Aanvraagformulier afwijking code gemeentelijke politiereglementen
Studentenkamers Vak voorbehouden aan het secretariaat van de brandweer dossiernummer:.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . datum van ontvangst van de aanvraag:
dag
▲ maand ▲
jaar
I. Aanvrager Aanvrager naam
voornaam
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . straat
huisnummer
bus
..............................................
postcode
gemeente
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dient een aanvraag tot afwijking in betreffende het project / inrichting naam project / inrichting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . straat
huisnummer
bus
..............................................
postcode
gemeente
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
De aanvrager verklaart dat al de gegevens waarheidsgetrouw zijn ingevuld handtekening van de eigenaar / uitbater
datum
2014 | BW | 7042508
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dag
▲ maand ▲
jaar
www.brandweerantwerpen.be
03 338 88 11
Retributiereglement brandpreventie Het retributiereglement voor opdrachten inzake brandpreventie vestigt een retributie op alle door de brandweerdienst uitgevoerde brandpreventieopdrachten waarvoor de wet of het reglement de kostenloosheid niet oplegt. Brandpreventieopdrachten zijn alle schriftelijke adviesverleningen en controlebezoeken die het voorkomen van brand betreffen. Deze worden uitgevoerd door officieren, consulenten preventie en deskundigen bouwtoezicht. De retributie is verschuldigd door de natuurlijke of rechtspersonen in wiens voordeel de tussenkomst van de brandweer in verband met brandpreventie heeft plaatsgevonden. Aanvrager van het hierboven vermelde project verklaart hiermee kennis te hebben genomen van het feit dat adviesverlening van de preventiedienst van brandweer Antwerpen dient vergoed te worden aan de stad Antwerpen à rato van de behandelingstijd. De dienst financiën van de stad Antwerpen zal een factuurnota opsturen naar het facturatieadres.
facturatieadres naam firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . naam
voornaam
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . straat
huisnummer
bus
..............................................
postcode
telefoon / gsm
gemeente
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e-mail
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ondernemingsnummer / rijksregisternummer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II. Gegevens en beschrijving van de constructie naam project / inrichting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . straat
huisnummer
bus
..............................................
postcode
gemeente
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
kadastrale gegevens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
omschrijving van het gebouw (aankruisen wat van toepassing is, meerdere functies zijn mogelijk)
bestemming
wonen (residentieel)
studentenkamers
.aantal kamers.. . . . . . . . . . . . .
.aantal studio’s / andere.. . . . .
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
parkeergarage
andere.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
historiek van het project indien voor het project reeds een aanvraag voor stedebouwkundige vergunning is ingediend, datum van deze aanvraag
dag
▲ maand ▲
jaar
zijn de werken reeds aangevat? Zo ja, zijn ze reeds voltooid? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . werd het project gecontroleerd door de dienst Samen Leven? Zo ja, datum van controle
dag
▲ maand ▲
jaar
aantal toegelaten personen in de inrichting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . code van de gemeentelijke politiereglementen, titel 6, specifieke regelgevingen, hoofdstuk 3, maatregelen om brand in studentenkamers en in zelfstandige woongelegenheden voor studenten te voorkomen en te bestrijden aantal bouwlagen kelder, gelijkvloers, eerste verdieping,…
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aantal uitgangen specifiëren per bouwlaag
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aantal trappen specifiëren per bouwlaag
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III. Technische specificaties waarvoor de afwijking gevraagd wordt Vul in waar van toepassing
voorbeeld afdeling
onderafdeling
artikel
3. maatregelen tot voorkomen en bestrijden van brand
2 580 uitgangen en trappen
korte omschrijving van artikel iedere trap moet op de gepaste plaats(en) stevige leuningen hebben
gewenste afwijking. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
geen trapleuning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
compenserende maatregel (zie ook IV). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
trap wordt niet gebruikt en is afgesloten.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Titel 6 : specifieke regelgevingen Hoofdstuk 3: maatregelen om brand in studentenkamers en in zelfstandige woongelegenheden voor studenten te voorkomen en te bestrijden.
afdeling
onderafdeling
artikel
korte omschrijving van artikel
................................................................................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . gewenste afwijking.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . compenserende maatregel (zie ook IV). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
afdeling
onderafdeling
artikel
korte omschrijving van artikel
................................................................................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . gewenste afwijking.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . compenserende maatregel (zie ook IV). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
afdeling
onderafdeling
artikel
korte omschrijving van artikel
................................................................................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . gewenste afwijking.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . compenserende maatregel (zie ook IV). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
afdeling
onderafdeling
artikel
korte omschrijving van artikel
................................................................................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . gewenste afwijking.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . compenserende maatregel (zie ook IV). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV. Documenten bijgevoegd ter beoordeling van de afwijkingsvraag om uw afwijkingsvraag goed te kunnen beoordelen vragen wij volgende documenten • de plannen van het gebouw • het dossier met argumentatie van de aanvrager en bewijzen (b.v. foto’s, attesten, keuringsverslagen, ...) dat een veiligheidsniveau aanwezig is dat ten minste gelijk is aan dat vereist door het politiereglement
facultatief (aankruisen indien bijgevoegd)
technische fiches van materialen (indien van toepassing) eventuele relevante foto’s
