SURVEI HARGA ALAT MUSIK

Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen Jl. Dr Sutomo No 6 - 8 Jakarta Pusat Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5341

Nama Toko/Persh.: …..……………….…….….. Alamat : ……..……………………………………. ……………………………………………………….

SURVEI HARGA ALAT MUSIK Bulan : __________________

JENIS BARANG

MEREK/TYPE

SATUAN

01. ORGAN/PIANO

UNIT

02. GITAR

BUAH

03. SENAR GITAR

BUAH

HARGA (Rp)

KETERANGAN

04. 05. 06. 07. 08.

Jakarta,……………………….. Nama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Toko/Persh.

…..……………….…………..


Nama Persh./Instansi: ……………………………………. Alamat :…………….………………………………………………

SURVEI HARGA/TARIP ANGKUTAN PENUMPANG Bulan : _________________ JENIS ANGKUTAN

01. ANTAR KOTA

02. DALAM KOTA

03. LAUT 04. UDARA

05. KERETA API

KUALITAS/MEREK

SATUAN

1. JKT-BANDUNG (BIASA)

ORANG

2. JKT-BANDUNG (PATAS)

ORANG

3. JKT-BANDUNG (AC)

ORANG

1. MIKROLET

ORANG

2. BIS REGULER

ORANG

3. BIS PATAS (NON AC)

ORANG

4. BIS PATAS (AC)

ORANG

5. METROMINI

ORANG

1. JKT -U.PNDANG (KLS EK)

ORANG

2. JKT - U.PNDANG (KLS I)

ORANG

1. JKT - SRBY (GARUDA)

ORANG

1. JKT – BANDUNG

ORANG

2. JKT - BOGOR

ORANG

3. JKT – SMRANG (SNJ EK)

ORANG

4. PARAHYANGAN BISNIS

ORANG

5. PARAHYANGAN EXCTV

ORANG

6. ARGO GEDE

ORANG

7. ARGO BROMO

ORANG

TARIP ( Rp.)

KETERANGAN

Jakarta,……………………………. Nama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Resp./Persh./Usaha

…..……………….………………….


Nama Persh./Usaha: ………….……………………………… Alamat : ……..…………….…………………………………….

SURVEI HARGA BAHAN BAKAR DAN PELUMAS Bulan : _________________ JENIS BARANG

KUALITAS/MEREK

SATUAN

1. PREMIUM

LITER

2. PREMIX

LITER

3. SUPER TT

LITER

4. CAMPUR

LITER

1. POM PERTAMINA

LITER

1. MESRAN 1 LITER

KALENG

2. MESRANIA 1 LITER

KALENG

3. TOP ONE 1 LITER

KALENG

4. MEDISTRAN 1 LITER

KALENG

1. 12 KG

TABUNG

2. 50 KG

TABUNG

HARGA ( Rp.)

KETERANGAN

01. BENSIN POMPA

02. SOLAR

03. BAHAN PELUMAS/OLI

04. L P G

05. MINYAK TANAH

1. ECERAN

LITER

Jakarta, …………………………….. Nama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Persh./Usaha

…..……………….……………..


Nama Bioskop : ………………………………………… Alamat :…………….…………………………………………..

SURVEI HARGA/TARIP BIOSKOP Bulan : __________________

JENIS FILM

SATUAN

01. Film Indonesia (siang)

Sekali/orang

02. Film Indonesia (malam)

Sekali/orang

03. Film Barat (siang)

Sekali/orang

04. Film Barat (malam)

Sekali/orang

Catatan : -

HARGA/TARIP (Rp.)

KETERANGAN

Siang (Pukul 13.00 – 18.00) Malam (Pukul 18.00 – 23.00)

Jakarta,……………………………. Nama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Bioskop

..……………….……………

Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen Jl. Dr Sutomo No 6 - 8 Jakarta Pusat Telp. 3810291-95, Ext 5430 – 5341

Nama Resp./Toko/Usaha: …..……………….…….… Alamat : ……..…………………………………………

SURVEI HARGA BARANG ELEKTRONIK Bulan : ______________ KUALITAS/MEREK/ TIPE/SPESIFIKASI

BARANG ELEKTRONIK

1. Toshiba 01. Air Condition (AC) 2. Sanyo 1. Philips 02. Blender 2. Maspion

SATUAN Unit Unit Unit Unit

1. National

Unit

2.

Unit

1. Sanyo

Unit

2. Maspion

Unit

1. LG 6 KG

Unit

03. Kulkas/Lemari Es

04. Kipas Angin

05. Mesin Cuci 2. National 6 K 1. Philips 06. Setrika 2. Maspion 1. Philips 07. Magic Jar/Termos 2. Maspion

Unit Unit Unit Unit Unit

HARGA (Rp)

KETERANGAN

Lanjutan BARANG ELEKTRONIK

KUALITAS/MEREK/ TIPE/SPESIFIKASI 1. Miyako 1,5 kG

08. Magis Com 2. Sanken 2 KG 1. Samsung 1500 PMP

SATUAN

HARGA (Rp)

KETERANGAN

Unit Unit Unit

09. CD-Tape-Rec-Radio

1. National

Unit

2. Telesonic

Unit

1. National 14”

Unit

2. Sharp 21”

Unit

1. Sony

Unit

10. Radio

11. Televisi

12. Tape Recorder

2.

Jakarta, …………………………… Nama Pemberi Data/ Tanda Tangan/Cap Toko/Usaha

…..……………….…………………


Nama Resp./Persh./Usaha: ……………………………… Alamat :…………….………………………………………………

SURVEI HARGA/TARIP SEWA FASILITAS OLAHRAGA Bulan : _________________

JENIS FASILITAS

TIPE

TARIP ( Rp.)

SATUAN

01. FITNESS CENTER

BULAN

02. KOLAM RENANG

PER ORANG

03. LAPANGAN GOLF

BULAN 1. IN DOOR

KETERANGAN

BULAN

04. LAPANGAN TENIS 2. OUT DOOR 05. TEMPAT SENAM

BULAN

Jakarta,……………………………. Nama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Resp./Persh./Usaha

…..……………….………………….


Nama Toko/Persh.: …..……………….…….….. Alamat : ……..……………………………………. .

SURVEI HARGA FILM & TARIP CUCI CETAK FILM Bulan : _________________ JENIS FILM

01. FUJI

02. KODAK

KUALITAS/MEREK

SATUAN

1. HITAM-PUTIH 4x6

LEMBAR

2. COLOR POSTCARD

LEMBAR

3. COLOR JUMBO

LEMBAR

4. CUCI ISI 24

ROLL

5. CUCI ISI 36

ROLL

1. HITAM-PUTIH 4x6

LEMBAR

2. COLOR POSTCARD

LEMBAR

3. COLOR JUMBO

LEMBAR

4. CUCI ISI 24

ROLL

5. CUCI ISI 36

ROLL

TARIP ( Rp.)

KETERANGAN


…..……………….…………..

Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen Jl. Dr Sutomo No 6 - 8 Jakarta Pusat

Nama Resp./Optik/Usaha :………………………………… Alamat :…………….……………………………………………….

Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431

SURVEI HARGA KACA MATA Bulan : ___________________

JENIS KACAMATA

KUALITAS/MERK

SATUAN

HARGA (Rp.)

KETERANGAN

01. RAYBAN 02. 03. 04. 05. 06. 07. Jakarta,……………………………. Nama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Optik/Usaha

..……………….……………


Nama Resp./Toko/Usaha :………………………………… Alamat :…………….……………………………………………….

Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431

SURVEI HARGA LAMPU & ALAT LISTRIK Bulan : ___________________

JENIS LAMPU & ALAT LISTRIK

KUALITAS/MERK

SATUAN

HARGA (Rp.)

KETERANGAN

01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. Jakarta,……………………………. Nama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Toko/Usaha

..……………….……………


Nama Resp./Persh./Toko/Usaha: …..………………..

Alamat : ……..…………………………………………..

SURVEI HARGA PERLENGKAPAN RUMAH TANGGA Bulan : _______________

KOMODITAS

01. Kasur

02. Lemari Pakaian

03. Lemari Hias

04. Meja Kursi Tamu

05. Tempat Tidur

05. Tempat Tidur

KUALITAS/MERK

SATUAN

a. Airland No.2

Buah

b. Romance No.2

Buah

c.

Buah

a. Piranti

Buah

b. Zetta

Buah

c.

Buah

a. Fixo

Buah

b. Talenta

Buah

c.

Buah

a. Sigma Airora

Set

b.

Set

c.

Set

a. Sigma No.2

Buah

b. Zetta No.2

Buah

c.

Buah

a. Sigma No.2

Buah

b. Zetta No.2

Buah

c.

Buah

HARGA ( Rp.)

KETERANGAN

Jakarta,……………………….. Nama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Perush/Toko/Usaha

…..……………….…………………


Nama Resp./Perush./Toko/Usaha : ………………… Alamat : ……..………..………………………………….

SURVEI HARGA MAKANAN JADI & MINUMAN Bulan : Jenis Makanan Jadi & Minuman

01. Ayam Goreng

Kualitas

Satuan

1. Dada, KFC

Potong

2. Paha,KFC

Potong

3. Kentang Goreng

Mediium Large

02. Hamburger

03. Donat

04. Pizza

05. Bubur 06. Bubur Kacang Hijau 07. Gado-gado

08. Gudeg

09. Sate

1. Biasa

Buah

2. Special

Buah

1. Biasa

Buah

2. Kacang

Buah

3. Coklat

Buah

1. 1Potong/Slice, Hut

potong

2. Loyang Kecil, Hut

Loyang

1. Ayam

mangkok/porsi

2. 1. Dengan ketan hitam

mangkok/porsi

2. Tanpa ketan hitam

mangkok/porsi

1. Dengan nasi

porsi

2. Tanpa nasi

porsi

1. Dengan nasi + telor

porsi

2. Dengan nasi

porsi

3. 1. Ayam

10 tusuk

2. Kambing

10 tusuk

Harga ( Rp.)

Keterangan

Lanjutan Jenis Makanan Jadi & Minuman

Kualitas 1. isi Kacang

10. Martabak

11. Ayam bakar

12. Mie

13. Soto

2. isi keju

loyang loyang

3. isi mesis

loyang

4. spesial

loyang

5. telor

loyang

1. paha

potong

2. dada

potong

3. 1 ekor

potong

1. ayam

mangkok/porsi

2. pangsit

mangkok/porsi

3. rebus

mangkok/porsi

1. ayam dengan nasi

mangkok/porsi

2. babat dengan nasi

mangkok/porsi

3. ayam tanpa nasi

mangkok/porsi

4. babat tanpa nasi

mangkok/porsi potong

1. tempe goreng

14. Kue berminyak

Satuan

2. tahu goreng

potong

3. pisang goreng

potong

4. singkong goreng

potong

5. ubi goreng

potong

6. sukun goreng

potong

.

1. lemper 2. kue pisang 15. Kue basah

16. Es

17. Juice buah

potong potong

3. lapis legit

potong

4. bugis

potong

1. alpukat

gelas

2. cendol

gelas

3. campur

gelas

1. alpukat

gelas

2. jerukl

gelas

3. mangga

gelas

Harga ( Rp.)

Keterangan

Lanjutan Jenis Makanan Jadi & Minuman

Kualitas 1. Campina 2. paddle pop

18. ice cream

3. walls

Satuan

Harga ( Rp.)

Keterangan

1 liter cup cup

Jakarta,……………………….. Nama Pemberi Data/Tanda tangan Tanda tangan/Cap Persh/Toko/Usaha

…..……………….………………….

Badan Pusat Statistik

RAHASIA

Bagian Statistik Harga Konsumen Jl. Dr. Sutomo No. 6 – 8 Telp. 3810291-95, Ext 6110 – 6113 JAKARTA PUSAT

Money Changer : ……..……………….. ……………………… Alamat : ……………..………. ….…………..……… VALUTA ASING Money Changer

Jenis Mata Uang Money Changer

Tanggal, …………………….. Kurs Beli Kurs Jual Buying Selling (Rp.) (Rp.)

Tanggal, ……………………….. Kurs Beli Kurs Jual Buying Selling (Rp.) (Rp.)

01. USD (Dollar Amerika) 02. SGD (Dollar Singapura) 03. HKD (Dollar Hongkong) 04. MYR (Ringgit Malaysia) 05. NLG (Gulden Belanda) 06. AUD (Dollar Australia) 07. GBP (Pounsterling Inggris) 08. DEM (Mark Jerman) 09. JPY (Yen Jepang) 10. CAD (Dollar Canada) 11. CHF (Franc Swiss) 12. FRF (Franc Prancis) 13. ………………………… HARGA EMAS 01. Emas 24 Karat/Gr

Rp. ……………………………………..

Rp. ……………………………………..

02. Emas 23 Karat/Gr

Rp. ……………………………………..

Rp. ……………………………………..

03. Emas 22 Karat/Gr

Rp. ……………………………………..

Rp. ……………………………………..

04. ……………………………..

Rp. ……………………………………..

Rp. ……………………………………..

Jakarta, ………………………..2000 .. Tanda tangan dan cap Perusahan/instansi

(……………….…)


Nama Responden/Outlet :………………………………… Alamat :…………….……………………………………………….

Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431

SURVEI HARGA PAKAIAN JADI & PAKAIAN DALAM Bulan : ___________________

JENIS KOMODITAS

KUALITAS/MERK

SATUAN

HARGA (Rp.)

KETERANGAN


..……………….……………


Nama Persh./Travel ::……….………………………………… Alamat : ……..…………….…………………………………….

SURVEI HARGA/TARIP REKREASI & PAKET LIBURAN Bulan : _________________ JENIS REKREASI/ PAKET LIBURAN

TIPE/KELOMPOK

HARGA/TARIP ( Rp.)

SATUAN

1. ANAK - ANAK

SEKALI/ORANG

2. DEWASA

SEKALI/ORANG

1. ANAK - ANAK

SEKALI/ORANG

2. DEWASA

SEKALI/ORANG

1. ANAK - ANAK

SEKALI/ORANG

2. DEWASA

SEKALI/ORANG

1. ANAK - ANAK

SEKALI/ORANG

2. DEWASA

SEKALI/ORANG

05. JAKARTA - BALI

3 HARI

ORANG/PAKET

06. JAKARTA-HONGKONG

5 HARI

ORANG/PAKET

KETERANGAN

01. DUFAN

02. KEBUN BINATANG

03. TAMAN MINI

04. MONAS

Jakarta, …………………………….. Nama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Persh/Travel

…..……………….………..

Bagian Statistik Harga Konsumen Jl. Dr Sutomo No 6 - 8 Telp. 3810291-95, Ext 6130 - 6133 JAKARTA PUSAT

Nama Responden : …..……….………….….. Alamat

: ……..…………….………

SURVEI HARGA/TARIP JALAN TOL Bulan : _________________

JENIS JALAN TOL

KUALITAS/TYPE

SATUAN

TARIP ( Rp.)

KETERANGAN

SEKALI 01. DALAM KOTA SEKALI

SEKALI 02. LUAR KOTA SEKALI

Jakarta, …………………………….. Pemberi Data (…..……………….…)


Nama Perush. Asuransi : …..……….………….……… Alamat : ……..…………….………………………………

SURVEI HARGA/TARIP JASA ASURANSI Bulan : ______________ JENIS JASA ASURANSI

KUALITAS/TYPE

SATUAN

1.biaya adm

Sekali

2. premi

Sekali

02. Asuransi Barang Tidak Bergerak

1. Biaya adm.

Sekali

03. Asuransi Barang Mewah

1. Biaya adm.

Sekali

HARGA/TARIP (Rp)

KETERANGAN

01. Asuransi Jiwa

Jakarta,……………………….. Nama Pemberi Data /Tanda tangan Cap Perusahaan Asuransi

..……………….………………..


Nama Bank

: …..……….………….………….

Alamat

: ……..…………….……………..

SURVEI TARIP JASA PERBANKAN Bulan : ______________

JENIS JASA PERBANKAN

TIPE JASA

SATUAN

1. bank sama

Sekali

2. bank berdeda

Sekali

02. Kartu ATM

1. Biaya adm.

Setahun

03. Kartu kredit

1. Biaya adm.

Setahun

TARIP (Rp)

KETERANGAN

01. Transfer uang

Jakarta,……………………….. NAMA PEMBERI DATA/ CAP BANK

…..……………….…………..


Nama Responden : …..……….………….…….. /Perusahaan Jasa Alamat : ……..…………….………… ……………………………………………………...

SURVEI HARGA/TARIP JASA SURAT-SURAT KENDARAAN Bulan : ______________

JENIS SURAT KENDARAAN

TYPE

SATUAN

1. A

Sekali/orang

2. B

Sekali/orang

1. roda 2

Sekali/orang

HARGA/TARIP (Rp)

KETERANGAN

01. Pembuatan SIM

02. Perpanjangan STNK

2. roda 4

Sekali/orang

Jakarta,……………………….. PEMBERI DATA & CAP PERUSAHAN JASA

…..……………….…………..


Nama Resp./Usaha: ………….…………………………………. Alamat : ……..…………….……………………………………. ..

SURVEI TARIP JASA PENYELENGGARAAN RUMAH TANGGA Bulan : _________________ Jenis Jasa Penyelenggaraan

Tipe Jasa Rumah Tangga

Satuan

1. Kampung

Orang/bulan

2. Kompleks

Orang/bulan

1. Kampung

Orang/bulan

2. Kompleks

Orang/bulan

Tarip/Bulan ( Rp.)

Keterangan

01. Jasa Keamanan

02. Jasa Pembuangan Sampah

Jakarta, …………………………….. Nama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Resp./usaha

…..……………….……………..


Nama Area Parkir ::……….……………………………………. Alamat : ……..…………….………………………………………

SURVEI HARGA/TARIP PARKIR KENDARAAN Bulan : _________________ JENIS KENDARAAN

01. RODA 4

02. RODA 2

03. SEPEDA

SATUAN

HARGA/TARIP JAM I ( Rp.)

HARGA/TARIP JAM II ( Rp.)

KETERANGAN

UNIT

UNIT

UNIT

Jakarta, …………………………….. Nama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Penegelola

…..……………….………..


Nama Persh./Binatu/Penjahit::…………………………… Alamat :…………….………………………………………..

SURVEI HARGA/TARIP BINATU & MENJAHIT PAKAIAN Bulan : __________________

KOMODITAS

SATUAN

BINATU 01. Kemeja tangan panjang

helai/potong

02. Celana panjang dewasa

helai/potong

03. T. Shirt dewasa

helai/potong

04. Celana pendek dewasa

helai/potong

05. Gaun wanita dewasa

helai/potong

HARGA/TARIP (Rp)

KETERANGAN

Lanjutan KOMODITAS

SATUAN

HARGA/TARIP (Rp)

KETERANGAN

PENJAHIT 01. Kemeja pria tangan panjang

helai/potong

02. Celana panjang dewasa

helai/potong

03. T. Shirt dewasa

helai/potong

04. Celana pendek dewasa

helai/potong

05. Gaun wanita dewasa

helai/potong

Jakarta,……………………….. Nama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Perusahaan

…..……………….………..


Nama Responden : …..……….………….…….. /Perusahaan Jasa Alamat : ……..…………….………… ……………………………………………………...

SURVEI HARGA/TARIF ONGKOS JAHIT Bulan : ______________

JENIS BARANG

SATUAN

01. CELANA PANJANG

POTONG

02. KEMEJA PANJANG

POTONG

03. STELAN JAS

HARGA/TARIF (Rp)

KETERANGAN

STEL

Jakarta,……………………….. PEMBERI DATA & CAP PERUSAHAN JASA

…..……………….…………..


Nama Perusahaan : …..……….………….……………. Alamat : ……..…………….……………………………….

SURVEI HARGA/TARIF LANGGANAN AIR, TELEPON & LISTRIK Bulan : ______________

JENIS LANGGANAN

TIPE

SATUAN

01. AIR MINUM/PDAM

RUMAHTANGGA

PER BULAN

02. LISTRIK

RUMAHTANGGA

PER BULAN

03. TELEPON

RUMAHTANGGA

PER BULAN

TARIF (Rp)

KETERANGAN

Jakarta,……………………….. Nama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Perusahaan

.……………….…………………….


Nama Persh./Usaha : ………….……………………………… Alamat : ……..…………….…………………………………….

SURVEI HARGA/BIAYA KIRIM SURAT & BARANG Bulan : _________________ JENIS BIAYA

01. KIRIM SURAT

TIPE/KUALITAS

SATUAN

1. SURAT BIASA

…...Gram

2. SURAT KILAT

…...Gram

3. SURAT KHUSUS

…...Gram

4. SURAT PATAS

…...Gram

BIAYA ( Rp.)

KETERANGAN

5.

02. KIRIM BARANG

1. JAKARTA - BANDUNG.

…… Kg

2. JAKARTA - SEMARANG

…… Kg

3.

Jakarta, …………………………….. Nama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Perusahaan/Usaha

…..……………….………..


Nama Resp./Persh./Usaha :……….……………………. Alamat : ……..…………….………………………………..

SURVEI HARGA SURAT KABAR/MEDIA MASA Bulan : ______________ JENIS MEDIA MASA

KUALITAS/ MEREK

SATUAN

1. BOBO

EKSEMPLAR

2. ARIF

EKSEMPLAR

1. FEMINA

EKSEMPLAR

2. FORUM

EKSEMPLAR

3. TEMPO

EKSEMPLAR

1. GADIS

EKSEMPLAR

2. KAWANKU

EKSEMPLAR

1. KOMPAS

EKSEMPLAR

2. MEDIA IND

EKSEMPLAR

3. POS KOTA

EKSEMPLAR

HARGA (Rp)

KETERANGAN

01. MAJALAH ANAK

02. MAJALAH BERKALA

03. MAJALAH REMAJA

04. SK. HARIAN

Jakarta,……………………….. Nama Pemberi Data/Tanda tangan/ Cap Resp./Persh./Usaha

…………….………………………….



SURVEI HARGA KENDARAAN RODA 4 Bulan : _________________ Jenis Kendaraan

Merek

Type/Spesifikasi

Harga/Unit ( Rp.)

Keterangan

01. Mini bus

02. Sedan

03.

04.

Jakarta, …………………………….. Nama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Persh./usaha

…..……………….………..



SURVEI HARGA SEPEDA MOTOR Bulan : _________________ Merek Sepeda Motor

Type/Spesifikasi

Satuan

01. HONDA

UNIT

02. YAMAHA

UNIT

Harga ( Rp.)

Keterangan

03. KAWAZAKI

04. BOSOWA

Jakarta, …………………………….. Nama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Persh./usaha

…..……………….………..


Nama Toko/Persh.: …..……………….…….….. Alamat : ……..……………………………………. ……………………………………………………….

SURVEI HARGA SEPEDA Bulan : __________________

JENIS BARANG

MEREK/TYPE

01. SEPEDA DEWASA

SATUAN

HARGA (Rp)

KETERANGAN

UNIT

02. 03. SEPEDA ANAKANAK

Wim Cycle 8 Inch.

BUAH

04. 05. 06. 07. 08.


…..……………….…………..


Nama Persh./Toko/Usaha : ...……….………….……….. Alamat : ……………………………………………….……

SURVEI HARGA SUKU CADANG KENDARAAN Bulan : ___________________ JENIS SUKU CADANG

MERK/TYPE

SATUAN

01. Ban Dalam Motor GL 100 (Belakang)

a. IRC

Buah

02. Ban Luar Motor GL 100 (Belakang)

a. IRC

Buah

a. Good Year

Buah

b. Brigestone

Buah

c.

Buah

a. Good Year “13

Buah

b..Brigedstone ”13

Buah

c.

Buah

a. Swalow b. IRC

Buah

a. Swalow

Buah

b. IRC

Buah

a. Yuasa 12 Volt 45 amp

Buah

b. Yuasa 12 Volt 60 amp

Buah

c. GS 6 Volt Motor

Buah

d.

Buah

a. Champion

Buah

b. NGK

Buah

c. ND

Buah

03. Ban Dalam mobil Ring 13 "

04. Ban Luar mobil

05. Ban Dalam Sepeda 26 " 06. Ban Luar Sepeda 26 "

07. Accu

08. Busi

HARGA ( Rp.)

KETETERANGAN

Buah

Jakarta, ……………………………. Nama Pemberi Data/Tanda tangan/ Cap Persh./Toko/Usaha

…..……………….……………….


Nama Resp./Klinik : …..……………….…….…………… Alamat : ……..……………………………………………..

SURVEI HARGA ALAT KB & TARIP BIDAN Bulan : __________________

JENIS BARANG

MEREK/ PRODUKSI

SATUAN

01. PIL KB

STRIP

02. SPIRAL

SEKALI/PAS

03. SUNTIK

SEKALI/PAS

04. KONDOM

HARGA (Rp)

KETERANGAN

BUAH

05. PERIKSA KEHAMILAN

SEKALI/PASIEN

06. PERIKSA KEHAMILAN DENGAN OBAT

SEKALI/PASIEN

07. PERIKSA KEHAMILAN DENGAN SUNTIK & OBAT

SEKALI/PASIEN

08. BIAYA BERSALIN

SEKALI/PASIEN

Jakarta,……………………….. Nama Pemberi Data/Tanda tangan/ Cap Klinik …..……………….………………….


Nama Praktek Dokter/Klinik :………….……………………… Alamat : ……..…………….……………………………………. ..

SURVEI HARGA/TARIP DOKTER SPESIALIS/UMUM Bulan : _________________ JENIS PEMERIKSAAN

SATUAN

01. Tanpa suntik

Sekali/pasien

02. Dengan suntik

Sekali/pasien

03. Tanpa suntik dengan obat

Sekali/pasien

04. Dengan suntik dan obat

Sekali/pasien

05. Dengan suntik tanpa obat

Sekali/pasien

06. Penyakit dalam

Sekali/pasien

07. T H T

Sekali/pasien

08. Mata

Sekali/pasien

TARIP ( Rp.)

Keterangan

Jakarta, …………………………….. Nama Pemberi Data/Tanda tangan Cap Praktek Dokter/Klinik

…..……………….……………………


Nama Laboratorium:………………………………………. Alamat :…………….…………………………………………

SURVEI HARGA/TARIP LABORATORIUM & MEDICAL CHECK UP Bulan : __________________ JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

SATUAN

01. Check Up Lengkap

Sekali/orang

02. Seromaker: HBV DNA

Sekali/orang

03. Diabetes: Glukosa Urin (reduksi)

Sekali/orang

04. Lemak: Cholesterol

Sekali/orang

05. Hemoglobin

Sekali/orang

HARGA/TARIP (Rp)

KETERANGAN

06. 07. 08. 09. Jakarta,……………………….. Nama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Perusahaan

…..……………….………..


Nama Apotik/Toko obat : …..……………….…….… Alamat : ……..…………………………………………

SURVEI HARGA OBAT TANPA RESEP & DENGAN RESEP DOKTER Bulan : __________________ JENIS OBAT TANPA RESEP

MEREK/ PRODUKSI 1. Vick’s Formula

01. OBAT BATUK

SATUAN Botol, ….ml

2. 3. 1.Panadol

02. OBAT SAKIT KEPALA

2. Paramex

Strip = 4 tablet Strip = 4 tablet

3. 1. Sanaflu

03. OBAT FLU

2.

Strip = 4 tablet Strip = 4 tablet

3. 1. Vick’s Vaporub

04. OBAT GOSOK

2. Minyak Kayu Putih

Botol Botol

3. Tijn Tjau 1. B.Complex

05. VITAMIN

2. 3.

Botol

HARGA (Rp)

KETERANGAN

Lanjutan JENIS OBAT DENGAN RESEP

MEREK/ PRODUKSI

01. AMOXICILYN 500 GR

1.

02. AMOXAN 500 GR

3.

03. AMOXIICILYN 250 GR

3.

SATUAN

HARGA (Rp)

KETERANGAN

Jakarta, …………………………… Nama Pemberi Data/ Tanda Tangan/Cap Apotik/Toko Obat

…..……………….…………………


Nama Rumah Sakit/Puskemas :…………………………….. Alamat : ……..…………….…………………………………….

SURVEI TARIP RUMAH SAKIT & PUSKESMAS Bulan : _________________ JENIS PERAWATAN & PEMBAYARAN

SATUAN

01. VIP A

PASIEN/HARI

02. VIP B

PASIEN/HARI

03. VIP C

PASIEN/HARI

04. UTAMA

PASIEN/HARI

05. KELAS I , AC

PASIEN/HARI

06. KELAS I, NON AC

PASIEN/HARI

07. KELAS II , AC

PASIEN/HARI

08. KELAS Ii, NON AC

PASIEN/HARI

09. KELAS III

PASIEN/HARI

10. PENDAFTARAN

SEKALI

11. OBAT

SEKALI

SATUAN

HARGA ( Rp.)

KETERANGAN

Jakarta, …………………………….. Nama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap RS/Puskemas …..……………….…………………..

RAHASIA REPUBLIK INDONESIA BADAN PUSAT STATISTIK STATISTIK HARGA KONSUMEN

SURVEI HARGA KONSUMEN OBAT-OBATAN (1) KETERANGAN RESPONDEN

PETUNJUK :

NAMA APOTIK Harga yang dimaksud adalah harga jual di tingkat eceran/konsumen pada satuan terkecil.

:

TANGGAL PENGISIAN: ALAMAT APOTIK

:

Isilah harga dimaksud pada kolom (5) menurut jenis obat, satuan dan produksi. Keterangan yang dianggap perlu mohon dituliskan dalam kolom (6) sehingga dapat memperjelas harga yang dicatat.

Telp.:

(2) KETERANGAN PETUGAS NAMA PETUGAS

:

N.I.P.

:

TANDA TANGAN

:

(3) CATATAN

Nama Pemberi Keterangan dan Cap Apotik

…………………………



: ……..…………….………

SURVEI HARGA/TARIP AKSES INTERNET DIWARNET Bulan : _________________

JENIS AKSES

MEREK/TYPE

SATUAN

TARIP ( Rp.)

KETERANGAN

01.

02.

03.



Nama Toko/Usaha ::……….………………………………….. Alamat : ……..…………….…………………………………….

SURVEI HARGA TELEPON SELULER Bulan : _________________ JENIS PESAWAT

TIPE/SPESIFIKASI/SERI

SATUAN

1. N 3330

UNIT

2.

UNIT

1. T 310

UNIT

2. T 100

UNIT

1. R 220

UNIT

2. N 100

UNIT

1. C 55

UNIT

2. C 45

UNIT

1.

UNIT

HARGA/TARIP ( Rp.)

KETERANGAN

01. NOKIA

02. SONY ERICSSON

03. SAMSUNG

04. SIEMENS

05. MOTOROLLA 2.

Jakarta, …………………………….. Nama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Persh/Travel

…..……………….………..


Nama Persusahaan : …..……………….…….…….. Alamat : ……..…………………………………………

SURVEI HARGA/TARIP PULSA TELEPON SELULER Bulan : __________________ JENIS OPERATOR

TIPE 1. KE PTSN

01. SIMPATI

SATUAN

TARIP (Rp)

KETERANGAN

PULSA

2. KE OPERATOR SAMA 3. KE LAIN OPERATOR 4. SLI 1. KE PTSN

02. MENTARI

2. KE OPERATOR SAMA 3. KE LAIN OPERATOR 4. SLI 1. KE PTSN 2. KE OPERATOR SAMA

03. PRO XL 3. KE LAIN OPERATOR 4. SLI 1. KE PTSN 2. KE OPERATOR SAMA

04. IM 3 3. KE LAIN OPERATOR 4. SLI

Jakarta, …………………………… Nama Pemberi Data/ Tanda Tangan/Cap Perusahaan

…..……………….…………………



: ……..…………….………

SURVEI HARGA/TARIP TELEPON DIWARTEL Bulan : _________________

JENIS SAMBUNGAN

KUALITAS

SATUAN

01. LOKAL

PULSA

02. INTERLOKAL

PULSA

03. INTERNASIONAL (SLI)

PULSA

TARIP ( Rp.)

KETERANGAN



Nama Bengkel/Usaha : ...……….………….……………. Alamat : ……………………………………………….…….

SURVEI TARIP PERBAIKAN RINGAN KENDARAAN BERMOTOR Bulan : _________________ JENIS PERBAIKAN

01. SERVICE RINGAN

KUALITAS

KARBURATOR

SATUAN

TARIP ( Rp.)

KETERANGAN

SEKALI

02. CUCI MOBIL

SEKALI

03. GANTI OLI

SEKALI

04. TURUN MESIN

SEKALI

Jakarta, ……………………………. Nama Pemberi Data/Tanda tangan/ Cap Bengkel/Usaha

…..……………….……………….

Nama Resp./Rental/Usaha: …..……….………….………


Alamat : ……..…………….………………………………..

SURVEI TARIF BECA/OJEK DAN SEWA KENDARAAN BERMOTOR Bulan : ______________

JENIS KENDARAAN

TIPE

SATUAN

01. OJEK

SEHARI

02. BECA

SEHARI

03. BAJAJ

SEHARI

TARIP (Rp)

KETERANGAN

04. MOTOR 1. METER/ARGO

PER 100 METER

2. START

SEKALI

05. TAKSI

Jakarta,……………………….. Pnama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Resp./Rental/Usaha

…..……………….…………..

Nama Rental/Usaha: …..……….………….……………


Alamat : ……..…………….………………………………

SURVEI TARIF/SEWA KOMPUTER & AKSES INTERNET Bulan : ______________

JENIS & AKSES

TIPE

01. SEWA KOMPUTER

02. SEWA PRINTER 03. AKSES INTERNET

SATUAN

TARIP (Rp)

KETERANGAN

PER JAM

LASER JET

PER JAM PER JAM

Jakarta,……………………….. Pnama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Rental/Usaha

…..……………….…………..

Nama Rental/Usaha: …..……….………….……………


Alamat : ……..…………….………………………………

SURVEI HARGA/TARIF SEWA VCD/DVD Bulan : ______________

TIPE

JENIS FILM

01. FILM INDONESIA / VCD/DVD

HARGA (Rp)

SATUAN

1. DRAMA

KEPING/ HARI

2. LAGA

KEPING/ HARI

3. KOMEDI

KEPING/ HARI

KETERANGAN

4. 1. DRAMA

KEPING/ HARI

2. LAGA

KEPING/ HARI

3. KOMEDI

KEPING/ HARI

02. FILM BARAT / VCD /DVD 4. 1. DRAMA

KEPING/ HARI

2. LAGA

KEPING/ HARI

3. KOMEDI

KEPING/ HARI

03. FILM INDIA / VCD / DVD 4.

Jakarta,……………………….. Pnama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Rental/Usaha

…..……………….…………..


Nama Bimbingan Belajar: …..……………….…….……… Alamat : ……..………………………………………………..

SURVEI HARGA/BIAYA BIMBINGAN BELAJAR Bulan : __________________

JENIS BIMBINGAN

MEREK/TYPE

SATUAN

TARIP (Rp)

1.

PER BULAN

2.

PER BULAN

1.

PER BULAN

2.

PER BULAN

Keterangan

01.

02.

Jakarta,……………………….. Nama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Bimbingan Belajar

………….……………………….


Nama Resp./Toko/Usaha :………………………………… Alamat :…………….……………………………………………….

Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431

SURVEI HARGA BUKU BACAAN & PELAJARAN Bulan : ___________________

JENIS BUKU BACAAN/PELAJARAN

KUALITAS/ MEREK

SATUAN

HARGA (Rp.)

KETERANGAN


..……………….……………


Nama Persh./Toko/Usaha:…….…………………… Alamat : ……..…………….………………………….

SURVEI HARGA FOTO COPY & ALAT-ALAT TULIS Bulan : ______________ JENIS FOTO COPY/ ALAT-ALAT TULIS

01. QUARTO

02. A 3

03. A 4

04. Kertas HVS

KUALITAS/ TIPE

SATUAN

1. 60 gr ………….

Lembar

2. 70 gr ………….

Lembar

3. 80 gr ………….

Lembar

1. 60 gr ………….

Lembar

2. 70 gr ………….

Lembar

3. 80 gr ………….

Lembar

1. 60 gr ………….

Lembar

2. 70 gr ………….

Lembar

3. 80 gr ………….

Lembar

80 gr

rim

HARGA (Rp)

KETERANGAN

Jakarta,……………………….. Nama Pemberi Data/Tanda tangan /Cap Perush./Toko/Usaha

…..……………….……………….


Nama Persh./Usaha : ………….……………………………… Alamat : ……..…………….…………………………………….

SURVEI HARGA/BIAYA KURSUS/PRIVATE Bulan : _________________ NAMA KURSUS/PRIVATE

01. BAHASA ASING

02. KOMPUTER

JENIS/BIDANG KURSUS/PRIVATE

SATUAN

1. INGGRIS

ORANG

2.

ORANG

3

ORANG

1. MODUL …………………..

ORANG

2. PAKET…………………..

ORANG

3.

ORANG

1.

ORANG

2.

ORANG

1.

ORANG

2.

ORANG

1.

ORANG

2.

ORANG

1.

ORANG

2.

ORANG

BIAYA/ORANG ( Rp.)

KETERANGAN

03. MENJAHIT

04. AKUNTASI

05. BERENANG

06. AEROBIC

Jakarta, …………………………….. Nama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Perusahaan

…..……………….………..


Nama Sekolah :……….……………………………………….. Alamat : ……..…………….…………………………………….

SURVEI UANG SEKOLAH TK & KELOMPOK BERMAIN Bulan : _________________ JENIS PEMBAYARAN

01. IURAN BULANAN

TK/KELOMPOK

SATUAN

TK. A

SISWA/BULAN

TK. B

SISWA/BULAN

KELOMPOK BERMAIN

SISWA/BULAN

HARGA ( Rp.)

KETERANGAN

02. IURAN LAINNYA

Jakarta, …………………………….. Nama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Sekolah

…..……………….………..

SURVEI HARGA ALAT MUSIK

Recommend Documents