CONTOH LAMPIRAN 2 Anak lampiran I-d Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : 11 Tahun 2002 Tanggal : 17 Juni 2002 Contoh Surat Pernyataan ( di ketik komputer, huruf Times New Roman, Ukuran 12 )
SURAT PERNYATAAN SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI : NAMA
:
TEMPAT/ TGL. LAHIR
:
JENIS KELAMIN
:
AGAMA
:
ALAMAT
:
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA : 1. TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU HUKUMAN KURUNGAN BERDASARKAN
PUTUSAN
PENGADILAN
YANG
TELAH
MEMPUNYAI
KEKUATAN HUKUM YANG TETAP KARENA MELAKUKAN SESUATU TINDAK PIDANA KEJAHATAN 2. TIDAK
PERNAH
DIBERHENTIKAN
DENGAN
HORMAT
TIDAK
ATAS
PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWI NEGERI, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA 3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL/ PEGAWAI NEGERI SIPIL 4. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH 5. TIDAK MENJADI PENGURUS DAN ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH, APABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR. ..............,.................... 2010 Yang Membuat Pernyataan, Materai 6000 ( Nama Jelas )
CONTOH LAMPIRAN I
Surat Lamaran menjadi CPNSD ( ditulis tangan sendiri menggunakan Huruf Balok dan Tinta Pena berwarna Hitam )
..................,...................... 2010 PERIHAL
: PERMOHONAN MENJADI CPNSD FORMASI JABATAN ........................... ( di isi )
KEPADA YTH. BAPAK BUPATI MUARO JAMBI DI – SENGETI
DENGAN HORMAT, SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI : NAMA TEMPAT/TGL. LAHIR JENIS KELAMIN AGAMA PENDIDIKAN TERAKHIR ALAMAT
: : ( Sebutkan dengan lengkap nama daerah / Kab & Kota ) : : : :
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK DAPAT KIRANYA MENGANGKAT SAYA MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH ( CPNSD ) DILINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MUARO JAMBI GUNA MENGISI FORMASI JABATAN .......................... ( di isi ) SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA SAMPAIKAN BAHAN ADMINISTRASI SEBAGAI BERIKUT : 1. SURAT LAMARAN MENJADI CPNSD KABUPATEN MUARO JAMBI 2. FOTO COPY IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI YANG DILEGALISIR, MULAI DARI IJAZAH SEKOLAH DASAR ( SD ) SAMPAI IJAZAH PENDIDIKAN TERAKHIR, (khusus Tenaga Guru agar melampirkan Akta II dan Akta IV ) 3. DAFTAR RIWAYAT HIDUP 4. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN ( SKCK ) 5. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT 6. SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA DAN PSIKOTROPIKA 7. KARTU TANDA PENCARI KERJA ( AK-1 ) / KARTU KUNING 8. PAS PHOTO HITAM PUTIH TANPA TUTUP KEPALA UKURAN 3 X 4 CM SEBANYAK 10 LEMBAR 9. SURAT PERNYATAAN TENTANG 5 ( LIMA ) HAL 10. FOTO COPY SURAT NIKAH ( bagi yang sudah menikah ) 11. BUKTI WIYATA BHAKTI ( bagi yang berusia lebih dari 35 Tahun ) DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA SAMPAIKAN DAN ATAS PERKENAN BAPAK SAYA UCAPKAN TERIMAKASIH. HORMAT SAYA PEMOHON, Materai 6000 (Nama Jelas)
PENGUMUMAN NOMOR : 810 / 2466 /BKPPD Berdasarkan Keputusan Bupati Muaro Jambi Nomor : 800 / 2465 / IV / BKPPD Tanggal 19 Desember 2010 tentang Pengumuman Kelulusan Hasil Seleksi Pengadaan CPNSD Kabupaten Muaro Jambi Tahun Anggaran 2010 dari Formasi Pelamar Umum. Dengan ini diumumkan sebagai berikut : A. Pelamar umum yang dinyatakan lulus dan diterima menjadi CPNSD Pemerintah Kabupaten Muaro Jambi Tahun Anggaran 2010 berdasarkan formasi jabatan yang telah ditetapkan sebagaimana tersebut dalam Keputusan Bupati Muaro Jambi. B. Bagi mereka yang dinyatakan lulus dan diterima menjadi CPNSD Pemerintah Kabupaten Muaro Jambi diharuskan segera melapor dan melengkapi persyaratan sebagai berikut : 1. Surat Lamaran Menjadi CPNSD pada Pemda Kabupaten Muaro Jambi, ditulis tangan sendiri dengan huruf kapital ( balok ) menggunakan tinta pena berwarna hitam dan menyertakan semua lampirannya serta dibubuhi Materai Rp. 6.000,- yang ditujukan kepada Bapak Bupati Muaro Jambi, sebagaimana contoh terlampir 1; 2. Foto Copy ijazah dan Transkrip nilai dengan ketentuan : a. SD, SLTP, SMU yang NEGERI dilegalisir oleh Kepala Sekolah yang bersangkutan dan atau oleh Kepala Dinas / Kabag TU / Kepala Bidang / minimal pejabat eselon III, dan untuk Ijazah D I / D II / D III / D. IV / S 1 yang NEGERI dilegalisir oleh Rektor / Dekan dan tidak boleh diwakilkan. Khusus untuk Tenaga Guru harus melampirkan Akta mengajar II/IV dilegalisir. b. SD, SLTP, SMU yang SWASTA dilegalisir oleh Kepala Dinas / Kabag TU / Kepala Bidang / minimal pejabat eselon III, dan untuk Ijazah D I / D II / D III / D. IV / S 1 yang SWASTA dilegalisir oleh Pimpinan / Ketua / Rektor / Dekan dan tidak boleh diwakilkan. Khusus untuk Tenaga Guru harus melampirkan Akta mengajar II/IV dilegalisir. 3. Daftar Riwayat Hidup ditulis dengan huruf kapital ( balok ) menggunakan tinta pena berwarna hitam, sesuai dengan Lampiran Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : 13A Tahun 2006 tanggal 27 Maret 2006, serta ditempel pas photo hitam putih ukuran 3 x 4 cm; contoh terlampir 4. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK ) dari Kepolisian setempat (POLDA/POLRESTA) dan foto copy yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang untuk persyaratan pengangkatan sebagai CPNSD;
5. Asli Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Rumah Sakit Pemerintah minimal Tipe C serta foto copy yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang untuk persyaratan pengangkatan sebagai CPNSD; 6. Surat keterangan bebas dari Narkoba dan Psikotropika dari Rumah Sakit minimal Tipe C; 7. Asli Kartu Tanda Pencari Kerja ( AK-1 ) / kartu kuning dan foto copy yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang untuk persyaratan pengangkatan sebagai CPNSD; 8. Pas photo hitam putih terbaru ( minimal 3 bulan terakhir ) ukuran 3 x 4 Cm sebanyak 10 lembar dengan ketentuan sebagai berikut ; a. Foto untuk Pria menggunakan pakaian jas dan dasi; b. Foto untuk Wanita menggunakan kebaya nasional; 9. Surat pernyataan dibubuhi materai Rp. 6.000,- berdasarkan lampiran I-d Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : 11 Tahun 2002 tanggal 17 Juni 2002, Sebagaimana contoh terlampir 2; a. TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU HUKUMAN KURUNGAN BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP KARENA MELAKUKAN SESUATU TINDAK PIDANA KEJAHATAN b. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWI NEGERI, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA c. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL/ PEGAWAI NEGERI SIPIL d. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH e. TIDAK MENJADI PENGURUS DAN ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK 10. Bagi yang sudah menikah, melampirkan foto copy surat nikah yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; 11. Foto copy bukti Wiyata Bhakti bagi CPNSD yang berusia lebih dari 35 Tahun, minimal 13 Tahun sesuai dengan PP No. 11 Tahun 2002 tanggal 17 April 2002 dan dituangkan dalam Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara No. 11 Tahun 2002 tanggal 17 Juni 2002, dengan melampirkan bukti antara lain : a. ASLI Surat Keputusan ( SK ) pengangkatan pertama sampai dengan saat ini tentang Pengangkatan sebagai pegawai/karyawan pada Instansi Pemerintah atau swasta yang menunjang kepentingan nasional, serta melampirkan surat keterangan kerja (melaksanakan tugas) mulai dari pengangkatan pertama sampai saat ini; b. Foto copy dilegalisir oleh pejabat yang berwenang Surat Keputusan ( SK ) pengangkatan pertama sampai dengan saat ini; C. Apabila salah satu syarat sebagaimana tercantum dalam point B tidak dipenuhi, maka yang bersangkutan tidak dapat diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil.
D. Persyaratan pada angka 1 s/d 10 dalam point B dibuat rangkap 2 ( dua ), dan dimasukkan kedalam map plastik bertulang ( tipe lubang, bukan jepit ) sesuai dengan strata pendidikan, yaitu : a. Warna Merah untuk pendidikan Diploma I, II dan III b. Warna Kuning untuk pendidikan Diploma IV dan Strata I ( S 1 ) E. Pada saat melapor dan menyerahkan kelengkapan berkas administrasi CPNSD agar membawa ASLI ijazah pendidikan mulai dari Sekolah Dasar ( SD ) sampai dengan ijazah terakhir, Akta mengajar II/IV dan transkrip nilai serta Tanda Peserta ujian seleksi penerimaan CPNSD pada Pemda Kabupaten Muaro Jambi Tahun 2010 F. Kelengkapan berkas administrasi diserahkan kepada panitia Penerimaan CPNSD Pemerintah Kabupaten Muaro Jambi Cq. Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten Muaro Jambi mulai tanggal 20 s/d 27 Desember 2010 pada jam kerja ( 08.00 Wib s/d 16.00 Wib), dan bagi yang tidak menyerahkan dalam rentang waktu tersebut dianggap mengundurkan diri/gugur, dan tidak dapat diangkat menjadi CPNSD pada Pemerintah Daerah Kabupaten Muaro Jambi Demikian untuk menjadi perhatian serta dilaksanakan sebagaimana mestinya. Sengeti, 20 Desember 2010 An. BUPATI MUARO JAMBI SEKRETARIS DAERAH Dto. DRS. H. SYAIFUDDIN ANANG Pembina Utama Muda ( IV/c ) NIP.195311091976031001
