Szülészet kollokvium vizsgakérdések

Szülészet kollokvium vizsgakérdések 1. tétel A terhesség gyanújelei Egész szervezetben létrejövő változás, mely felveti a terhesség gyanúját, de más élettani vagy kóros állapot kísérője is lehet. Ált. neuroendokrin változás. -

közérzeti szubjektív jelek

-

émelygés, hányinger, hányás ( vomitus matutinus)

-

ételek megkívánása ( citta), undor

Tüneteket enyhíteni lehet: gyakori kevés étkezés, antihisztamin, B6, hidrálás

2. tétel A terhesség valószínűségi jelei A női kismedencei nemi szervek, emlő objektív tünetei, terhességi tesztek. Nemi szervek hypertrophiaja, miközben vérellátásuk fokozódik. Havi vérzés elmaradása ritkán ciklusnak megfelelő időpontban menstruációszerű vérzés (pseudomenstruatio) Vulva livid elszíneződés Hüvely - hüvelyfalak lividek, duzzadtak ( Chadwick-jel) - bőséges hüvelyváladék - Döderlein pálcikák megszaporodása - savas kémhatás fokozódik Cervix -

méhszáj körül terhességi ectopium ( nyakcsatorna kitüremkedik)

-

nyakcsatorna tágabb és hosszabb

-

Hegar jel: felpuhult isthmus összenyomható, bimanualisan két vizsgáló kéz összeér

-

Gauss-jel: portio és a corpus egymástól külön mozgatható

Corpus méhtest izom és kötőszöveti sejtjeinek hypertrophiaja, hyperplasiaja, vérellátásának fokozódása, vizenyős fellazulása. consistentiája: uterus falának felpuhulása nő contractilitása: érintésre fokozott contractilitás alakja: 12hét gömbölyű, 16-18 hét ovális Piskacek-jel: a pete beágyazódása fölötti rész kiboltosul Noble-jel: a hüvely oldalsó boltozatán át a méhtest tapintható Osiander jel: a.uterina lüktetése a hüvelyfalon át tapintható Pinard jel: hüvelyboltozaton át enyhén meglökött előlfekvő magzati rész ballottálható méhtest megnagyobbodása: 6.hét: tojásnyi 8.hét: lúdtojásnyi 10.hét: női ökölnyi 12.hét: férfi ökölnyi 16.hét: csecsemőfejnyi 20.hét: gyermekfejnyi, fundus a köldök alatt 2 harántujjal (k/2) 24.hét: fundus a köldök magasságában (k/m) 28.hét: fundus 2harántujjal a köldök felett (2/k) 32.hét: 4harántujjal (4/k) 35.hét: fundus a processus xyphoideus és a köldök között egyenlő távra (xy/k) 36.hét: fundus a proc. xyphoideus alatt 4 harántujjal (xy/4) 37.hét: xy/3 38.hét: xy/2 legmagasabb 39.hét: xy/3 40.hét: xy/4 Endometrium nyálkahártya deciduává alakul

Petefészek corpus luteum graviditatis 10-12 hétig ösztrogéneket, progeszteront termel ovarium és a tuba hypertrophiaja, fokozott vascularizatioja Emlő bimbóudvar pigmentáltsága nő, proliferatios változások, bimbó körül csökevényes tejmirigyek (Montgomery), colostrum (előtej) termelődik

Terhességi tesztek 1. hCG : várt menstruatio napján 75 NE/l 6-20hét közt 50-300.000 NE/l magzatvízben, anyai szérumban ennek az 1/10e alacsony: fenyegető vetélés, méhen kívüli terhesség magas: mola hydatidosa, choriocarcinoma ismételten csökkenő: elhalt terhesség

2. biológiai próbák Ascheim-Zondek-reakció: infantilis nőstény egér hasbőre alá fecskendeznek vizeletet, majd 96 óra múlva a petefészekben érett tüszők, bevérzések láthatók Friedman-Lapmam: u.e., csak nőstény nyúl fülébe fecskendezik Galli-Mainini: ivarérett hím béka hasi nyirokzsákjába fecskendezik a vizeletet, majd 2 óra múlva a cloacaból mozgó spermiumokat lehet mikroszkóppal felfedezni.

3. immunológiai próbák vizelet hCG tartalmának kimutatása direkt, vagy indirekt agglutinatioval. Érzékenysége 25-350 NE/l. A menstruatio elmaradása után 4-7 nappal válik pozitívvá. Álpozitív: proteinuria, csökkent veseműködés, immunbetegség, emelkedett LH szint, hypothyreosis

4. Laboratóriumi hCG szint meghatározás

radioimmunassay technikával, 10 NE/les érzékenység, a ciklus 22-24ik napján kimutatható. βalegység kimutatható, ezáltal nincs LH keresztreakció. Legkorszerűbb a mEIA módszer, melynek érzékenysége 2 NE/l.

3. tétel A terhesség biztos jelei A magzat és mellékrészeinek ( magzatvíz, chorion, placenta, köldökzsinór) vagy életjelenségeinek észlelése, vagy kimutatása. 12.hét előtt UH: 4-5 héttől petezsák 6.héttől az embryo szívműködése 8.héttől az ébrény mozgása koraterhesség megszakításakor a chorionszövet jelenléte 12.hét után UH al a magzat ábrázolható 16-18 héttől a szívhangok auscultatioval hallhatók 16-18 héttől magzati mozgás tapintható amniocentesis kapott magzatvíz anyai EKGn magzati EKG ábrázolódik

4. tétel A terhességi kor megállapítása Gestatios idő ( szülés terminusa) post menstruationem: 40 hét, vagy 280nap post conceptionem: 38hét, 266nap 1. Naegele-számítás: utolsó vérzés első napjához 7 napot adva, majd abból 3 hónapot levonva ( vagy 9 hónapot hozzáadva)= szülés várható időpontja Ha nem 28 napos a ciklus, akkor a terminust annyi nappal módosítjuk, amennyivel az adott ciklus a 28naposnál hosszabb, vagy rövidebb. 2. magzatmozgás: primiparáknál 20hét körül multiparáknál 18.hét

így is hozzáadhatunk, 20, vagy 22 hetet, és kijön a terminus, de ez nem pontos 3. UH: legalább négyszeri UH ellenőrzés, és biometriai adatok. (terminuspontosítás) Etalon a 12 heti biometria, ehhez viszonyítható a többi UH eredmény, és a magzati fejlődés mértéke. Trimesterek: - 12.hétig← I. trimeszter - 24.hétig←II.trimeszter - 25.héttől←III.trimeszter ( 4 héttel hosszabb, mint az első két trimeszter) 5.tétel A praeconcepcionalis gondozás Tágabb értelemben: fogamzás, praenatalis gondozás, perinatalis ellátás, csecsemőgondozás, ifjúkori gondozás, gyermeknőgyógyászat, ifjúságvédelem, családtervezés, nőgyógyászat, fogamzás Szűkebb értelemben: a tervezett fogamzás előtti tanácsadás, egészségügyi ellátás Praeconcepcionalis gondozás -

családtervezés ( várandósság hatása a nő betegségeire)

-

fogamzásgátlással, meddőséggel kapcsolatos tanácsadás

-

andrológia

-

gyermeknőgyógyászat

-

genetikai tanácsadás

-

pszichológiai tanácsadás

Praenatalis gondozás -

várandós anyák gondozása

-

praenatalis szűrővizsgálatok

-

gen. tanácsadás, diagnosztika

-

teratológiai tanácsadás

Postnatalis gondozás -

neonatalis ellátás, szűrővizsgálatok

-

sikertelen terhesség utáni gondozás

-

postterminatios tanácsadás ( gen. javallatú terhességmegszakítás)

-

iskola egészségügy

Szociológiai vonatkozások -

gondozók ( alkohol, drog, nemibeteg, ideg)

-

védőnői hálózat

-

szociális gondozói hálózat

-

gyámügyi hivatal

6.tétel I. trimeszterben végzendő vizsgálatok Szűrő vizsgálatok

7.tétel

Labor -

teljes vérkép ( Hb, Ht,( anaemia 20-24hét, 28-32.hét) fvs, thr, We)

-

éhgyomri vércukor ( 75g OGTT 24-28.héten)

-

máj, vesefunkció

-

ABO, Rh vércsop. megh,(atiD 16., 28., 36. hét) antitestszűrés

-

Weber ( lues-szerológia)( koraterhességben, vagy 16.héten)

-

HBV ( HBs Ag) ( koraterhesség vagy a 16.héten)

-

vizelet fajsúly, fehérje, genny, cukor, ubg

-

szerum AFP ( 16. héten)

Nőgyógyászati -

colposcopos, és citológiai vizsgálat ( első trimeszterben)

-

bimanualis

-

hüvelyváladék tisztasági fok ( 8-12, 20-24, 36-38)

-

terhességi teszt

-

emlő vizsgálata ( első, második trimeszterben)

-

medence mérés

-

0-ik szűrés az első jelentkezés alkalmával ( intrauterin, vagy extrauterin graviditas)

-

I-szűrővizsgálat 12-13. héten

UH

Belgyógyászati -

fizikális vizsg

-

vérnyomás

-

pulzus

-

EKG

-

testsúly, testmagasság

Egyéb -

fogászat ( góckutatás, parodontalis foly. szájhigéné← koraszülésben szerepet játszik)

-

szemészet ( retinopathia grav., retinopathia diabetica, myopia)

-

genetikai tanácsadás szükség esetén

Ellenőrző vizsgálatok 26.hétig havi 1szer 26-35.hét között 3 hetente 1szer 36.héttől hetente 1szer - RR, pulzus, testsúly - vizelet feh, genny, cukor, aceton - terhesség fejlődésének követése külső vizsgálattal - 18.héttől magzati szívműködés ellenőrzése, CTG (35.héttől heti 1szer 38. héttől heti kétszer, 40.héttől másnaponta) - méh contractilitása -méhszáj záróképessége, méhszáj statusa 8.9. 10.11.tétel A 0. UH vizsgálat -

első megjelenéskor

-

van-e implantatio

-

az implantatio intra-, vagy extrauterin

-

szabályos-e az implantatio, vannak e vitalis jelek( élő-e a terhesség)

-

petezsák, szikhólyag mérete

-

egyes, vagy többes fogamzás

Az I. UH vizsgálat -

12-13.héten

-

magzat anatómiai megítélése

-

nyaki redő mérése!!!! 3mm-nél nagyobb Down sy szűrés

-

magzat növ. ütemének követése, 12héthez viszonyítunk, terhességi kor egyeztetése

-

lepény anatómiai vizsgálata ( Grannum 0. fokozat: chorionlemez éles határú, nem hullámos)

A II. UH vizsgálat -

18-19. héten

-

magzati anatómia, fejlődési anomáliák

-

magzatvíz mennyisége

-

lepény ( Grannum 0. fokozatú)

A III. UH vizsgálat -

30-31. héten

-

magzati növekedés üteme ( retardatio felismerése)

-

magzatvíz mennyisége

-

lepény ( Grannum I. fok. : chorionlemez hullámos lefutású, placenta eltérő vastag, elszórtan echodens reflexiók)

A IV. UH vizsgálat -

36-37. héten

-

magzat mérete, elhelyezkedése

-

lepény anatómiai, funkcionális állapotának megítélése

-

magzatvíz mennyisége

Gyanús jelek -

oligo-polyhidramnion

-

kényszertartás

-

IUGR (magzati retardatio)

-

lepény szerkezeti eltérései (pl. fokozottan érett Grannum III lepény)

-

fej-törzs aránytalanság

-

biometriai eltérések ( BPD biparietalis átmérő , AD hasi átmérő ( 28. héttől BPD és AD azonos értékű), HC fej körfogat, AC haskörfogat)

-

magzatmozgások csökkenése IR fejlettségének nem megfelelő mozgások

-

szervek felépítésének rendellenességei

-

nem jellegzetes arcprofil

-

double bubble (duodenumatresia, atresia előtti szakaszon tágulatok)

-

szokatlan localisatiojú képlet

-

testkontúrtöbblet, -hiány

-

magzati szívműködés anomáliái

-

köldökzsinór rendellenességek 12.tétel

Flowmetria -

Színkódolt Doppler UH véráramlásmérés

-

szív faláról visszaverődő hanghullám frekvenciája a beesőhöz képest nő, ha a hangforrás felé közeledik a felszín ( diastole), és csökken, ha távolodik tőle (systole)

-

magzati erek véráramlási jellemzői, szív funkcionálisállapota, és így a magzati állapot megítélhető

-

lepényelégtelenség gyanújakor indokolt a flowmetria

-

praeeclampsiaban az a. uterina pulzushullámán a II. trimestreben perzisztaló korai diastoles kimélyülés ( notch) ábrázolódik

kóros magzati keringés: aorta descendensban, a. umbilicalisban diastoles blokk agyi erekben perfusio fokozódás, romló kardialis funkció reverse flow (diastoles visszaáramlás) az aorta desc. ben és az a. umbilicalisban→chronikus hypoxia →terhesség befejezése

vizsgálandó érképletek: o

mindkét oldali anyai a. uterina

o

a. umbilicalis

o

magzati aorta descendens

o

magzati a. cerebri media ( esetleg a. carotis comm. )

o

a. renalisok ( nem rutinszerűen)

o

ductus venosus Arantii

o

magzati v. cava inf

o

v. umbilicalis

Anyai a. uterina -

24-26. héttől rezisztenciacsökkenés, korai diastoles kimélyülés eltűnése

-

zavar: a rezisztencia nem csökken, emelkedik, és a korai diastoles kimélyülés perzisztál→IUGR→magzati hypoxia

Magzati keringés 1. Normális véráramlási érték, nem centralizált keringés o

krónikus hypoxia nem valószínű

2. Kezdődő keringéscentralizsatio

o

aorta descendensben rezistenciafokozdás

o

a. cerebri mediaban ellenálláscsökkenés

o

szív funkc. állapota normalis

o

therápiára gyakran reverzibilis, fokozott megterhelésre (szülés) rosszabbodhat glu+aminophillin iv

3. Kóros véráramlás, centralizált keringés, norm. vagy megromlott szívfunkció o

chronikus hypoxia valószínű

o

terhesség befejezésének mérlegelése

o

végdiastoles blokk: reverzibilis is lehet, ha a szívfunkció norm.

o

blokk a diastole teljes időtartamára kiterjed: szív funkc. állapota romlik→terhesség befejezése

4. Súlyosan károsodott magzati véráramlás, cardialis decompensatio o

reverse flow ( diast. visszaáramlás): súlyos chronikus hypoxia→maradandó károsodás→terhesség befejezése

13.tétel Magzatmozgás számolása primipara: 20héttől érez mozgást multipara: 18. héttől (terhességi kor meghatározása: +20, +22 hét, terminus) chronikus magzati hypoxia esten csökken a magzatmozgások száma módszere: ebéd után, kora délután 1 órán keresztül bal oldalon fekve ( placentaris keringés kedvezőbb) ha ez 10nél kevesebb, akkor CTG, UH ellenőrzés

14. tétel Terhességi táplálkozás alapelvei -

60kg os nem várandós energiaszükséglete 2000 kcal várandósé +300 kcal szoptatáskor +500 kcal testsúlynövekedés: I. trim. 1-2kg heti 0.5kg terhesség végére 11-12 kg os testsúlygyarapodás kis súlyúaknak: 12.5-18 kg kp. súlyúaknak: 11.5-16 kg nagy súlyúaknak: 7-11.5 kg

-

állati, növényi komplett fehérje

fehérjeigény: nem várandós: 45 g/ nap terhességben: 75 g/nap -

gabona, gyümölcs, zöldség

-

összetett szénhidrátok, keményítők, rost

-

kevés zsír

-

napi 2-3 g só

-

kalciumszükséglet: 1200 mg/nap ( tej, tejtermék, szójabab)

-

magnézium: 10 mg/ttkg

-

jód: 200 g

-

vas: 30-60 mg ( magzati vasraktárak a terhesség utolsó 10 hetében telnek meg)

-

folsav: 0.5-0.8 mg

elhízás: 90 kg feletti testsúly kóros elhízás: 115 kg feletti nagyfokú elhízás: 135 kg feletti gyakoribb: gest. DM, HT, CV betegségek, szülésnél gyakoribb a vállelakadás, császármetszés, mélyvénás thrombosis, endometritis Tilos: -

dohányzás ( vasoconstrictio→ csökkenő uteroplacentaris keringés, magzati sorvadás)

-

alkohol ( embryo, fetopathia alcoholica)

-

drog 15. tétel

Idős anyai életkor esten felmerülő szövődmények -

35 év felett idős

-

cardialis szövődmények: 45 éves korban 40-50 % spontán vetélés

-

chronikus HT talaján kialakuló praeeclampsia

-

obesitas, gest DM

-

uterus myoma

-

chromosoma rendellenességek ( trisomia) Down sy: 36 évesen 1/100, 39 évesen 1/75, 42 évesen 1/50, 45évesen 1/25

16. tétel Terhességi HT osztályozása Klinikai osztályozás 1. Chronikus hypertonia a magas vérnyomást a terhesség előtt, vagy a terhesség első 20 hetében kórisézzük, és a szülés utáni 12 héten túl is fennáll

2. Gestatios hypertonia o

(PIH pregnanacy induced HT) a terhesség 20. hete után felfedezett, fehérjevizelés nélküli, szülést követő 6. hétig megszűnő ( csak retrospektíve)

o

átmeneti terhességi HT( transient HT) 37. hét után, szülés alatt, vagy postpartum első 24 órában alakul ki szülést követő 10 napon belül rendeződik (csak retrospektíve)

3. Késői terhességi toxaaemia ( praeeclampsia) 20. hét után jeletkezik. gyakran primiparakon proteinuria (≥300mg/24ó), májfunkciózavar, húgysavszint emelkedés, thrombocytaszám csökkenés, oedema

4. Rárakódásos toxaemia meglévő HT, vesebetegség, systemás betegség talaján kialakuló késői toxaemia

Súlyossági szint szerint 1. Középsúlyos o

vérnyomás: 140/90 Hgmm
o

proteinuria: 0,3g/24ó<proteinuria< 5g/ 24ó

2. Súlyos o

vérnyomás 160/ 110Hgmm vagy <

19.tétel

o

proteinuria 5g/24ó vagy <

o

oliguria ( 400ml/24ó vagy <30ml/ó)

o

thrombocytaszám< 100 000/mm³

o

hyperreflexia

o

KIR zavarok, látászavar, fejfájás, epigasztriális fájdalom, nyomásérz, hepatomegalia

o

microangiopathias haemolytikus anaemia, fokozott LDH

o

májenzimek emelkedettek, ASAT, ALAT

o

szívelégtelenség, cyanosis, tüdőoedema

17.tétel Antihypertensiv kezelés alapelvei Kontraindikált: ACE gátlók, angiotensin rec blokkolók a terhesség II. III trim.ben

1. α-methyldopa: hepatitis, májfunkciózavar esetén nem ajánlott 2. β-blokkolók: magzati áltagsúlyok csökkenése 3. Ca csatorna blokkolók: ( niphedipin) 4. α, β rec blokkolók: ( labetalol, methyldopa) clonidin: gyermekeknél alvási zavarok, hyperaktivitás 5. vasodilatator: (dihydralazin( Depressan)) periferias α adrenerg rec blokkoló (prazosin (Minipress))

-

Kezelt HT nőknél átállítás javasolt: α-methyldopa, dihydralazin/ prazosin, Ca csat blokkoló. Átállítás az első trimeszter végén.

-

Hirtelen jelentkező RR emelkedéskor: nifedipin sublingualisan, dihydralazin, urapidil

-

Praeeclampsiaban a convulsiok megelőzésére: Mg SO₄ 4g 20%os oldat iv., szülés után 24-48 órában is fenn kell tartani

18.tétel Praeeclampsia rizikófaktorai -

krónikus hypertonia, vesebetgség, érrendszeri megbetegedés anamnesisben

-

családi anamnesisben praeeclampsia, eclampsia

-

primipara, 35 évesnél idősebb

-

multipara, de a terhesség új partnertől való

-

előző szülés több, mint 10 éve volt

-

többes terhesség

-

cukorbeteg, immunbeteg, vesebeteg

-

tünetmentes bacteriuria

20. tétel Anyai monitorizálás praeeclampsiaban Szűrés -

ANGII infusios teszt: 28-32. héten normotensiv gravidakban ( meghatározott RR emelkedéshez kisebb effectív presszordózis kell

-

Roll-over teszt: oldalt fekvő terhest a diastoles RR stabilizálása után hirtelen hátra fordítjuk ( pozitív, ha a diast. RR 20 Hgmm el, vagy enneél jobban emelkedik

-

II. trim mért arterias kp. nyomás: >90 Hgmm

-

24ó Ca ürítés: hypocalciuria rossz prognosis

-

antithrombin III: élettani terhességben, a nem terhes érték 85%a, praeeclampsiaban 60%

-

Fibronektin: endothelialis károsodás jelzésére

-

Kallikrein- kreatinin arány: élettani terhességben >1:170, praeeclampsiaban alacsonyabb

-

flowmetria: a. uterina pulzushullámán a II. trim.ben perzisztáló korai diastoles kimélyülés (notch)

22. tétel HELLP sy kritériumai, tünetei HELLP: Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count -

anyai, magzati mortalitás magas: DIC, lepényleválás, acut veseelégtelenség, tüdőoedema, agyi szövődmények

-

összes terhesség 0,4%, praeeclampsiasoknál 5-20%

tünetek -

25 év feletti multiparakban

-

37. hét előtt

-

epigastrialis, jobb bordaív alatti fájdalom ( májsinusokban bekövetkezett fibrinlerakódás, és intrahepaticus nyomásfokozódás)

-

hányinger, hányás, rossz közérzet

-

icterus, görcsök, vérzés, haematuria, mellkasi, vesetáji fájdalom

-

haemolysis: microangiopathias haemolyticus anemia

-

emelkedett LDH, bilirubin

-

fokozott vizelet urobilinogen, haemoglobinuria, fragmentocyták

-

emelkedett transzamináz, kreatin, húgysav

-

magas AST, LDH ( májárosodás, haemolysis)

-

thrombocytopenia (Mississippi beosztás)

Dg.

o

igen súlyos< 50 000/mm³

o

középsúlyos 50 000- 100 000 /mm³

o

enyhe 100 000-150 000/ mm³

Ddg. TTP, HUS ITP, acut terhességi zsírmáj AFLP

TTP: IR panaszok, láz, kiütés terhesség bármely szakában, HELL csak a 20. hét után, és korai postpartum HUS: E. Coli fertőzéshez köthető, hetekkel a szülés után, veseelégtelenséggel AFLP: rossz közérzet, hányinger, hányás, emelkedett bilirubin, ammónia, hypoglycaemia, alacsony lipid, antithrombin III, coagulopathia közös, hogy mindegyikben endothelsejt károsodás alakul ki, vasospasmus, thrombocyta aktiválódás, rendellenes prosztaciklin, thromboxán arány Therápia: -

I. típus azonnali császármetszés

-

II. típus 34 hét után terhesség azonnali befejezése

-

a nem gyors a progresszió, corticosteroid magzati tüdő érlelésre

-

III. típusspontán hüvelyi szülés

-

thrombocytopeniára thrombocytakoncentrátum

-

vérzés esetén friss, fagyasztott plazma, vvt koncentrátum

-

szülés után nem avul a beteg, abrasio, méhűri öblítés, plazmaferezis, hysterectomia

-

gyermekágyban, Mg, FFP, corticosteroid, volumenpótlás, diuresis, antibioticum

23. tétel Eclampsia kezelése Eclampsia -

A praeeclampsiat követő tónusos, klonusos convulsiv fázis

-

terhesség alatt a terminushoz közel, vagy 3%ban a szülést követő 48ó belül jelentkezik

-

látáskiesés, elmosódott látás, súlyos fejfájás

-

magas tensio

-

fokozott reflexingerlékenység

-

hányás, epigastrialis fájdalom

-

görcsroham arcon kezdődik, fej, nyakizmok megfeszülnek, egyik oldalra fordul, szemek fixálnak, görcs, coma

-

szövődmény: agyvérzés, agyödéma, retinaleválás

Kezelése

1. sedatív, anticonvulsív (diazepam) 40mg Seduxen iv bolusban 2. anticonvulsív: 1 gMg SO₄/ 125 ml Ringer/ó iv infusio 3. vérnyomáscsökkentés: hydralazin (5mg/ 10perc), labetalol, diazoxid, urapidil (10-15 mg/2perc) 4. diureticum, hyperosmolaris szerek kerülése

24.tétel Cholestasis gravidarum diagnózisa, kezelése -

0,1- 0,2%ban

-

terhességi epepangás: III.trim.ben intrahepatikus epepangás, epesavak emelkedett szintje, sárgaság, viszketés, hányinger, hányás, émelygés

-

szövettan: centrilobularis epefestődéssel, gyulladasos sejtek, mesenchymaproliferatio nélkül

Therapia: -

szülés a 40.hét előtt

-

antihisztamin, ioncserélő gyanta

-

ursodeoxycholsav, epesavszint csökkentőként

25, 26, 27.tétel Gestatios diabetes -

terhesség eleve diabetogén←insulinrezisztencia fokozódás

-

hormonális változások: ösztrogén, progeszteron, kortizol, hPL, GH, TSH, prolaktin, TNFα, leptin

-

placenta: antiinzulin hatású hormonok termelése, insulin lebontása

-

csökk. a szövetek insulin iránti érzékenysége

Szűrés OGTT: 24-28héten, 75g, éhomi, 120perces -

ha az éhomi >7 mmol/l nem lehet OGTT-t csinálni

-

kóros, ha a 120 perces≥7.8 mmol/l

-

GDM diagnosisa felállítható, ha a random vc>11.1mmol/l

korai szűrés végezhető (12-16.héten) ha -

életkor>30év

-

obesitas

-

családi anamnezis

-

rizikótényezők: o

előző terhességben GDM

o

4000g naál nagyobb magzat születése

o

ismeretlen IU elhalás

o

habitualis abortus

o

ismétlődő colpitis

o

praeeclampsia

o

pyelonephritis

o

húgyúti infectio

o

fejlődési rendellenesség

negatív eredmény esetén megismételhető a normál OGTT a 24-28ik héten retrospektív nyomonkövetésre -

HbA1C (glycohaemoglobin) 8% felett 3hónapon belül hypeglycaemiaja volt

-

fruktózamin vizsgálat 3mmol/l felett 1-2 hete hyperglycaemia volt

Therápia: -

szénhidrátszegény diéta: napi 160-220g CH, 100g fehérje

-

napi 5x étkezés

-

vc 4.5-6.7 mmol/l között maradjon

-

glycosuria, acetonuria ne jöjjön létre

-

akár napi 100 egység insulin

-

magzat, és a lepény megszületése után az insulinigény drámaian csökken, akár 0-ra is

-

energiaigényt 40-50 % ban rostdús táplálékkal, 20%ban fehérjével, 30-40%ban zsírsavakkal

telítetlen

-

normoglycaemiat 5% os glukózt tartalmazó infusioval, ami 6mmol/l fölött vc esetén (500ml inf + 1g KCl +insulin) - IRDS profilaxisra Dexamethason - szülést követően 6héttel és a szoptatás befejete után 75g OGTT vizsgálat javasolt - GDM es nők több, mint felében alakul ki valamikor DM2

szövődmények: 1. anyai -

CH anyagcsere felborulása, insulinigény növekedése

-

foly. elektrolitháztartás zavara, ketoacidosis

-

vascularis szövődmények, praeeclampsia, retinopathia

-

vulvovaginitis, húgyúti infectiok

2. magzati -

cong. anomaliak ( caudalis regresios sy, Fallot tetralogia, holoprosencephalia, kamrai septum hypertrophia) 6-9%

-

macrosomia←III. trim. ben hyperinsulinismus születési sérülések, vállak elakadása

-

koraszülés, IRDS←hyperinsulinaemia gátolja a kortisol által biztosított tüdőérést

-

placentaelégtelenség, növ. retardáció←anyai keringési zavar

-

hypoglycaemia ( 20-25%)←maternalis hyperglycaemia, magzati hyperinsuliniamus, csökkent katecholamin, glucagontermelés, máj csökk. glukóztermelése, csökk. zsírsavoxidatio

-

hypocalcaemia( 10-20%) ←PTH emelkedés késése miatt

-

polycitaemia( 10-20%) ←emelkedett glycohaemoglobin csökkent oxigéntranszport kapacitása, placentaris insufficentia

-

hyperbilirubinaemia(20-25%)← vvt csökkent élettartama, megnövekedett enterohepaticus circulatio

-

diabeteses fetopathia

28.tétel Epilepsia kezelése terhességben

-

antiepilepticumok szérumkoncentrációja csökken←plazmatérfogat, plazmaclearance növekedése, máj fokozott lebomlása

-

roham alatt az uteroplacentaris keringés csökk.→magzati hypoxia

-

ha az utolsó roham óta több, mint 3 év telt el, érdemes abbahagyni az antiepileptikus terápiát a terhesség előtt( ha nem hagyható el, akkor monotherápia javasolt) pl.:carbamazepin

-

antiepilepticumot szedő anyáknál 3x gyakoribbak a congenitalis anomaliak

-

hydantoin tüneteggyüttes, valproinsav származékok→ valproát-embryopathia kialakulsa ( szoptatás ellenjavallt)

-

barbituratok mellett folsavhiány lép fel ( teratogén) 4-6mg pótlólag

-

szülés előtt 2-3 héttel K vitamin profilaxis

-

roham kezelésére diazepam ( Seduxen) ismételt roham 10mg ( amp) diazepam lassú iv 500mg (2 amp) phenytoin

-

folyadékretentio megakadályozása

mérlegelendő, hogy az esetleges roham miatti hypoxia, vagy a gyógyszer mellékhatása a kedvezőtlenebb a magzat számára, ill. a gyógyszer, vagy az alapbetegség a teratogén

29. tétel Asthma bronchiale kezelése terhességben várandós nők 2-2.5% szövődmények: -

vetélés, koraszülés

-

kissúlyú újszülött, neonatalis hypoxia

-

perinatalis mortalitas

-

anyai halálozás indirekt oka

kerülendő gyógyszer asthma esetén: prosztaglandin, ergot alkaloid, aspirin hajlamosítja az anyát a hypoxia, hypoxaemia kialakulására

status asthmaticus szövődményei: PTX, pneumomediastinum, acut cor pulmonale, arrhythmia, légzésmegállás terápia: alapelvek: -

pulmonológus +szülész együttműködése

-

hospotalizáció küszöbértéke alacsonyabb

-

kontroll 2 hetente

-

légzésfunkció ellenőrzése trimeszternként

chronikus asthma -

βadrenerg agonista

-

corticosteroid

-

theophyllin

-

cromolyn sodium

-

immunterápia

-

sok folyadék, antibioticum

acut asthma -

hypoxia, hypoxaemia elkerülése

-

légúti obstructio felfüggesztése gyorsan→aerosol bronchodilatator

-

kiújulás megelőzése→ corticosteroid

szüléskor -

akik terhesség előtt szeroidkezelést kaptak, „stressz dozisú” szteroid adása ( hydrocortison 8 óránként a szülést követő 24 óráig 30.tétel

Húgyúti infectiok diagnosztikája, kezelése terhességben 1. Asymptomas bacteriuria -

10⁵ csíraszám/ml felett

-

gyekoriság 2-10%

-

cystitis, pyelonephritis kialakulhat, főleg II. III. trimeszterben

hajlamosító tényező:

• anyai idős életkor • multiparitas • hátrányos szocialis helyzet •DM •obstructív vzeletelvezetési rendellenesség • HT

-

vizeletüledékben látóterenként 20 bakterium 2-3 fvs

-

vizelet negatívvá válása után, ellenőrzés havonta, szülés után 6 hét múlva, majd 2évig 3 havonta

2. cystitis -

pollakisura ( gyakori vizelés)

-

alguria ( féjdalmas vizelés)

-

haematuria

-

deréktáji fájdalom, láz nem kíséri

3. pyelonephritis gravidarum -

1-2% gyakoriságú, ált. jobb vesét érinti

-

E. coli többnyire

-

hidegrázás, láz, hányinger, hányás, deréktáji fájdalom

-

2%ban légzészavart, 25% ban anaemiat okoz, súlyos esetben septicus shockot

-

szövődmény: koraszülés, magzati retrdatio

-

10⁵/ml vizelettenyésztésnél pozitív

-

tenyésztési eredmény lehet negatív is ( vese, ureter lezárt, akkor a veséből nem vezetődik a fertőzött vizelet)

kezelés: -

célzott antibioticum 2 hétig p.e., majd 4 hétig per os

-

penicillin, cephalosporin, lázcsill. görcsoldó (szulfonamid nem javasolt)

-

fenntartó adagban a szülést követő 2. hét végéig kezelést folytatni kell

-

ha nem jön be a kezelés, tehermentesítő uretercatheter ( „double j”), percutan nephrostomia

32. tétel Rh isoimmunisatio kezelése

-

Rh génkomplex az 1 es kromoszómán, 3locus, két, két allél: c, C, E, e, D, d ( Rh neg: dd) prevalenciája 15%

-

korai IgM immunválaszt Ig G termelődés váltja fel, mely átjut a placentán, és elpusztítja a magzati vvt-ket.

-

poz magzati vvt, az előző terhességből transplacentarisan átjutott az anyai keringésbe

-

grandmother elmélet: Rh neg anya anyja Rh poz, imunisatio már akkor létrejött

Rh negatív anya, Rh pozitív magzata immunizálódás függ: o

korábbi immunisatiotól

o

immunreakció

o

immunstimulus nagysága

o

immunizáló vvt antigénszerkezete

antiD ellenanyagok átjutása 12 hétig minimális 24. hétig lassan nő terminusig gyorsan fokozódik -

antitestek a magzati vvt haemolysisét okozzák→anaemia→sárgaság

-

6-6.5g% Hg > hydrops fetus et placentae (magzat testszerte oedemas, ascites, hydrothorax, placenta vastag, vizenyős) Ballantyne sy: (triple edeme) magzati, anyai hydrops, placentomegalia anaemia← kompenzálása: extramedullaris vvt képzés indul meg ( máj, placenta akár)

←erythroblastosis foetalis ←szétesett vvtből bilirubin szabadul→magzatvizet sárgára színezi Szűrés, diagnosztika minden várandós vércsoportjának meghatározása • Kleihauer-Betke teszt: Hb A eluálás után Hb F kimutatás festési eljárással, agy PCRal • UH: -

magzati koponya kettős kontúrú ( dicsfénykoszorú aureola)

-

haskörfogat sokkal nagyobb, mint a koponya átmérő

-

Buddha tartás: hordó has, végtagok távol

-

hepatosplenomegalia

-

hydrothorax, ascites

-

renyhe magzatmozgás

-

placenta széles 5-6 cm<

-

polyhydramnion

-

hyperkinetikus keringés tünetei

• magzatvíz analízis: vvt szétesés mértéke, bilirubin mennyisége arányos a haemolízissel (spectrophotometrias vizsgálat) • magzati anaemia: a. cerebri media áramlási sebességével megbecsülhető • magzati Hg koncentració→chordocentesis köldökzsinórvér mintából

Therapia: 1. praenatalis: tünetek jelentkezése előtt megindított koraszülés 2. intraperitonealis ( fetalis) transfusio: magati hasüregbe „0” Rh neg. vvt koncentratumot fecskendezünk 3. intravascularis (intrafunicularis) transfusio: 24.héttől köldökzsinórérbe adott trafo 4. plasmaferezis: anyai plazma felét lebocsájtjuk, ellenanyagtól megtisztítjuk, vvt-t reinfundáljuk + FFP 5. megelőzés: anti D profilaxis: még nem immunizált Rh neg nők antiD IgG t kapnak (200μg) o

szülést követő 72 órán belül anti D IgG isoimmunisatiot megakadályozza

o

terhesség 28-30 hetében antiD IgG adás javallott

o

spontán vetélés, terhességmegszakítás, külső fordítás, méhen kívüli terhesség, amniocentesis, CVS

o

( terhesség 12. hete előtt csak 50 μg)

33.tétel Oligohydramnion, polyhydramnion polyhydramnion: magzatvíz volumen az adott terhességi héten ismert átlagértékeket 100- 150% al meghaladja ( terhesség második felében 2000 ml<) kóreredet: -

amnialis okok: chorioamnionitis, infectios fetopathia

-

maternalis: DM, praeeclampsia, Rh sensibilisatio, vesegyulladás, lues

-

fetalis: ikerterhesség, fejl. rendell. o

magzatvíz felszívódását, nyelését akadályozó anomaliak

o

anencephalia: magzatvízbe testnedvet kiválasztó rendell.

Dg.: -

has megnagyobbodása

-

nehézlégzés

-

uterus fundusa magasan ( 1-2 harántujjal a proc. xyphoideus alatt)

-

magzati szívhangok halkabbak

-

magzati részek nehezen tapinthatók, vízben magzat könnyen mozgatható

-

vulva, alsó végtag, hasfal oedemaja

-

UH: magzat, méhfal közt echomentes ter. enyhe: 8-11cm, mérsékelt: 12-15cm, súlyos: 16cm<

-

magzatvíz index: uterus mind a négy quadransában lévő echomentes terület verticalis mélységét összeadjuk ( 24cm<)

-

terhesség első felében is előfordulhat

-

polyhydramnion+IUGR→ kromoszóma rendellenesség

Szövődmény:

- koraszülés gyakoribb - idő előtti burokrepedés - kzs., aprórész előreesés - lepény leválás (abruptio placentae) - fájásgyengeség, fekvési, tartási, beilleszkedési rendell - atonia

Therapia: -

diureticum, víz-, sómegvonás HATÁSTALAN

-

magzatvízlebocsátás

-

tehermentesítő amniocentesis (szülésmegindulás, infectio!!!) 500ml/óra max, 1500-2000 ml/ alkalom, 1-2naponként megismételhető

-

indometacin 1.5-3 mg/ttkg (PG szintézis gátló) magzati vese vizelettermelését csökkenti

Oligohydramnion: harmadik trimeszterben 500ml> magzatvíz Kóreredet: -

amnialis: amnion izolált rupturaja ép chorion mellett

-

maternalis: vaginalis infectio, cervicalis elégtelenség→idő előtti burokrepedés, magzatvízszivárgás

-

fetalis: magzati urogenitalis rsz. fejl. rendell. →vizelettermelődés, -elvezetés hiányzik

-

fetomaternalis: magzati hypoxia→magzati vesekeringés beszűkülése→oligo, anuria, IUGR, praeeclampsia, terminustúllépés

Dg.: -

uterus növekedése a számított terhességi héthez képest elmarad

-

renyhébb, fájdalmas magzatmozgás

-

UH: legnagyobb echomentes terület verticalis átmérője<2cm

-

magzatvíz index: <5cm

-

teljes magzatvízhiány: anhydramnion

Szövődmények: -

deformatios, malformatios szekvencia

-

lenyomott orr, lesimult fül (Potter arc), kényszertartás→vázrendszeri deformitás ( csípődysplasia, dongaláb, hypomelia, sirenomelia, arthrogryposis)

-

IUGR

-

mellkas kompresszio→tüdőhypoplasia

-

amnion csomók 3-4 cm ( amnion nodosum) nincs klin. jelentősége

-

Potter sy: egy/kétoldali vese agenesia, hypoplasia ( szinte csak fiúkban) urogenitalis adysplasia oligohydramnion+húgyhólyagtelődés hiány+vesehiány ( élettel összegyeztethetetlen)

-

kzs, placenta összenyomódhat

-

medencevégű fekvés 3x

Therapia: -

magzati hypoxia→terhesség befejezése

-

húgyúti obstructio: hólyag in utero drainalas

-

amnioninfusio

-

császármetszés 40-50%

-

perinatalis mortalitas 10%

34. tétel Abruptio placentae, placenta preavia Placenta praevia: placenta a passzív szakaszon tapad belső méhszájhoz viszonyított helyzet alapján: 1. totalis (centralis): belső méhszáj területét lepény fedi 2. partialis ( lateralis): részben fedi a lepény 3. marginalis: lepény eléri a méhszájat 4. placenta ex insertione profunda ( mélyen tapadó lepény): megközelíti a méhszájat, de a szélét nem éri el -

200szülés/1 pl.prev→ ebből 20% totalis

-

terhesség előrehaladtával a lepény magasabra kerül ( placenta migratio)→csak a terhesség második felében állítható fel a diagnosis

ovularis ok: pete túl gyors vándorlása, elhúzódó érése endometrialis ok: uterus corpus nyh. károsodott elősegítő tényezők: -

multiparitas

-

anamnesisben terhességmegszakítás, előző szülésben lepényleválasztás

-

korábbi császármetszés

-

endometritis

Tünetek: -

III. trimeszterben→hirtelen fellépő vérzés, contractio nem kíséri

-

I.II.trim→pecsételő vérzés

-

magzat haránt, ferde fekvésben

Dg.: UH: lepény, méhszáj viszonya TVUH (transzvaginalis UH), digitalis vizsgálat, csak nagyon óvatosan! Therapia: -

erős vérzés: terhességi kortól függetlenül anyai vitalis indicatio→azonnali császár

-

elektív császár 37-38 héten, addig

-

konzervatív terápia ( vérképzők, trafo, nyugtató)

-

marginalis esetében kedvező méhszáj mellett hüvelyi szülés is lehetséges, mert a magzati kopony tamponalja a vérezgető lepényrészt

Abruptio placentae: rendes helyen tapadó lepény korai leválása 1% gyakoriság, anya, magzati életet is veszélyezteti -

lepény a méhfaltól eltávolodik, köztük lévő teret retroplacentaris haemorrhagia és haematoma tölti ki

-

anya kivérzik

-

magzat hypoxia→ischaemia (anaemia)→elhalás

hajlamosító tényező: -

praeeclampsia, chronikus HT, túlhordás

-

anamnesisben terhességmegszakítás, méhkaparás

-

hasat ért trauma, rövid kzs vongálódása szülés során

-

burokrepedés polyhydramnion esetén, méh volumen hirtelen csökken→lepényleválás

Tünetek: -

hüvelyi vérzés kevés, dekomponált, barna, bő, friss( a hüvelyi vérzés nem mindig tükrözi a vérveszteség mértékét)

-

uterus tónusfokozódása

-

uterus adott területén fájdalom

-

magzatvíz véres lehet

-

magzati szíven akut hypoxia jelei

Dg.: klinikai kép, UH apoplexia uteroplacentaris (Couvelaire uterus) méhizomzat állományába beterjedő hematoma→véralvadási zavar, DIC, shock Therapia: -

vércsoport meghatározás

-

vérkép, haemostasis

-

vénabiztosítás, trafo

-

ágynyugalom, ha kicsi a vérzés, konzervatív kezelés

-

fokozott vérzés→császár

-

uteroplac. apoplexia→méh eltávolítása

tünet első tünet vérzés jellemzői magzatvíz méhtónus magzati szív

placenta praevia kevés/hirtelen sok friss vér napok, hetek múlva ism, mindig friss, ált állapot arányban a vérveszteséggel tiszta normális normális

toxaemia véralvadási zavar

nincs nincs

abruptio placeentae kevés vér, méh fájdalom barna, ált. állapot súlyosabb, mint a vérveszteség gyakran véres fokozott akut placentaris elégtelenségre utal van van 35.tétel

A koraszülés megelőzése és kezelése -

betöltött 37.hét előtt

-

2500g nál kisebb súlyú magzat kis súlyú→ 2500g> igen kis súlyú→ 1000-1499g igen igen kis súlyú→ 1000g> (partus immaturus) (partus praematurus 1000-2499g)

-

gest korhoz képest megfelelő: 10-90 percentilis kis súlyú: 10percentilis> nagy súlyú: 90percentilis<

-

dysmaturus: alultáplált, krónikus intrauterin distressnek kitett, retardált magzat, érett/koraszülött

-

koraszülés gyakorisága 8-9% spontán koraszülés csökk., elektív koraszülés emelkedő tendencia

-

perinatalis magzati halálozás 80% + utógondozás, szomatikus, mentális károsodás

Fenyegető koraszülés megelőzése ( partus praetemporarius imminens) hajlamosító tényező: •

szociális helyzet, iskolázottság, életkor, családi áll., stressz

•

szülések (koraszülések) száma

•

művi, spontán vetélés

•

uterushypoplasia, uterus fejl. rendell.

•

méhszáj elégtelenség

•

dohányzás, alkohol, drog

•

anyai vese-, szívbetegség, anaemia

•

anyai parodontitis!

•

bakterialis vaginosis, húgyúti infectio

előrejelzés:

•

24.héten UH minél hoszabb a cervix, annál kisebb az esély, hogy 35hét előtt szül

•

belső méhszáj nyitottság, cervix mirigyes áll. eltűnése kedvezőtlen

•

fetalis fibronectin <50ng/ml, nem kell koraszülésre számítani

•

méhizom kontractio monitorizálás

•

magzatmozgások számának csökkenése

•

ösztriol szintjének emelkesése a nyálban

kezelés: hospitalisatio, enyhe sedatio, cerclage (méhnyak zárás) koraszülés okai: •

idő előtti burokrepedés

•

chorioamnionitis

•

magzati anomaliak

•

lepény anatómiai, tapadási, beágyazódási rendellenességei

•

méh fejlődési rendellenességei

•

túlfeszült uterus

•

intrauterin magzati elhalás

•

asszisztált reproductio

•

anyi, magzati javallatú elektív koraszülés indítás

•

terhességi kor elszámolása miatti szülésmegindítás

fenyegető koraszülés kezelése -

ágynyugalom

-

hydralo infusio

-

tokolysis: atosiban, Saletanol, Mg SO₄

-

iv antibioticum profilaxis

-

szteroid profilaxis 24-34 hét között, IRDS megelőzésére 2x 12mg betamethason 24 ó különbséggel 4x 6 mg dexamethason 12 óránként eltekintünk tőle, ha a szülés 1-2 ó belül lezajlik

koraszülött veszélyeztetettsége szülés alatt

-

magzat szülési szresszhez való adaptatioja

-

lepényi keringés romlik→ hypoxia

-

fájások→ intracranialis nyomás fokozódik→agyi ischaemia→érsérülés

-

pulmonalis szöveti hypoxia, ischaemia→csökk. surfactant

-

agyi autoregulatio megszűnik→emelkedik az agyi vérnyomás→peri-,intraventricularis vérzés 36-37. tétel

Intrauterin retardatio kivizsgálása, és kezelése -

lepényelégtelenség ( insufficientia placentae) méhlepény villosus felszíne III. trimeszterben csökken

-

magzat 10 percentilis alatti IUGR ( intrauterin growth retardation) SGA ( small for gestational age) foetus parvus retardatus

-

szimmetrikus forma: (proportionalt, korai kezdetű)) egész test arányosan elmarad a fejlődésben←anyai vese-, érbetegség, vírusinfectio, magzati chromosoma aberratiok

-

assimmetrikus forma: ( disproportionalt, késői kezdetű) hossznövekedéshez képest a súlyfejlődés marad el←anyai hypertensio has növekedése leleassul a fejkörfogathoz képest ( máj, izomtömeg, bőr alatti zsírszövet)

Magzati sorvadás okai: anyai: •

életkor ≥35 év

•

etnikum

•

anyai vérkeringés ( HT, praeeclampsia, vesebetegség, asymptomas bacteriuria, szívbetegség, tüdőbetegség, anaemia, thrombophilia

•

kis anyai testsúly, testmagasság 50kg>

•

anyai alultápláltság, alkoholizmus

•

uterushypoplasia

•

méh fejlődési rendellenessége

•

pszichés megterhelés

placentaris: •

chronikus focalis placentaris abruptio

•

beszűkült umbilikalis keringés

•

kb 70%ban uteroplacentaris keringészavar( a. uterina korai diastoles kimélyülés)

magzati: •

congenitalis structuralis anomaliak ( CV, csontvázrendszer)

•

chromosomaaberratio ( 18, 13) (21 nem okoz!)

•

fertőzés ( CMV, rubeola, Toxoplasma, Listeria)

•

többes terhesség

•

teratogén szerek, drogok ( anticonvulsiv gyógyszerek)

•

alkohol, dohányzás

•

antifoszfolipid szindróma ( antikardiolipin, lupus anticoagulans)

•

chronikus hypoxia, hypoglycaemia, kóros placentatio

egyéb:

Szűrés, diagnosztika -

symphysis-fundus távolság

-

haskörfogat

-

UH biometria III. UH 30-31.héten BPD,AD,HC,AC normálisan 28.héttől a BPD és AD azonos

-

oligohydramnion

-

Doppler UH: a uterinaban magas ellenállásérték, korai diastoles kimélyülés

-

szerológiai TORCH vizsgálat ( toxoplasma, rubeola, CMV, Herpes)

-

chrdocentesis

Therapia: -

nő fektetése

-

glukóz infusio

-

kis dózisú acidum acetilsalicylicum (PG anyagcsere)

-

CTG monitor

retardalt magzatok -

hüvelyi szülést rosszul tolerálják

-

hypothermia, hypoglycaemia, hypocalcaemia, polycythaemia, hyperviscositas

-

neurologiai, mentalis eltérések, CV, HT, AMI, agyvérzés

38-39. tétel Mélyvénás thrombosis profilaxisa, diagnosztikája, kezelése -

anyai mortalitás vezető okai közül az első háromban van

-

terhesség a VTE gyakoriságát 5-10xre emeli

-

császár után 10x gyakoribb

-

várandósok 0.5-3 ezrelékében fordul elő

-

terhesség alatt inkább thrombosis, szülés után inkább tüdőembolia

-

terhességben fokozódik a vér alvadékonysága, lasul a vénás keringés az alsó testfélben, érfalkárosodás a szülés alatt

-

alvadási faktorok növekednek, fibrinolítikus aktivitás csökken

-

proteinChez, proteinShez kötött endogén anticoaguláns aktivitás csökken

-

szerzett (aktivált) proteinC APC rezisztencia alakul ki

-

alsó végtag, kismedence nagy vénái kitágulnak v. popliteatól a VCI felé nő a vénatágulat mértéke vénás pangás nagyobb a kismedencében, mint az alsó végtagban szülés után 6 héttel visszatér a normál állapot

-

lágy szülőcsatornán mindig keletkezik érfalsérülés, főleg műtétkor szülés előtt és után 2 nappal VTE kockázata 100x

Thrombophilia VTE sbetegek 70-80 %nak hátterében V.faktor pontmutatioja, Leiden mutatio heterozygota Mo-n 9%ban→thrombusképződés 5-10x tünetmentesek 4%ban a perinatalis időszakban homozygota nagyon ritka→VTE kockázata 50-100x VTEre hajlamosít -

immobilizatio

-

műtét utáni állapot

-

obesitas

-

multiparitas

-

35 évnél magasabb életkor

-

súlyos praeeclampsia

-

malignus daganatok

-

varicositasok

-

CV betegségek

Phlebothrombosis profunda •

lábikra feszülése, duzzadása, érzékenysége

•

Homans tünet- lábfej dorsalflexiojakor fájdalom

•

patellatól egyenlő távolságokra mért körfogatkülönbségek ( 2cm)

•

erythema, melegség

phlegmasia coerulea dolens: extrém duzzanat, cyanosis, fájdalom phlegmasia alba dolens: duzzanat, fájdalom, reflexes arterias spasmus miatt sápadt szín kismedencei vénás thrombosis: ovarialis vena/ lig. rotundum varicosus vena thrombosisa egyoldali alhasi fájdalom Diagnosztika -

venographia→ma már nem használják

-

impedencia pletysmographia→áramláscsökkenés kimutatása vénás volumen változásával kapcsolatos elektromos ellenállás combra mandzsetta→vénás elzáródás→gyorsan megszüntetik→vénás volumen változása

-

color Doppler UH: vénás áramlás sebességét, Valsalva manőver, váltakozó kompressziók után

-

real time kompresszios UH: femoralis, poplitealis vénák összenyomhatósága

-

MRI

ritkán lehet thrombosis a portalis, lienalis, renalis, cerebralis sinusokban, v. iliacaban Szövődmény

Tüdőembolia – mortalitás 15% •

dyspnoe

•

tachycardia

•

mellkasi fájdalom, tachypnoe,

•

száraz köhögés, vérköpés

•

syncope

-

hallgatózással: I pulmonalis ékeltsége, pleuralis dörzsölés

-

labor: LDH, bilirubin, thromboglobulin, fibrinopeptid, D-dimer

-

ventillatios-perfusios tüdőscintigraphia, vérgázanalízis pO₂<80 Hgmm, pCO₂ normalis, vagy alacsonyabb

-

echocardiographia: jobb kamra megterhelés, tricuspidalis billentyű elégtelenség, a. pulmonalis tágulata

-

pulmonalis angiographia

-

spiralis CT

Therapia therapias anticoagulans kezelés 1-2 hónapig -

5000 NE Na-heparin i.v.

-

12 óránként 100 NE/ttkg LMWH s.c.

szülés előtt adagot felére csökkentjük, profilactikus adag szülés után 6hétig vagy 3-6 hónapig folytatjuk, oralis anticoagulansra áttérünk 2 nap múlva ( kumarin) -

nem frakcionalt heparin is alkalmazható 5000 NE Na heparin iv+ 500 NE/ttkg/nap Ca –heparin 2-3-4 adagra osztva

-

mh: osteoporosis, túlérzékenységi reakció (LMWH nak nincs) thrombocytopeniat indukálhat (HIT)

Megelőzés -

anamnesisben VTE, 10-12 % ban ismétlődik

-

rizikófaktorok: antithrombin III defektus, Leiden homozygota, antifoszfolipid syndr. •

profilaktikus napi 1x s.c. LMWH 100 NE/ttkg

•

II trimesztertől 2xre növeljük az adagot

•

acetylsalicilsav napi 100mg 40.tétel

Appendicitis acuta differencial diagnosisa -

előfordulása 1/ 1200

-

I. II. trimeszterben gyakoribb

-

hasi nyomásérzékenység szokatlan helyen

a fájdalom helye és jellege változik a terhesség nagyságával •

I.trim: jobb alsó quadrans Mc Burney pont

•

óramutató járásával ellenkező !!!! irányba: uterus a coecum dislocatiojat okozza esetleg inguinalisan, háti ter.re sugárzó fájdalom

•

III. trim: jobb felső quadrans nyomásérzékenysége/ diffuz fájdalom

labor: fvs 15G/l, leucocytosis ( de ez fiziológiásan terhességben is lehet ennyi) Therapia biztos diagnosiskor→ laparotomia ? mérlegelendő -

uterus mérete

-

terhességi kor

-

fájdalom helye

-

peritonealis izgalmi jelek

terhesség korai szakaszában – jobb alsó quadransban rácsmetszés ( maximalis nyomasérzékenység területén diffúz hasi fájdalom – median laparotomia ha a magzat érettsége megengedi appendectomia+ császármetszés Prognosis •

több, mint 24 ó fennálló fájdalom

•

leucocytosis ( granulocytosis)

•

perforatio

•

terhesség nagysága

terhesség alatti műtét kapcsán -

koraszülés 15-20 %

-

magzati veszteség 3-5%, perforatiokor 20%

-

anyai halálozás nő← elkésett diagnosis, perforatio, peritonitis

Differenciál diagnosztika •

salpingitis

•

ovariumtömlő rupturája

•

adnexumtorsio

•

acut appendicitis, diverticulitis

•

acut pyelitis, vesekő

•

acut cholecystitis, pancreatitis

•

gyomor, duodenum, vékonybél perforatio

•

mesenterialis lymphadenitis

•

Chrohn betegség

•

lépinfarctus, lépruptura 41. tétel

Leopold féle műfogások (külső tapintásos vizsgálattal: magzat fekvése, állása, tartása, előlfekvő rész, beilleszkedés, uterus nagysága, deformitása megálapítható) 1. Leopold műfogás hanyatt fekvő nő jobb oldaláról, szemben vele, mindkét kézzel bordaívvel párhuzamosan, uterus felett benyomva a hasfalat méh fundus magassága, alakja, magzati nagyrész harántfekvésben→ures fundus tapintható

2. Leopold műfogás

has oldalán kezeit lefelé csúsztatja érezhető a magzat háta, másik kéznél a magzat hasi oldalán a végtagok ( aprórészek) ha mindkét oldalon nagyrész ( koponya, far) tapintható→harántfekvésben van

3. Leopold műfogás jobb kézzel abductios helyzetben a symphisis fölött benyomja a hasfalat előlfekvő rész koponya→kemény, gömbölyű, sima képlet tapintható far→puha, kicsi harántfekvéskor→bemenet üres előlfekvő rész viszonya a medencebemenethez bemenet felett mozgatható bemenetre illeszkedett bemenetre nyomott bemenetben rögzült 4. Leopold műfogás vizsgáló anya feje mögé, symphisis fölött benyomja a hasfalat, előlfekvő rész közrefogja megindult szüléskor→fej áthaladt –e a medencebemeneten felfelé keskenyedő rész észlelhető→legnagyobb kerület már átjutott a bemeneten homloktartás/ arctartás ( szöglettörés a tarkó és hát között) deflexios tartás megítétlése 5. Leopold műfogás ( Zangermeister féle kiegészítő műfogás) jobb kéz szeméremcsontra, bal kéz a koponyára kopony síkja mélyebben van, mint a szeméremcsont normálisan koponya promineál (előemelkedik)/ egy síkban van→téraránytalanság, beill. rendell. 42. tétel

Amnioscopia -

mandrinnal ellátott fémcsövet vezetünk a nyitott nyakcsatornán át a magzatburok alsó pólusáig

-

mandrin eltávolítása után hideg fénnyel megvilágítjuk

-

elővíz színét, mennyiségét megvizsgáljuk

-

magzatvíz tiszta, bene fehér flocculusok úsznak, akkor a vizsgálat negatív vizsgálat másnaponként ismételhető

-

ha a víz zöld (meconiumos), vagy megkevesbedett, a vizsgálat pozitív chronikus hypoxia→keringésredisztributio→GI rendszer vérellátása csökken→ bélperistaltica fokozódik→meconiumot ürít

Amnioscopia mérlegelendő •

betöltött 40. hét

•

lepényi elégtelenség

•

praeeclampsia 36-38. hét

•

megindult szülés 38. héttől

•

magzati szívhang anomalia 37-38. héttől

•

terhelő anamnesis 38. héttől

•

burokrepedés gyanújakor

Ellenjavallatok •

vérzés

•

placenta praevia

Szövődmény •

burokrepedés

•

infectio

álnegatív: -

rögzült koponya esetén, meconium ürítés ellenére az elővíz tiszt lehet elkerülhető, ha az amnioscopia előtti vaginalis vizsgálatnál a koponyát kiemeljük

-

anusatresia 43-44. tétel

Burokrepedés diagnosztikája, idő előtti burokrepedés Fiziológásan a burokrepedés: tágulási szak végén, méhszáj eltűnésekor reped meg ( ruptura membranorum) - ettől eltérő időpontban rendellenes idő előtti: magzatburok a szülés megindulása előtt reped meg, függetlenül a máhszáj statustól korai: fájások megindulását követően, tágulási szakban, de a méhszáj eltűnése előtt késői: kitolási szakban, méhszáj eltűnés után sem reped meg burok húzó hatása a lepényre→korai lepényleválás magas: burok nem a méhszáj területén, hanem magasabb régióban reped, ez lehet idő előtti, vagy korai is (magzatvízszivárgás, látszólag álló burok mellett) →burokrepesztéssel komplettáljuk Idő előtti -

betöltött 24. hét után a fájások megindulása előtt reped meg

-

terhességek 10-20%ban

-

gyógyulásra nincs esély, mert a burok nem vascularizált

okok: 1. anyai genitalis, húgyúti infectio PH 3.8-4.2 felborul→colpitis, cervicitis, chorioamnionitis, bakt. vaginosis baktérium termelte kollagenáz, elasztáz hasítja a kollagént magzatburokban peroxidáz rendszer→szabad gyök képződés→szövetszétesés csökent PH, Ig hiány→nyák védelmi funkció elégtelensége (első védelmi vonal) foszfolipáz→prosztaglandin→contractiok→burok gyengülése 2. cervix incopetentia burok alsó pólusának védelme hiányzik 3. fenyegető koraszülés előlfekvő kis magzati koponya nem tömíti a bemenetet méhűri nyomás nő→víz teljes súlya a burok alsó pólusát érinti 4. polyhydramnion, ikerterhesség→ túlfeszülés 5. amniocentesis, chorinboholy mintavétel

6. cervixen végzett műtétek 7. coitus 8. anamnesisben idő előtti burokrepedés 9. nyomelemhiány: réz, cink 10. táplálkozási elégtelenség 11.burok szöveti szerkezetének változásai: Ehler-Danlos sy 12. gyakori hüvelyi vizsgálat Diagnosis -

anamnesisben: magzatvízszivárgás, magzatvízfolyás (amniorrhoea, hydrorrhoea

-

fiziális vizsgálatkor magzatvízfolyás provokálható: Valsalva manőverrel, fundus nyomásával

-

amnioscopia: magzat hajas fejbőre látható

-

UH: olygohydramnion, kényszertartás

-

hüvelyváladék vegyhatása: magzatvíz: PH 7-7.7alkalikus irányba tolja a hüvely PHt 6-8.1 nitrazin indikátor kék lesz brómtimolkék indikátor kékesszürke

-

arborisatio (páfránylevél teszt): tárgylemezen beszáradt hüvelyváladékcsepp páfránylevél rajzolatú lesz

-

hüvelyváladék mikroszkópos vizsgálata: magzati hámsejtek, lanugo, magzatmáz „orange sejtek” níluskék hatására

-

AFP kimutatása a hüvelyváladékban

-

placentaris αmikroglobulin

-

intraamnialis festékbefecskendezés: higított metilénkék, Evans kék magzatvízbe injectálva, cervixen keresztül szivárog feltáráskor

Szövődményei •

koraszülés

•

korai lepényleválás

•

köldökzsinór, magzati aprórész előreesés

•

ascendalo méhűri fertőzés

Teendők -

36.hét után infectio kizárása magzati distressz kizárása cervix állapota, méhszáj tágassága ( Bishop pontszám) méh fájáskészsége, oxitocinérzékenysége

-

ha a szülés 6órán belül megindul, teendő nincs

-

szülés nem indul meg, cervix érett→1-2ó múlva oxytocin infusioval fájást keltünk

-

éretlen cervix, neg. oxytocin érzékenység→prosztaglandinnal „cervixérlelés”

-

ha az oxytocin eredménytelen, magzati distessz áll fen→császár

-

33-35.hét közt→ szteroid profilaxis (24-48 ó szülés késleltetés) fájástevékenységet tocolyticummal szüntetjük meg

-

33.hét előtt lehető legtovább késleltetjük szteroi profilaxis

konzervatív kezelés •

hőmérőzés

•

anyai pulzus vizsgálata

•

fvs, CRP

•

cervixváladék leoltás

•

CTG, UH, flowmetria

ascendalo méhűri fertőzés megelőzésére 37. hét előtt→systemas AB profilaxis (ampicillin iv. 2g 6óránként, cephalosporin, metronidazol) magzatvíz lényeges csökkenése→ tüdőhypoplasia, Potter szekvencia intraamnialis infusio: transcervicalis catheterrel / transabdominalis amniocentesissel (Ringer infusio) koraszülés késleltetésére nincs idő→szteroid iv.

→surfactant kezelés intraamnialisan (aminophillin) →magzatnak direkt im. 45.tétel Primer, secunder fájásgyengeség kezelése -

cervix normalis tágulását 25-70 Hgmm intenzitású 10percenként 3-5alkalommal contractiok

-

ha a fájások rendszertelenek, cervix nem fejlődik ki, méhszáj tágulása lassú, cervix becsípődhet az előlfekvő rész elé→szülés nem halad

fájásgyengeség oka •

pontosan nem ismert

•

uterusban izom-kötőszövet arány, ksz irányába tolódik

•

contractilis fehérjék menny kevés

•

ingerület, contractios hullám terjedése akadályozott

időbeli fellépés alapján: 1. Primer: szülés megindulásának kezdetétől gyengék, rendszertelenek, ritkák, hatástalanok okai: -

genitalis hypoplasia

-

uterus fejl. rendell.

-

myoma uteri

-

uteruson végzett műtétek pl.: császár, myoma, uterus septus

-

méhizomzat túlfeszülése

-

fekvési rendellenesség

-

fiatal, vagy idős primipara

-

elhízás, anyagcserezavar, DM

-

antepartum vérzés, anaemia

-

cephalopelvicus disproportio: szűk medence, nagy magzat

2. Secunder: vajúdás kezdetekor még normalis, majd később gyengült, renszertelen, elhúzódó szüléskor uterus kifáradása, kimerülése okai: -

téraránytalanság (tartási, fekvési, beilleszkedési rendell, szűk medence)

-

rigid cervix

-

idős primipara

-

alultápláltság

-

infectio, febris in partu

-

praeeclampsia

-

spasmolyticumok, fájáskeltők túlzott használata

-

fájdalomcsill. helytelen használata

-

dehydrálás, kimerülés

-

anyai izomgyengeség

Méhizomzat nyugalmi tónusa alapján 1. hypotonias uterus alaptónusa alacsony, contractiok ritkák, rövidek uterus könnyen redőbe emelhető 2. normotonias ritka contractiok, gyenge, rövid, alaptónus normális 3. hypertonias kis amplitudójú fájások, gyekran, alaptónus fokozott felismerés: -

méhszáj tágulása lelassul, stagnál, előlfekvő rész helyzete nem változik

-

belső tocometria (intrauterin nyomásmérő)

-

külső tocometria: CTG

-

uterus megtapintása, contractiok észlelése

Kezelés 1. vajúdó pihentetése (sedatívum), rehidralas (kalorizálás) 2. beöntés 3. testhelyzet változtatása: oldalt fekve fájások ritkák, de intenzívebbek hanyatt: contractiok gyakrabban, de kisebb intenzitással 4. burokrepesztés (amniotomia): kopony a medencebemenetben jobban tágít

5. fájáskeltők: oxytocin szövődmény: túl erős fájások→magzati asphyxia, méhrepedés, lepénylevállás Fájásgyengeség következménye: szülés elhúzódása, elakadása, méhizom atonia császármetszés indicatioja lehet 46. tétel Kóros CTG lelet jellemzői IU állapot megítélésére, magzati szívműködés, fájástevékenység megítélésére CTG( cardio tocographia) NST ( non stress teszt) -

egyes szívakcók közötti időtartamból számítja ki az egy percre vonatkoztatott szívfrekvencia értékeket

-

alapfrekvencia változásai, és a fájások hatására bekövetkező szívfrekvencia változások o

külső, indirekt: hasfalon keresztül, fájások intenzitása nem ítélhető meg

o

elektróddal: koponyára helyezik, direkt EKG elvezetés, magzati szívfrekvencia

o

belső, intrauterin: fejbőrelektróddal, fájástevékenységet intrauterin catheterrel intraamnialisan

Alapfrekvencia: egységnyi idő alatt (10perc) mért szívfrekvencia átlag, 2 contractio közt 120-160/min tachycardia: szívfrekvencia tartósan >10min, 160/min< mérsékelt: 160-180/min súlyos: 180-200/min okai: •

sympathicus tónusfokozódás

•

hypoxia utáni kompenzatio

•

anyai lázas állapot

•

chorioamnionitis

•

magzati anaemia

•

atropin, βmimeticumok

•

hyperthyreosis

•

hypoxia

bradycardia: szívfrekvencia >3min, 120/min alatt mérsékelt: 100-120/min súlyos: 100/min alatt •

magzati hypoxia legfontosabb jele!

•

anyai hypotensio→anyát balra fektetjük

•

magzati hypertonia

•

köldökzsinór kompresszió

•

részleges, korai lepényleválás

•

magzati szívfejlődési rendellenesség, ritmuszavar

Oscillatio ( variabilitás): egymást követő szívakciók között eltelt időkülönbség keringő vérmnnyiség jelentős rezervkapacitással rendelkezik nagyobb vérkínálat esetén→gyorsabban ver a magzati szív irregularis oscillatio: vérvolumen kínálat változása oxigénellátottságot tükrözi a jó oscillatio ( 3-6/min) beszűkült oscillatio: O₂elátottsági zavar (2 /min alatti) lassú: 3-5 szívakció alapján átlagolt szívfrekvencia érték gyors: szívakciók közt eltelt idő (pillanatnyi szívfrekvencia) Amplitudó: szívfrekvencia változás legmagasabb és legalacsonyabb érteke közötti különbség (egy perc alatt észlelt pulzusszámváltozás) néma: <2/min, beszűkült: 2-4/min, normális: 5-15/min, hullámszerű: 15-25/min, saltatoricus: >25/min

Frekvenciaváltozás: egy perc alatt bekövetkezett változások, ciklusok száma lassú: <2/min, normális: 3-6/min, gyors: > 6/min Acceleratio: 1. Sporadikus: 10-20 másodpercig tartó pulzusszaporulat, ampl: 10-30/min 32. hét előtt: amlp: 10/min, tartam: 10mp-2perc 32.hét után: ampl: 15/min, tartam: 15mp-2perc elhúzódó acceleratio: 2-10perc tartamú

magzatmozgásokat acceleratiok kísérik (fiziológiásan) 3. Periodikus: contractiok hatására fájásszinkron frekvenciaemelkedés fájások alatti átmeneti hypoxiat kompenzálja így Deceleratio: 1. Sporadikus: uteruscontractioktól független, néhány másodpercig tart, ampl.: 10-30/min DIP O( deceleratio intra partum): magzatmozgásokkal összefüggő részleges köldökzsinór kompresszió 2. Periodikus: contractiok hatására kialakuló szívfrekvencia változások fiziológiásan a kontractiok alatt a magzat O₂elátását a placenta rezervkapacitása kompenzálja DIP I. (korai egyidejű lassulás): fájás hatására átmenetileg fokozódik az intracranialis nyomás, vagus kp izgalma 

contractiokkal egyidőben kezdődik, azzal szinkron



lassulás mélypontja, contractio csúcsa egybeesik, vagy a késés 10mp>



contractio végére az alap szívfrekvencia az eredeti értékre visszatér



alapfrekvencia normalis

DIP II. (késői lassulás): kóros foetomaternalis véráramlás, lepényi elégtelenség miatt a kompenzációs mechanizmus károsodik sav-bázis egyensúly kezdődő zavarára utal!!! contractiok alatt uteroplacentaris perfusio csökken→magzati hypoxia ismétlődő deceleratio: ha a contractiok felét kíséri 

szívfrekvencia csak a fájás kezdete után lassul, késés 10s<



csökkenés maximuma nem esik egybe a fájás csúcspntjával



alapfrekvencia csak fájásszünetben



alapfrekvencia normalis, vagy tachycard

variabilis DIP: kompresszió alá kerülő köldökzsinór 

köldökzsinór anomalia



contractiohoz viszonyítva a szívfrekvencia csökk. más, más időpontban kezdődik



deceleratiok formája változó

kedvezőtlen prognózis, ha •

deceleratio visszatérő ága ellaposodik

•

lassulás alatt megszűnik az oscillatio

•

lassulás előtt nincs acceleratio

•

lassulást kompenzatórikus tachycardia követi

•

lassulás után az alpfrekvencia nem tér vissza az eredetire

•

deceleratio duplázódik

kóros, ha (3x 60as szabály) •

magzati szívfrekvencia a deceleratio alatt 60/min alatti

•

eredeti alapfrekvenciához viszonyítva az alapfrekvencia 60/minal alacsonyabb ritmusba lép

•

előbbiek bármelyike 60 mp nél hosszabb ideig tart

Kóros CTG -

alapfrekvencia 100/min alatti, vagy 160/min feletti

-

késői deceleratiok

-

variabilitás (oscillatio) beszűkült, ampl. 5 alatti

-

súlyos variabilitás lassulások

-

fájások alatt fellépő korai lassulás, ha a frekvenciacsökkenés 30/min meghaladja

47. tétel Szövődménymentes hüvelyi szülés vezetése Szülés mechanizmusa -

méhszáj eltűnése→méh+hüvely közös csővé alakul (canalis parturiens) +lágyrész toldalékcső

-

belső tömítés: magzati koponyához hozzásimul a méhfal

-

külső tömítés: szülőcsatorna külső fala hozzáfekszik a csontos medencefalhoz

-

magzathenger: alsó, felső végtagok a mellkashoz símulnak

-

legkisebb ellenállás elve: magzat beilleszkedése, haladása

I.

forgás: koponya flexio

II.

forgás: belső forgás

III.

forgás: deflexio

IV.

forgás: külső forgás

-

kiskutacs előre forog(vezérpont), nyílvarrat a ferde átmérőbe, majd egyenes átmérőbe

-

átmérők medencebemenet: egyenes: 11cm, haránt: 13.5, ferde: 12.5 koponya: nagy haránt: 9-9.5 cm, kis ferde: 9.5, egyenes: 12, nagy ferde: 13.5 fej kerület: 32cm, váll: 34, csípő: 28cm

-

koponya alakváltozása: fejdaganat ( caput succedaneum) normális tartásban I. állás: kiskutacs előtt kissé jobbra II.állásban: kiskutacs előtt kissé balra

-

magzat helyzete o

koponya mozgatható a bemenet felett

o

koponya részlegesen rögzült 

külső vizsgálat: koponya kifelé szélesedő segmentumát



belső vizsgálat: vezérpont(kiskutacs) interspinalis sík felett nyílvarrat a haránt átmérőben, medenceöböl üres

o

o

o

koponya legnagyobb kerületével medencebemenetben rögzült 

külső: koponya kifelé szélesedő segmentumát



belső: nyílvarrat a bemenet haránt átmérőjén, veérpont az interspinalis síkot éppen eléri

koponya a medence üregében magasan 

külső: koponya már nem tapintható



belső: nyílvarrat a haránt és ferde átmérő között, vezérpont az interspinalis síkon áthaladóban, nagykutacs tapintható, koponya a keresztcsont vájulatának felső részét kitölti

kopony a medence üregében mélyen 

külső: vállak



o

belső: nyílvarrat a ferde átmérőben, nagykutacs és mindkét tuber parietale tapintható, sacrum vájulatát a koponya tölti ki

koponya a medence kimenetben 

külső: vállak



belső: nyílvarrat az egyenes átmérőben, koponya az egész kismedencét kitölti

1. Tágulási szak 94% koponyatartás, primiparáknál: 9-11ó, multiparáknál: 4.5-5.5ó -

beilleszkedés: koponya a nyílvarrattal a haránt átmérőbe tengely szerint o

látens fázis: cervix rövidülése, korai tágulás (3cm ig)

o

aktív fázis: méhszáj tágulása primipara: 1.2cm/ó, multipara: 1.5cm/ó

o

cervix tágulása: cervix megrövidülése, elvékonyodása, nyakcsatorna kifejtődése ( 12cm→4,6,8cm) keskeny peremként ( tűnő félben), eltűnt méhszáj burokrepedés spontán multiparáknál: külső msz 2-4cm, belső: 1-2cm

-

méhszáj eltűnésével a koponya a bemenetbe ékelődik

-

belső vizsg: nyílvarrat, kis, nagykutacs elérhető

-

koponya első forgása (flexio)

2. Kitolási szak primiparáknál: 50-60perc, multiparáknál: 25-30perc

•

o

méhszáj eltűnt

o

burok nem áll

o

előlfekvő rész (koponya) legnagyobb kerülete áthaladt a medencebemeneten

o

vezérpont az interspinalis síkot meghaladta

koponya egyre mélyebbre kerül→végbelet nyomja→székelési inger reflexesen nyom, tolófájások

•

koponya belső forgását végzi

•

nyílvarrat a haránt átmérőből a jobb (I.állás) vagy a bal (II. állás)(magzat háta anya jobb oldala felé tekint)ferdén keresztül egyenes átmérőbe jut

•

vezérpont előre tekint

•

fej oldalirányba hajlik

•

tarkó megtámaszkodik a symphisis alatt

•

gát előtt kigördül a fejtető, homlok, arc ( deflexio)

•

fej külső forgása

•

o

I. állás: arc az anya jobb combja felé

o

II. álás: arc az anya bal combja felé

váll a bemenet haránt, az üreg ferde és akimenet egyenes átmérőjén halad át

3. Placentaris szak: magzat megszületésétől a placenta távozásáig 5-20perc •

lepény leválása: méh összehúzódik, fundus a köldök magasságában decidua basalisban, spongiosus rétegben leválik

•

leválás módja: o

Schultze féle: 70%ban lepény közepén retroplacentaris haematoma segíti a széli részeket

o

Duncan: 30%ban placenta szélén decidua basilaris egy része a tapadási helyen mara

prosztglandin szabadul fel→méhösszehúzódások→érkompresszió→ vérzés megszűnése ( vérveszteség: 150-300ml) •

lepényleválás jelei o

méh tarajosodása: gömbölyű fundus egyenetlenné válik, magasabbra, köldök felé húzódik, jobbra kiboltosul

o

Küstner jel: szeméremcsont fölött nyomva, KZS nem húzódik vissza a hüvelybe

o

KZS jel: KZS 5-10cm rel lejjebb csúszik

o

levállást követő vérzés

•

lepény megszületése o

Baer féle műfogás: hosszanti redőbe emeljük+hasprés

o

Credé műfogás: fundust összenyomva+KZS enyhe húzása

4. Postplacentaris szak: lepény megszületése utáni 2óra o

méh jól összehúzódott, fundus a köldök és symphisis közt

o

cervix, hüvely gát sérülések ellátása

o

vérzés: atonia, retentio, sérülés

Szülés vezetése 1. Felvétel a szülőszobára •

magzati szívműködés, CTG

•

anamnesis:

•

o

alhasi fájdalom, fájások rendszeressége, vérzés, burokrepedés, csökkent magzatmozgás

o

életkor, utolsó menses első napja, ciklus hossza, szabályosság, havi vérzés időtartama, terhesgondozás, szülés várható időpontja, előző terhességek, szülések száma, ideje, helye, lefolyása, terhesség kora, lactatio ideje, újszülött(ek) neme, súlya, sorsa

o

leletek, szűrővizsgálatok

o

általános állapot ( visszerek, oedema)

o

gyógyszerek, allergia, dohányzás

o

terhesség alatti hízás, széklet, vizelet

o

testmagasság, vérnyomás, hőmérséklet, vizelet, plzus,

belső vizsgálat o

portio consistentiaja, helyzete (merre tekint, megtartott, kifejtett, elsimult)

o

méhszáj (cervix) tágassága(ujjbegynyi, ujjkúpnyi, 1-4ujjnyi, tűnőfélben, eltűnt

o

előlfekvő rész ( fej, far, aprórész, haránt/ferde fekvés)

o

kopony/far medencéhez viszonyított helyzete (mozgatható, illeszkedett, rögzült, magasan, mélyen az üregben, kimenetben)

o

vezérvonal, vezérpont

o

burok áll, magzatvíz folyik, színe, szaga

2. szülő nő előkészítése szülés megindult, de 1-2 órán belül nem várható a lezajlás o

beöntés

o

ha a burok nem áll, előlfekvő rész nem rögzült, a vjúdó nem kelhet fel

o

vulva szőrzet leborotválás

o

vulva fertőtlenítése

3. Tágulási szak o

anya felügyelete: méhcontractiok: 15percenként, RR, testhő: 2óránként, pulzus: óránként

o

infusioban folyadék, elektolit, glukózbevitel

o

magzat CTG ellenőrzése

4. Kitolási szak o

anya ellenőrzése:nem szabad magár hagyni, veszélyes vérnyomásingadozás

o

magzat észlelése: bradycardia, arritmia→azonnal befejezés méhszájeltűnés ellenére, ha a koponya legnagyobb kerülete nem haladt át a bemeneti nyíláson: császár javallott

o

nyomások irányítása: tolófájások 40-50mp ig tartnak, fájásszünet: 1.5-3percig, kitolási szak max 60perc

o

koponya kifejtése: 48.tétel Episiotomia: 

lerövidíti a kitolási szakot, gát nem feszül túl, berepedés nem olyan valószínű



1% Lidocain érzéstelenítés



maximalis feszülés időpontjában



jobb oldali mediolateralis (centrolateralis) utolsó, vagy utolsó előtti tolófájás előtt



centralis (epi. mediana)



gátoljuk a fej hirtelen kigördülését, segítjük a fej deflexiojat



védjük a gátat, fejet a szeméremcsont felé emeljük

gátvédelem o

váll, törzs kifejtése: koponyát lefelé húzzuk, symphysis alatt megszületik az elülső váll, fejet felfelé emeljük, gátat védjük

o

placentaval azonos magasságba helyezzük a magzatot→ placentaris ransfusio

o

KZSt leszorítjuk, átvágjuk (omphalotomia), placentaris véget lefogjuk

5. Lepényi szak vezetése •

•

•

konzervatív: várakozunk, míg megszületik a lepény o

ürítse ki a hólyagot

o

méhet nem érintjük „el a kezekkel a méhtől”

o

leválás jeleikor hasprés, Baer, Credé féle műfogás

aktív: méhösszehúzó szert adunk, hogy leváljon a lepény o

1-2ampulla (5-10NE) oxytocin

o

KZS húzása

o

2-3 percen belül levállik a lepény, ritkább az atonia

placenta vizsgálata o

anyai felszín: cotyledo nem maradt e az uterusban, ha igen méhűri betapintás

o

magzati felszín:KZS tapadás, 2a.1v. umilicalis megléte, erek lefutása, burok hiánytalan, erek végződése, szélig futó ér→melléklepény maradt bent

6. Postplacentaris szak •

hüvelyi steril feltárás: cervix, boltozat, hüvelyfal

•

minden vérzést öltünk

•

sebzug egyesítése után 1 vagy 2 rétegben öltjük

•

süllyesztett öltések, bőrsebszélek egyesítése, levator öltés, bőrvarrat

Szülési sérülések Lágyrészsérülésre hajlamosító tényezők •

szövetek nem megfelelő tágulékonysága

•

nagy magzat

•

szűk hüvely

•

gyors, rohamos szülés

•

előlfekvő rész rendellenes tartással nagyobb átmérővel halad át a szülőcsatornán

•

szülésbefejező műtétek

•

nem megfelelő gátvédelem

Gátsérülések felszínes gáti horzsolások (laceratiok)+hüvely alsó része+m. levator ani fasciaja sérül 1. első fokú gátsérülés: commissura posterior bőre+izom feletti szövetek (fékrepedés) ruptura frenuli 2. másodfokú: átszakadnak a gát izmai, de a m. sphincter ani externus nem érintett (ruptura perinei incompleta) 3. harmadfokú: m. sphincter ani externus is sérül (ruptura perinei ferecompleta) 4. negyedfokú: rectum mellső fala+bél mucosaja is átszakad ( ruptura perinei completa) Ellátása ← - nyálkahártya felett vezetett csomós öltésekkel ← - m. sphincter ani externus rostjait egyesítjük ← - medencefenék izmait ← - hüvely, gátsebeket hüvelysárülés: középső, felső harmadában hosszirányú sérülések, akár a boltozatig húzódóan öltésekkel a sérülés alapját is felvesszük mellső hüvelyfal laceratioja az urethra közelében m. levator ani sérülése: megszakad a levatorszárak és az endopelvicus fascia integritasa fascia elszakad→levatorszárak eltávolodnak késői következmény: medencefenék támasztórendszere károsodik rectocele: rectum a hüvelybe boltosul cystocele: húgyhólyag hüvelybe való beboltosulása helytelenül ellátott episiotomia→rectovaginalis fistula vulva sérülései: felületesen kisajak, clitoris, húgycsőnyílás

haematoma vaginae et vulvae: elszakadnak a hüvely felszíne alatt a parcolpiumban futó rétegek lapszerint elmozdulnak egymáson

erek,

fájdalom, kínzó székelési inger aláöltés, drain, nyomókötés méhszá/méhnyak repedés (ruptura cervicis uteri) ha a méhszáj fölé terjed→ incomplet uterus ruptura kötelező hüvelyi feltárás→ repedések aláöltése ← 49. tétel APGAR érték -

megszületés után 60mp múlva, placenta megszületésétől függetlenül értékeljük o

-

5 objektív jel (szívfrekvencia, légzés, izomtónus, reflexingerlékenység, bőrszín)!!! o

-

magzat intrauterin állapotára utal

0,1,2 pontot adunk részenként, összesen 10 (legjobb)

5perccel a megszületés után ismét pontozunk o

késői kimenetel előrejelzése

-

8-10 APGAR→nincs szükség beavatkozásra

-

5-7 APGAR→mérsékelten deprimált újszülöttön→ taktilis stimulust kell alkalmazni, oxigént kell adni, arcmaszk, garatszonda

-

0-4 APGAR→súlyosan deprimált újszülött (asphyxias) →intubalas, lélegeztetés, szívmassage, gyógyszerelés

-

addig ismételjük 5 percenként az APGAR meghatározást, míg 8as nem lesz

szívfrekvencia légzés izomtónus

0 nincs nincs petyhüdt

reflex bőrszín

nincs sápadt, cyanoticus

1 100/perc alatti felületes, szabálytalan végtagok enyhe flexioban arcfintor rózsás test, kék végtagok

2 100/perc feletti jó, sír aktív mozgás köhög, tüsszent rózsás

50. tétel Az újszülött ellátása

Szülőszobai ellátás 1. APGAR állapotmegítélés 2. bőr megszárítása: magzatvíz felitatás, hőveszteség megelőzése 3. melegítés 4. légutak szabaddá tétele: arc letörlése, ha anyák légzési akadályt képez, leszívjuk a szájüreget, orrjáratokat, nasopharynxot 5. gyomrot csak akkor szívjuk le, ha lélegeztetni fogunk, vagy ha véres/meconiumos a magzatvíz/ duodenum atresia, rekeszsérv áll fenn/ császármetszés után magzatvizet oesophagus, orrjáratok átjárhatósága 6. ha nincs spontán légzés: pozitív nyomású lélegeztetés( maszk, endotrachealis tubus) 7. köldökellátás: leszorítás steril kapoccsal (2a, 1v. umbilicalis átmetszete), jódos fertőtlenítővel megérintjük, steril gézzel fedjük, alkohol+sebhintőpor 8. fürdetés: steril, nedves törlővel, magzatmáz megtartásával (savas vegyhatás, védelem, antioxidáns, tisztítás) 9. testméretek meghatározása? testsúly, testhosszúság, fej, mellkerület 10. Apgar szondázás: orrjárat, nyelőcső, végbél átjárhatósága 11. azonosításra szolgáló jelzés a csuklóra 12. szemelátás: 1% ezüst acetat/nitrát (Credé féle profilaxis) Újszülött ellátása osztályon 1. K vitamin profilaxis: első 1-2 órában 1mg phytomenadion( Konakion) im/2mg po. koraszülötteknek 1mg/ttkg im. 2. ha az anya HepaB surface Ag pozitív (HbsAg), újszülöttnek első12órában aktív ( HB Vax II) 10mg im. +passzív védőoltás koraszülöttnek csak passzív aktív immunizálás 2000g< 3. 24órás korban BCG 0,1 ml élő attenualt ic. 4. PKU szűrés: 4-5 életnapon, min 2 napos anyatejes táplálás után, 2.3. étkezés közt szűrőpapírra vért kell venni ( PKU, galactosaemia, biotinidáz hiány, hypothyreosis) Gutherie féle mikrobiológiai teszt→vér fenilalanin szintjét mérik galactos 1 foszfát uridil transzferáz enzim hiány 5. hallásszűrés: 30-90dB acusticopalpebralis reflexxel, Moro reflexxel reagál

51. tétel Atonia uteri kezelése •

méhből származó vérzés nem szűnik meg, pedig a méh üres ( lepény hiánytalanul távozott, retentiot eltávolítottuk)

•

nincs sérülés, nincs véralvadási zavar

•

vérzés szakaszos: átmeneti összehúzódás után, újból, újból ellazul

•

contractiok nem megfelelő erősségűek, uterus petyhüdt

•

lepény tapadási helyén lévő uteoplacentaris véröblök nyitva maradnak→erős vérzés

Therapia o

húgyhólyagba Foley cathetert

o

oxytocin injectio

o

külső masszírozás

o

hasfalra jeges tömlőt

o

feltárás, betapintás, hideg jódos vizes méhűri mosás

o

méhösszehúzó: prosztaglandin származékok ( Nalador, carboprost, Prostin)

•

Zweifel féle műfogás: egyik kéz hüvelybe, cervixet a sacrumhoz nyomjuk, külső kézzel a méhet a szeméremcsonthoz préseljük

•

Fritsch féle műfogás: kézbe fogott steril kendővel a vulvát komprimáljuk, külső kézzel méhet a szeméremcsonthoz nyomjuk

•

aortakompresszió: kézzel vagy eszközzel laza hasfalon keresztül

műtét azonnal: -

méhűr tamponálása: gézcsíkkal szorosan kitömjük az uterust, majd a hüvelyboltozatot, és ahüvelyt

-

méhet a hasfal felől előemeljük, és nyomókötéssel rögzítjük

-

ha átvérzi a tamponálást, am +300ml vérveszteség→transfusio

méheltávolítás: shock kifejlődése előtt sürgősen elvégzendő esetlen a. hypogastrica ligatura jöhet még szóba 52. tétel Méhűri betapintás javallatai, kivitelezése 1. méhen végzett korábbi műtét (császár, myomaenucleatio, metroplastica) után

2. hüvelyi szülésbefejező műtétek után 3. postpartum vérzések esetén 4. mindig, ha felmerül, és így kizárható a méhtestruptura lehetősége Technika: •

venás narcosisban

•

hólyag kiürítése után

•

egyik kézzel a méhűrbe hatolunk( szülészkéz tartásban), másikkal a fundust ellentartjuk

•

áttapintjuk a méhfalat, és eltávolítjuk a méhűr tartalmát ( véralvadék, lepényrész)

•

méh üregét jódos, vizes oldattal kiöblítjük ( fertőtlenít és vasoconstrictor is) Bozeman-Fritsch féle catheter: belső csövön fertőtlenítő oldat megy be, külsőn kifolyik

•

profilaktikus antibioticum, méhösszehúzó ( 3x 20csepp Ergam per os)

53. tétel Vacuumextractio alkalmazása -

szívókészülé+ flexibilis nyelű szívókorong (fém/műanyag,szilikon)

-

30,40,50,60 mm átmérőjű szívókorongot a szívókészülékkel hozzuk kapcsolatba, ez lehet kézi pumpás, elektromos motoros, központi vácuumos

-

80 kPa szívást kialakítva tolófájásokkal egyidőben a koponyát a medencetengely irányába húzzuk

-

vácuum létrhozásához 1-2 perc elég

nem alkalmazható: deflexios tartásoknál (arc, homlok, fejtető tartásnál) →császáár javallt koraszülésnél sem alkalmazzák feltételei: •

szülész legyen gyakorlott

•

méhszáj eltűnt állapotban

•

burok megrepesztve

•

magzati kopony a legnagyobb kerületével a medencebemenet síkja alatt

•

a fej legyen alkalmas nagyságú és consistentiajú

•

magzat éljen

mérlegelendő: profilaktikus indok o

anyai betegségek ellenjavallják a hosszú kitolási szakot, nyomást (aorta aneurisma, agyi érfejl. rendell. retinaleválás)

o

uteruson korábban végzett műtét

o

fájásgyengeség miatt elhúzódó kitolási szak: primiparákban 1-2óra, multiparákban 3060perc

o

fenyegető intrauterin magzati asphyxia (acut magzati O₂hiány)

vitalis indok o

anyai szívelégtelenség, tüdőoedema

o

eclampsia

o

súlyos vérzés, DIC

o

definitív magzato asphyxia

Lépései •

készüléket összerakjuk, megnézzük, hogy működik e

•

szívókorongot a magzati fejre, ellenőrizzük, hogy nem csípődött e be méhszájszegély, hüvelyfalrész

•

1-2 perc alatt 80 kPa szívás

•

próbatractio után tolófájásokkal szinkron, medencetengely irányába ( le, majd tarkó megtámasztása után felfelé)

•

gátvédelem közben

•

fej megszületése után a szívást azonnal megszüntetjük

•

episiotomia közvetlenül a fej kigördülése előtt

Szövődmények

•

fejbőr laceratio

•

subgalealis haematoma

•

cephalhaematoma

•

subconjunctivalis, retinavérzés

•

hyperbilirubinaemia 54. tétel

Bracht féle szülésvezetés Magzat fekvési rendellenességei Medence végű fekvés (presentatio caudae) o

4-5%gyakoriságú

o

1500-2500g közötti koraszülöttek közt 10-15%ban

o

ikermagzatok 20-25%ban

hajlamosító tényezők •

uterus fejlődési rendellenssége

•

méhűri térfoglaló (myoma)

•

tubasarok közelében lévő lepény

•

oligohydramnion

•

többes terhesség

•

magzati renyhébb mozgás

•

fejődési rendellenesség

•

elhalt magzat

•

óriásmagzat

•

polyhydramnion

•

laza uterus

•

koraszülés

•

szűk medence

•

téraránytalanság

•

hydrocephalus

Medencefekvés típusai 



egyszerű fartartás: 70% (presentatio natium) •

mindkét alsó végtag a törzs előtt kinyűjtva

•

végtagok csípőben hajlítottak

•

térdek nyújtva

•

lábak arc előtt

•

far körfogata: 26cm

•

végtagok sínezik a törzset, gátolják annak hajlását

lábtartás: 20% (presentatio pedum) tökéletes lábtartás •

mindkét láb előrenyújtva a far alatt „vigyázzállásban”

•

lábak már a 6-7cm es méhszájon kiférnek, fej elakad a még nem etűnt méhszájon nem jut át

tökéletlen lábtartás



•

far alatt csak az egyik láb tapintható, másk a tözs előtt

•

körfogat: 27cm

far-láb tartás: 10% (presentatio natio-pedum) tökéletes far-láb •

far mellett mindkét láb tapintható

•

lábak csípőben, térdben behajlítottak „törökülés”

•

talp+farkörfogat:33cm

tökéletlen far-láb



•

far mellett csak az egyik láb tapintható

•

körfogat: 30cm

térdtartás: 0.1% (presentatio genum) tökéletes •

mindkét térd a far alatt

tökéletlen •

far alatt csak az egyik térd tapntható

•

körfogat: 27cm

Szülésvezetés medencevégű fekvésben 1. far megszületése o

a far a csípő legnagyobb szélességével (csípőszélesség) rögzül a medence haránt, vagy ferde átmérője→egyenes

o

farpofák közti bemélyedés merőlegesen az egyenes átmérőben

o

elülső farpofa→anus→hátsó farpofa

o

csípő megtámaszkodik a symphysis alatt

o

gát előtt törzs oldalra, fel→hátső csípőtányér→mellső farpofa(kétszakaszos kigördülés)

2. vállak megszületése o

ugyanazon az átmérőn, mint a far

o

symphysis alatt megtámaszkodik a mellső váll→hátsó váll→karok

3. fej megszületése o

koponya a nyílvarratával aa bemenet haránt átmérőjébe kerül

o

symphysis alatt megtámaszkodik a tarkó, gát előtt kigördül az arc, homlok, fejtető

Szülésvezetés módja •

perinatalis mortalitás, morbiditás 4x (korszülés, szülési trauma)

•

hüvelyi szülés: o

becsült magzati súly 2500-3500g

o

egyszerű fartartás

o

megfelelő medenceméretek (kerek/elliptikus)

o

UH: koponya nincs deflexioban, nincs hydrocephalus

o

magzat jó állapotban

o

jó méhtevékenység

•

CTG ellenőrzés mellett: KZS előreesésre felhívja a figyelmet

•

oxytocin

•

fart 2-3 fájásig visszatartani, hogy a fej át tudjon jönni a méhszájnál

•

kiadós episiotomia

•

BRACHT féle eljárás:

•

o

far, törzs köldökig történő megszületése után, kendővel megfogjuk a fart, és afelcsapot lábakat

o

kézhátunkkal felfelé, 4-4 ujjunkat a magzat hátára, hüvelyk ujjunkat a magzat combjára helyezzük

o

magzatot a medencetengely irányába felemelve tartjuk

o

magzatot ívben a symphysis körül az anya hasa felé emeljük

o

magzat törzét csak tartjuk, nem emeljük korán a symphysis fölé (nyaksérülés elkerülése)

o

magzatot nem szabad húzni ( karok felcsapódhatnak)

asszisztens óvatos Kristeller féle expressziót alkalmaz: méh fundusára két tenyérrel támaszkodik, medencetengely irányába nyomja 55. tétel

Klasszikus karkifejtés ( liberatio brachiorum classica) •

egyszerre csak egy kar kifejtése

•

először mindig a gát felőli kart fejtjük ki

•

megfelelő kart a megfelelő kézzel

•

karokat mindig a magzat arca, mellkasa előtt simítjuk el

•

alsó végtagokat megragadjuk a bokánál

•

mutatóujjunk a két alszár közé kerül

•

magzatot húzzuk, magd felhajtjuk az anya ellenkező combján keresztül a hasára

•

magzat háta felett felhatolunk a hüvelybe, és avállat lesimítjuk az arc elé

•

kifejtett kart a csuklónál megfogjuk, symphysis irányba húzzuk

•

lábakat lefelé, majd gát irányba húzva, magzat hasi felszínével egy körívet írunk le

•

ugyanezt mégegyszer a másik kart is kifejtjük

Mauriceau-féle műfogás ( fej kifejtésére) •

magzatot bal alkarunkra fektetjük, karunkon lovagoltatjuk

•

középső és mutatóujjal a szájába hatolunk, fejét flexióba hozzuk

•

jobb kéz középső, és mutatóujjával villa alakban körülfogjuk a magzat nyakát

•

meredeken húzzuk felfelé, míg a tartó meg nem támaszkodik a symphysis alatt

•

magzat törzsét lessan felhajtjuk az anya hasára 56. tétel

Teendők terminustúllépés esetén •

ha az utolsó menstruatiotól számított 280. napot túlhaladja (terminustúllépés)

•

42 gest hétnél, 294 napnál tovább tart (túlhordás) graviditas prolongata

•

látszólagos túlhordás: ovulatio, fogamzás, terminus rosszul van meghatározva

Szövődmények •

uteroplacentaris keringési elégtelenség

•

magzati macrosomia

•

postmaturitas syndroma

•

fájásgyengeség

•

gyakoribb szülést befejező műtétek

•

súlyos gátsérülések

Hajlamosító tényezők o

anencephalia

o

magzat agyalapi mirigy, mellékvese hypo, aplasia

o

lepényi szulfatáz enzim hiánya

o

téraránytalanság

o

28napnál hosszabb mentruatios ciklusú nők

o

anamnesisben túlhordás

o

sportolók

o

kihordott méhen kívüli terhesség

magzati jellemzők •

oligohydramnion: maximális mennyiségét 34-36.hétre éri el(1500ml)42 hétre 250-300ml re csökken

•

meconiumürítés←hypoxia←sympathicus izgalom meconiumaspiratios syndroma

•

uteroplacentaris áramlás csökkenése

•

macrosomia: 30%ban nagyobb 4000gnál

túlérettség jelei I.

fokozat o

magzatmáz hiányzik

o

bőr száraz, hámlik, felázott

o

újszülött sovány, öreges arc

II.

fokozat o

meconiumos magzatvív

o

bőr, körmök zöldes elszíneződése

III.

fokozat o

száraz, repedezett bőr

o

bőr, körmök meconiumos beivódása

Magzat IU ellenőrzése •

CTG naponta

•

amnioscopia 2 naponta

•

UH: magzatvíz menyisége, lepény érettsége, flowmetria, biofizikális profil

•

magzatmozgások számolása

•

lepényi hormonok meghatározása

-

41.hétig, jó magzati állapot mellett nem ajánlott a méhnyakérlelés prosztaglandinnal

-

cervix érett, méhszáj nyitott→programozott szülés

-

ha a 41.héten cervix éretlen→méhnyakérlelés, szülésmegindítás

57. tétel Méhszájérlelés szülésmegindítás (inductio/provocatio partus) -

terápiás, preventív okból

-

80-90% magzati, 10-20% anyai okból

javallatai •

lepény elégtelenség

•

túlhozdás

•

isoimmunisato

•

diabeteses foetopathia

•

élettel összeegyeztethetetlen anomalia

•

operálható magzati rendellenesség

•

magzat elhalása

•

anya súlyos szervi megbetegedése (szív, vese, agy)

ellenjavalatai •

abszolút téraránytalanság

•

anamnesisben corporalis metszés, 2 császár

•

placenta praevia

•

haránt, ferde fekvés

•

koramagzat, éretlen tüdővel

•

korai lepényleválás, élő magzattal

Méhszájérlelés

-

hormonálisan irányított biokémiai folyamat: cervix állományában lévő kollagénkötések fragmantálódnak, feloldódnak

-

cervix kollagen tartalma csökken

-

eredmény: méhszáj felpuhulása, tágulása (érése)

-

gátolja az érést: progeszteron

-

gyorsítja az érést: antiprogeszteron, relaxin, prosztaglandin, ösztradiol

-

laminaria, localis prosztaglandin (PGF ₂α származékok (dinoproston) →myometrium kontractiok, PGE₂ származékok→méhösszehúzódások nélkül puhít ellenjavallt: sarlósejtes anaemiaban, asthmaban

cervix állapotának megítélésére: Bishop score / Martius pontrendszer Bishop sc. cervix helye consistentiaja kifejtettsége tágassága fej helyzete az interspinalis síkhoz

0 hátul tömött 30% 0 -3 cm

1 középen közepes 50% 1-2 cm -2cm

2 elől puha 70% 3-4 cm -1cm

3 80%< 5< 0<

kedvezőtlen: 5pont, kedvező: 9pont felett -

inductio előtt hüvelyi vizsgálattal a cervixet tágítjuk ujjal

-

burok alsó pólusát leválasztjuk

Burokrepesztés •

amnoiscopos feltárásból, vagy vizgálóujjaink irányításával

•

tűvel, horgas eszközel megrepesztjük (amniotomia)

•

KZS elő ne essen

•

oxytocin infusio 500ml 5% dextoz infusioban 5NE oxytocin, fájástevékenységig emeljük a cseppszámot

58. tétel Császármetszés javallatai (Sectio Caesarea) •

méhszáj még nem tűnt el, vagy eltűnt, de a koponya a medencebemeneten még nem haladt át

•

terhességek 10-40% fejeződik császármetszéssel be

•

egyedüli feltétel, hogy a fej még ne legyen a medence üregében

•

ha a medencebementben van, akkor a fejet alulról hüvelyi vizsgálattal, felülről a vállak megragadásával emeljük ki a medencéből

Abszolút javallat: per vias naturales szülésre nincs lehetőség 

kismedencei daganat



III. fokban szűk medence



placenta praevia totalis

Relatív javallat: hüvelyi szülés lehetséges, de anya, vagy magzat egészségkárosodása, elvesztése lehetséges 

vitalis javallat •

sürgős műtét: 1-2 órán belül emeljük ki a magzatot

•

azonnali műtét: 10-30 percen belül

•

anyai ok

•

•



o

szívelégtelenség

o

tüdőoedema

o

súlyos vérzés

o

DIC

magzati ok o

asphyxia

o

KZS előreesés

o

elhanyagolt harántfekvés

o

felszálló fertőzés, pneumonia

anyai, magzati okok o

eclampsia

o

méhruptúra, hegszétválás

o

placenta praevia

o

abruptio placentae

profilaktikus: szövődmények megelőzése céljából

•

•

•



anyai ok o

anyai betegségek

o

méhen végzett műtétek

o

szülőcsatorna rendellenességei, akadályai

o

idős primipara

magzati ok o

fenyegető asphyxia

o

lepényi elégtelenség, chronikus hypoxia

o

fetopathia, Rh immunisatio, operálható anomalia

o

asszisztált reproductio

anyai, magzati ok o

terhelő gestatios kórelőzmény

o

fájásgyengeség, elhúzódó szülés

o

relatív téraránytalanság

o

többes terhesség

elektív: előre meghatározott időben (trigemini) 59. tétel

Császármetszés kivitelezése 1. páciens kőmetsző helyzetben fekszik, asztal síkja 10-15 fokkal balra dől→VCI syndróma megelőzése miatt 2. bőr fertőtlenítése 3. intratrachealis narcosis vagy regionalis spinalis anaesthesiaban 4. alsó median metszés (függőleges) suprapubicus haránt metszés (Pfannenstiel) szeméremcsont felső széle felett 2- 3 cm, enyhén ívelt vonal spina iliaca anterior superiorokat összekötő vonal alatt 3cm rel (Joel-Cohen) 5. bőr alatti zsírszövetet tompán fejtve

6. fascia középvonali metszés, tompán tágítjuk, kifogjuk 7. egyenes hasizmokat nem vágjuk át, tompán széttoljuk 8. peritoneum megnyitása, alatta lévő szervek kímélete (belek, nagycseplesz, hólyag) 9. méhet izoláló kendővel körbevesszük 10. peritoneumot a plica vesicouterina-nál megnyitjuk, hólyagalapot tompán lepreparáljuk 11. méhfal alsó szegmentumán harán metszés (transversalis) cervicalis metszés longitudinalis (corporalis) klasszikus metszés: kis magzatok, medencevégű, ferde, haránt, alsó szakaszon myomák 12. méhet megnyitjuk, burkot megrepesztjük, ha még ál 13. magzatot kézzel kiemeljük 14. KZS leszorítás 15.intravenás vagy intramyometrias oxytocin→méhösszehúzás, placeta levállás 16. lepény, magzatburok kézzel leválasztása, manualis betapintás 17. méhűr dezinficiens oldatos áttörlése 18. ha a nyakcsatorna zárt tágítani kell, hogy a lochia távozhasson később→ Hegar tágító: uteruson át a hüvelybe tolunk Zangermeister dilatatio: kürtszerű fémeszközt hüvely felé tolunk gumidrain ( ma már nem használjuk) 19. méhsebet két rétegben tovafutó, vagy csomós varratokkal zárjuk mucosat nem öltjuk hozzá, serosat 2 rétegben, corporalis metszést 3 rétegben 20. visceralis, fali peritoneumottovafutó varrattal egyesíjük 21. hasfalat zárjuk, suprafascialisan draináljuk 22. bőrt csomósan, vagy tovafutóval (Donati), intracutan zárjuk

Császármetszés szövődményei: •

várandós obes, toxaemias

•

előlfekvő magzati rész mélyen, vagy magasan helyezkedik el

•

idő előtti burokrepedés után kerül sor

•

előzményben császármetszés

•

sok vérzés a műtét során

•

37 hétnél idősebb terhesség

•

gyorsan, kapkodva végzett műtét

o

húgyhólyagsérülés 0.3% ban

o

ureter sérülés: 0.1%ban

o

bélsérülés 0.2% ban

o

aneszteziológiai szövődmények

o

postoperatív vérzés, infectio, tüdőembolia→thrombosis profilaxis

o

magzati csont, idegsérülés

o

tachypnoe 60. tétel

Szülésvezetés ikerterhességben Többes fogamzás -

egypetéjű (monozygota): egy petesejtőb több embryo fejlődik

-

két/több petéjű (dizygota): két vagy több spermium több petesejtet termékenyít meg

-

Helling szabály:

-

o

minden 85 terhesség gemini, 85² re jut 1 trigemini, minden 85³ re jut 1 quadrigemini

o

ez ma már nem áll, mert az ovulatioinductio, assziisztált reproductio miatt több az ikerterhesség

hajlamosít: o

idős anyai életkor 30+

o

multiparitas

o

családon belüli ikerterhesség előfordulása

-

superfecundatio: több coitus kapcsán két vagy több petesejt ugyanazon ciklusban termékenyül meg

Placentatio típusai 1. DDD: diPlacentaris, diChorialis, diAmnialis 2. MDD: monoPlacentaris, diCorialis, diAnmialis 3. MMD: monoPlacentaris, monoCsorialis, diAmnialis 4. MMM: monoPlacentaris, monoChoriali, monoAmnialis •

•

-

egypetéjű: o

bármilyen placentatio lehet

o

minden monochorialis biztos egypetéjű, de lehet dichorialis is

o

családi halmozódás

o

azonos nemű magzatok

kétpetéjű: o

kizárólag dichorialis

o

eltérő nemű magzatok

o

ovulatioinductioval általában

ébrények egy része elhal. felszívódik („vanishing twin”) spontán embryoreductio

Anyai szövődmények •

praeeclampsia

•

anaemia

•

méhszáj elégtelenség

•

fájásgyengeség, szülésgyengeség

•

lepényelégtelenség

•

abruptio placentae

•

placenta praevia

•

atonia

Magzati szövődmények •

gyakoribb vetélés, éretlen, koraszülés

•

magasabb perinatalis mortalitás, morbiditás

•

fetofetalis transfusio: egyik magzat a másik rovására fejlődik

•

súlydiscordantia

•

egyik IU elhalás, túlélő szöveti necrosisa

•

fejl. rendell.

•

polyhydramnion

•

fekvési, tartási, beilleszkedési rendellenességek

-

spontán vetélésben 2-3x iker

-

B magzat perinat. mortalitasa, singularishoz képest 4x, A magzathoz képest 2x

-

születési súlyok kb 1000g al kevesebb

-

Schatz féle 3. vérkör: monochorialis placentatioban vascularis összeköttetés a magzatok vérkörei közt (arteriovenosus anastomosis)

-

foetus papyraceus: autolysist szenvedett, mumifikálódott magzat, melyet a másik az uterus falához nyom (kompresszio)

-

concordans: mindkét magzat beteg

-

discordans: egyik ikermagzat beteg

-

magzat reductio: egyik magzatot eltávolítják, pl rendellenesség, trigemini …

Szülésvezetés -

2 szülész, 2neonatológus

-

műtő készenlétben

Elhelyezkedés •

mindkettő fejvégű 50%

•

fej-medence 25%

•

medence, medence 12-13%

•

fej, haránt 6-7%

•

medence, haránt 3-5%

•

haránt, haránt 1.5%

-

hüvelyi szülés:

-

o

A fejvégű, súlydiscordantia 500g B javára nem haladja meg

o

oxytocin, fájáserősítő atonia megakadályozása miatt

o

CTG

o

A megszületése után a KZSt a magzat és az anya felől is lefogjuk és hüvelyi vizsgálatot végzünk

o

ha áll a burok, megrepesztjük

o

B max 30 perc múlva szülessen meg

császár: o

ha a B nem fejvégű

o

A megszületése után derül ki, hogy a B fej/far nincs a bemenetben→lábrafordítás

o

A lepénye, B megszületése előtt leválik, méh nem tud összehúzódni

o

ha bármelyik magzat haránt

o

ha az A medencevégű

o

ha A medence, B fej→ összeakadhatnak (collisio gemellorum)

o

trigemini, quadrigemini 61. tétel

Symphisiolysis tünetei, diagnosztikája, terápiája Szeméremcsont: •

2 egymás felé tekintő felszíne (facies symphysialis)

•

egybeilleszkedésük (symphysis pubica)

•

közöttük rostos lemez ( discus interpubicus)

•

terhesség alatt minimalis tágulás, ha ez nagyobb mértékű szétválás( 2cm), akkor kóros (symphysiolysis)

Hátterében gyakran nem szülési trauma áll, hanem D vitamin hiány, Ca anyagcsere zavar Dg. : rtg→izületi rés tágassága Therapia: •

medence kőrkörös átkötése

•

fájdalomcsillapítók

•

Ca, Dvitamin adása

62. tétel Asyncliticus beilleszkedés felismerése Beilleszkedési rendellenességek Syncliticus: koponya a nyílvarrattal közel a medence haránt átmérőjébe illeszkedik, egyenlő távolságra a promontoriumtól, és a symphysistől magas egyenes beilleszkedés: egyenes átmérőbe illeszkedik o

positio occipitalis anterio/ pubica: kiskutacs a symphysis felé

o

positio occipitalis posterior/ sacralis: kiskutacs a sacrum felé (minden esetben császár)

Asyncliticus: haránt átmérővel párhuzamosan a promontoriumhoz, vagy a symphysishez közelebb (kb 0.5% gyakoriság) •

mellső ( elülső) falcsonti o

Naegele féle obliquitas harántban lévő nyílvarrat a promontoriumhoz fut közelebb

•

hátsó falcsonti o

Litzmann féle obliquitas harántban lévő nyílvarrat a symphysishez kerül közelebb minden esetben császár

Szülési mechanizmus

1. mellső falcsonti o

mellső falcsont a medencébe, hátsó fennakad a promontoriumon

o

mellső falcsont a keresztcsont vájulatának irányába lejjebb száll

o

mellső falcsont mélyebre száll, másik ez alá tolódik

o

koponya nagyon oldalra fordul (fültartás) →hátsó falcsont lecsúszik a promontorium előtt

o

szülés zavartalanul megy tovább

2. hátsó falcsonti o

hátsó falcsont mélyre nyomul

o

mellső fennakad a symphysisen

o

méhszáj mellső, hátsó ajka gyakran becsípődik a koponya és a medence közé→necrosis később

o

minden esetben császármetszés javallt

63. tétel Forgási rendellenességek felismerése -

koponya második forgását az élettani szülési mechanizmussal ellentétes irányba végzi

-

vezérpont hátra forog, vagy teljesen elmarad a forgás

-

1%gyakoriság

1. hátsó koponyaforgás: kiskutacs nem mell felé, hanem hátrafelé forog o

okai: 

medence alakja, tágassága: keskeny csípő, magas szeméremcsont)



magzati koponya nagysága: koraszülött kis koponya, halott magzat, nagy koponya



koponya beilleszkedése: nyílvarrat a ferde átmérőbe illeszkedik, kiskutacs hátra, oldalra tekint



medencefenék izomzat sérülése

o

szülés elhúzódás okai 

koponya a bitemporalis átmérő helyett a biparietalis átmérővel halad végig a medencefenéken



vezérpont a keresztcsonti vájulat hosszában halad végig



másodlagos fájásgyengeség



koponya fokozott flexioban



szélesebb agykoponya jobban feszíti a gátat

2. mély harántforgás (harántállás) o

koponya a második forgását nem végzi el

o

nyílvarrat az üregben, kimenetben is a haránt átmérőben található

o

csak flexios forgás

o

okai:

o



tág medence, lapos medence



kis magzati koponya



medencefenék izomzat lazasága

kezelés 

kiskutacs oldalára fektetjük a vajúdót



medenceszűkületkor az interspinalis sík magasságában a koponya elakad: nyakszirt, homlokcsont a falcsont mögé csúszik, hátsó falcsont a mellső alá→császár



nyílvarrat a kimenet haránt átmérőjében marad fej átmérő (12cm)>medence átmérő (11cm) →császár/fogó 64. tétel

Tartási rendellenességek felismerése deflexios: •

ha a koponya a beilleszkedés, rögzülés során nem kerül flexioba (nem végzi el az első forgást)

•

áll a mellkastól eltávolodik

•

beilleszkedés szabályos: vezérvonal(nyílvarrat, homlokvarrat, arcél) a haránt átmérőben

•

forgás is szabályos: vezérpont (nagykutacs/homlok, állcsúcs) előre forog

1. Fejtető tartás: koponya az első forgást (flexio) nem végezte el 

magzat nyaki daganata, atlantooccipitalis izület merevsége



nyakra csavarodott KZS



elől fekvő, előesett kar



kicsi, gömbölyű, brachycephal fej

o

koponya nyílvarrata a medence haránt→ferde→egyenes átmérőjébe

o

arc mell felé

o

symphysis alatt támaszt az orrgyök

o

gát előtt homlok, fejtető, nyakszirt, tarkó

o

szeméremív előtt az arc

o

fejdaganat a nagykutacs táján ( toronyfej)

2. Homloktartás: deflexio fokozódása esetén o

koponya a homlokvarrattal haránt átmérőbe

o

szemérem ív alatt megtámaszt a felső állcsont

o

gát előtt homlok, fejtető, nyakszirt

o

koponya háromszögletű alakot vesz fel

o

legkedvezőtlenebb tartási rendellenesség

o

császár javallt, vagy hüvelyi, ha átmegy arctartásba

3. Arctartás: fej teljes deflexioban rögzül o

haránt átmérőbe arcéllel illeszkedik

o

vezérpont az állcsúcs I. állásnál jobbra, II. állásnál balra tekint

o

fejdaganat az arcon, arc oedemas

o

szülés mechanizmusa egyszakaszos

o

forgás flexio, has előre, deflexio

o

ha az állcsúcs hátra forog→császár 65-66. tétel

A gyermekágyi láz differenciál diagnosztikája, kezelése -

bakterium okozta gyulladásos megbetegedés, mely a szülés alatti eseményekre vezethető vissza

-

császármetszés után 2-5%

-

hüvelyi szülés után 0.5%

-

halálozás 2-5 ‰₀

-

szülőcsatorna sérülésein, placentaseben keresztül, méhűri retentio

-

kevert fertőzés: St. aureus, Str. faecalis, pyogenes, E. coli, Pneumococcus, P. aeruginosa, anaerob kórokozók

-

canalicularis, haematogen, lymphogen úton terjedhet

1. ulcus puerperale o

szeméremtest, gát, hüvely hámsérülése, gátsérülés sebe

o

ellátása: localis fertőtlenítő, tályog megnyitás, drain, AB

2. endometritis, myometritis puerperalis o

méhűrbe jutó pathogenek

o

anaerob+aerob

o

subfebrilitas utáni hirtelen láz

o

subinvolvalt uterus, méh puha, fájdalmas, fundus magasan,lochia bűzös

o

labor: leucocytosis, balra tolt vk, gyorsult We

o

kezelés: uterotonicum, AB clindamycin-gentamycin, ampicillin/cephalosporingentamycin-metronidazol

o

vérzés esetén óvatos abrasio, méh kiürítése, méhűri öblítés

3. adnexitis puerperalis o

tuba infundibularis vége záródhat, pyosalpinx

o

tuboovarialis abscessus

o

tünetek: láz, alhasi panaszok, gyulladásos labor értékek

4. parametritis puerperalis o

belső nemi szarvekből, méhnyak sérüléseiből

o

egyik oldali alsó végtagba sugárzó fájdalom

o

fájdalmas, tapintható rezisztencia a medencefalig

5. pelveoperitonitis puerperalis o

canalicularisan terjedve a hasüregbe jut

o

Douglas tályogként letokolódhat→diffúz peritonitis

o

tünetek: még mozgatása, portio emelése érzékeny, ledomborított, fájdalmas, hátsó hüvelyboltozat

o

láz, alacsony RR, száraz, bevont nyelv, facies hippocratica, oliguria, hiányzó perisztaltika, puffadt has

6. Mastitis o

St. aureus

o

le kell fejni a fájdalom ellenére

o

abscessus kizárása, ha igen átöblítés, drain

7. Sepsis puerperalis o

pyaemia, sepsis, septicus shock

o

láz hidegrázással, intermittalo/continua

o

szapora, elnyomható pulzus, alacsony RR, tachypnoe

o

beteg nyugtalan, somnolens, deliriumos

o

haemolyticus anaemia

Kezelés: •

shockellenes kezelés, folyadék, ionháztatás, anaemia

•

DIC←FFP, trafo, alvadási faktorok

•

széles spektrumú AB imipenem 3.gen cephalosporin+metronidazol (Klion) clindamycin (Dalacin)+aminoglycosid

•

corticosteroid

•

laparotomia (hysterectomia+transvaginalis drainage) 67. tétel

Gyermekágyi pszichosis jellemzői, kezelése -

szülést követő évben 5x, 3 hónapon belül 16x nagyobb esély van a kórképre

-

első hét során gyermekágyasok 80% érzelmi labilitás fizikai, lelki megterhelés, nemi hormonok szintjének változása

-

depresszio 1-2% ban

-

pszichosis 0.1-0.2% ban

-

perinatalis depresszi 25-30%ban 2-5 éven át is elhúzódhat

-

korai szűrése: EPDS Edinburgh Postnatal Depression Scale

-

phychosis puerperalis

Kezelés •

ablactatio

•

antidepressans

•

pszichoterápia

•

Kontraindikalt: clomipramin, mert hyperprolactinaemiat okoz 68. tétel

Extrauterin gaviditas diagnosztikája és kezelése ectopias terhesség: életet közvetlenül veszélyeztető leggyakoribb kórkép -

petesejt nem a méh üregén belül ágyazódik be, és indul fejlődésnek

-

0.6-0.8% gyakoriságú az összes terhesség közül

-

emelkedő tendencia←salpingitisek, aszisztált reproductio

-

Mo-n kb évente 1500 eset

-

anyai halálozás 8-10 % ért felel

-

indokolt az antD Ig az Rh neg. anyáknak!!

okai: •

vékony, hypoplasias petevezeték, gyenge perisztaltika, tuba fejl. anomalia

•

korábbi gyulladás ( salpingitis) miatti hegesedés, összenövés, Chlamydia fertőzés utáni áll.

•

tuba közeli endometriosis, tubát dislocalo cysta, daganat

•

petesejt hasüregen keresztüli vándorlása

•

intrauterin fogamzásgátló eszköz: IUD (intrauterin device) pl. spirál

•

asszisztált reproductios technikák

•

tubán végzett refertilisatios műtétek

•

előzetes méhen kívüli terhesség

1. intact méhen kívüli terhesség

•

o

terhességi gyanú, valószínűségi jelek

o

méhnyálkahártya decidualis átalakulása

o

10-14 napos vérzéskimaradás

o

kávéalj szerű vérzés→chorion egy részének elhalása utáni hormonszintcsökkenés

o

alhasi fájdalom

abortus tubalis o

ampullaris terhességnél

o

petevezeték tojásnyira tágul

•

•

o

vérzés→peritubalis haematomat hoz létre

o

haematocele→Douglasba

o

tubara belek, csaplesz tapadhat→adnexconglomeratum

o

portio mozgásra érzékeny

o

Douglas punctio során alvadékos elfolyósodó vérzés

kürtrepedés o

isthmicus terhességnél

o

chorionbolyhok belenőnek a tuba simaizomzatába→destrualja→tuba megreped→jelentős arterias vérzés

o

collapsus, shock, peritonealis izgalmi tünetek

o

livid, ledomborított, érzékeny, vérrel telt Douglas

grav. extrauterina inveterata o

kürtvetélési ectopias szövet nem okoz tüneteket→krónikussá válik

o

kismedencei összenövések, fájdalom

2. graviditas interstitialis (intramuralis) o

uterus izomfalába futó tubaszakaszban van a terhesség

o

méh arteriainak vérzése

3. graviditas ovarica o

tubalis abortus, és ruptura tubae tüneteivel

o

tuboovarialis: infundibularis szakasz+petefészek fala

4. grav. abdominalis o

peritoneum felszínén implantalodik a pete

o

akut hasi tünetek, shock

o

laparotomia végezhető

5. ritkán: máj, lép, grav. simultanea: IU, EU egyszerre

6. cervicalis terhesség o

implantatio a cervix csatornában

o

életveszélyes←cervixnek nincs izomzata→uterotonicumokkal nem csillapítható vérzés

o

trophoblast sejtek erodálják az endocervixet, méhnyak fala elvékonyodik, cervix kitágul

o

a. uterina ágai táplálják a lepényt→erős vérzés ( hysterectomia)

o

a. hypogastrica ligatura / a. uterina embolisatio ( uterus megmentése)

o

intact állapotban, nem acut esetben? methotrexat, KCl

o

vérzéscsillapítóklént Utracain oldattal átitatott géztamponade, cervicalis öltés, Foley catheter

Diagnosztika •

vérzéskimaradást követő rendellenes vérzés, alhasi fájdalom, adnextáji rezisztencia tapintható

•

bimanualisan: fájdalmas adnextumor, mozgatásra érzékeny portio, ledomborított, fájdalmas Douglas

•

szerum hCG nem duplázódik meg másnaponta, titere alacsonyabb, mint 5000 NE/l

•

O. UH nem mutat intrauterin terhességet, megvastagodott nyálkahártya, pseudo petezsák látható

•

tuba csak akkor ábrázolódik, ha folyadék veszi körül, egyoldali adnexum területén vastag gyűrű

•

adnexconglomeratum: egyik oldalon vegyes echoszerkezetű folyadék, solid részek, vér, véralvadék, peterészeket tartalmazó vékony tuba

•

szabad hasűri folyadék

•

Doppler UH: 800-1000 NE/hCG mellett kimutatható trophoblast aktivitás, véráramlás

•

Douglas punctio

•

endometrium szövettani elváltozása

•

Arias Stella jelenség: fokozottan kiválasztó mirigyhám magjai a basalis részről az apicalis régioba kerülnek, polymorphismust, polychromasiat mutatnak

•

laparoscopia

Therapia -

azonnali hasi műtét

-

salpingectomia

-

ha nincs sok vér→laparoscopia

-

fiatal EUGr: punctio-infiltratio módszerével az embrioplacentaris szövetmasszát destrualjuk salpingocentesis:methotrexat, prosztaglandin, 40%os glucoz, 20% KCl

-

salpingotomia: longitudinalisan a tubára metszünk, conceptust evacualjuk

-

salpingostomi: a sebet nem varrjuk el, átjárhatóság, functio visszatér

-

isthmicus terhességnél: segmentalis resectio, anastomosis

-

infundibularis localisatio: fimbrialis localisatio

-

hCG szint folyamatos monitorizálása, amíg 10 NE/l alá nem esik

-

postoperatív szövődmény a persistaló trophoblast (residuum)

-

systemás methotrexat kezelés 1 mg /ttkg methotrexat im, iv másnaponta 0.1 mg/ttkg folinsav közbülső napokon

•

•

kritériumai o

stabil életfunctiok

o

nincs kürtrepedés

o

3cm nél kisebb UH val a terhesség

o

max 15 000 NE/l se hCG

ellenjavallat o

ébrényi szívműködés

o

folsavkezelés

o

máj, vesebetegség

o

acetylsalicylsav, NSAID szedése

o

peptikus fekély

o

fvs <3000/mm³, thrombocytaszám <100 000/mm³ 69-70. tétel

Spontán vetélés, missed abortion diagnosztikája -

betöltött 24. hét előtt

-

ha a terhességi kor nem állapítható meg, akkor 500g alatt, 30 cm nél kisebb, életjelenségeket nem mutató magzat

-

ennél nagyobb magzat, kortól függetlenül, szülés o

korai vetélés <12 hét

o

középidős< 24 hét

-

fogamzások 65-70% végződik vetéléssel

-

vetélések 70% a első trimeszterben történik

okai: •

anyai (8-10. hét után) o

méh fejlődési rendellenességei ( uterus arcuatus, subseptus, bicornis, unicornis)

o

méhnyak elégtelenség: méhszáj zárófunctio rossz

o

myoma: intramuralisan

o

endometrium károsodás: korábbi műtét hegei

o

hypoplasia uteri

o

corpus luteum insufficientia

o

extragenitalis okok: endocrin, infectio, toxicus, pszichés okok

•

apai: első hetekben, hímivarsejt rendellenesség

•

fetalis, placentaris okok o

chromosomalis ok vetélések 50% ban

o

implantatio, boholyképződési zavar

1. fenyegető vetélés ( abortus imminens) o

kevés vérzés, alhasi görcsök, fájdalom

o

UH: chorion levált részének nagysága

o

85% esély, hogy a terhesség nem szakad meg

o

alacsony hCG szint kedvezőtlen prognosis therápia: ágynyugalom, β mimeticum, AB

2. kezdődő vetélés (abortus incipiens) o

nyakcsatorna ujj számára átjárható

o

burok alsó pólusa tapintható therapia: I. trim. →befejezés, II.trim→ cerclage

3. befejezetlen vetélés (abortus incompletus) o

jelentős, darabor vérzés

o

nyitott nyakcsatornában elvetélt ébrény, placentaszövet

o

abortus cervicalis: levált pete a nyakcsatornában

4. befejezett ( abortus completus) o

gyakrabban koraterhességben, pete in toto távozik

o

II. trim. kétszakaszos: először a fetus, majd a placenta távozik

o

vetélés lezajlása után a cervix záródik

5. Abbamaradt (missed abortion) o

pete elhalása után a kilökődés nem következik be

o

ált. chromosoma rendellenesség, andrológiai, méhizomzat csökk. contractilitása

o

kevés, barnás decomponált vérzés

o

UH: 7.8. héten szívműködés hiánya, ébrény nélküli petezsák, intervillosus térben kialakuló haematoma (Breus féle mola)

o

hCG szint csökken

o

DIC kialakulása lehet

6. lázas vetélés (abortus febrilis) o

régebben illegális abortus miatt önkezű criminalis abortusok kapcsán (pl. kötőtűvel)

o

kórokozók: E. coli, C. perfringens, Staphilo, Strepto

o

láz, bűzös, véres folyás, érzékeny, fájdalmas méh, emelkedett fvs, thrombocytopenia, hypocalcaemia

o

endotoxinshock therapia: clindamycin, gentamycin, corticosteroid

7. habitualis vetélés o

két vagy több egymást követő vetélés

o

Müller cső fejl. zavar, uterus subseptus, myoma, méh hypoplasia

o

sárgatest elégtelenség, LH hypersecretio, pajzsmirigy, pancreas

o

lupus anticoagulans, anticardiolipin AT

o

genetikai, chromosomalis

o

véralvadási zavar 71. tétel

Terhességmegszakítás kivitelezése -

12. hétig orvosi, vagy nem orvosi, szociális indok alapján a terhesség befejezhető

-

18. hétig, ha kiskorú, bűncselekmény áldozata, férje katona, vagy börtöntöltelék, mentálisan nem beszámítható

-

24. hétig, ha a genetikai vizsgálatok alapján élettel összeegyeztethetetlen fejlődési rendellenesség áll fenn

Cervix tágítása 1. mechanikai tágítás o

bimanualis vizsgálat, hüvelyi fertőtlenítés, portio kifogása golyófogóval

o

szondavizsgálat: cervixcsatorna lefutása, méh helyzete, külső méhszáj és a fundus közti távolság (szondahossz)

o

Hegar –féle tágítás: 4-24mm között fél mm enként vastagodó fémpálca sorozattal feltágítjuk a cervixet

o

legnagyobb veszély: cervicalis vagy corporalis perforatio

o

annyi mm re tágítjuk, ahány hetes a terhesség

2. Ozmotikus (hygroscopicus) dilatatorok o

laminaria: tengeri növényekből 3-5x vastagságúra duzzadó 6-8 cm hosszú pálcikát felhelyezünk a cervixbe. Megduzzadva atraumatikusan feltágítja a cervixet lassan, kíméletesen, kevesebb fájdalommal

o

dilapan, Lamicel: szintetikus laminaria

o

megfelelő magasságig kell felhelyezni, át kell hatolni a belső méhszájon

3. Kémiai anyaggal o

o

extraamnialis Rivanol: folyadék nagy területen elválasztja a burkokat az uterus falától 

0.1% os oldatának transcervicalis extraamnialis befecskendezésével



Nélaton cathetert vezetünk a nyakcsatornán át az uterus fala és a chorionszövet közé



mindig ellenőrizni, hogy hova jutottunk, ha vér jön vissza, akkor lepénybe fúródott, ha magzatvíz, akkor burokrepedés történt

a

prosztaglandin (per os, iv, im, localis) 

I. trim ben localis a jó



PGF₂α (dinoproston) myometrium contractiot vált ki



PGE₂ méhösszehűzások nélkül tágít

Uterus üregének kiürítése 1. Vacuumaspiratio o

tágítás után, szívócsövet vezetünk a méh üregébe, majd vácuumot hozunk létre

o

10hetesnél nem nagyobb terhességet 8-10 cm re tágítjuk, 7-9 mm átmérőjű szívócsövet használunk

o

szövődménye: légembolia←biztonsági szeleppel van ellátva, hogy nehogy szívás helyett fújjon

2. Curettage (méhkaparás) o

tompa curette kanállal, endometrium megsértése védelmében

o

vacuumaspiratio után áttapintásra is használható

72. tétel Középidős terhességmegszakítás kivitelezése -

12-24 hétig

-

myometrium az oxytocin iránt még érzéketlen

-

nyakcsatornát erősen ki kell tágítani

-

incomplett vetéléskor jódos, vizes átöblítés

-

abortusfogó: ha az abortum nehezen jön világra

-

lépései: gyógyszeres inductio, nyakcsatorna tágítás, oxytocin infusio, műszeres befejesés

inductio 1. extraamnialis folyadékfeltöltés o

Rivanol 120 ml transcervicalisan az extraamnialis térbe

o

24-30 óra múlva vetélés

o

másnap oxytocinos fájáskeltés

o

cervixbe laminaria

o

hüvelyboltozatba prosztaglandin

2. intraamnialis folyadékfeltöltés o

hypertonias 20% NaCl amniocentesis útján

o

súlyos anyai szövődmények: sepsis, DIC, embolia

o

ma már nem használják 73-74. tétel

Down syndroma UH jelei, szűrése -

leggyakoribb kromoszómarendellenesség, 21 trisomia

-

számfeletti kromoszóma anyai eredetű, meioticus nondisjunctio 36 évesen 1/100, 45 évesen 1/25 eséllyel

-

1/800 élveszöletés

-

brachycephal, lapos arcél, epicanthus, hypertelorismus, mélyen ülő fül, lefelé hajló hélix, nyomott orrgyök, nagy fissura nélküli nyelv, tarkó lapos, tapintható harmadik fontanella, tarkó redőbe emelhető, tenyéren 4 ujjas harántredő (majombarázda), kisujj csak 2 ujjpercből áll, laza izületek, mentális retardatio

-

sejte immunitás csökkent→fokozott ajlam az infectiora

-

szívfejlődési rendellenességek (Fallot IV)

-

strabismus, cataracta

-

duodenumatresia

-

leucemia

Diagnosztika -

amnicentesis, chorionboholy mintavétel, chordocentesis kromoszómavizsgálat, 21 kromoszóma specifikus génmódszer

UH: •

I. UH vizsgálatkor (12. hét) nyaki redő (nuchal fold) 3mm<

•

világos területek (translucency)

•

szívfejlődési rendellenességek

•

orrcsont megléte

•

CRL ülőmagasság

Biokémiai tesztek •

AFP: normál érték: 0.9-2.5 MoM (median: 0.7-0.8 MoM)

•

βhCG, ösztriol, PAPP-A, inhibin A

•

Kombinált teszt (11-14.hét közt): nyaki redő (NT) UH+AFP, PAPP-A, hCG

•

Quartett teszt (Négyes teszt) (16-19.hét között) vérből: hCG, ösztriol, inhibin-A, AFP

•

Integrált teszt: összevetjük az I. trim-ben (PAPP-A), és II. trimben levett vérből az AFP, hCG, ösztriol, inhibin A szinteket, majd kockázatbecslést végzünk

75. tétel Velőcsőzáródási rendelenességek szűrése

1. Anencephalia (exencephalia) o

neuralis cső cranialis pólusának korai záródási zavar

o

koponyatető, hemispheriumok teljes hiány

o

sekély szemüreg, exophtalmus

o

craniorachiscisis: +gerinczáródási rendell

o

polyhidramnion

o

preconceptionalis FOLSAV pótlás

Szűrés 

AFP 16. héten 2,5 MoM nél magasabb



18.héten UH koponyaboltozat csontjainak hiánya, exophtalmus, polyhydramnion

2. Spina bifida o

o

csontos gerinccsatorna középvonalbeli záródási zavara 

fedett: defektuson át nem boltosul elő képlet, bőr fedi



cystica: előemelkedik, zsákszerűen, bőr, membrán fedi



rachischisis: nyitott, se bőr, se meninx, se csigolya nem fedi

Folsav 0.4-4mg)

Szűrés 

AFP



UH: gerinc 3 párhuzamos vonala közül a hátsók az elváltozás síkjában széttérnek, harántmetszetben kör helyett U vagy V alakú



ventriculomegaliaval is társul



koponya banán, vagy citrom alakú



lábak aequinovarus deformitása

3. Encephalocele o

agyállomány, agyburok a koponya kóros nyílásán keresztül sérvszerűen előboltosul

o

Meckel sy: encephalocele+postaxialis polydactyla+multicystas vese

o

polyhydramnion

4. Ventriculomegalia/ hydrocephalus o

normálisnál több cerebrospinalis folyadék az agykamrarendszert tágítja

o

liquor túltermelése, vagy felszívódási zavara, áramlási akadálya

o

~internus: agyállomány elvékonyodik, macrocephalia

o

~ externus: liquor a subarachnoidealis térben halmozódik fel

o

toxoplasma, vírus szeologia javallott

Szűrés: UH 

8mm


oldalkamra /haemispherium hányados >½



BPD > 90 percentilis

5. Dandy- Walker szekvencia o

hydrocephalus+vermis cerebellaris hypoplasiaja+IV agykamra tágulata

6. Arnold- Chiari szindróma o

kisagy és az agytörzs a for. magnumba vagy a gerinccsatornába beékelődik→hydrocephalus

7. Hydranencephalia o

haemispheriumok hiánya

o

nem alakulnak ki az agyféltekék

o

UH: nem ábrázolódnak a frontalis lebenyek, falx cerebri

o

polyhydramnion

8. Holoprosencephalia szekvencia o

prosencephalon nem hasad ketté

o

közös agykamra, egységes cortx, thalamus

o

nasofrontalis nyúlvány

9. Microcephalia o

fejkörfogat normál tartomány alatt<10 percentilis

o

neurológiai tünetek

o

mentalis retardatio

76. tétel Genetikai amniocentesis, chorionboholy mintavétel Amniocentesis -

anya hasfalán át vékony tűvel, UH ellenőrzés mellett magzatvíz mintavétel

-

14-18. héten GAC geneticai amniocentesis

-

citogeneticai (kromoszóma), biokémiai, molekuláris genetikai vizsgálatok

-

III.trim. ben: vércsoport immunisatio, bilirubin vizsgálat, magzati tüdő érettség ( L/S arány), gyulladás

-

nem genetikai: tehermentesítő

-

vetélés esélye 1%

Chorionboholy mintavétel (CVS) -

10-12.héten lepényből vagy chorion frondosumból UH monitor mellett o

transcervicalis (TC-CVS)

o

hasfalon keresztül (TA-CVS)

-

kromoszóma összetétel meghatározása, enzim vizsgálat, NS szintű magzati diagnosztika

-

I. trim.ben magzati veszteség 2-3%

-

10.hétnél korábban végzett CVS→fejl. rendell 77.tétel

Toxoplasma fertőzés UH jelei -

Toxoplasma gondii terjesztette protozoon infectio (toxoplasmosis)

-

mosatlan gyümölcs, friss tej, nyers hús, macska ürüléke!

-

korábban kialakult anyai immunitas véd, csak a terhesség alatti friss fertőzés okoz connatalis toxoplasmosist

magzati tünetek: hepatosplenomegalia, icterus, láz, lymphadenopathia, chorioretinitis ( nincs mentalis retardatio Szűrés: terhesség előtti szerológia antitoxoplasma IgG→védett Ig A, Ig M→friss fertőzés IgG, IgM→ régi átvészeltség magzatban specificus IgM ellenanyagok második héttől, majd 2-3 hónapon csúcsértéket ér el (chordocentesis) UH: o

ventriculomegalia

o

intracerebralis calcificatio

o

hepatomegalia

o

intrahepaticus hyperechogen foltok→lezajlott gyulladás

Therapia: spiramycin a terhesség végéig 78. tétel CMV fertőzés UH jelei -

nők 60% átesik CMV fertőzésen

-

perinatalis infectiok leggyakoribb oka

-

cseppfertőzéssel, nyál, köpet, vizelet, szexuális úton

-

mononucleosis szerű kép

-

terhesség első harmadában friss fertőzés nem teratogén

-

terhesség második harmadában fetopathiat okoz

•

növekedési retardatio IUGR

•

microcephalia

•

cerebralis ventriculomegalia, hydroceohalus

•

periventricularis calcificatio

•

hepatomegalia, calcificatio

•

splenomegalia

UH

•

calcificatio a belekben

•

lepényben cysticus felritkulások

Szerológia: specifikus IgM, IgG titer emelkedés 4x

79. tétel Magzati echocardiographia javallatai Indikációk: I.osztályú indikációk magzati echocardiographia elvégzésére: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

A magzat rutin (szülészeti) ultrahang vizsgálata után, ha szív rendellenesség gyanúja merült fel, magzati tachycardia, bradycardia, tartósan fennálló irreguláris ritmus esetén, Ismert anyai, vagy családi rizikó tényező esetén Anyai diabetesben, Anyai szisztémás lupus erythematosusban SLE Magzati differenciálódás szakában őt ért taratogen hatás esetén, A magzat egyéb szervrendszeri rendellenessége esetén, beleértve a kromoszóma anomáliákat (pl.:Down sy)

II.a. osztályú indikációk Ismeretlen eredetű magzati distress, keringési elégtelenség. II.b. osztályú indikációk •

Anamnesisben előforduló spontán abortusok. 80. tétel

Semmelweis Ignác munkássága -

1818-1865

-

Bécsben végzett, ott az I. sz. Szülészeti Klinikán tanársegéd

-

1847 ben összehasonlító elemzésekor fényt derített arra, hogy a gyermekágyi láz nem járvány, hanem sebfertőzés eredménye

-

rájött, hogy a fertőzést az orvosok, és orvostanhallgatók terjesztik, akik a boncolás után kézmosás nélkül mennek fel a szülőszobára,

míg a bábák, akiknek nem volt bejárása a proszektúrára, lényegesebben kevesebb gyermekágy lázas beteget láttak el -

klórmész oldatos kézmosást ajánlotta antiszeptikumként kollégáinak

-

az eredményt nem fogadta kitörő ováció

-

1850 ben hazatért, mert munkáját megszüntették

-

1851 től osztályvezető főorvos a pesti Szt. Rókus Kórház szülészeti osztályán

-

egyetem tanszék élére 1855-1865

-

könyvet publikál „De febri puerperali”

-

nyílt levelezést folytatott a leghíresebb szülész professzorokkal

-

alsó ausztriai országos elmegyógyintézetben lelte halálát

-

halálának oka paralysis progressiva lueses encephalitis) avagy egy összeesküvés áldozataként brutálisan agyonverték munkatársai, elvei megvétózói