TBC-bestrijdingsplan 2008-2015
‘Op weg naar eliminatie’
KNCV Tuberculosefonds, 12 december 2008
2
INHOUD: Samenvatting ..................................................................................................................... 5 Leeswijzer .......................................................................................................................... 7 1.
Inleiding ................................................................................................................. 8
2.
Epidemiologie .........................................................................................................10
3.
Maatschappelijke ontwikkelingen...............................................................................13 3.1
Veranderingen in het aantal immigranten en buitenlandse seizoenarbeiders...............13
3.2
Veranderingen in het aantal asielzoekers................................................................13
3.3
Veranderingen in het aantal illegalen .....................................................................14
3.4
Internationaal verkeer..........................................................................................14
3.5
Toenemende vergrijzing .......................................................................................14
3.6
Verdwijnen van aandacht .....................................................................................14
4.
Stand van zaken tbc-bestrijding 2008........................................................................16 4.1
Diagnose en behandeling van tuberculose .............................................................16
4.1.1
Passieve opsporing......................................................................................17
4.1.2
Actieve opsporing........................................................................................18
4.1.3
Microbiologische diagnostiek.........................................................................20
4.1.4
Behandeling en begeleiding ..........................................................................21
4.2
Diagnose en behandeling van latente tbc-infectie (LTBI) .........................................22
4.3
Vaccinatie..........................................................................................................23
4.4
Randvoorwaarden voor de tbc-bestrijding..............................................................24
4.4.1
Wet- en regelgeving ....................................................................................24
4.4.2
Voorlichting en pleitbezorging .......................................................................25
4.4.3
Coördinatie.................................................................................................25
4.4.4
Surveillance ...............................................................................................26
4.4.5
Richtlijnontwikkeling....................................................................................27
4.4.6
Ondersteuning tbc-netwerk ...........................................................................27
4.4.7
Opleidingen ................................................................................................28
4.4.8
Financiering................................................................................................29
4.4.9
Schaalvergroting tbc-bestrijding ...................................................................30
5.
Mogelijkheden voor technische en inhoudelijke innovatie .............................................31 5.1
Verbetering diagnostiek en behandeling tuberculose ...............................................32
5.1.1
Verbetering van de klinische diagnostiek.........................................................32
5.1.2
Verbetering van actieve opsporing ................................................................32
5.1.3
Verbetering in de microbiologische diagnostiek ...............................................32
5.1.4
Verbetering behandeling ..............................................................................34
5.2
Verbetering diagnostiek en behandeling latente
5.3
Verbetering vaccin ..............................................................................................35
6.
tbc-infecties (LTBI).......................34
Aanpassing van de organisatie van de tbc-bestrijding op middellange termijn.................36 6.1
Organisatie diagnostiek en behandeling van tuberculose .........................................37
6.1.1
Organisatie van de diagnostiek (passieve opsporing) en behandeling.................37
6.1.2
Organisatie van de actieve opsporing.............................................................40
6.1.3
Organisatie van de microbiologische diagnostiek .............................................42
6.2
Organisatie van diagnose en behandeling van latente tbc-infectie (LTBI) ...................45
6.3
Organisatie van BCG-vaccinatie............................................................................45
6.4
Organisatie van tbc-bestrijding op nationaal niveau ................................................45
7. Te ondernemen stappen op korte termijn ..........................................................................47
3
4
Samenvatting KNCV Tuberculosefonds heeft dit Tbc-bestrijdingsplan 2008-2015 ‘Op weg naar eliminatie’ ontwikkeld met een financiële bijdrage van het Centrum Infectieziektebestrijding. Een stuurgroep met vertegenwoordigers van de belangrijkste partijen in het netwerk van de Nederlandse tbcbestrijding heeft aan de ontwikkeling van dit plan mede richting gegeven (zie bijlage 1).
De epidemiologische vooruitzichten tot 2030 worden beschreven in hoofdstuk 2. In de periode 2010 – 2030 zal het aantal tbc-patiënten waarschijnlijk tussen de 400 en 1000 tbc-patiënten per jaar liggen, zal een afnemend percentage van Nederlandse afkomst zijn (van zo’n 30% nu tot zo’n 15% in 2030) en zal een derde van de tbc-patiënten in de vier grote steden worden vastgesteld. De onzekerheden van deze schattingen zijn aanzienlijk, vooral door onzekerheid over de instroom van immigranten. Hoofdstuk 3 vat enkele maatschappelijke ontwikkelingen samen die van belang zijn voor de tbc-bestrijding in de komende jaren.
In hoofdstuk 4 wordt de stand van de huidige tbc-bestrijding in Nederland beschreven met inbegrip knelpunten, voor de volgende componenten: i.
diagnostiek en behandeling van tuberculose (passieve opsporing, actieve opsporing, microbiologische diagnostiek en behandeling/begeleiding),
ii.
diagnostiek en behandeling van latente tbc-infecties (LTBI)
iii.
vaccinaties en
iv.
landelijke randvoorwaarden voor de bestrijding.
Deze volgorde wordt ook in de twee volgende hoofdstukken gevolgd. Steeds gebeurt dit vanuit een indeling van de tbc-bestrijdingstaken in OGZ – kliniek – laboratorium - landelijke taken.
Hoofdstuk 5 beschrijft mogelijke inhoudelijke en technische verbeteringen in de bestrijding. De bijdrage hiervan aan het bereiken van eliminatie zal bescheiden zijn, tenzij een effectief vaccin wordt ontwikkeld of het een diagnostisch instrument wordt ontdekt voor het herkennen van personen met de grote kans op ziekte-ontwikkeling voor gerichte preventieve behandeling. De genoemde verbeterpunten betreffen de surveillance, (vroeg)diagnostiek, screening en preventieve behandeling, vooral gericht op immigranten.
Hoofdstuk 6 stelt organisatorische verbeteringen voor die noodzakelijk worden geacht om bij een verdere (waarschijnlijk bescheiden) daling van het aantal tbc-gevallen voor een kwalitatief goede tbc-bestrijding te kunnen blijven zorgen. De geformuleerde knelpunten zijn leidend geweest bij het formuleren van oplossingen. Voor de komende 5 à 10 jaar acht KNCV Tuberculosefonds het van belang dat de in 2004 ingezette schaalvergroting van de tbc-bestrijding in de OGZ verder wordt uitgewerkt en gerealiseerd. Gezien de reeds jarenlang bestaande hoge kwaliteit van de tbcbestrijding, die zich ondermeer uit in een incidentie die beduidend lager is dan in onze buurlanden, zijn drastische ingrepen in de structuur van de decentrale bestrijding niet geïndiceerd, zoals ook door het team met internationale experts dat in 2008 een review uitvoerde, werd aangegeven. Voor
5
de klinische sector wordt een regionalisering niet zinvol of realistisch geacht, maar lijkt het aanwijzen van tbc-coördinatoren (bij voorkeur een longarts) in ieder ziekenhuis een belangrijke voorwaarde om het verdunnen van de kennis ten gevolge van een dalend aantal tbc-patiënten op te vangen. Voor de laboratoriumsector is een vorm van regionalisering wel noodzakelijk en worden de overheid en de beroepsgroep opgeroepen om hiertoe initiatieven te nemen. Met betrekking tot de landelijke taken dient de vraag te worden beantwoord hoe het CIb op basis van inhoudelijke deskundigheid leiding kan geven aan de tbc-bestrijding, terwijl de inhoudelijke inbreng van KNCV Tuberculosefonds -ook op termijn- gewaarborgd blijft.
In het laatste hoofdstuk (7) worden de acties gespecificeerd die op de korte termijn kunnen worden opgepakt om de verbeteringen zoals beschreven in de hoofdstukken 5 en 6 te bereiken.
6
Leeswijzer In het voorliggende plan wordt een overzicht gegeven van de huidige epidemiologische situatie en de verwachte ontwikkelingen (hoofdstuk 2 en 3), waarna een beknopte opsomming volgt van de huidige stand van zaken in de tbc-bestrijding in Nederland (hoofdstuk 4). Vervolgens geeft hoofdstuk 5 een overzicht van de inhoudelijke aspecten van tbc-bestrijding die vernieuwing of aanpassing behoeven, en schetst hoofdstuk 6 de noodzakelijke aanpassingen in de organisatiestructuur voor de tbc-bestrijding. Hoofdstuk 7 tenslotte geeft een opsomming van de noodzakelijke acties op korte en middellange termijn.
7
1.
Inleiding
Toen Robert Koch in 1882 melding maakte van zijn ontdekking van de tuberkelbacterie, besloot hij zijn voordracht als volgt:1 “Als de overtuiging dat tuberculose uitsluitend een infectieziekte is zich bij de artsen zal hebben gevestigd, zullen de vragen naar de meest doeltreffende tbc-bestrijding ter discussie komen en zich vanzelf ontwikkelen”.
Zo’n 125 jaar later is die discussie nog steeds gaande. Tuberculose is een uiterst hardnekkige ziekte die al sinds mensenheugenis bestaat, ook al wordt er pas sinds twee eeuwen het etiket tuberculose opgeplakt. Ook nu nog vormt tuberculose in bepaalde delen van de wereld een groot probleem voor de volksgezondheid en is de ziekte de oorzaak van 1,6 miljoen doden per jaar. VN-gezant voor de tbc-bestrijding, voormalig president van Portugal Jorge Sampaio, die op 22 oktober 2007 in Berlijn het Europees Ministerieel Forum toesprak vlak bij de plaats waar Koch destijds de wereld kond deed van zijn ontdekking, verklaarde daar versteld te staan van de politieke onverschilligheid ten aanzien van het tbc-probleem die hij in veel landen en instituties aantreft.
Toch betekent het niet dat er in 125 jaar niets gebeurd is op het vlak van de tbc-bestrijding. Vooral in de westerse wereld zijn goede resultaten behaald in het terugdringen van tuberculose. Zo kende Nederland in het begin van de 20e eeuw nog een kleine 2000 doden per 1 miljoen inwoners per jaar, in 2005 zijn dat er nog slechts 2 2. Kennelijk is tuberculose vanuit epidemiologisch oogpunt een heel taaie ziekte, die zich slechts onder de juiste condities van behandeling en preventie laat terugdringen.
Het een halt toeroepen aan en terugdringen van de infectieziekten hiv/aids, malaria en tuberculose, is een van de millenniumdoelen van de VN voor het jaar 2015. Het Stop TB Partnership, gevestigd bij de WHO in Genève, heeft dat vertaald in het halveren van de sterfte en prevalentie van tuberculose in 2015 ten opzichte van 1990. Een door het Partnership genoemd verder weg liggend doel is de eliminatie van tuberculose in 2050. In veel landen, vooral in Afrika en Oost Europa, zal het nog veel inspanningen kosten om de doelen in 2015 te halen. Voor landen die reeds een lage incidentie hebben, zoals Nederland, is het echter goed zich af te vragen wanneer en hoe eliminatie in beeld kan komen. Met eliminatie wordt bedoeld: het bereiken van de situatie waarbij jaarlijks niet meer dan 1 besmettelijk geval van tuberculose optreedt per 1 miljoen inwoners.
De Nederlandse tbc-bestrijding heeft in haar ruim 100-jarig bestaan, gesteund door aan de ene kant sociaal-economische en maatschappelijke ontwikkelingen en aan de ander kant door de introductie van antibiotica, al veel bereikt in het terugdringen van tuberculose. De voorheen grote betrokkenheid van de bevolking bij deze ziekte en grote investeringen in de bestrijding (onder meer het bevolkingsonderzoek in het verleden en nu het screeningsonderzoek van kwetsbare groepen) hebben hierin ongetwijfeld een grote rol gespeeld. Door de jaren heen is een uitgebreid bestrijdingsapparaat in stand gehouden, dat naar gelang de dalende incidentie en de
8
voortschrijdende inzichten in zijn vorm voortdurend werd aangepast. In 2007 werden nog 960 tbcpatiënten vastgesteld in Nederland.
De afname van het aantal patiënten, die zich waarschijnlijk ook in de komende jaren zal voortzetten, stelt nieuwe vragen aan de tbc-bestrijding. Hoe kan de professionele deskundigheid gewaarborgd worden bij een verder afnemend aantal patiënten? Wat is de meest efficiënte structuur waarbinnen diagnostiek en behandeling moeten plaatsvinden? Welke aanpassingen zijn nodig voor een adequate registratie en surveillance, zodanig dat een snelle en effectieve interventie mogelijk is ter voorkoming van een uitbraak? Zijn nieuwe of aanvullende interventies noodzakelijk? Zijn aanpassingen nodig in regelgeving en sturing op het gebied van tbc-bestrijding? Over deze vragen is tijdens een symposium in juni 2007 door een groot aantal betrokkenen bij de Nederlandse tbc-bestrijding gediscussieerd. De aanbevelingen van de verschillende werkgroepen tijdens dit symposium hebben mede als uitgangspunt voor dit Tbc-bestrijdingsplan 2008-2015 gediend, dat is opgesteld onder verantwoordelijkheid van KNCV Tuberculosefonds en met behulp van een subsidie van het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb).
Naast de uitkomsten van het symposium van 1 juni 2007 zijn twee andere belangrijke bronnen gebruikt om input te geven aan dit plan. In het voorjaar van 2008 heeft het ECDC een Framework Action Plan to Fight tuberculosis in the EU gepresenteerd dat op verzoek van de Europese Commissie is gemaakt 3. Dit ‘Framework’ is door de raad van Europese ministers voor Volksgezondheid in de zomer van 2008 besproken, maar hierover zijn geen formele mededelingen gedaan, noch door de Europese Commissie/ECDC, noch door de Minister van VWS. De lidstaten kunnen vervolgens op basis van dit actieplan een eigen bestrijdingsplan maken. Met dit voorliggende Tbc-bestrijdingsplan 2008-2015 kan Nederland (onder meer) hieraan invulling geven. Ten slotte is input verzameld op grond van de uitkomsten en aanbevelingen van de internationale review van de Nederlandse tbc-bestrijding die in april 2008 door het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) en KNCV Tuberculosefonds is georganiseerd 4. Als bijlage 2 bij dit Tbcbestrijdingsplan is de Executive summary van het reviewrapport gevoegd, waarin te ondernemen acties door het CIb en KNCV Tuberculosefonds zijn verwoord. Het doel van dit Tbc-bestrijdingsplan 2008-2015 is het geven van een beknopt overzicht van de actuele stand van zaken in de Nederlandse tbc-bestrijding en vervolgens het geven van een opsomming van noodzakelijke inhoudelijke en organisatorische maatregelen om de tbc-bestrijding voor de komende jaren te versterken en eliminatie dichterbij te brengen.
Dat dit plan zich richt op de Nederlandse situatie betekent geenszins dat tbc-bestrijding in Nederland los gezien kan worden van de bestrijding elders in de wereld. Maar het betekent wel dat het plan focust op maatregelen die specifiek in de Nederlandse situatie mogelijk zijn. De activiteiten die vanuit de Nederlandse overheid en vanuit Nederlandse (medische) ontwikkelingsorganisaties worden ondernomen als belangrijke bijdrage aan de bestrijding van tuberculose als mondiaal volksgezondheidprobleem, komen in dit plan niet aan de orde.
9
2.
Epidemiologie
Op grond van de (wettelijk verplichte) melding van een tbc-patiënt door een arts neemt de GGD contact op met de behandelaar, waarbij een aantal epidemiologische gegevens wordt verzameld. Het gaat hier om achtergrondgegevens van de patiënt en gegevens over de wijze waarop de diagnose is gesteld. Deze gegevens worden sinds 1993 door GGD’en op vrijwillige basis, geanonimiseerd aangeleverd bij het Nederlands Tuberculose Register (NTR) dat beheerd wordt door KNCV Tuberculosefonds. Ook na het beëindigen van de behandeling verzamelen GGD’en voor de bestrijding relevante gegevens bij de behandelaars ten behoeve van het NTR. Aldus bestaat een goed inzicht in de epidemiologie van deze infectieziekte en kan per jaarcohort het resultaat van de behandeling worden geëvalueerd. Jaarlijks wordt hiervan verslag gedaan, het meest recent in het rapport Tuberculose in Nederland 2006 2. In dit hoofdstuk worden getallen van 2007 vermeld voor zover reeds beschikbaar.
In 2007 bedroeg het aantal tbc-patiënten 960 (incidentie: 5,9 gevallen van tuberculose per 100.000 inwoners), van wie 62 procent in het buitenland was geboren. Het aandeel van 2e generatie allochtonen onder tbc-patiënten bedroeg 7 %, zodat 69 % van de tbc-patiënten van buitenlandse herkomst was. De incidentie bij autochtone Nederlanders blijft geleidelijk afnemen en bedroeg in 2007 slechts 2,0 per 100.000 inwoners. Onder de allochtone Nederlanders is de incidentie het hoogst onder de eerste generatie immigranten, hoewel die van 68,5 per 100.000 in 1996 gedaald is tot 36,7 per 100.000 in 2007. Onder de tweede generatie immigranten blijft een min of meer stabiele incidentie bestaan van rond de 5 per 100.000. Zowel bij Nederlanders als bij buitenlanders wordt er melding van gemaakt, indien zij eerder zijn behandeld tegen tuberculose. Ook na een voltooide medicamenteuze behandeling kan in 1-2% van de gevallen na verloop van tijd een recidief ontstaan. In 2006 werd bij 5,7 procent van de Nederlandse patiënten en bij 5,7 procent van de in het buitenland geboren patiënten vermeld dat het om een recidief ging.
De invloed van het humane immunodeficiëntievirus (hiv) op het aantal tbc-patiënten in Nederland is beperkt. De groep mannen met homoseksuele contacten is nauwelijks met M. tuberculosis geïnfecteerd, waardoor in die groep de combinatie actieve tuberculose en een hiv-infectie weinig voorkomt. Bij immigranten is in de laatste twee decennia het percentage hiv-geïnfecteerden bij tbcpatiënten geleidelijk toegenomen. In 2006 werd bij 5,3 procent van de tbc-patiënten aangegeven dat tevens een hiv-infectie bestond. In 2007 had 55 procent van de patiënten met tuberculose een vorm die uitsluitend in de longen was gelokaliseerd. Bij 34 procent van de patiënten betrof het een extrapulmonale vorm, terwijl 11 procent zowel een pulmonale als een extrapulmonale manifestatie had. Extrapulmonale tuberculose komt vaker voor bij eerste generatie allochtonen en bij kinderen tot 15 jaar. Van de patiënten met longtuberculose werd in 2007 bij 67 procent de diagnose bacteriologisch bevestigd door het kweken van M. tuberculosis complex. Bij 46 procent van de patiënten met longtuberculose was het directe sputumpreparaat (Ziehl Neelsen- of auraminekleuring) positief
10
(2006). De afgelopen jaren werd bij gemiddeld 9,6 procent van de geïsoleerde stammen resistentie tegen één of meer geneesmiddelen vastgesteld. Het betrof voornamelijk resistentie tegen isoniazide (INH) of streptomycine. Resistentie tegen geneesmiddelen wordt vaker bij patiënten van buitenlandse afkomst vastgesteld. Multiresistente tuberculose (MDR-tbc; gecombineerde resistentie tegen ten minste INH en rifampicine) wordt door de jaren heen bij minder dan één procent van de stammen gevonden. Extensief resistente tuberculose (XDR-tbc) werd in Nederland tot nu toe 4 x vastgesteld. Tbc-patiënten worden in 72 procent van de gevallen door de klinisch werkend specialist gediagnosticeerd. In 22 procent wordt de diagnose gesteld door de arts tbc-bestrijding van de GGD, vaak naar aanleiding van screeningsonderzoek. In Nederland wordt van een risicogroep voor tuberculose gesproken als in een welomschreven deel van de bevolking de incidentie van tuberculose hoger is dan 50 per 100.000 per jaar, dat wil zeggen vijf maal hoger dan de incidentie van de gehele populatie (definitie uit 1995). In 2007 werd bij 46 procent van de patiënten gemeld dat zij tot een risicogroep voor tuberculose behoren.
Naar aanleiding van de daling van het aantal tbc-patiënten in de jaren 2002-2007 (32%) en met het oog op dit te ontwikkelen tbc-bestrijdingsplan is een projectie gemaakt voor het aantal te verwachten tbc-patiënten in de komende jaren onder verschillende condities. Op basis van demografische gegevens en verwachtingen van CBS is een schatting gemaakt van het aantal Nederlandse tbc-patiënten in het jaar 2030, onderscheiden naar patiënten met een Nederlandse bron, met een buitenlandse bron en het aantal buitenlandse patiënten5. Deze schatting komt uit op een aantal van 127 Nederlandse tbc-patiënten in 2030, hetgeen neerkomt op 2,4 sputumpositieve patiënten per 1 miljoen populatie. Van deze patiënten hebben er 63 een Nederlandse, en 64 een buitenlandse bron. Daarnaast zijn er 703 buitenlandse patiënten, hetgeen neerkomt op 13,1 sputumpositieve patiënt per miljoen populatie. Op basis van deze schatting zijn er dus in 2030 ruim 800 gevallen van tuberculose in Nederland te verwachten (met 16 sputumpositieve patiënten per miljoen populatie). Van deze patiënten is ongeveer éénderde woonachtig in de vier grote steden. Zowel in de grote steden als daarbuiten is sprake van een daling van het aantal Nederlandse patiënten met een Nederlandse bron, een lichte toename van het aantal Nederlandse patiënten met een buitenlandse bron en een sterkere toename van buitenlandse patiënten.
De verwachting is dat de huidige daling van het aantal tbc-patiënten stagneert vanaf 2010 en dat ook het aantal sputumpositieve patiënten gelijk blijft. Voorts wordt het aantal tbc-patiënten in de komende twee decennia in hoge mate bepaald door tuberculose in de eerste generatie immigranten, en daardoor zal het aantal tbc-patiënten relatief hoger liggen in de grote steden ten opzichte van de rest van Nederland. Interventies ter voorkoming van transmissie binnen deze populatie van eerste generatie immigranten zullen sterk bijdragen aan een daling van het aantal tbc-patiënten in Nederland. Er bestaat een grote onzekerheid ten aanzien van de aantallen immigranten en de landen van herkomst in de komende decennia, zodat in de toekomst flexibiliteit vereist zal zijn bij het organiseren van de tbc-bestrijding.
11
Wereldwijd wordt de incidentie van tuberculose geschat op ongeveer 9 miljoen nieuwe patiënten per jaar. De grootste probleemgebieden zijn Afrika waar tuberculose sterk is toegenomen als gevolg van de hiv-epidemie, en Oost-Europa waar multiresistente tuberculose een uitgesproken gevaar vormt. Ook onder immigranten in Nederland is de kans op resistentie het hoogst bij immigranten uit OostEuropa, en is de kans op zowel tbc als op hiv (co-infectie) het hoogst bij immigranten uit Afrika. In Nederland hebben zich tot nu toe 4 clusters voorgedaan met in totaal 9 MDR-tbc patiënten. Er is een zeer beperkte transmissie: 11 secundaire gevallen van MDR-tbc. Van XDR-tbc hebben zich 4 gevallen voorgedaan in de laatste 15 jaar, waarvan 2 bij patiënten met een M.bovis infectie (waarschijnlijk in het buitenland geïnfecteerd), 1 patiënt met M.tuberculosis waarschijnlijk in het buitenland geïnfecteerd en 1 patiënt met M.tuberculosis en verworven XDR-tbc tijdens behandeling.
Conclusie 1. Het aantal tbc-patiënten zal de komende jaren verder dalen naar een niveau van 400 tot 1000 patiënten per jaar. 2. Het aandeel tbc-patiënten van buitenlandse herkomst ten opzichte van de Nederlandse patiënten zal toenemen. 3. Ongeveer 33% van de tbc-patiënten woont in de vier grote steden. 4. Het aantal tbc-patiënten zal sterk worden bepaald door de instroom van immigranten uit endemische gebieden. 5. Waakzaamheid is geboden met betrekking tot het hoge percentage patiënten met MDR-tbc in Oost-Europa en Centraal-Azië.
12
3.
Maatschappelijke ontwikkelingen
3.1
Veranderingen in het aantal immigranten en buitenlandse seizoenarbeiders
Zoals in het hoofdstuk over epidemiologische ontwikkelingen reeds werd aangegeven, zal het aantal tbc-patiënten in Nederland in de komende twee decennia in hoge mate worden bepaald door tuberculose onder de eerste generatie immigranten. Het aantal immigranten schommelt sinds 1996 jaarlijks tussen 92.000 en 133.000. Van deze immigranten is 40-60% afkomstig uit niet-westerse landen (bron: CBS) en doorgaans uit regio’s met een zwakkere gezondheidszorg en een relatief hoge tbc-prevalentie. Daarnaast zullen mogelijk de recente uitbreidingen van de EU met 12 nieuwe Centraal- en Oost-Europese landen effecten hebben op de migratie binnen Europa die zich nog moeilijk laten kwantificeren. Feit is dat in een aantal van de nieuwe Europese lidstaten, vooral de Baltische Staten, het probleem van multiresistente tuberculose aanmerkelijk groter is dan in WestEuropa. En Roemenië kent een tbc-incidentie die tien maal hoger is dan in West-Europese landen. Ingezetenen van deze landen hebben na toetreding tot de EU vrije toegang tot andere lidstaten van de Unie. Bij deze migranten vindt geen screening plaats op wettelijke basis. De landen aan de oostgrens van de EU grenzen direct aan het gebied met relatief hoge MDR-tbc, waar in de meeste landen 10-20% van de tbc-patiënten multiresistent is. Onwaarschijnlijk is dat het jaarlijkse aantal immigranten in Nederland sterk zal gaan dalen. Veranderingen in de jaarlijkse instroom hebben bovendien slechts een beperkt effect op het totale aantal immigranten in Nederland en op het aantal daaruit voortkomende gevallen van tuberculose.
3.2
Veranderingen in het aantal asielzoekers
Het aantal jaarlijkse nieuwe asielzoekers, een risicogroep met een van de hoogste incidenties voor tuberculose, is gestaag gedaald van 45.220 in 1998 tot 14.470 in 2007 (CBS). De instroom van nieuwe asielzoekers is van vele factoren afhankelijk en laat zich getalsmatig niet voorspellen. Toch kan gesteld worden dat gezien de recente aanpassingen in het immigratiebeleid (en door toekomstige aanpassingen in EU-verband) verwacht mag worden dat de instroom van asielzoekers op het huidige lage niveau blijft, maar niet valt uit te sluiten dat door internationale ontwikkelingen het aantal plotseling fors kan toenemen.
13
3.3
Veranderingen in het aantal illegalen
Naast het enige jaren geleden ingezette uitzettingsbeleid van asielzoekers vormen ook de reeds bestaande criminele praktijken in een aantal landen om mensen op illegale wijze naar o.a. Nederland te smokkelen, een reden om te veronderstellen dat het aantal illegalen in Nederland niet zal afnemen. Mogelijkheden voor actieve benadering van het tbc-probleem bij deze groep mensen zijn beperkt en de kans op uitbraken evenredig groot. Het geregistreerde aantal illegalen met tuberculose was de laatste jaren vergelijkbaar met het aantal tbc-patiënten onder asielzoekers en bedraagt zo’n 4 % van het totale aantal tbc-patiënten.
3.4
Internationaal verkeer
Het aantal tbc-patiënten geregistreerd in de risicogroep reizigers bedroeg in de periode 2001 t/m 2005 gemiddeld 32 per jaar. In de periode 1996 t/m 2000 was dat 24 per jaar. Bij een gunstige economische ontwikkeling is de kans groot dat zowel het aantal reisbewegingen als het aantal reizigers zal toenemen. Er is nu al een toename van deelname aan internationale projecten of uitwisselingsprogramma’s, waarbij Nederlanders voor een langere periode (> 3 maanden) werken en studeren in gebieden met een verhoogd risico op een tbc-infectie. Daarom mag worden verwacht dat ook het aantal tbc-infecties en het aantal gevallen van tuberculose onder Nederlandse reizigers wat zal toenemen.
3.5
Toenemende vergrijzing
In de autochtone populatie doen de tbc-infectie en de ziekte tuberculose zich vooral voor onder de oudere mensen. De geschatte infectieprevalentie onder 70-jarigen ligt in 2008 op 41%, onder 50jarigen op 5%. Over de tijd vindt een afname plaats van het aantal tbc-gevallen bij oudere groepen autochtonen. Daarom zal onder de autochtone bevolking tuberculose met de tijd ondanks de vergrijzing verder afnemen. Naar verwachting zal in 2030 ongeveer 15% van de patiënten tot de autochtone groep behoren en 85% tot de allochtone groep.
3.6
Verdwijnen van aandacht
Het gevaar bestaat dat door voorbarige interpretatie van het afgenomen aantal tuberculose gevallen in Nederland de tbc-bestrijding ten prooi valt aan bezuinigingsingrepen van de locale overheid. Daardoor kan zij aan slagkracht inboeten en in onvoldoende mate het hoofd blijven bieden aan acute risicomomenten zoals een uitbraak van (multiresistente) tuberculose. Een kundig en effectief bestrijdingsapparaat is ook in de toekomst van belang, en vergt de noodzakelijke investeringen. Ook voor de landelijke coördinerende en ondersteunende taken geldt een vergelijkbare dreiging.
14
Enkele van de bovenstaande ontwikkelingen zijn meegenomen in de projectie van het aantal te verwachten tbc-gevallen, die werd besproken in hoofdstuk 2. Andere genoemde ontwikkelingen worden betrokken bij de voorstellen voor inhoudelijke en organisatorische verbeteringen van de tbcbestrijding in hoofdstuk 5-7.
15
4.
Stand van zaken tbc-bestrijding 2008
De bestrijding van tuberculose is gericht op het genezen van patiënten en het onderbreken van de transmissieketen. In Nederland wordt de volgende bestrijdingsstrategie gevolgd:
1.
Zo vroeg mogelijke diagnostiek en adequate behandeling van de ziekte tuberculose bij symptomatische patiënten;
2.
Voorkomen van transmissie en voorkomen dat infecties overgaan in ziekte door i) risicogroepenbeleid (vroege opsporing van tuberculose en tbc-infecties in risicogroepen), ii) outbreak management (identificatie van outbreaks met grote kans om te blijven groeien, gevolgd door adequate maatregelen), en iii) infectiepreventie (voorkomen van transmissie in instellingen).
Om dit te bereiken is het noodzakelijk om een effectief bestrijdingsapparaat in stand te houden dat beantwoordt aan randvoorwaarden van een heldere regelgeving, adequate monitoring en evaluatie, getraind personeel met goede opleiding, voldoende onderzoeksfaciliteiten en een efficiënte uitvoering.
In dit hoofdstuk wordt de huidige stand van de tbc-bestrijding in Nederland beschreven en worden knelpunten genoemd. In de volgende hoofdstukken (5 en 6) wordt voor deze knelpunten waar mogelijk een oplossing voorgesteld. Een opsomming van voorstelde acties volgt in hoofdstuk 7.
4.1
Diagnose en behandeling van tuberculose
Een vroege diagnose, en daaraan gekoppeld een adequate behandeling (inclusief begeleiding door een GGD-verpleegkundige), is niet alleen nodig voor de individuele patiënt, maar vormt ook een belangrijke methode ter voorkoming van verdere verspreiding van tbc-bacillen. Zij stoelt op de volgende principes: -
vroege passieve opsporing van personen met tuberculose: doel is een zo kort mogelijk ‘diagnostic delay’, zowel van de kant van de patiënt als van de dokter;
-
actieve opsporing van tuberculose bij risicogroepen;
-
identificatie van een recente infectie bij contacten, gevolgd door preventieve behandeling;
-
een adequate microbiologische diagnostiek die in een zo vroeg mogelijk stadium de diagnose bevestigt, en die tevens zo vroeg mogelijk een (multi)resistente stam kan detecteren;
-
een gestandaardiseerd behandelschema dat gericht is op genezing en op voorkoming van resistentie;
-
begeleiding door een GGD-verpleegkundige gedurende de gehele behandelingsperiode met een intensiteit die is afgestemd op de individuele patiënt;
16
-
een systeem voor monitoring en evaluatie om te zien of de inspanningen tot beoogde resultaten leiden en zo nodig het inzetten van nieuwe interventies (programmatische aanpak zowel op regionaal als landelijk niveau).
Momenteel zijn bij de diagnostiek en behandeling van tuberculose de volgende professionals als tbcspecialisten betrokken: -
30 artsen tbc-bestrijding in 7 GGD-regio’s;
-
69 sociaal verpleegkundigen tbc-bestrijding in 7 GGD-regio’s
-
430 longartsen in ongeveer 100 ziekenhuizen, en ruim 100 longartsen in opleiding;
-
190 artsen-microbioloog in 78 laboratoria;
-
2 consulenten klinische tuberculose in 2 sanatoria.
Op meer indirecte en incidentele wijze zijn vele andere medische beroepsgroepen bij de diagnostiek en opsporing van tbc-patiënten betrokken, zoals huisartsen en verpleeghuisartsen, en vele andere clinici die patiënten bij verdenking op tuberculose doorverwijzen naar een tbc-specialist.
In 2007 werden er 960 nieuwe tbc-patiënten gemeld. In 53% van de gevallen werd de diagnose tuberculose gesteld door de longarts, in 22% van de gevallen door andere klinisch werkzame artsen, in 22% door artsen tbc-bestrijding, en in 4% is dat onbekend of werd de diagnose in het buitenland gesteld.
De consulenten klinische tuberculose vervullen een belangrijke rol als vraagbaak voor clinici en voor artsen tbc-bestrijding. Dit blijkt uit de frequentie waarmee zij worden geconsulteerd: samen rond 400 maal per jaar telefonisch en via e-mail. Er zijn momenteel twee sanatoria, Dekkerswald met 8 en Beatrixoord met 20 bedden voor tbc-patiënten. Jaarlijks wordt ongeveer 13% van alle patiënten in één van de sanatoria opgenomen met een gemiddelde opnameduur van 50 à 60 dagen. Als voornaamste indicaties voor opname gelden: ernstige ziekteactiviteit van (extra)pulmonale tuberculose (of atypische mycobacteriose); multiresistente vorm van tuberculose; interacties en bijwerkingen van medicatie; ernstige co-morbiditeit; noodzaak tot chirurgische interventie; psychische en/of sociale problematiek; complianceproblemen; gedwongen isolatie.
4.1.1
Passieve opsporing
Met passieve opsporing wordt bedoeld het diagnosticeren van tuberculose naar aanleiding van klachten en symptomen waarmee patiënten zich bij zorgverleners presenteren. Naast de patiënt zelf spelen in dit proces de eerstelijns arts (huisarts, verpleeghuisarts), de klinische specialist en de arts tbc-bestrijding een belangrijke rol. Personen met klachten van de luchtwegen worden veelal naar een longarts of internist verwezen voor nader onderzoek. Soms verwijzen huisartsen bij verdenking op tuberculose rechtstreeks naar de tbc-afdeling van de GGD. Primair bestaat het onderzoek uit anamnese en lichamelijk onderzoek, tuberculinehuidtest (THT) en z.n. IGRA (interferon-gamma release assay), röntgenonderzoek van de thorax en laboratoriumonderzoek van het sputum, indien nodig aangevuld met (alleen in het ziekenhuis) bronchoscopie en CT-scan of MRI.
17
Sommige groepen patiënten vinden uit zichzelf de weg naar de afdeling tbc-bestrijding van de GGD. Vooral in de grotere gemeenten is onder meer in het illegalencircuit bekend dat men met aanhoudende hoestklachten ook zonder ziektekostenverzekering bij de GGD terecht kan, en dat de GGD geen contact opneemt met de vreemdelingenpolitie.
Knelpunten - Door het afnemende patiëntenaanbod vermindert de routine en de parate kennis over diagnostiek en behandeling van tuberculose bij klinische longartsen en andere specialisten; dit kan leiden tot een langer ‘doctor delay’ en relatief laat isoleren van patiënten; - De ontwikkelingen met betrekking tot nieuwe diagnostische methodieken (sneltesten resistentie, onderzoek van spiegels van geneesmiddelen, toepassing IGRA) stellen eisen aan het op peil houden van kennis van interpretatie van klinische testresultaten, die qua tijdsinvestering voor de individuele specialist niet in verhouding staan tot de frequentie waarmee hij de diagnose tuberculose stelt.
4.1.2
Actieve opsporing
Het risicogroepenbeleid is erop gericht om in bevolkingsgroepen met een verhoogd risico patiënten met tuberculose vroegtijdig op te sporen en tevens om te voorkomen dat mensen die geïnfecteerd zijn met M. tuberculosis, de ziekte tuberculose ontwikkelen. Door een preventieve behandeling kan tuberculose worden voorkomen, en daardoor mogelijke verdere transmissie. De actieve opsporing geschiedt door screening van risicogroepen. Als risicogroep wordt aangemerkt iedere welomschreven groep in de bevolking, waarbinnen een incidentie bestaat van meer dan 50 gevallen van tuberculose per 100.000 personen van die groep. In Nederland worden momenteel de volgende risicogroepen onderscheiden: contacten, gedetineerden, asielzoekers, immigranten, drugverslaafden, dak- en thuislozen, zeevarenden en reizigers die voor langere duur in endemische gebieden verblijven. Deze groepen worden eenmalig of periodiek gescreend door middel van een röntgenthoraxfoto en/of een tuberculinehuidtest (THT). Daarnaast zijn er de contactpersonen van risicogroepen: mensen die uit hoofde van hun functie regelmatig contact hebben met mensen die tot de risicogroepen behoren en zodoende een verhoogde kans op een tbc-infectie hebben. Zij worden zo nodig periodiek gescreend door middel van THT of soms een röntgenthoraxfoto.
De contacten van een patiënt met tuberculose, de zogenoemde index, vormen een belangrijke (tijdelijke) risicogroep bij wie wordt nagegaan of zij enerzijds de mogelijke besmettingsbron voor de index zijn (het zg. brononderzoek), of dat zij anderzijds mogelijk geïnfecteerd zijn door de index (het contactonderzoek). Bron- en contactonderzoek is onderdeel van het zg. outbreak management. Het verzamelen en analyseren van informatie uit screeningsonderzoeken leidt ertoe dat regelmatig de screeningsindicaties worden bijgesteld. Dit gebeurde in 2006 voor de screening van immigranten en asielzoekers en in 2008 voor gedetineerden. In beide gevallen ging het om aanscherping van de indicatie, zodat minder personen uit de doelgroep aan onderzoek behoeven te worden blootgesteld. De wijziging voor de gedetineerden is overigens in de praktijk nog niet doorgevoerd, omdat eerst
18
aan een aantal randvoorwaarden moet worden voldaan en de haalbaarheid daarvan moet worden onderzocht.
Screeningsonderzoek (inclusief bron- en contactonderzoek) wordt door de tbc-afdelingen van de GGD uitgevoerd op grond van de Wet publieke gezondheid. De GGD’en dienen voor deze screeningen een vergunning te hebben op grond van de Wet op het bevolkingsonderzoek.
Er zijn momenteel in Nederland in beperkte mate landelijke gegevens beschikbaar met betrekking tot de frequentie en opbrengst van de screeningen. Van twee risicogroepen zijn jaarlijkse rapportages van screeningsresultaten beschikbaar: gedetineerden en asielzoekers. Daarnaast is recent een cohortonderzoek uitgevoerd naar de screening van immigranten die geen asielzoeker zijn. In 2006 zijn 44.546 screeningsfoto’s bij gedetineerden gemaakt; 42 van hen werden gediagnosticeerd met tuberculose. Voor de risicogroep van asielzoekers geldt dat in 2006 7.124 screeningen bij binnenkomst werden verricht, waarbij 16 keer tuberculose werd gevonden. Voor wat betreft de immigranten heeft de binnenkomstscreening een duidelijke opbrengst, maar de vervolgscreening is alleen zinvol bij mensen afkomstig uit gebieden met een incidentie van meer dan 200/100.000 of bij wie op de röntgenthoraxfoto bij binnenkomst fibrotische afwijkingen worden gezien zonder dat dit tot behandeling aanleiding gaf. De opbrengst van screening op tuberculose bij dak- en thuislozen, drugsverslaafden en illegalen is minder precies bekend. Weliswaar kennen we het aantal tbc-patiënten in deze randgroepen van onze samenleving, maar het aantal onderzochte personen en de totale populatie kunnen slechts met grote onzekerheid worden geschat. Van de tbc-patiënten onder illegalen werd in 2006 38% gediagnosticeerd via actieve opsporing. Van de tbc-patiënten onder drugsverslaafden en dak-en thuislozen samen is het percentage actief opgespoorden 55%.
Knelpunten: - Van sommige risicogroepen (drugsverslaafden en dak- en thuislozen) is landelijk gezien de screeningsopbrengst niet bekend. Rapportering op regioniveau en vervolgens centrale verzameling van gegevens zal meer inzicht opleveren betreffende de tbc-incidentie in deze risicogroepen; - Het aantal gevallen van tuberculose in Nederland zal zich in het komende decennium voor meer dan driekwart bij immigranten gaan voordoen. Door het screenen en behandelen van LTBI bij specifieke groepen immigranten kan dit aantal mogelijk gereduceerd worden. Het review team formuleerde dat het screenen op LTBI door middel van THT en/of IGRA in ‘relative stable populations’ kan worden uitgebreid
4
(zie bijlage 2);
- Ondanks de sterk dalende trend van de tbc-incidentie, daalt deze niet onder 2e generatie immigranten. Van de tweede generatie immigranten met tuberculose is 40 % betrokken geweest bij een eerder bron- of contactonderzoek en 85% van deze groep wordt door bron- en contactonderzoek opgespoord. Bekend is dat contactonderzoeken rond allochtone indexpatiënten gemiddeld kleiner van omvang zijn dan rond Nederlandse patiënten. De wijze waarop het contactonderzoek in Nederland onder eerste en tweede generatie allochtonen wordt uitgevoerd hangt samen met de achterblijvende trend van de tbc-incidentie in deze groepen. Allochtonen
19
worden minder vaak op latente tbc-infectie onderzocht, omdat zij in hun jeugd een BCGvaccinatie hebben gehad. Het feit dat zij geen preventieve behandeling ontvangen leidt tot meer gevallen van actieve tuberculose. Het loslaten van de BCG-voorgeschiedenis en het toepassen van de THT bij contactonderzoek van immigranten (en indien aangewezen het toepassen van IGRA’s) wordt door het review team voor deze groepen aanbevolen omdat werd geconstateerd dat dit niet overal praktijk is; - Voor risicogroepen als gedetineerden en asielzoekers geldt dat de verblijfplaats van de gescreenden mettertijd kan wisselen. Gegevens met betrekking tot eerdere screeningen en/of onderzoeken bevinden zich soms in verschillende regio’s. Voor een effectieve screening van deze risicogroepen is het daarom van groot belang om te komen tot landelijk databeheer en archivering van röntgenfoto’s.
4.1.3
Microbiologische diagnostiek
De toepassing van diagnostische testen naar tuberculose vindt als volgt plaats: -
Microscopisch onderzoek op directe sputumpreparaten: vindt plaats in 78 laboratoria en enkele tbc-afdelingen van GGD’en;
-
Kweek op mycobacteriën: vindt plaats in 53 laboratoria (45 in 2003), op vloeibare en vaak tevens op vaste media (de vereiste gouden standaard) en regelmatig onder BSL-II condities. Zodra gekweekt materiaal bewerkt en gemanipuleerd moet worden, zijn volgens nationale en internationale richtlijnen BSL-III condities vereist (Europese richtlijn 90/679/eeg);
-
Moleculaire detectie: hieronder wordt verstaan de identificatie (herkennen van species) van M. tuberculosis complex door middel van amplificatietechnieken. Deze vinden plaats in steeds meer laboratoria;
-
Resistentiebepaling van isoniazide (INH), rifampicine en ethambutol (= HRE): deze bepalingen worden gedaan in het RIVM en in een aantal streeklaboratoria die veel kweken op mycobacteriën uitvoeren. Kweekisolaten worden altijd voor typering en referentiebepaling (als kwaliteitscontrole) op resistentie ingestuurd naar het RIVM;
-
Snelle moleculaire resistentiebepaling op R en H: deze kan op aanvraag door het RIVM en door een aantal laboratoria binnen 24 uur worden uitgevoerd;
-
Resistentiebepalingen voor tweedelijns geneesmiddelen: deze vinden op indicatie plaats in het RIVM;
-
Moleculaire typering: dit behelst het herkennen van de stam door middel van DNAfingerprinting, van belang voor het vastleggen van transmissiepatronen. Dit gebeurt door het laboratorium voor Mycobacteriologie van het RIVM. Tot en met 2007 was de standaardmethode hiervoor de IS-6110 techniek, een bewerkelijke en tijdrovende methode. In 2008 is begonnen met de overschakeling naar de nieuwe techniek van VNTR, een aanzienlijk snellere methode. Om herkenning van in het verleden bepaalde RFLP-patronen in de DNA-fingerprint databank mogelijk te maken, bepaalt het RIVM gedurende de overgangsperiode zowel het VNTR- als RFLP-patroon van de M. tuberculosis isolaten.
20
Knelpunten: - In haar rapport van 2003 maakte het review team melding van het ontbreken van regulering en structurering in het mycobacteriologisch onderzoek in Nederland. Die aanbevelingen hebben slechts in beperkte mate tot verbeteringen geleid. In haar rapport van 2008 maakt het internationale review team opnieuw melding van het ontbreken van goede regulering binnen de medische microbiologie. Er bestaat in Nederland geen regulering van het laboratoriumonderzoek met een driedeling (locaal, regionaal en nationaal referentiefunctie) zoals door het review team wordt geadviseerd. Er bestaat variatie in de interne en externe kwaliteitscontrole voor standaardtechnieken in laboratoria. Het maken van afspraken over interne en externe kwaliteitscontrole onder leiding van een nationaal referentielaboratorium wordt nadrukkelijk geadviseerd; - In een aantal laboratoria wordt met opgekweekt materiaal gewerkt zonder de vereiste BSL-III condities. De IGZ-enquete uit 2007 vermeldt ruim 20 laboratoria met BSL-III condities volgens schriftelijke rapportering door het laboratorium, maar dit aantal is niet gebaseerd op eigen waarneming door IGZ of door een andere onafhankelijke onderzoeker (mondelinge mededeling IGZ in afwachting van het IGZ-rapport); - Het screeningsbeleid op laboratoriuminfecties wordt niet overal uniform en consequent uitgevoerd. Er bestaat in Nederland geen goede registratie van tbc-infecties bij laboratoriumpersoneel. - Het uitvoeren van de HRE-gevoeligheidsbepalingen in een groot aantal centra is niet kosteneffectief.
4.1.4
Behandeling en begeleiding
In Nederland is de behandeling van tuberculose gestandaardiseerd in de NVALT-richtlijn ‘Medicamenteuze behandeling van tuberculose’. In principe is de behandeling van tuberculose niet ingewikkeld, maar door bijwerkingen, door comorbiditeit of door lastige complicaties kan de behandeling specifieke ervaring vergen. Soms zijn de medische en/of psychosociale complicaties van dien aard dat opname en behandeling in een sanatorium plaatsvindt (13 % van de patiënten). Zodra de behandeling is ingesteld start ook de intensieve begeleiding door een sociaal verpleegkundige vanaf een zo vroeg mogelijk tijdstip om een zo hoog mogelijk percentage voltooide behandeling te bereiken. Aangezien tuberculose in Nederland steeds meer bij groepen in de marge van de samenleving voorkomt, is voor deze begeleiding ook steeds meer tijd en energie vereist. Het gaat daarbij niet alleen om het dagelijkse of wekelijkse contact, maar tevens om het creëren van een zodanige situatie voor de patiënt dat hij stabiel en gemotiveerd is om de behandeling van ten minste 6 maanden vol te houden. Voor een aantal situaties is een volledig gesuperviseerde behandeling (‘DOT’, directly observed treatment) geïndiceerd. In 1998 werd bij 8 % van de patiënten DOT toegepast. Dit percentage is geleidelijk toegenomen tot 24 % van de patiënten in 2006.
21
Knelpunten: - Bij een aantal patiënten doen zich zodanige complicaties voor, dat meer dan gemiddelde ervaring van de behandelaar vereist is. Een longarts die in een ziekenhuis als aanspreekpunt (‘tbccoördinator’) voor diagnostiek en behandeling optreedt voor collega clinici, en die bij iedere tbcpatiënt wordt geconsulteerd, is, ondanks dat de NVALT dit aanbeveelt, niet in alle ziekenhuizen aangewezen; - Van patiënten in sommige risicogroepen is het behandelresultaat matig. De behandelaar anticipeert hier te weinig op en DOT wordt dan gedurende de klinische opname niet stelselmatig toegepast. Het is vaak moeilijk om patiënten op DOT over te zetten als eenmaal een andere start is gemaakt in het ziekenhuis; - Niet alle klinisch specialisten maken optimaal gebruik van de verpleegkundige ondersteuning die de GGD kan bieden voor de individuele patiënt, en van de expertise van de arts tbc-bestrijding op het vlak van de openbare tbc-bestrijding. De tbc-bestrijding is gebaat bij een beter samenspel tussen klinische en preventieve sector.
4.2
Diagnose en behandeling van latente tbc-infectie (LTBI)
Het opsporen van een latente tbc-infectie (LTBI) en het voorkomen dat een LTBI zich kan ontwikkelen tot een nieuwe potentiële infectiebron, is momenteel grotendeels beperkt tot contacten van een tbc-infectiebron en jonge immigranten. De opsporing wordt uitgevoerd door de GGD middels de THT en in toenemende mate aangevuld met de IGRA als bevestigingstest. Interferongamma Release Assays (IGRA) zijn bloedtesten die met een betere specificiteit onderscheid maken tussen een infectie door M. tuberculosis complex, en M. bovis BCG of niet-tuberculeuze mycobacteriën (NTM). De test wordt uitgevoerd door een snel toenemend aantal laboratoria. In verband met onduidelijkheden over de sensitiviteit en positief voorspellende waarde van de IGRA in specifieke populaties is routinematige toepassing van deze test voor de diagnostiek van latente tbcinfectie tot op heden in Nederland nog niet aanbevolen, maar wordt hiervoor de THT gebruikt. In Nederland worden jaarlijks ongeveer 1500 LTBI-patiënten gemeld aan het NTR. De behandeling vindt plaats met INH gedurende 6 maanden. In geval van contra-indicaties voor INH kan worden uitgeweken naar alternatieve medicatie (zoals 4R of 3RH). Het gebruik van 3RH en 4R wordt in Nederland weinig toegepast ondanks enkele evidente voordelen. In 2006 startte slechts 68% van de geïdentificeerde LTBI-patiënten een medicamenteuze behandeling; van deze personen voltooide 78% de behandeling.
De afgelopen jaren zijn nieuwe groepen geïdentificeerd, waarvoor screening op LTBI geïndiceerd is. Daartoe behoren (toekomstige) gebruikers van TNF-α remmers, die vooral door reumatologen, dermatologen en gastro-enterologen worden voorgeschreven. TNF-α remmers kunnen de overgang van LTBI naar actieve tuberculose luxeren. Een andere groep betreft de hiv-geïnfecteerden. De immuunsuppressie geeft op den duur aanleiding tot het ontstaan van een actieve tuberculose op basis van een bestaande LTBI. Systematische screening van hiv-geïnfecteerden op LTBI (en van tbcpatiënten op hiv) is aangewezen.
22
Knelpunten: - Met de THT is moeilijk onderscheid te maken tussen een recente en een niet-recente infectie, tussen LTBI en een eerdere BCG-vaccinatie, en tussen infectie met M. tuberculosis complex en NTM. Mogelijk zullen de IGRA’s voor de laatste twee knelpunten een oplossing brengen; - Er is, aldus het review team, te weinig inzicht in de volledigheid en tijdigheid van het uitgevoerde contactonderzoek. Het team adviseert de voor contactonderzoek geldende procedures en protocollen te verbeteren; - Jaarlijks doen zich enkele gevallen van actieve tuberculose voor bij gebruik van TNF-α remmers. Een deel van deze patiënten is niet getest op LTBI voorafgaand aan de therapie met TNF-α remmers, een ander deel van deze patiënten lijkt na aanvang van de therapie met TNF-α remmers met tuberculose te zijn geïnfecteerd. De mate waaraan voorschrijvers van TNF-α remmers zich houden aan de richtlijn tot screening op LTBI is onbekend; - Het percentage transplantatiekandidaten en hiv-geïnfecteerden die routinematig worden gescreend op LTBI is onbekend; - De duur van de preventieve behandeling en de voorwaarden waaronder de medicatie moet worden ingenomen, geven bij een aantal mensen aanleiding tot weigering of therapieontrouw. Er wordt, waarschijnlijk omdat onvoldoende evidence wordt vermoed, nauwelijks gebruik gemaakt van 3RH als behandelingsmogelijkheid voor LTBI, terwijl de aanzienlijk kortere behandelingsduur een duidelijk voordeel is. - Een derde van de geïdentificeerde contacten met een vermoedelijk recente LTBI start niet met een preventieve behandeling. Hierdoor wordt het doel van deze interventie, namelijk het voorkomen van overgang van infectie naar ziekte, niet maximaal bereikt. Jaarlijks wordt bij ca. 10 personen tuberculose vastgesteld, die in het lopende of voorgaande jaar preventief werden behandeld (n = 1500-1700), waarbij overigens vaak moeilijk moleculair-epidemiologisch is vast te stellen of dezelfde stam in het geding is.
4.3
Vaccinatie
De effectiviteit van BCG-vaccinatie is zeer variabel, en loopt uiteen van 11 tot 80% bescherming tegen tuberculose. De bescherming tegen miliaire tuberculose en meningitis tuberculosa is relatief goed (ten minste 80%). De winst van BCG-vaccinatie is vooral te halen in landen waar tuberculose veel voorkomt onder kinderen en jongvolwassenen. In Nederland met zijn geringe kans op infectie wordt daarom BCG-vaccinatie niet toegepast in de algemene bevolking, maar uitsluitend in groepen met een verhoogd risico: kinderen tot 12 jaar van immigranten uit hoogendemische gebieden en bepaalde groepen reizigers naar hoogincidentie gebieden BCG-vaccinaties worden uitgevoerd door tbc-afdelingen van GGD’en. Jaarlijks krijgen ongeveer 16.000 kinderen van immigranten een vaccinatie 6.
Sinds 2004 ligt een vraag van de minister van VWS bij de Gezondheidsraad om advies over de noodzaak tot opneming van de BCG-vaccinatie in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP). Uit een voorlopige rapportage van een kosteneffectiviteitanalyse door het RIVM lijkt de BCG-vaccinatie ook
23
voor een bredere indicatiegroep kosteneffectief. Het advies van de Gezondheidsraad over de BCGvaccinatie wordt in 2009 verwacht. Gegevens over de dekkingsgraad van de BCG-vaccinatie zijn niet bekend. In 2007 worden deze gegevens voor het eerst door de GGD in kaart gebracht in het kader van de Indicatoren Volksgezondheid waarmee de IGZ het toezicht op de GGD beoogt uit te oefenen. De beperkte bescherming van BCG tegen longtuberculose bij volwassenen maakt onderzoek naar betere vaccins noodzakelijk. Nieuwe vaccins zijn primair van belang voor hoogincidentie landen, maar zouden ook een belangrijke rol kunnen spelen bij de eliminatie van tuberculose in Nederland als deze aan alle immigranten zouden kunnen worden aangeboden.
4.4
Randvoorwaarden voor de tbc-bestrijding
4.4.1
Wet- en regelgeving
De tbc-bestrijding is verankerd in de Nederlandse wetgeving, namelijk in de Wet publieke gezondheid (WPG). Andere relevante wetgeving betreft onder meer de Wet op het bevolkingsonderzoek, de Vreemdelingenwet (art. 64 en toepassing Rva), de Wet bescherming persoonsgegevens, en de Kernenergiewet. In de WPG zijn de gemeenten verantwoordelijk voor de bestrijding en opsporing van de infectieziekten en daarmee voor de bestrijding van tuberculose. In deze nieuwe wet worden enkele voor de tbc-bestrijding belangrijke zaken geregeld, die onder meer door het internationale review committee in 2003 werden aanbevolen: de laboratoriumdiagnose van tuberculose wordt meldingsplichtig (bij de GGD), de DNA-fingerprinting kan worden uitgevoerd zonder uitdrukkelijke toestemming van de betrokkene, en voor de gedwongen isolatie wijst de minister een ziekenhuis/faciliteit aan.
Door de invoering van de Zorgverzekeringswet en het beleid om het steeds moeilijker te maken voor niet-premiebetalenden om toegang tot de zorg te krijgen, is de toegang tot diagnostiek voor illegalen met tuberculose beperkt. Het diagnostisch delay bij deze groep is al vele jaren duidelijk langer, hetgeen ten dele als patient delay kan worden aangemerkt, want dit uitstel wordt deels veroorzaakt door terughoudend van de patiënt zelf. Mogelijk is tevens een oorzaak gelegen in een belemmerde toegang tot de zorg, maar deze laat zich moeilijk kwantificeren.
Regelgeving voor de professionals in de tbc-bestrijding is vastgelegd in het kwaliteitssysteem tbcbestrijding, bestaande uit a) de Regelgeving Praktische Tuberculosebestrijding (RPT) en b) een visitatiesysteem dat door de beroepsgroep in 2007 is vastgelegd in de HKZ-normering.
Knelpunten: - Slechts de helft van de tbc-afdelingen van GGD’en heeft de afgelopen jaren deelgenomen aan het visitatieprogramma. Deelname aan het visitatiesysteem maakt sinds 2008 onderdeel uit van het HKZ-certificatieschema. Vanaf 2007 is de visitatie gericht op de gehele regio.
24
4.4.2
Voorlichting en pleitbezorging
Voorlichting en pleitbezorging worden op lokaal niveau behartigd door medewerkers van de GGD, en op nationaal niveau vooral door KNCV Tuberculosefonds. De GGD doet dit door middel van onder meer beleidsnotities, jaarplannen, jaarverslagen, in overleg met ketenpartners en gericht op professionals, politiek bestuur en publiek. Daarnaast wordt incidenteel aandacht besteed aan de tbc-taken tijdens contactonderzoeken, Wereld Stop TBC-dag en andere gelegenheden. Ook dan is deze gericht op patiënten, publiek, professionals en bestuurlijke autoriteiten. KNCV Tuberculosefonds richt zich op het professionele veld, op landelijke partners zoals NVALT, NVMM, internationale organisaties in de tbc-bestrijding, de ministeries van VWS en Justitie (incl. DJI, IND, DT&V), leden van de Tweede Kamer en op het algemene publiek. Iedere nieuwe politieke generatie op landelijk en lokaal niveau moet weer opnieuw worden geïnformeerd.
Knelpunten: - Het algemene publiek is slechts in geringe mate bekend met tuberculose; er heersen, ook bij specifieke bevolkingsgroepen, nog veel misverstanden over de ziekte en de besmettelijkheid.
4.4.3
Coördinatie
Sinds 1903 vervult KNCV Tuberculosefonds een landelijke coördinerende rol in de bestrijding van tuberculose. Dit betekent dat landelijke taken in onderling verband worden uitgevoerd, zoals surveillance, richtlijnontwikkeling en ondersteuning van het tbc-netwerk, en met voortdurende aandacht voor essentiële randvoorwaarden zoals adequate wetgeving, pleitbezorging en kwaliteit van opleidingen. In subsidietoekenning door het ministerie van VWS werd die coördinerende rol in recente jaren ook benoemd en de subsidie zodanig verhoogd in 2005 dat KNCV Tuberculosefonds nu ruim de helft van de kosten van de activiteiten gericht op Nederland zelf draagt. Hiermee is invulling gegeven aan een van de aanbevelingen van het review team in 2003 om nadrukkelijker de rol van KNCV Tuberculosefonds als landelijk coördinerende instelling te erkennen. Taken die (ten dele) gesubsidiëerd worden zijn surveillance, coördinatie en ondersteuning, en richtlijnontwikkeling/kwaliteitsbeleid via de CPT (Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding).
Sinds 2006 is het Centrum Infectieziektebestrijding operationeel dat onder meer de coördinatie van infectieziektebestrijding als taakstelling heeft. Het review team heeft in 2008 geadviseerd dat CIb en KNCV Tuberculosefonds afspraken maken over samenwerking ten aanzien van landelijke taken, gebaseerd op ieders expertise en ervaring. Sinds medio 2008 zijn beide organisaties daadwerkelijk in gesprek om tot dergelijke afspraken en intensievere samenwerking te komen.
25
4.4.4
Surveillance
De GGD'en leveren (naast de wettelijk verplichte melding) sinds 1993 op vrijwillige basis patiëntgegevens aan KNCV Tuberculosefonds, die verwerkt worden in het zogenoemde Nederlands Tuberculose Register (NTR). Sinds 2005 maken alle GGD'en hiervoor gebruik van hetzelfde internetbased programma. De gegevens hebben betrekking tot de diagnose, het verloop en de uitkomst van de behandeling van alle tbc-patiënten in Nederland. De gegevens zijn afkomstig uit de verplichte melding door de behandelaar en gegevens omtrent het verloop van de behandeling aangeleverd door de tbc-verpleegkundige. Ook de gegevens m.b.t. het contactonderzoek rondom de patiënt worden door een groot aantal GGD’en in het NTR vastgelegd. Zeker 95% van het aantal kweekpositieve tbc-patiënten wordt aan het NTR gemeld. Daarnaast wordt de opbrengst van de tbcscreening in bepaalde risicogroepen gevolgd via de surveillance ‘monitoring screening risicogroepen’.
DNA-fingerprint- (cluster-) en resistentiesurveillance is een gemeenschappelijk project van RIVM en KNCV Tuberculosefonds dat door een intensieve samenwerking met de GGD’en een belangrijke rol vervult in de surveillance van resistentie- en transmissiepatronen. Daartoe wordt door alle laboratoria in Nederland op vrijwillige basis het positieve kweekmateriaal naar het RIVM ingestuurd. Na het vaststellen van het DNA-fingerprint en het resistentiepatroon door het RIVM, geeft de verpleegkundige consulent van KNCV deze gegevens en eventuele clustering door aan de GGD. De GGD koppelt gegevens over epidemiologische verbanden tussen de patiënten in het cluster weer terug aan de verpleegkundige consulent.
Surveillancegegevens worden op verschillende wijze door KNCV Tuberculosefonds teruggekoppeld aan het veld. De CPT wordt in iedere vergadering geïnformeerd over het aantal gemelde tbcpatiënten in het lopende kalenderjaar. De gegevens over de screening worden teruggekoppeld en besproken in de CPT werkgroep ‘Monitoring screening risicogroepen’ (MSR). Op basis van gegevens uit het NTR, van jaarrapporten over screening van specifieke risicogroepen, en van epidemiologische studies brengt deze werkgroep advies uit aan de CPT over hoe het screeningsbeleid over specifieke risicogroepen moet worden vorm gegeven. De CPT-werkgroep COntactonderzoek-, Resistentie- en DNA-surveillance (CORD) volgt driemaandelijks de stand van zaken m.b.t. clustering en resistentie, en rapporteert hierover driemaandelijks naar lokale GGD’en en jaarlijks naar de CPT.
In het jaarlijkse rapport 'Tuberculose in Nederland' presenteert KNCV Tuberculosefonds een gedetailleerd overzicht van de resultaten van deze drie surveillancesystemen. De conclusies en aanbevelingen van dit rapport worden jaarlijks door de CPT besproken en zo mogelijk overgenomen.
KNCV Tuberculosefonds verzorgt sinds de oprichting van EuroTB de aanlevering van Nederlandse surveillancegegevens aan EuroTB en WHO. De taak van EuroTB is per 2008 overgedragen aan het ECDC.
26
Knelpunten: - Elektronische koppeling van het patiëntinformatiesysteem van de (meeste) GGD’en (TUBIS) met OsirisNTR zal de dataverzameling vereenvoudigen en betrouwbaarder maken. TUBIS is vooral op patiëntinformatie gericht, en nog weinig op regionale en landelijke dataverzameling en analyse; - Monitoring van de opbrengst van de screening van risicogroepen vergt lokale gegevens over de omvang van de doelgroep en het aantal gescreenden, die niet op alle GGD’en routinematig worden verzameld en/of doorgegeven; - Een deel van de verzamelde NTR data behoort tot de categorie van data die verplicht moeten worden aangeleverd. De overige data worden op vrijwillige basis verzameld. Hiermee dient rekening te worden gehouden bij landelijke verzameling, bewerking en beheer en tevens bij de aanlevering van data aan ECDC; - Het CIb is geïnteresseerd in het signaleren van risicosituaties en incidenten. Deze laten zich niet zomaar uit de bestaande surveillancegegevens destilleren. In het overleg tussen CIb en KNCV worden onder meer over deze ‘vroegsignalering’ afspraken gemaakt.
4.4.5
Richtlijnontwikkeling
Richtlijn- en beleidsontwikkeling op het terrein van de tbc-bestrijding vindt plaats in de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (CPT), die in 1953 ingesteld door KNCV Tuberculosefonds en waarvan KNCV het secretariaat verzorgt. Richtlijnen op specifieke terreinen, zoals de behandeling van tbc-patiënten en het microbiologische onderzoek van mycobacteriën, zijn door NVMM en andere beroepsverenigingen ontwikkeld, in afstemming met de CPT. Vastgestelde richtlijnen worden opgenomen in de Regelgeving Praktische Tuberculosebestrijding (RPT). Enkele CPT-richtlijnen zijn volgens EBRO-systematiek gemaakt: arbeidsintensief, langdurend en kostbaar, maar wel met een duidelijke en herkenbare ‘status’. De actieve inbreng van artsen tbc-bestrijding en sociaal verpleegkundigen uit de regio’s bij beleids- en richtlijnontwikkeling op landelijk niveau is soms beperkt, omdat de functieomschrijving van de lokale werkgever dit niet altijd toelaat.
Knelpunten: - Er vindt geen gestructureerde uitwisseling van informatie plaats tussen de beroepsgroep van de internist-infectiologen en de CPT; - Met SWAB en WIP heeft geen periodiek overleg plaats over afstemming met betrekking tot ontwikkeling van tbc-regelgeving.
4.4.6 Ondersteuning tbc-netwerk Vanuit het veld van de tbc-bestrijding worden jaarlijks ongeveer vijfhonderd inhoudelijke vragen voorgelegd aan de unit Nationaal van KNCV Tuberculosefonds. Zo mogelijk worden de vragen direct beantwoord, en anders doorverwezen. De meerderheid van de vragen heeft betrekking op bestrijdings-, beleids- of organisatieaspecten. Klinisch gerichte vragen worden veelal aan de consulenten klinische tuberculose gesteld. Met de ontwikkeling van de backoffices mag verwacht
27
worden dat professionals in de regio vaker in staat zijn in onderling overleg vragen te beantwoorden. Niettemin blijft voor de unit Nationaal van KNCV een rol weggelegd voor het signaleren van knelpunten en het bijdragen aan een oplossing ervan, Daarnaast geeft KNCV ondersteuning onder meer door deelname aan regionale overlegvormen, actieve bijdragen in nascholing en vaardigheidsontwikkeling, informatievoorziening en folderontwikkeling, en vertegenwoordigt KNCV Tuberculosefonds de tbc-bestrijding in landelijke overkoepelende organisaties en gremia.
4.4.7
Opleidingen
Een beknopte inventarisatie van de mate waarin in medische opleidingen aandacht besteed wordt aan tuberculose levert de volgende opsomming:
-
Basisarts: gemiddeld in totaal 8 uren in curriculum;
-
Longarts: 4 daagse cursus tuberculose tijdens de opleiding en als eis 15 tbc-casus tijdens de opleiding. Na de specialistenopleiding: soms deelneming aan periodiek overleg met GGD en jaarlijks tbc-thema (1-2 uur) op de wetenschappelijke dag van de NVALT;
-
Internist-infectioloog: er wordt in 2008 voor het eerst cursorisch tbc-onderwijs georganiseerd aan internist-infectiologen in opleiding;
-
Arts-microbioloog: tijdens opleiding tot medisch specialist (eisen geformuleerd in Medisch Contact 53: 903-908, 1998);
-
Arts M&G profiel tbc-bestrijding GGD: medisch-specialistische opleiding: nu 2 jaar profielopleiding (vooral individugericht) gevolgd door 2 jaar verdieping die meer epidemiologisch, populatiegericht en onderzoeksmatig is georiënteerd. Alleen de profielopleiding van 2 jaar wordt nu collectief gefinancierd uit het Opleidingsfonds;
-
Nascholing: jaarlijks 1,5 dag nascholing van VvAwT, diverse andere mogelijkheden conform regels voor herregistratie sociaal geneeskundigen;
-
Sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding GGD: post HBO: diversiteit in post HBO-scholing, 2,5 dag tbc-onderwijs, een enkele losse module (contactonderzoek) en jaarlijks 2 dagen nascholing;
-
Medisch technisch medewerker GGD: Basiscursus van 6 dagen + 1 dag per jaar nascholing (beide door KNCV georganiseerd).
Binnen de zich ontwikkelende organisatiestructuur met 7 tbc-bestrijdingsregio’s zullen naar verwachting de opleidingsbehoeften en de invulling van vacatures binnen het organisatorische kader van de regio gaan plaatsvinden. Daarmee kunnen knelpunten die voorheen binnen relatief kleine GGD’en bestonden, worden opgelost.
Knelpunten: - Longartsen volgen nauwelijks landelijke of internationale tbc-bijscholing, waardoor hen nieuwe ontwikkelingen kunnen ontgaan; - De profielscholing tbc-bestrijding van artsen M&G is onvoldoende om in de volle breedte het vak arts tbc-bestrijding uit te oefenen. Daarnaast hebben artsen met alleen profiel tbc-bestrijding geen
28
plicht tot herregistratie en is onduidelijk hoe het handhaven en verbeteren van hun competenties is georganiseerd; - Alleen voor de profielopleiding van de arts M&G bestaat momenteel financiering vanuit het Opleidingsfonds. Het door de VvAwT noodzakelijk geachte 2e deel van de opleiding M&G kent geen financiering, zoals voor andere medisch specialistische opleidingen wel het geval is. Daarom bestaat het risico dat GGD’en artsen met uitsluitend de profielopleiding inzetten voor de tbcbestrijding op de GGD; - Voor sociaal verpleegkundigen is door KNCV Tuberculosefonds een modulair opgebouwde competentiegerichte opleiding ontwikkeld, maar er zijn nog geen onderwijsinstellingen die deze in de markt willen zetten door het vermoedelijk geringe aantal belangstellenden.
4.4.8
Financiering
De kosten van de zorg voor tuberculose in 2003 bedroegen in totaal 50 miljoen euro 7. De kosten voor zorg voor tuberculose maakten 4,7% uit van de totale kosten voor infectieziekten, en 0,1% van de totale kosten van de gezondheidszorg in Nederland. Van de totale kosten voor zorg voor tuberculose gaat ruim 80% naar de openbare gezondheidszorg en preventie en 16% naar ziekenhuis- en medisch-specialistische zorg. Kosten van diagnostiek en behandeling worden gedragen door de zorgverzekeraars, zolang die kosten in de klinische sector gemaakt worden. Kosten van diagnostiek en behandeling gemaakt door GGD worden vaak niet door de zorgverzekeraars vergoed, omdat sinds de invoering van de nieuwe Zorgverzekeringswet (nog) geen specifieke overeenkomsten tussen GGD’en en ziektekostenverzekeraars zijn gesloten. Preventieve zorg van de GGD komt ten laste van het gemeentelijke budget. Bekostiging van laboratoriumdiagnostiek gebeurt in de regel door de ziektekostenverzekeraars. De kosten van labdiagnostiek ten behoeve van preventieve zorg geschiedt soms uit het zg. OGZbudget, dat door het CIb op jaarbasis ter beschikking gesteld wordt ten behoeve van diagnostiek door GGD’en in het kader van infectieziektebestrijding.
Knelpunten: - Landelijke taken uitgevoerd door KNCV Tuberculosefonds worden voor ruim 50% gedekt uit particuliere fondsenwerving. Het is de vraag of deze bron duurzaam is.
29
4.4.9
Schaalvergroting tbc-bestrijding
Sinds 2006 begint de schaalvergroting in de tbc-bestrijding vorm te krijgen. Er zijn nu 7 regio’s aangewezen en gevormd, met 8 backoffices. In de nabije toekomst wordt binnen GGD Nederland verdere schaalvergroting verwacht door de vorming van vijf regio’s voor de infectieziektebestrijding. Die schaalvergroting loopt niet noodzakelijkerwijs parallel met een vanzelfsprekende regio-indeling voor tbc-bestrijding, omdat in de tbc-bestrijding de klinische zorg niet altijd de provinciale grenzen volgt (in Zeeland bijvoorbeeld maken patiënten gebruik van ziekenhuizen in Rotterdam). De mate waarin de GGD’en samenwerken op bestuurlijk en inhoudelijk gebied verschilt per regio. De regio Oost heeft medio 2008 nog geen backoffice aangewezen. De meeste regio’s maken anno 2008 nog geen gezamenlijke werkplannen en jaarverslagen. Het verlenen van de vergunning ex Wet op het bevolkingsonderzoek is nog niet gekoppeld aan het werken volgens de ‘Samenwerkingsafspraken en taken backoffice’, die in februari 2007 door de Stuurgroep tbc-regionalisering werden vastgesteld. Onmiskenbaar is de schaalvergroting naar een ‘regiomodel’ een belangrijk onderdeel van de aanpassing van het tbc-bestrijdingsapparaat aan toekomstige lagere patiëntenaantallen buiten de grote steden. Toch is het van belang zich te realiseren dat weliswaar de behandeling in zekere mate kan worden gecentraliseerd, maar het stellen van de diagnose niet. Patiënten komen bij de huisarts en/of de specialist op het spreekuur en daar zal het vermoeden en bevestigen van de diagnose moeten plaatsvinden. Richtlijnontwikkeling, kwaliteitssystemen, deskundigheidbevordering en monitoring van de diagnostiek en behandeling zullen helpen bij het breed op peil houden van de expertise op het gebied van tuberculose.
Knelpunten: - In sommige regio’s komt de regiovorming en het functioneren van de backoffice slechts langzaam op gang. Blijkens een enquête van GGD Nederland (2007) bij de 7 regio’s (8 backoffices) en de periodieke rapportering in het overleg van de stuurgroep tbc-regionalisering voldoen drie regio’s aan ongeveer 75 % van de gestelde ambities in de ‘Samenwerkingsafspraken en taken backoffice’, twee regio’s aan 50 %, en twee regio’s aan 25 %; - Er zijn nauwelijks incentives of regelgeving om de samenwerking in de regio’s te stimuleren. Het project van het CIb voor stimulering van regionale projecten infectieziektebestrijding wordt tot nu toe niet voor tbc-projecten gebruikt en is in het tbc-veld ook nauwelijks bekend; - De landelijke overheid moet zich afvragen hoe zij de regiovorming daadwerkelijk kan ondersteunen.
30
5.
Mogelijkheden voor technische en inhoudelijke innovatie
In dit hoofdstuk komt een aantal mogelijke en/of noodzakelijke vernieuwingen in diagnostiek, behandeling en preventie van tuberculose aan de orde. De cruciale vraag daarbij is of deze verbeteringen de eliminatie van tuberculose substantieel dichterbij brengen. Zeker is dat zij vooralsnog nauwelijks invloed zullen hebben op noodzakelijke organisatorische veranderingen die in hoofdstuk 6 worden beschreven. Om tot een sterke reductie van het aantal tbc-gevallen in Nederland te komen bestaan in principe twee mogelijkheden:
1 Indien een diagnostische methode beschikbaar komt waarmee personen met de hoogste kans op ziekteontwikkeling op betrouwbare wijze kunnen worden geïdentificeerd, dan zou aan deze personen een preventieve behandeling kunnen worden aangeboden. Grote impact zou kunnen hebben wanneer binnen de groep immigranten personen met een hoge kans op ziekteontwikkeling kunnen worden herkend. Zo’n methode is helaas nog niet beschikbaar.
2 Indien er een succesvol vaccin komt, dat zorgt voor een snelle en aanzienlijke reductie van het aantal tbc-gevallen in de wereld (met als gevolg een reductie van het aantal geïmporteerde gevallen in Nederland), en/of een zodanig vaccin dat ook in Nederland in de groep geïnfecteerden zorgt voor een duidelijke reductie van het aantal personen dat de ziekte tuberculose ontwikkelt. Tot het einde van de looptijd van dit bestrijdingsplan (2015) zal naar verwachting geen effectief vaccin beschikbaar zijn.
Hiernaast zijn vernieuwingen en verbeteringen te noemen die wel een beperkte invloed zullen doen gelden op de tbc-bestrijding, bijvoorbeeld door het bekorten van de behandeling, maar die niet een zodanige impact hebben dat zij een sterke reductie van het aantal tbc-gevallen tot gevolg hebben. Een aantal hiervan wordt ook in dit hoofdstuk besproken. Waar dit aanleiding geeft tot concrete stappen op korte termijn, dan wordt dit met een (D) aangegeven, dat wil zeggen dat het als actiepunt in hoofdstuk 7 is opgenomen en verwijst naar een van de doelstellingen en acties aldaar.
Los van de specifieke interventies, waaraan hieronder aandacht wordt besteed, kan nog het ZonMwonderzoek worden genoemd dat in 2008 is gestart. De onderzoeksvragen zijn gericht op: 1) het onderzoeken van de prevalentie van een positieve testuitslag van de Quantiferon test en de voorspellende waarde hiervan voor het ontwikkelen van actieve tuberculose bij immigranten uit endemische landen 2) kosteneffectiviteitsanalyse van interventies in de tbc-bestrijding in onderlinge samenhang.
31
De resultaten van deze deelonderzoeken zijn te verwachten in 2011-12 en zullen bijdragen tot een meer doelmatige inzet van de beschikbare middelen voor de tbc-bestrijding.
5.1
Verbetering diagnostiek en behandeling tuberculose
5.1.1
Verbetering van de klinische diagnostiek
Er is geen zicht op grote veranderingen van de klinische diagnostiek. De traditionele methoden van anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend beeldvormend onderzoek zullen in Nederland niet sterk veranderen, in ieder geval niet met een duidelijke impact op de toekomstige tbc-situatie alhier.
5.1.2
Verbetering van actieve opsporing
Verbetering identificatie recente infecties Een groot deel van de tuberculose bij immigranten doet zich pas na vele jaren verblijf in Nederland voor, vermoedelijk in belangrijke mate door reactivering van eerder verworven tbc-infecties. In de Verenigde Staten is men om deze reden ertoe overgegaan binnenkomende immigranten op LTBI te screenen en de gevonden geïnfecteerden preventief te behandelen. Dit beleid onderschrijft de Nederlandse tbc-bestrijding tot nu toe niet, omdat er enkele belangrijke nadelen aan kleven en omdat de effectiviteit twijfelachtig is
8 9 10
. Niettemin beveelt het team dat in april 2008 de review
van de Nederlandse tbc-bestrijding uitvoerde aan om screening (en behandeling) van ‘stable groups’ op LTBI als interventie toe te gaan passen. Hieronder kunnen onder meer specifieke groepen immigranten begrepen worden. Het is mogelijk dat met behulp van de nieuwe screeningstesten, de IGRA, beter dan met een THT de immigranten met een LTBI én met een verhoogde kans op ontwikkeling van tuberculose kunnen worden geïdentificeerd. Om de waarde van de test voor dit doel te kunnen vaststellen, dient eerst operationeel en epidemiologisch onderzoek te gebeuren. Als eerste stap wordt vanaf 2008 in Nederland de voorspellende waarde van de IGRA bij immigranten onderzocht in een door ZonMw gefinancierd onderzoek. Aan de CPT wordt geadviseerd een standpunt te formuleren over screening op LTBI bij verschillende risicogroepen, zo nodig pas nadat resultaten van lopend onderzoek bekend zijn geworden (D3).
5.1.3
Verbetering in de microbiologische diagnostiek
Er is momenteel een aantal ontwikkelingen gaande die de microbiologische diagnostiek van tuberculose aanzienlijk versnellen en daardoor verbeteren. Tot de belangrijkste daarvan behoren het gebruik van vloeibare kweekmedia en nieuwe moleculaire identificatiemethoden. Met deze methoden kan de diagnose tuberculose sneller gesteld worden en kunnen eventuele resistente vormen in een vroeg stadium ontdekt worden, waarmee de kans op verdere transmissie daalt.
32
Snellere microbiologische of moleculair-biologische bevestiging van tuberculose In de laboratoriumdiagnostiek staat de duur van de kweek op vast medium een snelle diagnose in de weg. Algemene invoering van vloeibare kweekmedia en van moleculaire detectietechnieken (PCR) heeft reeds een aanzienlijke versnelling van het diagnostische proces met zich meegebracht, maar een positieve kweek vergt nog altijd 2 tot 3 weken. Moleculaire detectie op ‘direct’ sputum kan veelal binnen een dag een M. tuberculosis complex aantonen en/of een non-tuberculeuze mycobacterie uitsluiten. Het gebruik van home made dan wel commerciële amplificatietechnieken in de tbc-diagnostiek is nog onderwerp van discussie.
Gevoeligheidsbepalingen Een snelle herkenning van resistente stammen is van groot belang voor een adequate behandeling van (en soms het voorkomen van transmissie van) MDR-tbc of XDR-tbc. Testen voor snelle detectie van resistentie zijn bijvoorbeeld de INNO-LiPA Rif.TB en de HAIN-test. Die snelle herkenning staat of valt met een snelle aanvraag door de clinicus. Deze moleculaire sneltesten voor resistentie op een direct sputummonster zijn welkome maar nog dure aanvullingen, die vooralsnog alleen op aanvraag door het RIVM worden uitgevoerd. Sommige perifere laboratoria voeren de test ook al uit. Een zo snel mogelijk herkenning van personen met een Isoniazide en/of Rifampicineresistentie is van belang met oog op het behandelschema en maatregelen ten aanzien van contacten. Op alle materiaal dat vermoedelijk M. tuberculosis complex bevat (ZN +/PCR +, PCR + of Kweek +) zou daarom een dergelijke sneltest kunnen worden uitgevoerd (D5). De uitvoering hiervan beperkt zich op de lange termijn niet noodzakelijkerwijs tot het RIVM. Over de betrouwbaarheid, reproduceerbaarheid en klinische relevantie van resistentiebepalingen voor tweedelijns medicijnen zijn de experts het niet volledig eens. Vooralsnog is de ‘voorzichtige’ consensus dat het zinvol en mogelijk is resistentie tegen quinolonen, aminoglycosiden en capreomycine te bepalen, dat er onzekerheid over ethionamide bestaat, maar dat gevoeligheidsbepalingen van PAS en cycloserine te veel problemen met zich meebrengen.
Snellere moleculaire typering voor contactonderzoek Een ander knelpunt is de typering van de gekweekte mycobacterie. De huidige methodiek van IS6110 RFLP is bewerkelijk en tijdrovend, hetgeen in de praktijk kan betekenen dat een contactonderzoek wordt uitgevoerd dat later niet nodig blijkt, bijvoorbeeld bij een tweede geval veroorzaakt door een bacterie met een ander DNA-patroon, dus zonder relatie met de indexpatiënt. De overschakeling naar de nieuwe techniek van VNTR kan de tijd waarbinnen de typering bekend is, behoorlijk versnellen. Ook om andere redenen zal de VNTR-techniek de IS6110-methodiek vanaf 1 januari 2009 vervangen.
33
5.1.4
Verbetering behandeling
De behandeling van tbc-patiënten door specialisten in de ziekenhuizen verloopt in het algemeen goed, ondersteund door de arts GGD, de sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding en de consulenten klinische tuberculose. Er is een richtlijn Medicamenteuze behandeling (NVALT) die breed wordt toegepast, hoewel incidenteel een klinische specialist van de richtlijn afwijkt zonder een duidelijke motivering. Dit afwijken gebeurt vaker bij patiënten met extrapulmonale tuberculose die behandeld worden door bijvoorbeeld internisten, kinderartsen of dermatologen. De afstemming van standaardprocedures binnen hetzelfde ziekenhuis verloopt dan ook nog wel eens gebrekkig. De longarts/tbc-coördinator kan hier een belangrijke rol vervullen (zie hoofdstuk 6 en D8).
Kortere behandeling van gevoelige en resistente tuberculose In principe kan worden gesteld dat hoe eenvoudiger en korter de behandeling, des te groter de therapietrouw en het percentage voltooide behandelingen. De duur van 6 maanden voor de huidige standaardtherapie voor normaal gevoelige tuberculose is lang te noemen. Vanuit de TB Alliance (gelieerd aan het Stop TB Partnership) wordt onderzoek naar nieuwe tbc-geneesmiddelen geïnitieerd en ondersteund. De verwachting is dat met toepassing van nieuwe fluoroquinolonen in het behandelschema voor de tbc-behandeling (Moxifloxacine en Gatifloxacine) de behandelduur korter zal worden (van 6 naar 4 maanden). Invoering hiervan wordt verwacht in 2011. Enkele andere nieuwe geneesmiddelen zitten in de pijplijn, waaronder PA-824 dat momenteel in fase II van clinical trials zit. Dit geneesmiddel biedt kansen op een verbeterde en snellere behandeling van reguliere en resistente tuberculose. Er wordt nog onderzoek gedaan met welke combinatie van andere bestaande tbc-medicijnen dit nieuwe product het meest effectief is. Zodra internationale consensus bestaat over nieuwe behandelschema’s zullen deze via de CPT en de commissie tuberculose van de NVALT geïntroduceerd worden in Nederland. Dringende noodzaak blijft bestaan om nieuwe middelen te ontwikkelen om MDR-tbc en met name XDR-tbc in de toekomst effectief te kunnen behandelen.
5.2
Verbetering diagnostiek en behandeling latente tbc-infecties (LTBI)
Diagnose van latente tbc-infectie Als aanvulling op de THT komt de interferon-gamma release assay (IGRA) in beeld. De exacte waarde van de IGRA voor screeningsonderzoek op tbc-infecties staat echter nog niet vast. De recente ‘Plaatsbepaling IGRA’ van de CPT adviseert de THT als screeningstest te gebruiken, waarna zonodig, indien de uitslag van de THT 5 mm of meer bedraagt, een bevestiging met de IGRA gezocht wordt. De ‘evidence’ voor dit beleid is momenteel nog beperkt, reden waarom de CPT vooralsnog van een ‘Plaatsbepaling’ spreekt en niet van een ‘Richtlijn’. De hoeveelheid zeer recent onderzoek op dit gebied is echter groot, zodat de CPT gevraagd zal worden zo spoedig mogelijk met een richtlijn IGRA te komen (D6). In hoofdstuk 4 is al de aanbeveling van het review team gesignaleerd om bij
34
contactonderzoek de BCG-status buiten beschouwing te laten, zodat de opbrengst van contactonderzoek bij immigranten zal verbeteren (D2).
Kortere behandeling van latente tbc-infectie Het aantal patiënten dat de preventieve behandeling voor latente infectie afmaakt bedraagt slechts 70 % bij een effectiviteit van 80 % van 6 maanden INH-gebruik. Ook hier zal bekorting van het behandelregime door introductie van nieuwe middelen een duidelijke vergroting van de effectiviteit van de screening op en behandeling van LTBI opleveren. Tevens zijn behandelregimes nodig voor contacten van bronnen met MDR-tbc en XDR-tbc. Als eerste stap om de preventieve behandeling effectiever te maken wordt de CPT verzocht om de behandeling met 3 maanden RH een plaats te geven in de bestaande Behandelingsrichtlijn LTBI
5.3
11
(D7).
Verbetering vaccin
Het BCG-vaccin is sinds de jaren 20 van de vorige eeuw beschikbaar, maar heeft slechts een beperkte effectiviteit. Sinds begin 21e eeuw wordt mede op initiatief van het Stop TB Partnership en via een publiekprivate constructie met hernieuwd elan gezocht naar nieuwe methoden voor het ontwikkelen van een effectiever vaccin. Er worden nu zowel vaccins ontwikkeld die een tbc-infectie voorkomen als vaccins die voorkomen dat geïnfecteerde mensen ziek worden. De hoop is gevestigd op een ‘prime boost’ strategie. Daarbij worden twee verschillende vaccins op twee verschillende momenten toegediend. Er zijn momenteel vijf kandidaatvaccins in fase I- en II-trials om de veiligheid van nieuwe vaccins te testen in kleine groepen vrijwilligers. Deze vaccins zijn onder andere recombinanten van BCG met vector Ad35, subunitvaccin Hyvac4, GSK vaccin72F, en MVA85. Men verwacht in 2009 met fase IIItrials te beginnen: grote studies waarin de effectiviteit van het vaccin wordt onderzocht. Het zal dan ook nog minstens tien jaar duren voordat een meer effectief vaccin tegen tuberculose op de markt is.
35
6.
Aanpassing van de organisatie van de tbc-bestrijding op middellange termijn
In dit hoofdstuk wordt een schets gegeven van de gewenste toekomstige organisatiestructuur van de Nederlandse tbc-bestrijding. De nadruk ligt hierbij op noodzakelijke aanpassingen. Ook hier worden de verschillende functies in de tbc-bestrijding als uitgangspunt voor de bespreking genomen: diagnostiek (passieve en actieve opsporing, microbiologische diagnostiek) en behandeling van tuberculose, diagnostiek en behandeling van LTBI, vaccinatie en de uitvoering van landelijke taken.
Een schets van de toekomstige organisatiestructuur ziet er als volgt uit. Kern van de bestrijding op locaal, regionaal en landelijk niveau is een intensieve samenwerking tussen kliniek, laboratorium en openbare gezondheidszorg (OGZ). Deze driehoek dient op alle niveaus in onderlinge afstemming op doeltreffende wijze invulling te geven aan de tbc-bestrijding (met uiteraard ook verticale verbindingen tussen centraal en regionaal/locaal). Alle drie componenten hebben verantwoordelijkheden op het eigen terrein, waarbij de OGZ tevens de regisserende functie vervult. Onder meer vanwege het dalende aantal patiënten is enkele jaren geleden voor de tbc-bestrijding vanuit de openbare gezondheidszorg (OGZ) tussen het locale GGD-niveau en het landelijke niveau een regionaal niveau gecreëerd: GGD’en werken nu voor de tbc-bestrijding samen binnen 7 regio’s met een regiefunctie van één GGD-backoffice per regio. Op het locale niveau blijven in de GGD frontoffices aanwezig ten behoeve van de patiëntgebonden activiteiten in relatie tot diagnostiek en behandeling. Voor de onderbouwing hiervan wordt verwezen naar het VISI-rapport dat de regio Limburg maakte in 2003. Bij de laboratoria ontstaat een vergelijkbare regionalisering, hoewel geografisch niet gelijkvormig aan die van de GGD’en. Er kristalliseert zich momenteel een 10 á 20-tal centra uit voor verschillende soorten mycobacterieel onderzoek, hetgeen vooral gebaseerd is op het voldoen aan veiligheidseisen (niveau BSL-3). Ten aanzien van de kliniek voltrekt zich vooralsnog niet een dergelijke regionalisering: bij iedere longarts of andere clinicus kan zich een tbc-patiënt aandienen voor diagnostiek en in principe kan de longarts die behandeling ook uitvoeren volgens bestaande richtlijnen. Bij complicaties verwijst hij naar een van de twee landelijke gespecialiseerde centra (sanatorium), terwijl bij een ongecompliceerde behandeling de patiënt soms wordt overgedragen aan de GGD. Aan een regionaal klinisch centrum lijkt niet direct behoefte te bestaan, hoewel in regio’s met weinig patiënten een regionaal ziekenhuis met expertise in de klinische behandeling van tuberculose kan gaan uitkristalliseren. Ook de backoffice van de GGD’en zou zo’n rol kunnen vervullen. De centralisatie in de tbc-bestrijding voltrekt zich dus in de komende jaren voor de OGZ en de laboratoriumfunctie van het locale naar het regionale niveau. Vooralsnog zijn er geen redenen om bij de verwachte aantallen tbc-patiënten in de komende 10 jaar al te denken aan een verdere centralisering naar het landelijke niveau. Indien de praktijk duidelijk hiervan afwijkt, is bijstelling van dit beleid mogelijk.
36
Binnen het hierboven genoemde globale kader zijn de eisen waaraan de organisatie van de Nederlandse tbc-bestrijding moet voldoen, als volgt samen te vatten:
-
mogelijkheid van diagnose en behandeling in iedere frontoffice
-
mogelijkheid van diagnose en (zo nodig geïsoleerde) behandeling in ieder ziekenhuis
-
in iedere regio een backoffice als kennis- en regiecentrum voor preventie, diagnostiek en behandeling van tuberculose
-
landelijke consultatiefunctie beschikbaar voor diagnostiek en behandeling
-
landelijk centrum voor klinische behandeling van gecompliceerde patiënten
-
een centrum voor gedwongen isolatie aanwezig
-
< 24 uur een uitslag beschikbaar van direct sputumonderzoek onder BSL-II condities
-
bewerking van gekweekt materiaal uitsluitend onder BSL-III condities
-
binnen 3 werkdagen een snelle (moleculaire) HR-gevoeligheidsbepaling mogelijk op patiëntenmateriaal en gekweekt materiaal op indicatie
-
kwaliteitssysteem voor de 1e en 2e lijns gevoeligheidsbepalingen
-
goede organisatie en dekking van de actieve opsporing vanuit de backoffice
-
regionaal georganiseerde M&E inclusief clustersurveillance vanuit de backoffice
-
bijdrage door GGD’en aan de landelijke surveillancesystemen
-
landelijke surveillance door middel van NTR, monitoring screening risicogroepen, clustersurveillance
-
richtlijnontwikkeling door professionals
-
een beschreven kwaliteitssysteem voor iedere component (kliniek-laboratoria-OGZ)
-
(technische) ondersteuning van het bestrijdingsnetwerk
-
coördinatie door uitvoering van de landelijke taken zoveel mogelijk in één hand
In de volgende hoofdstukken worden deze uitgangspunten verder uitgewerkt en wordt aangegeven waar initiatieven genomen moeten worden, aangeduid met een verwijzing naar Hoofdstuk 7 met het nummer van de specifieke doelstelling (bijvoorbeeld D3 = doelstelling 3)
6.1
Organisatie diagnostiek en behandeling van tuberculose
6.1.1
Organisatie van de diagnostiek (passieve opsporing) en behandeling:
Patient delay (= patiëntenvertraging) De patiëntenfactor in het delay is zonder meer van belang, daar veel patiënten met hoestklachten lang wachten voor zij een arts raadplegen. Het attenderen van de gehele Nederlandse populatie en daarmee de potentiële patiënt op de mogelijkheid van tuberculose bij hoestklachten is waarschijnlijk niet effectief en efficiënt. In specifieke groepen allochtonen met een hoge tbc-incidentie en een relatief lang patient delay kunnen specifieke interventies om aandacht op tuberculose te vestigen
37
nut hebben
12
. Gezien de vermoedelijke signalering op regionaal niveau en de noodzaak van direct
contact met de doelgroep ligt hier vooral een taak voor de regionale tbc-bestrijding. Er bestaat een landelijk budget, waaruit regionale projecten kunnen worden gefinancierd. Vergroting van de bekendheid hiermee kan een bijdrage leveren in de komende jaren (D4 en D10 ).
Eerste lijn Huisartsen (en verpleeghuisartsen) blijken veelal de eerste zorgverlener die door een tbc-patiënt wordt geraadpleegd. Bij hen dient de lamp te gaan branden dat er iets ‘niet pluis’ is en nadere diagnostiek nodig. Doctor delay in de eerste lijn speelt nu al in een aantal gevallen een belangrijke rol bij de verspreiding van tuberculose. Het is nodig om bij eerstelijns artsen zoals huisartsen en verpleeghuisartsen, regelmatig de aandacht te blijven vestigen op tuberculose in de differentiaal diagnose. De arts tbc-bestrijding in de regio, maar ook de longarts en de arts-microbioloog moeten hierin een actieve rol spelen door voorlichting tijdens intercollegiale bijeenkomsten en besprekingen. In regionale werkplannen dienen de voorgenomen activiteiten gericht op het beperkt houden van het delay te worden beschreven (D4). Op landelijk niveau is het regelmatig berichten over tuberculose in vaktijdschriften en media een manier om de aandacht van de eerste lijn op tuberculose te gevestigd te houden. In de opleiding van artsen zal frequent (wat niet per se gelijk is aan langduriger) de ziekte tuberculose genoemd moeten worden. De backoffices dienen hiertoe de contacten bij de opleidingen geneeskunde warm te houden (of te initiëren indien deze nog niet bestaan). Ook dit zal zichtbaar moeten zijn in werkplannen (D4).
Lokaal ziekenhuis Ook bij een verdere daling van het aantal tbc-patiënten zal de longarts (‘arts voor longziekten en tuberculose’) in elk ziekenhuis eens per jaar of minder een patiënt zien met tbc-gerelateerde klachten. Het is zaak dat elke longarts zich op de hoogte houdt van ontwikkelingen aangaande de primaire diagnostiek en behandeling van tuberculose. De commissie Tuberculose van de NVALT speelt hierbij een belangrijke faciliterende rol. Gezien de verschillende vormen waaronder tuberculose zich kan presenteren, kan de tbc-patiënt zich ook bij diverse andere specialisten aandienen. Door toenemend gebruik van immuniteit verlagende medicatie (onder meer TNF-α blokkers) kan zich ook bij patiënten van bijvoorbeeld reumatologen, dermatologen en oogartsen plotseling een ernstige longtuberculose of bijvoorbeeld een miliaire tuberculose voordoen. Momenteel zijn tbc-patiënten met gestoorde afweer verantwoordelijk voor ongeveer 50% van de sterfte ten gevolge van tuberculose. Via de wetenschappelijke verenigingen houden de betrokken beroepsbeoefenaars zich op de hoogte.
Op termijn zijn 4-6 tbc-patiënten per ziekenhuis per jaar te verwachten, maar door de concentratie van tbc-patiënten in enkele ziekenhuizen zullen in veel ziekenhuizen slechts 0-4 patiënten per jaar gezien worden. Binnen ieder ziekenhuis dient daarom de tbc-kennis en toepassing daarvan te worden geconcentreerd door de aanwijzing van een klinische tbc-coördinator, die fungeert als een interne consulent met het aandachtsgebied tbc-diagnostiek en -behandeling ten behoeve van alle klinisch specialisten. Voor de handliggend is een longarts als tbc-coördinator, hetgeen ook al sinds enkele jaren door de NVALT wordt gepropageerd (D8).
38
Als taken van de longarts tbc-coördinator kunnen worden geformuleerd: -
vraagbaak voor diagnostische problemen m.b.t. tuberculose
-
meldpunt voor vastgestelde gevallen van tuberculose (zowel via laboratorium als door de clinicus)
-
(mede)behandelaar voor alle gevallen van tuberculose in het ziekenhuis
-
organisator van tbc-besprekingen, waar alle tbc-casuïstiek wordt doorgenomen
-
pro-actief adviseur voor specialisten die therapieën gebruiken met verhoogde kans op tuberculose
-
coördinator van het tbc-contactonderzoek binnen het ziekenhuis
-
adviseur voor het tbc-preventiebeleid in het ziekenhuis (infectiepreventie en arbotechnisch)
-
aanspreekpunt voor de ziekenhuisorganisatie in relatie tot tuberculose
Gezien de interpretatieproblemen met betrekking tot de IGRA-testen, is het wijs als de medische staf ervoor kiest om IGRA-testen uitsluitend door de longarts te laten aanvragen.
Longarts-coördinatoren dienen door de medische staf en de directie van het ziekenhuis te worden aangewezen. Mogelijk is niet in alle ziekenhuizen een longarts de eerst aangewezen persoon om als tbc-coördinator te fungeren. Ook internist-infectiologen zijn steeds vaker betrokken bij tbcdiagnostiek en behandeling. Mede daarom dient de beroepsgroep van de internist-infectiologen meer betrokken te worden bij het kwaliteitsbeleid en de richtlijnontwikkeling via de CPT (D10).
Regionaal ziekenhuis Uitgaande van 400 tot 800 tbc-patiënten per jaar in Nederland, mag bij 5 regio’s gemiddeld een aantal van 80-160 patiënten per regio worden verwacht. De afgelopen jaren werd ongeveer 30% van de tbc-patiënten in een ziekenhuis opgenomen. Dat zou per regio 30 tot 50 klinische opnames per jaar per regio betekenen. In regio’s met weinig tbc-patiënten zullen de ziekenhuizen c.q. maatschappen longziekten nog zo zelden tbc-patiënten zien, dat men lokaal de mogelijkheid tot concentratie hiervan in enkele regionale ziekenhuizen (analoog aan de AIDS-klinieken) zal overwegen. Dit “regionale” ziekenhuis voor tuberculose zal dan fungeren als een verwijskliniek voor de regio waar opname, isolatie en DOT efficiënt en kwalitatief verantwoord worden uitgevoerd.
Landelijk niveau Op nationaal niveau functioneren nu twee sanatoria als verwijscentra voor tbc-patiënten met moeilijk te hanteren medische, psychische of sociale problematiek (of een combinatie daarvan). Momenteel wordt rond 13% van de tbc-patiënten opgenomen in een sanatorium, met een gemiddelde opnameduur van 50-60 dagen. Bij een aanbod van 400-800 patiënten per jaar betekent dat een behoefte aan 3.120 tot 6.240 opnamedagen. De totale capaciteit van de sanatoria bedraagt 28x365=10.220 opnamedagen per jaar. Er is dus sprake van ruim voldoende capaciteit. In één van de sanatoria worden bedden gereserveerd voor gedwongen isolatie op grond van wetgeving en ondersteund door een financiële regeling vanuit het ministerie van VWS. Het consulentschap klinische tuberculose, ondersteund door KNCV Tuberculosefonds, blijft ondergebracht in deze sanatoria met een goede registratie van verrichte werkzaamheden (consulten/adviezen).
39
Hoeksteen van de behandeling van tbc-patiënten in Nederland is de intensieve begeleiding door de verpleegkundige van de GGD. Deze besluit op grond van patiëntenkenmerken samen met de behandelaar over de intensiteit en vorm van de begeleiding. Belangrijk is dat ook bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten met een indicatie voor DOT reeds in het ziekenhuis met DOT begonnen wordt (D8).
Met betrekking tot de melding van tbc-patiënten door GGD’en aan CIb en KNCV Tuberculosefonds, zal de mogelijkheid om direct data vanuit TUBIS in OSIRIS-NTR te importeren een belangrijke verbetering kunnen betekenen (D1).
Voor de groep personen zonder verblijfsstatus, voor wie de toegang tot de zorg steeds moeilijker wordt, blijft de laagdrempeligheid van de GGD van groot belang evenals alertheid bij GGDmedewerkers om te zien of de drempel van het ziekenhuis voor deze groep niet te hoog is gemaakt.
6.1.2
Organisatie van de actieve opsporing
Actieve opsporing is een essentieel element van het takenpakket van de GGD afdeling tbcbestrijding. Het takenpakket van de backoffice kan als volgt worden geformuleerd: -
actieve opsporing van tbc-gevallen en (recente) LTBI. Dit is een van de pijlers van het Nederlandse bestrijdingsbeleid en kan uitstekend vanuit de OGZ worden aangestuurd en uitgevoerd. De arts tbc-bestrijding onderhoudt (onder meer) hiermee zijn diagnostische en behandelingsvaardigheden, mits er voldoende aanbod is;
-
passieve diagnostiek. Deze zal in een aantal GGD’en beperkt van omvang zijn, maar is in grote steden van veel meer belang vooral voor moeilijk bereikbare en kwetsbare groepen;
-
behandeling van actieve tuberculose en LTBI;
-
regionale monitoring en surveillance;
-
leiding geven aan de tbc-bestrijding in de regio;
-
beleidsontwikkeling en advisering in de regio;
-
onderhoud van het netwerk onder meer met tbc-coördinatoren en de artsen-microbioloog in de ziekenhuizen en met de instellingen waarmee de actieve opsporing wordt uitgevoerd;
-
BCG-vaccinatie.
Het uitvoeren van deze taken in onderlinge samenhang vanuit de GGD is een grote meerwaarde boven het onderbrengen ervan bij verschillende partners in de zorg. Gelet op deze programmatische aanpak van de tbc-bestrijding zal de arts tbc-bestrijding een centrale rol blijven spelen binnen de regio. Bij een aantal van de bovengenoemde taken van de backoffice is ook de sociaal verpleegkundige sterk betrokken naast diens taken in de individuele patiëntenzorg. Er is discussie over de vraag of de sociaal verpleegkundigen vanuit de frontoffices blijft werken of juist samen met artsen vanuit de backoffice. Dit zal onder meer van geografische factoren afhangen. In de geschetste samenhang kan invulling gegeven worden aan een kwalitatief verantwoorde en systematische aanpak van de regionale tbc-bestrijding. Wat betreft het werkgebied is de nieuwe regionale indeling voor infectieziektebestrijding met op dit moment 7 regio’s vooralsnog het meest
40
voor de hand liggende model, waarbij er voor dit rapport van uit is gegaan dat Utrecht en Limburg als kleine regio’s zich zullen aansluiten bij een andere regio. Zodoende wordt uitgegaan van 5 regio’s voor tbc-bestrijding in de komende jaren. Sinds 2004 wordt gewerkt aan de ‘regionalisering’ van de tbc-bestrijding in de OGZ. In 2008 zijn in enkele regio’s behoorlijke vorderingen gemaakt en afspraken gemaakt. In een aantal regio’s is echter nog weinig gebeurd. Om resultaat te boeken lijkt het noodzakelijk dat er duidelijke stimulansen worden gecreëerd. Aan de landelijke overheid wordt daarom gevraagd een dergelijke stimulans te concretiseren in de vorm van bijvoorbeeld wetgeving of anderszins (D10).
Het afnemende aantal patiënten dwingt tot centralisatie van de activiteiten van de artsen tbcbestrijding in de backoffices en een geleidelijke en beperkte vermindering van hun aantal. Wat betreft het aantal artsen tbc-bestrijding mag bij jaarlijks 400-800 tbc-patiënten en 1500 LTBIpatiënten verwacht worden dat gemiddeld per regio (uitgaande van 5 regio’s) per jaar 16 tot 32 tbcpatiënten door de GGD zelf gediagnosticeerd zullen worden en rond de 300 LTBI-patiënten. Dit maakt een bezetting van gemiddeld 3 fte arts-tuberculosebestrijding per regio noodzakelijk uitgaande van de bovengeformuleerde taakstelling van de backoffice. Deze berekening is gebaseerd op een normatieve berekening van fte arts-tuberculosebestrijding volgens de VISI-deeltaken.13 Dit komt neer op een noodzakelijk aantal van 15 fte arts tbc-bestrijding in Nederland voor de uitvoering van de (regionale) tbc-bestrijding. Benadrukt moet worden dat de behoefte aan tbc-artsen zeker niet alleen aan het patiëntenaantal moet worden gerelateerd, maar juist ook aan activiteiten die niet direct gekoppeld zijn aan individuele patiënten (zie opsomming van de taken van de backoffice hierboven). Uitgaande van een gemiddeld 0,7 fte per arts tbc-bestrijding is over een aantal jaren een aantal functionerende artsen tbc-bestrijding van 22 noodzakelijk. Dit houdt t.o.v. het huidige aantal artsen (30) een overcapaciteit in. Enige reductie in aantal tbc-artsen zal daarom noodzakelijk zijn. Deze kan geleidelijk worden bereikt door een te verwachten uitstroom wegens vertrek naar ander werk of wegens pensionering. Met een aantal van 22 tbc-artsen wordt ook voldaan aan de kwantitatieve kwaliteitsnormen die door de beroepsgroep van de artsen worden gesteld, namelijk dossierkennis van gemiddeld 40 tbc-patiënten en 40 geïnfecteerden per jaar
14
.
Wanneer een nieuw evenwicht is bereikt, zal bij een ‘natuurlijk’ verloop van jaarlijks 10% de werving en opleiding van 2 artsen tbc-bestrijding per jaar nodig blijven. Belangrijk is een opleidingsbeleid voor de artsen tbc-bestrijding en sociaal verpleegkundigen te formuleren met een daarbij passende financiering (D12).
Voor sociaal verpleegkundigen tbc-bestrijding geldt dat deze bij een patiëntenaanbod van 400-800 per jaar te maken krijgen met 80-160 nieuwe patiënten per regio. Er bestaan geen vastgestelde kwantitatieve normen voor de functie sociaal verpleegkundige, maar officieus wordt een aantal van 20 te begeleiden tbc-patiënten per jaar als norm beschouwd voor behoud van deskundigheid naast andere werkzaamheden zoals contactonderzoeken en intercollegiaal overleg. Bij 160 nieuwe patiënten per jaar komt dat neer op een behoefte aan ruim 8 fte sociaal verpleegkundige per regio. Uitgaande van een gemiddelde invulling van 0,7 fte zijn dan 11 sociaal verpleegkundigen per regio nodig.
41
Momenteel zijn 69 sociaal verpleegkundigen actief, met een gemiddelde arbeidsduur van 0,6 fte, hetgeen ongeveer overeenkomt met de geschatte behoefte.
Gezien de nauwe samenhang tussen actieve opsporing van tuberculose en LTBI is het een voor de hand liggende keuze om diagnostiek en behandeling van LTBI ook bij de arts tbc-bestrijding te laten. Screening van de huidige risicogroepen zal bij de bovenstaande regio-indeling naar ruwe schatting per regio de volgende aantallen personen betreffen: 2.500 asielzoekers, 10.000 immigranten, 10.000 gedetineerden, 12.000 dak-en thuislozen en/of drugsverslaafden, 6.000 reizigers, 8.000 tbccontacten. Met betrekking tot actieve opsporing van LTBI moet worden opgemerkt dat weliswaar slechts 20% van alle tbc-patiënten via actieve opsporing wordt gevonden, maar dat dit overeenkomt met ongeveer 40% van de patiënten met longtuberculose. Daarmee wordt een fors deel van het potentiële besmettingsgevaar weggevangen. Dit resultaat kan nog verder worden verhoogd door de identificatie van risicogroepen aan te scherpen door zorgvuldige monitoring en regelmatige toetsing van de geldende risicocriteria. De monitoring van risicogroepen zal een meer geprononceerde plaats moeten krijgen in het landelijke takenpakket van tbc-bestrijding. Stappen hiertoe zijn al door de CPT gezet.
Vooral voor risicogroepen als gedetineerden en asielzoekers geldt dat de verblijfplaats van de gescreenden mettertijd kan wisselen. Gegevens met betrekking tot eerdere screeningen en/of onderzoeken bevinden zich soms in verschillende regio’s. Het is voor een effectieve screening van deze risicogroepen daarom van groot belang om te komen tot een landelijk databeheer en archivering van röntgenfoto’s (D1).
6.1.3
Organisatie van de microbiologische diagnostiek
Bij het beschrijven van een organisatorische structuur voor de microbiologische diagnostiek van mycobacteriën zijn drie uitgangspunten leidend: primair dat van de veiligheid en secundair dat van de kwaliteit en de kosten.
Ten aanzien van de veiligheid gelden de NVMM-richtlijn en de Europese richtlijn 90/679/EEG, waarin is aangegeven dat het manipuleren van materiaal voor mycobacterieel onderzoek in een laboratorium met veiligheidsniveau BSL-II mag plaatsvinden, en dat het bewerken van opgekweekt materiaal dient te gebeuren onder BSL-III condities. Dat houdt in dat moleculaire diagnostiek plaatsvindt onder BSL-II en resistentiebepalingen onder BSL-III condities Ten aanzien van kwaliteit zijn opleiding, bijscholing, de frequentie waarmee onderzoek plaatsvindt en de organisatie van de interne en externe kwaliteitscontroles belangrijke bepalende factoren. Het op peil houden van de expertise van analytisch personeel wordt met het afnemende aantal positieve kweken van M. tuberculosis steeds moeilijker. Opvallend is dat er momenteel nog geen cursussen voor scholing van personeel op het gebied van mycobacteriële diagnostiek bestaan. Het is bijzonder moeilijk om per laboratoriumverrichting te komen tot normen voor de frequentie waarmee bepaalde onderzoeken gedaan moeten worden voor een gewenste kwaliteit.
42
De belangrijkste leidraad bij het onderstaande model zijn daarom de veiligheidseisen en het uitgangspunt dat minder frequente en dure verrichtingen geconcentreerd worden in een beperkt aantal laboratoria, terwijl aan randvoorwaarden van opleiding, bijscholing en interne en externe kwaliteitscontrole wordt voldaan.
Op grond van een combinatie van bovenstaande bepalende factoren wordt hieronder een gelaagdheid voorgesteld in de laboratoriumverrichtingen. Hierbij is rekening gehouden met criteria die Drobniewski e.a. noemen in Recommended Standards for Modern Tuberculosis Laboratory Services in Europe.15 Belangrijke criteria zijn o.a.: microscopische diagnostiek binnen 1 werkdag uitvoeren en een positieve uitslag bevestigen met een kweek; combinatie van vloeibare en vaste kweekmedia, waarbij de kweek op vast medium de standaard blijft; positieve kweken moeten binnen 5 werkdagen getypeerd worden, liefst samen met een resistentiebepaling voor rifampicine; resistentiebepalingen moeten plaatsvinden in een beperkt aantal laboratoria die goed scoren in de internationale kwaliteitscontrole op resistentiebepalingen; deze resistentiebepalingen en moleculaire diagnostiek concentreren in een beperkt aantal laboratoria; adequate en snelle uitwisseling van klinische informatie en testresultaten tussen clinici en microbiologen. Naast deze criteria zijn aanbevelingen van het review team (bijlage) ten aanzien van de mycobacteriële diagnostiek in het onderstaande verwerkt. Van alle betrokken partijen (NVMM, CIb, KNCV) wordt verwacht dat zij in gezamenlijk overleg een model uitwerken voor deze gelaagde structuur voor laboratoriumverrichtingen met een interne en externe borging van de kwaliteit (D9).
Lokaal laboratorium Ieder medisch microbiologisch laboratorium dient primaire mycobacteriële diagnostiek uit te kunnen voeren volgens de NVMM-richtlijn. Dat houdt in dat microscopische preparaten gekleurd worden met een fluorescentietechniek ten behoeve van screening en geconfirmeerd worden met een ZNkleuring. Inzetten van een kweek is uit oogpunt van biosafety niet aan te bevelen in een perifeer laboratorium, hoewel dit volgens de EU-richtlijn wel mag in een BSL-II lab. Het voorbewerken van direct sputum ten behoeve van moleculaire detectie middels amplificatietechniek is vanwege de (vaak) reeds aanwezige apparatuur en knowhow wel aanvaardbaar. Voorts zal in de naaste toekomst de uitvoering van IGRA plaatsvinden in het perifere laboratorium. Voor al deze verrichtingen dient ieder laboratorium deel te nemen aan een intern en extern kwaliteitscontrolesysteeem (D9).
Regionaal laboratorium Het aantal laboratoria voor diagnostiek die verder gaat dan microscopie, moleculaire detectie en IGRA, kan worden verminderd tot een aantal laboratoria met een regionale functie (1-2 per tbcbestrijdingsregio). Deze laboratoria houden zich dan bezig met kweken op mycobacteriën en standaardidentificatie van M. tuberculosis complex alsmede de meest voorkomende NTM. Daarnaast kan in deze laboratoria een screeningsbepaling van resistentie tegen eerstelijns middelen plaatsvinden; bij gevonden aanwijzing voor resistentie wordt het isolaat ingestuurd naar het RIVM. Deze regionale tbc-laboratoria behoren te voldoen aan de richtlijnen van werken volgens Biosafety niveau III. Door de aard en het aantal verrichtingen kunnen deze laboratoria een rol vervullen in het
43
kader van de opleiding van diegenen die zich met mycobacteriële diagnostiek bezig houden. Ook hier dienen de verrichtingen te worden geborgd door middel van een systeem van interne en externe kwaliteitscontrole.
RIVM als nationaal referentielaboratorium. Het laboratorium voor mycobacteriologie van het RIVM fungeert als nationaal referentielaboratorium. Belangrijk is om de taken daarvan vast te leggen en een formele aanwijzing als referentielaboratorium te regelen om te borgen dat (en hoe) deze taken worden uitgevoerd. Ook het team van internationale experts dat in 2008 een review van de Nederlandse tbc-bestrijding uitvoerde, acht een erkenning van een nationaal referentielaboratorium voor mycobacteriologie van groot belang om structuur te brengen in de mycobacteriële diagnostiek, om invulling te kunnen geven aan het ontwikkelen van inhoudelijke richtlijnen (inclusief interne en externe kwaliteitsborging) en om leiding te kunnen geven aan een scholingsprogramma voor medewerkers van perifere laboratoria. De referentietaken moeten helder worden omschreven (D9). Ook nu al wordt een aantal van deze ‘referentietaken’ uitgevoerd, zoals typering en de resistentiebepalingen voor M. tuberculosis is. Alle laboratoria sturen M. tuberculosis-stammen door naar het RIVM. Tevens stuurt een deel van de laboratoria ter controle van hun eigen oriënterende gevoeligheidsbepaling stammen door naar het RIVM voor confirmatie van de gevoeligheidsbepaling. Verder voert het RIVM de snelle moleculaire resistentiebepaling uit, alsmede de gevoeligheidsbepaling van klinisch relevante non-tuberculeuze mycobacteriën. Daarnaast vindt in het RIVM nadere identificatie plaats door moleculaire monofasische typering. Voor taxonomische doeleinden vindt hier ook nog een biochemische identificatie plaats. Typering van de mycobacterie vindt uitsluitend plaats in het RIVM middels VNTR-typering (tijdens de omschakelingsfase ook nog d.m.v. de RFLP-techniek), waarna de patronen vergeleken worden om clusters (stammen met een identiek patroon) te kunnen herkennen. Indien gecombineerd met de resistentiebepalingen zoals boven beschreven vormt dit een helder afgebakend geheel, waarbij belangrijk is dat alle laboratoria hun stammen in de toekomst voor 100% blijven insturen en de taken van het Nationaal Referentielaboratorium worden gewaarborgd.
Het beleid voor het screenen op tbc-infecties bij laboratoriummedewerkers wordt niet overal goed uitgevoerd. Belangrijk is daarom het vaststellen en implementeren van een screeningsbeleid voor personeel dat betrokken is bij mycobacterieel onderzoek en het maken van afspraken over een centrale registratie van nieuwe infecties (D9).
Met betrekking tot gremia in Nederland die zich tevens met infectiepreventie bezighouden (LOI, SWAB, WIP), is het belangrijk dat de CPT het kwaliteits- en richtlijnenbeleid met hen afstemt.
44
6.2
Organisatie van diagnose en behandeling van latente tbc-infectie (LTBI)
Opsporing van LTBI bij contacten van tbc-patiënten, beroepscontacten, reizigers en immuungesupprimeerden is een activiteit van de openbare gezondheidszorg en blijft een belangrijke activiteit van de afdeling tbc-bestrijding van de GGD. De regie over deze onderdelen van het ‘risk group management’ vindt plaats vanuit de backoffice, terwijl de cliënten- en patiëntencontacten plaatsvinden in de frontoffices.
6.3
Organisatie van BCG-vaccinatie
Alternatieve vaccins voor BCG zijn op korte termijn niet te verwachten (zie paragraaf 5.4) De organisatie en uitvoering van BCG-vaccinaties ligt al sinds jaar en dag bij consultatiebureaus en GGD, en is daar in goede handen. Aanpassingen in de organisatie zijn afhankelijk van het advies van de Gezondheidsraad, gevraagd door Ministerie van VWS in 2004, over opneming van BCG in het RVP.
6.4
Organisatie van tbc-bestrijding op nationaal niveau
Zoals reeds eerder is opgemerkt, is voor een adequate diagnostiek, behandeling en preventie een effectief nationaal bestrijdingsapparaat nodig dat beantwoordt aan randvoorwaarden van een toegesneden wet- en regelgeving, adequate monitoring en evaluatie, competente professionals, voldoende onderzoeksfaciliteiten en een efficiënte uitvoering. Om dit apparaat adequaat te ondersteunen en waar nodig richting te geven dient een aantal landelijke taken te worden uitgevoerd, die al in hoofdstuk 4 zijn beschreven. In onderstaande tabel worden deze samengevat, waarbij tevens is aangeven welke eisen daaraan gesteld moeten worden.
In de afgelopen 20 jaar zijn de betreffende taken door KNCV Tuberculosefonds in onderlinge samenhang uitgevoerd. Het CIb heeft in 2004/2005 bij de oprichting ervan verantwoordelijkheden en taken toebedeeld gekregen ten aanzien van de infectieziektebestrijding. Beide organisaties zijn momenteel in overleg met elkaar. De vraag dient te worden beantwoord hoe het CIb op basis van inhoudelijke deskundigheid leiding kan geven aan de tbc-bestrijding, terwijl de inhoudelijke inbreng van KNCV Tuberculosefonds -ook op termijn- gewaarborgd blijft.
45
Tabel 6.4 Landelijke taken tbc-bestrijding Taak
Inhoud
Eisen
Coördinatie en regie
- bevorderen van een uniforme en hoge kwaliteit uitvoering tbc-bestrijding
-
verantwoordelijkheidsgevoel voor kwaliteit en effectiviteit van Nederlandse tbc-bestrijding
- bevorderen van de samenhang tussen surveillance, richtlijnontwikkeling, kwaliteitsbeleid, ondersteuning van het netwerk en bestuurlijke advisering
-
inhoudelijk gezag
verschillende landelijke taken liefst in één hand -
beschikking over instrumenten voor agendering en sturing (visitatie, CPT, deelneming regionale overleggen, bestuurlijk netwerk)
-
goede toegang tot internationale tbc-netwerk
-
vertrouwen bij artsen GGD’en en ziekenhuizen zodat zij data aanleveren aan KNCV
-
bereidheid perifere labs tot inzending van alle stammen naar RIVM/CIb/LIS
-
werkwijze conform WBP, WGBO en WBO
-
epidemiologische expertise m.b.t. tbc-control
-
continue interactie met internationale tbcsurveillance en het internationale epidemiologische debat
-
mogelijkheid tot matching van DST en VNTRresultaten met epidemiologische patiëntendata
-
ervaring en expertise in beleidsontwikkeling
-
gezag bij deelnemende partijen
-
toegang tot en wisselwerking met internationale beleidsontwikkeling
- coördinatie bij incidenten - informeren en adviseren van de minister
Surveillance
- afhandeling van grensoverstijgende casuïstiek - Nederlands Tuberculose Register (NTR) = verzamelen en beschrijven van tbcpatiëntendata, adviseren hierover aan CPT en zo nodig aan andere gremia - Monitoring Screening Risicogroepen (MSR) = verzameling gegevens over actieve opsporing in risicogroepen en matching van gegevens uit de MSR met NTR-data - Surveillance geneesmiddelenresistentie = surveillance resistentiepatroon van alle in Nederland vastgestelde stammen
Richtlijnontwikkeling en kwaliteitsbeleid via CPT
- Clustersurveillance = uitvoering VNTRtypering, koppeling aan epidemiologische data bij identiek stampatroon en monitoring clustergroei via werkgroep CORD (CPT) - ontwikkelen en uniformeren van bestrijdingsbeleid door onder meer richtlijnontwikkeling mede op basis van surveillancedata en onderzoeksgegevens - uitvoering visitatieprogramma - signalering, bespreken en doorgeven nieuwe ontwikkelingen en knelpunten, van decentraal naar centraal en vice versa - doorgeven internationale beleidsontwikkelingen en richtlijnen
Ondersteuning tbc-
- consultering voor bestrijdingsvragen
-
expertise/ervaring
netwerk
- waakzaamheid m.b.t. outbreaks / clustergroei
-
korte lijnen met CPT en veld
-
eenvoudige toegang tot surveillancedata
- verbanden aanbrengen tussen knelpunten en mogelijkheden
-
goede toegang tot bestuurlijke en uitvoeringspartners t.b.v. agendering van onderwerpen
-
goede toegang tot internationaal tbc-netwerk
- oplossingen creëren voor knelpunten of agendering op de juiste plaats - onderhoud website voor professionals (o.m. RPT) - consulentschap klinische tuberculose - röntgentechnische ondersteuning
46
7. Te ondernemen stappen op korte termijn
Dit hoofdstuk beoogt de in hoofdstukken 5 en 6 beschreven verbeteringen te schematiseren in termen van doelstellingen en acties voor de komende jaren. Daarbij zal de indeling van voorgaande hoofdstukken worden aangehouden.
Technische en inhoudelijke verbeteringen:
Doelstelling 1
Verbetering van de identificatie van risicogroepen voor tuberculose en LTBI en versterking van de surveillance
actie
1.1 intensiveren van de surveillance van alle reeds geïdentificeerde risicogroepen door backoffices op regionaal niveau middels onderbouwde schatting van denominatoren 1.2 surveillance van potentiële nieuwe risicogroepen als immuungecompromitteerden door intensivering van samenwerking met collegabehandelaren 1.3 creëren van een landelijke database voor röntgenfoto’s van de longen om leden van risicogroepen te vrijwaren van onnodige, frequente onderzoeken 1.4 creëren van een mogelijkheid om direct vanuit TUBIS data te importeren in OSIRIS-NTR
actoren
Regionale backoffices, KNCV, CPT
periode
2008-2012
indicatoren
Prevalentie in risicogroep, opbrengst van screening, aanwezigheid landelijke database
Doelstelling 2
Verbeterde screeningsmethode voor contactonderzoek bij BCGgevaccineerden/immigranten
actie
De CPT wordt gevraagd het beleid voor de screeningsmethode bij contactonderzoek te expliciteren, zodat de BCG-voorgeschiedenis (van immigranten) buiten beschouwing wordt gelaten en gescreend wordt op LTBI (THT en zo nodig aangevuld met IGRA).
actoren
CPT
periode
2009
indicatoren
Deelneming en opbrengst contactonderzoek bij allochtonen en autochtonen
47
Doelstelling 3
Herziening van de screeningsmethode voor specifieke groepen (‘stabiele risicogroepen’)
actie
De CPT wordt gevraagd te adviseren op basis van lopend onderzoek over het beleid voor screeningsonderzoek van risicogroepen (vooral ‘stabiele groepen’), met name de mogelijkheden om de BCG-voorgeschiedenis buiten beschouwing te laten en te screenen op LTBI.
actoren
CPT
periode
Zodra resultaten van lopend onderzoek beschikbaar zijn.
indicatoren
Opbrengst screeningsonderzoek en behandeling van LTBI bij specifieke risicogroepen
Doelstelling 4
Geen toeneming van het diagnostic delay
actie
4.1 actief en systematisch benaderen van betrokken beroepsgroepen en specifieke publieksgroepen d.m.v. gerichte voorlichting over klachten en diagnostiek van tuberculose; 4.2 intensiveren van de aandacht voor tuberculose in diverse opleidingscurricula 4.3 identificeren van risicogroepen voor een lang delay door registratie en meting van patient delay en doctor delay.
actoren
Regionale backoffices, KNCV op nationaal niveau, wetenschappelijke verenigingen, medische faculteiten en verpleegkundige opleidingen, media
periode
2008-2012
indicatoren
a) aanwezigheid in regionale werkplannen van activiteiten gericht op vermindering van delay (ten behoeve van beroepsgroepen en opleidingen) b) geen toename van het delay per 2013 t.o.v. 2009
Doelstelling 5
Vastgestelde indicaties voor het gebruik van een moleculaire sneltest voor MDR-tbc
actie
5.1 formuleren van de indicaties voor gebruik van de moleculaire sneltest in referentielaboratorium en in regionale tbc-laboratoria 5.2 informeren van beroepsgroepen omtrent het geformuleerde beleid voor gebruik van de sneltest
actoren
5.1 CPT, CIb, NVMM 5.2 NVALT, NVMM, VIZ, KNCV
periode
2009-2010
indicatoren
Criteria zijn a) het geformuleerde beleid en b) het aantal laboratoria waar de test wordt uitgevoerd en c) het jaarlijkse aantal gebruikte testen
48
Doelstelling 6
Een richtlijn IGRA voor de diagnostiek en screening op LTBI.
actie
6.1 vaststellen van de effectiviteit van IGRA voor diagnostiek van tuberculose en voor screening op LTBI op basis van onderzoek en/of literatuur 6.2 opstellen van een richtlijn voor gebruik en interpretatie van IGRA t.b.v. betrokken beroepsgroepen
actoren
CPT, NVALT, NVMM, VIZ
periode
Is gaande (Plaatsbepaling IGRA), afronding zo spoedig mogelijk
indicatoren
Een vastgestelde richtlijn voor gebruik van IGRA zo spoedig mogelijk
Doelstelling 7
Een kortere behandeling van LTBI.
actie
Vaststellen van effectiviteit van een driemaandse behandelduur met HR voor LTBI op basis van beschikbare gegevens in de literatuur
actoren
CPT
periode
2009
indicatoren
Mogelijk herzien beleid t.a.v. de preventieve behandeling 3HR van LTBI per januari 2010
Organisatorische verbeteringen:
Doelstelling 8
Verbeterde intercollegiale coördinatie van tbc-beleid in een ziekenhuis of een groep ziekenhuizen.
actie
8.1 aanwijzen van een medisch specialist met aandachtsgebied tuberculose 8.2 vaststellen van het takenpakket van iemand met aandachtsgebied tuberculose 8.3 presenteren van de tbc-coördinator aan collega clinici en regionale artsen tbcbestrijding 8.4 aandacht vragen bij de commissie Tuberculose van de NVALT voor het feit dat bij een indicatie voor DOT bij de start van de behandeling in het ziekenhuis hiermee reeds wordt begonnen
actoren
NVALT, plaatselijke longartsen, internist-infectiologen, ziekenhuismanagement,
periode
2009
indicatoren
Aantal tbc-coördinatoren in functie per januari 2010
49
Doelstelling 9
Een gelaagde structuur voor de diagnostiek van tuberculose in laboratoria.
actie
9.1 vaststellen van een gelaagde structuur voor de mycobacteriële diagnostiek 9.2 beschrijven van de landelijke referentiefuncties voor de mycobacteriologie en het formaliseren van een Nationaal Referentielaboratorium (NRL) bij het RIVM met een afgesproken takenpakket 9.3 expliciteren en implementeren van een intern en extern Quality Assuranceprogramma voor laboratoria 9.4 ontwikkelen van een scholingsprogramma voor medewerkers van mycobacteriële laboratoria 9.5 vaststellen en implementeren van een screeningsbeleid voor personeel dat betrokken is bij mycobacterieel onderzoek en het maken van afspraken over centrale registratie
actoren
NVMM, CIb, KNCV
periode
2009-2010
indicatoren
a) aanwijzing NRL met vastgesteld takenpakket b) aantal functionerende BSL-III lab’s c) afspraken en implementatie van interne en externe kwaliteitscontrole.
Doelstelling 10 De tbc-bestrijding OGZ wordt georganiseerd vanuit de backoffice in 5-7 regio’s.
actie
10.1 het ministerie van VWS verzoeken om de tbc-regionalisering impulsen te geven 10.2 het ministerie van VWS adviseren een vergunning ex WBO te verlenen aan backoffices die aan de voorwaarden hiervoor voldoen 10.3 uitvoeren van een audit naar kosten van regionale aansturing (overstijgende taken backoffice) 10.4 initiëren van structureel periodiek overleg van tbc-arts/SV, longartsen, microbiologen in iedere regio waar dit nog niet bestaat 10.5 ook in het veld van de tbc-bestrijding bekendheid geven aan het CIb-budget voor de uitvoering van specifieke projecten in de regio 10.6 iedere regio laat zich 1x per 5 jaar visiteren.
actoren
GGD-management, GGD-NL, MinVWS/CIb, artsen en verpleegkundigen tbcbestrijding backoffices, KNCV.
periode
2008-2010
indicatoren
Aantal backoffices dat per januari 2010 volgens geformuleerde standaarden functioneert.
50
Verbeteringen in de randvoorwaarden voor een nationale tbc-bestrijding:
Doelstelling 11 Helderheid over de uitvoering van landelijke taken voor de tbc-bestrijding.
actie
11.1 Met betrekking tot de landelijke taken dient de vraag te worden beantwoord hoe het CIb op basis van inhoudelijke deskundigheid leiding kan geven aan de tbcbestrijding, terwijl de inhoudelijke inbreng van KNCV Tuberculosefonds -ook op termijn- gewaarborgd blijft. Dit leidt dan tot het specificeren en vastleggen van landelijke verantwoordelijkheden en taken (surveillance, coördinatie, ondersteuning, richtlijnontwikkeling en internationale representatie van de tbcbestrijding). 11.2 Ten aanzien van het kwaliteitsbeleid en richtlijnontwikkeling vindt afstemming plaats met LOI, internist-infectiologen, SWAB en WIP
actoren
CIb, KNCV.
periode
2008-2009
indicatoren
a) Geaccordeerde meerjarige samenwerkingsovereenkomst tussen CIb en KNCV Tuberculosefonds per januari 2009 b) Notulen afstemmingsoverleg met betrokken gremia
Doelstelling 12 Een heldere financieringsstructuur voor de 4-jarige opleiding arts Maatschappij en Gezondheid (profiel tbc-bestrijding) en de opleiding tot sociaal verpleegkundige tbcbestrijding.
actie
Vaststellen van de financieringsstructuur voor de volledige opleiding van arts en sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding onafhankelijk van GGD-bijdragen.
actoren
VvAwT, KAMG, V&VN/OGZ, GGD-NL, MinVWS.
periode
2009-2010
indicatoren
Helder financieringssysteem voor opleiding van artsen en verpleegkundigen tbcbestrijding per januari 2011.
51
52
Literatuurreferenties
1
Leerboek der tuberculosebestrijding. Hoofdstuk II.7. Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging tot bestrijding der tuberculose. 13e druk 1984
2 3
Tuberculose in Nederland 2006. Surveillancerapport. KNCV Tuberculosefonds, 2008 Framework action plan to fight tuberculosis in the European Union. ECDC Stockholm. 2008
4
Rapport Review of the Netherlands Tuberculosis Control Programme 14-18 April 2008. KNCV Tuberculosefonds en Centrum Infectieziektebestrijding, 2008
5
Van Leth F, Kalisvaart NA, Erkens CGM, Borgdorff MW. Projectie van het aantal tuberculosepatiënten in Nederland in 2030. Ned Tijdschr Geneesk 2008; 152:616-21
6
Rutz SI, Overberg RI, Witte KE, Jansen J, Oers JAM van. Brancherapport Preventie ’98-’01. Den Haag: 2002
7
Poos MJJC, Smit JM, Groen J, Kommer GJ, Slobbe LCJ. Kosten van ziekten in Nederland 2005. Zorg voor euro’s. RIVM-rapport nr. 270751019, 2008. Bilthoven
8
Lawrence Geiter. Ending Neglect. The elimination of tuberculosis in the United states. Institute of medicine USA. 2000
9
Coker R, Lambregts K. Mandatory screening and treatment of immigrants for latent tuberculosis in the USA: just restraint? Lancet Infect Dis 2001;1(4):270-76
10
Kevin PC, MacKenzie WR. Overcoming the limits of tuberculosis prevention among foreign-born individuals: Next steps towards eliminating tuberculosis. Clin Infect Dis 2008;46:107-9 11
Ena J. Valls V, Short-Course Therapy with Rifampin plus Isoniazid, Compared with Standard Therapy with Isoniazid, for Latent Tuberculosis Infection: A Meta-analysis. Clin Infect Dis 2005;40:670-6
12
Koster S, de Vries G. Begrip voor stigma in Eritrese gemeenschap verbetert onderzoek en voorlichting. Tegen de Tuberculose 2008;104 (3):10-4
13
Regionalisering TBC-bestrijding. Overzicht van criteria, normen, schaalgrootte en scenario’s. ROI Limburg, 2003
14
Beroepsprofiel arts tbc-bestrijding. VvAwT 2005. www.kncvtbc.nl/voor professionals (RPT 20.610)
15
Drobniewsky FA e.a., Recommended Standards for Modern Tuberculosis Laboratory Services in Europe, ERJ Express 2006
53
Bijlage 1
Leden van de Stuurgroep:
Prof. dr. M. W. Borgdorff, directeur KNCV Tuberculosefonds, voorzitter Prof. dr. R. A. Coutinho, directeur Centrum Infectieziektebestrijding, adviseur Prof. dr. R. Dekhuijzen, hoofd longgeneeskunde Universitair Medisch Centrum Nijmegen Dr. H. van Deutekom, hoofd tbc-bestrijding GGD Amsterdam, voorzitter CPT Drs. J. M.M. de Gouw, directeur GGD Hollands Midden, namens GGD Nederland Mw. drs. W. Meijer-Veldman, arts maatschappij en gezondheid, GGD Zuidoost-Brabant, namens de VvAwT Mw. drs. M. Mensen, longarts GGD Amsterdam, namens de NVALT Mw. L. Timmermans, sociaal verpleegkundige GGD Noord- en Midden-Limburg, namens V&VN/OGZ Dr. F. Vlaspolder, arts-microbioloog Medisch Centrum Alkmaar, namens de NVMM
Ondersteuning:
G. M. Berkel, arts tbc-bestrijding GGD Hart voor Brabant (tot 1-9 2008) en tijdelijk gedetacheerd bij KNCV Tuberculosefonds ten behoeve van het project J. V. Kuyvenhoven, hoofd unit Nationaal KNCV Tuberculosefonds
55
56
Bijlage 2
Commentaar en acties CIb en KNCV Tuberculosefonds naar aanleiding van de aanbevelingen van het review team 14 november 2008
Main recommendations Commentaar en acties CIb en KNCV Tuberculosefonds
Organization •
The CIb/RIVM and KNCV need to develop a
1 Tegen de achtergrond van een afname van
more functional and coordinated relationship that
tuberculose in Nederland en de noodzaak de organisatie
capitalizes on the considerable strengths of both
daarop aan te passen hebben CIb en KNCV
organizations. This will require a more clear
Tuberculosefonds overleg gestart om tot een afbakening
definition of roles and responsibilities and better
van taken te komen in het licht van de wederzijdse
mechanisms for communication and coordination.
verantwoordelijkheden. De concept- beschrijving wordt in het najaar 2008 tussen deze twee organisaties besproken met als doel voor het eind van het jaar concrete afspraken te maken.
•
The process of centralization of TB
2 Het review team heeft enige zorgen over de voortgang
management in 30 front and 7-8 back offices in
van het regionaliseringsproces, die door CIb en KNCV
GGDs should continue, to ensure TB competence
gedeeld worden. In het concept Tbc-bestrijdingsplan
at regional levels and proper management at local
2008-2015 ‘Op weg naar eliminatie’ wordt beschreven
levels. There are some concerns regarding the
welke impulsen mogelijk worden geacht. KNCV zal zich
managerial and financial aspects – and
inspannen om snel tot 5 regio’s te komen en zal samen
surveillance.
met CIb de surveillance versterken.
•
3 Het CPT-secretariaat zal met SWAB en WIP regelmatig
KNCV is advised to seek closer contact with
SWAB, WIP and LCI, including for guideline
contact opnemen over voorziene en mogelijke
development.
richtlijnontwikkeling. De richtlijnen van de CPT/KNCV zullen in de toekomst in nauwe samenspraak met CIb/LCI/LOI tot stand komen.
57
Commentaar en acties CIb en KNCV Tuberculosefonds
Organization •
The Health Council of the Netherlands could
4 In specifieke gevallen zal de mening van de
be used actively to bring forward important issues
Gezondheidsraad gevraagd worden, zoals in het
to the Ministry of Health
verleden ook is gebeurd. Momenteel is een adviesaanvraag over de BCG-vaccinatie bij de Gr in behandeling. Op dit moment hebben CIb en KNCV geen andere tbc-onderwerpen geïdentificeerd, waarvoor een advies van de Gr zinvol of noodzakelijk wordt geacht.
Performance and organizational aspects of diagnosis and treatment in hospitals and GGDs • The focus of TB training should be broadened
5 Voor de artsen-infectioloog in opleiding wordt
to include infectious disease specialists and
momenteel een tbc-module ontwikkeld door de
general physicians, as well as, perhaps, other
consulenten klinische tuberculose. Een specifieke
categories of providers.
training voor huisartsen lijkt niet erg effectief aangezien een huisarts gemiddeld 1x per 8 jaar een patiënt met tuberculose in de praktijk zal hebben, waarbij de concentratie in de grote steden veel hoger is en die daarbuiten juist veel lager. Betrokkenheid van GGDartsen bij nascholingactiviteiten van huisartsen in grote steden lijkt effectiever en verdient aanbeveling (zie Tbcbestrijdingsplan 2008-2015).
•
Strong ties should be developed and
6 Op nationaal niveau bestaan sterke banden tussen het
maintained between the program (KNCV) and
tbc-programma en de NVALT. KNCV zal met de VIZ
local and national professional societies
contact opbouwen, waarbij deelname aan de CPT door
(especially pulmonology and infectious diseases)
een vertegenwoordiger van de artsen-infectioloog wordt
and academic institutions in order to foster
aanbevolen.
continued TB training in residency, fellowship, and continuing education programs. •
Connections also need to be
7 Aan het CPT-secretariaat wordt geadviseerd periodiek
developed/strengthened between the program
af te stemmen met WIP en SWAB ten behoeve van
and groups such as the hospital infection control
richtlijnontwikkeling.
and antimicrobial use/control groups.
58
Commentaar en acties CIb en KNCV Tuberculosefonds
Organization •
The role of “non-program” physicians should
be examined and quantified.
8 Bekend is dat 20 % van de tbc-diagnoses door clinici anders dan longarts (of GGD-arts) wordt gesteld. Deze groep is divers en omvangrijk (rond 9.000 medisch specialisten). Hen actief benaderen en trainen lijkt niet effectief. In het Tbc-bestrijdingsplan 2008-2015 wordt aanbevolen dat 1) de coördinerende longarts betrokken is bij alle tbc-gevallen in het ziekenhuis (en monitoren na implementatie of het gebeurt) en dat 2) de arts tbcbestrijding van de GGD een actieve rol richting coördinerend longarts en overige clinici vervult m.b.t. nascholing en deelneming aan casuïstiekbesprekingen.
•
A study of diagnostic delays should be
9 Er zijn in principe 2 opties: verbetering van het
performed to determine if there are systematic
registratiesysteem (zowel uitbreiden als beter invullen)
impediments to prompt recognition of a person
of apart gericht onderzoek. Dit laatste ligt meer voor de
suspected of having TB and collection and
hand en zou zich kunnen richten op ‘probleemgevallen’
submission of diagnostic specimens.
(8 % van de diagnoses PTB met 13-52 weken doctors delay voor zover dit item is ingevuld). KNCV zal de mogelijkheid voor het laatste onderzoeken.
•
There should be an analysis of the high
10 Dit is niet noodzakelijkerwijze een reflectie van een
proportion of non-confirmed cases to determine if
slecht functionerende laboratoriumdiagnostiek. Er is een
the high proportion is a result of failure to submit
onderzoek aan de gang om uit te zoeken van welk deel
specimens, over-diagnosis, poor laboratory
van de niet–bevestigde gevallen er een kweek is ingezet
performance, or other causes.
en welk deel van de kweken negatief is. KNCV en CIb/LIS zullen dit nader analyseren en de mogelijkheden voor verbetering inventariseren. Dit wordt naar de CPT gerapporteerd met eventueel voorstellen voor een vervolg.
•
Working with HIV care providers, guidelines
11 De CPT heeft met participatie van NVAB, NVALT en
should be developed for TB screening (both latent
NVK een concept richtlijn Tuberculose en HIV
TB infection and active TB) among persons with
ontwikkeld, die momenteel door de genoemde
HIV infection and HIV testing among persons with
beroepsgroepen wordt geaccordeerd. Deze zal definitief
TB.
zijn voor 1 januari 2009. Over de implementatie ervan dienen binnen de verschillende beroepsgroepen afspraken te worden gemaakt, met desgewenst aanpassing van registratiesystemen.
59
Commentaar en acties CIb en KNCV Tuberculosefonds
Organization Active case-finding and outbreak management •
The use of either tuberculin skin tests or
12 Voor screening bij contactonderzoek wordt aan de
interferon-gamma release assays (IGRAs) to
CPT aanbevolen om op LTBI te screenen i.p.v. bij
screen risk groups should be increased. This is
sommige groepen uitsluitend van röntgenscreening
particularly relevant to groups that will be
gebruik te maken (Tbc-bestrijdingsplan 2008-2015).
relatively stable. Screening with chest
Voor andere risicogroepen is dit (nog) niet aan de orde
radiography should be continued in mobile high
en wordt eerst het resultaat van lopend onderzoek naar
risk groups.
de toepassing van IGRA bij immigrantenscreening afgewacht.
•
In adults, the history of having had BCG
13 Dit is reeds opgenomen in de IGRA plaatsbepaling,
should be ignored in seeking to identify LTBI,
die een tweestaps benadering beschrijft: eerst
especially if IGRAs are available.
Mantouxreactie, bij een uitslag van > 4 mm een IGRA..
•
14 Met name in specifieke groepen is verbetering
Treatment for LTBI should be increased in
groups at risk.
mogelijk: HIV geinfecteerden, TNF-alfa gebruikers wellicht en in sommige risicogroepen waar nu door vermoed gebrek aan succes behandeling achterwege wordt gelaten. KNCV zal hieraan bij de analyse voor TiN 2007 apart aandacht besteden.
•
There should be an examination of the
15 De reden voor een laag percentage LTBI-
reason(s) for the low percentage of first ring
geïnfecteerden in de eerste ring is het uitsluiten voor
contacts with LTBI.
onderzoek van mensen met hoge apriori kans op LTBI. Dit onderwerp wordt nader uitgediept in het kosteneffectiviteit contactonderzoek van het Erasmus MC (Zon 3). De verwachting is overigens dat de verschillen met andere landen zullen verminderen waar inmiddels (ook) IGRA’s worden toegepast ter bevestiging van een vastgestelde LTBI.
•
There should be an increased focus on contact
16 Er is reeds een sterk focus op contactonderzoek
investigation with development and dissemination
(CO). Uitkomsten hiervan zijn ondermeer de richtlijn
of policies, procedures, and standards.
contactonderzoek (LOI/CPT) en het registreren van enkele gegevens over het contactonderzoek in deel 4 van OSIRIS-NTR (deelneming 7/8 regio’s). Eenduidige presentatie van COgegevens in regiojaarverslagen kan een aanknopingspunt voor verdere analyse (intra- en interregionaal) bieden en wordt aanbevolen aan de CPT. KNCV werkt daarnaast aan een Europees consensusdocument (in Wolfheze-verband) gericht op landen met een lage en intermediaire incidentie. 60
Commentaar en acties CIb en KNCV Tuberculosefonds
Organization •
There should be documentation of the
17 De volledigheid van het CO wordt in het NTR
completeness and timeliness of contact
vastgelegd. Hoewel de tijdigheid in Nederland nog niet
investigations.
gedefinieerd is, is informatie over het tijdsbeloop van CO t.o.v. index bekend. Bij de bespreking van TiN 2007 zal dit door KNCV worden ingebracht als mogelijk nieuw initiatief.
Laboratory services •
The number of laboratories performing TB
18 De afname van tuberculose in Nederland maakt het
diagnostic tests should be reduced or, if not
noodzakelijker dat de kwaliteit van de diagnostiek beter
possible, all techniques performed have to be
gewaarborgd wordt. CIb, NVMM en KNCV zullen dit
quality controlled.
oppakken.(zie 19) Tegelijkertijd zullen de veiligheidseisen (BSL) strikter worden nageleefd. Dit zal vermoedelijk leiden tot een kleiner aantal labs dat tbcdiagnostiek verricht.
•
The laboratory in Bilthoven should get official
19 In het overleg tussen CIb en NVMM (met KNCV als
status as the NRL for mycobacteria in the
adviseur) wordt getracht landelijke referentiefuncties
Netherlands and must be involved in establishing
ten aanzien van de tbc-laboratoriumdiagnostiek te
a laboratory network for the whole country. In
formuleren. Deze partijen zullen ook het veiligheids- en
addition, the NRL should chair a working group for
kwaliteitsbeleid gaan formuleren. Dit is alleen mogelijk
preparing official guidelines for safety and for all
door inzet van zowel de regionale labs als het
techniques used in detection of mycobacteria,
referentielab. Er zullen door het CIb in nauwe
which have to be followed in the other
samenwerking met andere partijen, regelmatig
laboratories. They should establish an external
trainingen verzorgd worden op het gebied van de
quality program and offer training programs for
laboratoriumdiagnostiek van tuberculose.
routine diagnostics. For a better understanding of the function of an NRL, Bilthoven should organize a meeting for all people involved in performing diagnostic microbiology for TB to explain the role of an NRL. Having official status as an NRL will be helpful for international cooperation and for the function as a Supranational Reference Laboratory of WHO. •
All laboratories performing only microscopy
20 Deze aanbeveling is zeer welkom. Arbodiensten- en
and NAT should have a BSL II laboratory, but all
inspectie dienen toezicht te houden op het naleven van
laboratories performing DST must have a BSL III
de veiligheidsvoorschriften. Het CIb zal een bijdrage
laboratory as internationally recommended.
leveren door de ontwikkelingen op dit gebied te blijven inventariseren.
61
Commentaar en acties CIb en KNCV Tuberculosefonds
Organization •
A committee, chaired by the NRL, should
21 Er zijn al richtlijnen voor de diagnostiek van TB
prepare guidelines which must be followed strictly
opgesteld door vertegenwoordigers van diverse
by all laboratories.
beroepsgroepen. De richtlijnencommissie van de NVMM is gevraagd nog eens kritisch te kijken naar diagnostiekrichtlijn, met name het ontbreken van een aanbeveling voor de keuze van de media en methoden.
•
All laboratories should participate in an
22 Zie no 19.
internal and external QC program on a regular basis. This program should be established, and led by the NRL. •
All laboratories should be informed that the
23 Zie no 19
NRL offers training for all staff involved in mycobacterial diagnostics, not only for new methods used in research. •
The laboratory reporting system should be
24 Zie no 19
standardized. A written guideline may help introduction into all laboratories.
Surveillance, monitoring and evaluation •
CIb and KNCV should clarify their roles, tasks
25 Dit onderwerp wordt uitgediept in de beoogde
and objectives regarding TB surveillance,
samenwerkingsafspraken tusen CIb en KNCV
monitoring and evaluation. Their respective
Tuberculosefonds (zie no 1).
mandates should be taken into account as well as the high level of development and expertise achieved on TB surveillance and control if any reorganization is planned. •
Back offices should develop routine reports on
26 Ontwikkeling en gebruik van een standaardformaat
the TB situation and progress in TB control in
voor de jaarlijkse rapportering door regio’s zal in het
their correspondent region to guide public health
Tbc-bestrijdingsplan 2008-2015 worden ondersteund.
actions. Ideally standard reports should enable
Aan de CPT en de Stuurgroep tbc-regionalisering van
comparisons among regions.
GGD Nederland wordt gevraagd het bestaande format, dat tijdens het VISI-project werd ontwikkeld door de regio Limburg, zo nodig aan te vullen en over te nemen.
62
Commentaar en acties CIb en KNCV Tuberculosefonds
Organization •
Additional training should be provided to TB
27 Training in epidemiologie en surveillance is belangrijk
specialists -especially those in back offices- on
en wordt reeds door KNCV aangeboden aan tbc-artsen
epidemiological methods and data analysis as well
in de regio’s. Ook het CIb kan hier een grote bijdrage in
as on the potential uses of the electronic systems
leveren. Er is tweemaal een training in het gebruik van
currently available, e.g. download data from
OSIRIS door CIb en KNCV georganiseerd.
OSIRIS. •
OSIRIS outputs should be developed for
28 Dit is enkele jaren geleden al door KNCV
routine use at regional and local levels, e.g.
geïnitieerd.met beperkt succes. Het gehele process van
predefined reports on different variables
downloaden en datacleaning vanuit OSIRIS-NTR leent
distributed by region.
zich niet goed voor routine-epidemiologie. Het zou beter zijn als het mogelijk zou zijn rechtstreeks uit Osiris regionale gegevens te bewerken. De unit Nationaal heeft al geïnvesteerd in software-ontwikkeling: TB online werd ontwikkeld om kruistabellen en figuren te maken met nationale data. CIb en KNCV zullen overleggen welk hulpmiddelen voorts te realiseren zijn. Voor andere infectieziekten wordt hiervoor het programma webfocus gebruikt. Bekeken wordt of dit ook voor TB gebruikt kan worden. Ook wordt door EMI (RIVM) ism CIb gewerkt aan een GIS-applicatie die ook gebruikt kan worden op regionaal niveau.
•
The various electronic systems in use should
29 Een link tussen TUBIS en OSIRIS-NTR is zeer
be coordinated to reduce duplicate work. For
noodzakelijk. Dit zal zorgen voor meer valide en
instance a link from TUBIS to OSIRIS will allow
vollediger gegevens. De tijdigheid van rapporteren zal
for automatic reporting of cases.
tevens verbeteren. Het zal ook het includeren van meer gegevens in de dataset mogelijk maken, zonder dat de workload voor GGD’en hierdoor toeneemt. Dit advies komt terug in het Tbc-bestrijdingsplan 2008-2015.
•
In order to improve data quality, a new
30 KNCV en CIb zullen de mogelijkheid onderzoeken
evaluation of the surveillance system and NTR is
hieraan gevolg te geven. Hierbij moeten mede de
proposed (determine coverage of the system,
mogelijkheden worden betrokken die de wettelijke
sensitivity and specificity, timeliness of reporting,
laboratoriummelding biedt (Wet PG) en de invoering van
completeness of reported data, etc). The last
een identifiercode – het burger service nummer (BSN).
capture-recapture analysis was done in 1998. •
KNCV/GGDs should develop a standardised
31 Een standaard registratieformulier is reeds aanwezig
form to be used to provide aggregated data of
in OSIRIS-NTR 4. Dit kan simpel worden gevuld met
findings by contact tracing
informatie uit de Contactonderzoek-module van TUBIS.
63
