Suïcidaal gedrag en suïcide in de psychiatrische praktijk. Remco de Winter & Jolien Bueno de Mesquita

Suïcidaal gedrag en suïcide in de psychiatrische praktijk Remco de Winter & Jolien Bueno de Mesquita

Inhoudsopgave Inleiding Blok A Suïcidaal gedrag en suïcide A1 Algemene kenmerken A2 Risicotaxatie en diagnostiek

Blok B Behandeling en nazorg B1 Psychofarmaca en suïcidaal gedrag B2 Behandeling acuut en suïcidaal gedrag B3 Behandeling chronisch suïcidaal gedrag B4 Aspecten voor klinische behandeling en een veiligheidsplan B5 Nazorg en evaluatie na suïcide

Actie en verantwoording Nadere bespreking van vragen en casuïstiek Literatuur

2

Inleiding

Suïcidaal gedrag is een veelvoorkomend psychiatrisch symptoom dat zich uitstrekt over verschillende psychiatrische ziekten. Het risico voor suïcide van een patiënt toont aan dat we als beroepsgroep regelmatig met een levensbedreigende aandoening te maken hebben en dat sterfte ook een uitkomst kan zijn na ons interveniëren. We hebben geen goede predictoren welke suïcide kunnen voorspellen. Suïcide is een zeldzame uitkomst van suïcidaal gedrag en met dit gedrag worden we in de praktijk veelvuldig geconfronteerd. Een suïcide heeft in het algemeen een grote impact op nabestaanden en de behandelaar en/of behandelteam. Het is daarbij vaak ingewikkeld hoe er gehandeld moet worden na een suïcide omdat zowel de nabestaanden als de behandelaar en/of het behandelteam met tegenstrijdige gevoelens worden geconfronteerd. De rouw bij een behandelaar na suïcide kan samengaan met de rouw maar ook met het incasseren van de woede van nabestaanden. In mei 2012 is de MultiDisciplinaire Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Suïcidaal Gedrag (MDR DBSG) verschenen (van Hemert ea 2012). Het is een gedetailleerd en uitvoerig document geworden en in deze nascholing wordt ook veelvuldig naar deze richtlijn verwezen en geciteerd. We willen met deze nascholing een vertaling naar de praktijkvoering van de psychiater maken. Veel van de inhoud van de richtlijn is ook terug te vinden in deze nascholing. We kunnen uiteraard de richtlijn niet volledig bespreken en adviseren een ieder de richtlijn na te lezen op www.ggzrichtlijnen.nl. Verder willen we een aantal handvatten geven om beter te kunnen handelen met de suïcidale patiënt die wordt opgenomen. De psychiater heeft vaak een formele rol als eindverantwoordelijke behandelaar en wordt daardoor veelvuldig betrokken bij een formulering rondom de risicotaxatie van suïcidaal gedrag. Er is hiervoor weinig harde wetenschappelijke evidentie voorhanden en ervaring, kennis, klinische ervaring en een ontwikkelde intuïtie zijn belangrijk. Verder is een goede communicatie met de patiënt, naasten en het betrekken van collega’s bij ingewikkelde diagnostiek en twijfel of toetsing bij besluitvormigheid te adviseren. Taxatie van suïcidaal gedrag is geen harde wetenschap en ook is het absoluut niet de bedoeling om met dit manuscript de wijsheid in pacht hebben.

3

Doelstellingen van dit document U heeft meer kennis en inzicht van suïcidaal gedrag en suïcide. Verder heeft u globale kennis genomen van de MultiDisciplinaire Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Suïcidaal Gedrag (MDR DBSG). U heeft zich verdiept in risicotaxatie van suïcidaal gedrag en u heeft een specifieke interviewmethode geleerd. U heeft een visie over fasering bij klinische opname bij suïcidaal gedrag. Verder weet u de (evidente) behandelingsmogelijkheden bij acuut en chronisch suïcidaal gedrag. U heeft inzicht in de klinische mogelijkheden van behandeling van suïcidaal gedrag. Tenslotte krijgt u enkele handvatten die u kunnen helpen bij het handelen na suïcide.

4

Blok A suïcidaal gedrag en suïcide A1 Algemene kenmerken

Dit nascholingsprogramma is primair bedoeld voor psychiaters. De MDR DBSG is een belangrijk naslagwerk welke ook voor een groot gedeelte de basis vormt voor deze nascholing. De psychiater is in het algemeen de eindverantwoordelijk behandelaar in de GGZ en er kan gesteld worden dat we als de (medisch) specialist worden erkend op het gebied van de beoordeling en taxatie van suïcidaal gedrag. Het is belangrijk om te weten dat een groot gedeelte van de beoordeling rust op intuïtie en waarbij een empathische houding van essentieel belang is. Uiteraard hangt de incidentie van suïcide in de GGZ af van de werkplek, en er kan gesteld worden dat bijvoorbeeld medewerkers op een acute gesloten opname afdeling vaker geconfronteerd worden met suïcide dan behandelaren op bijvoorbeeld een ADHD-poli.

1. Definities Er zijn verschillende definities voor suïcidaal gedrag, in de MDR DBSG is deze gedefinieerd als het geheel aan gedachten, voorbereidingshandelingen en pogingen die een zekere intentie uitdrukken om zichzelf te doden met inbegrip van zowel handelingen als gedachten (van Hemert 2012). Binnen deze definitie wordt ook zelfbeschadigend gedrag meegenomen. Zie tabel 1 voor een onderverdeling van suïcidaal gedrag.



Deze definitie sluit aan bij het internationaal gehanteerde begrip ‘suicidal behaviour’. De intentie van dit suïcidale gedrag is vaak meerduidig en het fluctueert meestal over de tijd waarbij de wens om te sterven vaak ambivalent is. Suïcidaal gedrag kan onder andere een uiting zijn van wanhoop, een uitgesproken wens om te sterven, een gevoel of overtuiging het leven niet langer aan te kunnen, de wens om uit een ondraaglijke situatie te ontsnappen, de angst om de controle te verliezen, als communicatiemiddel naar een ander. Suïcidaal

5

gedrag kan impulsief en zonder veel voorafgaand overwegen optreden. Vaak is er sprake van een wanhoopsdaad, een onvrije keuze waarbij de patiënt zich gedreven voelt door de omstandigheden en/of door onmacht(van Hemert 2012).

Elke vorm van suïcidaal gedrag is geassocieerd met een verhoogd risico op suïcide waarbij een hoge mate van letaliteit van de suïcidepoging gepaard gaat met een hoog suïciderisico. Echter iedere vorm van suïcidaal gedrag kan riskant zijn want de gevolgen van een daad zijn voor een individu vaak niet goed te overzien en suïcidaal gedrag moet daarom altijd serieus genomen worden. Zo kan het innemen van 20 stuks paracetamol door een individu zelf als mogelijk ongevaarlijk worden gezien, terwijl het in de praktijk tot ernstige somatische complicaties zou kunnen leiden. Bij ieder individu wordt suïcidaal gedrag veroorzaakt door een unieke combinatie van biologische, psychologische en sociale factoren. Statistisch hangt suïcidaal gedrag en suïcide samen met een groot aantal risicofactoren en beschermende factoren (tabel 2). Suïcide is een fenomeen waarbij talloze risico-, beschermende, drempelverhogende en drempelverlagende factoren met elkaar interacteren. Er is echter geen sleutel over welke factoren er precies samengaan, elkaar eventueel versterken en hoe dit het suïcidale proces uiteindelijk precies beïnvloedt.



Er zijn helaas geen instrumenten die het optreden van een suïcide met enige betrouwbaarheid kunnen voorspellen. Het stress-kwetsbaarheid en entrapment model ( Zie figuur 1) is een combinatie van 2 modellen om inzicht te krijgen in welke factoren elkaar kunnen beïnvloeden en waarbij door het vastzitten “de entrapment” ofwel het "klemzitten" de individu geen uitzicht meer ziet om uit een voor hem of haar onoverkomelijk kwellende situatie weg te komen.



6

2. Cijfers In figuur 2 is het Nederlandse suïcidecijfer over de afgelopen 10 jaar weergegeven (CBS, 2012). De Nederlandse bevolking telde in 2011 rond de 16.7 miljoen inwoners. Het suïcidecijfer wordt meestal uitgedrukt in het aantal suïcides per 100.000 inwoners. Er soms verrekend voor leeftijd door bijvoorbeeld een leeftijdsgroep te excluderen in de verdere berekening. Als voorbeeld exclusie 0-15 jaar: er waren in 2011, in de leeftijdsgroep 0-15 jaar vier suïcides (3♂ , 1♀) en in de bevolkingsgroep boven de 15 jaar 1643 suïcides. Verder wordt ervan uitgegaan dat er bij het totale aantal suïcides een onderrapportage is. Er zijn immers sterfgevallen waarbij de oorzaak onbekend lijkt en er mogelijk onterecht geen suïcide wordt geregistreerd. De eerste auteur heeft het in de afgelopen 3 jaar 2 maal direct meegemaakt dat er een natuurlijk overlijden werd afgegeven door de gemeentelijk lijkschouwer en dat het bij nadere beschouwing en na verder gericht onderzoek uiteindelijk toch om suïcide ging. In beide gevallen werd de registratie van het natuurlijk overlijden niet gecorrigeerd en daardoor ook niet voor de cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Overigens was in beide gevallen de familie meer content met een “natuurlijk overlijden” als doodsoorzaak dan met suïcide. Dat er bij één familie een bedrag uitgekeerd werd in het kader van een levensverzekering zal wellicht een rol hebben kunnen spelen.



Uiteraard is het voor de internationale vergelijking, voor de incidentie van suïcide, belangrijk dat landen betrouwbare cijfers registreren rondom het aantal suïcides. Er wordt hierbij dan gekeken naar de verhouding van “de SterfteOorzaak Onbepaald (SOO)” Dit neemt in Nederland een relatief klein aandeel in, van het totale aantal overledenen, en heeft daardoor waarschijnlijk maar een klein effect op het aantal vals negatieve suïcides en dus op het totale cijfer van suïcides. Toch zal het suïcidecijfer van een land eerder een onderschatting dan een overschatting zijn. Er zijn landen waar zeer lage aantallen worden

7

opgegeven. In het verleden waren er bijvoorbeeld in Egypte nul suïcides. Er wordt daarbij gesuggereerd dat het taboe rondom suïcide vanuit onder andere het geloof bepalend kan zijn voor onjuiste registratie.

Nederland bekleedt gedurende de laatste decennia een relatief gunstige positie rondom het aantal suïcides in een populatie binnen Europa en het suïcidecijfer is onder het Europees gemiddelde. Er zijn in Nederland ook verschillen per provincie zo is in Groningen het aantal overledenen door suïcide het hoogst en in Flevoland het laagst.

Suïcide staat als niet-natuurlijke doodsoorzaak op de 2e plaats na overlijden ten gevolge van een val (tabel 3).



In vergelijking met het aantal verkeerslachtoffers, dat van 2116 slachtoffers in 1980 over de jaren gestaag gedaald is naar 640 slachtoffers in 2010 (CBS 2012), is over de laatste 30 jaar het aantal suïcides niet duidelijk verminderd en zijn er ongeveer 1500 mensen die zich per jaar suïcideren de man:vrouw verhouding is ongeveer 2:1. Het aantal suïcidepogingen wordt in Nederland op 94.000 berekend (ten Have et al 2006). Bij de Spoedeisende Hulp afdelingen (SEH) van algemene ziekenhuizen worden elk jaar ongeveer 15.000 patiënten na een suïcidepoging behandeld Hoeymans & Schoemaker 2010). Vrouwen doen vaker dan mannen een poging. Daarnaast zijn er nog eens 410.000 personen met gedachten aan suïcide. Suïcidaal gedrag is een belangrijk gezondheidszorgprobleem voor patiënten, professionals, instellingen zowel in de somatische als in de geestelijke gezondheidszorg (Verwey ingediend voor publicatie). Het is wel belangrijk om te weten dat de minderheid (40 - 44%) van de suïcides gedurende de periode van het verrichten van de suïcide behandeling was bij de Geestelijke GezondheidsZorg (GGZ) (de Winter & Kerkhof 2012). Bij suïcidaal gedrag in de GGZ is er de selectie van mensen met suïcidaal gedrag die in ieder geval nog leven. Uiteraard kan het ook betekenen dat indien er

8

behandeling plaatsvindt binnen de GGZ er minder kans op suïcide is. Op macroniveau lijkt de behandeling van depressie in een populatie het totale aantal suïcides te verminderen. Verder zijn er aanwijzingen dat in regio’s waarbij er meer gebruik wordt gemaakt van de GGZ de totale hoeveelheid suïcide vermindert en het percentage van suïcides binnen de GGZ iets toeneemt.

De meest voorkomende methode van suïcide in Nederland is ophanging (zie tabel 4). In tabel 4 worden onder het kopje “overige” onder andere de suïcides middels vuurwapens, gas, pesticiden en snijwonden opgenomen waarvan de eerste 3 methoden voor suïcides in andere gedeelten van de wereld een prominentere positie innemen. In de Verenigde Staten is suïcide middels een vuurwapen de meest gebruikte methode. In bepaalde gedeelten van Azië is aansteken van houtskool in een afgesloten ruimte een veel voorkomende suïcide methode. Recent hebben we te maken gehad met de beoordeling van een patiënt die een barbecue had aangestoken in de badkamer. Bij beoordeling werd de poging in eerste instantie als niet ernstig beoordeeld. Dit heeft waarschijnlijk te maken met het weinig voorkomen van deze methode in Nederland.



Het jaar 2007 was een bijzondere periode, de Nederlands economie was op een hoogtepunt en sinds 1970 was het suïcide cijfer per hoofd van de bevolking nog niet zo laag geweest. Juist gedurende deze periode zijn er een aantal belangrijke projecten opgezet Gedurende het laatste decennium is er in Nederland meer aandacht gekomen voor de preventie van suïcide en werd als belangrijke speerpunt gezien door onder andere het ministerie van Volkgezondheid (Bool et al 2007). Een van de argumenten was dat indien we het aantal verkeersslachtoffers zo fors naar beneden kunnen krijgen dan zullen we het aantal suïcides ook wel omlaag kunnen krijgen en er werd gestreefd naar een daling van 5% per jaar. Verder ontstonden er op diverse terreinen allerlei ontwikkelingen op het gebied van suïcide preventie. Ook werd er in dat jaar aanbevolen om een landelijke

9

multidisciplinaire richtlijn te ontwikkelen waarmee in 2009 werd gestart. Wrang is dat sinds het jaar 2008, het jaar van het ontstaan van de kredietcrisis het aantal suïcides per hoofd van de bevolking weer aan het stijgen is. Of er een uiteindelijk effect is kan pas worden berekend over een periode van 5 jaar, daarnaast kunnen er allerlei andere oorzaken zijn voor deze verandering en is er voorzichtigheid geboden om te snel tot een conclusie te komen. Wellicht is bij het uitkomen van dit manuscript hier meer over bekend.

We zien sinds 2007 een groei pas bij 2011 lijkt er een knik die wel eens kan samenhangen met een duidelijke verhoging. Er wordt geopperd dat de toename kan samenhangen met een verslechtering van het economisch klimaat (Uutela, 2010. Eerder zagen we tijdens een verslechtering van de economie in Nederland tussen 1981 en 1988 eveneens een stijging van rond de 10 naar ongeveer 11 met als dieptepunt in 1984 12.4 suïcides per 100.000 inwoners. Het is echter lastig om een duidelijke relatie aan te tonen er zijn allerlei andere factoren die kunnen samenhangen met een groei van het aantal suïcides. Het eventueel minder toegankelijk zijn van de GGZ zou naast een aantal ander factoren eveneens een rol kunnen spelen.

A2 Risicotaxatie en diagnostiek In het vorige hoofdstuk zijn er in tabel 1 belangrijke stress en kwetsbaarheidfactoren weergegeven. De belangrijkste risicofactoren zijn voorafgaande suïcide pogingen, “klem zitten”, depressie (bipolair) en het geslacht. Bij risicofactoren is het altijd belangrijk om naar het geheel te kijken. Het complexe van deze risicofactoren is dat ze op groepsniveau van groot belang zijn maar bij de individuele patiënt nog steeds weinig voorspellende waarde hebben. In de praktijk zijn we bijvoorbeeld beducht voor een depressie met psychotische/nihilistische kenmerken waarbij iemand ook suïcidaal gedrag toont. Naast dat deze symptomatologie relatief weinig voorkomt zullen we bij herkenning ook gaan handelen waardoor uiteraard de uitkomst weer beïnvloedt wordt. Het is ingewikkeld lastig om te beoordelen wat het resultaat is van de interventie. Het is ethisch onmogelijk om onderzoek te doen naar verschil van

10

handelen bij ernstig suïcidaal gedrag met nihilisme waarbij het natuurlijk beloop wordt vergeleken met bijvoorbeeld klinische opname met aanvullend electroconvulsietherapie. Verder hebben we als hulpverlener te maken met een selectie van suïcidale mensen. Zoals eerder genoemd heeft minder dan de helft van het aantal suïcides behandeling in de GGZ. We bij suïcidaal gedrag in ieder geval te maken met mensen die het tot het moment van beoordeling in ieder geval overleefd hebben.

Voordat we een patiënt met suïcidaal gedrag gaan beoordelen zijn een aantal zaken van essentieel belang 1) De manier en het maken van contact,

Mw D is 29 jaar en is sinds haar 20 bekend met recidiverende depressie en een uitgestelde diagnose op as 2 . Recent heeft vriend haar verlaten en ze is binnengebracht op de SEH nadat ze 20 tabletten paracetamol heeft ingenomen. Indien u haar komt beoordelen is ze woedend. De crisisdienst moet oprotten en haar met rust laten. De SPV laat haat foeteren en blijft er vriendelijk bij staan en excuseert zich voor de ellende. Na enkele minuten barst ze in huilen uit en biedt haar excuses aan en begint ze te praten……

Bij het contact maken met de suïcidale patiënt zijn een aantal zaken van uiterst essentieel belang. Als hulpverlener is het altijd van belang om een zodanige houding aan te nemen dat een patiënt zich zodanig benaderd voelt dat er geen belemmering is voor de patiënt en deze niet stagneert in het communicatieve proces rondom het suïcidale gedrag. Er moet sprake zijn van een sfeer van vertrouwen. Ook bij patiënten die bekend staan met externaliserend en claimend gedrag is een empathische open grondtoon, zo veel mogelijk vrij van tegenoverdracht, essentieel voor het maken van contact (van Hemert ea. 2012). Indien een hulpverlener beter is getraind in het omgaan met suïcidaal gedrag is er meer zelfvertrouwen in het omgaan met de specifieke problematiek (Isaac ea 2009).

2) het organiseren van veiligheid,

11

Dhr D. is een man van Antilliaanse afkomst. Recent heeft hij vernomen dat een expartner met hen zoon terug is naar de Antillen. Verder is hij 2 maanden geleden op non-actief gesteld als tramcontroleur na een geweldsincident en is hij in afwachting van een vervolg. Zijn zus is niet gerust en heeft een onheilspellend sms’je gekregen.

Ten eerste moeten we beoordelen of er ten tijde van beoordeling geen levenbedreigende situatie is. Een patiënt kan zich immers al geintoxiceerd hebben. Indien een patiënt voornemens is om zich te suicideren gaan we uiteraard als eerste een veilige situatie creëren waarbij we zorgen dat we zelf geen gevaar lopen en gevaarlijk materiaal verwijderd wordt of de ruimte van beoordeling verlaten moet worden (bv gas). Uiteraard moet er ingeschat worden of er direct politieassistentie of andere hulp ingeroepen moet worden. Het is belangrijk dat in er deze fase al zoveel mogelijk gebruik gemaakt moet worden van naasten. Indien er een zodanige situatie is dat het risico van suïcide hoog wordt geschat kan er overwogen worden om iemand vrijwillig of bij weigering gedwongen op te nemen op te nemen waarna er tijdens opname verder veiligheid beleid moet worden uitgevoerd.. Uiteraard moet dit weloverwogen worden en we komen hier later uitgebreider op terug. Hier moeten naasten zoveel mogelijk bij betrokken worden.

3) het betrekken van naasten. Gerda is 47 jaar leeft alleen en heeft 2 kinderen die beide in het buitenland verblijven. Haar echtgenoot is 10 jaar geleden overleden. Recent is gas en licht afgesloten ivm betalingsachterstand. Haar buurvrouw heeft haar zien wegglijden en is erg ongerust, ze komt niet meer buiten en heeft boodschappen voor gehaald . De laatste week heeft ze het over engelen die naar roepen. Gerda zegt tegen de medewerkers van de crisisdienst dat ze vooral rust nodig heeft.

Naasten kunnen familieleden, vrienden, kennissen, buren etc zijn. Ideaal is om deze bij de afspraken die met patiënt worden gemaakt te betrekken. Naasten

12

kunnen ook zeer belangrijk zijn voor hetero- anamnestische informatie. Als een patiënt de problemen bagatelliseert kunnen ze voor belangrijke aanvullenden informatie zorgen. Naasten kunnen ook een eventuele waarborging van veiligheid creëren. Het is belangrijk om op realistische wijze de beperkingen van interventies te bespreken en bijvoorbeeld transparant te zijn over de mogelijkheden en grenzen van hulpverlening. Indien naasten na een uitgebreide uitwisseling aangeven geen vertouwen meer te hebben in de veiligheid, is opname bijna onvermijdelijk. Soms zijn er lastige situatie waarin de patiënt geheimhouding tov de naasten vraagt dit zijn vaak lastige situatie met het risico gesplitst te worden. Er zijn veel methoden vanuit de systeemtherapie om te kunnen interveniëren.

4) het tot stand brengen van continuïteit van zorg. Dhr Z tobt al jaren met allerlei lichamelijk ongemakken. Recent is hij bij de Uroloog geweest en deze heeft gemeld dat hij geopereerd moet worden. Tegen zijn vrouw verteld hij dat het van hem allemaal niet meer hoeft. Zijn vrouw waarschuwt de huisarts en deze meldt patiënt met spoed aan aan bij een GGZ instelling. In een eerste gesprek voelt patiënt zich zeer gehoord en de hulpverleners stellen vervolgbehandeling voor. Na 3 weken heeft hij nog niets gehoord. De woensdag erna treft zijn vrouw hem opgehangen aan in de kelder.

Bovenstaande casus lijkt extreem, echter in de praktijk zijn er voorbeelden te geven dat er door allerlei omstandigheden geen continuïteit plaatsvindt. Het is ook belangrijk om bij aanmelding van een suïcidale patient na te gaan of de zorg ook daadwerkelijk van de grond komt en dat het voor patient duidelijk is dat er snel vervolg komt en dat de patiënt of zijn naasten ook weten hoe ze de instelling snel en accuraat kunnen bereiken. Continuïteit is van essentieel belang. Het is bekend dat er een verhoogd risico van suïcide bij transitie momenten zijn. Bijvoorbeeld na ontslag na opname. Indien een hulpverlener op vakantie gaat en er een tijdelijke vervanger is etc. Aansluitende ketenzorg is van essentieel belang bij een suïcidale patient.

13

Diagnostiek De diagnostiek richt zich in eerste instantie vooral op het inschatten van de prognose en het indiceren en organiseren van zorg. De diagnostiek omvat herkenning, onderzoek van de suïcidale toestand, onderzoek van het complex van factoren dat daartoe aanleiding heeft gegeven en beoordeling van de mate waarin de patiënt geacht mag worden zijn belangen te overzien en te waarderen. In tabel 2 worden de belangrijke risico- en beschermende factoren opgesomd welke altijd mee worden gewogen in de taxatie. Aanbevolen wordt om voor het uitvragen van de suïcidale toestand gebruik te maken van de CASE methodiek (Shea, 1998),

A2… De Shea methologie Bij deze methode worden eerst de recente gebeurtenissen uitgevraagd, vervolgens de situatie en ervaringen, dan de langere voorgeschiedenis van suïcidaal gedrag en tenslotte de verwachtingen in de directe toekomst, in relatie tot het suïcidale gedrag. Het onderzoek resulteert in een structuurdiagnose, die is opgebouwd uit een beschrijving van de huidige suïcidale toestand, een beschrijving van de relevante stress- en kwetsbaarheidsfactoren, hypothesen over de etiologie (ontstaansvoorwaarden) en pathogenese (ontstaanswijze) van het suïcidale gedrag en een inschatting van de mate van wilsbekwaamheid. Op basis van de beschikbare informatie maakt de professional met patiënt en naasten een inschatting van de prognose en indiceert interventies voor de korte en langere termijn. In het schema zijn ook de hiervoor beschreven algemene principes opgenomen van contact maken, veiligheid organiseren, naasten betrekken en zorgen voor continuïteit.

14

Oefening Shea methodologie naar aanleiding van een casus

15

Blok B Behandeling en nazorg

B1 Psychofarmaca en suïcidaal gedrag Er zijn beperkte psychofarmacologische mogelijkheden voor de behandeling van suïcidaal gedrag (Verweij e.a. submitted 2013). In de Richtlijn wordt stilgestaan bij de eerste interventies bij suïcidaal gedrag (van Hemert ea 2012). Het kan gaan om patiënten met ernstig ontregeld gedrag, zoals agitatie, verwardheid, angst en psychose. Dergelijke patiënten kunnen ter bescherming van zichzelf medicamenteus ingrijpen noodzakelijk maken. Er is geen direct bewijs welke middelen hierbij het beste helpen, in de praktijk worden bij ernstige opwindingstoestanden en angstsymptomen benzodiazepinen en bij psychotische symptomen antipsychotica aanbevolen. Zeker in de acute situatie moeten contraindicaties daarbij zorgvuldig worden afgewogen. Vooralsnog is er onvoldoende direct bewijs dat antidepressiva, antipsychotica, stemmingsstabilisatoren, anxiolytica en ECT specifiek helpen in het reduceren van suïcidaal gedrag. Voor clozapine en lithium is er wel specifieke evidentie bij suïcidaal gedrag. Van clozapine is overtuigend aangetoond dat het suïcide en suïcidepogingen vermindert bij schizofrenie en van lithium is er duidelijke evidentie dat het suïcide en suïcidepogingen vermindert bij de bipolaire stoornis en resterende stemmingsstoornissen. Van antidepressiva is wel aangetoond dat ze effectiviteit van antidepressiva aangetoond in de behandeling van depressie (de meest voorkomende psychiatrische stoornis met kans op suïcide) en angststoornissen, maar er is nog geen onomstotelijke evidentie dat dit het aantal suïcides vermindert (Mann & Currier, 2010; Baldessarini & Tondo, 2010). Er is in verschillende landen wel een relatie gezien met de hoeveelheid voorschriften van antidepressiva in de bevolking en een afname van het aantal suïcides. Deze relatie is voor Nederland niet gevonden. Voor ECT is er enig bewijs dat het een snellere afname van suïcidaal gedrag bewerkstelligt dan andere symptomen van een depressie.

16

Bij patiënten met schizofrenie leidt het gebruik van clozapine tot een afname van suïcide, suïcidepogingen en opnames. In een meta-analyse van 6 onderzoeken naar de effecten van clozapine versus andere antipsychotica bij de behandeling van psychotische patiënten bleek bij de behandeling met clozapine een 2,9 maal grotere reductie van suïcides en 3,3 maal grotere reductie van suïcidepogingen (Hennen & Baldessarini, 2005). Een overzicht van cohortonderzoeken, casecontroleonderzoeken en retrospectieve onderzoeken van registraties van medicatievoorschriften van clozapine bevestigt deze bevinding (Meltzer, 2010). Gebruik van lithium bij patiënten met een stemmingsstoornis is geassocieerd met minder suïcidepogingen en suïcides (Baldessarini & Tondo, 2010). Dit geldt zowel voor patiënten met een bipolaire stoornis als met een unipolaire depressie. Een meta-analyse van acht onderzoeken bij patiënten met een recidiverende depressie, waarin lithium werd vergeleken met behandelingen zonder lithium, liet een viervoudig verminderd risico zien op suïcide en suïcidepogingen bij de behandeling met lithium (Guzzetta et al., 2007). Het risico van suïcidaal gedrag bij patiënten met een unipolaire depressie of een bipolaire I- of II-stoornis blijkt bij gebruik van lithium niet hoger te zijn dan in de algemene populatie. Stoppen met lithium bij bipolaire patiënten geeft een fors verhoogde kans op suïcide en suïcidepogingen (Baldessarini et al., 1999). Van andere stemmingsstabilisatoren (valproïnezuur, olanzapine, lamotrigine) is in de profylaxe van recidiverende stemmingsepisodes vooralsnog geen bewijs gezien dat deze middelen suïcidaal gedrag verminderen (Baldessarini & Tondo, 2010). In een recente gerandomiseerde klinische studie met lithium en valproïnezuur bij patiënten die gedurende 2.5 jaar behandeld werden na een suïcidepoging was er geen verschil tussen beide middelen voor de uitkomst van suïcidaal gedrag (Oquendo ea. 2011). Er zijn voorlopige bevindingen voor het anaestheticum ketamine dat als addon bij onder andere lithium en valproïnezuur een snel positief effect zou laten zien op vermindering van suïcidaal gedrag (Zarate ea 2012). Nader onderzoek zal moeten uitwijzen of ketamine een plaats heeft in de (acute) behandeling van suïcidaal gedrag.

17

Niet alleen is het moeilijk gebleken het effect van antidepressiva op suïcidaal gedrag bij depressies aan te tonen, er zijn ook aanwijzingen dat het gebruik van deze middelen suïcidaal gedrag zou kunnen verergeren dan wel oproepen. De Richtlijn geeft de volgende informatie. Na enkele casereports over toegenomen agressie, impulscontroleverlies en kans op suïcide door gebruik van ssri’s’s zijn diverse onderzoeken naar dit vermeende effect uitgevoerd. Dit effect is in grote meta-analyses van registratie trials niet bevestigd. Wel zijn er klinische casusverslagen die wijzen op de mogelijkheid van een plotselinge toename van suïcidaal gedrag na de start met antidepressiva, zowel bij jongeren als bij volwassenen en ouderen. Aangenomen wordt dat de remming verminderd is, terwijl de stemming nog even somber is. Clinici dienen hier alert op te zijn. Het is van belang om de patiënt in te lichten over het mogelijk optreden van toenemende angst en onrust bij het starten van antidepressiva. De eerste weken na het starten met antidepressiva moet de arts de klinische toestand van de patiënt nauwlettend volgen. bij agitatie, onrust of slaapproblemen is behandeling met sedativa te overwegen. Om het optreden van nadelige gevolgen door overdosering met antidepressiva te verminderen is er bij de behandeling van depressie met suïcidaliteit als regel een voorkeur voor niet-tca’s en niet-MAO-remmers die in kleine hoeveelheden per recept worden voorgeschreven. Er is nog discussie over de vraag is of het voorschrijven van antidepressiva bij adolescenten een toename van suïcidaal gedrag kan uitlokken. Data gepoold over een aantal kortdurende RCT’s laten zien dat het voorschrijven van antidepressiva bij jongere patiënten met een depressieve stoornis kan leiden tot meer suïcidepogingen en suïcide-ideatie (Baldessarini & Tondo, 2010). Het is niet aangetoond dat het voorschrijven van antidepressiva bij jongeren leidt tot meer suïcide.

B2 Behandeling acuut en suïcidaal gedrag Uiteraard is diagnostiek en de principes daarbij een eerste vereiste voordat behandeling kan gaan plaatsvinden.

18

In eerste instantie dient altijd organiciteit uitgesloten te worden en moet er ook rekening gehouden worden dat een patiënt geintoxiceerd kan zijn tijdens het onderzoek. Er moet onderscheiden worden welke factoren beïnvloedt kunnen worden op de korte termijn zoals actuele psychiatrische aandoeningen waarvoor symptoomgerichte psychofarmaca gegeven kunnen worden (zie psychofarmaca en suïcidaal gedrag). Verder kunnen er directe aanleidingen zijn, meestal psychosociale stressoren. De acute behandeling is dan gericht op verheldering van de problematiek waarbij naasten voor informatie van groot belang zijn. Het is belangrijk dat er inzicht komt in hoeverre de hopeloosheid en toekomstverwachting te beïnvloeden is. In zoverre dat mogelijk is, is het van uitermate belang om de naasten bij de behandeling te betrekken.

B3 Behandeling chronisch suïcidaal gedrag

B4 Aspecten voor de klinische behandeling Casus 1 Man 22 jaar oud student Geneeskunde. Is voor zijn afstudeerscriptie voor onderzoek naar Vietnam gegaan. Hij heeft als malaria profylaxe Lariam meegekregen. Ongeveer 10 dagen na eerste inname belt hij op verwarde wijze naar zijn ouders. Volgens hem zijn er nog mensen die bij Vietcong die het op hem gemunt hebben er zijn allerlei geheime zenders op hem geplaatst. Zijn broer gaat hem ophalen aangezien zijn vader als hoge ambtenaar naar Brussel moet. Hij komt in de behandeling in de GGZ waar een psychose NAO wordt gediagnosticeerd en start met Olanzapine 10 mg. Twee weken erna in een weekend vragen zijn ouders om een beoordeling ivm suïcidale uitspraken bij gehoorshallucinaties. Hij wordt vrijwillig opgenomen. Ze zien een angstige psychotische man die vooral met rust gelaten wil worden. Twee uur later wordt hij dood aangetroffen. Hij heeft zich opgehangen met zijn riem aan de de gordijnbevestiging. Er was niets over toezicht afgesproken

19

Opname Het komt vaak voor dat het bij de beoordeling van suïcidaal gedrag niet meer mogelijk is om het ambulant verder te vervolgen. Het risico wordt dan hoog geschat en is het systeem zodanig ontregeld dat deze ook geen rol meer kunnen spelen of wordt de druk zodanig opgevoerd dat een hulpverlener klem wordt gezet. We moeten echter wel voor ogen houden dat het vaak om schijnveiligheid kan gaan. Een opname kan ook door het benadrukken van de ernst van de ziekte voor een verhoogd risico zorgen. Verder zal angst voor suicide bij een hulpverlener kunnen zorgen dat deze meer defensief en stringent zal gaan handelen wat weer ten koste zal kunnen gaan met opbouwen van een vertrouwensband en therapeutische relatie. Op een open opnameafdeling komt de selectie van patiënten waarbij er in de regel het vertouwen is dat er goede veiligheidsafspraken te zijn voor een open setting. Indien dit niet mogelijk zal zijn, zullen patiënten in de regel op een gesloten opnameafdeling worden opgenomen. Vaak vertonen ze naast diverse psychiatrische symptomatologie veelal ernstig ontregeld gedrag (de Winter ea 2011). Daardoor zijn patiënten vaak vóór opname al in contact geweest met diverse hulpverleners (huisarts, hulpverleners op de spoedeisende hulp van het algemene ziekenhuis, politie, psychiatrische crisisdienst, etc.). Het gedrag is dikwijls zo gevaarlijk of ontwrichtend – denk aan agressie, suïcidaliteit en onhandelbaar gedrag – dat behandeling op een gesloten opnameafdeling noodzakelijk is. In alle gevallen wordt getracht patiënten zoveel mogelijk op de afdeling te behandelen. Soms kan het gedrag dusdanige vormen aannemen dat (ernstige) vrijheidsbeperking, waaronder separatie, onvermijdelijk is. Daarnaast is er sprake van een lagere personele bezetting en daardoor lagere capaciteit op Nederlandse opnameafdelingen in vergelijking met bijvoorbeeld NoordEuropese landen. Ook daardoor is hand-in-hand-begeleiding op de afdeling niet altijd mogelijk (Janssen ea 2009). Suïcidaliteit is een veelvoorkomend probleem op een acute opnameafdeling. Het risico op suïcide in deze setting is 40 tot 50 maal verhoogd in vergelijking tot de algemene bevolking (Ajdacic-Gross ea 2009). Bij het ontbreken van de mogelijkheid tot permanent toezicht bij een sterk verhoogd ingeschat risico op suïcide, kan separatie soms onafwendbaar zijn.

20

Restricties binnen wettelijke grenzen Vrijheidsbeperking binnen de psychiatrie staat onder strenge regels. In de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) staat in artikel 1f beschreven dat patiënten uitsluitend tegen hun wil mogen worden opgenomen als er sprake is van: 1) gevaar voor de betrokkene zelf (gevaar zichzelf ernstig letsel aan te doen, gevaar voor maatschappelijke teloorgang of verwaarlozing, en gevaar om agressie van anderen over zich af te roepen); 2) gevaar voor anderen (gevaar anderen ernstig letsel aan te doen en gevaar voor psychische gezondheid en verwaarlozing van de ander); 3) gevaar voor de algemene veiligheid of goederen. Bij acuut gevaar wordt iemand opgenomen door middel van een inbewaringstelling (IBS). Bij gevaar op de langere termijn wordt een rechterlijke machtiging (RM) afgegeven. Daarnaast moet er sprake of vermoeden zijn van een ernstige psychiatrische stoornis . Gedwongen opname wil echter niet zeggen dat in en rond de afdeling het recht op bewegingsvrijheid zomaar mag worden beperkt. Dit is uitsluitend toegestaan indien de behandelaar oordeelt dat door deze bewegingsvrijheden ernstige nadelige gevolgen moeten worden gevreesd voor de patiënt of dat beperking van vrijheid, ter voorkoming van ordeverstoring in het ziekenhuis of strafbare feiten, noodzakelijk is.

Een veiligheidsplan Doel Op een opname afdeling is het belangrijk dat er veiligheid wordt gewaarborgd waarbij zoveel mogelijk hulpverleners vertrouwen hebben in de veiligheid. Suïcide is moeilijk te voorspellen en het is lastig om bij suïcidaal gedrag in te schatten wanneer het risico zodanig verhoogd is dat er permanent toezicht moet worden ingesteld en een patiënt naar een gesloten opname afdeling moet gaan. We introduceren hierbij een faseringsplan welke kan werken om samen als team samen met een patiënt en naasten veiligheidsafspraken te maken.

21

Het faseringsplan is in tabel 5 beschreven Het belang van het veiligheidsplan voor de afdeling is tweeledig: het zorgt er enerzijds voor dat suïcidaliteit bij iedere patiënt in het opnamegesprek expliciet uitgevraagd en ingeschaald wordt. Anderzijds draagt het zorg voor uniforme veiligheidsafspraken tussen arts en verpleging. Met dit plan beogen we opgenomen patiënten met meer zorgvuldigheid te behandelen.

Fasen Het veiligheidsplan omvat vijf fasen die het toestandsbeeld op het gebied van suïcidaliteit van een patiënt beschrijven. Deze fasen zijn gekoppeld aan een vereiste bepaalde mate van toezicht (zie tabel 5) ). Voor het plan geldt dat hoe hoger de fase is, des te meer toezicht er geboden dient te worden.

Hieronder volgt een uitgebreide beschrijving van de verschillende fasen:

Fase 5 (separeren): kleuraanduiding: rood Dit wordt uitsluitend ingezet in de volgende situatie: •

Het suïciderisico wordt zeer hoog ingeschat. Er is onvermogen om met de patiënt reële afspraken te maken betreffende suïcidaliteit, waarbij handin-hand-begeleiding op de afdeling niet mogelijk is. Voor deze fase kan ook gekozen worden bij patiënten die zeer oninvoelbaar zijn met onverklaarbare wisselingen van het toestandsbeeld. Bij separatie in verband met suïcidaliteit vindt cameratoezicht plaats. Beelden van deze camera wordt op twee centrale verpleegposten continue weergegeven. Verder wordt de patiënt ieder uur kort bezocht. Separatie dient voor een zo kort mogelijke periode plaats te vinden en mag in principe niet langer

22

duren dan een half dagdeel. De mobilisatiemomenten worden door de verpleging bijgehouden op een voorgedrukt formulier.

Fase 4 (afgesproken toezicht): Kleuraanduiding: oranje •

Het suïciderisico wordt hoog ingeschat. Er is onvermogen om reële afspraken te maken met de patiënt betreffende suïcidaliteit, waarbij hand-in-hand-begeleiding of volledig toezicht op de afdeling mogelijk is. Het kan betekenen dat iemand bij overdrachten kort in de verpleegpost verblijft of in het zicht van een medewerker. Pas als er reële en invoelbare afspraken over suïcidaliteit mogelijk zijn, kan het permanente toezicht worden verminderd naar eenmaal per 15, 30 of 60 minuten. De keuze voor de frequentie van toezicht berust op een klinisch oordeel van de behandelaar. Bij de controlemomenten wordt door de verpleging contact gezocht met de patiënt; als de situatie het toelaat gebeurt dit verbaal. De controlemomenten worden door de verpleging bijgehouden op een voorgedrukt formulier. Het is belangrijk om te beseffen dat permanent toezicht in deze fase alleen afgesproken kan worden als gezien de personele bezetting het toezicht gewaarborgd kan worden. Zo niet, dan moet iemand in fase 5 worden geplaatst.

Fase 3 (gesloten, zonder toezicht en zonder vrijheden): Kleuraanduiding: geel •

Deze fase kan worden ingezet als er met de patiënt reële en invoelbare afspraken te maken zijn rondom suïcidaliteit. Het risico wordt verhoogd geschat, echter niet op de afdeling. De patiënt krijgt geen individuele vrijheden buiten de afdeling.

Fase 2 (gerichte vrijheden buiten de afdeling): Kleuraanduiding: groen •

Wanneer er geen aanwijzingen (meer) zijn voor het risico op suïcide of wanneer de patiënt zeer duidelijke en reële veiligheidsafspraken kan maken rondom suïcidaliteit, is deze fase mogelijk. De patiënt kan met de verpleging afspraken maken om een bepaalde periode buiten de afdeling door te brengen. Zo kan iemand bijvoorbeeld met proefverlof gaan om een dag(deel) thuis te verblijven.

23

Fase 1 (voorbereiding op het klinisch ontslag): Kleuraanduiding: blauw •

Wanneer er geen aanwijzingen meer zijn voor suïcidaliteit en/of de patiënt zeer reële afspraken hierover kan maken en een klinische opname geen duidelijke meerwaarde heeft voor het verdere herstel, kan een patiënt met ontslag.

Gebruik van het veiligheidsplan Bij opname op de afdeling wordt een patiënt beoordeeld door een klinisch behandelaar waarbij in de regel een verpleegkundige aanwezig is. De suïcidaliteitsbeoordeling vindt plaats in het kader van het psychiatrisch onderzoek. Hierbij wordt een inschatting gemaakt van de mate van suïcidaliteit en wordt de patiënt in één van de bovengenoemde fasen geplaatst. Deze fase wordt, in de kleur van de kleuraanduiding van de fase en bij fase 4 in tijdsduur, vermeld in een digitaal overdrachtssysteem, het ‘digibord’ (ctiplatform.nl/Digibord.html) en in het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD). Bij het zien van de code weten de betrokken verpleegkundigen direct wat er van hen wordt verwacht ten aanzien van het toezicht. Ook vindt er een verbale overdracht van arts naar verpleegkundige plaats. Bij de ochtendoverdracht wordt het ‘digibord’ gebruikt. Hierdoor vindt er een dagelijkse evaluatie plaats van de fasering. Indien de fasering wordt gewijzigd, dan vindt er direct een digitale aanpassing plaats. Hierdoor blijven medewerkers die niet bij de overdracht aanwezig zijn ook op de hoogte van eventuele wijzigingen.

B5 Nazorg en evaluatie na suïcide

Na een suïcide dient de behandelaar; nabestaanden, de huisarts en betrokken hulpverleners zo snel mogelijk te informeren. Dit gebeurd in de regel door de

24

hoofdbehandelaar die ondersteund wordt, zoveel mogelijk door medebetrokken hulpverleners. Het informeren dient echter wel overwogen te worden, niet iedere suïcide is hetzelfde, en het is ook belangrijk dat je als hulpverlener dit ook bespreekt met andere collega’s en steun zoekt. Betrokken hulpverleners die vrij zijn dienen ook zo mogelijk geïnformeerd te worden. Er dient ook rekening mee gehouden te worden dat er een verhoogd risico op suïcide is bij medepatiënten en betrokkenen. Het is belangrijk om voorzichtig om te gaan met informatie en bij voorkeur mondeling. Het is belangrijk om te beseffen dat de geheimhoudingsplicht zich uitstrekt tot na het overlijden van de patiënt. Het is belangrijk dat er tijd wordt genomen en dat de hulpverlener beseft dat boosheid en onmacht van de hulpverlener onderdeel uitmaken van de reactie. Een defensieve houding werkt zelden.

Een suïcide heeft grote impact op zowel nabestaanden als hulpverleners. Er is gevonden dat er allerlei gevoelens plaatsvinden en meer dan een derde van de hulpverleners ervaart ernstige stress (Hendin et al. 2004) verdeeld over shock, verdriet, schuld, verraad, woede, Schuldgevoel, schaamte, “gezichtverlies” De steun van collega’s helpt (Hendin et al. 2004) maar inspectie en onderzoek naar de casus helpt zelden voor de stressreductie. Er zijn allerlei factoren welke bijdragen aan stress: -Het niet klinisch opnemen van een patiënt die hoog suïcidaal wordt ingeschat en zich daarna suïcideert. -Het gevoel dat een beslissing, rondom de behandeling, heeft bijgedragen aan de suïcide. -negatieve reactie vanuit de instelling van de behandelaar -Angst voor juridische vervolging door nabestaanden.

Bij een onderzoek onder psychiaters en artsen (Rinnen Albers 2004) werd gevonden dat suïcide vermijding en herbeleving gaf het invloed op het persoonlijk en professioneel functioneren had. De eimpact was onafhankelijk van leeftijd, werkervaring, ervaring met suïcide. Arts-assistenten vermijden in de regel meer dan psychiaters en de meerderheid van arts-assistenten

25

ondervonden weinig steun van de supervisor. Vrouwelijke hulpverleners vermijden vaker dan mannen. De verwerking vindt grotendeels plaats op het werk (70%) en enigszins in de privé-sfeer (56%) grotendeels de neiging tot reflecteren (68%) en enigszins de neiging om zich te uiten (62%)

Van nut bij de verwerking was: Gesprek met de familie of de partner van de suïcidant (26%) het bespreken van de suïcide in het team (27%). Indien een hulpverlener begrip heeft voor de situatie waarin de patiënt zich bevond was dit positief. Gesprekken met een supervisor of leidinggevende. De formele afhandeling (verslag/rapportage) geeft in de regel een gevoel van afronding.

Het is belangrijk om te beseffen dat veel nabestaanden veel behoefte hebben aan nazorg. Veel nabestaanden zijn ontevreden met de afhandeling binnen de GGZ. Een veelgehoorde klacht is dat er eenmalig een gesprek is en dat er juist na maanden nog veel behoefte kan zijn aan een herhaling.

Melding bij de inspectie voor de Gezondheidszorg. Iedere instelling heeft zijn eigen beleid rondom het melden en omgaan na suicide. Sinds enkele jaren is het niet meer nodig om iedere suïcide te melden bij de inspectie. In ieder geval moet er altijd melding plaatsvinden indien: -Er een BOPZ maatregel was. -Er sprake was van beperkende middelen -Wanneer de instelling van mening is dat de suïcide samenhangt met tekortkomende zorg.

26

Referenties Ajdacic-Gross V ea (2009) In-patient suicide - a 13-year assessment. Acta psychiatrica Scandinavica 120: 71-75

Bool M., Blekman J, de Jong S, Ruiter M, Voordouw I, 2007.Verminderen van suïcidaliteit. Beleidsadvies. Actualisering van het Advies inzake Suïcide, Gezondheidsraad 1986. Trimbos-instituut, Utrecht.

Centraal Bureau Statistiek (CBS), 2012. http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/ ?DM=SLNL&PA=37683&D1=219&D2=0&D3=a&D4=11-14&VW=T.

De Winter RFP, Kerkhof AJFM (2012). Suizid und Suizidprävention in den Niederlanden. Suizidprophylaxe 150;3:90-94.

de Winter RFP. de Krijger J., Hazewinkel MC, Miedema N, Van Amerongen A. Fasering bij suïcidaliteit op een gesloten acute opnameafdeling. Psychopraktijk 2011 3(2): 19-23.

De Groot MH, Kerkhof AJFM, de Ponti K 2012. Onderzoek naar aspecten van suïcide in Nederland 2008-2012. Een quick scan. GGZ Nederland.

Janssen WA ea (2009) Separaties in psychiatrische ziekenhuizen 2002-2008: Nederland internationaal vergeleken. Maandblad geestelijke volksgezondheid 6: 457-471.

Van Hemert AM, Kerkhof AJFM, de Keijser J, Verwey B, (van Boven C, Hummelen JW, de Groot MH, Lucassen P, Meerdinkveldboom J, Steendam M. Stringer B, Verlinde AA) 2012. Multidisciplinaire richtlijn. Diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag. Trimbos-instituut, Utrecht.

Hoeymans N, Schoemaker CG, 2010. De ziektelast van suïcide en suïcidepogingen Bilthoven RIVM

27

Isaac M, Elias B, Katz LY, Belik SL, Deane FP, Enns MW, Sareen J 2009 Gatekeeper training as a preventative intervention for suicide: a systematic review. Can J Psychiatry. 54(4):260-268 Mokkenstorm JK, Huisman A, Kerkhof AJFM 2012. Suicidepreventie via internet en telefoon: 113Online. Tijdschrift voor psychiatrie 54(4);341-348

Rhee WK, Merbaum M, Strube MJ, Self SM 2005. Efficacy of brief Telephone psychotherapy with callers to a suicide hotline. Suicide life Threat Behav; 35:317-328 Shea SC 1998. The chronological assessment of suicide events: a practical interviewing strategy for the elicitation of suicidal ideation.J Clin Psychiatry 59(20):58-72 Spijker BAJ, van Straten A, Kerkhof AJFM 2010; The effectiveness of a web-based self-help intervention to reduce suicidal thoughts: a randomized clinical trial. Trials 9;11-25

Ten Have M, de Graaf R, van Dorsselaer S, Verdurmen J, van ’t Land H Volleberg W, 2007. Suïcidaliteit in de algemene bevolking: gedachten en pogingen. Resultaten van de “Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study” (NEMESIS) Utrecht: Trimbos-instituut

Verwey B, De Winter RFP, van Hemert AM. De Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag. Psyfar 2012, 2012 ingediend voor publicatie.

Uutela A 2010. Economic crisis and mental health Curr Opin Psychiatry 23(2):127-30.

28

29

Figuur 1: Geïntegreerd model van stress, kwetsbaarheid en entrapment. De achterliggende factoren van suïcidaal gedrag zijn in de richtlijn1 geordend in een geïntegreerd model van stress-kwetsbaarheid7 en entrapment8.

30

Figuur 2) Suïcide cijfer in Nederland vanaf 2000 t/m 2011

bron: http://statline.cbs.nl/StatWeb/

31

Tabel 1) Onderverdeling suïcidaal gedrag Onderverdeling suïcidaal gedrag Suïcide

een daad met fatale afloop welke de overledene in de wetenschap of de verwachting van een potentiële fatale afloop, heeft geïnitieerd en uitgevoerd met als doel gewenste veranderingen te bewerkstelligen

suïcidepoging

een handeling, met niet fatale afloop, waarbij een individu opzettelijk, weloverwogen een ongewoon gedrag stelt of initieert, dat zonder interventie van anderen zal leiden tot zelfverwonding (-vernietiging), of waarbij een individu opzettelijk een stof inneemt in een grotere dan de voorgeschreven of algemeen aanvaardbare therapeutische dosis, met de bedoeling via de actuele of verwachte fysieke gevolgen, verlangde verandering(en) te bewerkstelligen

Suïcidale ideatie

betreft alle gedachten waarbij men suïcide overweegt. Het gaat over algemene gedachten, suïcidewensen en concrete suïcideplannen. Het gaat dus over het cognitief proces dat het gedrag voorafgaat.

32

Tabel 2 Belangrijke stress- en kwetsbaarheidsfactoren bij suïcidaal gedrag en associatie met suïcide (niet compleet)

Algemeen:

Psychologische factoren

• Voorafgaande suïcidepogingen

• Machteloosheid en wanhoop

• suïcidepoging en letaliteit van de

• Negatief denken

poging • Suïcidegedachten, intentie, plannen

• Denken een last te zijn voor anderen • Angst

• Zelfdestructief gedrag

• Agitatie en/of agressie

• Onvoldoende contact bij

• Impulsiviteit

onderzoek (te weinig informatie)

• Verlieservaringen • Ingrijpende gebeurtenissen (onder andere huiselijk geweld,

Demografische kenmerken:

• seksueel misbruik, verwaarlozing)

• Leeftijd (ouder) • Geslacht (man)

Psychosociale factoren

• Beroep

• Werkloosheid

• Woonplaats

• Detentie

• Etniciteit

• Schulden • Alleenstaand

Psychiatrische aandoeningen

• Overig

• Stemmingsstoornis (bipolair) • Schizofrenie of psychotische stoornis

Genetica en biologie • Suïcide in de familie

• Eetstoornis • Persoonlijkheidsstoornis

Additionele factoren

• Verslaving

• Beschikbaarheid van middelen

• Intoxicatie (alcohol en/of drugs) • Angststoornis

Beschermende factoren

• Slaapstoornis (bij ouderen)

• Goede sociale steun

• Voorgeschiedenis van

• Verantwoordelijkheid tegenover

33

psychiatrische behandeling

anderen, kinderen (vrouw) • Actief betrokken zijn bij een

Somatische ziekten • CNS

religieuze gemeenschap • Goede therapeutische relatie

• Erfelijke somatische aandoeningen • Maligniteiten • pijn

34

Tabel 3: Niet natuurlijke doodsoorzaken over 2011

Niet natuurlijke doodsoorzaken aantal percentage

Totaal

5845

100%

vallen van hoogte

2420

41.4%

suïcide

1647

28.2%

Verkeersongevallen

696

11.9%

Stikken

119

2,0%

Moord

143

2,4%

Verdrinken

70

1.2%

Accidentele vergiftiging

128

2.1%

Bedrijfsongeval

59

1,0%

Verbranden

27

0,5%

Door een object

21

0,5%

Overige in de prive situatie

208

3,6%

Onbekend

307

5.3%

Tabel 4 suïcide methoden over 2011

suïcide methode

Aantal Percentage

Totaal

1647

100%

Ophangen

741

45 %

Medicatie

303

18.4%

35

Voor een railvoertuig springen 205

12.4%

Van hoogte springen

133

8.1%

Verdrinken

106

6.4%

Rest

159

9.7%

Tabel 5. Fasering van setting op een gesloten opnameafdeling

Fase

Toezichtmaatregel

Fase 5

Separatie en cameratoezicht

Fase 4

Toezicht op voorafgestelde tijdsintervallen 4a

zonder vrijheden met permanent toezicht

4b

zonder vrijheden minimaal per 15 minuten contact

4c

zonder vrijheden minimaal per 30 minuten contact

4d

zonder vrijheden minimaal per 60 minuten contact

Fase 3

Zonder toezicht, zonder vrijheden in een gesloten setting

Fase 2

Zonder toezicht, met vrijheden buiten de afdeling

Fase 1

Zonder toezicht, met vrijheden en klaar voor klinisch

ontslag

36