Szomatizáció (lelki zavarok-testi tünetek)

Szomatizáció (lelki zavarok-testi tünetek)

Székely Judit SE I. sz. Gyermekklinika

A test nem gyógyítható a lélek nélkül n Platon: „Mert az a legnagyobb hiba a betegségek kezelésénél,

hogy vannak orvosok csak a test, és vannak orvosok csak a lélek gyógyítására.” n Dualista szemlélet okai n Csak fiziológiailag igazolható okok számítanak tudományosan elfogadottnak n Pszichológiai irányzatok csak lelki tényezőket vesznek figyelembe n Komplex megközelítés n A mentális betegségek biológiai, pszichológiai és szociokulturális kóroki tényezők kontextusában értelmezhetők n A szomatikus betegségek kialakulásában és lefolyásában a lelki tényezőknek is szerepe van n

Pszichoszomatikus szemlélet

1 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Szomatizáció n Az érzelmi zavarok elsődlegesen testi tünetben való

megjelenítődése (konvertálódása) n Az érzelmi zavar egyes tünetei manifeszt módon jelen lehetnek, de nem dominálják a tüneti képet n Ha az érzelmi zavar tünetei megfelelnek valamely mentális zavar diagnosztikus kritériumainak, azt kell diagnosztizálni n Depresszió, szorongásos kórképek részjelensége is lehet vegetatív zavar, vagy fájdalom n A szomatizáció során kialakuló zavarok lehetnek: n Szomatoform zavarok (fájdalom vagy funkcionális testi tünet) n Pszichofiziológiai zavarok (fizikális szervi eltérések) n n

Pszichoszomatikus betegségek Pszicho-neuroimmunológiai zavarok

A szomatizáció folyamata n A pszichoszociális tényezők stresszként hatnak: kilendítik a szervezetet

nyugalmi állapotából n Hármas válasz:

Emócionális (feszültség, kontrollálhatóság vagy kontroll vesztés) Vegetatív (neurohumorális, immun) n Viselkedéses (lemerevedés, menekülés, támadás) n Stressz: minden életesemény, mely váratlan vagy/ és intenzív érzelmi hatást idéz elő a gyermek életében és jelentős alkalmazkodást igényel (pozitív életesemény is lehet) n A tartós vagy krónikus stressz hatásai az egyénre n Vegetatív rendszer kimerülése n n

Általános adaptációs szindróma (Selye J.) n 1. Alarmállapot (szimpatikus túlsúly) n 2. Rezisztencia állapota (paraszimpatikus hatások) n 3. Kimerülési állapot (vegetatív szinten) n

Érzelmi zavar kialakulása n

A tartós kontrollvesztés szorongást, depressziót idéz elő


Stressz-hatások a gyermekkorban n

A kontrollvesztés (tehetetlenség érzése) sokkal több helyzetben jelentkezik n

Aktuális ingerek összevetése az előző tapasztalatokkal (hippocampus) n

n

n n

n

Gyermekeknél kevesebb a tárolt információ

Érzelmek minősítése (amygdala) Inger-igény (genetikus) Új ingerre (változások) való reakció (öröm, vagy feszültség)

Kompetencia-igény (a helyzet feletti kontroll megtartása vagy átengedése) n

Gyermekkorban a szülő a kompetens személy § § §

n

Kisgyermek korban a szülő jelenléte adja a biztonságérzetet, távolléte már önmagában stresszként hathat Szorongó szülő (anya) túl sok helyzetet ítél veszélyesnek (reálisnál fenyeget őbb világ képe épül be) A szorongó szülő reakciója a váratlan helyzetekben inadekvált: (modellkövetéssel beépül)

A pozitív megküzdési stratégiák (coping) gyermekkorban még nem alakultak ki n

A megküzdési stratégiák kialakulásánál is meghatározó a szülői modell

Szomatizációra prediszponáló tényezők Biológiai: Fokozott hajlam a szorongásra (genetikus) Fokozott vegetatív válaszkészség Egyéni biológiai reakciók (vegetatív válaszok) Vegetatív visszacsatolás hiánya Szervi vulnerabilitás

Pszichológiai: Biztonságot nem nyújtó anyai attitüd (szomatizáló, szorongó, túlféltő, érzelmileg elhanyagoló) Konfliktus-telített családi miliő Pszichotrauma (szex. abuzus) Gyermek személyisége: Érzelmeit nehezen megélő és kifejező (ezt helyettesíti a testi panasz) Introvertált Lazításra képtelen Teljesítmény orientált, perfekcionalista

Szociokulturális: Iskolai ( túlzott elvárások, vagy sorozatos kudarcok) Család szociális gondjai Média hatások (szorongáskeltő ingerek, feldolgozatlan információ-halmaz)


Szomatizációval összefüggő kórképek n Szomatoform zavarok: n Hisztériás szomatoform zavarok n Konverziós zavarok n Szomatizációs zavarok § Szomatoform vegetatív diszfunkciós zavar § Szomatoform fájdalomzavar n

Preokkupációs zavarok § Hipochondriázis § Test diszmorfiás zavar

n Pszichofiziológiai zavarok n Pszichoszomatikus betegségek n Pszicho-neuroimmunológiai zavarok

Szomatizációs zavarok besorolása (BNO X.) n A pszichofiziológiai zavarokat az egyes szervek betegségei

között lehet kódolni n Szomatoform zavar (BNO X.: F 45..) n n n n

F45.0 Szomatizációs zavar F45.1 Nem differenciált szomatoform zavar F45.2 Hipochondriázis F45.3 Szomatoform vegetatív diszfunkció n n n n n n

n n

F45.30 Szív és érrendszer zavara F45.31 Felső emésztőcsatorna zavara F45.32 Alsó emésztőcsatorna zavara F45.33 Légzőrendszer zavara F45.34 Urogenitális traktus zavara F45.38 Egyéb szervrendszer zavara

F45.4 Állandó szomatoform fájdalom zavar F45.8 Egyéb szomatoform zavarok


Szomatizációs zavarok besorolása (DSM IV.) n Szomatoform zavarok (300..)

Hypochondriázis (300.7) n Test dysmorphiás zavar (300.7) n Konverziós zavar (300.11) n Szomatizációs zavar (300.81) n

n

Fájdalom zavar (300.80)

Szomatoform zavarok (1.) n Hisztériás szomatoform zavarok formái

Konverziós zavarok n Szomatizációs zavarok n

n Konverziós zavarok n

A szorongás az akaratlagos mozgás vagy szenzoros működés területén létrejövő tünetté konvertálódik § Jellemzői: § a stresszre akutan alakulnak ki a tünetek § a tünetképzés nem akaratlagos § Kezelés: § pszichoterápia (szuggesztív, dinamikusan orientált)


Szomatoform zavarok (2.) n Hisztériás szomatoform zavarok: n

Szomatizációs zavarok n Az érzelmi zavar (szorongás, depresszió) a belső szervekre lokalizálódó panasszá (vegetatív zavar) vagy fájdalom szindróma tünetébe konvertálódik n A betegség előny csak”mélyebb” konverzióval érhető el (hisztériás konverziós tünetek el nem fogadása a környezet részéről) § „krónikus hisztériás neurózis”: Briquet szindróma n n

A tünet jelentkezése gyakran nem szituatív Tudattalan folyamat, az érzelmi zavar sem tudatosul § A pszichogén eredet elfogadása nehezített lehet

n n

A tüntetek fennállása fluktuáló, vagy állandósult A diagnózishoz a visszatérő, és gyakran változó testi panaszoknak legalább két éve fenn kell állniuk

Szomatoform zavarok (3.) n n

SZOMATIZÁCIÓS ZAVAROK (DSM IV.) Számos fizikális panasz az előzményben 30. életév előtti kezdettel. Éveken keresztül, számtalan negatív fizikális vizsgálati lelet. Jelentős szenvedést és funkcióromlást okoz a szociális működésben n

Az alábbiak mindegyikének teljesülnie kell: n n n n

n

Az alábbi kettőből egy kritériumnak megfelel: n n

n

n n n

Négy fájdalom tünet legalább 4 régióban vagy funkcióval kapcsolatban Két ( nem fájdalom jellegű) gastrointestinalis tünet Egy ( nem fájdalom jellegű) szexuális zavar Egy pseudo-neurológiai tünet (pl.koordinációs z.)

Megfelelő kivizsgálással sem lehet igazolni a szervi betegséget Ha valamilyen testi betegség igazolódik is, a fizikális panaszok és a szociális funkcióromlás a testi vizsgálatokkal, laborokkal igazolt károsodásnál nagyobb mérvű.

A tünetet nem szándékosan produkálja a beteg

Pontos epidemiológiai adatok nincsenek ( A nemek aránya közel azonos) A betegekkel főleg az alapellátás orvosai találkoznak. A lefolyás krónikus, mert a beteg nem, vagy ritkán fogadja el a pszichogén eredetet és az ennek megfelelő kezelést.


Szomatoform zavarok (4.) n

NEM DIFFERENCIÁLT SZOMATOFORM ZAVAR n

n

Gyermekkorban általában csak ez használható n n n

n

Nincsenek meg a tüneti kritériumok, vagy az időtartam Nem okoz jelentős funkció romlást Hiányzik a modorosság a panaszkodásban

A szomatikus betegségek kizárása mellett más pszichiátriai kórképektől is differenciálni kell: n n n

n

Ha a diagnosztikus kritériumai nem teljesülnek, ez állítható fel

Depresszió, szorongásos kórformák, schizophrénia részjelenségeként is előfordulnak testi panaszok A szomatizációs zavar tartós fennállása másodlagosan szorongást, deprimáltságot eredményezhet A betegek dependencia igénye nagy, de a pszichoterápiára való alkalmasság rossz: alexitimiás jegyek miatt

Terápiás lehetőségek: n n

Pszichoterápia : csak a terápiás kapcsolat megszilárdulása után lehet elfogadtatni, feltárni a pszichogén tényezőket és megkezdeni a célzott kezelést. Gyógyszeres kezelés a másodlagos szorongás vagy depresszió szükségessé tehet

Szomatoform zavarok (6.) n SZOMATOFORM VEGETATÍV DISZFUNKCIÓ (BNO X. F 45.3 n A vegetatív idegrendszer befolyása alatt álló szerv-vagy

szervrendszer betegségére utaló panaszok n A tünetek alapja lehet objektív vegetatív izgalmi állapot, vagy csak szubjektív panasz n Pylorus spasmus n Meteorizmus n Köldök colica n Cor nervosum n Aerophagia n Globus hysthericus n Pszichogén pluritus n A szervi okok kizárása és a pszichogén tényezők feltárása a dg. alapja n Terápia: pszichoterápiák


Szomatoform zavarok (7.) n n

ÁLLANDÓ SZOMATOFORM FÁJDALOM ZAVAR (BNO X. F 45.4) Egy vagy több anatómiai területre vonatkozó fájdalom áll a klinikai kép előterében, amely elég súlyos ahhoz, hogy klinikai figyelmet indokoljon. n n

n n

n n

n n

A fájdalom klinikailag jelentős szenvedést vagy a szociális funkciók romlását okozza. A pszichológiai faktorok jelentősége valószínűsíthető a fájdalom kezdetével, súlyosságával exacerbációjával vagy fennmaradásával kapcsolatban. A tünetet nem szándékosan produkálja. A fájdalom nem magyarázható jobban hangulatzavar vagy pszichotikus zavar jelenlétével.

Epidemiológia: nincsenek pontos adatok (a krónikus fájdalom az egyik leggyakoribb panasza az orvoshoz fordulóknak) A szomatoform fájdalom csak a testi betegségek kizárása után diagnosztizálható (lehetnek orvosilag jelentéktelen eltérések, de ezek a fájdalom mértékét nem magyarázzák) Szokványos fájdalomcsillapítók hatástalanok Családi halmozódás: (elsőfokú rokonoknál a szorongásos kórképek, depresszió és addikció )

Szomatoform zavarok (5.) n

HIPOCHONDRIÁZIS: (Diagnosztikus kritériumok (DSM IV) n

n n n n

n n n

Epidemiológia: becsült adatok alapján az alapellátásban a betegek 4-6 %-a. Kezdete: fiatal felnőtt kor (20-30 év) Pszichogén jellemzők: n n n n

n

Súlyos betegségtől való félelem vagy súlyos betegség meglétének hite (azzal való állandó foglalkozás), melynek alapja, hogy a beteg a magán észlelt fizikális jelenségeket félreértelmezi. A bajjal való foglalkozás a megfelelő orvosi vizsgálat és megnyugtatás ellenére megmarad. A félelem nem téveseszme értékű, nem korlátozódik a külső megjelenésre (mint a Test diszmorfiás zavarnál) Klinikailag jelentős szenvedést és a szociális funkciókban jelentős romlást eredményez. A tünetek fennállásának időtartama min. 6 hónap

Sajátos kognitív séma a betegségről (sokszor kuriózumnak tartja) Prominens betegszerep viselkedés (részletesen tájékozódik a tünetekről, az orvost leértékeli) Személyiségjegyek: nárcisztikus (egocentrikus, szenzitív) vagy kényszeres (makacs, kicsinyes, sértődékeny) Hátterében gyakran felfedhető a pszichotrauma, mely az addig magabiztos, lelkiismeretes betegnél szorongást, regressziót okoz.

Terápiás lehetőségek: pszichoterápia. n

Nehézségei: a beteg a vélt betegség igazolását (ennek érdekében újabb vizsgálatokat vár) és nem a tünetek megszüntetését.


Szomatoform zavarok (6.) n TEST DYSMORPHIÁS ZAVAR (DSM IV:300.7 n A küllem (fizikális megjelenés)képzelt defektusával való foglalkozás. Ha valamilyen enyhe fizikális anomália jelen is van, a személy aggodalma túlzott n A defektussal való állandó foglalkozás klinikailag jelentős szenvedést vagy funkcióromlást eredményez n Kezdete: serdülőkorban n Kevés az epidemiológiai adat (szégyellik, titkolják) n Pathogenezise nem tisztázott n Kényszerességgel való összefüggés n Serotonerg rendszer érintettsége § SSRI szerek hatékonyak lehetnek

Szomatoform zavarok terápiás megközelítése n n n

Behaviorista nézőpont: a szomatikus tünetek jutalmazóan hatnak, a beteget távol tarják a szorongást keltő helyzetektől, konfliktusoktól és biztosítják számára a megfelelő figyelmet, törődést. Kognitív nézőpont: a tünet kommunikációs eszköz (másképpen nem kifejezhető érzelmek közlése a külvilággal): a feszültség azért konvertálódik testi tünetté, hogy a beteg számára elfogadható és kényelmes módon kommunikálhassa problémáját. Pszichodinamikus megközelítés: tudattalan, szorongást keltő konfliktust tükröz a tünet (a szorongás oldására jön létre a konvertálódás testi tünetté)

Elsődleges és másodlagos nyereség (betegség- előny) n Freud: Elektra-komplexus n Gyakori a gyermekkori szex abúzus az anamézisben Terápiás módszerek: Megerősítésen alapuló: megfosztják a beteget tünet jutalmazó jellegétől. A tünetmentességet jutalmazzák. Konfrontáción alapuló: nyíltan közlik a tünetnek nincsenek szervi okai, igyekeznek eltántorítani a beteg- szereptől Szuggeszción alapuló: (gyakran hipnózisban) határozottan biztosítják a beteget, hogy tünetei elmúlnak Belátáson alapuló: a szorongást keltő konfliktusok tudatosítása és átdolgozása n


Pszichofiziológiai zavarok n Nincs külön besorolásuk a pszichiátriai kórképek

közé n

az érintett szervrendszer betegségei között találhatók

n Az idetartozó betegségeket (az utóbbi időben) két

csoportba sorolják: n

Hagyományos pszichofiziológiai zavarok: „pszichoszomatikus betegségek”

n

Új pszichofiziológiai zavarok: „pszichoneuro-immunológiai zavarok”

Pszichoszomatikus betegségek n

Kardiovaszkuláris betegségek: n n

n

Gyomor-bélrendszer betegségei: n n n

n

n

n

Tenziós fejfájás Migrain

Endokrin zavarok n n

n

Asthma bronchiale Hiperventillációs tünetcsoport

Fejfájások n

n

Gyomor-és nyombél fekély Irritábilis colon szindróma Colitis ulcerosa

Légzőrendszer betegségei: n

n

Ischaemiás szívbetegségek Hipertónia

Hyperthyreosis Premenstruális disztressz tünetcsoport

Bőrgyógyászati betegségek n n

Ekzema Psoriasis


Pszichofiziológiai zavarok n Az utóbbi évtizedek kutatásai kimutatták, hogy a stressz a

hagyományosan szomatikus hátterűnek tartott betegségek( infectiók, tumorok) kialakulásában is jelentős szerepet játszik n Az életeseményekhez való szociális alkalmazkodást osztályozó skálát állítottak össze n

A diákok számára összeállított skála 83, különböző pontértékű állítást tartalmaz (Crandall et al.,1992)

n Retrospektív vizsgálatok egyértelműen igazolták, hogy a

megbetegedett emberek a megelőző években sokkal több sorsfordulót (stresszt) értek meg, mint az egészségesek n Később prospektív vizsgálatokkal bejósolták a megbetegedés valószínűségét n Egyre több betegség volt összefüggésbe hozható az előző évben átélt életesemények mennyiségével n Ezek az eredmények sarkalltak az immunrendszer és a stressz

kapcsolatának vizsgálatára és vezetett egy új tudományterület kialakulásához: pszichoneuro-immunológiai kutatások

Stressz szerepe az immunrendszer működésének gyengítésére Neurotranszmittereken keresztül: A stressz a szimpatikus idegrendszer aktivitásának fokozása mellett növeli az agy noradrenerg működését, ami fokozza a szimpatikus hatást, másrészt csökkenti az immunvédekezést Lymphocyták kétféle noradrenerg receptora: az alacsony NA koncentrációra érzékenyek növelik, a magas koncentrációra érzékenyek csökkentik az immunvédekezést

Hormonális mechanizmus: A stressz a hypothal.-hypophysis-mellékvese tengelyen keresztül fokozza a corticosteroidok kibocsátását, mely először serkenti a szervek működését. Kb. 30 perc után a stressz-hormonok szintje ugrásszerűen megnő. A szervezet a túlműködés ellen védekezve a különböző receptor-mezőkön keresztül gátló hatást indít be. Az egyik receptor-mező a Ly-on van: a gátló parancsra termelődésük csökkenni kezd, tehát a túl magas corticosteroid szint rontja az immunrendszer aktivitását.


Stresszre adott válaszok n A stresszre létrejövő életmód-változások is ronthatják az immun-

védekezést n A stressz okozta feszültségtől kevesebbet eszik, alszik, mozog az

egyén és gyakran fokozza az élvezeti szerek használatát. Az életmódbeli és viselkedés változások gyorsíthatják a a vegetatív és immun rendszer kimerülésének folyamatát n Személyiségstílusok: n n

n

A stresszre optimizmussal, jó megküzdési stratégiákkal rendelkezők immunműködését jobbnak találták A szomatizációra hajlamosító személyiség jegyek: n Alexitimia: n Az érzelmek megélésének és kommunikációjának képtelensége (testbeszéd) n A-tipusú személyiség: n Állandóan ellenségeskedő, cinikus, versengő, türelmetlen (cardiovascularis betegségekben szignifikánsan gyakoribb) Személyiség típus nem volt igazolható!

Pszichofiziológiai zavarok a gyermekkorban n

Az életkor-specifikus zavarok jellemzői n

A tünet hátterében organikus betegség ismételt vizsgálatokkal sem igazolható n

n

n

Csak a pszichoszociális tényezők feltárásával található meg a valódi ok!

Szomatizációra hajlamos gyermekek jellemzői n n n n n

n

gyakran felesleges és káros az ismételgetés: a betegség tudat elmélyülését okozhatja

Fokozott hajlam a szorongásra (archaikus félelmek, korábbi szomatizációk) Az elvárásoknak mindenben megfelelni akaró (túl lelkiismeretes, túl jó gyerek) Perfekcionalista (teljesítményében maximalista) Dependencia igényük fokozott Alexitimiás jegyek: érzelmek megélésének és kifejezésének gyengesége

Szomatizációra hajlamosító (vagy azt megerősítő) szülői attitüdök: n n

A gyermek a vele való foglalkozást vagy a túlzott elvárások alóli mentesülést csak a testi tünettel éri el A szülői minta átvétele: csak a testi betegség mentesít a kötelezettségek teljesítése alól


Szomatizációs zavarok gyermekkorban n n n

A szomatizáció gyermekkorban minden korosztályban gyakori, de a felnőttkori diagnosztikus kategóriák nem mindig használhatók! Az egyes kórképek sajátosak és gyakoribbak az életkortól függően Csecsemő- és kisdedkor: n n

n

Óvodás- és kisiskolás kor: n n n

n

gastrointestinalis zavarok (hasfájások, pszichogén hányás, obstipáció) urogenitális zavarok(neurogén hólyag, enuresis) infekciókra fokozott hajlam a szeparációs helyzetek okozta szorongás miatt

Iskoláskor: n n

n

hasfájás (köldök-kólika) étvágy és alvászavarok (veget. diszfunkció)

fejfájások (Tenziós típus: szomatizácós, Migrain: stressz trigger faktor) jellegű) infekcióra való hajlam az iskolai teljesítmény-és szeparációs szorongás miatt

Serdülőkor: n n

Az iskoláskorra is jellemzők mellett a vegetatív labilitás collapsushajlama Anorexia, bulimia nervoza

A szomatizációs zavarok terápiája n A helyes orvosi hozzáállás:

a panaszt komolyan vevő, a szenvedést elfogadó a szervi ok keresését reális keretek között tartó n Egyszerűbb esetek rendezhetők az alapellátásban n empatikus beszélgetések n A gyermekpszichiáter feladatai: n A pszichopathológiai háttér feltárása n A pszichoterápiás terv kialakítása a személyiségjegyek okozta nehézségek figyelembe vételével: n A pszichoterápiára gyakran nem motiváltak n Verbális és kognitív terápiára kevésbé alkalmasak n Nonverbális terápiák sikeresebbek n

n


A szomatizációs zavarok terápiája n A pszichoterápiák közül a leggyakrabban használtak: n n n n n n

Relaxációs tréning Biofeedback-tréning Hipnózis Belátásos terápiák Kognitív terápiás módszerek (öninstrukciós tréning ) Támogató csoportok

n A gyerek betegségére vonatkozó szülői attitüd megismerése és

„kezelése” n n

A szülő szorongásszintjének, szomatizációjának tisztázása Elutasítja-e a tünetek pszichogén hátterét,vagy megerősíti a gyereket a tünethordozásban

n A pszichoszomatikus betegeknél a szomatikus állapot és kezelés

követése is feladata a pszichoterápeutának

n Gyógyszeres kezelés pszichiátriai indikációból: n n

Csak középsúlyos vagy súlyos tünetek esetén indokolt Anxilolitikumok, antidepresszivumok adásának szakmai és finanszirozásbeli nehézségei

Ajánlott irodalom Kopp M. Berghammer R.: Orvosi pszichológia Medicina Könyvkiadó Rt, 2005. (335-446.) n Ronald J. Comer: A lélek betegségei Osiris Kiadó Bp., 2000. (322-350.) n Tringer L.: A pszichiátria tankönyve, Semmelweis Kiadó Bp., 1999. (361-369.) n Child and Adolescent Psyhological Disorders Oxford University Press New York- Oxford 1999. (320-344.) n


Szomatizáció (lelki zavarok-testi tünetek)

Recommend Documents