Lampiran 1 CATATAN PERKEMBANGAN Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No. Hari/tanggal
Pukul
Tindakan Keperawatan
08.00
1. Mengkaji identitas
Evaluasi
Dx I
Selasa, 03 Juni 2014
S: pasien mengatakan
pasien, keluhan
gelisah saat tidur dan
utama, riwayat
badan Tn. B masih gatal-
kesehatan sekarang,
gatal.
riwayat masa lalu, dan riwayat kesehatan keluarga
O: •
2. Mengkaji tanda-
terbaring lemah,
tanda vital 08.15
08.30
pasien terlihat tidak
3. Memberikan klien
bersih, berbau, kuku
posisi yang nyaman
pada kaki dan tangan
pada waktu tidur dan
pendek dan bersih,
duduk
gigi klien belum
4. Memberikan
bersih, rambut dan
kesempatan klien
kepala belum bersih
untuk menceritakan
dan masih bau.
keluhan 09.00
Klien tampak
•
5. Mengkaji kemampuan pasien
Kulit pasien belum bersih
•
mandi
pasien belum mampu melakukan aktifitas
6. Pemeliharaan
total.
kesehatan mulut
•
GCS: 9 E: 4 M: 2 V: 3
pasien, memotong
•
TD: 140/80 mmHg
kuku pasien, dll.
•
T: 37, 3º C
Universitas Sumatera Utara
09.55
7. Membatu perawatan
•
HR: 80x/ menit
diri mandi/ hygiene.
•
RR: 24/x menit
A: perawatan diri belum maksimal P: intervensi dilanjutkan dengan memantau pasien melakukan perawatan diri II
Selasa, 03
10.05
Juni 2014
1. Mengkaji keadaan umum 2. Mengkaji tanda-tanda vital 3. Melakukan penggantian alat tenun setiap hari dan
10.20
O: - Luka decubitus pada bagian bahu dan tubuh belum sembuh - pasien tampak lemas dan sering menggaruk
yang sesuai
disekitar luka
4. Memantau kulit
- TD: 140/80 mmHg
adanya area penekanan
- T: 37, 3º C
dan kemerahan/pecah-
- HR: 80x/ menit
pecah( gatal-gatal).
- RR: 24/x menit
dekubitus 6. Memberikan klien posisi yang nyaman 7. Mengaji pemeliharaan akses dialysis 10.30
pada daerah luka dibahu
menempatkan kasur
5. Mengkaji luka
10.25
S: pasien mengatakan gatal
8. Melakukan perawatan luka
A: intregitas kulit pasien masih ditemui adanya luka kemerahan dengan ukuran: P: 4 cm L: 3 cm P: intervensi dilanjutkan dengan perawatan luka dekubitus
Universitas Sumatera Utara
11.00
9. Memberikan kesempatan klien untuk istirahat 10. Mendorong klien untuk tetap makan sedikit tapi sering
III
Selasa, 03
11.15
Juni 2014
1. Menentukan penyebab intoleransi
masih lemas dan belum
aktifitas &
mampu melakukan
menentukan apakah
aktifitas total
penyebab dari fisik, psikis/motivasi 11.30
•
Klien tampak terbaring lemah
•
pasien tidak mampu
bantuan dalam
melakukan aktifitas
aktivitas
total.
fisik,kognitif, sosial, dan spiritual yang spesifik. 3. Meningkat aktivitas secara bertahap, biarkan klien
12.00
O:
2. Mengkaji terapi aktivitas : member
11.45
S: Pasien mengatakan badan
•
GCS: 9 E: 4 M: 2 V: 3
A: pasien belum mampu melakukan aktivitas sehari-hari P: intervensi dilanjutkan
berpartisipasi dapat
dengan melatih pasien
perubahan posisi,
melakukan aktivitas
berpindah dan
ringan seperti jalan
perawatan diri
keluar kamar
4. Memastikan klien mengubah posisi secara bertahap.
Universitas Sumatera Utara
12.15
5. Memonitor gejala intoleransi aktifitas 6. Memberi terapi latihan fisik : mobilitas sendi (ROM) : Menggunakan gerakan tubuh pasif
IV
12. 30
1. Mengkaji tingkat
S: -
kecemasan pasien 2. Memantau keadaan
O: -
pasien 13.00
3. Mengukur tnada-tanda A: vital
13.15
4. Memberi dorongan
P: -
kepada pasien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan ansietas 13.20
5. Menganjurkan pasien menonton televisi, untuk menurunkan ansietas 6. Memberikan motivasi
13.35
kepada pasien yang mampu melakukan aktifitas sehari-hari dan aktifitas lainnya, meskipun mengalami ansietas
Universitas Sumatera Utara
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.
Hari/tanggal
Pukul
Rabu , 04
08.00
Tindakan Keperawatan
Evaluasi
Dx I
Juni 2014
1. Memantau keadaan klien
S: pasien mengatakan masih
2. Memantau pasien
gelisah saat tidur dan gatal-
melakukan perawatan diri 08.30
gatal pada badan belum
3. Mengobservasi
berkurang
kemampuan klien untuk
O:
mandi, berpakaian dan
•
makan. 08.40
Pasien belum bersih dan masih berbau , kuku
4. Menghindari kelelahan
pada kaki dan tangan
sebelum makan, mandi
pendek dan bersih, gigi
dan berpakaian
klien belum bersih, rambut dan kepala belum bersih dan masih bau. •
Kulit pasien belum bersih
A: perawatan diri belum teratasi P: intervensi dilanjutkan dengan memberitahukan kepada keluarga pasien pentingnya kebersihan diri
Universitas Sumatera Utara
II
Rabu , 04
09.00
Juni 2014
1. Mendorong klien
S: pasien mengatakan gatal
untuk tetap makan sedikit tapi sering 2. Melakukan
09.30
- Luka decubitus pada bagian bahu dan seluruh
setiap hari dan
tubuh pasien tampak
menempatkan kasur
mulai sembuh
3. Memantau kulit
- pasien tampak lemas - TD: 140/80 mmHg
adanya area
- T: 36.8º C
kemerahan/pecah-
- HR: 84x/ menit
pecah (gatal-gatal).
- RR: 22/x menit
4. Memantau area yang tertekan
09.35
O:
penggantian alat tenun
yang sesuai 09.15
pada bahu berkurang
5. Memberikan masage
A: intergritas kulit pasien teratasi sebagian
pada daerah yang
09.50
tertekan serta berikan
P:
intervensi
pelembab pada area
dengan member posisi yang
yang pecah-pecah
nyaman
(gatal-gatal)
nutrisi pasien
dan
dilanjutkan
memantau
6. Memantau status nutrisi
10.00
7. Melakukan perawatan luka dekubitus 8. Mamantau tanda-tanda vital
Universitas Sumatera Utara
III
Rabu , 04
10.25
Juni 2014
10.45
5. Memantau pasien
S: Pasien mengatakan badan
untuk mengidentifikasi
sudah segaran dan
pilihan aktifitas
mampu melakukan aktifitas berjalan kedepan
6. Memantau klien
kamar
mengubah posisi secara berkala, bersandar, duduk,
O: -
berdiri. 11.00
7. Memanatu pasien
segeran -
melakukan aktifitas 8. Memberi terapi latihan
Klien tampak lebih
pasien mampu melakukan aktifitas .
-
GCS: 13 E: 5 M: 4 V: 4
fisik : mobilitas sendi (ROM) :
A: intoleransi aktifitas
Menggunakan gerakan
teratasi
tubuh pasif
P: intervensi dilanjutkan dengan mengkaji TTV
IV
Rabu, 04
11.15
Juni 2014
1. Mengkaji tingkat
S: -
kecemasan pasien 11.45
2. Memantau keadaan
O: -
pasien 3. Mengukur tnada-tanda 11.50
A: -
vital 4. Memberi dorongan
P: -
kepada pasien untuk 12.10
mengungkapkan pikiran dan perasaan ansietas
12.40
Universitas Sumatera Utara
5. Menganjurkan menonton televisi, untuk menurunkan 13.30
ansietas 6. Memberikan motivasi kepada pasien yang mampu melakukan aktifitas sehari-hari dan aktifitas lainnya, meskipun mengalami ansietas
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.
Hari/tanggal
Pukul
Kamis, 05
14.00
Tindakan Keperawatan
Evaluasi
Dx I
Juni 2014
1. Memantau keadaan
S: pasien mengatakan tidak
klien 15.35
gelisah lagi saat tidur dan
2. Mengobservasi
gatal-gatal pada badan
kemampuan klien untuk mandi,
berkurang O:
berpakaian dan makan. • Pasien bersih dan tidak 3. Memantau pasien
16.00
melakukan perawatan
dan tangan pendek dan
diri
bersih, gigi klien bersih,
4. Mengkaji tanda-tanda vital
17.05
berbau , kuku pada kaki
rambut dan kepala bersih dan tidak bau.
5. Menghindari kelelahan • Kulit pasien bersih sebelum makan, mandi A: perawatan diri teratasi dan berpakaian
sebagian
Universitas Sumatera Utara
P: intervensi dihentikan dikarenakan pasien minta pulang II
Kamis, 05
17.15
Juni 2014
17.20
1. Mendorong klien untuk tetap makan
merasakan gatal lagi pada
sedikit tapi sering
bagian bahu dan seluruh
2. Melakukan penggantian alat tenun
17.40
menempatkan kasur
nyaman, nutrisi terpenuhi
3. Memantau kulit
• TD:130/80 mmHg • T: 36.8º C
adanya area
• HR: 84x/ menit
kemerahan/pecah-
• RR: 22/x menit
pecah (gatal-gatal).
A: integritas kulit teratasi
4. Memberikan posisi
5. Memantau status nutrisi
18.20
O: luka dekubitus sudah sembuh, pasien lebih
yang nyaman 18.00
tubuh
setiap hari dan
yang sesuai 17.30
S: pasien mengatakan tidak
sebagian P: intervensi dihentikan dikarenakan pasien minta pulang
6. Melakukan perawatan luka 7. Mamantau tanda-tanda vital
Universitas Sumatera Utara
III
Kamis, 05
19.00
1. Memantau aktifitas
Juni 2014
S: pasien mengatakan sudah
pasien
berjalan-jalan keluar
2. Meningkatkan aktifitas secara bertahap,
kamar O: pasien terlihat lebih
biarkan klien
segaran
berpartisipasi dapat
• TD:130/80 mmHg
perubahan posisi,
• T: 36.8º C
berpindah dan
• HR: 84x/ menit
perawatan diri
• RR: 22/x menit
3. Mengkaji tanda-tanda
A: intoleransi aktifitas
vital 4. Melakukan latihan 19.20
ROM 5. Memberikan posisi
teratasi sebagian P:
intervensi
dihentikan
dikarenakan pasien minta pulang.
yang nyaman pada 19.30 IV
Kamis, 05
19.40
Juni 2014
pasien 1.
Mengkaji tingkat
S: -
kecemasan pasien 2. Memantau keadaan
O: -
pasien 3. Mengukur tanda-tanda vital 19.45
A: -
4. Memberi dorongan kepada pasien untuk
P: -
mengungkapkan pikiran dan perasaan ansietas 5. Menganjurkan pasien menonton televisi, untuk menurunkan
Universitas Sumatera Utara
ansietas 20.00
6. Memberikan motivasi kepada pasien yang mampu melakukan aktifitas sehari-hari dan aktifitas lainnya , meskipun mengalami ansietas
Universitas Sumatera Utara
