TARTALOMJEGYZÉK 2. SZAKIRODALMI ÖSSZEFOGLALÓ

NEJ2004 – Szakértôi Változat

TARTALOMJEGYZÉK

8–2

TÁBLAJEGYZÉK

3

ÁBRAJEGYZÉK

4

1.

KIEMELT MEGÁLLAPÍTÁSOK

6

2.

SZAKIRODALMI ÖSSZEFOGLALÓ

7

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

DEMOGRÁFIA MORTALITÁS MORBIDITÁS EGÉSZSÉGET MEGHATÁROZÓ TÉNYEZôK GYERMEKEGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÓRENDSZER

7 7 8 11 13

3.

MÓDSZERTAN

14

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5


14 15 15 17 19

4.

EREDMÉNYEK

19

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5


19 20 22 25 29

5.

MEGBESZÉLÉS

30

5.1 5.2 5.3 5.4 5.5


30 30 31 35 37

IRODALOMJEGYZÉK

39

ÁBRÁK

43

8. fejezet

Gyermekegészségügy

TÁBLAJEGYZÉK 1. táblázat: A Családi Jómódúság Skála képzéséhez felhasznált kérdések 2. táblázat: A tanulók besorolásának ponthatárai a Családi Jómódúsági Skála kategóriáiba 3. táblázat: A 0-17 évesek számának alakulása 1992 és 2002 között 4. táblázat: Az amerikai neonatális intenzív centrumok (NIC) összesített adatai (NICHD) az egyes koraszülött csoportok rövid távú életkilátásai tekintetében 5. táblázat: A magyarországi neonatális intenzív centrumok (NIC) összesített adatai az egyes koraszülött csoportok rövid távú életkilátásai tekintetében 6. táblázat: A HBSC kutatásban részt vett tanulók megoszlása a Családi Jómódúsági Skálán 7. táblázat: A HBSC kutatásban részt vett tanulók megoszlása a család társadalmi-gazdasági helyzete szerint 8. táblázat: Az otthoni környezeti dohányfüstnek kitett tanulók aránya 13-16 éves iskolások körében, a GYTS-vizsgálat 2003 évi adatfelvételének eredményei alapján

8–3


ÁBRAJEGYZÉK 1. ábra: Az élveszületések számának alakulása Magyarországon 1920 és 2002 között 2. ábra: A 2500 gramm születési testtömeg alatti élveszületések aránya az összes élveszületésen belül, nemzetközi összehasonlításban 3. ábra: A csecsemôhalálozási arányszám alakulása 1985 és 2000 között, nemzetközi összehasonlításban 4. ábra: A perinatális halálozási arányszám alakulása 1985 és 2000 között, nemzetközi összehasonlításban (*

1000 gramm és afölötti születési súlyú magzatokra és élveszületettekre

vonatkoztatott adat)

5. ábra: Az 5 éves kor alatti korspecifikus halálozási arányszám alakulása 1985 és 2000 között, nemzetközi összehasonlításban 6. ábra: Az 5 éves kor alatti, gasztroenterális infekciók miatt bekövetkezett standardizált halálozási arányszám 3 éves mozgóátlagának alakulása 1987 és 2000 között, nemzetközi összehasonlításban 7. ábra: Egyes halálokok következtében meghalt gyermekek korspecifikus halálozási arányszámai, 2002 8. ábra: A fiúk halálok specifikus arányszámának alakulása 0-18 éves korban négy gyakori halálok tekintetében 1992 és 2002 között 9. ábra: A lányok halálok specifikus arányszámának alakulása 0-18 éves korban négy gyakori halálok tekintetében 1992 és 2002 között 10. ábra: Az 1-es típusú cukorbetegség korspecifikus incidenciájának mozgóátlaga 0-14 éves korban 11. ábra: A leukémiák korspecifikus incidenciájának mozgóátlaga az egyes gyermekkorcsoportokban 12. ábra: A szolid malignus tumorok korspecifikus incidenciájának mozgóátlaga az egyes gyermekkorcsoportokban 13. ábra: A kanyaró korspecifikus incidenciája 1960 és 2002 között 14. ábra: A bakteriális agyhártyagyulladás korspecifikus incidenciája 1998 és 2002 között 15. ábra: A Hepatitis B vírus fertôzés korspecifikus incidenciájának 3 éves mozgó átlaga 1993 és 2002 között 16. ábra: A TBC korspecifikus incidenciája 100000 gyermekre vonatkoztatva, 0-14 éves korban 17. ábra: A családi jómódúság és az önminôsített egészség kapcsolata, 2002 18. ábra: A családi jómódúság és a szubjektív jóllét kapcsolata (A magasabb pontszám nagyobb szubjektív elégedettséget jelent az élettel), 2002

8–4

8. fejezet


19. ábra: Az anya legmagasabb iskolai végzettsége és a csecsemôhalálozási arányszám közötti összefüggés, 2002 20. ábra: Az anya legmagasabb iskolai végzettsége és az alacsony születési súly közötti összefüggés, 2002 21. ábra: Kórházi felvételt igénylô égések életkor specifikus prevalenciája 100000 fôre vetítve a 0-18 éves korosztályban hazánk egyes megyéiben, 2002. 22. ábra: 0-3 hónapos életkor között kizárólag anyatejjel táplált csecsemôk aránya 23. ábra: 4-5 hónapos életkor között kizárólag anyatejjel táplált csecsemôk aránya 24. ábra: Az elmúlt heti, legalább napi 1 órás testmozgás a fiúk körében, 2002 25. ábra: Az elmúlt heti, legalább napi 1 órás testmozgás a lányok körében, 2002 26. ábra: A rendszeresen (legalább hetente) dohányzó gyermekek aránya, 2002 27. ábra: Az életük során legalább kétszer részeg tanulók aránya, 2002 28. ábra: A cannabis (marihuána, hasis) fogyasztás elmúlt évi prevalenciája, 2002 29. ábra: Az Ecstasy fogyasztás elmúlt évi prevalenciája, 2002 30. ábra: A fekvôbeteg gyógyintézetek engedélyezett csecsemô- és gyermekgyógyászati ágyszámának alakulása 1980 és 2001 között 31. ábra: A fekvôbeteg gyógyintézetek csecsemô- és gyermekosztályain az átlagos ápolási napok számának alakulása, 1995 és 2003 között

8–5


1. Kiemelt megállapítások • A 0-17 éves korcsoport a folyamatosan csökkenô népesség 20,1%-át teszi ki. • A fokozatosan csökkenô születésszámmal felértékelôdik a megszületett gyermekek egészségi állapotának szerepe. • Az európai átlagot még mindig jelentôsen meghaladó, de folyamatosan csökkenô csecsemôhalálozás tovább javítható a várandósgondozás és a preventív szemléletû neonatológia eszközeivel. • Az alacsony születési testtömeg fokozza a felnôttkori betegségek kockázatát. • A gyermekkorban elszenvedett egészségkárosító ártalmak alapvetôen befolyásolják a felnôttkori egészségi állapotot. • Gyermekkorban az egyéves kor feletti halálozásban a többségében megelôzhetô külsô halálokok (balesetek) vezetnek. • A gyermekek morbiditási és mortalitási adataiban egyre csökken a fertôzô betegségek szerepe, ugyanakkor az életmóddal és környezettel összefüggô krónikus betegségek jelentôsége nô. • A civilizációs betegségek megelôzése a gyermekkorban kezdôdik, ezért a gyermekek egészségével foglalkozók egyben a felnövekvô generáció idôsebb kori egészségi állapotáért is felelôsek. • A már gyakran gyermekkorban elkezdôdô krónikus betegségek megelôzése – így a magasvérnyomás-betegség, az elhízás, a cukorbetegség, az allergia, a szív- és érrendszeri betegségek, a daganatok, a mozgásszervi betegségek, a pszichés zavarok – ma már tudományos módszerekkel biztosítható. • A gyermek nem kis felnôtt. Életkorából, elesettségébôl, kiszolgáltatottságából adódó speciális igényeit az esélyegyenlôség szellemében maradéktalanul biztosítani kell.

8–6

8. fejezet


2. Szakirodalmi összefoglaló

A gyermek olyan autonóm személy, akinek korfüggô speciális fizikai, biológiai, pszichológiai, kulturális szükségletei vannak. Ezeket az orvosi, pszichológiai, pedagógiai és szociológiai tudományágak egyaránt kiemelten kezelik. A gyermekmunka tiltása, az oktatás általánossá tétele, a játékhoz való jog megfogalmazása, a gyermekek gyermekegészségügyi ellátáshoz való általános hozzáférése olyan jogok, melyeket a Gyermekjogi Egyezmény illetve a Beteg Gyermekek Chartája deklarálnak.

2.1 Demográfia

A gyermek lakosság aránya a népességen belül nemcsak Magyarországon, hanem az iparilag fejlett országokban is egyenletesen csökken. Ennek oka egyfelôl az élveszületések csökkenô száma, másfelôl a születéskor várható átlagos élettartam növekedése [1, 2, 3]. A 0-17 éves korúakon belül is változás tapasztalható a demográfiai jellemzôkben, jelenleg a kisiskolás és serdülôkorúak vannak túlsúlyban. A demográfiai változások maguk után vonják, hogy a különbözô népességcsoportok egészségi állapota megváltozott súllyal járul hozzá a népesség egészségi állapotának befolyásolásához. A jelzett életkori megoszlás a gyermekegészségügyi ellátás részérôl is új szemléletmódot kíván, a serdülôkorúak sajátos ellátási igényeinek megfelelô ellátási formák és prevenciós stratégiák kialakításával [4].

2.2 Mortalitás

A gyermekhalálozási elemzések külön tárgyalják a csecsemôhalálozás, a perinatális halálozás, és az egyes gyermekkorcsoportok korspecifikus halálozási mutatóit, az utóbbit általában ötéves korcsoportonként. Ennek oka, hogy az egyes korcsoportokban jelentôsen eltér a halálozási arány, és a halálhoz vezetô okok is különbözôek. A csecsemôhalálozás egy adott ország társadalmi, gazdasági, kulturális helyzetének, egészségügyi ellátórendszerének, azon belül pedig a várandós gondozás és a gyermekegészségügyi ellátás színvonalának elismert mutatója [1] az iparilag fejlett országokban, így hazánkban is csökkenô tendenciát mutat, de még mindig jelentôsen meghaladja az európai átlagot. Leggyakrabban a születés körüli eseményekkel összefüggô halálokok felelôsek a csecsemôhalál bekövetkeztéért. Ezek többségükben az alacsony születési súly, illetve a koraszülöttségbôl adódó éretlenség következményei. Így a csecsemôhalandóság alakulását meghatározza a koraszülöttség aránya [5, 6, 7]. Kiemelt jelentôsége és szerteágazó következményei miatt a koraszülöttséggel a morbiditás fejezetben külön foglalkozunk.

8–7

NEJ2004 – Szakértôi Változat A perinatális halálozás késôi magzati halálozásból és a 0-6 napos korban bekövetkezett, korai újszülöttkori halálozásból tevôdik össze. Együttesen jelzi a terhesgondozás, a szülésvezetés és az újszülött ellátás minôségét [5]. A nemzetközi irodalomban kiemelten fontos indikátor az 5 éves kor alatti mortalitás, amelyet az ország társadalmi, gazdasági, kulturális fejlettségének és egészségügyi ellátásnak értékelésére használnak fel. Két mutató képezi például az alapját a WHO Világ Egészségjelentésében [8] az országok besorolásának. Az egyik ezek közül az 5 éves kor alatti, a másik a 15-59 éves kor közötti mortalitás. Az 5 éves kor alatti halálozás mutatója igen jól differenciál a különbözô fejlettségû és egészségügyi rendszerû országok között, hiszen a fejlett országokban a megelôzhetô, gyógyítható betegségek miatti halálozás jelentôsége csökken. 1000 élveszülésre egyes országokban 5, míg másokban 50, 5 éves kor elôtt bekövetkezett haláleset esik évente. A gasztroenterális infekciók halálozása az 5 év alatti korcsoportban szoros összefüggést mutat a népesség társadalmi-gazdasági helyzetével, a higiénés viszonyokkal, az egészségmagatartással, az egészségügyi ellátórendszer színvonalával és elérhetôségével. A fejlett államokban a halálozás minimális, a szegényebb országokban azonban még mindig komoly problémát jelent [2, 8]. Európa legtöbb országában, így hazánkban is 1-4 éves korban a külsô halálokok (ezen belül a balesetek és testi sértések), a daganatok és a veleszületett rendellenességek képezik a három leggyakoribb halálokot. Nagyobb gyermekeknél is azonos a sorrend, de a külsô halálokok aránya még jelentôsebb, azon belül pedig a balesetek, az öngyilkosságok és testi sértések tehetôk felelôssé [6]. A veleszületett fejlôdési rendellenességek és genetikai betegségek születéskori incidenciája 50-60 ezrelék. Legtöbbjük súlyos betegség, jelentôs hatással az érintett egyénre, családra, az egészségügyi ellátórendszerre és a társadalomra.

2.3 Morbiditás 2.3.1 Koraszülöttség szerepe a morbiditásban

A koraszülöttségnek a mortalitáson túl egyes krónikus betegségek morbiditásának alakulásában (például érzékszervi károsodások, mozgáskorlátozottság, szellemi fogyatékosság) is nagy a szerepe. Kevésbé közismert, hogy emeli a szívkoszorúér betegség, a stroke, a magas vérnyomás és a 2-es típusú cukorbetegség kockázatát is. A gyermekegészségügy fejlôdése a csecsemôhalálozáson belül inkább a 7-364 nap közötti mortalitásnak és az érettek halálozásának csökkenését eredményezi, így a csecsemôhalálozáson belül viszonylag túlsúlyra jut az elsô élethét halandósága, és ezzel párhuzamosan nô a koraszülöttek jelentôsége a mortalitásban. A hazai csecsemôhalálozás változása is

8–8

8. fejezet


elsôsorban az újszülött halálozás függvénye [9,10,11,12]. A rendkívül kis súlyú (<1000 gramm) újszülöttek túlélésének egyéni életeken túlmutató jelentôsége, hogy az ország elkötelezettségét mutatja az emberi élet értéke iránt. Rizikótényezôként szerepel a koraszülöttség szempontjából az anya részérôl a nem kívánt és teenager terhesség, a rossz szociális helyzet, az anya életformája (dohányzás, alkoholfogyasztás, bizonyos gyógyszerek fogyasztása) és akut vagy krónikus betegségei. Ennek következtében az egyes társadalmi csoportok koraszülési aránya jelentôsen különbözik. Minél fiatalabb az anya, és minél rosszabb a társadalmi-gazdasági helyzete, annál nagyobb valószínûséggel hoz koraszülöttet a világra, ami részben a terhesség alatti életmód következménye [13].

2.3.2 Nem-fertôzô betegségek

A gyermekek morbiditásában az utóbbi évtizedekben megnôtt egyes, fôként az életmóddal és környezettel összefüggô krónikus betegségek jelentôsége. A népegészségügyi szempontból felnôtt korban is legjelentôsebb betegségek, úgymint diabetes mellitus, obezitás, daganatos, psichiátriai és allergiás betegségek gyakran már a serdülôkorban kezdôdnek. E betegségcsoportok elôfordulása az utóbbi évtizedekben abszolút értelemben is nôtt, a korai felismerés, a hatékonyabb szûrés pedig relatív növekedést eredményez [8, 14, 15]. A diabetes mellitus vagy cukorbetegség a leggyakrabban elôforduló anyagcsere megbetegedés csecsemô- és gyermekkorban. A gyermekkorban kezdôdô cukorbetegség mintegy 95%-ban inzulin függô (inzulin-dependens diabetes mellitus, IDDM, 1-es típusú cukorbetegség), a fennmaradó rész nem inzulin-dependens diabetes mellitus (NIDDM, 2-es típusú cukorbetegség) illetve különbözô kórformákhoz csatlakozó másodlagos betegség. Az elmúlt néhány évtizedben világszerte, de különösen az európai országokban az 1. típusú cukorbetegség növekvô incidenciájáról számol be az irodalom [16, 17]. A betegség gyakoribbá válása hazánkban is tapasztalható [18]. A NIDDM gyermekkori elôfordulása csak újabban vált ismertté. A kórkép gyermekgyógyászati incidenciájára és prevalenciájára vonatkozó adatok még hiányosak, szaporodó elôfordulását azonban számos közlemény támasztja alá. Több szerzô szerint a gyakoriság növekedése drámai mértékeket ölt, amit részben az elhízás és a mozgásszegény életmód gyakoribbá válása magyaráz. A betegek több mint 85%-a túlsúlyos vagy elhízott a diagnózis felállításakor [19, 20]. Az elhízás, ami a világ leggyakoribb táplálkozási betegségévé vált, a gyermek és adolescens korú lakosságot sem kerülte el. Éppen ezért az elhízás globális „járványáról” beszélnek a szakemberek, és a WHO az elhízást betegséggé nyilvánította [21,22,23,24].Bár a kapcsolódó betegségek többnyire felnôttkorban manifesztálódnak,

8–9

NEJ2004 – Szakértôi Változat a gyermekkori elhízást több okból is komolyan kell venni. A kövér gyermekek 25-80%ában az elhízás perzisztál [25, 26, 27]. A serdülôkori elhízás a késôbbi testtömegtôl függetlenül is jelentôsen befolyásolja a felnôttkori morbiditást és mortalitást [28, 29, 30]. A kövér gyermekekben is kimutatható a szív és érrendszeri betegségek halmozódása [31]. A gyermekkori malignus betegségek képezik az 1 éves kor feletti gyermekhalálozás második leggyakoribb okát. Gyermekkorban leggyakrabban a leukémiák fordulnak elô, második helyen a központi idegrendszer daganatai állnak. Az utóbbi évtizedekben a betegek rövid és hosszú távú életkilátásai jelentôsen javultak, de a malignus betegségek incidenciája enyhén emelkedik [32-35]. A mentális betegségek, fôként a depresszió, valamint következményeként az öngyilkosság problémája sajnos már a serdülô korosztályt is érinti. Az utóbbi években a WHO is intenzíven foglalkozott a kérdéssel. A 2001-es világ egészségjelentés a mentális egészség kérdéskörét mélységeiben elemezte [36]. Bár a tendencia szerte Európában növekvô, a probléma a gyors társadalmi átalakuláson keresztülment országokban a legkifejezettebb. Hatékony programok állnak rendelkezésre a kedvezôtlen helyzet befolyásolására, melyek alkalmazása szükséges lenne, fôként a gyermek- és serdülôkori depresszív állapotok felismerésére, kezelésére és gondozására fókuszálva [37, 38, 39]. Az allergia a XXI. század népbetegsége, a modern kor epidémiája. Az európai össznépesség 35%-a szenved allergiás-atópiás betegség valamilyen formájában [40, 41]. Az egyes allergiás kórképek jellemzô életkorban kezdôdnek. Csecsemôkorban az ételallergia, az atópiás dermatitis, kisiskoláskorban az asthma bronchiale, serdülôkorban pedig az allergiás rhinoconjuctivitis fordul elô leggyakrabban. A genetikailag erre hajlamos egyénekben ezek a kórképek gyakran egymást követik (atópiás menetelés), vagy együtt fordulnak elô. Az allergia népegészségügyi jelentôségét az adja, hogy rontja az életminôséget, nagy gazdasági terhet ró a társadalomra. A technikai civilizáció magasabb fokán álló országokban az asthma és egyéb atópiás betegségek elôfordulása gyakoribb, mint a világ szegényebb, fejletlenebb részein. Magyarországon a jelen helyzet és a várható jövô nem különbözik az iparilag fejlett államok prevalencia adataitól, vagyis jelentôs növekedést mutat minden allergiás kórkép elôfordulása [42, 43, 44].

2.3.3 Fertôzô betegségek

A fertôzô betegségek jelentôsége a gyermekek mortalitásában – köszönhetôen a prevenciós és terápiás lehetôségeknek – az utóbbi évtizedekben nagymértékben lecsökkent. Ennek ellenére állandó éberséget igényel az újonnan megjelenô kórokozók elleni küzdelem, mint például a HIV, vagy a Meningococcus C baktérium. A védôoltással megelôzhetô fertôzô betegségek elôfordulása a folyamatos, nemzetközi szinten is elismert, jól szervezett oltási rendszernek köszönhetôen eltûnt, vagy

8–10

8. fejezet


nagymértékben lecsökkent. Ez igaz minden olyan betegségre, amely az életkorhoz kötött kötelezô védôoltásokkal megelôzhetô. Az oltási naptárba 1999-be került be például a Haemophilus influenzae B elleni oltás. Ennek köszönhetôen mára olyan rettegett betegségek tûntek el, mint az epiglottitis, vagy a Haemophilus influenzae okozta purulens meningitis [45]. A bakteriális agyhártyagyulladás a javuló prevenciós és terápiás lehetôségek ellenére most is a gyermekkor súlyos kimenetellel fenyegetô, rettegett betegsége. Etiológiájában számos baktérium szerepel, a jellemzô kórokozók életkoronként is változnak. Bejelentése 1998-tól kötelezô, így incidencia adatok ettôl kezdve állnak rendelkezésre. A hepatitisz B vírus (HBV) fertôzés csecsemôkorban elsôsorban az anyától, nagyobb gyermekeknél vérrel, a serdülôknél pedig szexuális úton terjed. A fertôzés következtében egész életen át tartó vírushordozás alakulhat ki. Mind az akut szakban, mind pedig krónikussá váló betegség következtében súlyos, akár halálhoz vezetô egészségkárosodás következhet be. A betegség védôoltással megelôzhetô. Ugyanakkor már legyôzöttnek gondolt betegségek válnak ismét gyakoribbá, mint például a tuberkulózis. A TBC fertôzés napjainkban elsôsorban a fejlôdô világban jelent komoly problémát. Bár Magyarország az alacsonyan fertôzött országok közé tartozik, az utóbbi idôben azonban az 1960-tól tapasztalható javulás megtorpant. A betegség elôfordulása szoros összefüggést mutat a társadalmi gazdasági helyzettel [46]. Az országon belül nagy különbségek mutathatóak ki az egyes megyék között [47]. 2002-ben a hazai járványügyi helyzet, a TBC morbiditási adatai és a WHO ajánlásai alapján változott a TBC elleni oltás (BCG) oltási rendje. Az 1 éves kor utáni revakcináció megszûnt. Jelenleg a súlyosan fertôzô (direkt kenet pozitív) incidencia magasabb annál az értéknél, amit a nemzetközi ajánlás a BCG oltás megszüntetése szempontjából határértéknek jelöl meg (100.000 lakosra tartósan 5 alatt) [48].

2.4 Egészséget meghatározó tényezôk 2.4.1 Társadalmi-gazdasági helyzet

A gyermekek egészségét az elsô életévek szociális és fizikai környezete jelentôsen befolyásolja. Ezen belül nagy jelentôségû az anya egészsége, képzettsége, a várandósság alatti életmód és a szülés körüli történések. Különösen a szegénység és az egzisztenciális bizonytalanság azok a tényezôk, amelyek megindíthatnak egy eseménysorozatot, ami végül egészségkárosodáshoz, vagy akár a gyermek halálához vezet. Nemcsak a fejlôdô, de a fejlett gazdaságokban is nagy probléma az esélyegyenlôtlenség növekedése. Bár a halandóságban és életkilátásokban az utóbbi néhány évben jelentôs pozitív fordulat következett be, a javulás a leszakadó társadalmi rétegeket kevésbé érinti [49, 50].

8–11


2.4.2 Szülôi gondoskodás

A gondoskodó vagy elhanyagoló szülôi magatartás a gyermek egészsége szempontjából meghatározó. Ennek objektív megközelítése nem könnyû feladat. A szoptatás a szülôi gondoskodás egyik fokmérôjeként használható, mivel a csecsemôtáplálás minôségét fontos egészséget befolyásoló tényezôként tartjuk számon. A fél év alatti csecsemô számára az optimális testi és lelki fejlôdést a szoptatás biztosítja. Az anyatej összetétele, a szoptatás folyamata biológiai és pszichológiai hatása mással nem pótolható. Az érvényben lévô módszertani ajánlás szerint 6 hónapos korig kizárólagos anyatejes táplálás javasolt [51]. Ezt az elvet a család felé a védônôi hálózat, a háziorvosi/házi gyermekorvosi hálózat közvetíti. A passzív dohányzás vizsgálata a szülôi veszélyeztetô magatartás elemzésére alkalmas, mivel egészségkárosító hatása bizonyítékokon alapszik, és objektív módszerekkel is vizsgálható [52, 53].

2.4.3 Életmód

A gyermek egészségét –különösen az elsô életévekben– jelentôsen befolyásolja a család társadalmi, gazdasági helyzete, az ezzel összefüggést mutató fizikai és pszichoszociális környezet és gyakran a gondozás minôsége is. A serdülôk életmódja (táplálkozás, mozgás, rizikómagatartások) jelentôs meghatározója a népesség egészségi állapotának, mivel ez az életkor nagy jelentôségû a késôbbi magatartásformák kialakulásában. Az elhízottság, a dohányzás, a stresszt okozó környezet, a túlzott alkoholfogyasztás és a fizikai aktivitás olyan életmóddal összefüggô rizikótényezôk, melyek a WHO becslése szerint a fejlôdô országokban az összes halálozás legalább 40%-áért, az iparilag fejlett országokban 75%-áért felelôsek [2, 8]. Ha serdülôkorban megelôzzük a rizikómagatartásformák kialakulását, és támogatjuk az egészséges választásokat, az a felnôttkorban is pozitív egészségkimenettel jár [54]. A serdülôkori rendszeres testmozgás döntô jelentôségû az elhízás és a mozgásszervi betegségek megelôzése szempontjából. Kedvezô hatást gyakorol mind a felnôttkori, mind az aktuális egészségi állapotra, teljesítôképességre, csökkenti a fiatalkori morbiditást, és protektív hatású a lelki egészség szempontjából is [55]. A serdülô gyermekek számára legalább napi egy óra intenzív mozgás lenne szükséges a vázizomzat, a légzôés keringési rendszer optimális fejlôdéséhez, és a megfelelô erônlét (fittség) kialakulásához. A dohányzás ismert rizikótényezôje több, népegészségügyi szempontból is fontos krónikus betegségnek, úgymint a rosszindulatú daganatok több típusa és a szív- és érrendszeri betegségek. Ma Magyarországon minden harmadik ember dohányzik.

8–12

8. fejezet


Serdülôkorban a dohányzás elkezdése és a rászokás jelenti a fô problémát. Bizonyítékok vannak arra, hogy a fiatalok egyre korábbi életkorban próbálják ki a dohányzást, és a serdülôk körében emelkedik a prevalencia [56, 57, 58]. A rizikómagatartások másik fontos csoportja az alkoholfogyasztás, mely emeli a májbetegségek, psichiátriai rendellenességek és a baleset miatti halálozás kockázatát. Nemcsak a késôbbi morbiditásban és mortalitásban, hanem már a serdülôkorúak mortalitásában is jelentôs tényezô, hiszen minden negyedik serdülôkori halálesetben szerepet játszik [59]. A nemzetközi irodalom szerint ebben az életkorban a kettô, vagy annál több lerészegedés élet-prevalencia érték már kritikusnak minôsül, hiszen a serdülôkorúakra nem elsôsorban a rendszeres fogyasztás, hanem inkább a „bulizós nagyivás” a jellemzô, ami gyakran jár kontrtollvesztéssel [58]. A rendszerváltás óta a kábítószer-fogyasztás Magyarországon is társadalmi problémává nôtt. Magyarország jelenleg a közepesen fertôzött országok közé tartozik Európában [60]. Ahhoz, hogy a helyzet ne romoljon, hatékony prevenciós és egészségfejlesztô tevékenységre van szükség. A fogyasztás elkezdése szempontjából a középiskolás korosztály a legveszélyeztetettebb.

2.5 Gyermekegészségügyi ellátórendszer

Az újszülöttek egészséges életkezdete, az egészséges csecsemô- és gyermekkor, valamint az ifjúság egészségének védelme kiemelt jelentôségû népegészségügyi kihívás [61, 62]. Azok a beavatkozások, amelyek a népesség egészségi állapotát úgy kívánják befolyásolni, hogy a gyermekegészségügyi szempontokat nem veszik kellô súllyal figyelembe, hosszútávon kudarcra vannak ítélve. Más szavakkal, a népesség egészségi állapotának tartós javítása csak a gyermekek egészségfejlesztésével együtt képzelhetô el [62, 63, 64]. A beteg gyermekek ellátása – a nemzetközi trendnek és a gyermek érdekeinek és jogainak megfelelôen – egyre inkább járóbeteg formában történik. Ez jól tükrözôdik a hazai kórházi statisztikákban is. A csecsemô- és gyermekgyógyászati osztályok ágyszámainak, és az ezeken végzett átlagos ápolás tartamának változása jelzi a folyamatot. Hazánkban a gyermeklakosság preventív ellátását a védônôi hálózat, az iskolaegészségügyi hálózat, a háziorvosi/házi gyermekorvosi hálózat együttesen végzi. Az alapellátásban a gyermekpopuláció mintegy kétharmadát gyermekgyógyász szakorvosok látják el. A gyermekegészségügyi ellátórendszer mûködésének vizsgálatára jó mutató az akut lymphoid leukémia túlélése. Ez a betegség kezelés nélkül gyors halálhoz vezet. Az utóbbi évtizedekben jelentôsen javult a prognózis, de a gyógyulás feltétele a korai felismerés és a legkorszerûbb kezelési formákhoz (pl. csontvelô transzplantáció) való

8–13

NEJ2004 – Szakértôi Változat hozzáférés. A sikeres kezeléshez az egészségügy szereplôinek szakszerû és összehangolt munkája szükséges. Az alapellátás, ezen belül a védônôi, iskoalegészségügyi és háziorvosi/házi gyermekorvosi hálózat munkájának minôségi mutatójául szolgál az életkorhoz kötött kötelezô védôoltások átoltottsági aránya.

3. Módszertan

Az

indikátorok kiválasztásánál arra törekedtünk, hogy a népegészségügyi

szempontból legfontosabb gyermekegészségügyi problémák elemzésére, bemutatására bizonyítottan alkalmas mutatókat találjunk. Lényeges volt olyan mutatók felkutatása, melyekhez hiteles adatforrások állnak rendelkezésre. Több lehetséges indikátor esetében bizonyult problémásnak a rendelkezésre álló adatok megbízhatósága. Példa erre az alapellátás (háziorvos, házi gyermekorvos, iskolaegészségügy) jelentései által szolgáltatott morbiditási adatok. Emiatt a hazai gyermekegészségügyi jelentési rendszer újragondolása, megújítása szükséges. A fejezetben a gyermekkor alatt általában a 0-17 év közötti korosztály adatai jelennek meg. Néhány indikátorral kapcsolatban azonban az adatok nem álltak ilyen bontásban rendelkezésre. Így néhol a 0-14 éves korosztály (például a TBC incidencia elemzése), máshol a 0-19 éves korosztály adatai szerepelnek (például népmozgalmi adatok). A jövôre nézve javasolható, hogy a központi adatgyûjtések törekedjenek egységes korcsoportbontás alkalmazására.

3.1 Demográfia

A demográfiai adatok forrása a Központi Statisztikai Hivatal demográfiai és statisztikai évkönyvei, valamint a hivatal által erre a célra rendelkezésünkre bocsátott, a gyermeklakosság létszámát és népmozgalmi adatait leíró abszolút számok, nyers és standardizált arányszámok voltak. A nemzetközi összehasonlításra a WHO Health For All (HFA) adatbázisát használtuk. Koraszülöttnek egységesen a 2500 grammnál alacsonyabb születési testtömegû csecsemôket tekintettük. Ennek oka, hogy országos adatok ilyen csoportosításban állnak rendelkezésre. Elemzésre kerültek a következô adatok és mutatók: • 18 év alattiak száma • 18 év alattiak aránya a népességen belül • Gyermekkorcsoportok megoszlása • Élveszületési arányszám • Koraszülöttek aránya

8–14

8. fejezet


3.2 Mortalitás

A

mortalitási adatok elemzésekor a Központi Statisztikai Hivatal Demográfiai

évkönyvének adataira támaszkodtunk. A nemzetközi összehasonlításra a WHO Health For All (HFA) adatbázisát használtuk. A nemzetközi összehasonlítás érdekében a születés körüli halálozási arányszám mutató számlálójában és nevezôjében a legalább 1000 gramm súllyal születetteket veszik figyelembe, mert ez kiküszöböli a késôi magzati halálozás országonként eltérô megítélésébôl adódó különbségeit. Elemzésre kerültek a következô mutatók: • Csecsemôhalálozás • Perinatális halálozás • 5 éves kor alatti halálozás • 5 éves kor alatti, gastroenteralis infekciók (BNO-10: A00-A09) miatt bekövetkezett standardizált halálok specifikus halálozás • Infekció (BNO-10: A00-B99) miatti standardizált halálok specifikus halálozás • Veleszületett rendellenesség (BNO-10: Q00-Q99) miatti standardizált halálok specifikus halálozás • Külsô ok miatti (BNO-10: V01-X59, Y85-Y86) standardizált halálok specifikus halálozás • Malignus tumor (BNO-10: C00-C97) miatti standardizált halálok specifikus halálozás • Perinatális ok (BNO-10: P00-P96) miatti standardizált halálok specifikus halálozás

3.3 Morbiditás

A koraszülöttségi arány elemzéséhez az adatok a KSH Demográfiai évkönyvbôl származnak. Az 1000 gramm alatti koraszülöttek rövidtávú életkilátásainak elemzéséhez irodalmi adatokat használtunk fel. A nem-fertôzô betegségek elemzését ugyancsak irodalmi közlésekre, illetve egyes szubspecialitások (pl. gyermekdiabétesz, gyermekonkológia) munkacsoportjainak tudományos céllal végzett adatgyûjtésére alapoztuk. Az 1-es típusú cukorbetegség adatait a Magyar Gyermekdiabetes Epidemiológia Munkacsoport tudományos céllal, és a nemzetközi tudományos társaság felé történô jelentési kötelezettség kielégítésére gyûjti. Az adatgyûjtés az 1-es típusú cukorbetegség új eseteinek jelentésén alapszik.

8–15

NEJ2004 – Szakértôi Változat A gyermekkori tumorok és leukémiák incidenciájának és az akut lymphoid leukémia túlélésének tekintetében a Magyar Gyermekgyógyász Társaság Gyermekonkológiai Munkacsoportjának adataira támaszkodtunk, amit a munkacsoport az elôzôhöz hasonló céllal gyûjt. Az adatgyûjtés a kilenc magyar gyermekonkológiai és hematológiai centrumban malignus betegség miatt kezelt gyermekek bejelentésén, valamint követésén alapszik, így abból nemcsak incidencia és prevalencia adatok, hanem a kezelés minôségét jellemzô mutatók (pl. túlélési adatok) is kinyerhetôek. A gyermekkori kövérség, allergiás és psychiátriai betegségek, 2-es típusú cukorbetegség prevalenciájával kapcsolatban nem tudunk szisztematikus, megbízható adatgyûjtésrôl. Bár a háziorvosi/házigyermekorvosi éves jelentés, valamint az iskolaorvosi éves jelentés morbiditási lapjain szerepelnek ezek a betegségcsoportok, a prevalencia adatok olyan nagy szórást mutatnak az egyes bejelentésre kötelezett egészségügyi szolgáltatók között, hogy az kétségeket ébreszt az adatok megbízhatóságával kapcsolatban. A szakrendelések, gondozók jelentései pedig csak az oda beutalt és ott kezelt gyermekek morbiditásáról adnak képet. Így az elemzésnél inkább a rendelkezésre álló hazai irodalmi közlések eredményeit használtuk fel, melyek azonban többnyire szûkebb populációs csoportokon végzett keresztmetszeti vizsgálatok voltak (pl. egy megyére, vagy a fôvárosra reprezentatív mintán). A psichiátriai betegségek elemzéséhez felhasználtuk a HBSC1 (Health Behaviour in School-aged Children: a WHO Cross-National Study) kutatatás 2002-es adatfelvételének kérdôívében használt rövidített Gyermek Depresszió Kérdôskála adatait. A vizsgálat országos, reprezentatív mintán, önkitöltéses kérdôíves módszerrel zajlott 11-17 éves diákok körében. Indikátorként kívántuk még használni a kórházi felvételt igénylô öngyilkossági kísérletet (BNO 10: X60-X84, Y87.0), a Gyógyinfok adataira alapozva. Az 1996 és 2002 közötti esetszámokat kaptuk meg megyénkénti bontásban. Az egyes évek közötti ingadozás kiugróan nagy (4 és 118 közötti országos évi esetszám között ingadozik). A megyénkénti ingadozás még szembetûnôbb, 2002-ben például csak 4 megye jelentett le ilyen esetet kórházi diagnózisként. Ezek az adatok arra utalnak, hogy a kórházi statisztikai lap alapján nem válaszolható meg egyértelmûen az a kérdés, hogy hány gyermek került kórházba öngyilkossági kísérlet miatt. A fertôzô betegségek közül a kanyaró és a bakteriális meningitis, a HBV fertôzés korspecifikus incidencia adatait az Országos Epidemiológiai Központ fertôzôbeteg regisztere bocsátotta rendelkezésünkre. A TBC elôfordulásáról a Korányi Frigyes Országos Pulmonológiai Intézet TBC regiszterébôl, az életkorhoz kötött kötelezô védôoltások átoltottságáról pedig az Országos Epidemiológiai Központtól kaptunk adatokat. Egyes betegségek elôfordulása idôbeni alakulásának vizsgálatához a mozgóátlag számítás módszerét használtuk (pl. leukémiák incidenciájának alakulása korcsoportonként, szolid tumorok incidenciájának alakulása korcsoportonként, fertôzô betegségek) 1

8–16

HBSC: Iskoláskorúak Egészségmagatartása Kutatás: a WHO Cross-National Study

8. fejezet


A módszer lényege, hogy három egymást követô év adatainak átlaga képez egy csoportot. Elônye, hogy kiküszöböli a kis esetszám miatti véletlen ingadozásból eredô nagy évenkénti ingadozást, így az idôbeni trend könnyebben felismerhetô. Elemzésre kerültek a következô mutatók: • Leukémia incidencia • Egyéb malignus tumor incidencia • IDDM incidencia • Túlsúly, obezitás prevalencia • Asztma prevalencia • Hepatitis B vírus fertôzés incidencia • Kanyaró incidencia • Bakteriális meningitisz incidencia • TBC incidencia

3.4 Egészséget meghatározó tényezôk A gyermekek szocio-ökonómiai helyzetének felméréséhez több változót használtunk fel. A család jómódúságát, az anya iskolai végzettségét, és a család társadalmi gazdasági helyzetét értékeltük. A jómódúságot a HBSC-kutatásban alkalmazott Családi Jómódúsági Skálával (CSJS) mértük. A CsJS képzéséhez négy változót használtunk fel (1. táblázat). A válaszok alapján egy négyfokozatú skálát hoztunk létre, amelyen az elérhetô legmagasabb pontszám 9 volt (2. táblázat). 1. táblázat: A Családi Jómódúsági Skála képzéséhez felhasznált kérdések

8–17

NEJ2004 – Szakértôi Változat 2. táblázat: A tanulók besorolásának ponthatárai a Családi Jómódúsági Skála kategóriáiba

Az anya iskolai végzettségére vonatkozó adatokat a KSH Demográfiai Évkönyvébôl szereztük be. A család társadalmi-gazdasági helyzetének meghatározásához egy 5 fokozatú skálát készítettünk, ami figyelembe vette a szülôk iskolai végzettségét, foglalkozását és munkaerôpiaci aktivitását. A módszert a magyarországi viszonyok figyelembevételével, a HBSC kutatás során dolgoztuk ki. Hátrányaként említhetô, hogy mivel a szülôk iskolai végzettségét és foglalkozását a tanulóktól kérdeztük meg, a vizsgálatban résztvevô gyermek mintegy ötödét nem tudtuk besorolni. Az önminôsített egészség megítéléséhez a HBSC kutatás kérdôívének erre vonatkozó kérdését használtuk. A kérdés: „Szerinted milyen az egészséged?”. Válaszkategóriák: kitûnô/ jó/ megfelelô/ rossz. A szubjektív jóllétet ugyancsak a HBSC kérdôívben feltett kérdés alapján értékeltük. A kérdés a következô volt: „Itt van elôtted egy létra. A létra teteje (10. fokozat) a lehetô legjobb életet jelöli, a létra alja (0. fokozat) a lehetô legrosszabb életet jelöli. Gondolj magadra, és jelöld be, hol állsz most a létrán!” A válaszokat kategorizáltuk (0-2 pont; 35 pont; 6-8 pont; 9-10 pont). A kórházi felvételt igénylô égések adatait a GYÓGYINFOK bocsátotta rendelkezésünkre. A szoptatás adatai a védônôi adatszolgáltatásból, az Országos Tisztiorvosi Hivataltól származnak. A passzív dohányzást a GYTS1 nemzetközi kutatás adatai alapján elemeztük [52]. Ez a vizsgálat a dohányzás jellemzôit 13-16 éves iskolások körében, országos, reprezentatív mintán, önkitöltôs kérdôív módszerrel vizsgálta 2003-ban. A terhesség alatti anyai dohányzást irodalmi adatok alapján értékeltük. A gyermekek életmódjára utaló indikátorok elemzéséhez (fizikai aktivitás, dohányzás, alkoholfogyasztás, droghasználat) a HBSC-kutatás 2002-es adatfelvételének eredményeit használtuk [58].

1

8–18

GYTS: Global Youth Tobacco Survay azaz Nemzetközi Ifjúsági Dohányzásfelmérés

8. fejezet


Elemzésre kerültek a következô mutatók: • Anya képzettsége • Családi Jómódúság Skála • Család társadalmi-gazdasági helyzete • Önminôsített egészség • Szubjektív jóllét • Kórházi felvételt igénylô égések prevalenciája • Kizárólagos szoptatás aránya 6 hónapos korig • Szoptatás aránya 6 hónapos kor fölött • Passzív dohányzás • Fizikai aktivitás • Dohányzás • Alkoholfogyasztás • Kábítószer használat


Az ellátással kapcsolatos adatok a KSH Egészségstatisztikai Évkönyvbôl (2002) származnak. Az Akut Lymphoid Leukémia (ALL) túlélése, és az immunizációs átoltottsági arány elemzéséhez használt adatforrásokat már a fentiekben részleteztük. Elemzésre kerültek a következô mutatók: • ALL 5 éves túlélése • Életkorhoz kötött kötelezô védôoltások átoltottsági aránya • Fekvôbeteg gyógyintézetek engedélyezett csecsemô- és gyermekgyógyászati ágyszáma 100.000 0-18 éves korú gyermekre vonatkoztatva • Csecsemô- és gyermekosztályokon végzett kórházi ápolás átlagos idôtartama (nap)

4. Eredmények 4.1 Demográfia

Magyarországon a gyermekek létszáma mintegy félmillióval kevesebb, mint 10 évvel ezelôtt volt. A csökkenés a gyermekek minden korcsoportját érinti, és népességen belüli arányuk is alacsonyabb a korábbinál (3. táblázat). Míg 1992-ben a lakosság 24,5%-a volt 0-17 éves, addig ez az érték 2002-ben 20,1%.

8–19

NEJ2004 – Szakértôi Változat 3. táblázat: A 0-17 évesek számának alakulása 1992 és 2002 között*

*Kerekített értékek

A gyermeklétszám csökkenésének oka az élveszületések számának folyamatos csökkenése (1. ábra). Az Európai Unió országait az elmúlt években hasonló folyamat jellemezte. Az elôrejelzések szerint a jövôben a gyermekek arányának stagnálása várható [65]. A 2500 gramm születési testtömeg alatt születettek (koraszülöttek) aránya 1985 és 1990 között folyamatosan csökkent, de az elért 8-9%-os arányt az utóbbi években nem sikerült tovább javítani. Ezzel Európa országai közül Románia és Bulgária után a harmadik legmagasabb értékkel rendelkezünk. Az észak-európai országokban (pl. Svédországban) ennek mintegy fele a koraszülöttek aránya (4-5%), és a magyar érték magasabb nemcsak az európai uniós, hanem a közép-kelet-európai országok átlagánál is (2. ábra).

4.2 Mortalitás

Még 1970-ben is kb. minden harmincadik csecsemô meghalt. Az életkörülmények javulása, az egészségügyi ellátás fejlôdése, köztük az országos perinatális intenzív centrum-hálózat kiépülése eredményeképpen a csecsemôhalálozás értéke 1980-ban már csak 23‰ volt. A folyamatos javulás 1996-ra elérte a 10‰-et, és kisebb-nagyobb ingadozásokkal ma 7-8‰ körüli értéken mozog. Nemzetközi összehasonlításban Magyarországot a nyolcvanas évek közepén még 20‰ fölötti csecsemôhalálozási arányszám jellemezte, ami az európai uniós országok átlagának kétszerese, a svédországinak közel háromszorosa volt. Az azóta tapasztalható egyenletes csökkenéssel a 90-es években már a közép-kelet-európai átlagnál kedvezôbb volt a hazai helyzet. Ugyanakkor az Európai Unió országaiban hasonló ütemû javulás volt tapasztalható, így a magyar érték most is mintegy kétszerese az uniós átlagnak (3. ábra). A csecsemôhalálozás az országon belül jelentôs területi eltéréseket mutat. Az 1999 és 2001 között eltelt 3 év átlaga alapján Veszprém és Hajdú-Bihar megye adatai a legkedvezôbbek, míg Zala és Somogy, valamint Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében igen magas az élveszületettek egy éves kor alatti halálozása [1].

8–20

8. fejezet


A perinatális halálozás Magyarországon 1985 és 1995 között felére csökkent. Ennek fô tényezôje – csökkenô késôi magzati halálozás mellett – a dinamikusan csökkenô korai újszülött halálozás. 1995-re ezt a mutatót a közép-kelet-európai országok átlaga alá sikerült szorítani. Ugyanakkor az Európai Unió országainak átlaga, és a svédországi eredmények hazánknál kedvezôbb képet mutatnak (4. ábra). Az 1995 és 2000 között mind Svédországban, mind hazánkban látható emelkedés nem az eredmények romlásából, hanem az élveszületés alsó határának 1998-ban történt leszállításából adódik. A WHO definícója szerint élveszülöttnek kell tekinteni minden olyan újszülöttet, aki bármilyen életjelet mutat, függetlenül a gesztációs kortól és a születési testtömegtôl. Az öt éves kor alatti halálozás szempontjából a már tárgyalt csecsemôhalálozáson kívül a kisdedkorban bekövetkezett, kezelhetô vagy megelôzhetô betegségek miatti halálozás eltérései jelentôs különbséget eredményeznek az európai országok között. Magyarország eredményei jobbak a közép-kelet-európai régió átlagánál, folyamatosan és dinamikusan javulnak. 1985 és 2000 között kevesebb, mint felére csökkent az 1000 azonos korú gyermekre jutó halálesetek száma. Ugyanakkor a csökkenés üteme lassult, és az Európai Unió országaihoz képest még mindig kétszer annyi gyermek hal meg az 5 éves kor betöltése elôtt (5. ábra). Az 5 évesnél fiatalabb gyermekek gasztroenterális infekciók miatt bekövetkezô halálozása nagy eltérést mutat az egyes európai országokban. A közép- és délkelet-európai országok átlaga lényegesen magasabb az Európai Unió tagállamainak átlagánál, bár folyamatosan csökkenô tendenciát mutat. Hazánkban ez a mutató a 90-es évek közepéig még meghaladta az Európai Unió országainak átlagát, de azóta hasonlóan alacsony értékeket mutat, mint például az egészségkultúra és ellátórendszer szempontjából is fejlett Svédország adatai (6. ábra). A gyermekkoron belül jelentôsen eltér a korcsoportok haláloki struktúrája (7. ábra). A legtöbb csecsemôkori haláleset a perinatális korban keletkezô bizonyos állapotok (elsôsorban a koraszülöttségbôl adódó betegségek) következtében fordul elô. Ezt követik a genetikai betegségek és veleszületett rendellenességek miatti bekövetkezett halálesetek. 1-4 éves korban a veleszületett rendellenességek mellett megnô a külsô okok (bántalmazás, balesetek) jelentôsége a halálozásban. Az ebben az életkorban bekövetkezett halálesetek mintegy hetede rosszindulatú daganatok miatt következik be. 5-14 éves kor között a halálozásban a külsô halálokok és a rosszindulatú daganatok játsszák a fô szerepet. A gyermekkori rosszindulatú betegségeket a fejezet morbiditási részében tárgyaljuk. A haláloki sorrend a serdülôkorban sem változik, itt azonban a balesetek jelentôsége a halálozásban még tovább nô. Ami a halálokok idôbeni trendjét illeti, az elmúlt években a veleszületett rendellenességek miatti halálozás mindkét nemben csökkent. A daganatok és a fertôzô betegségek halálozása inkább stagnál. A fertôzô betegségek jelentôsége a halálozásban az utóbbi évtizedekben mérséklôdött, a daganatok relatív jelentôsége azonban nôtt. A külsô

8–21

NEJ2004 – Szakértôi Változat halálokok miatti halálozás a lányok esetében csökkenô tendenciát mutat, de a fiúknál – elsôsorban a serdülôkori motoros jármûbalesetek következtében – sajnos ismét emelkedni látszik (8.,9. ábra).


Magyarországon

az újszülött populáció születési testtömeg szerinti megoszlása

kedvezôtlen. A koraszülési arány elemzésével a fejezet demográfiai részében már foglalkoztunk. Azon túl, hogy a koraszülöttek aránya évek óta stagnál, az 1000 gramm alattiak csoportjában még emelkedés is mutatkozik. Ugyanakkor a koraszülöttek – közöttük az igen kis súlyúak – életkilátásai egyenletesen javulnak [10]. Az Amerikai Egyesült államokban a 801-1000 gramm születési testtömeg között születettek 88%-át tudták az intézetbôl hazabocsátani, míg Magyarországon 2001-ben a 751-1000 gramm közötti koraszülöttek 72%-a volt exmittálható (4.,5. táblázat). 4. táblázat: Az amerikai neonatális intenzív centrumok (NIC) összesített adatai (NICHD) az egyes koraszülött csoportok rövid távú életkilátásai tekintetében [67]

5. táblázat: A magyarországi neonatális intenzív centrumok (NIC) összesített adatai az egyes koraszülött csoportok rövid távú életkilátásai tekintetében

8–22

8. fejezet



Bár a gyermekek halálozása az elmúlt évtizedekben jelentôsen csökkent, egyes krónikus nem-fertôzô betegségek elôfordulása emelkedô tendenciát mutat. Az 1-es típusú cukorbetegség incidenciája hazánkban az utóbbi két évtizedben jelentôsen emelkedett (10. ábra). A 70-es évek végén, 80-as évek elején még 5-6 új, 0-14 éves korú beteg fordult elô évente 100000 gyermekre vonatkoztatva. Az ezredfordulón ez a szám már 10-11 volt. A 2-es típusú cukorbetegség gyermekkorban a 90-es évek elôtt ritka betegségnek számított, szaporodását azonban a fejlett világban számos közlemény támasztja alá. Több szerzô szerint a gyakoriság növekedése drámai méreteket ölt [19]. A növekvô hazai prevalenciára gyermekdiabetológia szakemberei hívják fel a figyelmet, bár ennek mértékérôl pontos adatokkal nem rendelkezünk [20]. A betegség prevalenciája párhuzamosan emelkedik az elhízás gyakoriságával. Az elhízás egyre gyakoribb elôfordulására hazai vezetô endokrinológus szakemberek egybehangzóan figyelmeztetnek. Pécsi iskolás gyermekeken végzett vizsgálatok szerint az obezitás prevalenciája a 80-as évek elejétôl a 90-es évek elejéig 11,8%-ról 16,3%-ra emelkedett [27]. Az Iskoláskorúak Egészségmagatartása kutatás önbevallásos testtömeg és testmagasság adataiból számított BMI alapján a fiúk körében a túlsúlyosok és elhízottak aránya 11 és 17 éves kor között 14-15,5% között mozog, ugyanez az érték a lányok esetében 6,5-10,5% [58]. A rosszindulatú betegségek elôfordulása a fejlett országokban, így hazánkban is növekvô tendenciát mutat. A leggyakrabban elôforduló rosszindulatú betegség, a leukémia incidenciája a 0-14 éves korúak körében lassú, de szignifikáns emelkedést mutatott 1988 és 1997 között. Az emelkedés mértéke évi 1,2% [33]. A gyermekkoron belül az 1-4 éves korcsoportban a legmagasabb a leukémiák incidenciája, és az incidencia emelkedés is ebben a korcsoportban volt a legkifejezettebb. Míg a 80-as évek második felében és a 90-es évek elsô felében 5-6 új kisdedkori eset fordult elô átlagosan 100000 gyermekre vonatkoztatva, addig a 90-es évek második felétôl ez a szám 7-8-ra emelkedett. (11. ábra) Az összes gyermekkori rosszindulatú betegséget figyelembe véve 1988 és 1997 között évi 3,3%-os, statisztikailag szignifikáns emelkedés tapasztalható az incidenciában [34]. A második leggyakoribb tumorfajtának, a központi idegrendszer daganatainak incidencia emelkedése még kifejezettebb, 1989 és 1998 között évi 4,2% volt. Ez a trend egybeesik számos fejlett országban tapasztalhatóval [35]. A szolid tumorok korspecifikus incidenciája a gyermekkoron belül minden korcsoportban enyhén emelkedik (12. ábra). Az 1-4 éves korcsoportban, ahol a korspecifikus incidencia értékek a legmagasabbak, a 80-as évek második felében évenként 55 körüli új beteg esett 100000 azonos korú gyermekre, ez a szám az ezredforduló környékén már 70 közelében volt.

8–23

NEJ2004 – Szakértôi Változat A psichiátriai betegségek, ezen belül a depresszió elôfordulása Európában általában emelkedô tendenciát mutat. A hazai szakemberek véleménye és vizsgálatai szerint ez alól hazánk sem kivétel [37]. A serdülôkori depresszív tünetek elôfordulásának arányát Európában 17-22% körülire teszik [65]. A HBSC-kutatás önbevallásos kérdôívén szereplô Gyermek Depresszió Kérdôskála rövidített változatának eredménye szerint a 7-11. osztályos fiúk 17,1%-a, a lányoknak pedig 29,4%-a ért el depresszív hangulatra utaló pontszámot [58]. A gyermekkori asthma bronchiále incidenciája és prevalenciája az iparilag fejlett országokban jelentôsen emelkedik. Hazánkban elôfordulását a gyermekek körében 4-6%-ra teszik, és emelkedô tendencia tapasztalható, bár az egységes definíció és az adatgyûjtés hibái miatt nincsenek pontos adatok. Az iskolaegészségügyi jelentés adatai 1,5%-os asztma prevalenciát mutatnak az index osztályokban (5 éves óvodások, 3., 5., 9., 11. osztályos tanulók). Ez az érték a betegség aluldiagnosztizáltságát jelzi. A szakemberek egybehangzó véleménye szerint ugyancsak emelkedni látszik a többi allergiás patomechanizmusú betegség gyakorisága is, úgymint a táplálékallergiák, a szénanátha, vagy az ekcéma [42]. A táplálékallergia leggyakrabban kisdedkorban fordul elô. Prevalenciáját a 3 év alattiak körében 2,5%-ra teszik [43]. A szénanátha jellemzôen serdülô és fiatal felnôttkorban kezdôdik. Magyarországon a 14-18 éves korcsoportban 15-20%-ban fordul elô, de egyre gyakoribb a korábbi kezdet.


A kanyaró oltás a hetvenes évek végén vált kötelezôvé, és néhány év alatt ez a betegség szinte eltûnt. Míg a kötelezô védôoltás bevezetése elôtt minden évben több ezer megbetegedés fordult elô, a védôoltás bevezetése után a megbetegedések száma a 70-es évek második felében jelentôsen lecsökkent. A 80-as és 90-es évek elején ismételten tapasztalható volt esethalmozódás, ami fôként a fiatal felnôtteket érintette. Ezt követte az emlékeztetô oltás beépítése az oltási naptárba (13. ábra). A bakteriális meningitis incidenciája 1998 és 2000 között minden korcsoportban emelkedett. A legmagasabb incidencia a csecsemôk körében volt tapasztalható. Ebben a korcsoportban két év alatt kétszeresére nôtt a betegség elôfordulása. 2000 és 2002 között ismét csökkent az incidencia (14. ábra). A gyermekkori HBV fertôzés incidenciája a 90-es évek második felétôl a csecsemôk és a serdülôk körében csökkent jelentôsen. Ez az a két korcsoport, ahol a védôoltások elôtt legmagasabb volt a korspecifikus incidencia. A többi korcsoportban a betegség elôfordulása nem változott lényegesen az elmúlt 10 év során (15. ábra). A tuberkulózis gyermekkori elôfordulása jelentôs évenkénti ingadozást mutat ugyan, de összességében az elmúlt két évtized során nem sokat változott. Évenként 6 és 38 közötti a felismert új, 0-14 éves kor között kezdôdô esetek száma az országban (16. ábra).

8–24

8. fejezet



A HBSC-kutatás eredményei szerint az iskolásokat nevelô családok mintegy 10%-a tartozik a legalsó, közel 5%-a pedig a legfelsô kategóriába a családi jómódúsági skálán elért pontszám alapján (6. táblázat). A résztvevô országok mindegyike egységesen kialakított skálát használt. 6. táblázat: A HBSC kutatásban részt vett tanulók megoszlása a Családi Jómódúsági Skálán (a család vagyontárgyai alapján kialakított mutató)

A HBSC kutatás országos, reprezentatív mintájának eredményei szerint a gyermekek mintegy negyede jó, vagy nagyon jó, hatoduk pedig rossz, vagy nagyon rossz társadalmigazdasági helyzetû családban nevelkedik (7. táblázat). Jelentôsek a területi különbségek. A fôvárosban és a megyeszékhelyeken nagyobb arányban élnek a magasabb kategóriába tartozó családok. Az alacsony (4. és 5.) kategóriákba sorolt szülôk az országosnál magasabb arányban élnek Heves, Bács-Kiskun, Nógrád, Borsod-Abaúj-Zemplén, Tolna és Zala megyében. 7. táblázat: A HBSC kutatásban részt vett tanulók megoszlása a család társadalmi, gazdasági helyzete szerint (a szülô foglalkozása, iskolai végzettsége, munkaerô piaci aktivitása alapján kialakított mutató)

8–25

NEJ2004 – Szakértôi Változat A családi jómódúság és a tanulók önminôsített egészsége között szignifikáns pozitív kapcsolat van (Kendall-féle tau-b=0,173 p<0,001), azaz a családi jómódúság emelkedésével az önminôsített egészség növekedésének tendenciája figyelhetô meg. Ezzel összefüggésben: az egészségüket kitûnônek értékelô tanulók aránya szignifikánsan növekszik a családi jómódúság kategóriájának emelkedésével (17. ábra). A családi jómódúság és a gyermek által jelzett szubjektív jóllét között ugyancsak szignifikáns pozitív kapcsolat található (Kendall-féle tau-b=0,21 p<0,001). A családi jómódúság emelkedésével a szubjektív jóllét emelkedô tendenciát mutat. A szubjektív jóllét skálán 9-10-es (legmagasabb) pontszámot elért tanulók aránya szignifikánsan növekszik a családi jómódúság kategóriájának emelkedésével (18. ábra). A csecsemôhalálozás szoros összefüggést mutat a szülôk (elsôsorban az anya) iskolai végzettségével. Míg az általános iskolát be nem fejezett anyák újszülöttjei körében 11,7‰ a csecsemômortalitás, ez az arány a felsôfokú iskolai végzettséggel rendelkezôk körében mindössze 4,1‰ (19. ábra). Szoros összefüggés található az anya legmagasabb iskolai végzettsége és az alacsony születési testtömeg között (20. ábra). Az általános iskolát be nem fejezô anyák mintegy ötöde 2500 gramm alatti testtömeggel szüli meg gyermekét. A felsôfokú végzettségû anyák körében 5% körüli az alacsony születési testtömegû újszülöttek aránya. A társdalmi-gazdasági környezet számos betegség elôfordulásának befolyásoló tényezôje. A kórházi felvételt igénylô égések korspecifikus prevalencia adatainak elemzésével megállapítható, hogy a megyék között jelentôs eltérések tapasztalhatóak. Míg az északnyugati megyékben (Gyôr-Sopron-Moson, Komárom-Esztergom, Veszprém) 100000 gyermekre évi ötven alatti kórházi felvétel esik égés miatt, addig ez az érték Jász-NagykúnSzolnok megyében 100 fölött van (21. ábra).


Hazánkban a kizárólagosan szoptatott csecsemôk aránya mind 0-3 hónapos, mind pedig 4-5 hónapos életkor között egyenletesen emelkedik (22-23. ábra). Míg 1980-ban a három hónaposnál fiatalabb csecsemôknek csak mintegy harmadát táplálták kizárólagosan anyatejjel, addig ez az arány 2002-ben már kétharmad volt. 1997 és 2002 között a 4-5 hónapos csecsemôk kizárólagos szoptatási arányát több, mint 12%-kal sikerült emelni, de ez még elmarad a kívánt szinttôl, hiszen ebben a korosztályban a csecsemôknek még most is alig több, mint harmada számára biztosított a legideálisabb fejlôdéshez szükséges táplálási forma. A környezeti dohányfüstnek kitett passzívan dohányzó tanulók aránya – ahol az egyik, vagy mindkét szülô dohányzik a gyermek tartózkodási helyén – döbbenetesen magas. A maguk is dohányzó serdülôknek több, mint 90%-át, a nem dohányzóknak pedig

8–26

8. fejezet


háromnegyedét érinti a probléma. Több vizsgálat tanulsága szerint a városi fiatalok nagyobb arányban dohányoznak, a passzív dohányzás azonban a falvakban volt gyakoribb (8. táblázat). 8. táblázat: Az otthoni környezeti dohányfüstnek kitett tanulók aránya 13-16 éves iskolások körében, a GYTS vizsgálat 2003 évi adatfelvételének eredményei alapján

Az anyák terhesség alatti dohányzása magas arányban fordul elô. Hajdú-Bihar megyében végzett keresztmetszeti vizsgálat a terhesség alatti anyai dohányzást 15,2%-nak találta, és ez szoros összefüggést mutatott az anya társadalmi-gazdasági helyzetével Míg a legrosszabb helyzetben lévôk közel fele dohányzott, addig a legjobb szociális státuszú családokban a terhesek dohányzási aránya csak 1,2% volt [53].

4.4.3 Életmód

A rendszeres testmozgást végzô serdülôk aránya alacsony. Mindkét nemben és minden vizsgált korcsoportban nagyon keveset mozgott a gyermekek több mint 20%-a. Az életkorral folyamatosan csökken a sokat mozgók aránya (legalább heti 5 napon napi 1 órát mozgók). Ezzel párhuzamosan emelkedik azoké, akik nagyon keveset (heti 2, vagy kevesebb napon napi 1 óra) mozognak. Feltûnô különbség van a két nem között. A lányok minden korcsoportban kevesebbet mozognak, és az életkor elôrehaladtával a lányok és a fiúk közötti különbség egyre kifejezettebbé válik. A 11. osztályban tanuló lányoknak már több mint fele tartozik a fizikailag legpasszívabb kategóriába. (24.,25. ábra) Magyarországon a serdülôk körében a rendszeres dohányzók (legalább hetente egyszer rágyújtók) aránya az életkorral folyamatosan emelkedik. A legnagyobb változás mindkét nemben a 7. és a 9. osztály között tapasztalható. Ebben az idôszakban 10% körülirôl 30% körülire, azaz háromszorosára nô a dohányzó tanulók aránya mindkét nemben (26. ábra). A 11. osztályban a fiúknak már 40, a lányoknak 35%-a rendszeresen dohányzik. Bár a lányok körében a dohányzás minden korcsoportban elmarad a fiúkétól, a különbség

8–27

NEJ2004 – Szakértôi Változat azonban csekély, a 9. osztályban már majdnem kiegyenlítôdik. A HBSC kutatásban résztvevô 35 országgal összehasonlítva, a napi dohányzást tekintve 11 éves korban a 6., 15 éves korban pedig a 9. helyen szerepelünk a rangsorban. Ez a vizsgálat is igazolta, hogy szignifikáns különbség mutatható ki a tanulók dohányzási gyakoriságában aszerint, hogy a számukra fontos modellértékû személyek (szülôk, barátok) dohányoznak-e, vagy sem [66]. Az életkor elôrehaladtával meredeken emelkedik az alkoholfogyasztás prevalenciája, ezen belül azoknak a tanulóknak az aránya, akik már legalább kétszer voltak részegek. A dohányzáshoz hasonlóan itt is a 7. és 9. osztály között tapasztalható a legnagyobb arányú növekedés. Két év alatt mindkét nemben megháromszorozódik azon tanulók aránya, akik már legalább két alkalommal voltak részegek. A nemek közötti különbség az összes rizikómagatartás-forma közül az alkoholfogyasztás tekintetében a legkifejezettebb, és az életkor elôrehaladtával a két nem közötti differencia fokozódik. A 11. osztályos korcsoportban a fiúk és a lányok közötti különbség már meghaladja a 20%-ot, hiszen ekkorra a lányoknak mintegy 40%-a, a fiúknak több, mint 60%-a volt már legalább kétszer részeg (27. ábra). Nemzetközi összehasonlításban ebben a tekintetben a HBSC kutatásban részt vett országok között a magyar fiatalok a középmezônyben helyezkednek el minden korcsoportban [66]. Magyarországon a serdülôkori drogfogyasztás mértéke az utóbbi években jelentôsen emelkedett. 2002-ben a 9. és 11. osztályos diákok 9%-a életében legalább egyszer már visszaélésszerûen fogyasztott (azért, hogy „feldobja”) valamilyen gyógyszert, vagy gyógyszert és alkoholt együttesen. A tanulók 22%-a pedig már fogyasztott valamilyen tiltott szert és/vagy inhalánst. A legelterjedtebb drogféleség a marihuána, amit a hangulatfokozó céllal szedett gyógyszerek követnek. Harmadik helyen az Ecstasy tabletta áll. A 9. osztályos tanulók közül a fiúk mintegy 15%-a, a lányok 10%-a használt cannabis félét (marihuána, hasis) az elmúlt év során. A két évvel idôsebbek körében az arány másfélszeresre nô (28. ábra). A fiúk szerhasználata mintegy 50%-kal magasabb, mint a lányoké. Az Ecstasy fogyasztás prevalencia értékei jóval alacsonyabbak ugyan, de az életkor szerinti tendencia hasonló a marihuánához. A nemi különbség erre a szerre vonatkozóan kevésbé kifejezett (29. ábra). A tiltott szert már fogyasztók 60-80%-a a drogot ténylegesen csak kipróbálta, tehát még nem nevezhetô rendszeres fogyasztónak. 1,5%-uk azonban az elmúlt év során 40-nél több alkalommal használt valamilyen szert. A szakmunkás tanulók körében és a fôvárosban elterjedtebb a drogfogyasztás, összehasonlítva a gimnáziumban vagy szakközépiskolában tanulókkal, illetve a vidéken élôkkel. Nemzetközi összehasonlításban, a 15 évesek cannabis fogyasztása tekintetében Magyarország az alsó középmezônyben helyezkedik el [66].

8–28

8. fejezet



Az 1579 házi gyermekorvos a 14 év alattiak mintegy kétharmadának alapellátását végzi. Munkájuk során a 2002-es évben mintegy 8,9 millió orvos-beteg találkozás történt a rendelôben, 1,2 millió pedig a beteg otthonában. Ennek 38,1%-a preventív látogatás, 61,9%-a pedig beteglátogatás volt. Az iskolaegészségügyi hálózatban 240 fôfoglalkozású iskolaorvos, 1464 házi gyermekorvos és 1418 vegyes praxist ellátó háziorvos végzi a preventív munkát. Az iskolaegészségügyi jelentésben szereplô index osztályokban (5 éves óvodások, valamint 3., 5., 9., 11. osztályosok) a tanulók 98-99%-a vizsgálatra került. A fekvôbeteg gyógyintézetek engedélyezett csecsemô- és gyermekgyógyászati ágyszáma folyamatosan csökkenô tendenciát mutat (30. ábra). Ugyancsak jelentôsen és egyenletesen csökkent a csecsemô- és gyermekosztályokon hospitalizált betegek átlagos ápolási idôtartama (31. ábra). A gyermekegészségügyi ellátórendszer, elsôsorban a fekvôbeteg-ellátás indikátoraként vizsgáltuk az akut lymphoid leukémia túlélésének alakulását. Míg az 1985 és 1992 között diagnosztizált gyermekek 57,5%-a élt a diagnózis felállításához képest 5 év múlva, addig az 1992 és 1997 között felismert betegeknek már 63,6%. Az 1998 és 2001 között diagnosztizált betegeknek értelemszerûen még csak a 3 éves túlélési adatai állnak rendelkezésre, ez 71%. Ezzel az eredménnyel Magyarország megközelíti a nyugat-európai országokban tapasztalható túlélési eredményeket. Az életkorhoz kötött kötelezô védôoltások átoltottságának tekintetében Magyarország eredményei a folyamatos 99 és 100% közötti értékekkel nemzetközi összehasonlításban is kiemelkedôk.

8–29


5. Megbeszélés 5.1 Demográfia

Magyarországon a gyermeklakosság arányának csökkenése két tényezôbôl adódik. Egyrészt abszolút csökkenést eredményez az élveszületések folyamatosan csökkenô száma, másrészt a születéskor várható átlagos élettartam emelkedése miatt relatív csökkenés is tapasztalható. Mindkét jelenség egyaránt jellemzô a fejlett nyugat-európai országokra is. A közgondolkodásban és a gyakorlatban ezt helytelenül a gyermekegészségügyi ellátási igények csökkenéseként értelmezik, holott éppen a megszületett és életben tartott gyermekek nagyobb védelemére lenne szükség. A gyermekek nevelésére, oktatására, egészségvédelmére és egészségügyi ellátására fordított figyelem és eszközök a legjobb beruházás a jövôbe. A magyarországi koraszülött arány mintegy kétszerese a skandináv országokénak, és másfélszerese az Európai Unió átlagnak. Ez magasnak tekinthetô. A hetvenes években az akkor kiugróan magas koraszülöttségi arányt komplex szociálpolitikai intézkedésekkel és a várandós gondozás színvonalának emelésével jelentôsen sikerült csökkenteni, de a javulás az utóbbi években megállt, ezért a koraszülöttek aránya az összes élveszületésen belül évek óta közel állandó. Ismert tény, hogy a koraszülöttségi arányt nagyban befolyásolja az anya társadalmi-gazdasági helyzete, terhesség alatti életmódja, együttmûködési készsége a terhesgondozás során az egészségügyi ellátókkal. Így a magas koraszülöttségi arányban feltételezhetôen jelentôs a szerepe az elszegényedésnek, egyes társadalmi rétegek leszakadásának.

5.2 Mortalitás

A hazánkban tapasztalható csökkenô csecsemôhalálozási és perinatális, valamint az 5 éves kor alatti halálozási tendencia örvendetes ugyan, de az európai uniós átlagtól való jelentôs elmaradás további cselekvésre ösztönöz. A halálokok tekintetében Magyarország nem különbözik jelentôsen a fejlett nyugateurópai országoktól. Míg csecsemôkorban a perinatális állapotok és a veleszületett rendellenességek miatt bekövetkezô halálozás a jellemzô, addig egy éves kor fölött a külsô ok által okozott halálozás a leggyakoribb. Kisdedkorban a bántalmazás, míg a serdülôkorban a balesetek, ezen belül is a motoros jármûbalesetek a legmeghatározóbbak. 1-4 éves korban a veleszületett rendellenességek csoportja, az idôsebbeknél pedig már minden korcsoportban a daganatok állnak a második helyen. A gyermekkori halálesetek megelôzése, a halálozási arányszámok csökkentése komplex feladat. Tekintettel arra, hogy a koraszülöttségi arány hazánkban kiemelkedôen

8–30

8. fejezet


magas, és a csecsemô- és perinatális halálozás ezzel szoros összefüggést mutat, ezen a területen eredményt a koraszülöttségi arány csökkentésével lehetne elérni. Az ezzel kapcsolatos tennivalókra a morbiditási fejezet koraszülöttséget elemzô részében térünk ki. Az országon belül tapasztalható nagy morbiditási eltérések további elemzéseket igényelnek. Ennek segítségével helyi problémák tárhatóak fel. Hazánkban az 5 éves kor alatti gyermekek gasztroenterális infekció miatti halálozása hasonlóan alacsony, mint a fejlett nyugat-európai országokban. Ez az ország közegészségügyi-járványügyi helyzetének, valamint a gyermekegészségügyi ellátórendszer munkájának az eredménye. A gyermekhalálozás visszaszorítása érdekében a vezetô halálokokra, azaz a külsô halálokokra (bántalmazás, balesetek, öngyilkosság) és a malignus betegségekre érdemes elsôsorban koncentrálni. A gyermekbántalmazás kérdése az utóbbi évek során került a szakmai érdeklôdés középpontjába. A bántalmazás nagy része ebben az életkorban a családon belüli erôszak. A család általában titkolja a bántalmazást, így elôfordulási gyakoriságáról nagyon nehéz adatokat szerezni. A szakemberek kompetenciája sem kellôen tisztázott a megelôzésben, felismerésben. Nincs jó munkamegosztás, összhang és kommunikáció az ebben résztvevô szakemberek között (védônô, háziorvos/házi gyermekorvos, gyermekjóléti szolgálat, pedagógusok). A jobb megelôzés és felismerés érdekében most történnek az elsô lépések: a probléma egyre nagyobb nyilvánosságot kap, módszertani ajánlások születnek a szakemberek számára. A motoros jármûbalesetek visszaszorítása érdekében Magyarországon az Európai Unió országaival harmonizáló közlekedésbiztonsági jogszabály lépett életbe. A serdülôkori balesetek azonban sokszor éppen az életkorra jellemzô kockázatkeresô magatartás következményei, így csak jogszabályokkal nehezen befolyásolhatóak. A fiúk esetében az utóbbi években is nôtt a motoros jármûbalesetek jelentôsége a halálozásban. Összehangolt balesetmegelôzési stratégiára lenne szükség (környezet biztonság, közlekedésszervezés, oktatás, laikus elsôsegélynyújtás). A csecsemô és gyermekhalálozás okainak további részletes elemzése, az egyenlôtlenségek és annak okainak feltárása, a megoldások kidolgozása a gyermekegészségügy és a szociális ellátórendszer folyamatos feladata.


A koraszülöttség mind a csecsemôhalálozást, mind a fogyatékkal élô gyermekek arányát nagyban meghatározza. Ezen belül az egyes súlycsoportok összetételének alakulása a döntô. A születés körüli orvoslásban a neonatális intenzív osztályok (NIC)

8–31

NEJ2004 – Szakértôi Változat sikeres tevékenységének köszönhetôen kimagaslóan javultak az extrém alacsony súlyú koraszülöttek túlélési esélyei és életkilátásai, mintegy jelezve a perinatológiai ellátás javulását. Ezzel párhuzamosan lehet számítani a hosszú távú életkilátások, az életminôség javulására is az egész koraszülött populáció vonatkozásában. A koraszülöttséggel összefüggô késôi morbiditás hazai adatai hiányosak, szükség lenne a koraszülöttek utógondozásával és oktatásával kapcsolatos szervezett adatgyûjtésre. A problémamegoldást ugyanakkor nehezíti, hogy amíg a szülészeti ellátás javulásával a spontán vetéléseket igen sok esetben sikerül elhárítani, a graviditást ezekben az esetekben csak a 800-1000 g-os magzat világra hozataláig lehet meghosszabbítani. A rendkívül éretlen koraszülötteknek a túlélése közelít a fejlett országokban elért eredményekhez. Ez egyfelôl igen örvendetes, hiszen sok házaspárt ilyen módon segít gyermekáldáshoz, másfelôl azonban nem csupán a késôbbi károsodások kockázatát, de az ellátás költségeit is emeli. Az újszülöttek morbiditásának, mortalitásának egyik legmeghatározóbb tényezôje a helyesen végzett szülôszobai elsô ellátás. Az azonnali szakszerû segítség elmaradása enyhe esetben is olyan folyamatok beindulását eredményezi, amelyek az újszülött reverzibilis, és néhány percen belül irreverzibilissé váló állapotromlását okozzák. Ezért alapvetô fontosságú a szülôszobában, a kórházon belüli ellátás helyére szállítás alatt, illetve azt követôen az elsô életpercekben végzett adekvát ellátás, az újszülött jóllétét segítô testi és lelki környezeti feltételek biztosítása [6]. Az etikai megfontolásokon túl a társadalomnak anyagilag is érdeke, hogy emelje a perinatológiai és a neonatológiai ellátás színvonalát, ami összességében nem rontja, hanem egyértelmûen javítja a következô nemzedék életminôségét.


A nem-fertôzô betegségek gyermekkori elôfordulásának elemzésekor számos alkalommal kerültünk szembe az adathiány, illetve a meglévô adatok megbízhatóságának problémájával. Mivel több esetben csak kisebb populáción végzett helyi epidemiológiai vizsgálatok eredményei érhetôk el, így a nemzetközi összehasonlítás, vagy az országon belüli eltérések vizsgálata nehézségekbe ütközik. Az 1-es típusú cukorbetegség több ok miatt is fontos indikátora a gyermekkori krónikus betegségeknek. Súlyos, életet veszélyeztetô, egész életen át megmaradó, az egyén, a család és a társadalom számára is jelentôs terhet jelentô krónikus betegség. Ellátása centrumokban történik, ami pontos adatgyûjtést tesz lehetôvé. Nem kell számolni a betegség „aluldiagnosztizáltságával” sem, ami sok más krónikus betegség adatgyûjtését megnehezíti, mivel fel nem ismerése, vagy inadekvát kezelése gyors anyagcsereösszeomláshoz, akut életveszélyes állapot kialakulásához vezet. Magyarországon 1978

8–32

8. fejezet


óta folyik adatgyûjtés, ami pótolhatatlan lehetôséget biztosít a betegség elôfordulásának elemzéséhez. Az adatgyûjtés fenntartása nagy jelentôségû. A betegség etiológiájával kapcsolatban általánosan elfogadott, hogy a fogékonyságot fokozó gének és külsô környezeti tényezôk együttes hatása indítja el az inzulintermelô sejtek pusztulásához vezetô folyamatot [16]. A populáció genetikai tulajdonságai néhány évtized alatt alig változnak, így a betegség incidenciájának emelkedése a külsô környezeti tényezôk változásával függhet össze. Mivel a pontos kiváltó ok nem ismert, így célzott primer prevenciós eljárás a betegség kialakulásának megakadályozására jelenleg nem áll rendelkezésre. Ennek hiányában a közeljövôben az incidencia további emelkedésére lehet számítani. A gyermekkorban kezdôdô 2-es típusú cukorbetegséggel kapcsolatban nincsenek megbízható hazai epidemiológiai adatok, holott a betegség elôfordulása a szakemberek szerint egyenletesen és gyorsan növekszik. Ezért az adatgyûjtés elkezdése fontos lenne. Megszervezését nehezíti, hogy amíg az 1-es típusú cukorbetegség gondozása viszonylag kisszámú centrumban történik, addig a 2-es típusú cukorbetegség szûrése, diagnosztikája, gondozása serdülôkorban nem egységes. Nincs kialakult gyakorlat a háziorvos/házi gyermekorvos, belgyógyász, gyermekdiabetológus ellátási kompetenciájában, ami nehezíti a jól mûködô adatgyûjtési rendszer kialakítását. Megoldást jelentene, ha 18 éves korig a 2-es típusú cukorbetegek ellátása is ugyanazokban a gyermekdiabetes centrumokban történne, ahol jelenleg az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedô gyermekek ellátása folyik. A gyermekkori elhízás elleni küzdelem nagy kihívást jelent a szakemberek számára. A betegség elôfordulása hazánkban is egyre nô. Országos, reprezentatív vizsgálat az obezitás elôfordulásának felmérésére csak önbevallásos testtömeg és testmagasság értékelés alapján történt. Objektív antropometriai vizsgálaton alapuló eredmények csak kisebb populációra vonatkozóan állnak rendelkezésre, ezek is inkább az iskoláskorúak vonatkozásában. Az eredmények arra utalnak, hogy hasonlóan az iparilag fejlett világhoz, Magyarországon is problémát jelent a kövérség prevalenciájának emelkedése. Szükség lenne a betegség elôfordulásának objektív monitorozására, ami lehetôvé tenné a rendelkezésre álló prevenciós módszerek, programok eredményességének lemérését is. Ehhez módszertani hátteret biztosít a közelmúltban megjelent „Útmutató és táblázatok a gyermekkori tápláltság megítéléséhez” címû szakmai irányelv [26]. A gyermekkori malignus betegségek alakulásának elemzését az teszi lehetôvé, hogy a Gyermekonkológiai Munkacsoport gyermektumor regisztert mûködtet már a 80-as évek eleje óta. Az adatok jelzik, hogy lassú, de egyenletes emelkedés tapasztalható mind a gyermekkori leukémiák, mind a szolid tumorok, azon belül a központi idegrendszer daganatai tekintetében. Irodalmi közlések a serdülôkori depresszió emelkedésére utalnak, bár trendelemzésre alkalmas adatok hiányában nehéz eldönteni, hogy ez mennyiben köszönhetô annak,

8–33

NEJ2004 – Szakértôi Változat hogy nagyobb arányban kerül felismerésre a betegség. Ugyanakkor elszomorító, hogy országos, reprezentatív mintán, önkitöltôs kérdôívfelvétel módszerével végzett vizsgálat során a fiúknak mintegy hatoda, a lányoknak közel harmada ért el depresszív hangulatra utaló pontszámot. Ez akkor is magas érték, ha figyelembe vesszük, hogy a definitív depresszió, mint betegség, és a depresszív hangulat nem ugyanaz a fogalom. Az allergiás patomechanizmusú betegségek (asztma bronchiale, szénanátha, ételallergia, ekcéma) elôfordulása hazánkban a fejlett világhoz hasonló módon emelkedni látszik. Gyermekkori elôfordulásukra vonatkozóan azonban országos reprezentatív adatok nem állnak rendelkezésre. Mivel a betegség a gyermekpopuláció jelentôs hányadát érinti, így szükség lenne olyan adatgyûjtésre, melynek segítségével objektív képet lehet kapni az egyes allergiás manifesztációk elôfordulási gyakoriságáról a különbözô gyermekkorcsoportokban.


A kanyaró elôfordulása jó indikátora a védôoltásokkal megelôzhetô fertôzô betegségek csoportjának. Nemzetközi tapasztalat igazolja, hogy ahol nincs kötelezô védôoltás, és a populáció átoltottsági aránya alacsony, ott a kanyaró ma is gyakran elôforduló fertôzô betegség. Gyermekkorban súlyos, akár életet veszélyeztetô szövôdményei lehetnek. A Magyarországon tapasztalható igen kedvezô járványügyi helyzet egyértelmûen az életkorhoz kötött kötelezô védôoltásoknak köszönhetô. Ez a kedvezô helyzet csak az oltások folyamatos fenntartásával biztosítható. A bakteriális meningitiszt számos baktérium okozhatja. Ennek következtében a betegség megelôzése egy védôoltással nem lehetséges. Az incidencia azonban csökkenthetô a rendelkezésre álló, az etiológiában fontos szerepet játszó baktériumok elleni védôoltással, mint például a C típusú Meningococcus fertôzés. A 90-es években tapasztalt emelkedô incidencia oka az volt, hogy ez a törzs megjelent Magyarországon. Bár a kórokozó a populációban azóta is jelen van, a gyors járványügyi beavatkozásnak és a védôoltás elterjedésének következményeként az incidencia az utóbbi években inkább csökkent. A betegség letalitásának tekintetében a magyar eredmények vetekszenek a fejlett világban tapasztalhatóval. Magyarországon a gyermekkori HBV fertôzés incidenciája a terhesség alatti szûrésnek és a védôoltások elérhetôségének köszönhetôen az utóbbi évtizedben csökkent. A csökkenés a csecsemôk esetében a terhesség alatti kötelezô szûrés, és pozitív esetben a megszületés után alkalmazott kombinált aktív és passzív immunizálás következménye. A HBV elleni védôoltás bekerült a kötelezô oltások közé is, az alapimmunizálás 8. évfolyamra járó tanulók között történik. Ennek következménye, hogy ebben a korcsoportban is javult a járványügyi helyzet. Megfontolandó azonban a védôoltás

8–34

8. fejezet


beillesztése a csecsemôkori oltások közé, hasonlóan számos nyugat-európai ország gyakorlatához. Ezzel néhány éven belül a gyermekkori – ugyan ritkábban elôforduló – esetek számát is csökkenteni lehetne. A tuberkulózis incidenciájának követése a gyors társadalmi átalakuláson keresztülment országokban különösen fontos, hiszen a betegség szoros összefüggést mutat a szegénység szintjén élôk számának növekedésével. Örvendetes, hogy a betegség gyermekkori elôfordulása nem emelkedett lényegesen. Ugyanakkor jellemzô, hogy több a nehezen kezelhetô, polirezisztens és atípusos Mycobacteriumok által okozott fertôzés.


Az egészségi állapot összefüggést mutat a család társadalmi-gazdasági helyzetével. A HBSC kutatás keretében kísérlet történet az iskolás gyermekeket nevelô családok objektív jómódúságának, valamint társadalmi-gazdasági helyzetének meghatározására [58]. Minden 10. gyermek tartozott a legszegényebb csoportba, s minden 20. a leginkább jómódúba. A társadalmi-gazdasági helyzet tekintetében nagy területi eltérések tapasztalhatóak az egyes megyék között, valamint a településtípusok szerint is. A család jómódúsága szoros összefüggést mutat mind a gyermekek önminôsített egészségével, mind szubjektív jóllétükkel. Szoros összefüggés mutatható ki az anya iskolai végzettsége és a csecsemôhalálozás alakulása között. Minél magasabb az anya iskolai végzettsége, annál alacsonyabb a csecsemôhalálozás elôfordulási aránya. Ennek okai között az anya terhesség alatti életmódja, tápláltsági állapota, személyi higiénéje, szexuális magatartása, a várandós gondozás, a szûrések igénybevétele, a szülés körülményei, a csecsemôápolás, csecsemôtáplálás különbözôségei szerepelhetnek. A csecsemôhalálozás és az anyai iskolai végzettsége közötti kapcsolatban döntô tényezô, hogy az alacsonyabb iskolai végzettségû anyák körében jóval magasabb az alacsony (2500 gramm alatti) születési testtömeggel világra jött újszülöttek aránya. A koraszülés csökkentésének érdekében a kedvezôtlen társadalmi-gazdasági helyzetû anyák egészségnevelése döntô fontosságú. Ez maga után vonná a csecsemôhalálozás javulását is. A kórházi felvételt igénylô égések életkor specifikus prevalenciája összefüggést mutat a társadalmi-gazdasági tényezôkkel. A gazdaságilag elmaradottabb megyékben jóval gyakrabban kerül sor kórházi felvételre égés miatt. Ennek oka egyfelôl, hogy a deprivált családokban nevelkedô gyermekek környezetében több a veszélyeztetô tényezô (rosszabb lakáskörülmények, zsúfoltság, nyílt láng használata, stb.), gyengébb a szülôi

8–35

NEJ2004 – Szakértôi Változat kontroll. Másfelôl az orvosi szempontból azonos súlyosságú égések esetében az otthoni ápolás rosszabb feltételei is a kórházi felvétel irányába hatnak.


Az anyatejjel táplált csecsemôk aránya az utóbbi években örvendetesen emelkedett. Ez annak eredménye, hogy a 70-es években tapasztalt alacsony szoptatási arány miatt nagy erôfeszítések történtek a kizárólagos szoptatás arányának emelésére, az egyre terjedô tápszeres táplálás, korai elválasztás visszaszorítására. A 4-5 hónapos kor között tapasztalható egyharmados szoptatási arány azonban még most sem tekinthetô ideálisnak. A szoptatási arány további emelése a gyermekegészségügy fontos célja. A passzív dohányzás a nemzetközi gyakorlatban a szülôi gondoskodás mérésére használt indikátor. Magyarországon az iskolás gyermekek igen nagy hányada van környezeti dohányfüst expozíciónak kitéve otthonában. Az, hogy a probléma nagyobb mértékben érinti a dohányzó serdülôket, azzal magyarázható, hogy a szülôi mintának szerepe van a dohányzásra való rászokásban. A terhesség alatti anyai dohányzásnak súlyos negatív hatásai vannak a magzat fejlôdésére. Az újszülötteknek mintegy hatoda van ennek kitéve. A rosszabb szociális helyzetben lévôk körében az arány ennél jóval magasabb, ami jelzi a szociális helyzet és az egészségi állapot közötti kapcsolat komplexitását.

5.4.3 Életmód

A magyar serdülôk többségére sajnos jellemzô a mozgásszegény életmód. A lányok és az idôsebbek fokozottan veszélyeztetettek ebbôl a szempontból. Aggasztó, hogy a 11. osztályban a lányoknak már csak mintegy 15%-a mozog kielégítô mennyiséget, és az életkorral meredeken emelkedik a csak minimális mennyiséget mozgók aránya. Hasonló trend tapasztalható a fejlett nyugati világban is. A következô generáció egészsége érdekében mindent meg kell tenni az iskolai mindennapi testmozgás és a tanulók számára általánosan elérhetô sportolási lehetôségek biztosítása érdekében. Csökkenteni kell az egészségügyi szempontból indokolatlan testnevelés alóli felmentéseket is. A serdülôk dohányzással kapcsolatos attitûdje azért jelentôs, mert döntôen befolyásolja a felnôttkori dohányzást. A rászokás ebben az életkorban könnyebben alakul ki. A prevenciós erôfeszítések ellenére a magyar fiatalok körében a dohányzás terjed, a lányok és a fiúk közötti különbség kiegyenlítôdni látszik. Nemzetközi összehasonlításban is magas a dohányzó fiatalok aránya. Ez indokolja, hogy az Egészség Évtizedének

8–36

8. fejezet


Johan Béla Népegészségügyi Programja külön alprogram keretében törekszik a dohányzás visszaszorítására. Nem szabad azonban szem elôl téveszteni, hogy a dohányzás tipikusan olyan terület, ahol a leghatékonyabb védekezés a megelôzés. Az alkoholfogyasztás prevalenciája már a serdülôk körében is magas. Fôként a fiúk veszélyeztettek. A HBSC-kutatás eredményei szerint a megelôzést már az általános iskolákban fontos elkezdeni. Bár az élvezeti szerek kipróbálását sok esetben nem követi rendszeres használat, de a korai kipróbálás és rászokás bizonyítottan összefügg egymással. Így a kipróbálás késleltetése a megelôzés hatásos eszköze. Országos reprezentatív vizsgálatok eredményei alapján [58, 60] a tiltott szerek használatának életprevalencia értékei az utóbbi évtizedben jelentôsen (mintegy kétszeresére) emelkedtek. Növekedett a fogyasztás intenzitása, a fogyasztási struktúrában pedig a cannabis félék (marihuána, hasis) és a szintetikus party-drogok, valamint a gyógyszer és alkohol együttes használata emelkedik ki. A 9. és 11. osztály között jelentôsen nô a droghasználat prevalenciája. Az, hogy nemzetközi összehasonlításban Magyarország nem tartozik a legrosszabb helyzetben lévô országok közé örvendetes ugyan, de azt is jelzi, hogy hatékony prevenció nélkül a jelenlegi helyzet még tovább romolhat. Általánosságban elmondható, hogy a következô generáció egészségének meghatározója a serdülôk életmódjának alakulása. Ez a kérdés nagy figyelmet kíván és érdemel.


A gyermekegészségügy az egészségügyi rendszer sajátos alrendszere, amelyet a gyermekek speciális igényeire alapozva kell tervezni, szervezni, mûvelni és ellenôrizni. A gyermekellátás ma hazánkban három pillérre támaszkodik: az alapellátás, a kórházi ellátás és esetenként az egyikhez, máskor inkább a másikhoz csatlakozó járóbeteg-szakellátás. A három ellátási rendszer egymással szoros kapcsolatban és egymásra utaltan mûködik. Az ellátás vívmánya, hogy a magyar gyermekek mintegy kétharmadát az alapellátásban is gyermekgyógyász szakorvosok látják el. A preventív munka másik pillére a védônôi hálózat. A fekvôbeteg gyógyintézetek mûködô csecsemô- és gyermekgyógyászati ágyszáma folyamatosan csökkent az elmúlt évtizedek során. Ennek egyik oka a gyermeklakosság létszámának csökkenése. Másfelôl az ellátás a járóbeteg-ellátás irányába tolódott el a diagnosztikus és terápiás lehetôségek szélesedésének, a házi gyermekorvosi hálózat mûködésének eredményeképpen. A gyermekek érdekének és jogainak messzemenô figyelembevételét jelzi az is, hogy a kórházban töltött idô (átlagos ápolási napok száma) folyamatosan csökken. A jelenleg meglévô ellátórendszer jó színvonalú mûködésére utal az akut lymphoid leukémiában szenvedô gyermekek magas túlélési aránya, az életkorhoz kötött kötelezô

8–37

NEJ2004 – Szakértôi Változat védôoltások kiemelkedôen magas átoltottsági aránya. A kedvezô helyzet megtartása részben a társadalmi környezet függvénye (életkörülmények, tápláltság, egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférés), de a védôoltási rendszer fenntartása, és az aktuális járványügyi helyzethez igazítása is kardinális. Nyugat-európai tapasztalatok bizonyítják, hogy az oltások elhagyásával, az átoltottság egy kritikus szint alá csökkenésével kivédhetetlenül megjelennek a súlyos, gyakran halálos kimenetelû, már elfelejtett gyermekkori fertôzô betegségek. A gyermekegészségügyi ellátás vitathatatlan eredménye a csecsemô- és gyermekhalálozás folyamatos csökkenése, és korábban jelentôs betegségek eradikálása. Az új diagnosztikai és terápiás eljárásoknak köszönhetôen a gyermekgyógyászat az ezredfordulóra korábban nem remélt eredményeket ért el, és még további gyors fejlôdés elôtt áll. A kedvezôtlen társadalmi és demográfiai változásokra ugyanakkor csak úgy tud helyesen reagálni, ha fokozottabban figyel a gyermekek szûkebb és tágabb pszichoszociális, kulturális környezetére, erôteljesebben foglalkozik a betegségek megelôzésével és utókezelésével. Nehéz, de fontos feladat egyensúlyt kialakítani a szükségszerû specializálódás és a gyermekgyógyászat egysége között.

8–38

8. fejezet


IRODALOMJEGYZÉK 1. Pintér A.: Demográfiai (csecsemôhalálozási) adatok 2001-ben. Gyermekgyógyászat 2003, 54 (1): 7-18. 2. WHO The European Health Report. WHO regional Publications, European Series No. 97. 2002 3. Hirasing R.A., van Zaal M.A.E., Meulmeester J.F., Verbrugge H.P.: Child Health in The Netherlands. CIP data of the Royal Library, 1997, Hague. 4. Somogyvári Zs., Tulassay T.: Az Egészséges Nemzetért Népegészségügyi Program gyermekgyógyászati vonatkozásai. Gyermekgyógyászat 2002 53(3):380-396. 5. Pintér A., Aszmann A.: Csecsemô- és gyermekhalálozás Magyarországon az évszázad végén. Gyermekgyógyászat 2001. 52 (6): 531-545. 6. Somogyvári Zs.: A prevenció lehetôségei a neonatológiai ellátásban I. A szülôszobai újraélesztés oktatása, mint a primer prevenció eszköze. Gyermekgyógyászat 2002. 53 (4): 407-418. 7. Balla Gy., Nobilis A., Adamovich K.: Kis súlyú koraszülöttek kórházi ellátása. Gyermekgyógyászati Továbbképzô Szemle 2003. 8 (2): 52-59. 8. WHO The World Health Report: 2002: Reducing risks, promoting healthy life Library Cataloguing in Publication Data, 2002. 9. Vekerdy Zs.: A fejlôdô gyermek és a fejlôdés pediátria. Gyermekgyógyászat 1996. 47 (6): 485-496. 10. Balla Gy.: Perinatológiai Párbeszéd. Golden Book kiadó Budapest 2001. 1: 221 11. Winslow C.E.A.: The cost of sickness and the price of health. Geneva: WHO; 1951. WHO Monograph Series, No.7. 12. Ben-Shlomo Y., Kuh D.: A life course approach to chronic disease epidemiology: conceptual models, empirical challenges and interdisciplinary perspectives. Int. Jour. of Epidemiol. 2002. 31: 285-93. 13. Barker D.J.P.: Mothers, babies and disease in later life. 2nd ed. London: BMJ Publishing Group; 1998. 14. WHO Broadening the horizon: balancing protection and risk for adolescents. Geneva, 2002. WHO documents WHO/FCH/CAH/01.20 15. Ilyés I.: Prevenció a gyermek-alapellátásban, integrált prevenciós rendszer szükségessége. Gyermekgyógyászat 2001. 52 (1): 83-90. 16. Madácsy L.: A gyermekkori diabetes, kitekintés Európára. Forum Medicorum: a Magyar Orvos szakmai melléklete 11. melléklet 1997. 5-8. 17. Soltész Gy.: Diabetes a gyermek- és fiatalkorban – gyermekgyógyászati és epidemiológiai perspektíva. Diabetologia Hungarica 11 (1): 7-12. 2002. 18. Soltész Gy., Madácsy L., Békefi D., Dankó I.: A gyermekkori diabetes mellitus incidenciája Magyarországon. Orvosi Hetilap 1989. 130 (52): 2775-2778.

8–39

NEJ2004 – Szakértôi Változat 19. Darell J., Nesmith: 2-es típusú diabetes mellitus gyermek- és serdülôkorban. Gyermekgyógyászati Továbbképzô Szemle. 2001, 6 (4): 152-155. 20. Blatniczky L.: 2-es típusú diabetes mellitus gyermek- és serdülôkorban. Gyermekgyógyászati Továbbképzô Szemle 2003. 8 (5): 208-211. 21. World Health Organization. Obesity: Take it seriously, deal with it now. WHO Feature No. 190 March, 1996. 22. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneva: WHO Technical Report Series, No. 894. 2000. 23. Livingstone B.: Epidemiology of childhood obesity in Europe. Eur. J. Pediatr. 2000; 159(Suppl. 1): 14-34. 24. Bundred P., Kitchiner D., Buchan I.: Prevalence of overweight and obese children between 1989 and 1998: population based series of cross sectional studies. Brit. Med. J. 2001. 322:326-328. 25. Csecsemô és Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium. Obesitas. In: Tulassai T (szerk). Diagnosztikus és terápiás ajánlások gyermekgyógyászati kórképekhez és tünetekhez. Medition, Budapest, 2001. 160-164. 26. Ágfalvi R., Blatniczky L., Darvay S., Joubert K., Pintér A. (szerk): Útmutató és táblázatok a gyermekkori tápláltság megítéléséhez OGYEI Módszertani levél, 2000. 27. Molnár D.: Új kihívás: a gyermekkori elhízás. Gyermekgyógyászati továbbképzô Szemle 2002. 7 (6): 273-280. 28. Garn S.M., LaVelle M.: Two-decade follow-up of fatness in early childhood. Am. J. Dis. Child. 1985. 139: 181-185. 29. Whitaker R.C., Wright J.A., Pepe M.S.: Predicting obesity in young adulthood from childhood and parental obesity. N. Engl. J. Med. 1997. 337: 869-873. 30. Must A., Jacques P.F., Dallal G.E., Bajema C.J., Dietz W.H.: Long-term morbidity and mortality of overweight adolescents. A follow-up of the Harward Growth Study of 1922 to 1935. N. Engl. J. Med. 1992. 327: 1350-1355. 31. Csábi Gy., Török K., Jeges S., Molnár D.: Presence of metabolic cardiovascular syndrome in obese children. Eur. J. Pediatr. 2000. 159: 91-94. 32. Hauser P., Jakab Z., Lang O., Kondas O., Torok S., Garami M., Bognar L., Schuler D.: High Incidence of brain tumors of childhood in Hungary between 1989 and 2001. Med. Pediatr. Oncol. 2003. 41 (6) 590-591. 33. Török Sz., Borgulya G., Jakab Zs., Schuler D., Fekete Gy.: A gyermekkori leukémiás megbetegedések epidemiológiai vizsgálata hazánkban az 1980 és 2000 közötti 21 évre vonatkozóan. Orvosi Hetilap 2002. 143 (48) 2675-2679. 34. Török Sz., Borgulya G., Schuler D.: A gyermekkori rosszindulatú daganatok gyakoriságának és túlélési mutatóinak változásai 1988 és 1997 között az Országos Gyermektumor Regiszter adatai alapján. Orvosi Hetilap 2001. 142 (23): 1211-1215. 35. Láng O., Kondás O., Török Sz., Hauser P., Bognár L., Schuler D.: Gyermekkori agytumorok incidenciájának alakulása Magyarországon 1989 és 1998 között. Orvosi Hetilap 2002. 143 (9): 451-454.

8–40

8. fejezet


36. WHO The World Health Report: 2001: Mental Health Library Cataloguing in Publication Data, 2001. 37. Vetró Á, Szilárd J.: Depresszió gyermek- és serdülôkorban. Psychiatr. Hung. 1994. 9 (1): 69-81. 38. Jellinek M. S., Snyder J. B.: Depresszió és öngyilkosság gyermek- és serdülôkorban. Gyermekgyógyászati szemle 1999. 4 (4): 148-161. 39. Shugart M. A., Lopez E. M.: Gyermek- és serdülôkori depresszió. Orvostovábbképzô Szemle. 2003. 10 (1): 66-71. 40. Barine-l’ Alend. European Allergy White Paper UCB Pharmaceutical Sector 14-47, 1997. 41. International Study of Asthma and allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee: Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjuctivitis and atopic eczema (ISAAC). Lancet 1998. 351:1225-1232. 42. Zsigmond Gy., Kósa L.: A gyermekkori allergiás betegségek epidemiológiai háttere Gyermekgyógyászat 2003. 54 (6): 613-620. 43. Polgár M.: Táplálékfehérje allergia vizsgálata gyermekkorban Kandidátusi értekezés. Budapest, 1992. 44. Szemere P.: Az allergia mai helyzete és jövôje hazánkban. Allergológia és Klinikai Immunológia 1998. 1: 50-54. 45. Mészner Zs.: Védôoltások felnôtteknek-gyermekeknek a második évezred küszöbén Háziorvos Továbbképzô Szemle 2000. 5 (1): 5-6. 46. Vadász I., Fodor T.: Tuberkulózis a 90-es években: A járvány alakulása a nagyvilágban és hazánkban. Medicina Thoracalis 1993. 46 (6): 187-195. 47. Hutás I.: Tuberkulózis a XXI. század küszöbén. Orvosi Hetilap 1998. 139 (19): 1139-1145. 48. Országos Korányi TBC és Pulmonológia Intézet, Johan Béla Országos Epidemiológiai Központ. Módszertani levél a BCG-oltásokról Epinfó Különszám 2001. 8 (6) 49. UNICEF International Child Development Centre (1995). Poverty, Children and Policy: Responses for a brighter future, Economies in Transition Studies. UNICEF Regional Monitoring Report No 3. 50. Institute of Public Health, NRW: Health Inequalities in Europe and situation of disadvantaged groups, Report on Socio-Economic Differences in Health Indicators in Europe 2003. 38-41. 51. Arató A., Várkonyi Á.: Az egészséges csecsemô táplálásának irányelvei (módszertani ajánlás). Gyermekgyógyászat 2001. 52 (3): 303-318. 52. Németh Á.: Global Youth Tobbacco Survay Nemzetközi Ifjúsági Dohányzásfelmérés Kutatási Jelentés. Országos Gyermekegészségügyi Intézet 2003. 53. Márton H., Szövetes M., Páll G., Szathmári E., Pásti G., Lakatos L. és Ilyés I.: Az anyai dohányzás és hatása a magzat és a csecsemô egészségére. Gyermekgyógyászat 2004. 55 (1): 37-42.

8–41

NEJ2004 – Szakértôi Változat 54. Child and Adolescent Health and Development Focus Policies on Adolescent Health and Development WHO; 2002. 55. Urbán R., Hann E. Rendszeres testedzés és a szocioökonómiai státusz összefüggései magyar reprezentatív mintában. Mentálhigiéné és Pszichoszomatika 2003. 4: 11-16. 56. Aszmann A., Rózsa S., Czeglédi R., Németh Á.: Magyar serdülôk egészséget befolyásoló magatartása, a rizikómagatartás 1986-1997 közötti változása. Egészségnevelés 1999. 40 (4): 123-132. 57. Aszmann A., Rózsa S., Németh Á.: A magyar serdülôk dohányzása, alkohol fogyasztása és a pszichoszociális környezet. Egészségnevelés 2000. 41 (5-6): 177-188. 58. Országos Gyermekegészségügyi Intézet. Iskoláskorú gyermekek egészségmagatartása Egészségügyi Világszervezet nemzetközi kutatásának keretében végzett magyar vizsgálat „Nemzeti Jelentés” (szerk.: Aszmann A.) OGYEI 2002. 59. Pickett W., Schmid H., Boyece W., Simpson K., Scheidt P.C., Mazur J., Molcho M., King M.A., Godeau E., Overpeck M., Aszmann A., Harel Y.: Multiple risk behaviour and injury: an analysis of young people. Archives of Ped. and Adolesc. Med. 2002. 156 (8): 786-793. 60. Paksi B.: A drogfogyasztás prevalenciaértékei, mintázata, tendenciái. In: Ritter I.(szerk). Jelentés a magyarországi kábítószerhelyzetrôl 2002. Gyermek-, ifjúsági- és Sportminisztérium. 2002. 61. Gárdos É.: Magyarország lakosságának halandósága, egészségi állapota az ezredfordulón. Demográfia 2001. 44 (1-2): 7-43. 62. Méhes K.: Gyermekegészségügyünk egyes vonásairól. In: Glatz F.(szerk): Magyarország az ezredfordulón. Egészségügy és piacgazdaság. MTA, Budapest, 1998. 193-208. 63. Oláh É.: A gyermekgyógyászat jövôje- a jövô gyermekgyógyászata. Házi Gyermekorvos Egyesület V. Konferenciája, Balatonaliga, 2003. 64. Soltész Gy.: A csecsemô- és gyermekgyógyászati szakképzés új rendszere: A gyermekgyógyászat helyzete Magyarországon az ezredfordulón Gyermekgyógyászati Szemle 1999. 4 (5): 183-185. 65. European Commission: The health status of the European Union, Narrowing the health gap, 2003. 66. WHO Europe. Young people’s health in context Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) study: international report from the 2001/2002 survey, Health policy for Children and Adolescents, No. 4. 2004. 67. Lemons J.A., Bauer C.R., et al.: Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child Health and Human Development, neonatal research network, January 1995 through December 1996. NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics 2001. 107: 1-8.

8–42

8. fejezet


A 8. FEJEZET ÁBRÁI

8–43


1. ábra: Az élveszületések számának alakulása Magyarországon 1920 és 2002 között

2. ábra: A 2500 gramm születési testömeg alatti élveszületések aránya az összes élveszületésen belül, nemzetközi összehasonlításban

8–44

8. fejezet


3. ábra: A csecsemôhalálozási arányszám alakulása 1985 és 2000 között, nemzetközi összehasonlítésban

4. ábra: A perinatális halálozási arányszám alakulása 1985 és 2000 között, nemzetközi összehasonlításban (*1000 gramm és afölötti születési súlyú magzatokra és élveszületettekre vonatkozott adat)

8–45


5. ábra: Az 5 éves kor alatti korspecifikus halálozási arányszám alakulása 1985 és 2000 között, nemzetközi összehasonlításban

6. ábra: Az 5 éves kor alatti gasztroenterális infekciók miatt bekövetkezett standardizált halálozási arányszám 3 éves mozgóátlagának alakulása 1987 és 2000 között, nemzetközi összehasonlításban

8–46

8. fejezet


7. ábra: Egyes halálokok következtében meghalt gyermekek korspecifikus halálozási arányszámai, 2002

8. ábra: A fiúk halálok specifikus arányszámának alakulása 0-18 éves korban négy gyakori halálok tekintetében 1992 és 2002 között

8–47


9. ábra: A lányok halálok specifikus arányszámának alakulása 0-18 éves korban négy gyakori halálok tekintetében 1992 és 2002 között

10. ábra: Az 1-es típusú cukorbetegség korspecifikus incidenciájának mozgóátlaga 0-14 éves korba

8–48

8. fejezet


11. ábra: A leukámiák korspecifikus incidenciájának mozgó átlaga az egyes gyermekkorcsoportban

12. ábra: A szolid malignus tumorok korspecifikus incidenciájának mozgóátlaga az egyes gyermekkorcsoportban

8–49


13. ábra: A kanyaró korspecifikus incidenciájá 1960 és 2002 között

14. ábra: A bakteriális agyhártyagyulladás korspecifikus incidenciája 1998 és 2002 között

8–50

8. fejezet


15. ábra: A Hepatitis B vírus fertôzés korspecifikus incidenciájának 3 éves mozgó átlaga 1993 és 2002 között

16. ábra: A TBC korspecifikus incidenciájának 100000 gyermekre vonatkoztatva, 0-14 éves korban

8–51


17. ábra: A családi jómódúság és az önminôsített egészség kapcsolata, 2002

18. ábra: A családi jómódúság és a szubjektív jóllét kapcsolata (A magasabb pontszám nagyobb szubjektív elégedettséget jelent az élettel), 2002

8–52

8. fejezet


19. ábra: Az anya legmagasabb iskolai végzettsége és a csecsemôhalálozási arányszám közötti összefüggés, 2002

20. ábra: Az anya legmagasabb iskolai végzettsége és az alacsony születési súly közötti összefüggés, 2002

8–53


21. ábra: Kórházi felvételt igénylô égések életkor specifikus prevalenciája 100.000 fôre vetítve hazánk egyes megyéiben, 2002

22. ábra: 0-3 hónapos életkor között kizárólag anyatejjel táplál csecsemôk aránya

8–54

8. fejezet


23. ábra: 4-5 hónapos életkor között kizárólag anyatejjel táplált csecsemôk aránya

24. ábra: Az elmúlt heti, legalább napi 1 órás testmozgás a fiúk körében, 2002

8–55


25. ábra: Az elmúlt heti, legalább napi 1 órás testmozgás a lányok körében, 2002

26. ábra: A rendszeresen (legalább hetente) dohányzó gyermekek aránya, 2002

8–56

8. fejezet


27. ábra: Az életünk során legalább kétszer részeg tanulók aránya, 2002

28. ábra: A cannabis (marihuána, hasis) fogyasztás elmúlt évi prevalenciája, 2002

8–57


29. ábra: Az Ecstasy fogyasztás elmúlt évi prevalenciája, 2002

30. ábra: A fekvôbeteg gyógyintézetek engedélyezett csecsemô- és gyermekgyógyászati ágyszámának alakulása 1980 és 2001 között

8–58

8. fejezet


31. ábra: A fekvôbeteg gyógyintézetek csecsemô- és gyermekosztályain az átlagos ápolási napok számának alakulása, 1995 és 2003 között.

8–59

TARTALOMJEGYZÉK 2. SZAKIRODALMI ÖSSZEFOGLALÓ

Recommend Documents