KONTAKT – 1/12 Odborný a vědecký časopis pro zdravotně sociální otázky Časopis byl v roce 2008 zařazen Radou vlády pro vědu a výzkum do Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v ČR. Časopis byl excerpován v Bibliographia medica Čechoslovaca (BMČ). Vychází čtvrtletně.
VYDAVATEL Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta; Ostravská univerzita v Ostravě, Fakulta sociálních studií a Lékařská fakulta; Trnavská univerzita v Trnavě, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce; Univerzita Konštantína Filozofa v Nitre, Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva
K otištění jsou přijímány rukopisy týkající se zdravotně sociální problematiky, ošetřovatelství, kvality života, právních otázek ve zdravotnictví, lékařské etiky, bioetiky a filozofické antropologie. Časopis Kontakt vychází čtvrtletně. Všechny příspěvky jsou recenzovány.
Technická redaktorka: Eva Ježková Jazyková korektura: Jan Vitoň Překlad: Miloslav Rakovič
ADRESA REDAKCE Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích Zdravotně sociální fakulta KONTAKT J. Boreckého 27 370 11 České Budějovice Objednávky přijímá redakce Tel.: +420 389 037 834; e-mail:
[email protected] Tisk: Tiskárna Vlastimil Johanus, číslo 1/2012 vyšlo v březnu 2012 ISSN 1212-4117 (Print) ISSN 1804-7122 (Online)
REDAKČNÍ RADA Šéfredaktor: prof. MUDr. Miloš Velemínský, CSc., dr. h. c. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ)
Odpovědní redaktoři: prof. MUDr. Pravoslav Stránský, CSc. – Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové (CZ) doc. MUDr. Jiří Šimek, CSc. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ)
Externí členové: MUDr. Karel Blažek – praktický lékař, České Budějovice (CZ) MUDr. Bc. Libuše Čeledová, Ph.D. – Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR, Praha (CZ) Bc. MUDr. Rostislav Čevela – Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR, Praha (CZ) prof. MUDr. Ivan Dylevský, DrSc. – České vysoké učení technické v Praze, Fakulta biomedicínského inženýrství, Kladno (CZ) prof. MUDr. Peter Fedor-Freybergh, PhD. – Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava (SK) prof. PhDr. Stanislav Hubík, CSc. – Masarykova univerzita, Brno (CZ) prof. MUDr. Leoš Navrátil, CSc. – České vysoké učení technické v Praze, Fakulta biomedicínského inženýrství, Kladno (CZ) doc. Katalin Papp, Ph.D., MA., R.N. – University of Debrecen, Faculty of Health, Nyíregyháza, Department of Nursing (HU) prof. Ing. Libuša Radková, PhD. – Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava (SK) prof. Ing. Miloslav Rakovič, DrSc. – Dobřichovice (CZ) doc. MUDr. Jozef Rosina, Ph.D. – České vysoké učení technické v Praze, Fakulta biomedicínského inženýrství, Kladno (CZ) prof. PaedDr. Milan Schavel, PhD. – Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava (SK) prof. MUDr. Jaroslav Slaný, CSc. – Městská nemocnice Ostrava, Dětské lékařství (CZ) prof. MUDr. Ladislav Šoltés, DrSc. – Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava (SK) prof. PhDr. Dalibor Tureček, CSc. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Filozofická fakulta (CZ) prof. Daniel J. West, Jr., Ph.D., B.S., M.ED. – Scranton University Pennsylvania (USA)
Interní členové: doc. MUDr. Věra Adámková, CSc. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) doc. PhDr. Sylva Bártlová, Ph.D. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) doc. PhDr. Mária Boledovičová, PhD. – Univerzita Konštantína Filozofa v Nitre, Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva (SK) doc. MUDr. et Mgr. Alan Bulava, Ph.D. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) doc. MUDr. Jaroslav Horáček, CSc. – Ostravská univerzita v Ostravě (CZ) doc. JUDr. Vilém Kahoun, Ph.D. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) doc. Ing. Lucie Kozlová, Ph.D. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) doc. PhDr. Jana Levická, PhD. – Trnavská univerzita v Trnavě, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce (SK) doc. PhDr. Adéla Mojžíšová, Ph.D. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) prof. RNDr. Jiří Patočka, DrSc. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) JUDr. Ing. Daniel Prouza, Ph.D. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) doc. PhDr. Jana Šemberová, CSc. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) prof. PhDr. Valérie Tóthová, Ph.D. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) PhDr. Marie Trešlová, Ph.D. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ) MUDr. Miloš Velemínský, Ph.D. – Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta (CZ)
OBSAH
KONTAKT – Ročník 14 – Číslo 1 – 2012 Editorial (M. Velemínský) .......................................................................................................................
5
OŠETŘOVATELSTVÍ O důstojnosti pacienta (J. Wichsová) .............................................................................................................................................
7
Kvalita života pacientů s bronchogenním karcinomem plic před a po chemoterapii (O. Dunková, R. Bužgová) ..................................................................................................................... 14 Ošetřovatelská diagnóza „Úzkost ze smrti“ v české ošetřovatelské praxi (H. Kisvetrová) ......................................................................................................................................... 21 Obsahová validizácia ošetrovateľskej diagnózy Strach (R. Zeleníková, Y. Vrublová, D. Jarošová, K. Žiaková) ..................................................................... 30 ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY Význam európskeho dobrovoľníctva v živote mladého človeka (L. Cintulová, L. Radková) ...................................................................................................................... 39 Identifikace aktuálních problémů ve výkonu funkce veřejného opatrovníka (L. Juríčková, J. Filka, K. Ivanová) ........................................................................................................ 50 Konsenzus a konflikt v rodinách pečujících o seniora (P. Procházková, R. Trusinová) ............................................................................................................. 59 BIOMEDICÍNA Anxiolytika přírodního původu I Rostliny původní v České republice a rostliny zde pěstované (Z. Navrátilová) ........................................................................................................................................ 68 Aflatoxiny – toxické účinky u člověka (F. Malíř, V. Ostrý) .................................................................................................................................. 85 Huminové látky v balneologii. Současný stav a perspektivy (P. Petr, M. Verner, H. Kalová, B. Janečková, O. Vačkářová, I. Zezulková) .................................. 94 VARIA
Pneumokokové infekce (J. Kylian, H. Starcová) ............................................................................................................................ 99 Předchůdce výpočetní tomografie (CT) pochází z Děčína (Kapitola z historie radiologie aneb co jsme se ve škole neučili) (S. Tůma) ................................................................................................................................................... 103
OBSAH
RECENZE Recenze – Sikorová L.: Potřeby dítěte v ošetřovatelském procesu (M. Boledovičová) .................................................................................................................................... 106 Recenze – Ptáček R., Bartůněk P. a kol.: Etika a komunikace v medicíně (J. Vitoň) .................................................................................................................................................... 107 ZPRÁVY Zpráva ze slavnostního zasedání Vědecké rady ZSF JU konané při příležitosti 20. výročí založení fakulty (A. Binterová) ........................................................................................................................................... 110 ZSF ocenila při oslavě svých dvacátých narozenin dvacet osobností (A. Binterová) ........................................................................................................................................... 111 Právo na vzdělání – i v Íránu? (F. Zölzer) ................................................................................................................................................. 114 PŘEČETLI JSME ZA VÁS ................................................................................................................ 116 Instrukce pro autory ............................................................................................................................ 117
EDITORIAL
Tradice a perspektiva erudované sestry
V současné době se často diskutuje především v lékařských kruzích o nutnosti vysokoškolského vzdělání sester, o jejich pracovní náplni atd. Autorům současné koncepce ošetřovatelské péče se vyčítá, že sestry místo toho, aby se věnovaly pacientům, jsou nuceny vyplňovat celou škálu dokumentů a vykonávat nepřeberné množství administrativních úkolů. Zdá se, že se většina lékařů s novou koncepcí ošetřovatelské péče stále ještě nesžila. V posledním poměrně dlouhém období prožívám zdravotnickou péči jako pacient. V předoperační péči jsem byl kromě lékařské péče, během níž byla stanovena diagnóza, v péči fyzioterapeutů, především ale sester, např. při aplikaci analgetik ve formě intramuskulární i při zavádění intravenózních kanyl. Zde lékař indikoval, zapisoval a teoreticky za všechno zodpovídal. Vlastní terapii prováděla sestra, a to sestra vzdělaná. Pak přišlo období operace, kde hlavní úlohu hrají operující lékaři a anesteziolog. Významně při tom pomáhají sestry. V pooperační péči je první hodiny po operaci pacient v péči lékaře, opět za významné asistence sester. Čím delší je období ošetřování po operaci, tím význam přítomnosti sestry vzrůstá. Úspěch tohoto období závisí také na jejím vzdělání, schopnostech a hlavně na holistickém přístupu. Během 24 hodin je pacient většinou komplexně v péči sester s tím, že s lékařem je v kontaktu dvakrát denně: mám na mysli nekomplikovaný průběh nemoci či operace. Význam ošetřovatelství je obrovský, oponent ale jistě namítne: to všechno tu bylo i dříve a bez vysokoškolského vzdělávání. Ošetřovatelství jako profesní obor dosáhlo současné vysoké úrovně nejenom na základě praxe, ale také díky teoretickým poznatkům. Tvůrci těchto teorií a koncepcí museli a musí mít podklady založené na výzkumech. Z předchozího vyplývá, že stejně jako jiné disciplíny i ošetřovatelství se musí vyvíjet a jeho vývoj je založen právě na výzkumech. V současné době oponenti hodnotí situaci jako zdánlivý rozpor mezi nadbytkem administrativy na úkor péče o pacienta. Když reaguji na tyto připomínky, využívám argumentace anglických sester, které během našich návštěv odpovídaly: důkladná dokumentace chrání sestru před eventuální obžalobou. Budoucnost zřejmě postupně vyrovná rozpor související s nadměrnou administrativou, o čemž svědčí diskuse v ošetřovatelských kruzích. My lékaři musíme brát v úvahu existenci ošetřovatelství s tím, že obě profese jsou v péči o pacienta rovnocenné, jsou ale jinak zaměřené. Autorem je lékař, který je tč. dlouhodobě nemocný.
Miloš Velemínský šéfredaktor;
[email protected]
5
OŠETŘOVATELSTVÍ
REWIEV O DŮSTOJNOSTI PACIENTA
About patient dignity Jana Wichsová
Fakultní nemocnice Motol, Praha Summary The concept of the human dignity is employed in ethical codes and it can also be found in the preamble to the bioethical convention. In spite of this, the delimitation of this concept is not uniform. For better understanding of problems of the human dignity, the article deals with different formulations of the term dignity. Persons are considered as carriers of the dignity, but the author explains this concept in terms of consideration of the philosopher Jan Sokol and founder of speech therapy V. E. Frankl. The treatise also deals with characteristics of persons according to catholic Charter of healthcare professionals. Differences in understanding human being through the mediation of oncologic personalism or empirical functionalism are described. The text finally considers the secular delimitation of the human dignity in accordance with L. Nordenfelt with differentiation of four types from each other: the dignity of merits, the dignity of the moral force, the dignity of the personal identity and Menschenwürde, which characterize inalienable respect to each human individual independently on his/her physical or mental condition. In spite of the fact that treating the patient and clients on the part of healthcare and social professionals is not retrievable, each professional should know it in practice and employ different delimitations of the human dignity. The author considers the concept of Menschenwürde as a basis, where the human dignity is a universal value given by the very principle of humanism. Key words: dignity – patient – person – Menschenwürde – ethics Souhrn Pojem lidská důstojnost je užíván v etických kodexech, najdeme jej i v preambuli bioetické konvence. Přesto neexistuje jednota ve vymezení tohoto pojmu. Pro lepší porozumění problematice lidské důstojnosti se článek zabývá různými formulacemi pojmu důstojnost. Protože za nositele důstojnosti je považována osoba, vysvětluje autorka tento pojem z pohledu filozofa Jana Sokola a zakladatele logoterapie V. E. Frankla. Pojednání se zabývá i charakteristikou osoby podle katolické Charty pracovníků ve zdravotnictví. Jsou popsány rozdíly mezi chápáním člověka prostřednictvím ontologického personalismu a empirického funkcionalismu. Konečně se text věnuje sekulárnímu vymezení lidské důstojnosti podle L. Nordenfelta, ve kterém se odlišují čtyři její typy: důstojnost zásluh, důstojnost mravní síly, důstojnost osobní identity a Menschenwürde, jež vystihuje nezcizitelnou úctu náležící každému lidskému jedinci nezávisle na jeho tělesném či duševním stavu. Navzdory tomu, že důstojné zacházení s pacienty a klienty ze strany zdravotníků nelékařů a sociálních pracovníků není vymahatelné, měl by každý z těchto profesionálů znát a v praxi se opírat o různá vymezení lidské důstojnosti. Za základ autorka považuje pojetí Menschenwürde, ve kterém je lidská důstojnost univerzální hodnotou danou samou podstatou lidství. Klíčová slova: důstojnost – pacient – osoba – Menschenwürde – etika Submitted: 2011-09-23 ▪ Accepted: 2012-01-26 ▪ Published online: 2012-03-16 KONTAKT: 14/1: 7–13 ▪ ISSN 1212-4117 (Print) ▪ ISSN 1804-7122 (Online)
7
OŠETŘOVATELSTVÍ
Při dalším hledání významu pojmu důstojnost překvapivě zjišťujeme, že ve většině filozofických slovníků heslo důstojnost chybí. Úspěšné bylo až hledání ve Filozofickém slovníku z roku 1989, který charakterizuje důstojnost zcela v souladu s marxistickou etikou: „Až s odstraně-
„Pečují o nás jako bychom ničemu nerozuměli, přestože jsme prožili celý život. Proč na nás nikdo nemluví? Jako bychom byli nejen staří, ale i hlupáci. Tak to chodí. Tady už není nic pro nás. Vše musí být hotovo rychle a správně. Přestože nám řeknou, kdy máme jíst, kdy se umýt, nikdo k nám nehovoří. Ani slovo“ (Franklin et al., 2006).
ním sociální nerovnosti se důstojnost stává skutečně rovným právem každého člověka, které však člověk reálně uplatňuje (uvědomuje si jej) individuálně, v závislosti na stupni svého sociálního a mravního vývoje a uvědomělosti“ (Tresmontant, 2004).
Citát seniora z perexu po několika drobných úpravách můžeme klidně vložit do úst mnohého nemocného a často bude až nepříjemně pravdivý. Proto je namístě otázka, co by nás zdravotníky mělo přimět, abychom nemocným prokazovali více úcty. Jednou z cest by mohl být apel na respekt k lidské důstojnosti nemocných. O důstojnosti pacientů se mluví hodně a často. Toto ožehavé téma je čas od času předmětem diskusí jak v médiích, tak i na půdě zdravotnických škol a lékařských fakult. Důstojnost pacientů je zakotvena v etickém kodexu lékařů (Etický kodex České lékařské komory, Evropská charta lékařské etiky, 2011), sester (Etický kodex sester) a dalších zdravotníků (Kodex profesionálního chování registrovaných pracovníků) i v Právech pacientů (Práva pacientů ČR, 1992). Ten se ostatně stal součástí Konvence o biomedicíně (Úmluva o lidských právech a biomedicíně, 2001), kde se také nachází samostatné ustanovení týkající se důstojnosti. Pokud se ale tématu důstojnosti pacienta budeme věnovat podrobněji, brzy zjistíme, že neexistuje jednotná definice; pro každého je tento pojem naplněn poněkud jiným významem. Záleží tedy na mnoha okolnostech, které umocňují, nebo naopak tlumí pocit, že jsou pošlapávány zásady respektování lidské důstojnosti – od stesků na nedostatek empatie ošetřujícího personálu přes neúctu, zanedbávání až k nezdvořilostem či dokonce ponižování a hrubostem, kterým jsou nemocní vystaveni. „Nemocní oceňují pokroky
Zejména v kontextu čistě materialistického pohledu na svět by bylo namístě vysvětlit, proč zrovna člověk zasluhuje tolik důstojnosti, která je výlučně lidskou kategorií. Proč právě my lidé máme důstojnost a nikoli šimpanz, gorila nebo delfín? A proč se vzhledem k našim psychickým i fyzickým okolnostem nemění? I když se přímo nemluví o důstojnosti novorozence, většina lidí má z nového života radost. Na postižené dítě či invalidního dospělého člověka je ale někdy pohlíženo s despektem a jen velmi těžce vítězí strategie, že i tyto osoby mají žít důstojným životem. Zvlášť nápadné je chování celé řady lidí vůči seniorům s Alzheimerovou chorobou, kteří jsou spíše považováni za „věci“ než za lidské bytosti hodné úcty. Samostatným problémem je nenarozené dítě. I v odborných kruzích se vážně diskutuje o problému, od kdy je vlastně člověkem? V rozumové úrovni obvykle uznáváme, že člověk je svébytnou lidskou bytostí, a to i tehdy, když jsou jeho intelektuální schopnosti sníženy anebo když fyzicky strádá či je jinak oslaben. V praktické činnosti se ne vždy podle toho chováme. Proto je potřeba věnovat pojmu lidská důstojnost patřičnou pozornost zejména v prostředí, kde je vše lidské tolik zatěžováno a prověřováno nemocí a smrtí, tedy ve zdravotnictví. Osoba Existují různá pojetí lidské důstojnosti vycházející z různých filozoficko-antropologických koncepcí člověka. Nejčastějším předpokladem je, že nositelem důstojnosti je osoba, a proto začneme vymezením tohoto pojmu. Pojmem „osoba“ se zabývá filozof Jan Sokol a ve svém díle Slovník filozofických pojmů uvádí: „Osoba, jedinečný nositel subjektivity a všeho,
v medicíně a jsou vděčni za záchranu života, a současně kritizují technokratickou atmosféru a sníženou empatii lékařů a ostatních zdravotníků“ (Haškovcová, 2002).
Ve Všeobecné encyklopedii Diderot nacházíme tuto definici důstojnosti: „Důstojnost je etická
kategorie, zdůrazňující vědomí člověka o významu člověka a o uznání jeho práv ve společnosti“ (Všeobecná encyklopedie Diderot v osmi
svazcích, 1999). Tato stručná a poměrně málo výstižná definice vede nutně k hlubšímu zkoumání natolik závažného pojmu, jakým bezesporu lidská důstojnost je.
co k ní patří, zejm. svobody, vůle, práv, vztahů apod. Navenek je charakterizována svým jménem, které ji odlišuje od ostatních a je znakem její důstojnosti. Osoba se nejdříve objevuje v antické
8
„Osoba patří do oblasti ,Já‘, nikoliv ,Ono‘“
„Osoba zakládá tělesně-duševně-duchovní jed-
notu a celost, která tvoří podstatu ,člověk‘“ – tedy nelze prohlásit, že člověk má část tělesnou, duševní a spirituální, neboť osoba je tvořena právě prolnutím všech tří složek, aniž je můžeme oddělit a hodnotit každou zvlášť. Naopak „uvnitř této jednoty a celosti se duchovno v člověku ,utkává‘ s tělesnem a duševnem v něm“.
Pojem osoba rozpracoval též rakouský profesor neurologie a psychiatrie Viktor Emanuel Frankl. Ten je zakladatelem psychoterapeutického směru, který nazval logoterapie a který se zabývá hledáním smyslu lidského bytí. V. E. Frankl se zabýval tzv. existenciální frustrací, tedy stavem, kdy člověk pochybuje o smyslu své existence. Jako východisko nabídl logoterapii. Předmětem jeho bádání se stala osoba, kterou charakterizoval pomocí deseti tezí: „Osoba individuum; tedy in-dividuum“ – přesně přeloženo nedělitelné, něco, co už dále dělit nelze, stejně jako to bylo popsáno v ontologickém personalismu. Při rozdělení přestane být osobou.
„Osoba je dynamická“ – duchovním
zrakem dokáže člověk svou psychickou a fyzickou stránku nejen nahlížet, ale také se od ní distancovat, tak se sám může vůbec projevit.
„Zvíře není už proto osobou, že se není s to po-
stavit nad sebe samo“ – člověk jako jediný tvor
je nadán schopností transcendence. „Osoba nechápe sebe samu nijak jinak než vy-
cházejíc z transcendence“ – a zde se dostáváme ke kořeni logopedie, vždyť co jiného je hledání smyslu existence, než snaha najít něco, co nás přesahuje. „Ať to chce nebo ne, ať si je toho vědom nebo ne, člověk věří ve smysl, pokud dýchá“ (Frankl, 2006).
Osoba je tedy individualitou duchovní, která fyzickému tělu propůjčuje důstojnost a smysl, který ji samotnou přesahuje. Proto se v úvahách o důstojnosti lidské osoby nelze vyhnout náboženskému pojetí. To obsahuje například významný dokument Papežské rady Charta pracovníků ve zdravotnictví, který je určen zdravotníkům. O důstojnosti se v něm píše toto: „Úcta,
„Osoba není pouze in-dividuum, nýbrž také in-
sumabile“ – tj. je nejen nedělitelná, ale také
neslučitelná. Tedy jakákoliv masovost, kolektivnost nemůže cele charakterizovat osobu. Princip neslučitelnosti zcela popírá třídní, rasová a jiná masová hlediska při hodnocení člověka jako člena nějaké skupiny. „Každá jednotlivá osoba je absolutní novum“ –
ochrana a péče, které právě tak náležejí lidskému životu, vyvěrají z jeho zvláštní důstojnosti. V rámci celého viditelného stvoření je jedinečnou hodnotou. Lidská bytost je totiž jediným tvorem na zemi, kterého Bůh chtěl pro něho samého. Všechno je stvořeno pro člověka. Jen člověk, stvořený k obrazu a podobě Boha, není zaměřen ani zaměřitelný k někomu jinému či k jiným, nýbrž pouze k Bohu, pro kterého existuje. Jen člověk je osoba: má důstojnost subjektu a hodnotu cíle“ (Charta pracovníků ve zdra-
zde nacházíme princip individuality, v němž
je každý člověk originální neopakovatelnou bytostí. „Osoba je duchovní“ – touto tezí dává Frankl do protikladu lidský organismus jako nástroj k jednání a vyjadřování s jeho užitkovou hodnotou a důstojnost, která nezávisí na užitečnosti člověka, ať už fyzické, nebo společenské. Tedy důstojnost se zde jeví jako ničím nepodmíněná kvalita, která náleží každé lidské osobě. „Osoba je existenciální“ – tuto charakteristiku chápeme jako možnost osoby svobodně utvářet svůj osud a ovšem být také plně odpovědný za své konání: „Být člověkem“ je…
votnictví, 1996). Dále v dokumentu nacházíme podobné hodnocení lidského života jako u V. E. Frankla. Je vyzdvihována neopakovatelnost a jedinečnost lidské osoby, spojení duše s tělem, které zprostředkovává vývoj a vyjádření se vlastní osoby, ale přesto je třeba odlišit jej od těla zvířat. Každý
„být odpovědným“.
9
OŠETŘOVATELSTVÍ
– osoba je výrazem sebeuvědomění a přivlastnění si nejniternějšího „Já“. Objektivizací osoby („Ono“) ztrácí člověk svoji celistvost.
tragédii, vysoké hodnocení osoby přineslo křesťanství. Filozofický zájem o osobu začíná Augustinem, v novověku B. Pascalem, vlastní filozofii vytvořili – v navázání na literaturu 19. století – teprve S. Kierkegaard, personalisté a existencionalisté 20. stol. Zdůraznili vnitřní spojitost svobody a odpovědnosti, etický význam lidské jedinečnosti a ryze osobní kategorie, jako jsou např. vina, čest, lítost, vděčnost, věrnost, držení slova. Pojem osoby hraje velkou úlohu i ve filozofii výchovy, v psychologii, v teologii, v teorii práva, zejména v teorii lidských práv. Hluboké pochopení mezi osobami se obráží i v jazyce, např. v kategorii gramatické osoby slovesa“ (Sokol, 2004).
OŠETŘOVATELSTVÍ
personalismus za počátek života považuje již vznikající lidský život na molekulární úrovni. Tedy již zygota zaslouží respekt a ochranu, protože je nedělitelnou jednotkou, už nemůže být rozdělena na dvě zárodečné buňky. To, že zygota směřuje ke vzniku lidského organismu, ji činí nejen „pouhou“ lidskou bytostí, ale i osobou, přestože je zatím člověku nepodobná. Toto směřování je dáno biogeneticky a nijak je nemůže ovlivnit osud osoby v průběhu života. Jakákoliv choroba ani postižení nemůže o status osoby člověka nikdy připravit (Munzarová, 2005). Empirický funkcionalismus a jeho zastánci se dělí na takzvané gradualisty a redukcionisty. Obě tyto skupiny se domnívají, že lidská bytost může status osoby získávat i ztrácet. Nejedná se tedy o nic trvalého ani neměnného. Záleží na okolnostech a stavu, ve kterém se člověk nachází. Gradualisté přiznávají embryu hodnotu osoby postupně, embryo tedy pro ně ještě neznamená potencionálního člověka. Dokonce ani právě narozené dítě pro některé z nich osobou není. Redukcionisté vnímají status osoby jako závislý na vlastnostech a funkcích lidské bytosti, tedy tak, že osobou lze přestat být v souvislosti se získaným handicapem, v terminální fázi života nebo se dokonce osobou nikdy nestat následkem rozumového či těžkého tělesného postižení. V nepříliš dávných dějinách se setkáváme s podobným smýšlením a jeho často hrůznými důsledky (Munzarová, 2005).
zdravotnický pracovník je nabádán k neustálému nahlížení na pacienty jako na hluboce jednotné lidské bytosti, a nikoliv pouze jako na materiální schránky. Každý léčebný úkon je nutno chápat v kontextu celého člověka, nikoli izolovaně jako technický problém. Nemocného je nutno přijímat ve všech jeho rozměrech nejen tělesných, ale i citových, intelektuálních a duchovních. Proto se zdůrazňuje takzvaný holistický přístup, který je s větším či menším úspěchem aplikován i u nás. Samostatný problém reprezentuje skutečnost, že česká společnost je výrazně sekularizovaná. Prakticky to znamená, že si mnoho lidí, a to jak pacientů, tak ošetřujících, neklade závažné otázky týkající se lidství. Kladnou úlohu však mohou sehrát církve, které po roce 1989 získaly opět svobodný prostor pro svou činnost. I když se vzdělaní teologové otázkami lidství a tedy i důstojnosti zabývají, jejich názory, ke škodě věci, nepronikají nebo neoslovují laickou nevěřící veřejnost. Vrátíme-li se k pojetí člověka jako osoby, pak je vhodné uvést z Charty pracovníků ve zdravotnictví ještě toto ustanovení: „Fenomén osoby, tělo ve své biologické a dynamické podobě je základem a pramenem mravního požadavku. Co je a čím se biologicky stává, není indiferentní. Má etickou relevanci: je ukazatelem – příkazem k jednání. Tělo je skutečnost hluboce osobní, znamení a místo vztahů s ostatními, s Bohem a se světem“ (Charta pracovníků ve zdravot-
nictví, 1996). S ohledem na dosud řečené lze pak v Chartě pracovníků ve zdravotnictví najít celou řadu praktických doporučení, která mohou posilovat psychickou i fyzickou jednotu pacientů a přispět ke kultivaci mravních vztahů k nim (Charta pracovníků ve zdravotnictví, 1996).
Současná sekulární pojetí lidské důstojnosti V poslední době se o lidské důstojnosti ve zdravotní a v sociální péči často mluví, ale její obsah není konkretizován. Různé generace pohlížejí na tuto problematiku rozdílně, neboť je ovlivněna výchovou, prostředím i zkušenostmi. Tak je možné rozdělit důstojnost na interní, vyplývající z hodnot, jež vyznává sama osobnost člověka, a externí, kterou člověku přisuzuje okolí (Holmerová et al., 2007). Příručka Důstojnost a starší Evropané popisuje důstojnost takto:
Ontologický personalismus a empirický funkcionalismus Otázky, od kdy je člověk osobou, řeší dvě odlišné koncepce: ontologický personalismus a empirický funkcionalismus. Marta Munzarová je vidí jako dva diametrálně odlišné a neslučitelné směry, ve skutečnosti jde o dva polární postoje, mezi kterými lze hledat střední polohu. Ontologický personalismus podle M. Munzarové zaručuje člověku tu nejvyšší ochranu a úctu související s jeho důstojností. Zde je důstojnost definována jako hodnota, která souvisí s úctou prokazovanou každé lidské bytosti. Ontologický
„Důstojnost je složitá entita. Obvykle ji spojujeme s pojmy jako úcta, autonomie a ovládání. Často bývá snazší popsat nedůstojnost. Chceme-li poskytovat péči a služby, které zachovávají a posilují důstojnost, je třeba věnovat něco času pochopení toho, co důstojnost vlastně je“ (Education for digni-
ty, 2003).
10
Důstojnost osobní identity
V tomto typu důstojnosti se jedná o osobitost a sebeúctu. Jakýkoliv druh ponižování je přestupkem proti důstojnosti osobní identity. Klasickými prohřešky jsou neposkytnutí náležitých informací pacientovi, omezování pohybu, nedostatek soukromí a upírání nebo redukce kontaktu s rodinou. Zdravotníci si takové jednání někdy neuvědomují, ale rozhodně se jedná o profesionální nedbalost. Nevstřícný přístup zdravotníků k pacientům a jejich rodinám je trvale kritizován a je třeba zdůraznit, že výrazně snižuje sebedůvěru, a to jak u pacienta, tak u ošetřujícího. Proto je třeba vyzdvihnout hlavní prvky tohoto pojmu: „Ústředními prvky tohoto pojmu (důstojnosti osobní identity – pozn. aut.) jsou
Důstojnost zásluh
Každý člověk má nějaké osobní zásluhy: některé jsou velmi ceněny, jiné nikoliv. V dnešní době se za vysoce záslužné považuje mít vysoké společenské postavení a vysokou ekonomickou úroveň. Jsou to například státníci, politici, lékaři, právníci, ale někdy i umělci, známí sportovci nebo vědci. Lidé, kteří tyto posty zastávají, jsou často označováni jako VIP (Very Important Person). V ošetřovatelské praxi však musíme respektovat všechny zásluhy, tedy i ty „obyčejné“. Například žena, která vychovala pět dětí, má jistě zásluhu na tom, že z nich vyrostli slušní lidé. Tento typ důstojnosti je měřitelný a tedy srovnatelný. Pro důstojnost zásluh je ale příznačné, že je pomíjející; jeden den je člověku přiznána a další již ne. Sláva, dobrá pověst, funkce, společenské uznání přicházejí a odcházejí (Nordenfelt, 2004).
integrita, pevné vědomí vlastního já, fyzická identita, začlenění do pospolitosti a schopnost nalézt smysl ve svém životě, svých činech a dění, na němž je člověk účasten“ (Education for dignity, 2003).
Osoba s touto důstojností si je vědoma smyslu vlastního života ve vztahu k sobě i všemu, co ji obklopuje. V současné době je velmi přitažlivá koncepce narativní medicíny, kdy každý „má svůj příběh“ a my ho u pacientů hledáme. Známe-li příběh člověka, který je toho času vážně nemocen, například stižen demencí, pak k němu máme nutně jiný přístup než bez této znalosti. Takový člověk je stále součástí společnosti a nehrozí mu vyloučení ani pocity zbytečnosti, pasivity a bezmocnosti při utváření vlastního osudu (Nordenfelt, 2004).
Důstojnost mravní síly
Tento typ důstojnosti je zaměřen na schopnost dostát svým mravním zásadám. Lidé, kteří nezaváhali v mezních situacích, byť za cenu nějakých ztrát, zažívají pocit důstojnosti. Závisí to samozřejmě na mravním standardu osoby, ale i na společenském očekávání. I tento typ důstojnosti může být vysoký nebo nízký, vyšší či nižší. Zajímavé je, že tento typ důstojnosti neposkytuje jedinci žádné výhody, jako to bývá u důstojnosti zásluh. Někdy je tomu dokonce naopak a člověk oplývající vysokou mravní silou je proti ostatním v nevýhodě (Nordenfelt, 2004). Důstojnost mravní síly souvisí s morálními dilematy zdravotníků. Těch je samozřejmě celá řada a jejich konkrétní řešení se odvíjejí od kompetence zdravotníků. V souvislosti s důstojností je někdy těžké, aby zdravotničtí pracovníci byli vždy korektní a vstřícní vůči pacientům, kteří jsou například stiženi cévní mozkovou příhodou, Parkinsonovou chorobou, Alzheimerovou
Menschenwürde
Dosud probírané tři aspekty důstojnosti mají některé vlastnosti společné. Mohou být přítomny ve větší či menší míře, mohou se v průběhu života měnit, přicházet a odcházet nezávisle na sobě (Nordenfelt, 2004). Samozřejmě by se všechny tři měly konkrétně promítat do zdravotnické praxe, pokud některý z nich chybí, může to být vnímáno jako přehlížení, hanba, ponížení, degradace či trapnost (Education for dignity, 2003). Německým pojmem Menschenwürde je označován ten typ důstojnosti, který vnímá osobu 11
OŠETŘOVATELSTVÍ
nemocí a podobně. I když vědí, že tito nemocní určitým způsobem vnímají svět kolem sebe, přesto je pro ně náročné jednat s nimi jako s rovnocennými osobami. A ne vždy jsou za to obdivováni (Education for dignity, 2003).
Pro porozumění pojmu lidská důstojnost v každodenním styku s nemocnými může být užitečným vodítkem její rozdělení na čtyři kategorie podle Lennarta Nordenfelta (2004): důstojnost zásluh; důstojnost mravní síly; důstojnost osobní identity; Menschenwürde.
OŠETŘOVATELSTVÍ
nejsou vymahatelným závazkem a postrádají možnost postihu, protože ani vyloučení z těchto organizací neovlivňuje způsobilost vykonávat povolání (Ptáček, Bartůněk, 2011). Etické zásady zdravotníků nelékařů se tak stávají záležitostí osobnostních vlastností jednotlivce ovlivněných výchovou, vzděláváním a nabídnutými vzory jednání a chování na pracovištích. Je tedy věcí pedagogů, školitelů, nadřízených pracovníků a zkušenějších kolegů, jaké vodítko adeptům povolání v oblasti zdravotních či sociálních služeb poskytnou.
jako vlastníka nezcizitelné úcty, která souvisí s její univerzální hodnotou danou samou podstatou lidství. Zde nezáleží na tělesném či duševním stavu člověka, neboť této důstojnosti se těší každá lidská bytost, ať už je to v morální kultuře společnosti chápáno jako základní lidské právo, nebo se společnost řídí pojetím člověka jako tvora stvořeného k obrazu Božímu (Education for dignity, 2003). Stručně řečeno, Menschenwürde je důstojnost náležející každé lidské bytosti ve stejné míře a po celý život. Nemůže být od osoby odňata a nelze ji žádným rozhodnutím připisovat zvířeti. Důstojnost typu Menschenwürde je základem lidských práv (Nordenfelt, 2004). Tři předchozí typy důstojnosti (zásluh, mravní síly a identity) se mohou v průběhu života různě měnit a prolínat. Člověk jich může nabýt a znovu ztratit, mohou mít větší či menší úroveň. Menschenwürde je druhem důstojnosti, který má pro všechny lidské bytosti naprosto stejnou velikost, která je neměnná po celý život. Proto je toto pojetí lidské důstojnosti základem práce zdravotníka a sociálního pracovníka. K jejich ethosu patří neprokazovat větší úctu jedinci pro jeho postavení, věk, inteligenci nebo ekonomický status (Nordenfelt, 2004). Stejně jako rychlost světla ve vakuu má i Menschenwürde absolutní neměnnou hodnotu. Nemoc a obtížná sociální situace se často stává mezní situací v životě člověka, v okamžiku, kdy se nějakým způsobem stává závislým na svém okolí a kdy dochází k zásadnímu ohrožení významných hodnot včetně těch, které souvisejí s lidskou důstojností (Rohanová, 2005). Nezřídka dochází k regresi pod vlivem stresu nebo utrpení a v rukou zdravotníka a sociálního pracovníka je pak víc než pouhé léčebné úkony, sociální poradenství a služby. „Dialog zdravotník–
LITERATURA 1.
2. 3.
4.
5.
6. 7.
8. 9.
pacient se tak stává jediným způsobem komunikace odpovídající důstojnosti lidské existence u všech zúčastněných“ (Svobodová, Šimek, 2006). Stejný
10.
dialog by se pochopitelně měl odehrávat i mezi sociálním pracovníkem a jeho klientem. Důraz na správné chápání lidské důstojnosti právě u zdravotníků a sociálních pracovníků vyplývá z charakteru jejich práce. Je třeba poukázat na poměrně významnou skutečnost, totiž že nelékařští zdravotničtí pracovníci zatím nemají svou zákonem zřízenou komoru s povinným členstvím, tak jako je tomu u lékařů. Etické kodexy, které některé profesní organizace vydávají,
11. 12.
13.
12
Education for dignity, A Multidisciplinary Worbook Dignity and Older Europeans. (2003). (přel. Kellnerová – Kalvachová L), Cesta domů, 2004, 65 s. 12– 14 p. Etický kodex české lékařské komory. [online]. [cit. 2012-01-03]. Dostupné z: http://www.lkcr.cz/doc/ cms_library/10_sp_c_10_eticky_kodex-100217.pdf Etický kodex sester vypracovaný Mezinárodní radou sester. Česká asociace sester. [online]. [cit. 2012-0103]. Dostupné z: http://www.cnna.cz/docs/tiskoviny/ eticky_kodex_icn.pdf Evropská charta lékařské etiky (2011). [online]. [cit. 2012-01-08]. Dostupné z: http:// www.zbynekmlcoch.cz/informace/medicina/ administrativa/evropska-charta-lekarske-etiky-15etickych-principu Kodex profesionálního chování registrovaných pracovníků (2002). Česká asociace sester. [online]. [cit. 2012-01-03]. Dostupné z: http://www.cnna.cz/ kodex-profesionalniho-chovani Frankl VE (2006). Vůle ke smyslu. Brno. Nakladatelství Cesta, s. 76–83. Franklin L, Ternestedt B, Nordenfelt L (2006). Views on Dignity of Elderly Nursing Home Residents. Nurs Ethics; 13; 130 p. [online]. [cit. 2011-0810]. Dostupné z: http://stud.hsh.no/home/130556/ views%20on%20dignity.pdf Haškovcová H (2002). Lékařská etika. 3. vydání. Praha: Nakladatelství Galén, 63 s. Holmerová I, Jurašková B, Zikmundová K a kol. (2007). Vybrané kapitoly z gerontologie, 3. přeprac. a dopl. vyd. Praha: EV public relations, s. 29. Charta pracovníků ve zdravotnictví (1996). Praha: Nakladatelství Zvon, s. 40–42. Munzarová M (2005). Zdravotnická etika od A až do Z, Praha: Nakladatelství Grada Publishing, a. s., s. 70–71. Nordenfelt L (2004). The Varieties of Dignity. Health Care Analysis. [online]. 12/2: 69–81. [cit. 2011-08-10], Dostupné z: https://springerlink3.metapress.com/ content/k1077158744 p11tx/resource-secured/? target=fulltext.pdf&sid=yvyzrjjxsin2ha5xngj2mntb&sh www.springerlink.com Práva pacientů ČR (1992). [online], [cit. 2011-0810]. Dostupné z: http://www.mpsv.cz/cs/840
18. Tresmontant C (2004). Otázky naší doby. Brno: Nakladatelství Barrister & Principál. 19. Úmluva o lidských právech a biomedicíně, č. 96/2001. Sbírky mezinárodních smluv. [online]. [cit. 2012-01-03]. Dostupné z: http://genscan.com/ download/umluva_o_lidskych__pravech.pdf 20. Všeobecná encyklopedie Diderot v osmi svazcích (1999). Praha. Diderot. 313 s.
Jana Wichsová
[email protected]
13
OŠETŘOVATELSTVÍ
14. Ptáček R, Bartůněk P (2011). Etika a komunikace v medicíně, Praha: Grada Publishing, a. s., 478 s. 15. Rohanová E (2005). Důstojnost člověka v ošetřovatelské péči a v sociálních službách, studijní text FHS UK, s. 2. 16. Sokol J (2004). Malá filozofie člověka. Slovník filozofických pojmů. Praha: Nakladatelství Vyšehrad, s. 337–338. 17. Svobodová H, Šimek J (2006). Důstojnost lidské existence v péči o nemocného. Časopis lékařů českých. 145/6: 495–497.
OŠETŘOVATELSTVÍ
ORIGINAL ARTICLE KVALITA ŽIVOTA PACIENTŮ S BRONCHOGENNÍM KARCINOMEM PLIC PŘED A PO CHEMOTERAPII
Quality of life of patients with bronchogenic lung carcinoma before and after chemotherapy Olga Dunková, Radka Bužgová Ostravská univerzita v Ostravě, Lékařská fakulta, Ústav ošetřovatelství a porodní asistence
Summary Bronchogenic carcinoma belongs to one of the most frequent oncological diseases in the Czech Republic, particularly in men. Symptoms of the disease or side effects of the therapy can reduce the quality of life of patients. The target of the research was to determine the quality of life of patients with lung carcinoma before and after the chemotherapy. The further purpose was to find effects of the patient gender on perceiving the quality of life before and after the therapy. The sample group included 103 patients aged 40 to 80 years. For the data accumulation, Czech versions of standardized EORTC questionnaires QLQ-C30 and QLQ-LC13 for the measurement of the quality of life of oncological patients were used. Before the therapy, the patients reported the most negative assessment of the general quality of life and health and role function. They mentioned the following stress symptoms: fatigue, dyspnoea, sleeplessness, pains, anorexia, cough and pains in arms. Men perceived more considerable load in almost all the symptoms measured before as well as after the treatment compared to women. After the treatment by chemotherapy, there were no considerable changes in the patient quality of life. Respondents reported an only slight improvement of the quality of life in the field of physical functions. In the symptomatic scale, problems with dyspnoea were significantly reduced. In contrast, after chemotherapy, there were mild increases in problems with diarrhoea, alopecia, painful mouth and peripheral neuropathy (in men only). Symptoms reported by patients in the quality of life measurement as loading should be subjected to medical as well as nursing interventions. Key words: quality of life – symptoms – bronchogenic lung carcinoma – chemotherapy Souhrn Bronchogenní karcinom patří zejména u mužů k jednomu z nejčastějších onkologických onemocnění v ČR. Příznaky nemoci či vedlejší účinky léčby mohou snižovat kvalitu života nemocných. Cílem výzkumu bylo zjistit kvalitu života pacientů s karcinomem plic před a po léčbě chemoterapií. Dále pak zjistit, zda ovlivňuje pohlaví pacienta vnímání kvality života před podáním léčby a po léčbě. Výzkumný soubor tvořilo 103 pacientů ve věku 40–80 let. Ke sběru dat byl použit standardizovaný dotazník pro měření kvality života onkologických pacientů EORTC QLQ-C30 a QLQ-LC13 v české verzi. Pacienti před léčbou nejhůře hodnotili celkové hodnocení kvality života a zdraví a rolovou funkci. Jako zatěžující symptomy uvedli únavu, dušnost, nespavost, bolest, nechutenství, kašel a bolesti paže. Muži pociťovali více než ženy větší zátěž téměř ve všech měřených symptomech před Submitted: 2011-10-07 ▪ Accepted: 2011-11-28 ▪ Published online: 2012-03-16 KONTAKT: 14/1: 14–20 ▪ ISSN 1212-4117 (Print) ▪ ISSN 1804-7122 (Online)
14
Klíčová slova: kvalita života – symptom – bronchogenní karcinom plic – chemoterapie
co nejméně obtěžován a omezován (Salajka, Pešek, 2002, s. 71). Během několika posledních let nebylo dosaženo výrazného pokroku v léčbě pacientů s karcinomem plic, jde-li o zvýšení přežití. Stále důležitějším se při projednávání možnosti léčby s pacientem stává efekt léčby vzhledem ke kvalitě běžného života (Gridelli, Perrone, 2001, p. 21). Posuzování kvality života u nemocných s karcinomem plic a její ovlivnění podávanou léčbou hraje významnou roli při hodnocení výsledku onkologické léčby. Montazeri et al. (2001) zjistili signifikantní vliv kvality života na dobu přežití u pacientů s karcinomem plic. Pacienti, kteří zemřeli do tří měsíců od měření, měli významně horší úroveň symptomů a signifikantně nižší kvalitu života v oblasti fyzických a emocionálních funkcí a v celkovém hodnocení kvality života. Stav nemocného nehodnotí lékař, ale nemocný sám. Z toho plyne, že nemocní se stejným postižením mohou při posuzování kvality života dosahovat rozdílných výsledků (Salajka, Pešek, 2002, s. 71). Mezi nejpoužívanější dotazníky k hodnocení kvality života onkologických pacientů patří EORTC QLQ-C30, vyvinutý evropskou organizací EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer). Mezi další používané dotazníky patří např. stupnice FLIC (Functional Living Index-Cancer), FACIT (The Functional Assessment of Chronic Illness Therapy) aj. Podle zkušeností v ČR byl dobře přijat dotazník EORTC QLQ-C30, k vyplnění stačí 10–12 minut (Zatloukal, Petruželka, 2001, s. 313–315).
ÚVOD
Bronchogenní karcinom patří mezi nejzávažnější onkologická onemocnění v ČR jak mírou výskytu, tak svou mortalitou. Každoročně zemře v České republice na plicní rakovinu více než 4 000 mužů a 1 000 žen. Ve většině případů je bronchogenní karcinom diagnostikován až při potížích nemocného, což bývá ve stadiu pokročilého onemocnění (Pešek et al., 2002, s. 3–4). Podpůrná léčba je nutná u všech léčebných postupů a ve všech stadiích nemoci, včetně terminálního stadia (Pálková et al., 2002, s. 191). Léčba je náročná a zatěžuje organismus pacienta nežádoucími účinky, což může snižovat kvalitu jeho dosavadního života. Často je bronchogenní karcinom náhodným nálezem při preventivních vyšetřeních (asymptomní). Objevení příznaků signalizuje pokročilé stadium onemocnění a frekvence symptomů odpovídá rozsahu nádoru (Votava, 1996, s. 212). Nejnižší frekvence symptomů je u I. stadia a stoupá s pokročilostí onemocnění. Nejčastěji se objevují tyto symptomy: kašel, chrapot, polykací obtíže, úbytek hmotnosti, dušnost, bolest na hrudi, hemoptýza a paraneoplastické syndromy. Všechny tyto projevy onemocnění zhoršují kvalitu života nemocných. Ta se mění s potížemi, které omezují jejich každodenní činnosti, vysilují je a unavují. Také nemožnost kvalitního spánku snižuje fyzickou i psychickou kondici. Objevuje se úzkost, pochybnosti z neznalosti diagnózy nebo obavy z budoucnosti (Lloydová-Williamsová, 2007, p. 317). Před zahájením onkologické léčby je důležité určit léčebný postup; strategie u radikálního se liší od paliativního (Zatloukal, Petruželka, 2001, s. 207). Kromě resekce (jen u mála nemocných) se naprostá většina terapeutických výkonů musí posuzovat jako paliativní s cílem prodloužit dobu přežití do úmrtí a současně umožnit nemocnému, aby byl projevy svého onemocnění
METODIKA
Cílem práce bylo zjistit vliv aplikované chemoterapie na kvalitu života pacientů s karcinomem plic. Dále pak zjistit, zda ovlivňuje pohlaví pacienta vnímání kvality života před podáním léčby a po léčbě. 15
OŠETŘOVATELSTVÍ
léčbou i po léčbě. Po léčbě chemoterapií nedošlo v kvalitě života u pacientů k výrazným změnám. Mírné zlepšení kvality života uvedli respondenti pouze v oblasti fyzických funkcí. V symptomatické škále se po chemoterapii významně snížily problémy s dušností. Naopak se po chemoterapii mírně zvýšily problémy s průjmem, vypadávání vlasů, bolestivá ústa a periferní neuropatie (pouze u mužů). Symptomy, které pacienti uvedou při měření kvality života jako zatěžující, by se měly stát předmětem lékařských i ošetřovatelských intervencí.
OŠETŘOVATELSTVÍ
Výzkumný soubor tvořilo 103 pacientů (72 mužů a 31 žen), ve věku od 41 do 80 let. Základním kritériem pro zařazení respondentů do souboru bylo: karcinom plic, léčba chemoterapií a souhlas se spoluprací. Respondenti vyplnili dotazník před plánovanou léčbou chemoterapií a následně 14 dní po ukončení 6. cyklu chemoterapie (6 měsíců od zahájení léčby). Po léčbě nevyplnili dotazník 3 respondenti z důvodu úmrtí. Ke sběru dat byl použit standardizovaný dotazník EORTC QLQ-30 (European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire) v české verzi a dotazník QLQ-LC13 – modul karcinom plic. Dotazník EORTC QLQ-30 obsahuje 2 otázky hodnotící celkovou kvalitu života a zdraví na škále 1 (velmi špatná) – 7 (vynikající) a 28 otázek hodnotících kvalitu života v jednotlivých oblastech, s možnými odpověďmi na škále 1 (vůbec ne) – 4 (velmi). Tyto otázky jsou sdruženy do dvou hlavních škál: funkční a symptomatická. Ve funkční škále jsou hodnoceny následující oblasti: fyzické funkce (5 otázek), rolová funkce (2 otázky), emocionální funkce (4 otázky), kognitivní funkce (2 otázky) a sociální funkce (2 otázky). Symptomatická škála hodnotí následující oblasti: únavu (3 otázky), zvracení (2 otázky), bolest (2 otázky), dušnost (1 otázka), nespavost (1 otázka), chuť k jídlu (1 otázka), zácpu (1 otázka), průjem (1 otázka) a finanční deficit (1 otázka). Modul QLQ-LC13 obsahuje 13 otázek zaměřených na symptomy související s karcinomem plic (kašel, vykašlávání krve, dušnost a jiné specifické bolesti) a vedlejší účinky léčby (bolestivá ústa, ztížené polykání, periferní neuropatie a vypadávání vlasů).
Vyhodnocení obou dotazníků bylo provedeno dle manuálu EORTC (Fayers et al., 2001, p. 6– 7, 20). Rozpětí škály kvality života se pohybuje v rozmezí od 0 do 100. Vyšší skóre funkční škály a celkového hodnocení kvality života a zdraví znamená vyšší kvalitu života v dané oblasti. Naopak vyšší skóre symptomatické škály znamená vyšší/horší úroveň symptomů. Uvedený problém je tedy pro pacienta více zatěžující. Rozdíl 5–9 bodů na škále 0–100 je pokládán za velmi malou klinickou signifikantní změnu, rozdíl 10–20 bodů za mírnou změnu, rozdíl větší než 20 bodů bývá interpretován jako významná změna v kvalitě života (Osoba et al., 1998, p. 140). VÝSLEDKY
Výzkumu se celkem zúčastnilo 103 respondentů ve věkovém rozmezí 41–80 let. Průměrný věk pacientů byl 62,71 let (s = 8,32). Průměrný věk mužů byl 63,63 let (s = 8,07) a žen 60,58 let (s = 8,49). Ve věkové kategorii 41–60 let bylo 37 respondentů, ve věkové kategorii 61–70 let bylo 46 respondentů a ve věku 71–80 let bylo 20 respondentů. Pacienti s bronchogenním karcinomem plic hodnotili před chemoterapií kladně kvalitu života zejména v oblasti kognitivních funkcí a emocí. Nejméně byli spokojeni s celkovou kvalitou života a rolovou funkcí. Při porovnání skóre funkční škály kvality života pacientů před léčbou a po léčbě uvedli respondenti velmi malé zlepšení (rozdíl 5 bodů) pouze v oblasti fyzické (tab. 1).
Tabulka 1 Porovnání skóre funkční škály EORTC QLQ-C30 pacientů s karcinomem plic před a po chemoterapii Funkce Fyzická Rolová Emocionální Kognitivní Sociální Celková QOL
muži n = 72 64 60 74 84 66 52
Před chemoterapií ženy celkem n = 31 n =103 76 69 69 63 77 75 89 85 67 66 42 49
muži n = 72 70 61 77 83 64 52
Po chemoterapii ženy n = 31 79 75 83 92 72 40
celkem n = 103 74 64 79 88 66 50
Rozpětí škály kvality života je 0–100. Vyšší skóre funkční škály znamená vyšší kvalitu života v dané oblasti.
16
ptomy: únavu (47), dušnost (42), nespavost (35), bolest (32), nechutenství (25), kašel (36) a bolesti paže (25). Při hodnocení symptomatické škály kvality života pacientů s bronchogenním karcinomem před a po chemoterapii nedošlo k výrazným změnám. Významně (10 bodů) se snížily po chemoterapii pouze problémy s dušností. Naopak po chemoterapii se mírně zvýšily (5 bodů) problémy s průjmem a vypadávání vlasů (graf 1, tab. 2).
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
I. před chemo
Ún av Fi a * na n Zv ce * rac en Bo í* l D est* uš N nos t es pa * vo st Ch * uť * Zá cp Pr a* ůje m * K Vy aš ka el* Bo šlá * les ván tiv í* áú * Pe st rif P er o a* ní lyk * Vy ne ání pa ur o ** d á pa v t Bo ání ie** les vla t n sů ** a Bo hrud les i** Bo t pa les že * tj * in de **
II. po chemo
Rozpětí škály kvality života je 0–100. Vyšší skóre symptomatické škály znamená vyšší/horší úroveň symptomů. Uvedený problém je pro pacienta více zatěžující.
Graf 1 Porovnání skóre symptomatické škály EORTC QLQ-C30* a QLQ-LC13** pacientů s karcinomem plic před a po chemoterapii Tabulka 2 Porovnání skóre symptomatické škály EORTC QLQ-C30 pacientů s karcinomem plic před a po chemoterapii Funkce Únava Zvracení Bolest Dušnost Nespavost Chuť Zácpa Finance
muži n = 72 51 8 35 48 36 27 17 24
Před chemoterapií ženy celkem n = 31 n =103 39 47 6 8 27 32 28 42 31 35 21 25 13 16 21 22
muži n = 72 50 10 34 38 38 33 19 22
Po chemoterapii ženy n = 31 35 7 21 21 30 17 5 18
celkem n = 103 45 9 31 33 36 28 15 20
Rozpětí škály kvality života je 0–100. Vyšší skóre symptomatické škály znamená vyšší/horší úroveň symptomů.
17
OŠETŘOVATELSTVÍ
Ženy byly před i po léčbě chemoterapií spokojenější ve všech oblastech kromě celkového hodnocení kvality života. Menší rozdíl v kvalitě života (5–9 bodů) žen ve srovnání s muži byl zjištěn před léčbou v oblasti rolové a kognitivní a po léčbě v oblasti fyzické, emocionální, kognitivní i sociální. Významnější spokojenosti (rozdíl 10–20 bodů) dosáhly ženy ve srovnání s muži před léčbou ve fyzických funkcích a po léčbě chemoterapií pouze v rolových funkcích. Pacienti s bronchogenním karcinomem považovali před léčbou za nejvíce zatěžující tyto sym-
Po léčbě vnímali muži výrazně menší (rozdíl 10–20 bodů) zátěž pouze u symptomu dušnost. Ženy hodnotily po léčbě mírné zlepšení (5–9 bodů) v symptomech: bolest, dušnost, zácpa, polykání, periferní neuropatie a bolest paže. Po léčbě se u mužů objevily výrazněji nežádoucí účinky spojené s léčbou jako periferní neuropatie, vypadávání vlasů a bolesti. Ženy hodnotily hůře pouze vypadávání vlasů (graf 2).
60 50 40 30 20
I. před chemo (ženy)
10
II. po chemo (ženy)
0 Ún av Zv a * rac en í* Bo les t* D uš no st* N es pa vo st* Ch uť * Zá cp a* Pr ůje m * K a še Vy l ** ka š Bo lá vá ní les ** tiv áú s ta Pe ** Po rif lyk er ní án ne í* * Vy u pa r op ati dá e* vá * Bo ní v la s les ů tn * ah * r Bo udi* * les tp až Bo e ** les tj in de **
OŠETŘOVATELSTVÍ
Větší rozdíl byl zaznamenán v symptomatické škále dle pohlaví. Muži pociťovali větší zátěž téměř ve všech měřených symptomech před léčbou i po léčbě než ženy. Před léčbou hodnotili muži výrazně hůře (rozdíl 10–20 bodů) než ženy symptomy: únavu, dušnost a nespokojenost s financemi, dále pak (rozdíl 5–9 bodů) bolest, nespavost, nechutenství, kašel, vykašlávání, bolestivá ústa, bolest na hrudi. Ženy naopak uvedly větší problém s bolestí paže a bolesti na jiných místech.
I. před chemo (muži) II. po chemo (muži)
Rozpětí škály kvality života je 0–100. Vyšší skóre symptomatické škály znamená vyšší/horší úroveň symptomů. Uvedený problém je pro pacienta více zatěžující.
Graf 2 Porovnání skóre symptomatické škály EORTC QLQ-C30* a QLQ-LC13** pacientů s karcinomem plic před a po chemoterapii podle pohlaví
by. Nemocní jednoznačně dávají přednost prožít tuto dobu v co největším komfortu, s co nejmenšími problémy vyvolanými jak samotnou nemocí, tak i její léčbou; požadavek prodloužit tuto dobu zpravidla ustupuje výrazně do pozadí. Langendijk et al. (2000, p. 149) zjistili pozitivní vliv na kvalitu života až šest týdnů po radioterapii a následně další zlepšení tři měsíce po radioterapii. Pro další výzkum by bylo vhodné sledovat kvalitu života pacientů s větším časovým odstupem po ukončené chemoterapii. Při srovnání kvality života podle pohlaví je zřejmé, že ženy uvedly vyšší kvalitu života
DISKUSE
V tomto výzkumu nebylo zjištěno výrazné zlepšení ani zhoršení v kvalitě života pacientů s bronchogenním karcinomem plic před a po chemoterapii. Významně lépe hodnotili pacienti pouze dušnost (tab. 2). Výskyt vedlejších účinků léčby může představovat pro pacienty značnou psychickou i fyzickou zátěž. Dle Salajky (2000, s. 156) lze vliv léčby na kvalitu života hodnotit v dlouhodobější perspektivě. Chemoterapie provázená vedlejšími účinky může v dlouhodobé perspektivě být přínosná nejen délkou přežití, ale i kvalitou života dosaženou během této do18
ZÁVĚR
Sledování kvality života pacientů s onkologickým onemocněním je důležitou součástí kvalitní péče. Nepříjemné symptomy doprovázející onemocnění bronchogenním karcinomem často pa19
OŠETŘOVATELSTVÍ
léčby je bezbolestný den, pohyb a nepřerušovaný spánek. Nekontrolovaná bolest představuje pro nemocného utrpení (Pálková et al., 2002, s. 192). Důležité je věnovat čas odběru a hodnocení anamnézy, zjišťovat lokalizaci a vyzařování bolesti, nástup a změny v čase, kvalitu a charakter, intenzitu a vliv na spánek, příjem potravy, pohybové a jiné aktivity, dosavadní léčbu bolesti a její úspěšnost, změny vnímání bolesti při psychické zátěži (Vorlíček et al., 2004, s. 36). Účinná kontrola bolesti by měla být součástí snahy o zlepšení kvality života. Úplné bezbolestnosti nelze docílit, snahou je zmírnit bolest na úroveň pro pacienta přijatelnou. U pacientů s karcinomem plic se může vyskytnout pleurální bolest, spojená s kašlem a dušností. Dotazovaní pacienti uvedli také problém s dušností. Dušnost je subjektivní pocit nedostatku vzduchu, zkrácení dechu a zpravidla má různou intenzitu. Dušnost nelze úplně vyléčit. Pacienti potřebují podporu a povzbuzení k nácviku strategií, jak se vyrovnat s tímto problémem (Bredin, 2005, s. 101–113). Dušnost byla jediným symptomem, který hodnotili pacienti po chemoterapii lépe. Výrazně hůře hodnotili dušnost před i po chemoterapii muži než ženy. Jako další zatěžující symptom uvedli pacienti kašel (graf 1). Ten může být nejen známkou progrese, ale i doprovodné infekce, pleurálního výpotku, gastroesofageálního refluxu nebo zhoršení obstrukční choroby plic či astmatu (Zatloukal, Petruželka, 2001, s. 349). Může se objevit také hemoptýza. Ke zklidnění hemoptýzy může přispět klidový režim a přikládání ledu na hrudník, případně cucání kostek ledu (Pešek et al., 2002, s. 195), vhodná jsou antitusika, mírná sedace, oxygenoterapie a podávání doporučených léků (hemostyptik). Mezi další často uváděné příznaky onkologické léčby patří nevolnost a zvracení, přičemž většina nemocných snáší nevolnost a zvracení subjektivně velmi špatně. Může vést k ukončení léčby na žádost pacienta (Vorlíček et al., 2004, s. 73). Pacienti v našem souboru nevolnost a zvracení jako zatěžující symptom však neuvedli (graf 1).
v oblastech funkční škály a lépe snášely projevy onemocnění i léčby než muži. Přesto při celkovém hodnocení kvality života a zdraví uvedli muži vyšší spokojenost (graf 2). Na základě literární rešerše nebyl v ČR nalezen podobný výzkum. Ve Švédsku zjišťovali kvalitu života dotazníkem EORTC-QLQ-C30 Ahlner-Elmqvist et al. (2009, p. 436) dotazováním 297 respondentů v paliativní léčbě. U těchto pacientů bylo zjištěno nižší hodnocení funkční škály kvality života, ale lepší hodnocení škály symptomatické než u pacientů v našem souboru. V USA na Ohio University zjišťovali Kart a Ford (2002, p. 407) kvalitu života dotazníkem EORTC-Q30 dotazováním 498 relativně zdravých respondentů. Respondenti hodnotili výrazně lépe celkové zdraví a QOL (72) ve srovnání s naším souborem pacientů (49). Jako nejvíce zatěžující symptom před i po chemoterapii uvedli pacienti v našem výzkumu únavu (tab. 2). Únava je jedním z nejcharakterističtějších příznaků onkologických onemocnění, snižuje možnost kontroly vlastního života (Porock, 2005, s. 115). Odpočinek nevede zpravidla k odstranění únavy. Podíl na vzniku únavy mají metabolické změny, které provázejí chemoterapii i radioterapii, změny ve vodním a elektrolytovém hospodářství v důsledku nemoci i léčby, poruchy spánku, depresivní poruchy, kachexie, anémie, dušnost, teploty i ostatní nemoci (Pálková et al., 2002, s. 194). Při hodnocení únavy má nezastupitelnou úlohu sestra, může vypozorovat a zjistit řadu důležitých údajů. Ty se stávají základem, na němž se vytváří plán ošetřovatelského procesu při únavě. Sestra zjišťuje, jak nemocný sám posuzuje svou únavu, sleduje jej v čase, může pomoci upravit provádění aktivit tak a v takovém pořadí, aby je nemocný zvládl, stanovuje ošetřovatelskou diagnózu. Léčebné možnosti zahrnují i edukaci nemocného, léčbu specifických problémů (anémie, dušnost aj.) a celkovou podpůrnou léčbu (Vorlíček et al., 2004, s. 411–420). Dalším uvedeným zátěžovým symptomem byla bolest, zejména bolest paží. Mírné snížení bolesti a bolesti paží po chemoterapii uvedly v našem výzkumu pouze ženy (graf 2). Psychologické faktory a psychický stav pacienta mohou výrazně ovlivnit práh bolesti a tím i intenzitu jejího vnímání (Klener, Vorlíček, 1998, s. 87– 88). Zvládání bolesti patří podle WHO ke čtyřem prioritám onkologické terapie. Cílem
OŠETŘOVATELSTVÍ
cienta omezují a mají negativní vliv na kvalitu jeho života. Nejvíce zatěžujícími symptomy byly únava, dušnost a kašel. Po léčbě chemoterapií se u pacientů dušnost významně snížila. Symptomy, které pacienti uvedou při měření kvality života jako zatěžující, by se měly stát předmětem lékařských i ošetřovatelských intervencí. Důležitou prioritou onkologické péče nemůže být jen délka života, ale zejména jeho kvalita. V tomto výzkumu nebyla zjištěna významná změna v kvalitě života (zlepšení ani zhoršení) po provedené chemoterapii. Významně lépe hodnotili pacienti pouze dušnost.
7.
8.
9. 10.
11.
LITERATURA 1.
2. 3. 4. 5.
6.
Ahlner-Elmqvist M, Bjordal K, Jordhoy MS (2009). Characteristics and implications of attrition in healtrelated quality of life studies in palliative care. Palliative Medicine. 23: 432–440. Bredin M (2005). Dušnost. In: O’Connor M, Aranda S. Paliativní péče pro sestry všech oborů. 1. vyd. Praha: Grada, s. 101–113. Fayers PM, Aaronson NK, Bjordal K et al. (2001). EORTC QLQ-C30 Scoring Manual. 3rd edition Brussels: EORTC. Gridelli C, Perrone F (2001). Quality of life Lung Cancer patiens. Anals of Oncology, 12: 21–25. Kart C, Ford ME (2002). Exploring the Factorial Structure of the EORTC QLQ-30: Racional Differences in Measuring Health-Related Quality of Life in a Sample of Urban Oder Adults. Journal of Aging and Health. 14/3: 399–421. Klener P, Vorlíček J (1998). Podpůrná léčba v onkologii. 1. vydání. Praha: Galén, 231 s.
12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.
Langendijk JA, Velde G, Aaronson NK et al. (2000). Quality of life after palliative radiotherapy in nonsmall cell lung cancer: a prospective study. International Journal of Radiation Oncology • Biology • Physics. 47/1: 149–155. Lloydová-Williamsová M (2007). Emoce a kognice. Psychologické aspekty péče. In: Payneová S, Seymourová J, Ingletonová Ch. Principy a praxe paliativní péče. 1. vydání Brno: Společnost pro odbornou literaturu, s. 317–330. Montazeri A, Milroy R, Hole D et al. (2001). Quality of life in lung cancer patients: As an important prognostic factor. Lung cancer. 31/2–3: 233–240. Osoba D, Rodrigues J, Myles B et al. (1998). Interpreting the Significance of Changes in Health-related Quality of life Scores. Journal of Clinical Oncology. 19/1: 139–144. Pálková I, Merta Z, Pešek M (2002). Podpůrná terapie. In: Pešek M et al. Bronchogenní karcinom. 1. vydání. Praha: Galén, s. 191–196. Pešek M et al. (2002). Bronchogenní karcinom. 1. vydání. Praha: Galén, 235 s. Porock D (2005). Únava. In: O’Connor M, Aranda S. Paliativní péče pro sestry všech oborů. 1. vydání Praha: Grada, s. 115–128. Salajka F (2000). Kvalita života při léčbě karcinomu plic. In: Špásová I, Paráková Z. Pneumologie. Hradec Králové: Nucleus, s. 156–158. Salajka F, Pešek M (2002). Klinická klasifikace bronchogenního karcinomu. In: Pešek M et al. Bronchogenní karcinom. 1. vyd. Praha: Galén, s. 67–71. Vorlíček J, Adam Z, Pospíšilová Y (2004). Paliativní medicína. 2. vydání, přepracované a doplněné. Praha: Grada, 537 s. Votava V (1996). Pneumologie v praxi. Praha: Galén, 279 s. Zatloukal P, Petruželka L (2001). Karcinom plic. 1. vydání. Praha: Grada, 367 s.
Olga Dunková, Radka Bužgová
[email protected]
20
OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA „ÚZKOST ZE SMRTI“ V ČESKÉ OŠETŘOVATELSKÉ PRAXI
Nursing diagnosis “Death anxiety” in Czech nursing practice Helena Kisvetrová
Univerzita Palackého v Olomouci, Fakulta zdravotnických věd, Ústav ošetřovatelství
Summary The target of the article presented here was to find how the nurses in the Czech Republic identify the anxiety about death in patients and whether they use the nursing diagnosis “Death anxiety” in nursing plans for patients. The group included 468 general nurses from hospices, oncological and haemato-oncological departments, institutions for long-term treatment, old people´s homes and homecare agencies in the Czech Republic. A semi-structured, non-standardized questionnaire with Likert scales was employed. The research was implemented from January to May 2011. The results were processed by the use of the descriptive statistics, squared chi test with the Bonferroni significance correction and MannWhitney test. Almost half the total number of nurses (47.0%) reported that they relatively frequently encounter patients suffering from anxiety about death at their working site. Signals resulting in the identification of the anxiety about death were categorized depending on diagnostic elements of the nursing diagnosis “Death anxiety” (00147) in the NANDA International taxonomy. The following diagnostic elements occurred most frequently: “reports negative thoughts related to death and dying” (38.7%), “reports deep sadness” (36.8%) and “discussions on topic of death” (32.9%). Only 42.3% of nurses reported that they use the diagnosis “Death anxiety” in their nursing plans. In the diagnostic element: “reports negative thoughts related to death and dying”, there was a significant dependence between the rate of occurrence and type of the institution (p<0.0001). In hospices, there was a significantly higher rate of the frequency compared to other institutions. A statistically significant association was furthermore demonstrated between the rate of the frequency of the diagnostic element “reports negative thoughts related to death and dying” and experience of nurses taking care of patients suffering from the death anxiety (p = 0.002). Beyond the category of diagnostic elements of the NANDA International taxonomy, 19% of nurses also mentioned further signals, which were combined into the category “fear of loneliness”. Key words: death anxiety – nursing diagnosis – NANDA – patient at terminal stage of disease Souhrn Cílem článku bylo zjistit, jak sestry v ČR identifikují u pacienta úzkost ze smrti a zda používají ošetřovatelskou diagnózu „Úzkost ze smrti“ v ošetřovatelských plánech pacientů. Soubor tvořilo 468 všeobecných sester z hospiců, onkologií/hematoonkologií, LDN, domovů pro seniory a agentur domácí péče v ČR. Byl použit polostrukturovaný, nestandardizovaný dotazník Submitted: 2011-09-23 ▪ Accepted: 2011-11-29 ▪ Published online: 2012-03-16 KONTAKT: 14/1: 21–29 ▪ ISSN 1212-4117 (Print) ▪ ISSN 1804-7122 (Online)
21
OŠETŘOVATELSTVÍ
ORIGINAL ARTICLE
OŠETŘOVATELSTVÍ
s Likertovými škálami. Výzkum byl realizovaný v období leden až květen 2011. Pro zpracování výsledků byly použity popisná statistika, chí-kvadrát test s Bonferroniho korekcí signifikance a test Mann-Whitney. Téměř polovina sester (47,0 %) uvedla, že se s pacientem trpícím úzkostí ze smrti na svém pracovišti setkává „často“. Signály vedoucí k identifikaci úzkosti ze smrti byly kategorizovány podle diagnostických prvků ošetřovatelské diagnózy Úzkost ze smrti (00147) taxonomie NANDA International. Nejčastěji se vyskytovaly následující diagnostické prvky: „uvádí negativní myšlenky v souvislosti se smrtí a umíráním“ (38,7 %), „uvádí hluboký smutek“ (36,8 %) a „diskuse na téma smrti“ (32,9 %). Pouze 42,3 % sester uvedlo, že diagnózu Úzkost ze smrti používá v ošetřovatelských plánech. U diagnostického prvku „uvádí negativní myšlenky v souvislosti se smrtí a umíráním“ byla zjištěna signifikantní závislost mezi četností výskytu a typem pracoviště (p<0,0001). Signifikantně vyšší četnost výskytu byla prokázána v hospici ve srovnání s ostatními pracovišti. Dále byla prokázána statisticky významná souvislost mezi četností výskytu diagnostického prvku „uvádí negativní myšlenky v souvislosti se smrtí a umíráním“ a zkušeností sester s péčí o pacienty trpícími úzkostí ze smrti (p = 0,002). Mimo kategorii diagnostických prvků taxonomie NANDA International uvedlo 19 % sester ještě další signály, které byly sloučeny do kategorie „strach ze samoty“. Klíčová slova: úzkost ze smrti – ošetřovatelská diagnóza – NANDA – terminálně nemocný
vaná jako předtucha smrti, obava či strach spojený se smrtí a umíráním a specifikována 16 určujícími znaky. Podle názoru Tomás-Sábado a jejích spolupracovníků nespecifikovala ale definice vytvořená asociací NANDA tento koncept přesným způsobem. Nestanovila totiž jasně rozdíl mezi termíny „úzkost ze smrti“ a „strach ze smrti“ (Tomás-Sábado et al., 2007, p. 153). Definované určující znaky zahrnovaly bolest a ostatní aspekty spojené s procesem umírání, které spíše odpovídají diagnóze „strach“, který je chápán jako reakce na hrozivý stimul, jež lze s jistotou identifikovat. Na druhou stranu – dle dané definice – je úzkost emocionální reakcí, která vzniká z neidentifikovatelné hrozby. Z toho důvodu by se diagnostické označení „úzkost ze smrti“ mělo vztahovat pouze na stavy, kdy převažuje obava z myšlenky vlastního zániku, z „nebytí“ a z nejistoty z toho, co je a co není po smrti (Tomás-Sábado et al., 2007). Tato nejednoznačnost vedla k požadavku revize definice a určujících znaků pro termín „úzkost ze smrti“ a dále vydefinování souvisejících faktorů (NANDA News, 2004, p. 59). Byla ustanovena pracovní výzkumná skupina ve složení Amor Aradilla, Lidia Fernández, Pilar Fernández a Joquín Tomás, která na základě systematického prozkoumání vědecké literatury zabývající se fenoménem úzkosti ze smrti zformulovala no-
ÚVOD
Lidský život provází utrpení a otázka smyslu utrpení je jednou ze základních otázek bytí člověka. Zvláště naléhavou se stává v období těžké nemoci nebo když se blíží smrt (Kutnohorská, 2009). Umírání provázejí významné změny i v oblasti emocí. Jde především o soubor negativních emocí, které se označují jako úzkost ze smrti (Slamková et al., 2008). Ošetřovatelská péče se podílí na přijetí skutečnosti blížící se smrti a mírnění emoční zátěže umírajícího (Homolová, 2009). Úzkost ze smrti pramení z uvědomění si vlastní smrtelnosti v kontextu reality nevyléčitelné nemoci. Jako existenciální krize způsobuje utrpení a ovlivňuje kvalitu života terminálně nemocného (Solomon et al., 2000). Představuje tak ošetřovatelský problém, kterému se zdravotničtí profesionálové v rámci svých kompetencí věnují. Ošetřovatelská diagnóza Úzkost ze smrti je zahrnuta do mezinárodní klasifikace ošetřovatelských diagnóz NANDA International v rámci 9. diagnostické domény (Zvládání zátěže/odolnost vůči stresu) do 2. třídy: Reakce na zvládání zátěže. Zařazení této diagnózy do taxonomie bylo zdůvodněno potřebou přispět ke konkretizaci a adekvátnosti specifické péče určené umírajícím osobám. Ve 4. edici publikace Nursing Diagnoses: Definitions and Classification, 2001–2002 byla defino22
CÍL
Cílem průzkumného šetření bylo zjistit, na základě jakých diagnostických signálů se sestry pečující o dospělé pacienty ve zdravotnických a sociálních zařízeních v České republice domnívají, že pacient trpí úzkostí ze smrti. A dále zda využívají ošetřovatelskou diagnózu Úzkost ze smrti v ošetřovatelských plánech pacientů. SOUBOR A METODIKA
Výběr respondentů cílové populace byl definován následujícími kritérii: registrovaná všeobecná sestra pracující minimálně jeden rok v zaříze23
OŠETŘOVATELSTVÍ
ní, kde častěji pečují o dospělé terminálně nemocné. Byly zvoleny lůžkové hospice, oddělení onkologie a hematoonkologie, oddělení geriatrie, léčebny pro dlouhodobě nemocné, ošetřovatelská oddělení domovů pro seniory a agentury domácí péče v rámci celého území České republiky. Pro sběr empirických dat byla použita kvantitativní metoda – polostrukturovaný nestandardizovaný dotazník, který obsahoval 9 položek. Je částí rozsáhlejšího výzkumného šetření zaměřeného na úzkost ze smrti. Uzavřené otázky dotazníku zjišťovaly informace vztahující se ke zkušenosti respondentů s péčí o pacienty s úzkostí ze smrti (frekvence, se kterou se sestry na svých pracovištích setkávají s těmito pacienty). Byla použita pětistupňová Likertova škála (rozmezí od stále po nikdy). Dále byla zjišťována skutečnost, zda sestry na jednotlivých pracovištích využívají ošetřovatelskou diagnózu Úzkost ze smrti v ošetřovatelských plánech pacientů. Otevřené otázky byly zaměřené na identifikaci diagnostických signálů, na základě kterých české sestry usuzují, že se u pacienta vyskytuje ošetřovatelský problém „úzkost ze smrti“. Výzkumné šetření se uskutečnilo v období leden až květen 2011. Administrace dotazníků byla realizována prostřednictvím České pošty nebo osobním předáním dotazníkových formulářů managementu jednotlivých institucí. Celkem bylo distribuováno 750 dotazníků do 34 zdravotnických a sociálních zařízení v rámci celého území České republiky (lůžkové hospice, oddělení onkologie a hematoonkologie, oddělení geriatrie, léčebny pro dlouhodobě nemocné, ošetřovatelská oddělení domovů pro seniory a agentury domácí péče). Celková návratnost 62,4 % (468 vyplněných dotazníků) byla nižší než doporučovaných cca 75 %, což může vyplývat i ze skutečnosti, že v některých zdravotnických institucích byla vyšší frekvence dotazníkových šetření, která jsou pro sestry často časově náročná (jak uváděli respondenti). Přesto lze s ohledem na zvolený vzorek populace považovat výsledek celkové návratnosti za dostatečný. Nejvyšší podíl respondentů (29,5 %) byl z pracovišť typu onkologie/hematoonkologie. V léčebnách dlouhodobě nemocných pracovalo 17,9 %, v lůžkových hospicových zařízeních 17,3 % respondentů, na odděleních geriatrie 14,7 %, v domovech pro seniory (ošetřovatelská oddělení) 14,3 % a z agentur domácí péče bylo
vou definici ošetřovatelské diagnózy Úzkost ze smrti: „Vágní, nelehký pocit diskomfortu nebo děsu vytvořený vnímáním skutečného nebo imaginárního ohrožení něčí existence“ (TomásSábado et al., 2007, p. 153). Formulace souvisejících faktorů byla inspirována dvoufaktorovým modelem úzkosti ze smrti Donalda Templera, který obsahuje psychologické faktory (vnitřní) a faktory životní zkušenosti (vnější) související se smrtí. V roce 2006 byla revidovaná ošetřovatelská diagnóza Úzkost ze smrti schválená pro zařazení do 7. edice publikace Nursing Diagnoses: Definitions and Classification, 2007–2008 (NANDA News, 2006). Diagnóza byla specifikovaná revidovanými určujícími znaky a 16 nově vyvinutými souvisejícími faktory (Herdman et al., 2007, p. 11–12). Přijetí revize ošetřovatelské diagnózy Úzkost ze smrti (00147) představovalo implicitní rozpoznání potřeby zahrnout do plánů ošetřovatelské péče aspekty související s emocionálním vnímáním myšlenky smrti a umírání. Koncem roku 2008 vyšla 8. edice NANDA International: Nursing Diagnoses: Definitions and Classification 2009–2011, kde je ošetřovatelská diagnóza Úzkost ze smrti (00147) uvedena s 12 určujícími znaky a 15 souvisejícími faktory (Herdman a kol., 2010, s. 236–237). První oficiální český překlad taxonomie NANDA International vydalo nakladatelství Grada v roce 2010. Do této doby byla českými sestrami využívána v klinické praxi převážně publikace Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách (Marečková, 2006), která vycházela z taxonomie NANDA International 2005–2006, tedy z období, kdy ošetřovatelská diagnóza Úzkost ze smrti neprošla revizí a neměla ještě vyvinuté související faktory.
OŠETŘOVATELSTVÍ
6,2 % respondentů. Průměrný věk respondentů dotazníkového šetření byl 38,6 let (rozpětí minimum/maximum: 19 až 67 let), medián věku byl 38 let. Nejmladší respondenti byli z agentury domácí péče (medián věku 30 let) a nejstarší respondenti byli z domova pro seniory (medián věku 41 let). Průměrná délka odborné praxe respondentů byla 15,5 let (rozpětí minimum/ maximum: 1 rok až 49 let), medián délky praxe byl 14 let. Nejdelší praxi měli respondenti domova pro seniory (medián délky praxe 21 let), nejkratší praxi měli respondenti z hospice a agentury domácí péče (medián délky praxe 10 let). Pro zpracování výsledků byla použita metoda popisné statistiky, statistické závislosti byly posouzeny pomocí chí-kvadrát testu s Bonferroniho korekcí signifikance a testu Mann-Whitney.
pacienty setkávaly „občas“. Variantu „zřídka“ uvedlo 9,8 % sester a „stále“ se s úzkostí ze smrti u pacientů setkává 8,2 % respondentů. U dotazu nebyl definován časový horizont. V rámci volné odpovědi sestry popisovaly, na základě jakých signálů se domnívají, že pacient trpí úzkostí ze smrti. Odpovědi sester byly sumarizovány a kategorizovány podle definovaných určujících znaků a souvisejících faktorů ošetřovatelské diagnózy Úzkost ze smrti (00147) NANDA International a následně statisticky zpracovány. Nejčastěji se vyskytující kategorií byl určující znak „uvádí negativní myšlenky v souvislosti se smrtí a umíráním“, který uvedla více než třetina (38,7 %) respondentů. Další kategorií s vyšší četností výskytu (36,8 %) byl určující znak „uvádí hluboký smutek“. Třetí nejčastěji se vyskytující kategorií byl související faktor „diskuse na téma smrti“, kterou uvedla třetina respondentů (32,9 %). Četnost výskytu ostatních diagnostických prvků byla menší než 6 %. Přehled frekvence výskytu všech diagnostických prvků je uveden v grafu 1.
VÝSLEDKY
Téměř polovina sester (47,0 %) uvedla, že se s pacientem trpícím úzkostí ze smrti na svém pracovišti setkává „často“. Druhou největší skupinu (35,0 %) tvořily sestry, které se s těmito
negativní myšlenky v souvislosti se smrtí a umíráním
38,7%
hluboký smutek
36,8%
diskuse na téma smrti
32,9%
5,1%
strach z procesu umírání strach z bolesti v souvislosti s umíráním
3,2%
strach z rozvoje nevyléčitelného onemocnění
2,8%
strach z utrpení v souvislosti s umíráním
2,1%
nejistota ohledně života po smrti
1,9%
vyrovnávání se s faktem nevyléčitelného onemocnění
1,7%
obavy z přepracování pečovatele
1,7%
vnímání blízkosti smrti
1,3%
obavy nad dopadem vlastní smrti na blízké osoby
1,3%
nejistota ohledně setkání se s vyšší mocí
1,1%
nejistota ohledně existence vyšší moci
0,9%
neakceptování vlastní smrtelnosti
0,9%
předvídání dopadu smrti na druhé
0,9%
pocit bezmoci nad umíráním
0,9%
předvídání bolesti
0,4%
předvídání nepříz. následků celkové anestézie
0,4%
nejistá prognóza
0,2% 0%
10%
20%
30%
40%
Graf 1 Výskyt diagnostických prvků z taxonomie NANDA International 24
74,1%
hospic
domov pro seniory geriatrie agentura domácí péče
25,9%
31,9%
onkologie LDN
signál, podle kterého usuzují, že pacient trpí úzkostí ze smrti. Pouze necelá polovina (42,3 %) oslovených respondentů ale dále uvedla, že používá ošetřovatelskou diagnózu Úzkost ze smrti v ošetřovatelských plánech pacientů. Výskyt diagnózy na jednotlivých typech pracovišť uvádí v procentech graf 2.
68,1%
24,7%
75,3%
ano ne
19,4%
80,6%
17,4%
82,6%
6,9%
93,1%
0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0%
Graf 2 Používání ošetřovatelské diagnózy Úzkost ze smrti (00147) zkušeností sester s pacienty s úzkostí ze smrti, byla posouzena pomocí chí-kvadrát testu. V případě, že byla prokázána signifikantní závislost (p<0,05), byly následně porovnány jednotlivé typy pracovišť po dvojicích. K porovnání byl použit chí-kvadrát test s Bonferroniho korekcí signifikance, která při mnohonásobném porovnávání zajistí, aby chyba I. druhu nepřesáhla 5 %. Závislost mezi četností výskytu vybraných diagnostických prvků a délkou praxe byla posouzena pomocí testu Mann-Whitney. V tab. 1 jsou uvedeny hodnoty signifikance (p) jednotlivých testů. Hodnoty signifikance <0,05 vypovídají o statisticky významné závislosti.
Identifikované diagnostické prvky taxonomie NANDA International vedoucí ke stanovení ošetřovatelské diagnózy Úzkost ze smrti (00147) byly následně porovnány v závislosti na typu pracoviště, délce odborné praxe sester a frekvenci, se kterou se na pracovišti setkávají s pacientem trpícím úzkostí ze smrti. Pro posouzení těchto závislostí byly vybrány diagnostické prvky s četností výskytu vyšší než 10 %, tj. určující znaky „uvádí negativní myšlenky v souvislosti se smrtí a umíráním“ (celková četnost výskytu 38,7 %), „uvádí hluboký smutek“ (celková četnost výskytu 36,8 %) a související faktor „diskuse na téma smrti“ (celková četnost výskytu 32,9 %). Závislost mezi četností výskytu vybraných diagnostických prvků a typem pracoviště, respektive 25
OŠETŘOVATELSTVÍ
Mimo kategorii diagnostických prvků uvedených v taxonomii NANDA International uvedlo 19 % sester ještě další signály, které byly sloučeny do kategorie „strach ze samoty“ (pacient nechce být sám; chce nechat otevřené dveře u pokoje; stále se dožaduje přítomnosti sestry, ...). Více než polovina těchto respondentů (57,3 %) byla z pracovišť s převahou pacientů seniorského věku (domov pro seniory, geriatrie, LDN); 12,6 % sester nekonkretizovalo žádný
OŠETŘOVATELSTVÍ
Tabulka 1 Závislost výskytu diagnostického prvku Diagnostický prvek Hluboký smutek Negativní myšlenky v souvislosti se smrtí a umíráním Diskuse na téma smrti
Typ pracoviště
Délka praxe
p
p
Zkušenost s pacienty s úzkostí ze smrti p
0,612
0,559
0,175
<0,0001
0,786
0,002
0,346
0,628
0,383
Signifikantní závislost byla prokázána mezi četností výskytu diagnostického prvku „uvádí negativní myšlenky v souvislosti se smrtí a umíráním“ a typem pracoviště a dále mezi četností výskytu tohoto diagnostického prvku a zkušeností sester (frekvencí, se kterou se respondenti u pacientů setkávají s úzkostí ze smrti). Násled-
ně byla porovnána pomocí chí-kvadrát testu s Bonferroniho korekcí signifikance četnosti výskytu diagnostického prvku „uvádí negativní myšlenky v souvislosti se smrtí a umíráním“ v závislosti na typu pracoviště. Výsledky jsou uvedeny v tab. 2.
Tabulka 2 Závislost mezi typem pracoviště a diagnostickým prvkem
Typ pracoviště LDN/hospic LDN/onkologie LDN/geriatrie LDN/DD LDN/ADP Hospic/onkologie Hospic/geriatrie Hospic/DD Hospic/ADP Onkologie/geriatrie Onkologie/DD Onkologie/ADP Geriatrie/DD Geriatrie/ADP DD/ADP
„negativní myšlenky v souvislosti se smrtí a umíráním“ p 0,714 0,869 0,095 0,643 0,005 0,001 0,0001 0,002 <0,0001 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 0,437
smrti, bylo provedeno pomocí chí-kvadrát testu s Bonferroniho korekcí signifikance. Hodnoty signifikance jsou uvedeny v tab. 3.
Porovnání četnosti výskytu diagnostického prvku „uvádí negativní myšlenky v souvislosti se smrtí a umíráním“ v závislosti na zkušenosti, kterou mají sestry s pacienty trpícími úzkostí ze 26
„negativní myšlenky v souvislosti se smrtí a umíráním“ p
Zkušenost s pacienty trpícími úzkostí ze smrti Stále/často
1,000
Stále/občas
0,246
Stále/zřídka
0,004
Často/občas
0,472
Často/zřídka
0,006
Občas/zřídka
0,146
zjištěna signifikantní závislost mezi četností výskytu a typem pracoviště (p<0,0001), jak ukazuje tab. 1. Signifikantně vyšší četnost výskytu diagnostického znaku „negativní myšlenky v souvislosti se smrtí a umíráním“ byla prokázána v hospici ve srovnání s onkologií, geriatrií, domovem pro seniory a agenturou domácí péče. Tomu odpovídá i skutečnost, že téměř tři čtvrtiny sester z lůžkových hospiců uvedly, že používají ošetřovatelskou diagnózu Úzkost ze smrti na rozdíl od onkologie (31,9 %), LDN (24,7 %) nebo geriatrie (17,4 %), jak dokládá graf 2. Lze se domnívat, že tento výsledek odráží typ péče, charakter zaměření jednotlivých pracovišť, spektrum medicínských diagnóz a věkovou strukturu pacientů/klientů jednotlivých zařízení. Pacienti v hospicových zařízeních jsou v terminální fázi nemoci, kdy předpokládaná doba života se odhaduje v měsících. Pacient sem přichází s vědomím, že zde pravděpodobně zemře, ale často ještě není ve fázi smíření s realitou blížící se smrti. Přitom obava z umírání a smrti je hlavním zdrojem úzkosti pacientů i jejich nejbližších (Hales et al., 2010). Teprve až dojde k přijetí reality, prožívá pacient spíše smutek a existenciální bolest ze skutečnosti, že život brzy skončí (Adelbratt, Strang, 2000). Také věkové spektrum pacientů v hospici se liší od pracovišť typu LDN, domovy pro seniory nebo geriatrie. Moreno et al. (2008/09) ve své studii poukazují na významně nižší vnímání úzkosti ze smrti u seniorů v institucionálních podmínkách. Autoři se domnívali, že toto snížení úzkosti ze smrti u institucionalizovaných seniorů je způsobeno jednak jejich vyšším věkem,
U diagnostických prvků „uvádí hluboký smutek“ a „diskuse na téma smrti“ nebyla prokázána signifikantní závislost mezi četností výskytu znaku a typem pracoviště, délkou praxe a zkušeností respondentů s pacienty trpícími úzkostí ze smrti. DISKUSE
Úzkost ze smrti je ošetřovatelský problém, se kterým se sestry v rámci klinické praxe setkávají napříč spektrem zdravotnických a sociálních zařízení. Zvýšený zájem o problematiku smrti byl v ošetřovatelství vyvolán detabuizací umírání a smrti v dnešní moderní společnosti a s tím souvisejícím rozvojem paliativní a hospicové péče. To potvrzuje i skutečnost, že téměř polovina respondentů si uvědomuje, že se s pacientem trpícím úzkostí ze smrti setkává často. Kategorie diagnostických prvků, které sestry uvedly, s největší frekvencí byly: „uvádí negativní myšlenky v souvislosti se smrtí a umíráním“, „uvádí hluboký smutek“ a „diskuse na téma smrti“. Lze se tedy domnívat, že je české sestry považují za prioritní při identifikaci ošetřovatelského problému úzkost ze smrti. Tato skutečnost ukazuje na správný náhled sester na problematiku úzkosti ze smrti, kdy odlišují aspekty související s emocionálním vnímáním myšlenky smrti a umírání od konceptu strachu. Toto rozlišení má zásadní význam při plánování specifických intervencí péče o terminálně nemocné v klinické ošetřovatelské praxi (Tomás-Sábado et al., 2007). U diagnostického prvku „uvádí negativní myšlenky v souvislosti se smrtí a umíráním“ byla 27
OŠETŘOVATELSTVÍ
Tabulka 3 Závislost mezi zkušeností s pacienty trpícími úzkostí ze smrti a určeným diagnostickým prvkem
OŠETŘOVATELSTVÍ
notlivých typech pracovišť může být i rozdílná struktura medicínských diagnóz pacientů. Např. Sherman et al. (2010) poukazují na skutečnost, že celková úzkost ze smrti byla u pacientů s AIDS vyšší než u pacientů s onkologickým onemocněním. Signifikantně vyšší četnost výskytu (p = 0,004) diagnostického prvku „uvádí negativní myšlenky v souvislosti se smrtí a umíráním“ byla prokázána v situaci, kdy se respondenti s pacientem trpícím úzkostí ze smrti setkávají „stále“ ve srovnání se situací, kdy se s úzkostí ze smrti u pacientů setkávají „zřídka“. Signifikantní závislost (p = 0,006) byla rovněž v kategorii „často“ versus „zřídka“, jak dokládá tab. 3. To dokazuje význam zkušeností získaných přímou péčí o terminálně nemocné. Sestry, které jsou častěji v přímém kontaktu s terminálně nemocným, získávají pozitivnější postoj k poskytování péče umírajícím a stávají se vnímavější pro problémy spojené s psychosociálním distresem a existenciální úzkostí umírajících (Dunn et al., 2005; Parish et al., 2006). Na základě výzkumu mezi španělskými sestrami v hospicích a nemocnicích uvádějí i Roman et al. (2001), že sestry s větší životní a profesionální zkušeností projevují vyšší citlivost k problémům terminálně nemocných.
kdy senioři vnímají, „že už mají svůj čas“, dále pak častější konfrontací s realitou smrti v institucionálním prostředí, které může způsobit vyšší úroveň desenzibilizace na okolnosti obklopující smrt. Dochází tak k významné změně psychosociálních a existenciálních konsekvencí trajektorie umírání ve stáří (Kabelka, 2008). Nižší výskyt používání ošetřovatelské diagnózy Úzkost ze smrti na pracovištích typu onkologie/hematoonkologie oproti hospici může být v souvislosti s druhem poskytované léčby. Ogasawara et al. (2005) porovnávali ošetřovatelské diagnózy u japonských pacientek s generalizovaným karcinomem prsu v terminálním stadiu, které byly hospitalizovány na oddělení onkologie. Ošetřovatelské diagnózy a intervence se lišily v závislosti na důvodu hospitalizace. U pacientek přijatých k aktivní chemoterapeutické léčbě převažovaly ošetřovatelské diagnózy a intervence zaměřené na biologické potřeby. Úzkost ze smrti zde nebyla řešena jako samostatná diagnóza, ale byla stanovena ošetřovatelská diagnóza Úzkost (00146), kde určujícím znakem s nejvyšší frekvencí byla „obava“ a souvisejícím faktorem „hrozba smrti“. Význam diagnózy Úzkost ze smrti pro dospělého pacienta s hematologickou malignitou prokázali Speksnijder et al. v rozsáhlém výzkumu s využitím delphské metody, kde úroveň konsenzu účastníků studie v rozmezí 80–99 % byla považována za vysokou shodu. Ošetřovatelská diagnóza Úzkost ze smrti (00147) dosáhla úrovně 92,9 % a zařadila se mezi 12 ošetřovatelských diagnóz s vysokou úrovní koncenzu, tedy významných pro ošetřovatelskou péči v hematoonkologii (Speksnijder et al., 2011). Také typ poskytované péče (akutní versus dlouhodobá nebo paliativní) může být důvodem rozdílného výskytu ošetřovatelské diagnózy Úzkost ze smrti. Payne et al. (1998) uvádějí, že sestry z intenzivních oddělení a úrazových pracovišť mají většinou kratší kontakt s umírajícím pacientem a jeho rodinou. Je kladen důraz na léčbu onemocnění a smrt je často chápána jako neúspěch a selhání. Výsledky studie realizované mezi australskými sestrami z oddělení akutní péče rovněž ukazují, že menší zkušenosti sester s paliativní péčí ovlivňují vztah k psychologickým, sociálním a duchovním potřebám pacientů (Parish et al., 2006). Dalším důvodem rozdílu frekvence používání ošetřovatelské diagnózy Úzkost ze smrti na jed-
Implikace do vzdělávání a praxe v ošetřovatelství Výsledky výzkumného šetření prokázaly, že české sestry vnímají u pacientů diagnostické prvky, které potvrzují ošetřovatelskou diagnózu Úzkost ze smrti. Přesto polovina sester připustila, že tuto diagnózu v ošetřovatelských plánech pacientů neuvádí. Je proto potřeba věnovat více pozornosti ošetřovatelské diagnostice psychosociálních problémů terminálně nemocných jak v kurikulech studijních programů, tak v rámci celoživotního vzdělávání (například formou seminářů nebo workshopů). Rovněž přímá zkušenost s paliativní péčí o umírající, kterou studenti ošetřovatelství získávají při klinické praxi v hospicových zařízeních, podporuje pozitivní formování postoje ke specifickým potřebám terminálně nemocných již v pregraduální přípravě. ZÁVĚR
Zajištění co nejlepší kvality života pacientů v terminální fázi předpokládá, že se ošetřovatelské diagnózy a intervence budou týkat nejen fyzické, ale také psychologické, sociální a du28
10. Moreno RP, De La Fuente SE, Rico MA, Fernández LM (2008/2009). Death Anxiety in Institutionalized and Non-institutionalized Elderly People in Spain. Omega: Journal of Death & Dying. New York. 58/1: 61–76. 11. NANDA News (2004). International Journal of Nursing Terminologies & Classifications. New Jersey. 15/2: 59. 12. NANDA News (2006). International Journal of Nursing Terminologies & Classifications. New Jersey, 17/2: 118–123. 13. Ogasawara CH, Hasegawa T, Kume Y, Takahashi I, et al. (2005). Nursing Diagnoses and Interventions of Japanese Patients with End-Stage Breast Cancer Admitted for Different Care Purposes. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications. New Jersey. 16/3–4: 54–64. 14. Parish K et al. (2006). Dying for Attention: Palliative Care in the Acute Setting. Australian Journal of Advanced Nursing, Melbourne. 24/2: 21–25. 15. Payne S, Dean J, Kalus C (1998). A Comparative Study of Death Anxiety in Hospice and Emergency Nurses. Journal of Advanced Nursing. Oxford. 28/4: 700–706. 16. Roman E, Sorribes E, Ezquerro O (2001). Nurses’ Attitudes to Terminally Ill Patients. Journal of Advanced Nursing. Melbourne. 34/3: 338–345. 17. Sherman DW, Norman R, McSherry CH (2010). A Comparison of Death Anxiety and Quality of Life of Patients With Advanced Cancer or AIDS and Their Family Caregivers. Journal of the Association of Nurses in AIDS Care. Amsterdam. 21/2: 99–112. 18. Slamková A, Vörösová G, Poledníková L (2008). Posúdenie pacienta s úzkosťou zo smrti. Ošetrovateľstvo a pôrodná asistenci. Bratislava. 6/6: Supl. IX–X. 19. Solomon S, Greenberg J, Pyszczynski T (2000). Pride and Prejudice: Fear of Death and Social Behaviors. Current Directions in Psychological Science. New York. 9/6: 200–204. 20. Speksnijder HT, Mank AP, van Achterberg T (2011). Nursing Diagnoses (NANDA-I) in Hematology– Oncology: A Delphi-Study. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications. New Jersey. 22/2: 77–91. 21. Tomás-Sábado J, Fernández-Narváez P, Fernández-Donaire L, Aradilla-Herrero A (2007). Revisión de la etiqueta diagnóstica ansiedad ante la muerte. Enfermería clínica. Barcelona. 17/3: 152–156.
Příspěvek vznikl za podpory Studentské grantové soutěže IGA UP na FZV UP v Olomouci a je dedikován projektu Metodologie zkoumání životního stylu v ošetřovatelství (FZV_ 2011_003). LITERATURA 1. 2. 3.
4. 5. 6. 7. 8.
9.
Adelbratt S, Strang P (2000). Death Anxiety in Brain Tumour Patients and their Spouses. Palliative Medicine, London, 14/6: 499–507. Dunn K, Otten C, Stephens E (2005). Nursing Experience and the Care of Dying Patients. Ocology Nursing Forum, Pittsburgh, 32/1: 97–104. Hales S, Zimmermann C, Rodin G (2010). The Quality of Dying and Death: A Systematic Review of Measures. Palliative Medicine, London, 24/2: 127– 144. Herdman T et al. (2007). Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2007–2008. Philadelphia: NANDA, 343 p. Herdman T a kol. (2010). NANDA International – Ošetřovatelské diagnózy: Definice a klasifikace 2009–2011, 1. vyd. Praha: Grada, 456 s. Homolová M (2009). Zomieranie a kvalita zabezpečovania potreb zomierajúcich. Kontakt. 11/2: 320– 327. Kabelka L (2008). Principy neonkologické paliativní péče – pohled geriatra. Paliatívna medicína a liečba bolesti. Bratislava. 1/2: 67–70. Kutnohorská J (2009). Důstojnost člověka. In: Boledovičová, Vöröšová, Lísková (eds.) Ošetrovaťeľstvo 21. storočia v procese zmien III. Nitra: Univerzita Konštantína Filozofa v Nitre, s. 494–503. Marečková J (2006). Ošetřovatelské Diagnózy v NANDA doménách. Praha: Grada. 264 s.
Helena Kisvetrová
[email protected]
29
OŠETŘOVATELSTVÍ
chovní dimenze lidské bytosti. Sestry by měly umět rozpoznat úzkost ze smrti u pacientů a pomoci jim vyjádřit jejich obavy a negativní emoce. Pro splnění tohoto úkolu je potřebné, aby sestry dokázaly implementovat teoretické znalosti o fenoménu úzkosti ze smrti do klinické praxe. V rámci svých kompetencí pak budou volit optimální intervence, včetně účinné komunikace s pacientem a rodinou o obavách ze smrti. Na základě empatického přístupu a s využitím znalostí mezinárodních klasifikací bude možné jejich uplatnění a tím cílené poskytování péče v rámci daných struktur mezinárodních klasifikací.
OŠETŘOVATELSTVÍ
ORIGINAL ARTICLE OBSAHOVÁ VALIDIZÁCIA OŠETROVATEĽSKEJ DIAGNÓZY STRACH
Contents validation of nursing diagnosis “Fear” Renáta Zeleníková1, Yvetta Vrublová1, Darja Jarošová1, Katarína Žiaková2 1Ostravská 2Univerzita
univerzita v Ostravě, Lékařská fakulta, Ústav ošetřovatelství a porodní asistence Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Ústav ošetrovateľstva
Summary In the NANDA-International classification system, the nursing diagnosis “Fear” (code 00148) is included in the Domain 9: Stress management. It is defined as an emotional reaction to a threat, which is perceived as a danger and contains 34 defining characteristics. The target of the research was validation of the treatment diagnosis “Fear” in the Czech and Slovak Republics, i.e. determination of defining characteristics considered by Czech and Slovak nurses – experts – as principal and minor ones. The Fehring diagnostic contents validity was chosen for the validation of the nursing diagnosis “Fear”. An assessment tool was prepared for the data accumulation consisting of a list of 34 defining characteristics of the nursing diagnosis “Fear” according to the NANDA-International and identification data. The group included 90 Czech and 93 Slovak nurses, who acquired at least 4 points in accordance with modified Fehring criteria (Zeleníková et al., 2010, p. 410). The research was implemented from May to October 2010. The group of Czech nurses considered two characters as principal features of the nursing diagnosis “Fear” among the 34 defining characteristics: expression of the fright (0.86) and expression of the horror (0.77). Twenty four characters were considered as minor features in the group of Czech nurses. Seven defining characteristics were marked by Czech experts as non-significant for the nursing diagnosis Fear: vomiting, anorexia, paleness, diarrhoea, dry mouth, reduced learning capability, fatigue. The group of Slovak nurses considered only one principal defining characteristic of the nursing diagnosis Fear: identification of the fear object (0.76). The group of Slovak nurses considers 27 characters as minor characteristics. Five characters were considered by the group of Slovak nurses as non-significant for the treatment diagnosis “Fear”: impulsiveness, dry mouth, nausea, vomiting and fatigue. Key words: validation – nursing diagnosis – fear – expert – DCV model Súhrn Ošetrovateľská diagnóza Strach (kód 00148) je v klasifikačnom systéme NANDA-International zaradená v 9. doméne Zvládanie záťaže. Je definovaná ako emocionálna reakcia na hrozbu, ktorá je vnímaná ako nebezpečenstvo a obsahuje 34 definujúcich charakteristík. Cieľom výskumu bolo validizovať ošetrovateľskú diagnózu Strach v Českej a Slovenskej republike, tj. zistiť, ktoré definujúce charakteristiky sú českými a slovenskými sestrami – expertmi považované za hlavné a ktoré za vedľajšie.
Submitted: 2011-11-25 ▪ Accepted: 2012-02-16 ▪ Published online: 2012-03-16 KONTAKT: 14/1: 30–38 ▪ ISSN 1212-4117 (Print) ▪ ISSN 1804-7122 (Online)
30
Kľúčová slová: validizácia – ošetrovateľská diagnóza – strach – expert – DCV model
bola znovu zaradená (Taylor-Loughran et al., 1989, p. 180). V 12. zborníku NANDA konferencie sa objavujú definujúce charakteristiky ošetrovateľskej diagnózy Strach rozdelené na subjektívne a objektívne, pričom ich celkový počet je 27 (Adams et al., 1997, p. 423). Definujúce charakteristiky poskytujú informácie potrebné na stanovenie konkrétnej ošetrovateľskej diagnózy. Sú ovplyvniteľné ošetrovateľskými intervenciami a tiež špecifikujú zameranie ošetrovateľských intervencií. V súčasnosti je v klasifikačnom systéme NANDA-International (ďalej len NANDA-I) taxonómii II. uvedených 34 definujúcich charakteristík, z ktorých je 10 uvedených bez príslušnosti k určitej skupine, teda všeobecných a ďalšie definujúce charakteristiky sú rozdelené do troch skupín: kognitívne, behaviorálne a fyziologické. Medzi prvých 10 všeobecných definujúcich charakteristík patrí: vyjadrenie znepokojenia, vyjadrenie obavy (zlej predtuchy), vyjadrenie vystrašenia, vyjadrenie zníženej sebaistoty, vyjadrenie desu, vyjadrenie rozrušenia, vyjadrenie zvýšeného napätia, vyjadrenie nervozity, vyjadrenie paniky, vyjadrenie hrôzy. Medzi kognitívne definujúce charakteristiky patrí päť znakov: znížená výkonnosť, znížená schopnosť učiť sa, znížená schopnosť riešiť problém, identifikácia objektu strachu, presvedčenie o ohrození. Medzi behaviorálne definujúce charakteristiky je rovnako zaradených päť znakov: útočné správanie, vyhýbavé správa-
ÚVOD
Ošetrovateľská diagnóza Strach bola do zoznamu ošetrovateľských diagnóz NANDA prijatá už v roku 1973 (Kim, 1982, p. 388). Bola rozdelená do dvoch hlavných kategórií: funkčný a nefunkčný strach, s úrovňami mierny, priemerný, ťažký, panický. Okrem ošetrovateľskej diagnózy Strach boli v tom istom roku prijaté aj ďalšie diagnózy: Funkčný strach: mierny, Funkčný strach: priemerný, Funkčný strach: ťažký, Funkčný strach: panický, Nefunkčný strach: mierny, Nefunkčný strach: priemerný, Nefunkčný strach: ťažký, Nefunkčný strach: panický (Kim, 1982, p. 388–389). V roku 1980 boli zo zoznamu NANDA diagnóz okrem diagnózy Strach všetky ostatné vyradené (Kim, 1982, p. 389). Ako samostatná diagnóza zostala zaradená v klasifikačnom systéme až do súčasnosti, kde je pod kódom 00148 umiestnená v 9. doméne Zvládanie záťaže, triede 2 Reakcia na zvládanie záťaže (NANDA-I 2009, p. 261). Definujúce charakteristiky, ktoré sú priradené k ošetrovateľskej diagnóze Strach, prešli tiež dlhým vývojom. Na začiatku to bola len jediná definujúca charakteristika, a to „schopnosť identifikovať objekt strachu“. Na 5. NANDA konferencii boli pridané ďalšie charakteristiky, pričom pôvodná charakteristika „schopnosť identifikovať predmet strachu“ bola vyradená. Na 6. konferencii boli všetky pridané charakteristiky vyradené a „schopnosť identifikovať predmet strachu“ 31
OŠETŘOVATELSTVÍ
Na validizáciu ošetrovateľskej diagnózy Strach bol zvolený Fehringov model validity diagnostického obsahu. Na zber údajov bol zostrojený hodnotiaci nástroj, ktorý pozostával zo zoznamu 34 definujúcich charakteristík ošetrovateľskej diagnózy Strach podľa NANDAInternational a identifikačných údajov. Súbor tvorilo 90 českých a 93 slovenských sestier, ktoré získali minimálne 4 body podľa modifikovaných Fehringových kritérií (Zeleníková et al., 2010, s. 410). Výskum prebiehal v období máj až október 2010. Súbor českých sestier za hlavné charakteristiky ošetrovateľskej diagnózy Strach z 34 definujúcich charakteristík označil dva znaky: vyjadrenie desu (0,86) a vyjadrenie hrôzy (0,77). Za vedľajšie charakteristiky bolo súborom českých sestier označených 24 znakov. Sedem definujúcich charakteristík označili českí experti za nevýznamných pre ošetrovateľskú diagnózu Strach: vracanie, nechutenstvo, bledosť, hnačka, suché ústa, znížená schopnosť učiť sa, únava. Súbor slovenských sestier za hlavnú definujúcu charakteristiku ošetrovateľskej diagnózy Strach označil iba jednu charakteristiku: identifikácia objektu strachu (0,76). Za vedľajšie charakteristiky slovenský súbor sestier považuje 27 znakov. Päť znakov bolo na základe hodnotenia súboru slovenských sestier označených ako nevýznamných pre ošetrovateľskú diagnózu Strach: impulzívnosť, suché ústa, nauzea, vracanie, únava.
OŠETŘOVATELSTVÍ
dosiahli hodnotu váženého skóre viac ako 0,75, za vedľajšie tie, ktoré boli v rozmedzí 0,5–0,75. Výskum prebiehal v období máj až október 2010. Spôsob výberu expertov bol zámerný. Bol použitý jednoduchý zámerný výber na základe vopred stanovených kritérií a tiež bol využívaný aj výber nabaľovaním (snowball), ako to odporúča Reichel (2009, s. 138) pri výbere vzorky expertov. Boli oslovené tri skupiny sestier: sestry vo funkcii pedagóga (z českých a slovenských univerzitných pracovísk), sestry vo vybraných zdravotníckych zariadeniach Moravskoslezského kraja (Fakultná nemocnica Ostrava, Nemocnica s poliklinikou Karviná Ráj, Nemocnica s poliklinikou Havířov) a sestry absolventky bakalárskeho alebo magisterského štúdia v kombinovanej forme odboru ošetrovateľstvo s minimálne ročnou klinickou praxou (na Ústave ošetřovatelství a porodní asistence LF OU v Ostrave, Ústave ošetrovateľstva JLF UK v Martine, Katedre ošetrovateľstva Fakulty zdravotníctva Katolíckej univerzity v Ružomberku). V zdravotníckych zariadeniach boli na základe odporučenia vedúcich pracovísk oslovené vybrané sestry s vysokoškolským vzdelaním a minimálne ročnou klinickou praxou, príp. sestry mentorky či sestry s minimálne desaťročnou klinickou praxou. U všetkých oslovených sestier sa predpokladala skúsenosť s ošetrovateľskou diagnózou Strach. Distribúcia meracích nástrojov medzi sestry a ich zber bola realizovaná kombinovaným spôsobom: priamo – osobným kontaktom autorov výskumu s respondentmi – a nepriamo – sprostredkovaným kontaktom s respondentmi prostredníctvom poverenej osoby a prostredníctvom e-mailu. Všetky oslovené sestry sa mohli rozhodnúť, či sa do výskumu zapoja. Odovzdanie či zaslanie vyplneného záznamu sme považovali za súhlas sestier s výskumom. V prípade distribúcie dotazníkov v zdravotníckych zariadeniach bolo vedenie zariadenia vopred oboznámené s účelom výskumu a bol vyžiadaný písomný súhlas s umožnením výskumu. Na analýzu a spracovanie údajov získaných od sestier bol použitý štatistický program SPSS 16.0 for Windows.
nie, impulzívnosť, zvýšená ostražitosť, zúžená pozornosť na zdroj strachu. Medzi fyziologické definujúce charakteristiky patrí štrnásť znakov: hnačka, nechutenstvo, suché ústa, dušnosť, únava, zvýšené potenie, zvýšená pulzová frekvencia, zvýšená frekvencia dychu, zvýšený systolický krvný tlak, svalová stuhnutosť, nauzea, bledosť, rozšírenie zreníc, vracanie (NANDA-I 2009, p. 261). Overenie alebo validizácia ošetrovateľských diagnóz spočíva v určení významnosti jednotlivých definujúcich charakteristík vo vzťahu k skúmanej ošetrovateľskej diagnóze. V súčasnosti je realizovaný medzinárodný projekt APVV SK-CZ-0151-09, MŠMT MEB 0810029 Problematika ošetrovateľskej diagnostiky – teoretické východiská a aplikácia v ošetrovateľskej praxi, cieľom ktorého je validizovať vybra-
né ošetrovateľské diagnózy v českom a slovenskom sociokultúrnom kontexte. CIEĽ
Cieľom výskumu bolo validizovať ošetrovateľskú diagnózu Strach v Českej a Slovenskej republike, t. j. zistiť, ktoré definujúce charakteristiky sú českými a slovenskými sestrami – expertmi považované za hlavné a ktoré za vedľajšie. METODIKA
Na validizáciu ošetrovateľskej diagnózy Strach bol zvolený Fehringov model validity diagnostického obsahu (Diagnostic Content Validity Model – DCV model) (Fehring, 1986). Za expertov sme považovali sestry, ktoré získali minimálne 4 body podľa modifikovaných Fehringových kritérií (Zeleníková et al., 2010, s. 410). Na zber údajov bol zostrojený hodnotiaci nástroj, ktorý pozostával zo zoznamu 34 definujúcich charakteristík NANDA-I ošetrovateľskej diagnózy Strach a identifikačných údajov. Boli vytvorené dva meracie nástroje, jeden v slovenskom a jeden v českom jazyku. Definujúce charakteristiky boli sestrami hodnotené na Likertovej škále od 1 do 5 (1 – žiadna významnosť, 2 – malá významnosť, 3 – stredná významnosť, 4 – veľká významnosť, 5 – najväčšia významnosť). Pre každú charakteristiku sa vypočítalo vážené skóre. Vážené skóre sa získalo súčtom hodnôt priradených každej odpovedi a jeho následným vydelením celkovým počtom odpovedí. Hodnoty boli odpovediam pridelené takto: 5 = 1; 4 = 0,75; 3 = 0,5; 2 = 0,25; 1 = 0. Za hlavné definujúce charakteristiky sme považovali tie, ktoré
Súbor Zo 150 oslovených českých sestier vyplnilo dotazník 125 sestier, čo je 83% návratnosť. Zo 150 oslovených slovenských sestier vyplnilo dotazník 119 sestier, čo je 79% návratnosť. 35 čes32
a slovenského súboru 39,5 rokov (SD 8,49; min 23; max 59). Priemerný počet rokov klinickej praxe bol u českého súboru sestier 16,4 rokov (SD 9,08; min 1; max 38), u slovenského súboru 16,7 rokov (SD 10,01; min 1; max 42). Priemerné skóre podľa modifikovaných kritérií pre výber expertov bolo v súbore českých sestier – expertov 5,76 (min 4; max 9), v súbore slovenských sestier – expertov 6,48 (min 4; max 10).
Tabuľka 1 Charakteristika českých (n = 90) a slovenských (n = 93) expertov Českí experti (n = 90)
Charakteristika Pohlavie: ženy muži Vzdelanie: stredné zdravotnícke vyššie odborné bakalárske magisterské doktorandské (PhD.) Mentorský kurz: áno nie Špecializácia: áno nie Publikácia článku o ošetrovateľskej diagnostike: áno nie Práca zameraná na ošetrovateľskú diagnostiku: áno nie Súčasná pracovná pozícia: sestra sestra manažér sestra učiteľka
Slovenskí experti (n = 93)
n
%
n
%
90 0
100 0
91 2
98 2
33 9 33 13 2
37 10 37 14 2
13 14 19 31 16
15 15 20 33 17
22 68
24 76
15 78
16 84
47 43
52 48
49 44
53 47
2 88
2 98
16 77
17 83
1 89
1 99
19 74
20 80
86 1 3
96 1 3
72 0 21
77 0 23
hrôzy (0,77) (tab. 2). Za vedľajšie charakteristiky bolo súborom českých sestier označených 24 znakov (tab. 3). Sedem definujúcich charakteristík označili českí experti za nevýznamné pre ošetrovateľskú diagnózu Strach: vracanie (0,5),
VÝSLEDKY
Súbor českých sestier za hlavné definujúce charakteristiky z 34 charakteristík ošetrovateľskej diagnózy Strach, ktoré uvádza NANDA-I, označil dva znaky: vyjadrenie desu (0,86) a vyjadrenie 33
OŠETŘOVATELSTVÍ
kých a 26 slovenských záznamov bolo vyradených pre neúplnosť identifikačných údajov (napr. chýbajúci údaj o celkovom počte rokov praxe, príp. vek) alebo z dôvodu, že sestra nedosiahla požadovaný počet bodov podľa modifikovaných kritérií, t. j. 4 body. Výskumný súbor teda tvorili dve skupiny sestier: 90 českých a 93 slovenských sestier (tab. 1). Priemerný vek českého súboru expertov bol 37,2 rokov (SD 8,49; min 23; max 56)
OŠETŘOVATELSTVÍ
nechutenstvo (0,5), bledosť (0,49), hnačka (0,49), suché ústa (0,48), znížená schopnosť učiť sa (0,48), únava (0,38) (tab. 4). Súbor slovenských sestier za hlavnú definujúcu charakteristiku ošetrovateľskej diagnózy Strach označil iba jednu charakteristiku: identifikácia objektu strachu (0,76) (tab. 2). Za vedľajšie
charakteristiky slovenský súbor sestier považuje 27 znakov (tab. 3). Päť znakov bolo na základe hodnotenia súboru slovenských expertov označených ako nevýznamné pre ošetrovateľskú diagnózu Strach: impulzívnosť (0,49), suché ústa (0,48), nauzea (0,47), vracanie (0,46), únava (0,46) (tab. 4).
Tabuľka 2 Hlavné definujúce charakteristiky ČR
Definujúca charakteristika
SR vážené skóre
Vyjadrenie desu Vyjadrenie hrôzy Identifikácia objektu strachu
0,86 0,77 -
0,76
Tabuľka 3 Vedľajšie definujúce charakteristiky ČR
Definujúca charakteristika
SR vážené skóre
Vyjadrenie hrôzy Presvedčenie o ohrození Identifikácia objektu strachu Vyjadrenie desu Vyjadrenie paniky Útočné správanie Vyjadrenie obavy (zlej predtuchy) Zvýšený systolický krvný tlak Vyjadrenie vystrašenia Vyjadrenie znepokojenia Zvýšená pulzová frekvencia Zvýšená frekvencia dychu Vyjadrenie nervozity Vyjadrenie rozrušenia Zvýšená ostražitosť Zúžená pozornosť na zdroj strachu Svalová stuhnutosť Vyjadrenie zvýšeného napätia Rozšírenie zreníc Zvýšené potenie Dušnosť Vyjadrenie zníženej sebaistoty Znížená schopnosť riešiť problém Vyhýbavé správanie Impulzívnosť Nauzea Nechutenstvo Znížená schopnosť učiť sa Hnačka Bledosť
0,74 0,72 0,7 0,69 0,69 0,69 0,68 0,67 0,67 0,64 0,62 0,6 0,6 0,6 0,6 0,59 0,59 0,57 0,57 0,54 0,54 0,53 0,53 0,53 -
34
0,7 0,68 0,67 0,66 0,6 0,69 0,65 0,68 0,65 0,65 0,64 0,59 0,61 0,58 0,59 0,52 0,67 0,53 0,58 0,52 0,58 0,6 0,54 0,53 0,52 0,51 0,51
ČR
SR vážené skóre 0,5 0,46 0,49 0,49 0,49 0,49 0,48 0,48 0,48 0,47 0,38 0,46
Definujúca charakteristika Vracanie Nechutenstvo Bledosť Hnačka Impulzívnosť Suché ústa Znížená schopnosť učiť sa Nauzea Únava
ti, ktorá konkrétny predmet nemá). Spoločným prvkom uvedených definícií je označenie strachu ako reakcie na ohrozenie. Súbor českých expertov za hlavné definujúce charakteristiky označil dva znaky: vyjadrenie desu (0,86) a vyjadrenie hrôzy (0,77), obe charakteristiky sú z prvej skupiny, teda všeobecné charakteristiky (tab. 2). Súbor slovenských expertov označil za hlavnú iba jednu definujúcu charakteristiku, a to identifikácia objektu strachu (0,76) (tab. 2). Je to kognitívna charakteristika, ktorá je v zozname NANDA diagnóz medzi definujúcimi charakteristikami ošetrovateľskej diagnózy Strach už od začiatku. Ako uvádza Yocom (1984, p. 353), ide o hlavnú charakteristiku diagnózy Strach. Český súbor expertov túto charakteristiku označil za štvrtú najvýznamnejšiu, pričom podľa váženého skóre 0,72 patrí medzi vedľajšie (tab. 3). V českej štúdii klinickej validizácie autorov Mazalová et al. (2011, s. 231), ktorá bola realizovaná v pediatrickej ošetrovateľskej praxi, mala charakteristika identifikácia objektu strachu najvyššie vážené skóre (0,65). Súbor tvorilo 22 detí vo veku od 6 do 16 rokov. Ako ďalšie vedľajšie definujúce charakteristiky boli v tomto súbore detí nájdené 3 charakteristiky: presvedčenie o ohrození (0,62), vyčerpanosť (0,61) a zvýšené potenie (0,57). Ďalšou kognitívnou charakteristikou, ktorá vyjadruje uvedomenie si podstaty strachu, je presvedčenie o ohrození. Podľa hodnotenia českého súboru ide o tretiu najvýznamnejšiu
DISKUSIA
NANDA-I definuje ošetrovateľskú diagnózu Strach ako emocionálnu reakciu na hrozbu, ktorá je vnímaná ako nebezpečenstvo (NANDA-I 2009, p. 261; preklad Žiaková et al., 2009, s. 164). Ošetrovateľstvo za účelom hlbšieho pochopenia problematiky využíva poznatky aj z iných vedných odborov. Problematike strachu sa venuje najmä psychológia. Podľa Psychologického slovníka (Hartl, Hartlová, 2000, s. 566–567) je strach nepríjemná emócia a nepríjemná skúsenosť s neurovegetatívnymi prejavmi, spravidla zblednutím, chvením, zrýchleným dýchaním, búšením srdca, zvýšením krvného tlaku a pohotovosti k obrane či úteku. Na rozdiel od úzkosti ide o normálnu reakciu na skutočné nebezpečenstvo alebo ohrozenie. Strach sprevádzajú hlboké chemické emócie, bez toho aby boli známkou patológie. Strach sa vyvíja s vekom, od jednoduchých úľakových reakcií dojčaťa až po reakcie na zložitejšie situácie, ako predstavuje neznáme prostredie či nečakané zmyslové podnety. Postupne sa strach spája s prežitými skúsenosťami a viacej sa viaže na predstavivosť; tým na rozdiel od zvierat narastajú situácie ohrozenia. Náklonnosť k strachu súvisí i s konštitučnými vlastnosťami človeka a s emocionálnou stabilitou či labilitou i s doterajšími zážitkami (Hartl, Hartlová, 2000, s. 567). Podľa Sociologického slovníka (Jandourek, 2001, s. 240) je strach nepríjemný pocit často sprevádzaný telesnými príznakmi. Podnetom strachu býva skutočné a uvedomované ohrozenie (tým sa líši od úzkos35
OŠETŘOVATELSTVÍ
Tabuľka 4 Nevýznamné definujúce charakteristiky
OŠETŘOVATELSTVÍ
napomáhajúce určeniu diagnózy, ale na ich základe by nebolo možné s istotou určiť túto ošetrovateľskú diagnózu. Ošetrovateľská diagnóza Strach býva v publikovaných štúdiách validizovaná spoločne s ošetrovateľskou diagnózou Úzkosť, pričom sa využívajú rôzne validizačné modely (model validizácie sestrami, diferenciálne diagnostický validizačný model). Ide napr. o validizačné štúdie autorov Taylor-Loughran et al., 1989; Whitley, 1994. Vo validizačnej štúdii Taylor-Loughran et al. (1989, p. 182) tri najfrekventovanejšie subjektívne charakteristiky ošetrovateľskej diagnózy Strach boli obavy, vystrašenie a pocity emocionálneho narušenia súvisiaceho s identifikovaným zdrojom. Najčastejšou objektívnou charakteristikou bola schopnosť identifikovať objekt strachu (Taylor-Loughran et al., 1989, p. 184). Aj keď sa ďalšie definujúce charakteristiky v závislosti na situácii môžu u pacientov vyskytnúť, Taylor-Loughran et al. (1989, p. 195) vo svojej štúdii zvažuje, či by sa nadbytočné znaky nemohli vyradiť. V ďalšej štúdii validizácie ošetrovateľskej diagnózy Strach, ktorú publikovala Whitley (1994, p. 147), bolo identifikovaných päť hlavných definujúcich charakteristík: obavy, kardiovaskulárna excitácia, vystrašenie, bojazlivosť, vydesenie, vyľakanie. Strach je jedna z ošetrovateľských diagnóz, ktorá sa objavuje medzi najčastejšie stanovovanými diagnózami v perioperačnom období (Jones, Jakob, 1984, p. 286). Ako uvádza Clayton (2008, p. 563), starší pacienti prežívajú v súvislosti s chirurgickým výkonom väčšinu rovnakých „strachov“ (fears) ako mladší pacienti. Okrem toho majú strach zo straty kontroly, bolesti, separácie od rodiny, deformácie, straty časti tela a strach zo smrti (Clayton, 2008, p. 563). Podľa Pritcharda (2009, p. 416) je všeobecne akceptované, že hospitalizácia, predovšetkým u pacientov podstupujúcich chirurgický zákrok, prispieva k vzniku úzkosti (anxiety) na základe strachu z neznáma (fear of the unknown). Strach a úzkosť sú dva pojmy, ktoré sú často spájané. Dokonca Taylor-Loughran et al. (1989, p. 184) popisuje pojem „syndróm strachu a úzkosti“ (fear-anxiety syndrom), ktorý sa vyskytuje, keď sú súčasne prítomné definujúce charakteristiky oboch diagnóz. Obavy sú synonymom strachu a úzkosti. Ako zdôvodnenie a podporu „syndrómu strachu a úzkosti“ uvádza
charakteristiku (0,74), podľa hodnotenie slovenského súboru ide o štvrtú najvýznamnejšiu charakteristiku (0,68). V oboch prípadoch sa nachádza medzi vedľajšími charakteristikami (tab. 3). Zo všetkých 34 definujúcich charakteristík bolo za vedľajšie v českom súbore označených 24 charakteristík, v slovenskom súbore 27 charakteristík (tab. 3). V českom súbore sú medzi vedľajšími charakteristikami s najvyšším skóre zaradené kognitívne charakteristiky: presvedčenie o ohrození (0,74), identifikácia objektu strachu (0,72); ďalej behaviorálne charakteristiky: útočné správanie (0,69); všeobecné charakteristiky: vyjadrenie paniky (0,7), vyjadrenie obavy (0,69), vyjadrenie vystrašenia (0,68), vyjadrenie znepokojenia (0,67); fyziologické charakteristiky: zvýšený systolický krvný tlak (0,69), zvýšená pulzová frekvencia (0,67), zvýšená frekvencia dychu (0,64). V slovenskom súbore je medzi vedľajšie znaky s najvyšším váženým skóre zaradených najviac všeobecných charakteristík: vyjadrenie hrôzy (0,7), vyjadrenie obavy (0,69), vyjadrenie vystrašenia (0,68), vyjadrenie desu (0,67), vyjadrenie zvýšeného napätia (0,67), vyjadrenie paniky (0,66), vyjadrenie znepokojenia (0,65). Fyziologické charakteristiky uvádzané v definícii strachu podľa Psychologického slovníka (Hartl, Hartlová, 2000, s. 566–567) ako neurovegetatívne prejavy (bledosť, zrýchlené dýchanie, zvýšenie krvného tlaku) boli súborom slovenských a českých expertov (v českom súbore okrem charakteristiky bledosť, ktorá má vážené skóre 0,49) označené za vedľajšie. Neurofyziologické prejavy strachu sú zapríčinené stimuláciou sympatikového nervového systému. Táto stimulácia ústí do reakcie „útek“ alebo „útok“, ktorá spočíva v kardiovaskulárnej excitácii, povrchovej vazokonstrikcii, zvýšenej gastrointestinálnej aktivite, rozšíreniu zreníc. Prítomné je tiež sucho v ústach (Yocom, 1984, p. 353). Jedna kognitívna charakteristika (znížená schopnosť učiť sa) a šesť fyziologických charakteristík (vracanie, nechutenstvo, bledosť, hnačka, suché ústa, únava) boli českým súborom sestier označené za nevýznamné pre určenie ošetrovateľskej diagnózy Strach (tab. 4). V slovenskom súbore sestier boli za nevýznamné označené štyri fyziologické charakteristiky (suché ústa, nauzea, vracanie, únava) a jedna behaviorálna (impulzívnosť) (tab. 4). Fyziologické charakteristiky sú nešpecifické pre určenie ošetrovateľskej diagnózy Strach. Môže ísť o znaky 36
ZÁVER
Z 34 definujúcich charakteristík ošetrovateľskej diagnózy Strach (00148) označil vybraný súbor českých expertov za hlavné dva znaky (vyjadrenie desu, vyjadrenie hrôzy), vybraný súbor slovenských expertov jeden znak (identifikácia objektu strachu). Výskumom bolo zistené, že nie všetky definujúce charakteristiky uvedené v taxonómii NANDA-I sú významné pre sestry v Slovenskej a Českej republike pri určovaní ošetrovateľskej diagnózy Strach. Príspevok vznikol v rámci projektu Problematika ošetrovateľskej diagnostiky – teoretické východiská a aplikácia v ošetrovateľskej praxi APVV SK-CZ-0151-09, MŠMT MEB 0810029.
LITERATÚRA 1.
2. 3.
4. 5. 6.
7.
37
Adams P et al. (1997). Anxiety/Fear. In Classification of Nursing Diagnoses: Proceedings of the Twelfth Conference North American Nursing Diagnosis Association. Glendale, CA: Cinahl, p. 421– 425. Clayton JL (2008). Special needs of older adults undergoing surgery. AORN Journal. 87/3: 557–570. Fehring RJ (1986). Validation diagnostic labels: standardized methodology. In Classification of nursing diagnoses: Proceedings of the Sixth conference. St. Louis: Mosby, p. 183–190. Hartl P, Hartlová H (2000). Psychologický slovník. Praha: Portál, 776 s. Jandourek J (2001). Sociologický slovník. Praha: Portál, 288 s. Jones PE, Jakob DF (1984). Anxiety revisited – from a practice perspective. In: Classification of Nursing Diagnoses: Proceedings of the Fifth Conference North American Nursing Diagnosis Association. St. Louis: Mosby, p. 285–290. Kim MJ (1982). Historical Development of Diagnostic Nomenclature. Classification of Nursing Diagno-
OŠETŘOVATELSTVÍ
ne množstvo definujúcich charakteristík z tých, ktoré sú uvedené v NANDA-I taxonómii. Opakovanie rovnakej štúdie s iným súborom sestier alebo štúdie klinickej validizácie ošetrovateľskej diagnózy Strach u špecifickej skupiny pacientov (pacienti v predoperačnom období, seniori prežívajúci strach z pádu, strach u detí z bolestivého výkonu apod.) by mohlo prispieť k ďalšiemu overeniu definujúcich charakteristík v československom sociokultúrnom kontexte. Limitáciou tejto štúdie je obsahová validizácia definujúcich charakteristík bez súčasnej validizácie jej súvisiacich faktorov.
situáciu pacienta pred operáciou, kedy pacient prežíva strach z operácie a zároveň úzkosť vzťahujúcu sa na neznáme následky (TaylorLoughran et al., 1989, p. 184). Konceptuálnou analýzou strachu a taktiež úzkosti sa zaoberala autorka Whitley (1992a, b). Konceptuálnu analýzu strachu publikovala Whitley v roku 1992, kde uvádza päť hlavných atribútov strachu: prítomnosť bezprostredných pocitov obáv a desu; špecifický pôvod a známy zdroj či príčina strachu; prítomnosť subjektívnych psychologických/behaviorálnych reakcií; prítomnosť objektívnych psychologických/behavi-orálnych, fyziologických a kognitívnych reakcií; prítomnosť správania v zmysle boja alebo úteku (Whitley, 1992b, p. 158). Strach sa líši od úzkosti najmä tým, že zdroj strachu je identifikovateľný, zatiaľ čo zdroj úzkosti nie (Taylor-Loughran et al., 1989, p. 179). Štyri hlavné atribúty úzkosti sú: prítomnosť nejasného a znepokojujúceho pocitu dyskomfortu a desu; nešpecifický pôvod a neznáma príčina úzkosti; prítomnosť subjektívnych psychologických, behaviorálnych reakcií, ktoré pôsobia ako energizéry, ale nemôžu byť priamo pozorované; prítomnosť fyziologických, psychologických, behaviorálnych, kognitívnych objektívnych znakov (Whitley, 1992a, p. 111). Odlišnosti v hodnotení českých a slovenských expertov môžu byť spôsobené zložením súboru expertov. Keď porovnáme získané skóre expertov, v súbore slovenských expertov je priemerné skóre 6,48, kým v českom súbore 5,76. V slovenskom súbore je tiež viacej sestier s vysokoškolským vzdelaním: 33 % sestier má magisterské vzdelanie, 20 % sestier bakalárske vzdelanie a 17 % sestier doktorandské vzdelanie (akademický titul PhD.). V súbore českých sestier je najväčšie zastúpenie sestier s bakalárskym vzdelaním (37 %) a so stredným zdravotníckym vzdelaním (37 %). S magisterským vzdelaním je 14 % sestier. V pozícii sestra pracuje v českom súbore 96 % sestier, v slovenskom súbore 77 % sestier. V slovenskom súbore pracuje významné percento expertov (23 %) na pozícii pedagóg. Hodnotenie slovenského súboru ako súboru so silnou stránkou vzdelania môže byť ovplyvnené vzdelaním a vedomosťami, ktoré má tento súbor. Hodnotenie českého súboru, kde je silnou stránkou klinická prax, zase ovplyvňuje klinická skúsenosť sestier pracujúcich s pacientmi. V oboch súboroch však medzi hlavné definujúce charakteristiky bolo zaradených len minimál-
OŠETŘOVATELSTVÍ
ses: Proceedings of the Third and Fourth National Conferences. New York: McGraw-Hill, p. 386–393. 8. Mazalová L, Marečková J, Kameníčková J, Mikšová Z (2011). Klinická validizace ošetřovatelské diagnózy Strach – 00148 v pediatrické ošetřovatelské péči. In Teória, výskum a vzdelávanie v ošetrovateľstve. Ústav ošetrovateľstva JLF UK: Martin, s. 228–237. 9. NANDA International (2009). Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2009–2011. Ed. T. H. Herdman. Chichester: Wiley-Blackwell, 435 p. 10. Pritchard MJ (2009). Managing anxiety in the elective surgical patient. British Journal of Nursing. 18/9: 416–419. 11. Reichel J (2009). Kapitoly metodologie sociálních výzkumů Praha: Grada, 192 s. 12. Taylor-Loughran AE, O´Brien ME, LaChapelle R, Rangel S (1989). Defining characteristics of the nursing diagnoses Fear and Anxiety: a validation study. Applied Nursing Research. 2/4: 178–186.
13. Yocom CJ (1984). The differentiation of fear and anxiety. In Classification of Nursing Diagnoses: Proceedings of the Fifth Conference North American Nursing Diagnosis Association. St. Louis: Mosby, p. 352–355. 14. Whitley GG (1992a). Concept Analysis of Anxiety. Nursing Diagnosis. 3/3: 107–116. 15. Whitley GG (1992b). Concept Analysis of Fear. Nursing Diagnosis. 3/4: 155–161. 16. Whitley GG (1994). Expert Validation and Differentiation of the Nursing Diagnoses Anxiety and Fear. Nursing Diagnosis. 5/4: 143–150. 17. Zeleníková R, Žiaková K, Čáp J, Jarošová D, Vrublová Y (2010). Návrh kritérií výberu expertov pre validizáciu ošetrovateľských diagnóz v ČR a SR. Kontakt. 12/4: 407–413. 18. Žiaková K et al. (2009). Ošetrovateľský slovník Martin: Osveta, 218 s.
Renáta Zeleníková et al.
[email protected]
38
VÝZNAM EURÓPSKEHO DOBROVOĽNÍCTVA V ŽIVOTE MLADÉHO ČLOVEKA
Importance of European volunteer activities in life of young people Lucia Cintulová, Libuša Radková Trnavská univerzita v Trnave, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce
Summary The volunteer (unpaid) work and opportunity to perform it in the society is considered as an unavoidable assumption and also standard of democracy. It can also play an important role in forming the system of values for young people. It offers the young people with experience and skill, which are later useful in their professional life, supports their cooperation and communication skills and acts as the opposite to the style of life solely aimed at the consumption. The authors present results of observations of Slovak volunteers engaged in long-term European volunteer services in EU countries. The target of the research was to establish the motivation of volunteers, needs and barriers in the volunteer work. We also studied types of volunteers and advantages of performing the volunteer work in abroad. The sample group included 172 volunteers participating in projects of the European volunteer service in 2010 for periods of one year and above. The quantitative examination was implemented in the spring 2010. The method of the data accumulation was based on a questionnaire prepared by the authors for research purposes. The results demonstrate differences in the volunteer motivation between man and women and in considerations of the importance of volunteer activities depending on the education, the respondents perceived the volunteer activities as more important with increasing degree of their education. We demonstrated no considerable differences between types of volunteers in preferences of particular types of volunteer programmes. The most considerable barriers in the inclusion into the European volunteer programme were insufficient preparedness of the programme in particular cases and poor communication between participating organizations. The respondents particularly consider the benefits of the European volunteer programme in the self-development and professional growth, in the development of the responsibility and independence and development of language knowledge and social skills. The volunteers were most frequently engaged in work with handicapped adults (homeless people, unemployed people, victims of violence, seniors) within projects focused on environmental and cultural problems. Key words: volunteer activity – community development – European Volunteer Service – benefit of volunteer work – values Súhrn Dobrovoľníctvo a priestor, ktorý sa mu v tej ktorej spoločnosti dáva, sa považuje za nevyhnutný predpoklad a zároveň meradlo demokracie. Veľkú úlohu môže zohrať pri formovaní hodnotového systému mladých ľudí. Prináša mladým ľuďom skúsenosti a zručnosti, ktoré potrebujú neskôr vo
Submitted: 2011-10-19 ▪ Accepted: 2012-03-05 ▪ Published online: 2012-03-16 KONTAKT: 14/1: 39–49 ▪ ISSN 1212-4117 (Print) ▪ ISSN 1804-7122 (Online)
39
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
ORIGINAL ARTICLE
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
svojom profesionálnom živote, učí ich spolupráci, komunikačným zručnostiam a je opakom spôsobu života zameraného len na konzum. Autorky prezentujú výsledky výskumu slovenských dobrovoľníkov, zapojených dlhodobo do Európskej dobrovoľníckej služby v krajinách EU. Cieľom výskumu bolo zistenie motivácie dobrovoľníkov, potrieb a bariér pre dobrovoľníctvo Tiež sme zisťovali typy dobrovoľníkov a výhody vykonávania dobrovoľníckej práce v zahraničí. Výskumný súbor tvorilo 172 dobrovoľníkov zapojených do rok a viac trvajúcich projektov Európskej dobrovoľníckej služby v roku 2010. Kvantitatívne šetrenie bolo realizované na jar 2010. Metódou zberu dát bol nami pre účely výskumu vytvorený dotazník. Výsledky ukazujú rozdielnosť motivácie dobrovoľníkov u mužov a žien, rozdiely vo vnímaní dôležitosti dobrovoľníctva podľa vzdelania: so zvyšujúcim sa vzdelaním vnímajú respondenti dobrovoľníctvo ako dôležitejšie. Nedokázali sme významné rozdiely medzi typmi dobrovoľníkov pri preferencii konkrétnych druhov dobrovoľníckych programov. Ako najvýznamnejšie bariéry zapojenia sa do Európskeho dobrovoľníckeho programu vyšli nedostatočná pripravenosť programu v konkrétnych prípadoch a slabá komunikácia medzi zúčastnenými organizáciami. Prínosy Európskeho dobrovoľníckeho programu vidia respondenti predovšetkým v sebarozvoji a profesionálnom raste, v rozvíjaní zodpovednosti a samostatnosti a v rozvoji jazykových zdatností a sociálnych zručností. Najčastejšie sa v rámci svojej činnosti dobrovoľníci zapájali do práce so znevýhodnenými dospelými (bezdomovci, nezamestnaní, obete násilia, seniori), do environmentálnych a kultúrne zameraných projektov. Kľúčové slová: dobrovoľníctvo – rozvoj komunity – Európska dobrovoľnícka služba (EDS) – prínos dobrovoľníctva – hodnoty
níctva a sociálnej práce Trnavskej univerzity, Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety a v neposlednej miere aj Zdravotně sociální fakulta JU v Českých Budějovicích. Dobrovoľníctvo existovalo zrejme počas celej histórie ľudstva, vždy sa našli v rámci komunity ľudia, čo podali pomocnú ruku tým, čo boli v ťažkej situácii (Oppenheimer, 2008, p. 5). Počas histórie sa potom vytvárali pomáhajúce organizácie a inštitúcie, v rámci ktorých dobrovoľníci pôsobili, od kláštorov až po Červený kríž a rôzne iné charitatívne inštitúcie. V 80. rokov dvadsiateho storočia sa dobrovoľníctvo objavuje ako pojem v odbornej literatúre (Matoušek et al., 2001, s. 105). Dobrovoľníci zároveň pôsobili v inštitúciách, ale aj ako samostatní jednotlivci či skupiny v rámci tzv. susedskej pomoci alebo pomoci v rámci komunity (Matoušek et al., 2001, s. 105). Existuje pomerne dobre rozpracovaná teória a manažment práce s dobrovoľníkmi, dokonca sa dá tento odbor samostatne študovať na niektorých univerzitách v USA (McCurley, Lynch, 2006, p. 47). Motivácia k robeniu dobra v prospech iných, oblasti pôsobenia dobrovoľníkov, prínosy dobrovoľníctva i prekážky sú často skúmané v krajinách, kde tradícia dobrovoľníctva nebola násilne prerušená a v týchto krajinách aj tradične zastú-
ÚVOD
Pred 10 rokmi OSN vyhlásila Svetový rok dobrovoľníkov a v roku 2011 Európska únia vyhlásila Európsky rok dobrovoľníkov. Touto podporou a zviditeľnením dobrovoľníkov svetové i európske spoločenstvo ocenili dôležitú úlohu, ktorú dobrovoľníci majú v spoločnosti. Sám bývalý generálny tajomník OSN Kofi Annan sa vyjadril o dobrovoľníkoch ako o hybnej sile tretieho tisícročia (Radková, 2003). V Európskej únii sa už viac rokov realizuje program európskeho dobrovoľníctva, keď sa mladí ľudia môžu zúčastniť najrozličnejších dobrovoľníckych aktivít v iných krajinách Európskej únie. V rámci tohto programu pobudnú približne jeden rok v hosťujúcej neziskovej organizácii a pracujú v rámci jej aktivít. Dôležitým prvkom európskeho dobrovoľníctva je, že iniciuje zapojenie ľudí s nedostatkom príležitostí do života komunity a tým im dáva veľkú príležitosť i na osobnostný rozvoj. Myšlienku, že dobrovoľnícke aktivity patria k významným faktorom, formujúcim hodnotový rebríček a charakter konkrétne u vysokoškolákov, si osvojili i niektoré vysoké školy, ktoré rozvíjajú v rámci svojich projektov aj dobrovoľnícke aktivity (Oppenheimer, 2008, p. 23; Hybels, 2009, p. 53). Patrí k nim Fakulta zdravot40
Výberový súbor Do výskumu sa zapojilo 172 slovenských dobrovoľníkov, ktorí vykonávali Európsku dobrovoľnícku službu v rôznych krajinách Európy. Dobrovoľníkov sme kontaktovali prostredníctvom koordinátorov dobrovoľníkov v zahraničí, ktorí sú zodpovední za manažment a koordináciu tohto programu. Ich výber bol zámerný. Výskumu sa zúčastnili len dobrovoľníci dlhodobých projektov (cca 1 rok), aby bolo možné získať výsledky o dobrovoľníckych skúsenostiach u dobrovoľníkov s dlhšou praxou. Na výskume spolupracovali aj ďalšie subjekty pôsobiace v oblasti Európskej dobrovoľníckej služby, napr. Iuventa, vysielajúce organizácie v SR a samozrejme samotní európski dobrovoľníci. Výberový súbor tvorilo 172 európskych dobrovoľníkov, z čoho bolo 104 žien a 68 mužov vo veku 18–30 rokov. Väčšina respondentov má ukončené stredoškolské vzdelanie s maturitou 67 (39 %); bez maturity 20 (11 %) a ďalší sa rozhodli prerušiť vysokú školu a zúčastniť sa ročnej Európskej dobrovoľníckej služby buď počas bakalárskeho štúdia 75 (44 %), alebo počas II. stupňa vysokoškolského štúdia 10 (6 %).
Definovanie výskumného problému Pri realizácii výskumu sme vychádzali z faktov o doterajšej participácii mladých ľudí na aktívnom občianskom živote a teda aj na dobrovoľníckych aktivitách či už doma, alebo v zahraničí (Wearing, 2001, p. 158; McCurley, Lynch, 2006, p. 123; Prieskum o stave dobrovoľníctva..., 2007, s. 6; Lörincová et al., 2009, s. 12). Na Slovensku i v celej Európe už niekoľko rokov klesá počet mladých ľudí so záujmom o dobrovoľnícke aktivity. Preto sme sa snažili odhaliť prínosy ako aj postoje mládeže k dobrovoľníckej službe. Zamerali sme sa na európske dobrovoľníctvo a slovenských participantov pri rozvoji komunít v zahraničí.
VÝSLEDKY
Respondenti v dotazníku odpovedali na nasledujúce otázky: Ako často ste pracovali ako dobrovoľník pred zapojením sa do Európskej dobrovoľníckej služby? (tab. 1)
Podľa toho, ako sú respondenti aktívni v dobrovoľníctve, sa vyčlenili do štyroch skupín. Prvá skupina dobrovoľníkov sa zapojila do dobrovoľníckych aktivít iba prostredníctvom Európskej dobrovoľníckej služby a dobrovoľníctvo nevykonávali predtým. Túto skupinu dobrovoľníkov tvorilo 11 ľudí z výberového súboru. Druhú skupinu, zastúpenú 55 participantmi, predstavujú dobrovoľníci, ktorí sa pred odchodom na Európsku dobrovoľnícku službu venovali dobrovoľníckym aktivitách len príležitostne. 70 respondentov patrí do tretej skupiny,
Cieľom výskumu bolo zistiť, akých aktivít sa mladí ľudia zo Slovenska v rámci Európskeho dobrovoľníckeho programu zúčastňujú, aké prínosy z toho majú, s akými prekážkami najčastejšie zápasia, ako vnímajú mladí ľudia dôležitosť dobrovoľníctva a ako vidia jeho význam v zahraničí. METODIKA
Pri výskume sme použili metódu dotazníka, ktorý obsahoval škálovacie, uzavreté i otvorené otázky. Výskum sa realizoval v mesiacoch február–apríl 41
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
2010 a boli do neho zahrnutí dobrovoľníci, ktorí v tej dobe vykonávali Európsku dobrovoľnícku službu v zahraničí, pričom sme nesledovali krajinu pôsobenia. Pre prvotné a druhotné triedenie dát sme použili program Microsoft Excel 2003.
penie občanov na dobrovoľníckych aktivitách je pomerne vysoké, pohybuje sa od 19 % (Francúzsko) až po 50 % (USA, Veľká Británia) (McCurley, Lynch, 2006, p. 32). Na Slovensku výskumy z roku 2002 uvádzajú 19% zastúpenie obyvateľstva na dobrovoľníctve (Woleková a kol., 2002, s. 12). Toto číslo je iste už nie aktuálne, ale v ostatných rokoch nemáme výskum takého rozsahu, aby sme mohli porovnať trend vývoja dobrovoľníctva v rámci Slovenska. Jednako existuje množstvo výskumov na menších vzorkách, ktoré síce nie sú reprezentatívne pre celú krajinu, ale dávajú určitý obraz o motiváciách, dopadoch a zastúpení respondentov v dobrovoľníckych aktivitách (Bundzelová, 2008; Pavelek, 2010; Cintulová, 2011; Krkošková, 2011.) Takýmto výskumom je aj výskum uskutočnený na mladých ľuďoch zo Slovenska, ktorí počas roka 2010 participovali v Európskej dobrovoľníckej službe, programe podporovanom Európskou úniou, na projektoch s dĺžkou cca 1 rok.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
mu pomáhať druhým. Tabuľka 1 uvádza modusy v jednotlivých kategóriách u každého typu dobrovoľníkov. Uvádzané mediány naznačujú, ku ktorej možnosti sa najviac v jednotlivých skupinách dobrovoľníci prikláňajú. Mladí ľudia, ktorí vykazovali najvyššiu frekvenciu dobrovoľníckej práce, zároveň uvádzali najaktívnejší životný štýl, najmenej nevyužitého voľného času a najvyššiu ochotu pomáhať druhým. Teda dá sa povedať, že tí najaktívnejší mladí ľudia zároveň boli aj najaktívnejšími dobrovoľníkmi. Táto frekvencia klesala v jednotlivých skupinách primerane s poklesom frekvencie dobrovoľníckych aktivít.
títo sa pred odchodom zúčastňovali niekoľkokrát do roka na dobrovoľníckych prácach, pričom ich považujú za dôležité. Poslednú štvrtú skupinu tvoria 36 dobrovoľníci, ktorí zvykli pred odchodom na Európsku dobrovoľnícku službu aktívne a pravidelne participovať na dobrovoľníctve a považujú ho za významné. Ako by ste z hľadiska aktívnosti hodnotili svoj spôsob života? (tab. 1)
Respondenti hodnotili svoj spôsob života v 4 kategóriách podľa stupňa aktívnosti svojho životného štýlu, množstva záujmových aktivít, množstva nevyužitého voľného času a sily záuj-
Tabuľka 1 Charakteristika životného štýlu respondentov z hľadiska jednotlivých skupín Skupina (1 – najnižšia frekvencia práce ako dobrovoľník, 4 – najvyššia frekvencia dobrovoľníckej práce)
1
2
3
4
Modusy u jednotlivých skupín Aktívny životný štýl (1) – pasívny životný štýl (5)
2
2
2
1
Veľmi veľa záujmových aktivít (1) – málo alebo žiadne záujmové aktivity (5)
2
2
2
2
Veľmi málo nevyuž. voľn. času (1) – veľmi veľa nevyuž. voľného času (5)
2
2
2
1
Záujem o pomoc druhým (1) – bez záujmu o pomoc druhým (5)
2
2
1
1
dobrovoľníci, ktorí sa popri svojom projekte zúčastňujú aj ďalšieho 1 projektu, spolu 56. Tretiu skupinu (4) tvoria dobrovoľníci, ktorí participujú na viac ako 2 projektoch, a posledná skupina zahŕňa 78 dobrovoľníkov, ktorí sa okrem práce na základnom projekte zúčastňujú príležitostných aktivít (benefičné koncerty, veľtrhy, festivaly, komunitné akcie, dobrovoľnícke aktivity inej mimovládnej zahraničnej organizácie).
Počas Európskej dobrovoľníckej služby ste pracovali len na svojom pridelenom projekte v rámci hosťovskej organizácie, alebo ste sa zúčastňovali aj iných dobrovoľníckych aktivít? (tab. 2 a 3)
Zistili sme, že 34 dobrovoľníkov počas ročného dlhodobého projektu vykonáva iba činnosti vyplývajúce z dobrovoľníckeho programu a vo voľnom čase skôr uprednostňujú poznávanie danej kultúry, vzdelávanie, prípadne doučovanie jazykov v danej krajine. Druhú skupinu tvoria
Tabuľka 2 Dobrovoľníci z hľadiska frekvencie dobrovoľníckych aktivít Absolútna početnosť
Relatívna početnosť %
78
45
56 4 34 172
33 2 20 100
Participácia na príležitostných dobrovoľníckych aktivitách Participácia na viac než 1 ďalšom projekte Participácia na 1 ďalšom projekte Účasť na vlastnom projekte Eur. dobrov. služby Spolu
42
Komunitné projekty Farmárske projekty Vzdelávacie projekty Kultúrne projekty Preventívne projekty Enviromentálne projekty Práca so znevýhodnenými dospelými (bezdomovci, nezamestnaní, obete násilia, seniori) Práca so zdravotne postihnutými Práca s deťmi a mládežou Spolu
Absolútna početnosť 7 6 26 23 8 31
Relatívna početnosť % 4 3 15 13 5 18
46
27
11 14 172
9 8 100
Môžeme povedať, že väčšina respondentov – až 75 % popisuje vnímanie dobrovoľníctva v zahraničí ako veľmi dôležité a dôležité, 12 % ho považuje za skôr nedôležité, 1 % za nedôležité a 12 % to nevie posúdiť.
Aký význam podľa Vás pripisujú ľudia dobrovoľníctvu v krajine, kde ste v rámci Európskeho dobrovoľníckeho programu pracovali? (tab. 4).
Respondenti mohli vybrať možnosti od veľmi dôležitý až po nedôležitý. Podľa názoru respondentov verejnosť považuje v zahraničí dobrovoľníctvo za dôležité.
Tabuľka 4 Vyjadrenie vnímania dobrovoľníctva v zahraničí Dobrovoľníctvo v zahraničí je podľa mojej skúsenosti vnímané ako Veľmi dôležité Skôr dôležité Skôr nedôležité Nedôležité Neviem posúdiť Spolu
Absolútne počty 88 41 21 2 20 172
Túto otázku sme hodnotili v súvislosti so vzdelaním a v súvislosti s pohlavím.
Relatívne počty % 51 24 12 1 12 100
šujúcim sa stupňom vzdelania sa zvyšuje i vnímanie dobrovoľníctva ako potrebného a dôležitého v živote človeka. Chí-kvadrát test ukázal štatisticky významný rozdiel vo vnímaní dôležitosti dobrovoľníctva u vysokoškolákov a stredoškolákov na úrovni p = 0,003, pričom vysokoškoláci viac vnímajú dobrovoľníctvo ako veľmi dôležité až skôr dôležité v porovnaní so stredoškolákmi.
Akú dôležitosť pripisujete dobrovoľníctvu Vy osobne?
Rozdiely vo vnímaní dôležitosti dobrovoľníctva sme vyjadrili v súvislosti s dosiahnutou úrovňou vzdelania respondentov v tab. 5. Vzdelanie zohráva významnú úlohu pri vnímaniu dôležitosti dobrovoľníckej práce. So zvy43
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Tabuľka 3 Dobrovoľníci z hľadiska druhu činností (na akých projektoch participujú)
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Tabuľka 5 Vnímanie dôležitosti dobrovoľníctva u respondentov z hľadiska vzdelania
Veľmi dôležité Skôr dôležité Skôr nedôležité Vôbec nedôležité Neviem posúdiť Spolu %
Študuje VŠ II. stupňa 8 2 0 0 0 10 6
Študuje VŠ I. stupňa 36 22 0 0 17 75 44
Študuje SŠ s maturitou 0 33 24 10 0 67 39
Študuje SŠ bez maturity 0 10 7 3 0 20 11
Spolu
%
42 67 31 13 17 172
25 39 18 8 10 100
Chí-kvadrát test: p = 0,003
Rovnako sme zaznamenali rozdiel vo vnímaní dôležitosti dobrovoľníctva u mužov a žien (tab. 6). Vyššie percento žien (79 % oproti 47 % u mužov) hodnotilo dobrovoľníctvo ako veľmi dôležité a skôr dôležité, vyšší percentuálny podiel mužov (47 % oproti 15 % u žien) sa priklo-
nil k možnostiam hodnotenia dobrovoľníctva ako skôr nedôležité a nedôležité. Chí-kvadrát test ukázal štatisticky významné rozdiely v chápaní dobrovoľníctva medzi ženami a mužmi na úrovni p <0,0005.
Tabuľka 6 Vnímanie významu dobrovoľníctva z hľadiska pohlavia
Veľmi dôležité Skôr dôležité Skôr nedôležité Vôbec nedôležité Neviem posúdiť
Spolu
Ženy 52 30 6 5 11 104
% 50 29 6 5 10 10
Muži 0 32 25 7 4 68
% 0 47 37 10 6 100
Spolu 52 62 31 12 15 172
% 30 36 18 7 9 100
Chí-kvadrát test: p<0,0005
Za najväčšie prekážky považovali respondenti nedostatočnú organizáciu a prípravu projektu či školení, ďalej zlyhanie komunikácie medzi subjektmi, zainteresovanými na organizovaní Európskej dobrovoľníckej služby. Za menej významné bariéry boli považované neinformovanosť o podmienkach projektu, problémy zo strany potencionálneho dobrovoľníka, predsudky zo strany blízkych a rodiny a nevhodnosť projektového programu. Ako najmenej významnú bariéru vyhodnotili respondenti prílišnú byrokraciu. Táto v porovnaní s vyššie spomenutými bariérami významnejšie nebránila nástupu respondentov na Európsku dobrovoľnícku službu a dala sa prekonať.
Ktoré prekážky zapojenia sa do Európskej dobrovoľníckej služby (od podania žiadosti až po nástup na EDS) považujete za najvýznamnejšie? (tab. 7)
Existujú bariéry, ktoré negatívne pôsobia na rozvoj dobrovoľníctva, ako aj na motiváciu ho vykonávať. Bariéry, ktoré by mohli zabrániť nástupu na Európsku dobrovoľnícku službu v prípade, že boli respondenti do tejto služby vybratí, alebo tiež bariéry, ktoré znemožňujú podanie takejto žiadosti, sme hodnotili v ďalšej otázke. Respondenti mali ohodnotiť jednotlivé výroky ako bariéry na škále 1 až 5, pričom najsilnejšie pôsobenie bariéry je uvádzané ako 1. miesto a najslabšie ako 5. miesto. Pri jednotlivých kategóriách v tab. 7 uvádzame modus. 44
Typ bariéry Nedostatočná organizácia a príprava projektu či školení Zlyhanie komunikácie medzi zainteresovanými subjektmi Neinformovanosť o podmienkach projektu Problémy zo strany potenciálneho dobrovoľníka, iné záujmy Predsudky zo strany blízkych a rodiny Nevhodnosť projektového programu EDS Prílišná byrokracia
Modus 2 2 3 3 3 3 4
vednosť a samostatnosť, jazykové kompetencie a sociálne zručnosti, nové skúsenosti, poznatky a kontakty, zvýhodnenie na trhu práce v budúcnosti, zvýšenie sebavedomia a sebadôvery. Ako vysoko významný prínos dobrovoľníctva vidia respondenti získanie skúseností z rôznych pracovných tímov a ich budovania, otvorenie nových príležitostí a možností, upevnenie rebríčka životných hodnôt a postojov, zvýšenie uvedomenia si európskeho občianstva a vlastnej zodpovednosti za svoje konanie a za menej významný prínos považujú ocenenie v spoločnosti.
V čom vidíte prínosy Európskeho dobrovoľníckeho programu pre Vás osobne? (tab. 8)
Je viac ako zrejmé, že európske dobrovoľníctvo ovplyvňuje životy respondentov, a to zväčša pozitívnym smerom. Zisťovali sme, aké výhody prináša Európsky dobrovoľnícky program pre mladých ľudí a akým spôsobom im pomáha v ďalšom životnom uplatnení. Respondenti mali uviesť svoj súhlas s uvedenými prínosmi na stupnici od úplne súhlasím (1) až po nesúhlasím (5). V tabuľke 8 uvádzame modusy pri jednotlivých kategóriách. Respondenti ako najvýznamnejšie prínosy uvádzali sebarozvoj a profesionálny rast, zodpo-
Tabuľka 8 Výhody a prínosy Európskeho dobrovoľníckeho programu pre respondentov Prínosy Európskeho dobr. programu pre respondentov Sebarozvoj a profesionálny rast Zodpovednosť a samostatnosť mladých ľudí Jazykové kompetencie a sociálne zručnosti Nové skúsenosti, poznatky, kontakty Zvýhodnenie na trhu práce Zvýšené sebavedomie a sebadôvera Skúsenosti v rôznych pracov. tímoch, teambuilding Otvorenie nových možností a príležitostí Upevnenie životných hodnôt a postojov Zvýšenie uvedomenia si európskeho občianstva a vlastnej zodpovednosti za svoje konanie Ocenenie v spoločnosti
Modus 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3
jektívny pohľad na úroveň dobrovoľníctva. Na nedostatky v manažmente slovenských dobrovoľníckych programov skôr respondenti upozorňovali vyzdvihovaním pozitívnych stránok európskeho dobrovoľníctva – poukázaním na
Aké sú silné a slabé stránky dobrovoľníctva u nás a aké podľa Vašej skúsenosti v zahraničí? (tab. 9)
Respondenti nám porovnaním fungovania dobrovoľníctva u nás a v zahraničí poskytli ich sub45
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Tabuľka 7 Bariéry v participácii na dobrovoľníckom programe
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
jeho silné stránky, z ktorých by si Slovensko malo zobrať príklad a zamerať sa na elimináciu nedostatkov. Za významné silné stránky dobrovoľníctva na Slovensku v súčasnosti respondenti považujú zvyšovanie jeho profesionálnej úrovne, budovanie sociálneho kapitálu a rozvoj komunít, finančnú nenáročnosť aktivít, profesionalizáciu dobrovoľníctva cez vzdelávacie programy. Za slabé stránky na Slovensku považujú najmä zaostávajúci manažment dobrovoľníkov, nedostatočnú oporu v legislatíve a nedostatočné ocenenie zo strany verejnosti. Za silné stránky dobrovoľníctva v zahraničí považujú dobrý manaž-
ment, pravidelnú supervíziu a školenia, existujúcu oporu v legislatíve, to, že dobrovoľník je v neziskových organizáciách považovaný za rovnocenného partnera a že spoločnosť si dobrovoľníkov cení. Za slabé stránky dobrovoľníctva v zahraničí považujú respondenti najmä nerovnocenné postavenie dobrovoľníka-cudzinca v hosťujúcej krajine, predsudky a nedôveru voči dobrovoľníkovi-cudzincovi, sťaženú komunikáciu s lokálnou komunitou, jazykovú bariéru, zhoršený prístup k výhodám občanov danej krajiny a vyššiu finančnú náročnosť pre dobrovoľníka.
Tabuľka 9 Silné a slabé stránky dobrovoľníctva u nás a v zahraničí
Silné (+) a slabé stránky (–) dobrovoľníctva v SR + zvyšovanie profesionálnej úrovne + budovanie sociálneho kapitálu a rozvoj lok. komunity + profesionalizácia dobrovoľníctva cez vzdel. programy + finančne menej náročné + väčšia možnosť výberu placementu + domáce prostredie a prispôsobené podmienky subjektmi – manažment dobrovoľníkov zaostáva za inými krajinami – chýbajúca legislatívna úprava – nedostatočné ocenenie zo strany verejnosti a spoločnosti – nedostatočné sieťovanie a kooperácia medzi štátnym, neziskovým a podnikateľským sektorom – nedostatočná medializácia a podpora dobrovoľníctva
Silné (+) a slabé stránky (–) dobrovoľníctva v zahraničí + riadený manažment dobrov. programov + pravidelné supervízie a školenia + získanie youth pass + legislatívna úprava + dobrovoľník – rovnocenný partner v nezisk. organizácii + ocenenie a ohodnotenie dobrovoľníka + networking a kooperácia na rôznych úrovniach s danými subjektmi + spolupráca a poznávanie dobrovoľníkov navzájom + koordinátor dobrovoľníkov má právomoci + poznávanie inej kultúry + medializácia, kampane na podporu dobrovoľníctva – nerovnocenné postavenie v hosťujúcej krajine – predsudky a nedôvera – sťažená komunikácia s lokálnou komunitou – jazyková bariéra – zvýšenie úsilie na adaptáciu a integráciu do prostredia v danej krajine – zhoršený prístup k možnostiam a výhodám občanov danej krajiny – finančné náklady sú vyššie
46
Respondenti mohli slobodne v otvorenej otázke napísať asociácie, ktoré sa u nich spájajú s dobrovoľníctvom. Tie boli následne kategorizované. Jednotliví respondenti uvádzali viaceré asociácie, najčastejšie 3.
Tabuľka 10 Asociácie respondentov vo vzťahu k dobrovoľníctvu Absolútna početnosť Pomoc ľuďom, prírode, svetu, komunite
67
Práca s ľuďmi, nové kontakty, stretávanie sa
40
Práca zadarmo bez finančného ohodnotenia
35
Zábava, zážitky, relax
35
Osobnostný rast, rozvoj, naberanie skúseností, vedomostí
24
Zmysluplná užitočná práca pre spoločnosť
18
Výzva a možnosť realizovať sa
17
Pozitívne pocity, radosť, užitočnosť, túžba byť prospešný, potešenie
15
Venovať čas alebo samého seba iným
15
Konať dobro a pomáhať
9
Výhody, ktoré prináša Európska dobrovoľnícka služba, hodnotili dobrovoľníci veľmi vysoko (tab. 8). Ako najvýznamnejšie hodnoty videli sebarozvoj a profesionálny rast, rozvoj zodpovednosti a samostatnosti, zlepšenie jazykových a sociálnych zručností, zbieranie nových skúseností a poznatkov, zvýhodnenie na trhu práce v budúcnosti, zvýšenie sebavedomia a sebadôvery, skúsenosti z tímovej práce, otvorenie nových možností, upevnenie hodnôt a životných postojov, zvýšenie uvedomenia si európskeho občianstva a vlastnej zodpovednosti za svoje konanie. Všetky tieto výhody a prínosy hodnotili respondenti na stupnici ako najvýznamnejšie až vysoko významné. Jedine ocenenie v spoločnosti vychádzalo ako prínos, ktorého sa dobrovoľníkom dostáva menej. Z praxe i výskumov o dobrovoľníctve (Woleková et al., 2002; Bundzelová, 2008; Broznanová Gregorová et al. 2010) vyplýva, že slovenská spoločnosť nedoceňuje dobrovoľníctvo tak, ako je tomu v krajinách s bohatou dobrovoľníckou tradíciou neprerušenou totalitnými režimami. Aj z nášho výskumu vyplýva, že v krajinách Európskej únie,
DISKUSIA
Organizácia spojených národov považuje dobrovoľníctvo za významný hybný faktor fungovania demokratickej spoločnosti, čo vyjadrila aj vyhlásením Svetového roka dobrovoľníkov 2001. Rovnako aj Európska únia vyhlásila rok 2011 za Európsky rok dobrovoľníkov. Dobrovoľníctvo prináša spoločnosti veľa benefitov, od produkcie hodnôt a služieb, ktoré nemajú náklady na mzdy, až po formovanie aktívneho občianskeho postoja k riešeniu problémov na úrovni komunít (subsidiarita) (McCurley, Lynch, 2006; Liao-Troth, 2008, p. 54). S dobre organizovaným dobrovoľníckym programom sa zriedkavejšie stretneme u nás. Európsky dobrovoľnícky program je preto dobrou príležitosťou pre mladých ľudí zúčastniť sa dlhodobo dobre zorganizovaného a manažovaného programu. Aké prínosy má takéto dobrovoľníctvo pre mladých ľudí sme chceli zistiť v našom výskume. Zároveň sme chceli odhaliť najčastejšie bariéry a problémy pri realizácii dobrovoľníctva. Zaujímalo nás aj do akých projektov sú naši dobrovoľníci najviac zapojení (tab. 3). 47
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Ako najčastejšie asociácie spájané s dobrovoľníctvom uvádzajú respondenti pomoc ľuďom, prírode, svetu, komunite, práca s ľuďmi, nové kontakty, stretávanie sa, práca zadarmo, bez finančného ocenenia, zábavu, zážitky, relax, osobnostný rast, rozvoj, naberanie skúseností a vedomostí.
Aké asociácie Vás napadnú pri slove dobrovoľníctvo? (tab. 10)
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
ronmentálne projekty, vzdelávacie projekty a kultúrne projekty (tab. 3). Výsledky výskumu naznačujú, že dobrovoľníctvo má pre osobnostný rozvoj dobrovoľníkov i spoločnosť veľký význam. Pre zlepšenie dobrovoľníckych programov je potrebné viac sa zamerať na dobrý manažment, supervíziu, ošetriť dobrovoľníctvo zákonnou normou a podporovať výskum dobrovoľníctva. Toto sú výzvy adresované viac neziskovému sektoru ako rámcu, v ktorom sa dobrovoľníctvo vykonáva. Nedomnievame sa, že by problémy dobrovoľníctva mal riešiť štát, ten by mal len vytvoriť vhodný právny rámec, ktorý by podporoval dobrovoľníkov. Dobrovoľníctvo bude v spoločnosti vyššie hodnotené, keď bude viditeľnejšie a keď ho budú reprezentovať dobre zorganizované, fungujúce, dlhodobé a pre svoj prínos uznávané dobrovoľnícke programy. Dôležitá je aj vhodná medializácia dobrovoľníckych programov.
v ktorých sa zúčastnili dobrovoľníckeho programu, je podľa názoru respondentov považované dobrovoľníctvo za dôležité (tab. 4). Dôležitosť dobrovoľníctva vnímaná samotnými dobrovoľníkmi je signifikantne vyššia u žien (tab. 6). Takisto sme dokázali, že so zvyšujúcim sa vzdelaním dobrovoľníkov sa zvyšuje aj vnímanie dôležitosti dobrovoľníctva. Vysokoškoláci viac vnímajú dobrovoľníctvo ako dôležitejšie než stredoškoláci (tab. 5). Pri hodnotení dobrovoľníckych programov v rámci Európskej dobrovoľníckej služby v porovnaní s dobrovoľníckymi programami na Slovensku dobrovoľníci uvádzali ako rozvinuté stránky dobrovoľníctva v zahraničí: dobrý manažment, vytvorené legislatívne zázemie, vyššie ocenenie dobrovoľníctva v spoločnosti (tab. 9). S dobrým manažovaním programov potom ruka v ruke ide pravidelná supervízia a vytváranie kontaktov a spolupráce s inými inštitúciami a dobrovoľníkmi (tab. 7). Na rozdiel od zahraničných skúseností dobrovoľníci ako slabosti dobrovoľníckych programov doma uvádzali zaostávajúci manažment, chýbajúcu legislatívnu úpravu dobrovoľníctva na Slovensku, nedostatočnú podporu a medializáciu a nedostatočné ocenenie zo strany spoločnosti. Popri prínosoch, ktoré dobrovoľníctvo má, stretávajú sa dobrovoľníci v Európskej dobrovoľníckej službe aj s prekážkami. Ako najväčšie bariéry vyhodnotili nedostatočnú organizáciu a prípravu projektu či školení, ďalej zlyhanie komunikácie medzi subjektmi, zainteresovanými na organizovaní Európskej dobrovoľníckej služby. Neinformovanosť o podmienkach projektu, problémy zo strany dobrovoľníka, predsudky zo strany príbuzných a rodiny a nevhodnosť vybraného dobrovoľníckeho programu boli hodnotené ako stredne silné bariéry. Prílišná byrokracia bola síce považovaná za prekážku, ale v porovnaní s nedostatočnou prípravou projektov a zlou komunikáciou medzi vysielajúcim subjektom a prijímacou organizáciou nebola takým ohrozením účasti dobrovoľníka. Je treba oceniť, že naši dobrovoľníci sa najčastejšie zapájali do programov, ktoré slúžili pre znevýhodnené skupiny, bezdomovcov, nezamestnaných, obete násilia a pre seniorov. To znamená, že najviac sa angažujú v priamej pomoci ľuďom, ktorí to najviac potrebujú, v sociálnej oblasti. Ďalšími v poradí boli envi-
ZÁVER
Dobrovoľnícke aktivity majú veľa pozitívnych dopadov na tých, pre ktorých sú vykonávané, na celé komunity a v neposlednom rade na samotných dobrovoľníkov (Li, Ferraro, 2006; Grimm et al., 2007). Vo svete, ale už aj u nás dobrovoľníci pracujú v zariadeniach pre deti, materských centrách, domovoch pre starých ľudí, v rehabilitácii pre ľudí s hendikepom, v denných centrách, v útulkoch pre bezdomovcov, v azylových domoch, v nízkoprahových centrách. Sponzorujú lacné ubytovanie pre chudobných a starých a vybudovali takéto ubytovanie v mnohých komunitách. Zbierajú šatstvo a potrebné veci pre chudobných, asistujú prepusteným väzňom, pomáhajú rodinám. Organizujú spirituálnu podporu a vedenie ľuďom v núdzi. Slúžia ako streetworkeri, pomáhajú drogovo závislým a prostitútkam. Prinášajú radosť deťom v nemocniciach, slúžia umierajúcim v hospicoch, pomáhajú utečencom a slúžia v humanitárnych službách či pomáhajú pri živelných pohromách. Je veľa študijných odborov na vysokých školách, ktoré vo výučbe najmä pomáhajúcich profesií kladú dôraz aj na dobrovoľníctvo, ale sú iné oblasti, napr. politológia, sociológia, ktoré majú svoje rezervy. Obdobie vysokoškolského štúdia je obdobím formovania osobnosti: nielen nadobúdania vedomostí a rozvoja myslenia jednotlivca, je zároveň aj obdobím vytvárania hodnotového rebríčka a brúsenia charakteru mladé48
7. Li Y, Ferraro KF (2006). Volunteering in Middle and Later Life: Is Health a Benefit, Barrier or Both? Social Forces. 85/1: 497–519. 8. Liao-Troth, MA (2008). Challenges in volunteer management. USA: Information Age Publishing, Inc. p. 277. 9. Lörincová E et al. (2010). Postoje k dobrovoľníctvu mladých ľudí – dobrovoľníkov na Medzinárodných táboroch dobrovoľníckej práce. Bratislava: INEX Slovakia – občianske združenie. [online]. 2010. [cit. 2010-04-22]. Dostupné na http://www.iuventa.sk/ index.php?www=sp_file&id_item=1185 10. Matoušek et al. (2001). Základy sociální práce. Praha: Portál, 309 s. 11. McCurley S, Lynch R (2006). Volunteer Management. Mobilizing all the Resources of the Community. 2nd edition. Kemptville: Johnstone Training and Consultation, p. 234. 12. Oppenheimer M (2008). Volunteering: Why We Can’t Survive Without It. 1st edition. Sydney: University of New South Wales Press Ltd. p. 233. 13. Pavelek L (2010). Dobrovoľníctvo a motivácia starých ľudí. Dizertačná práca. Trnava: FZSP TU, 110 s. 14. Prieskum o stave dobrovoľníctva realizovaný občianskym združením C.A.R.D.O. pri príležitosti 5. decembra – Medzinárodného dna dobrovoľníkov). (2007). [online]. [cit. 2010-04-22]. Dostupné z: http:// www.partnerstva.sk/buxus/docs//Dobrovolnictvo/ CARDO_Prieskum_vysledky.pdf 15. Radková L (2003). Tretí sektor v sociálnej práci. Trnava: Trnavská univerzita, 89 s. 16. Wearing S (2001). Volunteer tourism: Experience that make a difference. New York: CABI publishing. p. 146. 17. Woleková H a kol. (2002) Dobrovoľníctvo vo svetle výskumu. Bratislava: SPACE, 69 s.
LITERATÚRA 1. Brozmanová Gregorová A et al. (2010). Analýza dobrovoľníctva na Slovensku. Bratislava: PDCS, o. z. – PANET. [online]. [cit. 2010-04-22]. Dostupné z: http://www.partnerstva.sk/buxus/generate_page.php? page_id=874 2. Bundzelová K (2008). Dobrovoľnícka činnosť u ľudí so zdravotným postihnutím. Kontakt. 10/2: 339–346. 3. Cintulová L (2011). Vplyv dobrovoľníctva na hodnotový systém vysokoškolákov. Minimová dizertačná práca. Trnava: FZSP TU, 80 s. 4. Grimm R, Spring K, Dietz N (2007). The health benefit of volunteering. [online]. [cit. 2011-11-30]. Dostupné z: http://www.vds.org.uk/Portals/0/Documents/Health% 20Benefits%20of%20Volunteering%20-%20Review% 20of%20Recent%20Research.pdf 5. Hybels B (2009). The Volunteer Revolution: Unleasing the Power of Everybody. Michigan: Zondervan, p. 144. 6. Krkošková M (2011). Dobrovoľníctvo a hodnotový systém vysokoškolákov. Dizertačná práca. Trnava: FZSP TU, 78 s.
Lucia Cintulová, Libuša Radková
[email protected]
49
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
ho človeka, keď sa učí poznávať, čo má v živote hodnotu a za čo sa oplatí postaviť aj napriek námahe či nepríjemným dôsledkom. K tomuto pochopeniu hodnôt prispieva aj skúsenosť mladého človeka s dobrovoľníctvom. Len noví charakterní ľudia môžu ozdraviť verejný život a vrátiť mu jeho étos. Preto dobrovoľnícke programy zahrnula do svojho pôsobenia aj Zdravotně sociální fakulta JU rovnako ako Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce Trnavskej univerzity v spolupráci s Vysokou školou zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
ORIGINAL ARTICLE IDENTIFIKACE AKTUÁLNÍCH PROBLÉMŮ VE VÝKONU FUNKCE VEŘEJNÉHO OPATROVNÍKA
Identification of topical problems in performance of public custodian function Lubica Juríčková1, Jaroslav Filka2, Kateřina Ivanová3
1Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta, Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky; Fakulta zdravotnických věd, Ústav zdravotnického managementu 2Univerzita Palackého v Olomouci, Cyrilometodějská teologická fakulta, katedra pastorální a spirituální teologie 3Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta, Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky
Summary In the Czech Republic, the number of social workers (henceforth public custodians) taking care of adult persons (aged 18 years and older) having no or restricted legal capacity is being increased (Juríčková et al., 2011, p. 280). The adult persons having no or restricted legal capacity (henceforth persons in custody) are exposed to a larger degree of negligent care or undignified treatment, which makes them a risk group (Ivanová et al., 2009, p. 6). In this contribution, results of qualitative research examination are presented, where the target was to find and analyze topical problems in the performance of the function of public custodians. The purpose of the work was to enhance the quality of taking the care of persons in custody. The semi-structured interview technique was used within the framework of the research examination. The data were analyzed by the contents analysis method. Based on this, in selected regions of the Czech Republic, the following topical problems of the performance of the public custodian function were identified: a) the effective legal arrangement of the custody is too general; b) in the court sentence, the extent of legal capacity is established in a manner inadequate to the situation of the person having restricted legal capacity; c) the methodology of the performance of the function of the public custodian has not been established; d) the cooperation of physicians with public custodians is insufficient; e) there is a lack of institution with special regimen for alcoholic and schizophrenic persons; f) there is a low public knowledge of the institute of custody; g) there is a lack of supervision and systematic education of public custodians. The research examination is presented next to outcomes of the international project „Advocacies for frail and incompetent elderly in Europe“ (henceforth ADEL), which was implemented in the Czech Republic in 2009 to 2010. Key words: public custodians – persons in custody – custody – performance of public social custodian function – problems in performance of public custodian function Souhrn V České republice se zvyšuje počet sociálních pracovníků (dále jen veřejní opatrovníci), kteří se starají o dospělé osoby (tj. ve věku nad 18 let) zbavené nebo omezené ve způsobilosti k právním úkonům (Juríčková et al., 2011, p. 280). Dospělé osoby zbavené nebo omezené ve způsobilosti Submitted: 2011-10-14 ▪ Accepted: 2012-01-31 ▪ Published online: 2012-03-16 KONTAKT: 14/1: 50–58 ▪ ISSN 1212-4117 (Print) ▪ ISSN 1804-7122 (Online)
50
Klíčová slova: veřejní opatrovníci – opatrované osoby – opatrovnictví – výkon funkce veřejného opatrovníka – problémy ve výkonu funkce veřejného opatrovníka byla řádně hájena a povinnosti plněny, aby u nich nedocházelo k porušování lidských práv, k zanedbávání péče, k nedůstojnému jednání či týrání (Ivanová et al., 2009, p. 6; Bužgová, Ivanová, 2011, p. 73–74). Úlohou soudem ustanoveného opatrovníka je povinnost chránit zájmy opatrované osoby a činit právní úkony, ke kterým není opatrovaná osoba sama způsobilá (zákon č. 40/1964 Sb., § 26; § 27, odst. 2). Soud preferuje, aby opatrovníkem byl příbuzný člověka nebo jiná osoba, která splňuje podmínky pro ustanovení opatrovníka (zákon č. 99/1963 Sb., § 192, odst. 1). Nemůže-li být opatrovníkem ustanoven příbuzný fyzické osoby ani jiná osoba, která splňuje podmínky pro ustanovení, ustanoví soud opatrovníkem orgán místní správy (např. obec), popř. jeho zařízení, jestliže je oprávněno vystupovat svým jménem (zákon č. 40/1964 Sb., § 27, odst. 3). Primátor či starosta obce potom obvykle pověří výkonem funkce veřejného opatrovníka pracovníka sociálního odboru, aby jeho jménem jednal v běžných záležitostech u soudu a u jiných institucí v zájmu opatrovaných osob. Mezi typická oprávnění veřejných opatrovníků patří vyřizování běžných záležitostí spojených s každodenním životem opatrované osoby, např. zajištění jídla a bydlení, zajištění aspravování finančních prostředků, hospodaření s majetkem, vedení spisové dokumentace apod., včetně péče o zdraví opatrované osoby. Veřejní
ÚVOD
Ze soudní statistiky Ministerstva spravedlnosti České republiky (Ročenka MSp., 2011) vyplývá, že v České republice bylo od roku 2000 do roku 2010 zbaveno způsobilosti k právním úkonům celkem 22 055 dospělých osob. Jedná se o osoby, které okresní soudy zbavily způsobilosti k právním úkonům z důvodu duševní poruchy, která není přechodná, a kvůli této duševní poruše dospělá osoba není vůbec schopna činit právní úkony (zákon č. 40/1964 Sb., § 10, odst. 1). Jinou možností je, že soud dospělou osobu omezí ve způsobilosti k právním úkonům ve dvou případech: a) osoba trpí duševní poruchou, která není jen přechodná, a kvůli této duševní poruše je tato osoba schopna činit jen některé právní úkony; b) osoba nadměrně požívá alkoholické nápoje nebo omamné prostředky či jedy a kvůli tomu je schopna činit jen některé právní úkony (zákon č. 40/1964 Sb., § 10, odst. 2). V praxi to znamená, že tyto dospělé osoby nejsou schopny účelně zajistit si základní životní potřeby (jídlo, bydlení apod.), nedokážou jednat se zdravotnickými a jinými institucemi, nerozumí smyslu pracovní smlouvy, nejsou schopny výdělečné činnosti, nejsou schopny samostatně nakládat s majetkem a s finančními prostředky apod. Pro dospělé osoby zbavené způsobilosti k právním úkonům je typické, že často využívají služeb zdravotnických zařízení i zařízení sociálních služeb a potřebují zvýšenou ochranu i pomoc k tomu, aby jejich práva 51
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
k právním úkonům (dále jen opatrované osoby) jsou ve zvýšené míře ohroženy zanedbáváním péče nebo nedůstojným jednáním, což je činí rizikovou skupinou (Ivanová et al., 2009, s. 6). V příspěvku jsou prezentovány výsledky z kvalitativního výzkumného šetření, jehož cílem bylo zjistit a analyzovat aktuální problémy ve výkonu funkce veřejného opatrovníka. Záměrem bylo přispět ke zvýšení kvality péče o opatrované osoby. V rámci výzkumného šetření byla pro získávání dat použita technika polostrukturovaného rozhovoru. Data byla analyzována metodou obsahové analýzy. Na jejím základě byly ve vybraných krajích České republiky identifikovány tyto aktuální problémy ve výkonu funkce veřejného opatrovníka: a) platná právní úprava o opatrovnictví je příliš obecná; b) rozsah omezení způsobilosti k právním úkonům je v rozsudku stanoven neadekvátně k situaci osoby omezené ve způsobilosti k právním úkonům; c) není zpracována metodika pro výkon funkce veřejného opatrovníka; d) spolupráce lékařů s veřejnými opatrovníky je nedostatečná; e) je nedostatek zařízení se zvláštním režimem pro umístění alkoholiků a schizofreniků; f) je nízké povědomí veřejnosti o institutu opatrovnictví; g) chybí supervize a systematické vzdělávání veřejných opatrovníků. Výzkumné šetření navazuje na výstupy mezinárodního projektu „Advocacies for frail and incompetent elderly in Europe“ (dále jen ADEL), který byl realizovaný v České republice v letech 2009 až 2010.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Výzkumná otázka byla formulována takto:
opatrovníci v zájmu opatrovaných osob rovněž úzce spolupracují s různými institucemi, např. s okresními soudy, zařízeními sociálních služeb, zdravotnickými zařízeními apod. Podle zákona č. 99/1963 Sb. (§ 193, odst. 1 a odst. 2) podléhá opatrovnictví kontrole ze strany soudu. Délka trvání opatrovnictví je stanovena na dobu neurčitou. V České republice neexistuje podrobná statistika o opatrovaných osobách, ani o jejich veřejných opatrovnících. Ze soudní statistiky Ministerstva spravedlnosti České republiky (Ročenka MSp., 2011) pouze vyplývá, že se počet opatrovaných osob zvyšuje. Rovněž z výstupu mezinárodního projektu ADEL vyplynulo, že ve vybraných zemích Evropské unie (v Německu, Rakousku, České republice, Dánsku a ve Španělsku) roste počet opatrovaných osob, zejména osob ve věku nad 60 let, čímž vzrůstá také důležitost systému opatrovnictví (Juríčková et al., 2011, p. 281). V návaznosti na projekt ADEL a s ohledem na strategické cíle Úmluvy o právech osob se zdravotním postižením (č. 10/2010 Sb. m. s.) a Národní program přípravy na stárnutí na období let 2008 až 2012 – Kvalita života ve stáří (2008) se tým odborníků z Lékařské fakulty a Cyrilometodějské teologické fakulty Univerzity Palackého v Olomouci rozhodl realizovat další výzkumy zaměřené na opatrovníky, zdravotnické pracovníky, účastníky soudních řízení apod. Bylo realizováno první kvalitativní výzkumné šetření zaměřené na výkon funkce veřejného opatrovníka, jehož záměrem bylo přispět ke zvýšení kvality péče o opatrované osoby. Uvedené výzkumné šetření navazuje na předvýzkum realizovaný v roce 2009 v rámci mezinárodního projektu ADEL, který zkoumal sociodemografické údaje o opatrovaných osobách a o jejich opatrovnících metodou studia dokumentů na pěti okresních soudech v Olomouckém kraji. Dále navazuje na kvantitativní výzkumné šetření realizované v rámci dizertační práce autorky příspěvku, které bylo uskutečňováno v letech 2009 až 2010 na jedenácti okresních soudech v Olomouckém a v Moravskoslezském kraji stejnou metodou jako v předvýzkumu. Výsledky z kvantitativního výzkumného šetření obecně strukturovaly systém opatrovnictví dospělých osob, avšak neidentifikovaly konkrétní problémy, které se v systému opatrovnictví dospělých osob vyskytují. Výstupy z kvantitativního výzkumného šetření byly optimálním východiskem pro realizaci kvalitativního výzkumného šetření.
„Jaké jsou aktuální problémy při výkonu funkce veřejného opatrovníka?“ Cílem kvalitativního
výzkumného šetření bylo zjistit a analyzovat aktuální problémy při výkonu funkce veřejného opatrovníka. SOUBOR A METODIKA
Výběrový soubor tvořilo 25 veřejných opatrovníků zaměstnaných na magistrátech či městských úřadech Olomouckého a Moravskoslezského kraje. Všichni respondenti byli vybráni metodou prostého záměrného výběru (Miovský, 2006, s. 134). Kritériem výběru byla jednak příslušnost k určité sociální skupině – museli to být veřejní opatrovníci, tj. pracovníci obcí, kteří v době výzkumného šetření měli pověření primátora nebo starosty k výkonu funkce veřejného opatrovníka, jednak ochota veřejných opatrovníků se do výzkumného šetření zapojit. Z 25 veřejných opatrovníků bylo 23 žen a 2 muži. Průměrný věk respondentů byl 42,8 let. Více než polovina veřejných opatrovníků (13 z 25) uvedla, že má na starosti pouze výkon opatrovnické funkce. Ostatní veřejní opatrovníci (12 z 25) mají funkci kumulovanou, tzn. že k výkonu opatrovnické funkce mají přidruženou ještě další agendu, např. vymáhání pohledávek, vyplácení příspěvku na péči, poradenskou činnost v oblasti péče o seniory apod. Přibližně polovina veřejných opatrovníků (11 z 25) měla v době šetření středoškolské vzdělání. Nejdéle (23 let) vykonávala opatrovnickou funkci žena a nejkratší dobu (3 měsíce) opět žena. Získávání kvalitativních dat proběhlo na třinácti úřadech v jedenácti obcích Olomouckého a Moravskoslezského kraje v únoru až dubnu 2011. Kvalitativní výzkumné šetření bylo realizováno ve stejných krajích a týchž obcích jako v předchozím kvantitativním výzkumném šetření (Olomouc, Přerov, Prostějov, Šumperk, Jeseník, Frýdek-Místek, Nový Jičín, Karviná, Ostrava, Opava a Bruntál). S ohledem na 23 městských obvodů Statutárního města Ostravy byly záměrně osloveny tři obvody s největším počtem obyvatel: Úřad městského obvodu Ostrava-Jih, Úřad městského obvodu Ostrava-Poruba a Úřad městského obvodu Slezská Ostrava. Pro získávání dat byla použita technika polostrukturovaného rozhovoru, neboť polostrukturovaný rozhovor dokáže eliminovat nevýhody nestrukturovaného i strukturovaného rozhovoru 52
VÝSLEDKY
Z rozhovorů i následné analýzy dat byly identifikovány aktuální problémy, které veřejným opatrovníkům velmi často ztěžují výkon funkce: 1. Platná právní úprava o opatrovnictví je příliš obecná. 2. Rozsah omezení způsobilosti k právním úkonům je v rozsudku stanoven neadekvátně k situaci osoby omezené ve způsobilosti k právním úkonům. 3. Chybí metodika pro výkon funkce veřejného opatrovníka. 4. Je nedostatečná spolupráce lékařů s veřejnými opatrovníky při péči o zdraví opatrovaných osob. 5. Je nedostatek zařízení se zvláštním režimem pro umístění alkoholiků a schizofreniků. 6. Je nízké povědomí veřejnosti o institutu opatrovnictví. 7. Chybí supervize a systematické vzdělávání veřejných opatrovníků. Prvním aktuálním problémem při výkonu funkce veřejného opatrovníka je podle výzkumného šetření obecnost platné právní úpravy o opatrovnictví. Pokud veřejní opatrovníci (25 odpovědí) nemají jasně stanovené pravomoci a odpověd53
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
bylo pracováno jak se základním rámcem, tzv. manifestní obsahovou analýzou, tak s tzv. interpretativní obsahovou analýzou, tj. analýzou zkoumající také implicitní významy skryté v textu či jeho formě (Miovský, 2006, s. 240). Současně byly aplikovány pro kontrolu validity analýzy a interpretace kvalitativních dat metody: metoda vytváření trsů, metoda prostého výčtu, metoda zachycení vzorců a metoda vyhledávání a vyznačování vztahů (Miovský, 2006, s. 221– 223, 225). Každý záznam rozhovoru byl analyzován zvlášť a následně bylo provedeno srovnání výsledků analýzy. Pro potřeby kvalitativního výzkumného šetření byl použit systém kritérií pro hodnocení kvality výzkumu podle Lincolnové a Guby (1985, p. 300–331), a proto se na přípravné, realizační i závěrečné fázi výzkumného šetření podíleli čtyři nezávislí odborníci a na závěrečné fázi šetření všichni respondenti (25 z 25). V příspěvku jsou uvedeny jen ty problémy, které respondenti v rozhovoru spontánně označili za problémy vyskytující se v praxi „velmi často“ a zároveň jim „značně“ ztěžujíci výkon funkce veřejného opatrovníka.
a vytěžit současně maximum jejich výhod (Miovský, 2006, s. 161). Před zahájením kvalitativního výzkumného šetření byl nejprve telefonicky informován o účelu šetření vedoucí pracovník sociálního odboru a potom byli požádáni o poskytnutí rozhovoru pracovníci, kteří vykonávají funkci veřejného opatrovníka. Jednalo se o vyčerpávající soubor s výjimkou Ostravy-Poruby, kde pracovnice úřadu měly kumulované funkce a vedoucí sociálního odboru vybrala z deseti pracovníků čtyři s největší zkušeností ve výkonu funkce veřejného opatrovníka. Rozhovory byly prováděny ve skupinách, v nichž minimální počet veřejných opatrovníků byl dva, maximální pět. Rozhovory s veřejnými opatrovníky vedla zkušená tazatelka. Respondentům bylo položeno 5 otázek: 1. O jaké klienty se staráte? 2. Co pro ně děláte? 3. Jak hodnotíte spolupráci s pracovníky ve zdravotnictví? 4. Co vám ztěžuje vaši práci? 5. Co byste udělali pro zlepšení vaší práce? Pořadí otázek nebylo pro tazatelku závazné, záleželo na průběhu rozhovoru ve skupině a na vývoji situace (Miovský, 2006, s. 179). Rozhovory s veřejnými opatrovníky se odehrávaly buď na pracovištích veřejných opatrovníků, nebo v pracovně vedoucích sociálních odborů a trvaly minimálně 90 minut a maximálně čtyři hodiny. Účast na výzkumném šetření byla dobrovolná. Všichni veřejní opatrovníci (25 z 25) souhlasili s nahráváním rozhovorů na diktafon. Před analýzou textů byla kvalitativní data nejprve technicky zpracována, a tak připravena pro analýzu, tzn. že byla provedena transkripce zvukového záznamu. Všechny rozhovory (25) byly doslovně přepisovány z diktafonu do počítače obvykle v den rozhovoru. Aby byly minimalizovány chyby při přepisu, byl po dokončení přepisu, potom také s týdenním časovým odstupem, porovnán původní audiozáznam s jeho transkribovanou podobou. Tazatelka měla s sebou také záznamový arch pro terénní poznámky, který jí posloužil zejména k zaznamenávání forem projevů respondentů, k zapisování myšlenek souvisejících s tématem apod. K analýze kvalitativních dat byla použita metoda obsahové analýzy. Proces kódování byl zahájen identifikací významových jednotek v přepisu textu rozhovoru, poté následovalo seskupování významových jednotek (podobné s podobnými) nejprve do subkategorií, poté do abstraktnějších kategorií (Krippendorff, 2004, p. 83–87). Při aplikaci metody obsahové analýzy
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
ho opatrovníka u vyšetření opatrované osoby, ošetření nebo kontrole. Když veřejní opatrovníci (15 z 25) žádají lékaře o vypsání lékařské zprávy, tak se dokonce setkávají s tím, že praktičtí lékaři nejsou ochotni napsat aktuální vyjádření o zdravotním stavu opatrované osoby. Z odpovědí respondentů vystihuje situaci tato přímá citace:
nosti pro výkon své funkce, nejsou si jisti, zda práci vykonávají dobře. Z odpovědí respondentů vybíráme: „My nevíme, zda to, co děláme, děláme dobře, ale děláme to s citem, selským rozumem… děláme to podle nejlepšího vědomí a svědomí“ (Rozh. 1, ř. 402–404). Nebo: „My jako veřejní opatrovníci máme za povinnost činit za opatrovance právní úkony, ke kterým není on sám způsobilý. Ale … co je to právní úkon? Občanský soudní řád říká, že právní úkon je projev vůle směřující zejména ke vzniku, změně nebo zániku těch práv nebo povinností, které právní předpisy s takovým projevem spojují. Vy tomu rozumíte?“ (Rozh. 1, ř.
„Ta praktická lékařka nám tady volala a řekla: Prosím vás, co to po mně chcete, já to nehodlám vypisovat a nebudu vám to vypisovat, já jsem vám v minulém roce v pololetí jedno vyjádření napsala. Navíc ten člověk tam u ní sedí“ (Rozh. 9, ř. 6043– 6045). Jiná odpověď: „Anebo čekáte hrozně dlouho na to vyjádření, my samozřejmě to potřebujeme co nejdřív, protože když je někde nějaké místo v zařízení, tak potřebujeme tam tu žádost dát co nejdřív, aby ten náš klient byl ve hře o to místo, jo, a ne až za nějakej měsíc“ (Rozh. 4, ř. 1925–1928).
249–253). Druhým aktuálním problémem, který velmi ztěžuje práci veřejným opatrovníkům (18 z 25), je specifikace rozsahu omezení způsobilosti k právním úkonům v rozsudku. Z odpovědí respondentů vybíráme: „Rozsudek u omezeného
Veřejní opatrovníci (23 z 25) mají také obtíže získat pro opatrované osoby, jejichž soběstačnost výrazně klesla, příspěvek na péči. Veřejní opatrovníci (10 z 25) si myslí, že posudkoví lékaři nezohledňují všechny aspekty zdravotního stavu u klienta s duševní poruchou, což může být důvodem nepřiznání odpovídajícího příspěvku na péči. Pátým aktuálním problémem, který trápí veřejné opatrovníky, je nedostatek zařízení se zvláštním režimem pro umístění alkoholiků a schizofreniků v Olomouckém a Moravskoslezském kraji, což uvedli v rozhovoru téměř všichni veřejní opatrovníci (24 z 25). Z odpovědí respondentů vybíráme: „… je zejména nedostatek domo-
nelze v praxi dodržovat, protože soud stanoví omezenému oprávnění hospodařit s nízkou finanční částkou, např. 500 Kč týdně. My ale víme, že mu nemůžeme dát jen 500 Kč na týden, ale 700 nebo 900 Kč, protože, když nám klient řekne, že nechce zajišťovat obědy a chodí tam a tam a vyjde ho to levněji, tak musíme ctít a respektovat jeho práva“ (Rozh. 2, ř. 1563–1567).
Třetím aktuálním problémem, jak jej vidí při výkonu své funkce veřejní opatrovníci, je absence metodiky pro výkon veřejného opatrovnictví, což v rozhovoru uvedli všichni respondenti (25 z 25). Z odpovědí respondentů vybíráme: „Chybí nám takový metodický postup, aby ten člověk věděl, čeho se má chytit, když nastane taková nebo maková situace a nemá s ní zkušenost, protože ne každá obec má tu možnost pověřit na tom městě výkonem opatrovnictví člověka, který má zkušenosti s opatrovnictvím“ (Rozh. 7, ř. 4403–4406). Nebo: „... a nikde není ani napsáno, o kolik opatrovanců by se měl veřejný opatrovník starat“ (Rozh. 8,
vů se zvláštním režimem, pořadníky jsou tam na spoustu roků a chtějí peníze, ale my v praxi máme klienty alkoholiky a schizofreniky, kteří ty peníze nemají, ani důchod, ani příspěvek na péči, a těch klientů stále přibývá“ (Rozh. 11, ř. 7358–7361). Jiná odpověď: „Do chráněného bydlení nám je vezmou jen na dobu určitou a pak se obvykle chovají tak, že už jim nechtějí prodloužit smlouvu, musíme hledat další zařízení a těch míst není tolik a jsou na to pořadníky“ (Rozh. 6, ř. 4138–4140).
ř. 4555). Čtvrtým aktuálním problémem, který velmi ztěžuje práci veřejným opatrovníkům, je nedostatečná spolupráce lékařů s veřejnými opatrovníky při péči o zdraví opatrovaných osob. Z analýzy dat vyplynulo, že veřejní opatrovníci (10 z 25) mají problém sehnat opatrované osobě praktického lékaře a psychiatra. Veřejní opatrovníci (22 z 25) se při činnosti „doprovázíme opatrovanou osobu k lékaři“ setkávají v praxi především s těmito problémovými situacemi: a) s dlouhou čekací dobou na vyšetření i s neochotou praktického lékaře opatrovanou osobu ošetřit; b) se striktním vyžadováním přítomnosti veřejné-
Šestým aktuálním problémem je, podle veřejných opatrovníků, nízké povědomí veřejnosti o institutu opatrovnictví. Veřejní opatrovníci (25) uvedli, že laická i odborná veřejnost je považuje za pečovatelky a současně si myslí, že veřejný opatrovník zodpovídá za všechny činy nezpůsobilého. Z odpovědí respondentů vybíráme: „… ani ti lékaři pořádně neví, co ta funkce veřejného opatrovníka obnáší..., ale to není možné se všemi chodit k lékaři, když jich máte 15 a všichni
54
2, ř. 1541–1544). Sedmým aktuálním problémem, který velmi ztěžuje práci všem veřejným opatrovníkům (25), je absence supervize a systematického vzdělávání veřejného opatrovníka. Z odpovědí respondentů vybíráme: „Počet nesvéprávných přibývá a práce s nimi je velice náročná po psychické stránce“ (Rozh. 12, ř. 7594).
DISKUSE
Kvalitativní výzkumné šetření prokázalo, že dlouhotrvajícím problémem, který veřejným opatrovníkům velmi ztěžuje práci, jsou nedostatky platné právní úpravy o opatrovnictví dospělých osob. To dokazuje ve výzkumu také mezinárodní nevládní organizace MDAC (Mental Disability Advocacy Center, 2007, p. 6). Česká právní úprava o opatrovnictví dospělých osob je příliš obecná, což klade vyšší nároky nejen na soudce, ale i na veřejné opatrovníky. Práva a povinnosti veřejných opatrovníků nejsou v zákonu č. 99/1963 Sb. jednoznačně vymezeny. V zákonu č. 99/1963 Sb. (§ 192, odst. 2) je uvedeno: „V usnesení, kterým soud ustanovuje opatrovníka, uvede i rozsah opatrovnických práv a povinností.“ Rovněž v usnesení je rozsah opatrovnických práv a povinností veřejného opatrovníka formulován příliš obecně. Podle Nové (2004, s. 6) v předválečné české právní úpravě bylo právem zakotveno, že opatrovník osoby, která je zcela zbavena způsobilosti k právním úkonům, má též povinnost o opatrovanou osobu pečovat a zajišťovat její záležitosti včetně těch, které leží i mimo oblast právních úkonů. Vzhledem k tomu, že taková povinnost opatrovníkům vymezena není, je pochopitelné, že ani veřejní opatrovníci neznají přesné hranice svého pověření. Skutečný život totiž 55
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
velmi často vyžaduje i péči mimo vymezenou oblast. Potřebu jednoznačně vymezit práva a povinnosti opatrovníků, s cílem ochrany osob zbavených nebo omezených ve způsobilosti k právním úkonům, zdůrazňuje také MDAC (2007, s. 58). Více než dvě třetiny veřejných opatrovníků v rozhovorech uvedly (18 z 25), že jim velmi ztěžuje práci specifikace rozsahu omezení způsobilosti k právním úkonům v rozsudku. Rozsah omezení se specifikuje buď negativním výčtem úkonů, které posuzovaný nemůže provádět, nebo pozitivním výčtem úkonů, ke kterým je osoba způsobilá (Pavlovský et al., 2009, s. 18). Podle MDAC (2007, s. 58) přístup, kdy soud vyjmenuje jasně ta práva, která odebírá, je mnohem přiměřenější a slučitelnější s lidskými právy. S názorem MDAC souhlasí i Krause (2008, s. 52), který rovněž potvrzuje, že přirozeným zájmem osoby zbavované způsobilosti k právním úkonům či omezované odpovídá spíše negativní výčet, především je přesnější a zároveň odpovídá i ustanovení článku 2, odst. 3, Listiny základných práv a svobod a článku 2, odst. 4, Ústavy České republiky. Rovněž Doporučení Rady Evropy č. (99)4 Výboru ministrů členským státům ze dne 23. 2. 1999 (zásada 3) stanovuje, že zákon by měl umožňovat v co nejvyšší míře zachovat způsobilost k právním úkonům. Tento trend odpovídá i mezinárodní Úmluvě o právech osob se zdravotním postižením (2008). Podle Fialy (2008, s. 113–114) ve vyspělých zemích, např. v Kanadě, Švédsku, Finsku, Německu, Velké Británii apod., se stále více uplatňuje nová koncepce opatrovnictví – tzv. podporované rozhodování. Spočívá v tom, že dospělé osobě zbavené nebo omezené ve způsobilosti k právním úkonům je ustanovena podpůrná osoba, která jí má pomáhat činit vlastní rozhodnutí. Dalšími aktuálními problémy při výkonu funkce veřejného opatrovníka jsou absence metodiky pro výkon veřejného opatrovnictví (Hladíková, 2008, s. 93) a také nedostatečná spolupráce lékařů s veřejnými opatrovníky při péči o zdraví opatrovaných osob. K podobným závěrům dospěl i Paulík (2006, s. 298) při výzkumu zvládání pracovní zátěže sociálních pracovníků. Autoři příspěvku se domnívají, že při hodnocení spolupráce je nutné vzít v úvahu i objektivní charakteristiky, které podmiňují rozdíly mezi oběma kraji, např. dostupnost zdravotní péče, počet praktických lékařů, případně jejich
jsou v terénu, a to nemluvím o těch veřejných opatrovnících, kteří k tomu ještě vykonávají kumulovanou funkci, jo?“ (Rozh. 7, ř. 4326–4328). Nebo: „Banky či jiné finanční instituce poskytují omezenému nebo zcela zbavenému půjčky, občanku neotáčí, ta smlouva je pak neplatná, peníze je třeba vrátit, a my to musíme řešit, protože se klient neoprávněně obohatil“ (Rozh. 1, ř. 799–801). Nebo: „A rodinní opatrovníci většinou nemají o opatrovnictví ani páru, například nechávají si důchody nesvéprávných a neudělají nic pro to, aby posichrovali budoucnost toho člověka, že je potřeba dát žádosti do zařízení sociálních služeb, tam se čeká roky, nám pak ti lidi volají a my pak tu situaci řešíme“ (Rozh.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Naprostá většina veřejných opatrovníků (23 z 25) v rozhovoru uvedla, že aktuálním problémem při výkonu funkce veřejného opatrovníka je také nízké povědomí laické i odborné veřejnosti o institutu opatrovnictví dospělých osob. Potvrzuje to i výzkum realizovaný v rámci mezinárodního projektu ADEL (Špatenková et al., 2011, s. 62). Z analýzy dat rovněž vyplynulo, že všem veřejným opatrovníkům (25 z 25) chybí supervize, především externí supervize. Všichni veřejní opatrovníci v rozhovorech potvrdili, že práce s opatrovanou osobou je po psychické stránce velice náročná. Podle Havrdové (2008, s. 52) má z hlediska účelu vzdělávací aspekt supervize zlepšit odbornou kompetenci pracovníka při práci s klientem. Autoři příspěvku si myslí, že zejména nedostatek finančních prostředků může být jedním z důvodů, proč se management obcí „brání“ uspořádání supervize pro zaměstnance. Podle MDAC (2007, s. 46) opatrovníci neprocházejí žádným povinným školením a seminářů či kurzů o opatrovnictví je v České republice poskrovnu, což také potvrdili všichni veřejní opatrovníci z výběrového souboru. Podle Fialy (2008, s. 113) s nedostatečnou kvalifikací opatrovníků „zápasí“ mnoho zemí střední Evropy, např. kurz opatrovnictví v Maďarsku trvá šest dní a obsahuje základní poznatky z oblasti práva, veřejné správy i sociální péče. Výsledky z kvalitativního výzkumného šetření prokázaly, že výkon funkce veřejného opatrovníka v České republice je ovlivněn různými faktory, v širším kontextu zejména sociální a zdravotní politikou státu, potažmo principy distributivní spravedlnosti a legislativou, v užším kontextu konkrétními rozhodnutími soudů či přístupy vedení jednotlivých obcí. Všeobecně je problematika opatrovnictví v České republice charakterizována zejména nedostatkem informací a neprovázaností jednotlivých úkonů v rámci systému opatrovnictví dospělých osob (Liga lidských práv a MDAC, 2008, s. 4). Na problémy opatrovnictví dospělých osob, např. na činnost soudů i veřejných opatrovníků, na nedostatek soukromých profesionálních opatrovníků, na motivaci stávajících opatrovníků apod., upozorňují i badatelé v zahraničí (Crampton, 2004, p. 119, 122–126; Quinn, 2005, p. 96–104; Teaster et al., 2010, p. 122–132; Uekert, 2010, p. 4–5; Wright, 2010, p. 354, 359–360 apod.). Výzkum opatrovnictví dospělých osob v rámci projektu
věk, vytíženost, informace apod. Hellebrandová (2006, s. 5) je zase toho názoru, že nevyjasněné kompetence mohou ztěžovat interdisciplinární spolupráci. Autoři příspěvku souhlasí s názorem Hellebrandové (2006, s. 5), že mezi bariéry, které ztěžují interdisciplinární spolupráci, lze zařadit i rozdílný status profesí, kulturu organizace a stereotypy. Veřejní opatrovníci (25 z 25) v rozhovoru zdůraznili, že v Olomouckém i Moravskoslezském kraji je nedostatek zařízení se zvláštním režimem pro umístění alkoholiků a schizofreniků. Ve zprávě Opatrovnictví a lidská práva v České republice (MDAC, 2007, s. 62) se uvádí: „V zákonech neexistuje žádné ustanovení, podle kterého opatrovník musí hledat co nejméně omezující alternativy bydlení, aby dospělá osoba mohla žít v komunitě. […] a to má zřejmý vliv na dospělé osoby žijící v institucích, jejichž opatrovníci nejsou institucionálně vázáni zasazovat se o pro ně lepší alternativy bydlení. Toto je jedna z hlavních příčin, proč se v České republice stále spoléhá na institucionální péči, která umožňuje pokračující vyloučení osob se zdravotním postižením ze společnosti.“ V péči o osoby se zdravotním postižením směřují trendy v České republice k realizaci principu subsidiarity a k principu deinstitucionalizace (Matoušek et al., 2007, s. 174–175). Francová a Novotný (2008, s. 335) zjistili, že jedním z limitů realizace principu subsidiarity a principu deinstitucionalizace lze označit neadekvátně nastavené podmínky vyplácení příspěvku na péči ze zákona o sociálních službách. Podle Jeřábka (2009, s. 263– 264) se rodinná solidarita a rodinná soudržnost projevuje především v situacích náročné osobní péče. Vlivem společenských změn a s měnící se socioekonomickou situací rodin klesá počet rodin ochotných a schopných se o svého nesoběstačného člena rodiny postarat (Jeřábek et al., 2005, s. 18). Podle Tóthové et al. (2011, s. 132–135) výhodou poskytování péče v domácím prostředí je z pohledu lékařů i sester především známé prostředí pro seniora, lepší spolupráce s jeho rodinou, nestresující prostředí a lepší možnost navázat se seniorem kontakt. Podle Bártlové (2006, s. 239) je role laického rodinného pečovatele nezaměnitelná. Je nutné respektovat sociální vazby rodiny, jejich význam pro nemocné a seniory a vytvořit dostatečnou síť sociálních i zdravotnických služeb, které budou sloužit k usnadnění této péče. 56
Příspěvek je podpořen specifickým vysokoškolským výzkumným projektem IGA Univerzity Palackého v Olomouci, č. FZV_2011_006. LITERATURA 1. 2.
ZÁVĚR
Výsledky kvalitativního výzkumného šetření prokázaly, že veřejní opatrovníci ve vybraných krajích České republiky nemají vytvořené náležité podmínky pro výkon funkce veřejného opatrovníka tak, aby mohli dále zkvalitňovat péči o opatrované osoby. V rámci zajištění kvality sociální i zdravotní péče o opatrované osoby bude potřebné: a) na úrovni státu zabezpečit adekvátní legislativní úpravu systému opatrovnictví dospělých osob; b) na úrovni krajů zabezpečit metodicky a institucionálně výkon funkce veřejného opatrovnictví; c) na úrovni obcí k výkonu funkce veřejného opatrovníka přispět zejména systematickým vzděláváním veřejných opatrovníků a na všech třech uvedených úrovních dbát o rozšíření znalostí laické i odborné veřejnosti o institutu opatrovnictví dospělých osob. Výrazným signálem pro změnu přístupu k osobám s duševní poruchou v oblasti mezinárodního práva je Úmluva o právech osob se zdravotním postižením (č. 10/2010 Sb. m. s.). Přijetím Úmluvy se Česká republika zavázala k implementaci všech práv a svobod, které Úmluva garantuje, a to předpokládá i zásadní změnu systému opatrovnictví v České republice. V současnosti se připravuje nový občanský zákoník. Spolu s potřebnými legislativními změnami je nutné zvýšit v rámci spolupráce všech pomáhajících profesí při péči o opatrované osoby informovanost o problematice opatrovnictví dospělých osob i mezi zdravotnickými pracovníky, zejména mezi lékaři. Na základě šetření je možno identifikovat další vzdělávací potřeby pracovníků ve zdravotnictví. V České republice prozatím neexistují výzkumné studie zaměřené
3. 4.
5. 6. 7.
8.
9.
10. 11. 12.
13.
57
Bártlová S (2006). Postavení laických pečovatelů v péči o seniory a nemocné. Kontakt. 8/2: 200–435. Bužgová R, Ivanová K (2011). Violation of ethical principles in institutional care for older people. Nursing Ethics: An International Journal for Health Care Professional. 18/1: 64–78. Crampton A (2004). The Importace of Adult Guardianship for Social Work Practice. Journal of Gerontological Social Work. 43/2–3: 117–129. Fiala J (2008). Několik poznámek k mezinárodním trendům ohledně opatrovnictví. In: Sborník příspěvků ze seminářů pořádaných v rámci projektu Život do svých rukou. 2. vydání. Praha: QUIP – společnost pro změnu, s. 113–115. Francová H, Novotný A (2008). Podmínky péče o seniory se sníženou soběstačností v kontextu současných změn. Kontakt. 8/2: 247–478. Havrdová Z (2008). Mnoho tváří, jeden cíl. In Havrdová Z, Hajný M et al. Praktická supervize. 1. vyd. Praha: Galén, s. 47–61. Hellebrandová K (2006). Interdisciplinární přístup. In: Hellebrandová K, Hanušová J. Interdisciplinární spolupráce. 1. vyd. Praha: Vzdělávací institut ochrany dětí, s. 5–12. Hladíková D (2008). Instituce veřejného opatrovníka. In: Sborník příspěvků ze seminářů pořádaných v rámci projektu Život do svých rukou. 2. vyd. Praha: QUIP – společnost pro změnu, s. 93–94. Ivanová K et al. (2009). Advocacies for Frail and Incompetent Elderly in Europe (ADEL). [online]. Palacký University in Olomouc. [cit. 2011-09-07]. Dostupné z: http://usl.upol.cz/sites/default/files/ ke_stazeni/adel/ADEL_vyzkumna_zprava_engl.pdf Jeřábek H (2009). Rodinná péče o seniory jako „práce z lásky“: nové argumenty. Sociologický časopis. Praha. 45/2: 243–265. Jeřábek H et al. (2005). Rodinná péče o staré lidi. 1. vyd. Praha: UK FSV CESES, 99 s. Juríčková L, Ivanová K, Kliment P (2011). Adult Guardianship System in the Czech Republic in Comparison with Selected European Union Countries. Sociológia – Slovak Sociological Review. Bratislava. 43/3: 266–283. Krause E (2008). Způsobilost k právním úkonům, řízení o zbavení nebo omezení způsobilosti k právním úkonům. In Sborník příspěvků ze seminářů pořádaných v rámci projektu Život do svých rukou. 2. vyd. Praha: QUIP – společnost pro změnu, s. 51–52.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
na zdravotně sociální oblast systému opatrovnictví dospělých osob, proto autoři považují za nutné pokračovat ve výzkumu a rozšířit ho na další obce a na zdravotnická zařízení v České republice, příp. i na rodinné opatrovníky.
ADEL (Juríčková et al., 2011, p. 282) prokázal, že v České republice nejsou k dispozici dostatečné podklady k tak závažnému rozhodování, jako je další směřování institutu opatrovnictví dospělých osob. Výzkum zaměřený na legislativní úpravu systému opatrovnictví, který realizoval MDAC v roce 2006, jednoznačně prokázal nutnost reformy současného systému opatrovnictví dospělých osob v České republice. Podle MDAC (2007, s. 11) a Marečkové a Matiaška (2010, s. 151) v Kanadě a ve Velké Británii již došlo k reformě právní úpravy systému opatrovnictví a objevily se jiné prostředky ochrany a pomoci lidem s duševní poruchou, zejména podporované rozhodování.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
28. Sdělení Ministerstva zahraničních věcí o sjednání Úmluvy o právech osob se zdravotním postižením (2010). In: Sbírka mezinárodních smluv č. 10, částka 4, p. 66–128. [online]. [cit. 2011-09-07]. Dostupné z: http://www.vlada.cz/assets/ppov/vvzpo/dokumenty/ Umluva-ve-sbirce.pdf 29. Špatenková N, Olecká I, Ivanová K (2011). Systém zdravotně sociální péče o křehké a nekompetentní seniory – expertní šetření v rámci projektu ADEL. In: Adamcová J. Sociológia zdravia a choroby: Nové poznatky a trendy. 1. vyd. Bratislava: Sekcia sociológie Slovenskej sociologickej spoločnosti pri Slovenskej akadémii vied a Katedra sociológie Vysokej školy zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, s. 59–69. 30. Teaster PB, Schmidt Jr. WC, Wood EF, Lawrence SA, Mendiondo MS (2010). Public Guardianship: In the Best Interests of Incapacitated People? California: Praeger, 262 p. 31. Tóthová V, Veisová V, Bártlová S (2011). Názory lékařů a všeobecných sester na výhody a nevýhody péče o seniory v domácím prostředí. Kontakt. 13/2: 129–137. 32. Uekert BK (2010). Adult Guardianship Court Data and Issues: Results from an Online Survey [online]. [cit. 2011-09-07]. Dostupné z: http://aja.ncsc.dni.us/ pdfs/GuardianshipSurveyReport_FINAL.pdf 33. Wright JL (2010). Guardianship for your own good: Improving the well-being of respondents and wards in the USA. International Journal of Law and Psychiatry. 33/5–6: 350–368. 34. Zákon č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád, v platném znění (1963). In: Sbírka zákonů Československé socialistické republiky, částka 56, p. 384– 430. [online]. [cit. 2011-09-07]. Dostupné z: http:// aplikace.mvcr.cz/sbirka-zakonu/SearchResult.aspx? q=1963&typeLaw=zakon&what=Rok 35. Zákon č. 40/1964 Sb., občanský zákoník, v platném znění (1964). In: Sbírka zákonů Československé socialistické republiky, částka 19, s. 202–248. [online]. [cit. 2011-09-07]. Dostupné z: http:// aplikace.mvcr.cz/sbirka-zakonu/SearchResult.aspx? q=1964&typeLaw=zakon&what=Rok&stranka=8
14. Krippendorff K (2004). Content Analysis: An Introduction to Its Methodology. 2nd ed. Thousand Oaks; London; New Delhi: Sage Publications. 411 p. 15. Liga lidských práv, Mental Disability Advocacy Center (2008). Rozhodování osob s duševní poruchou: zásady pro poskytování asistence. [online]. [cit. 2011-09-07]. Dostupné z: http://www.llp.cz/_files/ file/asistence_rozhodovani_dusevne_nemocnych.pdf 16. Lincoln YS, Guba EG (1985). Naturalistic Inquiry. Newbury Park; London; New Delhi: Sage Publications, 416 p. 17. Marečková J, Matiaško M. (2010). Člověk s duševním postižením a jeho právní jednání: otázka opatrovnictví dospělých. Praha: Linde, 224 s. 18. Matoušek O et al. (2007). Sociální služby: legislativa, ekonomika, plánování, hodnocení. Praha: Portál, 184 s. 19. Mental Disability Advocacy Center (2007). Opatrovnictví a lidská práva v České republice: analýza právní úpravy a politiky v oblasti opatrovnictví. [online]. [cit. 2011-10-11]. Dostupné z: http:// mdac.info/sites/mdac.info/files/ Czech_Guardianship%20and%20Human% 20Rights%20in%20the%20Czech%20Republic.pdf 20. Miovský M (2006). Kvalitativní přístup a metody v psychologickém výzkumu. Praha: Grada Publishing, 332 s. 21. Národní program přípravy na stárnutí na období let 2008 až 2012 (Kvalita života ve stáří) (2008). Ministerstvo práce a sociálních věcí České republiky. [online]. [cit. 2011-09-07]. Dostupné z: http:// www.mpsv.cz/cs/5045 22. Nová H (2004). Problémy opatrovnictví. Část 3: Dodržování lidské důstojnosti v oblasti sociální péče. Sociální péče. 5/2: 6–7. 23. Paulík K (2006). K otázce zvládání pracovních nároků v sociální práci. Kontakt. 8/2: 292–300. 24. Pavlovský P et al. (2009). Soudní psychiatrie a psychologie. Praha: Grada Publishing, 232 s. 25. Quinn M J (2005). Guardianships of Adults: Achieving Justice, Autonomy, and Safety. New York: Springer Publishing Company. 332 p. 26. Rada Evropy, Výbor ministrů (1999). Doporučení č. 99(4) Výboru ministrů členským státům o zásadách právní ochrany nezpůsobilých dospělých osob. [online]. [cit. 2011-09-07]. Dostupné z: http:// www.reformaopatrovnictvi.cz/data/doporuceni% 20RE.pdf 27. Ročenka MSp. Statistický přehled soudních agend (2011). Ministerstvo spravedlnosti České republiky. [online]. [cit. 2011-09-07]. Dostupné z: 28.http://portal.justice.cz/Justice2/MS/ms.aspx? j=33&o=23&k=3397&d=47145
Lubica Juríčková et al.
[email protected]
58
KONSENZUS A KONFLIKT V RODINÁCH PEČUJÍCÍCH O SENIORA
Consensus and conflict in families taking care of seniors Pavla Procházková, Romana Trusinová Univerzita Karlova v Praze, Fakulta sociálních věd Summary The authors deal with the inter-generation solidarity under conditions of taking care of seniors who are not self-sufficient. They were particularly focused on studying one aspect of the family solidarity concept: solidarity of agreement. They tried to combine conflict and consensual attitudes to this problem and thus to characterize the nature of conflicts and harmony in families taking care of seniors. The target of the study was mapping of relationships between the life harmony and manifested conflicts between persons providing and accepting the care and finding differences in this field between families taking care of seniors under different conditions. After presenting basic terms, outlining the research targets and introducing the theoretical background, the authors present results of their empiric sociological research. Standardized interviews were performed with 405 respondents taking care of their own aging parents or aging parents of their partners. In the section Results, a general relationship between the degree of harmony and conflicts in the families inquired is first described and the families are subsequently compared depending on the method of taking care of the senior. For the comparison, families taking care of seniors at home, families taking care of seniors in a separate household and families transferring the senior to the institutional care were differentiated from each other. The results indicate that there are differences in the degree and nature of conflicts depending on different types of the family arrangement. Typology of families was established to facilitate the description of relationships between the concepts of the consent, conflict and method of taking the care. The results demonstrated that it is impossible to idealize the solidarity in families taking care of seniors in their own households and indicated requirements for supplementing the model of the family solidarity by an investigation of conflicts. During this, they may not behave as a barrier in the family solidarity, but they may rather serve as an indicator of the interest and mutual dependence reducing the personal autonomy. Key words: family solidarity – taking care of seniors – consensus – conflict – ambivalence – consensual solidarity Souhrn Autorky se zabývají mezigenerační soudržností v podmínkách péče o nesoběstačné seniory. Konkrétně se soustředí na studium jedné dimenze konceptu rodinné solidarity, a to na solidaritu shody. Snaží se propojit konfliktualistické a konsenzuální přístupy k této problematice a co nejlépe tak zachytit podobu konfliktů a souladů v rodinách pečujících o seniory. Cílem studie je zmapovat vztah mezi životní shodou a projevovanými konflikty mezi pečující a opečovávanou osobou a zjistit, jak se v těchto oblastech liší rodiny poskytující péči seniorům v různých podmínkách.
Submitted: 2011-11-23 ▪ Accepted: 2012-02-13 ▪ Published online: 2012-03-16 KONTAKT: 14/1: 59–67 ▪ ISSN 1212-4117 (Print) ▪ ISSN 1804-7122 (Online)
59
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
ORIGINAL ARTICLE
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Po představení základních pojmů, nastínění cílů výzkumu a uvedení teoretického pozadí autorky prezentují výsledky empirického sociologického výzkumu. V tom bylo formou standardizovaných rozhovorů dotázáno 405 respondentů, kteří zajišťují péči o vlastního stárnoucí rodiče nebo rodiče svého partnera. V sekci výsledků je nejprve popsán obecný vztah mezi mírou shody a konfliktů v dotázaných rodinách, následně jsou porovnány rodiny podle způsobu péče o seniora. Pro porovnání byly rozlišeny rodiny pečující o seniora doma ve společné domácnosti, rodiny pečující o seniora v oddělené domácnosti a rodiny, jež seniora umístily do institucionální péče. Z výsledků vyplývá, že v různých typech rodinných uspořádání dochází k jiné míře a k jiné povaze konfliktů. Pro snazší popis vztahů mezi koncepty souhlasu, konfliktu a způsobu péče byla vytvořena typologie rodin. Výsledky naznačily nemožnost idealizovat si rodinnou soudržnost rodin pečujících o seniory ve vlastní domácnosti a naznačily potřebu doplnit model rodinné solidarity o zkoumání konfliktů. Ty přitom nemusí vystupovat jako bariéra rodinné soudržnosti, ale mohou být spíše indikátory zájmu a vzájemné odkázanosti snižující osobní autonomii. Klíčová slova: rodinná solidarita – péče o seniory – konsenzus – konflikt – ambivalence – solidarita shody porů pro pečujícího i opečovávaného. Na kvantitativních datech ze sociologického výzkumu proto zkoumáme vztahy konfliktu a konsenzu v rodinách, které jsou v podobné životní situaci, jíž však řeší v odlišných podmínkách soužití.
ÚVOD
Dnešní společnost je charakteristická demografickými změnami vedoucími ke stárnutí populace. Zvyšuje se naděje dožití a úměrně této situaci roste potřeba zajištění péče o stoupající počet seniorů. Nabídka sociálních služeb pro seniory nedostačuje v České republice poptávce a jejich dostupnost je často problematická. Také proto na důležitosti nabírá rodinná péče o seniory. Podstatným předpokladem poskytování této náročné péče je rodinná solidarita (Jeřábek, 2009) a porozumění jejím mechanismům je tak stále podstatnější výzvou pro sociologický výzkum. Rodinné solidaritě v situaci péče o nesoběstačné rodinné členy se věnuje i tento článek. Rodinnou solidaritu chápeme jako mnohadimenzionální konstrukt, jehož jednotlivé dimenze určují podobu rodinných vztahů a ovlivňují podmínky pro poskytování péče. Významný sociolog rodiny Vern Bengtson rozdělil solidaritu na šest dimenzí – city, kontakty, normy, vzájemný souhlas, vzájemná pomoc a strukturní podmínky udržování solidarity (Bengtson, Roberts, 1991). Tento článek se zabývá jednou z těchto dimenzí, solidaritou souhlasu/shody (v originále consensual solidarity). Pomocí empirického výzkumu se snažíme popsat podobu této stránky rodinné solidarity ve vztazích rodin, které různým způsobem zajišťují péči o seniory. Bengtsonův model rodinné solidarity, který je čistě konsenzuální, přitom propojujeme s teoriemi konfliktualistickými (Van Gaalen, Dykstra, 2006; Szydlik, 2008). Péče o seniora je velice komplikovanou záležitostí, plnou vnitřních roz-
CÍL
První výzkumná otázka je spíše teoreticky metodologická a zní – jaký je vztah mezi solidaritou shody v rodině (Bengtson) a rodinnými konflikty (Szydlik). Vzájemný souhlas s životními postoji a hodnotami nemusí dle našich předpokladů adekvátně vypovídat o povaze a četnosti konfliktů v rodině. Obě tyto dimenze přitom považujeme za podstatné pro zkoumání rodinné solidarity. Na datech z empirického výzkumu bude proto nejprve zjišťován vztah vzájemného souhlasu a konfliktů v rodinách a diskutována jejich role pro rodinnou solidaritu jako celek. Dále se budeme zabývat porovnáním míry souhlasu a konfliktů mezi třemi typy pečujících rodin, kde péče probíhá ve společné domácnosti, v oddělené domácnosti a v institucionálním prostředí. Tato analýza přinese odpovědi na následující otázky: Které z těchto rodin jsou více harmonické? Která z pečovatelských strategií naopak plodí nejvíce neshod a konfliktů? A v jakých tématech se konflikty projevují? Teoretická východiska – konsenzus a konflikt v sociologii rodiny Bengtson (2001) solidaritu shody pojímá jako vyjádření shody v názorech, hodnotách a orientacích pečujících dětí se svou matkou či otcem. 60
61
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
kontradikci ve vztazích, jako simultánní prožívání lásky a odporu, vřelosti a uspokojení spolu s frustrací, nespokojeností a zlostí (Lüscher, Pillemer, 1998; Sýkorová, 2006). Willson a kolektiv došli ve svém výzkumu k závěru, že největší ambivalence se vyskytuje v dyadických vztazích mezi ženami, mezi tchyněmi/tchány a snachami/zeti, u dospělých dětí, které v dětství neprožily dobré rodičovské vztahy, a právě mezi lidmi v horším zdravotním stavu (Willson et al., 2003). Toto pojetí ambivalence je dnes jednou ze základních perspektiv studia vztahů v pečujících rodinách. Ambivalentní dospělé dítě prožívá svůj vztah k seniorovi jako zároveň vyčerpávající i naplňující. Ambivalence v tomto situačním kontextu vychází zejména z dilematu závislosti a osobní autonomie (Lüscher, Pillemer, 1998; Sýkorová, 2006). Toto dilema se projevuje zároveň na obou stranách pečující dvojice. Pokud starý rodič potřebuje péči, pocítí dospělé dítě normativní tlak na altruistické poskytování pomoci. Pečovatel si musí zvolit jednu z variant: pečovat, či nepečovat. Zažívá však pocit viny z neadekvátního chování při preferenci kterékoli z možností. Osobní pečování představuje extrémní zátěž na osobu pečovatele. Situace pečování může vést k sociální izolaci pečující osoby, která přispívá k napětí, konfliktům a může vyústit až v rodinné násilí (Chiriboga, 1987). Roli hraje také ztráta intimity nesoběstačných seniorů, ztráta jejich nezávislosti a vnější tlaky společnosti (na svobodu, kariéru atp.) (Lang, Baltes, 1997; Sýkorová, 2006). Snaha o vyváženost profitu a ztrát je normou naší společnosti. Altruistická pomoc neodpovídá této normě – a to jak pomoc poskytovaná, tak přijímaná. Ambivalence vzniká ve vztahu nejstarší a prostřední rodinné generace, ale vytváří také konflikt ve vlastní prokreační rodině. Konflikty jsou biologické (pouto mezi rodičem a dítětem), socializační (socializace k převzetí pečovatelské role), konkurující si role (dítěte, manžela či manželky a matky či otce) (Sýkorová, 2006). Pro seniora, který pomoc pečující osoby potřebuje, plyne ze závislého postavení nebezpečí ztráty osobních kompetencí. Konflikty mohou plynout z nespokojenosti s postupem péče, kterou, byť leckdy v nejlepší víře, poskytuje či zajišťuje dospělé dítě (Sýkorová, 2006; Šiklová, 2011). Může docházet k problému, kdy pečující poskytují veškerou péči seniorovi, ovšem zapo-
Jinde tento typ solidarity vyjadřuje jako rodinnou shodu v hodnotách, postojích a přesvědčení a také jako vnímání podobnosti s ostatními členy rodiny v hodnotách, postojích a přesvědčení (Bengtson, Roberts, 1991). Tato dimenze tak měří umístění vztahu na ose souhlasu – neshod (v originále agreement and dissent, Bengtson, 2002). Pokud shoda není vnímána, dochází k oslabování rodinné solidarity jako celku. Rodinná solidarita je tak v tomto pohledu vnímána v úzkém spojení s pojmem konsenzu. Nedostatek konsenzu je opakem solidarity, samotné konflikty se ale v Bengtsonově modelu měření neobjevují. Sám přitom volá po nutnosti vylepšit model měření solidarity, tak aby byly konflikty explicitně propojeny s ostatními dimenzemi (Bengtson et al., 2002). Jiné pojetí představuje Szydlik. Ten zkoumá německé rodiny, přičemž konceptualizuje rodinnou soudržnost na dimenzi funkcionální (péče, finanční pomoc), afektuální (pocity, vztah) a asociační (společné aktivity). Spolu s tímto modelem zkoumal význam konfliktů jako vnější charakteristiku rodin a shrnul, že rodinná solidarita může být jak konsenzuální, tak také konfliktuální (Szydlik, 2008, podobně též Van Gaalen, Dykstra, 2006). Konsenzus je přitom pojímán čistě jako opak konfliktu, tedy rodinné uspořádání bez probíhajících hádek. Konfliktuální solidarita je dle Szydlika přirozená proto, že konflikt nejenže nevylučuje solidaritu, ale může být přímo jejím projevem. Konflikt může znamenat blízkost, emoce. Více péče a více času znamená více prostoru a možných příčin pro hádky. Jsou-li navíc konflikty konstruktivní, mohou znamenat změnu k lepšímu, signifikují, že lidem na sobě záleží. Szydlik tak proti solidaritě nestaví konflikt (či nesouhlas), nýbrž autonomii ve smyslu vzájemné nezávislosti. Přemíra konfliktů neznamená konec vztahu, naopak koncem vztahu je mezigenerační nezávislost. V návaznosti na tyto odlišné konceptualizace se první část analýz v tomto článku zaměřuje na zkoumání vztahu mezi solidaritou souhlasu a probíhajícími konflikty coby potencionálně (ne)destruktivním projevem vzájemného zájmu. Druhá sekce analýz se věnuje porovnání míry konfliktu a konsenzu v prostředí různého typu péče o seniora. Pro představení možných důvodů konfliktů a nesouladu v pečujících rodinách je přínosné představení pojmu ambivalence. Intergenerační ambivalenci lze definovat jako
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
nových diskusí s respondenty zainteresovanými v péči o seniory. Na základě zjištění z těchto diskusí byl připraven dotazník pro analytický výzkum. Dotazování proběhlo formou standardizovaných osobních rozhovorů, sběr dat provedla agentura SC&C na přelomu roku 2010 a 2011. Výzkumu se zúčastnilo celkem 405 respondentů, kteří jsou v situaci, kdy jejich rodič či rodič partnera vyžaduje péči. Podmínkou pro výběr respondentů byl věk seniora, a to u žen vyšší než 79 let, u mužů vyšší než 74 let nebo označení mladšího seniora za nesoběstačného jeho dítětem. Celkem 221 dotázaných pečovalo o seniora ve vlastní domácnosti, kterou s nimi senior sdílel; 95 rodin poskytovalo péči docházením do samostatné domácnosti seniora a 82 respondentů zajišťovalo seniorovi péči v institucionálním prostředí (nejčastěji byl senior umístěn v léčebně dlouhodobě nemocných či v domově pro seniory). Dotazník obsahoval mimo jiné baterii otázek zjišťujících nesoběstačnost seniora položkami indexu BADL (Basic Activities of Daily Living); 87 % dotázaných označilo seniora za nesoběstačného alespoň v šesti aktivitách měřených v této škále, což je hranice státem definující nárok na příspěvek na péči nesoběstačným osobám. V analytické části tohoto článku je pracováno se třemi koncepty, které dotazník měřil – způsob poskytování péče, míra souhlasu (shody) a míra konfliktnosti. Ty byly operacionalizovány následujícím způsobem:
mínají respektovat jeho autonomii. Pro pečujícího je efektivnější řešit všechny situace sám, bez dotazování se na názor opečovávaného. Tím je však senior stavěn do značně nepříjemné závislé role. Nemá-li nad sebou navíc pečující kontrolu, může to způsobovat další zdravotní potíže Problematická je také finanční stránka vztahu. Senior se při nakládání s vlastními penězi může dostávat do konfliktních situací jak při jejich odevzdávání pečujícímu, tak při jiném nakládání s nimi. Stres může představovat i přijímání těchto peněz pečujícím, který by byl raději, kdyby peníze přijímat nemusel. Ve vzduchu visí také otázka dědictví (Cicirelli, 1992). I Szydlik (2008) tak varuje před idealistickým pojetím rodin, které projevují vysokou míru funkcionální solidarity neboli osobní domácí péče. Rozhodnutí osobně pečovat o stárnoucího rodiče nemusí znamenat harmonické rodinné vztahy. Konflikt obecně totiž vyžaduje příležitost, kontakt. Domácí pečování může představovat optimální prostředí pro vznik konfliktů, a to jak kvůli snižující se autonomii pečujícího i opečovávaného, tak kvůli četnosti vzájemných kontaktů. Institucionální péče bývá dnešní společností na druhou stranu vnímána jako synonymum rozhodnutí „nepečovat“ a tedy jako projev chybějící rodinné solidarity, jejíž složkou je i solidarita souhlasu. Jak vyplývá z výzkumu intencí k péči, v české populaci je poskytování osobní pomoci stárnoucím rodičům vnímáno jako přirozený závazek mladší generace vůči rodičům (Benešová, 2010). Udržování vztahů s nesoběstačným rodičem svěřeným do institucionální péče může zároveň vést ke konfliktům plynoucím například z nesouhlasu seniora se zvoleným způsobem péče. I přes nižší četnost kontaktů tak i zde existují potenciální zdroje konfliktů.
Způsob
zajištění péče byl zjišťován otevřenou otázkou, kde se senior nyní nachází. Odpovědi pečujících byly pořízeny a následně překódovány na tři kategorie – ve společné domácnosti, v oddělené domácnosti a v institucionální péči (tj. léčebna dlouhodobě nemocných, domov pro seniory, dlouhodobý pobyt v nemocnici či v jiné instituci). Míra vzájemného souhlasu byla měřena pomocí otázek zjišťujících míru shody v životních zásadách: a) mezi pečujícím a opečovávaným z pohledu respondenta, tedy pečujícího; b) mezi pečujícím a opečovávaným, tak jak by ji podle respondenta hodnotil sám opečovávaný. Tento design otázek neměl sloužit ke zjištění reálné míry shody vnímané opečovávaným. Spíše sloužil k přiblížení se informaci o tom, do jaké
Charakteristika dat a metoda zodpovězení výzkumných otázek Ke zkoumání solidarity shody a míry konfliktů v rodinách pečujících o seniory byla využita analýza kvantitativních dat z výzkumu Rodinná soudržnost v péči o seniory. Jedná se o dlouhodobý sociologický výzkum, jehož cílem je studovat podmínky a faktory ovlivňující způsoby poskytování péče o nesoběstačné rodinné členy. Kvantitativní fázi předcházela fáze kvalitativní, v rámci které bylo realizováno pět mini-groups – skupi62
VÝSLEDKY
Vztah mezi solidaritou souhlasu a konfliktností rodin První výzkumná otázka zněla, zda existuje mezi mírou shody a četností konfliktů v rodině nepřímá úměra – tedy zda rodiny, které dosahují vyšší shody v životních zásadách, zároveň nutně zažívají méně konfliktů. To bylo zjišťováno výpočtem Pearsonova korelačního koeficientu mezi indexem shody a indexem konfliktnosti. Tento koeficient ukázal na statisticky významný vztah mezi kontakty a shodou na hladině významnosti 0,01, korelační koeficient –0,241. Negativní závislost zde tedy existuje, velikost tohoto koeficientu však není taková, aby bylo možné usoudit, že vysoká solidarita shody vylučuje rodinné konflikty. Podrobnější pohled na vztah obou proměnných je možný prostřednictvím tvorby typologie rodin. Rodiny lze rozdělit do čtyř typů: harmonické rodiny (dosahují vysoké shody a málo četných konfliktů), konfliktní rodiny (dosahují nízké shody a konflikty mají četné), „italské“ rodiny (vyznačující se četnými konflikty i přes obecnou vysokou životní shodu) a nekomunikující rodiny (které se nehádají i přes to, že mezi nimi nepanuje shoda). Dělicím bodem pro určení nízké či vysoké shody byla hodnota 12 v součtovém indexu shody (tedy přibližně hodnocení shody oběma směry spíše pozitivní). U konfliktů jsou za spíše konfliktní rodiny považovány ty, které mají neshody alespoň nad jedním tématem téměř vždy nebo minimálně nad třemi tématy alespoň občas. Rozložení těchto typů rodin ve zkoumané populaci prezentuje graf 1.
K analýze dat byl využit software SPSS. V první fázi byl studován vztah mezi indexem souhlasu a indexem konfliktnosti s cílem odhalit, zda mezi nimi existuje lineární vztah či zda měří dvě zcela separátní dimenze rodinné solidarity. V další fázi jsou analyzovány rozdíly v míře souhlasu a konfliktů v rodinách odděleně
63
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
dle typu péče s přihlédnutím ke konkrétním typům konfliktů, které v různých rodinných uspořádáních vznikají.
míry si respondent stojí za tvrzením, že v jeho vzájemném vztahu se seniorem panuje shoda. Sílu shody hodnotili respondenti vždy na škále 1 (nedostatečná shoda) až 10 (vynikající shoda). Součtem hodnot těchto dvou odpovědí vznikl robustnější index vzájemného souhlasu se škálou 2 až 20, kdy dvacet je maximální vzájemný souhlas. Konflikty mezi respondenty byly měřeny baterií otázek, která zjišťovala, ve kterých ohledech panují mezi respondentem a opečovávaným neshody. Jednotlivé položky byly – rodinný rozpočet, důležitá rozhodnutí, způsob pomoci v nesoběstačnosti, způsob trávení společného času, priority a věci, které jsou v životě důležité, vyjadřování citů, množství společně tráveného času, zajištění péče (kdo a jak pečuje), pracovní kariéra respondenta. Každý z těchto typů konfliktů respondenti hodnotili na škále nikdy/vůbec to spolu neřešíme, výjimečně, občas až téměř vždy, podle toho, jak často k neshodám dochází. V následujících analýzách byly vyhodnoceny četnosti jednotlivých konfliktů samostatně, zároveň byl vytvořen i celkový index konfliktnosti. Ten vznikl jako součet hodnocení frekvence jednotlivých typů konfliktů. Dosahuje tak hodnot 0 až 27, kde nuly dosahují nikdy se nehádající rodiny (ve zjišťovaných tématech) a 27 značí rodiny, které mají ohledně všech zjišťovaných témat neshody téměř vždy.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
16% 32%
Harmoničtí Konfliktní "Italská" rodina
25%
Nekomunikující 27%
Graf 1 Zastoupení typů rodin dle míry souhlasu a konfliktů
Výsledky prezentované v grafu 1 vypovídají o poměrně rovnoměrném zastoupení všech čtyř typů rodin ve zkoumaném vzorku. Zároveň tak podporují první hypotézu tohoto výzkumu, totiž že nelze vzájemně zastupovat zkoumání shody a konfliktů v rodinách. Shoda může být provázena konflikty a rodiny shodující se na základních životních otázkách mohou prožívat četné neshody. Pokud při zkoumání rodinné solidarity zahrneme pouze jeden z těchto konceptů (viz Bengtson), uniká nám současně důležitá informace o povaze druhého z nich.
Míra konfliktů a souhlasu v rodinách zajišťujících péči v různém prostředí Druhá otázka výzkumu zněla, jak se liší povaha solidarity souhlasu a konfliktnost v rodinách v závislosti na zvoleném způsobu péče o seniora a zda tak funkční solidarita souvisí s těmito dimenzemi rodinné soudržnosti. K zodpovězení této otázky slouží třídění výše popsané typologie podle místa péče o seniora (tabulka 1).
Tabulka 1 Zastoupení typů dle souhlasu a konfliktů odděleně podle místa péče
společná domácnost
počet
72
55
„Italská“ rodina 52
40
219
%
33
25
24
18
100
oddělená domácnost
počet
38
23
20
13
94
%
40
24
21
14
100
institucionální péče
počet
15
28
26
12
81
%
19
35
32
15
100
počet
125
106
98
65
394
%
32
27
25
16
10
Typ péče
celkem
Harmoničtí
Konfliktní
Výsledky v tabulce 1 předně podporují tezi, na kterou upozorňoval Szydlik (2008), že vyšší funkční solidarita neznamená nekonfliktní vzta-
Nekomunikující
Celkem
hy. Mezi rodinami, které pečují o seniora nejbližším možným způsobem, tedy osobní péčí ve společné domácnosti, lze třetinu domácností 64
významné, což je dáno zejména nízkým počtem respondentů. Oproti předpokladům ve skupině respondentů zajišťujících péči o seniora v instituci významně nesílí podíl nekomunikujících rodin. Při rozložení typologie opět do dvou oddělených indexů se ukazuje, že průměrná hodnota indexu souhlasu se při porovnání rodin dle typu péče statisticky významně neliší, zatímco hodnota indexu konfliktnosti ano.1 Nabízí se proto otázka, nad kterými konkrétními tématy panují častěji neshody mezi domácnostmi zajišťujícími institucionální péči. Tabulka 2 prezentuje průměrné hodnocení četnosti neshod nad jednotlivými tématy odděleně dle typu péče o seniora. Pro připomenutí škála pro odpovědi nabízela možnosti 0 (nikdy) až 3 (téměř vždy).
Tabulka 2 Průměrné hodnocení frekvence témat neshod dle typu péče Společná domácnost průměr 0,62
Oddělená domácnost průměr 0,53
Institucionální péče průměr 0,79
důležitá rozhodnutí
0,92
1,04
1,05
způsob, jak mu/jí s nesoběstačností pomoci
1,25
1,29
1,49
způsob trávení času, kdy jsme spolu
1,07
0,87
1,20
priority; cíle a věci, které jsou v životě důležité vyjadřování citů, pocitů množství času, který spolu trávíme
1,02 1,07 1,12
0,86 0,92 1,04
1,18 1,21 1,19
zajištění péče, tedy kdo konkrétně pečuje a jak
0,99
0,97
1,30
moje pracovní kariéra
0,67
0,52
0,95
rodinný rozpočet
Lze říci, že respondenti zajišťující péči v institucionálním prostředí vypovídají o všech typech neshod jako o mírně četnějších oproti ostatním. Jedná se však o velmi malé rozdíly. Za povšimnutí stojí pouze dva typy konfliktů, u kterých jsou rozdíly výraznější: 1) zajištění péče, o kterém má téměř vždy neshody celkem 17 % rodin pečujících v instituci, zatímco pouze 5 %, resp. 4 % pečujících osobně ve společné či oddělené domácnosti; 2) pracovní kariéra pečujícího, o kterou se téměř vždy hádá 27 % rodin pečujících s využitím instituce versus 7 %, resp. 3 % rodin pečujících v domácím prostředí.
DISKUSE
Analýza dat z dotazníkového šetření rodin pečujících o seniory pomohla popsat význam souhlasu a konfliktu v rodinách a míru jejich projevů v různých rodinných uspořádáních. První část analýz ukázala, že míra konsenzu a konfliktu spolu souvisejí, nejedná se však o dva jakkoli zastupitelné koncepty. K neshodám může docházet jak v situaci celkového nesouladu životních hodnot jednotlivců, tak i v rodinách, které se na prioritách shodují. Konflikt se tak projevuje spíše jako další (v Bengtsonově původním modelu chybějící) dimenze rodinné solidarity. 65
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
považovat za harmonickou, čtvrtinu však tvoří rodiny konfliktní, podobnou měrou jsou zastoupeny též ostatní dva typy rodin. Zastoupení jednotlivých typů rodin dle míry souhlasu a konfliktu se přitom v závislosti na zvoleném způsobu poskytování péče liší. Rozdíly v zastoupení jednotlivých typů jsou nejvýraznější, pokud jde o podíl harmonických rodin. Nejvyšší podíl harmonických rodin je ve skupině pečujících v oddělených domácnostech (40 %), naopak nejnižší podíl je v rodinách, které seniora svěřily do instituce (19 %). Tyto rozdíly jsou statisticky významné na hladině významnosti 0,05. Rodiny pečující za pomoci institucionální péče se od ostatních liší také nejvyšším zastoupením rodin konfliktních a „italských“, tyto výsledky však již nejsou statisticky
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
však nemusí vést k destrukci rodinné soudržnosti. Konflikt znamená dynamiku a jako takový může být projevem či důsledkem vzájemného pozitivního zájmu.
Propojení dimenzí konsenzu a konfliktu tak vybízí k tvorbě typologie, což je postup, který též Bengtson (2002) považuje za optimální postup při studiu rodinné solidarity. Tato typologie rozlišuje rodiny harmonické, konfliktní, „italské“ a nekomunikující. V grafu 1 a tabulce 1 následné porovnání zastoupení jednotlivých typů v rodinách pečujících o seniory ukázalo, že harmonických rodin je nejvíce mezi těmi, kdo o seniory pečují v oddělených domácnostech, nejméně naopak v případech svěření péče o seniora některé z institucí sociální a zdravotní péče. V tabulce 2 lze vidět, že výrazně častějšími zdroji konfliktů v případě institucionální péče jsou právě způsob zajištění pečování a kariéra pečující osoby. Lze předpokládat, že tyto důvody spolu souvisejí, a že zdrojem hádek je tedy čas, který dospělý syn či dcera seniorovi z důvodu kariéry nemůže věnovat. Směsice očekávání podpory a příbuzenské solidarity oproti snahám být psychologicky, ekonomicky a sociálně autonomní odpovídá výsledkům, kdy nejvyšší harmonie není v rodinách pečujících doma, ale v rodinách pečujících o seniora v oddělené domácnosti. Největší harmoničnost vztahů v tomto uspořádání potvrzuje přístup Sýkorové (2006), zdůrazňující potřebu najít rovnováhu mezi závislostí nesoběstačných rodinných členů a potřebou zachovat jejich alespoň částečnou autonomii, kterou soukromí vlastní domácnosti poskytuje. Rodiny pečující o seniora ve společné domácnosti představují střední alternativu, pokud jde o množství konfliktů, které v nich vznikají. Od ostatních rodin se přitom neodlišují v míře vzájemného souhlasu v životních prioritách pečujících a opečovávaných. Celkově tak z těchto zjištění vyplývají dva základní závěry: 1. Konflikty nejsou opakem vzájemného souhlasu a při jejich nezařazení do modelu měření rodinné solidarity dochází k opomenutí jedné důležité informace o podobě rodinných vztahů. 2. Konflikty nejsou ani opakem rodinné solidarity, pokud za její projev považujeme rodinnou péči o starší rodinné členy. Naopak se zde potvrzuje předpoklad Szydlika (2008) o nemožnosti idealizovat si vztahy v rodinách zajišťujících vysokou míru funkcionální solidarity. Ve společné domácnosti vzniká mnoho třecích ploch z nedostatku soukromí a autonomie. Vzájemné konflikty
ZÁVĚR
Článek týkající se míry solidarity v rodinách došel k závěru, že nejnižší míra konfliktnosti existuje v rodinách, které o seniora pečují v oddělené domácnosti. Tito senioři mají pocit vyšší autonomie a obě strany mají více soukromí. Dochází tak u nich k méně konfliktům. Nejvíce konfliktní jsou rodiny, které o seniora pečují v instituci. Problémem jsou zde peníze a nedostatek času. Vzájemné konflikty ale nemusí vést k destrukci rodinné soudržnosti, mohou být projevem a důsledkem vzájemného pozitivního zájmu. Hlavním závěrem práce tedy je potvrzení předpokladu, že konflikty nejsou opakem vzájemného porozumění ani opakem rodinné solidarity. Potvrdil se předpoklad Szydlika (2008) o nemožnosti idealizovat si vztahy v rodinách zajišťujících vysokou míru funkcionální solidarity. Tato studie vznikla s podporou projektů GAČR č. 403/09/1208, GA UK č. 76310 a GAČR P404/11/0949 Poznámky: 1. Průměrný index konfliktu se statisticky významně liší napříč skupinami dle typu péče (sig = 0,038). Párová srovnání pak ukazují na statisticky významný rozdíl v konfliktnosti rodin pečujících v oddělených domácnostech od rodin zajišťujících institucionální péči (sig = 0,012). K testování byl vzhledem k nestejným rozptylům v jednotlivých skupinách využit neparametrický Kruskal-Wallisův test. Pro porovnání jednotlivých skupin mezi sebou sloužily Mann-Whitneyho párové testy.
LITERATURA 1. 2.
3.
66
Benešová R (2010). Hledání modelu péče o nesoběstačné rodinné členy. Kontakt. 12/4: 435–445. Bengtson VL (2001). Beyond the nuclear family: The increasing importance of multigenerational bonds. Journal of Marriage and Family. Minneapolis. 63/1: 1–17. Bengtson VL, Roberts REL (1991). Intergenerational Solidarity in Aging Families: An Example of Formal Theory Construction. Journal of Marriage and the Family. 53/4: 856–871.
5.
6. 7. 8.
9.
Bengtson VL, Giarrusso R, Mabry JB, Silverstein M (2002). Solidarity, conflict and ambivalence: Complementary or competing perspectives on intergenerational relationships? Journal of Marriage and Family. Minneapolis. 64/3: 568–577. Cicirelli VG (1992). Family Caregiving, Autonomous and Paternalistic Decision Making. London: Sage Library of Social Research, Sage Publications, 211 p. Chiriboga DA (1987). Social Supports. In: Maddox GL (ed.). The Encyclopedia of Aging. New York: Springer Publishing Comp, p. 635–638. Jeřábek H (2009). Rodinná péče o seniory jako „práce z lásky“: nové argumenty. Sociologický časopis. 45/2: 243–265. Lang F, Baltes MM (1997). Being with People and Being Alone in Late Life: Costs and Benefits for Everyday Functioning. International Journal of Behavioral Development. 21/4: 729–746. Lüscher K, Pillemer K (1998). Intergenerational Ambivalence: A New Approach to the Study of Parent-Child Relations in Later Life. Journal of Marriage and the Family. 60: 413–425.
10. Sýkorová D (2006). Od solidarity jako základu intergeneračních vztahů v rodině k ambivalenci a vyjednávání. Sociologický časopis/Czech Sociological Review. 42/4: 683–699. 11. Szydlik M (2008). Intergenerational Solidarity and Conflict: Two scenarios: Conflict and autonomy. Journal of Comparative Family Studies. 39/1: 97– 114. 12. Šiklová J (2011). O pečovatelství se již mluví a točí se o něm i filmy. [online]. [cit. 2011-07-22]. Dostupné z: http://www.pecujdoma.cz/publicistika/nazory/ sakramenta-jiiny-iklove/410-jiina-iklova-opeovatelstvi-se-ji-mluvi-i-toi-filmy.html 13. Van Gaalen R, Dykstra PA (2006). Solidarity and Conflict Between Adult Children and Parents: A Latent Class Analysis. Journal of Marriage and Family. 68/4: 947–960. 14. Willson AE, Shuey KM, Elder GH, Jr. (2003). Ambivalence in the Relationship of Adult Children to Aging Parents and In-Laws. Journal of Marriage and Family. Minneapolis: 65/4: 1055.
Pavla Procházková, Romana Trusinová
[email protected]
67
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
4.
BIOMEDICÍNA
REVIEW ANXIOLYTIKA PŘÍRODNÍHO PŮVODU I Rostliny původní v České republice a rostliny zde pěstované
Anxiolytics of natural origin I
Originally occurring plants and plants cultivated in the Czech Republic Zdeňka Navrátilová Přírodovědecká fakulta Univerzity Karlovy v Praze, katedra botaniky
Summary Anxious disorders belong to most frequently encountered mental disorders in general, since up to 25% of the population suffers by a clinically important anxious disorder at least once in a lifetime. Anxiolytics and antidepressants are particularly used to treat anxiety. and insomnia is treated with sedatives and hypnotics. There are a number of products for the treatment of the anxiety, but in benzodiazepine-group anxiolytics, there is a risk of the tolerance and addiction development. Thus, a great attention is being paid to the investigation of new medicines without these side effects. There are a number of plants, which have been traditionally used for the treatment of anxiety and insomnia and these effects are frequently supported by modern trials. Herbaceous products are frequently used even at the time being, particularly for the treatment of mild problems. Tea mixtures, tinctures, food supplements and registered medicinal products containing extracts from plants are used. Further research of effects of these plants and their components can offer new pharmaceuticals. In the article presented here, there is an outline of main plants used in the treatment of anxiety and insomnia. The first part of the article is aimed at our original plants and plants cultivated in our country (Cannabis sativa, Coriandrum sativum, Crocus sativus, Eschscholzia californica, Ginkgo biloba, Humulus lupulus, Hypericum perforatum, Lavandula angustifolia, Magnolia officinalis and M. obovata, Matricaria recutita, Melissa officinalis, Rhodiola rosea, Scutellaria spp., Tilia americana and Valeriana officinalis), and the second part deals with exotic plants (Atractylodes macrocephala, Bacopa monnieri, Centella asiatica, Citrus spp., Clitoria ternatea, Echium amoenum, Erythrina mulungu, Morinda citrifolia, Myristica fragrans, Ocimum sanctum, Panax ginseng and P. quinquefolius, Passiflora incarnata, Piper methysticum, Sceletium tortuosum, Withania somnifera, Zingiber officinale and Ziziphus jujuba). Key words: anxiety disorders – anxiolytics – herbal remedy – traditional medicine Souhrn Úzkostné poruchy patří mezi nejčastější duševní poruchy vůbec, alespoň jednou v životě trpí klinicky významnou úzkostnou poruchou až 25 % populace. K léčbě úzkosti se používají především anxiolytika a antidepresiva, k léčbě nespavosti pak sedativa a hypnotika. Přestože je na trhu řada přípravků k léčbě úzkosti, u anxiolytik ze skupiny benzodiazepinů hrozí riziko vzniku tolerance a závislosti. Velká pozornost se tedy věnuje vývoji nových léčiv bez těchto nežádoucích účinků. Existuje celá řada rostlin, které se tradičně využívají k léčbě úzkosti a nespavosti, a moderní studie Submitted: 2011-12-17 ▪ Accepted: 2012-02-16 ▪ Published online: 2012-03-16 KONTAKT: 14/1: 68–84 ▪ ISSN 1212-4117 (Print) ▪ ISSN 1804-7122 (Online)
68
Coriandrum sativum, Crocus sativus, Eschscholzia californica, Ginkgo biloba, Humulus lupulus, Hypericum perforatum, Lavandula angustifolia, Magnolia officinalis a M. obovata, Matricaria recutita, Melissa officinalis, Rhodiola rosea, Scutellaria spp., Tilia americana a Valeriana officinalis), druhá pak rostlinám exotickým (Atractylodes macrocephala, Bacopa monnieri, Centella asiatica, Citrus spp., Clitoria ternatea, Echium amoenum, Erythrina mulungu, Morinda citrifolia, Myristica fragrans, Ocimum sanctum, Panax ginseng a P. quinquefolius, Passiflora incarnata, Piper methysticum, Sceletium tortuosum, Withania somnifera, Zingiber officinale a Ziziphus jujuba).
Klíčová slova: úzkostné poruchy – anxiolytika – bylinné přípravky – tradiční medicína
Úzkost se může projevovat celou řadou příznaků. Jde o nespecifický syndrom a může se projevovat narušením prakticky kteréhokoliv tělesného systému, a to v akutní či chronické formě. U některých lidí se objevují spíše psychické příznaky úzkosti, u jiných spíše tělesné. Úzkost a strach mají pro organismus ve skutečnosti adaptivní funkci, o úzkostné poruše pak mluvíme, když se úzkost nebo strach objevují příliš často, trvají příliš dlouho a jejich intenzita je vzhledem k vyvolávající situaci příliš velká, nebo když se objevují v nepřiměřených situacích. V těchto případech mohou výrazně negativně zasahovat do života jedince (Praško, 2004).
ÚVOD
Anxiolytika jsou léčiva používaná k léčbě úzkosti. Název pochází z latinského slova anxietas = úzkost a řeckého slova lyo = rozpouštím. Úzkostné poruchy jsou v současné době velmi časté, alespoň jednou v životě trpí klinicky významnou úzkostnou poruchou 24,9 % populace (Kessler et al., 1994). K léčbě úzkosti lze využít psychoterapii i farmakoterapii, případně jejich kombinaci, která se ukazuje jako nejúčinnější (Praško, 2001). Kromě anxiolytik se k léčbě úzkosti používají antidepresiva, tedy léčiva primárně určená k léčbě deprese. V současné době používaná anxiolytika mají řadu vedlejších účinků, zejména riziko vzniku závislosti, proto se výzkum zaměřuje na vývoj nových léčiv bez těchto nežádoucích účinků (Bouček, Pidrman, 2005). Při vývoji nových léčiv lze využít kromě syntetických látek i látky přírodního původu či látky od nich odvozené. Článek shrnuje informace o hlavních rostlinách, u kterých byl zjištěn anxiolytický, sedativní a antidepresivní účinek.
Anxiolytika a jejich historie, mechanismus účinku Jedním z nejdéle používaných anxiolytik je ethanol, po jehož požití jsou popisovány účinky euforické, stimulační i anxiolytické (po nižších dávkách). Vyšší dávky ethanolu jsou spojeny s účinky sedativními a hypnotickými. V 19. století a v první polovině 20. století pak byly používány další látky, především bromidy, barbituráty (barbital, phenobarbital, secobarbital), karbamáty (meprobamát) a piperidindiony (glutethimid). Všechny tyto látky buď zesilují účinky kyseliny γ-aminomáselné (GABA) na GABA-A receptorovém komplexu, či přímo tento chloridový kanál otevírají. Tyto látky však mají i řadu nežádoucích účinků včetně rizika vzniku závislosti, vysoké toxicity a závažných lékových interakcí.
Úzkostné poruchy Úzkostné poruchy patří mezi nejčastější psychické poruchy vůbec. Velmi často se objevují v ordinaci praktického lékaře a často nejsou identifikovány, protože pacient si stěžuje spíše na tělesné projevy než na úzkost, obavy či fobické příznaky. Mezi úzkostné poruchy patří panická porucha, generalizovaná úzkostná porucha, sociální fobie, specifické fobie a smíšená úzkostně depresivní porucha (Praško, 2004). 69
BIOMEDICÍNA
tyto účinky často potvrzují. Bylinné přípravky se i v dnešní době hojně využívají, a to především k léčbě lehčích potíží. Používají se čajové směsi, tinktury, potravní doplňky i registrované léčivé přípravky se standardizovaným extraktem z rostlin. Další výzkum účinků těchto rostlin a jejich obsahových látek může vést k novým léčivům. V článku je uveden přehled hlavních rostlin používaných při léčbě úzkosti a nespavosti. První část článku se věnuje našim původním rostlinám a rostlinám u nás pěstovaným (Cannabis sativa,
BIOMEDICÍNA
používají sušená květenství samičích rostlin (marihuana) nebo pryskyřice produkovaná žlázkami zejména na listenech samičích rostlin (hašiš) (Wink a van Wyk, 2008).
V druhé polovině 20. století byly objeveny benzodiazepiny, které se rychle staly léčbou volby a nahradily do té doby používané barbituráty a ostatní látky. Později se však ukázalo, že i na benzodiazepiny vzniká závislost a tolerance. I přesto se benzodiazepiny v terapii dále používají, k nejčastěji používaným patří diazepam, oxazepam, klonazepam a alprazolam. Z dalších látek, které nepatří mezi benzodiazepiny, je možné jmenovat hydroxyzin a buspiron (Bouček a Pidrman, 2005; Votava et al., 2005). GABAergní systém, zejména GABA-A receptor, je jedním z nejčastěji zastoupených receptorů v CNS a hraje i důležitou roli v regulaci úzkosti. Látky, které se v minulosti používaly k léčbě úzkosti, ovlivňují právě tento systém. Látky, které se používají v současnosti k léčbě úzkosti, ovlivňují také především GABAergní (benzodiazepiny) a dále serotonergní (antidepresiva) systém. Současná terapie působí do značné míry nespecificky, proto se výzkum soustředí i na ovlivnění dalších receptorových systémů. Mezi nejdůležitější patří noradrenergní systém, ovlivnění neurokininových, cholecystokininových či glutamátových NMDA receptorů či receptorů pro kortikotropin-releasing faktor (Votava et al., 2005).
Konopí obsahuje tzv. kanabinoidy, z nichž nejznámější je ∆9-tetrahydrokanabinol (THC), z dalších je možné jmenovat např. kanabigerol (CBG), kanabidiol (CBD), kanabinol (CBN) a kanabichromen (CBC). Psychotropní účinky má zejména ∆9-tetrahydrokanabinol (Fišar, 2006a). Dále rostliny obsahují flavonoidy, alkaloidy, monoterpeny a seskviterpeny (van Wyk a Wink, 2005; Peč a Dušek, 2009). Semena obsahují kvalitní olej (Bruneton, 1999). THC se v mozku váže na specifické, tzv. kanabinoidní receptory. Kanabinoidní receptory jsou dvojího typu; CB1 receptory se nacházejí zejména v mozku (především v hipokampu, bazálních gangliích, mozkové kůře a mozečku) a ve varlatech, CB2 v periferních tkáních, jako jsou slezina, mandle a imunitní buňky (Pertwee, 2005). Endogenním ligandem těchto receptorů jsou tzv. endokanabinoidy, z nichž první byl izolován a popsán anandamid neboli arachidonoylethanolamid (Devane et al., 1992). K dalším patří např. 2-arachinodonoylglycerol, virodhamin a noladin ether (Fišar, 2006b). Kanabinoidy mají na lidský organismus řadu účinků, některé z nich je možné využít v terapii různých onemocnění, např. roztroušené sklerózy, svalových spasmů, Parkinsonovy nemoci, bolestí, poranění hlavy, Tourettova syndromu,
Rostliny s anxiolytickým účinkem V tradiční medicíně v Evropě, východní Asii, Africe i jinde se používá řada rostlin, které mají anxiolytický a sedativní účinek, u některých byly tyto účinky potvrzeny v experimentech na zvířatech i v klinických studiích a další výzkum probíhá. Některé z nich se již v terapii využívají, jiné jsou na trhu k dispozici ve formě potravních doplňků, extraktů či čajových směsí. Někteří pacienti preferují „přírodní“ léky oproti „syntetickým“, proto bylinné přípravky nalézají své hojné využití.
Cannabis sativa
Cannabis sativa L. (konopí seté) je jednoletá dvoudomá bylina z čeledi Cannabaceae (kono-
povité). Rostliny jsou až 4 m vysoké, mají charakteristické dlanitě složené listy s pilovitým okrajem. Samčí a samičí květy rostou odděleně na různých rostlinách. Konopí se pěstuje pro vlákna, pro jedlá semena i kvůli obsahu psychoaktivních látek již tisíce let. Velké množství psychoaktivních látek obsahuje zejména Cannabis sativa ssp. indica (Cannabis indica). Jako droga se 70
Plody obsahují cca 1 % silice, hlavní složkou je linalool. Dále jsou přítomny kumariny, fenylpropanoidy a triterpeny (koriandrinondiol). Nezralé plody páchnou po štěnicích, což je způsobeno přítomností malého množství dvou látek: dekanalu a tricen-2-alu (van Wyk, Wink, 2005). Plody koriandru se používají zejména jako koření, ale mají i léčivé účinky. Silice se používá jako karminativum a aromatikum, kromě toho je i součástí parfémů a aromatizovaných tabáků (Tomko et al., 2009). Koriandr se také používá v tradiční íránské medicíně k léčbě nespavosti (Emamghoreish et al., 2005). Zajímavý je anxiolytický účinek koriandru, který byl potvrzen ve studii na myších, a to v různých animálních modelech úzkosti (Emamghoreish et al., 2005; Mahendra, Bisht, 2011). Extrakt byl podáván v dávkách 50, 100 a 200 mg/kg, jako standard byl zvolen diazepam. Po podávání vyšších dávek (100 a 200 mg/ kg) byl zjištěn anxiolytický účinek srovnatelný s diazepamem, při nižší dávce (50 mg/kg) tento účinek neměl (Mahendra, Bisht, 2011). V jiné studii byl po podávání extraktu koriandu v dávce 50, 100 a 500 mg/kg zaznamenán u myší anxiolytický a myorelaxační účinek (Emamghoreish et al., 2005). Tyto výsledky potvrzují tradiční využívání této rostliny v lidové medicíně.
Coriandrum sativum
Coriandrum sativum L. (koriandr setý) je jednoletá bylina z čeledi Apiaceae (miříkovité). Rostliny
mají listy členěné v jemné úkrojky, květy jsou světle růžové, uspořádané v okolících. Jednotlivé květy na okrajích květenství mají zvětšené korunní lístky a květenství pak vzdáleně připomíná úbor. Plodem jsou kulovité dvojnažky. Koriandr pochází z východního Středomoří a pěstuje se zejména v Maroku, Rusku, Rumunsku, Bulharsku a Turecku (Tomko et al., 1999; van Wyk, Wink, 2005). Rostlina poskytuje drogu Coriandri fructus, kterou tvoří sušené zralé plody, z nich se získává 71
BIOMEDICÍNA
silice (Coriandri aetheroleum). Obě tyto drogy jsou lékopisné dle Českého lékopisu 2009.
psychických onemocnění, kardiovaskulárních onemocnění, glaukomu a astmatu, dále proti zvracení a ke zvýšení chuti k jídlu (Williamson, Evans, 2000; Di Marzo, De Petrocellis, 2006). Vliv konopí a kanabinoidů na nervový systém není dosud detailně znám. Některé studie uvádějí antidepresivní a anxiolytický účinek, jiné naopak popisují zhoršení symptomů úzkosti, deprese a psychotických příznaků po užívání konopí. Rozdílný vliv na psychiku mají také jednotlivé látky obsažené v konopí (Williamson, Evans, 2000; Iversen, 2003). Za anxiolytický účinek zodpovídá pravděpodobně zejména kanabidiol (CBD), který působí jako antagonista na CB1 receptorech; ve studii na potkanech byl CBD srovnatelně účinný jako diazepam (Musty, 1984 sec. Musty, 2005). Zajímavé je, že zatímco antagonisté CB1 receptorů mají anxiolytický účinek, u agonistů účinek závisí na dávce. Nižší dávky mají účinek anxiolytický, vyšší naopak anxiogenní. Kromě vazby na CB1 receptory kanabinoidy ovlivňují také GABAergní a glutaminergní transmisi v mozku. V tomto směru je potřeba další výzkum (Haller et al., 2004; Musty, 2005). THC je velmi účinný při léčbě zvracení u osob léčených cytostatiky, v některých zemích je pro tyto účely registrován (Peč, Dušek, 2009). Konopí a konopné látky patří mezi dobře tolerovaná léčiva. Obsahové látky konopí jsou předmětem intenzivního výzkumu a předpokládá se jejich širší využití v budoucnosti (Williamson, Evans, 2000; Amar, 2006). V České republice je na trhu registrovaný léčivý přípravek s extraktem z konopí, který je určen k léčbě spasmů u pacientů s roztroušenou sklerózou (Peč, Dušek, 2009).
BIOMEDICÍNA
Crocus sativus
rotenoidu krocetinu, a aromatické látky, zejména monoterpenoidy (Schmidt et al., 2007). V experimentu na myších byl zjištěn anxiolytický a hypnotický účinek extraktu z šafránu, za účinek zodpovídá zejména safranal (Hosseinzadeh, Noraei, 2009). Extrakt z blizen má také antidepresivní účinek, účinnost při léčbě lehké a středně těžké deprese byla potvrzena v dvojitě slepé, placebem kontrolované studii (Akhondzadeh et al., 2005). Krocin pravděpodobně působí jako inhibitor zpětného vychytávání dopaminu a noradrenalinu, safranal působí jako inhibitor zpětného vychytávání serotoninu. In vitro byla zjištěna také vazba na NMDA receptory (Schmidt et al., 2007). V České republice je registrován potravní doplněk s obsahem šafránu, který je určen k léčbě lehké a středně těžké deprese.
Crocus sativus L. (šafrán setý) je vytrvalá bylina z čeledi Iridaceae (kosatcovité). Rostliny mají
podzemní hlízy, čárkovité listy a světle fialové trubkovité květy, ze kterých vyčnívá dlouhá jasně červená čnělka rozdělená ve tři bliznová ramena. Latinské jméno Crocus pochází z řeckého slova krokos = nitka, české a anglické (saffron) z arabského slova azafran či perského zafaran (Polívka, 1996). Šafrán pochází z jižní Evropy a jihozápadní Asie, sušené blizny se používají zejména jako koření. Rostlina je vysoce ceněna již od starověku a šafrán patří mezi nejdražší koření. Šafrán setý poskytuje drogu Croci stigmata, která je tvořena sušenými červenohnědě zbarvenými bliznami hořké chuti a sladké vůně (Evans, 2001). K získání 1 kg drogy je potřeba usušit blizny z 80 000 květů (Polívka, 1996). V dnešní době se pěstuje zejména ve Španělsku, odkud pochází 70 % světové produkce (Evans, 2001). Šafrán však není používán pouze jako koření, vykazuje také řadu léčivých účinků, např. sedativní, spasmolytický, protizánětlivý, antihypertenzivní a antikancerogenní (Evans, 2001; Schmidt et al., 2007).
Eschscholzia californica
Eschscholzia californica Cham. (sluncovka kalifornská, kalifornský mák) je jednoletá bylina z čeledi Papaveraceae (mákovité). Rostliny mají hluboce členěné šedozeleně zbarvené listy a velké nápadné květy. Květy mají 4 jasně oranžově zbarvené korunní lístky, po opylení dozrávají v podlouhlé tobolky. Sluncovka pochází z Kalifornie a pěstuje se často jako okrasná letnička, v některých částech světa rostliny zdomácněly nebo se šíří jako plevel. Květ sluncovky je symbolem státu Kalifornie. Rostlina poskytuje drogu Eschscholziae herba, kterou tvoří sušená nadzemní část rostliny (van Wyk, Wink, 2005). Eschscholzia californica obsahuje řadu biologicky aktivních látek, nejdůležitější jsou isochinolinové alkaloidy. Nadzemní části rostliny obsahují 0,5–1,2 % alkaloidů, kořeny nejméně 2 %, obsah alkaloidů je nejvyšší v době kvetení. Hlavními alkaloidy přítomnými v nadzemní části jsou paviny (kalifornidin a escholzin), dále protopin a v menším množství benzofenanthridinové a aporfinové alkaloidy. Kořeny obsahují zejména benzofenanthridinové alkaloidy (chelerythrin a sanguinarin) a protopin. Semena obsahují především protopin, chelerythrin a allokryptopin (Rätsch, 2005; van Wyk, Wink, 2005). Eschscholzia californica se používá k léčbě nespavosti, nervozity, neuralgické bolesti a jaterních či žlučníkových onemocnění, v Severní Americe se tradičně užívá také při bolestech zubů a proti vnějším parazitům (van Wyk, Wink, 2005).
Hořká chuť je způsobena glykosidem hydroxysafranalu pikrokrocinem, který se během sušení konvertuje na safranal. Dále šafrán obsahuje žluté barvivo krocin, což je směs glykosidů ka72
Experimety na zvířatech potvrdily tradiční využívání této rostliny k léčbě nervozity a nespavosti.
Ginkgo biloba
Ginkgo biloba L. (jinan dvoulaločný) je dvoudomý opadavý strom pocházející z Číny. Má klínovité listy s vějířovitou žilnatinou, které jsou často rozdělené ve dva laloky. Je to jediný zástupce čeledi Ginkgoaceae (jinanovité). Semena jsou kulovitá, se žlutavou dužinou, která kvůli obsahu kyseliny máselné silně zapáchá. Díky tomu, že přežívá v nezměněné podobě již 200 milionů let, bývá označován jako živoucí fosilie (van Wyk, Wink, 2005). Rostlina poskytuje drogu Ginkgo folium, která je lékopisná dle Českého lékopisu 2009 (kolektiv autorů, 2009). Listy se sklízejí na podzim, když začínají žloutnout (Patočka, Strunecká, 2001). Jinan obsahuje více než 60 farmakologicky účinných látek, nejdůležitější jsou terpenoidy, flavonoidy a organické kyseliny. Terpenoidy
Jinan se používá zejména pro svůj účinek na kognitivní funkce, působí však také proti depresi a úzkosti. V dvojitě slepé, placebem kontrolova73
BIOMEDICÍNA
jsou z hlediska farmakologických účinků drogy pravděpodobně nejdůležitější skupinou obsahových látek, jde o seskviterpenoidní polyketon bilobalid a od něj odvozené ginkgolidy A, B, C, J a M. Z flavonoidů byly zjištěny amentoflavon, kvercetin, bilobetin, sequoiaflavon, kaempferol a ginkgetin. Z organických kyselin jsou zastoupeny kys. hydroxykynurenová a kys. askorbová, dále rostlina obsahuje tanniny. Z jinanu se získává standardizovaný extrakt EGb761 (Patočka, Strunecká, 2001). Listy jinanu byly již od starověku využívány v tradiční čínské medicíně. Jinan ovlivňuje metabolismus acetylcholinu a monoaminů v mozku, zlepšuje prokrvení mozku, působí vychytávání volných radikálů a inhibuje agregaci krevních destiček. Působí proti únavě, ztrátě paměti a poruchám koncentrace. Používá se i jako doplňkový lék při léčbě Alzheimerovy choroby. Jinan rovněž ovlivňuje GABAergní transmisi v mozku (Patočka, Strunecká, 2001; Sarris et al., 2011). V experimentu na potkanech, kromě dalších účinků, inhiboval extrakt z jinanu uptake dopaminu, noradrenalinu a serotoninu ze synaptické štěrbiny. V experimentu na myších extrakt v nižší dávce zvyšoval uptake serotoninu, ve vyšších dávkách ho naopak inhiboval. Za tyto účinky zodpovídají pravděpodobně zejména flavonoidy a proanthocyanidiny (Di Renzo, 2000).
Ve studiích na zvířatech byl potvrzen spasmolytický, sedativní a anxiolytický účinek. Sedativní a anxiolytický účinek po podávání 100 a 200 mg/kg extraktu Eschscholzia californica byl zaznamenán u myší. Nebyly zjištěny žádné toxické účinky na organismus (Rolland et al., 1991, 2001).
BIOMEDICÍNA
kaempferol), prenylované flavonoidy (chalkony xanthohumol, desmethylxanthohumol a dihydroxanthohumol), anthokyany, fenolické látky a třísloviny (ESCOP, 2003; Rätsch, 2005; Chadwick et al., 2006).
né studii byl extrakt EGb761 podáván 107 pacientům s úzkostnými poruchami. Při podávání vyšších dávek extraktu (240 a 480 mg/den) došlo u pacientů k signifikantnímu poklesu příznaků úzkosti oproti placebu. Jinan se tedy jeví jako vhodná terapie pro starší pacienty s poruchami paměti spojenými s úzkostí (Woelk et al., 2007). Extrakt z jinanu je k dispozici ve formě léčivých přípravků i potravních doplňků.
Humulus lupulus
Humulus lupulus L. (chmel otáčivý) je pravotočivá vytrvalá liána z čeledi Cannabaceae (kono-
povité). Jde o jeden druh s řadou variet, které jsou někdy popisovány jako samostatné druhy. Z dřevnatého oddenku vyrůstají každý rok až 6 m dlouhé lodyhy s dlanitě 3–5laločnými listy. Rostliny jsou dvoudomé. Samčí květy jsou uspořádány v latách, samičí v kláscích, z nichž se vytvářejí charakteristické šištice. Jejich šupiny jsou pokryté zlatožlutými lupulinovými žlázkami. Pro lékařské a potravinářské využití mají cenu jen květenství samičí, a to z pěstovaných rostlin. Chmel je rozšířen v celé Evropě, roste v pobřežních křovinách. Pěstuje se na chmelnicích v teplejších oblastech. Rostlina poskytuje drogu Lupuli flos (strobilus), která je lékopisná dle Českého lékopisu 2009, dále žlázky Lupuli glandulae. Existuje řada chemovariet a kultivarů, které se liší zastoupením obsahových látek (Korbelář et al., 1985; Rätsch, 2005; kolektiv autorů, 2009). Ve svých spisech se poprvé zmiňuje o chmelu Plinius Starší. Hildegarda z Bingenu pak popsala jeho psychoaktivní účinky. Chmel se používá především jako součást piva, ale také v čajových směsích, nejčastěji v kombinaci s kozlíkem lékařským (Rätsch, 2005). Rostliny obsahují především hořké látky – prenylované floroglucinové deriváty, tzv. α-kyseliny (humulony) a β-kyseliny (lupulony). Humulonů je v droze 2–12 %, hlavní složkou je humulon (35–70 %), dále kohumulon a adhumulon, lupulonů pak 1–10 %, zejména lupulon (30–55 %); za charakteristickou hořkou chuť zodpovídá především lupulon. Na základě obsahu α-kyselin se posuzuje kvalita drogy. Degradací humulonů a lupulonů vzniká během skladování 2-methyl-3-buten-2-ol, proto by se neměl používat chmel starší jednoho roku. Dále rostliny obsahují aromatické látky (myrcen, humulen, β-caryophyllen, farnesen), flavonoidy (kvercetin,
Obsahové látky chmele mají sedativní až hypnotický účinek, dále spasmolytický, protizánětlivý, antibiotický, antimykotický, protinádorový a estrogenní. Nejsou známé žádné interakce s jinými léčivy (ESCOP, 2003; Rätsch, 2005). V experimentech na potkanech vykazoval extrakt z chmele sedativní a antidepresivní účinek, zesiloval a prodlužoval narkotický účinek pentobarbitalu. Stejného výsledku bylo dosaženo s frakcí α-kyselin, které za tyto účinky pravděpodobně nejvíce zodpovídají. Anxiolytický účinek nebyl ve srovnání s diazepamem prokázán. Sedativní účinek je velmi ovlivněn způsobem přípravy extraktu a použitým rozpouštědlem (Zanoli et al., 2005). Naproti tomu frakce β-kyselin účinek pentobarbitalu snižuje a zesiluje účinek pikrotoxinu. V plovacím testu vykazoval extrakt antidepresivní účinek. Účinek β-kyselin se vysvětluje snížením GABAergní aktivity v mozku, možné je i zapojení dalších receptorových systémů (Zanoli et al., 2007). V experimentu na myších vykazoval extrakt z chmele především sedativní účinek, došlo k prodloužení narkotického účinku ketaminu a snížení tělesné teploty. Anxiolytický účinek se však nepodařilo prokázat. Na účinku se podílejí zejména α-kyseliny (Schiller et al., 2006). Chmel se využívá především k léčbě nespavosti, a to v kombinaci s dalšími rostlinami, pře74
Hypericum perforatum
Hypericum perforatum L. (třezalka tečkovaná) je vytrvalá bylina z čeledi Hypericaceae (třezalkovité). Rostliny jsou cca 60 cm vysoké, mají listy s průsvitnými tečkami, kvetou v červnu a červenci žlutými květy. Třezalka roste v Evropě a v Asii, introdukována byla do Severní Ameriky. V lidovém léčitelství je třezalka označována podle doby kvetení jako bylina sv. Jana, stejného původu je i anglický název rostliny (St. John’s wort). Rostlina poskytuje drogu Hyperici herba, která je lékopisná dle Českého lékopisu 2009 (van Wyk, Wink, 2005; kolektiv autorů, 2009).
Třezalka obsahuje řadu biologicky aktivních látek, z nichž nejdůležitější jsou naftodianthrony hypericin a pseudohypericin (zodpovídají za červenou barvu třezalkového oleje) a prenylované deriváty floroglucinolu hyperforin a adhyperforin. Dále rostliny obsahují flavonoidy (rutin, kvercetin, kvercitrin, isokvercitrin, hyperosid aj.), organické kyseliny a třísloviny (Patočka, 2003). Naftodianthrony hypericin a pseudohypericin inhibují monoaminoxidázu A, proteinkinázu C 75
BIOMEDICÍNA
a účinkují jako inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu. Hyperforin a adhyperforin inhibují zpětné vychytávání serotoninu, noradrenalinu a dopaminu a způsobují down-regulaci kortikálních beta-adrenergních a 5-HT2 receptorů. Hyperforin inhibuje také zpětné vychytávání GABA a L-glutamátu a zvyšuje koncentraci intracelulárního Na+. Flavonoidy pak inhibují katechol-O-methyltransferázu (COMT) a monoaminoxidázu (Švestka, 2002; Patočka, 2003; Sarris, Kavanagh, 2009). Třezalka se odedávna používá v lidovém léčitelství, např. k léčbě žaludečních potíží, zánětů a ledvinových potíží, ceněna je však zejména pro svůj antidepresivní účinek. Třezalkový olej se používá pro svůj hojivý účinek k léčbě vředů a popálenin. Předmětem studií je i antivirový účinek třezalky (van Wyk, Wink, 2005). Antidepresivní účinek třezalky byl potvrzen v řadě studií (ESCOP, 2003; Linde et al., 2008). Ve studii na 157 pacientech s lehkou až středně těžkou depresí byl antidepresivní účinek srovnatelný s imipraminem (Woelk, 2000). V dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii na 200 pacientech s těžkou depresí však extrakt z třezalky nebyl účinný (Shelton et al., 2001). Informace o antidepresivním účinku nejsou konzistentní, podle některých studií je antidepresivní účinek srovnatelný s konvenčními antidepresivy, v několika studiích na pacientech s těžkou depresí se však třezalka ukázala jako neúčinná (Linde et al., 2005). Kromě antidepresivního účinku má třezalka také účinek anxiolytický. Ve dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných studiích na pacientech se somatoformní poruchou byl extrakt z třezalky oproti placebu signifikantně účinnější a měl minimum nežádoucích účinků (Volz et al., 2002; Müller et al., 2004). Naproti tomu ve studiích na pacientech s obsedantně-kompulzivní poruchou (OCD) a sociální fobií byl extrakt z třezalky neúčinný (Kobak et al., 2005a, b). Třezalka je tedy vhodná především k léčbě lehké a středně těžké deprese spojené s úzkostí, naproti tomu u některých typů úzkostných poruch je neúčinná. Přestože třezalka má málo nežádoucích účinků, při jejím užívání je třeba opatrnosti, protože u citlivých osob může hypericin a pseudohypericin způsobit zvýšenou citlivost na sluneční záření. Třezalka také snižuje účinnost hormonální antikoncepce, ovlivňuje i metabolismus antivirotik,
devším kozlíkem. Droga je součástí řady čajových směsí určených k léčbě nespavosti, nervozity a klimakterických potíží (Barnes et al., 2007).
BIOMEDICÍNA
barbitalu, prodlužuje se rovněž účinek alkoholu a chloralhydrátu. Účinek amfetaminu a kofeinu se snižuje (Atanassova-Shopova, Roussinov, 1970 sec. ESCOP, 2009).
digoxinu, theofylinu, warfarinu, cyklosporinu a dalších léčiv (Izzo, Ernst, 2001; Švestka, 2002). Na trhu je léčivý přípravek s obsahem standardizovaného extraktu z třezalky Li160, který se používá k léčbě lehké až středně těžké deprese. Třezalka je rovněž součástí mnoha potravních doplňků a čajových směsí.
Lavandula angustifolia
Lavandula angustifolia Mill. (levandule lékařská) je trsnatě větvený keřík až 50 cm vysoký, patří do čeledi Lamiaceae (hluchavkovité). Listy jsou přisedlé, čárkovité, v mládí šedoplstnaté, později zelenavé. Květy jsou drobné, modrofialové, uspořádané do chudých lichopřeslenů, které jsou nahloučeny v koncovém klasu. Plodem jsou čtyři drobné tvrdky. Levandule pochází ze západního Středomoří, dnes se široce pěstuje v mnoha dalších oblastech (Korbelář et al., 1985). Pěstují se i další druhy levandule, např. Lavandula dentata L., L. latifolia Medik. a L. stoechas L. a jejich hybridy (van Wyk, Wink, 2005). Rostlina poskytuje drogu Lavandulae flos, kterou tvoří sušená koncová květenství, z ní se destilací získává silice Lavandulae aetheroleum. Obě tyto drogy jsou lékopisné dle Českého lékopisu 2009 (kolektiv autorů, 2009). Květy obsahují 1–3 % silice, hlavními složkami je linalool (20–45 %) a linalyl acetát (25– 46 %), menší zastoupení má terpinen-4-ol, limonen, cineol, 3-oktanon, kafr, lavandulyl acetát, lavandulol, α-terpineol). Dále rostliny obsahují kumarinové deriváty, flavonoidy, stopové množství sterolů a triterpenů, fenylkarboxylové kyseliny (kys. rozmarýnová) a tanniny (ESCOP, 2009). Levandule vykazuje řadu léčivých účinků, in vitro byl zjištěn účinek antibakteriální, spasmolytický, neuroprotektivní, protinádorový a estrogenní, in vivo pak účinek antikonvulzivní, sedativní, analgetický, protizánětlivý a diuretický (ESCOP, 2009). Antikonvulzivní účinek byl studován na myších, levandule omezuje křeče způsobené pentetrazolem a nikotinem. Žádný vliv nebyl zaznamenán u křečí vyvolaných strychninem (Yamada et al., 1994). Kromě těchto účinků má levandule také účinek sedativní a anxiolytický. Při i. p. podání levandulového oleje dochází u potkanů k zesílení anestetického účinku hexo-
Při p. o. podání myším vykazuje levandulový olej anxiolytický účinek, dochází také k prodloužení sedativního účinku pentobarbitalu (Guillemain et al., 1989 sec. ESCOP, 2009). Levandulový olej vykazuje anxiolytický účinek také při vdechování. V experimentu na potkanech byl anxiolytický účinek srovnáván s chlordiazepoxidem. Zvířata byla vystavena působení levandulového oleje po dobu 30 nebo 60 minut, vyšší dávky měly na chování podobný účinek jako chlordiazepoxid a měly také sedativní účinek (Shaw et al., 2007). V experimentu na pískomilech byla zvířata vystavena působení levandulového oleje po dva týdny 24 hodin denně, účinek byl srovnáván s diazepamem. Účinky na chování byly srovnatelné (Bradley et al., 2007). V dvojitě slepé, placebem kontrolované studii byl podáván levandulový olej + placebo, imipramin + placebo nebo imipramin + levandulový olej. Antidepresivní účinek levandulového oleje byl slabší než u imipraminu, ale při jejich současném podání došlo k zesílení účinku imipraminu (Akhondzadeh et al., 2003). V dvojitě slepé studii byl srovnáván účinek přípravku s obsahem levandule (Silexan) a lorazepamu u pacientů s generalizovanou úzkostnou poruchou. Jejich účinek na odstranění příznaků 76
Magnolia officinalis, M. obovata
Magnolie (šácholany) jsou stromy z čeledi Magnoliaceae (šácholanovité), které rostou v mírném až tropickém pásmu jihovýchodní Asie a Nového světa. Některé druhy magnolií se často pěstují v zahradách a v parcích. K léčebným účelům se využívá zejména kůra z druhů Magnolia officinalis Rehder & E. H. Wilson (šácholan lékařský) a M. obovata Thunb. (šácholan obvejčitý). V tradiční východní medicíně se odedávna používá k mnoha účelům, zejména jako mírný uklidňující prostředek (Patočka et al., 2002). Kůra obsahuje fenolické látky, zejména magnolol, honokiol a derivát difenyletheru obovatol. Obsahové látky mají anxiolytický účinek, dále působí jako scavenger volných radikálů, mají i protizánětlivý účinek. Magnolol a honokiol ovlivňují i cholinergní nervový systém a mají pozitivní vliv na kognitivní funkce (Patočka et al., 2002). Ve studii na zvířatech byl zjištěn také antidepresivní účinek kombinace magnololu a honokiolu, v tradiční čínské medicíně se používá kůra magnolie také v kombinaci se zázvorem (Zingiber officinale), které spolu působí synergicky. Po dvou týdnech užívání kombinace magnololu, honokiolu a extraktu zázvoru bylo zaznamenáno signifikantní zvýšení hladiny serotoninu a noradrenalinu v prefrontální kůře (Qiang et al., 2009; Yi et al., 2009). V experimentu na myších vykazoval honokiol anxiolytický účinek, neměl však nežádoucí účinky diazepamu, jako jsou závislost, sedace a poruchy paměti (Kuribara et al., 1999). V experimentu na myších byl zvířatům podáván obovatol izolovaný z Magnolia obovata. Obovatol vykazoval signifikantní anxiolytický účinek oproti placebu, v některých testech byl účinek srovnatelný s diazepamem. Účinky obou látek byly antagonizovány flumazenilem, který
Matricaria recutita
Matricaria recutita L. syn. Chamomilla recutita (L.) Rauschert (heřmánek pravý) je jednoletá bylina z čeledi Asteraceae (hvězdnicovité). Rostliny jsou 10–50 cm vysoké, mají bohatě větvenou lodyhu a peřenosečné listy členěné do čárkovitých úkrojků. Květy jsou uspořádány v úborech; ve středu jsou žluté trubkovité květy, po okrajích bílé jazykovité květy. Květní lůžko je na rozdíl od podobného rmenu duté. Plodem jsou nažky. Rostlina pochází z východní Evropy a Blízkého východu, dnes je rozšířena v Evropě, Asii, Severní Americe a v Austrálii a také se pro lékařské účely pěstuje (Korbelář et al., 1985; van Wyk, Wink, 2005). Rostlina poskytuje drogu Matricariae flos, kterou tvoří sušené úbory. Z ní se izoluje silice, Matricariae aetheroleum. Obě drogy jsou lékopisné dle Českého lékopisu 2009 (kolektiv autorů, 2009). Sušené úbory obsahují 0,3–3,5 % silice. Izolovaná silice má temně modrou barvu, kterou způsobuje chamazulen, který vzniká během destilace z bezbarvých proazulenů, např. matricinu. Hlavní složkou silice je chamazulen (15 %), α-bisabolol (10–25 %) a α-bisaboloxid A
77
BIOMEDICÍNA
působí jako antagonista na GABA-Abenzodiazepinovém receptorovém komplexu, což napovídá, že účinek obovatolu je zprostředkován ovlivněním tohoto systému. Obovatol se váže na GABA-A-benzodiazepinové receptory a zvyšuje influx Cl- iontů do nervových buněk (Seo et al., 2007). V dalším experimentu na myších byl zvířatům podáván 4-O-methylhonokiol, účinek byl srovnáván s diazepamem. Látka vykazovala anxiolytický účinek, tento účinek byl rušen flumazenilem. V buněčné kultuře navíc 4-O-methylhonokiol zvyšoval influx Cl- do buněk. Anxiolytický účinek 4-O-methylhonokiolu je tedy zprostředkován ovlivněním GABAergní transmise v mozku (Han et al., 2011). Magnolie se používá jako šetrné sedativum a anxiolytikum bez nežádoucích účinků. V zahraničí jsou na trhu potravní doplňky, které obsahují kůru magnolie v kombinaci s dalšími rostlinami, např. kozlíkem, mučenkou, chmelem a meduňkou. V České republice je k dispozici potravní doplněk obsahující extrakt z magnolie v kombinaci s nenasycenými mastnými kyselinami a vitaminem B.
úzkosti byl srovnatelný, levandule se tedy jeví jako bezpečnější alternativa k benzodiazepinům (Woelk, Schläfke, 2010). Levandulový olej také snižoval úzkost u pacientů před operací a také při návštěvě zubního lékaře (Braden et al., 2009; Kritsidima et al., 2010). Květ levandule je součastí čajových směsí a dalších přípravků, ve formě oleje se používá v aromaterapii.
BIOMEDICÍNA
v jihozápadní, střední a východní Evropě. U nás vzácně zplaňuje. Rostlina poskytuje drogu Melissae folium, kterou tvoří sušené listy meduňky (Korbelář et al., 1985; van Wyk, Wink, 2005). Droga je lékopisná dle Českého lékopisu 2009 (kolektiv autorů, 2009). Meduňka obsahuje nejméně 0,05 % silice, kterou tvoří směs monoterpenoidů a seskviterpenoidů. Hlavními složkami jsou citronellal a citral. Citral je tvořen citralem A (geranial) a citralem B (neral), které jsou zastoupeny v poměru 4:3. Ze seskviterpenů jsou přítomny zejména caryophyllen a germacren D, dále rostliny obsahují kyselinu rozmarýnovou a ursolovou, fenolické látky, triterpeny a flavonoidy. Díky obsahu citralu a citronellalu rostliny v čerstvém stavu voní po citronech, odtud pochází i anglické jméno lemon balm (Korbelář et al., 1985; van Wyk, Wink, 2005). Meduňka se tradičně používá jako sedativum a hypnotikum, karminativum a spasmolytikum, dále k léčbě migrény a bolestí hlavy při stresu. Meduňka působí také proti herpetickým virům a má i protinádorový účinek. Působí také pozitivně na kognitivní funkce u pacientů s Alzheimerovou chorobou (Moradkhani, 2010). V experimentu na potkanech extrakt z meduňky snižoval aktivitu GABA-transaminázy v mozku a zvyšoval tak dostupnost GABA. Za tento účinek zodpovídají obsahové látky meduňky (kys. rozmarýnová, triterpenoidy a kys. ursolová), které spolu působí synergicky (Awad et al., 2009).
a B (10–25 %), dále polyacetyleny (0–40 %) a farnesen (15 %). Dále heřmánek obsahuje kumariny (umbelliferon, herniarin), flavonoidy (apigenin, luteolin), fenolické kyseliny a polysacharidy (Tomko et al., 1999; ESCOP, 2003).
Droga má silný protizánětlivý, spasmolytický, antiseptický a karminativní účinek. Používá se k léčbě zánětů, žaludečních a střevních problémů, externě pak k léčbě kožních problémů a zánětů nosní a ústní sliznice. Heřmánek se používá také v kosmetice (Tomko et al., 1999). Kromě těchto účinků má heřmánek také sedativní a anxiolytický účinek. V dvojitě slepé, placebem kontrolované studii byl zkoumán účinek heřmánku při léčbě generalizované úzkostné poruchy (GAD). Studie se zúčastnilo 57 pacientů, probíhala po dobu osmi týdnů. Heřmánek byl signifikantně účinnější než placebo (p = 0,047). Výsledky naznačují, že heřmánek je možné používat k léčbě lehké až středně těžké GAD (Amsterdam et al., 2009). Heřmánek je součástí řady čajových směsí a kromě dalších účinků lze využít i účinek anxiolytický.
Melissa officinalis
Melissa oficinalis L. (meduňka lékařská) je vytrvalá bylina z čeledi Lamiaceae (hluchavkovité).
Rostliny jsou do 150 cm vysoké, mají hustě olistěnou čtyřhrannou lodyhu, přisedlé vstřícné listy a bíle až krémově zbarvené květy uspořádané v jednostranných lichopřeslenech, plodem jsou čtyři tvrdky. Meduňka pochází z východního Středomoří a Malé Asie. Pěstuje se zejména 78
Rhodiola rosea se tradičně využívá ve východní
Evropě a v Asii pro své adaptogenní působení (Kubát et al., 2002; van Wyk, Wink, 2005). Rozchodnice obsahuje flavonoidy, fenolické látky, glykosidy, steroly a organické kyseliny. Sušené oddenky obsahují 0,05 % esenciálního oleje, z obsahových látek je nejdůležitější rosiridin, rhodionisid, rhodiolin, rosaviny, p-tyrosol a salidrosid (Chen et al., 2009; Panossian et al., 2010). Rosiridin vykazuje schopnost inhibice monoaminoxidázy A a B. Inhibicí MAOA se vysvětluje antidepresivní účinek, schopnost inhibice MAOB je možné využít k léčbě některých typů demence (van Diermen et al., 2009). Rozchodnice má řadu účinků na organismus, působí jako adaptogen, proti stresu a únavě, má také kardioprotektivní a antioxidační účinek a ovlivňuje hormonální systém (Panossian et al., 2010). Ve studii na potkanech byl zvířatům podán fluoxetin nebo extrakt Rhodiola rosea, v obou případech bylo zaznamenáno signifikantní zvýšení hladiny serotoninu v hipokampu (Chen et al., 2009). V předběžné studii na několika pacientech s generalizovanou úzkostnou poruchou extrakt z rozchodnice signifikantně snižoval příznaky úzkosti. V tomto směru jsou potřeba další studie (Bystritsky et al., 2008). Zajímavý byl také experiment na myších, kde extrakt z rozchodnice snižoval intenzitu abstinenčních příznaků u závislosti na nikotinu a morfinu. Další podrobnější výzkum těchto účinků může vést k vývoji nových léčiv v léčbě této závislosti (Mattioli, Perfumi, 2011a, b).
Rhodiola rosea
Rhodiola rosea L. (rozchodnice růžová) je vytrvalá bylina z čeledi Crassulaceae (tlusticovité). Rostliny mají cca 40 cm vysoké přímé lodyhy, listy jsou ploché, dužnaté, modrozeleně zbarvené.
Scutellaria baicalensis, S. lateriflora
Scutellaria baicalensis Georgi (šišák bajkalský) a Scutellaria lateriflora L. (šišák stranokvětý) jsou vytrvalé byliny z čeledi Lamiaceae (hluchavkovité). Oba druhy mají vstřícné kopinaté až srdčité listy a fialové květy s výrazným horním korunním pyskem, které vyrůstají v úžlabí listů. Plodem jsou čtyři tvrdky. S. baicalensis pochází ze severní Číny, Sibiře a Mandžuska, S. lateriflora pochází ze Severní Ameriky. K léčebným účelům se používá sušená nadzemní část rostliny (S. lateriflora) nebo kořeny (S. baicalensis) (Williamson, 2003). S. baicalensis obsahuje flavonoidy (baicalin, baicalein, wogonin, chrysin, oroxylin A, tenaxin I, ganhuagenin, scullcapflavony I a II) a další
Kvete žlutými květy v červenci až v srpnu. Latinské i české jméno pochází z toho, že kořeny po rozemnutí voní po růžích. Vyskytuje se v montánních a arktických oblastech Evropy a Asie, v České republice roste ve vyšších polohách Krkonoš a Hrubého Jeseníku. Patří mezi chráněné rostliny, proto její sběr v přírodě není povolen. 79
BIOMEDICÍNA
V experimentu na myších vykazoval extrakt z meduňky sedativní a analgetický účinek, prodlužoval rovněž účinek pentobarbitalu (Soulimani et al., 1991). V dalším experimentu na myších byl zvířatům podáván přípravek s obsahem meduňky po dobu 15 dní, v některých testech měl extrakt signifikantní anxiolytický účinek (Ibarra et al., 2010). V dvojitě slepé, placebem kontrolované studii byl 24 dobrovolníkům podáván kombinovaný extrakt z meduňky a kozlíku nebo placebo. V laboratorních podmínkách tento extrakt snižoval příznaky stresu a úzkosti (Kennedy et al., 2006). Meduňka je součástí řady čajových směsí a dalších přípravků určených k léčbě nervozity a nespavosti, a to v kombinaci s dalšími rostlinami, např. chmelem a kozlíkem.
BIOMEDICÍNA
podáván přímo do mozku a měl sedativní a anxiolytický účinek. Účinek baicaleinu nebyl antagonizován flumazenilem. Baicalein ovlivňuje GABAergní systém, ne však na benzodiazepinových vazebných místech, neovlivňuje také serotonergní systém (de Carvalho et al., 2011). S. lateriflora se v Severní Americe tradičně využívá k léčbě úzkosti, nespavosti, epilepsie, neuralgie a závislosti (Awad et al., 2003). V experimentu na potkanech byl zjištěn anxiolytický účinek extraktu S. lateriflora, za který zodpovídá zejména baicalin a baicalein, jež se váží na benzodiazepinové GABA-A receptory (Awad et al., 2003). V dvojitě slepé, placebem kontrolované studii na 19 zdravých dobrovolnících snižovala S. lateriflora oproti placebu příznaky úzkosti (Wolfson, Hoffmann, 2003 sec. Ernst, 2006).
hydroxylované methoxyflavony. S.lateriflora obsahuje flavonoidní glykosidy (scutellarin, hispidulin, apigenin, luteolin, scullarein, baicalin, baicalein), dále iridoidy (catalpol), silice a tanniny (Awad et al., 2003; Williamson, 2003; van Wyk, Wink, 2005).
Tilia americana var. mexicana
Lípy (Tilia L.) jsou vysoké opadavé stromy, obvykle se srdčitými listy, květy jsou žlutozelené, uspořádané ve vrcholičnatém květentsví s přirostlým zvětšeným listenem. Lípy rostou v mírném až subtropickém pásu severní polokoule, v Americe s přesahem do Mexika. Lípy patří do čeledi Tiliaceae (lípovité), nově jsou řazeny do čeledi Malvaceae (slézovité). V České republice jsou původní druhy Tilia cordata Mill. (lípa srdčitá) a Tilia platyphyllos Scop. (lípa velkolistá), další druhy se pěstují v parcích (Kubát et al., 2002; van Wyk, Wink, 2005). Rostliny poskytují drogu Tiliae flos, kterou tvoří sušená květenství lípy srdčité či lípy velkolisté, která se sbírají s listenem. Droga obsahuje 1 % flavonoidů (kvercitrin, isokvercitrin, hyperosid, astragalin, tilirosid), slizy, třísloviny, organické kyseliny a 0,02 % silice (farnesol, linalool, eugenol, geraniol). Droga je lékopisná dle Českého lékopisu 2009, používá se k léčbě kašle a nachlazení, má také spasmolytické a mírné laxativní účinky (Tomko et al., 1999; kolektiv autorů, 2009). V Severní Americe roste druh Tilia americana L. (lípa americká) s několika poddruhy a varietami, z nichž Tilia americana var. mexicana (Schltdl.) Hardin roste v Mexiku. Nadzemní části rostlin se tradičně používají k léčbě úzkosti, nespavosti a bolestí hlavy. Květy se používají k léčbě revmatismu, menstruačních potíží a spasmů (Aguirre-Hernández et al., 2007; Herrera-Ruiz et al., 2008). Rostliny obsahují velké
S. baicalensis se používá pro své protizánětlivé a protialergické účinky, dále k léčbě průjmu, horečky, nachlazení, kožních onemocnění a hypertenze. S. lateriflora se používá zejména jako sedativum a antikonvulzivum (van Wyk, Wink, 2005; WHO, 2007). Ve studiích na zvířatech byla zjištěna řada účinků S. baicalensis na organismus: antioxidační, imunomodulační, protinádorový, antiagregační, antivirový, antimikrobiální, antialergický a hepatoprotektivní, dále i anxiolytický a antikonvulzivní (WHO, 2007). Obsahové látky S. baicalensis (baicalin, baicalein, scullarein a wogonin) se váží na benzodiazepinové GABA-A receptory. Ve studii na myších byl zvířatům podáván wogonin, v některých testech byl anxiolytický účinek srovnatelný s diazepamem, wogonin však nevykazoval sedativní ani myorelaxační účinek (Hui et al., 2002). V experimentu na myších a potkanech byl také zjištěn anxiolytický účinek wogoninu (Park et al., 2007). V experimentu na myších byl baicalein zvířatům
80
Valeriana officinalis
Valeriana officinalis L. (kozlík lékařský) je vytrvalá bylina z čeledi Valerianaceae (kozlíkovité). Jde o komplexní druh Valeriana officinalis agg., který je složen z řady menších druhů (Kubát et al., 2002). Rostliny mají krátký silně aromatický oddenek s četnými kořeny. Lodyhy jsou přímé, 50–150 cm vysoké, se vstřícnými peřenosečnými 6–11 jařmými listy. Květy jsou drobné, bledě růžové či zřídka bílé, uspořádané v plochých vrcholičnatých latách. Rostliny poprvé kvetou ve 2.–3. roce. Kozlík roste na vlhkých loukách, v příkopech a na okrajích lesů (Korbelář et al., 1985). Valeriana officinalis roste v Evropě a v Asii, pěstuje se hlavně v Evropě, Japonsku a USA (van Wyk, Wink, 2005). K léčebným účelům se využívají i další druhy kozlíků, např. Valeriana wallichii DC., V. capensis Thunb. a V. edulis Nutt. (Patočka, Jakl, 2010). Rostlina poskytuje drogu Valerianae radix, která je lékopisná dle Českého lékopisu 2009. Droga je tvořena sušenými oddenky a kořeny charakteristického zápachu (Tomko et al., 1999; kolektiv autorů, 2009). Valeriana officinalis obsahuje cca 150 různých látek, řada z nich vykazuje biologickou aktivitu. Rostliny obsahují alkaloidy (aktinidin, chatinin, valerianin, valerin, α-methyl pyrryl keton a naphthyridin methyl keton) a organické kyseliny (kys. valerová, isovalerová, valerenová, isovalerenová, bornyl isovalerenát, 1-pinen, 1-camphen, 1-bor-
Kyselina valerenová a valerenol interagují s GABAergním systémem v mozku, v menší míře ovlivňují také serotonergní systém. Kys. valerenová se váže na specifické místo na GABA-A receptorech (Benke et al., 2009; Murphy et a., 2010). V experimentu na potkanech vykazoval extrakt z kozlíku silný anxiolytický účinek, podáván byl buď extrakt z kořene, nebo izolovaná kys. valerenová (Murphy et al., 2010). U myší a potkanů byl v různých testech potvrzen anxiolytický a antidepresivní účinek, naproti tomu sedativní a myorelaxační účinek nebyl zjištěn (Hattesohl et al., 2008). V dvojitě zaslepené studii byl 36 pacientům s generalizovanou úzkostnou poruchou podáván extrakt z kozlíku, diazepam nebo placebo. Ke snížení příznaků úzkosti došlo u všech tří skupin a nebyl zjištěn žádný signifikantní rozdíl mezi skupinami. V některých parametrech byl však efekt zaznamenán pouze u kozlíku a diazepamu. Vzhledem k tomu, že počet pacientů byl velmi malý, jsou potřeba další studie (Andreatini et al., 2002). 81
BIOMEDICÍNA
neol, terpineol, valeranon a kryptofauronol). Dalšími důležitými látkami jsou esterifikované iridoidní monoterpeny, tzv. valepotriáty (valtrát, isovaltrát, 7-desisovaleroyl-7-acetylvaltrát, 7-homovaltrát, homovaltrát a isovaleroxyhydroxydidrovaltrát). Valepotriáty jsou nestabilní a vlivem tepla či vysokého a nízkého pH se rozkládají na baldrinaly, zejména baldrinal a homobaldrinal (Patočka, Jakl, 2010).
množství flavonoidů (kaempferol, kvercetin, kvercitrin, rutin, hesperidin, hesperetin, naringin, naringenin, neohesperidin, apigenin a chrysin). V experimentu na myších měl extrakt z nadzemních částí rostliny signifikantní anxiolytický účinek. V experimentech na hlodavcích chrysin a apigenin ovlivňoval GABAergní systém v mozku. Kaempferol, apigenin a chrysin působí jako inhibitory monoaminoxidázy A a B, tím dochází k ovlivnění hladiny dopaminu, noradrenalinu a serotoninu v mozku a snížení symptomů úzkosti. Nejvyšší anxiolytický účinek vykazovala frakce flavonoidů s obsahem tilirosidu, rutinu, kvercitrinu, kvercetinu a kaempferolu (Herrera-Ruiz et al., 2008). Kvercetin vykazuje také antinociceptivní účinek ovlivněním 5-HT1A serotoninových receptorů (Martínez et al., 2009). Experimenty na zvířatech potvrdily tradiční využívání této rostliny v lidové medicíně.
BIOMEDICÍNA
Kozlík se používá především jako sedativum, a to obvykle v čajových směsích či tabletách v kombinaci s dalšími rostlinami, např. chmelem a meduňkou.
13. Braden R, Reichow S, Halm MA (2009). The use of the essential oil lavandin to reduce preoperative anxiety in surgical patients. J Perianesth Nurs. 24/6: 348– 355. 14. Bradley BF, Starkey NJ, Brown SL, Lea RW (2007). Anxiolytic effects of Lavandula angustifolia odour on the Mongolian gerbil elevated plus maze. J Ethnopharmacol. 111/3: 517–525. 15. Bruneton J (1999). Pharmacognosy. Phytochemistry. Medicinal Plants. 2nd ed. Intercept Ltd, Londres, Paris, New York, 1119 p. 16. Bystritsky A, Kerwin L, Feusner JD (2008). A pilot study of Rhodiola rosea (Rhodax) for generalized anxiety disorder (GAD). J Altern Complement Med. 14/2: 175–180. 17. de Carvalho RS, Duarte FS, de Lima TC (2011). Involvement of GABAergic non-benzodiazepine sites in the anxiolytic-like and sedative effects of the flavonoid baicalein in mice. Behav Brain Res. 221/1: 75–82. 18. Devane WA, Hanuš L, Breuer A, Pertwee RG, Stevenson LA, Griffin G, Gibson D, Mandelbaum A, Etinger A, Mechoulam R (1992). Isolation and structure of a brain constituent that binds to the cannabinoid receptor. Science. 258/5090: 1946–9. 19. Di Marzo V, De Petrocellis L (2006). Plant, synthetic, and endogenous cannabinoids in medicine. Annu. Rev. Med. 57: 553–574 20. Di Renzo G (2000). Ginkgo biloba and the central nervous system. Fitoterapia. 71/Suppl 1: S43–S47. 21. Emamghoreish M, Khasaki M, Aazam MF (2005). Coriandrum sativum: evaluation of its anxiolytic effect in the elevated plus-maze. J Ethnopharmacol. 96/3: 365–370. 22. Ernst E (2006). Herbal remedies for anxiety – a systematic review of controlled clinical trials. Phytomedicine. 13/3: 205–208. 23. ESCOP (European Scientific Cooperative on Phytotherapy) (2003). The ESCOP Monographs 2. ed. 556 p. 24. ESCOP (European Scientific Cooperative on Phytotherapy) (2009). The ESCOP Monographs 2. ed. Supplement 2009. 306 p. 25. Evans WC (2001). Trease & Evans’ Pharmacognosy. 15th ed. Bailliere Tindall. 585 p. 26. Fišar Z (2006a). Fytokanabinoidy. Chem Listy. 100/4: 233–242. 27. Fišar Z (2006b). Endokanabinoidy. Chem Listy. 100/5: 314−322. 28. Guillemain J, Rousseau A, Delaveau P (1989). Effets neurodépresseurs de l’huile essentielle de Lavandula angustifolia Mill. Ann Pharmaceutiques Françaises. 47/6: 337–343. 29. Haller J, Varga B, Ledent C, Freund TF (2004). CB1 cannabinoid receptors mediate anxiolytic effects: convergent genetic and pharmacological evidence with CB1-specific agents. Behav Pharmacol. 15/4: 299–304. 30. Han H, Jung JK, Han SB, Nam SY, Oh KW, Hong JT (2011). Anxiolytic-like effects of 4-O-methylhonokiol isolated from Magnolia officinalis through enhancement of GABAergic transmission and chloride influx. J Med Food. 14/7–8: 724–731. 31. Hattesohl M, Feistel B, Sievers H, Lehnfeld R, Hegger M, Winterhoff H (2008). Extracts of Valeriana officinalis L. s.l. show anxiolytic and antidepressant
Pokračování v příštím čísle LITERATURA 1. Aguirre-Hernández E, Martínez AL, GonzálesTrujano ME, Moreno J, Vibrans H, Soto-Hernández M (2007). Pharmacological evaluation of the anxiolytic and sedative effects of Tilia americana L. var. mexicana in mice. J Ethnopharmacol. 109/1: 140–145. 2. Akhondzadeh S, Kashani L, Fotouhi A, Jarvandi S, Mobaseri M, Moin M, Khani M, Jamshidi AH, Baghalian K, Taghizadeh M (2003). Comparison of Lavandula angustifolia Mill. tincture and imipramine in the treatment of mild to moderate depression: a double-blind, randomized trial. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 27/1: 123–127. 3. Akhondzadeh S, Tahmacebi-Pour N, Noorbala A-A, Amini H, Fallah-Pour H, Jamshidi A-H, Khani M (2005). Crocus sativus L. in the treatment of mild to moderate depression: a double blind, randomized and placebo-controlled trial. Phytother Res. 19/2: 148–151. 4. Amar MB (2006). Cannabinoids in medicine: A review of their therapeutic potential. J Ethnopharmacol. 105/1–2: 1–25. 5. Amsterdam JD, Li Y, Soeller I, Rockwell K, Mao JJ, Shults J (2009). A randomized, double-blind, placebocontrolled trial of oral Matricaria recutita (chamomile) extract therapy for generalized anxiety disorder. J Clin Psychopharmacol. 29/4: 378–382. 6. Andreatini R, Sartori VA, Seabra MLV, Leite JR (2002). Effect of valepotriates (valerian extract) in generalized anxiety disorder: a randomized placebocontrolled pilot study. Phytother Res. 16/7: 650–654. 7. Atanassova-Shopova S, Roussinov KS (1970). On certain central neurotropic effects of lavender essential oil. [Article in Bulgarian] Izv Inst Fiziol (Sofia). 13: 69–77. 8. Awad R, Arnason JT, Trudeau V, Bergeron C, Budzinski JW, Foster BC, Merali Z (2003). Phytochemical and biological analysis of Skullcap (Scutellaria lateriflora L.): A medicinal plant with anxiolytic properties. Phytomedicine. 10/8: 640–649. 9. Awad R, Muhammad A, Durst T, Trudeau VL, Arnason JT (2009). Bioassay-guided fractionation of lemon balm (Melissa officinalis L.) using an in vitro measure of GABA transaminase activity. Phytother Res. 23/8: 1075–1081. 10. Barnes J, Anderson LA, Phillipson JD (2007). Herbal Medicines 3rd ed. Pharmaceutical Press London, Chicago, 710 p. 11. Benke D, Barberis A, Kopp S, Altmann K-H, Schubiger M, Vogt KE, Rudolph U, Möhler H (2009). GABAA receptors as in vivo substrate for the anxiolytic action of valerenic acid, a major constituent of valerian root extracts. Neuropharmacology. 56/1: 174–181. 12. Bouček J, Pidrman V (2005). Psychofarmaka v medicíně. Praha: Grada, 304 s.
82
48. Kuribara H, Stavinoha WB, Maruyama Y (1999). Honokiol, a putative anxiolytic agent extracted from magnolia bark, has no diazepam-like side-effects in mice. J Pharm Pharmacol. 51/1: 97–103. 49. Linde K, Mulrow CD, Berner M, Egger M (2005). St John’s wort for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2: CD000448. 50. Linde K, Berner MM, Kriston L (2008). St John's wort for major depression. Cochrane Database Syst Rev. 4: CD000448. 51. Mahendra P, Bisht S (2011). Anti-anxiety activity of Coriandrum sativum assessed using different experimental anxiety models. Indian J Pharmacol. 43/5: 574–577. 52. Martínez AL, González-Trujano ME, AguirreHernández E, Moreno J, Soto-Hernández M, LópezMuñoz FJ (2009). Antinociceptive activity of Tilia americana var. mexicana inflorescences and quercetin in the formalin test and in an arthritic pain model in rats. Neuropharmacology. 56/2: 564–571. 53. Mattioli L, Perfumi M (2011a). Evaluation of Rhodiola rosea L. extract on affective and physical signs of nicotine withdrawal in mice. J Psychopharmacol. 25/3: 402–410. 54. Mattioli L, Perfumi M (2011b). Effects of a Rhodiola rosea L. extract on acquisition and expression of morphine tolerance and dependence in mice. J Psychopharmacol. 25/3: 411–420. 55. Moradkhani H, Sargsyan E, Bibak H, Naseri B, Sadat-Hosseini M, Fayazi-Barjin A, Meftahizade H (2010). Melissa officinalis L., a valuable medicine plant: A review. JMPR. 4/25: 2753–2759. 56. Müller T, Mannel M, Murck H, Rahlfs VW (2004). Treatment of somatoform disorders with St. John’s wort: a randomized, double-blind and placebocontrolled trial. Psychosom Med. 66/4: 538–547. 57. Murphy K, Kubin ZJ, Shepherd JN, Ettinger RH (2010). Valeriana officinalis root extracts have potent anxiolytic effects in laboratory rats. Phytomedicine. 17/8–9: 674–678. 58. Musty RE (1984). Possible anxiolytic effects of cannabidiol. In: Agurell S, Dewey W, Willette R (eds.). The Cannabinoids. Academic Press, New York. p. 829–844. 59. Musty RE (2005). Cannabinoids and anxiety. In: Mechoulam R (ed.). Cannabinoids as Therapeutics. Birkhäuser Verlag Switzerland. p. 141–147. 60. Panossian A, Wikman G, Sarris J (2010). Rosenroot (Rhodiola rosea): Traditional use, chemical composition, pharmacology and clinical efficacy. Phytomedicine. 17/7: 481–493. 61. Park HG, Yoon SY, Choi JY, Lee GS, Choi JH, Shin CY, Son KH, Lee YS, Kim WK, Ryu JH, Ko KH, Cheong JH (2007). Anticonvulsant effect of wogonin isolated from Scutellaria baicalensis. Eur J Pharmacol. 574/2–3: 112–119. 62. Patočka J (2003). Standardizovaný extrakt třezalky tečkované: nové rostlinné antidepresivum. VZL. 72/3: 114–118. 63. Patočka J, Strunecká A (2001). Ginkgo biloba L. (jinan dvoulaločný) – symbol životní síly. Psychiatrie. 5/4: 261–264. 64. Patočka J, Jakl J (2010). Biomedically relevant chemical constituents of Valeriana officinalis. J Appl Biomed. 8/1: 11–18.
83
BIOMEDICÍNA
effects but neither sedative nor myorelaxant properties. Phytomedicine. 15/1–2: 2–15. 32. Herrera-Ruiz M, Román-Ramos R, Zamilpa A (2008). Flavonoids from Tilia americana with anxiolytic activity in plus-maze test. J Ethnopharmacol. 118/2: 312–317. 33. Hosseinzadeh H, Noraei NB (2009). Anxiolytic and hypnotic effect of Crocus sativus aqueous extract and its constituents, crocin and safranal, in mice. Phytother Res. 23/6: 768–774. 34. Hui KM, Huen MS, Wang HY, Zheng H, Sigel E, Baur R, Ren H, Li ZW, Wong JT, Xue H (2002). Anxiolytic effect of wogonin, a benzodiazepine receptor ligand isolated from Scutellaria baicalensis Georgi. Biochem Pharmacol. 64/9: 1415–1424. 35. Chadwick LR, Pauli GF, Farnsworth NR (2006). The pharmacognosy of Humulus lupulus L. (hops) with an emphasis on estrogenic properties. Phytomedicine. 13/1–2: 119–131. 36. Chen QG, Zeng YS, Qu ZQ, Tang JY, Quin YJ, Chung P, Wong R, Hägg U (2009). The effects of Rhodiola rosea extract on 5-HT level, cell proliferation and quantity of neurons at cerebral hippocampus of depressive rats. Phytomedicine. 16/9: 830–838. 37. Ibarra A, Feuillere N, Roller M, Lesburgere E, Beracochea D (2010). Effects of chronic administration of Melissa officinalis L. extract on anxiety-like reactivity and on circadian and exploratory activities in mice. Phytomedicine. 17/6: 397–403. 38. Iversen L (2003). Cannabis and the brain. Brain. 126/6: 1252–1270. 39. Izzo A, Ernst E (2001). Interactions between herbal medicines and prescribed drugs – A systematic review. Drugs. 61/13: 2163–2175. 40. Kennedy DO, Little W, Haskell CF, Scholey AB (2006). Anxiolytic effects of a combination of Melissa officinalis and Valeriana officinalis during laboratory induced stress. Phytother Res. 20/2: 96–102. 41. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, Nelson CB, Hughes M, Eshleman S, Wittchen HU, Kendler KS (1994). Lifetime and 12-month prevalence of DSMIII-R psychiatric disorders in the United States. Arch Gen Psychiatry. 51/1: 8–19. 42. Kobak KA, Taylor LV, Bystritsky A, Kohlenberg CJ, Greist JH, Tucker P, Warner G, Futterer R, Vapnik T (2005a). St John’s wort versus placebo in obsessivecompulsive disorder: results from a double-blind study. Int Clin Psychopharmacol. 20/6: 299–304. 43. Kobak KA, Taylor LV, Warner G, Futterer R (2005b). St. John’s wort versus placebo in social phobia: results from a placebo-controlled pilot study. J Clin Psychopharmacol. 25/1: 51–58. 44. Kolektiv autorů (2009). Český lékopis 2009. Praha: Grada. 45. Korbelář J, Endris Z, Krejča J (1985). Naše rostliny v lékařství 6. vyd. Praha: Avicenum, 501 s. 46. Kritsidima M, Newton T, Asimakopoulou K (2010). The effects of lavender scent on dental patient anxiety levels: a cluster randomised-controlled trial. Community Dent Oral Epidemiol. 38/1: 83–87. 47. Kubát K, Hrouda L, Chrtek J, Jr., Kaplan Z, Kirschner J, Štěpánek J (eds.) (2002). Klíč ke květeně České republiky. Praha: Academia, 928 s.
BIOMEDICÍNA
65. Patočka J, Strunecká A, Jakl J (2002). Magnolie mohou být nejen krásné, ale i užitečné. Psychiatrie. 6/4: 231–235. 66. Peč J, Dušek J (2009). Konopí, konopná droga a související léčivé přípravky. Prakt Lékáren. 5/4: 189–193. 67. Pertwee RG (2005). The therapeutic potential of drugs that target cannabinoid receptors or modulate the tissue levels or actions of endocannabinoids. AAPSJ. 7/3: 625–654. 68. Polívka F (1996). Užitkové a pamětihodné rostliny cizích zemí. Reprint z roku 1908, Volvox globator Praha, 646 s. 69. Praško J (2001). Úzkostné poruchy. Postgrad Med. 3/12: 238–248. 70. Praško J (2004). Úzkostné poruchy. Interní Med. 6/10: 500–503. 71. Qiang L-Q, Wang C-P, Wang F-M, Pan Y, Yi L-T, Zhang X, Kong L-D (2009). Combined administration of the mixture of honokiol and magnolol and ginger oil evokes antidepressant-like synergism. Arch Pharm Res. 32/9: 1281–1292. 72. Rätsch C (2005). The Encyclopedia of Psychoactive Plants: Ethnopharmacology and Its Applications. Park Street Press Rochester, Vermont, 944 p. 73. Rolland A, Fleurentin J, Lanhers MC, Younos C, Misslin R, Mortier F, Pelt JM (1991). Behavioural effects of the American traditional plant Eschscholzia californica: sedative and anxiolytic properties. Planta Med. 57/3: 212–216. 74. Rolland A, Fleurentin J, Lanhers MC, Misslin R, Mortier F (2001). Neurophysiological effects of an extract of Eschscholzia californica Cham. (Papaveraceae). Phytother Res. 15/5: 377–381. 75. Sarris J, Kavanagh DJ (2009). Kava and St. John’s Wort: Current Evidence for Use in Mood and Anxiety Disorders. J Altern Complement Med. 15/8: 1–10. 76. Sarris J, Panossian A, Schweitzer I, Stough C, Scholey A (2011). Herbal medicine for depression, anxiety and insomnia: A review of psychopharmacology and clinical evidence. Eur Neuropsychopharmacol. 21/12: 841–860. 77. Seo JJ, Lee SH, Lee YS, Kwon BM, Ma Y, Hwang BY, Hong JT, Oh KW (2007). Anxiolytic-like effects of obovatol isolated from Magnolia obovata: involvement of GABA/benzodiazepine receptors complex. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psych. 31/7: 1363–1369. 78. Shaw D, Annett JM, Doherty B, Leslie JC (2007). Anxiolytic effects of lavender oil inhalation on openfield behaviour in rats. Phytomedicine. 14/9: 613–620. 79. Shelton RC, Keller MB, Gelenberg A, Dunner DL, Hirschfeld R, Thase ME, Russell J, Lydiard RB, CritsCristoph P, Gallop R, Todd L, Hellerstein D et al. (2001). Effectiveness of St John’s wort in major depression: a randomized controlled trial. JAMA. 285/15: 1978–1986. 80. Schiller H, Forster A, Vonhoff C, Hegger M, Biller A, Winterhoff H (2006). Sedating effects of Humulus lupulus L. extracts. Phytomedicine. 13/8: 535–541. 81. Schmidt M, Betti G, Hensel A (2007). Saffron in phytotherapy: Pharmacology and clinical uses. Wien Med Wochenschr. 157/13–14: 315–319. 82. Soulimani R, Fleurentin J, Mortier F, Misslin R, Derrieu G, Pelt JM (1991). Neurotropic action of the hydroalcoholic extract of Melissa officinalis in the mouse. Planta Med. 57/2: 105–109.
83. Švestka J (2002) Třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum Linn.) – rostlinné antidepresivum. Psychiatrie. 6/2: 109–120. 84. Tomko J, Kresánek J, Hubík J, Suchý V, Felklová M, Sikyta B, Libický A (1999). Farmakognózia. 2. vyd. Martin: Osveta, 358 s. 85. van Diermen D, Marston A, Bravo J, Reist M, Carrupt P-A, Hostettmann K (2009). Monoamine oxidase inhibition by Rhodiola rosea roots. J Ethnopharmacol. 122/2: 397–401. 86. van Wyk B-E, Wink M (2005). Medicinal plants of the world. Timber Press, Portland, Oregon, USA, 480 p. 87. Volz HP, Murck H, Kasper S, Möller HJ (2002). St John’s wort extract (LI 160) in somatoform disorders: results of a placebo-controlled trial. Psychopharmacology (Berl). 164/3: 294–300. 88. Votava M, Agová V, Kršiak M (2005). Mechanismy účinku anxiolytik. Psychiatr prax. 6/3: 131–133. 89. WHO (World Health Organisation) (2007). WHO Monographs on Selected Medicinal Plants 3. 376 p. 90. Williamson EM (2003). Potter’s Herbal Cyclopaedia. The autoritative reference work on plants with a known medicinal use. Saffron Walden, The C. W. Daniel Company Limited, 503 p. 91. Williamson EM, Evans FJ (2000). Cannabinoids in Clinical Practice. Drugs. 60/6: 1303–1314. 92. Wink M, van Wyk B-E (2008). Mind-altering and poisonous plants of the world. Timber Press, Portland, London, 464 p. 93. Woelk H (2000). Comparison of St John’s wort and imipramine for treating depression: randomised controlled trial. BMJ. 321/7260: 536–539. 94. Woelk H, Schläfke S (2010). A multi-center, doubleblind, randomised study of the Lavender oil preparation Silexan in comparison to Lorazepam for generalized anxiety disorder. Phytomedicine. 17/2: 94–99. 95. Woelk H, Arnoldt KH, Kieser M, Hoerr H (2007). Ginkgo biloba special extract EGb 761((R)) in generalized anxiety disorder and adjustment disorder with anxious mood: a randomized, double-blind, placebocontrolled trial. J Psychiatr Res. 41/6: 472–480. 96. Wolfson P, Hoffmann DL (2003). An investigation into the efficacy of Scutellaria lateriflora in healthy volunteers. Altern Ther Health Med. 9/2: 74–78. 97. Yamada K, Mimaki Y, Sashida Y (1994). Anticonvulsive effects of inhaling lavander oil vapour. Biol Pharm Bull. 17/2: 359–360. 98. Yi L-T, Xu Q, Li Y-Ch, Yang L, Kong LD (2009). Antidepressant-like synergism of extracts from magnolia bark and ginger rhizome alone and in combination in mice. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psych. 33/4: 616–624. 99. Zanoli P, Rivasi M, Zavatti M, Brusiani F, Baraldi M (2005). New insight in the neuropharmacological activity of Humulus lupulus L. J Ethnopharmacol. 102/1: 102–106. 100.Zanoli P, Zavatti M, Rivasi M, Brusiani F, Losi G, Puia G, Avallone R, Baraldi M (2007). Evidence that the βacids fraction of hops reduces central GABAergic neurotransmission. J Ethnopharmacol. 109/1: 87–92.
Zdeňka Navrátilová
[email protected] 84
AFLATOXINY – TOXICKÉ ÚČINKY U ČLOVĚKA
Aflatoxins – toxic effects in man František Malíř1, Vladimír Ostrý2 1Univerzita 2Státní
Hradec Králové, Přírodovědecká fakulta, katedra biologie zdravotní ústav Praha, Centrum zdraví, výživy a potravin v Brně
Summary Aflatoxins are secondary metabolites of toxinogenic fibrous microscopic fungi (moulds) of the genus Aspergillus, particularly of the species Aspergillus flavus (producer of aflatoxin B1/ (henceforth AFB1/ and AFB2) and Aspergillus parasiticus (producer of AFB1, AFB2, AFG1 and AFG2), which occur in foodstuffs and forages. Aflatoxins are obviously most known and most thoroughly examined mycotoxins worldwide. In terms of their chemical nature, they are polycyclic, unsaturated, high-substituted coumarins. About 20 aflatoxins have been still identified, among which only AFB1, AFB2, AFG1 and AFG2 occur in nature. AFB1 occurs most frequently and is most important in terms of toxicology. The mechanism of its action is rather complicated. It becomes toxic only after a metabolic activation with microsomal cytochrome P-450-dependent oxidases to active metabolite AFB1-8,9-epoxide. This form is very reactive and is bound to cellular macromolecules – proteins, RNA and DNA. In the case of DNA, it exerts preference binding to the site of N7-guanine and forms a stable adduct with this base, which is responsible for AFB1 mutagenic and carcinogenic effects. The development of primary hepatocellular carcinoma after nutritional exposure to AFB1 is obviously caused by the point mutation of codone 249 of the tumour suppressor gene p53. In addition, aflatoxins are associated with different diseases – aflatoxicoses in farm animals, domestic animals and man. The contamination of food raw materials and foodstuffs with aflatoxins occurs in natural ways and cannot be prevented or completely eliminated before the harvest, after the harvest and in technology processing even when adhering to the good agricultural and technology practice. Higher attention is being paid to aflatoxins compared to other mycotoxins, particularly given the fact that their carcinogenity and acute toxic effects were demonstrated in susceptible laboratory animals and humans. The medicine Oltipraz [5-(2-pyrazinyl)-4-metyl-l,2-dithiol-3-thione] considerably blocks the aflatoxin B1-mediated carcinogenesis in the liver of laboratory rats in the course of their exposure. Oltipraz has not yet been sufficiently tested as a medicine for the treatment of aflatoxin B1-induced hepatocarcinoma in humans. Key words: aflatoxins – moulds – toxicity – aflatoxicosis – mechanism of action – carcinogenity – therapy – Oltipraz Souhrn Aflatoxiny jsou sekundární metabolity toxinogenních vláknitých mikroskopických hub (plísní) rodu Aspergillus, zejména druhů Aspergillus flavus (producent aflatoxinu B1/dále AFB1/ a AFB2) a Aspergillus parasiticus (producent AFB1, AFB2, AFG1 a AFG2), které se vyskytují v potravinách
Submitted: 2011-12-17 ▪ Accepted: 2012-02-22 ▪ Published online: 2012-03-16 KONTAKT: 14/1: 85–93 ▪ ISSN 1212-4117 (Print) ▪ ISSN 1804-7122 (Online)
85
BIOMEDICÍNA
REVIEW
BIOMEDICÍNA
a krmivech. Aflatoxiny jsou patrně nejvíce známé a nejvíce vědecky prozkoumané mykotoxiny na celém světě. Chemicky se jedná o polycyklické, nesaturované, vysoce substituované kumariny. Dosud bylo identifikováno přibližně 20 aflatoxinů, z toho běžně a přirozeně se vyskytují pouze AFB1, AFB2, AFG1 a AFG2. AFB1 se vyskytuje nejčastěji a je toxikologicky nejvýznamnější. Jeho mechanismus účinku je poněkud komplikovaný. Toxickou sloučeninou se stává až po metabolické aktivaci mikrozomálními cytochrom P-450 dependentními oxidázami na aktivní metabolit AFB1-8,9-epoxid. Tato forma je velmi reaktivní a váže se na buněčné makromolekuly, bílkoviny, RNA a DNA. V případě DNA se váže preferenčně na pozici N7-guaninu a vytváří stabilní adukt s touto bazí, který je zodpovědný za mutagenní a karcinogenní účinky AFB1. Vznik primárního hepatocelulárního karcinomu po dietární expozici AFB1 je zřejmě způsoben bodovou mutací kodonu 249 tumor supresorového genu p53. Navíc jsou aflatoxiny spojovány s rozličnými onemocněními – aflatoxikózami u hospodářských zvířat, domácích zvířat a člověka. Ke kontaminacím potravinových surovin a potravin aflatoxiny dochází přirozeně a nelze jim zamezit nebo je úplně odstranit před sklizní, po sklizni a při technologickém zpracování ani při dodržování správné zemědělské a technologické praxe. Aflatoxinům se věnuje větší pozornost než ostatním mykotoxinům vzhledem k tomu, že byla prokázána jejich karcinogenita a akutní toxické účinky u vnímavých laboratorních zvířat a člověka. Lék Oltipraz [5-(2-pyrazinyl)-4-metyl-l,2-dithiol-3-thion] výrazně blokuje aflatoxinem B1 zprostředkovanou kancerogenezi v játrech laboratorních potkanů během jejich expozice. Oltipraz je zatím nedostatečně vyzkoušeným léčivem pro léčbu aflatoxinem B1 navozeného hepatokarcinomu u člověka. Klíčová slova: aflatoxiny – plísně – toxicita – aflatoxikóza – mechanismus účinku – karcinogenita – terapie – Oltipraz
lidských životů (onemocnění známé jako „Mal des Ardents“) (Baudrimont, 1995). Nástup opravdového vědeckého bádání na poli mykotoxinů se datuje rokem 1960, kdy byly ve Velké Británii „objeveny aflatoxiny“, poté co způsobily úhyn asi 100 000 kusů vánočních krocanů krmených moučkou z brazilské podzemnice olejné (Heathcote, Hibbert, 1978). Onemocnění způsobená aflatoxiny jsou především charakterizována chorobami jater. Není pochyb, že ještě dnes jsou např. aflatoxiny příčinou chorob, utrpení a smrti, a to zvláště v tropických a subtropických rozvojových zemích. Akutní toxické účinky aflatoxinů jsou v současnosti pozorovatelné pouze ve výjimečných situacích. Přesto ale k akutním intoxikacím dochází. Mezi známé otravy, způsobené např. aflatoxiny, patří otrava z r. 1988 v Malajsii, kdy během pořádání čínské slavnosti zasvěcené „Bohům devíti císařů“ zemřelo 13 dětí z celkem 45 osob, které požily nudle kontaminované aflatoxiny (Chao et al., 1991). K jedné z nejtěžších otrav aflatoxiny pak došlo v dubnu 2004 v Keni. Bylo prokázáno 317 případů akutních a subakutních otrav s následkem 125 úmrtí po konzumaci aflatoxiny kontaminované kukuřice (Lewis et al., 2005).
ÚVOD
Vláknité mikroskopické houby (plísně) a mykotoxiny kontaminují suroviny, krmiva a potraviny, ohrožují lidské i zvířecí zdraví a také způsobují významné ztráty úrody. Mykotoxiny jsou toxické sekundární metabolity toxinogenních vláknitých mikroskopických hub a jsou považovány za jedny z nejzávažnějších přírodních kontaminantů, jejichž výskyt může každoročně kolísat (Malíř, Ostrý, 2003). Odhaduje se, že toxinogenními vláknitými mikroskopickými houbami je kontaminováno přibližně 25 % zemědělských plodin. V současnosti je identifikováno více než 400 mykotoxinů (Etzel, 2002), z toho v lidském okolí se ve významných množstvích vyskytuje přibližně 20 mykotoxinů (Malíř, Ostrý, 2003). I když nejsou mykotoxiny tak toxické jako např. botulotoxin (Patočka, 2010), je třeba jim věnovat příslušnou pozornost. O tom, že nás mykotoxiny provázejí od vývoje lidského rodu, není pochyb. Už ve Starém zákoně v Bibli se podle některých badatelů objevují zmínky o ergotismu (Schoental, 1984). Ergotismus, vzniklý kontaminací žita námelem, si r. 944 ve Francii, v oblastech Akvitánie a Limoges, vyžádal na 40 000 86
Producenti aflatoxinů Při produkci aflatoxinů se uplatňují především vláknité mikroskopické houby rodu Aspergillus ze sekce Flavi, např. Aspergillus bombycis, A. flavus, A. nomius, A. parasiticus, A. pseudotamarii, A. zhaoqingensis. Bylo prokázáno, že v tro-
pických a subtropických oblastech jsou aflatoxiny produkovány především toxinogenními vláknitými mikroskopickými houbami Aspergillus flavus a A. parasiticus, které patří mezi toxinogenní vláknité mikroskopické houby s celosvětovou důležitostí. Za určitých podmínek (vlhkost, teplota) Aspergillus flavus a A. parasiticus rostou a tvoří aflatoxiny téměř na každém organickém substrátu (včetně všech zemědělských komodit), z toho aflatoxin B1 se vyskytuje nejvíce (Malíř, Ostrý, 2003). Suroviny rostlinného původu jsou nejdůležitější potenciální zdroje aflatoxinů ve výživě ve srovnání s potravinami živočišného původu. Potraviny vyrobené z kukuřice, arašídů, dalších ořechů a dále vybrané koření jsou více náchylné ke kontaminaci aflatoxinům. Obiloviny (ječmen, žito, rýže a oves) a sójové boby nejsou v našich podmínkách hlavním zdrojem dietární expozice aflatoxinům, pokud jsou vhodně skladovány a nedojde-li k sekundární kontaminaci (Weidenbörner, 2001; Malíř, Ostrý, 2003). Chemická charakteristika aflatoxinů Aflatoxiny jsou polycyklické, nesaturované, vysoce substituované kumariny. Postupně byly identifikovány 4 přirozeně se vyskytující typy aflatoxinů, a to aflatoxin B1 (dále AFB1), AFB2, AFG1 a AFG2. Dosud bylo identifikováno přibližně 20 aflatoxinů (např. AFB1, AFB2, AFB2a /AFB1 hemiacetyl, aflatoxin W/, AFB3 /parasitikol/, AFD1, AFG1, AFG2, AFG2a, AFGM1, AFM1, AFM2, AFM4, AFP1, AFQ1, AFR0 /aflatoxikol/) (Weidenbörner, 2001). AFB1 je nejvýznamnější z aflatoxinů, nejčastěji se vyskytuje v potravinách a krmivech a je považován za nejvíce karcinogenní (Klaassen, 2008). 87
BIOMEDICÍNA
provádí i pravidelná kontrola kvality potravin na obsah aflatoxinů včetně jejich regulace a případné restrikce s cílem minimalizovat dietární expozici a zdravotní dopady především u člověka (tzv. řízení rizika) (Malíř, Ostrý, 2003; Wu, 2004).
Toxické účinky aflatoxinů na lidské (a zvířecí) zdraví jsou akutní s rychlým nástupem a jasně viditelnou toxickou odpovědí, kdy se příznaky zasažení organismu aflatoxiny podle rychlosti rozvoje klinického obrazu otravy projeví buď bezprostředně, nebo jako chronické – charakterizované nízkodávkovou expozicí v dlouhém časovém období (Bennet, Klich, 2003). I když kvůli globalizaci potravinového trhu může i u nás dojít k akutním expozicím aflatoxinům, jsou v našich podmínkách aflatoxiny nebezpečnější spíše z důvodu tzv. pozdních následků (mezi něž patří vznik nádorových onemocnění apod.), způsobených spíše jednorázovými nebo dlouhodobými expozicemi nízkým hladinám aflatoxinů z potravinového řetězce (Malíř, Ostrý, 2003). Je známo, že aflatoxiny účinkují na organismus i tzv. bezprahovým působením, a tedy neexistuje žádná bezpečná hladina expozice, což se týká jejich karcinogenních (s latencí cca 20 až 30 let) a z tzv. genotoxických účinků ještě mutagenních a teratogenních účinků (Klaassen, 2008). I nízké koncentrace aflatoxinů v potravinách (jako např. 1 ng/kg t.hm/den a nižší) mohou být příčinou vzniku nádorů jater. Pouze „nulová“ expozice aflatoxinům zaručuje nulové riziko vzniku nádorů. Bylo také prokázáno, že konzumace aflatoxinu B1 v kukuřici a potravinách na arašídovém základě byla z hlediska rizika rakoviny jater významnější oproti přívodu aflatoxinu M1 v mléce a mléčných výrobcích (Weidenbörner, 2001). Toxický vliv aflatoxinů na zdraví lidí (zvířat) závisí především na jejich toxicitě, velikosti a délce expozice, věku a stavu výživy, individuálním zdravotním stavu člověka (zvířete) nebo na případném synergistickém spolupůsobení dalších chemických látek, kterým je jedinec vystaven (Stejskalová, 2011). Pozornost této práce je zaměřena především na aflatoxikózy, patologické stavy způsobené aflatoxinem B1, který vykazuje škodlivý vliv na lidský (ale i zvířecí) organismus, vyvolává onemocnění, popřípadě smrt (Malíř, Ostrý, 2003). Aflatoxikózy mohou být jak akutní, tak chronické. Obecně jsou v rozvinutých a vyspělých zemích u lidské populace menší expozice aflatoxinům než v rozvojových zemích. Ve vyspělých zemích jsou dostupné četné, bohaté a diverzifikované potravinové zdroje, dále ochranné technologie (včetně analýzy kritických bodů) a strojové zpracování surovin a potravin a konečně se
BIOMEDICÍNA
AFB1 CAS (Chemical Abstracts Services Registry) No.: 1162-65-8 Název podle Chemical Abstracts: (6aR-cis)2,3,6a,9a-tetrahydro-4-methoxy-cyclopenta[c] furo[3´ 2´:4,5]furo[2,3-h][1]benzopyran-1,11-dione
Jiný název: 6-methoxydifurokumaron Sumární vzorec: C17H12O6 Molekulová hmotnost: 312,3
Obrázek 1 Strukturní vzorec AFB1
chází k rozvoji rakoviny, potlačení imunity aj. pomalým patologickým účinkům (Hsieh, 1988). V rozvojových zemích je výskyt rakoviny jater mnohem vyšší ve srovnání s rozvinutými zeměmi (Henry et al., 1999; Pitt, 2000; Bennett, Klich, 2003). V rozvojových zemích riziko karcinomu jater významně koreluje s dietárním přívodem AFB1 (Pitt, 2000). Aflatoxikózu může zesílit vitaminová deficience (např. pyridoxinu), podvýživa, alkoholismus a infekční onemocnění (Malíř, Ostrý, 2003). Je odhadováno, že celosvětově je exponováno AFB1 prostřednictvím dietární expozice přibližně 4,5 miliardy lidí (Williams et al., 2004) a na základě epidemiologických studií ve světě umírá více než 600 000 lidí na rakovinu jater, především v Číně, jihovýchodní Asii a subsaharské Africe, v těchto oblastech navíc často dochází k synergickému kokarcinogennímu spolupůsobení s hepatitidou typu B (Henry et al., 2002; Glintborg et al., 2006; Parkin, 2006; Kew, 2010). Je odhadnuto, že riziko karcinomu se zvyšuje 10× vlivem AFB1 a infekční hepatitida typu B zvyšuje rizikový faktor také 10×. Jestliže však uvedené faktory spolupůsobí současně, zvyšuje se riziko karcinomu až 100× (Philp, 2001). Naopak synergické spolupůsobení není zatím prokázáno u hepatitidy typu C a AFB1 (Kuang et al., 2005;
Toxické účinky AFB1 Mezi hlavní toxické účinky AFB1 patří hepatotoxicita, imunotoxicita, mutagenita, karcinogenita, teratogenita (Malíř, Ostrý, 2003). Játra jsou primární cílový orgán po dietární expozici AFB1. Otravy AFB1 se u lidí poměrně obtížně diagnostikují. První klinické příznaky jsou anorexie, pocity neklidu, horečka s nízkými teplotami, úbytky hmotnosti. AFB1 je spojen s hepatocelulárním poškozením a nekrózou, cholestázou, periportální fibrózou, hemoragií, žloutenkou, steatózou jater, dále např. jaterní cirhózou u špatně živených dětí a onemocněním Kwashiorkor. Je také prokázán transplacentární přenos AFB1 na lidský zárodek (Magnipudy, Mehendale, 2005). Vzestup sérové alkalické fosfatázy je dobrý indikátor toxicity AFB1 (Wild, Turner, 2002; Mishra, Das, 2003). Akutní aflatoxikóza může progradovat až do letální akutní hepatitidy se zvracením, bolestí břicha, hepatitidy až smrti (Etzel, 2002). Akutní letální dávka pro dospělého údajně činí 10–20 mg AFB1 (Pitt, 2000). Akutní toxicita AFB1 je velmi dobře zdokumentovaná, nicméně je třeba si uvědomit, že mnohem větší globální riziko představuje riziko chronické expozice AFB1 pro navození primárního hepatocelulárního karcinomu (Charlton, Holstege, 2010). U chronické aflatoxikózy do88
Toxikokinetika aflatoxinu B1 U lidí je AFB1 velmi dobře absorbován a dostává se do krve, odkud je rychle eliminován (Magnipudy, Mehendale, 2005); 65 % vstupní dávky AFB1 je odstraněno z krve během 90 min. a vyloučí se primárně do žluče. Plazmatický poločas AFB1 je krátký. Na lidském homogenátu jater byl odhadnut poločas AFB1 přibližně na 13 minut. AFB1 je metabolizován mikrozomálními cytochrom P-450 dependentními oxidázami na aktivní metabolit AFB1-8,9-epoxid, který je velmi reaktivní formou (Magnipudy, Mehendele, 2005). Experimenty zrealizované na lidských jaterních mikrozomálních preparátech potvrzují, že cytochrom P450 (Cyp) 3A4 je z velké části zodpovědný za metabolizaci AFB1 na genotoxický metabolit 8,9-endo-epoxid. Cyp1A2 tvoří také tento epoxid, ale méně aktivně a navíc rovněž tvoří i jiné negenotoxické metabolity, proto může hrát roli v detoxifikaci. Bylo experimentálně potvrzeno, že α-naftoflavon, inhibitor Cyp1A2, zvýšil tvorbu 8,9-epoxidu. Exo-epoxid AFB1 (např. tvořený již před přívodem požitím) je detoxifikován konjugací s glutathionem (Philp, 2001). Studie in vitro jaterního metabolismu prokázaly 5 různých typů metabolických přeměn AFB1, a to redukci, hydroxylaci, hydrataci, O-demetylaci a epoxidaci. Všechny tyto metabolity obsahují hydroxidové skupiny, což jim umožňuje detoxifikaci konjugací s kyselinou glukuronovou a sulfáty (Magnipudy, Mehendele, 2005). Po orálním, intraperitoneálním nebo intravenozním příjmu se AFB1 kumuluje v játrech. Majoritní exkreční cesta je žlučový systém, minoritní množství se vylučuje ledvinami (Pitt et al., 2000).
Mechanismus toxického účinku AFB1 AFB1 a jeho metabolity se váží na DNA i proteiny, z čehož plynou jejich toxické účinky (Pitt 2000; Bennett, Klich 2003; Klaassen, 2008). AFB1 se slučuje s DNA (preferenčně se váže na pozici N7-guaninu) a potlačuje DNA a RNA syntézu, což vede ke strukturálním změnám v buňce jadérka a snížení syntézy proteinů. Tvorba reaktivních DNA aduktů pak způsobuje rakovinu (Miller, 1978; IARC, 2002; Klaassen, 2008). Mechanismus karcinogeneze – vznik primárního hepatocelulárního karcinomu po dietární expozici AFB1 je zřejmě způsoben bodovou mutací kodonu 249 tumor supresorového genu p53 (Pitt, 2000; Malíř, Ostrý, 2003). IARC WHO klasifikuje AFB1 jako prokázaný karcinogen (IARC, 1998). Příklady vybraných akutních aflatoxikóz způsobených dietární expozicí především AFB1 jsou uvedeny v tabulce 1.
Toxicita AFB1 AFB1 je biologicky nejvýznamnější aflatoxin pokládaný za jeden z nejsilnějších přirozených známých karcinogenů (Pitt, 2000; Pitt et al., 2000, Weidenbörner, 2001), přinejmenším tak 89
BIOMEDICÍNA
silný jako tetrachlordibenzo-p-dioxin, což bylo prokázáno v experimentálních studiích na zvířatech (Philp, 2001). Je akutně toxický pro všechny studované druhy s LD50 v rozsahu od 0,5 mg/kg u kachněte až do 60 mg/kg u myši. K úmrtí dochází vlivem hepatotoxicity (Wogan, 2000). Toxickou a karcinogenní sloučeninou se AFB1 zejména stává po metabolické aktivaci mikrozomálními cytochrom P-450 dependentními oxidázami (Pitt et al., 2000) na aktivní metabolit AFB1-8,9-epoxid. Tato forma je velmi reaktivní. Mezidruhové rozdíly jsou v reakci na expozici AFB1 a aflatoxinů celkově dány částečně i rozdíly v biotransformaci a citlivosti na iniciační biochemické poškození (Monroe, Eaton, 1987; Klaassen, 2008). Experimentálně je prokázáno, že mezidruhové rozdíly v toxicitě jsou odpovědné rozdílům v rychlosti a rozsahu konjugace s glutathionem. Zatímco jaterní cytosol potkanů je konjugovaný na endo-epoxid, myší jaterní cytosol je téměř výhradně konjugovaný s exo-epoxidem a oba byly aktivnější než cytosol lidských jaterních buněk. Mukózní buňky střeva také vytvářejí 8,9-epoxid, ale protože se často odlupují, tak to nepředstavuje rizikový faktor pro vznik nádoru (Philp, 2001). IARC označil AFB1 za lidský jaterní karcinogen (Wogan, 2000). U inhalačních expozic AFB1 bylo navíc prokázáno zvýšené riziko plicního karcinomu (Van Vleet et al., 2002).
Chen et al., 2007). Také cirhóza účinkuje jako promotor v hepatokarcinogeneze (Kew, Popper, 1984). U 80–95 % pacientů v rozvinutých průmyslových zemích se rozvíjí nádor jater u cirhotických jater (Kew, Popper, 1984; Fattovich et al., 2004), způsobených především alkoholismem a chronickou hepatitidou (Kew, 2010).
90 mladá žena – znovu pokus o sebevraždu/14 dnů
opět za 6 měsíců
kukuřice/1–3 týdny
1 ug/kg–46 mg/kg/Keňa 55 % vzorků >20 ug/kg 35 % vzorků >100 ug/kg 7% vzorků >1 mg/kg
nudle „Loh See Fun“/ akutní expozice dětí
?/Malajsie
Čistý AFB1 celková dávka 35 mg/USA
mladá žena – pokus o sebevraždu/2 dny
Čistý AFB1 celková dávka 5,5 mg/USA
317/125
45/13
1/0
1/0
20/12
kukuřice/několik týdnů
3,2–12 mg/kg/Keňa
1,6–2,7 mg/kg/Keňa
994/97
kukuřice/několik týdnů
0,01–1,1 mg/kg/Indie
397/106
Počty zasažených/ zemřelých 1/1
kukuřice/více než 1 měsíc
Dietární expozice zdroj/délka expozice Maniok jedlý/ 5–30 dní
6,25–15,6 mg/kg/Indie
1,7 mg/kg/Uganda
Koncentrace toxinu/země
anorexie, pocit neklidu, mírná horečka, vomitus, bolesti břicha, žloutenka, prudce probíhající poškození jater, smrt
vomitus, průjem, bolesti břicha, anorexie, delší horečnatý stav, záchvaty, závratě, kóma, smrt
nauzea
nesvědivá skvrnitá vyrážka, pocity na zvracení, bolesti hlavy
zvětšená citlivost jater, melena, GIT krvácení
krátká horečnatá epizoda, vomitus, břišní nevolnosti, anorexie, žloutenka, edém DK, ascites, tachykardie smrt
horečka, zvracení, edém dolních končetin, žloutenka, ascites břicha, hepatomegalie, splenomegalie, smrt
krátká horečnatá epizoda, vomitus, anorexie, edém DK, žloutenka, ascites břicha, masivní GIT krvácení, smrt
bolesti břicha, edém dolních končetin (DK), nekróza, hmatná játra, na EKG prolongace P-R intervalu, blokáda pravého raménka, smrt
Příznaky
rozsáhlá nekróza jater, proliferace žlučovodů – metaplazie, obrovské buňky, stáza žluče, steatóza, žilní skleróza –
Pozn.: ani za 14 let nebyly potvrzeny žádné příznaky onemocnění nebo poškození – mnohonásobným laboratorním testováním krve, moči, počítačovou tomografií, ultrazvukovými metodami – játra, břicho, slezina – normální nálezy
biopsie – normální nález
výrazná centrilobulární nekróza, lehká tuková infiltrace, žádná proliferace žlučovodů
proliferace žlučovodů s periduktální fibrózou, mnohojaderné obrovské buňky, zpěněná cytoplazma, cholestáza ve žlučovodech, dilatace žlučových kanálků cholangiolární proliferace, perivenozní kolagenóza, ucpávání cév, rozsáhlá fibróza, obrovská buněčná transformace hepatocytů, mírná až silná cholestáza a proliferace cholangiolů
centrilobulární polymorfojaderná infiltrace a fibrin v sinusoidách, steatóza jater
Histopatologické nálezy jater
Tabulka 1 Příklady vybraných akutních aflatoxikóz způsobených dietární expozicí AFB1
Aziz-Baumgartner et al., 2005; Lewis et al., 2005
Chao et al., 1991
Willis et al., 1980
Ngindu et al., 1982
Tandon et al., 1977
Krishnamachari et al., 1975a, b
Serck-Hanssen, 1970
Literatura
BIOMEDICÍNA
v plicích, průdušnici, žaludku, střevu, prsu, kůži, játrech a močovém měchýři (Kensler et al., 1992). Protektivní účinek léčiva spočívá v indukci elektrofilních detoxifikačních enzymů, např. glutathion-S-transferasy (Morel et al., 1993; Kensler et al., 1997) a následně vede např. ke zvýšené močové exkreci AFB1- merkapturová kyselina (derivát glutathionového konjugátu), což bylo konkrétně prokázáno v randomizované epidemiologické studii u obyvatelstva města Qidongu, v provincii Jiangsu, v ČLR (Kensler et al., 2011).
Obrázek 2 Strukturní vzorec oltiprazu Vedle modulace metabolismu aflatoxinu zamezuje oltipraz tvorbě (či snižuje tvorbu) reaktivního AFB1-8,9-epoxidu inhibicí cytochromu P-450 1A2 (Langouët et al., 1995) nebo zvyšuje rozklad reaktivního AFB1-8,9-epoxidu a dále indukuje 2. fázi biotransformace – konjugaci a detoxikaci (Helzlsouer, Kensler, 1993; Glintborg et al., 2006). Jako nadějné léčivo se jeví i pro léčbu perorální a inhalační intoxikace AFB1 a také plicního karcinomu (Charlton, Holstege, 2010).
na pyrrolopyraziny, např. M2, tj. 7-methyl-6,8bis(methylthio)H-pyrrolo [1,2 α] pyrazin. Studie zkoumala s ohledem na hypoxii, zda pyrrolopyrazinové metabolity oltiprazu inhibují indukci HIF1 α (faktor růstu nádoru). Právě M2 s pyrrolpyrazinovou strukturou a jeho 7-ethyl kongener tuto schopnost vykazují (Kang et al., 2012). LITERATURA 1.
Poměrně nedávno byla provedena a publikována 24týdenní randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná pilotní klinická studie fáze II (vysvětl.: v této fázi klinického zkoušení jde o ověření bezpečnosti a předpokládaného terapeutického účinku léčivého přípravku u nemocných) s cílem předběžně prošetřit účinnost léčby oltiprazem u fibrózy jater a jaterní cirhózy (Kim et al., 2011). U pacientů léčených oltiprazem došlo ke snížení krevního markeru fibrózy-TGF-β1 (tzv. transformujícího růstového faktoru β1) a zvýšení histopatologického indexu jaterní fibrózy a celkově ke zlepšení nálezů u fibrózy (Kim et al., 2011). Na zvířecích modelech a v klinických studiích bylo zjištěno, že značné množství oltiprazu je metabolizováno
2.
3. 4. 5. 6.
91
Azziz-Baumgartner E, Lingblade K, Gieseker K, Rogers HS, Kieszak S, Njapau H, Schleicher R, McCoy LF, Misore A, De Cock K, Rubin K, Slutsker L (2005). Case-control study of an acute aflatoxicosis outbreak, Kenya, 2004. Environ. Health Perspect. 113/12: 1779–1783. Baudrimont I (1995). Variation de la nephrotoxicité de l´ochratoxine A sous l´effet de facteurs métaboliques et nonmétaboliques. Thèse pour le Doctorat (No. 2). Bordeaux, Université II. France. p. 1–236. Bennett JW, Klich M (2003). Mycotoxins. Clin Microbiol Rev. 16/3: 497–516. Etzel R (2002). Mycotoxins. J Am Med Assoc. 287/4: 425–427. Fattovich G, Stroffolini T, Zagni I, Donato F (2004). Hepatocellular carcinoma in cirrhosis: incidence and risk factors. Gastroenterology. 127/2: 35–50. Glintborg B, Weimann A, Kensler TW, Poulsen HE (2006). Oltipraz chemoprevention trial in Qidong, People’s Republic of China: Unaltered oxidative biomarkers. Free Radical Biol Med. 41/6: 1010–1014.
BIOMEDICÍNA
Možnosti prevence a terapie Oltipraz (4-methyl-5-[2-pyrazinyl]-3H-1,2-dithiol3-thion; obr. 2) je originálně vyvinuté léčivo k léčbě schistosomiázy. V experimentálních studiích na zvířatech (např. u hlodavců a jiných druhů) bylo prokázáno, že blokuje a snižuje tvorbu aduktů aflatoxinů (např. DNA aduktů) a hepatokarcinogenezu (Roebuck et al., 1991; Groopman et al., 1992; Kensler et al., 1997; Li et al., 2000) a vykazuje anticirhotické účinky (Kim et al., 2011). U zvířat dále protektivně účinkuje proti chemicky navozené karcinogenezi
BIOMEDICÍNA
7.
8.
9. 10. 11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Groopman JD, De Matos P, Egner PA, Love-Hunt A, Kensler TW (1992). Molecular dosimetry of urinary aflatoxin-N-7guanine and serum aflatoxinalbumin adducts predicts chemoprotection by 1,2dithiole-3-thione in rats. Carcinogenesis. 13/2: 101– 106. Heathcote JG, Hibbert JR (1978). Aflatoxins: chemical and Biological Aspects. Pathological effects. Elsevier Scientific Publishing Compan. Amsterdam. Oxford, New York, 1. ed. p. 83–111. Helzlsouer KJ, Kensler TW (1993). Cancer chemoprotection by oltipraz: experimental and clinical considerations. Prev Med. 22/5: 783–795. Henry SH, Bosch FX, Troxell TC, Bolger PM (1999). Reducing liver cancer – global control of aflatoxin. Science. 286/5449: 2453–2454. Henry SH, Bosch FX, Bowers JC (2002). Aflatoxin, hepatitis and worldwide liver cancer risks. In: DeVries JW, Trucksess MW, Jackson LS (ed.). Mycotoxins and food safety. Kluwer Academic/Plenum Publications. New York, p. 229–320. Hsieh D (1988). Potential human health hazards of mycotoxins. In: Natori S, Hashimoto K, Ueno Y (ed.). Mycotoxins and phytotoxins. Third Joint Food and Agriculture Organization/W.H.O./United Nations E. Program International Conference of Mycotoxins. Elsevier, Amsterdam, The Netherlands, vol. 988, p. 69–80. Chao TC, Maxwell SM, Wong SY (1991). An outbreak of aflatoxicosis and boric acid poisoning in Malaysia: a clinicopathological study. J. Pathol. 164/3: 225–233. Charlton NP, Holstege ChP (2010). The MycoAgents of Bioterrorism. In: Rai M, Varma A (eds.). Mycotoxins in Food, Feed and Bioweapons. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, p. 357–359. Chen CH, Wang MH, Wang JH, Hung CH, Hu TH, Lee SC, Tung HD, Lee CM, Changchien CS, Chen PF, Hsu MC, Lu SN (2007). Aflatoxin exposure and hepatitis C virus in advanced liver disease in a hepatitis C virus endemic area in Taiwan. Am. Trop. Med. Hyg. 7/7: 674–752. IARC (International Agency for Research on Cancer) (1998). Monographs on the evaluation of carcinogenic risk to humans. Lists of IARC evaluations. IARC, Lyon, p.1–41. IARC (International Agency for Research on Cancer) (2002). Some traditional herbal medicines, some mycotoxins, naphthalene and styrene. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risk to Humans. Lyon, France. IARC Press. p. 171. Kang SG, Lee WH, Lee YH, Lee YS, Kim SG (2012). Hypoxia inducible factor-1α inhibition by a pyrrolopyrazine metabolite of oltipraz as a consequence of micro RNAs 199a-5p and 20a induction. Carcinogenesis. 2012. doi.org/10.1093/carcin/bgr320. Kensler T, Styczynski P, Groopman J, Helzlsouer K, Curphey T, Maxuitenko Y, Roebuck BD (1992). Mechanisms of chemoprotection by oltipraz. J. Cell Biochem. Suppl. 161: 167–172. Kensler TW, Gange SJ, Egner PA, Dolan PM, Munoz A, Groopman JD, Rogers AE, Roebuck BD (1997). Predictive value of molecular dosimetry: individual versus group effects of oltipraz on aflato-
21.
22.
23. 24.
25.
26. 27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
92
xin – albumin adducts and risk of liver cancer. Cancer Epidemiol.Biomarkers Prev. 6/8: 603–610. Kensler TW, Roebuck BD, Wogan GN, Groopman JD (2011). Aflatoxin: A 50-year odyssey of mechanistic and translational toxikology. Tox Sci. 120/S1: 28–48. Kew MC (2010). Interaction Between Aflatoxin B1 and Other Risk Factors in Hepatocarcinogenesis. In: Rai M, Varma A (eds.). Mycotoxins in Food, Feed and Bioweapons. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, p. 93–111. Kew MC, Popper H (1984). Relationship between hepatocellular carcinoma and cirrhosis. Semin Liv Dis. 4: 136–146. Kim SG, Kim YM, Choi JY, Han JY, Jang JW, Cho SH, Um SH, Chon ChY, Lee DH, Jamg JJ, Yu E, Lee YS (2011). Oltipraz therapy in patiens with liver fibrosis or cirrhosis: a randomized, double blind, placebo-controlled phase II trial. Jof Pharmacy and Pharmacology. 63/5: 627–635. Klaassen CD (2008). Casarett&Doull’s Toxicology. The basic science of poisons. McGraw-Hill. Medical Publishing Division, New York, Chicago, San Francisco, Lisbon, London, Madrid, Mexico City, Milan, New Delhi, San Juan, Seoul, Singapore, Sidney, Toronto, 7th edition, p. 1219–1220. Krishnamachari KAVR, Bhat RV, Nagarajan V, Tilak TBG (1975a). Hepatitis due to aflatoxicosis – An outbreak in western India. Lancet. 1/1–2: 1061–1063. Krishnamachari KAVR, Bhat RV, Nagarajan V, Tilak TBG (1975b). Investigations into an outbreak of hepatitis in parts of Western India. Indian. J. Med. Research. 63/5: 1036–1048. Kuang SY, Lekawanvijit S, Maneenkarn N, Thongswat S, Brodovicz K, Nelson K, Groopman JD (2005). Hepatitis B 762T/1764A mutations, hepatitis C infection and codon 249 p53 mutations in hepatocellular carcinomas in Thailand. Cancer Epidemiol. Biomarkers. 14/5: 380–384. Langouet S, Coles B, Morel F, Becquemont L, Beaune P, Guengerich FP, Ketterer B, Guillouzo A (1995). Inhibition of CYP1A2 and CYP3A4 by oltipraz results in reduction of aflatoxin B1 metabolism in human hepatocytes in primary culture. Cancer Res. 55/3: 5574–5579. Lewis L, Onsongo M, Njapau H, Schurz-Rogers H, Luber G, Kieszak S, Nyamongo J, Backer L, Dahiye AM, Misore A, DeCock K, Rubin C (2005). Kenya Aflatoxicosis Investigation Group. Aflatoxin contamination of commercial maize products during an outbreak of acute aflatoxicosis in eastern and central Kenya. Environ. Health Perspect. 113/12: 1763–1767. Li Y, Su J, Qin L, Egner PA, Wang J, Groopman JD, Kensler TW, Roebuck BD (2000). Reduction of aflatoxin B(1) adduct biomarkers by oltipraz in the tree shrew (Tupaia belangeri chinensis). Cancer Lett. 154/2: 79–83. Magnipudy RJ, Mehendale HM (2005). Aflatoxins. In: Wexler P, Anderson B, de Peyster A et al. (eds.). Encyclopedia of Toxicology, Elsevier, Academic Press. 2nd edition, 1: 54–55. Malíř F, Ostrý V (eds.) (2003). Vláknité mikromycety (plísně), mykotoxiny a zdraví člověka. NCO NZO, Brno, s. 5–349.
45. Serck-Hanssen A (1970). Aflatoxin-induced fatal hepatitis? A case report from Uganda. Archives of Environmental Health. 20/7: 729–731. 46. Schoental R (1984). Mycotoxins and the Bible. Perspect. Biol. Med. 28/1: 117–120. 47. Stejskalová G (2011). Vybrané mykotoxiny a jejich případný vliv na lidské zdraví. Bakalářská práce. Univerzita Pardubice, Fakulta chemicko-technologická, p. 1–43. 48. Tandon BN, Krishnamurthy L, Koshy A, Tandon HD, Ramalingaswami V, Bhandari JR, Mathur MM, Mathur PD (1977). Study of an epidemic of jaundice presumably due to toxic hepatitis in North West India. Gastroenterology. 72/7: 488–494. 49. Van Vleet TR, Klein PJ, Coulombe RA (2002). Metabolism and cytotoxicity of aflatoxin b1 in cytochrome p-450-expressing human lung cells. J Toxicol Environ Health. Part A. 65/12: 853–867. 50. Weidenbörner M (2001). Encyclopedia of Food Mycotoxins. Springer: Berlin, Heidelberg, New York, Barcelona, Hong Kong, London, Milan, Paris, Singapore, Tokyo, p. 1–294. 51. Wild CP, Turner PC (2002). The toxicology of aflatoxins as a basis for public health decisions. Mutagenesis. 17/6: 471–481. 52. Williams JH, Phillips TD, Jolly PE, Stiles JK, Jolly CM, Aggarwal D (2004). Human aflatoxicosis in developing countries: a review of toxicology, exposure, potential health consequences, and interventions. Am. J. Clin. Nutr. 80/5: 1106–1122. 53. Willis RM, Mulvihill JJ, Hoofnagle JH (1980). Attempted suicide with purified aflatoxin. Lancet. 3: 1198–1199. 54. Wogan GN (2000). Impacts of chemicals on liver cancer risk. Semin Cancer Biol. 10/3: 201–210. 55. Wu F (2004). Mycotoxin risk assessment for the purpose of setting international regulatory standards. Environ Sci Technol. 38/9: 4049–4055.
František Malíř, Vladimír Ostrý
[email protected]
93
BIOMEDICÍNA
34. Miller EC (1978). Some current perspectives on chemical carcinogens in human and experimental animals: Presidential address. Cancer Res. 38/7: 1479–1483. 35. Mishra HN, Das CA (2003). A review on biological control and metabolism of aflatoxin. Critical Reviews in Food Science and Nutrition. 43/3: 245–264. 36. Monroe DH, Eaton DL (1987). Comparative effects of butylated hydroxyanisole on hepatic in vivo DNA binding and in vitro biotransformation of aflatoxin B1 in the rat and mouse. Toxicol Appl Pharmacol. 90/3: 401–402. 37. Morel F, Fardel O, Meyer DJ, Langouet S, Gilmore KS, Meunier B, Tu CP, Kensler TW, Ketterer B, Guillouzo A (1993). Preferential increase of glutatione S-transferase class alpha transcripts in cultured human hepatocytes by fenobarbital 3methylcholanthrene, and dithiolethiones. Cancer Res. 53/5: 231–234. 38. Ngindu A, Johnson BK, Kenya PR, Ngira JA, Ocheng DM, Nandwa H, Omondi TN, Jansen AJ, Ngare W, Kawiti JN, Gatei D, Singok TA (1982). Outbreak of acute hepatitis by aflatoxin poisoning in Kenya. Lancet. 1/5: 1346–1348. 39. Parkin DM (2006). The global health burden of infection – associated cancers in the year 2002. Int. J. Cancor. 118/12: 3030–3044. 40. Patočka J (2010). Trendy v terapii botulismu. Kontakt. 12/2: 207–211. 41. Philp RB (2001). Aflatoxins. Ecosystems and Human Health. Toxicology and Environmental Hazards. Lewis Publishers, CRC Press LLC, Boca Raton, London, New York, Washington, 2nd edition, p. 227–228. 42. Pitt JI (2000). Toxigenic fungi: which are important? Med. Mycol. Supplement. 38/1: 17–22. 43. Pitt JI, Basilico JC, Abarca ML, Lopez C (2000). Mycotoxins and toxigenic fungi. Med Mycol. Supplement. 38/1: 41–46. 44. Roebuck BD, Liu YL, Rogers AE, Groopman JD, Kensler TW (1991). Protection against aflatoxin B1induced hepatocarcinogenesis in F344 rats by 5-(2pyrazinyl)-4-methyl-1,2-dithiole-3-thione (oltipraz): predictive role for short-term molecular dosimetry. Cancer Res. 51/9: 5501–5506.
BIOMEDICÍNA
ORIGINAL ARTICLE HUMINOVÉ LÁTKY V BALNEOLOGII. SOUČASNÝ STAV A PERSPEKTIVY
Humic substances in balneology. Contemporary situation and perspectives Petr Petr1, Miroslav Verner2, Hana Kalová1, Brigita Janečková1, Olga Vačkářová3, Ivana Zezulková4 1Pracoviště
klinické farmakologie, Nemocnice České Budějovice, a. s. laboratoře, Nemocnice České Budějovice, a. s. 3Městské slatinné lázně Třeboň, Lázně Aurora, s. r. o. 4Městské slatinné lázně Třeboň, Bertiny lázně Třeboň, s. r. o. 2Centrální
Summary Humic substances (HS), products of the decomposition of organic materials in peloids, present also in extract from them, or synthetically produced, are chemically/phytochemically effective principles of a surprisingly wide scale of beneficial biological effects particularly finding their application in balneology. Peloids (a term derived from the Greek word pelos – mud) are mud-like materials employed in medicine for therapeutic purposes. They are classified depending on contents of humic substances to peats, moors, moor earths and muds. They belong to one of natural medicinal sources recognized by the state. Their highest contents (of above 50%) can be found in peats and moors, the lowest contents being present in muds. Beneficial effects of humic substances have been observed and documented in higher as well as lower organisms. These are anti-rheumatic effects, effects favourably affecting osteoarthrosis, general anti-inflammatory and immunomodulating, biostimulating effects (Jurcsik, 1994), anti-haemocoagulation and fibrinolytic effects, phytoestrogenic effects with considerable potential in dermatology and cosmetology, antiviral effects (Kloecking, Helbig, 2005), anti-cancer effects (Jurcsik, 1994) and last but not least effects on reproductive health. The authors present an outline of this knowledge and attach data on the effects of peloids on the quality of life. The principle of these effects is particularly the ability of humic substances to affect the arachidonic acid cycle. In this way, they come as effective ingredients to the point of intersection and activities of local tissue hormones and mediators, as e.g. prostaglandins and cytokines. Empirical experience acquired over years, particularly in the field of balneological interventions in rheumatology and reproductive health, are now supplemented by exact basic data resulting from experimental medicine. Managing of technology of the fine filtration, extraction and subsequent concentration of the yield of the natural medicinal source – peloids , makes possible the use of humic substances in the form of aqueous and alcoholic concentrates in the professional as well as home environment (Petr, 2004; Petr et al., 2009). Key words: humic substances – peloids – peloid extracts – beneficial biological effects – balneology – quality of life Souhrn Huminové látky (HL) – produkty rozkladu organických materiálů v peloidech, případně přítomné v jejich extraktech či synteticky vyrobené, představují chemicky/fytochemicky účinnou podstatu
Submitted: 2012-02-20 ▪ Accepted: 2012-03-02 ▪ Published online: 2012-03-16 KONTAKT: 14/1: 94–98 ▪ ISSN 1212-4117 (Print) ▪ ISSN 1804-7122 (Online)
94
Klíčová slova: huminové látky – peloidy – peloidní extrakty – příznivé biologické účinky – balneologie – kvalita života 2009). Fytochemický vliv peloidů na organismy je zřejmě podstatou jejich příznivých účinků jak preventivních, tak léčivých u poruch revmatických, osteoartritických; jsou dokumentovány účinky obecně protizánětlivé, antihemokoagulační, fibrinolytické, fytoestrogenní, imunomodulační, biostimulační – prorůstové, antivirové, protinádorové a pro-reprodukční. Z hlediska kvantifikace komplexního vlivu peloidních procedur na člověka je důležité, že tyto intervence mají prokazatelně příznivý vliv na kvalitu života v konceptu HRQoL, Health Related Quality of Life – Kvalita života podmíněná zdravím (Petr, 2004; Petr et al., 2009). Vzhledem k aktivitě HL na místech metabolických křižovatek nutno vždy zvažovat i jejich možný vliv nepříznivý (Bittner, 2007; Vaňková et al., 2011).
ÚVOD
Peloidy představují jeden z nejdůležitějších léčivých přírodních zdrojů. Jejich výskyt a využití v balneologii je pro středoevropské lázeňství typické (Flaig et al., 1998; Petr, 2004; Jandová, 2008, 2010; Petr et al., 2009). Tvoří integrální součást kulturního dědictví a medicínské tradice (Flaig et al., 1998; Petr et al., 2009). Dělení peloidů uvádí zcela recentně M. Bittner (2007). Historie jejich využití pro léčebné účely sahá daleko do minulosti. Archeologické výzkumy prokazují používání peloidů k léčebným účelům již ve starém Babylónu, běžné bylo i po celou dobu trvání Říše římské (Kloecking, Helbig, 2005). Vlastní léčebné účinky peloidů jsou připisovány účinkům zejména termickým (Amosova et al., 1990; Kloecking, Helbig, 2005; Jandová, 2008, 2010), dále jejich fyzikálně chemické aktivitě (Brožek, 1981) a v poslední době, v případě rašeliny, slatiny a slatinných zemin, zejména přímým účinkům huminových látek (Amosova et al., 1990; Kloecking, Helbig, 2005) a dalších fytochemických působků v nich obsažených (Bittner, 2007). Kromě nejčastější aplikační cesty zevní, v koupelích a obkladech, se používají i perorálně (Kloecking, Helvit, 2005). Vedle nejčastější formy teplých procedur jsou pracoviště, která se zabývají i aplikací ve formě kryoprocedur (Kloecking, Helbig, 2005; Petr et al.,
Huminové látky u onemocnění pohybového systému Chronická onemocnění pohybového systému patří mezi klasické indikace balneoterapie. Kromě léta zvažovaného a oceňovaného působení hloubkového prohřátí tkání (Flaig et al., 1998; Kloecking, Helbig, 2005; Jandová, 2008) jsou nyní k dispozici i poznatky o možném mechanismu příznivého účinku huminových látek na klouby, chrupavku kloubní, kloubní výstelku, pouzdro, šlachy, fascie a svaly (Amosova et al., 95
BIOMEDICÍNA
překvapivě široké škály příznivých biologických účinků, uplatňujících se zejména v balneologii. Peloidy – termín je odvozen od řeckého výrazu pelos = bahno, rozumíme bahnu podobné látky užívané v lékařství k léčebným účelům. Dělíme je podle obsahu huminových látek na rašeliny a slatiny, slatinné zeminy a bahna. Jde o jeden ze státem uznaných přírodních léčivých zdrojů. Přitom v rašelinách a slatinách je obsah HL nejvyšší (více než 50 %), v bahnech nejnižší. U člověka i nižších organismů jsou pozorovány a dokumentovány příznivé, zdraví prospěšné účinky HL. Jde o účinky antirevmatické, účinky příznivě ovlivňující osteoartrózu, dále účinky obecně protizánětlivé, imunomodulační, biostimulační – přírůstové (Jurcsik, 1994), antihemokoagulační a fibrinolytické, fytoestrogenní – s významným potenciálem i pro dermatologii a kosmetologii, účinky antivirové (Kloecking, Helbig, 2005), protinádorové (Jurcsik, 1994) a v neposlední řadě účinky na reprodukční zdraví. Autoři předkládají přehled takovýchto poznatků a připojují údaje o vlivu peloidů na kvalitu života. Podstatou těchto účinků je především schopnost HL zasahovat do cyklu kyseliny arachidonové. Tím se dostávají coby účinné látky do křižovatky vzniku a působnosti lokálních tkáňových hormonů a mediátorů, například prostaglandinů a cytokinů. Léty nahromaděné empirické zkušenosti především v oblasti balneologických intervencí v oborech revmatologie a reprodukčního zdraví jsou nyní doplněny exaktními podklady experimentální medicíny. Technologické zvládnutí jemné filtrace, extrakce a následné koncentrace výtěžku přírodního léčivého zdroje, tedy vlastních peloidů, umožňuje použití HL ve formě vodných a lihových koncentrátů, a to jak v profesionálním, tak domácím uspořádání (Petr, 2004; Petr et al., 2009).
BIOMEDICÍNA
zejména u rostlin, se uplatňuje i při hojení ran (Jurcsik, 1998). V roce 2011 byly podniknuty přípravné práce k pokusu o ověření možného biostimulačního prorůstového účinku na svalstvo u stavu po totální endoprotéze kloubu kyčelního (Zezulková, 2012).
1990; Kovarik, 1998). Kvantifikaci obsahu huminových látek v přirozeně se vyskytujících peloidech podává v našem odborném publikačním kontextu Brožek (1981). U pacientů s osteoartrózou jsou dokumentovány přímé vlivy na mediátory zánětu, ve smyslu snížení hladin cytokinů (Bellometti et al., 1997). Od přirozeně se vyskytujících huminových látek odvozené soli, zejména ve formě humátu sodného, jsou s úspěchem používány v této indikaci (Iubitskaya, Ivanov, 1999). V pokusech na zvířeti je kombinace humátu sodného a kyseliny salicylové zkoumána již od roku 1963 (Taugner, 1963). Na příznivém účinku huminových látek u onemocnění pohybového systému se s nejvyšší pravděpodobností podílejí i jejich přímé účinky protizánětlivé. Huminové látky vedou k prokazatelnému a kvantifikovatelnému zlepšení kvality života (Petr, 2004; Petr et al., 2009). Vedou ke snížení spotřeby léků – analgetik, antipyretik, antiflogistik, steroidů a nesteroidních antirevmatik – u onemocnění pohybového systému (Petr, 2004). Velmi pravděpodobně vedou ke zvýšení ranní nativní kortizolemie (Vačkářová, 2011).
Huminové látky a jejich antihemokoagulační účinky Huminové látky zasahují do hemokoagulace u savců dvěma hlavními mechanismy. Podílejí se na odbourávání vznikajícího fibrinu aktivací tkáňového aktivátoru plasminogenu, t-PA. Důsledkem je pozvolné odbourávání přítomného fibrinu na fibrindegradační produkty (Mesrogli et al., 1991). Zřejmě stejně důležitým je i druhý mechanismus, totiž přímý vliv na koncentraci trombinu, která se vlivem huminových látek snižuje (Mesrogli et al., 1991; Kovarik, 1998). Tento jev je prokázán jak s přirozeně se vyskytujícími peloidy, tak s purifikovanými huminovými látkami, zejména huminovými kyselinami (Mesrogli et al., 1991). Huminové látky a jejich fytoestrogenní účinky Fytoestrogenní účinky peloidů jsou známy již od třicátých let minulého století. Původně byly studovány zejména v bitumenu – živici (Ascheim, Holweg, 1933). Známé a empiricky pozorované příznivé účinky peloidů na kůži a kožní deriváty (vlasy, obočí, řasy, chlupy, chloupky a nehty) jsou připisovány fytoestrogennímu potenciálu těchto substancí (Ascheim, Holweg, 1933; Kloecking, Helbig, 2005). Význam tohoto jevu je jak medicínský, tak kosmetologický (Kloecking, Helbig, 2005).
Huminové látky a jejich obecně protizánětlivé účinky Huminové látky působí protizánětlivě zejména přímým zásahem do cyklu kyseliny arachidonové. Snižují aktivitu lipooxygenázy a tím ovlivňují tvorbu a přítomnost leukotrienů, thromboxanů a prostaglandinů (Flaig et al., 1998). Postuluje se membránově protektivní efekt huminových látek ve tkáních obecně (Flaig et al., 1998). V koncentraci 10 mg/l vedou huminové kyseliny coby hlavní představitelé huminových látek v peloidech ke snížení exsudativních procesů v cílové tkáni o 44 % a proliferativních procesů o 50–55 % (Amosova et al., 1990). Snížení přítomnosti vytvořeného fibrinu u savců je v pokusu na zvířeti dokumentováno již od roku 1991 (Mesrogli et al., 1991). Jde o zvýšení aktivity tkáňového aktivátoru plasminogenu, s následným odbouráváním přítomného fibrinu na fibrindegradační produkty (Mesrogli et al., 1991). Na protizánětlivém účinku huminových látek se s největší pravděpodobností podílí i jejich pufrovací efekt (Jurcsik, 1998). Existují určité podklady i pro možný přímý účinek protinádorový (Jurcsik, 1998). Protizánětlivý a biostimulační – prorůstový účinek, známý doposud
Huminové látky a jejich antivirové účinky Antivirové účinky huminových látek patří mezi jejich poměrně málo známé vlastnosti. Přesto již od roku 1962 existuje dobrá odborná opora pro jejich příznivé účinky ve veterinární medicíně na případech slintavky a kulhavky (Schultz, 1962). Antivirovým účinkem huminových látek se v novější době zabývá zejména Kloeckingová (Kloecking, Helbig, 2005). Antivirový efekt je pozorován a dokumentován v širokém spektru virů, od relativně málo nebezpečných původců banálních infekcí, jako je Herpes labialis (Kloecking, Helbig, 2005), přes respirační viry, 96
LITERATURA 1. Ascheim S, Holweg W (1933). Ueber das Vorkomen estrogene Wirkstoffe in Bitumen. Detsch. Med. Wochenschr. 59: 12–14. 2. Amosova Ya et. al. (1990). Humic acids in the therapeutic muds with a special reference to their physiological activity. J. Kurortol. Fizioter. 27/4: 1–6. 3. Bellometti S et al. (1997). Cytokine levels in osteoarthrosis patients undergoing mud bath therapy. Int. J. Clin. Pharmacol. Res. 17: 149–153. 4. Bittner M (2007). Ecotoxicological Aspects uf Humic Substance. Dissertation Thesis in Enviromental Chemistry. Masaryk University, Faculty of Science, RECETOX, Research Centre for Enviromental Chemistry and Ecotoxicology, Brno, Czech Republic. 5. Boland W (1995). The chemismy of gamete attraction: Chemical structures, biosynthesis, and (a)biotic degradation of algal pheromones. Proc. Natl. Acad. Sci., USA. 92: 37–43. 6. Brožek B (1981). Fyzikálněchemická aktivita peloidních procedur. Fysiatr. Vest. 59/3: 145–155. 7. Flaig W, Goecke C, Kauffeis W (eds.) (1988). Moortehrapie-Grundlagen und Anwendungen. Wien, Berlin, Ueberreuter. 8. Hoess S et al. (2002). Enhanced growth and reproduction of Caenorhabdis elegant (Nematoda) in the presence of 4-nonylphenol. Environ. Poluit. 120: 169–172. 9. Iubitskaya NS, Ivanov EM (1999). Sodium humate in the treatment of osteoarthrosis patiens. Vopr. Kurortol. Fizioter. Sech. Fiz. Kurtol. 5: 22–24. 10. Jandová D (2008). Balneologie. Praha: Grada Publishing, a. s. 11. Jandová D (2010). Balneologie – česká lázeňská medicína na počátku třetího tisíciletí. Zdravotnické noviny, příloha Lékařské listy. 14/2010, 23. 8. 2010. 12. Jurcsik I (1994). Possibilites of applying humic acids in medicine (wound healing and cancer therapy). In: Senesi N, Miano TM. (eds.). Humic Substances in the Global Environment. Amsterdam, London, New York, Tokyo: Elsevier, p. 1331–1336. 13. Kloecking R, Helbig B (2005). Medical Aspects and Applications of Humic Substances. In: Steinbuechel A, Marchessault RH (eds.). Biopolymers for Medical and Pharmaceutical Applications., WILEY-VCH, GmbH and Co., KGaA, Weinheim. 14. Kovarik R. (1998). Ueber die Anwendung von Praeparaten aus Torf., bzw. Huminstoffen, bei gynaekologischen Erkrankungen. In: Flaig W et al. (eds.). Moortherapie-Grundlagen und Anwendungen, Berlin: Ueberreuter, p. 177–197. 15. Mesrogli M, Maas DHA, Mauss B, Plogman S, Eichmann W, Schneider J (1991). Erfolgreiche Adhaesionsprofylaxe durch Anwendung von Moor rund Huminsaeuren. Zent. Bl. Gynaekoíl. 113: 583–590.
Huminové látky a reprodukční zdraví Huminové látky jsou substance s velkým potenciálem co do ovlivnění reprodukce u nižších i vyšších živočichů (Hoess et al., 2002; Steinberg et al., 2004). Překvapivě může působit jejich zjištění o feromonální aktivitě (Boland, 1995). Jejich vliv na chemismus gametové atrakce je nepochybný (Boland, 1995). Mají vliv na reprodukci (na početnost potomstva) u nižších živočichů (Hoess, 2002; Steinberg et al., 2004; Bittner, 2007). Jejich účinky jsou nejen feromonové, nýbrž i hormonální povahy (Steinberg et al., 2004). Peloidy se používají v léčbě gynekologických problémů, zejména vztahu k zajištění průchodnosti vejcovodů (Kovarik, 1998) a předcházení vzniku a výskytu srůstů v oblasti malé pánve obecně a v krajině rohů děložních, vejcovodů a ovarií zvláště (Mesrogli et al., 1991; Kovarik, 1998). ZÁVĚR
Huminové látky jsou používány s léčebným záměrem coby součást přirozeně se vyskytujících peloidů, nověji ve formě extraktů či syntetických analog. Technicky zvládnuté procesy vodné extrakce a následné koncentrace umožňují použití huminových látek jak v profesionálním, tak v domácím prostředí (Petr et al., 2009). V předloženém přehledu poukazujeme na preventivní a léčebný potenciál huminových látek u onemocnění pohybového systému, obecně u potřeby protizánětlivého účinku, u potřeby dosažení účinků antithrombotických, antikoagulačních, účinků fytoestrogenních, antivirových a pro-reprodukčních. Jsou tedy huminové látky jak součástí osvědčeného přírodního léčivého zdroje, totiž peloi97
BIOMEDICÍNA
dů, tak velkým příslibem a výzvou pro výzkum a vývoj. Cesta zřejmě vede výzkumem jejich extraktů, koncentrátů a od nich odvozených či z nich vycházejících chemicky definovaných látek – budoucích léků – léků budoucnosti.
jako jsou virus parainfluenzy, respirační syncitiální virus a virusy chřipkové, Influenza virus A a Influenza virus B, (Kloecking, Helbig, 2005) až po smrtelně nebezpečné viry, jako je HIV (Schneider et al., 1996). V případě viru HIV-1 je prokázána in vitro významná inhibice tohoto viru při použití syntetického humátového analoga, odvozeného od chinolinu. Kloeckingová a Helbig podávají přehled celkem čtrnácti substancí huminových látek nebo jejich analogů, které zkoušeli v antivirových protokolech, zejména v pokusu na zvířeti. V aplikačních cestách a formách nechybí ani nasální spray (Kovarik, 1998).
BIOMEDICÍNA
16. Petr P (2004), Kvalita života v balneologii, Nástroj k hodnocení výsledků a účinnosti balneoterapie. České Budějovice: Inpress, a. s., 118 s. 17. Petr P, Kalová H, Janečková B, Verner M et al. (2009). Rašelina a rašelinové extrakty. Naše společné dědictví v česko-bavorsko-rakouském příhraničí (Stříbrná stuha Lipenska), Česky. Torf und Torfextrakte (Das silbene Band des Lipnostausees). Deutsch. 18. Schneider J et al. (1996). Inhibition of HIV-1 in cell culture by synthetic humate analogues derived from hydroquinone: mechanism of inhibition. Virology. 217: 389–395 19. Schultz H (1962). Die viricide Wirkung der Huminsaeueren im Torfmuel auf das Virus der Maul und Klauenseuche. Dtsch. Tierarztl. Wochenschr. 69: 613–616. 20. Steinberg CEW et al. (2004). Hormonlike Effects of Humic Substances on Fish, Amphibians and Invertebrates. Environ Toxicol Aug. 19/4: 409–411.
21. Taugner B (1963). Tierexperimentelle Untersuchungen ueber ein Nartriumhumat-Salicylsaeuere-Bad. Arzneimittelforschung. 13: 329–333. 22. Vačkářová O (2011). Vliv třeboňské lázeňské léčby na některé laboratorní ukazatele u člověka. Nepublikovaná data. Osobní sdělení. Prim. MUDr Olga Vačkářová, 2011, Lázně Aurora, s. r. o., Třeboň. 23. Vaňková J et al. (2011). Effects of humic acids in vitro. In Vitro Cell. Dev. Biol.-Animal. 47: 376–382. 24. Zezulková I (2012). Analýza těla TANITA, analyzér tělesné komposice BC-418. Jeho využití při sledování vlivu třeboňské lázeňské léčby u stavů po totální alloplastické endoprotéze kloubu kyčelního. Nepublikovaná data. Osobní sdělení. Prim. MUDr. Ivana Zezulková, Bertiny lázně Třeboň, s. r. o.
Petr Petr et al.
[email protected]
98
VARIA
PNEUMOKOKOVÉ INFEKCE Jan Kylian1,2, Helena Starcová2 1Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra klinických a preklinických oborů 2Nemocnice Prachatice, a. s., dětské oddělení
ná z plného zdraví horečkou, zvracením, bolestmi hlavy a progredující poruchou vědomí (Beneš, 2009). Většina nemocných mívá v anamnéze nedávno prodělané respirační onemocnění. Z laboratorní diagnostiky lze využít mikrobiologické vyšetření krve, kultivaci sekretu z dolních cest dýchacích, stěr sekretu ze zvukovodu či průkaz antigenu z moči nebo mozkomíšního moku. Kultivace stěrů ze sliznic s aktuálním patogenem v dolních dýchacích cestách nekorespondují. Včasná léčba zkracuje dobu nemoci i předchází jejím komplikacím. Základním lékem zůstává penicilin. Jako alternativu lze použít cefalosporiny, vancomycin se podává pouze u multirezistentních kmenů, alergie na cefalosporiny. U lehčího průběhu infekce lze podat makrolidová antibiotika (Hrodek, Vavřinec et al., 2002).
Infekce vyvolané kmeny bakterie Streptococcus pneumonie významně ovlivňují mortalitu a mor-
biditu dětí. Vyvolávají závažné infekce plic, centrálního nervového systému, septické stavy a nejčastěji otitidy. U některých pacientů jsou příznaky onemocnění málo vyjádřeny nebo mohou mylně poukazovat na zcela jiné onemocnění. Streptococcus pneumonie (pneumokok) je významný patogen člověka, způsobuje pneumonii, sinusitidu, otitidu, meningitidu a vzácněji i jiné infekce, například endokarditidu (Votava, 2003). Objeven byl Pasteurem v roce 1880. Jedná se o grampozitovního opouzdřeného koka ovoidního tvaru, který se ve sputu vyskytuje jednotlivě, v krátkých řetízcích či ve dvojicích. Řetízky pneumokoků jsou tvořeny dvojicí koků se společným pouzdrem. Antigenní struktura je determinována polysacharidem z pouzdra (Votava, 2003). Na jeho základě rozeznáváme 90 serotypů. V České republice nacházíme přibližně 50 serotypů (Beneš, 2009), včetně asi 30, které se nevyskytují v žádné dostupné očkovací látce. Hlavním faktorem virulence je jejich polysacharidové pouzdro, které je chrání před fagocytózou. Přestože je pneumokok významný patogen, většinou žije u člověka jako komensál v horních cestách dýchacích. Běžně bývá u pneumonie náhlý začátek, vysoká horečka se zimnicí a třesavkou, objeví se dušnost, schvácenost, anxiózní vzhled, kašel. Poslechem zjišťujeme na postižené straně krepitus, později vlhké chrůpky či trubicové dýchání, poklep je ztemnělý. Jednoznačnou diagnostickou metodou je rentgenový snímek hrudníku (Šašinka a spol., 1998). Zánět středouší se projevuje zvýšenou teplotou a progredující bolestí ucha, která se stává nesnesitelnou. Úleva se dostaví po paracentéze nebo spontánní perforaci bubínku. Pneumokok je nejčastější příčinou bakteriální meningitidy u jedinců starších šesti měsíců. Začí-
Původce pneumonií dle věku:
u novorozenců: G – mikroby (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, streptokoky sk. B); kojenci 2.–11. týden života: Chlamydia trachomatis, Ureoplasma ureolyticum, Mycoplasma hominis, Cytomegalovirus, Pneumocystis jiroveci; děti 3 měsíce až 5 let: viry (RSV, parainfluenza, influenza, adenoviry, rinoviry), méně často bakterie (pneumokoky, streptokoky, stafylokoky, Haemophilus influenzae); děti nad 6 let: nejčastěji Mycoplasma pneumoniae, viry (parainflienza, influenza), bakterie (pneumokoky, streptokoky, Haemophilus influenzae) (Lebl et al., 2008).
Vývoj pneumokokových vakcín byl zahájen registrací polysacharidových vakcín, které poskytují ochranu u dospělých, avšak nejsou dostatečně imunogenní u malých dětí do 2 let věku. Proto byly vyvinuty konjugované vakcíny, kde jsou hlavní antigeny konjugovány s protei99
VARIA
novým nosičem a vyvolávají dostatečnou imunitní odpověď u dětí již od 6 týdnů věku (Chlíbek et al., 2010). Pneumokokové konjugované vakcíny jsou připravené z purifikovaných kapsulárních polysacharidových antigenů, získaných z četných sérotypů Streptococcus pneumoniae, které jsou konjugované podle typu vakcíny s nosičem (Dprotein z netypovaného Haemophilus influenzae, difterickým a tetanickým toxoidem) nebo s nosným proteinem CRM 197 (difterický anatoxin). Podle počtu kapsulárních antigenů jsou v současné době k dispozici vakcíny 7-, 10a 13valentní (Chlíbek et al., 2010). Jako nejnovější byla v r. 2009 zaregistrována 13valentní pneumokoková vakcína Prevenar 13 (PCV-13). Obsahuje identický proteinový nosič (CRM 197), jaký je ve vakcíně Prevenar 7 (PCV-7), a navíc šest dalších sérotypů: 1, 3, 5, 6A, 7F a 19A. Sérotyp 1 – nejčastější příčinou komplikovaných pneumonií s empyémy. Sérotyp 3 – často příčinou akutních otitid, u dospělých vyvolává pneumonie a IPO. Sérotyp 6A – bývá často rezistentní na antibiotika. Sérotyp 19A – je jednou z příčin IPO, nasofaryngeální nosičství, zánětů středouší, často bývá rezistentní na antibiotika. Vakcína PCV-13 je určena k aktivní imunizaci pro prevenci invazivních onemocnění, pneumonií a akutních zánětů středouší vyvolaných Streptococcus pneumoniae u kojenců a dětí ve věku od 6 týdnů do 5 let. Vakcinační schéma je doporučeno v podmínkách ČR provést jako čtyřdávkové. Základní očkování se skládá ze tří dávek vakcíny, každá o objemu 0,5 ml. První dávku se doporučuje aplikovat ve věku 2 měsíců s intervalem minimálně jeden měsíc mezi dávkami. Aplikace čtvrté dávky (přeočkování – posilující dávka) se doporučuje mezi 11.–15. měsícem. Vakcína může být simultánně aplikována se všemi běžnými dětskými vakcínami bez imunologické interference (např. hexavakcína nebo vakcína proti meningokokům). Vakcína PCV-10 je registrována pouze pro děti do 2 let věku. Od 2 let věku je možné alternativně nabídnout i polysacharidovou vakcínu. Mezi zdravotní indikace pro pravidelné očkování proti pneumokokům, které jsou specifikovány v příloze č. 1 vyhlášky č. 537/2006 Sb., patří: primární defekt imunity s klinickým projevem, závažné sekundární imunodeficity, transplantace orgánů, HIV pozitivita, funkční
i anatomické asplenie u dětí před dovršením druhého roku věku, transplantace kmenových hemopoetických buněk, chronická plicní onemocnění, bronchopulmonální dysplazie, recidivující otitidy v rozsahu 4 ataky a více za rok, kochleární implantáty a likvorea, prodělané bakteriální meningitidy a septikémie. V roce 2009 byly vyhláškou č. 65/2009 Sb. zdravotní indikace rozšířeny o děti s porodní hmotností pod 1 500 g. Všechny tyto děti jsou ve vysokém riziku komplikovaného průběhu pneumokokových onemocnění, proto je očkování jednoznačně indikováno. Kazuistika Kazuistika pojednává o dvouletém chlapci se čtyřdenní anamnézou febrilií, kde anamnestická data poukazují na akutní gastroenteritidu. Při podrobnějším vyšetření byla odhalena rozsáhlá pravostranná pneumonie penumokokové etiologie. V článku jsou dále shrnuty základní informace o očkování pneumokokovou vakcínou. Anamnéza Chlapec ze 7. gravidity, 5. porod, 2× interrupce, průběh těhotenství bez komplikací, porod v 8. měsíci spontánní záhlavím, porodní váha 2 330 g/délka 44 cm, nekřísen, další průběh bez komplikací. Kojen plně cca 2 měsíce, nyní Nutrilon alergy care, PMV v normě, řádně očkován. Hospitalizován v minulosti: 9/2009 obstrukční bronchitida, zjištěna alergie na kravské mléko, ECP (eosinofilní kamionový protein) hraniční, nasazen Flixotide (inhalační kortikoid), 4/2010 obstrukční bronchitida. Z rodinné anamnézy Matka zdráva, sestra jedenáctiletá astma bronchiale v kojeneckém věku, nyní bez terapie, bratr 16 let – v kojeneckém věku alergie na kravské mléko, bratr 13 let a sestra 4 roky – zdrávi. Nynější onemocnění Chlapec přivezen RZP (rychlou zdravotnickou pomocí) pro 4 dny trvající febrilie. Při začátku obtíží telefonicky konzultován stav s PLDD (praktický lékař pro děti a dorost) – doporučena antipyretika. Po dvou dnech teplot vyšetřen lékařem RZP – chlapec bez klinického nálezu, pokračováno v symptomatické terapii. Postupně 3.–4. den rozvoj opakovaného zvracení, řídkých stolic, chlapec odmítá jak tekutiny, tak jídlo, febrilie trvají. Přivezen RZP k vyšetření.
100
KO (krevní obraz) – leukocytóza 23 tis./ml. (v diferenciálním rozpočtu – neutrofilní segmenty 60 %, tyče 6 %), posun v mineralogramu – snížená hladina sodíku (126 mmol/l), snížená hladina draslíku (2,8 mmol/l), jaterní testy i ledvinné funkce v normě. Pro febrilie trvající 4 dny a zahlenění byl doplněn rentgenový snímek hrudníku. Zde zastření celého horního a středního plicního pole vpravo (obr. 1).
Laboratorní nálezy FW (sedimentace erytrocytů) za 1. hodinu 120 (dále neměřitelná), CRP (C-reaktivní protein) 510 mg/l,
Obr. 1 – V rozsahu celého pravého a středního plicního pole je patrno difusně snížení transparence, kaudálně ohraničeno ostře průběhem vedlejšího interlobia. Perihilózně lze diferencovat negativní bronchogram. Ostatní parenchym plic je norm. transparentní, minimální elevace pravé brániční klenby, jinak úhly volné, mediastinum není rozšířené, bez posunů, hily nezvětšené, srdce norm. konfigurované, kompenzované.
Terapie Vzhledem k zánětlivým parametrům, vnitřnímu prostředí a nálezu na rentgenovém snímku plic bylo nutné nasazení parenterálního širokospektrého antibiotika (cefuroxim). Před jeho aplikací byla podána jedna dávka kortikoidů intravenózně. Pro pozitivní pneumokokový antigen v moči se cíleně změnilo antibiotikum na krystalický penicilin v dávce 400 000 IU/kg/den v 6 dávkách. Úprava vnitřního prostředí a symptomatická terapie je samozřejmostí.
Další průběh Kontrolní laboratoř 3. den, pokles CRP na 55 mg/l, leukocytosa 15× 10,9/l (v diferenciálním rozpočtu tyče 0 %, neutrof. segmentů 55 %), výtěr z krku i rekta negativní. Pacient afebrilní, stolice 4×/den, kašovité, nezvrací, příjem tekutin i stravy per os se zvyšuje. Po celý průběh hospitalizace chlapec bez záchvatů kašle, bez dušnosti, saturace 02 95–98 %. Kontrolní rtg snímek plic byl proveden 6. den (obr. 2), zde výrazná resorpce infiltrace vpravo. Celková parenterální aplikace krystalického penicilinu 12 dní.
101
VARIA
Objektivní nález při příjmu Dvouleté pastózní batole, febrilní. Ubrečený, oschlé rty, serózní sekrece z nosu, několikrát vlhce zakašle. Orofaryngs prosáklý, drobně zvětšené lymfatické krční uzliny, bez dušnosti, dechová frekvence 30/ min., pulz 120/min., plíce poslechově čisté, bez oslabení, bez vlhkých fenoménů, břicho bez známek náhlé příhody břišní. Z anamnestických dat by stav poukazoval na akutní gastroenteritidu.
VARIA
Obr. 2 Šestý den léčby došlo ke zmenšení zastření v pravém horním a částečně středním plicním poli, rovněž transparence pravého horního plicního laloku je vyšší
ZÁVĚR
Klinická pneumonie vznikla mimo nemocnici nebo byla diagnostikována do 48 hodin po přijetí u osob, které v předchozích dvou týdnech nebyly hospitalizovány nebo nepobývaly ve zdravotnických či kolektivních zařízeních. Mortalita u nekomplikované komunitní pneumonie bez rizikových faktorů je pod 0,5 %, v přítomnosti rizikových faktorů až 30 %. Prevence pneumokokových infekcí očkováním je nově součástí očkovacího kalendáře, ale v režimu nepovinného-dobrovolného očkování není hrazeno ze státního rozpočtu, ale z veřejného zdravotního pojištění. Rodiče se mohou rozhodnout, kterou vakcínu zvolí. V rozhodnutí je důležitým článkem PLDD, který poskytne rodičům dostatečné množství relevantních současných poznatků o dostupných pneumokokových vakcínách a upozorní je, že očkování umožní ochranu dítěte před rozvojem závažného onemocnění, i když žádná z dostupných vakcín nechrání před všemi patogenními kmeny.
Na základě zhodnocení uvedených literárních dat, zdokumentované kazuistiky a vlastních zkušeností autoři doporučují preventivní očkování.
LITERATURA 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Beneš J (2009). Infekční lékařství. Praha: Galén, 651 s. Hrodek O, Vavřinec J et al. (2002). Pediatrie. Praha: Galén, s. 207–208. Chlíbek R, Smetana J, Boštíková V (2010). Současnost 13valentní konjugované pneumokokové vakcíny. Pediatrie pro praxi. 11/4: 246–250. Lebl J, Janda J, Pohunek P (2008). Praktická pediatrie. Praha: Galén, s. 23–31. Šašinka M, Šagát T a spol. (1998). Pediatria. Košice: Satus, 1156 s. Votava M (2003). Lékařská mikrobiologie speciální. Brno: Neptun, 495 s.
Jan Kylian, Helena Starcová
[email protected]
102
Stanislav Tůma Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra radiologie a toxikologie Na domě č. 2 na Masarykově náměstí v Děčíně je umístěna bronzová plaketa s českým a německým nápisem. Označuje rodný dům významného matematika J. Radona, předchůdce výpočetní tomografie (obr. 1).
Obr. 1 Deska umístěná na rodném domě Johanna Radona v Děčíně Autorem pamětní desky je Zdeněk Kolářský, který byl spolu s primátorem města Děčína Vladislavem Raškou a ředitelem děčínského oblastního musea Milanem Rosenkrancem 28. listopadu 2009 přítomen slavnostnímu odhalení. Zúčastnila se ho i dcera J. Radona paní Brigitte Bukovics se svým synem, vnukem oslavence, Jürgenem Bukovicsem. Součástí slavnosti byla i odborná konference Jednoty českých matematiků a fyziků, na níž rakouští a čeští matematici společně zhodnotili dílo J. Radona a jeho vědec-
ký přínos pro současnou společnost (Rosenkranc, 2009). Johann Karl Gustav Radon se narodil v Děčíně 16. prosince 1887 v rodině rakouského bankovního úředníka Antona Radona a jeho ženy Anny, rozené Schmiedeknechtové. Po základním vzdělání v Děčíně a Litoměřicích (1897–1905) vystudoval matematiku a fyziku ve Vídni. Obhájil práci Über das Minimum des Integrals $\int^{s_1}_{s_0} f(x,y,\theta, \kappa) ds$ na univerzitě a 18. února 1910 byl promován doktorem filozofie. Když 11. června 1910 vykonal zkoušku učitelské způsobilosti z matematiky a fyziky na středních školách s německým vyučovacím jazykem, pokračoval ve studiu s podporou stipendia Vídeňské univerzity v Göttingenu. Od 1. dubna 1911 do konce dubna 1912 byl asistentem matematiky na německé technice (Deutsche Technische Hochschule Brünn) v Brně (Šišma, 2009). Od 1. května již působil jako asistent II. stolice matematiky na vídeňské technice u profesora Czubera. V roce 1913 byl jmenován soukromým docentem na Vídeňské univerzitě po obhajobě práce Theorie und Anwendungen der absolut additiven Mengenfunktionen (Teorie a aplikace absolutně aditivních množinových funkcí). O rok později mu bylo venia docendi přeneseno i na techniku. V roce 1919 odmítl jmenování profesorem na německé technice v Brně a odešel jako mimořádný profesor na univerzitu do Hamburku. V roce 1922 byl jmenován řádným profesorem na univerzitě v Greifswaldu a v roce 1925 nahradil na univerzitě v Erlangen svého někdejšího profesora na brněnské technice Heinricha Tietzeho. Od roku 1928 byl profesorem na univerzitě ve Vratislavi. Po evakuaci Vratislavi v lednu 1945 se přes Wechselburg u Lipska a Innsbruck dostal do Vídně, kde byl od října 1946 profesorem a v roce 1954 dokonce zvolen rektorem Vídeňské univerzity. V letech 1948– 1950 byl předsedou Rakouské matematické spo103
VARIA
PŘEDCHŮDCE VÝPOČETNÍ TOMOGRAFIE (CT) POCHÁZÍ Z DĚČÍNA (Kapitola z historie radiologie aneb co jsme se ve škole neučili)
VARIA
lečnosti. Od roku 1939 byl členem – korespondentem a od roku 1947 řádným členem Rakouské akademie věd (Österreichische Akademie der Wissenschaften). Rakouská akademie věd v roce 2003 v Linci založila a po Radonovi pojmenovala Johann Radon Institute for Computational and Applied Mathematics (RICAM). Johann Karl Gustav Radon zemřel ve Vídni 25. května 1956 (Rosenkranc, 2008). Johann Radon byl v akademické obci velice oblíbený. Byl dobrým otcem rodiny a pro své hudební nadání a aktivní hru na řadu hudebních nástrojů i vyhledávaným společenským organizátorem. Především však byl geniálním matematikem. Jeho jménem je označeno mnoho matematických pojmů a kategorií. V roce 1917 publikoval Über die Bestimmung von Funktionen durch ihre Integralwerte längs gewisser Mannigfaltigkeiten, základ transformace, což je podkladem mj. i pro výpočetní tomografii CT. V radiologii umožnila Radonova transformace vypočtením velkého množství soustavy rovnic rekonstruovat obrazy – CT. Uvedl to ve své děkovné řeči za udělení Nobelovy ceny v roce
1979 čerstvý laureát a spolu s Godfreyem Newboldem Hounsfieldem spoluobjevitel výpočetní tomografie (CT) Allan McLeod Cormack (Cormack, 1979). Absorpce rentgenového záření při průchodu tělem odpovídá třetí mocnině prvků, z nichž jsou tkáně složeny. Z rozdílů mezi intenzitou záření, které do těla vstupuje a z něho vychází, je možné složení tkání vypočítat. Intenzitu rentgenového záření označuje vztah: I0 I
= eμd
kde při vstupu I0 a při výstupu I, tloušťka tkáně je d a ukazatel absorpce μ. Rozdíly se získají výpočtem rovnic získaných pod různým úhlem z projekcí v jedné rovině (obr. 2). Matice různých sytostí zastínění vytváří matici denzit jednotlivých pixelů (picture X elements). Radonova transformace umožňuje převedení těchto výpočtů na výslednou mřížku obrazu.
Obr. 2 Schéma aplikace Radonovy transformace na výsledné CT zobrazení tkání Radonovy transformace v rovnici:
kde f(x,y) představuje vstupní a výstupní intenzitu rentgenového záření μ(x,y), r označuje polohu rentgenky a θ úhel, pod nímž centrální paprsek prochází tělem (Weisstein, 2009). Výpočty ohromného množství rovnic probíhají v počítači, který je softwarovou součástí diagnostických přístrojů. Výsledkem jejich re-
konstrukce je převedení do obrazové podoby. Na základě Radonovy transformace a zpětné transformace je teoreticky možné zpracovat neomezený počet projekcí. Závěrem si dovolím ještě vlastní vzpomínku. Slyšel jsem kdysi historku, vyprávěnou snad profesorem J. Kolářem, o vzniku českého názvu 104
LITERATURA 1. 2. 3. 4. 5.
Cormack AM (1979). [online]. [cit. 2011-11-30]. Dostupné z: http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/ medicine/laureates/1979/cormack-or.html Rosenkranc M (2008). Johann Carl August Radon – děčínský matematik světového významu. Děčínské vlastivědné zprávy, XVIII/1: 17–23. Rosenkranc M (2009). Návrat Johanna Radona do Děčína. Děčínské vlastivědné zprávy, XX/2: 46–49. Šišma P (2009). Johann Karl Gustav Radon. [online]. [cit. 2011-11-30]. Dostupné z: http:// inserv.math.muni.cz/biografie/ Weisstein EW (2009). „Radon Transform.“ From MathWorld – A Wolfram Web Resource. [online]. [cit. 2011-11-30]. Dostupné z: http:// mathworld.wolfram.com/RadonTransform.html
Stanislav Tůma
[email protected]
105
VARIA
CT. Výbor radiologické společnosti byl vyzván, aby pro potřebu odborného tisku okamžitě česky pojmenoval diagnostickou novinku – Computed Tomography. Údajně pohotově reagoval profesor Sl. Věšín a název přeložil jako výpočetní tomografie – nikoli počítačová (= computerized). Jak ukazuje i výše uložený text článku, označení, dodnes v češtině oficiální, je správné. Bez výpočtů Johanna Radona, využití Radonovy transformace a zpětné Radonovy transformace, které vedly k metodě filtrované projekce, bychom k CT zobrazování došli podstatně později.
RECENZE
RECENZE Sikorová L.: Potřeby dítěte v ošetřovatelském procesu. Praha: Grada Publishing. 2011. 208 s. ISBN 978-80-247-3593-1. Mária Boledovičová Ošetrovateľstvo v pediatrii je aplikovaným ošetrovateľským odborom, ktoré má v centre záujmu zabezpečenie potrieb deťom a dospievajúcim. Vychovať dieťa s dobrým fyzickým a duševným zdravím je veľmi náročná úloha a vyžaduje si spoluprácu rodičov so sestrami, lekármi a inými odborníkmi. Starostlivosť o dieťa je zameraná celostne, nie orgánovo. Dominantou je primárna prevencia o zdravé dieťa a predchádzanie chorobám. Recenzovaná publikácia predstavuje možnosti, ako uspokojiť potreby dieťaťa, ktoré k zdravému spôsobu života prispejú. Ide v nej o inovatívny prístup k vybraným dominantným potrebám detí, ktoré autorka navrhuje uspokojovať metódou ošetrovateľského procesu. Poskytuje čitateľovi ucelený pohľad na interakciu dieťaťa ako individuality a prostredia, ktoré na dieťa pôsobí, výstižne charakterizuje zmeny v potrebách detí od narodenia až po adolescenciu. Prvé tri kapitoly sú zamerané na potreby, v ktorých autorka detailne predstavuje človeka a jeho potreby, poskytuje ich triedenie, zaoberá sa uspokojovaním potrieb a faktormi ovplyvňujúcimi uspokojovanie potrieb. Mimoriadnu pozornosť venuje potrebám v ošetrovateľskom procese a najmä v pediatrickom ošetrovateľstve. Podrobne sa zaoberá potrebami dieťaťa a ponúka prehľad delenia potrieb jednotlivých autorov (Allen a Marotz, Dunovský, Maslow). Pozornosť venuje aj problematike blokovania uspokojovania potrieb dieťaťa a tiež pohľad na vývoj potrieb v historickom kontexte a v súčasnosti. Kapitola 4–7 sú zamerané na najčastejšie skupiny potrieb dieťaťa a majú podobnú štruktúru a členenie podľa fáz ošetrovateľského procesu. V úvodnej časti každej kapitoly sa zaoberá špecifikami jednotlivých potrieb, pokračuje jednotlivými fázami ošetrovateľského procesu. Posudzovanie, ktoré vytvára rámec pre sestru na zber relevantných údajov, možno uskutočniť podľa autorky prostredníctvom rozhovoru a fyzikálnym vyšetrením, a tak prispieť k stanovenie
ošetrovateľských diagnóz. Pozitívne hodnotím súbory otázok, ktoré autorka vytvorila na zistenie ošetrovateľskej anamnézy pre dojča, malé dieťa a adolescenta. Pre fázu diagnostiky ponúka výber NANDA-I diagnóz, ktoré sú vhodné na riešeniu deficitov v jednotlivých potrebách. Pre fázu plánovanie a realizácia ponúka ciele a výsledky k príslušným diagnózam. Niektorým vybraným intervenciám venuje zvláštnu pozornosť a odporúčania, napr. výžive a spôsobom kŕmenia detí, príjmu a výdaju tekutín, preventívnym a nápravným opatreniam pri vyprázdňovaní, ukladaniu na spánok, inhaláciam a odsávaniu, antropometrickým meraniam a používaniu rastových grafov, monitorovaniu telesnej teploty, farmakologickému a nefarmakologickému ovplyvňovaniu bolesti a iné. V kapitole Fyziologické potřeby sa zaoberá potrebami výživy, tekutín a elektrolytov, vyprázdňovania, odpočinku a spánku, aktivity, dýchania, potrebami sexuálnymi a potrebou rastu a vývoja. Do kapitoly Potřeby jistoty a bezpečí zaradila potrebu istoty a bezpečia, zdravia, sebaopatery, potrebu pokoja a pohody, potrebu tepla a ochrany pred bolesťou. K potrebám psychosociálnym zaradila potrebu lásky a spolupatričnosti, sebaúcty, potrebu stimulácie a učenia. Je veľmi cenné, že autorka okrem intervencií na riešenie somatických problémov zaradila aj aktivity sestry na psychomotorický rozvoj dieťaťa (potreba aktivity, potreba ochrany zdravia, sebaopatery, a potreba stimulácie a učenia) s konkrétnymi námetmi pre jednotlivé vekové obdobia detí vo vzťahu k cieľom (námety na cvičenie, riekanky, pesničky). Rozsahom malá, ale nesmiernym významom dôležitá kapitola Duchovní potřeby, potřeba sebarealizace je venovaná ošetrovateľskému procesu na riešenie deficitov v tejto oblasti potrieb. Autorka upozorňuje, že duchovná oblasť nepredstavuje izolované intervencie, ktoré sa odlišujú od ostatných výkonov, ale sú súčasťou všetkých ošetrovateľských intervencií, a odporúča sestrám, aby zaujímali k duchovným otázkam otvorený, akceptujúci 106
Recenzentka: Doc. PhDr. Mária Boledovičová, PhD., je docentkou ošetrovateľstva na ZSF Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích. Predmetom jej záujmu je pediatrické a komunitné ošetrovateľstvo.
RECENZE Ptáček R., Bartůněk P. a kol.: Etika a komunikace v medicíně. Praha: Grada Publishing. 2011. 528 s. ISBN 978-80-247-3976-2 Jan Vitoň O významu náležité a empatií k nemocnému motivované komunikaci ve zdravotnictví není pochyb. Je pokládána za základ vyjádření a nastolení etického vztahu mezi lékařem a pacientem jako elementárními protagonisty nepřeberné škály kontaktů, jež navazujeme mnohdy až ve chvíli, kdy – metaforicky řečeno – tělo a duše trpí. Vedle nezbytnosti dodržovat zákony, vyhlášky, nařízení, vnitřní předpisy apod. jsme formováni ještě požadavky na mravné jednání a chování. Při nedodržování či překračování prvně uvedených hrozí sankce státní moci, kdežto u mravních principů je posuzovatelem konkrétních skutků především naše svědomí a samozřejmě i veřejné mínění. Obojí jsou historicky se proměňující kategorie: to, co bylo tolerováno v minulosti, je dnes mnohdy odsouzeníhodné a naopak. Vždy ale budeme potřebovat někoho, kdo nás neodmítne v nouzi, aniž by nám dával najevo, jak ho to obtěžuje a co za to jako protislužbu očekává, dalšího, kdo splní, co slíbil, aniž by za to žádal nějakou protislužbu a podobně. Lecjaká nesnáz se dá překonat svépomocí, když s sebou nenese nepřekonatelné fyzické či psychické útrapy. V takovém okamžiku zamíříme tam, kde by se měla už od časů hippokratovské medicíny snoubit vysoká úroveň technická, odborná s empatií. Odbornost, ale
i lidskost je nejenom ozdobou, ale vždy žádoucí kvalitou dobrého lékaře, zdravotní sestry a dalších tzv. pomáhajících profesí. Každý obor lidské činnosti má dnes svá pravidla a normy, ne vždy ale tak detailně propracované jako v medicíně. Lékařská etika jako jedna z nejstarších aplikovaných společenskovědních disciplín si v tomto ohledu vybudovala výjimečné postavení. Téměř dva a půl tisíce let platí v medicíně zejména dva morální principy: Především neškodit! a Zdraví pacienta je nejvyšším zákonem! Bez dodržování těchto nepochybně stále platných postulátů nelze navázat a pak prohlubovat vztah důvěry mezi pacientem a jeho ošetřujícím lékařem. Těmto a dalším etickým otázkám bylo věnováno loňské listopadové sympozium „Etika a komunikace v medicíně“, kterému předcházelo vydání stejnojmenné monografie z pera kolektivu třiačtyřiceti renomovaných autorů, odborníků v nejrůznějších oblastech medicíny. Editory práce jsou doc. MUDR. Petr Bartůněk., CSc., a PhDr. et PhDr. Radek Ptáček, Ph.D., MBA. Publikace vznikala v letech 2010–11 a zahrnuje dosud nebývale široký okruh otázek komunikace a etiky v medicíně. Je rozdělena do několika základních částí: první okruh otázek je zaměřen na problematiku obecnou v širším rámci jako např. význam komunikace a komunikačních dovedností 107
RECENZE
prehľadne, doplnená funkčnými tabuľkami a určite bude cenným študijným materiálom pre uvedenú skupinu používateľov.
postoj. Potřeby nedonošeného dítěte ponúka, podobne ako kapitola Potřeby dítěte s postižením (zrakovým, sluchovým) a Potřeby dítěte v paliatívní péči, iba náhľad do týchto špecifických oblastí pediatrického ošetrovateľstva. Ide o problematiku, ktorá si vyžaduje podrobnejšie a širšie rozpracovanie v samostatnej publikácii. Publikácia poskytuje skutočne komplexný pohľad na problematiku vybraných najčastejších potrieb detí a adolescentov pre študentov ošetrovateľstva a detské sestry pracujúce v nemocniciach, ale aj v primárnej starostlivosti. Písaná je
RECENZE
o dehonestujících zdrobnělinách, pitvoření se a nežádoucím infantilismu. Vrcholem všech forem „elderspeaku“, což jsou specifické projevy ageismu, neúcty a diskriminace starších lidí, jsou urážlivě formulované poznámky o tom, že starší pacienti už překročili věkovou hranici pro úspěšnou terapii či chirurgický zákrok. Stále aktuálnější je také otázka komunikace lékaře či zdravotnického pracovníka s dítětem a jeho rodiči (zákonnými zástupci, osvojiteli či jinými osobami): „Opakované zkušenosti ukazují,
v medicíně, důstojnost člověka-pacienta prizmatem filozofie či nejnovějších mezinárodních úmluv a deklarací nebo problematika etických norem a kodexů v medicíně; druhá, nejobsáhlejší část je věnována specifičnosti a odlišnostem většiny klinických oborů a jejich pacientů, přičemž je důraz kladen na komunikaci s nemocnými nejrůznějšího typu s ohledem na jejich chování, zdravotní stav a věk. Patří sem ale i kapitoly, v nichž se zevrubněji a v historickém kontextu rozebírají témata aktuální především v poslední době jako např. Etika versus ekonomika, Komunikace s médii, Právní aspekty komunikace v lékařské praxi, Komunikace versus rasismus v lékařské praxi nebo úzce specializovaná, ale stále aktuálnější témata jako Komunikace s agresivním pacientem či Komunikace s obětí trestného činu. Pozornost je věnována nejenom dětským pacientům a seniorům, ale i VIP pacientům, nemocným lékařům a osobám závislým na návykových látkách. Bez povšimnutí nezůstaly ani Právní aspekty komunikace v lékařské praxi a s tím související komunikace s blízkými příbuznými či zákonnými zástupci pacienta, komunikace v lékařském týmu či s představiteli pomáhajících profesí. Komplexní součástí knihy je i kapitola Etika ve vědě a výzkumu a Etika práce s laboratorními zvířaty. Na závěr jsou připomenuta i speciální témata jako Burnout syndrom, Základní zásady bioetiky… a Informovaný souhlas z pohledu etiky. Knihu uzavírají přílohy: Norimberský kodex, Evropská charta lékařské etiky a Stavovský předpis č. 10 České lékařské komory neboli Etický kodex České lékařské komory. Odborný charakter publikace podtrhují jmenný a věcný rejstřík. Sami autoři publikace přiznávají, že by se nalezlo ještě mnoho dalších zajímavých témat, která do knihy nezařadili, např. etický aspekt vztahu mezi lékaři a farmaceutickými firmami. K dlouho zanedbávaným a svým způsobem ignorovaným oblastem, a to nejenom ve zdravotnictví, patří náležitá komunikace se starším pacientem – zde jsou především připomenuta běžná pravidla slušného jednání: pozdrav, představení se a zejména správné oslovení (paní, pane, případně s náležitým titulem). Běžné pseudofamiliární oslovování dědo, otecko, otče, babi apod. mnozí senioři právem nelibě nesou, protože třeba roli prarodiče aktuálně nezastávají a možná nikdy v životě nezastávali. Nemluvě
že dítě citlivě informované o své nemoci způsobem, který je přiměřený jeho chápání, respektuje jeho slovník a dosavadní zkušenosti včetně obvyklého způsobu komunikace v rodině, přináší velké výhody. Tyto děti lépe při léčení spolupracují, mají větší důvěru k rodičům a zdravotníkům, prožívají méně úzkosti pramenící z nejistoty a dovedou snáze hovořit o svých pocitech a potřebách. Důležitým úkolem je tedy získat důvěru rodičů a spolupracovat s nimi.“ Je zřejmé, že v souvislosti s postupujícím
věkem a rozumovou vyspělostí nabývá na významu samotná komunikace s nezletilým i z hlediska jeho postoje k lékařskému zákroku, který má podstoupit. Náležitá forma komunikace je nutná vždy, i když se bude lišit v případě batolete na jedné straně a adolescenta na straně druhé. K často sporným momentům patří oprávněnost provedení nutného lékařského zákroku v případě nezletilého, kdy z nejrůznějších důvodů jeho rodiče či zákonní zástupci k němu odmítají dát souhlas. Ústavní soud České republiky stejně jako Evropský soud pro lidská práva ve Štrasburku se touto otázkou opakovaně zabývaly a obě instituce jednoznačně dospěly k názoru, že „… rodiče nejsou oprávněni rozhodovat v neprospěch svého dítěte, a vždy v těchto případech je třeba potřebnou péči poskytnout i bez souhlasu rodičů. Jde-li o péči neodkladnou, pak není potřeba souhlasu soudu ani jiného orgánu a poskytne se pouze na základě rozhodnutí lékaře. Jde-li o péči odkladnou, měl by o povinnosti provést zákrok a povinnosti rodičů zákrok strpět rozhodnout příslušný soud.“
V úvodu publikace se prezident ČLK v souvislosti s komercionalizací a ekonomickými tlaky v medicíně zmiňuje o jejím asi největším současném etickém dilematu: „… o hledání pokud možno spravedlivého kompromisu mezi ,neomezenými‘ možnostmi lékařské vědy na straně jedné a omezenými finančními zdroji na straně druhé. Tento problém se více či méně úspěšně snaží řešit všechny vyspělé státy, přičemž žádné zázračné řešení pochopitelně neexistuje. Ani zdravotnictví totiž není per-
108
Kolektiv renomovaných autorů se v publikaci Etika a komunikace v medicíně věnuje aktuálním otázkám, které od hippokratovských dob poukazují na význam nejenom odborné erudice, ale i mravní vyspělosti zprvu především lékaře, dnes už všech pracovníků a jejich pacientů (či v humánním smyslu slova klientů) ve všech oblastech zdravotní péče. Střídají se témata obecná i speciální a někdy dosud opomíjená (interkulturní aspekty komunikace či komunikace versus rasizmus apod.). Antologie Etiky a komunikace v medicíně není zamýšlena prvotně jako učebnice, neznamená to však, že by
Recenzent: PhDr. Jan Vitoň, Ph.D., absolvent Filozofické fakulty UK v Praze, který působí na ZSF JU v Českých Budějovicích jako odborný asistent na katedře etiky a filozofie v pomáhajících profesích.
109
RECENZE
nemohla jako učební text velmi vhodně posloužit. Vedle pracovníků z řad medicínských lékařských, zdravotnických i sociálních profesí, kterým poskytuje kompendium teoretických i praktických znalostí, jsem přesvědčen, že díky – s trochou nadsázky řečeno – nepřebernosti podnětů se určitě stane i nepostradatelným katalogem témat a zdrojem základních informací pro bakalářské a diplomové práce třeba právě studentů zdravotně sociálních oborů na vysokých školách.
petuum mobile a nemůže fungovat bez peněz. Prosazování ekonomických pravidel však nesmí narušovat etický rozměr lékařského povolání. Platí přitom jasná úměra, že čím jsou výdaje určené na zdravotnictví v dané zemi nižší, tím se lékaři dostávají pod větší ekonomický tlak, a tím více pak bezpečnost pacientů závisí na jejich morální integritě.“
ZPRÁVY
a do budoucna získávat kvalitní pedagogy i studenty. „Dosažené výsledky jednoznačně potvrzují, že Zdravotně sociální fakulta Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích si vybudovala za dvacet let své existence dobré jméno jak mezi studenty, veřejností, tak i mezi odborníky a vědeckými pracovníky působícími v oblasti zdravotní a sociální péče. Poděkování za dosažené výsledky patří všem akademickým, vědeckým, administrativním a provozním pracovníkům fakulty. Poděkování patří i studentům, neboť s aplikací získaných vědomostí a dovedností v praxi přispívají i oni k dobrému jménu naší fakulty,“ uvedla děkanka ve svém slavnostním projevu. Poté k účastníkům, kteří zcela zaplnili přednáškový sál, promluvili také předseda Akademického senátu ZSF JU Mgr. Václav Šnorek, primátor města Mgr. Juraj Thoma, prorektorka Jihočeské univerzity Dr. Ing. Dagmar Škodová Parmová, zvolený kandidát na rektora prof. RNDr. Libor Grubhoffer, CSc., velvyslanec České republiky u Svatého stolce JUDr. Pavel Vošalík a další hosté. Bývalý rektor JU prof. PhDr. Václav Bůžek, CSc., pak přítomné seznámil s odkazem posledních Rožmberků dnešku. Na závěr slavnostního zasedání předala děkanka ZSF JU prof. PhDr. Valérie Tóthová, Ph.D., pamětní listy jako důkaz poděkování za přínos a rozvoj ZSF JU.
ZPRÁVA ZE SLAVNOSTNÍHO ZASEDÁNÍ VĚDECKÉ RADY ZSF JU KONANÉ PŘI PŘÍLEŽITOSTI 20. VÝROČÍ ZALOŽENÍ FAKULTY
Velmi přátelskou atmosféru mělo slavnostní zasedání Vědecké rady Zdravotně sociální fakulty JU při příležitosti 20. výročí založení fakulty, které se uskutečnilo ve středu 7. března 2012 v přednáškovém sále objektu Vltava v ulici J. Boreckého. Pozvání přijaly významné osobnosti spjaté především s fakultou, Jihočeskou univerzitou i městem České Budějovice, které popřály fakultě hlavně to, aby ve svých dvaceti letech zůstala stále mladá a plná energie a chuti se dále rozvíjet. Vývoj fakulty a perspektivy jejího dalšího směrování a rozvoje shrnula v úvodu děkanka ZSF JU prof. PhDr. Valérie Tóthová, Ph.D., podle níž je jedním z nejdůležitějších předpokladů zdárného vykročení do další etapy rozvoje mít
/abi/
Projev zvoleného kandidáta na rektora JU prof. RNDr. Libora Grubhoffera, CSc. (foto Dan Lorenc)
110
Oba vaše projevy při současných oslavách univerzity i fakulty se vyznačovaly vtipným odstupem. Kdy přišel impulz, že budete ZSF pomáhat s rozvojem jejích aktivit v zahraničí?
Vzhledem k významnému jubileu Zdravotně sociální fakulty JU se její současné vedení rozhodlo ocenit dvacet nejvýznamnějších osobností, které se zasloužily o její existenci, rozvoj a prosperitu nebo díky nimž může fakulta plnit své poslání či požívat svého současného významného postavení. Většina z nich převzala ocenění při slavnostním zasedání Vědecké rady ZSF JU, které se konalo ve středu 7. března jako připomenutí 20. výročí vzniku této fakulty. Osobnosti dostaly pamětní grafický list, jehož autorem je Ladislav Maria Wagner. Mezi oceněnými byl i JUDr. Pavel Vošalík, dlouholetý pracovník Ministerstva zahraničních věcí ČR. Původně byl v ČR ředitelem jeho odboru, v dalších letech se stal velvyslancem České republiky v Jihoafrické republice, v Namibii, v Kanadě a nyní ve Vatikánu. Výrazně ovlivnil zahraniční vztahy mezi ZSF JU a vysokými školami v těchto zemích. Kromě těchto destinací pomáhal zajistit spolupráci i v jiných zemích, např. v Zambii. Také v Kanadě pomohl fakultě navázat plodnou spolupráci s Yorskou univerzitou v Torontu a s univerzitami v Ottawě. V současné době zajišťuje vědecké a výzkumné kontakty s papežskými univerzitami v Římě, kde působí jako velvyslanec při Svatém stolci. Zásluhou tohoto muže, který pochází z jižních Čech, jsou zahraniční aktivity ZSF JU na vysoké úrovni. Po slavnostním zasedání JUDr. Pavel Vošalík redakci Kontaktu poskytl rozhovor, který s jeho svolením otiskujeme:
V kontaktu jsem s fakultou v tomto ohledu od roku 1998. První kontakty jsme navázali, když jsem působil v Jihoafrické republice, pak vznikaly projekty v Namibii, Kanadě a dalších zemích a zatím poslední velkou spoluprací byla mezinárodní konference v Třeboni na téma Rodina v sekularizované společnosti za účasti zástupců u Svatého stolce.
JUDr. Pavel Vošalík (foto Dan Lorenc)
Čím je pro vás ZSF výjimečná? Její mimořádnost vychází už z časů, kdy byla založena, protože počátkem 90. let byl vývoj víc ve znamení volného trhu a adorace ekonomických zákonů. A v tomto podnikatelském nadšení v Českých Budějovicích vznikla myšlenka, že bychom neměli zapomínat ani na člověka. Jihočeská univerzita tedy přišla nejen s obory podnikatelskými a manažerskými, ale i zdravotně sociálními. To byl grandiózní začátek, obdivuhodná myšlenka, aby Zdravotně sociální fakulta vychovávala ty, kteří se rozhodnou věnovat svůj život ve prospěch těch méně šťastných.
Byl jste nyní významným hostem oslav dvacetin Jihočeské univerzity i 20. výročí Zdravotně sociální fakulty JU. Máte osobní zkušenost se studiem na této škole? Jsem doma v Třeboni a poté, co jsem absolvoval Právnickou fakultu Univerzity Karlovy, chtěl jsem si na ZSF JU doplnit titul Ph.D. Avšak profesor Velemínský mě vyloučil ze studia pro neplnění studijních úkolů. S nadhledem řečeno, možná je to jeden z důkazů, jak je vaše fakulta sociální – dovolí, aby za ni při tak velké slavnosti promluvil vyhozený student.
Jsou její cíle stále aktuální? Ano. Žijeme v době, která možná již není bezprostředně obdobím adorace pouze volného trhu, ale je to doba kultu zdraví, úspěchu, slávy a krásy. Jako by najednou ti, kteří tato kritéria nesplňují, neměli nárok být respektováni a těšit 111
ZPRÁVY
ZSF JU OCENILA PŘI OSLAVĚ SVÝCH DVACÁTÝCH NAROZENIN DVACET OSOBNOSTÍ
ZPRÁVY
se úctě. Úctě, která byla člověku přirozeně dána jako lidské bytosti, bez ohledu na to, zda je, či není zmiňována v právních a politických dokumentech. Ale tato úcta patří i těm, kteří prostě nejsou krásní, šťastní, úspěšní a dokonalí. V tom je vaše fakulta výsostně lidskou, humánní v tom nejpravějším slova smyslu.
MEZI OCENĚNÝMI BYLY DALŠÍ VÝZNAMNÉ OSOBNOSTI Prof. PhDr. Václav Bůžek, CSc. Pan profesor jak ve funkci prorektora pro vědeckou a výzkumnou činnost, tak i ve funkci rektora Jihočeské univerzity výrazně podporoval rozvoj naší fakulty. Během jeho funkčního období vznikaly díky pozitivnímu vztahu k naší fakultě nové studijní obory ve všech typech i formách studia a rozvoj byl dovršen získáním akreditací pro habilitační a profesorské řízení.
Jak z pohledu dlouholetého pracovníka ministerstva zahraničních věcí hodnotíte mezinárodní vztahy ZSF JU? Důležité je, že jdou dál než běžné mezinárodní kontakty kterýchkoli jiných institucí, protože se hlásí ke své míře odpovědnosti za aktuální otázky lidského bytí – nejen v jižních Čechách, České republice, Evropské unii, ale na celém světě. Míra civilizovanosti a kultury národa se neměří jen ekonomickými parametry, ale měří se právě mírou humanity. Schopností postarat se o staré lidi, zastat se těch, kteří nejsou schopni zastat se sami sebe.
Doc. PhDr. Jiří Divíšek, CSc. První rektor Jihočeské univerzity se výrazným způsobem zasloužil o založení Jihočeské univerzity a aktivně podporoval vznik Zdravotně sociální fakulty a v dalším období pak její rozvoj. Prof. MUDr. Jiří Dunovský, DrSc. Významný český pediatr, emeritní přednosta dětské kliniky, především však významný odborník, celosvětově uznávaný, v oboru sociální pediatrie. Na Zdravotně sociální fakultě uvedl do života koncepci sociální pediatrie. Pracoval jako první proděkan pro zahraniční vztahy na Zdravotně sociální fakultě.
Jak vidíte budoucnost fakulty? Musí mít větší ambici než jen produkovat ty, kteří budou naplňovat či implementovat sociální zákony této země. Musí je totiž ovlivňovat – její absolventi budou tyto zákony připravovat, stanou se tvůrci sociální politiky této země. Přispět k tomu, aby se znovu vrátilo do povědomí, že smyslem státu je péče o občany a starost o ně bez ohledu na to, zda jsou úspěšní a bohatí. Smyslem státu je přece pečovat především o ty, kteří nejsou schopni pečovat sami o sebe a chránit své zájmy. Lidská práva nejsou frází a vaše fakulta je od toho, aby je naplnila. Jejím posláním je ukázat, že lidská práva a důstojnost jsou součástí života lidí.
Doc. PhDr. Jiří Jankovský, Ph.D. Vypracoval koncepci speciální pedagogiky na Zdravotně sociální fakultě. Byl jejím prvním proděkanem a výrazně se zasloužil o organizaci fakulty především v prvním období její činnosti. V současné době je ředitelem Dětského centra Arpida v Českých Budějovicích. Toto zařízení je významným klinickým pracovištěm naší fakulty. Prof. JUDr. Vilém Kahoun, Ph.D. Patří mezi zakladatele Zdravotně sociální fakulty, vypracoval koncepci právních oborů, byl první dvě období předsedou Akademického senátu ZSF JU a Akademického senátu Jihočeské univerzity. V prvním období se významně podílel na organizaci fakulty. V současnosti působí jako proděkan fakulty pro rozvoj a vnější vztahy.
Co byste jí popřál do příštího období? Aby si i jako dvacetiletá zachovala duši teenagera, rebela, který se nechce smířit s tím, co je, který má potřebu oponovat, kritizovat a věci měnit. Zůstaňte mladí, jak dlouho to jen půjde. Věřím, že dosáhnete toho, že vaši absolventi nebudou jenom konzumenty pracovního trhu, ale budou jeho hybateli. Přeji to ostatně nejen vám, ale vzhledem ke svému věku i sám sobě.
Prof. MUDr. Vladimír Krčméry, DrSc., dr. h. c. Dlouholetý, dnes již bývalý, děkan Fakulty zdravotníctva a sociálnej práce Trnavské univerzity a zřizovatel a rektor Vysoké školy zdravotníctva a sociálnej práce Sv. Alžbety v Bratislavě, se
Děkujeme za rozhovor 112
Prof. RNDr. Jiří Patočka, DrSc. Vystudoval chemii a fyziku na Přírodovědecké fakultě Masarykovy univerzity v Brně. Docentem pro obor toxikologie byl jmenován v roce 1993, v roce 2000 pak profesorem. Pracuje v oboru molekulární biochemie, enzymologie a toxikologie extrémně jedovatých synteticky připravených i přírodních látek a psychofarmak. Je členem České společnosti chemické, České společnosti pro biochemii a molekulární biologii, České histo-a cytochemické společnosti, České společnosti průmyslové toxikologie, The European Peptide Society a International Brain Research Organization a dalších. Vydal více než 350 vědeckých prací, je autorem více než 20 knih nebo učebnic. Na ZSF působí jako profesor na katedře radiologie a toxikologie.
JUDr. Božena Kučerová, Ph.D. Ředitelka pobočky ZP MV pro Jihočeský kraj a dlouholetá odborná asistentka katedry právních oborů fakulty. Výrazným způsobem propojuje teorii zdravotnického práva s reálnou praxí. Prof. MUDr. Alžbeta Mrázová, Ph.D. Dlouholetá proděkanka pro doktorské studium na Fakultě zdravotníctva a sociálnej práce Trnavské univerzity, prorektorka Vysoké školy zdravotníctva a sociálnej práce Sv. Alžbety v Bratislavě se rovněž výrazně zasloužila o zkvalitnění kvalifikační struktury naší fakulty v sociálních oborech.
Prof. MUDr. Arnošt Pellant, DrSc. Děkan Fakulty zdravotnických studií Univerzity Pardubice. Během desetileté spolupráce se pan děkan podílel na rozvíjení společných doktorských studijních programů a aktivně se účastnil na práci zkušebních a hodnotících komisí.
Doc. MUDr. Jiří Neuwirth, CSc. Bývalý přednosta geriatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, zasloužil se o vypracování koncepce ošetřovatelství v ČR a v 80. letech publikoval několik celostátních učebnic pro obor ošetřovatelství, které se staly základní literaturou oboru a dočkaly se mnoha opakovaných vydání. Nejen v Praze, ale i na Zdravotně sociální fakultě vychoval několik generací vysokoškolsky vzdělaných sester. Stejně tak významný je jeho přínos v gerontologii a geriatrii. Tyto předměty a koncepci zavedl do studia na Zdravotně sociální fakultě.
Mgr. Květuše Polenová Vedoucí studijního oddělení. Paní magistra působí na ZSF již od roku 1995. Pod jejím vedením pracuje devět studijních referentek, které poskytují studijní informace vyučujícím i studentům. Zabezpečuje organizaci přijímacího řízení, státních závěrečných zkoušek i promocí absolventů a svým osobitým a empatickým přístupem harmonizuje chod celého studijního úseku ZSF a tím i fakulty.
Mgr. Jiřina Otásková, MBA Pracuje v Nemocnici Č. Budějovice, a. s., na pozici náměstkyně pro ošetřovatelskou péči. Z pozice své funkce zprostředkovává zabezpečení odborné praxe nejen studentům zdravotnických oborů. Koordinuje spolupráci nemocnice v Čes. Budějovicích se ZSF na úrovni vedení společnosti i na úrovni jednotlivých klinických oddělení.
MUDr. Břetislav Shon, MBA Generální ředitel Nemocnice České Budějovice, a. s. Nemocnice je klinickým pracovištěm naší fakulty – v jejích prostorách probíhá odborná praxe studentů v nelékařských zdravotnických oborech a odborníci z nemocnice se podílejí i na teoretické výuce našich studentů. Díky nesmírně vstřícnému přístupu a pochopení pana generálního ředitele se daří fakultě naplňovat její základní poslání – přípravu kvalitních nelékařských pracovníků. Víme, že spolupráce s nemocnicí je pro fakultu nesmírně důležitá a věří-
Doc. Dr. Katalin Papp, Ph.D. Zasloužila se o úzkou spolupráci mezi naší fakultou a Zdravotnickou fakultou Debrecínské univerzity. Jedná se o jednu z mezinárodně uznávaných osobností v oboru ošetřovatelství. Již více než deset let spolupracujeme spolu v oblasti vzdělávací a vědecké. Paní docentka se 113
ZPRÁVY
aktivně podílí i na realizaci výměnných pobytů studentů a učitelů.
výrazně zasloužil o zkvalitnění kvalifikační struktury Zdravotně sociální fakulty. Umožnil habilitační a inaugurační řízení řadě pedagogů Zdravotně sociální fakulty. Jeho zásluhy byly oceněny v květnu 2006 čestným doktorátem Jihočeské univerzity.
ZPRÁVY
me, že společně dosáhneme řady cílů i na půdě vědecko-výzkumné činnosti.
PRÁVO NA VZDĚLÁNÍ – I V ÍRÁNU?
Prof. MUDr. Pravoslav Stránský, CSc. Je dlouhodobým profesorem biofyziky na lékařské fakultě UK v Hradci Králové. Je předsedou akreditační komise pro zdravotnické obory. Opakované konzultace s panem profesorem pomohly fakultě docílit řádné přípravy akreditačních materiálů pro všechny studijní programy, a to od bakalářského až po doktorské studium tak, aby vždy splnily potřebnou úroveň a byly úspěšné nejen při obhajobách před akreditační komisí, ale i v reálném životě.
Zatímco v České republice i jinde v západním světě považujeme právo na vzdělání za samozřejmé, a jediné, co nám dělá starosti, je to, zda se všichni dostanou přesně na ten studijní obor, o který mají zájem, v jiných částech světa je toto základní právo zcela odepřeno celým společenstvím. Jedním do očí bijícím příkladem je Bahá’í společenství v Íránu. Jeho kořeny sahají do 2. poloviny 19. století, kdy byla Bahá’í víra ustavena jako nezávislé náboženství, které prosazuje principy univerzalismu a míru. Íránští Bahá’í věřící byli již od jejího počátku vystaveni pronásledování, které se během 20. století částečně zmírnilo, avšak s plnou silou bylo obnoveno po takzvané islámské revoluci roku 1979. Více než 200 Bahá’í věřících bylo odsouzeno k trestu smrti pouze na základě svého přesvědčení, mnozí Bahá’í přišli o své domovy, zaměstnání, penze atd. Když v 80. letech začalo být stále více Bahá’í studentů vylučováno z univerzit a z práce bylo propuštěno mnoho Bahá’í profesorů a lektorů, založilo si společenství neoficiální univerzitu – Bahá’í institut vyššího vzdělávání (Bahá’í Institute of Higher Education, BIHE), který nanejvýš úspěšně poskytoval bakalářské, magisterské, inženýrské i přidružené programy tisícům mladých Bahá’í, jež by jinak neměli příležitost získat vyšší vzdělání. Mnohým z nich pak jejich akademický titul uznaly univerzity v Severní Americe a Evropě a oni se ve svém oboru stali respektovanými odborníky. Nedávným úderem byly pro Bahá’í společenství razie íránských úřadů v domovech asi třiceti Bahá’í rodin spojených s BIHE a uvěznění několika z nich. Zároveň íránské Ministerstvo pro vědu, výzkum a technologie prohlásilo BIHE za nezákonný. Tímto byly učiněny další kroky k potlačení úsilí, které Bahá’í společenství vyvíjí, aby mladým lidem umožnilo přístup k vyššímu vzdělání. Co můžeme udělat? Můžeme tento problém ignorovat, protože se děje tisíce kilometrů daleko? Možná existuje něco, co udělat můžeme. Zkušenosti ukazují, že pozornost mezinárodní veřejnosti může ovlivnit rozhodování íránských úřadů. Jestliže lidé z celého světa, kteří měli nebo mají přístup k vyššímu vzdělání, pozvednou
Doc. PhDr. Jana Šemberová, CSc. První děkanka Zdravotně sociální fakulty. Vytvořila koncepci zdravotně sociálního pracovníka, kterou zavedla jako první v České republice do vysokoškolského studia. Svými zkušenostmi, znalostmi a nadáním výrazně kladně ovlivňovala a jako členka současného vedení v pozici proděkanky pro rozvoj studia stále ovlivňuje rozvoj fakulty. Díky její osobě se na fakultě i univerzitě celé rozvíjí forma celoživotního vzdělávání. Prof. MUDr. Miloš Velemínský, CSc., dr. h. c. V historii fakulty třetí děkan, který po dvě svá funkční období směroval fakultu především do vědecko-výzkumné činnosti, rozvoje počtu akreditovaných studijních oborů. Pod jeho vedením fakulta získala práva k habilitačnímu a jmenovacímu řízení. Doc. MUDr. Vladimír Vurm, CSc. Patří mezi spoluzakladatele Zdravotně sociální fakulty. Pracoval jako vedoucí katedry sociálních oborů. Jako druhý děkan Zdravotně sociální fakulty rozpracoval a realizoval základní koncepci fakulty. V jeho funkčním období došlo k výraznému nárůstu studentů a studijních programů. Významně se zasloužil o realizaci výstavby nové budovy naší fakulty na Vltavě, která umožňuje centralizaci studentů a zajišťuje vysokou úroveň výuky.
Alena Binterová,
[email protected]
114
Budete-li chtít tak učinit, následující odkaz vám poskytne více informací a pomůže vám vyjádřit vaši podporu: http://can-you-solve-this.org/cz/ nebo http:// can-you-solve-this.org/sk/
Friedo Zölzer
[email protected]
115
ZPRÁVY
svůj hlas a vyjádří nesouhlas s potlačováním BIHE, může to mít vliv. Navrhuji tedy, aby každý, kdo si tento text přečte, zvážil možnost přidat se k těm, kteří se již proti nespravedlnosti spáchané íránskými úřady vyjádřili a v tomto duchu napsali své vládě nebo generálnímu tajemníkovi OSN nebo vysokému komisaři pro lidská práva u OSN.
PŘEČETLI JSME ZA VÁS...
Lékařská komora vzala na milost alternativní metody Lékaři rozdělili alternativní medicínu a léčitele na ty, kterým věří a kterým nikoli. I ty zatracované by však měli tolerovat. Lékaře se nebojte zeptat na léčitele. Česká lékařská komora stanovila pravidla, jak reagovat na přání pacientů léčit se alternativně: Pokud se lékař dotazuje na některý z alternativních způsobů léčby, je lékař povinen ho pravdivě informovat. Trvá-li přesto nemocný na této léčbě, zásadně ji neodmítat, pokud se jedná o přípravky doporučené jako potravní doplňky. Striktní zákaz by nemocného mohl uvést do stresu a jeho příbuzné by zbavil pocitu, „že se udělalo vše, co bylo k dispozici“. V každém případě musíme nemocnému vysvětlit, že vedle zvolené alternativní léčby by měl podstoupit doporučenou konvenční léčbu. Postoj k léčitelům (nelékařům) by neměl být a priori zamítavý. Pokud léčitel spolupracuje s lékařem, mohou jeho rady nebo prostředky přírodní medicíny přispět ke zlepšení celkové kondice a kvality života nemocného. iDnes 17. 2. 2012, příloha Zdraví, s. C1
zkumy potvrzují antidepresivní účinek kanny a předpokládá se její další využití v medicíně (Stafford GI et al. Review on plants with CNSeffects used in traditional South African medicine against mental diseases. J Ethnopharmacol). Farmakologicky účinnými látkami kanny jsou indolové alkaloidy mesembrinového typu, z nichž nejvýznamnější jsou mesembrin a mesembrenon. Tyto alkaloidy působí jako inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a ve vyšších dávkách inhibují též zpětné vychytávání noradrenalinu a dopaminu. Mesembrin je silnějším inhibitorem reuptake serotoninu než imipramin. Inhibice zpětného vychytávání serotoninu je pravděpodobně hlavním mechanizmem, který vysvětluje farmakologické a klinické účinky kanny na organizmus. Nemusí to však být mechanismus jediný. Mesembrin inhibuje fosfodiesterázu4 (PDE-4), podobně jako strukturně podobný rolipram. Inhibice PDE-4 se jeví jako nový slibný směr při vývoji nových léčiv k léčbě deprese a kognitivních poruch. Kanna a její farmakologicky účinné látky by mohly být základem nových léků bojujících s průvodními jevy dneška: zátěží, stresem, úzkostí, agresivitou (Smith C. The effects of Sceletium tortuosum in an in vivo model of psychological stress. J Ethnopharmacol 2011; 133: 31–36). Jiří Patočka;
[email protected]
Kanna – přírodní antidepresivum Kanna (Sceletium tortuosum) je vytrvalá sukulentní rostlina z čeledi Aizoaceae (kosmatcovité), pocházející ze suchých oblastí Jižní Afriky – z jihozápadní části Kapska a Namaqualandu, kde je nazývána také „kougoed“. Domorodí Jihoafričané žvýkají její listy již odnepaměti pro její povzbuzující účinky. Zmírňuje stres, zlepšuje náladu, tlumí pocit hladu a žízně, pomáhá překonávat fyzickou námahu a celkově uklidňuje. Používání kanny africkými domorodci bylo Evropany zaznamenáno již před více než 300 lety, ale zájem o tuto rostlinu a její obsahové látky je až nového data. Uplatnění rostliny jako fytofarmaka je natolik slibné, že jihoafrická vláda udělila nedávno licenci místní farmaceutické firmě na její využití ke komerčním účelům. Přípravky a extrakty z kanny se již dnes používají jako potravinové doplňky na zlepšení nálady a odstranění úzkosti a mezi narkomany též k zesílení účinku konopí. Současné farmaceutické vý-
Antibiotická rezistence bakterií – hrozba selhání léčby infekcí neustále sílí Roste počet bakterií zasažených rezistencí i počet antibiotik, k nimž jsou jednotlivé druhy bakterií rezistentní. Mnohé infekce způsobené rezistentními původci proto vzdorují léčbě původně účinnými antibiotiky. Nejzávažnější jsou případy infekcí způsobených multirezistentními původci, pro které v současné době neexistuje žádné účinné antibiotikum. Infekce způsobené rezistentními kmeny u hospitalizovaných pacientů mají vyšší mortalitu než infekce způsobené citlivými kmeny stejných bakterií. Léčba rezistentní infekce je příčinou zvýšených nákladů pro nezbytnost použít dražší antibiotika, potřebu izolace pacientů kvůli snížení nebezpečí přenosu rezistentních kmenů a prodlouženou dobu hospitalizace. Medical Tribune 6. 2. 2012, s. B6–B7
116
* nové znění pokynů pro autory platné pro časopis Kontakt Autor má plnou odpovědnost za původnost práce, za její věcnou i formální správnost. Zaslaný rukopis nesmí být poskytnut k otištění jinému časopisu. V časopise jsou zveřejňovány: (A) přehledné referáty, původní práce a krátká sdělení; (B) diskusní příspěvky, recenze nových knih, krátké zprávy. Všechny příspěvky procházejí recenzním řízením, které je oboustranně anonymní, příspěvky ve skupině A nejméně dvěma recenzenty, příspěvky skupiny B jedním recenzentem. Redakce přijímá příspěvky psané anglicky, česky, německy nebo slovensky. Krátké zprávy přijímá psané pouze česky nebo slovensky a ne starší víc než půl roku. Zaslané příspěvky se nevracejí, jsou archivovány v redakci časopisu, otištěné příspěvky nejsou honorovány. Rukopisy je možné zasílat na adresu: Kontakt – redakce Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích Zdravotně sociální fakulta J. Boreckého 27 370 11 České Budějovice e-mail:
[email protected] tel.: +420 389 037 832, +420 389 037 834 Požadavky na zaslané rukopisy Rukopisy se zasílají na CD a v jednom vytištěném exempláři na adresu redakce časopisu Kontakt. Rozsah přehledných a původních prací (A) by měl být maximálně 20 normostran, ostatní příspěvky maximálně 3 normostrany. Přijímají se texty psané ve wordu (formát *.rtf), řádkování jednoduché, okraje 2,5 cm, zarovnané do bloku. K rukopisu musí být přiloženo podepsané prohlášení, že nabídnutá publikace nebyla dosud vydána v jiném časopise ani jinak zveřejněna. Text prohlášení je ke stažení na stránkách časopisu. Texty nesmí obsahovat tiskové efekty, písmena musí být velikosti 10 pt, nesmějí se používat tučná, podtržená či barevná písmena. Stránky v elektronické podobě nečíslujte, ve vytištěné formě na papíře je číslujte pouze tužkou nahoře. PRVNÍ STRANA
Nadpis – výstižný a stručný do 10 slov, je-li to možné, měl by heslovitě vyjádřit záměr a výsledek práce. Jména autorů – křestní jméno, příjmení, bez titulů. Je-li více autorů z několika pracovišť, všechny očíslujte podle pracovišť. Pracoviště – plný název, sídelní místo. Kontakt na prvního autora – poštovní adresa a e-mail.
DRUHÁ STRANA
U všech příspěvků skupiny A musí být souhrn (pouze v češtině); o rozsahu 1500–1800 znaků (tzn. asi 20 řádek), musí obsahovat cíl a metodu práce, základní údaje o dosažených výsledcích. Uspořádání souhrnu musí být strukturované podle struktury práce, kterou musí stručně a koncízně popsat. Do souhrnu nepatří hypotézy, obecná prohlášení a perspektivy. Souhrn je stručnou informací pro čtenáře a v anglické verzi jedinou informací pro zahraničního zájemce. Anglickou verzi souhrnu zajišťuje redakce. Na závěr souhrnu připojte klíčová slova. Doporučený počet klíčových slov je pět a je třeba je oddělit pomlčkou.
INSTRUKCE PRO AUTORY
INSTRUKCE PRO AUTORY
INSTRUKCE PRO AUTORY
VLASTNÍ TEXT ČLÁNKU
Úvod – jen nejnutnější úvod do problematiky a vymezení problému (obvykle 2–3 odstavce). Cíl práce – jasně uvedený účel práce. Charakteristika souboru a metodika – popis výběru sledovaných osob, použité metody, použitý postup do podrobností, které umožní ev. opakování postupu za stejných okolností či srovnání s analogickými studiemi. U známých metod a postupů stačí odkaz na příslušnou literaturu. V KAZUISTIKÁCH místo souboru, metodiky a výsledků uvést „Vlastní pozorování“. Výsledky – v textu neopakovat údaje z tabulek a grafů, slovy vyjádřit jen hlavní poznatek. Diskuse – je třeba zaujmout stanovisko k vlastním výsledkům a srovnat je s výsledky jiných autorů, interpretovat příčiny odlišných výsledků atd. Poděkování, uvedení grantu – poděkování resp. uvedení grantu se uvádí na závěr článku před literaturou. Literatura – Původní práce (Original article) – je žádoucí uvést 10–15 zásadních (odkazových) citací. Přehledné referáty (Review) – je žádoucí uvést minimálně 20 (odkazových) citací. Literatura musí odpovídat státní normě ČSN ISO 690, 010197. Citace se řadí abecedně podle příjmení prvních autorů, očíslují se. V textu odkazujte uvedením příjmení autora a rokem vydání. Je vhodné citovat literaturu poslední pěti let, uvádět citace z časopisů Kontakt a Prevence úrazů, otrav a násilí, omezit autocitace. Citovaná literatura by měla obsahovat minimálně dvě zahraniční citace. V seznamu literatury nesmí být citace práce, která není řádně odkázána v textu. Příklady citací jsou uvedeny na konci textu.
Texty musí být jazykově správné, bez gramatických chyb. Krátká sdělení mají obsahovat nejnovější výsledky autorů, obsahují nejvýše pět tisíc písmen včetně mezer, maximálně jeden obrázek a maximálně jednu tabulku. Obrázky se přijímají ve formátu *.tif nebo *.jpg na CD a jednou vytištěné na papíře. Nezačleňujte obrázky do textu v textovém editoru, ukládejte je na CD odděleně. O plochu obrázku se snižuje přípustný maximální rozsah rukopisu. Je třeba dbát, aby čáry na obrázcích byly dostatečně silné a aby se při zmenšení na formát A6 neztrácely. Popis obrázku pište laskavě podle následujícího vzoru: „Obr. 1 Název obrázku atd.“ Případně vysvětlivky uvádějte pod obrázek. Seznam popisů obrázků uveďte na konci rukopisu. Na všechny obrázky musí být v textu odvolávka (obr. 1). Fotografie musí být dostatečně kontrastní a ostré, na bílém papíru, nezkomprimované. Xerokopie fotografií nejsou přípustné. Fotografie mohou být též ve formě souboru formátu *.tif nebo *.jpg. Tabulky s nadpisem nad tabulkou uveďte rovněž až na závěr rukopisu. Vysvětlivky pište pod tabulku. Tabulka musí být srozumitelná bez odkazů do textu. Na všechny tabulky musí být v textu odvolávka (tab. 1). Zkratky se používají jenom ze soustavy jednotek SI a ty, které jsou všeobecně rozšířené. Uvádět poznámky pod čarou je redakčně nepřípustné. Lze je uvádět očíslované na konci příspěvku před seznamem literatury. Rukopisy, jejichž úprava nesplní výše uvedené požadavky nebo budou v rozporu s etickými zásadami pro publikování, nebudou redakcí přijaty. Přijaté rukopisy budou otištěny bez poplatku s výjimkou barevných fotografií; jejich vytištění hradí autor rukopisu po předchozí dohodě s redakcí. Hlavní autor (není-li specifikován, pak první autor) přehledného referátu, původní práce nebo krátkého sdělení obdrží zdarma jeden výtisk čísla časopisu, ve kterém vyšel jeho příspěvek. Online verze časopisu je dostupná na internetu na adrese http://www.zsf.jcu.cz Redakční rada žádá všechny autory, aby v poznámkách či bibliografii svých rukopisů odkazovali též na články uveřejněné v časopisech Kontakt a Prevence úrazů, otrav a násilí, vydaných v poslední době. Citovanost prací z Kontaktu a Prevence úrazů, otrav a násilí je nezbytným krokem na cestě k zařazení do databáze Medline. Děkujeme.
Monografie: Kahoun V a kol. (2009). Sociální zabezpečení, vybrané kapitoly Praha: Nakladatelství TRITON, 445 p. Kapitola v monografii Benešová V (2003). Bezpečný domov pro děti. In Grivna M et al.: Dětské úrazy a možnosti jejich prevence. 1. vydání. Praha: Centrum úrazové prevence UK 2. LF a FN Motol, p. 112–118. Časopisy: Čeledová L, Čevela R, Veselý J (2008). Migrace v posudkové službě. Zdravotnictví v České republice, Praha, XI/1: 30– 33. Elektronické zdroje: Povinnými prvky navíc oproti papírovým dokumentům jsou: specifikace média: [online], [CD ROM], [databáze], [datový soubor], [disketa] datum stažení: [cit. 2010-11-25] uvedení webové adresy: Dostupné z: Bibliografický odkaz na elektronickou monografii Bayer I a kol. (2006). Reforma zdravotnictví: Názory veřejnosti na problémy zdravotnictví a jeho financování [online]. Praha: Sociologický ústav Akademie věd České republiky [cit. 2010-05-07]. Dostupné z: www.soc.cas.cz/download/151/ Tiskovázpráva.pdf Bibliografický odkaz na elektronický časopis: Gut J (2005). Otravy v dětském věku. In: Pediatrie pro praxi, [online] 5/1: 26–28. [cit. 2011-01-25]. Dostupné z: http:// www.solen.sk/index.php?page=pdf_view&pdf_id =1826& magazine_id=4 Citování online dokumentu: Zdravotnická ročenka České republiky 2009 (2009). [online]. [cit. 2010-05-16]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/ publikace/zdravotnicka-rocenka-ceske-republiky-2009 Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění (1997). In Sbírka zákonů České a Slovenské federativní republiky, částka 16, p. 1185–1246. [online]. [cit. 2010-07-20]. Dostupné z:
Odkazy na citace v textu V textu odkazujte uvedením příjmení autora a rokem vydání; u více než dvou autorů použijte zkratku „et al.“. Například: (Neumann et al. 1978, p. 25), (Pilman, Blackson 1999, p. 152) (Záškodná 2001, p. 125). V případě, že autor napsal v daném roce více prací, za rokem vydání pro odlišení uvádějte malá písmena abecedy (a–z). Například: (Novák et al. 1999a, p. 75), (Novák et al. 1999b, p. 105) a v soupisu citací budou vypadat záznamy následovně: Čevela R, Švestková O, Čeledová L (2009a). Funkční hodnocení zdravotního stavu. Zdravotnictví v České republice, Praha. XII/3: 8–11. Čevela R, Čeledová L, Bělohlávková J (2009b). Posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti u onkologicky nemocných. Praha, Časopis lékařů českých, 148/11: 552–556.
INSTRUKCE PRO AUTORY
PŘÍKLADY CITACÍ
