6-2-2014
TAR’s: Combinaties, Do’s & Don’ts
Congressponsoren AstraZeneca Bayer BoehringerIngelheim Pfizer/BMS
Rolf Veldkamp, cardioloog Ravee Rambharose, kaderhuisarts HVZ Aris Prins, apotheker
Indeling •
Trombocytenaggregatie
•
Trombocytenaggregatieremmers (TAR’s) –
Salicylaten
–
P2Y12 (ADP)-remmers
–
Dipyridamol
•
Combinaties
•
Do’s & don’ts
1
6-2-2014
Casus •
Ontslagrecept –
Clopidogrel 75mg
–
Acetylsalicylzuur 80mg
–
Acenocoumarol volgens trombosedienst
Trombocytenaggregatie Volgende mechanismen contact met subendotheliale lagen van een beschadigde vaatwand (adhesie); contact met het oppervlak van een trombus in wording of een reeds gevormde trombus (activering); contact met geactiveerde trombocyten (aggregatie).
2
6-2-2014
Trombocytenaggregatie
Trombocyten plakken aan subendothelische structuur oa door vonwillebrandfactor Adhesie leidt tot activering Activering leidt tot vrijkomen Serotonine, ADP, tromboxaan A2 dit leidt tot fibrinogeenbruggen en to aggregatie Aggregatiecomplex actief als receptor voor fibrinogeen en de vonwillebrandfactor
3
6-2-2014
TAR’s (salicylaten) 1 •
Toepassing ter preventie van arteriële trombo-embolie
•
Indicaties (oa) –
Na transient ischaemic attack (TIA) of cerebrovasculair accident (CVA) indien intracerebrale bloedingen
–
Secundaire preventie na myocardinfarct
–
Acuut coronair syndroom
–
Secundaire preventie bij (in)stabiele angina pectoris
–
Percutane coronaire interventie, oa bij plaatsing van stent icm clopidogrel
Carbasalaatcalcium vs Acetylsalicylzuur
4
6-2-2014
TAR’S (salicylaten) 2 •
Carbasalaatcalcium vs Acetylsalicylzuur Carbasalaat 100mg = acetylsalicylzuur 80mg
•
ASA genoemd
•
Remmen trombocytenaggregatie ca 10dg
•
Onderhoudsdosering 80mg per dag
•
Direct effect oplaaddosis 160mg
•
Cardiologie vaak oplaaddosis 240mg
Casus
Man 75 jaar, gebruikt ASA 80mg Komt aan de balie met dikke wang en recept van tandarts voor Brufen bruis zakje 600mg 3 x daag 1 Wat doet u?
5
6-2-2014
TAR’S (salicylaten) 3 Interacties •
•
Tipranavir kan de werking versterken Ibuprofen remt de irreversibele trombocytenaggregatie remmende werking van ASA, en daarmee de tromboprofylactische werking. Ibuprofen moet worden vermeden
Voorkeur naproxen!
Casus •
•
•
•
Cliënt gebruikt acetylsalicylzuur 80mg Na bezoek aan cardioloog omgezet naar acenocoumarol
Na 6 weken gebruik acenocoumarol, recept van huisarts met acetylsalicylzuur 80mg Wat nu?
6
6-2-2014
TAR’S (salicylaten) 2 •
Acetylsalicylzuur versterkt het effect van de coumarinederivaten –
Het verhoogt het bloedingsrisico
–
Geen beïnvloeding INR (trombosedienst kan niet bijsturen)
–
Acetylsalicylzuur heeft ulcerogeen effect
Winst van de combinatie alleen bij atriumfibrileren bij patiënten met hartklepprothesen vastgesteld
P2Y12/ADP remmers •
Clopidogrel (zie volgende sheet)
•
Prasugrel (Effient®)
•
Ticagrelor (Brilique ®)
7
6-2-2014
P2Y12/ADP remmers Toepassing •
Acuut coronair syndroom –
Non-STEMI
–
STEMI
•
CABG
•
Percutane coronaire interventie
Vaak in combinatie met actylsalicylzuur
P2Y12/ADP remmers Werking •
•
•
Irreversibele remming van P2Y12-ADPreceptor Remming ADP geïntroduceerde trombocytenaggregatie Binding fibrinogeen aan de GPIIb/IIIareceptoren op het oppervlak van trombocyten oiv ADP wordt verminderd
8
6-2-2014
P2Y12/ADP remmers Staken bij ingrepen?
Prasugrel & clopidogrel
Tandheelkundige ingrepen vaak niet nodig
In de meeste gevallen staken niet nodig
Indien wel noodzakelijk, 7 dagen voor de ingreep staken
Ticagrelor
Bij staken bestaat een hoger risico op bloedingen
Indien wel noodzakelijk, 7 dagen voor ingreep
Clopidogrel •
Verschillende varianten: –
Plavix ®
–
Iscover®
–
Vatoud®
–
Grepid®
–
Clopidogrel
9
6-2-2014
Clopidogrel •
Verschillende (oplaad)doseringen bij verschillende indicaties
•
In combinatie met maximaal 100mg ASA
•
Optimale behandelduur 12 maanden icm ASA
•
Sinds patentverloop gebruikt in de neurologie ipv combinatie ASA & Dipyridamol
Prasugrel <75 jaar Oplaaddosis 60mg op dag 1 Vervolgens 10mg 1 x per dag Bij 75< jaar of lich gewicht <60kg Oplaaddosis 60mg dag 1 Vervolgens 5mg 1 x per dag
10
6-2-2014
Ticagrelor •
•
Oplaaddosis 180mg dag 1 Daarna 2 x daags 90mg, eerste vervolgdosis 12 uur na oplaaddosis
•
Icm Asa 80mg
•
Vergeten dosis niet alsnog innemen
Ticagrelor Opmerkelijke dingen •
•
Vroegtijdige beëindiging, niet therapietrouw, kan resulteren in een verhoogd risico op cardiovasculaire dood of myocardinfarct als gevolg van de onderliggende ziekte Benadruk therapietrouw, vroegtijdige beëindiging dient te worden vermeden
11
6-2-2014
Ticagrelor CYP3A4 substraat en P-glycoproteïne (P-gp) Interacties •
•
•
Rifamampicine afname ticagrelor Claritromycine, erytromycine, itraconazol, ketoconazol, lopinavir, ritonavir en voriconazol toemane ticagrelor Simvastatine verhoogd risico op myopathie
Advies fabrikant simvastatine max 40mg icm ticagrelor
Dipyridamol
Reversibele remming trombocytenaggregatie Remming fosfodiësterase, gevolg verhoging cyclisch AMP en GMP in de trombocyt
12
6-2-2014
Dipyridamol Toepassing
Secundaire preventie na TIA of CVA icm ASA
Vanwege (kosten)effectiviteit steeds meer vervangen door clopidogrel single
IV als alternatief voor inspanningsonderzoek
Combinaties (Do's) •
•
Clopidogrel icm coumarine (max 12 maanden) Asa icm clopidogrel of prasugrel of ticagrelor (max 12 maanden)
13
6-2-2014
Aandacht combinaties
Tripple therapie
Combinatie clopidogrel, ASA en coumarine
Indien geen duidelijk omschrijving van arts, navragen
ASA en coumarine
Tip controleer in AIS de hoeveelheid van deze combinaties
Vraag ze na en maak EPD melding
Geef bij staken een van beide middelen dit door aan ketenpartners
Dont's
Ibuprofen (indometacine) icm ASA
DOAC icm
ASA
Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor
coumarine
ASA bij AF
14
6-2-2014
Vragen
5-02-14
15
