studie- en offerteaanvraag
netbedrijf aardgas, elektriciteit, kabeltelevisie en riolering
voor verkavelingen & groepsbouwprojecten
Gebruik dit formulier voor de aansluiting op de nutsvoorzieningen elektriciteit, aardgas, kabeltelevisie en riolering* voor een: - residentiële verkaveling - een residentieel groepsbouwproject * Voor zover van toepassing in de gemeenten die bij Infrax zijn aangesloten (zie www.infrax.be) Onze procedures, reglementering en voorwaarden zijn terug te vinden in het Reglement voor verkavelingen, bedrijventerreinen, appartementsgebouwen en andere bouwprojecten Infrax – zie www.infrax.be. Indien u vragen hebt bij het invullen van het formulier neem dan gerust contact op met onze infolijn 078 35 30 20.
Gelieve het ingevulde en ondertekende aanvraagformulier met de nodige bijlagen te bezorgen volgens onderstaande zones: Zone 1 - provincie West-Vlaanderen Infrax - dienst Netaanleg - Noordlaan 9, 8820 Torhout of per e-mail naar
[email protected] Zone 2 - provincie Antwerpen + gemeente Zelzate Infrax - dienst Netaanleg, Antwerpsesteenweg 260, 2660 Antwerpen-Hoboken of per e-mail naar
[email protected] Zone 3 - deel provincie Vlaams-Brabant Voor de gemeentes: Asse, Dilbeek, Galmaarden, Gooik, Grimbergen, Herne, Lennik, Liedekerke, Machelen, Meise, Merchtem, Pepingen, Roosdaal, Opwijk, Vilvoorde. Infrax - dienst Netaanleg, Noordkustlaan 10, 1700 Dilbeek of per e-mail naar
[email protected] Zone 4 - deel provincie Vlaams-Brabant + Waals-Brabant Voor de Vlaams-Brabantse gemeentes: Baal, Begijnendijk, Bekkevoort, Diest, Geetbets, Glabbeek, Holsbeek, Kampenhout, Kortenaken, Landen, Linter, Lubbeek, Oud-Heverlee, Tielt-Winge, Steenokkerzeel, Zoutleeuw. Voor de Waals-Brabantse gemeentes: Chastre, Incourt, Perwez, Villers-la-Ville. Infrax - dienst Netaanleg, Diestsesteenweg 126, 3210 Linden of per e-mail naar
[email protected] Zone 5- provincie Limburg + gemeente Laakdal Infrax - dienst Netaanleg, Trichterheideweg 8, 3500 Hasselt of per e-mail naar
[email protected]
Doe uw aanvraag tijdig. Als er voor uw project een netuitbreiding noodzakelijk is, kan de uitvoeringstermijn, na de goedkeuring van uw offerte, tot 18 weken (4 maanden) in beslag nemen. Gelieve hiermee rekening te willen houden. Infrax start de studie pas na ontvangst van deze schriftelijke studie- en offerteaanvraag.
Infrax is de werkmaatschappij voor de netbedrijven Infrax Limburg, Infrax West, Inter-aqua, Inter-energa, Inter-media, Iveg, PBE en Riobra.
p1 / 06-2014
dossiernummer (in te vullen door Infrax) 1. projectgegevens
dit is een verkaveling of een bouwproject
naam project werfadres: straat
nr
werfadres: postcode
bus
gemeente
aantal percelen
De offerte kan enkel opgesplitst worden op basis van geografische gegevens en dienen bij deze studieaanvraag gespecificeerd te worden.
£ JA
Alle percelen worden binnen de 2 jaar bebouwd (groepsbouw)
£ NEEN
Dit project is (1) £ reeds vergund; de stedenbouwkundige- of verkavelingsvergunning werd op
J
J
afgeleverd.
£ nog in aanvraag; de stedenbouwkundige- of verkavelingsaanvraag werd op D D - M M - J £ dient nog aangevraagd te worden (voorontwerp), is nog niet gekend bij het gemeentebestuur. £ komt in aanmerking voor subsidiëring door het Vlaams Gewest dossiernummer VMSW
J
ingediend.
D D - M M -
2. gegevens kadaster afdeling sectie
perceelnummer(s)
3. initiatiefnemer
alle correspondentie verloopt via de initiatiefnemer
(bedrijfs)naam zaakvoerder contactpersoon straat postcode
nr
bus
gemeente
telefoon
fax
btw-nummer
e-mail
indien sociale bouwmaatschappij erkenningsnummer VMSW
4. eigenaar van de gronden
in te vullen indien verschillend van de initiatiefnemer
(bedrijfs)naam zaakvoerder contactpersoon straat postcode
nr
bus
gemeente
telefoon
fax
btw-nummer
e-mail
indien sociale bouwmaatschappij erkenningsnummer VMSW p2
5. betrokken diensten studiebureau
landmeetkantoor
naam bedrijf
naam
contactpersoon
contactpersoon
straat postcode
nr gemeente
straat postcode
nr gemeente
telefoon
telefoon
fax
fax
btw-nummer
btw-nummer
e-mail
e-mail
veiligheidscoördinator
aannemer riolering
naam bedrijf
naam
contactpersoon
contactpersoon
straat postcode
nr gemeente
straat postcode
telefoon
telefoon
fax
fax
e-mail
e-mail
wegenisaannemer
nr gemeente
(enkel in te vullen bij project met nieuwe wegenis)
naam bedrijf contactpersoon straat postcode
nr gemeente
telefoon fax e-mail
p3
6. ontwerp + studie elektriciteit Infrax ontwerpt de laagspanningsnetten zodat elk nieuw perceel kan aansluiten met een standaardaansluiting elektriciteit. Bij hogere vermogens dient dit gemeld te worden aan Infrax en meegestuurd te worden met dit formulier. kabeltelevisie Infrax ontwerpt de kabeltelevisienetten zodat elk nieuw perceel kan aansluiten met één aftakpunt voor kabeltelevisie. aardgas Infrax ontwerpt de lagedruk aardgasnetten zodat elk nieuw perceel kan aansluiten met een standaardaansluiting van maximum 10 Nm³/h. Bij hogere vermogens dient dit schriftelijk gemeld te worden aan Infrax en meegestuurd te worden met deze studieaanvraag. openbare verlichting Bij de opmaak van de netstudie zal Infrax met de specifieke eisen van Synergrid en de wensen van het betreffende gemeentebestuur rekening houden voor wat betreft het ontwerp van de openbare verlichtingsinstallatie. riolering In het advies dat Infrax verleent, voorafgaand aan het verlenen van hetzij een verkavelingsvergunning hetzij een stedenbouwkundige vergunning, wordt rekening gehouden met 1 standaardaansluiting riolering per perceel. — De ondertekende offerte wordt uitsluitend bezorgd aan de initiatiefnemer. Een duplicaat wordt door Infrax uitgereikt aan het betreffende gemeentebestuur. — Indien er wachtkokers dienen voorzien te worden voor de netten Infrax, wordt dit vermeld in de offerte aan de initiatiefnemer en worden de ontwerpplannen voor deze wachtkokers meegestuurd met de offerte. De initiatiefnemer dient deze plannen tijdig te bezorgen aan de wegenisaannemer. — Indien een derde partij optreedt als aanvrager, in naam van de bouwheer, bouwpromotor of verkavelaar, dient een schriftelijke machtiging bijgevoegd te worden bij deze aanvraag. — De individuele huis- of bedrijfsaansluitingen elektriciteit, aardgas, kabeltelevisie of riolering zullen niet worden opgenomen in de offerteraming voor de uitbouw van de netten. Aansluitingsaanvragen voor residentiële kavels dienen afzonderlijk gericht te worden aan Infrax. Dit aansluitingsformulier vindt u terug op www.infrax.be.
7. bijlagen (1)
£ verkavelingsplan £ bouwplannen woningen (met aanduiding opritten/garages) Noodzakelijk bij studies voor lintbebouwing en halfopen bebouwing. £ inplantingsplan £ uittreksel kadasterplan £ wegenisplan £ rioleringsplan £ stedenbouwkundige voorschriften bouwproject/verkaveling/bedrijventerrein £ een schriftelijke machtiging £ andere: Om de studie vlot te laten verlopen en indien beschikbaar, verzoeken wij u om ons eveneens de digitale versie van deze plannen (in dwg-formaat) te willen bezorgen op het e-mailadres zoals beschreven per zone op pagina 1, met vermelding van het werfadres.
(1) door de aanvrager aan te kruisen p4
8. opmerkingen (van initiatiefnemer)
p5
9. planning/uitvoeringstermijn datum start wegeniswerken
D D - M M -
J
J
J
J
gewenste datum start aanleg nutsleidingen D D - M M -
J
J
J
J (onder voorbehoud van de standaard doorlooptermijn van het netbedrijf)
10. verklaring Ondergetekende is door deze aanvraag onderworpen aan de (het) toepasselijke reglement(en) voor verkavelingen, bedrijventerreinen, appartementsgebouwen en andere bouwprojecten Infrax en verklaart: — kennis genomen te hebben van de algemene verkoops- en facturatievoorwaarden van Infrax (zie www.infrax.be) en deze te aanvaarden. — alle door hem opgegeven informatie waarheidsgetrouw weergegeven te hebben. — akkoord te gaan met de aanrekening van de studiekosten conform de prijzen goedgekeurd door de CREG en vermeld op de website van Infrax (Opgepast, ook als u niet ingaat op de offerte, dient u de studiekosten te betalen.) — akkoord te gaan dat wijzigingen na goedkeuring van deze aanvraag kunnen aanleiding geven tot het betalen van een administratieve meerkost.
11. bescherming van de privacy De opgevraagde gegevens worden opgeslagen in een geïnformatiseerd klantenbestand en kunnen in het kader van het beheer van de aansluiting meegedeeld worden aan derden, zoals de energieleverancier of Telenet. U heeft recht op gratis inzage in en verbetering van deze gegevens. Hiertoe dient u een schriftelijk verzoek te richten aan Infrax, Koning Albert II-laan 37, 1030 Brussel (wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten aanzien van de verwerking van persoonsgegevens).
12. ondertekening naam + voornaam gemachtigde aanvrager
handtekening gemachtigde aanvrager datum
D D - M M -
J
J
J
eventueel firmastempel J
datum ontvangst studieaanvraagformulier datum
D D - M M -
J
J
J
(in te vullen door het netbedrijf)
J
Infrax is de werkmaatschappij voor de netbedrijven Infrax Limburg, Infrax West, Inter-aqua, Inter-energa, Inter-media, Iveg, PBE en Riobra.
p6
