Dr. Garzuly Ferenc c. egyetemi tanár és munkatársai esetei
KITEKINTÉS RITKA BETEGSÉGEKRE HISTOPATHOLOGIA ÉS KLINIKUM Vas Megye és Szombathely MJV Markusovszky Kórháza aktuális gyakorlatából.
I. Összeállították: A Patológiai Osztály orvosai klinikusok segítségével. Szombathely, 2006. április 18.
ADRENOLEUKODYSTROPHIA Csecsemı- és Gyermekosztály, Patológiai Osztály Dr. Bata László, Dr. Garzuly Ferenc
Kórlefolyás: 8 éves fiúgyermek. A szülık észrevételei: 4 hónap óta reggelente fejfájás, hányinger, figyelem-, beszéd-, hallás-, térbeli tájékozódási zavar. Írása „romlik”, mentális hanyatlás. Gyermekneurológiai vizsgálat: a koponya körfogata 55 cm, pc>97, nasalis színezető beszéd, j. o. Babinski jel, bizonytalan célkísérletek, ataxiás, szélesebb alapú járás, kognitív bizonytalanságok. Belszervi status: szürkés arcszín, hepatomegalia 4 cm. Fontosabb laboratóriumi vizsgálatok: Lumbalpunctio: f: 1,5 g/l, c: 2,3 mmol/l, ssz: 5/3 bact: neg. liqor elfo: súlyos fokú vér-liquor gát károsodás, intrathecalis IgG képzıdés nincs. ACTH ↑↑ – 1729 pg/ml norm: 7-51 pg/ml (II.sz. Gyermekklinika) Az elvégzett mőszeres vizsgálatokból: VEP: P100 alacsonyabb amplitúdóval BAEP: megnyúlt III-IV. közti latencia mko., jobb oldalon lapos IV-es csúcs
T2 súlyozott axialis MR
T1 súlyozott axialis MR
EEG felvétel
Hosszú zsírsavláncok vizsgálata (Klinisches Institut der Univ. Wien) C26:0
0,492 ug/ml
C22:0
2,77 ug/ml
C26:0/C22:0
0,177
(<0,165 ug/ml)
(<0,045)
C22:1 (e rukánsav) 2,19 ug/ml ↑↑
Kezelés: hormonpótlás, tbl. Cortef, sz.e. tbl. Astonin H, iv.glukokortikoid, diétás megszorítás + Lorenzo-olaj (20% erukánsav + 80% oleinsav) További kórlefolyás: surditas, amaurosis, fokozódó járásbizonytalanság majd járásképtelenség, spasticus tetraparesis, nyelészavar, táplálási nehézség, gastrotubusszondatáplálás, dementia- görcsök ( VPA+LTG ) - vegetatív status
Genetikai faktor ABCD1 gén
ÁLTALÁNOS JELLEMZİK
acyl-CoA oxydase aktivitás ↓
ALDP → VLCFA peroxisomalis importja ↓
VLCFA peroxisomalis ß oxidáció ↓↓
magas szöveti és szérum VLCFA cc
gyulladás
demyelinisatio
Klinikai formák gyermekkori cerebralis ( CCALD ) adolescens cerebralis ( AdolCALD ) felnıttkori cerebralis ( ACALD ) adrenomyeloneuropatia ( AMN ) „csak” Addison ( AO ) praesymptomaticus (PALD )
citokin chemokin
szöveti accumulatio - idegrendszer - mellékvese - here, …
Gyakoriság 1:20000-50000 • Peroxisomalis kórkép • Nagyon hosszú szénláncú zsírsavak (VLCFA) • szérum és szöveti koncentráció magas • Génhiba: Xq28 (ABCD1 gén) • Kóros fehérje – humán adrenoleukodystrophia • Protein (ALDP)
Terápiás lehetıségek diéta + Lorenzo-olaj - csontvelı transzplantáció - immunszupresszió - lovastatin -carrier szőrés – -praenatalis diagnosztika - génterápia
A leukodystrophia általános szövettani jellemzıje a kiterjedt elvelıtlenedés, gyakran csak a subcorticalis u.n U - rostok maradnak épen . Adrenoleukodystrophiára jellemzı az elváltozás parieto-occipitalis lokalizációja.
Rövid esetbemutatások
Patológiai Osztály (Dr. Tóth Csaba, Dr. Tahin Balázs, Dr. Garzuly Ferenc), Orthopaediai Osztály (Dr. De Jonge Tamás), Szülészeti és Nıgyógyászati Osztály (Dr. Somogyi József, Dr. Kneffel Pál), Mellkas Sebészeti Osztály (Dr. Kecskés László), Csecsemı és Gyermekgyógyászati Osztály (Dr. Szemlédy Ferenc), Baleseti Sebészeti Osztály (Dr. Vándor Balázs)
Az eltávolított képlet R t g felvétel a térdrıl
HE
Synovialis osteochondromatosis
2x2,5x1 cm
A 34 éves férfit térdizületi panaszok miatt mőtötték, a patella alatti regióban a synovialis hártyához kocsánnyal rögzülten ujjbegynyi, korallszerő, csontkemény képletet távolítottak el. Szövettanilag: a synoviában kiérett porc látható, centrumában érett csonttal. Oka: metaplasia útján a synovialis bolyhok porcot termelnek, melyek secunder módon elcsontosodnak. Egyéb lehetséges lokalizáció: csípıizület, vállizület, ínhüvelyek. Terápia: eltávolítás
Eltávolított féregnyúlvány
A 36 éves nıt hydrosalpinx gyanúja miatt mőtötték , melynek során kovászos uborka nagyságú féregnyúlványt találtak. Az elváltozás szövettanilag mucokelenek bizonyult.
HE
Appendix, mucokele Ritka elváltozás. A mucocelét nyáksecretum felhalmozódása okozza. Létrejöhet a lumen nem daganatos elzáródása vagy daganatos jellegő nyáksecretio (cystadenoma, cystadenocarcinoma) miatt.
Kórlefolyás: 17 éves nı, EF szőrésen fedezik fel a bal felsı lebeny transparentia fokozódását, amely a bal
MacLeod syndroma ( Swyer-James syndroma)
mellkasfél felére terjed. A lingula (4-5. segmentum) comprimált. Mőtét: axillaris thoracotomia, érdús, callosus adhaesiók. A bal mellkasfél cca 50%-át homogen, diffus emphysemas terület tölti ki. „Csonkalebeny” (segm. 1-2-3.) resectio. 7 nap múlva emissio, gyógyult. Szövettan: panacinalis emphysemára A syndromát 1954-ben írták le elıször:
jellemzı elváltozások
Mellkas rtg. felvételen egyoldali transparentia növekedés („világos tüdı”) Gyakran tünetmentes, „véletlen”-leletként ismerik fel, gyakran csak felnıtt korban manifestalódik.
HE
Oka: a légzırendszer koragyermekkori virusinfectiója lehet, amely az érintett tüdıterületen az alveolaris és vascularis növekedés csökkenéséhez vezet, amelyhez valószínően bronchiolitis obliterans társul, exspiratorikus obstructióval („air-trapping”), a mögöttes tüdıterület felfújódásával, túltágulásával, nyákretentióval.
HE
HE Plexus chorioideus
Bır
Meningothelialis elemek
HE
Klinikai adatok: - 3. spontá spontán terhessé terhesség - A terhes nemdohá nemdohányz nyzó ó , alkoholt nem fogyasztott - 16. h hé éten UH vizsgá vizsg álat: anencephalia - Genetikai taná tan ácsad csadá ás, vé vélem lemé ény: az élettel ö ssze nem egyeztethetı egyeztethetı fejl fejlı ıd ési rendellenessé rendellenesség - A szü szü lı k dö d önt nté ése: a terhessé terhesség kiviselé kiviselése Terminusban csá csász szá ármetsz rmetszé és. Élt 1 napot..
Anencephalia A fejlıdési rendellenesség lényege: A velıcsı proximalis végének fejlıdési zavara, az agy és a koponya boltozat kifejlıdésének a hiánya jellemzi. Helyén ún. area cerebrovasculosa képzıdik, mely ellapult szövetmaradvány, ebben agyszövet kezdeményeket találunk, ependymaval, choroid plexus és meningothelialis elemekkel kötıés izomszövettel keveredve. Az elváltozást bır fedi.
Omphalokele Mővi terhesség megszakítás a 16. terhességi héten omphalokele miatt.
.
A döntés szempontjai: a kele gyakorlatilag az egész májat, bélrendszert magába foglalta. Ilyen esetekben nagyon nagy a súlyos , életveszélyes társuló fejlıdési rendellensségek valószínősége, a sebészi korrekció bonyolult, sok szövıdmény lehetséges. A szülık korrekt tájékoztatása alapvetı fontosságú. Az életben maradottak esélyeit a sikeres sebészi korrekció után döntıen a kisérı fejlıdési rendellenességek határozzák meg. Prolabált ductus omphaloentericus persistenssel szövıdött kis omphalokele újszülöttben. Sikeres sebészi korrekció történt.,
14657/2005
HE
HE HE
CD68
Malignus fibrosus histiocytoma
82 éves beteg. Más intézményben amputációt javasoltak. Az idıs beteg ehhez nem adta beleegyezését. Kórházunkban a daganatot teljes egészében eltávolították. Az eltelt fél év óta recidivát, metastasist nem észleltek.
A 4. kromoszóma rövid karján elhelyezkedı génben ismétlıdı trinukleotid szekvencia expandálódása és instabilitása miatt kóros huntingtin fehérje jön létre, amely immunhisztokémiai vizsgálattal ma már kimutatható.
Huntington chorea
Az elmúlt 20 év alatt a neurológiai osztályon hat, Huntington kór miatt kezelt beteg halt meg. A Klinisches Institut der Univ. Wien- ben a paraffinos blokkokból készült metszetekben valamennyi esetben sikerült a kóros fehérjét kimutatni. Kóros huntingtin fehérje immunhisztokémiai kimutatása (barna szín)
CYSTICUS FIBROSIS miatt kezelt betegnél végzett TÜDİTRANSPLANTATIO Tüdıgondozó Intézet, Sárvár Dr. Prugberger Emil Cystás fibrosis (mucoviscidosis) A halált okozó genetikai betegségek közül a leggyakoribb (2000 megszületett gyermek közül egyben fordul elı). Abnormisan viscosus nyák keletkezik a külsı elválasztású mirigyekben. Elsısorban a légútak és a pancreas kivezetı csövei tömeszelıdnek el, a következmény visszatérı tüdıgyulladás és pancreaselégtelenség. Jellemzıje a verejték magas NaCl szintje. A kóros nyákelválasztást a folyadék és elektrolitháztatás zavara okozza. Néhány évtizede a betegek a tíz éves koruk elıtt meghaltak, a jelenlegi, korszerő kezelés mellett gyakran megérik a felnıttkort. Szövettan: nem jár jellemzı specifikus szöveti elváltozásokkal. A tüdıben következményes bronchiectasia, chr. bronchitis, abscessusok alakulnak ki. A pancreas ductusai cystákká alakulhatnak át, majd nagy területen fibrosus stroma jelenik meg.
Az elsı vas megyei beteg, akinél tüdıtransplantatiót végeztek. Kórtörténet: 34 éves férfi. 4 hetes korától 11 hónapos koráig észlelt tünetei: köhögés, zöldessárga köpet ürítése, híg zöldesszínő székürítés, elmaradás a fejlıdésben. Laboratóriumi eredmények: Verejték: Na: 189 maeq / l., Cl: 160 maeq / l.- emelkedett értékek Széklet enzim: tripsin : nincs, amylase : 490 U/lit. zsír: 7,8 gr %, lipase: 5 LE - alacsony értékek
Kórisme: cystás fibrosis Kezelések : Szombathely - Gyermekosztály , Mosdós - Tüdıgyógyintézet, 1994 óta a sárvári Tüdıgondozó Intézet gondozottja. Légzésfunkció: közepes fokú obstrukció
Therapia: Mucosolvin - Cotazym forte - Bilagit - Sputopur – ACC Fluimucil. Bronchitises exacerbationál antibiotikus kezelés. Kreon - Retafyllin - Fluimucil - Ambrobene Ambroxol - Pulmozyme 2500 U (2,5 mg ) Naponta 1 x gépi inhaláció. Exacerbatiok váltott antibiotikus kezelése a kitenyésztett baktérium (Staphylococcus aureus) érzékenysége szerint. Kolonizáció !? Genetika: ∆ F 508 mutáció a DNS - mintában, recessív öröklıdés / ∆ F 508, G 542 X , G 551 D, R 553 X , N 1303 K, CFTR dele 2,3 / 1994.04.12 Állapota és légzésfunkciós értékei romlanak. A spirometria súlyos kombinált légzészavart mutat. Vérgáz értékek: partialis respiratoricus insuffitientia Légzési fiziotherapia, bronchodilatátor, mucolythicum idınként steroid adása mellett tartós oxigentherapiara szorul. 2002 júliusban felmerül a tüdıtransplantatio ultimum refugiumként. Kapcsolat felvétel az Országos Korányi TBC és Pulmonologiai Intézettel (Dr. Csiszér Eszter, Dr. Czebe Krisztina)
Transzplantáció mérlegelése Indikáció Konzervatív terápia kimerítve. Funkcióromlás. Rezisztencia szőkülés. Oxigénigény nı. Antibiotikum igény nı. Önkezelés ideje nı.
Cystás fibrosisnál szakmai protokoll - FEV1<30% vagy gyors légzésfunkció romlás - hypoxaemia, pO2<55 Hgmm - hypercapnia, pCO2>50 Hgmm - xacerbatiók gyakoribbá, súlyosabbá válása, masszív haemoptoe - kórházi kezelések gyakoribbá válása - befolyásolhatatlan testsúlyvesztés - nıi nem siettetı szempontként értékelendı
2005. 06.16-án kétoldali tüdıtransplantatio történt Bécsben (egyoldali transplantatio a kolonizálódott törzsek miatt kontraindikált cystás fibrosisban): Univ. Klinik. f. Chirurgie - Abt. f. Herz – u. Thoraxchirurgie – Wien.
Rtg felvétel a transplantált tüdırıl
Rendszeres ellenırzésre jár ( 3 - 4 hetente bronchoscopia és FK szint). Prograf - Medrol - Cellcept - Valcyte - Kreon terápia folyik. Tüdıfunkció eltérés nélkül. A beteg panaszmentes.
