Tbc-s psoas tályogok különös esetei

Az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet Szeptikus és Tbc-s Mozgásszervi Rehabilitációs Osztályának és a PATE Diagnosztikai Központ közleménye

Tbc-s psoas tályogok különös esetei DR. BODA ANDOR*, DR. ÉLÔ GYÖRGY*, DR. HORVÁTH GYULA** Érkezett: 1996. február 15.

Ö SSZEFOGLALÁS Szerzôk három szokatlan klinikai megjelenésû tbc-s psoas tályog esetét ismertetik. Az esetek kapcsán tárgyalják a diagnózis nehézségeit, valamint a PAD elônyeit és korlátait és megállapítják, hogy adekvát-kezeléssel a csont-ízületi gümôkór, illetve annak tályogos szövôdményei a jó gyógyhajlamú betegségek közé tartoznak. Az 1960-as évek elsô fele caesurát jelentett a csont-ízületi tbc hazai epidemiológiájában. Míg 1960-ban az országos incidencia 1101 volt, 1961-re ez a szám 792-re csökkent és 1965-ben pedig már csupán 375 új beteget regisztráltak. Bár csont-ízületi gümôkóros betegek gyógyításával már akkor is csupán az orvosok egy szûk csoportja foglalkozott, az orvosi köztudatban a tbc-s megbetegedések lehetôsége élénken élt. Mivel az 1990-es évekre a csont-ízületi gümôkóros megbetegedések országos elôfordulása 30–35 esetre csökkent, az orvosi gondolkozás is feledni látszik a tbc-s megbetegedés lehetôségét (2). Ez a körülmény nem egy esetben vezet a kórkép kései felismeréséhez. A kési felismerés eredményeként ma – sporadikusan bár, de – olyan súlyosságú esetek elôfordulásával találkozunk, amelyek e kórképre ismét rá kell irányítsák a figyelmet.

1. ESET O. M. 67 éves nôbeteg jobb oldali pertrochanter törés miatt egyik traumatológiai osztályra került, ahol törését spongiosa csavarokkal ellátták. Kontrollvizsgálat során panaszolta el, hogy bal oldalon ágyék tájon régóta fennálló fluktuáló teriméje van, ami az utóbbi idôben növekedett és fájdalmakat okozott. Az arteria femoralis aneurysmájára gondoltak, de Doppler-vizsgálat ennek lehetôségét kizárta. Hidegtályog gyanúja miatt küldték osztályunkra. Az osztályunkon elvégzett vizsgálatok során észleltük, hogy a betegnek súlyos mellkasi deformitást okozó gibbusa van (1-2. ábra), valamint azt, hogy a bal combon a fossa pectinea területén tályog fluktuál. CT-vizsgálat a bal vese alsó pólusától az inguinalis szalag alá terjedô hatalmas egybefüggô psoas tályogot mutatott ki (3. ábra). A beteg légzésfunkciós eredményei miatt elsô ülésben tartózkodtunk a tályog mûtéti feltárásától és a kevésbé invazív CT vezérelt punctióval kíséreltük meg a tályogot kiüríteni. A punctio során vizsgálatra elegendô mennyiségû genny ürült, aminek mind általános bakteriológiai, mind Koch tenyésztési eredményei negatívak voltak. 1. ábra. O. M. mellkasfelvételén a gibbusból eredô rendkívüli deformitás látható a légzôfelület nagymértékû beszûkülésével Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 4.

349

Kontroll CT-vizsgálat kiderítette, hogy a percutan drainage nem vezetett eredményre és a tályog korántsem ürült ki. Ekkor mûtéti feltárásra határoztuk el magunkat. Retroperitonealis feltárással hatalmas tályogüreget találtunk, melyben nagymennyiségû besûrûsödött sajtos törmelék volt (4. ábra). A tályogfal kaparékának kórszövettani vizsgálata a tbc-s kóreredetet igazolta. A feltárást még egy alkalommal megismételjük, majd hosszantartó drainezô kezelést alkalmaztunk. A második feltárás után a csöveken át ürülô váladék átmenetileg faecetes szagúvá vált, de sem mák etetése, sem vízoldékony kontrasztanyagos gyomor-bél passage rtg-vizsgálata nem igazolta a tályog közlekedését a tápcsatornával. Osztályunkat egy szolidan váladékozó femoralis sipollyal hagyta el. A tályogûr tökéletes felszámolása annak rendkívül scleroticus, összefekvésre nem hajlamos fala miatt nem volt lehetôség. Otthonában folyamatos gátlószeres kezelést folytat. Sipolyait önmaga kötözi. 2. ESET Cs. J.-né 27 éves nôbeteg terhessége 23. hetében lumbalis deréktáji panaszok miatt kereste fel háziorvosát, aki cystopyelitis gyanúja miatt urológiai osztályra utalta be. Ez a diagnózis nem igazolódott és deréktáji panaszait mozgásszervi eredetûnek vélték. Terhessége miatt azonban rtg-vizsgálatot nem végeztek. Normális lefolyású szülése után 10 nappal GM típusú epilepsiás rohama zajlott le. Emiatt neurológiai osztályra került, ahol EEGvizsgálat történt, valamint CT-vizsgálat a koponyáról. Deréktáji panaszai miatt a gerinc CT vizsgálatát is elvégezték. A koponya CTvizsgálat bal oldalon a capsula interna középsô harmadában halvány hypodens elváltozást mutatott, amit ischaemiás laesiónak tartottak és a rosszullét miatt a betegnek Diphedant rendeltek. A CT vizsgálata negatív eredményt adott. Két hónappal késôbb egyre gyakrabban lépett fel görcsös tarkótáji fejfájás, szédüléses 2. ábra. O. M. háti gerincének oldalirányú felvétele. rosszullét, majd ismét GM típusú rohamok jeHegyesszögû gibbus melynek területében a csigolyatestek már nem ismerhetôk fel, meszes törmelékké vállentkeztek. Újabb koponya CT-vizsgálattal a tak. hátsó scalaban, a supratentorialis régióban több, néhány mm átmérôjû gócot találtak, amelyet multiplex agyi és kisagyi metastasisnak tartottak (5., 6. ábra). Primer tumor keresés negatív eredménnyel járt. A cisternalis liquor vizsgálata is negatív eredményt adott. Oradexon kezelést kezdtek. A beteg a kórházat saját felelôsségére elhagyta és Budapestre költözött. Akut koponyaûri nyomásfokozódás tüneteinek fellépte miatt neurológiai osztályra került. Multiplex metastasisok gyanúja miatt a koponyára telekobalt besugárzást kapott. Ezzel egyidôben állandósult deréktáji fájdalmai miatt megismételték a gerinc CT-vizsgálatát. Ennek során a lumbalis II–III. csigolyák területében mindkét csigolya testére terjedôen cavernás elváltozást találtak, melyet jobb oldalon ökölnyi psoas tályog kísért (7., 8., 9. ábra). 350

Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 4.

3. ábra. O. M. hasi CT-felvételének négy kockája, melyen jól kivehetô a csecsemôfejnyi tályogárnyék. Megfigyelhetô, hogy a tályogfalban mészlerakódás van, ami azt merevvé teszi, megakadályozva annak collapsusát.

A beteget ekkor konzultáltuk elsô ízben. Javaslatunkra azonnal kombinált gátlószeres kezelést kezdtek és diagnosztikus céllal CT-vezérelt tályog punctio történt (dr. Horváth), melynek gennyébôl Ziel–Neelsen festéssel saválló pálcák voltak kimutathatók. Ekkor merült fel elôször annak a gyanúja, hogy a klinikailag progressziót nem mutató, illetve inkább regrediáló agyi disszemináció nem tumorszórás következménye, hanem multiplex tuberculoma. A beteget átvettük osztályunkra. Ekkor már therápiás céllal ismételtük meg a CT-vezérelt percutan tályog punctiot és drainage-t és azt 4 héten át fenntartottuk (10. ábra). A gennybôl a Koch bacillus kitenyészett. A beavatkozást követôen lumbalis gerinctáji pa4. ábra. O. M. reteroperitonealis tályogjának naszai rohamosan csökkentek, majd megszûntek. Konttörmelékes bennéke, ami drainezéssel nem roll CT-vizsgálat (10. ábra) a paravertebralis tályog telvolt kiüríthetô. jes kiürülését mutatta. A koponyáról készült CTfelvételen (11. ábra) az agyi disszeminációk majdnem teljes eltûnését láthattuk, ami a bevezetett anti-tbc-s kezelés mellett arra utal, hogy az agyi elváltozás valóban multiplex tbc-s tuberculoma volt. Osztályunkat panaszmentesen hagyta el. Neurológiai tünetek azóta nem jelentkeztek. 3. ESET K. I. 33 éves férfibeteg 1994. októberétôl pulmonalis tbc miatt a területileg illetékes tbc gondozó kezelése alatt állt. Osztályunkra deréktáji fájdalmak, valamint a bal tompor tájon egyre növekvô terime miatt került. A felvételekor igen sovány leromlott férfibeteg vizsgálata során feltûnt, hogy a bal csípôtáj rendkívüli mértékben elôdomborodik, és fluktuáló terime észlelhetô a bal comb felsô szakaszának egész körfogatán. A hasat bal oldalán betapintva a retroperitoneumban ugyancsak fluktuáló tályog volt észlelhetô. A lumbalis gerinc felett kis gibbus, mely ütögetésre nem érzékeny. Hagyományos rtg-felvételek a lumbalis 3-4. csigolyák egymásba roppanását mutatták (12. ábra). Csupán dokumentációs célból kértünk Ctfelvételt a kismedencérôl, amin meglepetésünkre nemcsak egy hatalmas bal oldali tályogrendszer ábrázolódott, hanem kitûnt, hogy a jobb oldali psoas izomban is csecsemôfejnyi tályog van (13., 14. ábra). A fizikális vizsgálat során ez utóbbi észlelésérôl a bal alsó testfél nagyfokú deformáltMagyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 4.

351

sága terelte el a figyelmet. Mivel a beteg mindvégig láztalan volt, a legvalószínûbb diagnózis tbc-s hidegtályog volt. Ezért a gondozóban megkezdett hármas gátlószeres kombináció folytatása mellett együlésben tártuk fel a kétoldali tályogrendszert. Összmennyiségben 3 liternyi genny ürült. A beteget 7 db túlfolyó draincsôvel láttuk el. A tályogfal szövettani vizsgálata tbc-s elváltozást mutatott. A késôbb megérkezett bakteriológiai tenyésztés Koch pozitivitást igazolt. A mûtétet gyors felépülés követte és a csöveket fokozatosan távolítottuk el. A mûtét utáni 15. napon végzett kontroll CT-vizsgálat a tályogok teljes kiürülését igazolta (15. ábra).

M EGBESZÉLÉS A psoas tályogok diagnosztikájának, klinikumának és gyógyításának irodalma kiterjedt. Bô irodalma van a Crohnbetegséghez társuló psoas tályogoknak (14, 31), de a tbc-s eredetû psoas tályogok irodalma még jelentôsebb (1, 8, 9, 10, 15, 17, 18, 19, 20, 22, 24, 26, 27). Ezen belül elôfordulnak olyan esetek is, amikor hólyagrák BCG bacillussal történô kezelését követi kismedencei hidegtályogok megjelenése (12, 16), de iatrogén psoas tályog is elôfordul paravertebralis Lidocain blokádot követôen (3). A kismedencei és a psoas tályog kezelésében a mindig is alkalmazott retroperitonealis feltárással szemben újdonságot jelent az UH-, vagy CT-vezérelt percutan punctiós leszívás és drainage (4, 5, 7, 11, 21, 24, 29), melyet hazánkban elsôként mi alkalmaztunk (13). 5. ábra. Cs. J.-né koponya CT-felvétele, melyen disseminált metastasisnak imponáló gócárnyékok láthatók

6. ábra Cs. J.-né oldalirányú CT-felvétele a koponyáról, disseminált gócárnyékokkal

352


7. ábra. Cs. J.-né lumbalis II-III. csigolyájának oldalirányú CTfelvétele, melyen a két csigolyatestet involváló cavernás elváltozás látható.

8. ábra. Cs. J.-né lumbalis gerincének a–p irányú CT-felvétele, melyen a csigolyatesteket elfoglaló caverna mellett a jobb oldalon férfiökölnyi tályog látható a psoas izomban.

Ahogy azt az egyre bôvülô tapasztalatok megmutatják, minden új és a gyakorlatban beváló módszernek azonban idôvel kitûnnek a korlátai is. O. M. esete azt példázza, hogy inveterált esetekben, ahol a tályog bennék hosszú évek során besûrûsödött és szinte szervült, a CT-vezérelt percutan tályog drainage (közkeletû rövidítéssel PAD) nem lehet célravezetô és a hasi feltárás végül is nem kerülhetô el. Ezt a tapasztalatot más szerzôk is megerôsítették (6, 23, 25, 28, 36). Az eset incurabilis voltának az a magyarázata, hogy idôk során a tályogfal is meszesen annyira indurálódott, hogy kiürülés után sem tud collabálni és ez a körülmény önmagában is fenntartja a sipolyos folyamatot. CS. J.-né esete a diagnózis nehézségeire és buktatóira hívja fel a figyelmet, ami más szerzôk tapasztalataival ugyancsak megegyezik (1, 4, 6,14). A gátlószerekkel támogatott CTvezérelt tályoglebocsátás és tartós drainezés ez esetben eredményesnek bizonyult (9, 10). Az egzakt agyi diagnózis felállításához a neurológusok által tervezett stereotaxicus agyi biopsia végzésétôl a kedvezô kórlefolyásra való tekintettel végül is elálltunk. K. I. esetében a tályogok szokatlan mérete és a viszonylagos panaszmentesség az, ami az esetet közlésre érdemessé teszi. A beteg a felvételét megelôzô napon még ôrzô-védô szolMagyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 4.

353

9. ábra. Cs. J.-né hasi CT-felvétele, melyen a gerinc jobb oldalán férfiökölnyi tályog árnyéka látható, valamint a csigolyatestben lévô caverna, melyen belül egy sequestrálódott csigolya részlet van.

10. ábra. Cs. J.-né hasonfekvô helyzetben készült ellenôrzô CT-felvétele melyen jól látható a percutan bevezetett draincsô helyzete, amint az a tályogba hatol.

gálatot látott el. A beteget tüdôfolyamata miatt kezelô területi tbcgondozó orvosát dicséri az, hogy a meglehetôsen indolens, és panaszait inkább elhallgató páciens egyéb bajára is felfigyelt és a beteget ,,derékon alul” is megvizsgálta. Ilyen hatalmas méretû és többszörös lokalizációjú tályogok esetén a PAD-nak értelme nem lett volna. A beteg gyors felépülése, a tályogok maradéktalan kiürülése azt mutatja, hogy megfelelô kezelésre a csont-ízületi, valamint az extrapulmonalis gümôkór egyéb formái is megbízhatóan és viszonylag gyorsan gyó-gyulnak.

I RODALOM 1. Bartolo, D., Ebbs, S., Cooper, M.: Psoas abscess in Bristol: a 10-years review. Int. J. Colorect. Dis. 2, 72– 76. 1987. –2. Boda, A., Pataki, G.: A csont-ízületi gümôkór ma Mayarországon. Orv. Hetil. 136., 395–399, 1995. – 3. Bernstein, I. T., Hansen, B. J.: Iatrogenic psoas abscess. Case report. Scand. J. Urol. Nephrol. 25, 85–86, 1991. – 4. Bozkurt, T., Butsch, B., Langer, M., Lux, G.: Perkutane, sonographisch gesteuerte Feinnadelpunktion 11. ábra. Cs. J.-né kontroll koponya CT-felvétele melyen már csak egy soliter gócárnyék látható.

354


12. ábra. K. I. 2 irányú lumbalis gerincfelvétele. A II–III. csigolyák egymásbaroppanása és kezdôdô kapocsképzôdés látható. A psoas árnyék széle mindkét oldalon elmosódott.

13. ábra. K. I. hasi CT-felvétele. A kismedencét mindkét oldalon hatalmas tályog tölti ki.

14. ábra. K. I. a–p CT-felvétele, melyen látható, hogy a saggitalis felvételen kisebbnek tûnô jobb oldali tályog a nagyobb és proximalisan eléri a vese alsó pólusának magasságát. Látható, továbbá, hogy a bal oldali psoas tályog a Poupart-szalag alatt a comb adductor izomzata közé is beterjed . Trochantericusan is ábrázolódik egy tályogûr. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 4.

355

15. ábra. K. I. mûtét utáni saggitalis kontroll CT-felvétele, melyen látható, hogy a kismedencei tályogok kiürültek. A kerek, illetve ovális átmetszetû árnyékokon a bevezetett draincsövek ábrázolódnak.

und Drainage pyogener Abszesse. Dtsch. Med. Wochenschr. 116, 1943–1947, 1991. – 5. Clementsen, P., Hansen, M., Conad, C., Myhre, O.: Percutaneoun drainage of tuberculous abscess of the psoas muscle. Tubercle 69, 63–65, 1988. –6. Crepps, J. F., Welch, J. P., Orlando, R.: Management and outcome of retroperitoneal abscesses. Ann. Surg. 205, 1276–281, 1987. – 7. Cwikiel, W.: Percutaneus drainage of abscess in psoas compartment and epidural space. Acta. Radiol. 32, 159–161, 1991. – 8. Felberg, M., Koehler, R., Waes, P.: Psoas compartment disease studied by computer tomography. Radiology 148, 505–512, 1983. – 9. Frankel, D. G., Daffner R. H., Wang, S. E.: Case report 654: Disseminated tuberculosis. Skeltal Radiol, 20, 130–133, 1991. – 10. Gandolfo, N., Serrato, O., Sandrone, C., Serafini, G.: Il ruolo dell ecografia negli ascessi tubercolari ossifluenti. La Radiologia Medica 85, 574–578, 1993. – 11. Gronwall, J., Gronwall, S., Hegedûs, V.: Ultrasound-guided drainage of fluid-containing masses using angiographic catheterization techniques. Am. J. Radiol. 129, 997– 1002, 1977. – 12. Hakim, S., Heaney, J. A., Heinz, T., Zwolak, R. W.: Psoas abscess following intravesical bacillus Calmette-Guerin for bladder cancer: a case report. J. Urol. 150, 188–189, 1993. – 13. Horváth, Gy., Boda, A., Repa, I.: Psoas tályogok kezelése CT-vezérelt percutan drénezéssel. Orv. Hetil. 135, 2597–2602, 1994. – 14. Jakab, F., Egri, G., Faller, J.: A retroperitonealis tályog klinikuma és kezelése. Orv. Hetil. 133, 2335–2339, 1992. – 15. Johnson, S. C., Stamm, C. P., Hicks, C. B.: Tuberculous psoas muscle abscess following chemoprophylaxis with isoniazid in a patient with human immunodeficiency vírus infection. Rev. Infect. Dis. 12, 754–756, 1990. – 16. Katz, D. S., Wogalter, H., D. Esposiot, R. F., Cunha, B. A.: Mycobacterium bovis vertebral osteomyelitis and psoas abscess after intravesical BCG therapy for baldder carcinoma. Urology. 40, 63–66, 1992. – 17. Kumar, K.: The penetration of drugs into the lesions of spinal tuberculosis. Int. Orthop. 16, 67–68, 1992. – 18. Lupatkin, H., Brau, N., Flomenberg, P.,Simberkoff, M. S.: Tuberculous abscesses in patients with AIDS. Clin. Infect. Dis. 14, 1040–1044, 1992. – 19. Martini, M.: Tuberculosis of bones and joints. Springer-Verlag, Berlin– Heidelberg, 1988. – 20. Muller-Miny, H., Bick, U., Ritter, J., von Lengerke, H. J., Reiser, M.: Tuberkulose Spondylitis nach BCG-Impfung. Radiologie. 30, 328–330, 1990. – 21. Ousehal, A., Essodegui, F., Abdelouafi, A., Kadiri, R.: Apport de l’echographie dans le diagnostic et le traitement des abses du psoas. A propos d’une étude portant sur 30 patients. J. Radiol. 75, 629–634, 1994. – 22. Perros, P., Sim, D. W., Mac Intyre, D.: Psoas abscess due to retroperitoneal tuberculous lymphadenopathy. Tubercle 69, 299–301, 1988. – 23. Plaztbecker, H., Kohler, K., Tellkamp, H.: Radiologic abscess drainage in the retroperitoneal space. Radiol. Diagn. 28, 589–591, 1987. – 24. Pombo, F., Martin-Egana, R., Cela, A., Diaz, J. L., Lineares-Méndéjar, P., Freire, M.: Percutenous catheter drainage of tuberculous psoas abscesses. Acta Radiologica. 34, 366–368, 1993. – 25. Reuss, J. A., Seitz, K.: Nonsurgical therapy of abdominal and retroperitoneal abscesses. Ultraschall. Med. 8, 142–146, 1987. – 26. Riskó, T., Deák, P.: Csont-ízületi gümôkór. In Telegdi: A gümôkór. Medicina, Budapest 1959. – 27. Rosengart, T. K., Coppa, G. F.: Abdominal mycobacterial infections in immunocompromised patients. Am. J. Surg. 159, 125– 131, 1990. – 28. Stacks, D., Banner, M. P., Meranze, S. G.: Renal and related retroperitoneal abscesses, percutanous drainage. Radiology. 167, 447–451, 1988. – 29. Stephenson, T. F., Guzzetta, L. R., Tagulinao, O. A.: CT-guided Seldinger catheter drainage of hepatic abscesses. Am. J. Radiol. 131, 323–324, 1978. – 30. Tobin, K. D.: Aortobifemoral perigraft abscess: treatment by percutanous catheter drainage. J. Vasc. Surg. 8, 339–343, 1988. – 31. Walsh, T. R., Reilly, J. R., Hanley, E., Webster, M., Peitzman, A., Steed, D. L.: Changing etiology of iliopsoas abscess. Am. J. Surg. 163, 413–416, 1992. – 32. Whitaker, S. C., Preston, B. J., McKim-Thomas, R.: Spontaneous disappearance of tuberculous psoas abscess calcification. Br. J. Radiol. 63, 303–304, 1990.

Dr. Boda Andor Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet, 1528 Budapest, Szanatórium u. 2.

356


Tbc-s psoas tályogok különös esetei

Recommend Documents