I MODEL B.4-KWK PARPOL
SURAT PERNYATAAN KESESUAIAN NASKAH VISI, MISI, DAN PROGRAM PASANGAN BUPATI DAN WAKIL.BUPATI KABUPATEN BEKASI 2017 DENGAN RPJP DAERAH Yang bertanda tangan dibawah mi, Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi / Kabupaten / Kota*) Partai
Demokrasi Indonesia Perjuangan (PDIP) atau gabungan
Partai Politik *) Provinsi / Kabupaten / Kota*)Bekasi yang meliputi : 1. Partai Kebangkitan Bangsa (PKB)
2. Partai Bulan Bintang (PBB) 3 ..
p..~ ..... ~~-~
....
~~\A~"'\.
Menyatakan bahwa naskah visi, misi, dan program Pasangan Calon sesuai dengan Rencana Pembangunan .Jangka Panjang (RPJP)Daerah, Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untu.k digunakan sebagaimana mestinya.
Bekasi, 19 September 2016
DPC/DPC Partai Politik atau sebutan lain *)/ Gabungan DPD I DPC ~ Provinsi
Politik atau sebutan lain *)
I Kabupaten I
Kota *) Bekasi
Yang M~ngajukan Pasangan Calon *) Partai Partai Demokrasi Indonesia Perjuangan (PDJP) Ketua
Partai Partai Kebangkitan Bangsa (PKB)
( .Drs. IDdayat Asro )
n1 Kholilt, SE. M.si. )
Partai Partai Bulan Bintang (PBB)
Ketua
Sekretaris
•
Partai Parta1 Persatuan Pembangwum (PPP)
Ketua
Sekretaris
I
'
Keterangan : 1.
*) Pilih salah satu
2. Setiap halaman dibubuhi paraf oleh Pimpinan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik.
...
MODEL BB - 1 KWK
SURAT PERNYATAAN CALON BUPATI/WAKIL BUPATI KABUPATEN BEKASI 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini : a. Nama
: Dr. Hj. Mellina Kartika Kadir, S.Sos, M.Si
b. NIK
:3275035305710010
c. Jenis Kelamin
: Perempuan
d. Pekerjaan
: AnggotaDPRDProvinsi Jawa Barat Th. 2014 - 2019
e. Tempat dan tnggl
: Jakarta 13 Mei 1971 / 45 Tahun
Lahir/ umur f. Alamat tempat Tinggal
: Perum Grand Residence Cluster Tirtayasa Blok AC 14 No. 17 RT 003 RW011 Desa Cijengkol Kecamatan Setu Kabupaten Bekasi.
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : A. UMUM 1.
Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2.
Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara , Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
3.
Tidak pemah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap;
4.
Belum pernah menjabat sebagai Gubernur atau Wakil Gubernur*), Bupati atau Wakil Bupati*) serta Walikota atau Wakil Walikota*)selama 2 (dua) kali masa jabatan yang sama sesuai ketentuan Pasal 4 ayat (1) huruf m Peraturan KPU tentang Pencalonan dalam Pemilihan;
5.
Belum pemah menjabat sebagai : a.
Gubernur bagi Calon Wakil Gubernur, Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota atau Calon WakilWalikota di daerah yang sama,
b.
Wakil Gubernur bagi Calon Bupati, Calon Wakli Bupati, Calon Walikota atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; atau
c.
Bupati atau Walikota bagi Calon Wakil Bupati atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama.
6.
Tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Gubemur atau Wakil Gubemur*), Bupati
atau
Wakil
Bupati*)
serta
Walikota
atau
Wakil Walikota*)
,
B. KHUSUS Berl tanda centang pada kolom ini
Uraian Status Khusus Terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis)
Terpidana karena urusan politik
Terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara dan secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik bahwa saya sedang menjalani pidana tidak di dalam penjara. Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadap anak. Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani mas a pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadap anak, serta secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik bahwa saya adalah : a. Mantan terpidana; dan b. Bukan sebagai pelaku kejahatan berulang Bersedia berhenti dari jabatan saya sebagai Gubemur /Wakil Gubemur /Bupati/Wakil Bupati/Walikota/Wakil Walikota*) dari daerah lain. Bersedia untuk cuti di luar tanggungan negara selama masa kampanye bagi petahana yang mencalonkan diri di daerah yang sama atau provinsi yang sama. Telah berhenti sebagai Penjabat Gubemur /Penjabat Bupati/ Penjabat Walikota*) pada saat pendaftaran dan bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
v'
Bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota DPR/DPD/DPRD*) sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. Bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota Tentara Nasional Indonesia sejak ditetankan sebazai Pasanzan Calon.
•
,
' Bersedia mengundurkan diri sebagai Kepolisian Negara Republik Indonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. Bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon Bersedia mengundurkan diri sebagai Lurah/Kepala Desa atau sebutan lain sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. Bersedia berhenti dari jabatan pada Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. Bersedia berhenti sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Pan was Kabupaten/Kota sebelum pembentukan PPKdan PPS.
Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Bekasi, 21September2016 Yang membuat pemyataan, Calon Bupati/Wakil Bupati *)
Keterangan : *) Pilih salah satu.
~l MODEL BB - 1 KWK
SURAT PERNYATAAN BAK.AL CALON GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR/BUPATI/ WAKIL BUPATl/WALIKOTA/WAKILWALIKOTA*)
Yang bertanda tangan dibawah ini: a. Nama
: Abdul Kholik, SE, M.Si
b. NIK
:3216092312710002
c. Jenis Kelamin
: Laki-laki
d. Pekerjaan
: AnggotaDPRDKabupaten Bekasi
e. Tempat dan tnggl
: Bekasi, 23 Desember 1971 / 45 Tahun
Lahir/ umur f. Alamat tempat
Tinggal
: Kp. Tanah Baru RT 002 RW 002 Desa Karang Baru Kecamatan Cikarang Utara Kabupaten Bekasi.
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : A. UMUM 1.
Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2.
Setia kepada Pancaaila aebagai Dasar Negara , Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus 1945 dan Negara Kesiltuan Republik Indonesia.
3.
Tidak pemah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap;
4.
Belum pemah menjabat sebagai Gubemur atau Wakil Oubernur=], Bupati atau Wakil Bupati*) serta Walikota atau Wakil Walikota*)selama 2 (dua) kali masa jabatan yang sama sesuai ketentuan Pasal 4 ayat (1) huruf m Peraturan KPU tentang Pencalonan dalam Pemilihan;
5.
Belum pernah menjabat sebagai : a.
Gubemur bagi Calon Wakil Gubernur, Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama.
b.
Wakil Gubernur bagi Calon Bupati, Calon Wakli Bupati, Calon Walikota atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; atau
c.
Bupati atau Walikota bagi Calon Wakil Bupati atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama.
6.
Tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Gueemur atau Waltll Gueernur*), Bupati atau Wakil Bupati"] serta Walikota atau Waltll Walikota*) Kabupaten Bekasi
\
B. KHUSUS Berl tanda centang pada kolom ini
Uralan Status Khusus Terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis)
Terpidana karena urusan politik
Terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara dan secara terbuka dan jujur mengemu.kakan kepada publik bahwa saya sedang menjalani pidana tidak di dalam penjara. Mantan Terpidana yang telab selesai menjalani rnasa pidananya paling singkat 5 (lima) tabun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau Man.tanTerpidana kejahatan seksual terhadap anak. Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima} tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau Man.tanTerpidana kejahatan seksual terhadap anak, serta secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik bahwa saya adalah : a. Man.tanterpidana; dan b. Bukan sebagai pelaku kejahatan berulang Bersedia berhenti dari jabatan saya sebagai Gubemur /Wakil Gubernur/Bupati/Wakil Bupati/Walikota/Wakil Walikota*) dari daerah Jain. Bersedia untuk cuti di luar tanggungan negara selama masa kampanye bagi petahana yang mencalonkan diri di daerab yang sama atau provinsi yang sama. Telah berhenti sebagai Penjabat Gubemur / Penjabat Bupati/ Penjabat Walikota*) pad a saat pendaftaran dan bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
~
Bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota DPR/DPD/DPRD*) sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. Bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota Tentara Nasional Indonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
diri sebagai Kepolisian Negara Republik Indonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
Bersedia mengundurkan
Bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon Bersedia mengundurkan diri sebagai Lurah/Kepala Desa atau sebutan lain sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. Bersedia berhenti dari jabatan pada Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. Bersedia berhenti sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota sebelum pembentukan PPK dan PPS.
Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Bekasi, 21September2016 Yang membuat pernyataan, Bakal Calon Gubernur/Wakil Gubernur/Bupati/W Bupati/ Walikota/Wa alikota*)
Keterangan : *) Pilih salah satu.
