volgen die miskenning kan hebben. Daaruit volgt de sterke aanbeveling om patiënten met niet goed te duiden buikpijn nauwgezet te onderzoeken op symptomen en afwijkingen die zouden kunnen passen bij appendicitis. Mochten daar – al zijn het maar geringe – aanwijzingen voor zijn, dan verdient het aanbeveling de patiënt te verwijzen. Maar in feite is dit niet veel meer dan het gemotiveerd bespiegelen van goede bedoelingen. abstract An analysis of cases of missed acute appendicitis; for the time being there is no basis for a better policy. – Case reports of patients with acute appendicitis that was not recognised in time highlight the probability and the implications of significant complications. Early surgical treatment is dependent on early diagnosis, and this is usually the domain of general practice. With regard to the missed cases, it is important to see them in proper perspective: appendicitis is present in only a minority of all presentations of abdominal pain. General practitioners should refer ‘liberally’ in case of even minor signs or symptoms, so
that appendicitis will be missed only in cases with a highly atypical presentation. It is important to realise that this happens, but it is not possible to draw conclusions from it that can serve as a guide to routine practice, as referral of all presentations of abdominal pain would be undesirable. There is a need to test the added value of diagnostic procedures like CRP and echography. However, until there is evidence that this could change the practice in atypical cases, practitioners can do no better than to reflect upon their faults.
1
2
3
literatuur Lisdonk EH van de, Bosch HJM van den, Huygen FJA, LagroJanssen ALM, redacteuren. Ziekten in de huisartspraktijk. 3e dr. Maarssen: Elsevier/Bunge; 1999. Tan ECTH, Rieu PNMA, Severijnen RSVM. Appendicitis acuta bij kinderen: ernstige complicaties bij vertraging in de behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:1473-7. Weel C van. International research and the discipline of family medicine. Eur J Gen Pract 1999;5:110-5. Aanvaard op 26 april 2002
Capita selecta
‘Survival of the fittest’: invloed van geregelde lichaamsbeweging op gezondheid en levensverwachting w.h.birkenhäger en p.w.de leeuw ‘Of all the causes which conspire to render life of man short and miserable none have greater influence than the want of proper exercise’ [van alle oorzaken die samenspannen om het leven van de mens kort en ellendig te maken is er geen die grotere invloed heeft dan het gebrek aan voldoende lichaamsbeweging] Dr.William Buchan, 18e-eeuwse Schotse arts
Dit citaat blijkt in het licht van recente gegevens allerminst uit de lucht te zijn gegrepen. In navolging van de ‘Global burden of disease study’,1 waarin de maatschappelijke ziektedruk werd aangeduid in de vorm van voor beperkingen gecorrigeerde levensjaren (‘disabilityadjusted life years’ (DALY’s), bracht het Australian Institute of Health and Welfare in 2000 een gedetailleerd verslag uit over de stand van zaken in dat land.2 Gezien de levensstandaard aldaar mogen deze gegevens als min of meer representatief voor andere geïndustrialiseerde landen worden beschouwd. Uit dit verslag komt voor het eerst een dwingende rangorde van vermijdbare risicofactoren naar voren (tabel 1). Het opvallendste geProf.dr.W.H.Birkenhäger, internist, Karl Marxstraat 35, 3076 DP Rotterdam. Prof.dr.P.W.de Leeuw, Academisch Ziekenhuis, afd. Interne Geneeskunde, Maastricht. Correspondentieadres: prof.dr.W.H.Birkenhäger (
[email protected]).
Zie ook het artikel op bl. 1483. samenvatting – Bewegingsarmoede behoort blijkens de ‘Australian burden of disease study’ tot de grote risicofactoren in de samenleving: niet minder dan 6,7% van het totale aantal door sterfte of beperkingen verloren levensjaren wordt hierdoor teweeggebracht. Bij vrouwen is dit zelfs de belangrijkste risicofactor. – Door geregelde lichamelijke activiteit en oefeningen is deze negatieve invloed terug te dringen. – Effecten daarvan zijn: verbetering van cardiovasculaire conditie, preventie van coronaire gebeurtenissen, en het terugdringen van oversterfte. – Door lichamelijke activiteit kan het sterfterisico met tot gemiddeld 47% worden teruggebracht, afhankelijk van de erin gestoken energie. – Vooral in de laatste twee jaar is het robuuste effect van alledaagse lichamelijke activiteit zo overtuigend bewezen dat vrijblijvendheid geen plaats meer heeft in de advisering van de bevolking op dat punt.
geven hierin is wel dat bewegingsarmoede bij mannen – na roken – als belangrijkste risicofactor naar voren komt; bij vrouwen scoort deze factor zelfs het hoogst. De invloed van geregelde lichaamsbeweging op het hartvaatstelsel kan zich op verschillende niveaus laten Ned Tijdschr Geneeskd 2002 10 augustus;146(32)
1479
1. Gewicht van de belangrijkste corrigeerbare risicofactoren in procenten van de totale ziektedruk*, Australië, 19962 TABEL
factor
mannen
vrouwen
totaal
roken bewegingsarmoede hoge bloeddruk vetzucht alcohol tekort aan groenten/fruit hypercholesterolemie beroep
12,1 6,0 5,1 4,3 4,2† 3,0 3,2 2,4
6,8 7,5 5,8 4,3 –0,1† 2,4 1,9 1,0
9,7 6,7 5,4 4,3 2,1† 2,7 2,6 1,7
*Ziektedruk uitgedrukt als voor beperkingen gecorrigeerde levensjaren (‘disability-adjusted life years’; DALY’s), dat zijn verloren gegane levensjaren door sterfte en invaliditeit. †Gecorrigeerd voor de gezondheidsvoordelen van alcoholgebruik.
gelden: (a) fysiologische cardiovasculaire effecten, (b) preventie van cardiovasculaire, met name coronaire gebeurtenissen, en (c) vermindering van oversterfte. Consistente lichaamsbeweging is in vele varianten te verwezenlijken, bijvoorbeeld: fitnesstraining, hometraining, jogging, wandelsport, gebruik van de fiets, golf. Dit geheel van mogelijkheden zullen wij in dit artikel globaal aanduiden als ‘training’, temeer daar diverse activiteiten elkaar per individu kunnen overlappen. fysiologische cardiovasculaire effecten van training Een door training bereikte graad van lichamelijke fitheid kan worden geobjectiveerd. Een voorbeeld daarvan is een Fins onderzoek bij 55 mannen van middelbare leeftijd, die gedurende 20 weken een gedisciplineerd golfprogramma afwerkten, in vergelijking met een gelijk aantal inactieve personen.3 Aan het eind van het seizoen toonden de golfers betere scores op de volgende punten. Het uithoudingsvermogen bij submaximale inspanning op de loopband-ergometer was verlengd met 36 s (p < 0,001), de hartfrequentie was verminderd met 4,6 slagen per min (p = 0,01), de zuurstofconsumptie met 0,08 l/min (p = 0,05) en de serumlactaatconcentratie met 0,33 mmol/l (p < 0,001). Het valt hierbij op dat een betrekkelijk geringe vorm van lichaamsbeweging gedurende 10 h per week de betrokkenen beter had toegerust voor zwaardere inspanning. Gezien de risico’s van onverhoedse zware inspanning door ongetrainden,4 is dit een belangwekkend en praktisch belangrijk bijkomend efTABEL
fect, zoals ook al eerder gebleken is.5 Globaal neemt na het 30e levensjaar het maximale zuurstofverbruik tijdens inspanning per 10 jaar met 10% af.6 Dit correspondeert met een daling in cardiale reserve, gemeten als maximaal bereikbare hartfrequentie en slagvolume.7 Uit een aantal zorgvuldige kleinschalige onderzoekingen is gebleken dat deze functionele achteruitgang bij mannen van middelbare en verdergevorderde leeftijd door training ten dele reversibel is.8 9 Zo werden bij 10 mannen in de leeftijd van 61 tot 74 jaar door een trapsgewijs opgebouwd trainingsschema van 3 maanden substantiële resultaten geboekt.9 De aërobe capaciteit bij piekbelasting nam toe van 17,7 tot 21,0 ml/min/kg (p = 0,007), de maximale hartfrequentie van 144 tot 164/min (p = 0,04), en de doorbloeding van de benen van 8,6 tot 12,9 ml/min (p = 0,02). De consequenties van dergelijke objectieve verbeteringen in de circulatie zijn terug te vinden in de potentiële preventie van cardiovasculaire, met name coronaire, gebeurtenissen. preventie door training van coronaire gebeurtenissen In de ‘Harvard alumni health study’ werden bij 12.516 mannelijke voormalige studenten (inmiddels gemiddeld 57,7 jaar oud) de incidenties van coronaire complicaties tussen 1977 en 1993 gevolgd en gecorreleerd met hun voorafgaande (via een enquête getaxeerde) bewegingsgraad.10 Bij 2135 hunner deed zich in de observatieperiode een coronair accident voor. Het bleek dat lichamelijk intensieve vrijetijdsactiviteit tot een relatief risico van rond 0,80 had geleid. De duur van de perioden van activiteit deed er minder toe.11 Eveneens op initiatief van de Harvard universiteit werd een soortgelijk onderzoek uitgevoerd bij 72.488 vrouwen (verpleegkundigen in de leeftijd van 40 tot 65 jaar in het startjaar 1986).12 Bij hen werd de loopsnelheid als maat voor de intensiteit van lichamelijke oefening gekozen. Naar rato daarvan daalde bij het hoogste tempo het relatieve risico voor coronairlijden tot 0,66. Sommige verdere onderzoekingen leken uit te wijzen dat er een bepaald niveau van lichamelijke inspanning nodig is om een substantiële daling in coronaire gebeurtenissen te bereiken,13 14 maar dit is geen universele bevinding gebleken.15-17 Zo werd ook in het verlengde van het Harvardonderzoek12 bij nadere beschouwing alsnog enige daling in relatief risico op coronaire morbiditeit gevonden bij degenen die niet meer dan 1 h per week wandelden.18
2. Voor leeftijd gecorrigeerd relatief risico op overlijden bij verschillende trainingsniveaus ten opzichte van ongetrainde controlegroepen
1e auteur
n (geslacht)
Lee19 Wannamethee20 Erikssen22 Schnohr23 Andersen24 Andersen24
17 321 (m) 4 311 (m) 2 014 (m) 4 658 (m) 13 375 (v) 17 265 (m)
leeftijd (in jaren) 46* 40-59 40-60 20-79 20-93 20-93
studieduur (in jaren) 24 16-18 21 20 14,5 14,5
relatief risico (95%-BI) bij lichamelijke activiteit lichte
matige
gevorderde
intensieve
0,88 (0,82-0,96) 0,61 (0,43-0,86) 0,72 (0,52-0,99) – – –
0,92 (0,82-1,02) 0,50 (0,31-0,79) – – 0,65 (0,60-0,71) 0,72 (0,66-0,78)
0,87 (0,77-0,99) – 0,48 (0,30-0,71) – – –
0,87 (0,87-0,97) 0,48 (0,34-0,68) 0,45 (0,29-0,69) 0,39 (0,19-0,73) 0,59 (0,52-0,67) 0,71 (0,65-0,78)
*Gemiddelde leeftijd zonder vermelding van de SD.
1480
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 10 augustus;146(32)
Dat het waarschijnlijk gaat om een graduele invloed van lichaamsbeweging op de preventie van coronairlijden, moge blijken uit de hierna te bespreken invloed op de levensverwachting. sterfte/1 000 persoonsjaren
25
20
15
10 A 5
B C
0 geen
af en toe
lichte
matige
matig zware zware training
figuur 1. Voor leeftijd gecorrigeerde sterfte en conditietraining: totale sterfte (A), cardiovasculaire sterfte (B), nietcardiovasculaire sterfte (C) per 1000 persoonsjaren bij 52-72jarige mannen in de periode 1992-1996.20
bij respectievelijk joggers23 en anderszins fysiek actieve personen.24 In de eerstgenoemde studie waren er slechts 96 joggers die over een periode van 5 jaar hun sport bleven beoefenen.23 Dezen onderscheidden zich duidelijk van 4335 niet- of minder actieven door een relatief sterfterisico van 0,39 (zie tabel 2). In de tweede studie werden 17.265 mannen en 13.375 vrouwen betrokken, variërend in leeftijd van 20 tot 93 jaar, en ingedeeld in verschillende graden van lichaamsbeweging, waaronder 45 A 40
35
30 B sterfte (in %)
vermindering van oversterfte door training De sterkste prikkel voor lichamelijke activiteit zal doorgaans zijn een redelijke kans op levensverlenging. Uit een reeks prospectieve onderzoekingen is inderdaad gebleken dat deze kans reëel is. In het genoemde Harvardonderzoek werden puur administratief grote aantallen personen gevolgd.19 Van 17.321 mannelijke ex-studenten (gemiddeld 46 jaar oud), gerekruteerd in 1962-1966, werden de gegevens gedocumenteerd tot 1988. Aan het eind van het onderzoek waren 3728 sterfgevallen geregistreerd. Het relatieve risico op sterfte afgezet tegen de gerapporteerde lichaamsbeweging bedroeg 0,87 (tabel 2). Opvallend is hierbij het ontbreken van een correlatie met de intensiteit van de inspanning. Dit wettigt enige twijfel aan de betrouwbaarheid van de gebruikte enquêtemethode. Overtuigender zijn de resultaten van de compactere ‘British national heart study’.20 Hierin werden in 19781980 4311 gezonde mannen in de leeftijdsgroep 40-59 jaar geïncludeerd uit 24 huisartspraktijken. De inventarisatie werd na 12-14 jaar en na 4 jaar herhaald. Uiteindelijk werden 219 sterfgevallen geregistreerd, onder wie 101 in de groep niet- of nauwelijks actieven. De uiteindelijke resultaten (figuur 1) waren bepaald indrukwekkender dan de Harvard-bevindingen, met een daling van het relatieve risico tot onder 0,50 (zie tabel 2). Wat in figuur 1 voorts opvalt, is dat ook niet-cardiovasculaire sterfte afnam, zelfs al onder invloed van matigintensieve training. In het kader van het ‘Honolulu heart program’21 werden in 1980-1982 707 niet-rokende gepensioneerde mannen (61-81 jaar) ingedeeld naar hun dagelijkse loopafstanden van respectievelijk < 1,6, 1,6-3,2, en > 3,2 km. Zij werden 12 jaar gevolgd. In deze periode overleden er 208. De cumulatieve mortaliteit bleek omgekeerd evenredig met de dagelijks afgelegde afstand (figuur 2). Ook hier bleek niet-cardiale sterfte door geregelde lichaamsbeweging af te nemen. In een Noors onderzoek werden in de periode 19721975 2014 gezonde mannen van 40-60 jaar geïncludeerd.22 Van hen konden er 1428 tot en met 1994 met periodiek onderzoek worden gevolgd. Tijdens de controles ondergingen zij onder meer een veeleisende fietsergometertest. Op basis van hun door geregelde training behaalde graad van fitheid (uitgedrukt als het aantal gepresteerde kilojoules bij de fietsproef) werden zij na correctie voor de leeftijd in 4 groepen van 357 proefpersonen ingedeeld. De morbiditeits- en mortaliteitscijfers werden na 13 jaar gecorreleerd met de in 1980-1982 verkregen graad van fitheid. Het relatieve sterfterisico daalde in de 2 actiefste groepen tot minder dan de helft vergeleken met de minst fitte personen (zie tabel 2; p < 0,001). Vermeldenswaard zijn voorts 2 onderzoeken, geïnitieerd in het kader van de ‘Copenhagen city heart study’,
30
25 C 20
15
10
5
0 0
2
4
6
8
10 12 jaren follow-up
figuur 2. Cumulatieve sterfte onder oorspronkelijk 61-81jarige mannen (niet-rokers) met verschillende dagelijkse loopafstanden: 1,6 km (A), 1,6-3,2 km (B), > 3,2 km (C).21 Ned Tijdschr Geneeskd 2002 10 augustus;146(32)
1481
A
aangeraden in het kader van de standaard-leefregeladviezen, maar vooral in de laatste twee jaar is het robuuste effect van alledaagse lichamelijke activiteit zo overtuigend bewezen, dat vrijblijvendheid geen plaats meer heeft in de advisering op dat punt.
B
Mw.M.A.Goppel, Leidschendam, verleende archivarische assistentie en C.Hubers van Assenraad, Rotterdam, monteerde de figuren.
cumulatieve sterfte
0.3
0.2
0.1 C D
0 0
2
4
6
8
10 12 jaren follow-up
figuur 3. Cumulatieve cardiovasculaire en niet-cardiovasculaire sterfte (gecorrigeerd voor leeftijd en andere risicofactoren zoals systolische bloeddruk, rookgewoonten, middel-heupratio, diabetes) berekend over 13,8 jaar in een cohort van 1294 oorspronkelijk gezonde mannen. Hun fysieke conditie werd afgemeten aan de maximale aërobe capaciteit (Vo2 max) op de fietsergometer en in kwartielen ingedeeld: < 27,6 ml/kg/min (A); 27,6-32,2 (B); 32,3-37,1 (C); > 37,1 ml/kg/min (D).25
fietsen.24 Na een gemiddelde periode van 14,5 jaar werden de sterftegegevens verkregen uit het centrale Deense bevolkingsregister. Bij de vrouwelijke deelnemers was het relatieve risico lager dan bij de mannelijke (zie tabel 2). Vrouwen van 65 jaar en ouder hadden zelfs een relatief risico van 0,49. Een verdienstelijk aspect van dit onderzoek is dat het fietsen naar en van het werk de nodige aandacht kreeg. In een Fins onderzoek tenslotte werd bij 1294 mannen de lichamelijke conditie na regelmatig trainen afgemeten aan de maximale aërobe capaciteit en het uithoudingsvermogen tijdens fietsergometrie, en vergeleken met de sterfte tot 13,8 jaar na dato.25 Ook hier bleek een overtuigende correlatie te bestaan tussen de mate van fitheid en de sterftekans (figuur 3). Ook hier weer speelde een daling van niet-cardiale sterfte een rol. conclusie Uit ons overzicht komt naar voren dat geregelde lichaamsbeweging (ongeacht de aard daarvan) cardiovasculaire morbiditeit en totale sterftekans over perioden van 14 tot 21 jaar met gemiddeld 47% (95%-BI: 13-61) kan verminderen. Deze percentages zijn gecorrigeerd voor interfererende factoren (zoals queteletindex, rookgewoonten, alcoholgebruik, bloeddruk, serumlipidewaarden) en gelden voor beide geslachten en uiteenlopende leeftijden. Het effect is in grote trekken sterker naarmate de intensiteit en de duur van de training worden opgevoerd. Dergelijke harde gegevens met name omtrent de vermijdbaarheid van oversterfte zouden onze bewegingsarme bevolking tot een cultuuromslag op dit punt moeten kunnen bewegen. Meer lichaamsbeweging wordt weliswaar al jaren achtereen plichtmatig 1482
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 10 augustus;146(32)
abstract ‘Survival of the fittest’: effect of regular physical exercise on health and life expectancy – According to the ‘Australian burden of disease study’, physical inactivity appears to be a leading risk factor in the population at large, accounting for no less than 6.7% of the total loss of disability-adjusted life years. In women it is even the most important risk factor. – Regular physical mobility and exercise can reduce this negative influence. – The effects are: improvement of cardiovascular fitness, prevention of coronary events, and the reduction of excess mortality. – The mortality risk may be reduced by 47% by physical activity, depending on the energy expenditure. – Especially the studies of the last two years have so convincingly proven a robust effect of daily physical exercise that on this point permissiveness is no longer acceptable in the advice to the population at large.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
literatuur Murray CJ, Lopez AD. The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. Vol 1. Cambridge, Mass.: Harvard School of Public Health on behalf of the World Health Organization and the World Bank; 1996. Mathers CD, Vos ET, Stevenson CE, Begg SJ. The Australian Burden of Disease Study: measuring the loss of health from diseases, injuries and risk factors. Med J Aust 2000;172:592-6. Parkkari J, Natri A, Kannus P, Mänttari A, Laukkanen R, Haapsalo H, et al. A controlled trial of the health benefits of regular walking on a golf course. Am J Med 2000;109:102-8. Hart HCh, Hart W. Acute cardiovasculaire complicaties van zware lichamelijke inspanning door ongetrainden. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:1483-7. Siscovick DS, Weiss NS, Fletcher RH, Lasky T. The incidence of primary cardiac arrest during vigorous exercise. N Engl J Med 1984;311:874-7. Higginbotham MB, Morris KG, Williams RS, Coleman RE, Cobb FR. Physiologic basis for the age-related decline in aerobic work capacity. Am J Cardiol 1986;57:1374-9. Ogawa T, Spina RJ, Martin 3rd WH, Kohrt WM, Schechtman KB, Holloszy JO, et al. Effects of aging, sex, and physical training on cardiovascular responses to exercise. Circulation 1992;86:494-503. Marshall P, Al-Timman J, Riley R, Wight J, Williams S, Hainsworth R, et al. Randomized controlled trial of home-based exercise training to evaluate cardiac functional gains. Clin Sci 2001;101: 477-83. Beere PA, Russell SD, Morey MC, Kidzman DW, Higginbotham MB. Aerobic exercise training can reverse age-related peripheral circulatory changes in healthy older men. Circulation 1999;100:108594. Sesso HD, Paffenbarger jr RS, Lee IM. Physical activity and coronary heart disease in men: the Harvard Alumni Health Study. Circulation 2000;102:975-80. Lee IM, Sesso HD, Paffenbarger jr RS. Physical activity and coronary heart disease risk in men: does the duration of exercise episodes predict risk? Circulation 2000;102:981-6.
12
13
14
15
16
17
18
Manson JE, Hu FB, Rich-Edwards JW, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC, et al. A prospective study of walking as compared with vigorous exercise in the prevention of coronary heart disease in women. N Engl J Med 1999;341:650-8. Morris JN, Everitt MG, Pollard R, Chave SPW, Semmence AM. Vigorous exercise in leisure-time: protection against coronary heart disease. Lancet 1980;ii:1207-10. Lakka TA, Venäläinen JM, Rauramaa R, Salonen R, Tuomilehto J, Salonen JT. Relation of leisure-time physical activity and cardiorespiratory fitness to the risk of acute myocardial infarction. N Engl J Med 1994;330:1549-54. Magnus K, Matroos A, Strackee J. Walking, cycling, or gardening, with or without seasonal interruption, in relation to acute coronary events. Am J Epidemiol 1979;110:724-33. Berlin JA, Colditz GA. A meta-analysis of physical activity in the prevention of coronary heart disease. Am J Epidemiol 1990;132:61228. Shaper AG, Wannamethee G, Weatherall R. Physical activity and ischaemic heart disease in middle-aged British men. Br Heart J 1991;66:384-94. Lee IM, Rexrode KM, Cook NR, Manson JE, Buring JE. Physical activity and coronary heart disease in women: is ‘no pain, no gain’ passe? JAMA 2001;285:1447-54.
19
20
21
22
23 24
25
Lee IM, Hsieh CC, Paffenbarger jr RS. Exercise intensity and longevity in men. The Harvard Alumni Health Study. JAMA 1995;273:1179-84. Wannamethee SG, Shaper AG, Walker M. Changes in physical activity, mortality, and incidence of coronary heart disease in older men. Lancet 1998;351:1603-8. Hakim AA, Petrovitch H, Burchfiel CM, Ross GW, Rodriguez BL, White LR, et al. Effects of walking on mortality among nonsmoking retired men. N Engl J Med 1998;338:94-9. Erikssen G, Liestol K, Bjornholt J, Thaulow E, Sandvik L, Erikssen J. Changes in physical fitness and changes in mortality. Lancet 1998;352:759-62. Schnohr P, Parner J, Lange P. Mortality in joggers: population based study of 4,658 men. BMJ 2000;321:602-3. Andersen LB, Schnohr P, Schroll M, Hein HO. All-cause mortality associated with physical activity during leisure time, work, sports, and cycling to work. Arch Intern Med 2000;160:1621-8. Laukkanen JA, Lakka TA, Rauramaraa R, Kuhanen R, Venäläinen JM, Salonen R, et al. Cardiovascular fitness as a predictor of mortality in men. Arch Intern Med 2001;161:825-31. Aanvaard op 17 april 2002
Capita selecta
Acute cardiovasculaire complicaties van zware lichamelijke inspanning door ongetrainden h.ch.hart en w.hart Regelmatige lichamelijke inspanning zou goed zijn voor jong en voor oud, voor mannen en vrouwen, en zou een belangrijke factor zijn bij de preventie van hart- en vaatziekten. De vraag is echter of deze stelling in zijn algemeenheid juist is. Inderdaad is bij epidemiologisch onderzoek gevonden dat regelmatige lichamelijke activiteit beschermt tegen ziekten van de kransslagaderen en niet alleen de sterfte door coronaire hartziekten, maar ook die door andere aandoeningen vermindert. Elders in dit tijdschriftnummer wordt nader ingegaan op deze mogelijke relatie en de achterliggende oorzaken.1 Daar staat echter tegenover dat in de literatuur ook melding gemaakt wordt van plotselinge dood door een cardiale oorzaak, tijdens of kort na lichamelijke inspanning bij personen die tevoren nog voor kerngezond werden gehouden. In dit artikel trachten wij een verklaring te geven voor deze ogenschijnlijk tegenstrijdige waarnemingen. Wij gaan daarbij niet dieper in op de plotselinge dood bij jonge volwassenen. Als belangrijkste oorzaken gelden daarbij onder meer hypertrofische cardiomyopathie, aberrante geleiding en aberrant verlopende coronairarteriën.2 3 Voor de verklaring van de paradox dat lichamelijke inspanning aan de ene kant een gunstig effect heeft op
Dr.H.Ch.Hart, internist, n.p., Emmalaan 11, 3818 GG Amersfoort. Dr.W.Hart, internist te Amsterdam. Correspondentieadres: dr.H.Ch.Hart (
[email protected]).
Zie ook het artikel op bl. 1479. samenvatting – Lichamelijke inspanning heeft paradoxale effecten: terwijl regelmatige lichamelijke activiteiten bescherming bieden tegen hart- en vaatziekten zijn er duidelijke aanwijzingen dat zware fysieke inspanning de kans op een hartinfarct of acute dood doet toenemen. – De risico’s van zware lichamelijke inspanning gelden vooral personen die tevoren weinig lichamelijke activiteiten ontplooiden of een zittend leven leidden. – Hartinfarct of plotse dood door zware lichamelijk inspanning kan optreden bij vooraf als gezond geldende personen. – Waarschijnlijk is in de meeste gevallen een ruptuur in een vulnerabele atherosclerotische plaque hiervan de oorzaak, met lokale activering van de stolling. – Ook kunnen ritmestoornissen de oorzaak van de complicaties zijn.
de gezondheid en aan de andere kant het sterfterisico doet toenemen, concentreren wij ons op 3 vragen: – bestaat er een verband tussen zware lichamelijke inspanning en het ontstaan van een hartaanval? – als een dergelijk verband bestaat, wat zijn dan de pathogenetische mechanismen? – kan ook bij gezonde individuen, zonder klachten of symptomen wijzend op een aandoening van de coronairarteriën, een hartaanval worden geïnduceerd door lichamelijke activiteit? Ned Tijdschr Geneeskd 2002 10 augustus;146(32)
1483
