CATATAN PERKEMBANGAN Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.
Hari/
DX
Tanggal
1.
Senin/
Pukul 15.00
Implementasi
Evaluasi
Keperawatan
(SOAP)
-
17.06.13 16.30
-
Melakukan
ROM S :
pasif pada pasien.
O:
Menempatkan
Pasien
bantal
di
mengalami
bawah gangguan mobilitas untuk fisik,
aksila
GCS
melakukan abduksi (E4M1V3), -
Mengkaji
pasien
mengalami
pada tangan. 17.20
8
tanda- kerusakan
tanda vital pasien. neuromuscular, osisi (TD, HR, RR dan T) 18.00
-
mengatur
posisi
Bantu pasien untuk miring kiri kanan meninggikan tempat sudah tidur
dan
duduk ROM
sendiri di atas bed.
dilakukan, pasif
sudah
juga
dilakukan,
TD:
160/100
mmHg,
HR:
88x/menit,
RR:
20x/menit, T:36,5oC A: Masalah
gangguan
mobilitas
belum
teratasi. P: Intervensi pasif posisi
ROM
dan
ubah
2
jam
dilanjutkan.
51 Universitas Sumatera Utara
2.
15.00
-
keadaan S :
Observasi
umum pasien. 16.00
-
Melakukan
-
Membantu
pasien masih kering, lidah
memenuhi
cuku bersih, pakaian personal pasien
kebutuhan
18.00
-
oral Gigi cukup bersih, mukosa bibir pasien
hygine. 17.00
O:
sudah
hygine
(mengelap diganti,
TD:
pasien)
160/100
mmHg,
Mengukur
tanda- HR: 88x/menit, RR:
tanda
o pasien 20x/menit, T:36,5 C
vital
(TD, HR, RR dan T). A : 19.00
-
Melakukan
Masalah
gangguan
pendidikan
deficit
perawatan
kesehatan
kepada diri
teratasi
keluarga tentang oral sebagian. hygine.
P: Intervensi melakukan
oral
hygine dilanjutkan.
52 Universitas Sumatera Utara
3.
15.00
- Mengobservasi
S:
daerah yang terkena O : Pasien
peradangan. 16.50
− Mengatur
mengalami
posisi penurunan
miring kiri kanan mobilisasi,
pasien
pasien setiap 2 jam mengalami kerusakan
sekali. 18.00
- Melakukan
neuromuscular, pada posisi pasien di ubah
perawatan
di setiap 2 jam sekali,
peradangan
bagian paha sebelah tidak tanda
kanan. 18.30
- Mengkaji
tandaedema,
tanda- decubitus.
tanda vital. 19.00
ada
− Melakukan
Melainkan
ada
peradangan
pada
pendidikan
ektremitas
kesehatan
tentang kanan, TD: 160/100
tirah
baring
keluarga.
bawah
ke mmHg,
HR:
88x/menit,
RR:
20x/menit, T:36,5oC A: Masalah
gangguan
mobilitas
yang
menyebabkan gangguan integritas kulit belum teratasi. P: Intervensi observasi integritas kulit dan memberi
rasa
nymana dilanjutkan.
53 Universitas Sumatera Utara
1.
Selasa/
14.30
-
18.06.13
Melakukan
ROM S : O:
pasif pada pasien. 14.40
-
Menempatkan bantal Pasien di
bawah
untuk
aksila gangguan mobilitas
melakukan fisik,
abduksi pada tangan. 15.00
-
mengalami
GCS
E4M1V3),
8
(
pasien
tanda- mengalami
Mengkaji
tanda vital pasien. kerusakan (TD, HR, RR dan T) 15.30
-
neuromuscular, osisi
Bantu pasien untuk mengatur
posisi
meninggikan tempat miring kiri kanan tidur dan duduk bed.
sudah ROM
dilakukan, pasif
sudah
juga
dilakukan,
TD: 150/90 mmHg, HR: 80x/menit, RR: 24x/menit, T:37oC A: Masalah
gangguan
mobilitas
fisik
belum teratasi. P: Intervensi pasif posisi
ROM
dan
ubah
2
jam
dilanjutkan.
2.
16.00
- Observasi
keadaan S :
umum pasien. 16.10
O:
- Kaji kemampuan dan Gigi pasien sudah tingkat
kekurangan bersih, mukosa bibir
dalam hal melakukan pasien lembab, lidah
54 Universitas Sumatera Utara
16.30
aktifitas sehari-hari.
cukup
bersih,
- Melakukan oral hygine pakaian 17.00
pasien
sudah diganti dan
pada pasien - Memberikan
umpan kuku pasien sudah
balik yang positif pada dipotong dan bersih, pasien 18.00
setiap ,
di
tindakan
agar
mandiri
150/90
rasa mmHg,
HR:
pasien 80x/menit,
RR:
24x/menit, T:37oC
meningkat. 18.10
TD:
- Mengganti laken pasien A : agar
memenuhi Masalah
kebutuhan
kebersihan perawatan pasien
pasien. - Mengkaji
deficit diri sudah
tanda-tanda teratasi. P:
vital pasien. - Membantu
pasien Intervensi perawatan
dalam mengelap tubuh.
diri
pasien
- Memotong kuku pasien dihentikan. untuk
memenuhi
kebutuhan
personal
hygine pasien.
3.
14.30
− Mengatur
posisi S :
miring kiri kanan O : 16.00
pasien setiap 2 jam Pasien sekali. - Melakukan
mengalami
penurunan mobilisasi,
pasien
55 Universitas Sumatera Utara
18.00
perawatan
pada mengalami
peradangan
di kerusakan
bagian paha sebelah neuromuscular, 19.30
posisi pasien di ubah
kanan. - Mengkaji tanda
tanda- setiap 2 jam sekali, (TD, tidak
vital
HR,RR dan T ). - Melakukan pendidikan kesehatan tirah
tanda
tandaedema,
Melainkan
ada
peradangan
pada
tentang ektremitas
baring
keluarga.
ada
bawah
ke kanan,
luka
peradangan
pada
ektrmitas
dan
punggung
pasien
sudah
dibersihkan
TD: 150/90 mmHg, HR: 80x/menit, RR: 24x/menit, T:37oC A: Masalah
gangguan
mobilitas
yang
menyebabkan gangguan integritas kulit belum teratasi. P: Intervensi observasi integritas kulit dan memberi
rasa
nyaman dilanjutkan.
56 Universitas Sumatera Utara
1.
Rabu/
15.00
-
19.06.13
Melakukan
ROM S : O:
pasif pada pasien. 16.00
-
Menempatkan bantal Pasien di
bawah
aksila gangguan mobilitas
melakukan fisik,
untuk
abduksi pada tangan. 17.00
-
Membantu
mengalami
GCS
E4M1V3),
8
(
pasien
pasien mengalami kerusakan
memenuhi
kebutuhan personal neuromuscular, osisi (mengelap mengatur
hygine
badan miring kiri kanan
seluruh
sudah
pasien). 18.00
-
posisi
Mengkaji
tanda- ROM
dilakukan, pasif
tanda vital pasien. sudah (TD, HR, RR dan T) 18.20
-
juga
dilakukan,
TD:
150/100
Bantu pasien untuk mmHg,
HR:
meninggikan tempat 80x/menit,
RR:
tidur
dan
o duduk 28x/menit, T:37,1 C
sendiri di atas bed
A: Masalah
gangguan
mobilitas
belum
teratasi. P: Intervensi pasif posisi
ROM
dan
ubah
2
jam
dilanjutkan.
3.
15.00
- Mengubah
posisi S :
miring
kanan O :
kiri
pasien setiap 2 jam Pasien
mengalami
57 Universitas Sumatera Utara
sekali. 15.30
penurunan
- Mengganti infuse set mobilisasi, mengalami
pasien. 16.00
pasien
- Mengganti laken agar kerusakan memenuhi kebutuhan neuromuscular, kebersihan pasien.
16.20
- Melakukan
ROM setiap 2 jam sekali,
pasif pada pasien. 16.50
ada
pada peradangan di peradangan
pada
bagian paha sebelah ekstremitas
kanan
dan
- Membantu
punggung
pasien pasien
sudah
memenuhi kebutuhan dirawat.
TD:
personal
hygine 150/100
mmHg,
(mengelap
seluruh HR: 80x/menit, RR: 28x/menit, T:37,1oC
- Mengkaji tanda-tanda A : vital pasien (TD, HR, Masalah RR dan T)
19.00
tandaluka
badan pasien). 18.00
tidak
- Melakukan perawatan tanda edema,
kanan. 17.00
posisi pasien di ubah
- Inspeksi
gangguan
mobilitas
yang
kulit menyebabkan
terutama pada daerah- gangguan integritas daerah yang menonjol kulit secara teratur. 19.30
- Mengobservasi
teratasi
sebagian. P:
daerah yang terkena Intervensi observasi peradangan.
integritas kulit dan memberi
rasa
nyaman dilanjutkan.
58 Universitas Sumatera Utara
1.
Kamis/
21.00
- Mengubah
20.06.13
posisi S :
pasien setiap 2 jam O : Pasien
sekali. 22.00
- Mengkaji skala nyeri gangguan mobilitas fisik,
pasien. 22.30
mengalami
- Mengobservasi
GCS
E4M1V3),
8
(
pasien
daerah yang terkena mengalami kerusakan
peradangan. 06.00
07.00
- Mengkaji tanda-tanda neuromuscular, vital pasien
skala nyeri 5, posisi
- Membantu
pasien pasien miring kiri
memenuhi kebutuhan kanan diubah setiap personal
hygine
jam
sekali,
mengelap
seluruh TD:160/110 mmHg,
tubuh
pasien, HR:88x/menit,
mengganti pampers). 07.30
( 2
RR:28x/menit, T:37,1oC.
- Membimbing keluarga
pasien A :
melakukan
ROM Masalah
pasif pada pasien.
gangguan
mobilitas
fisik
belum teratasi. P: Intervensi mengubah
posisi
setiap 2 jam dan ROM
pasif
dilanjutkan.
3.
21.00
-
Observasi
keadaan S :
umum pasien. 21.30
− Mengatur miring
O: posisi Pasien
kiri
mengalami
kanan penurunan
59 Universitas Sumatera Utara
pasien setiap 2 jam mobilisasi, sekali
pasien
mengalami
- Mengkaji skala nyeri kerusakan
22.00
pasien..
neuromuscular,
- Melakukan perawatan posisi pasien di ubah
22.30
pada peradangan di setiap 2 jam sekali, bagian paha sebelah tidak kanan.
tanda
tandaedema,
- Mengkaji tanda-tanda decubitus.
06.00
07.00
ada
-
Luka
vital pasien (TD, HR, peradangan
pada
RR dan T)
ekstremitas
kanan
Mengobservasi
dan puggung pasien
daerah yang terkena sudah peradangan
dibersihkan,
skala nyeri 5 pada kepala, TD: 160/110 mmHg,
HR:
88x/menit,
RR:
28x/menit, T:37,1oC A: Masalah
gangguan
mobilitas
yang
menyebabkan gangguan integritas kulit
teratasi
sebagian. P: Intervensi observasi integritas kulit dan memberi
rasa
nyaman dilanjutkan.
60 Universitas Sumatera Utara
1.
Jumat/
- Mengubah
21.00
21.06.13
posisi S :
pasien setiap 2 jam O : sekali.
Pasien
mengalami
- Mengkaji skala nyeri gangguan mobilitas
22.00
pasien.
fisik,
GCS
- Mengkaji tanda-tanda E4M1V3),
23.00
8
(
pasien
vital pasien (TD, HR, mengalami RR dan T)
kerusakan neuromuscular, skala nyeri 5, posisi pasien miring kiri kanan diubah setiap 2
jam
sekali,
TD:160/110 mmHg, HR:88x/menit, RR:28x/menit, T:37,1oC. A: Masalah
gangguan
mobilitas
fisik
belum teratasi. P: Intervensi mengubah
posisi
setiap 2 jam dan ROM
pasif
dilanjutkan.
3.
21.00
-
Mengobservasi
S:
daerah yang terkena O : peradangan.
Pasien
mengalami
61 Universitas Sumatera Utara
22.00
-
Mengubah pasien
miring
posisi penurunan kiri mobilisasi, GCS 8
kanan setiap 2 jam (E4M1V3), sekali. 23.00
pasien
mengalami
- Mengkaji tanda-tanda kerusakan vital pasien (TD, HR, neuromuscular, RR dan T)
posisi pasien miring kiri kanan di ubah setiap 2 jam sekali, tidak
ada
tanda
tandaedema,
decubitus. Melainkan
ada
peradangan
pada
ektremitas
bawah
kanan. TD:160/110 mmHg, HR:88x/menit, RR:28x/menit, T:37,1oC. A: Masalah
gangguan
mobilitas
yang
menyebabkan gangguan integritas kulit
teratasi
sebagian. P: Intervens observasi integritas kulit dan memberi rsa nymana dilanjutkan.
62 Universitas Sumatera Utara
