmotnosti (Hanzl, 2008) bez významnějšího náznaku ke snižování počtu těchto novorozenců. Novorozenci extrémně nízké porodní hmotnosti (váha při narození pod 1 000 g) Podívejme se nyní na skupinu dětí nejnižších porodních hmotností, která se zásadním způsobem podílí na úmrtnosti v časném věku, ale je také zatížena nejvyšším vývojovým rizikem (McGrath et al., 2000; Rijken et. al., 2003; Zeitlin et al., 2008). Výsledky péče o tuto kategorii novorozenců se obecně považují za poměrně citlivý ukazatel úrovně péče na specializovaných pracovištích. V České republice se v uplynulém roce narodilo celkem 493 těchto nejmenších dětí a domů jich bylo propuštěno 401 (Plavka a kol., 2011). V Jihočeském kraji se narodilo celkem 38 těchto dětí (všechny léčeny na našem pracovišti), přičemž jich bylo domů propuštěno 30. I když je to výsledek horší než v roce 2009, je úmrtnost těchto dětí za rok 2009 a 2010 dohro-
mady nejnižší v republice (společně s FN Hradec Králové a FN Motol) (Plavka a kol., 2009, 2011). Závažná časná morbidita novorozenců extrémně nízké porodní hmotnosti Daleko důležitější je ovšem skutečnost, kolik z od nás propuštěných extrémně nedonošených novorozenců odešlo domů bez závažnějšího poškození mozku, plic či smyslových orgánů. Nepřítomnost těchto patologií (závažné časné morbidity) znamená reálnou naději na příznivý vývoj těchto dětí, bez trvalých následků (postižení) (Markestad et al., 2005). Od nás v tomto dobrém zdravotním stavu odchází 58 % dětí této kategorie, což je z hlediska situace na zbylých 11 centrech nadprůměrný výsledek (Plavka a kol., 2011). Navíc patříme mezi tři pracoviště (spolu s FN Brno a FN Motol), na kterých se počet propuštěných dětí bez závažné časné morbidity meziročně zvyšuje. Ve všech ostatních centrech došlo k opačnému vývoji, tedy k nepříznivému trendu. Z toho pramení od roku 2008 zhoršování situace v tomto ohledu z celostátního hlediska (Plavka a kol., 2011). 408
14
12
13 12
10
8
9
2
9
7
7
7
7 6
6
6
4
mentální výkonnosti (PMR), závažných smyslových postižení a růstové retardace u dvouletých dětí ročníků 1997 až 2008 (graf 5) (McGrath et al., 2000; Zoban a kol., 2007).
5
6
5
4
4
2 1
1
2
1
0 1997-1999 DMO
2000-2002 PMR
poruchy zraku
2003-2005 poruchy sluchu
2006-2008 porucha růstu
Ref. data: DMO = 6–4%;, PMR = 14%; Visus = 4%; Sluch = 11–4%
Graf 5 Incidence závažné pozdní morbidity v České republice
Republiková incidence závažné pozdní morbidity vykazuje příznivý trend a je srovnatelná
s referenčními hodnotami ve vyspělých zemích (Zoban a kol., 2007).
409
OŠETŘOVATELSTVÍ
Vývoj novorozenců porodní váhy pod 1 500 g ve 2 letech korigovaného věku (incidence závažné pozdní morbidity) Jedná se o jeden z klíčových ukazatelů úrovně naší péče. Z celostátního pohledu ukazuje přítomnost hybného postižení (DMO), snížené
OŠETŘOVATELSTVÍ
16
14,37
14 12
11,3
10 8 6
4,3
4,2
3,8
4 2 0
0,9
1,7
0,8
0
2001-2002 DMO
1,7
1,5 0
2003-2004 PMR
1,5 0
2005-2006
poruchy zraku
poruchy sluchu
2,99 1,79 0,59 2007-2008 poruchy růstu
Graf 6 Incidence závažné pozdní morbidity v Českých Budějovicích
Graf 6 zobrazuje incidenci pozdní morbidity pacientů léčených na našem pracovišti v porovnání s celostátním průměrem ve 2 letech korigovaného věku. DISKUSE
Vývoj počtu živě narozených dětí potvrzuje prognózy z posledních let. Na poklesu živě narozených v Jihočeském kraji se celkem rovnoměrně podílely všechny porodnice kraje s jedinou výjimkou, kterou je největší porodnice kraje v Českých Budějovicích. Zde vykazujeme trvalý vzestup od roku 1996 až na „rekordních“ 2 558 dětí v roce 2010. Co se týká vývoje novorozenecké úmrtnosti v Jihočeském kraji, je třeba dodat, že její zhoršení nebylo způsobeno v žádném případě nárůstem úmrtnosti na vrozené vady. Příčinu lze spíše hledat v některých nedostatcích ve včasné postnatální centralizaci závažně nemocných novorozenců a možná i ve stagnaci odborné úrovně některých pracovišť, která se přímo či nepřímo podílejí na uvedeném výsledku. Příčinou nežádoucího trendu v incidenci novorozenců nízkých porodních hmotností je především další nárůst vícečetných těhotenství (vlivem metod asistované reprodukce)
a také významné stárnutí populace rodiček. Pokud se týká našeho kraje, nárůst nízké porodní váhy se sice zastavil (8,2 % v roce 2010), stále však patříme mezi kraje s vyšší porodností těchto novorozenců, než je celostátní průměr (Plavka a kol., 2011). V tomto ohledu považujeme za závažnější skutečnost, že také roční počty narozených novorozenců nejnižších porodních hmotností (pod 1 500 g 1,4 %, pod 1 000 g 0,54 %) dlouhodobě převyšuje celostátní průměr. V Českých Budějovicích dosahujeme trvale od roku 2000 jedné z nejnižších úmrtností novorozenců extrémně nízkých porodních hmotností mezi 12 perinatologickými centry v našem státě (Plavka a kol., 2011). Z pohledu závažné časné morbidity novorozenců této kategorie jsme patřili v roce 2010 mezi tři pracoviště (spolu s FN Brno a FN Motol), ve kterých se počet propuštěných dětí bez závažné časné morbidity meziročně zvýšil. Ve všech ostatních centrech došlo k opačnému, tedy nepříznivému vývoji (Plavka a kol., 2011). Z toho pramení od roku 2008 zhoršování situace v tomto ohledu z celostátního hlediska. Taktéž naše údaje o incidenci závažné pozdní morbidity u novorozenců velmi a extrémně nízkých porodních hmotností 410
2.
3.
4.
ZÁVĚR
Z uvedených údajů je zřejmé, že na úrovni kraje i republiky dochází pozvolna ke stagnaci a v některých ukazatelích i ke zhoršování úrovně péče o novorozence. Navzdory tomu jsou výsledky specializovaných pracovišť stále v mezinárodním srovnání velmi dobré. Nakolik se celkově zhoršující podmínky pro poskytování vysoce specializované péče o novorozence odrazí na kvalitě dětské populace v nejbližších letech, je otázkou. Důležitý je také fakt, že úroveň péče o novorozence nelze redukovat pouze na úroveň péče o nedonošené. Rezervy ve zvládnutí všech závažných novorozeneckých patologií jsou nesporné. Mimo jiné to potvrzuje i vývoj situace v našem kraji, kde jak bylo uvedeno, došlo po letech k vzestupu novorozenecké úmrtnosti i za situace, kdy se péče o novorozence nejnižších váhových skupin nezhoršila.
5.
6.
7.
8.
Markestad T, Kaaresen PI, Rønnestad A, Reigstad H, Lossius K, Medbø S, Zanussi G, Engelund IE, Skjaerven R, Irgens LM (2005). Early death, morbidity and need of treatment among extremely premature infants. Pediatrics. 115/5: 322–326. McGrath M, Sullivan M, Lester B et al. (2000). Longitudinal neurologic follow – up in neonatal intensive care unit survivors with various neonatal morbiditis. Pediatrics. 106/6: 415–418. Plavka R a kol. (2009). Neonatální mortalita a morbidita od roku 2001. [online]. Česká neonatologická společnost JEP 2009, [cit. 2011-0525]. Dostupné z: http://vfn.lf1.cuni.cz/gp/neonat/ menu.html Plavka R a kol. (2011). Neonatální mortalita a morbidita – Česká republika 2010. [online]. Česká neonatologická společnost JEP, Konference Sekce perinatální medicíny ČGPS. Plzeň, 6.–8. 4. 2011, (přednáška) [cit. 2011-05-25]. Dostupné z: http:// vfn.lf1.cuni.cz/gp/neonat/menu.html Rijken M, Stoelhorst GMSJ, Martens SE, van Zwieten PHT, Brand R, Wit JM, Veen S (2003). Mortality and neurologic, mental, and psychomotor development at 2 years in infants born less than 27 weeks gestation: the leiden follow-up project on prematurity. Pediatrics. 112/2: 351–358. Zeitlin J, Draper ES, Kollée L, Milligan D, Boerch K, Agostino R, Gortner L, Van Reempts P, ChabernaudJL, Gadzinowski J, Bréart G, Papiernik E (2008). Differences in rates and short-term outcome of live births before 32 weeks of gestation in europe in 2003: results from the MOSAIC cohort. Pediatrics. 121/4: e936–944. Zoban P a kol. (2007). Pozdní morbidita dětí s velmi nízkou porodní váhou porozených v letech 1997– 2004 v ČR. Neonatologické listy. 2: 11–14.
LITERATURA 1.
Hanzl M (2008). Quality of health care and neonatal mortality and morbidity in South bohemian region. Journal of Health Sciences Management and Public Health. 9/1: 105–110.
Milan Hanzl, Radka Pudíková [email protected]
411
OŠETŘOVATELSTVÍ
vykazují od roku 2000 celkem příznivé výsledky, které jsou zcela srovnatelné s celorepublikovými. Za komentář snad stojí vyšší incidence PMR (mentální retardace) u ročníků 2007–08, za kterou byla odhalena metodická nejednotnost v hodnocení psychologického vyšetření dvouletých dětí, která již byla v současnosti odstraněna. Navzdory tomuto faktu je výsledek srovnatelný s referenčními hodnotami uváděnými v literatuře.
OŠETŘOVATELSTVÍ
REVIEW HOSPICOVÁ A PALIATIVNÍ PÉČE U DĚTÍ S NÁDOROVÝM ONEMOCNĚNÍM
Hospice and palliative care in children with cancer disease Denisa Schwetzová1, Věra Vránová2, Šárka Ježorská3 1Univerzita
Palackého v Olomouci, Fakulta zdravotnických věd Palackého v Olomouci, Fakulta zdravotnických věd, Ústav porodní asistence 3Univerzita Palackého v Olomouci, Fakulta zdravotnických věd, Ústav společenských a humanitních věd 2Univerzita
Summary Over the last ten years, the consideration of the palliative care as an important theme of public health and health politics has been declared by the World Health Organization and European Council. The palliative care is sometimes being particularly taken into account as certain specific philosophy of taking care applied by extraordinarily motivated individuals in their clinical practice. The motivation and dedication of individual healthcare professionals is of obvious importance. The palliative care should be considered in wider context to provide the availability of quality palliative care for diseased children at the end of life. In the paediatric care, there are biological, psychosocial and spiritual components and plan of taking the care and solution in practice. The communication concerning the disease and particular possibilities is of top importance in this field. In addition to the psychosocial topics, the individual attitude is also of a great importance. The palliative and hospice care is particularly focused on advanced stages of cancer diseases, the problems being different for the child, parents and caregiver. In some cases the treatment of the pain and symptoms, and in other cases for example mental aspects, are of importance. However, there is always necessary to maintain the hopes even in seemingly helpless situations. The target of the palliative care is optimizing the child life quality, providing alleviation, moderating problems and making the family possible to take care of the dying child with providing care for individual members of the family as well as family as whole. Over the last 20 years, in Europe, there is a concept of taking the palliative care of advanced, terminally diseased patients also penetrating into the main stream of medicine. In 2008 the Czech Society of Palliative Medicine at the J. E. Purkyně Czech Medical Society was founded, the purpose of which is to cooperate with other professional societies but also with insurance companies and Czech Ministry of Health in the field of the development and enhancement of the attainability of the general and specialized palliative care. However, the position, level and quality of the palliative care and its actual attainability are very different in different European countries. Malignant tumour diseases in children under 15 years of age belong to rare diseases. In spite of this, they are the second most frequent cause of death in childhood. The target of the contribution presented here is to acquaint the reader with problems of children oncology, and palliative and hospice care for children in the Czech Republic and worldwide. The contribution also indicates the fact that most children with oncological diseases die in hospitals in spite of the fact that most parents would like to make their child possible to spend the last days in home environment. The task of healthcare professionals Submitted: 2011-02-08 ▪ Accepted: 2011-10-05 ▪ Published online: 2011-12-16 KONTAKT: 13/4: 412–418 ▪ ISSN 1212-4117 (Print) ▪ ISSN 1804-7122 (Online)
412
Key words: palliative care – hospice care – cancer diseases in children – Foundation Klíček Souhrn V posledních deseti letech je pohled na paliativní péči jako na důležité téma veřejného zdravotnictví a zdravotní politiky deklarováno Světovou zdravotnickou organizací i Radou Evropy. Na paliativní péči bývá někdy pohlíženo především jako na určitou specifickou filozofii péče, kterou ve své klinické praxi aplikují mimořádně motivovaní jednotlivci. Motivace a obětavost jednotlivých zdravotníků je nezbytně důležitá. Pro zajištění dostupnosti kvalitní paliativní péče pro nemocné děti v závěru života je potřeba na paliativní péči nahlížet v širších souvislostech. V pediatrické péči se jedná o složku biologickou, psychosociální, spirituální, plánu péče a praktických řešení. Přitom nejdůležitější je vzájemná komunikace o nemoci i možnostech. Kromě stránky psychosociální je značně významný i individuální přístup. Paliativní a hospicová péče se zaměřuje především na pokročilá stadia nádorových onemocnění a má jiný význam pro dítě, rodiče i pro pečovatele. Někdy je to léčba bolesti a symptomů, jindy např. duševní aspekt. Společná je však potřeba udržení naděje i ve zdánlivě beznadějných situacích. Cílem paliativní péče je optimalizovat kvalitu života dítěte, poskytovat úlevu, zmírnit obtíže, umožnit rodině, aby pečovala o umírající dítě a zajistit péči o jednotlivé členy rodiny i o rodinu jako celek. V posledních 20 letech v Evropě koncept paliativní péče o pokročile terminálně nemocné pomalu proniká i do hlavního proudu medicíny. V roce 2008 byla založena Česká společnost paliativní medicíny při ČSL J. E. Purkyně, která si klade za cíl spolupracovat s ostatními odbornými společnostmi, ale také pojišťovnami a MZ ČR na rozvoji a zvýšení dostupnosti obecné i specializované paliativní péče. Postavení, úroveň a kvalita paliativní péče a její reálná dostupnost jsou však v různých zemích Evropy velmi rozdílné. Zhoubná nádorová onemocnění u dětí do 15 let věku patří mezi vzácná onemocnění. Přesto jsou druhou nejčastější příčinou úmrtí v dětském věku. Cílem příspěvku je přiblížit problematiku dětské onkologie, paliativní a hospicové péče u dětí v České republice a ve světě. Příspěvek poukazuje i na fakt, že většina dětí s onkologickým onemocněním umírá v nemocnici, přestože si většina rodičů přeje, aby jejich nemocné dítě prožilo poslední dny v domácím prostředí. Úkolem zdravotníků je poskytnout péči umírajícímu dítěti a jejich rodičům. V České republice je rozšířena paliativní a hospicová péče u dospělých nemocných, u dětských nemocných na své rozšíření ještě čeká. Klíčová slova: paliativní péče – hospicová péče – nádorová onemocnění u dětí – Nadace Klíček
ÚVOD
Nádory jsou staré jako lidstvo samo. Zhoubné nádory byly známy již ve starověku, kdy je Hippokratés označil slovem karcinos (což v řečtině znamená rak). Onkologie patří k relativně mladým medicínským oborům (Štěrba et al., 2008, s. 11). Dětská onkologie se osamostatnila od onkologie dospělého věku v šedesátých letech 20. století a patří mezi obory s nejdynamičtějším rozvojem a nejkomplexnějším přístupem k pacientovi. Její vyčlenění nebylo samoúčelné, ale bylo založeno na poznání zásadních rozdílů mezi nádory dětského a dospělého věku. Vzhledem k biologii nádoru u dětí platí obecně v dětské onkologii pravidlo, že se ke každému
pacientovi přistupuje s kurativním cílem (Adam et al., 2010, s. 352). Za historicky krátkou padesátiletou existenci samostatného oboru dosáhla dětská onkologie dramatických pokroků v léčbě těchto pacientů (Adam et al., 2010, s. 349). V rozvinutých zemích, včetně České republiky, jsou nádory druhou nejčastější příčinou úmrtí u dětí. Podle prognóz bude v roce 2010 jeden ze 450 mladých dospělých vyléčeným dětským onkologickým pacientem. Demografické studie také ukázaly, že 35 % přeživších je mladších než 20 let, 46 % je ve věku mezi 20–40 lety a jen 18 % je starších 40 let (Adam et al., 2010, s. 351). Diagnóza zhoubného nádoru znamená tedy i dnes, v době vysoké kurability, bezpro413
OŠETŘOVATELSTVÍ
is to provide the dying children and their parents with the care. In the Czech Republic, there is extensive palliative and hospice care for adult patients, but it has not yet found a wider use in paediatric patients.
OŠETŘOVATELSTVÍ
střední ohrožení života nemocného dítěte. V České republice existuje celkem osm pracovišť, ve kterých zdravotničtí pracovníci poskytují péči onkologicky nemocným dětem. Šest z nich (Ostrava, Olomouc, Plzeň, Hradec Králové, České Budějovice a Ústí nad Labem) mohou však poskytovat péči pouze u dětí, jimž byla diagnostikována leukémie. Zbylá dvě centra (Praha, Brno) na základě provedených auditů jsou oprávněna poskytovat komplexní péči dětem a mladistvým se solidními nádory, lymfomy a hematologickými malignitami: I. Klinika dětské hematologie a onkologie UK 2. LF a FN Motol, Praha (http:// kdho.lf2.cuni.cz) II. Klinika dětské onkologie FN Brno (Věstník ministerstva zdravotnictví ČR, 2008) Všechna výše uvedená pracoviště pečují o děti při selhání protinádorové léčby, při progresi nádorového procesu nebo při projevech vedlejších efektů terapie. Základním požadavkem je zvládnutí bolesti, zajištění dostatečného příjmu potravy a tekutin (enterálně nebo parenterálně), prevence, zmírnění nebo léčení všech průvodních chorob (septické stavy, mykózy, gastroenteritidy, proleženiny) a v neposlední řadě neomezený kontakt rodiny s nemocným (umírajícím) dítětem. Pokud je rodina ochotna a schopna nemocného ošetřovat doma a stav onemocnění to dovolí, tak je dítě doma, pravidelně je kontrolováno ambulantně nebo ve spolupráci s příslušným pediatrem. I když většina rodičů by si přála ošetřovat své dítě doma, není to vždy možné, protože progrese onemocnění nebo rozvoj vedlejších efektů protinádorové léčby může probíhat velmi dramaticky s nutností trvalé zdravotnické péče, často na pracovištích intenzivní péče. Poskytují však tato centra i paliativní péči? Slovo paliativní je odvozeno od latinského „pallium“, což lze přeložit jako rouška či plášť. A to ve specifickém významu – zakrýt hojivou rouškou projevy nevyléčitelné nemoci, popř. poskytnout zdravotní plášť těm, kteří byli ponecháni na mrazu nevyléčitelnosti – protože jim kurativní léčba nemůže pomoci (Huneš, 2008a, s. 10). V poslední době se paliativní péče rozvinula v disciplínu založenou na důkazech a zaměřenou na zlepšení péče o ty, kteří se ocitají na
konci života. Dětská paliativní péče je ve světě plně uznávanou formou zdravotní péče a je určena smrtelně nemocným a umírajícím dětem. Paliativní péče o děti představuje speciální oblast. Rada Evropy upozorňuje na specifičnost problematiky paliativní péče o děti s nevyléčitelným či život ohrožujícím onemocněním (Radbruch, Payne a kol., 2009, s. 32). Jedná se o aktivní, celkovou péči o dítě, jehož onemocnění neodpovídá na kurativní léčbu. Zásadně důležité je mírnění bolesti a dalších příznaků a sociálních, psychologických a duchovních problémů. Paliativní péče je ve svém přístupu interdisciplinární a do své působnosti zahrnuje dítě, jeho rodinu a komunitu. V jistém smyslu nabízí paliativní péče nejzákladnější koncepci péče – péči zaměřenou na naplnění potřeb dítěte bez ohledu na místo, kde dítě pobývá, ať doma, nebo v nemocnici. Paliativní péče ctí a chrání život. Umírání a smrt považuje za normální proces, smrt však ani neurychluje, ani neoddaluje. Usiluje o zachování maximální možné kvality života až do smrti (Radbruch, Payne a kol., 2009, s. 14). Péče o dítě v terminální fázi onkologického onemocnění je z hlediska psychologických nároků bezesporu nejtěžší pro všechny zúčastněné – dítě, rodina, lékař, zdravotní sestra, psycholog. Zdravotnický personál se často na oddělení stává pro vystrašenou a bezradnou rodinu oporou. A proto práce s dětmi s terminální prognózou a jejich rodinou vyžaduje týmovou spolupráci, zkušenosti, teoretické i praktické znalosti problematiky, a především lidskou účast, osobní angažovanost, empatii a soucit. Z hlediska psychologického se pro péči o terminálně nemocné děti preferuje domácí péče, pro dítě a rodinu je důležité trávit čas v domácím prostředí. Všeobecně lze shrnout, že umírající dítě a jeho rodina potřebují profesionální, individualizovaný, citlivý, láskyplný a partnerský přístup. Nejen pro rodinu, ale i pro zdravotníky je těžké se rozhodnout a přejít z péče kurativní na péči paliativní a smířit se s tím, že dítě se už nevyléčí (Tóthová, 2009, s. 229). Moderní paliativní péče tedy výrazně přispívá k dobré kvalitě života nemocných při využití interdisciplinární týmové práce zdravotníků s různými znalostmi a dovednostmi (Vorlíček et al., 2004, s. 19). Definice Světové zdravotnické organizace nahradila starší definici z roku 1990 definicí novou. Starší definice se omezovala na pacienty, „jejichž onemocnění neodpovídá na kurativní léčbu“. Nová 414
První dětský hospic na světě byl otevřen v roce 1982 v Oxfordu – Helen House Children’s Hospice a předznamenal novou dimenzi v pediatrické paliativní péči. Za zakladatelku dětské hospicové péče je považována sestra Frances Dominica Ritchie (Stevens et al., 2009, s. 260). Sestra Frances poskytuje paliativní péči pro děti a mladistvé a podporuje jejich rodiny více než 30 let. O více než 20 let později po otevření prvního dětského hospice založila hospic druhý – Douglas House, který nabízí respitní a terminální péči lidem od 16 do 40 let věku. Nalézt shodu v definici hospicové péče jde obtížněji než v případě definice paliativní péče. V některých zemích existuje jasné rozlišení mezi hospicovou a paliativní péčí, zatímco v jiných zemích se používají jako synonyma. Pokud se v tomto směru rozlišuje, může to souviset s institucionálním rámcem, který popisuje jednotku paliativní péče jako oddělení v rámci nemocnice, zatímco lůžkový hospic je popisován jako samostatné zdravotnické zařízení. Nicméně základní filozofie i definice paliativní péče a hospicové péče se do značné míry překrývají (Radbruch, Payne a kol., 2009, s. 16). Služby jsou v hospici zajišťovány lékařsky řízeným interdisciplinárním týmem profesionálů i dobrovolníků. Po smrti nemocného je nabízena i péče o pozůstalé. Hospicová péče je forma paliativní péče, kterou tvoří souhrn lékařských, ošetřovatelských a rehabilitačně-ošetřovatelských činností, poskytovaných preterminálně a terminálně nemocným, u kterých byly vyčerpány možnosti kauzální léčby, ale pokračuje léčba symptomatická s cílem minimalizovat bolest a zmírnit všechny obtíže vyplývající ze základní diagnózy i jejich komplikací a zohledňující bio-psycho-spirituálně-sociální potřeby nemocného. Důležitá zásada, která je v hospicové péči uplatňována, zní: „Pomáhat v umírání ANO, pomáhat ke smrti NE“ (http://www.hospice.cz/deti.htm). Při srovnání úrovně hospicové péče v různých zemích Evropy je třeba brát zřetel na velké rozdíly v organizaci zdravotnictví v jednotlivých členských zemích. Nabídka jednotlivých typů služeb a jejich začlenění do systému zdravotní péče se dle toho může významně lišit (Sláma, 2009, s. 183). V posledních dvou desetiletích zaznamenali ve Velké Británii velkou expanzi dětského hospicového hnutí. K prosinci 2006 bylo v celé Velké Británii 34 různých služeb dětské hospicové péče. V roce 2006–07 poskytli 415
OŠETŘOVATELSTVÍ
definice Světové zdravotnické organizace z roku 2002 rozšiřuje oblast působení paliativní péče na pacienty a rodiny, které „čelí problémům spojeným s život ohrožujícím onemocněním“ (Radbruch, Payne a kol., 2009, s. 14). Paliativní péče je tedy moderní a celosvětově rychle se rozvíjející typ péče, který nabízí umírajícím a jejich blízkým účinnou pomoc tam, kde prostředky běžných léčebných postupů, ale také síly a schopnosti nejbližšího okolí velmi často selhávají. Důležité je rovněž rozlišovat mezi obecnou paliativní péčí a specializovanou paliativní péčí. Jako obecnou paliativní péči (OPP) označujeme dobrou klinickou péči o pacienta v pokročilé a konečné fázi onemocnění. Její součástí je dobrá komunikace s pacientem a rodinou, orientace léčby a péče na kvalitu života, účinná léčba symptomů a psychosociální podpora. OPP je poskytována v rámci standardní zdravotní péče. Specializovaná paliativní péče (SPP) je aktivní interdisciplinární péče poskytovaná týmem odborníků, kteří jsou v této problematice zvláště vzdělaní. Nejčastějšími organizačními formami SPP jsou lůžkový hospic, domácí hospic, oddělení paliativní péče v rámci nemocnice, konziliární tým paliativní péče a ambulance paliativní medicíny v rámci nemocnice (Sláma, 2009, s. 184). Termín hospic je chápán jako lůžkové zařízení nebo program komplexní péče poskytované v domácím nebo jiném náhradním sociálním prostředí (Kalvach et al., 2004, s. 8). Hospic je odvozené od německého Hospitz (jednoduchá krátkodobá ubytovna spravovaná církví). Etymologicky má původ v latinském hospitium (pohostinství, přátelské přijetí, hostinec), hospitis (host). Ve středověku v dobách křížových výprav vznikaly hospice kolem cest, po nichž putovali poutníci. Většinou byly zřizovány řeholníky, popř. laickými bratrstvy. Poutníci se zde mohli zastavit a odpočinout. V hospicích jim bylo poskytnuto potřebné ošetření, strava a duchovní podpora. Mnohdy byli vyčerpáni natolik, že zde umírali (Huneš, 2008b, s. 12). „Hospic tedy vychází z úcty k životu a z úcty k člověku jako jedinečné a neopakovatelné bytosti“ (Naďová, Likavčanová, 2008, s. 53). Hospice pro děti ve světě začaly vznikat jako reakce na to, že v péči o vážně nemocné děti něco chybí. Posláním dětského hospice – a v tom se neliší od hospice pro dospělé – je celkové zlepšování kvality života nemocného člověka a jeho blízkých, včetně péče o duši a ducha.
OŠETŘOVATELSTVÍ
pomoc a podporu 3 908 dětem plus jejich rodičům, sourozencům a dalším příbuzným. Dětské hospice zahrnují služby dětské paliativní péče, respitní péče, terminální a pohotovostní péče, praktickou pomoc, rady a informace a doprovázení pozůstalých pro všechny členy rodiny. Velmi důležitá je trvalá dostupnost péče (24 hodin denně, 7 dní v týdnu). První dětské hospice, které byly otevřeny mimo Británii, byly zřízeny v roce 1994 ve Varšavě a v Minsku. Polsko je jednou z mála evropských zemí, které poskytují profesionální pediatrickou paliativní péči a pediatrický program hospicové domácí péče. V Polsku umírá ročně přibližně 1 200 dětí a adolescentů do 19 let na některé život ohrožující onemocnění, 26 % těchto dětí umírá dnes v domácí péči. První dětský hospic byl založen v roce 1994 ve Varšavě a byl prvním dětským hospicovým programem v Evropě po Velké Británii. Dnes je zde celkem 7 dětských hospiců, všechny poskytují domácí péči, 24 hospiců pro dospělé osoby poskytuje péči dětským pacientům, pokud je to potřeba. Dohromady pokryjí 79 % polské populace a 69 % dětské populace. Celosvětově jsou veliké kontrasty v hospicové péči o děti mezi bohatými a chudými a rozvojovými zeměmi. V těchto zemích děti představují přibližně 45 % populace, a přesto zde neexistuje žádné specializované hospicové zařízení. Z uvedených informací vyplývá, že potřeba rozvoje hospicové péče se bude celosvětově zvyšovat, rovněž se budou zvyšovat i požadavky na její kvalitu a standardy péče (Szewczyková, 2007, s. 17). Dětská hospicová péče se stala tématem zvláště diskutovaným. V minulosti byla většina programů hospicové péče zaměřena převážně na dospělou populaci. Z amerického výzkumu vyplývá, že z 3 000 hospicových programů bylo méně než 10 % zaměřeno na dětskou populaci. Péče spojená s terminálním onemocněním vyžaduje vlastnosti a dovednosti, které vyplývají ze soucitu, profesionálního odhodlání, komunikace s pacienty a jejich rodinami. Výrazný typový rozdíl mezi hospicem pro dospělé a dětským hospicem vedl ve světě i ke snahám nalézt pro dětský hospic jiné označení; svou roli zde sehrál i fakt, že slovo „hospic“ je dnes ve společenském povědomí většinou neoddělitelně spojeno s terminální fází života. Pro rodiny to mnohdy bývá vážná psychologická překážka, která jim brání, aby dětský hospic využily, ač by mohl
život ulehčit i jim. Nově se místy začíná používat termínu „respic“, jenž může obecně označovat zařízení poskytující převážně respitní (odlehčovací) péči, ale častěji se vztahuje na zařízení určené zejména mladým lidem, kteří již překročili hranici osmnácti let a vymykají se tak klasickému záběru dětských hospiců (http:// www.klicek.org/hospic/index.html). V Čechách dlouhodobě usilují o vybudování prvního dětského hospice manželé Královcovi, představitelé Nadace Klíček, kteří také iniciovali vyhlášení Charty hospitalizovaného dítěte. Nadace Klíček získala starou venkovskou školu v obci Malejovice u Uhlířských Janovic ve středním Posázaví a tím i možnost začít uskutečňovat svůj dlouholetý plán: budování prvního hospice pro děti v České republice. Dům by měl být otevřen i lidem zvenčí, studentům, zdravotníkům, laikům a měl by být prostorem pro vzájemné setkávání. Výchozí myšlenkou dětských hospiců všude na světě je pomáhat dětem a jejich rodinám žít až do konce. Znamená to, že i když už není v silách medicíny zachránit život vážně nemocného dítěte, neztrácí život tohoto dítěte smysl a cenu. Vždyť dokud člověk neumře, žije a čím méně dní zbývá, tím dražší a vzácnější je každý z nich. Neutopit se v beznaději, nezůstat v samotě. Dětské hospice nás také učí lecčemu, co stejně ve skrytu duše víme: že totiž hodnotu lidského života nemůžeme měřit jeho délkou a že ke smrti nemusíme přistupovat jen jako k nepříteli, s nímž je třeba bojovat za každou cenu a do posledního dechu (http:// www.hospice.cz). ZÁVĚR
Z pohledu dospělých je smrt dítěte něčím nepřirozeným a nepochopitelným. Zkušenosti ukazují, že terminálně nemocné děti často dopředu vycítí, že jejich choroba se nedá vyléčit. To znamená, že si tuto skutečnost uvědomují, avšak mladší děti určitě ne, ale popisují zvláštní pocit úzkosti, plačtivosti a pocit nejistoty z budoucího dění. Starší děti často mají tušení smrti, ale neodvažují se s rodiči o tom hovořit – vycítí jejich vlastní strach a nejistotu. Odvahu komunikovat má dítě jen tehdy, pokud má se zdravotníkem vybudovaný dobrý vztah. Nejdůležitější pro pocit bezpečí a jistoty u dítěte je přítomnost rodiny, častý verbální kontakt a pocit podpory (Tóthová, 2009, s. 233). Studie ukazují, že nejvíce dětí umírá v nemocnici na jednotce intenzivní péče. Přitom 416
Z dokumentu o standardech pediatrické paliativní péče v Evropě připraveného Řídicím výborem pracovní skupiny EAPC (Evropská asociace pro paliativní péči) pro paliativní péči pro děti a dospívající (IMPaCCT) vyplývá, že služby paliativní péče nejsou dětem a jejich rodinám k dispozici v dostatečné míře. Bylo například zaznamenáno, že rodinám nejsou k dispozici dostatečné komunitní zdroje, které by jim umožňovaly pečovat o dítě doma a že neexistuje dostatek služeb respitní péče (Radbruch, Payne a kol., 2009, s. 33). Zhoubná nádorová onemocnění zůstávají druhou nejčastější příčinou onemocnění-úmrtí související u dětí a dospívajících. I přesto, že více než 80 % dětí se úspěšně vyléčí (jak ukazují dostupné statistiky), lze očekávat mortalitu u nemalého procenta onkologicky nemocných dětských pacientů. Kdekoliv je to možné, měl by domov rodiny představovat centrum péče. Každá rodina by ve svém blízkém okolí měla mít přístup k multiprofesnímu zajišťujícímu holistickou pediatrickou paliativní péči.
LITERATURA 1. 2.
3.
4. 5. 6.
7. 8. 9.
417
Adam Z, Krejčí M, Vorlíček J et al. (2010). Speciální onkologie – příznaky, diagnostika a léčba maligních chorob. 1. vydání. Praha: Galén, 412 p. Friebert S (2009). Pediatric Palliative and Hospice Care in America. National Hospice and Palliative Care Organization. [online]. [cit. 2010-06-07]. Dostupné z: http://www.nhpco.org/i4a/pages/ index.cfm?pageid=3253&openpage=3253 Huneš R (2008a). Hospic – sociální fenomén moderní společnosti. Rigorózní práce. [online]. [cit. 201007-01]. Dostupné z: http://www.hospice.cz/hospice1/ index1.php Huneš R (2008b). Hospic – místo radosti. Kontakt. 10/1: 69–72. Hospice (2000). Dětské hospice. [online]. [cit. 20106-12]. Dostupné z: http://www.hospice.cz/deti.htm Kalvach Z, Mareš J, Prudký L, Ptáček O, Sláma O, Špinková M et al. (2004). Umírání a paliativní péče v ČR – situace, reflexy, vyhlídky. 1. vydání. Hospicové občanské sdružení cesta domů, 103 p. Nadační fond Klíček. [online]. 2009 [cit. 2010-0611]. Dostupné z: http://www.klicek.org/hospic/ index.html Naďová M, Likavčanová V (2008). Hospic – alternativa starostlivosti o terminálne chorých a umierajúcich. Kontakt. 10/1: 52–61. Radbruch L, Payne S a kol. (2010). Standardy a normy hospicové a paliativní péče v Evropě. 1. vydání. Hospicové občanské sdružení cesta domů a Česká společnost paliativní medicíny, 63 p.
OŠETŘOVATELSTVÍ
až 70 % rodičů by si přálo, aby jejich dítě mohlo zemřít v domácím prostředí, pokud by k tomu měli dostatečnou podporu (Friebert, 2009, s. 2). Nemocnice nabízí nemocným dětem intenzivní léčbu – pokud je na daný typ nádorového onemocnění známá a pokud je v případě daného nádorového onemocnění její podání spojeno s nadějí, že bude účinná. Pokud lékař léčbu nedoporučí (což se stává velice výjimečně), nebo rodina odmítne, bývá léčebná (kurativní) péče ukončena. Ze své vlastní zkušenosti mohu říci, že někdy nemocnice není dostatečně vhodným prostorem pro naplňování všech potřeb, které nejen nevyléčitelně nemocné dítě a jeho blízcí mají. Když jsou totiž veškeré možnosti léčebné terapie vyčerpány, je nejen pro lékaře, ale i sestry obtížné s umírajícím dítětem komunikovat. Zdaleka také ne všechny děti, které jejich nemoc ohrožuje na životě, vyžadují intenzivní odbornou ošetřovatelskou péči, a tak se mnohé rodiny rozhodují z nemocnice odejít domů. Přes všechnu tíhu a obavy, které s sebou rozhodnutí prožít poslední dny, týdny mimo nemocnici nese, si myslím, že domácí prostředí přináší rodinám něco, co v nemocnici najít nemohou. Celá rodina může být zase pohromadě, neruší je denní rutinní rytmus nemocničního života, mohou snáze najít místo soukromí pro své slzy, žal nebo modlitby. Dokonce i samotné děti, po náročné a intenzivní léčbě, vítají, když mohou z nemocnice odejít domů. Samozřejmě i pobyt v domácím prostředí znamená pro rodinu s umírajícím dítětem obrovské emotivní a fyzické vypětí. Ne vždy je totiž na blízku vhodný člověk, který by v péči o nemocné dítě pomohl. V České republice zatím není otevřený dětský hospic, který by nabízel respitní péči. A proto je úkolem nás – zdravotnických pracovníků, pokud se s takto nemocnými dětmi a jejich rodinami setkáme, poskytnout jim adekvátnější péči a zázemí na jejich „poslední cestě“. Pro další rozvoj onkologické paliativní péče je důležité vzdělávání lékařů a sester. Paliativní péče by měla být zařazena v dostatečném rozsahu do pregraduální i postgraduální přípravy jako její povinná součást. Onkologická pracoviště a centra by měla zajištění péče o onkologicky nemocné v pokročilých a konečných stadiích považovat za důležitou součást komplexní onkologické péče. Je žádoucí, aby každé komplexní onkologické centrum vybudovalo vlastní ambulanci paliativní medicíny a konziliární paliativní tým (Sláma, 2009, s. 185).
OŠETŘOVATELSTVÍ
10. Sláma O (2009). Paliativní a hospicová péče v České republice a v Evropě. Klinická onkologie, 33/4: 183– 185. 11. Stevens E, Jackson S, Milligan S (2009). Palliative nursing care – Across the Spectrum of Care. 1. vydání. Blackwell Publishing Ltd., 324 p. 12. Szewczyková L (2007). Sociální práce s umírajícími a pozůstalými v ČR a ve světě. Diplomová práce. Ostravská Univerzita v Ostravě. Zdravotně sociální fakulta. [online]. [cit. 2010-6-12]. Dostupné z: http:// www.umirani.cz/res/data/006/000759.pdf 13. Štěrba J et al. (2008). Podpůrná péče v dětské onkologii. 1. vydání. Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, 240 p.
14. Tóthová K (2009) Psychosociálné potreby detí s terminálnou prognózou onkologického ochorenia. IV. mezinárodná konferencia doktorandov odborov Psychológia a Sociálna práca. [online]. [cit. 2011-0307]. Dostupné z: http://www.kpsv.fsvaz.ukf.sk/ PhD_konf_zbornik_2009/SUBORY/OBSAH.HTML 15. Věstník ministerstva zdravotnictví České republiky (2008). Onkologická péče v ČR. [online]. [cit. 201006-07]. Dostupné z: http://www.onconet.cz/obr/File/ vestnik-onkologicke-pece-2008-12-19.pdf 16. Vorlíček Z, Adam Z, Pospíšilová Y et al. (2004). Paliativní medicína. 2. vydání. Grada Publishing, a. s., 537 p.
Denisa Schwetzová et al. [email protected]
418
SOCIÁLNĚ VYLOUČENÁ LOKALITA OČIMA JEJÍCH OBYVATEL
Socially excluded locality as seen by its inhabitants Alena Kajanová, Dagmar Dvořáčková Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra sociální práce
Summary The contribution, which is an outcome of socio-ethnographic research, is focused on problems of socially excluded municipal localities, which are inhabited by a prevalently strongly heterogeneous Romany population, in the Czech Republic. These localities are typically characterized by a low socio-economic status of their inhabitants, which is closely related to a symbolic exclusion and high concentration of social-pathological phenomena. In the contribution presented here, the author particularly deals with a socially excluded (Romany) locality, housing estate Máj in České Budějovice, V. Volf street, which forms a specific part in the public area of a larger housing estate. The life of its inhabitants presents a confrontation with a different style of life of inhabitants in the surrounding area and vice versa. The basic target group included 15 randomly selected Romany residents of the housing estate Máj (based on selfidentification) and the same number of residents randomly selected from members of the majority population. A supplementary group included 10 randomly selected Romany people and 10 members of the majority population living in České Budějovice beyond the locality concerned. Semi-structured interviews were conducted with the respondents. The results demonstrate differences in the way how the two resident populations perceive one another, similarly as in non-residents, in which the ethnicity was no more considered. Romany inhabitants as well as members of the majority population make distinct differences between “our” and “their” space. Both groups agree in opinions that the specific locality is just the V. Volf street, which is characteristic within the area of the housing estate Máj by the prevalence of Romany citizens. Of course Romany citizens do not consider it as socially excluded in the sense of the academic and medial discourse. Non-residents consider the whole housing estate Máj as problematic or socially excluded. They also consider the coexistence of Romany people and members of the majority in this housing estate as more problematic compared to its inhabitants. Key words: social exclusion – socially excluded locality – social space – ethnicity – Romany men/ women Souhrn Příspěvek, který je výstupem vlastního socioetnografického výzkumu, se zaměřuje na problematiku sociálně vyloučených městských lokalit, které jsou v České republice obývané převážně silně heterogenní romskou populací. Pro tyto lokality je typický nízký socioekonomický status jejich obyvatel, který úzce souvisí se symbolickou exkluzí a vysokou koncentrací sociálněpatologických jevů.
Submitted: 2011-03-16 ▪ Accepted: 2011-08-16 ▪ Published online: 2011-12-16 KONTAKT: 13/4: 419–424 ▪ ISSN 1212-4117 (Print) ▪ ISSN 1804-7122 (Online)
419
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
ORIGINAL ARTICLE
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
V příspěvku se věnuji konkrétně sociálně vyloučené (romské) lokalitě sídliště Máj v Českých Budějovicích, ulice V. Volfa, která tvoří specifický celek v rámci veřejného prostoru většího sídliště. Život jejích obyvatel představuje konfrontaci s odlišným životním stylem okolního obyvatelstva a naopak. Základní cílový soubor představovalo 15 nahodile vybraných romských rezidentů sídliště Máj (na základě sebeidentifikace) a stejný počet rezidentů nahodile vybraných z řad příslušníků majoritní populace. Doplňkový soubor byl tvořen 10 nahodile vybranými Romy a 10 příslušníky majoritní populace žijícími v Českých Budějovicích mimo popisovanou lokalitu. S respondenty byl veden polostrukturovaný rozhovor. Výsledky poukazují na rozdílnost vzájemného vnímání se popisovaných dvou rezidentních populací, stejně jako nerezidentů, zde již bez ohledu na jejich etnicitu. Jak romští obyvatelé, tak příslušníci majoritní populace zřetelně rozlišují prostor „náš“ a „jejich“. Oba soubory se pak shodují, že specifickou lokalitu představuje pouze ulice V. Volfa, která je v rámci prostoru sídliště Máj charakteristická početní převahou romského obyvatelstva. Romské obyvatelstvo ji ovšem nevnímá jako sociálně vyloučenou ve smyslu akademického a mediálního diskurzu. Nerezidenti pak považují za problematické, respektive sociálně vyloučené celé sídliště Máj. Tito rovněž shledávají vzájemné soužití Romů a příslušníků majority na tomto sídlišti problematičtější než sami jeho obyvatelé. Klíčová slova: sociální exkluze – sociálně vyloučená lokalita – sociální prostor – etnicita – Rom/ka Motto: „Na sídlišti (Máj) žije velké množství sociálně problematických skupin. Lidé se často některým ulicím vyhýbají, někteří se dokonce v noci bojí vycházet“ (iDNES.cz, 2007). ÚVOD
Ve svém příspěvku se zaměřuji na popis jedné konkrétní sociálně vyloučené lokality – ulici V. Volfa na sídlišti Máj v Českých Budějovicích. Na počátku bylo několik podnětů, které mne přinutily zabývat se sociálně vyloučenou lokalitou1 z pohledu vymezení prostoru rezidenty a nerezidenty. Jednak to byla má dizertační práce2, respektive výzkum pro její potřeby, během něhož jsem byla opakovaně konfrontována s různými postoji jednotlivých aktérů sociální exkluze a jejich publika, neméně pak praxe terénní sociální pracovnice v popisované lokalitě, ale tím stěžejním impulzem byl nakonec text rapové písně s příznačným názvem „V. Volfa“. Několik romských adolescentů v ní vlastní řečí hovoří v podstatě o marginalizaci, stereotypizaci, ghettoizaci a v neposlední řadě i o vymezení prostoru: „Ulice V. Volfa je naše.“ Článek předkládá pohled na jeden konkrétní, v rámci širší sociální problematiky však nikoli nevýznamný, aspekt sociální exkluze, jímž je vymezení sociálního prostoru. Za sociálně vyloučenou lokalitu považujeme extrémní podobu horizontální stratifikace sociálního prostoru (de Swaan, 1988), kdy obyvatelé mají výrazně znesnadněn či zcela zamezen pří-
stup ke zdrojům, pozicím a příležitostem, které umožňují zapojení do sociálních, ekonomických a politických aktivit majoritní (nevyloučené) společnosti (Littlewood, Herkommer, 2000). V České republice je koncept sociální exkluze (respektive existence sociálně vyloučených lokalit) spojen s romským obyvatelstvem, ačkoli existuje pouze minimum etnicky homogenních lokalit. Sociálně vyloučené lokality bývají dále generalizovány jako prostor jednoduše problematický kvůli kumulaci sociálních problémů (Analýza sociálně vyloučených lokalit a absorbční kapacity subjektů působících v této oblasti, 2006), což je činí potencionálně mediálně lichotivým tématem. Zároveň považuji za důležité upozornit na to, že „Rom/Romka“ je v tomto kontextu termínem obvykle používaným na základě vymezení „zvnějšku“ a představuje soubor vnějších rysů (především barvy pleti) a projevů životního stylu, který je s Romy veřejností spojován (Kajanová, 2009). Dle Analýzy sociálně vyloučených lokalit a absorbční kapacity subjektů působících v této oblasti (2006)3 se ve městě České Budějovice nacházejí celkem tři sociálně vyloučené lokality, z toho dvě na periferii města a třetí představuje popisovaná lokalita – ulice V. Volfa na sídlišti Máj. Ve veřejném diskurzu, stejně jako dle mínění zástupců magistrátu města a nestátních neziskových organizací, však lze za sociálně vyloučenou lokalitu považovat dále také minimálně jeden blok domů obývaný především 420
Etnicitu respondentů jsem vymezovala na základě jejich sebeidentifikace5. Jako doplňkový soubor jsem nahodile vybrala a posléze oslovila 10 Romů a 10 příslušníků majoritní populace, kteří žijí mimo sídliště Máj v různých lokalitách města České Budějovice. Cílem mého výzkumu bylo identifikovat, jak vnímají život v sociálně vyloučené lokalitě rezidenti a jak nerezidenti a jakou roli v tomto vnímání hraje etnicita. Stanovila jsem si následující výzkumné otázky, které tvoří zároveň strukturu mého příspěvku:
Sídliště Máj výzkumným pohledem Pro identifikaci vnímání prostoru sídliště jednotlivými stranami jsem zvolila strategii kvalitativního socioetnografického (terénního) výzkumu, techniku polostrukturovaných rozhovorů a zúčastněného i nezúčastněného pozorování v letech 2006–10. Celkem jsem realizovala 15 rozhovorů s Romy žijícími na sídlišti Máj (z toho 5 přímo v ulici V. Volfa) a se stejným počtem příslušníků majoritní populace v této lokalitě, z nichž dva žili přímo v ulici V. Volfa. Respondenty jsem vybírala nahodile, snažila jsem se ovšem o zastoupení různých věkových skupin a genderově přibližně vyrovnané zastoupení.
„Na Máji žijou lepší rodiny. Podnikatelé a tak. Ty ve městě nejsou...“ (M, 30 let);
Považují obyvatelé sídliště Máj (nebo jeho část)
za romské? Odlišuje se vnímání sídliště z hlediska přítom-
nosti romského obyvatelstva obyvateli vně a mimo sídliště? Odlišuje se vnímání sídliště z hlediska přítomnosti romského obyvatelstva romskými a obyvateli majoritní populace? Co je určujícím prvkem pro vnímání (části) sídliště jako etnicky homogenního?
Sídliště Máj očima romských rezidentů aneb „Volfovka je naše“ Všichni oslovení Romové žijící na sídlišti Máj vykazovali sebeidentfikaci s prostorem sídliště a zároveň se vymezovali vůči Romům žijícím mimo sídliště, které nazývali „těmi z města“. Lokalitu dále nevnímali jako sociálně vyloučenou, ve smyslu kumulace sociálních problémů: „... že taky Volfovka není žádnou sociálně vyloučenou lokalitou. Je to normální sídliště, kde žijí mezi sebou Romové a Češi.“ (M, 42 let)
Považovali se ve srovnání s „Romy z města“ za lépe postavené. To odůvodňovali v podstatě dvěma faktory, jednak přítomností elit na sídlišti:
a dále pak kvalitou bydlení podpořenou výčtem materiálního bohatství: „Kdybys viděla ty byty, každej má plazmovku, sedačky drahý, kuchyně... Jestli jsi byla na Škodovce (sociálně vyloučená lokalita na periferii města), tak jsi sama viděla, jak to vypadá jinde u cikánů.“ (Ž, 25)
V odpovědích se vyskytovalo srovnávání, především pak s Romy žijícími v ostatních vyloučených lokalitách města, které byly stejně jako obyvatelstvo považovány za výrazně horší. 421
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Romy, který je lokalizován v centru města (Urban, Kajanová, 2009). Ve svém příspěvku se nicméně věnuji výhradně popisu lokality nacházející se na sídlišti Máj. V Analýze (2006) je zdejší vyloučená lokalita limitována na ulici V. Volfa, jež představuje centrální ulici rozdělující sídliště v podstatě na dvě poloviny. Ačkoli zde žije většina romského obyvatelstva (především v konkrétních domech), Romové žijí ve větším počtu i v okolních ulicích. Sídliště jako takové nenese typické prvky sociálně vyloučené lokality (tak jak ji vymezuje například Sýkora, 2010). Je zde výborná infrastruktura, dopravní obslužnost, několik nákupních center i centrum kulturní, škola i mateřská škola. Kvalita bytů se rovněž nikterak neliší od ostatních lokalit ve městě. Historicky docházelo v ulici k sestěhování romského obyvatelstva z jiných lokalit ve městě, ale i Romů, kteří imigrovali po roce 1989 z východního Slovenska a Maďarska kvůli relativně levným bytům, což vyvolalo odliv příslušníků majoritní populace. Byty postupně ztrácely na ceně a stávaly se „neprodejnými“4, což vytvořilo jakýsi koloběh, jehož paradoxem jsou relativně vysoké nájmy, za něž je poskytováno bydlení nově příchozím romským obyvatelům. Z hlediska etnicity v ulici V. Volfa lze hovořit o výrazné heterogenitě. Žijí zde východoslovenští a maďarští Romové, Ukrajinci, ale též české rodiny a vysokoškolští studenti. Romské rodiny jsou přitom sociálně různorodé, od elit (podnikatelé, zástupci Romů v samosprávě) až po sociálně slabé, u nichž se kumulují různé sociální problémy a deviace, jako jsou zadluženost, nezaměstnanost, prostituce, drogová závislost (především na pervitinu).
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Sídliště Máj nikdo z respondentů nevnímal a priori jako romské, za romskou byla považována pouze ulice V. Volfa, přičemž toto vnímání utváří zde žijící početná většina romského obyvatelstva (tabulka 1): „V. Volfa je romská, protože tam bydlí hodně cigáni a málo Češi.“ (Ž, 15 let) „Naše (romské) je to všude, kde jsme víc než Češi.“ (Ž 16 let) „Volfovou to začíná a končí. Možná ještě Chocholy. Je to podle toho, kde je Romů většina.“ (M, 32 let)
V otázce soužití Romů a příslušníků majoritní populace jsem získala rozdílné odpovědi v oscilaci mezi extrémně pozitivními (N = 2) a extrémně negativními (N = 3), většina (N = 10) respondentů (tabulka 2) odpovídala, že záleží na konkrétních osobách, tedy aktérech vystupujících v různých rovinách soužití. Specifikum, které jsem zde zaznamenala, je v tom, že se jeví být příslušník majoritní populace jako stálý obyvatel lokality tolerován více než příslušník majoritní populace odjinud: „Češi, co žijou na Volfovce, buď se s nima kamarádíme, nebo jim nadáváme a co sou starý jak já, zbijem. Musí tam ale bydlet, ne být u někoho na návštěvě. Vždycky se ptám, jestli tam bydlí. Češi, co tam bydlí, jsou dobrý…“ (M, 21 let)
Podobně jsou některými respondenty (N = 4) vnímáni Romové, kteří trvale žijí mimo lokalitu: „Když se přistěhují nějací cigáni, záleží na tom, jestli je to rodina. Když ne, je jedno, jestli jsou to cigáni nebo Češi…“ (Ž, 34 let)
Běžnější ale byla reflexe romských rezidentů i nerezidentů na základě příbuzenských vztahů (N = 5). Všichni respondenti zároveň měli na sídlišti některé příbuzné, které někdy uváděli i jako primární důvod přistěhování se do lokality a setrvání zde. Vnímání heterogenity romského obyvatelstva sídliště bylo potvrzené též vyjádřením několika respondentů (N = 7), že pokud jsou na sídlišti skutečně problémy, pak s ostatními romskými rodinami, nikoli s „Čechy“. Sídliště Máj očima neromských rezidentů Rovněž všichni příslušníci majoritní populace – rezidenti vnímali jako „romskou“ v rámci prostoru sídliště pouze ulice V. Volfa. Shodovali se též na tom, že etnické pojetí ulice tvoří zde přítomná početní převaha Romů, která se, dle ná-
zoru respondentů, následně manifestuje i výraznějšími projevy jejich kulturních specifik: „Ve Volfovce … v létě tam je slyšet dlouho do noci zpěv a smích, odpadky se velmi často povalují všude a pokřikování z oken v romštině se nese celým sídlištěm.“ (Ž, 38 let)
Ulice je také neromskými obyvateli sídliště přezdívána „ghetto“, což můžeme vnímat jako veřejný ekvivalent sociálně vyloučené lokality (Kajanová, 2009). S tím souvisí také vnímání obyvatelstva lokality jako „sociálních případů“, a to bez ohledu na jejich etnicitu. Příslušníci majoritní populace žijící v ulici V. Volfa pak jsou popisováni jako narkomani, kriminální živly nebo natolik sociálně slabí, že nemají kapitál lokalitu opustit. Příslušníci majoritní populace nikterak nereflektovali heterogenitu Romů ve V. Volfa. V odpovědích respondentů se objevovala domněnka segregace bohatších a „lepších“ Romů do okolních ulic nebo mimo sídliště: „... ve Volfovce žijou jen socky, ti lepší cikáni bydlí na Bendovce, nebo Chocholy…“ (Ž, 28 let) „... to je velkej rozdíl. Ti cikáni, co bydlí mimo Volfovku, jsou docela v klidu. Mám tam i jednoho kamaráda, ale to je Frýdovka, že jo.“ (M, 40 let)
Příslušníci majoritní populace používali stejně jako romští rezidenti jednoznačné vymezení prostoru „náš“ a „jejich“ ve smyslu fyzického vymezení prostoru – tzn. V. Volfa a okolní ulice, kde můžeme ale předpokládat, že toto se opíralo o vymezení etnicity (protože V. Volfa je romská). Prostor ulice V. Volfa byl spojen s negativními asociacemi zahrnujícími prvek násilí: „Do Volfovky nechodím, tam jsou jen oni, bojím se tam.“ (Ž, 21 let) „Potmě jít do Volfovky je sebevražda. Jinak jsou ulice, kde je skoro nepotkáte…“ (M, 25 let)
Respondenti také reflektovali zvýšenou míru rizikového chování, kriminality a nepořádku, v lokalitě. Zachytila jsem též urbánní mýty týkající se Romů ve V. Volfa. Jeden respondent přiznal osobní negativní zkušenost s Romy (slovní napadení), ostatní prezentovali zkušenost „známého známých“, o niž opírali své obavy z napadení. Vztahy Romů a příslušníků majoritní populace na sídlišti Máj byly neromskými rezidenty vnímány jako negativní, pouze dva respondenti 422
Sídliště Máj očima (ne)romských nerezidentů V perspektivě nerezidentů bylo jako romské vnímáno celé sídliště Máj, s akcentem na ulici V. Volfa. Asociace k sídlišti byly v duchu zvýšené míry kriminality a koncentrace rizikového chování. Obyvatelé sídliště byli vnímáni jako sociálně slabší. Někteří repondenti (N = 6) dokonce označovali lokalitu jako „nejhorší“ ve městě. V odpovědích přitom nebyl zásadnější rozdíl v etnicitě respondentů. Romští respondenti ale akcentovali sociální problémy v lokalitě především z pohledu užívání ilegálních drog:
„Cikáni na Máji všichni fetujou. A pak kradou, aby měli na fet. Vůbec divný lidi tam žijou. Nebavím se s nima.“ (M, 19 let)
DISKUSE
Výsledky výzkumu, jakkoli se neodvažuji je generalizovat, přinesly informace o rozdílném pojetí etnického charakteru sídliště Máj u rezidentů a nerezidentů, a naopak shodné na základě etnicity obou těchto dvou skupin (jinými slovy, jako by v tomto případě vymezení prostoru nezáviselo na etnicitě, ale na ne/rezidenci). Zatímco rezidenti si uvědomují, že sídliště není etnicky homogenní a romské obyvatelstvo se koncentruje především v ulici V. Volfa, kde tvoří etnickou početní převahu, nerezidentům splývá sídliště v jeden celek a přítomnost většího počtu romských obyvatel6 přináší pojetí sídliště jako romského. Výsledky shrnuji pro lepší přehlednost do tabulky 1. Otázkou zůstává, nakolik se na pojetí nerezidentů podílí mediální prezentace sídliště Máj jako romského. Mediální vliv na konstrukci sociálně vyloučených (romských) lokalit popisují např. Radostný a Růžička (2006), přičemž právě etnicita zde hraje významnou roli.
Tabulka 1 Souhlasnost souboru s hlavními tezemi výzkumu
Výrok heterogenita romského obyvatelstva vnímání sociální vyloučenosti lokality vnímání celku sídliště jako romského
Rezidenti Příslušníci Romové majority 7 0 0 10 0 0
Dotaz na soužití Romů a příslušníků majoritní populace (tab. 2) na sídlišti již přináší diferencovanější odpovědi. Objevuje se zde několik faktorů, které mohou determinovat subjektivní vnímání problémů v soužití obou skupin7. Lze identifikovat vlivy osobních transetnických vztahů (ne všichni Romové jsou stejní), osobní pozitivní nebo negativní zkušenosti, vlivy veřejného
Nerezidenti Příslušníci Romové majority nezjišťováno nezjišťováno 10 10 10 10
diskurzu (známá známé povídala) a délky soužití (méně tolerováni jsou ti, kteří sdílejí prostor sídliště pouze dočasně). Společné soužití hodnotili pozitivněji romští rezidenti a tito zároveň tvořili jedinou skupinu respondentů, která nezmiňovala lokalitu jako problematickou a (potencionálně) nebezpečnou. 423
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
je označili za neutrální. Důvody respondenti vymezovali externě – nepřizpůsobivost romského obyvatelstva, jejich odlišné kulturní návyky. Oba respondenti, příslušníci majoritní populace, žijící přímo v ulici V. Volfa uvedli, že s Romy vycházejí špatně, především kvůli nadměrnému hluku a nepořádku ve společných prostorech a rovněž proto, „že mají špatný vliv na jejich děti“ (učí je mluvit sprostě, kouřit, pít). Souhrn výsledků týkajících se hodnocení soužití u Romů i příslušníků majoritní populace uvádím pro lepší přehlednost v tabulce 2.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Tabulka 2 Hodnocení soužití romských rezidentů a příslušníků majoritní populace Romové Příslušníci majority Celkem
Pozitivní 2 0 2
Neutrální 10 2 12
ZÁVĚR
Rezidenti a nerezidenti se stejně jako Romové a příslušníci majoritní populace jednoznačně vymezovali jako in/out group (Homans, 1974) právě na základě sdíleného prostoru. Především Romové-rezidenti upozorňovali na své výlučné postavení v rámci romských komunit ve městě, vůči nimž se vymezovali jako „lepší“ (žužo), hierarchicky výše stratifikovaní (Davidová, 2005). Příslušníci majoritní populace žijící dlouhodobě přímo v ulici V. Volfa jako by splývali ve veřejném a mediálním diskurzu s Romy. Je zde namístě klást si otázku, zda je tak činěno pouze s ohledem na prostorové vymezení, zda jsou v pozici minority neviditelnou skupinou či lze hovořit ještě o dalších determinantách. Zároveň je nutno vzít v úvahu fakt, že i názory samotných respondentů mohou být ovlivněny etnickými stereotypy a mediálními prezentacemi „druhé strany“. Ačkoli jsem popisovanou lokalitu pozorovala v období čtyř let, nezaznamenala jsem nějaké výraznější změny ve vnímání a vzájemných vztazích jejích obyvatel. Vysvětluji si to tím, že v daném období nedošlo k žádnému výraznějšímu zásahu zvenčí či sociální změně. Koncem mého pozorování město posílilo přítomnost policejních složek na sídlišti, pochůzkáře bylo možno každodenně spatřit v ulicích. Zda tento akt přinesl nějakou změnu ve vzájemných vztazích obyvatel Máje, mi není známo. Vysvětlivky 1. 2. 3. 4.
5. 6. 7.
Pojetí exkludovanosti lokality se věnuji dále. Sociální determinanty zdraví vybraných romských komunit (Kajanová, 2009). Pro zkrácení používám dále v textu výraz „Analýza“. Byt 4+1 v ulici V. Volfa ke dni, kdy vznikal tento příspěvek, bylo možno prostřednictvím realitní kanceláře pořídit za 830 tisíc, kdežto byty na jiných sídlištích ve městě srovnatelné velikostně se pohybovaly kolem 1,5 milionu Kč. Romskou národnost při posledním SLDB (2001) uvedl údajně pouze jeden respondent. V Českých Budějovicích žije dle odhadů 2 500 Romů, z toho nadpoloviční většina právě na sídlišti Máj (Urban, Kajanová, 2009). Obdobnou otázkou se ve své knize zabývá i Davidová a kol. (2010).
Negativní 3 8 11
N 15 10 25
LITERATURA 1.
Analýza sociálně vyloučených romských lokalit a komunit v České republice a absorpční kapacity subjektů působících v této oblasti (2006). Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR [online]. [cit. 19. 4. 2010]. Dostupné z: http://www.mpsv.cz/files/clanky/3043/ Analyza_romskych_lokalit.pdf 2. Davidová E (2005). Romano drom – Cesty Romů 1945–1990: změny v postavení a způsobu života Romů v Čechách, na Moravě a na Slovensku. Olomouc: Univerzita Palackého, 273 s. 3. Davidová E a kol. (2010). Kvalita života a sociální determinanty zdraví u Romů v České a Slovenské republice. 1. vydání. Praha: Triton, 256 p. 4. de Swaan A (1988). In Care of State. Health Care, Education and Welfare in Europe and the USA in the Modern Era. Cambridge: Polity Press, 340 p. 5. Homans GC (1974). Social Behavior: Its Elementary Forms, Rev. Ed. New York, Harcourt Brace Jovanovich, 388 p. 6. iDNES (2007). Největší hrůza Jihočeského kraje? Sídliště Máj. 17. září 2007 [online]. [cit. 11. 3. 2011]. Dostupné z: http://zpravy.idnes.cz/nejvetsi-hruzajihoceskeho-kraje-sidliste-maj-f4b/domaci.asp? c=A070917_100917_domaci_itu 7. Kajanová A (2009). Sociální determinanty zdraví vybraných romských komunit. České Budějovice: ZSF JU, Disertační práce. 8. Littlewood P, Herkommer S (2000). Indetifying Social Exclusion. Some Problems of Meaning. In: Littlewood, Paul (ed.). Social Exclusion in Europe: Problems and paradigma. Aldershot: Ashgate, p. 1–22. 9. Radostný L, Růžička M (2006). Terénní výzkum v hyperrealitě. Poznámky k mediální konstrukci sociálně vyloučené lokality. In: Hirt T, Jakoubek M. „Romové“ v osidlech sociálního vyloučení. Plzeň, p. 136–155. 10. Sýkora L (2010). Rezidenční segregace. Praha: UK, Přírodovědecká fakulta, centrum pro výzkum měst a regionů, 72 p. 11. Urban D, Kajanová A (2009). Social work in socially excluded areas aimed at the practical prevention of social pathology – České Budějovice. Sociální práce/ Sociálna práca, 9/2: 62–68.
Alena Kajanová, Dagmar Dvořáčková [email protected] 424
OBEZITA – ONEMOCNĚNÍ TĚLA I DUŠE
Obesity – disease of the body as well as spirits Věra Veisová Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra ošetřovatelství a porodní asistence Summary The varying style of life of the population, secular trends in the development or changes in nutritional habits in certain social spheres due to social-economic conditions – these are examples of factors participating in the ever increasing number of individuals suffering from excess weight and obesity. These diagnoses fall into a group of civilization diseases and their incidence is ever being increased. Specialists, such as associate professor Hainer or professor Svačina, similarly as the World Health Organization (WHO) speak directly about epidemic. Of course, in association with increasing prevalence of excess weight and obesity, amounts of financial means necessary for the treatment of the diseases but also of those related to them or of complications resulting from them are also increasing. Due to this, over a number of recent years, emphasize has been put on attempts aimed at the prevention, improvement of nutritional habits, changes in the style of life, promotion of movement activities, etc. In the field of taking direct care of obese persons, activities are being developed, which respect their needs and specific features in attempts to achieve improvement of their general health condition, particularly the reduction in their weight. However, it is necessary to realize that this is not only a disease of physical nature associated with a number of complications, but that it also affects the mental component of individuals, self-perceiving and their life in the community. Thus, it affects a wide spectrum of the life. The subject of the work presented here is a delimitation of the holistic concept of excess weight and obesity based on contents analysis of available sources with taking into account historical and philosophic concepts of these diseases and also emphasizing effects of the culture, economic situation or ethnic differentiation on understanding the importance of the risk nature of the style of life and particularly of nutritional habits, which directly affect or directly support their origination. Within the scope of preventive programmes and activities directed to the improvement of the style of life of individuals with excess weight and obesity, it is thus necessary to take into account cultural background, which are they coming from or for example economic situation in addition to physical possibilities and basic needs of these individuals. With the help of the holistic concept and individual attitude respecting every individual as a valuable and original personality with his/her differences and characteristics, it is then possible to achieve more constant changes not only in the field of food and movement activities, but also in the mental and spiritual area. Key words: excess weight – obesity – self-understanding – nutritional habits Souhrn Měnící se životní styl populace, sekularizace vývoje či změna výživových zvyklostí v některých společenských vrstvách vlivem socioekonomických podmínek – to vše jsou příklady faktorů Submitted: 2011-04-15 ▪ Accepted: 2011-09-05 ▪ Published online: 2011-12-16 KONTAKT: 13/4: 425–433 ▪ ISSN 1212-4117 (Print) ▪ ISSN 1804-7122 (Online)
425
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
REVIEW
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
podílejících se na stále se zvyšujícím počtu jedinců trpících nadváhou a obezitou. Tyto diagnózy patří do skupiny civilizačních onemocnění a jejich výskyt neustále stoupá. Odborníci, jako jsou docent Hainer či profesor Svačina, stejně jako Světová zdravotnická organizace (WHO) hovoří doslova o epidemii. V souvislosti se zvyšující se prevalencí nadváhy a obezity samozřejmě vzrůstá i množství finančních prostředků vynaložených na léčbu nejen onemocnění samotných, ale i těch, které s nimi souvisejí, či komplikací, jež mohou způsobovat. Z tohoto důvodu je již po řadu let kladen důraz na snahy zaměřené na prevenci, zlepšení výživových zvyklostí, na změnu životního stylu, propagaci pohybových aktivit apod. V přímé péči o obézní jedince se pak rozvíjejí aktivity, které respektují jejich potřeby a specifika ve snaze dosáhnout zlepšení celkového zdravotního stavu a především snížení hmotnosti. Je třeba si však uvědomit, že se nejedná pouze o onemocnění fyzické povahy spojené s celou řadou komplikací, nýbrž že zasahuje i do psychické složky jedince, do vnímání sebe sama, do jeho života v komunitě. Ovlivňuje tedy široké spektrum života. Předmětem předkládané práce je vymezení holistického pojetí nadváhy a obezity na základě obsahové analýzy dostupných zdrojů s přihlédnutím k historickému a filozofickému pojetí těchto onemocnění; dále zdůraznění vlivu kultury, ekonomické situace či etnické diferenciace na chápání významu rizikovosti životního stylu a především jídelních zvyklostí, které jejich vznik ovlivňují či přímo podporují. V rámci preventivních programů a aktivit směřujících ke zlepšení životního stylu jedinců s nadváhou a obezitou je proto při stanovování cílů důležité respektovat kromě fyzických možností jedince a základních potřeb také kulturní zázemí, z něhož pochází, či například jeho ekonomickou situaci. S pomocí holistického pojetí a individuálního přístupu, který respektuje každého jedince jako plnohodnotnou, svébytnou osobnost se svými odlišnostmi a charakteristikami, lze pak dosáhnout trvalejších změn nejen v oblasti stravování a pohybových aktivit, ale i v oblasti duševní a duchovní. Klíčová slova: nadváha – obezita – sebepojetí – výživové zvyklosti
ÚVOD
Nadváha a obezita jsou diagnózy, které člověka provází od počátku jeho vývoje. V různých dobách, v různých vývojových stadiích se lidé museli potýkat jak s nedostatkem, tak nadbytkem potravy. Vzácností nebylo ani hladovění (Kasalický, 2007). Jasné důkazy o těchto skutečnostech přináší celá řada historických a uměleckých děl, k nimž patří například sošky Venuší, znázorňující v kyprých tvarech plodnost a hojnost, rozbory kožních řas mumií faraonů či literární prameny, které jasně dokládají, že si i staří Římané uvědomovali souvislost mezi obezitou a spánkovou apnoí (Hlúbik, 1994; Hainer, Kunešová, 2004). Světová zdravotnická organizace (WHO) definovala obezitu r. 1985 jako zvýšení hodnoty BMI (Body Mass Index) u mužů nad 30,0 a u žen nad 28,6. Roku 1999 však byla tato definice zpřesněna. Nadváhu označovala hodnota BMI nad 25 a obezitu hodnota BMI nad 30 (Teplan, 2010). V současnosti je obezita definována nadměrným uložením tuku v organismu. Klasifikace dle BMI se pohybuje v následujících hladinách. Nadváha je stanovena v rozmezí BMI 25–30, obezita I. stupně (mírná) v rozmezí
BMI 30–35, obezita II. stupně (střední) v rozmezí BMI 35–40 a morbidní, III. stupeň obezity při BMI nad 40 (Svačina a kol., 2008). Vzhledem k tomu, že je člověk oproti jiným živým bytostem schopen vnímat sám sebe ve vztahu k vlastnímu tělu, je také pochopitelná touha porozumět vztahům pojícím se k jeho životu. Důvodem je fakt, že samotná natalita, porodnost, není pouze aktem zrození v biologickém slova smyslu (Fialová, 2001; Liessmann, 2010). Každý jedinec je od počátku svého vývoje sám pro sebe tajemstvím a záhadou. Touží pochopit svou podstatu, vzpírá se prostým řešením a s každou další odpovědí nachází nové otázky (Pelcová, 2010). V průběhu svého života si více či méně uvědomuje svou závislost na přírodě, protože aby mohl žít, rozvíjet se, musí bezpodmínečně získávat a spotřebovávat energii, vykonávat procesy látkové výměny (Dvořáková-Janů, 1999). Uvědomuje si tedy svou tělesnost a dobře ví, že je vystavena pohledu a hodnocení ostatních. Vnímá význam oblečení, mnohdy si uvědomuje, že mu může pomoci v nalezení lepšího pocitu ze svého zevnějšku či ve zvýšení sebevědomí. Proto má móda v životě 426
Komplexní pohled na definici nadváhy a obezity Nadváha a obezita jsou velmi závažná civilizační onemocnění. Patří mezi nejčastěji se vyskytující onemocnění látkové přeměny (Hainer, Kunešová, 1997; Mastná, 2000). Z výše uvedeného dělení dle hodnoty BMI je patrné, že nadváha je předstupněm obezity. Ovšem již při hodnotě BMI vyšší než 25 stoupají zdravotní rizika, která se k těmto diagnózám pojí, jako jsou například riziko rozvoje ischemické choroby srdeční či výskyt diabetu mellitu (Svačina a kol., 2008). Negativní dopady nadváhy a obezity se odrážejí v celkovém zdraví jedince i v jeho sociální a ekonomické úrovni (Hlúbik, 2002). Celosvětově počet dospělých s nadváhou v roce 2005 činil, dle údajů WHO, 1,6 miliardy, z toho alespoň 400 milionů lidí bylo obézních. V dětské populaci to bylo přibližně 20 milionů dětí ve věku do pěti let. Podle dalších odhadů reálně hrozí, že v roce 2015 bude mít nadváhu přibližně 2,3 miliardy lidí, přičemž více než 700 milionů z nich bude obézních. Tento vzestupný trend by měl v roce 2020 dosáhnout takového stavu, kdy dvě třetiny všech nemocí na světě budou
mít souvislost se stravovacími návyky populace (Vítek, 2008). Podobně vnímá prevalenci obezity i Pelikánová, která uvádí, že se v rozvojových zemích pohybuje mezi 10–20 % a má trvale vzestupnou tendenci (Pelikánová, 2003). Obdobná situace je i na území Evropy, kde v průměru dosahuje u mužů 10–20 % a u žen 15–25 %. Pro srovnání je dobré si uvědomit, že výskyt těchto onemocnění byl před 100 lety na zmíněném území jen v řádu několika málo procent či zcela mizivý. V současnosti je však nadváha a obezita patrná u více než poloviny dospělé populace (Kasalický, 2007). V České republice se to týká přibližně 70 % dospělých, přičemž prevalence obezity ve věkovém rozmezí 20–65 let u žen je přibližně 25 % a u mužů 22 %. Celkově pak prevalence obezity u ženské populace v naší zemi dosahuje 25,7 % a u mužské populace 22,4 % s trvale vzestupnou tendencí (Pelikánová, 2003; Kasalický, 2007). Podíl na tomto trendu lze přisuzovat v prvé řadě životnímu stylu a demografickým faktorům, kam patří věk, pohlaví, ale i etnické vlivy, dále pak sociálním a kulturním faktorům, kde zvýšeným rizikem může být nižší vzdělání, horší finanční situace či vstup do manželství. Nelze však opomenout ani biologické a behaviorální faktory, jako jsou dietní režim, fyzická aktivita, kouření, mateřství či nejrůznější nemoci a s nimi se pojící farmakoterapie (Hlúbik, 2002). Některé poznatky a hypotézy týkající se samotné diagnózy obezity, které jsou po mnoha letech stále aktuální, s sebou přineslo 18. století. Roku 1727 například Thomas Short klasifikoval obezitu jako jev nezdravý a v jistém smyslu i amorální, neboť jej spojoval s neschopností sebekontroly u obézních jedinců. Roku 1760 Malcolm Flemyng zaznamenal odlišnosti ve sklonu k obezitě s přihlédnutím k tělesné konstituci a jídelním zvyklostem. Thomas Beddoes pak roku 1793 vyslovil hypotézu týkající se snížené oxidace tuků a příčinného vztahu ke vzniku obezity. Tato hypotéza byla experimentálně a klinicky potvrzena na konci minulého století (Hainer, Kunešová, 1997; Kasalický, 2007). Současné poznatky však již jednoznačně dokazují, že pouhé zvýšení tělesné hmotnosti není dostačující pro diagnostikování obezity. Důvodem je fakt, že zvýšená tělesná hmotnost může být spojená se zvětšením podílu svalové hmoty např. u aktivních sportovců nebo při některých 427
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
lidí takový význam (Fialová, 2001). Druhým filozofickým aspektem, který se zde uplatňuje, jsou jídelní zvyklosti. Zčásti jsou dány základním předpokladem lidské existence, a to uspokojováním fyziologických potřeb. Ovšem výběr potravin určených k nasycení je pouze otázkou osobního rozhodnutí, které může být ovlivněno socioekonomickými faktory či sociokulturními vzory chování, které jsou pro člověka typické (Dvořáková-Janů, 1999). Příkladem mohou být vyznavači různých náboženských směrů, jako jsou například muslimové, u nichž stravování úzce souvisí s pohostinností. Proto je odmítnutí stravy hostem považováno za urážku hostitele. Dalším kulturně podmíněným specifikem je zde zákaz konzumace vepřového masa a všech výrobků, které z něj pocházejí, podobně jako alkoholických nápojů či pokrmů na nich připravovaných. Odlišnosti lze pozorovat také u mongolské minority, která se na území České republiky rovněž vyskytuje. Jejich tradiční strava je velmi tučná, masitá s nižším zastoupením ovoce. Kultur, které mají obdobná specifika, je velké množství a při současném stavu migrace je nutné tato specifika ve vztahu k nadváze a obezitě zohledňovat (Ivanová et al., 2005).
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
onemocněních spojených s hromaděním tekutin v tělních dutinách (Hlúbik, 1994). Nejaktuálnější znění diagnózy obezity, jak již bylo zmíněno, bylo přijato roku 1985. Jedná se o onemocnění definované nadměrným uložením tuku v organismu (Hlúbik, 1994; Svačina a kol., 2008). U mužů je to ve chvíli, kdy zmnožená tuková tkáň dosahuje více než 17 % celkové tělesné hmotnosti, u žen pak, pokud je vyšší než 26 % celkové tělesné hmotnosti (Mojžíšová et al., 2005). Nadváha je v tomto kontextu považována za předstupeň obezity (Svačina a kol., 2008). Celostní definici obezity přináší ve své publikaci Mojmír Kasalický, který uvedl (2007, str. 15): „Obezita je multifaktoriální onemocnění ovlivněné složkou genetickou, biochemickou, hormonální, etnickou, behaviorální a v neposlední řadě i společensko-kulturním prostředím.“ Zde je třeba zmínit, že se v žádném případě nejedná pouze o „kosmetický“ defekt, kterým obezita pro některé jedince je, ale jedná se především o onemocnění doprovázené celou řadou mnohdy závažných komplikací a nemocí, jejichž je rizikovým faktorem (Mastná, 2000; Pelikánová, 2003). K těm řadíme například kardiovaskulární onemocnění (nemoci srdce a cév), arteriální hypertenzi, vyšší hladinu krevních tuků v krvi, diabetes mellitus II. typu či metabolický syndrom (Vítek, 2008). Z hlediska objektivních a subjektivních příčin lze obezitu dělit na primární a sekundární. Primární neboli alimentární obezita vzniká v důsledku nerovnováhy energetické bilance. Podmínkou je, že musí příjem energie být větší než její výdej. Na vzniku tohoto druhu obezity se podílí z endogenních faktorů především genetická predispozice, z exogenních faktorů pak složení potravy a kvantitativní stránka stravování, tzn. množství přijaté potravy během dne. Oproti tomu sekundární typ vzniká v příčinné souvislosti se základním onemocněním, jehož je následkem. Ovšem podíl obezity s touto příčinou, např. z poruchy funkce žláz s vnitřní sekrecí, nepřesahuje 5 %. K nárůstu hmotnosti ale může vést i léčba některých nemocí v závislosti na jejich terapii, např. při užívání neuroleptik, steroidů či vitaminů ze skupiny B (Hlúbik, 1994). Pro určení nadváhy a obezity se v praxi nejčastěji využívá snadno dostupných antropometrických měření a Queteletova indexu BMI (body mass index), který vyjadřuje podíl mezi hmotností jedince v kilogramech a druhou mocninou
jeho výšky v metrech. Z výsledné hodnoty se následně určuje ideální hmotnost v rozmezí 20– 24,9 kg/m2, nadváha v rozmezí 25–29,9 kg/m2, obezita v rozmezí 30–39,9 kg/m2 a morbidní obezita od hodnoty 40 kg/m2 výše. Ta je již velmi závažným ohrožením pro zdraví člověka (Mojžíšová et al., 2005). Nevýhodou této metody je fakt, že přesně neodráží podíl tuku a beztukové hmoty, ačkoli při stejném BMI se podíl tuku liší podle pohlaví, ale i etnické příslušnosti či věku jednotlivce. Například menší podíl tuku při stejném BMI mají aktivní sportovci, u nichž je výrazněji rozvinutá svalová hmota. Příkladem etnického vlivu může být obsah tuku v těle Polynésanů, který je oproti bělošské populaci výrazně nižší (Hainer, Kunešová, 1997). Z metod, které lze pro stanovení podílu tuku v organismu využít, je poměrně snadno dostupná bioelektrická impedance (BIA), která je však z velké míry ovlivněna hydratací organismu. Dále pak hydrodenzitometrie („podvodní vážení“), při níž se obsah tukové tkáně počítá z hustoty (denzity) těla, získané výpočtem z hmotnosti těla na vzduchu a pod vodou při známé hustotě vody, za dané teploty, po odečtení reziduálního plicního objemu a plynu ve střevech (Zadák a kol., 1997). Z dalších antropometrických metod se využívá měření poměru obvodu pasu k obvodu boků (WHR), který zohledňuje i vliv distribuce tukové tkáně. To má svůj význam při hodnocení abdominální obezity, která s sebou přináší vyšší výskyt komplikací a možnost rozvoje dalších návazných onemocnění (Vítek, 2008). Výrazným metabolickým rizikem dle obvodu pasu je u žen hodnota nad 88 cm, u mužů nad 102 cm. Pásmo mírného rizika je u žen nad 80 cm, u mužů nad 94 cm (Svačina a kol., 2008). K výčtu metod je třeba doplnit také měření tloušťky podkožní tukové vrstvy pomocí kaliperu na předem definovaných místech a v praxi již méně užívané stanovení poměru obvodu pasu k výšce jedince. Méně přesným nástrojem pro hodnocení stavu výživy a konstituce člověka je Brocův index, který vyjadřuje poměr hmotnosti v kilogramech k výšce v metrech. K diagnostice lze však využít i stanovení ideální tělesné hmotnosti či různých zobrazovacích metod atd. (Vítek, 2008). Z rizikových faktorů vzniku nadváhy a obezity je nutno zdůraznit především zvýšený obsah tělesného tuku a jeho nesprávné složení. Jeho přemíra může být způsobena nadměrným pří428
Úloha potravinového chování ve zvyšujícím se výskytu nadváhy a obezity Postavení jídla v různých společnostech je zcela zásadní, jak vyplývá z četných antropologických studií. Jídlo (potrava) může být zdrojem radosti, potěšení, vyjadřovat soudržnost, ale i vztah k posvátnému nebo k jiným lidem. Proto je nutné uvědomit si jeho mnohdy vysoce symbolický charakter (Bovey, 1995). Kromě toho stojí jistě za připomenutí, že vzhled a funkčnost lidského těla patří k základním faktorům tělesných a psychických stavů stejně jako k projevům osobnosti v chování. Promítají se proto do nadváhy a obezity stejně jako do jídelních zvyklostí. Ty jsou zčásti dány základním předpokladem lidské exis-
tence. Ovšem to, jaký druh potravin člověk k uspokojení potřeby příjmu potravy zvolí nebo zda se vědomě rozhodne potravu nepřijímat, je pouze jeho osobní rozhodnutí. U lidí totiž není konzumace jídla podřízena pouze instinktivnímu chování, ale je dána individuálními psychickými a sociokulturními vzory chování, které jsou pro jedince v dané společnosti, její kultuře typické (Dvořáková-Janů, 1999). Nicméně však platí, že výživa je nedílnou součástí tělesného, duševního i duchovního života (Fraňková, DvořákováJanů, 2003; Turek, 2004). Ze zásad vhodného, zdravého stravování je jasně patrné, že je třeba dosáhnout snížení obsahu tuků ve stravě, protože tyto obsahují více než dvojnásobné množství energie ve srovnání se sacharidy a bílkovinami. Vhodné je také zajistit ve stravě správný poměr sacharidů, přičemž by měl být snížen příjem jednoduchých cukrů a zvýšen obsah komplexních sacharidů. Dále je třeba docílit zvýšení konzumace ovoce a zeleniny, konzumace mléka a mléčných výrobků se sníženým obsahem tuku a obezřetně přistupovat ke konzumaci alkoholu. Stejně jako složení stravy jsou důležité i návyky, které se k potravinovému chování pojí, jako jsou velikost porcí a frekvence příjmu potravy, „zázračné“ diety či negativní přístup k vlastnímu tělu (Vítek, 2008). Vývoj tělesného sebepojetí Tělesné sebepojetí je termínem mnohdy vykládaným ve stejném významu jako tělesné schéma. Ovšem při specifikaci obou pojmů je nutné odlišit rozdíly, které se mezi nimi vyskytují. Tělesné sebepojetí je předmětem zájmu odborníků, kteří tělo považují za hlavní prostředek sebevyjádření. Vnímají ho jako podstatné pro interakci se světem i pro pocit životní pohody. Oproti tomu tělové schéma neboli mentální reprezentace vlastního těla je předmětem zájmu odborníků z oblasti fyzioterapie a psychosomatiky. Z jejich úhlu pohledu je tvořené složkou kognitivní, která zahrnuje představu o rozměrech vlastního těla, složkou emotivní, zahrnující vztah k vlastnímu tělu a tělesnosti obecně, a složkou behaviorální, která představuje aktivity vedoucí k ovlivnění vzhledu (Stackeová, 2011). Vývoj vztahu k vlastnímu tělu je do značné míry odrazem vlivu rodiny, především vztahu rodičů k vlastní tělesnosti, v němž dítě hledá svůj vzor. Ve starším věku však na významu nabývají hodnocení vrstevnická. Jako první se 429
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
jmem jednoduchých cukrů a nedostatkem polysacharidů ve stravě. Dále se uplatňují genetické faktory (genetická zátěž), zevní prostředí a s ním související socioekonomické vlivy, výchova, současný potravinářský průmysl a jeho tlak na konečného spotřebitele (Pelikánová, 2003). Podíl na rozvoji nelze upřít ani psychickému a emočnímu stavu jedince. Pokud je člověk v neustálém napětí a v jeho životě převažuje nespokojenost, může se stát, že právě v jídle bude hledat a nacházet útěchu. Důraz, který mu bude přisuzovat, bude ve srovnání se „šťastnou“ populací nadměrný pro navození libých pocitů, ke kterým u něj příjem potravy povede (Hlúbik, 1994). K již méně ovlivnitelným faktorům, jejichž vztah k nadváze a obezitě je předmětem intenzivního zkoumání, ale zatím nebyl zcela objasněn, patří například střevní mikroflóra, virové infekce, tělesná výška, neuroendokrinní mozková činnost, porodní hmotnost, kojení, vzdělání apod. Zajímavé je, že v rozporu s obecným míněním je obezita stále více patrná u chudších vrstev společnosti. Tento jev souvisí s dostupností levných potravin, které bývají často vysoce kaloricky bohaté (doslova nabité nasycenými tuky a jednoduchými cukry) a mnohdy také nezdravé. Příkladem mohou být některé živočišné produkty, slanina, brambůrky, hranolky, ale i koláčky a různé zákusky. Aby byl výčet rizikových faktorů úplný, je třeba zmínit také zástupce ovlivnitelných faktorů, mezi které patří například nedostatek spánku, stres, způsob trávení volného času (převažující pasivní aktivity), časté stravování v restauracích, mediální vlivy apod. (Vítek, 2008).
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
u člověka vyvíjí „tělesné já“ a na ně pak navazuje „sociální já“. Prvky sebepojetí tedy vstupují do sebehodnocení až mnohem později (Fialová, 2007). Někteří uvádějí, že v tomto kontextu je velmi podstatným obdobím rané dětství, vztah mezi matkou a dítětem v prvních letech života. V průběhu celého ontogenetického vývoje mají svou nezastupitelnou funkci i kulturní a sociální vlivy, v nichž se uplatňuje především ideál krásy preferovaný danou společností (Stackeová, 2011). Každý jedinec si v tomto období vytváří představu o tom, jaký je, jaký by měl a chtěl být a jaký by být nechtěl (Gereková, Schuller, 2004). Podobně jako mnozí jiní si schopnost člověka vyjádřit svou individualitu a jedinečnost uvědomoval i Carl Gustav Jung. Ač přijal některé principy psychoanalýzy, nepokládal za hlavní determinant lidského chování sexuální pudy. Za aktivní složku považoval spíše ego. Důraz v jeho teorii byl položen na minulost jedince, přičemž se zaměřoval až za bod vlastního narození člověka, tedy zahrnul fylogenetickou dimenzi. Proto je také struktura osobnosti v rámci tohoto pojetí tvořena čtyřmi hlavními subsystémy. Prvním subsystémem je kolektivní nevědomí, které souvisí s minulostí a je zděděným duševním životem předků. Obsahuje pozitivní i negativní zkušenosti a zahrnuje archetypy (persona, animus/anima a stín). Persona pomáhá člověku v uchování individuality při podřizování se požadavkům společnosti, které je členem. Animus a anima charakterizují dvě modality stejného archetypu, přičemž animus pomáhá ženám chápat mužnost silnějšího pohlaví a anima napomáhá mužům vnímat a oceňovat ženskost. „Stín“ (archetyp zla, temné, nepřiznané stránky lidské psychiky) v každém jedinci představuje tendenci k primitivním způsobům jednání typickým spíše pro zvířecí předky. Druhým subsystémem je osobní nevědomí, které tvoří získanou složku komplexů a vynořuje se z citů, myšlenek a zkušeností. Posledními složkami je ego a bytostné „Já“. Obě tyto složky jsou ve velmi úzkém kontaktu ku prospěchu jedince. Psychickou energii tvoří libido, které je oproti psychoanalytickému užití pojímáno v mnohem širším významu. Duševní energie tak může prostupovat jedním subsystémem do druhého (Drapela, 2008). V teorii Alfreda Adlera je zachycena snaha každého jedince o překonání pocitů méněcennosti získaných v dětství. Ty zpočátku vývoje souvisejí s fyziologickou slabostí dětského věku
a se situacemi nedostatku. Nedostatek člověka prakticky provází po celou dobu jeho života, a proto je přirozené, že se jej snaží eliminovat nebo kompenzovat. K tomuto účelu slouží „vůle k moci“, kterou Adler charakterizoval pojmem „usilování o nadřazenost“. Důležité přitom je dosáhnout takového rozvoje a přizpůsobení osobnosti, aby se u ní rozvinul sociální cit, tedy možnost empatie, vcítění se do druhého jedince. Podobným způsobem se rozvíjí i individuální životní styl, který zahrnuje znaky, rysy a způsoby chování užívané k dosažení nadřazenosti (Drapela, 2008). Tyto znaky, způsoby chování jsou do jisté míry determinovány vnějším okolím, možnostmi, které jedinci poskytuje, a ve svých projevech podléhají mechanismům sebekontroly. Ty jsou velmi dobře viditelné právě v jídelních zvyklostech například u jedinců, kteří jídlo využívají jako prostředek ke kompenzaci stresu. V situacích působení nadměrného stresu, který nedokáží překonat bez vhodného kompenzačního mechanismu, může sebekontrola selhávat a jedinec se uchýlí k využívání jídla za účelem navození libých pocitů (Krejčí, 2008). Tak jako Adler i Karen Horneyová se zprvu přidržovala psychoanalytické tradice ve smyslu rozhodující úlohy zážitků v dětství při rozvoji osobnosti. Ovšem její pojem základní úzkosti měl původ v sociálních faktorech, které na dítě v průběhu vývoje působí. Ve svých teoretických úvahách vycházela z toho, že úzkost u dítěte v dětství nevzniká sama od sebe, ale je vyvolána reakcemi dospělých, kteří své potomky úzkostlivě ochraňují, nebo se jim naopak nevěnují. Kvůli zkušenostem s vnějším světem tak každý jedinec zakouší nejistotu, na kterou se učí reagovat s cílem dosáhnout pocitu bezpečí. K adaptaci využívá pohybu směrem k lidem, proti nim a od nich. Prostřednictvím těchto tendencí se snaží získat jejich dobrou vůli, záviset na nich a dosáhnout osobního bezpečí, ale vyjadřuje také nedůvěru vůči společnosti či postoje jako útěk a boj (Drapela, 2008). Odraz nadváhy a obezity v sebepojetí člověka Naše vlastní tělo, objekt sociálního a kulturního vývoje, nepřitahuje jen pozornost nás samotných, ale i ostatních členů společnosti. Stává se hodnoceným, uznávaným, znovuobjevovaným, tabuizovaným a některými i nenáviděným artiklem, který je vnímán prostřednictvím různých 430
Z historického hlediska lze říci, že je v této oblasti všeobecně kladen větší tlak ve smyslu vyhovět ideálu štíhlosti na ženskou část populace než na mužskou. U ženské populace vývoj ideálu postupoval od kyprých postav středověku k velmi štíhlým siluetám dnešní doby (Crook, 1995; Grogan, 2000). U mužů byl tento trend poněkud odlišný. V minulosti se zobrazované nahé mužské postavy vyznačovaly atletickou postavou se širokými rameny a úzkými boky a jejich tělo bylo celkově považováno za mnohem krásnější (Grogan, 2000; Kasalický, 2007). Jen velmi zřídka bylo proto idealizováno, což trvalo až do 80. let 20. století. Až v této době idealizace mužského těla začala ztrácet své homoerotické konotace. Ovšem ideální tvar se téměř nezměnil, přetrval ve střední postavě s dobře vyvinutým a silným svalstvem (Grogan, 2000). Prvním, kdo se začal zabývat problematikou psychologických a sociologických aspektů vnímání a prožívání lidského těla, byl ve 20. letech 20. století Paul Schilder. Ve svých úvahách vycházel z toho, že člověk vnímá své tělo prostřednictvím obrazu, který si vytváří ve své mysli. Proto také definoval sebepojetí jako způsob, jímž člověk přemýšlí o svém těle, vnímá je a cítí. Lze tedy říci, že tělesné sebepojetí zahrnuje odhad velikosti těla, zaujetí stanoviska k jeho přitažlivosti či emocí spojených s jeho tvarem. V 90. letech 20. století se tyto úvahy staly podkladem pro vznik sociologie těla, která se stala samostatnou vědní disciplínou (Grogan, 2000; Fialová, 2001). Podobně smýšlel i anglický neurolog H. Head, který r. 1911 zavedl do odborné terminologie pojem „schéma“, dnes známý spíše jako „tělesné schéma“. Označil jím schematickou představu umožňující pochopení vlastního těla, kterou člověk získává prostřednictvím informací z vnitřního i vnějšího světa za využití interakce (Fialová, 2001). V polovině 20. století se pak pro dané vnímání mezi odbornou veřejností rozšířil termín „body image“. Ten se velmi rychle dostal i do pole zájmu médií, což se výrazně projevilo koncem 20. století. V té době se mezi častá témata publikovaných článků dostávala tematika estetické chirurgie, poruchy příjmu potravy či různé druhy diet (Grogan, 2000). Lidské tělo se stávalo předmětem obchodu, objektem investic a nadhodnocovaným symbolem úspěchu (Stackeová, 2011). S rozvojem obchodu, hospodářství a se zvyšováním životní úrovně se v bohatých západ431
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
úrovní sebepercepce podmíněné vnějšími a vnitřními vlivy. Pro člověka je zdrojem štěstí, prožitků identity, ale i vztahem tělesného a duchovního. Právě tento fakt se pro mnohé filozofy a antropology stal předmětem rozsáhlých úvah, v nichž se snažili nalézt souvztažnost mezi duchovní a fyzickou složkou a příčiny ovlivnění vlastního sebepojetí nebo úsudku nad vzhledem druhého člověka. Snažili se tak ozřejmit příčiny evokace libých či nelibých pocitů, nedůvěry, ale i lhostejnosti při vytváření „prvního dojmu“ na základě tělesné konstituce (Fialová, 2001). Lidské tělo je významným činitelem v oblasti komunikace, je vnímáno a hodnoceno okolím člověka. Tyto interakce do určité míry ovlivňují vnímání sebe sama i vztah k vlastnímu tělu. Faktická blízkost lidského těla však někdy způsobuje odklon pozornosti, kterou by mu jeho majitel či majitelka měli věnovat. Proto si jeho existenci lidé často uvědomují až ve chvíli, kdy je člověk nemocný či zraněný, v tomto případě obézní. V té chvíli se z relativně samozřejmého aspektu lidského bytí stává významná složka, která upoutává náš zájem (Fialová, 2001; 2006). Pojetí krásy, především ženské, bylo předmětem úvah myslitelů již od dob antiky (Mastná, 2000). V dřívějších dobách se mnozí domnívali, že smysl pro krásu, potěšení vyvolané tvary, barvami či zvuky, je vlastní pouze člověku. Ve světě kolem nás je mnoho důkazů, které svědčí o významu krásy i pro ostatní živočichy. V případě některých druhů zvířat je například krása samečka nutností pro zajištění zájmu samičky a dosažení možnosti pokračování rodu. Je tedy v určitém směru podstatná pro přežití, do určité míry determinovaná návyky a dědičností (Darwin, 2006). Samotnou „krásu“ je však velmi těžké definovat, neboť náhled na ni podléhá výrazným změnám a neustále ve svém vývoji pokračuje (Mastná, 2000). V lidské mysli nemá specifickou podobu, proto je možné u různých národů téže rasy pozorovat odlišnosti v jejím pojetí a výrazu (Darwin, 2006). Co se ale v mnohých společnostech nemění, je fatismus neboli sklon posuzovat člověka na základě jeho tělesných proporcí. Takové posuzování může snadno odrážet skryté předsudky nebo snahu jej ospravedlnit starostí o zdraví a spokojenost dané osoby, která může být pouze snahou zakrýt diskriminaci obézního jedince. Ten pak bývá vytlačován na okraj společnosti, což není pouze ojedinělý jev (Bovey, 1995).
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
ních společnostech stala štíhlost téměř synonymem pro úspěch, mládí a sebekontrolu či společenskou přijatelnost. Naopak nadváha získala pozici spojovanou s leností, nedostatkem vůle či ztrátou sebekontroly. Vše, co se od ideálu lišilo, se logicky stalo negativním společenským rysem, což s sebou přinášelo i negativní důsledky pro společenský život každého, kdo se od „ideálu“ odlišoval. Nadváha a obezita se u obou pohlaví staly fyzicky neatraktivní, a to se začalo promítat i do smýšlení a jednání velmi mladých generací. Zajímavé je, že tendence spojovat fyzickou přitažlivost s pozitivními osobními kvalitami byla prokázána již ve studiích ze 70. let 20. století. Obezita v tomto kontextu byla vnímána jako přirozený důsledek skutečnosti, kterou každý může velmi dobře ovlivnit vlastním přičiněním. Určitou míru společenské stigmatizace v souvislosti s daným zjištěním potvrdili ve svém výzkumu i Crandall a Martinezová, kteří srovnávali postoj k obezitě u studentů ze Spojených států amerických a z Mexika. Ve výsledku došli k závěru, že negativní vztah k tloušťce je součástí individualistické západní ideologie, kdy je kladen důraz na odpovědnost jedince za jeho vlastní život a za jeho kvalitu. Tento závěr je v zásadě shodný i s mnoha dalšími studiemi, díky čemuž byla jasně prokázána kulturní podmíněnost předsudků vůči nadváze a obezitě (Grogan, 2000). Velmi zajímavé je rovněž porovnání preferencí tvaru postavy mezi jednotlivými kulturami. Dalo by se říci, že chudší kultury vnímají hubenost jako příznak podvýživy a chudoby či infekčních chorob. V takovém kontextu pak nadváha či obezita jasně musí být spojována s pozitivním hodnocením, neboť se stává známkou zdraví, bohatství a prosperity. To je případ například Jižní Ameriky, Indie či Filipín. Ovšem ve chvíli, kdy lidé z těchto zemí změní prostředí a ocitnou se v západní společnosti, může se i jejich náhled na ideální postavu výrazně měnit (Grogan, 2000). ZÁVĚR
Nadváha a obezita jsou velmi závažná onemocnění, která ovlivňují jedince po celý život ve velmi širokém spektru. Zasahují do jeho společenských možností, nepřímo se odrážejí v ekonomické aktivitě a soběstačnosti ve vztahu k možnosti vykonávat určitý druh zaměstnání či v možnosti vést plnohodnotný život bez jakých-
koli omezení. Ačkoli informací o příčinách těchto onemocnění, o rizikových faktorech, o prevenci na různých úrovních je již v současnosti celá řada, stále v široké společnosti ve vztahu k oběma pohlavím přetrvává fatismus neboli sklon posuzovat člověka na základě jeho tělesných proporcí. V takovém posuzování se mohou odrážet skryté předsudky nebo snaha ospravedlnit jej starostí o zdraví a spokojenost dané osoby, která může být snahou zakrýt diskriminaci obézního člověka. Mnohdy se pak stává, že jsou tito lidé vytlačováni na okraj společnosti (Bovey, 1995). Tím se pro ně uzavírá bludný kruh a jakákoli snaha o změnu životního stylu je pro ně mnohem náročnější a složitější. Do budoucna proto zůstane velkým úkolem dosáhnout vhodného způsobu poskytování informací a odborných intervencí týkajících se nadváhy a obezity s přihlédnutím ke kulturní podmíněnosti potravinového chování. Jako velmi vhodné a efektivní se v této oblasti jeví využívání kognitivně-behaviorální terapie obezity, která jedinci poskytuje motivaci, podporu ke změně stravovacích zvyklostí, odstranění zažitých vzorů chování a zlepšení životního stylu. Zároveň bude nutné dbát na označování potravin tak, aby bylo jasné, které jsou vhodné a které škodlivé, vytvářet příležitosti pro sportovní aktivity a zdravé bydlení jak pro lidi s normální hmotností, tak pro ty ohrožené zmiňovaným onemocněním. Oblast edukace by se měla zaměřit na zdravou výživu již od školních let. Důraz by měl být kladen i na preventivní programy a regulaci reklamy. Dalším důležitým bodem, kterému by měla být věnována pozornost, je jistě i cenová politika státu, jež může v současnosti působit jako velmi výrazný faktor ovlivňující výběr konzumovaných potravin. Dopad, jaký může mít cenová dostupnost a přijatelnost vysoce kalorických potravin, jednoznačně vyplývá z mnohých výzkumů, které dokládají přesun nadváhy a obezity do nižších společenských vrstev, mezi jedince s nízkými příjmy (Svačina a kol., 2008; Vítek, 2008). LITERATURA 1. 2. 3.
432
Bovey S (1995). Zakázané tělo. Být tlustý není hřích. 1. vydání. Olomouc: Votobia, 267 p. Crook M (1995). V zajetí image těla. 1. vydání. Ostrava: Oldag, 136 p. Darwin Ch (2006). O původu člověka. 2. rev. vydání. Praha: Academia, 360 p.
5. 6. 7. 8. 9. 10.
11. 12. 13. 14.
15. 16. 17.
Drapela V (2008). Přehled teorií osobnosti. 5. vydání. Praha: Portál, 175 p. Dvořáková-Janů V (1999). Jídlo a lidé. 1. vydání. Praha: Institut sociálních vztahů, 182 p. Fialová L (2001). Body image jako součást sebepojetí člověka. 1. vydání. Praha: Karolinum, 269 p. Fialová L (2006). Moderní body image: Jak se vyrovnat s kultem štíhlého těla. 1. vydání. Praha: Grada, 92 p. Fialová L (2007). Jak dosáhnout postavy snů. Praha: Grada, 136 p. Fraňková S, Dvořáková-Janů V (2003). Psychologie výživy a sociální aspekty jídla. 1. vydání. Praha: Karolinum, 256 p. Gereková E, Schuller IS (2004). Vplyv sociálnopsychologického výcviku na sebahodnotenie chlapcov, dievčat a stabilita. [on-line]. [cit. 2011-3-21]. Dostupné z: http://cmps.ecn.cz/pd/2004/texty/pdf/ gerekova.pdf Grogan S (2000). Body image. Psychologie nespokojenosti s vlastním tělem. 1. vydání. Praha: Grada, 186 p. Hainer V, Kunešová M (1997). Obezita – Etiopatogeneze, diagnostika a terapie. 1. vydání. Praha: Galén, 126 p. Hainer V a kol. (2004). Základy klinické obezitologie. 1. vydání. Praha: Grada, 356 p. + 16 p. barevné přílohy. Hlúbik P (1994). Úvod do problematiky obezity. Učební texty Vojenské lékařské akademie Jana Evangelisty Purkyně v Hradci Králové. Hradec Králové: VLA JEP, 84 p. Hlúbik P (2002). Obezita – závažný problém současnosti. Interní medicína pro praxi. Olomouc: Solen. 4/7: 314–317. Ivanová K, Špirudová L, Kutnohorská J (2005). Multikulturní ošetřovatelství I. 1. vydání. Praha: Grada, 248 p. Kasalický M (2007). Tabulizace žaludku. Chirurgická léčba obezity. 1. vydání. Praha: Triton, 89 p.
18. Krejčí M (2008). Self-control and obesity management. In: Factors of self-control and self-esteem. 1. vydání. České Budějovice: Jihočeská univerzita, Pedagogická fakulta, pp. 93–96. 19. Liessmann KP (2010). Hodnota člověka. Filosoficko-politické eseje. 1. vydání. Praha: Malovaný kraj, 141 p. 20. Mastná B (2000). Nadváha, obezita, výživa. 1. vydání. Praha: Triton, 220 p. 21. Mojžišová G, Petrášová D, Koprovičová J, Kuchta M (2005). Zdravotné riziká nadváhy a obezity. In: Životné podmientky a zdravie. Zborník vedeckých prác. Bratislava: Úrad verejného zdravotníctva Slovenskej republiky, pp. 277–280. 22. Pelcová N (2010). Vzorce lidství. 2. přepracované a rozšířené vydání. Praha: Portál, 264 p. 23. Pelikánová T (2003). Diabetologie a vybrané kapitoly z metabolismu. 1. vydání. Praha: Triton, 119 p. 24. Stackeová D (2011). Tělesné sebepojetí v kontextu psychosomatiky a možnosti jeho ovlivnění. [on-line]. [cit. 2011-3-21]. Dostupné z: http://www.lirtaps.cz/ psychosomatika/psomweb2007_2/ konference_stackeova_207.htm 25. Svačina Š a kol. (2008). Klinická dietologie. 1. vydání. Praha: Grada, 84 p. 26. Teplan V (2010). Metabolický syndrom a poškození ledvin u nefrologických nemocných. [on-line]. [cit. 2011-8-20]. Dostupné z: http://www.zdn.cz/clanek/ postgradualni-medicina/metabolicky-syndrom-aposkozeni-ledvin-u-nefrologickych-nemocnych454811 27. Turek B (2004). Výživový stav populace a nutriční rizika. 1. vydání. Praha: Státní zdravotní ústav Praha, 32 p. 28. Vítek L (2008). Jak ovlivnit nadváhu a obezitu. 1. vydání. Praha: Grada, 160 p. 29. Zadák Z a kol. (1997).Vybrané kapitoly z metabolismu a klinické výživy. 1. vydání. Praha: Karolinum, 164 p.
Věra Veisová [email protected]
433
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
4.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
REVIEW NÁSTROJE PRO HODNOCENÍ KVALITY ŽIVOTA ŽEN PO MENOPAUZE
Tools for assessment of quality of life in postmenopausal women Markéta Moravcová1, Jiří Mareš2 1Univerzita
Pardubice, Fakulta zdravotnických studií, katedra porodní asistence a zdravotně sociální práce 2Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Ústav sociálního lékařství Summary In the work presented here, the authors focused their attention on problems of tools employed in the assessment of the quality of life in postmenopausal women. Basic concepts are characterized, associated with the evaluation of the quality of life in postmenopausal women. The quality of life (QoL) is a very wide, multidimensional and multidisciplinary concept. The wide nature of the concept includes a number of problems, either in its definition or in the evaluation of the quality of life of a particular individual. The health-related quality of life (HRQL) is a quality of life affected by the medical care provided, disease or health of each particular individual. These crucial terms are also unambiguously associated with tools employed in the assessment of the quality of life and with their use in clinical practice or for research purposes. The authors present an outline of possible classifications of methods used for the quality of life evaluation based on different standpoints. In medicine of climacterium, it is useful to employ reliable specific tools for the assessment of the HRQL or possibly of the treatment effect and problems resulting from symptoms of estrogen deficiency. In the clinical assessment of the quality of life in postmenopausal women and publishing of results obtained, there are certain uncertainties, such as different definitions of HRQL components, different concepts of assessment tools, different levels of detailed evaluation, etc. The work presents an outline of suitable specific approaches used in advanced countries for the determination of the quality of life in postmenopausal women. The authors deal in greater detail with concept of two most frequently used specific questionnaires evaluating the HRQL in postmenopausal women – Utian Quality of Life Scale and Menopause Rating Scale. Key words: menopause – health related quality of life – measurement – questionnaires – Menopause Rating Scale – Utian Quality of Life Scale Souhrn Autoři se v předkládaném příspěvku soustředili na problematiku nástrojů, jichž se užívá při hodnocení kvality života u žen po menopauze. V práci jsou charakterizovány základní pojmy související s hodnocením kvality života žen po menopauze. Kvalita života (QoL) je pojmem velmi širokým, multidimenzionálním a multidisciplinárním. Právě tato šíře skrývá řadu problémů, ať už v definování pojmu, tak i v hodnocení kvality života konkrétního jedince. Kvalita života související se zdravím (HRQL) je kvalitou života, která je ovlivněna poskytovanou zdravotnickou péčí, nemocí, resp. zdravím konkrétního jedince. S těmito stěžejními pojmy jednoznačně souvisejí i nástroje užívané k hodnocení kvality života a jejich využití v klinické praxi nebo pro výzkumné účely. Autoři
Submitted: 2011-04-06 ▪ Accepted: 2011-09-21 ▪ Published online: 2011-12-16 KONTAKT: 13/4: 434–442 ▪ ISSN 1212-4117 (Print) ▪ ISSN 1804-7122 (Online)
434
Klíčová slova: menopauza – kvalita života související se zdravím – měření – dotazníky – Menopause Rating Scale – Utian Quality of Life Scale
ÚVOD
Soudobá zdravotní péče se zajímá nejen o změny zdravotního stavu lidí, ale také o změny, které lékařská a ošetřovatelská péče navodí v širší oblasti – v kvalitě života pacientů. Udržování či dokonce zlepšování kvality života by mělo být jednou ze základních snah zdravotnických profesionálů. Ozývají se ale i kritické hlasy, které poukazují na nejednoznačné vymezení tohoto pojmu a na absenci jednotné a ucelené definice pojmu kvalita života. Problémy vznikají i v oblasti diagnostikování kvality života a validity používaných nástrojů. Přes všechny výhrady zůstává faktem, že studium kvality života je v současnosti nedílnou součástí řady vědních disciplín – včetně medicíny a ošetřovatelství. Výsledky výzkumů zabývajících se kvalitou života lidí v různých životních situacích přispívají k lepšímu porozumění podstaty lidského bytí. Platí to pro gynekologii i pro její důležitou součást – klimakterickou medicínu. Každá žena, jejíž dosavadní život počínají ovlivňovat příznaky klimakterického syndromu, je osobností, která svébytně reaguje na zažívané změny – ať už somatické, psychické či sociální. Komplexní a současně individualizovaný přístup v hodnocení i léčbě menopauzálních symptomů by tedy měl být prvořadým kritériem jednání zdravotnického personálu se staršími klientkami. Naše práce si proto klade tyto cíle: 1. charakterizovat základní pojmy „kvalita života“ a „kvalita života související se zdravím“; 2. naznačit problémy související se zjišťováním kvality života žen po menopauze;
3.
4.
shrnout specifické metody, které se ve vyspělých zemích používají při zjišťování kvality života a konkrétně kvality života žen po menopauze; podrobněji vyložit dva nejpoužívanější specifické dotazníky hodnotící kvalitu života žen po menopauze: Utian Quality of Life Scale a Menopause Rating Scale.
Kvalita života obecně a kvalita života související se zdravím Pojem „kvalita života“ (Quality of Life, zkráceně QoL) byl poprvé použit ve dvacátých letech minulého století v USA v souvislosti s úvahami o ekonomickém vývoji a úloze státu v oblasti materiální pomoci sociálně slabým vrstvám obyvatelstva. V šedesátých letech minulého století pojem „kvalita života“ vstoupil do širšího povědomí, neboť zazněl v nástupním projevu amerického prezidenta L. Johnsona, když deklaroval zlepšení kvality života Američanů jako cíl domácí politiky svého kabinetu. Tím pojem „kvalita života“ vstoupil do mediálního diskurzu a dozvěděla se o něm veřejnost (Hnilicová, Bencko, 2005; Mareš a kol., 2006). Zpočátku byl pojmem spíše řečnickým, politickým a novinářským, až později se stal pojmem vědeckým. V současnosti se s ním pracuje v mnoha vědních oborech od přírodních věd přes humanitní až po medicínu a ošetřovatelství. To je také jedním z důvodů, proč je obtížné formulovat univerzální definici, která by vyhovovala tak rozdílným skupinám uživatelů. Kvalita života je pojem velice široký a má své objektivní a subjektivní stránky. Například v programech zaměřených na udržování či posilování zdraví a na prevenci nemocí je často tento po435
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
podávají přehled možných dělení metod, které hodnotí kvalitu života z různých hledisek. V oblasti klimakterické medicíny je výhodné užívat spolehlivé specifické nástroje k hodnocení HRQL, popřípadě efektu léčby a tíže přítomných symptomů estrogenního deficitu. Při klinickém hodnocení kvality života postmenopauzálních žen a publikování zjištěných výsledků vznikají určité nejasnosti, jako jsou rozdílné definování složek HRQL, rozdílné koncipování nástrojů hodnocení, rozdílná úroveň podrobnosti hodnocení apod. V práci je uveden přehled vhodných specifických metod, které se ve vyspělých zemích používají při zjišťování kvality života žen po menopauze. Podrobněji se autoři zabývají koncepcí dvou nejrozšířenějších specifických dotazníků hodnotících HRQL žen po menopauze – Utian Quality of Life Scale a Menopause Rating Scale.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
jem používán jako synonymum pro zdravotní stav (Bencko et al., 2005). Každý vědní obor si pojem „kvalita života“ konkretizuje s ohledem na své specifické potřeby. Proto vzniká řada rozdílů v definování tohoto pojmu (Mishra et al., 2003). Bradley (2006) zdůrazňuje, že kvalita života zahrnuje vnímání vlivu všech oblastí života na všeobecnou pohodu a spokojenost jednotlivce a ne pouze těch oblastí, které se vztahují ke zdraví nebo k onemocnění (Bradley, 2006; Gurková, Žiaková, 2009). Pro kvalitu života používanou jako kritérium změn pro zdravotnické účely, pro terapeutické rozhodování, plánování zdravotní péče, hodnocení dosažených výsledků se v odborné literatuře používá pojem „kvalita života související se zdravím“ (Health-Related Quality of Life, zkráceně HRQL). HRQL je aplikační pojem, který se využívá např. při hodnocení účinnosti zdravotnických intervencí u jednotlivců i skupin. Kvalita života související se zdravím je multidimenzionální proměnnou; u jednotlivce reprezentuje celkové vnímání efektu onemocnění a léčby (Gurková, Žiaková, 2009). Dodejme, že tento pojem v sobě skrývá určitý paradox. V anglosaské literatuře totiž pojem zdraví (health) má mnohem širší rozsah než v češtině a blíží se neutrálnímu výrazu „zdravotní stav“. Zahrnuje tedy i nemoc a v zahraničí se HRQL častěji používá pro měření dopadu nemoci a její léčby než pro měření kvality života v souvislosti s „pozitivním zdravím“. Definováním pojmu HRQL se zabývá řada autorů. Jednou z užívaných definic je definice navržená Centrem pro prevenci a léčbu nemocí: „HRQL zahrnuje ty aspekty celkové kvality života, na nichž lze jasně ukázat, že jsou ovlivněny zdravím, ať už somatickým nebo mentálním. Jde o vnímané somatické a mentální zdraví, včetně souvislostí typu zdravotních rizik a podmínek, funkčního stavu, sociální opory a socioekonomického statusu. Na komunitní úrovni HRQL zahrnuje zdroje, podmínky, zdravotní politiku a praktické postupy, které ovlivňují vnímané zdraví u populace a její funkční stav“ (Centers for Disease Control and Prevention, 2000). Obecně lze říci, že hodnocení HRQL představuje snahu zdravotníků zjistit, jak zdravotní stav jedince ovlivňuje jednotlivé dimenze života, které jsou považovány za důležité, a to jak
v obecné rovině, tak ve specifických případech konkrétních onemocnění. Většina nástrojů pro hodnocení HRQL zdůrazňuje vliv nemoci na somatické, sociální, emoční a kognitivní funkce. Příznaky onemocnění, vnímání zdraví a celková kvalita života jsou proto často obsaženy v koncepci nástrojů hodnocení HRQL (Ware, 1995). Zjištění úrovně HRQL je cestou k získání informací o problémech spojených s konkrétním onemocněním a efektivností léčby, o účinnosti výzkumných a zdraví podporujících programů. Úroveň kvality života tedy vstupuje do medicínského rozhodování o tom, který postup by byl pro daného pacienta nejvhodnější nejen z úzce klinického pohledu, ale také z pohledu pacientova každodenního života. Prospěšnost a užitečnost specifické léčby je tedy definována z dlouhodobějšího hlediska. Pomocí specifických metod (standardizovaných dotazníků) se zjišťují dopady poskytované péče na různé aspekty běžného života (Bencko et al., 2005). Nástroje pro hodnocení kvality života související se zdravím Hodnocení HRQL se stává součástí běžného diagnostického procesu v řadě zdravotnických oborů. Stejně jako u jiných diagnostických nástrojů a hodnotících škál procházejí i tyto metody vývojem a v řadě případů dochází k jejich specifikaci na konkrétní onemocnění. Z důvodu širokého pojetí a rozdílných tendencí definovat kvalitu života existuje řada metod k hodnocení kvality života. Z hlediska typu užitých metod jsou nejčastější formou HRQL měření dotazníky. Stále trvá snaha o vytváření nových nebo modifikování stávajících nástrojů tak, aby byly co nejspolehlivější, dostatečně citlivé a v neposlední řadě i praktické. Metody hodnocení kvality života lze dělit z různých pohledů. Jedním ze způsobů dělení metod měření kvality života je dělení podle toho, kdo kvalitu života hodnotí. Může jít o metody, kdy hodnotitelem je druhá osoba; metody, kdy hodnotitelem je sama zkoumaná osoba a metody smíšené (Křivohlavý, 2002). Z hlediska podoby lze metody dělit na metody kvantitativní, kvalitativní a smíšené. Při hodnocení HRQL lze užít jak metody obecné, generické, tak metody specifické. Třetí skupinou metod hodnocení HRQL jsou metody kombinované, obsahující generickou i specifickou část, např. Menopause-Specific Quality of 436
Kvalita života žen po menopauze Délka života žen se neustále prodlužuje, a to ve většině zemí. Je velká pravděpodobnost, že ženy, které se dožily 50 let, budou žít ještě dalších 30–40 let. Díky tomu se problematika kvality života žen po menopauze dostává do popředí zájmu odborné i laické veřejnosti. Výzkumy zaměřující se na tuto problematiku v některých případech poukazují na to, že po menopauze obvykle dochází k výrazným změnám kvality života žen – kvalita se zhoršuje. Najdeme však studie, které dospěly k odlišnému závěru (Ozkan et al., 2005). U 171 žen nebyly nalezeny žádné výrazné změny v premenopauze a postmenopauze při porovnání úrovně jejich kvality života v oblasti somatické a psychologic-
ké, v oblasti sociálních vztahů a prostředí (Ozkan et al., 2005). Pocity, které ženy mají při přechodu do menopauzy, jsou silně ovlivněny sociokulturními faktory a faktory životního stylu. Z tohoto důvodu každá žena pociťuje příznaky menopauzy individuálně a používá různé metody vyrovnání se s nimi (Ozkan et al., 2005). Komplexní zdravotní péče vyžaduje účinný způsob, jak tyto změny měřit a sledovat v oblastech tělesných funkcí, chování, poznávání a emocí. V klimakterické medicíně je vhodné užívat metody hodnocení kvality života, které slouží k vyhodnocení klimakterických obtíží, účinku aplikované léčby a zároveň k hodnocení kvality života konkrétních žen. Zkoumání kvality života menopauzálních žen se stejně jako u skupin klientů s dalšími onemocněními a zdravotními problémy věnuje řada dalších studií (Demmerstein, Helmes, 2000; Mishra et al., 2003). Při interpretování výsledků výzkumů však dochází k nejasnostem. Zdroje nejasností jsou nejméně čtyři: 1. rozdílné definování HRQL; 2. používání rozdílně koncipovaných dotazníků, jež měří jiné aspekty klimakteria; 3. rozdílné soubory žen lišící se demograficky i kulturně; 4. odlišné definování úrovně života žen po menopauze. Těžko lze srovnávat nesrovnatelné (Zöllner et al., 2005). Co z toho plyne pro nás? Populace českých žen obecně stárne, a proto problematika kvality života a úrovně poskytované péče ženám s estrogenním deficitem (a symptomy z něho vyplývajícími) se stává prioritou zdravotnické péče o tuto věkovou skupinu. Je proto užitečné vědět, které specifické nástroje nám umožní zhodnotit jejich kvalitu života. Používané metody hodnocení HRQL žen po menopauze Specifické metody hodnocení HRQL jsou zacílené pouze na konkrétní typ onemocnění, jsou senzitivnější, použitelné jen u vybrané skupiny klientů (Slováček, 2004). Avšak i u skupin klientů se stejným onemocněním míváme k dispozici několik specifických metod, jež se liší svými charakteristikami, a stojíme před rozhodnutím, kterou z nich v klinické praxi zvolit. Je výhodné, když nástroj hodnotící kvalitu života žen po menopauze je praktický, srozumitelný a lze jej využít jak pro ucelené měření HRQL, tak i pro hodnocení efektu léčby, zjišťo437
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Life Questionnaire (MENQOL) u žen po menopauze apod. (Mareš a kol., 2006; Mareš, 2007; 2008; Proqolid, 2011). Generické metody hodnotí obvykle celkový stav klienta bez ohledu na konkrétní onemocnění a zdůrazňují somatickou, psychickou, sociální a existencionální dimenzi zdraví. V databázi Proqolid je uvedeno 100 generických nástrojů hodnocení kvality života. Příkladem těchto nástrojů mohou být např. The Short Form Health Survey – SF-36, World Health Organisation Quality of Life Assessment Instrument – WHOQOL, Schedule for the Evaluation of Individual Quality of Life – SEIQoL (Gurková, 2011; Proqolid, 2011). Jedním z nejužívanějších dotazníků je výše zmíněný SF-36, který obsahuje 36 položek rozdělených do 8 dimenzí kvality života – fyzická činnost, omezení pro somatické problémy, tělesná bolest, celkové zdraví, vitalita, sociální funkce, omezení pro emoční problémy, duševní zdraví (Sobotík, 1998; Slováček, 2004). Tyto nástroje umožňují porovnat kvalitu života pacientů s různými onemocněními mezi sebou anebo porovnat kvalitu života nemocných lidí – pacientů s kvalitou života jejich zdravých vrstevníků. Při výzkumech kvality života žen po menopauze se nejčastěji používají specifické dotazníky, ale v poslední době se objevují studie, které využívají i generických dotazníků. Zmiňme např. dotazník WHOQOL-OLD (Valadares et al., 2011), dotazník SF-36 (Jafary et al., 2011), variantu SF-36 nazvanou RAND-36 použitou v mezinárodní longitudinální studii (Hess et al., 2011).
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
vání změn v čase a stanovení tíže menopauzálních symptomů. Podívejme se, které metody se v zahraničí používají u skupiny žen po menopauze. Užitečný přehled existujících specifických metod hodnocení HRQL žen po menopauze podal Zöllner et al. (2005). Zhodnotil jejich
vhodnost pro stanovení kvality života související se zdravím u žen během menopauzy a po ní. Kritérii pro stanovení toho, zda je nástroj vhodný pro klinické použití, byly jeho psychometrické vlastnosti a úplnost měření HRQL. Po detailním studiu nástrojů pro měření HRQL vybral osm specifických dotazníků (tab. 1).
Tabulka 1 Přehled nástrojů pro měření kvality života žen v menopauze (modifikovaně dle Zöllnera et al., 2005, s. 311) Název
Autoři a rok vzniku nástroje
Green Climacteric Scale (GCS)
J. G. Green (1976, 1998)
Menopause Quality of Life Scale (MQOL)
P. Jacobs, M. E. Holand, A. Ley (2000)
Menopause Rating Scale (MRS)
H. P. Schneider (1996)
Menopause-Specific QoL Questionnaire (MENQOL)
Primary Care Research Group of the University of Toronto (1992) T. R. Hilditch (1996)
Menopause Symptoms List (MSL)
Qualifemme
Utian Quality of Life Scale (UQOL)
Women’s Health Questionnaire (WHQ)
J. M. Perz (1997)
J. P. Floch (1994, 1996)
W. H. Utian (1970–2000)
M. Hunter (1992)
Zjišťované domény kvality života 3 domény: 1. psychologická, 2. somatická, 3. vazomotorická 7 domén: 1. energie, 2. spánek, 3. chuť k jídlu, 4. kognitivní oblast, 5. pocity, 6. interakce s lidmi, 7. symptomy 3 domény: 1. psychologická, 2. somatovegetativní, 3. urogenitální 5 domén: 1. somatická, 2. vazomotorická, 3. psychologická, 4. sexuální, 5. obecné položky pro kvalitu života 3 domény: 1. psychologická, 2. vazomotorická, 3. obecně somatická 5 domén: 1. obecná, 2. psychologická, 3. vazomotorická, 4. urogenitální, 5. bolest, kůže, vlasy 4 domény: 1. práce a zaměstnání, 2. zdraví a životní styl, 3. emoce, 4. sexualita 9 domén: 1. depresivní nálady, 2. somatické symptomy, 3. vazomotorické symptomy, 4. úzkost a strach, 5. sexualita, 6. problémy se spánkem, 7. menstruační symptomy, 8. paměť a soustředění, 9. atraktivita
438
Počet položek 21
63
11
32 pro projevy menopauzy + obecně koncipované položky
25
26
23
32
Dotazník UQOL – Utian Quality of Life Scale Autoři dotazníku Utian Quality of Life Scale chtěli vytvořit spolehlivý nástroj pro měření
HRQL na počátku léčby menopauzálních symptomů – nástroj, který umožní sledovat změny v průběhu času, tedy i efekt léčby. Snažili se vyvinout takový nástroj, který je použitelný v běžné klinické praxi, je časově nenáročný a lehce srozumitelný; umožňuje snadný záznam (Utian et al., 2002; Zöllner et al., 2005). Nástroj UQOL vznikl před třiceti lety a byl zpočátku vyvinut k posouzení „pocitu dobrého zdraví“ účastnic studie srovnávající působení hormonální terapie a placeba (Ozkan et al., 2005). UQOL je dotazník obsahující 23 položek. Výroky v jednotlivých položkách lze seskupit do čtyř domén zaměřených na jednotlivé oblasti kvality života ženy: 1. práce a zaměstnání (7 položek), 2. zdraví a životní styl (7 položek), 3. emocionální oblast (6 položek), 4. sexuální oblast (3 položky). Žena vyplňuje dotazník sama pomocí pětistupňové škály, která vyjadřuje míru jejího souhlasu s předkládaným tvrzením. K hodnocení se používá barevná forma dotazníku, kde jsou k jednotlivým doménám přiřazeny konkrétní položky. Výsledným hodnocením je součet bodů u jednotlivých domén. Níže uvádíme ukázky některých položek připravované české verze UQOL (tab. 2). K vyhodnocení se používá tabulka součtů bodů jednotlivých domén a celkové skóre (Demmerstein a Helmes, 2000, Janata et al., 2003, Utian et al., 2004, Zöllner et al., 2005). Prozatím má odborná veřejnost k dispozici pouze standardizovanou anglickou verzi dotazníku (Proqolid, 2011), jiné jazykové verze neexistují.
439
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Analyzovali jsme tyto nástroje a dospěli jsme k těmto závěrům. Pro zjišťování kvality života žen po menopauze se používají nástroje, které variují od jednoduchých screeningových (11 položek) až po nástroje výzkumné, které nejsou použitelné v běžné klinické praxi (63 položek). Obvyklý rozsah nástroje je 25 položek a měří 4– 5 domén. Z toho je zřejmé, že jde jen o orientační zjištění kvality života, které nemůže jít do větší hloubky. Shromážděné nástroje zahrnují 39 domén HRQL. Soustřeďují se především na somatické aspekty kvality života žen po menopauze (56 %). Na druhém místě zjišťují psychologické aspekty (31 %), zatímco domény sociální (8 %) a obecné (5 %) se sledují jen výjimečně. V databázi Proqolid jsme našli podrobnější údaje o 5 nástrojích k hodnocení HRQL žen po menopauze: Menopause Rating Scale (MRS), Menopause Representations Questionnaire (MRQ), Menopause-specific Quality of Life Questionnaire (MENQOL), Utian Quality of Life Scale (UQOL) a Women’s Health Questionnaire (WHQ) (Proqolid, 2011). Pro potřeby naší studie byly na základě výše uvedených zdrojů vybrány dva specifické dotazníky HRQL – Menopause Rating Scale a Utian Quality of Life Scale, které jsou používány pro klinické účely. Tyto dva nástroje jsme přeložili do češtiny a pracujeme na jejich standardizaci. Součástí výzkumu je též posoudit jejich využitelnost pro českou populaci menopauzálních žen a pro naši klinickou praxi.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Tabulka 2 Ukázka některých položek české verze dotazníku UOQL Přečtěte si, prosím, pozorně všech 23 bodů následujícího dotazníku. U každého bodu zakroužkujte číslici z 5stupňové škály, kterou nejlépe vyjádříte, do jaké míry daný výrok vystihuje Vaši reálnou situaci za poslední měsíc. (Jedná se o přidělení číslice /bodů/, ne o známky ve škole!) 1 – NAPROSTO NESOUHLASÍM; 2 – SPÍŠE NESOUHLASÍM; 3 – TĚŽKO ROZHODNOUT; 4 – SPÍŠE SOUHLASÍM; 5 – NAPROSTO SOUHLASÍM
Odpovězte, prosím, na VŠECHNY otázky (nelze jakoukoli otázku přeskočit nebo vynechat)! Jestliže se rozhodnete během vyplňování dotazníku některou z odpovědí změnit, původní odpověď přeškrtněte a zakroužkujte odpověď novou. 1.
Jsem schopna rozhodovat o důležitých záležitostech svého života
1 2 3 4 5
7.
Nejsem spokojena se svým vzhledem. (Jestliže nejste spokojena, označte 5)
1 2 3 4 5
9.
Domnívám se, že mé stravovací návyky jsou správné
1 2 3 4 5
11.
Často mám depresivní náladu
1 2 3 4 5
15.
V současné době pociťuji fyzicky nepříjemný pocit nebo bolest během pohlavního styku
1 2 3 4 5
18.
Stále od života něco očekávám
1 2 3 4 5
Dotazník MRS – Menopause Rating Scale The Menopause Rating Scale je nástrojem, který měří HRQL a byl vytvořen pro měření závažnosti příznaků stárnutí a jejich dopadů na kvalitu života žen z pohledu zdravotníka. Vznikl na počátku devadesátých let 20. století a jeho první verze byla určena lékařům, kteří ošetřovali ženy v klimakteriu. Po odborné kritice byl dotazník MRS upraven tak, aby ho mohly vyplňovat samy klientky. Nová verze dotazníku MRS se začala ověřovat s cílem, aby vznikl spolehlivý, snadno aplikovatelný prostředek pro hodnocení kvality života starších žen (Heinemann et al., 2003; Zöllner et al., 2005). Autoři si stanovili tyto cíle: porovnat závažnost příznaků stárnutí mezi různými skupinami žen v různých životních podmínkách; porovnat změny závažnosti příznaků v průběhu času; posoudit změny příznaků před léčbou a po ní. Dotazník MRS byl standardizován v Německu a byly stanoveny jeho psychometrické charakteristiky. Faktorová analýza identifikovala tři
domény, které dotazník MRS měří: psychologickou, somato-vegetativní a urogenitální (Heinemann et al., 2003, 2004). Dotazník MRS obsahuje 11 symptomů. Žena, která dotazník vyplňuje, uvádí u každého symptomu, jak velkou závažnost obtíží v daném období sama pociťuje. Má k dispozici pět stupňů intenzity 0–4 (intenzita obtíží: žádné, mírné, střední, výrazné, nesnesitelné) (Menopause Rating Scale, 2008) (tab. 3). Schéma vyhodnocení dotazníku MRS je jednoduché. Čím vyšší počet bodů, tím větší intenzita obtíží a jejich závažnost (Demmerstein a Helmes, 2000). Respondentka označí jednu z pěti možností u příslušného symptomu v souladu s tím, jak daný symptom prožívá. Vyhodnocení každé ze tří domén je provedeno součtem bodů v každé jednotlivé oblasti. Celkové hodnocení obtíží je pak součet celkového počtu bodů ze všech tří domén. Dotazník MRS se začal používat na celém světě. První překlad byl proveden z němčiny do angličtiny (Heinemann et al., 2003). V současnosti je již k dispozici dalších 24 jazykových verzí (Menopause Rating Scale, 2008). Čeština mezi nimi dosud chybí. 440
Které z následujících příznaků (obtíží) se Vás za poslední měsíc týkají? Zakroužkujte, prosím, u každého typu obtíží míru intenzity, která odpovídá Vaší reálné situaci za poslední měsíc. Zhodnoťte, prosím, VŠECHNY níže napsané obtíže (nelze jakoukoli položku přeskočit nebo vynechat)! Jestliže Vás některý z příznaků v tuto chvíli netrápí, zakroužkujte u něj 0 (žádné obtíže). Pokud se rozhodnete během vyplňování dotazníku některou ze svých odpovědí změnit, původní odpověď přeškrtněte a zakroužkujte odpověď novou.
Intenzita obtíží: 0 – ŽÁDNÉ; 1 – MÍRNÉ; 2 – STŘEDNÍ; 3 – VÝRAZNÉ; 4 – NESNESITELNÉ 1. 3. 7.
Návaly horka, pocení (občasné pocení) Poruchy spánku (potíže s usínáním, předčasné probouzení, potíže s trváním spánku) Vyčerpání (pokles výkonnosti, výpadky paměti, pokles koncentrace, zapomínání)
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
8.
Sexuální obtíže (změny sexuální chuti, aktivity a uspokojení)
0
1
2
3
4
11.
Bolesti svalů a kloubů (bolesti kloubů, revmatické potíže)
0
1
2
3
4
ZÁVĚR
LITERATURA 1.
Menopauza je předělem v životě dospělé ženy. Donedávna menopauzu hodnotili odborníci především na základě objektivních údajů. Subjektivní obtíže zjišťované od klientek sloužily pouze k dokreslení celkového stavu, ke stanovení diagnózy a – pokud bylo třeba – k cílené léčbě. V posledních desetiletích stoupá zájem odborníků také o hlubší poznání toho, jak menopauza a její průvodní jevy ovlivňují kvalitu života ženy. Dosavadní odborné pohledy jsou tedy komplementárně doplňovány pohledem klientek samotných. Zjišťování změn v kvalitě života žen slouží rovněž k hodnocení účinnosti léčby. Ke zjišťování kvality života žen v menopauze jsou dnes k dispozici standardizované dotazníky. Naše studie rámcově charakterizovala osm dotazníkových metod, které se používají ve vyspělých zemích, a podrobněji vyložila dvě z nich – specifické dotazníky Utian Quality of Life Scale a Menopause Rating Scale. Autoři této studie pracují na jejich standardizaci pro české prostředí. Uvedené metody pomohou zlepšit poskytovanou péči a usnadní komunikaci mezi klientkou po menopauze a ošetřujícím personálem.
2.
3. 4. 5. 6. 7.
8.
9.
441
Bencko V, Hnilicova H, Klein O (2005). Quality of Life, Sustainable Future and Medical Education. CentEur J Publ Health. 13/3: 112–116. Bradley C (2006). Feedback on the FDA’s February 2006 draft guidance on Patient Reported Outcome (PRO) measures from a developer of PRO measures. In Quality of Life Research. 4/78: 1–8. Centers for Disease Control and Prevention [online].USA: Atlanta. (2000). [cit. 2011-03-05]. Dostupné z: http://ww.cdc.gov/ Demmerstein L, Helmes E (2000). The Menopausal Transition and Quality of Life: Methodologic Issues. Quality of Life Research, 9: 721–731. Gurková E (2011). Hodnocení kvality života – pro klinickou praxi a ošetřovatelský výzkum. Praha: Grada. 224 p. Gurková E, Žiaková K (2009). Konceptualizácia kvality života v ošetrovateľstve. PROFESE on-line. II: 89–103. Heinemann L, Potthoff P, Schneider H (2003). International Versions of the Menopause Rating Scale (MRS). [online]. Health an Quality of Life Outcomes. 28/1. [cit. 2011-03-02]. Dostupné z: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC183844/ Heinemann K, Ruebig A, Potthoff P, Schneider H, Strelow F, Heinemann L, Thai DM (2004). The Menopause Rating Scale (MRS): A Methodological Review. [online]. Health and Quality of Life Outcomes. 2/45. [cit. 2011-03-02]. Dostupné z: http:// www.hqlo.com/content/2/1/45 Hess R, Thurton RC, Hays RD, Chang Ch-ChH, Dillon SN, Ness RB, Bryce CL, Kapoor WN, Mat-
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Tabulka 3 Ukázka některých položek české verze dotazníku MRS
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
10. 11.
12.
13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.
thews KA (2011). The Impact of Menopause on Health-Related Quality of Life: Results from STRIDE Longitudinal Study. [online]. Quality of Life Research. [cit. 2011-03-02]. Dostupné z: http:// www.springerlink.com/content/uj423j088077k611/ Hnilicová H, Bencko V (2005). Kvalita života – vymezení pojmu a jeho význam pro medicínu a zdravotnictví. Praktický lékař. 85/11: 656–660. Jafary F, Farahbakhsh K, Shafiabadi A, Delavar A (2011). Quality of Life and Menopause: Developing a Theoretical Model Based on Meaning in Life, SelfEfficacy Beliefs, and Body Image. Aging and Mental Health. 15/5: 630–637. Janata JW, Utian WH, Kingsberg SA, Hamilton JC (2003). The Measurement of Quality of Life: Clinical Use of the Utian Quality of Life Scale. Menopause Management. p. 12–16. Křivohlavý J (2002). Psychologie nemoci. 1. vydání. Praha: Grada, 198 p. Mareš J (2007). Kvalita života u dětí a dospívajících II. 1. vydání. Brno: MSD, 259 p. Mareš J (2008). Kvalita života u dětí a dospívajících III. 1. vydání. Brno: MSD, 235 p. Mareš J a kol. (2006). Kvalita života u dětí a dospívajících I. 1. vydání. Brno: MSD, 228 p. MRS – the menopause rating scale [online]. Berlin: ZEG Berlin. 2008. [cit. 2011-02-11]. Dostupné z: http://www.menopause-rating-scale.info/ Mishra GD, Brown WJ, Dobson AJ (2003). Physical and Mental Health: Changes During Menopause Transition. Quality of Life. 12: 405–412. Ozkan S, Erkan SA, Zencir M (2005). Women’s Quality of Life in the Premenopausal and Postmenopausal Periods. Quality of Life Research. 14: 1795– 1801.
20. Proqolid: Patient Reported Outcome and Quality of Life Instruments Database. [online]. Lyon: MAPI research Institute. 2001–2011. [cit. 2011-03-02]. Dostupné z: http://www.proqolid.org/ 21. Slováček L (2004). Kvalita života nemocných – jeden z důležitých parametrů komplexního hodnocení léčby. Vojenské zdravotnické listy. 1: 6–9. 22. Sobotík Z (1998). Zkušenosti s použitím předběžné české verze amerického dotazníku o zdraví (SF-36). Zdravotnictví v České republice. 1–2/1: 50–54. 23. Utian WH, Janata JW, Kingsberg SA, Schluchter M, Hamilton JM (2002). The Utian Quality of Life (UQOL) Scale: Development and Validation of an Instrument to Quantify Quality of Life Through and Beyond Menopause. Menopause. 9/6: 402–410. 24. Utian WH, Janata JW, Barbier S, Rosen AS, Myer MH, Taylor MB (2004). Effect of Raloxifene on Quality of Life: A Prospective Study using the Utian Quality of Life (UQOL) Scale. Menopause. 11/3: 275–280. 25. Valadares AL, Calvarho ED, Costa-Pavia LH et al. (2011). Association Between Different Types of Physical Activities and Quality of Life in Women Aged 60 Years or Over. Revista da Associação Médica Brasileira. 57/4: 450–455. 26. Ware JE (1995). The Status of Health Assessment 1994. An Rev Pub Health. 16: 327–354. 27. Zöllner YF, Acquadro C, Schaefer M (2005). Literature Review of Instruments to assess Health-Related Quality of Life during and after Menopause. Quality of Life Res. 14: 309–327.
Markéta Moravcová, Jiří Mareš [email protected]
440
ZDRAVOTNÍ PROBLEMATIKA PÉČE O DÍTĚ S DĚTSKOU MOZKOVOU OBRNOU (DMO) V KONTEXTU HOLISTICKÉHO PŘÍSTUPU
Health problems of taking care of children with poliomyelitis in context of holistic attitude Dana Šlechtová Ústav zdravotnických studií UJEP, Ústí nad Labem Summary Poliomyelitis is a long-term non-progressive involvement of the posture and mobility originating based on damage to the developing brain in prenatal, perinatal and early postnatal periods. Poliomyelitis involves the individual throughout the life, the extent of the locomotor involvement and occurrence of further associated deficiencies in the field of sensory systems or cognitive functions being factors affecting the life of the individual in all the areas of his/her activities. One of targets of the research work presented here was mapping of the level of the care provided for the paediatric client with the diagnosis of poliomyelitis in the field of healthcare services. The qualitative research method was employed in the work. For baseline data related to determining the level of the health care from the standpoint of healthcare professionals in the given region, paediatricians providing the primary care obtained a questionnaire estimating their opinions concerning the level of taking the health care of children with poliomyelitis. A semi-structured interview was employed for the accumulation of the qualitative research data. Interviews with respondents taking care of children with poliomyelitis served as a basis for a compilation of case studies. The case studies established a research basis for the preparation of categorized tables and graphs summarizing principal results of the research. The research results in the field of taking the health care of children with poliomyelitis in terms of the holistic attitude suggested that the recommended procedure for practitioners related to the diagnostics and therapy is being accepted and implemented in practice. However, from the standpoint of the person taking the care, there is a lack of information about the child health condition, particularly at initial stages of the disease. The interconnections in the use of therapeutic possibilities in practice are also rather complicated. Emphasize is put on the development of locomotor abilities through the mediation of physiotherapeutic methods, which is particularly accepted at the time of pre-school development, but in latter periods, this important part of the complex therapy is taking a back seat. Key words: poliomyelitis – taking care of child – rehabilitation – Vojta methods Souhrn Dětská mozková obrna (DMO) představuje dlouhodobé neprogresivní postižení postury a hybnosti vznikající na podkladě poškození vyvíjejícího se mozku v období prenatálním, perinatálním a časném postnatálním. DMO provází jedince po celý život, rozsah motorického postižení a výskyt dalších přidružených deficitů v oblasti senzorických systémů či v oblasti kognitivních funkcí představuje faktory, které ovlivňují život jedince ve všech oblastech. Submitted: 2011-06-28 ▪ Accepted: 2011-11-22 ▪ Published online: 2011-12-16 KONTAKT: 13/4: 443–459 ▪ ISSN 1212-4117 (Print) ▪ ISSN 1804-7122 (Online)
443
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
ORIGINAL ARTICLE
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Jedním z cílů výzkumné práce bylo zmapování úrovně poskytované péče v oblasti zdravotnických služeb u dětského klienta s diagnózou dětská mozková obrna. V práci byla použita kvalitativní metoda výzkumu. Pro výchozí data vztahující se ke zjištění úrovně zdravotnické péče z pohledu zdravotníků v daném regionu byli dětští lékaři primární péče osloveni dotazníkem zjišťujícím jejich názor na úroveň zdravotní péče o děti s DMO. Pro sběr dat vlastního kvalitativního výzkumu byl použit polostrukturovaný rozhovor. Rozhovory s respondenty pečujícími o děti s diagnózou DMO byly základem pro sestavení případových studií. Případové studie tvořily výzkumný podklad, z něhož vycházely kategorizované tabulky a grafy, v nichž byly sumarizovány stěžejní výsledky výzkumu. Z výsledků výzkumu v oblasti zajištění zdravotní péče o dítě s DMO z pohledu holistického přístupu vyplynulo, že doporučený postup pro praktické lékaře vztahující se k diagnostice, terapii v praxi je akceptován a realizován. Z pohledu pečující osoby však vázne informovanost o zdravotním stavu dítěte, zejména v počátečních fázích onemocnění. Rovněž provázanost ve využití léčebných možností se v praxi jeví jako komplikovaná. Důraz kladený na rozvoj motorických schopností prostřednictvím metod fyzioterapie je akceptován zejména v době předškolního vývoje, v pozdějším období však tato důležitá součást komplexní terapie ustupuje do pozadí. Klíčová slova: dětská mozková obrna (DMO) – péče o dítě – rehabilitace – Vojtova metoda ÚVOD
Dětská mozková obrna (DMO) je chronické neprogresivní onemocnění charakterizované poruchou hybnosti a vývoje hybnosti (Kraus, 2005). Dále bývá onemocnění doprovázeno poruchami smyslovými, poruchami psychiky, epilepsií (Miller, 2005). Společným jmenovatelem všech projevů je vznik na podkladě poškození nezralého mozku – podle platné mezinárodní konvence od 12. týdne gravidity do 1. roku postnatálního života. Klasifikace DMO prošla složitým vývojem, vznikla řada klasifikačních schémat, která se navzájem liší rozdílným přístupem kliniků a terapeutů zabývajících se diagnostikou a léčbou DMO. Klasifikace dle Lesného rozděluje DMO do dvou velkých skupin – syndromy vyhraněné a nevyhraněné. Syndromy vyhraněné dále dělí na formy spastické – diparetická forma s addukční kontrakturou, diparetická forma bez addukční kontraktury, forma hemiparetická, forma kvadruparetická. Mezi nespastické formy zahrnuje formu hypotonickou a dyskinetickou. Nevyhraněné syndromy jsou v podání Lesného popisovány jako malá mozková postižení vyznačující se pestrou symptomatologií (Lesný, 1985). Kromě klasifikačního schématu Lesného je v České republice užívaná klasifikace manželů Bobathových. Z dalších klasifikačních schémat je možno uvést klasifikační schéma dle Kotágala (1996), rozlišující formy spastické – zastoupené diparetickou, hemiparetickou, kvadruparetickou formou a formy nespastické – zahrnující dyskineticko-dystonickou formu, cerebellární (hypotonickou formu) a formy smíšené.
Potřeba věnovat DMO více odborné pozornosti a systematicky sledovat její význam ve světě vedla v roce 1998 ke vzniku pracovní skupiny Surveillance of Cerebral Palsy in Europe (SCPE). Jedná se o síť spolupracujících registrů DMO a cílem pracovní skupiny je sjednotit definice, kritéria hodnocení DMO a dále disponovat daty ke sledování a analyzování vývoje jednotlivých typů DMO v čase. SCPE provedla vlastní klasifikaci DMO a na základě neurologických příznaků rozlišuje tři hlavní skupiny, jejichž společným znakem je abnormální postup a pohyb: forma spastická, ataktická, dyskinetická. DMO představuje onemocnění, které provází jedince po celý život, a stejně tak jako v minulosti i v současné době představuje pro každou společnost značný zdravotní a sociální problém. 20. a 21. století jsou charakterizovaná jako století výrazných objevů, úspěchů, pokroku v medicíně. Rozvíjí se diagnostika, jsou realizována další nová vyšetření. To, co dříve v oblasti medicíny bylo pouhým snem, se stává skutečností. Přibývající využití techniky a nové technologie vstupující do oblasti medicíny však s sebou přinesly i určitou dehumanizaci medicíny, která se stala téměř hmatatelnou. Právě tato dehumanizace medicíny nás však postupně dovedla k novému nahlížení na život, tělo, duši, nemoc, zdraví, společnost, přírodu. Holismus jako filozofický směr, který se stal i východiskem pro holistické chápání člověka, péče o jedince a následně i jako východisko pro poskytování ošetřovatelské péče, vychází ze zá444
METODIKA
Zmapování současného stavu výskytu DMO v okrese Teplice a zhodnocení úrovně poskytované péče v oblasti zdravotnických služeb jako jedné z podstatných oblastí holistického přístupu v péči o dětského klienta s diagnózou dětská mozková obrna. Výzkumné otázky: 1. Je v praxi respektován doporučený diagnosticko-terapeutický standard DMO? 2. Jsou v praxi jednotlivé složky zdravotní péče o dětského klienta provázány?
3. 4.
Jsou jednotlivé složky zdravotní péče dostupné pro klienty? Do jaké míry je nutná aktivita rodiče při zajištění péče o postižené dítě?
Výzkum probíhal od dubna 2009 do října 2010 a byl realizován kvalitativní metodou. V první části výzkumu byla použita metoda dotazování. Pro získání výchozích dat vztahujících se k počtu dětí s diagnózou dětská mozková obrna a zjištění úrovně zdravotnické péče v daném regionu byli dětští lékaři v okresu Teplice osloveni dotazníkem, který obsahoval otázky vztahující se ke konkrétním zkušenostem se zajištěním zdravotní péče o takto postižené děti. Dotazník obsahoval 21 otázek, z toho 19 otázek bylo uzavřených, 2 otázky otevřené. Pro sběr dat vlastního kvalitativního výzkumu byl použit polostrukturovaný rozhovor, který byl rozčleněn do 4 částí. Obsah otázek v první části se dotýkal základní charakteristiky rodiny, vztahů v rodině, celkového klimatu, prostředí, v němž se respondent a jeho dítě s diagnózou DMO nachází. Ve druhé části rozhovoru byly soustředěny otázky zaměřené na zdravotní problematiku postiženého dítěte, otázky zachycují stěžejní zdravotní problémy postiženého dítěte, návaznost a dostupnost zdravotní péče jednotlivých specialistů z pohledu rodiče. Třetí část polostrukturovaného rozhovoru byla vztažena k problematice výchovy a vzdělávání postiženého dítěte. Závěrečná část rozhovoru obsahovala otázky směřující k sociálnímu zajištění rodiny pečující o postižené dítě. Strukturovaný rozhovor obsahoval 80 otázek. V průběhu jednotlivých rozhovorů byly použity dle situace doplňující otázky. Rozhovory s respondentkami byly základem pro sestavení případových studií. Případové studie tvořily výzkumný podklad, z něhož byly na základě rámcové analýzy sestaveny kategorizační skupiny a následně sumarizovány v grafech a tabulkách. Základní kategorizační skupiny byly zastoupeny oblastmi – rodinné zázemí respondentek, zdravotní problematika zahrnující okolnosti narození postiženého dítěte a vlastní zdravotní problematika daného postižení, oblast vzdělávání postiženého dítěte, oblast sociální problematiky ve vztahu k zajištění péče o postiženého jedince. 445
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
kladní premisy – živý organismus je celek skládající se z jednotlivých součástí, přičemž tyto součásti jsou ve vzájemné interakci. Porucha jedné části je poruchou celého systému. Holistický pohled na jedince lze charakterizovat jako dynamickou interakci biologických, kognitivních, emocionálních, duchovních, sociálních potřeb, které utvářejí jedince jako lidskou bytost (Kozierová et al., 1995; Pavlíková, 2006). Nemocí neubývá a ve spojitosti s DMO se počet postižených jedinců nijak výrazně nemění, pouze se mění etiologie (Pharoah et al., 1996; Cooley, 2004; Galli, 2006). Děti, jejichž vývoj je na startovní čáře ovlivněn DMO, byly, jsou a (dá se předpokládat) i nadále budou. Medicínská problematika však představuje pouze jednu z oblastí, která sice významně, ale ne zcela, ovlivňuje život jedince a v podstatě i život celé rodiny zajišťující péči o svého postiženého potomka. Ve vztahu k péči o dítě postižené DMO je holistický přístup jedinou možnou alternativou, jak k této péči přistupovat, jak s dítětem pracovat a jak pracovat s rodiči, sourozenci. Nelze se soustředit pouze na somatické postižení, ale je nutné hledat optimální cesty k rozvoji celé osobnosti dítěte i po stránce vzdělanostní, rozvoje morálních vlastností k jeho optimálnímu začlenění do společenské komunity a k rozvoji duchovní dimenze. Děti s DMO stojí na startovní čáře svého života s postižením různé velikosti, mají však stejné biologické, kognitivní, emocionální, duchovní, sociální potřeby, které jsou společné všem lidským bytostem (Vágnerová, 2003; Vítková, 2006). Cesta k jejich naplnění a uspokojení je však daleko složitější a náročnější než u zdravého jedince.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Charakteristika souboru
DMO. Respondenty byly ve všech 15 případech matky postižených dětí. Sestavení výzkumného vzorku bylo realizováno ve spolupráci se čtyřmi zařízeními, která se zabývají poskytováním péče dětem s kombinovanými vadami. Jediným kritériem pro výběr respondentů byla ochota spolupracovat v rámci polostrukturovaného rozhovoru.
Pro první část výzkumu – získání dat o péči zajišťované praktickými lékaři pro děti a dorost ve vztahu k DMO v okrese Teplice – bylo osloveno 26 praktických dětských lékařů z daného okresu. V druhé části byl zkoumaný soubor tvořen 15 respondenty, rodiči dětí s diagnostikovanou
VÝSLEDKY
Tabulka 1 Počty dispenzarizovaných dětí s DMO v ordinacích pediatrů okresu Teplice
1
Celkový počet dětí v dané ordinaci 1 153
Počet dětí s DMO 7
Počet chlapců s DMO 6
Počet dívek s DMO 1
2
657
4
4
0
3
875
4
2
2
4
1 212
5
4
1
5
823
10
7
3
6
719
3
1
2
7
1 022
1
1
0
8
861
3
1
0
Ordinace č.
9
451
1
1
0
10
1 124
5
3
2
11
460
1
0
1
12
966
5
4
1
13
1 270
4
2
2
14
581
0
0
0
15
1 082
2
2
0
16
695
2
2
0
17
750
2
5
3
18
546
8
1
0
19
1 038
2
2
0
20
848
2
2
0
21
497
3
2
1
22
673
3
3
0
23
776
3
1
2
24
724
0
0
0
25
689
1
1
0
26
527
0
0
0
21 019
82
59
23
CELKEM
446
pediatrů a údajů zdravotních pojišťoven, 21 019. Z celkového počtu 21 019 dětí je s diagnózou DMO vedeno celkem 82 dětí, přičemž jednoznačně vyšší počet představují děti mužského pohlaví – v souboru evidováno 59 chlapců, což je 71,95 %. Ženské pohlaví bylo zastoupeno 23 dívkami, což z celkového počtu činí 28,05 %.
Tabulka 2 Zastoupení jednotlivých typů DMO v obvodech dětských lékařů – okres Teplice Počet dětí s DMO
Počet chlapců s DMO
Počet dívek s DMO
Hemiparet. forma
Diparetická forma
Kvadrupar. forma
Dyskineticko-dystonická forma
Dosud nezařazené
1
7
6
1
4 (♂) 1 (♀)
2 (♂)
0
0
0
2
4
4
0
1 (♂)
0
2 (♂)
1 (♂)
0
3
4
2
2
1 (♀)
1 (♀)
2 (♂)
0
0
4
5
4
1
2 (♂) 1(♀)
0
0
2 (♂)
0
5
10
7
3
0
1 (♀)
7 (♂), 2(♀)
0
0
6
3
1
2
1 (♀)
1 (♂) 1 (♀)
0
0
0
7
1
1
0
1 (♂)
0
0
0
0
8
4
3
1
1 (♀)
2 (♂)
1 (♂)
0
0
9
1
1
0
0
1 (♂)
0
0
0
10
5
3
2
1 (♂) 1 (♀)
1 (♀)
0
2(♂)
0
11
1
0
1
0
0
1 (♀)
0
0
12
5
4
1
1 (♂)
2 (♂)
0
1 (♂) 1 (♀)
0
13
4
2
2
0
1 (♀)
1 (♂) 1 (♀)
0
1 (♂)
14
0
0
0
0
0
0
0
0
15
2
2
0
1 (♂)
1 (♂)
0
0
0
16
2
1
1
1 (♀)
0
1 (♂)
0
0
17
2
2
0
1 (♂)
1 (♂)
0
0
18
8
5
3
2 (♂) 2 (♀)
3 (♂) 1 (♀)
0
0
0
19
2
2
0
0
2 (♂)
0
0
0
20
2
2
0
0
1 (♂)
0
1 (♂)
0
21
3
2
1
0
1 (♀)
1 (♂)
1 (♂)
0
Ordinace č.
Pokačování tab. 2 na další straně
447
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Tabulka 1 prezentuje odpověď na otázku č. 1 zjišťující počet dětí sledovaných v ordinacích praktických lékařů pro děti a dorost a počet dětí s diagnózou DMO v daných ordinacích. Počet dětí ve věku do 18 let je v ordinacích praktických lékařů pro děti a dorost, které spadají do okresu Teplice, dle údajů získaných od těchto
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Pokačování tab. 2 Počet dětí s DMO
Počet chlapců s DMO
Počet dívek s DMO
Hemiparet. forma
Diparetická forma
Kvadrupar. forma
Dyskineticko-dystonická forma
Dosud nezařazené
22
3
3
0
1 (♂)
1 (♂)
1 (♂)
0
0
23
3
1
2
1 (♂) 2 (♀)
0
0
0
0
24
0
0
0
0
0
0
0
0
25
1
1
0
0
1 (♂)
0
0
0
26
0
0
0
0
0
0
0
0
CELKEM
82
59
23
26 (15 ♂) (11 ♀)
25 (18 ♂) (7 ♀)
21 (17 ♂) (4 ♀)
9 (8 ♂) (1 ♀)
1 (♂)
Ordinace č.
Tabulka 2 prezentuje odpovědi na otázku zjišťující zastoupení forem DMO u postižených dětí v jednotlivých ordinacích praktických lékařů pro děti a dorost v okrese Teplice. Údaje z ordinací praktických lékařů, kteří požadované údaje nevyplnili, byly doplněny ve spolupráci s dětským neurologem a zdravotními pojišťovnami. V souboru 82 dětí s postižením DMO se vyskytovaly následující formy DMO: 26 dětí (31,7 %) bylo postiženo hemiparetickou formou DMO, u 25 dětí byla diagnostikována
diparetická forma DMO, což z daného souboru představuje 30,48 %, postižení kvadruparetickou formou v počtu 21 dětí představuje 25,61 %, 9 dětí s dyskineticko-dystonickou formou představuje 10,97 % z celkového počtu 82 dětí s DMO. Nejvyšší počet postižení se vztahuje k hemiparetickému postižení (31,7 %), následuje postižení diparetickou formou DMO (30,48 %), kvadruparetické postižení (25,61 %) a dyskineticko-dystonická forma (10,97 %).
Tabulka 3 Rozložení jednotlivých typů DMO mezi pohlavími Přidružené postižení
chlapci
dívky
celkem
Hemiparetická forma
15
11
26
Diparetická forma
18
7
25
Kvadruparetická forma Dyskineticko-dystonická forma Dosud nezařazená forma
17
4
21
8
1
9
1
0
1
Celkem
59
23
82
Tabulka 3 shrnuje odpovědi na otázku vztahující se k rozložení jednotlivých typů DMO mezi pohlavími. Ze 26 dětí postižených hemiparetickou formou DMO bylo 15 chlapců (57,69 %) a 11 dívek, což představuje 42,31 %. Z 25 dětí postižených diparetickou formou
bylo 18 postižených chlapců (72 %), postižených dívek bylo 7, což představuje 28 %. Z 21 dětí postižených kvadruparetickou formou bylo mužské pohlaví zastoupeno 17 postiženými chlapci (80,95 %), postižené dívky byly 4 (19,05 %). 448
V daném souboru se jako dominantní jevilo postižení chlapců u formy diparetické, kvadruparetické a dyskineticko-dystonické formy.
Výsledky získané na základě rozhovorů
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Celkem průměr
R2
R4
R6
R8
Celkem průměr
R10
R12
R14
Věk respondentek
Graf 1 Věková struktura respondentek
Graf 1 prezentuje věkovou strukturu souboru respondentek, se kterými byly vedeny polostrukturované rozhovory. Průměrný věk respondentek sledovaného souboru byl 35 let, při sledování věku v době porození dítěte s dg. DMO činil průměrný věk
27 let. Respondentky jsou označeny v rozmezí od R1 do R15, věk respondentek (v době výzkumu) v tomto pořadí dosáhl následujících hodnot: 40, 34, 29, 29, 33, 43, 29, 42, 38, 50, 35, 48, 26, 23, 30.
449
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Z 10 dětí postižených dyskineticko-dystonickou formou, bylo mužské pohlaví zastoupeno v 9 případech (90 %), ženské pohlaví zastoupeno v 1 případě (10 %).
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Celkem průměr
D2
D4
D6
D8
D10
Celkem průměr
D12
D14
Věk dětí
Graf 2 Věk postižených dětí respondentek Graf 2 prezentuje věk postižených dětí ze sledovaného souboru respondentek. Průměrný věk postižených dětí byl 10 let. Děti respondentek
byly označeny v rozmezí od D1 do D15 a jejich věk dosahuje následujících hodnot: 6, 17, 15, 8, 6, 5, 15, 15, 7, 3, 6, 13, 10, 14 a 10 let.
3
4
Hemiparetická Hypotonická Kvadruparetická 3
Diparetická
5
Graf 3 Typy DMO postižených dětí Graf 3 zaznamenává výskyt jednotlivých typů DMO ve sledovaném souboru 15 respondentek a jejich dětí postižených DMO. V souboru byly zaznamenány následující formy DMO:
hemiparetická forma u 3 dětí (20 %); hypotonická forma u 3 dětí (20 %); kvadruparetická forma u 5 dětí (33,3 %); diparetická forma u 4 dětí (26,7 %).
Odlišnost ve výskytu jednotlivých typů DMO v grafu 3 a tabulce 2 je dána způsobem získání informace o jednotlivých datech. Graf 3 prezentuje diagnózy uváděné jednotlivými respondentkami nebo diagnózy získané ze zdravotní dokumentace, kterou předložily respondentky. Rovněž ne všechny respondentky z daného souboru navštěvovaly praktické lékaře pro děti a dorost z okresu Teplice. 450
R = respondent Průběh bez problémů Běžné těhotenské potíže
Součet
R1
R2
12
1
1
1
R3
R4
R5
1
1
R6
R7
R8
R9
R10
R11
1
1
1
1
1
R12
R13
R14
R15
1
1
1
1
Výrazné obtíže
1
1
V průběhu hospitalizována
5
Informace nedostupná
1
Celkový výskyt
20
1
1
1
1
1 1
1
1
2
1
1
2
dané
těhotenství,
jaké
1
1
2
1
1
1
2
1
v průběhu gravidity byla hospitalizována se vyskytla celkem pětkrát. U jedné respondentky se nepodařilo odpověď získat, je uvedena v kategorii odpovědi informace nedostupná. Respondentky č. 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 12, 13 a 15 odpověděly v jediné kategorii, tzn. jedenkrát. Respondentky č. 3, 6, 7 a 10 odpověděly v kategoriích celkem dvakrát. Celkový výskyt kategorizovaných odpovědí respondentek dosáhl počtu 20.
Tabulka 4 v kategorizované podobě prezentuje odpovědi respondentek na otázku: Jak z jejich pohledu probíhalo vyskytovaly obtíže?
2
se
Největší zastoupení měla kategorie odpovědi
těhotenství probíhalo bez problémů, kategorie byla
uvedena celkem dvanáctkrát. Kategorie odpovědi běžné těhotenské potíže byla zastoupena pouze jednou. Kategorie odpovědi výrazné obtíže byla uvedena rovněž jednou. Kategorie odpovědi
Tabulka 5 Průběh porodu z pohledu respondentek R = respondent
Součet
R1
Porod v termínu
8
1
Předčasný porod
5
Porod po termínu
1
Přirozená cesta
6
Porod sekcí
8
Celkový výskyt
28
R2
R3
R4
R5
1
1
1
R7
R8
R9
1
1
1
1
R10
R11
R12
R13
R14
1 1
1
R15 1
1
1 1
2
1 1
1
1
1
2
2
2
2
Tabulka 5 v kategorizované podobě prezentuje odpovědi respondentek na otázku: Jak z vašeho pohledu těhotenství, rodila cestou?
R6
probíhal porod daného jste v termínu, přirozenou
Nejčastější kategorie odpovědi porod v termínu byla uvedena osmkrát. Kategorie odpovědi předčasný porod byla uvedena celkem pětkrát. Kategorie odpovědi porod po termínu byla
1
1
1 2
2
1 1
2
2
2
2
1 1
1
2
2
2
uvedena jednou. Kategorie odpovědi porod přirozenou cestou byla uvedena celkem šestkrát. Kategorie odpovědi porod sekcí byla zachycena celkem osmkrát. Respondentky v počtu 14 odpověděly v kategoriích celkem dvakrát, respondentka č. 12 na otázku neodpověděla, dítě adoptovala ve věku 6 let. Celkový výskyt kategorizovaných odpovědí respondentek dosáhl počtu 28. 451
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Tabulka 4 Průběh těhotenství z pohledu respondentky
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Tabulka 6 Objevení prvních projevů spojených s postižením R = respondent V šestinedělí V období 3.–4. měsíce V období 5.–6. měsíce V období 12.–13. měsíce Celkový výskyt
Součet
R1
7
R2
R3
R4
R5
1
2
R6
R7
1
1
1
3
1
R8
R9
1
1
1 1
1 1
1
1
2 14
R10 R11 R12 R13 R14 R15
1
1
1
1 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
v období mezi 5.–6. měsícem byla zastoupena celkem třikrát. Kategorie odpovědi v období mezi 12.–13. měsícem byla zastoupena dvakrát. Všechny respondentky odpověděly v jediné kategorii. Respondentka č. 12 se k dané otázce nevyjádřila, dítě adoptovala ve věku 6 let. Celkový výskyt kategorizovaných odpovědí respondentek dosáhl počtu 14.
Tabulka 6 v kategorizované podobě prezentuje odpovědi respondentek na otázku: Kdy se objevily z vašeho pohledu první projevy budoucího postižení? Nejčastější kategorie odpovědi v období šestinedělí byla zastoupena celkem sedmkrát. Kategorie odpovědi mezi 3.–4. měsícem byla
zastoupena celkem dvakrát. Kategorie odpovědi
Tabulka 7 Zahájení rehabilitační terapie R = respondent Lázeňská léčebna Teplice Rehabilit. stacionář Teplice Rehabilit. pracoviště Demosthenes Ústí Soukromá rehabilitační praxe Rhb. péče zahájena do 3. měsíce Rhb. péče zahájena od 3. do 6. měsíce Rhb. péče zahájena od 6. do 9. měsíce Rhb. péče zahájena od 9. do 12. měsíce Rhb. péče zahájena po 12. měsíci života Celkový výskyt
Součet
R1
R2
R3
R4
R5
R6
R7
1 1 1
5
1
1
R11
R12
R13
R14
R15
1
1
1
1
1
1
1
1 1
4
1
1
1
1
1
3
1
1
1 1
1
1
3 30
R10
1
1
4
1
R9
1
6 3
R8
2
2
1
1
2
2
1 2
Tabulka 7 v kategorizované podobě prezentuje odpovědi respondentek na otázku: Kdy a kde byla zahájena rehabilitační terapie? Kategorie odpovědi rhb. terapie zahájena do 3. měsíce byla zaznamenána celkem čtyřikrát. Kategorie odpovědi rhb. terapie zahájena od 3. do 6. měsíce byla uvedena celkem čtyřikrát.
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Kategorie odpovědi rhb. terapie zahájena od 6. do 9. měsíce života byla zaznamenána celkem třikrát. Kategorie odpovědi rhb. terapie zahájena od 9. do 12. měsíce byla zaznamenána jednou. Kategorie odpovědi rhb. terapie byla zahájena po 12. měsíci života zaznamenána celkem třikrát. 452
coviště Demosthenes v Ústí nad Labem byla zaznamenána celkem třikrát. Kategorie odpovědi Nové Lázně Teplice byla zachycena jednou. Všechny respondenky odpověděly ve dvou kategoriích odpovědí. Celkový počet kategorizovaných odpovědí dosáhl počtu 30.
Tabulka 8 Dostupnost rehabilitační terapie R = respondent
Součet
R1
Rhb. zařízení v místě bydliště
6
1
Rhb. zařízení mimo bydliště – jiné město
9
Celkový výskyt
15
1
R2
R3
R4
R5
R6
R7
R8
1 1
1
1
1
1
R9 1
1
1
1
1
1
1
1
1
Tabulka 8 v kategorizované podobě prezentuje odpovědi respondentek na otázku: Jaká
1
R10 R11 R12 R13 R14 R15 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
zení se nacházelo mimo bydliště respondentek byla zachycena celkem devětkrát. Respondentky odpověděly v jedné kategorii odpovědi. Celkový počet kategorizovaných odpovědí dosáhl počtu 15.
byla dostupnost rehabilitačního zařízení? Kategorie odpovědi rehabilitační zařízení se nacházelo v místě bydliště byla zachycena celkem šestkrát. Kategorie odpovědi rehabilitační zaří-
Tabulka 9 Použitá metodika fyzioterapie R = respondent
Součet
R1
R2
R3
R4
Vojtova metoda
14
1
1
1
1
Bobath koncept
0 1
1
Kombinace obou metodik Respondentka nezná název metodiky Celkový výskyt
7 1 22
R5
R7
R8
R9
1
1
1
1
1
1
2
1
R10 R11 R12 R13 R14 R15 1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
1 1
1
2
2
1
Tabulka 9 v kategorizované podobě prezentuje odpovědi respondentek na otázku: Jaká metodika byla použita v rehabilitační terapii?
Nejčastěji se vyskytující kategorie odpovědi metoda byla zachycena celkem čtrnáctkrát. Kategorie odpovědi Bobath koncept nebyla zaznamenána. Kategorie odpovědi kombinace obou metodik se vyskytovala celkem sedmkrát. Kategorie odpovědi respondentka Vojtova
R6
1
1
1
1
1
nezná název metodik byla rovněž zachycena
pouze jednou. Respondentky č. 1, 2, 5, 6, 7, 9, 10, 11 a 12 odpověděly v jedné kategorii odpovědi, tzn. jedenkrát. Respondentky č. 3, 4, 8, 13, 14 a 15 odpověděly ve dvou kategoriích odpovědi. Celkový počet kategorizovaných odpovědí dosáhl počtu 22. 453
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Kategorie odpovědí zachycující zařízení, kde byla realizována rehabilitační terapie, byly rozloženy následovně. Kategorie odpovědi Rehabilitační stacionář Teplice byla zaznamenána celkem šestkrát. Kategorie odpovědi soukromá rehabilitační praxe byla prezentována celkem pětkrát. Kategorie odpovědi rehabilitační pra-
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Tabulka 10 Další léčebné metody R = respondent
Součet
R1
R2
R3
Ortopedická léčba
7
1
1
Aplikace BTX
6
1
1
1
1
Komplexní lázeňská léčba Ambulantní lázeňská léčba Logopedická péče EPI-medikament. terapie Léčba sluchového postižení Léčba zrakových vad
9
1
R4
R6
6
1
R8
R9
R10 R11 R12 R13 R14 R15
1
1
1
1
1
1 1
1
R7
1
8 9
R5
1
1
1
1
1
1
1 1
1 1
1
1
3
Celkový výskyt
51
1 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
Hipoterapie
1
1 1 2
5
3
3
1 3
Tabulka 10 v kategorizované podobě prezentuje odpovědi respondentek na otázku: Jaké další léčebné metody byly v případě vašeho dítěte použity?
Nejčastěji se vyskytující kategorie odpovědi
komplexní lázeňská péče byla zaznamenána celkem čtrnáctkrát. Kategorie odpovědi ortopedická léčba
byla uvedena celkem devětkrát. Kategorie odpovědi aplikace BTX byla zaznamenána celkem šestkrát. Kategorie odpovědi logopedická péče byla zachycena celkem devětkrát. Kategorie odpovědi medikamentózní terapie EPI byla uvedena celkem šestkrát. Kategorie odpovědi hipoterapie byla uvedena celkem třikrát. Kategorie odpovědi léčba sluchové vady byla uvedena jednou. Kategorie odpovědi léčba zrakové vady byla zaznamenána celkem dvakrát. Respondentky č. 1, 7, 8 a 9 odpověděly pouze ve dvou kategoriích odpovědi, tzn. dvakrát. Respondentky č. 3, 4, 5, 10, 11 a 15 odpověděly ve třech kategoriích odpovědi, tzn. třikrát. Respondentky č. 6 a 14 odpověděly ve čtyřech kategoriích odpovědi, tzn. čtyřikrát. Respondentka č. 13 odpověděla v 7 kategoriích odpovědi. Celkový výskyt kategorizovaných odpovědí dosáhl počtu 51. DISKUSE Rizikové faktory vzniku DMO se dělí na prae-, peri-
a postnatální, přičemž v průběhu vývoje dochází k přehodnocování uplatnění jednotlivých faktorů.
4
2
2
2
3
1
1 3
5
7
4
3
Ze současných epidemiologických analýz jsou jako nejčastější rizikové faktory podílející se na vzniku DMO uváděny – nízká porodní hmotnost, předčasný termín porodu, mnohočetná těhotenství, hypotrofie placenty, chorioamnionitis, porodní asfyxie a neonatální hyperbilirubinémie (Kraus, 2005). Prevalenci výrazněji ovlivňují intrauterinní léze a následky předčasných porodů. Cílem daného výzkumu nebylo posuzovat, sledovat či vyhodnocovat působení jednotlivých etiopatogenetických činitelů, nebylo pracováno se zdravotní dokumentací, rovněž v řadě případů příčina postižení nebyla uspokojivě identifikována. Pro celkový obraz výzkumného šetření jsou uvedena i základní kategorizovaná data získaná od respondentek ve vztahu k obecně udávaným etiopatogenetickým činitelům podílejících se na vzniku DMO. Ve sledovaném souboru 14 respondentek (15. respondentka dítě s DMO adoptovala), 5 respondentek uvedlo předčasný porod před 36. týdnem, u 2 respondentek se jednalo o vícečetné těhotenství. Významné zdravotní potíže v průběhu gravidity či hospitalizace korelují ve vztahu k předčasnému porodu pouze u 3 respondentek. Devět respondentek bez potíží a hospitalizace v průběhu těhotenství předčasně porodilo ve 2 případech. 454
Hypoxicko-ischemické inzulty, posthypoxická reperfúze a následná vystupňovaná zánětlivá odpověď jsou dnes považovány za hlavní patofyziolo-
gické mechanismy vzniku poškození CNS (Zoban et al., 2001). Výsledný stupeň postižení závisí jednak na trvání hypoxického inzultu, době, kdy k epizodě došlo, a na schopnosti plodu či novorozence vyrovnat se s postižením. Hypoxicko-ischemická encefalopatie u donošených jedinců představuje v 10–30 % případů příčinu DMO. Prevence porodní asfyxie představuje jednu z cest vedoucí ke snížení výskytu DMO, jak se ovšem ukazuje, hodnoty fetálního monitoringu ve vztahu k predikci dějů vedoucích k rozvinutí DMO se jeví jako nejisté (Kraus, 2005). Ischemické inzulty byly nepochybně zastoupeny jako faktory podílející se na vzniku DMO v daném souboru, což vyplynulo ze sdělení jednotlivých respondentek. Samozřejmě se jednalo o informace zprostředkované, nikoli doložené zdravotními záznamy. Ze sledovaného souboru 14 respondentek uvedlo 8 žen porod sekcí, provedenou jako urgentní výkon z důvodu ohrožení plodu, ve třech případech se jednalo o porod v předčasném termínu – krvácení, vícečetné tě-
hotenství. Důvodem provedení sekce u zbývajících 5 respondentek byly následné indikace – nepostupující porodní mechanismus, zkalená plodová voda, zástava pohybů plodu, poruchy srdeční akce. Při sledování průběhu těhotenství těchto 5 respondentek, u nichž byla provedena sekce v termínu porodu, 4 uváděly průběh těhotenství naprosto bez problémů, pouze 1 zmínila zdravotní obtíže v graviditě spojené s Rh negativitou matky. Důsledná prenatální, perinatální a postnatální péče v souladu s poznáním všech patofyziologických mechanismů vedoucích k poškození nezralého mozku představuje cestu, jak v současných sociokulturních podmínkách snížit, eventuálně udržet stávající incidenci DMO v populaci. Zcela zásadní je v přístupu k problematice DMO včasný záchyt počínajících poruch hybnosti, postury a odchylek od psychomotorického vývoje. Jednoznačně v tomto směru postupuje doporučený DMO – diagnosticko-terapeutický standard požadující včasnou identifikaci rizikových dětí již na podkladě anamnestických údajů vztažených k průběhu těhotenství, porodu, časného poporodního období a následnému objektivnímu vyšetření funkčního stavu dítěte pediatrem, dětským neurologem před propuštěním do domácího prostředí (Komárek, Hadač, 1997). Podezření na ohrožení vývoje DMO může být vysloveno již v prvních týdnech života na základě zhodnocení posturální aktivity, posturální reaktibility prostřednictvím polohových reakcí a hodnocením dynamiky primitivních reflexů. Zhodnocením novorozence či kojence ve výše uvedených projevech je možno zachytit odchylky od psychomotorického vývoje, stanovit stupeň centrální koordinační poruchy a indikovat zahájení terapie reflexní lokomocí. Posturální aktivitou se rozumí spontánní držení celého těla a jeho pohyb bez vnějších podnětů vycházejících od vyšetřující osoby (Kolář, 2001). Vyhodnocením posturální aktivity získává vyšetřující základní rámcovou informaci o držení těla a jeho pohybu. Projevy jsou hodnoceny ve smyslu – projevy přiměřené vývojovému věku nebo projevy abnormální s přítomností odchylky od normy. Jak zdůrazňují Marešová et al. (2011), pro správné diagnostické zhodnocení je však podstatná znalost kineziologického obsahu posturálně motorického vývoje dítěte dle Vojty. Posturální reaktibilitu prezentující automatické řízení držení těla je možno sledovat a hodno455
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Prematurita pod 32. týden nebo hmotnost pod 1 500 g je považována za poměrně častou příčinu postižení DMO (Pharoah et al. 1996; Kraus, 2005). Ve sledovaném souboru respondentek byly zaznamenány předčasné porody ve 30., 31., 31., 34. a 27. týdnu. U dvou respondentek se jednalo o předčasný porod dvojčat, v obou případech byl DMO postižen plod mužského pohlaví. Materno-fetální infekce je v posledních letech považována za významný rizikový faktor. Časné intraovulární infekce vznikající na podkladě hematogenní propagace, které se projevují jako embryo a fetopatie či intrauterinní retardace růstu, představují značné riziko postižení CNS. Pozdní infekce se projevují jako parenchymatózní zánět placenty, intrauterinní retardace růstu. Klinické projevy infekce plodu (Velemínský et al., 2005) jednoznačně souvisejí s předčasným odtokem plodové vody, předčasným porodem a zásadně ovlivňují perinatální morbiditu a mortalitu. V uvedeném souboru respondentek byl zachycen vztah k působení infekčních agens u 2 respondentek, v obou případech došlo k předčasnému porodu ve 27. a 30. týdnu, obě děti byly postiženy těžkou kvadruparetickou formou DMO.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
tit od novorozeneckého věku prostřednictvím 7 polohových reakcí (Vojta, 1993; Kolářová, 2007). Vyšetřované dítě je vystaveno provokačním manévrům, což jsou standardně jak obsahem, tak provedením definované vyšetřovací postupy, na které CNS dítěte reaguje zákonitou, standardní odpovědí v podobě normálních či abnormálních pohybových vzorů (Marešová et al., 2011). Abnormální odpovědi jsou vybavitelné již v novorozeneckém období a lze je využít jako screening. Je známo, že 70 % populace vykazuje při narození ideální modely posturální reaktivity, 30 % vykazuje odchylky v počtu abnormálních polohových reakcí (Kolářová, 2007). Klinická jednotka s názvem centrální koordinační porucha (CKP) zahrnuje novorozence vykazující abnormální polohové reakce a podle počtu abnormálních reakcí je dále dělena do 4 skupin: od lehké až po velmi těžkou formu CKP. Včasná terapie metodou reflexní lokomoce, zahájená již v novorozeneckém období, může vést k normalizaci stavu nebo výrazně ovlivnit projevy cerebrální parézy (Vojta, 1993; Kolářová, 2007; Marešová et al., 2011). Součástí včasné diagnostiky je dále hodnocení primitivních reflexů a automatismů, které umožňuje již v novorozeneckém období odhalit ohrožení poruchou hybného vývoje. Ve vztahu k diagnóze DMO lze pomocí primitivní reflexologie detekovat formy spastické a dyskinetické (Marešová et al., 2011). Využití včasné diagnostiky DMO pomocí primitivní reflexologie v modifikaci dle Vojty, rovněž tak hodnocení posturální reaktibility vyžaduje nejen přísnou standardizaci vyšetřovacího postupu (podnětu), ale i standardizaci odpovědi na zmíněný podnět, což zvyšuje nároky nejen na teoretické znalosti, ale i praktickou zkušenost diagnostikujícího lékaře (Marešová et al., 2011). Ve sledovaném souboru 14 respondentek (15. respondentka dítě v 6 letech adoptovala) byly u 6 dětí potíže identifikovány již v porodnici, jeden novorozenec bez obtíží byl hodnocen jako rizikový. Mezi těmito 7 novorozenci se vyskytovaly 4 předčasně narození, 2 novorozenci – pocházející z bezproblémové gravidity, porození sekcí v termínu, 1 novorozenec pocházející z bezproblémové gravidity, porozený přirozenou cestou v termínu. Při dalším vyhodnocování odpovědí respondentek bylo zjištěno, že z těchto 7 dětí bylo 6 předáno z porodnice přímo do péče dětského
neurologa, u sedmého dítěte nastaly nesrovnalosti mezi místem porodu a předáním do péče obvodního lékaře a neurologa v jiném okrese. Při sledování výskytu prvních obtíží spojených s následnými projevy DMO bylo zajímavé sledovat časové vztahy u ostatních dětí v souboru. V 6. měsíci byly zaznamenány příznaky spojené s poruchou hybnosti a postury u dalších 3 dětí (později diagnostikované DMO – 2× forma hemiparetická a forma hypotonická). Zachycení příznaků po 9. měsíci bylo v odpovědích matek zaznamenáno ve 4 případech, přičemž ve 2 případech matka na nesrovnalosti ve vývoji dítěte upozorňovala příslušného praktického lékaře pro děti a dorost. Dalším důležitým aspektem v péči o dítě s vývojovou poruchou hybnosti, postury je v souladu s doporučeným standardem dlouhodobý léčebný plán, zahrnující v první řadě včasné zahájení fyzioterapie. Výběr vhodné metodiky probíhá na základě aktuálního stavu postiženého dítěte. Při volbě nejvhodnější metody pro DMO je důležité řídit se aspekty nejen čistě medicínskými, ale i komplexní biopsychosociální situací každého jednotlivého dítěte ve vztahu k jeho okolnímu prostředí (Pavlů, 2002). Terapie dětí s DMO představuje dlouhodobý, celoživotní proces. Počátkem tohoto procesu je nejen včasná diagnostika, ale také včasná a optimálně zvolená forma terapie, zajišťovaná multidisciplinárním týmem, včetně aktivní spolupráce rodiny postiženého dítěte (Miller, 2007). Jako velmi pozitivní bylo možno hodnotit zahájení rehabilitační péče u 8 dětí z daného souboru do 6. měsíce života. Mezi těmito dětmi se objevili jedinci odeslaní k neurologovi hned po propuštění do domácí péče a děti v péči neurologa od 3. měsíce života. Sumarizovaná data zachycená v tabulce 5 poukazují na dostupnost rehabilitační péče v místě bydliště. Dojíždění za rehabilitační péčí bylo realizováno jednak v rámci okresu, ale i dojížděním mimo okres. Ve většině případů byli rodiče na příslušné rehabilitační zařízení nasměrováni přímo dětským neurologem. V okrese Teplice jednoznačně dominoval dětský rehabilitační stacionář, kam respondentky několikrát týdně docházely, zpravidla 2–3× týdně, zde byly zaučeny fyzioterapeutem v příslušné metodice a dále s dítětem rehabilitovaly v domácím prostředí. 456
votnické péče, konkrétně využití jednotlivých
léčebných možností – ortopedická léčba, aplikace botulotoxinu. Cílem korekčních výkonů je náprava patologického postavení v důsledku spastického postižení jednotlivých svalových skupin za účelem zlepšení lokomočních možností postiženého jedince (Miller, 2005; Schejbalová, Trč, 2008). Ortopedická léčba je součástí komplexního přístupu, musí být vždy indikovaná individuálně v souladu s reálnými možnostmi ve vhodném věku a vždy je doplněna následnou rehabilitační péčí (Miller, 2005, Schejbalová, 2005)). Ze sledovaného souboru se korekční ortopedické výkony dotýkaly 7 dětí. Konzervativní způsob ortopedické léčby byl využit u 4 dětí, u jednoho dítěte byly oba přístupy kombinovány. V souboru převažovaly děti, u kterých se jednalo o korekční výkony v oblasti měkkých tkání, šlachového a svalového aparátu. Korekční operace na kostěném aparátu byla zaznamenána u 1 dítěte ze sledovaného souboru. Jako velmi problematická se ukázala dostupnost ortopedických specialistů, kteří se problematice DMO ve své praxi věnují. Rodiče s dítětem na doporučení neurologa absolvují ortopedické vyšetření a další péče v této oblasti je již zcela v kompetenci daného specialisty. Děti ze souboru, pokud vyžadovaly ortopedickou péči, navštěvovaly ortopeda v dětské lázeňské léčebně. Jednalo se o děti z okresu Teplice, děti z jiných okresů byly v evidenci pražských zdravotnických zařízení. Ortopedická zařízení Krajská zdravotní, a. s., Ústí nad Labem (KZ, a. s.) byla respondentkami zmíněna ve 2 případech. Operační výkony u 4 dětí, z celkového počtu 7, byly prováděny ve FN Motol, u 2 dětí byly operace na šlachovém a svalovém aparátu provedeny v KZ, a. s., Ústí nad Labem, 1 dítě bylo operováno v Semilech, kam přesídlil ortoped z Dětské lázeňské léčebny v Teplicích. Provedení zákroku je vázáno na zajištění následné rehabilitační péče v místě bydliště a zde je iniciativa ponechána na rodičích, jak se domluví s příslušným zařízením. Platí zde náročnost sladění časových požadavků, aktuální zdravotní stav dítěte, kapacita příslušných pracovišť a čekací doba na výkon ve velkých centrech. V neposlední řadě do hry vstupuje i další faktor, jímž je finanční náročnost spojená s cestováním za zdravotní péčí u rodin, které se nacházejí v jiném sociálním postavení než rodina pečující o děti zdravé. 457
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Při sledování zajištění rehabilitačních služeb v dalším průběhu života jsme však narazili na problém, který komplikuje obtížnou situaci rodičů postiženého dítěte. Jedná se o dostupnost a rozsah poskytované rehabilitační péče. V tabulce 3 jsou shrnuta podstatná data vztahující se k zajištění rehabilitace v současné době. Z celkového počtu 15 respondentek 7 uvedlo, že dítě rehabilituje ve vzdělávacím zařízení a v rámci lázeňské léčby. Mezi těmito 7 dětmi byly zastoupeny jak děti navštěvující speciální mateřské školy, tak děti absolvující povinnou školní docházku na základních školách a speciálních základních školách, rovněž děti navštěvující školu praktickou. Jako jednoznačně problematická oblast se v průběhu sumarizace kategorizovaných dat vyprofilovala otázka informovanosti rodičů o onemocnění dítěte a následná spolupráce s lékařem. Nesoulad mezi rodiči a praktickými lékaři pro děti a dorost je zachycen z 15 oslovených respondentek u 8 matek. Nespokojenost byla v těchto případech prezentována v souvislosti s poskytnutými informacemi o stavu a diagnóze dítěte. Na druhé straně 6 respondentek v rozhovorech vyzdvihlo přístup a informace poskytnuté ve FN Motol, kam byly odeslány na základě doporučení neurologa (4 respondentky), dále informace a přístup personálu v dětské lázeňské léčebně Nové Lázně v Teplicích (2 respondentky). Rovněž získávání informací o diagnóze z jiných zdrojů, čímž respondentky mínily internet, jiné rodiče a podobně, nevyznívá ve prospěch komplexního přístupu. Nesoulad mezi rodiči a pediatry vyplynul při sumarizování dat kategorizační skupiny zabývající se hodnocením spolupráce mezi rodiči a praktickými lékaři pro děti a dorost pediatry. Ve 4 případech z 15 oslovených respondentek byla přímo vyjádřena nespokojenost rodičů s přístupem a poskytovanou péčí, v 6 případech byl pediatr hodnocen respondentkami jako pasivní, pouze plnící požadavky rodičů. Kladné hodnocení ze strany rodičů bylo uvedeno pouze u 3 respondentek, což lze považovat za poměrně závažný problém, protože v systému zdravotní péče pediatr zajišťuje péči o dítě do věku 18 let a těsná spolupráce s rodičem postiženého dítěte je základní podmínkou realizace komplexního přístupu. Problematickou oblastí se na základě kategorizovaných dat jeví i provázanost poskytované zdra-
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Obdobná situace byla zaznamenána při využití další léčebné možnosti pro ovlivnění spasticity, jíž je lokální aplikace botulotoxinu A (BTX A) (Severa, 2009). Aplikace je zpravidla prováděna opakovaně, intervaly mezi jednotlivými aplikacemi se pohybují v intervalech 3 měsíce až 2 roky. Je prokázáno, že efekt je tím větší a déletrvající, čím je dítě s DMO mladší, čím více svalů je ošetřeno aplikací BTX a dále na intenzitě fyzioterapie, zejména použití Vojtovy metody reflexní lokomoce (Severa, 2009). Tato léčebná metoda byla ve sledovaném souboru použita u 7 dětí, jednalo se o opakované aplikace s navazující lázeňskou komplexní či ambulantní léčbou. Ve všech případech, kdy byl BTX použit, byla aplikace prováděna ve FN Motol. Zajímavé bylo sledovat, jak se rodiče o této léčebné metodě dověděli, kde získali potřebné informace. Z daného počtu dětí, kterým byl botulotoxin A aplikován, pouze 2 repondentky uvedly, že byly odeslány obvodním lékařem do specializovaného zařízení FN Motol v Praze, zbývající respondentky vyvinuly vlastní iniciativu. Na základě informací získaných od jiných rodičů se matky v zařízení bez doporučení lékaře objednaly, a pokud byl stav dítěte indikován pro tento způsob léčby, byla aplikace zajištěna. Pro pozitivní efekt léčby BTX je stěžejní následná intenzivní rehabilitační léčba po aplikaci. Opět je na prvním místě zprostředkovaná informace ostatních rodičů a vlastní iniciativa spočívající v kontaktování jednotlivých zdravotnických zařízení s dotazem, zda by zde bylo možné zajistit odpovídající rehabilitační péči. ZÁVĚR
DMO představuje postižení trvalého charakteru, přičemž proměnlivé varianty pohybového postižení mohou být doprovázeny přidruženými postiženími v podobě epilepsie, mentální retardace nebo smyslových vad. Procentuální zastoupení v populaci se výrazně nemění, mění se však etiologie, částečně dochází ke změnám v zastoupení jednotlivých typů DMO v populaci. Diagnosticko-terapeutický standard DMO jako doporučení pro praktické lékaře zdůrazňuje včasnou identifikaci rizikových dětí již na podkladě anamnestických údajů vztažených k průběhu těhotenství, porodu, časnému poporodnímu období, dále následné objektivní vyšetření funkčního stavu dítěte pediatrem, dětským neurologem před propuštěním do domácího pro-
středí. Sledování a hodnocení psychomotorického vývoje v 1. roce života zajišťuje praktický lékař pro děti a dorost. Včasná identifikace počínajících poruch hybnosti a postury vyžaduje vazbu nejen mezi pediatrem a dětským neurologem, ale také spolupráci mezi pediatrem a rodiči dítěte. Ve vazbě na včasnou diagnostiku jsou stanoveny i základní parametry pro rehabilitační terapii, přičemž je jednoznačně preferována metoda reflexní lokomoce dle Vojty. Zahájení reflexní terapie by mělo proběhnout již v době identifikace centrálního ohrožení, nejpozději však do 2. měsíce života. V tomto směru byla v daném okrese zaznamenána příznivá situace. Děti byly odesílány do zdravotnických zařízení zajišťujících potřebnou rehabilitační terapii záhy po objevení prvních nesrovnalostí v pohybovém vývoji nebo jako preventivní opatření u dětí předčasně narozených. V oblasti zdravotní péče je základem komplexní přístup, který spočívá v provázanosti působení jednotlivých léčebných metod. Právě tato provázanost a komplexnost se však ukázala být v dané lokalitě problematickou. Z šetření vyplynul více než aktivní přístup rodiče, který se zajímá, shání informace, dožaduje se využití jednotlivých léčebných metod. Návaznost rehabilitační péče na radikální ortopedické přístupy je základní podmínkou úspěšnosti, avšak dojednání rehabilitace v pooperačním období je plně přesunuto na rodiče. Obdobná situace byla zaznamenána v souvislosti s ošetřením spastických svalových skupin botulotoxinem, opět rodič v místě bydliště shání vhodné rehabilitační pracoviště. Soustředění diagnostických postupů, léčebných možností, rehabilitace zdravotní, pedagogické i sociální do jednoho centra, podpořené multidisciplinárním týmem odborníků by rozhodně přispělo k zajištění holistického přístupu k dané problematice. Výsledky výzkumu dále poukázaly na nedostatky v komunikaci mezi rodiči a praktickými lékaři pro děti a dorost, rovněž informace zprostředkovaná dětským neurologem nebyla ve všech sledovaných případech hodnocena pozitivně. Obsah poskytované informace, způsob komunikace, přístup zdravotníků k rodičům postiženého dítěte představují atributy, které jsou všeobecně známé, nicméně v praxi ne vždy plně respektované a doceňované. Potřeba rodiče získat všechny dostupné informace o stavu dítě458
11. Marešová E, Joudová P, Severa S (2011). Dětská mozková obrna. Možnosti a hranice včasné diagnostiky a terapie. Praha: Galén, 151 p. 12. Miller F (2005). Cerebral Palsy. Springer Science+Business Media, LLC. New York NY 10013 USA, 1052 p. 13. Miller F (2007). Physical Therapy of Cerebral Palsy. Springer Science+Business Media. New York NY 10013 USA, p. 400. 14. Pavlíková S (2006). Modely ošetřovatelství v kostce. Praha: Grada, 2006. 152 p. 15. Pavlů D (2002). Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody I. Brno. Akademické nakladatelství CERM, s. r. o., 239 p. 16. Pharoah P, Platt MJ, Cooke T (1996). The changing epidemiology of Cerebral palsy. [online]. [cit. 200902-10]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC1061193/pdf/archdischfn000410025.pdf 17. Severa S (2009). Botulotoxin A v léčbě následků dětské mozkové obrny. [online] [cit. 2010-02-10]. Dostupné z: http://neurocentrum.cz/ DMO_info.htm#casnadg 18. Schejbalová A (2005). Pomocné prostředky u pacientů s dětskou mozkovou obrnou. In: Kraus J. Dětská mozková obrna. 1. vydání. Praha: Grada, p. 7, 173–179. 19. Schejbalová A, Trč T (2008). Ortopedická operační terapie dětské mozkové obrny. Praha. ORTOTIKA, s. r. o., p. 173. 20. Vágnerová (2003). Psychologie handicapu 3. část. Vývoj postiženého dítěte v předškolním věku. Liberec: Technická univerzita Liberec, 27 p. 21. Velemínský M, Švihovec P jr., Velemínský M jr. (2005). Infekce plodu a novorozence. Praha: Triton, 407 p. 22. Vítková (2006). Somatopedické aspekty. 2. přepracované a rozšířené vydání. Brno: Paido, 302 p. 23. Vojta V (1993). Mozkové hybné poruchy v kojeneckém věku Praha: Grada, 361 p. 24. Zoban P (2001). Dětská mozková obrna a perinatální péče. In: Kraus J. Dětská mozková obrna. 1. vydání. Praha: Grada, p. 12, 53–64. 25. Zoban P, Černý M, Pokorná P, Štechová K, Tkaczyk J (2005). Následná péče o novorozence s nízkou porodní hmotností s respiračními problémy. Pediatrie po promoci. MEDICAL TRIBUNE. 2/3: 7, 23–29.
LITERATURA 1.
Cooley WC (2004). Providing a primery Care medical Home for Children anf Youth With Cerebral Palsy. Pediatrics. [online]. 114/4: 1106–1113. [cit. 2010-10-18]. Dostupné z: http:// pediatrics.aappublications.org/ content/114/4/1106.full 2. Galli M, Cimolin V, Romei M, Tenore N, Crinellini M, Albertini G (2006). Gait Analysisin the Assessment of Children with Cerebral Palsy. In: Fong HD and all. Trends in Cerebral palsy Research. by Nova Science Publischers, Inc. New York, p. 24–37. 3. Kolář P (2001). Význam posturální aktivity pro včasný záchyt pacientů s dětskou mozkovou obrnou. Pediatrie pro praxi. Olomouc: Solen, s. r. o., roč. 2/4: 190–194. 4. Kolářová J, Hánová P (2007). Včasná diagnostika hybných poruch kojenců v prvním trimenonu prvního roku života. Pediatrie pro praxi. 8/5: 264–267. 5. Komárek V, Hadač J (1997). Doporučené postupy pro praktické lékaře. Dětská mozková obrna. Projekt MZ ČR zpracovaný ČSL JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3. 6. Komárek V, Zumrová A a kol. (2000). Dětská neurologie. 1. vydání. Praha: Galén, 195 p. 7. Kotágal S (1996). Základy dětské neurologie. Praha: Triton, 205 p. 8. Kozierová B, Erbová G, Olivieriová R (1995). Ošetrovateľstvo. Martin: Osveta, 1474 p. 9. Kraus J (2005). Dětská mozková obrna. Praha: Grada Publishing, 317 p. 10. Lesný I (1985). Dětská mozková obrna ze stanoviska neurologa. 2. vydání. Praha: Avicenum, 236 p.
Dana Šlechtová [email protected]
459
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
te je zcela logická a pochopitelná, o to více je zarážející, že informace o diagnóze byly ve sledovaném souboru rodičů získávány prostřednictvím internetu, jiných rodičů nacházejících se v podobné situaci a pediatr byl odsunut na poslední místa v pomyslném žebříčku důležitosti. Samozřejmě nelze tato fakta zobecňovat a rovněž jejich objektivita je vázaná na řadu faktorů ovlivňujících osobnost, životní situaci a zkušenosti jednotlivých respondentů. Uvedené zjištění by však mohlo v obecné rovině posloužit alespoň jako námět k zamyšlení nad silou správně zvoleného a v pravou dobu užitého slova.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
REVIEW DOTACE ZE STÁTNÍHO ROZPOČTU BRÁNÍ ROZVOJI SOCIÁLNÍCH SLUŽEB
Grants from the state budget obstructs development of social services Ladislav Průša Výzkumný ústav práce a sociálních věcí, Praha
Summary Principal sources for financing social services include grants provided by the Ministry of Work and Social Affairs from the state budget. Formerly performed analyses demonstrated that over the last years, considerable differences have been repeatedly found between the amounts of these grants depending on the form of the organization providing the social services as well as on particular regions. The target of the examination implemented was to analyze results of the first round of the grant procedure for 2011. Attention was focused on the analysis of results in six most important social care services, where the level of the grant was considered depending on the type of the organization providing these social services. The knowledge obtained identified considerable differences between the level of the grant for different legal forms of social service providers and thus, the original target was extended by a detailed analysis of the grant level provided for senior´s homes in particular regions depending on whether they were established by the region or by particular cities or possibly villages. Knowledge acquired supported results of formerly implemented examinations. In agreement with foreign experience, it is obvious that providing grants from the state budget is a considerable limiting element in the development of social services. The solutions to be adopted, should be focused in a way making possible the development of social services regardless of providing grants from the state budget or budget of the service provider. These solutions could also include arrangements of related legal regulations, particularly those establishing conditions for providing help in material poverty. The implementation of these solutions is also important in terms of demographic trends, where a greater proportion of our population will be dependent on social services. Key words: social services – social service financing – grants from state budget Souhrn Jedním ze stěžejních zdrojů pro financování sociálních služeb jsou dotace poskytované ministerstvem práce a sociálních věcí ze státního rozpočtu. Dříve provedené analýzy prokázaly, že v uplynulých letech byly opakovaně zjištěny výrazné rozdíly mezi výší těchto poskytovaných dotací v závislosti jak na formě organizace poskytující sociální služby, tak i podle jednotlivých krajů. Cílem provedeného šetření proto bylo analyzovat výsledky prvního kola dotačního řízení pro r. 2011. Pozornost byla soustředěna na analýzu výsledků u šesti nejvýznamnějších služeb sociální péče, kde byla pozornost věnována výši přiznané dotace v závislosti na typu organizace poskytující tyto
Submitted: 2011-07-11 ▪ Accepted: 2011-10-17 ▪ Published online: 2011-12-16 KONTAKT: 13/4: 460–468 ▪ ISSN 1212-4117 (Print) ▪ ISSN 1804-7122 (Online)
460
Klíčová slova: sociální služby – financování sociálních služeb – dotace ze státního rozpočtu
ÚVOD
Nastavení optimálních vazeb mezi jednotlivými prvky každého systému je základním předpokladem vyváženého fungování systému sociální ochrany obyvatelstva jako celku. V případě, že tyto vazby nejsou vhodně stanoveny, popř. jsou nějakým způsobem narušeny, může dojít k tomu, že: některé sociální situace nejsou řešeny vůbec, popř. jsou řešeny nedostatečně, resp. k tomu, že podmínky pro pobírání podpory brání aktivitě dostat se ze situace jejího pobírání; systém jako celek může obsahovat některé motivační stimuly, které mohou vést např. ke zneužívání některých ustanovení systému. Na počátku r. 2007 vstoupil v platnost mj. nový zákon o sociálních službách, což vytváří prostor pro komplexní analýzu všech prvků tohoto systému z hlediska jejich optimálního nastavení. Tato právní úprava byla připravována prakticky 15 let, řada prvků tohoto systému byla sice koncipována s využitím poznatků ze zahraničí, nicméně byla zcela podceněna makroekonomická dimenze tohoto transformačního kroku na úkor preference např. koncipování standardů kvality sociálních služeb a jejich kontroly prostřednictvím inspekce, zcela podceněna byla otázka vzdělávání zdravotnických pracovníků v pobytových zařízeních sociálních služeb z hlediska vykazování poskytované zdravotní péče ze systému veřejného zdravotního pojištění.
Základní teoretická východiska V rámci reformy systému sociálních služeb byly změněny hlavní principy systému financování, významným způsobem se posiluje snaha o hledání optimální formy zabezpečení potřeb občanů v nepříznivé sociální situaci, zvyšuje se důraz na efektivitu celého systému. Poznatky, získané z analýz zahraničních zkušeností se zaváděním obdobného systému financování (Hauschild, 1998), ukazovaly, že lze předpokládat významný nárůst zaměstnanosti především při poskytování terénních sociálních služeb; během krátké doby se mohla významným způsobem snížit poptávka po umístění v ústavních zařízeních. K nejvýznamnějším změnám v rámci systému financování a poskytování sociálních služeb v naší zemi patří (Průša, 2009a): zavedení příspěvku na péči jako nové sociální dávky určené k částečnému krytí nákladů souvisejících s poskytováním sociálních služeb; poskytování dotací na financování sociálních služeb registrovaným subjektům poskytujícím sociální služby; poskytování sociálních služeb na základě smlouvy mezi uživatelem sociální služby a jejím poskytovatelem; zavedení řady ochranných mechanismů pro klienty poskytující sociální služby (registrace poskytovatelů sociálních služeb, definování standardů kvality poskytování sociálních služeb, inspekce jejich poskytování, povinnost celoživotního vzdělávání sociálních pracovníků). 461
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
sociální služby. Získané poznatky identifikovaly významné rozdíly mezi výší poskytnuté dotace pro různé právní formy poskytovatelů, proto byl původní cíl rozšířen o podrobnou analýzu výše dotace přiznané domovům pro seniory v jednotlivých krajích v závislosti na tom, zda jejich zřizovatelem je kraj či jednotlivá města, popř. obce. Získané poznatky potvrdily výsledky dříve realizovaných šetření. Je zřejmé, a zahraniční zkušenosti to ukazují, že poskytování dotací ze státního rozpočtu je významným limitujícím prvkem rozvoje sociálních služeb. Řešení, která by měla být přijata, by měla být orientována tak, aby umožnila rozvoj sociálních služeb bez závislosti na poskytování dotací ze státního rozpočtu nebo z rozpočtu poskytovatele. Součástí těchto řešení by mohly být i úpravy souvisejících právních předpisů, zejména těch, které upravují podmínky poskytování pomoci v hmotné nouzi. Realizace těchto řešení je významná i z pohledu demografických trendů, kdy na sociálních službách bude závislý větší podíl naší populace.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Vedle příspěvku na péči jsou pro zajištění poskytování sociálních služeb poskytovány dotace ze státního rozpočtu těm poskytovatelům, kteří jsou zapsáni v registru, s tím, že prováděcí právní předpis měl stanovit bližší podmínky pro stanovení výše a účelu dotace, jejího členění a způsobu poskytování. Vzhledem k tomu, že tento prováděcí právní předpis nebyl doposud zpracován, je vhodné a potřebné, aby stát při tvorbě tohoto nového systému dotační politiky deklaroval obecně závazné principy, které by tvořily základní stavební kámen, od kterého by se samotná dotační politika odvíjela. Za hlavní principy dotační politiky lze i nadále považovat ty principy, které byly deklarovány koncem 90. let minulého století v souvislosti s precizací dotačního řízení ministerstva práce a sociálních věcí k nestátním neziskovým organizacím při poskytování sociálních služeb (Průša, Mátl, 1999). Jedná se o: princip rovných podmínek pro všechny poskytovatele veřejných služeb; princip rovných podmínek pro všechny příjemce veřejných služeb; princip efektivního (účelného) vynakládání veřejných prostředků; princip primárního důrazu na kvalitu poskytovaných služeb; princip transparentního systému financování; princip stabilního systému financování. Struktura výzkumného souboru, cíl šetření, metoda hodnocení V rámci výzkumného šetření byly analyzovány statistické údaje o výši přiznaných dotací na všechny sociální služby (celkem 4 559 služeb) tak, jak byly schváleny dotační komisí MPSV na počátku tohoto roku. Stěžejní pozornost přitom byla položena na analýzu výše poskytnuté dotace u šesti vybraných nejvýznamnějších služeb sociální péče v závislosti na typu zřizovatele. Zjištěné rozdíly následně vedly
řešitele k rozšíření původního záměru o provedení analýzy rozdílů ve výši přiznaných dotací u domovů pro seniory zřizovaných kraji a městy podle jednotlivých krajů. Cílem provedeného šetření bylo posoudit, zda jsou v naší zemi respektovány výše uvedené základní principy dotačního řízení a zda dotační politika přispívá k žádoucímu rozvoji sociálních služeb. V návaznosti na takto stanovený cíl byly uplatněny především tyto strategie a metody řešení: analýza statistických údajů charakterizujících výši přiznané dotace na jednotlivé typy sociálních služeb v závislosti na typu poskytovatele a v případě domovů pro seniory zřizovaných kraji a městy rovněž podle jednotlivých krajů; sekundární analýza literatury zaměřené na problematiku financování sociálních služeb. VÝSLEDKY
Negativní hodnocení, jimiž byly charakterizovány výsledky dotačního řízení v letech 2007– 10 (Průša a kol., 2010), lze doložit i na základě výsledků 1. kola dotačního řízení v tomto roce. Pozornost byla na základě ohlasů od poskytovatelů sociálních služeb položena na analýzu výsledků dotačního řízení z hlediska typu zřizovatele:
pro domovy pro seniory; pro domovy pro osoby se zdravotním postižením; pro domovy se zvláštním režimem; poskytovatelům chráněného bydlení; pro týdenní stacionáře; poskytovatelům pečovatelské služby.
Provedené propočty potvrdily, že výše přiznané dotace je výrazně diferencovaná podle typu zřizovatele. Tabulky 1–6 uvádějí diferenciace u jednotlivých typů sociálních služeb.
462
Zřizovatel domova pro seniory
Výše nákladů připadajících na 1 lůžko měsíčně
Výše přiznané dotace na 1 lůžko měsíčně
Podíl výše přiznané dotace na výši nákladů
Celková průměrná výše dotace
22 753
4 439
19,49
Akciová společnost
22 828
3 439
15,06
Církevní organizace
23 801
5 907
24,82
Fyzická osoba podnikající dle živnostenského zákona nezapsaná v obchodním rejstříku
23 094
2 411
10,44
Obec nebo městská část hl. m. Prahy
21 414
3 849
17,97
Obecně prospěšná společnost
27 260
3 154
11,57
Organizační jednotka sdružení
23 359
2 750
11,77
Příspěvková organizace celkem
22 549
4 434
19,66
– příspěvková organizace zřízená městem
22 761
3 572
15,69
– příspěvková organizace zřízená krajem
22 443
5 226
23,29
Sdružení (svaz, spolek, společnost, klub aj.)
23 974
4 569
19,06
Společnost s ručením omezeným
23 156
776
3,35
Vlastní zpracování na základě interních údajů MPSV
Tabulka 2 Porovnání výše dotace přiznané v rámci 1. kola dotačního šetření domovům pro občany se zdravotním postižením v závislosti na typu zřizovatele
Zřizovatel domova pro občany se zdravotním postižením Celková průměrná výše dotace Církevní organizace
Výše nákladů připadajících na 1 lůžko měsíčně 29 674
Výše přiznané dotace na 1 lůžko měsíčně 7 969
Podíl výše přiznané dotace na výši nákladů 26,86
31 435
9 997
31,80
Obecně prospěšná společnost
31 063
4 133
13,30
Příspěvková organizace celkem
29 629
7 989
26,96
příspěvková organizace zřízená městem
28 999
5 087
17,54
příspěvková organizace zřízená krajem
29 703
8 385
28,23
Sdružení (svaz, spolek, společnost, klub aj.)
27 911
7 912
28,35
Vlastní zpracování na základě interních údajů MPSV
463
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Tabulka 1 Porovnání výše dotace přiznané v rámci 1. kola dotačního šetření domovům pro seniory v závislosti na typu zřizovatele
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Tabulka 3 Porovnání výše dotace přiznané v rámci 1. kola dotačního šetření domovům se zvláštním režimem v závislosti na typu zřizovatele Zřizovatel domova se zvláštním režimem
Výše nákladů připadajících na 1 lůžko měsíčně
Výše přiznané dotace na 1 lůžko měsíčně
Podíl výše přiznané dotace na výši nákladů
Celková průměrná výše dotace
27 686
5 575
20,14
Akciová společnost
23 907
344
1,44
Církevní organizace
25 672
6 574
25,61
Obec nebo městská část hl. m. Prahy
33 913
3 788
11,17
Obecně prospěšná společnost
34 252
2 313
6,75
Organizační jednotka sdružení
25 912
7 515
29,00
Příspěvková organizace celkem
27 121
5 823
21,47
příspěvková organizace zřízená městem
26 954
3 979
14,76
příspěvková organizace zřízená krajem
27 201
7 003
25,74
Sdružení (svaz, spolek, společnost, klub aj.)
28 092
6 049
21,53
Společnost s ručením omezeným
33 581
3 611
10,75
Vlastní zpracování na základě interních údajů MPSV
Tabulka 4 Porovnání výše dotace přiznané v rámci 1. kola dotačního šetření chráněnému bydlení v závislosti na typu zřizovatele
Zřizovatel chráněného bydlení
Výše nákladů připadajících na 1 místo měsíčně
Výše přiznané dotace na 1 místo měsíčně
Podíl výše přiznané dotace na výši nákladů
Celková průměrná výše dotace
15 668
4 751
30,33
Církevní organizace Fyzická osoba podnikající dle živnostenského zákona nezapsaná v obchodním rejstříku Fyzická osoba podnikající dle živnostenského zákona zapsaná v obchodním rejstříku Obec nebo městská část hl. m. Prahy
20 416
7 349
35,99
44 688
9 881
22,11
24 619
14 292
58,05
10 104
1 058
10,47
Obecně prospěšná společnost
16 172
6 435
39,79
Příspěvková organizace celkem
13 895
3 968
28,55
příspěvková organizace zřízená městem
10 984
913
8,31
příspěvková organizace zřízená krajem
14 561
4 827
33,15
Sdružení (svaz, spolek, společnost, klub aj.)
21 602
6 723
31,12
Společnost s ručením omezeným
21 717
0
0,00
Zájmové sdružení
12 187
5 250
43,08
5 492
253
4,60
Zájmové sdružení právnických osob
Vlastní zpracování na základě interních údajů MPSV
464
Výše nákladů připadajících na 1 místo měsíčně 24 096 23 921
Výše přiznané dotace na 1 místo měsíčně 6 797 8 147
Podíl výše přiznané dotace na výši nákladů 28,21 34,06
Obecně prospěšná společnost
18 433
3 023
16,40
Organizační jednotka sdružení
20 846
3 464
16,62
Příspěvková organizace celkem
24 221
7 220
29,81
příspěvková organizace zřízená městem
31 816
5 083
15,98
příspěvková organizace zřízená krajem
21 947
7 860
35,81
Sdružení (svaz, spolek, společnost, klub aj.)
26 300
6 198
23,56
Zřizovatel týdenního stacionáře Celková průměrná výše dotace Církevní organizace
Vlastní zpracování na základě interních údajů MPSV
Tabulka 6 Porovnání výše dotace přiznané v rámci 1. kola dotačního šetření pečovatelské službě v závislosti na typu zřizovatele Zřizovatel pečovatelské služby Celková průměrná výše dotace
Výše nákladů připadajících na 1 klienta měsíčně 1 903
Výše přiznané dotace na 1 klienta měsíčně
Podíl výše přiznané dotace na výši nákladů
355
18,65
2 283
30
1,32
Církevní organizace
1 863
509
27,33
Družstvo
1 493
0
0,00
Fyzická osoba podnikající dle jiných zákonů než živnostenského a zákona o zemědělství nezapsaná v obchodním rejstříku
4 902
1 547
31,55
Fyzická osoba podnikající dle živnostenského zákona nezapsaná v obchodním rejstříku
1 373
405
29,52
Fyzická osoba podnikající dle živnostenského zákona zapsaná v obchodním rejstříku
1 500
119
7,94
Obec nebo městská část hl. m. Prahy
1 417
227
16,00
Obecně prospěšná společnost
1 905
486
25,51
Akciová společnost
Organizační jednotka sdružení
1 740
543
31,19
Organizační složka státu
2 590
387
14,93
Příspěvková organizace celkem
2 057
302
14,66
příspěvková organizace zřízená městem
2 049
272
13,27
příspěvková organizace zřízená krajem
1 926
755
39,21
Rozpočtová organizace
2 454
694
28,30
Sdružení (svaz, spolek, společnost, klub aj.)
2 272
494
21,76
Společnost s ručením omezeným
2 376
673
28,33
Veřejná obchodní společnost
2 027
438
21,58
Zájmové sdružení
8 431
773
9,17
Zájmové sdružení právnických osob
8 102
2 025
24,99
Vlastní zpracování na základě interních údajů MPSV
465
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Tabulka 5 Porovnání výše dotace přiznané v rámci 1. kola dotačního šetření týdenním stacionářům v závislosti na typu zřizovatele
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Z uvedených údajů jsou zřejmé diametrální rozdíly mezi výší přiznané dotace podle typu organizace. Na první pohled jsou přitom alarmující především rozdíly mezi výší dotace přiznané příspěvkovým organizacím zřizovanými
kraji a městy (obcemi). Z tohoto titulu byla pozornost věnována rovněž analýze těchto rozdílů pro domovy pro seniory v jednotlivých krajích (tabulka 7).
Tabulka 7 Porovnání výše dotace přiznané v rámci 1. kola dotačního šetření domovům pro seniory, jejichž zřizovateli jsou kraje a obce v jednotlivých krajích
Domovy pro seniory – příspěvkové organizace Celková průměrná výše dotace Hl. m. Praha Středočeský Jihočeský Plzeňský Karlovarský Ústecký Liberecký Královéhradecký
Organizace zřízené městem
Organizace zřízené krajem
Výše přiznané Výše přiznané dotace na dotace na 1 místo 1 místo měsíčně měsíčně
Rozdíl mezi výší dotace přiznané zařízením zřízeným krajem a městem v Kč
v%
3 572
5 226
1 654
7,59
1 473 2 435 5 153 4 011 1 621 3 050 3 842 4 179
1 814 5 104 5 944 5 669 7 352 5 692 5 573 4 098
341 2 669 791 1 658 5 731 2 643 1 731 –81
2,43 13,95 2,2 8,41 25,84 8,15 5,87 –0,06
Pardubický
4 037
4 543
507
1,07
Vysočina Jihomoravský Olomoucký Zlínský Moravskoslezský
5 045 2 987 3 779 5 101 3 608
5 204 7 218 5 731 4 007 6 774
159 4 231 1 953 –1 093 3 165
1,21 17,91 7,41 –0,06 12,27
Vlastní zpracování na základě interních údajů MPSV
Z uvedených údajů je zřejmé, že mezi jednotlivými kraji existují diametrální rozdíly: Průměrná výše dotace přiznaná organizacím, jejichž zřizovateli jsou kraje, je v relaci na 1 místo o 7,6 % vyšší (v absolutním vyjádření o 1 654 Kč na 1 místo měsíčně), než činí průměrná výše dotace, která byla přiznaná organizacím, které jsou zřizovány městy. Mezi výší přiznané dotace jsou organizacím obou typů v jednotlivých krajích výrazné diferenciace, které se vzhledem k systému financování sociálních služeb musí promít466
nout i v kvalitě poskytovaných služeb (mezi výší průměrných nákladů na 1 místo měsíčně v zařízeních, jejichž zřizovatelem je hl. m. Praha, a v zařízeních, jejichž zřizovatelem je Zlínský kraj, je více než 50% rozdíl). Největší rozdíl mezi výší přiznané dotace v relaci na 1 místo měsíčně v zařízeních zřizovaných krajem a městem je v Karlovarském kraji (25,8 %, resp. 5 731 Kč) a v kraji Jihomoravském (17,9 %, resp. 4 231 Kč), výrazné rozdíly lze identifikovat i ve Středočeském kraji (14,0 %, resp. 2 669 Kč) a v Moravskoslezském kraji (12,3 %, resp. 3 165 Kč).
DISKUSE
Pro aktivity poskytovatelů sociálních služeb byly v uplynulých letech přidělovány dotace v zásadě podle schémat, která z uplynulých let znali velmi dobře především poskytovatelé z řad nestátních neziskových organizací. Dříve provedené analýzy výsledků dotačního řízení prokázaly, že: míra přiznané dotace je výrazně diferencována podle typu organizace a jejího zřizovatele (Průša, 2007) – nejvyšší dotaci v porovnání s výší uplatněných požadavků získaly v r. 2007 příspěvkové organizace poskytující služby sociální péče, které byly zřizovány kraji, jejichž požadavky byly uspokojeny z 82,8 %, nejnižší míru uspokojení požadavků vykázaly obchodní společnosti, jejichž požadavky na dotaci na služby sociální péče byly uspokojeny z 2,7 %; mezi výší přiznané dotace na jedno lůžko v domovech pro seniory existují výrazné regionální rozdíly (Průša, 2009b) – např. v r. 2008 byla nejvyšší dotace v relaci na jedno lůžko přiznána v Olomouckém kraji – 5 540 Kč měsíčně, naopak nejnižší dotace byla poskytnuta v hl. městě Praze – 2 793 Kč.
Tyto rozdíly byly identifikovány i v r. 2010, kdy byla nejvyšší dotace v relaci na jedno lůžko v domovech pro seniory přiznána v Karlovarském kraji (6 473 Kč), což bylo 2,26× vyšší než v hl. městě Praze (2 867 Kč), kde je státní dotace dlouhodobě poskytována na nejnižší úrovni (Průša a kol., 2010). Poznatky získané v rámci tohoto šetření výše uvedené skutečnosti potvrdily. Tyto údaje svědčí o tom, že v rámci dotačního řízení dochází po celou dobu jeho realizace k porušení výše uvedených základních principů. Všechny uvedené rozdíly ukazují, že v rámci dotačního řízení je porušován princip rovných podmínek pro všechny příjemce sociálních služeb, neboť existující rozdíly ve výši poskytnuté dotace mezi jednotlivými kraji se zcela jistě projevují – i kvůli poskytování sociálních služeb na smluvním principu – v rozdílné výši úhrady uživatele služby při čerpání srovnatelného typu služby v jednotlivých krajích. Rozdílný vývoj rovněž zaznamenává vývoj dotace na jedno lůžko v jednotlivých krajích. Zatímco např. v kraji Královéhradeckém výše této dotace každoročně klesá, v jiných krajích došlo zpravidla v r. 2010 k navýšení dotace, v některých případech i nad úroveň r. 2007 (v krajích Karlovarském, Pardubickém a Jihomoravském). Tato skutečnost je pravděpodobně dána změnou priorit nově zvolených krajských zastupitelstev, není však pravděpodobně výsledkem promítnutí střednědobých plánů rozvoje sociálních služeb do systému financování sociálních služeb, tyto prvky systému zůstávají i nadále nepropojené. Zmínit je rovněž nutno skutečnost, že finanční prostředky v rámci dotačního řízení byly především v letech 2007 a 2008 orientovány na krytí důsledků nepříliš šťastně stanovených přechodných ustanovení zákona, a nikoli na potřebnou transformaci celého systému sociálních služeb, zejména na podporu rozvoje terénních sociálních služeb. Závislost na poskytnutí dotace jednoznačně brání samotnému rozvoji sociálních služeb (Hauschild, 1998). Je zřejmé, že je nezbytné hledat taková řešení v oblasti financování sociálních služeb, která by vedla k odstranění závislosti poskytovatelů sociálních služeb (především služeb sociální péče) na přiznání dotace ze státního rozpočtu nebo z rozpočtu zřizovatele. V tomto smyslu je nutno koncipovat takové 467
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Nejmenší rozdíl mezi výší přiznané dotace v relaci na 1 místo měsíčně v zařízeních zřizovaných krajem a městem je ve Zlínském kraji (dotace přiznaná zařízením, jejichž zřizovatelem je město, je v průměru o 81 Kč vyšší než dotace přiznané zařízením, jejichž zřizovatelem je kraj) a v kraji Vysočina (dotace přiznaná zařízením, jejichž zřizovatelem je kraj, je v průměru o 159 Kč vyšší než dotace přiznané zařízením, jejichž zřizovatelem je město). Z těchto údajů je zřejmé, že je nezbytné hledat taková řešení, která by přispěla k odstranění těchto disproporcí a současně napomohla potřebnému rozvoji sociálních služeb, tak aby v souvislosti s demografickými trendy byla naše společnost připravena zabezpečit žádoucí zdravotně sociální péči o všechny potřebné občany. Tato řešení musí být konformní, mj. i s evropskou legislativou. Již dlouhou dobu se v naší zemi vedou diskuse o tom, zda sociální služby jsou podle evropské legislativy službami obecného zájmu a zda tedy také v této oblasti by mělo být uplatňováno soutěžní právo EU. Jednoznačné stanovisko doposud nebylo vydáno ani ze strany Evropské komise.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
řešení, aby uživatelé služeb – především služeb sociální péče – platili za poskytované služby spolu s přiznaným příspěvkem na péči a úhradou ošetřovatelské a rehabilitační péče ze zdrojů zdravotních pojišťoven skutečnou výši provozních nákladů daného zařízení (vč. přiměřeného zisku). Současně je nutno umožnit poskytování věcné pomoci ve formě půjčky v rámci systému pomoci v hmotné nouzi těm uživatelům sociálních služeb, kteří jsou osamělí a kteří (vč. jejich dětí) nemají dostatek finančních prostředků na úhradu nákladů potřebných sociálních služeb. Po úmrtí uživatele služby by se pověřený obecní úřad ve své přenesené působnosti stal účastníkem dědického řízení, a pokud by se výše uvedené skutečnosti v jeho rámci potvrdily, půjčka by se účetně „převedla na dávku“, v opačném případě by poskytnutou půjčku museli do výše disponibilních zdrojů uhradit dědicové (Průša a kol., 2010).
změny je potřeba orientovat tak, aby byla odstraněna závislost poskytovatelů na dotacích ze státního rozpočtu nebo z rozpočtu zřizovatele a aby přispěly k potřebnému rozvoji služeb v následujícím období, kdy v důsledku stárnutí populace bude na jejich poskytování závislých stále více občanů. LITERATURA 1. 2. 3. 4. 5. 6.
ZÁVĚR
Provedená analýza výsledků dotačního řízení spolu s rozborem systému financování sociálních služeb v uplynulých letech ukázala, že stávající systém přidělování dotací ze státního rozpočtu poskytovatelům sociálních služeb je nevyhovující a je potřeba ho zásadně změnit. Tyto
Komentář k článku „Dotace ze státního rozpočtu brání rozvoji sociálních služeb“ Sociální služby jsou vícezdrojově financovány. Od roku 2007, kdy vstoupil do účinnosti zákon o sociálních službách č. 108/2006 Sb., tvoří podíl úhrad od klientů za sociální služby 46 %, tyto zdroje jsou složeny z vlastních zdrojů a příspěvku na péči (17 %). Rozpočty samospráv, kam počítáme obce, města a kraje, se podílí cca z 16 % na financování sociálních služeb. Fondy zdravotního pojištění jsou alokovány na pokrytí zdravotní péče v pobytových sociálních službách a tvoří cca 4 %. Státní dotace tvoří
Hauschild R (1998). Die Erfahrungen mit dem deutschen Pflegeversicherungssystem. Soziale Sicherheit in Europe. Bad Boll. Průša L, Mátl O (1999). Nad pojetím dotační politiky MPSV. Sociální politika 25/9. Průša L (2007). Efektivnost sociálních služeb: vybrané prvky a aspekty. Praha: VÚPSV, v. v. i. Průša L (2009a). Je nový systém financování sociálních služeb pro staré občany efektivní? Národohospodářský obzor 3: 141–156. Průša L (2009b). Do Subsidies from the State Budget Enable the Desirable Development of Social Services? ACTA VŠFS, 3/1: 70–76. Průša L a kol. (2010). Poskytování sociálních služeb pro seniory a osoby se zdravotním postižením. Praha: VÚPSV, 224 p.
Ladislav Průša [email protected]
téměř třetinu z celkových zdrojů – cca 34 %. Státní dotace jsou nenárokovou složkou pro poskytovatele. Za tímto účelem jsou státní dotace rozdělovány poskytovatelům, kteří si požádali o finanční podporu na MPSV. Dotační komise posoudí požavky poskytovatelů o státní dotaci a své stanovisko předá na příslušný krajský úřad, který buď souhlasí s poskytnutím dotace poskytovateli, nebo sám dle vlasního hodnocení poskytovatele může rozhodnout o poskytnutí schválené dotace od MPSV. Obecně lze říci, že krajský úřad má v přidělování schválených státních dotací komisí právo veta.
468
Fondy zdravotního pojištění; 4%
Státní dotace; 34%
Úhrada klientů; 46%
Graf 1 Základní zdroje financování služeb sociální péče
Z uvedeného grafu je patrné, že majoritním zdrojem financování služeb sociální péče jsou úhrady klientů. Cílem je financovat především služby sociální péče ze zdrojů klientů (včetně státních dávek) ve výši, která pokryje běžné provozní náklady poskytovatelů. Financování ze
státního rozpočtu by mělo být v budoucnosti jen doplňkové a mělo by zabezpečovat kvalitativní rozvoj služeb nebo upravovat specifické rozdíly dané regionem nebo cílovou skupinou klientů.
Mgr. Monika Válková poradkyně ministra MPSV
469
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Rozpočty samospráv; 16%
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
REVIEW HARDBASS JAKO MASKULINNÍ RITUÁL: UVEDENÍ DO PROBLEMATIKY
Hardbass as a masculine ritual: introduction to problems Josef Smolík1, Alena Kajanová2 1Masarykova
univerzita, Fakulta sociálních studií, katedra politologie, oddělení bezpečnostních a strategických studií 2Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra sociální práce
Summary The contribution presented here is aimed at a relatively new phenomenon in the environment of youth subcultures and styles of life – hardbass. It is to state that hardbass – at least partially – is practicized by streams of youth subcultures, which are associated with neonacism or sympathizing with extreme right ideas. Hardbass is thus a further element taken over by the extreme right from the extreme left environment. Visually, this is a dance with electronic music and prevalently Russian texts (by way of analogy to taking over hardbass as a style into Czech Republic from eastern countries) in public areas, such as squares, parks, streets and also shopping centres or restaurants. In the expression of dancers or interprets, there is not only the ideological element, but also elements related to the masculinity and in general to the perception of the body. The target of the article is to describe a new phenomenon on the one hand with the help of theoretical concepts related to general theories of youth subcultures and furthermore based on our own analysis of video records of performances of fans of the hardbass from particular Czech regions. The article describes the post-subcultural attitude in social sciences, delimits hardbass particularly as a specific manifestation of extreme right skinheads and football hooligans (but it shows that the hardbass or some of its components can present a quite different entity) and defines main elements of the hardbass (masculinity, perception of the body, ideology, etc.). It also presents a discussion of the field of medial presentation of this dance manifestation with taking into account mass media as well as the production and presentation itself of the style by its members and sympathisers and also relationship to the safety in public areas in association with the fact that the phenomenon is subjected to monitoring by the Safety Information Service. The authors also mention the concept of moral panic, which is quite characteristic for similar activities. Key words: skinheads – football hooligans – hardbass – violence – moral panic Souhrn Tento příspěvek se zaměřuje na relativně nový fenomén v prostředí subkultur mládeže a životních stylů – hardbass. Nutno poznamenat, že hardbass – alespoň částečně – provozují proudy subkultur mládeže, které jsou spojovány s neonacismem či sympatizují s myšlenkami krajní pravice. Hardbass je tak dalším prvkem, který krajní pravice přebírá z prostředí krajní levice. Vizuálně se jedná o tanec na elektronickou hudbu s převážně ruskými texty (v analogii na převzetí hardbassu jako stylu do České republiky z východních států) na veřejném prostranství, jako jsou náměstí, parky, ulice, ale
Submitted: 2011-07-07 ▪ Accepted: 2011-10-04 ▪ Published online: 2011-12-16 KONTAKT: 13/4: 470–477 ▪ ISSN 1212-4117 (Print) ▪ ISSN 1804-7122 (Online)
470
Klíčová slova: skinheadi – fotbaloví chuligáni – hardbass – násilí – morální panika
ÚVOD
V posledních letech můžeme zaznamenat značný nárůst jevů, které označujeme jako sociálněpatologické. Jedná se o variabilní škálu jevů, které společnost vnímá jako nechtěné, nežádoucí nebo až nepřijatelné. Každý takový jev má svoji míru společenské nebezpečnosti. Čím je tato škodlivost a nebezpečnost vyšší, tím větší je i zájem o jejich řešení (Fischer, Škoda, 2009, p. 13). Jednou z oblastí, která je charakteristická zvýšenou mírou sociálněpatologických jevů, jsou subkultury mládeže a nejrůznější životní styly mládeže. Tyto představují významný euroamerický fenomén již od zhruba druhé poloviny 20. století. Na území České republiky (dále jen ČR) se pak v průběhu devadesátých let minulého století etablovaly téměř všechny subkultury běžné v zahraničí (např. skinheads, punk, fotbaloví chuligáni, graffiti, taneční scéna atp.). Často jsou právě tyto subkultury mládeže spojovány se sociálněpatologickými jevy, některé subkultury se stávají synonymem pro násilí, extravaganci, politickou ortodoxii, užívání drog, ale i pořádání protestů, demonstrací, happeningů či dobročinných koncertů (Cohen, 1995; Smolík, 2010). To je v současnosti i případ hardbass stylu, který je vnímán v českém prostředí jako nový fenomén. Cílem našeho článku je teoreticky vymezit a popsat styl hardbass na základě teorií subkultur a vlastních analýz videí z vystoupení českých hardbassových skupin. Přijmeme-li fakt, že současné životní styly mládeže již nesplňují kritéria pro označení sub-
kultury mládeže v klasickém slova smyslu (Hedbige, 1996), lze konstatovat, že i fenomén hardbass je poměrně komplikovaný a těžko uchopitelný. I v oblasti taneční scény, kdy převládá vliv masových módních trendů, se jedinec nemusí považovat za člena nebo součást subkultury. Na začátku devadesátých let minulého století vznikla obrovská škála nových hudebních stylů a jejich odnoží, že je nebylo možné popsat a přesně definovat jako jednotlivé subkultury (často se hovoří pouze o životních stylech či přímo „supermarketu stylů“) (Muggleton, Weinzierl, 2003, p. 3–23). K mnoha dalším stylům tak přináleží i hardbass coby specifický hudební styl elektronické hudby, ale i projev – taneční produkce na veřejném prostranství. Pro hardbass je charakteristické, že uchopuje nová témata heslovitě, kdy textem jsou často pouze jednotlivé proklamace a politická hesla. Tematicky se hardbass věnuje nelegální migraci, národní pospolitosti, rasistickým výpadům, kritice společnosti atp. Taneční produkce probíhají na veřejných prostranstvích, kde při reprodukované hudbě tanečníci předvádějí jednoduché taneční kreace. Hardbass má poměrně velkou pružnost členství a splňuje tak podmínku pro to, aby se o něm hovořilo jako o scéně či stylu, případně o kulturním vkusu (cultural taste) (Bennet, 2002). Zainteresovaní jedinci se přidružují k několika různým subkulturám, brání se kategorizaci nebo vyjadřují alternativní, neurčitou či hybridní totožnost. Subkultury, s nimiž se účastníci identifikují, jsou jednak fotbaloví chuligáni 471
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
také nákupní centra či restaurace. V projevech tanečníků či interpretů je nejenom ideologický prvek, ale i prvky vztahující se k maskulinitě a obecně k vnímání těla. Cílem tohoto článku je popsat nový fenomén jednak pomocí teoretických konceptů, jež se vztahují k obecným teoriím subkultur mládeže, a dále pak na základě vlastní analýzy videí z vystoupení příznivců hardbassu z jednotlivých českých regionů. Článek popisuje postsubkulturní přístup v sociálních vědách, vymezuje hardbass především jako specifický projev krajně pravicových skinheadů a fotbalových chuligánů (ačkoli poukazuje na to, že hardbass, respektive některé jeho složky, mohou představovat zcela odlišnou entitu) a identifikuje hlavní prvky hardbassu (maskulitinita, vnímání těla, ideologie atp.). Rovněž diskutuje oblast mediálních prezentací tohoto tanečního projevu jak s ohledem na masmédia, tak na vlastní produkci a prezentaci stylu jeho členy a sympatizanty a dále na vztah k bezpečnosti na veřejném prostranství v souvislosti s tím, že fenomén je součástí monitoringu bezpečnostní informační služby (BIS). Stejně tak uvádějí autoři i koncept morální paniky, který je pro podobné aktivity zcela charakteristický.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
či pravicoví skinheadi, ale i taneční scéna (Kowalska, 2007). Hardbass odpovídá tomu, co Muggleton (2000) označuje za estetické kódy, přičemž je patrné, že tento životní styl (life-style) splňuje kritéria pro postsubkulturní přístup.
Hardbass je další prvek, který podporuje tezi, že současné chápání subkultur a životních stylů lze vnímat pouze tzv. postmoderním prizmatem. Tento přístup shrnuje tab. 1.
Tabulka 1 Rozdíl mezi moderním a postmoderním přístupem k subkulturám a životním stylům (Muggleton, 2000; Smolík, 2010)
Moderní éra
Postmoderní éra
jasná skupinová identita
fragmentovaná, roztříštěná identita
stylová homogenita
stylová heterogenita, pluralita
rigidní dodržování subkulturních hranic
flexibilní překračování subkulturních hranic
subkultura je vnímána jako hlavní identita
mnoho stylových identit
vysoký stupeň ztotožnění
nízký stupeň ztotožnění
členství vnímané jako permanentní
členství vnímané jako přechodné
nízký stupeň subkulturní mobility
přechodná náklonnost k subkultuře
důraz na přesvědčení a hodnoty
fascinace stylem a image
politické vyjádření odporu
apolitické cítění
zaměřenost proti médiím, nedůvěra
pozitivní vnímání médií
autentické vnímání sebe (self-perceptin)
vědomost neautentičnosti
Muggletton (2000) tvrdí, že „rozpouštění“ hranic mezi jednotlivými subkulturami jde ruku v ruce s úpadkem většinové společnosti. Jelikož v podstatě žádná majoritní společnost neexistuje, nemají se ani subkultury proti čemu vymezovat. Potřeba odlišení se paradoxně stává pouze jakýmsi společenským požadavkem, nikoli vyjádřením svobody. Postmoderní společnost totiž preferuje individuální nad kolektivním a odlišnost nad konformitou. Otázkou ovšem je, zda nedošlo pouze k tomu, že převládla forma nad obsahem (Muggleton, 2000, p. 47–50). Kolektivní jednání se tak často děje ad hoc, nikoli na základě jasné skupinové identity. I to je typický prvek pro hardbass styl. Příznivci hardbassu se nerekrutují z taneční scény, ale z jiných subkultur, je zde patrný nízký styl ztotožnění se se subkulturou a vědomost neautentičnosti, která vede i k pozitivnímu využívání (alternativních) médií, jako je internetová síť (viz níže). Co však hardbass styl odlišuje od jiných životních stylů, je silný důraz na oblast politiky, kde je patrné
opoziční vnímání politické oblasti, kritika mainstreamu a hledání pozitivních hodnot v tanci, pomyslné jednotě tanečníků i ideologickém – krajně pravicovém – ukotvení. Stejně tak je hardbass spojen s veřejným prostranstvím měst (se zapnutým přehrávačem účastníci „vystupují“ na náměstích, v parcích, na ostrůvcích kruhových objezdů, ale i v interiérech – restauracích, nákupních centrech a dokonce v kostele), nikoli produkcemi v přírodě jako například subkultura freetekna. V oblasti image je převzat poměrně neoriginální black block styl, který je charakteristický i pro akce příznivců krajní levice (anarchistů, trockistů atp.). Oblečení a vizáž tak nejsou určujícími prvky, které by něco o jedinci vypovídaly. Při hardbass produkcích jsou využívány i masky a nejrůznější doplňky, které znemožňují identifikaci tanečníků. Ostatně individualita je při tomto stylu potlačována, přičemž dochází k deindividualizaci a uniformitě příznivců hardbass stylu (Nakonečný, 1999, p. 222). 472
se ztotožňují s extrémní pravicí či tvoří vlastní entitu. Navzdory výše uvedenému má hardbass styl i mnoho kritiků z původních subkultur (tj. fotbalových chuligánů i ultrapravicových skinheadů stejně jako lidí z taneční scény). Stejně jako v případě využívání hiphopových prvků (graffiti či rapu) je i v případě hardbass stylu kritizována neautentičnost pro prostředí krajní pravice, která je spojována s white power rock and rollem (Smolík, 2008a). V případě hardbass stylu není podstatná identita jednotlivců, protože velká část příznivců této zábavy ví, že se jedná o pouhou pózu, provokaci či recesi. I proto je časté využívání masek, maskování a již zmíněného black block stylu, což u veřejnosti, která není seznámena s takovýmto druhem taneční produkce, může vyvolávat pocity nejistoty, ohrožení či strachu. Přesto je třeba upozornit, že hardbass rozhodně není a priori o napadání či násilí na kolemjdoucích. Jedná se spíše o zabrání veřejného prostoru, tak jak jej známe z aktivit radikální levice, která v minulosti prezentovala akce typu „Reclaim the Streets“ či různé „streetparties“ (Wall, 1999). Maskulinita subkultur a její projevy Hardbass, stejně jako subkultury, z nichž pravděpodobně vychází, představuje téměř výhradně mužskou aktivitu. Počet žen v subkulturách se váže na jejich styl. Některé subkultury jsou tak genderově prostupnější než jiné. Zároveň postavení žen a mužů je odlišné. Zatímco některé subkultury tendují k androgynii (emo, ghotic), jiné (skinheads, hip hop) jsou naopak genderově binární (Digitalis, 2009; Kolářová, 2010). Obecně však mají subkultury spíše mužský podtext (McRobbie, Gerber, 2006, p. 179). V maskulinních subkulturách ženy zastávají nejčastěji roli přítelkyně/partnerky, kterou je ale obvykle opovrhováno (Kolářová, 2010, p. 194). Zastavíme-li se nyní u maskulinity prezentované v subkulturách propojených s hardbassem, jedná se o maskulinity hegemonní. Connell (1995) popisuje hegemonní maskulinity v souvislosti se splněním podmínky normativní heterosexuality ve třech oblastech genderových vztahů: muž jako živitel (rozdělení prací na mužské a ženské), zákaz homosexuality (především mužské, ženská je tolerována) a objektivizace heterosexuálních žen. Tato pěstovaná forma 473
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Hardbass jako specifický projev krajně pravicových skinheadů a fotbalových Chuligánů Hardbasss je příkladem konfuze stylů – tj. fotbalového chuligánství1, skinheadské subkultury a prvků taneční scény. I proto se tento specifický styl, původem z Nizozemska, rozvíjí především ve východoevropských zemích se silnou chuligánskou a ultrapravicovou skinheadskou scénou2. Hardbass je oblíben především u fotbalových chuligánů a ultrapravicových skinheadů v Ruské federaci, Srbsku, Polsku, Bělorusku, na Ukrajině, na Slovensku a v posledních několika měsících i v ČR. Hardbass lze definovat hudebně jako tvrdou elektromusic, která se pomocí tvrdých beatů a heslovitých frází snaží oslovit úzce vymezenou skupinu, která rozumí sdělovaným heslům, často ve formě kryptogramů či politických proklamací. Pokud využijeme Cohenův pojem referenční rámec (frame of reference), pochopíme, že hardbass styl je souborem specifických hodnot, které jedinec uznává a odmítá, stejně tak jako způsobů, jak dosáhnout určitých cílů a překonat překážky, s nimiž se setkává. Hardbass tak odmítá mainstreamovou taneční hudbu, odmítá drogy, politickou korektnost i tzv. postmoderní hodnoty. Naopak prosazuje pospolitost, spontánnost, radikální řešení a národní soudržnost. Hardbass ovšem vznikl jako hudební styl, v případě Nizozemska není spojován s ultrapravicí, spíše dalšími subkulturami elektronické (taneční) hudby jako například hardcore, gabber či hardcore techno (Reynolds, 1999). Na propojení hardbassu se skinheadskou a chuligánskou subkulturou poukazují využívané kryptogramy původem z krajně pravicové politické scény, jako jsou například čísla 14 či 88. Číslo 14 například odkazuje k čtrnácti slovům amerického neonacisty Davida Lanea „We must secure the existence of our people and a future for white childern“ („My musíme chránit existenci našich lidí a budoucnost bílých dětí“). Číslo 88 je kryptogram pro nacistický pozdrav „Heil Hitler“ (Mareš, 2006, p. 38). Výše uvedené kryptogramy hardbass užívá jako jednoduchá hesla – na videích můžeme například zahlédnout účastníky s tričky s výše popsanými symboly, případně v oblečení značek, které jsou spojovány s hooligans a skinheads. Jak ale sami sebe vnímají samotní tanečníci, nebylo dosud zkoumáno a je tedy otázkou, zda
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
maskulinity je představována bílými muži, kteří jsou nezávislí, úspěšní, bohatí a s vysokým společenským statusem a vymezuje ostatní podoby mužství jako zženštělé a podřadné (Badinterová, 2001). V kulturologickém a sociologickém diskurzu jsou ztělesněním maskulinity členové subkultury hooligans. Extremističtí fanoušci převážně maskulinního sportu prezentují mužský kult těla, stejně jako jej prezentují hráči (Klein, 2001, p. 250). Kolektivní identita nebo vůbec identita hooligans je pak konstruována na základě budování specifického typu maskulinní identity. Dle typického projevu maskulinní identity, jímž je odhodlanost k násilí, se projevuje i ve stylu budování těla, založeného na fyzické síle, pití alkoholu a vtipkování jako zřetelného důkazu mužnosti (Ervo, Johansson, 2003). Sociogenezi agresivní maskulinity subkultury popisuje např. Elias a Dunning (1986) ve vztahu k městskému prostředí, nižšímu (dělnickému) socioekonomickému statusu a relativní volnosti dětí, kdy tato kombinace má za následek, že socializace mladistvých probíhá v rámci vrstevnických skupin na ulici. Jedinci tendují k vzájemnému agresivnímu působení a k vypracování systému hierarchie, kde je status příslušníků založen hlavně na věku, síle a fyzickém hrdinství. Bez ohledu na sociální status je propagováno a nošeno značkové oblečení, a to jak u hooligans, tak u skinheads (níže). Podle Connella (1990) se jedná o demonstraci statusu, která je rovněž součástí hegemonní maskulinity úspěšného bílého muže. Zároveň subkultura ultrapravicových skinheads demonstruje hegemonní maskulinitu v mnoha svých projevech a hodnotách (ochrana území, žen, etnické hrdosti a cti). Skinhead se vizáží prezentuje jako „opravdový muž“ a ceněny jsou vlastnosti připisované mužům (Klein, 2001, p. 248). Nezbytnou podmínkou maskulinity obou popisovaných subkultur je proklamovaná heterosexualita. Té se dotýká například Antifa (antifašistické hnutí), která několikrát na svých webových stránkách prezentovala fotografie ultrapravicových skinheadů s homosexuálními projevy, přičemž tyto vždy vzbudily ostré reakce protější strany. Za součást maskulinity lze považovat i tetování. Symbolické tetování poukazuje na opravdovou příslušnost k subkultuře, protože je trvalé a zároveň jeho bolestivost definuje maskulinity
nositele. Skinheadi si svlékají trička a ukazují tetování na akcích a koncertech, prezentace bývá popisována jako pozdrav man to man (Klein, 2001, p. 195). Mediální prezentace hardbassu Mediální prezentace aktivit příznivců hardbass stylu je nutné vnímat ve dvou rovinách. Především se jedná o vlastní videa a videosekvence, které účastníci hardbass setkání prezentují na internetové síti v rámci veřejně přístupných stránek (např. na youtube.com, vlastních webových stránkách, sociálních sítích atp.). Tato videa jsou určena k propagaci hardbass stylu a mají často i politicko-sociální podtext. Typická videa jsou realizována hardbass skupinami z Ruska, Polska, Ukrajiny, Srbska a dalších zemí, kde je hardbass styl propojen částečně s krajní pravicí. Videa umístěná na internetu vyvolávají reakce diváků, kteří hojně diskutují na daných stránkách, přičemž samotné diskuse jsou analyticky zajímavé. V ČR proběhlo hardbass setkání již několik, a každá skupina se pokusila vytvořit originální video, jehož účelem je propagovat hardbass styl, fotbalový klub či region. Jednalo se například o skupiny z Ostravy, Zlína, Poruby, Prostějova, Prahy, Olomouce a dalších. Druhou úroveň mediální prezentace je třeba vnímat prizmatem masmédií, která o hardbass stylu informují a de facto tímto způsobem styl propagují. Je nesporné, že média jako velice aktivní činitel se spolupodílejí na utváření fotbalového chuligánství, skinheadské subkultury i hardbass stylu. Hardbass média zveličují, zkreslují či přímo iniciují veřejnou diskusi. Hall a Jefferson (1976) v minulosti popsali tzv. amplifikační spirálu (amplification spiral), která je výrazem toho, jak nadměrné a nepřesné informování o problému může samotný problém zhoršovat. I téma hardbass stylu vyvolává tzv. morální paniku, kterou se v minulosti zabýval Cohen (1972). V principu představuje morální panika veřejnou reakci na určitou skupinu, většinou z řad mládeže, která se jeví jako hrozby pro obecné sdílené normy, zájmy a hodnoty (Smolík, 2008b; Tomášek, 2010). Cohen si zvolil jako příklad mediální interpretace nepokojů, výtržností a střetů mezi příznivci subkultur mods a rockers v Margate či v Brightonu (komentáře hovořily přímo o „bitvě o Brighton“) (Mareš et al., 2004; Smolík, 2008a). Tisk de facto uměle utvořil sociální problém z malého narušení ve474
U1 ---> U2 ---> U3 ---> U4 ---> U5 ---> U6
U1 – Případ, incident, událost. U2 – Média jsou zaujata touto událostí. U3 – Případ je médii popsán jako širší a závažnější sociální problém. U4 – Případ je skandalizován, objevují se stereotypy, dochází k překroucení problému. U5 – Veřejné mínění se začne vyjadřovat k problému. U6 – Požadavek zaměření politiky na problém (požadavek nápravy) (Hall, Jefferson, 1976, p. 77).
Stejný postup platí i pro hardbass akce, což lze sledovat na tom, jak média o těchto aktivách informují, jak se projevují stereotypy i jaké jsou reakce ze strany bezpečnostních složek ČR. I v případě hardbass stylu lze sledovat, že tisk informace selektuje, emotivně zabarvuje a prezentuje často zkresleně. Média tak často konstruují realitu a mají tak de facto vliv na chování dalších (potenciálních) příznivců hardbass stylu. I z toho důvodu je třeba vnímat média jako významný socializační faktor, který má vliv na dospívající mládež, jež médii prezentované vzorce chování napodobuje a přijímá za vlastní (Erikson, 1999, p. 36–37). I proto mediální zprávy mohou oslovit mládež, která hledá „nový styl“, jenž je provokativní a momentálně „in“. V této souvislosti se také hovoří o tzv. mediální normě, kdy média prezentují fenomén, který je buď označen za normální (žádoucí, standardní), anebo nenormální, tj. patologický (Fischer, Škoda, 2009, p. 25). Zpravodajství o sociálních fenoménech, v našem případě o hardbass stylu, tak často vyvolává dojem, že se jedná o něco nepřirozeného, nenormálního, pobuřujícího či a priori patologického. I z toho důvodu jsou tyto fenomény řešeny i policejními specialisty či sociálními psychology.
Zhodnocení z hlediska bezpečnosti veřejného prostoru Z výše uvedených důvodů se hardbass stylem začali zabývat i odborníci z protiextremistických útvarů Policie ČR, dokonce je styl součástí monitoringu zpravodajské služby BIS (Bezpečnostní informační služba, 2011). Přesto je jen velice obtížné spojovat hardbass styl s neonacismem, případně s krajní pravicí. I z důvodu výše popsané mediální prezentace lze vyvodit, že hardbass styl jako určitý prvek provokace a rebelie přitáhne i příznivce mimo subkultury fotbalových chuligánů či ultrapravicových skinheadů. Rovněž je poměrně obtížné definovat jednotlivé trestné činy či přestupky, kterých se účastníci hardbass setkání dopouštějí. I když Policie ČR při několika hardbass akcích zasahovala, většinou nedocházelo k významnějšímu narušení pořádku na veřejném prostranství (s výjimkou například používání běžně dostupné pyrotechniky). Hardbass akce by podle zákona č. 40/2009 Sb., tj. trestního zákoníku, spadaly s ohledem na celkový kontext pod § 358 – výtržnictví. Tento paragraf je definován následovně: „1) Kdo se dopustí veřejně nebo na místě veřejnosti přístupném hrubé neslušnosti nebo výtržnosti zejména tím, že napadne jiného, hanobí hrob, historickou nebo kulturní památku, anebo hrubým způsobem ruší přípravu nebo průběh organizovaného sportovního utkání, shromáždění nebo obřadu lidí, bude potrestán odnětím svobody až na dvě léta. 2) Odnětím svobody až na tři léta bude pachatel potrestán, spáchá-li čin uvedený v odstavci 1 a) opětovně, nebo b) jako člen organizované skupiny.“ Zásahy Policie ČR proti vystoupením příznivců hardbass stylu jsou mediálně prezentovány výjimečně, s výjimkou zásahu v nákupním centru v Ostravě 19. 6. 2011. Videa příznivců stylu zachycují nezřídka rovněž příchod a odchod policistů, kdy ostatní nepřestávají tancovat, zatímco několik účastníků s policisty hovoří. Na videu hardbass Uherské Hradiště probíhá produkce před policejní stanicí, na videu hardbass Prostějov je pro změnu zachycena policejní hlídka pasivně přihlížející produkci. ZÁVĚR
Hardbass jakožto nový fenomén v oblasti českých subkultur vyvolává bouřlivé reakce veřejnosti, médií i odborníků na problematiku extre475
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
řejného pořádku, začal informovat o zvyšující se kriminalitě, počtu násilných činů způsobených mladými lidmi, spekuloval o nejisté budoucnosti a popisoval jednotlivé subkultury v opozici vůči dominantním vrstvám konzervativní britské společnosti. Média podle Cohena (1972) jednoznačně mají možnost stanovovat veřejná témata. Morální panika se odehrává v několika na sobě navazujících etapách:
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
mismu pro své propojení s ultrapravicovou a hooligans scénou. S podobnými tendencemi se setkáváme ve východoevropských zemích, jakkoli se může jevit být paradoxní to, že hardbass je elektronickým hudebním stylem a vnější projev, tanec na veřejném prostranství, by spíše evokoval propojení s některou ze subkultur taneční hudby. Podobně jako ultrapravicoví skinheads a hooligans i tanečníci hardbassu jsou orientováni maskulinně. Jedná se přitom především o mládež. Hrají zde tedy pravděpodobně významnou roli vrstevnické skupiny či jednotlivé party, které realizují tento druh „zábavy“. I z hlediska socializačních prvků hardbass stylu je patrné, že část mládeže bude přebírat normy chování, role, postoje a hodnoty vztahující se k tomuto stylu (tj. například krajně pravicové postoje) (Kraus, 2008, p. 90). S ohledem na to, že absentují výzkumy na popisované téma, lze jen obtížně zodpovědět otázky, které se k problematice nabízejí – například jak se vymezují členové hardbassu vůči jiným subkulturám, jak sebe sama identifikují a klasifikují. Pouze budoucnost ukáže, zda je hardbass styl pouze chvilkovou záležitostí nebo se skutečně jedná o životaschopný životní styl městské mládeže. Vysvětlivky 1.
2.
Fotbalové chuligánství je založeno na partách, většinou mladých „příznivců“, kteří přicházejí na fotbalové stadiony s primárním cílem vyvolat konflikt či bitku s jinými podobnými skupinami soupeřova týmu. Celoevropským trendem patrným od 90. let 20. století je střetávání chuligánských skupin několika desítek či stovek zainteresovaných aktérů mimo bezpečnostně zajištěné fotbalové stadiony, většinou na sídlištích či na předem vytipovaných místech, která jsou pro to ideální (např. místa v přírodě, hřiště, dálniční odpočívadla atp.) (Smolík, 2008a, b). V současnosti je však asi nejvíce propojená krajní pravice s fotbalovým chuligánstvím v zemích bývalého Sovětského svazu. Jedná se především o celky z hlavního města (především Spartak, CSKA a Dynamo Moskva) a celek Zenit Petrohrad (Smolík, 2008a). Počet skinheadů v Moskvě a moskevských předměstích se pohybuje kolem 5 tisíc, v Petrohradu spolu s předměstími dosahuje počtu zhruba tří tisíc atd. (Kupka et al., 2009).
2. 3.
4. 5. 6.
7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
18. 19.
20. 21. 22.
LITERATURA 1.
Badinterová E (2001). XY: o mužské identitě. Litomyšl: Paseka, 266 p.
23.
476
Bennet A (2002). Researching Youth Culture and Popular Music: Methodological Critique. The British Journal of Sociology, 53/3: 451–466. Bezpečnostní informační služba. Informace BIS o vývoji na extremistické scéně ve 2. čtvrtletí roku 2011. [online]. [cit. 2011-10-04]. Dostupné z: http:// www.bis.cz/2011-2q-zprava-extremismus.html Cohen AC (1995). Deliquent Boys: The Culture of the Gang. Gloncoe: Free Press. 198 p. Cohen S (1972). Folk devils and moral panic: the creation of Mods and Rockers. London: MacGibbon and Kee, 224 p. Connell RW (1990). A WHOLE NEW WORLD: Remaking Masculinity in the Context of the Environmental Movement. Gender & Society, 4/4: 452– 478. Connell RW 1995). Masculinities. Cambridge: Polity Press, 376 p. Digitalis R (2009). Goth – Magie v temné kultuře. Praha: Volvox Globator, 378 p. Elias N, Dunning E (1986). Quest for excitement: sport and leisure in the civilising process. 1. vydání. New York: B. Blackwell, 320 p. Erikson EH (1999). Životní cyklus rozšířený a doplněný. Praha: Nakladatelství Lidové noviny, 128 p. Ervo S, Johansson T (eds.) (2003). Moulding Masculinities: Among men. Aldershot Ashgate, 203 p. Fischer S, Škoda J (2009). Sociální patologie. Analýza příčin a možnosti ovlivňování závažných sociálně patologických jevů. Praha: Grada Publishing, 224 p. Hall S, Jefferson T (eds.) (1976). Resistance through rituals: yout subcultures in post-war Britain. New York: Routledge, 287 p. Hedbige D (1996). Subculture: The Meaning of Style. Routlege, 195 p. Klein MW (ed.) (2001). The eurogang paradox: street gangs and youth groups in the U.S. and Europe. Dordrecht: Kluwer Academic Publisher, 343 p. Kolářová M (ed.) (2010). Revolta stylem. Hudební subkultury mládeže v ČR. Praha: Sociologické nakladatelství, v tisku. Kowalska JE (2007) Caly nasz chuligański trud wkladamy w nasz kochany klub. In: Dziubinsky Z (ed.): Sport a agresja. Warszawa, Akademia Wychovania Fizycznego, 326 p. Kraus B (2008). Základy sociální pedagogiky. Praha: Portál, 216 p. Kupka P, Laryš M, Smolík J (2009). Krajní pravice ve vybraných zemích střední a východní Evropy: Slovensko, Polsko, Ukrajina, Bělorusko, Rusko. Brno: Mezinárodní politologický ústav, 268 p. Mareš M, Smolík J, Suchánek M (2004). Fotbaloví chuligáni. Evropská dimenze subkultury. Brno: Centrum strategických studií, Barrister&Principal, 181 p. Mareš M (2006). Symboly používané extremisty na území ČR v současnosti. Praha: OBP MV ČR, 82 p. McRobbie A, Gerber J (2006). Girls and Subcultures. In: Hall S, Jefferson T (eds.): Resistance through Rituals: Youth Subcultures in Post-War Britain. London: Routledge, p. 209–222. Muggleton D (2000). Inside Subculture: the Postmodern Meaning of Style. Oxford: Berg, 198 p.
25. 26. 27. 28.
Muggleton D, Weinzierl R (2003). WHAT is “Postsubcultural Studies” Anyway? In: Muggleton D, Weinzierl R (eds.): The Post-Subcultural Reader. Oxford: Berg, 324 p. Nakonečný M (1999). Sociální psychologie. Praha: Academia, 288 p. Reynolds S (1999). Generation ecstasy: into the world of techno and rave culture. New York: Routledge, 439 p. Smolík J (2008a). Fotbalové chuligánství. Historie, teorie a politizace fenoménu. Karlovy Vary: VNP, 280 p. Smolík J (2008b). Média a fotbalové chuligánství. In: Slepičková I, Jungmanová O: Média, sport a jejich role v aktivním životným stylu (CD-ROM). Praha: UK FTVS, 122 p.
29.
Smolík J (2010). Subkultury mládeže: uvedení do problematiky. Praha: Grada Publishing, 288 p. 30. Tomášek J (2010). Úvod do kriminologie. Jak studovat zločin. Praha: Grada Publishing, 214 p. 31. Wall D (1999). Earth First and the Anti-Roads Movement: Radical Environmentalism and Comparative Social Movements. London: Routledge, 223 p. 32. Zákon č. 40/2009 Sb., trestní zákoník.
Josef Smolík, Alena Kajanová [email protected]
477
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
24.
BIOMEDICÍNA
ORIGINAL ARTICLE RADIOPROTECTIVE EFFECT OF HEPARIN
Radioprotektivní účinek heparinu Boris Lukashin, Alexander Grebenyuk, Victor Zatsepin Medical Military Academy, St. Petersburg, Russia
Summary The study was aimed at the experimental assessment of the efficacy of heparin as radioprotector in condition of acute whole body γ-ray irradiation. The efficacy of the product was based on the 30-day survival rate and average life expectancy of dead irradiated animals. To reveal possible mechanisms of radioprotective effects of heparin the thymus mass, the number of leukocytes and colony formation units (CFU) in the peripheral blood and bone marrow were studied. It was shown that radioprotective effect of heparin administered intraperitoneally in a dose of 250 unit/kg was developed within one day after the administration and maintained for periods up to 30 days. Heparin increased the survival rate only in radiosensitive BALB/c and inbred mice. The product exerted stimulating effects on the migration of haemopoietic cells: injection of heparin doubled the number of CFU in the peripheral blood of BALB/c mice and reliably reduced it in the bone marrow. Key words: heparin – radioprotector – irradiation – survival rate – haemopoiesis
Souhrn Tato studie byla zaměřena na experimentální hodnocení účinnosti heparinu jako radioprotektivní látky ve stavu akutního celotělového ozáření zářením gama. Účinnost přípravku byla založena na třicetidenním přežívání a průměrné době života uhynulých ozářených zvířat. Pro zjištění možných mechanismů radioprotektivních účinků heparinu byla studována hmotnost thymu, počet leukocytů a jednotek tvořících kolonie v periferní krvi a kostní dřeni. Bylo zjištěno, že radioprotektivní účinek heparinu podaného intraperitoneálně v dávce 250 jednotek na kilogram se dostavil během jednoho dne po podání a udržoval se po dobu do 30 dnů. Heparin zvyšoval přežívání pouze u radiosenzitivních myší BALB/c a inbredních myší. Přípravek vykazoval stimulační účinky na migraci krvetvorných buněk: injekce heparinu zvyšovala počet jednotek tvořících kolonie na dvojnásobek v periferní krvi myší BALB/c a spolehlivě snižovala tento počet v kostní dřeni. Klíčová slova: heparin – radioprotektivní látka – ozáření – přežívání – krvetvorba
Submitted: 2011-05-29 ▪ Accepted: 2011-10-10 ▪ Published online: 2011-12-16 KONTAKT: 13/4: 478–483 ▪ ISSN 1212-4117 (Print) ▪ ISSN 1804-7122 (Online)
478
Heparin is a highly sulfated, unbranched glycosaminoglycan (GAG). GAG molecules described previously as “ground substances” and “mucopolysaccharides” were historically thought to serve a spacefilling function necessary for the orientation and organization of the extracellular matrix (Forsberg and Kjellen 2001; Taylor and Gallo 2006). Advances in glycobiology revealed that the active participation of GAG molecules and their proteoglycan backbone is important in a variety of cell communications (Harmer 2006; Mulloy and Rider 2006). Recent data demonstrated GAG to initiate and control the processes of inflammation and repair. The close structural similarity between heparin and the ubiquitous cell-surface GAG heparan sulfate suggested a possibility of potential roles of heparin in the control of molecular events in the extracellular matrix. Heparin can alter cell signalling and adhesion reactions by binding to extracellular matrix proteins, including fibronectin, laminin, thrombospondin, and vitronectin (Taylor and Gallo 2006; Lukashin and Grebenyuk 2010). Contrary to heparin, which is synthesized exclusively as serglycin proteoglycan in connective tissue-type mast cells, the structurally related heparan sulfate is produced by most mammalian cell types. Important classes of ligands for heparin (heparan sulfates) include growth factors and extracellular matrix macromolecules. Because of these myriad interactions, the possibility that heparin could be used for therapeutic reasons other than the control of coagulation has been the subject of many inquiries (Beneš and Rotreklova 1970; Lane and Adams 1993; Lukashin and Grebenyuk 2010). Since its discovery in 1916, heparin has been used increasingly as an antithrombotic agent, but its physiologic role has not yet been clearly defined. The study presented here should encourage workers exploring the non-anticoagulant therapeutic possibilities of heparin. One of perspective approaches to the enhancement of the organism of radioresistance is using of stimulators of haemopoiesis and immunity (Lukashin 2007; Grebenyuk et al. 2010). Heparin/heparan sulfate modulated the biological activity of growth factors and cytokines (Harmer 2006; Mulloy and Rider 2006). These sulfated GAG induce functionally important
changes in growth factors conformation and act as growth regulators. Thus, the purpose of the research was the experimental estimation of the radioprotective efficacy of heparin in acute irradiation. MATERIAL AND METHODS
Animals
Experiments were conducted in males of 648 inbred mice, 594 BALB/c mice and 446 hybrid (CBA × C57Bl) F1 mice up to 90 days old of body weight between 18 and 20 g. The animals were housed, fed on a standard diet and were given water ad libitum until the end of the experiment. The room temperature was controlled at 25±2 °C. The rules of ethical treatment of experimental animals were observed during the experiments.
Irradiation
The animals were exposed to a total single irradiation with γ-rays of Co60 at a dose rate of 0.703 mА/kg (1.2 Gy/min) and source to skin distance 1 m. The dosimetry was provided with the ID-11 dose meter.
Chemicals
Heparin dissolved in 0.2 ml of the saline solution was injected intraperitoneally to mice in all the experimental groups in a dose of 250 unit/ kg at different times before irradiation. Cystamine as the standard radioprotector (Kuna et al. 2004) was injected intraperitoneally 20 min before irradiation in a dose of 150 mg/kg. The controls were intraperitoneally injected with the same volumes of the saline solution at the same time.
Methods
The radioprotective effect of heparin was studied based on the 30-day survival rate and average life expectancy of dead animals. To reveal possible mechanisms of radioprotective effects of heparin, the thymus mass, number of leukocytes and colony formation units (CFU) in the peripheral blood and bone marrow were studied by standard methods (Till and McCulloch 1961) on the 9th day after irradiation. The results of three similar experiments were summarized. 479
BIOMEDICÍNA
INTRODUCTION
analysis. The dose reduction factors (DRF) of applied radioprotectors for 30-days mortality are reverse values of the relative radiation effect in mice treated with heparin or cystamine before irradiation. RESULTS
The long-term radioprotective effect of single intercourse of heparin was revealed in inbred mice (Fig. 1).
Heparin
100
Saline
80 Survival, %
BIOMEDICÍNA
Statistical analysis
The data obtained in experiments were used to calculate average values and standard errors. Student’s test and probit-logarithmic analysis were used to compare mean survival rates and thymus mass, respectively. The statistical significance of differences between particular groups was established with the use of the Student's ttest at a level of p<0.05. From the lethality date, lethal doses and relative radiation effect with the 95% confidence limits were calculated by the probit-logarithmic
60 40 20 0 15 min
3h
1 day
3 day
7 day 10 day 15 day 30 day
Time betw een heparin injection and irradiation
Fig. 1 The long-term radioprotective effect of single intercourse of heparin on irradiated white inbred mice * p<0.01 in comparison with control (irradiation with saline)
It was found out that administration of heparin 1–30 days before exposure to γ-rays effectively protect mice irradiated at LD70-80/30 against death. As a result it is established that after unitary heparin injection the radioprotective effect developed within 1 day and was maintained for periods up to 30 days. Comparative study of the influence of heparin injected 3 days before irradiation and cystamine
injected 20 min before irradiation on mice with different degrees of radioresistance showed that radioprotective effect of cystamine in radiosensitive BALB/c mice was similar to that in more resistant hybrid (CBA × C57Bl) F1 mice. Heparin increased the survival rate only in radiosensitive BALB/c and inbred mice (Table 1).
480
Dose of irradiation, Gy
Group
4
5
6
7
8
9
10
11
2/20
0/10 10/24 4/19
12/24 4/19
4/24 1/10
1/12
13/20
2/20 18/24 8/20
6/20 10/20 13/20
2/20 4/20 8/20
0/11 0/10 4/19
4/19
1/10
16/20 17/20
10/20 12/20
4/20 8/20 19/22
0/12 2/20 16/20
8/20
12
White inbred mice Saline 9/17 10/20 Heparin Cystamine 15/19 BALB/c mice Saline 14/20 8/20 Heparin 18/20 16/20 Cystamine 15/19 Hybrid (CBA × C57Bl) F1 mice Saline 16/16 Heparin 15/15 Cystamine
2/18
0/15
The results of calculation of DRA by probit-logarithmic analysis are set out in Table 2.
Table 2 Radioprotective efficacy of heparin and cystamine in mice
DRF
LD50/30, Gy
Heparin
Cystamine
White inbred mice
5.8
1.16
1.47
BALB/c mice
5.0
1.20
1.50
Hybrid (CBA × C57Bl) F1 mice
6.9
1.06
1.48
Line of mice
Sublethal irradiation led to decreases in the thymus mass in BALB/c and hybrid (CBA × C57Bl) F1 mice (Table 3). Thymus mass changes in mice were biphasic. At the same time, the degree of the secondary decrease in the thymus mass depended on radioresistance of mice. On the 20th day after irradiation, the thymus mass in BALB/c mice and hybrids was reduced by fac-
tors of 3 and 2, respectively. Upon heparin injection from day 5 to day 9 after irradiation, the post-irradiation pattern of the thymus mass recovery in BALB/c mice was the same as in hybrid F1 mice. The data obtained suggest that heparin activates genetically determined reserves of radioresistance of animals. 481
BIOMEDICÍNA
Table 1 Comparative analysis of radioprotective efficacy of heparin and cystamine in irradiated mice with different degrees of radioresistance (number of surviving animals/total number of animals in group)
BIOMEDICÍNA
Table 3 Influence of heparin on post-irradiation pattern of thymus mass recovery of irradiated mice with different degrees of radioresistance (%)
Group
Dose, Gy
Day after irradiation 12
16
20
30
68.8±7.1
44.0±7.8
32.0±3.4
59.7±6.2
57.0±6.1
53.4±5.6
49.2±5.2
82.0±10.0
62.3±5.9
82.8±5.9
50.7±5.8
82.7±9.5
63.1±6.1
62.8±6.0
49.0±5.8
80.0±9.5
BALB/c mice Saline Heparin
4.0
*
Hybrid (CBA × C57Bl) F1 mice Saline Heparin
5.0
* p<0.05 in comparison with controls (irradiation with saline)
Heparin exerted a stimulating effect on the cell migration. A single injection of heparin doubled the number of CFU in 1 ml of peripheral
blood of intact BALB/c mice and reliably decreased it in the bone marrow (Table 4).
Table 4 Influence of heparin to the count of leukocytes and number of CFU in peripheral blood and bone marrow of BALB/c mice Peripheral blood
Bone marrow
Group
Leukocytes, × 106/l
CFU/106 leukocytes
CFU in 1 ml
CFU/105 myelocytes
Saline
7.6±0.4
5.2±0.6
39.0±4.0
17.0±0.6
12.7±0.6 *
6.4±0.5
81.0±6.0 *
13.1±0.9 *
Heparin
* p<0.01 in comparison with controls (irradiation with saline)
Further investigation revealed that a 5–6-fold increase in the number of leukocytes in the peripheral blood of mice injected with heparin was observed 24 hrs after irradiation. DISCUSSION
Four structurally distinct GAG families can be recognized as follows: heparin/heparan sulfate, keratan sulfate, chondroitin sulfate/dermatan sulfate and hyaluronic acid (hyaluronan). Heparin/heparan sulfate participates in a variety of
biological processes, including cell-matrix interactions, cell adhesion, cell recognition and activation of chemokines, enzymes and growth factors. Heparin was shown to regulate acute and chronic inflammation, wound healing and tissue regeneration (Harmer 2006; Taylor and Gallo 2006; Lukashin and Grebenyuk 2010). The present study indicated that pretreatment with heparin increased postirradiation survival of radiosensitive BALB/c mice with DRF 1.2 (LD50/30 increased from 5.0 482
4.
5. 6.
7. 8.
CONCLUSIONS
Radioprotective effects of heparin intraperitoneal injection in a dose of 250 unit/kg were developed within 1 day after the administration and maintained for periods up to 30 days. In condition of whole body γ-irradiation, heparin increased survival rate only in radiosensitive BALB/c and inbred mice. Heparin exerted stimulating effects on the migration of haemopoietic cells: the injection of the substance doubled the number of CFU in the peripheral blood of BALB/c mice and reliably decreased it in the bone marrow.
9. 10. 11.
12.
13. 14.
REFERENCES 1. 2. 3.
Argutinskaya SV, Salganik RI (1963). Protective action of polyanions in the process of X-rays lethal irradiation of mice. Radiobiology. 3/2: 276–279. Beneš S, Rotreklova E (1970). Rate of synthesis and stability of DNA in bone marrow in heparin. Fol. Biol. 16: 196–204. Brückner V (1976). Zum Wirkungsmechanismus des Heparins bei der Strahlenresistenzerhemmung von Mausen. Strahlentherapie. 151: 347–350.
15.
Chaubal KA, Codbole CS (1983). Radiobiological effect of heparin in Swiss mice, human omnion cells and E. coli bacteria irradiated with 60Co rays. Radit. Environ Biophys. 22: 281–291. Forsberg E, Kjellen L (2001). Heparan sulfate: lessons from knockout mice. J. Clin. Invest. 108/2: 175–180. Grebenyuk A, Zatsepin V, Aksenova N, Timoshevsky A (2010). Effects of early therapeutic administration of interleukin-1β on survival rate and bone marrow haemopoiesis in irradiated mice. Acta Medica (Hradec Kralove). 53/4: 221–224. Harmer NS (2006). Insights into the role of heparan sulphate in fibroblast growth factor signaling. Biochem. Soc. Trans. 34/3: 442–448. Kuna P, Dostál M, Neruda O et al. (2004). Radioprotective effects of amifostine (WR-2721) or cystamine in single whole body fission neutrons irradiated rats. J. Appl. Biomed. 2/1: 43–49. Lane DH, Adams L (1993). Non-anticoagulant uses of heparin. N. Engl. J. Med. 329: 129–130. Lukashin BP (2007). Heparin and radioresistance. St.-Petersburg: Foliant, pp. 128. Lukashin BP, Grebenyuk AN (2010). Glycosaminoglycans: biological role at system of intercellular interaction. Uspehi Sovremennoy Biologii. 130/2: 165–179. Micklem HS, Ogden DA (1970). Migration of haemopoietic stem cells between bones. Abstracts of 6th International congress of radiation research. Evian, pp. 146. Mulloy B, Rider CC (2006). Cytokines and proteoglycans: an introductory overview. Biochem. Soc. Trans. 34: 409–413. Taylor KR, Gallo RL (2006). Glycosaminoglycans and their proteoglycans: host-associated molecular patterns for initiation and modulation of inflammation. JASEB J. 20: 4–22. Till JE, McCulloch EA (1961). A direct measurement of the radiation sensitivity of normal mouse bone marrow cells. Rad. Res. 14/2: 213–222.
Boris Lukashin, Alexander Grebenyuk, Victor Zatsepin [email protected]
483
BIOMEDICÍNA
Gy to 6.0 Gy). Heparin increased the migration of haemopoietic cells and induced changes in the proliferation and differentiation of the stem cells in the bone marrow: the leukoerythroblastic ratio rose from 4.1 to 7.6 (Micklem and Ogden 1970). Our finding on radioprotective efficacy of heparin agrees with those of other authors (Argutinskaya and Salganik 1963; Brückner 1976; Chaubal and Codbole 1983), supplement them and increase the sum of knowledge of the mechanism of action of this substance.
VARIA
ALZHEIMEROVA CHOROBA – RIZIKOVÉ A PROTEKTÍVNE FAKTORY Ingrid Guľášová Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety v Bratislave
ÚVOD
Vo vyššom veku prirodzene nastupujú určité zmeny, ktoré sú závislé ako na genetických predispozíciách, tak na vonkajších vplyvoch, s ktorými človek behom života prichádza do kontaktu. Starnutie je súborom množstva pochodov, ktoré začínajú oveľa skôr, než postrehneme ich prvé zjavné príznaky. Ide o dej multifaktoriálny, vznikajúci súčinnosťou genetického základu a vonkajšieho prostredia. Fyziologické starnutie znamená, že nastávajú fyziologické zmeny kognitívnych a ďalších psychických schopností. Sú to drobné abnormality, ktoré sa vyskytujú u väčšiny zdravej populácie (Pidrman, 2007a). Proces starnutia je sprevádzaný zmenou intelektových i emocionálnych aktivít a odolnosť človeka voči stresu sa znižuje ,v dôsledku čoho aj jeho schopnosť zvládať záťažové situácie klesá (Křivohlavý, 2002). Takto možno definovať primárne starnutie, fyziologický jav. Na starnutí sa ale môžu podieľať aj faktory, ktoré síce súvisia so starnutím, nemusia však nutne byť jeho dôsledkom. Tu hovoríme o sekundárnom starnutí, ktoré je ovplyvnené zdravotným stavom, životným prostredím, je dôsledkom interakcie prostredia a životného štýlu (Hartl, Hartlová, 2004). Alzheimerova choroba je ochorenie, pri ktorom dochádza k úbytku nervových buniek. V mozgu postihnutého vznikajú škodlivé bielkoviny. Tie sa ukladajú v podobe vlákien v okolí nervových buniek ako amyloidové plaky. Plaky a neurofibrilárne zmeny interferujú s prenosom elektrochemických signálov medzi neurónmi, napokon narúšajú intelekt a pamäť, pričom procesy závisia od počtu, umiestnenia a veľkosti plakov. Prichádza k poškodeniu a zániku nervových buniek a ich spojov. Zároveň v mozgovom tkanive dochádza k znižovaniu acetylcholínu. Túto látku potrebuje mozog k prenosu nervových vzruchov. Pri jeho nedostatku strácajú bunky schopnosť navzájom si vymieňať infor-
mácie. Degeneratívne zmeny na mozgu sa stupňujú a to sa prejaví postupným zhoršovaním pamäťových a rozumových schopností, rozvíja sa demencia. Veľa zmien nastáva v mozgovej kôre, čo má za následok úbytok mozgovej hmoty. V iniciálnych štádiách je atrofia najväčšia vo frontálnych a v temporálnych lalokoch. Pri pokročilej Alzheimerovej chorobe môže byť atrofická viac ako polovica mozgovej kôry v oblasti dôležitej pre funkciu pamäti. Ďalším nálezom je úbytok enzýmu cholínacetyltransferázy a acetylcholíesterázy v kôre mozgu, v oblasti dôležitej pre funkciu pamäti. Pokles koncentrácie enzýmov vyúsťuje do porúch prenosu impulzov nervovými vláknami. Alzheimerova demencia (AD) je získané kognitívne a behaviorálne poškodenie takého stupňa, že významne interferuje so spoločenským a profesijným fungovaním postihnutého jedinca. Z hľadiska obvyklého nástupu ochorenia môžeme hovoriť o tzv. presenilnej alebo skorej forme AD, kedy sa ochorenie rozvinie ešte pred 65 rokom života jedinca. V zriedkavých prípadoch genetického pôvodu sa môže začať už vo veku 35 rokov. Druhou formou je Alzheimerova choroba s neskorým začiatkom, teda s nástupom ochorenia po 65 roku veku života. Výskyt choroby v populácií sa zvyšuje s vekom (do 65 rokov je to 1,5 %, po 80 rokoch až 20 %). To je aj vysvetlenie, prečo v našich priemyselných spoločnostiach výskyt rastie paralelne so zvyšujúcim sa počtom osôb starších ako 65 rokov (Turčáni, 2001). Pidrman (2007b) uvádza riziko rozvoja demencie v súvislosti s vekom nasledovne: do 65 rokov veku – 5 %, do 75 rokov – 10 %, do 80 rokov – 20 %, 90 rokov – 50 % populácie je postihnutej demenciou. Alzheimerova choroba má do istej miery individuálny priebeh i dobu prežívania. Postihnutí prežívajú od dvoch do dvadsať rokov, v priemere najčastejšie od osem do desať rokov. 484
lebo dáva možnosť úpravou životného štýlu znížiť riziko prepuknutia ochorenia u danej osoby. Niektoré faktory sú mimo kontroly jednotlivcov, zatiaľ čo iné významné rizikové faktory možno znížiť vhodným životným štýlom (Clarke et al., 2000). Cieľom tejto práce je podať informácie o rizikových faktoroch, ktoré môžu viesť k nástupu Alzheimerovej demencie a zároveň upozorniť na tzv. protektívne faktory, ktoré naopak vedú k predchádzaniu ochoreniu, resp. odďaľujú jeho nástup a na istý čas spomalia priebeh ochorenia. Pri Alzheimerovej demencii prvým a najmarkantnejším príznakom býva úbytok kognitívnych funkcií, ako prvá býva poškodená krátkodobá pamäť (Hort, Rusina et al., 2007). Spôsob, ako dochádza k vzniku kognitívneho deficitu, je rôzny a zvyčajne ide o vplyv biologickej záťaže, genetických daností osobnosti, ale aj patologického vývoja osobnosti (Höschl et al., 2002). Charakteristika rizikových faktorov
Vek
Za najväčší známy rizikový faktor pre vznik Alzheimerovej choroby sa považuje vek. Hoci existuje skorá forma ochorenia začínajúca ešte pred 65. rokom veku života, výskyt Alzheimerovej choroby pred 65. rokom veku života je vzácny. S pribúdajúcim vekom obyvateľstva sa jej výskyt v populácií zvyšuje. Pravdepodobnosť vzniku Alzheimerovej choroby sa zdvojnásobuje približne každých päť rokov. Najčastejšie AD začína vo veku 65 až 74 rokov, po 85. roku veku života riziko dosahuje takmer 50 %. Nie je však jasné, či rizikovým faktorom je vek samotný, alebo fakt, že vo vyššom veku sa môže pridať pôsobenie ďalších vplyvov. Niekedy sa uvádza, že Alzheimerova choroba je vlastne neprirodzené starnutie mozgu. Nad 80 rokov už chorobou trpí každý piaty človek. Zriedkavý je výskyt Alzheimerovej demencie so skorým nástupom, zvyčajne medzi 45. a 65. rokom života (Turčáni, 2001).
Pohlavie
Alzheimerova choroba postihuje o niečo častejšie ženy ako mužov. Môžu za to pravdepodobne rozdiely v hladinách hormónov, najmä pokles estrogénu u žien v menopauze. Avšak hormonálne zmeny nie sú jediným faktorom, ktorý 485
VARIA
Presné príčiny Alzheimerovej choroby zatiaľ nepoznáme. S určitosťou možno povedať iba to, že sa jedná o neurodegeneratívne ochorenie neznámej etiológie, ale s niektorými preukázateľnými rizikovými faktormi. Na jednej strate sú to zdedené vlastnosti metabolizmu, podmienené geneticky, na druhej strane vplyvy prostredia a životného štýlu (SAS, 2005). Callone a kol. (2008) vymedzujú tri základné oblasti poškodenia u ľudí s demenciou: kognitívne poruchy, behaviorálne a psychologické poruchy a funkčné poruchy. Včasná diagnostika AD je pre ďalší vývoj ochorenia veľmi dôležitá, nakoľko čím skôr sa zaháji liečba, tým väčšia šanca je na spomalenie a zmiernenie jej priebehu a tým na zlepšenie kvality života chorého. Diagnostika AD prebieha na základe jednak laboratórnych, jednak klinických vyšetrení, ktoré pomôžu lekárovi stanoviť diagnózu AD s vysokou pravdepodobnosťou. Zisťuje sa stupeň postihnutia kognitívnych a nonkognitívnych funkcií (schopnosť zapamätať si nové veci a vybaviť si ich, schopnosť logického uvažovania, evidentné bývajú poruchy tzv. symbolických funkcií ako výpadky pomenovaní bežných predmetov dennej potreby, neschopnosť používať obvyklé nástroje). Iné testy zisťujú zasa samostatnosť pri bežných denných úkonoch a pri sebaobsluhe (ADL, IADL). Na pomoc prichádzajú aj laboratórne vyšetrenia, resp. CT, MR (Príručka, 2005). Vedci hľadajú faktory, ktoré sa zdajú byť spojené s rozvojom ochorenia. Ide o tzv. „rizikové faktory“ – tam, kde sú prítomné, je väčšia pravdepodobnosť – nie však istota – že sa choroba vyvinie. Rizikové faktory sú jednak osobné predispozície človeka, jeho životný štýl, prostredie a genetické pozadie, ktoré prispievajú k vyššej pravdepodobnosti, že osoba začne trpieť AD. Niektoré rizikové faktory je možné sledovať a životosprávou či medikamentózne upraviť (napr. zníženie krvného tlaku); iné upraviť nemožno (napr. genetickú výbavu danej osoby). Je dôležité si uvedomiť, že rizikové faktory nie sú samy o sebe príčinou ochorenia. Všeobecne sa vedci domnievajú, že Alzheimerova choroba je spôsobená kombináciou viacerých vplyvov rôznych rizikových faktorov, ktoré, keď prekročia určitú hranicu, prekonajú prirodzené samoregulačné a opravné mechanizmy mozgu a rozvinie sa ochorenie. Identifikácia rizikových faktorov pre Alzheimerovu chorobu je dôležitá,
VARIA
prispieva k zvýšenému výskytu Alzheimerovej choroby u žien. V priemere ženy žijú dlhšie ako muži a vek je rizikový faktor. Ženy sú viac náchylné k diabetu, ktorý je tiež rizikovým faktorom. V poslednej dobe bol identifikovaný gén, ktorý sa vyskytuje len u žien, a zdá sa, že mierne zvyšuje riziko vzniku Alzheimerovej choroby (Príručka, 2005).
Genetika
Alzheimerova choroba môže byť dedičná. Pravdepodobne existujú gény, ktoré zvyšujú riziko rozvoja Alzheimerovej choroby. Veľmi malé percento ľudí s Alzheimerovou chorobou má tzv. Familiárnu Alzheimerovu chorobu alebo FAD (predtým známy ako „skorý nástup Alzheimerovej choroby“). Túto dedičnú formu treba odlíšiť od častejšej sporadickej formy AD, avšak vonkajšie prejavy ochorenia sú totožné. U sporadickej formy Alzheimerovej choroby (AD s neskorým nástupom) sa pôvodne predpokladalo, že nemá žiadne rodinné väzby a nejde teda o multigeneračný postih. Avšak dnes je známe, že osoba s výskytom AD u priamych príbuzných (rodičia, súrodenci) má podstatne väčšiu pravdepodobnosť, že u nej ochorenie prepukne, ako tá, ktorá v príbuzenstve Alzheimerovu chorobu nemá (Szaboó, 2006).
ApoE4 Gen
Tento gén je najdôležitejším genetickým rizikovým faktorom pre sporadické formy Alzheimerovej choroby. Tieto gény regulujú produkciu proteínu, ktorý pomáha niesť hladinu cholesterolu a iných tukov v krvi. Z troch variantov génu je variant apoE4 spojený so zvýšeným rizikom Alzheimerovej choroby. V našich bunkách (okrem vajíčka a spermie) sú všetky gény spárované, pričom jeden je vždy od otca, druhý od matky. Ak jeden zo spárovaných génov je ApoE4 gén, je riziko vzniku Alzheimerovej choroby vyššie. U približne polovice všetkých ľudí s dvoma ApoE4 génmi sa rozvinie Alzheimerova choroba vo veku do 65 rokov. U ľudí bez ApoE4 génu môže prepuknúť Alzheimerova choroba, a osoby s dvoma ApoE4 nemusia nevyhnutne ochorieť (Turčáni, 2001).
Nízky stupeň vzdelania
Učenie vyžaduje zvýšenie aktivity mozgu. Zdá sa, že mozog „trénovaný“ je voči chorobe odolnejší. Chrániť nás preto môže trvalá duševná
aktivita (čítanie, lúštenie krížoviek, záujem o kultúru). Niekoľko štúdií ukázalo, že ľudia, ktorí majú menej ako šesť rokov formálneho vzdelania, majú vyššie riziko vzniku Alzheimerovej choroby. Predpokladá sa teda, že stimulácia mozgu spojená s učením poskytuje mozgu ochranný účinok, a preto ďalšie vzdelávanie poskytuje väčšiu ochranu. Avšak nová štúdia svedčí proti tomuto záveru a je možné, že faktory často spojené s nízkym dosiahnutým vzdelaním, ako je napríklad nezdravý životný štýl, predstavujú väčšie zdravotné riziko ako nízke vzdelanie samotné (Klevetová, Dlabalová, 2008).
Opakované úrazy hlavy
Ťažké alebo opakované úrazy hlavy môžu zvýšiť pravdepodobnosť rozvoja demencie. Známy je častý výskyt demencie u športovcov, ktorí utrpeli viackrát úraz hlavy s bezvedomím (boxeri).
Vysoký krvný tlak, vysoké hladiny tukov a cukrovka
V posledných rokoch bolo zistené, že tieto ochorenia, obzvlášť ak nie sú riadne liečené, sú rizikovými faktormi nielen pre infarkt srdcového svalu a mozgovú príhodu, ale i pre rozvoj Alzheimerovej demencie.
Kardiovaskulárne ochorenia
Všetky rizikové faktory kardiovaskulárnych ochorení (napr. vysoký krvný tlak a vysoká hladina cholesterolu) sú taktiež rizikovými faktormi pre ochorenie na Alzheimerovu demenciu (Turčáni, 2001).
Diabetes
Má vplyv na energetický metabolizmus mozgu a spôsobuje cievne a zápalové zmeny, ktoré ovplyvňujú nervový systém. Samotný inzulín zohráva úlohu pri pamäťových funkciách. Enzým degradujúci inzulín v mozgu odbúrava zároveň aj amyloid beta (ak je v obehu priveľa inzulínu, kapacita enzýmu nestačí a amyloid sa môže hromadiť (Novak, 2010). Je dobre známe, že diabetes druhého typu („pre dospelých“) je rizikovým faktorom pre Alzheimerovu chorobu, zvlášť ak je prepojený s kardiovaskulárnym ochorením. Bolo zistené, že využitie glukózy v mozgu je u ľudí s Alzheimerovou chorobou narušené, trochu sa podobá situácii v orgánoch ľudí s diabetom 2. typu. 486
Downov syndróm
Takmer u všetkých jedincov s Downovým syndrómom, ktorí sa dožijú štyridsiateho roku veku a viac, sa vyvíjajú abnormálne zmeny v mozgu (plakety a spleti), ktoré sú charakteristické pre Alzheimerovu chorobu. Je však dôležité povedať, že nie u všetkých ľudí s Downovým syndrómom sa musí vyvinúť Alzheimerova choroba. Zdá sa pravdepodobné, že u týchto ľudí sa môžu vyvíjať vekovo podmienené zmeny, ktoré sa vyskytujú u väčšiny ľudí s Alzheimerovou chorobou.
Fajčenie a nezdravý životný štýl
Štúdie potvrdili, že chronické fajčenie tabaku zvyšuje riziko vzniku AD. Zásadný negatívny vplyv má okrem vrodených faktorov aj nezdravý životný štýl a nevhodné stravovanie. Nedostatok pohybu, stres, prejedanie sa, nedostatok zeleniny a ovocia v strave sú výrazným rizikovým faktorom. Ochorenie vzniká komplikovanou súhrou viacerých okolností. Všetky uvedené riziká zrejme len pripravujú vhodnú pôdu pre zatiaľ neznámy spúšťač choroby. Ten spôsobuje poruchy zodpovedné za zmeny v mozgu. Vedecká verejnosť najviac prikladá význam nasledujúcim faktorom spôsobujúcim nástup ochorenia: toxické vplyvy prostredia – hromadenie hliníka, medi, zinku v mozgu; vírusové infekcie – retrovírusy; poruchy imunitného systému. U starších ľudí sa niekedy vyskytujú poruchy spánku s občasnými nočným dezorientáciami, výrazná afektívna labilita, depresie a podozrievavosť voči okoliu môže prerásť až do paranoidného syndrómu. Tieto symptómy môžu predchádzať prvým príznakom v kognitívnej oblasti aj o niekoľko rokov pred diagnostikovaním Alzheimerovej demencie. Často sa považujú za príznak bežného starnutia, je však treba venovať im pozornosť a podľa potreby ich liečiť, pretože to môžu, i keď nemusia, byť varovné
signály blížiaceho sa nástupu ochorenia. Včasným rozpoznaním a zachytením príznakov môžeme prispieť k predĺženiu kvalitného života postihnutého a tým aj jeho okolia (SAS, 2010a).
Protektívne faktory
Za protektívne faktory sa naopak považuje vyššie vzdelanie, vyššia psychická aktivita, mentálny tréning, užívanie antiflogistík, hormonálna substitúcia u žien po menopauze, včasná a účinná liečba depresií a neklesajúca psychická aktivita vo vyššom veku (Príručka, 2008). Demenciu Alzheimerovho typu v súčasnosti možno liečiť, i keď kauzálna liečba a vyliečenie zatiaľ možne nie je, liečba je len symptomatická. Cieľom liečby demencie je predovšetkým, aby bola účinná, zároveň však je potrebné brať do úvahy bezpečnosť takejto liečby pre pacienta a to, do akej miery je liečba dobre znášaná. Vzhľadom na predpoklad dlhodobej liečby je nezanedbateľný aj faktor vekových farmakoterapeutických limitov a obmedzení. Antialzheimerikami v súčasnosti terapeuticky ovplyvňujeme iba jednotlivé články patologického procesu s následným spomalením progresie kognitívnej deteriorácie so zreteľom na zlepšenie fungovania na úrovni vykonávania ADL a MMSE testov ako aj zmiernením prejavov ochorenia. Detailnejšie poznávanie jednotlivých čiastkových procesov v patogenéze Alzheimerovej choroby na subcelulárnej úrovni poskytuje množstvo hypotéz o tom, čo je dominantným pri spustení kaskády zmien vedúcich k typickým morfologickým zmenám mozgu a v konečnom dôsledku k demencii. V súčasnosti ešte neexistuje ucelená a všeobecne prijatá hypotéza. Napriek intenzívnej práci pri vývoji nových liekov v blízkej budúcnosti nie je možne očakávať prevratne zmeny v liečbe Alzheimerovej choroby ani ďalších typov demencií (Žigová, 2006). Liečebné programy využívajú predovšetkým behaviorálnu a kognitívnu formu terapie. Táto zahŕňa udržiavanie, obnovu a znovuučenie sa zručností súvisiacich so sebaobsluhou, vrátane komunikatívnych zručností. Od liečby sa všeobecne očakáva oddialenie progresie ochorenia, stabilizácia chorého, predĺženie doby sebestačnosti a funkčných schopností chorého (Hátlová et al., 2010). Cieľom liečby je teda predovšetkým ovplyvnenie kognitívnych funkcií, emočnej reaktivity, správania prostredníctvom spoluúčasti na zmysluplnej činnosti a prežívania seba samého 487
VARIA
U ľudí s Alzheimerovou chorobou sa koncentrácia inzulínu v mozgu znižuje a nervové bunky sú na toto citlivé. Lieky proti diabetu, ktoré sa zameriavajú na mozog, sú teraz testované u ľudí s Alzheimerovou chorobou. U ľudí, ktorí trpia diabetom 1. typu, vyvíjajúcim sa už v detskom veku, je neskorší nástup Alzheimerovej choroby častejší než u zdravých jedincov (SAS, 2010b).
VARIA
ako platného člena spoločenstva, potrebného pre ostatných. Hlavným zmyslom je tu tendencia kvalitu života udržiavať a stabilizovať. Dôležité je udržanie chorého čo najdlhšie v sociálnej sieti, v ktorej je vhodná sociálna podpora. Vieme, že Alzheimerovu chorobu nedokážeme vyliečiť, naším cieľom ale musí byť zlepšenie kvality života chorých, ich opatrovateľov a ďalších ich blízkych (Ressner, 2004). Alzheimerova demencia je ochorenie, ktorého základným znakom je trvalá progresia. Len zriedka sa podarí zlepšiť funkčné a kognitívne výkony pacienta. Za liečebný úspech je považovaný pokles na škále MMSE o menej ako 3 body za rok. Pred začatím akéhokoľvek terapeutického pôsobenia je bezpodmienečne nutné poznať nielen somatický stav chorého s jeho špecifikami a pravdepodobným smerovaním vývoja, ale aj stav jeho psychiky a psychických, sociálnych a duchovných potrieb. Vyšetrenie chorého vyžaduje vysokú mieru empatie a často aj niekoľko stretnutí nutných k tomu, aby v terapeutovi našiel chorý toho, komu môže dôverovať, toho, kto ho neohrozuje, toho, kto je schopný a ochotný mu pomôcť. Po získaní dôvery chorého je možné počítať s jeho účasťou na terapií podľa jeho aktuálneho nastavenia. Liečba demencie by mala byť komplexná a mala by byť konzultovaná v multidisciplinárnom tíme. K úspechu liečby významne prispieva dobré rodinné zázemie chorého a čo najdlhšie zotrvanie v domácom prostredí. Buijssen (2006) odporúča pre získanie informácií o tom, čo chorý prežíva, využiť tieto tri zdroje informácií: 1. Verbálne, slovné alebo písomné oznámenia chorého (chorý potrebuje dlhší čas na formulovanie svojich zážitkov, potrieb a prianí). Niekedy sa uplatňuje formu listu, poznámok a pod. 2. Pozorovanie správania chorého (spracovávanie bežných podnetov života a voľba pre chorého zvládnuteľných foriem správania). 3. Vlastná schopnosť vžiť sa do situácie chorého, následne ju hodnotiť a voliť zodpovedajúce neohrozujúce postupy.
samotného, tak aj rodinných príslušníkov a jeho okolie a stáva sa tak výrazným sociálnospoločenským problémom. Napriek tomu, že výskumu Alzheimerovej demencie a možnostiam jej ovplyvnenia sa ostatných rokoch venuje stále väčšia pozornosť, doposiaľ neexistuje príčinná liečba ochorenia, ktorá by bola schopná Alzheimerovu demenciu vyliečiť alebo priebeh ochorenia zvrátiť. Dostupné antialzheimeriká môžu postup ochorenia na istú dobu pozastaviť, môžu dokonca mierne zlepšiť kognitívne funkcie pacienta, ale po istom čase choroba ďalej progreduje až do neodvratného konca. V prístupe k ochoreniu stále väčší význam nadobúda behaviorálna intervencia, ktorá v sebe zahŕňa nefarmakologické prístupy liečby ako sociálno-aktivizačné cvičenia zamerané na pohybovú koncentráciu, ergoterapia, arteterapia, muzikoterapia, aromaterapia, tanečná terapia, petterapia a kognitívna rehabilitácia. Potrebnou súčasťou starostlivosti je aj podpora rodinných príslušníkov a opatrovateľov chorého, ktorí často nechápu správne podstatu ochorenia a jeho prejavy. Jednou zo služieb poskytovaných osobám, ktoré opatrujú osobu s Alzheimerovou chorobou, je tzv. „odľahčovacia“ alebo respritná služba. Jej cieľom je umožniť opatrovateľom dostatočný čas na zregenerovanie svojich psychických a fyzických síl (Máhrová a kol., 2008). Preto vznikajú aj na Slovensku podporné organizácie a skupiny, ktoré pomáhajú rodinám s chorým na Alzheimerovu demenciu, ale aj profesionálnym opatrovateľom oboznámiť sa s priebehom ochorenia a jeho úskaliami tak, aby boli schopní viesť plnohodnotný život a pritom čo najviac predĺžiť samostatný a aktívny život postihnutého človeka, o ktorého sa starajú. LITERATÚRA 1. 2. 3.
Počet pacientov s diagnózou Alzheimerovej demencie v populácií neustále narastá a je predpoklad, že súčasne s nárastom počtu starších občanov v populácií sa aj počet takto postihnutých občanov bude zvyšovať. Ochorenie na demenciu závažne ovplyvňuje ako postihnutého
4. 5.
488
Buijssen H (2006). Demence. 1. vydání. Praha: Portál, 132 p. Callone RP a kol. (2008). Alzheimerova nemoc. Praha: Grada Publishing, 120 p. Clarke PJ, Marshall V, Ryff CD, Rosenthal CJ (2000). Well-being in Canadian Seniors. Findings from the Canadian Study of Health and Aging. Canadian Journal on Aging [online] 19/2: 139–159. [cit.2010-02-11]. Dostupné z: http://muse.jhu.edu/ journals/cja/ Hartl P, Hartlová H (2004). Psychologický slovník. 1. vydání. (opravený dotisk) Praha: Portál, 776 p. Hátlová B et al. (2010). Psychomotorická terapie demencií v počáteční a střední fázi. Oddělení aktivit v přírode, o. s. & Asociace psychologů sportu. 80 p.
7. 8. 9. 10. 11.
12. 13. 14.
Hort J, Rusina R. et al. (2007). Paměť a její poruchy. Praha: Maxdorf, 422 p. Höschl C et al. (2002). Psychiatrie. Praha: Tigris, 883 p. Klevetová D, Dlabalová I (2008). Motivační prvky při práci se seniory. Praha: Grada, 202 p. Křivohlavý J (2002). Psychologie nemoci. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 200 p. Máhrová G a kol. (2008). Sociální práce s lidmi s duševním onemocněním. Praha: Grada Publishing, p. 176. Novak M (2010). Útok Alzheimerovej choroby na našu pamäť. Prednáška, Bratislava: CVTI SR, [online]. [cit. 2010-10-23]. Dostupné z: https:// www.vedatechnika.sk/SK/VedaASpolocnost/ NCPVaT/Stranky/Utok-Alzheimerovej-choroby-nanasu-pamat.aspx Pidrman V (2007a). Demence. Praha: Grada Publishing, p. 192. Pidrman V (2007b). Psychiatrie seniorů. Aug, 2007. In: Česká a slovenská psychiatria, Praha: Nakl. a tisk. stredisko České lékařské spol. JEP, p. 27. Príručka (2005). Alzheimerova choroba a ako ju zvládnuť v domácom prostredí. Pomoc opatrovateľom. Autor neuvedený. 3. vydanie. Bratislava: SAS, 46 p.
15. 16.
17.
18.
19. 20. 21.
Príručka (2008). Autor neuvedený. Neuroimunologické centrum pre výskum Alzheimerovej choroby, Bratislava, p. 17 Ressner P (2004). Alzheimerova choroba – diagnostika a léčba. Neurologie pro praxi. [online]. 1: 11– 16. [cit.2010-05-14]. Dostupné z: http:// www.neurologiepropraxi.cz/magno/neu/2004/ mn1.php SAS (2010a). Pomoc opatrovateľom (Alzheimerova choroba – ako ju zvládnuť v domácom prostredí). [online]. [cit.2010-10-20]. Dostupné z: http:// www.alzheimer.sk/informacie/publikacie.aspx SAS (2010b). Rizikové faktory Alzheimerovej choroby. SAS, 2010. [online]. [cit.2010-02-12]. Dostupné z: http://www.alzheimer.sk/informacie/ alzheimerova-choroba/o-alzheimerovejchorobe.aspx Szaboó R (2006). 100 rokov od začiatku histórie Alzheimerovej choroby. Lekárske listy. Bratislava: Sanoma, 22: 21. Turčáni P (2001). Alzheimerova choroba. Neuroscience, Bratislava: Pfizer, p. 27 Žigová E (2006). Liečba Alzheimerovej demencie memantínom. Psychiatrie pro praxi. Olomouc: Solen, s. r. o., 6: 291–294.
Ingrid Guľášová [email protected]
489
VARIA
6.
RECENZE
RECENZE Smolík, J.: Subkultury mládeže: Uvedení do problematiky. 1. vydání. Praha: Grada, 2010. 288 s. ISBN 978-80-247-2907-7. Václav Bělík Monografie autora Josefa Smolíka představuje přehledovou práci, která se zabývá subkulturami mládeže. V pedagogické praxi by však toto téma mohlo být rozšířeno i na děti, protože s rychlým rozvojem současné informační společnosti se problematika subkultur a specifik, která přinášejí, promítá do života i těch nejmladších. Práce je tematicky dělena do dvou oblastí. První je teoretické vymezení problematiky, kde se autor pokouší odpovědět na otázku: Co je vlastně subkultura a jaká má specifika? V druhé tematické části se autor zabývá nejčastějšími subkulturami, které se prezentují v současné době na našem území. V úvodu si autor klade na první pohled skromný cíl: představit subkultury rozmanitému čtenáři. Před autorem však v práci stál nelehký úkol – nekriminalizovat, neukazovat ve špatném světle, nedávat nálepky jednotlivým subkulturám, ale představit je jako nedílnou součást života naší společnosti. Někteří sociologové pro tento přístup volí označení „okrajová kultura“. Tato snaha se projevuje ve všech kapitolách, kdy autor na základě studia bohaté – především zahraniční – literatury vykresluje negativní, neutrální i pozitivní specifika životního stylu jednotlivých subkultur. V kapitole zabývající se mládeží představuje bio-psycho-sociální model nahlížení na vrstevnické skupiny. Ukazuje je nejenom jako osoby, které jsou si blízké věkem, ale především na základě zájmů, aktivit, vědomí společné identity, módy, společných hodnot, ideálů, ale i pod vlivem médií a hudebního průmyslu. V další kapitole, která vymezuje rozdíly a shody kultur a subkultur, se autor dotýká dalšího důležitého prvku mládežnických subkultur, kterým je styl – image, argot a vystupování. Velmi cenný pro pedagogickou praxi a vhled pedagoga na jedince v subkultuře je i tzv. úroveň pohledu, která je prezentována na str. 18. „Úroveň (1) se týká vlastní identity jedince, který se považuje za součást určité subkultury mládeže. Tato úroveň představuje aktivní, expresivní, konající formu self (já) a další interakci užitou ke zvládání fungování v subkultuře, reakci na vlastní vnímání sebe jako
člena subkultury mládeže. Úroveň (2) se týká interakce s jednotlivými členy referenční skupiny. Na této úrovni se nalézá jednání, komunikace, myšlenkové procesy, nápodoba, debatování, sebereflexe, postoje, porozumění symbolům a kontakt s ostatními členy subkulturní sociální skupiny. Na této úrovni se odvíjí každodenní setkávání subkulturní skupiny a zvýrazňuje se identita jak jedince, tak i party. Na úrovni (3) jedinec nevnímá ostatní z party jako jedince, ale vnímá skupinu jako celek. Sám je pak právoplatným a respektovaným členem subkulturní skupiny. Úroveň (4) se týká všech ostatních subkulturních skupin, jejíž členové se identifikují a považují za členy určité subkultury. Na úrovni (5) je patrné setkávání jednotlivých subkulturních skupin s ,konkurenčními‘ subkulturními partami. V podstatě jde o meziskupinové chování. Jedinec vnímá ostatní skupiny jako nebezpečí pro skupinu ,vlastní‘. Díky těmto ,jiným‘ skupinám se jedinec více identifikuje se skupinou ,vlastní‘. K ,cizím‘ skupinám má kritický, odmítavý postoj. Na této úrovni si lze představit konflikty mezi jednotlivými subkulturními partami, resp. mezi jednotlivými proudy v rámci jedné heterogenní subkultury (např. punkeři vs. skinheads, ultrapravicoví skinheads vs. tradiční skinheads). Úroveň (6) vychází de facto z uvažování nad předchozí úrovní. V této úrovni dochází k vnímání ,spojeneckých‘ sukbulturních skupin v rámci jedné subkultury. Jedinec vnímá jiné skupiny jako podporující faktor. Na této úrovni si lze představit kontakty mezi jednotlivými subkulturními partami z různých měst (např. při popisu fotbalových chuligánů se jedná o utváření tzv. družeb či koalic). Úroveň (7) se týká národní úrovně subkultury. Na této úrovni dochází často k zajímavým charakteristikám jednotlivých subkulturních národních entit. Na této úrovni lze spatřovat drobné nuance jednotlivých členů subkultur z různých zemí (včetně postojů, hodnot, úpravy zevnějšku atp.). Úroveň (8) představuje úroveň subkultury mládeže jako jednoho celku, což je de facto iluze či představa, resp. ideální typ subkultury mládeže“ (Mareš et
al., 2004, p. 29). V další části se autor zabývá některými problémy a mantinely ve vnímání subkultur, kterými jsou rozdíly mezi subkulturou a hnutím. Tyto rozdíly jsou velmi často slučovány především 490
hrát psané slovo a jeho funkci začíná přebírat obrazová či fotografická složka těchto médií.“ Média
jsou také prezentována jako hlavní determinant rozvoje průmyslu pro teenagery. Hebdige (1979, p. 153) uvádí, že „během období 1945–1950 podle odhadů stoupla průměrná reálná mzda teenagerů dvakrát tolik, co u dospělé populace“. I to samozřejmě mělo vliv na utváření vztahu mezi subkulturami mládeže a „průmyslem pro teenagery“. V poslední „teoretické“ kapitole se autor zabývá vztahem politického světa a subkultur. Vyvrací myšlenku, že některé subkultury jsou nepolitické. Vybírám citaci: „Protest je vlastně politickým postojem. Stále platí, že některé subkultury jsou politické skrze svůj antisystémový náboj (punk, skinheads).“
V kapitole 9 se autor zabývá nejčastějšími subkulturami, které se v našem prostředí vyskytují. Patří mezi ně: hippie, skinheads, fotbaloví chuligáni, punk a hardcore, graffiti, metal, gothic rock a emo, taneční scéna. Každá ze subkultur je velmi podrobně představena z několika pohledů: historie, ideová východiska a jejich posun, etiologie, výskyt, specifika. U každé ze subkultur nechybí psychologický pohled – tj. jak člen prožívá život ve skupině, jaké má pocity, jak musí bojovat o svou pozici a další. Je zde prezentován i pohled sociální, především sociálněpatologický. LITERATURA 1. 2.
Hebdige D (1979). Subculture: The meaning of style. London: Routledge, p. 153. Mareš M, Smolík J, Suchánek M (2004). Fotbaloví chuligáni: evropská dimenze subkultury. Brno: Centrum strategických studií a Barrister & Principal.
Autor: PhDr. Josef Smolík, Ph.D., je politolog, psycholog a sociální pedagog přednášející na Masarykově univerzitě v Brně. Předmětem jeho zájmu je radikalismus, extremismus a patologické subkultury mládeže.
kanály (ziny, webové stránky), existují i mainstreamové, které se subkulturám věnují ze zištných důvodů. Díky těmto mainstreamovým médiím mnohdy bývají subkultury mládeže představovány zcela povrchně, chybně a s předsudky.“ Média jsou zde
Recenzent: PhDr. Václav Bělík, Ph.D., je vedoucím Kabinetu školní prevence při katedře sociální patologie sociologie Pedagogické fakulty Univerzity Hradec Králové. Jeho odborným zájmem jsou rizikové projevy chování u dětí a mládeže ve školním prostředí a jejich prevence.
brána jako výrazný zdroj manipulace ve srovnání s životním stylem mládeže: „Identita jedince se
tak skrývá na stránkách časopisů, kde roli přestává
491
RECENZE
médii, ale i širokou pedagogickou veřejností. Dále je v práci rozebrána etiologie rizikovosti, tj. jaké jsou příčiny vzniku rizikového chování subkultury pro jedince a společnost. Důležitým příspěvkem je kapitola, která je nazvána „Jak zkoumat subkultury mládeže?“. V ní považuji za nejcennější rady pro čtenáře pro realizaci terénního výzkumu v subkulturách, ve kterých je prezentováno 20 zásad a tipů. Možná zbytečně působí rozbor obecných metodologických aspektů, které jsou v této kapitole popsány – např. Disman a jeho rozbor kvalitativního a kvantitativního způsobu zkoumání. Tyto informace jsou v kapitole nadbytečné (studenti si je mohou dostudovat pomocí samostatného předmětu nebo dostupné literatury). Zde vidím místo pro další autorovo rozpracovávání tématu, tj. poskytnutí poradenství pedagogům, jak se subkulturami pracovat. Kapitola 3 a její podkapitoly se zabývají teoriemi subkultur mládeže – jednotlivými školami a prezentovanými teoriemi. Textu by prospělo grafické zvýraznění, rozčlenění textu do menších kapitol – schémata, grafy. To vše pro lepší přehlednost a čtivost. Tato kapitola je jednou z klíčových, protože poskytuje čtenáři teoretické zázemí pro lepší pochopení jednotlivých subkultur na základě paradigmat, jež poskytuje nejen obecná sociologie, ale i teorie sociálních deviací, teorie kriminologické a mnohé další. Kapitola je účelně tematicky propojená. Kapitola 4 se zabývá postavením žen v subkulturách. Dále však je o tomto tématu pojednáváno u jednotlivých vybraných subkultur. Je zde prezentován příspěvek k problematikám emancipace, gender, ... Prezentované výzkumy a teorie jsou otevřeným prostorem pro samostatné zkoumání autorů bakalářských a diplomových prací ve vztahu k „českým subkulturám“. Kapitoly 6 a 7 se zabývají vztahem médií a trhu k subkulturám. Autor zde pomocí mnoha důkazů prezentuje zajímavé a smutně nepřekvapující zjištění, že subkultura se do velké míry stává zbožím. Z uvedených autorových tvrzení vybírám tato: „Stejně jako existují alternativní komunikační
RECENZE
RECENZE Kučera, M., Kolář, P., Dylevský, I. et al.: Dítě, sport a zdraví. 1. vydání. Praha: Galén, 2011. 190 s. ISBN 978-80-7262-712-7. Markéta Šauerová Publikace Dítě, sport a zdraví představuje aktuálně jeden z nejucelenějších pohledů na problematiku sportování dětí a dospívajících, a to v kontextu společenských proměn 21. století, nahlížení na kvalitu života moderního člověka i proměn v rodinné a školní edukaci. Výchozí úvahou autorů je poskytnout pohled na sportování dětí z různých úhlů, zejména z důvodů častého přetěžování ještě nezralého organismu. Autoři zdůrazňují kompenzatorní aspekty sportu, stimulaci aktivního zdraví, výkonnosti, ale i proces růstu a vývoje (jak z fyziologického hlediska, tak i z hlediska psychologického zdraví). Na obsahu publikace se podílí kolektiv autorů složený z předních odborníků různého profesního zaměření – od specialistů tělovýchovného lékařství a rehabilitace přes pediatry až po psychology či pedagogy. Podobně orientovanou publikaci představovala kniha Sport mládeže očima lékaře autorů M. Kučery a M. Máčka z roku 1975 – tedy více než 35 let stará, v praxi však dosud velmi využívaná díky konkrétním rozborům dopadů vybraných sportovních disciplín na dospívající organismus. Úvodní část se zabývá problematikou růstu a vývoje dítěte. Obsahuje pohled na úkoly dětského lékařství včetně sledování možností preventivní péče. Zvláštní prostor poskytuje autor kapitoly (J. Janda) somatickému růstu v populaci, faktorům, které tento vývoj ovlivňují (sekulární akcelerace, socioekonomické faktory, genetické faktory). Pozornost věnuje autor rovněž krevnímu tlaku a jeho vývoji u dětí a dorostu jako rizikovému faktoru kardiovaskulární morbidity a mortality v dospělém věku. Dále se publikace zaměřuje na utváření a vývoj pohybového systému dítěte v jednotlivých věkových obdobích, od prenatálního období až po období staršího školního věku. Zvlášť se autoři (I. Zounková, M. Kučera, I. Dylevský) věnují obecné anatomii dětského pohybového systému – principům vývoje kostí, kloubů, svalů.
Čtenář se seznamuje s problematikou kloubní hybnosti ve vztahu k věku dítěte. Text i s využitím odborné terminologie srozumitelně přibližuje čtenáři problematiku anatomie dětského pohybového aparátu. Na obsah kapitoly věnované anatomii dětského pohybového aparátu logicky navazuje text popisující specifika biomechaniky dětského organismu. Autor (S. Otáhal) zdůrazňuje interdisciplinaritu biomechaniky dítěte – rozvoj mechanické struktury a chování dětského organismu jsou časově nerovnoměrné, odezva dětského organismu na různé formy zatížení je velmi individuální a rovněž souvisí s konkrétní sportovní disciplínou. Blíže se autor věnuje biomechanice dolní končetiny a chůze a úrazové biomechanice. I další kapitola – Vývoj tělesné zdatnosti a výkonnosti dětí – se potýká s podobným problémem jako předchozí kapitola, a to s možnostmi studovat u dětí dlouhodobé fyziologické vývojové změny při tělesné zátěži. Vývoj a reakce na zátěž je u dítěte ovlivněna jednak růstem, jednak vlivem pohybové aktivity, které působí stejnosměrně. To v praxi znamená, že nelze z metodologického hlediska oddělit vliv tělesné zátěže od přirozených vývojových změn. Přes tyto obtíže je věnován dále text vývoji a významu energetiky v dětském věku, aerobnímu výkonu, ekonomice pohybu u dětí, anaerobní výkonnosti, kinetice spotřeby kyslíku, oběhovým a ventilačním reakcím na různé fáze a druhy zátěže. Komplexně působí občasné srovnání s parametry dospělých. Zajímavý je rovněž pohled, který ukazuje, jak může nadměrná tělesná zátěž negativně ovlivnit sexuální zrání či kvalitu imunitního systému dítěte. V závěru této kapitoly je věnována pozornost trénovanosti v dětském věku, stanovení zátěže při odporovém tréninku. Autor (M. Máček) připouští, že vhodné období pro trénink síly nastává již před nástupem puberty, poukazuje na to, že v tomto období lze zaznamenat mnohem významnější změny než později. 492
základními pravidly výběru sportovních činností, více je věnována pozornost výběru základnímu, specializovanému a výběru pro vrcholový sport. V rámci sportovní přípravy se čtenář seznamuje se stavbou tréninkové jednotky, posloupností tréninkových cvičení vycházejících z fyziologických zákonitostí dětského organismu. Blíže se autor (T. Perič) věnuje kondiční přípravě, rozvoji rychlostních, obratnostních, silových a vytrvalostních schopností, a to odděleně pro mladší školní věk a pro starší školní věk. Pozornost je věnována rovněž dalším složkám sportovního výkonu – technické, taktické a psychologické přípravě. Je poněkud ke škodě komplexnosti textu, že autor této části nevěnoval významnější prostor psychologické přípravě, byť je specialistou na tuto problematiku. Zajímavý pohled, zejména pro rodiče a laiky, představuje část věnovaná zásadám vyšetření adepta dětského závodního sportu a problematika klinického vyšetření motorických funkcí u dítěte. Neopomenutelnou součástí multidisciplinárního pohledu na sport dítěte musí být i pohled psychologický. Tomuto pohledu je věnována kapitola Psychologické faktory sportovní činnosti dítěte, v níž se čtenář seznamuje s pohybovou aktivitou v jednotlivých vývojových fázích od raného dětského věku až do adolescence. Přínosné je zpracování cílových kompetencí při pohybových aktivitách do přehledné tabulky (str. 117). Přirozenou součástí každé aktivity je únava, z tohoto důvodu je rovněž do publikace vřazena část týkající se fyziologické únavy ve sportu. Autor (M. Kučera) zaměřuje pozornost na akutní patologickou únavu – přetížení, chronickou patologickou únavu – přetrénování a terapii přetrénování. Klade důraz na důslednou regeneraci, volbu racionální výživy, začlenění odpovídajícího pitného režimu i využívání vhodných kompenzačních cvičení a doplňkových sportů. Doporučuje nikdy nevysazovat z pohybové stimulace, nýbrž změnit její charakter a intenzitu. Poslední třetina publikace se vrací zpět ke zdravotním hlediskům sportování dětí a mládeže, již z hlediska různě vybraných tematických okruhů. Čtenáři se tak seznámí i se základy sportovní traumatologie, příčinami úrazů, prevencí úrazů. Následující kapitola se věnuje zdravotním kontraindikacím vedoucím k vyloučení ze spor493
RECENZE
Další část textu je zaměřena na posturální funkce. Důležitým aspektem je působení pohybu a zátěže na skelet a měkké tkáně z důvodů prevence a léčby hybných poruch. Autoři (P. Kolář, I. Zounková) zdůrazňují význam definice anatomické situace a její vztah k zátěži při posturálních aktivitách, bipedálním stoji a chůzi, neboť jen tak je možné pochopit význam a vývoj nálezu a je možné se vyjádřit k jeho prognóze. Problematiku základních pohybových schopností v dětském věku lze považovat za jednu z dominantních nejen z lékařského hlediska, jak zmiňují autoři kapitoly (M. Kučera, I. Zounková). Svůj významný přínos má i pro pedagogy, trenéry, psychology, rodiče, neboť tento základ v souvislosti a s porozuměním předchozím částem – anatomie dětského pohybového systému, biomechaniky a vývoje tělesné zdatnosti a výkonnosti – může vést k jedině vhodnému a adekvátnímu výběru pohybových aktivit. Autor se také zaměřuje na základní pohybové schopnosti: na obratnost, rychlost, sílu a vytrvalost s ohledem na charakteristiku dětského věku. Další vstup se věnuje výběru vhodných pohybových aktivit. Výběr podle autora (M. Kučera) vychází ze dvou základních aspektů – jednak z optimálních předpokladů pro výkon v daném sportu a jednak z podmínek k provádění vybraného sportu, prostředí, v němž dítě vyrůstá. První způsob vychází z principu, kdy se hledá nejvhodnější dítě pro konkrétní sport. Autor poukazuje na rizikovost tohoto způsobu volby aktivity. Při druhém způsobu výběru se aktivita vybírá s ohledem na individuální zvláštnosti konkrétního jedince. Přestože tento výběr plně vyhovuje zájmům dítěte, autor poukazuje na častý nevhodný postoj rodičů, zejména těch nezdravě ambiciózních. Na tuto kapitolu navazuje část věnující se rozboru vhodných a nevhodných sportů pro děti. Předchozí autor v této části zdůrazňuje, že by pro praktické lékaře posuzující povolování či zakazování sportů měla platit zásada, že správně rozhodnout může jen tehdy, pokud zná vlastní sport aktivně a zná jeho konkrétní specifika a rizika. Důraz klade autor také na kvalitní rozbor cvičební jednotky, výčet kladů a záporů prováděných cvičení. Upozorňuje opět na rizika vedení sportovních aktivit laiky – rodiči a prarodiči. Plynule se dostává čtenář ke kapitole věnované sportovní přípravě dětí, i zde se setkáváme se
RECENZE
tu a zásadám hodnocení stupňů choroby. Specifickou část této kapitoly tvoří text zaměřený na pacienty s onkologickým onemocněním. Jak zdůrazňují sami autoři (M. Kučera, J. Radvanský), tato část je vřazena spíše jako příklad těch onemocnění, jejichž léčba a možné pozdní následky jak choroby samé, tak léčby mohou ovlivnit rozhodování o zdravotní způsobilosti k závodnímu sportu i po mnoha letech. Poněkud tematicky odlišně působí na první pohled kapitola věnovaná výškové hypoxii v dětském věku, ale autor (B. Ošťádal) velmi srozumitelně vysvětluje význam kapitoly pro celkové pochopení této problematiky. Předkládá čtenářům pozitiva i negativa využívání pobytu dětí ve vyšší nadmořské výšce, kam se stále častěji dostávají se svými rodiči. Poukazuje na nedostatek zkušeností se studiem vlivů vyšší nadmořské výšky na dětský organismus, přesto se pokouší v obecném přehledu vlivů nadmořské výšky na lidský organismus upozornit i na zvláštnosti reakcí dětského organismu na toto prostředí. V rámci komplexního pohledu na sportování dětí a vzhledem k rozšiřování možností různých sportů (a také zvyšování zátěže nevhodnými podmínkami při různých sportovních soutěžích) je vhodně začleněn i pohled na termoregulaci u dětí a otužování. Autor (V. Zeman) se zaměřuje na problematiku fyzické aktivity v horku, možnosti adaptace na teplo, fyzickou aktivitu v chladu a na reakce na chlad. Rovněž se čtenáři dozvědí o rizicích při fyzických aktivitách v chladu. Vzhledem k nárůstu závislostí a rizikového chování u dětí je nutné ocenit zařazení kapitoly věnované problematice dopingu u dětí. Autor (J. Nekola) při hledání příčin užívání dopingových látek zdůrazňuje společenskou determinanci společenským prostředím a aktuálním klimatem. Dále je věnována pozornost bližšímu popisu jednotlivých farmakologických látek a metodám s dopingovým účinkem (stimulancia, narkotika, kanaboidy, glukokortikosteroidy, betablokátory, anabolika, hormony, beta2-agonisté, diuretika, dopingové metody – kyslíkové, krevní, genové metody). Součástí tohoto pohledu je rovněž řešení terapeutických výjimek u sportovců a možnosti prevence dopingu. Jako matka multifaktoriálně zdravotně handicapovaného dítěte jsem uvítala vřazení kapitoly věnované postiženému dítěti a jeho možnostem
sportu. Logicky autor zdůrazňuje souvislost diagnózy a stupně funkčního postižení pro doporučení sportu. Autor (J. Kálal) uvádí nejčastější typy zdravotního postižení, poukazuje na fakt, že psychická onemocnění tvoří podstatně menší část v kohortě postižených dětí. Kapitola je bohužel pojatá stručně a velmi obecně. Poněkud pesimisticky vyznívá poslední kapitola věnovaná náhlé netraumatické smrti dětí a mladistvých při tělesné zátěži. Vzhledem ke stále častějšímu výskytu tragických situací je vřazení této kapitoly naprosto profesionálním krokem. Autor kapitoly (I. Bouška) ukazuje na nejčastější příčiny těchto netraumatických úmrtí a vysvětluje základní charakteristiky onemocnění, které k těmto případům vedou. V závěru publikace je přehledně rozčleněna doporučená literatura k jednotlivým tématům, slovníček zkratek a rejstřík pojmů. Publikace poskytuje skutečně komplexní pohled na problematiku sportování a pohybových aktivit dětí a svou komplexností zaujme čtenáře širokého spektra – jak specialisty (lékaře, psychology, pedagogy, trenéry), tak studenty oborů podobného zaměření či vychovatele a rodiče, v jejichž zájmu by měl stát vhodný výběr pohybových aktivit jako prevence před civilizačními chorobami a způsob zvýšení kvality života.
Recenzentka: PhDr. Markéta Šauerová, Ph.D., působí na Vysoké škole tělesné výchovy a sportu, Palestra, s. r. o., v Praze na katedře pedagogiky a psychologie.
494
(Praha 24.–27. srpna 2011) Environmentální zdraví lze definovat různými způsoby. Některé definice jsou užší, některé širší, avšak všechny se zaměřují na vliv faktorů životního prostředí na lidské zdraví. Světová zdravotnická organizace například používá tuto definici: „Environmentální zdraví se zabývá všemi fyzikálními, chemickými a biologickými faktory existujícími vně vůči některé osobě a všemi příbuznými faktory dopadajícími na chování. Zahrnuje vyhodnocení a kontrolu těch environmentálních faktorů, které mohou potenciálně ovlivnit zdraví.“ V této souvislosti mimo jiné vyvstávají některé otázky, které nelze vyřešit pouze na základě samotné vědy, ač může být její pohled důležitý. Jedná se o etické otázky, otázky dobra a zla, otázky, co bychom dělat měli a co bychom dělat neměli. Lze například přemýšlet o otázce, jaké problémy související s environmentálním zdravím by se vůbec měly zkoumat, které skutečnosti jsou dostatečným důvodem k tomu, abychom za výzkum utráceli peníze, kterým skupinám zainteresovaných osob by se mělo naslouchat? Jak se mají výsledky tohoto výzkumu sdělit osobám ohroženým environmentálními faktory? Jak lze různé druhy environmentálních rizik srovnávat? A jak s tím souvisí spravedlnost, nejsou-li rozličná rizika a zátěže spravedlivě rozděleny? Jaké náklady je možno odůvodnit ve věci snížení rizik a kdo by je měl zaplatit? Jakou míru jistoty potřebujeme před tím, než přijmeme ochranná opatření týkající se environmentálních zdravotních rizik? Snadno si lze představit, že se taková otázka například objeví ve spojitosti s radiační ochranou. Není proto divu, když se sympozium o etice environmentálního zdraví pořádá jako satelitní zasedání Mezinárodního kongresu pro výzkum radiace. Tento kongres se na počátku září 2011 konal v polské Varšavě. Jeho organizátoři navrhli doc. Dr. rer. nat. Friedo Zölzero-
vi z katedry radiologie a toxikologie Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích zorganizovat satelitní setkání o etice v Praze. Z toho důvodu se tedy odborníci na radiaci a jejich kolegové z příbuzných oborů sešli v hotelu Courtyard Marriott v Praze nedaleko Flory k třídennímu sympoziu, jež se konalo od 24. do 27. srpna 2011. Sjeli se přibližně z 15 různých zemí a zabývali se otázkami, které se od sebe navzájem značně liší, jako například „Filozofické přístupy k etice environmentálního zdraví“, „Jaderná energetika a odpadové hospodářství“, „Katastrofa ve Fukušimě“, „Zdravotní problémy vyvolané toxickými látkami v amazonských deštných pralesích“, „Zpráva o výsledcích biomonitoringu v Kanadě“, „Řešení konfliktů v neodkladné zdravotní péči“ a „Etika ve vzdělávání o environmentálním zdraví“. S kompletním programem a částí prezentací přednesených na tomto sympoziu je možno se seznámit na webových stránkách www.seeh2011.org Všichni účastníci byli ubytováni v tomtéž hotelu, což napomáhalo ke vzájemné komunikaci mezi nimi. Program také obsahoval méně vědeckou prezentaci na téma „Právo na to být obklopen krásou“, kterou přednesl bývalý předseda České komory architektů, dále prohlídku s průvodcem po Starém Městě pražském a plavbu lodí po Vltavě spojenou s večeří. Mezi účastníky panovala všeobecná shoda, že je „etika environmentálního zdraví“ tématem, které si žádá větší pozornosti, že je velmi užitečné se na toto téma dívat z různých úhlů pohledu a za tímto účelem shromáždit lidi, kteří pocházejí z různých prostředí. Dospělo se ke shodě, že diskuse byly pro další výzkum velmi podnětné a že by se podobná setkání měla pravidelně konat jednou za dva až tři roky.
Friedo Zölzer [email protected]
495
ZPRÁVY
SYMPOZIUM O ETICE ENVIRONMENTÁLNÍHO ZDRAVÍ
ZPRÁVY
I. OŠETŘOVATELSKÁ ONLINE KONFERENCE Inovativnost v celoživotním vzdělávání u nelékařských zdravotnických pracovníků
Dne 21. 11. 2011 se uskutečnila I. ošetřovatelská online konference pořádaná občanským sdružením Seppia pod záštitou Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích. Občanské sdružení Seppia od června 2011 pořádá online vzdělávání jako jednu z možných forem celoživotního vzdělávání nelékařských
profesí. Celoživotní vzdělávání je základní podmínkou výkonu profese nelékařských zdravotníků. Informační a telekomunikační technologie v dnešní době vykazují vysokou didaktickou relevantnost, dokáží působit přímo na účastníka vzdělávání, umožňují probuzení zájmu o proces vzdělávání, mohou stimulovat touhu po dalším vzdělávání, získávání a využívání nových poznatků. Prospektivní variantou moderních vzdělávacích technologií je videokonference. Online přenos konference nabízí celou řadu výhod: snížení časových i finančních nákladů, široké spektrum účastníků celého světa, zpětná vazba za využití online dotazů. Jednou ze slabých stránek tohoto typu vzdělávání může být nedostatečná IT gramotnost účastníka.
Virtuální učebna
Proběhlá I. ošetřovatelská online konference byla jedinečnou akcí, která zde doposud nebyla realizována. Její jedinečnost tkvěla právě ve využití multimediálních technologií jako jedné z forem celoživotního vzdělávání nelékařských profesí. Online přenos byl využit k realizaci videokonference, která reagovala na aktuální potřeby a nedostatky v celoživotním vzdělávání
sester. Výzkumná šetření realizovaná v roce 2009 na Zdravotně sociální fakultě poukazují na fakt, že sestry v celoživotním vzdělávání spatřují celou řadu nedostatků a bariér, které je mohou v celoživotním vzdělávání znevýhodňovat/ diskriminovat, tím také zabraňovat prohlubování znalostí a informací ze svého oboru. Samy sestry zmiňují následující bariéry: finanční zatí496
a s časovým rozložením bloků, většina z dotázaných také uvedla, že má zájem o další vzdělávání touto formou. Je potřeba také poukázat na účast ze zahraničí – konference byla poutavá pro sestry ze Slovenska. Jako nejzajímavější označili posluchači příspěvek o přístupu vietnamské minority ke smrti, dále posluchače zaujala problematika homosexuality v Čechách a také příspěvek o specifikách v komunikaci s hluchoněmým pacientem. Využití multimédií v procesu profesního vzdělávání dospělých sehrává významnou roli. Seppia, o. s., pod patronací ZSF JU realizovala I. ošetřovatelskou online konferenci. Jde o velký pokrok v celoživotním vzdělávání nelékařských profesí, který je dán především finanční i časovou nenáročností, možností připojení téměř odkudkoli, využití zpětné vazby. Seppia, o. s., připravuje na další čtvrtletí harmonogram vzdělávacích akcí – přednášky pro nelékařské zdravotníky – všeobecné sestry, porodní asistentky, zdravotnické záchranáře, nutriční terapeuty a zdravotně sociální pracovníky (více na stránkách www.seppia.cz).
Helena Michálková, Lenka Šedová, Veronika Benešová [email protected]
497
ZPRÁVY
žení a nedostatek volného času, lokální nedostupnost vzdělávacích akcí. Realizovaná konference reagovala na zjištěné potřeby. Konference proběhla dne 21. 11. od 15:30 do 20:00 hod. Byla rozdělena do tří bloků – vzdělávání v ošetřovatelství, ošetřovatelská praxe a multikulturní ošetřovatelství. Závěr konference byl věnován zpětné vazbě, tedy přesněji hodnocení konference tohoto typu. Konference se účastnilo celkem 56 posluchačů z České republiky i Slovenska. K hodnocení byla využita online anonymní anketa, která se zaměřovala na hodnocení kvality jednotlivých bloků, časových a technologických aspektů vzdělávání ve virtuálním prostředí. Ankety se účastnilo 30 hodnotících účastníků, což odpovídá 53 % celkového počtu účastníků. Z výsledků je patrné, že většina dotázaných byla ve virtuálním prostředí poprvé. Podle názorů splnila konference očekávání, účastníci hodnotili na pětibodové škále (od 1 do 5, známkování jako ve škole) celkový dojem jako výborný. Co se týče zajištění konference z časového a technologického hlediska, většina účastníků neměla problém s přihlášením se do virtuální učebny
PŘEČETLI JSME ZA VÁS...
Možné důsledky znečištění ovzduší pro populaci Moravskoslezského kraje Největší zdravotní riziko pro populaci Moravskoslezského kraje (MSK) představují vysoké koncentrace karcinogenních polycyklických aromatických uhlovodíků (k-PAU), zejména prokázaného lidského karcinogenu benzo[a] pyrenu (B[a]P). Jsou diskutovány nové výsledky získané při řešení výzkumného Programu Ostrava. Je navrhováno monitorování zdravotního stavu – vlivu ovzduší na populace MSK – Program Slezsko.
Znáte nemocnice podporující zdraví? Nemocnice dbalé své pověsti jsou známy tím, že dbají na růst efektivity nákupů, akreditují se a certifikují, udržují své přístrojové vybavení i znalosti a dovednosti personálu up-to-date. To vše však dosud vždy mířilo spíše na nemoc než na zdraví. Skutečně dobrou nemocnici tak pacient dnes pozná podle toho, zda také vstoupila do programu, který je zaměřen na podporu zdraví a prevence chorob. Nemocniční speciál, 6, č. 7, s. 1
Ochrana ovzduší, 23 (43), č. 5–6, s. 4
Dvě prvenství prof. Freybergha Na slavnostním semináři České lékařské komory (ČLK) 15. listopadu 2011 v pražském Kaiserštejnském paláci převzal z rukou prezidenta ČLK MUDr. Milana Kubka cenu za přínos v oblasti podpory publikační činnosti lékařů prof. MUDr. PhDr. Peter Fedor-Freybergh, DrSc. Profesor Freybergh získal první evropskou profesuru psychoneuroendokrinologie na Přírodovědecké fakultě v Salzburku a v roce 2000 byl jmenován mimořádným profesorem prenatální a perinatální medicíny. Je velmi aktivní v oblasti celoživotního vzdělávání lékařů, a to především s důrazem na oblast publikační, což je nedílnou součástí celoživotního vzdělávání. Gratulujeme! Zdravotnické noviny, 60, č. 47–48, s. 5
Léčba infarktu myokardu srdečními kmenovými buňkami Přední lékařský časopis Lancet zveřejnil výsledky studie provedené týmem Roberta Bolliho z University of Louisville, v níž byly šestnácti pacientům vpraveny do srdce jejich vlastní srdeční kmenové buňky. Tyto buňky jsou schopny diferenciace na srdeční svalovinu i cévy a vyskytují se zcela přirozeně v srdci. Při ischemické chorobě srdeční nebo infarktu myokardu se však jejich regenerační potenciál za normálních okolností neprojeví. Medical Tribune, VII, č. 28, s. A1
Kojenecké ústavy končí. Zn.: Hledáme pěstouny Jsme poslední zemí EU, kde i děti do tří let mohou vyrůstat v ústavní péči, a tak se ministerstvo práce a sociálních věcí rozhodlo, že je třeba vykročit do Evropy. Chce proto pomoci těm rodinám, u nichž hrozí, že by se o svého potomka nezvládly postarat, a děti, které přes všechnu snahu s biologickými rodiči nezůstanou, poslat rovnou do náhradní rodinné péče. Do roku 2014 by tak celkem 34 českých „kojeňáků“ mělo zmizet. „Děti potřebují dvě pečující ruce. Ne pobyt v ústavu,“ prohlásil Miloslav Macela z ministerstva práce a sociálních věcí. Jindřichohradecký deník, 21. listopadu 2011, s. 13
Za správný podíl správných tuků v dětské stravě odpovídáme všichni Ve dnech 3. až 5. listopadu 2011 se v Praze uskutečnily 20. pracovní dny dětské gastroenterologie a výživy s mezinárodní účastí. Uspořádala je Pracovní skupina dětské gastroenterologie a výživy České pediatrické společnosti JEP ve spolupráci s Evropskou společností pro dětskou gastroenterologii, hematologii a výživu (ESPGHAN). Kongres se soustředil na aktuální témata dětské gastroenterologie a výživy, k nimž pochopitelně patří na jedné straně nadváha, obezita či diabetes, avšak na druhé straně i otázky nedostatečné a nesprávné výživy, zejména z hlediska jejího složení a podílu jednotlivých složek v ní. Na otázku správného zastoupení nasycených a nenasycených tuků 498
Před 180 lety v českých zemích poprvé udeřila cholera Z Evropanů se s ní setkali napřed cestovatelé v její „rodné“ Indii. První přesnější popis cholery podal v roce 1768 Pierre Sonnerat, botanik-sběratel ve službách pařížského muzea. Nemoc tehdy zuřila v provincii Pondicherry v jihovýchodní Indii a během pěti let usmrtila v zasažené oblasti 60 000 lidí. Sonnerat se jí nenakazil, ale ne každý měl to štěstí. Německý přírodovědec Heinrich Kuhl jí podlehl roku 1821 v Jakartě, jeho francouzský kolega Victor Jacquemont roku 1832 v Bombaji. Medical Tribune, VII, č. 28, s. B7
Medical Tribune, VII, č. 28, s. C1
499
PŘEČETLI JSME ZA VÁS...
v dětské stravě se vyjádřil jeden z účastníků kongresu prof. dr. Berthold V. Koletzko z Mnichova, který soudí, že nenasycené, rostlinné tuky a tuky pocházející z ryb, obsahující zejména esenciální mastné kyseliny, jako jsou kyseliny omega-3 a omega-6, linolová a alfalinolenová: „... jsou nezbytnou součástí všech buněčných membrán, a proto hrají důležitou roli především v imunitním a nervovém systému. V imunitním systému se podílejí na regulaci imunitních reakcí, přispívají k prevenci zánětlivých a autoimunitních onemocnění, snižují riziko infekčních chorob atd. Také mozkové buňky jich inkorporují velké množství, a to zejména v dětském věku, tedy v období růstu a vývoje.“
INSTRUKCE PRO AUTORY
INSTRUKCE PRO AUTORY * nové znění pokynů pro autory platné pro časopis Kontakt Autor má plnou odpovědnost za původnost práce, za její věcnou i formální správnost. Zaslaný rukopis nesmí být poskytnut k otištění jinému časopisu. V časopise jsou zveřejňovány: (A) přehledné referáty, původní práce a krátká sdělení; (B) diskusní příspěvky, recenze nových knih, krátké zprávy. Všechny příspěvky procházejí recenzním řízením, které je oboustranně anonymní, příspěvky ve skupině A nejméně dvěma recenzenty, příspěvky skupiny B jedním recenzentem. Redakce přijímá příspěvky psané anglicky, česky, německy nebo slovensky. Krátké zprávy přijímá psané pouze česky nebo slovensky a ne starší víc než půl roku. Zaslané příspěvky se nevracejí, jsou archivovány v redakci časopisu, otištěné příspěvky nejsou honorovány. Rukopisy je možné zasílat na adresu: Kontakt – redakce Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích Zdravotně sociální fakulta J. Boreckého 27 370 11 České Budějovice e-mail: [email protected] tel.: +420 389 037 832, +420 389 037 834 Požadavky na zaslané rukopisy Rukopisy se zasílají na CD a v jednom vytištěném exempláři na adresu redakce časopisu Kontakt. Rozsah přehledných a původních prací (A) by měl být maximálně 20 normostran, ostatní příspěvky maximálně 3 normostrany. Přijímají se texty psané ve wordu (formát *.rtf), řádkování jednoduché, okraje 2,5 cm, zarovnané do bloku. K rukopisu musí být přiloženo podepsané prohlášení, že nabídnutá publikace nebyla dosud vydána v jiném časopise ani jinak zveřejněna. Text prohlášení je ke stažení na stránkách časopisu. Texty nesmí obsahovat tiskové efekty, písmena musí být velikosti 10 pt, nesmějí se používat tučná, podtržená či barevná písmena. Stránky v elektronické podobě nečíslujte, ve vytištěné formě na papíře je číslujte pouze tužkou nahoře. PRVNÍ STRANA
Nadpis – výstižný a stručný do 10 slov, je-li to možné, měl by heslovitě vyjádřit záměr a výsledek práce. Jména autorů – křestní jméno, příjmení, bez titulů. Je-li více autorů z několika pracovišť, všechny očíslujte podle pracovišť. Pracoviště – plný název, sídelní místo. Kontakt na prvního autora – poštovní adresa a e-mail.
DRUHÁ STRANA
U všech příspěvků skupiny A musí být souhrn (pouze v češtině); o rozsahu 1500–1800 znaků (tzn. asi 20 řádek), musí obsahovat cíl a metodu práce, základní údaje o dosažených výsledcích. Uspořádání souhrnu musí být strukturované podle struktury práce, kterou musí stručně a koncízně popsat. Do souhrnu nepatří hypotézy, obecná prohlášení a perspektivy. Souhrn je stručnou informací pro čtenáře a v anglické verzi jedinou informací pro zahraničního zájemce. Anglickou verzi souhrnu zajišťuje redakce. Na závěr souhrnu připojte klíčová slova. Doporučený počet klíčových slov je pět a je třeba je oddělit pomlčkou.
Úvod – jen nejnutnější úvod do problematiky a vymezení problému (obvykle 2–3 odstavce). Cíl práce – jasně uvedený účel práce. Charakteristika souboru a metodika – popis výběru sledovaných osob, použité metody, použitý postup do podrobností, které umožní ev. opakování postupu za stejných okolností či srovnání s analogickými studiemi. U známých metod a postupů stačí odkaz na příslušnou literaturu. V KAZUISTIKÁCH místo souboru, metodiky a výsledků uvést „Vlastní pozorování“. Výsledky – v textu neopakovat údaje z tabulek a grafů, slovy vyjádřit jen hlavní poznatek. Diskuse – je třeba zaujmout stanovisko k vlastním výsledkům a srovnat je s výsledky jiných autorů, interpretovat příčiny odlišných výsledků atd. Poděkování, uvedení grantu – poděkování resp. uvedení grantu se uvádí na závěr článku před literaturou. Literatura – Původní práce (Original article) – je žádoucí uvést 10–15 zásadních (odkazových) citací. Přehledné referáty (Review) – je žádoucí uvést minimálně 20 (odkazových) citací. Literatura musí odpovídat státní normě ČSN ISO 690, 010197. Citace se řadí abecedně podle příjmení prvních autorů, očíslují se. V textu odkazujte uvedením příjmení autora a rokem vydání. Je vhodné citovat literaturu poslední pěti let, uvádět citace z časopisů Kontakt a Prevence úrazů, otrav a násilí, omezit autocitace. Citovaná literatura by měla obsahovat minimálně dvě zahraniční citace. V seznamu literatury nesmí být citace práce, která není řádně odkázána v textu. Příklady citací jsou uvedeny na konci textu.
Texty musí být jazykově správné, bez gramatických chyb. Krátká sdělení mají obsahovat nejnovější výsledky autorů, obsahují nejvýše pět tisíc písmen včetně mezer, maximálně jeden obrázek a maximálně jednu tabulku. Obrázky se přijímají ve formátu *.tif nebo *.jpg na CD a jednou vytištěné na papíře. Nezačleňujte obrázky do textu v textovém editoru, ukládejte je na CD odděleně. O plochu obrázku se snižuje přípustný maximální rozsah rukopisu. Je třeba dbát, aby čáry na obrázcích byly dostatečně silné a aby se při zmenšení na formát A6 neztrácely. Popis obrázku pište laskavě podle následujícího vzoru: „Obr. 1 Název obrázku atd.“ Případně vysvětlivky uvádějte pod obrázek. Seznam popisů obrázků uveďte na konci rukopisu. Na všechny obrázky musí být v textu odvolávka (obr. 1). Fotografie musí být dostatečně kontrastní a ostré, na bílém papíru, nezkomprimované. Xerokopie fotografií nejsou přípustné. Fotografie mohou být též ve formě souboru formátu *.tif nebo *.jpg. Tabulky s nadpisem nad tabulkou uveďte rovněž až na závěr rukopisu. Vysvětlivky pište pod tabulku. Tabulka musí být srozumitelná bez odkazů do textu. Na všechny tabulky musí být v textu odvolávka (tab. 1). Zkratky se používají jenom ze soustavy jednotek SI a ty, které jsou všeobecně rozšířené. Uvádět poznámky pod čarou je redakčně nepřípustné. Lze je uvádět očíslované na konci příspěvku před seznamem literatury. Rukopisy, jejichž úprava nesplní výše uvedené požadavky nebo budou v rozporu s etickými zásadami pro publikování, nebudou redakcí přijaty. Přijaté rukopisy budou otištěny bez poplatku s výjimkou barevných fotografií; jejich vytištění hradí autor rukopisu po předchozí dohodě s redakcí. Hlavní autor (není-li specifikován, pak první autor) přehledného referátu, původní práce nebo krátkého sdělení obdrží zdarma jeden výtisk čísla časopisu, ve kterém vyšel jeho příspěvek. Online verze časopisu je dostupná na internetu na adrese http://www.zsf.jcu.cz Redakční rada žádá všechny autory, aby v poznámkách či bibliografii svých rukopisů odkazovali též na články uveřejněné v časopisech Kontakt a Prevence úrazů, otrav a násilí, vydaných v poslední době. Citovanost prací z Kontaktu a Prevence úrazů, otrav a násilí je nezbytným krokem na cestě k zařazení do databáze Medline. Děkujeme.
INSTRUKCE PRO AUTORY
VLASTNÍ TEXT ČLÁNKU
INSTRUKCE PRO AUTORY
PŘÍKLADY CITACÍ Monografie: Kahoun V a kol. (2009). Sociální zabezpečení, vybrané kapitoly Praha: Nakladatelství TRITON, 445 p. Kapitola v monografii Benešová V (2003). Bezpečný domov pro děti. In Grivna M et al.: Dětské úrazy a možnosti jejich prevence. 1. vydání. Praha: Centrum úrazové prevence UK 2. LF a FN Motol, pp. 112–118. Časopisy: Čeledová L, Čevela R, Veselý J (2008). Migrace v posudkové službě. Zdravotnictví v České republice, Praha, XI/1: 30– 33. Elektronické zdroje: Povinnými prvky navíc oproti papírovým dokumentům jsou: specifikace média: [online], [CD ROM], [databáze], [datový soubor], [disketa] datum stažení: [cit. 2010-11-25] uvedení webové adresy: Dostupné z: Bibliografický odkaz na elektronickou monografii Bayer I a kol. (2006). Reforma zdravotnictví: Názory veřejnosti na problémy zdravotnictví a jeho financování [online]. Praha: Sociologický ústav Akademie věd České republiky [cit. 2010-05-07]. Dostupné z: www.soc.cas.cz/download/151/ Tiskovázpráva.pdf Bibliografický odkaz na elektronický časopis: Gut J (2005). Otravy v dětském věku. In: Pediatrie pro praxi, [online] 5/1: 26–28. [cit. 2011-01-25]. Dostupné z: http:// www.solen.sk/index.php?page=pdf_view&pdf_id =1826& magazine_id=4 Citování online dokumentu: Zdravotnická ročenka České republiky 2009 (2009). [online]. [cit. 2010-05-16]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/ publikace/zdravotnicka-rocenka-ceske-republiky-2009 Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění (1997). In Sbírka zákonů České a Slovenské federativní republiky, částka 16, pp. 1185–1246. [online]. [cit. 2010-07-20]. Dostupné z: Odkazy na citace v textu V textu odkazujte uvedením příjmení autora a rokem vydání; u více než dvou autorů použijte zkratku „et al.“. Například: (Neumann et al. 1978, p. 25), (Pilman, Blackson 1999, p. 152) (Záškodná 2001, p. 125). V případě, že autor napsal v daném roce více prací, za rokem vydání pro odlišení uvádějte malá písmena abecedy (a–z). Například: (Novák et al. 1999a, p. 75), (Novák et al. 1999b, p. 105) a v soupisu citací budou vypadat záznamy následovně: Čevela R, Švestková O, Čeledová L (2009a). Funkční hodnocení zdravotního stavu. Zdravotnictví v České republice, Praha. XII/3: 8–11. Čevela R, Čeledová L, Bělohlávková J (2009b). Posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti u onkologicky nemocných. Praha, Časopis lékařů českých, 148/11: 552–556.
