C
O
PY R
IG
H
TE D
M
AT
ER IA
L
-D
O
N O
T
AL
TE
R
O R
R EP
R
O
D U
C
E!
Stručný přehled ambulantní péče o nemocné s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN)
Podle „Světové iniciativy o cHoPn – Světová Strategie diagnoStiky, léčby a Prevence cHronické obStrukční Plicní nemoci (cHoPn)“ revize 2009
Srovnejte prosím s plným textem „2009 GOLD Report“, který je k dispozici na www.goldcopd.org.
DIAGNOSTIKA CHOPN
D U
O
Základní příznaky pro zvažování diagnózy CHOPN
C
E!
Na diagnózu CHOPN je třeba pomýšlet u každé osoby, která má dušnost, chronický kašel nebo vykašlávání a/nebo údaje o rizikových faktorech pro tuto nemoc, zvláště kouření cigaret.
O R
R EP
R
Uvažujte o CHOPN a proveďte spirometrii, pokud je přítomen některý z uvedených příznaků o osoby starší 40 let. Tyto příznaky samy o sobě ještě nestanovují diagnózu, ale přítomnost více základních příznaků zvyšuje pravděpodobnost diagnózy CHOPN. •
Dušnost která je:
-
•
Chronický kašel:
může být intermitentní a i bez vykašlávání.
•
Chronická tvorba sputa: jakýkoliv typ chronické tvorby sputa může svědčit pro CHOPN
•
Údaj o expozici rizikovým faktorům: t a b á k o v ý k o u ř (včetně místních lidových výrobků) profesionální prachy a chemikálie kouř při domácím vaření nebo topení
PY R
IG
H
TE D
M
AT
ER IA
L
-D
O
N O
T
AL
TE
R
progresivní (postupně se zhoršuje) obvykle se zhoršující při námaze perzistující (přítomná každý den) popisovaná nemocným jako „zvýšená námaha při dýchání“, „pocit tíže“, „nedostatek vzduchu“, „dýchavičnost“
O
Diagnóza musí být potvrzena spirometrií.+
C
+ Pokud je spirometrie nedostupná, je nutné diagnózu CHOPN stanovit s použitím všech dostupných prostředků. Klinické příznaky (abnormální dušnost nebo prodloužení usilovného výdechu) mohou při diagnostice pomoci. Nízká výdechová rychlost může být přítomna u CHOPN, ale je málo specifická, protože může být přítomna i u jiných plicních nemocí a ovlivněna špatnou spoluprací vyšetřovaného. V zájmu zlepšení diagnostiky CHOPN je proto nutné vyvinout maximální úsilí pro zajištění přístupu ke standardizované spirometrii.
1
Průkaz a monitorování CHOPN
C
• Expozice rizikovým vlivům, včetně jejich intensity a délky trvání.
E!
Je nutno zjistit p o d r o b n o u a n a m n é z u u nového nemocného se známou nebo předpokládanou CHOPN:
R EP
R
O
D U
• Předchozí onemocnění včetně astmatu, alergie, sinusitid nebo nosních polypů, respiračních infektů a dalších onemocnění dýchacího ústrojí.
O R
• Rodinná anamnéza výskytu CHOPN nebo jiných chronických respiračních onemocnění. • Charakter vývoje příznaků.
AL
TE
R
• Údaje o exacerbacích nebo předchozích hospitalizacích pro respirační onemocnění.
O
-D
• Vhodnost dosavadní léčby.
N O
T
• Přítomnost komorbidit jako jsou srdeční onemocnění, malignity, osteoporóza a muskuloskeletární poruchy, které mohou také přispívat k omezení aktivity
ER IA
L
• Dopad nemoci na život nemocného, včetně omezení jeho aktivit; ztráta práce nebo ekonomické důsledky; vliv na rodinný život a pocity deprese nebo úzkosti.
AT
• Dostupnost sociální a rodinné podpory.
H
TE D
M
• Možnosti redukce rizikových faktorů, zvláště odvyknutí kouření.
PY R
IG
Fyzikální vyšetření
C
O
Fyzikální vyšetření vzácně diagnostikuje CHOPN, přestože je důležitou složkou péče o nemocného. Fyzikální známky omezení průtoku vzduchu zpočátku nebývají přítomny, pokud již nedošlo k významného postižení funkce plic; jejich zjištění má relativně nízkou specificitu i senzitivitu. U CHOPN může být přítomna řada fyzikálních známek, ale jejich nepřítomnost nevylučuje tuto diagnózu.
2
Stádia CHOPN
C D U O
R
V tomto stádiu může abnormální funkce plic ujít pozornosti postiženého.
E!
Stádium i: lehká cHoPn - Lehké omezení průtoku vzduchu (FEV1/FVC < 70%; FEV1 80% náležité hodnoty) a někdy, ale ne vždy, chronický kašel a vykašlávání.
TE
R
O R
R EP
Stádium ii: Středně těžká cHoPn - Zhoršení omezení průtoku vzduchu (FEV1/FVC < 70%; 50% FEV1 < 80% náležité hodnoty) s dušností typicky se objevující při fyzické zátěži.
N O
T
AL
Toto je stádium, ve kterém nemocní obvykle vyhledávají lékařskou pomoc kvůli chronickým respiračním příznakům nebo exacerbaci jejich choroby
AT
ER IA
L
-D
O
Stádium iii: těžká cHoPn - další zhoršení omezení průtoku vzduchu (FEV1/FVC < 70%; 30% FEV1 < 50% náležité hodnoty), větší zadýchávání, omezená fyzická výkonnost a opakované exacerbace, které ovlivňují kvalitu života nemocného
O
PY R
IG
H
TE D
M
Stádium iv: velmi těžká cHoPn - závažné omezení průtoku vzduchu (FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% náležité hodnoty nebo FEV1 < 50% náležité hodnoty spolu s chronickým respiračním selháním). Nemocní mohou mít stádium IV: velmi závažná CHOPN i když FEV1 je > 30% náležité hodnoty, je-li přítomna chronická respirační insuficience.
C
V tomto stádiu je kvalita života velmi citelně snížena a exacerbace mohou ohrožovat život.
1Values are post bronchodilator. 3
Cíle zvládání CHOPN zmírňovat příznaky
-
zabraňovat progresi onemocnění
-
zvýšit toleranci fyzické zátěže
-
zlepšit zdravotní stav
-
předcházet komplikacím a léčit je
-
předcházet exacerbacím a léčit je
-
snížit mortalitu
-
zamezit nebo minimalizovat vedlejší účinky léčby
AL
TE
R
O R
R EP
R
O
D U
C
E!
-
-D
O
N O
T
Zanechání kouření má být zahrnuto jako cíl během celého programu zvládání CHOPN.
AT
ER IA
L
Tyto cíle mohou být dosaženy zavedením programu zvládání CHOPN, který má čtyři části:
TE D
M
1. vyhodnocení stavu nemoci a její monitorování
H
2. redukce rizikových faktorů
PY R
IG
3. zvládání stabilizované CHOPN
C
O
4. zvládání exacerbací
4
LÉČBA CHOPN Stádia chronické obstrukční plicní nemoci a jejich léčba* I: Lehké
II: Střední
IV: Velmi těžké
III: Těžké
• FEV < 30% • n.h. nebo
1
1
FEV1 < 50% n.h. a chronická respirační insuficience
< 50%
O
1
1
C
• FEV /FVC < 0.70 ≤ FEV < 80% • 50% n.h.
• FEV /FVC < 0.70 • FEV ≥ 80% n.h.
1
FEV1/FVC < 0.70
D U
• ≤ FEV • 30% n.h.
E!
FEV1/FVC < 0.70
R EP
R
1
O R
Redukce rizikových faktorů; protichřipková vakcína K r á t k o d o bě p ůs o b ící b r on ch o d ila t a n cia p o d l e p o t ře b y
R
Přidat pravidelnou léčbu jedním nebo více dlouhodobě působícími bronchodilatačními léky (pokud je potřeba); přidat rehabilitaci
N O
T
AL
TE
Přidat inhalační glukokortikosteroidy při opakovaných exacerbacích
-D
O
* Pro diagnózu a tíži cHoPn se doporučuje Fev1 po bronchodilatačním testu
Přidat dlouhodobě kyslík (DDOT) při chronickém respiračním selhání; zvážit chirurgickou léčbu
AT
ER IA
L
bronchodilatační léky léky rozšiřující průdušky mají zásadní význam pro léčbu příznaků cHoPn: • přednost se vždy dává lékům inhalačním
M
• jsou používány podle potřeby k uvolnění občasných nebo zhoršujících se příznaků a k pravidelnému podávání nebo zmírnění příznaků trvalých
IG
H
TE D
• výběr mezi beta2-agonisty, anticholinergiky, metylxantiny a kombinací léků závisí na dostupnosti léků a individuální reakci nemocného při zmírňování příznaků a podle nežádoucích účinků
PY R
• dlouhodobě působící bronchodilatancia jsou účinnější a pro nemocné pohodlnější, než bronchodilatancia působící krátkodobě
C
O
• kombinace bronchodilatancií může zvýšit jejich účinnost a snížit riziko nežádoucích vlivů při porovnání se zvyšováním dávek jednoho bronchodilatancia
Glukokortikosteroidy Pravidelná léčba inhalačními glukokortikosteroidy je vhodná pouze k léčbě nemocných s příznaky a s hodnotami FEV1 pod 50% n.h. a při opakovaných exacerbacích (například 3 v posledních 3 letech). Pravidelná léčba inhalačními kortikosteroidy snižuje exacerbace, tím zlepšuje zdravotní stav aniž ovlivní dlouhodobý pokles FEV1. Není známo, že by u CHOPN byla závislost dlouhodobé bezpečnosti inhalačních glukokortikosteroidů a jejich dávky. Orální glukokortikosteroidy se k chronické léčbě CHOPN nedoporučují.
5
Obecně používané léky u CHOPN Inhalátor (g)
Roztok pro nebulizaci (mg/ml)
Per os
100-200 (MDI)
1
0.05% sirup
45-90(MDI)
0.21, 0.42
Salbutamol (albuterol)
100, 200 (MDI & DPI)
5
Terbutalin
400, 500 (DPI)
–
Účinná látka
Amp. pro inj (mg)
Trvání účinku (hod)
0.63, 1.25
12+
5mg tbl sirup 0.024%
0.1, 0.5
4-6
2.5, 5 tbl
0.2, 0.25
2-agonisté krátkodobě působící
4.5–12 (MDI & DPI)
0.01*
Arformoterol
0.0075 25-50 (MDI & DPI)
O R
Salmeterol
C
D U
R EP
Formoterol
R
Long-acting
E!
4-6
0.25-0.5
Oxitropium
100 (MDI)
1.5
12 a déle
6-8
TE
20, 40 (MDI)
12 a déle
7-9
T
AL
Ipratropium
12 a déle
R
anticholinergics Short-acting
4-6
O
Fenoterol Levalbuterol
Tiotropium
N O
Long-acting 18 (DPI)
24 a déle
Salbutamol/ Ipratropium
75/15 (MDI)
1.25/0.5 0.75/4.5
AT
Methylxanthines Aminofylin
6-8
200-600 mg tbl
240 mg
100-600 mg tbl
M
Teofylin
6-8
L
200/80 (MDI)
ER IA
Fenoterol/ Ipratropium
-D
O
combination short-acting 2-agonists plus anticholinergic in one inhaler
různě, až 24 různě, až 24
TE D
Inhaled glucocorticosteroids
IG
Budesonid
50-400 (MDI & DPI)
0.2-0.4
100, 200, 400 (DPI)
0.20, 0.25, 0.5
H
Beklometazon
PY R
Flutikazon
Triamcinolon
50-500 (MDI & DPI) 100 (MDI)
40
40
C
O
Combination long-acting 2-agonists plus glucocorticosteroids in one inhaler
Formoterol/ Budesonid
4.5/160, 9/320 (DPI)
Salmeterol/ Flutikazon
50/100, 250, 500 (DPI) 25/50, 125, 250 (MDI)
Systemic glucocorticosteroids Prednison Metylprednisolon
5-60 mg tbl 4, 8, 16 mg tbl)
MDI (Metered Dose Inhaler) – inh. sol. pss.; DPI Dry Powder Inhaler – inh. plv. cps. *Formoterol nebulized solution is based on the unit dose vial containing 20 µgm in a volume of 2.0ml.
6
C
O
PY R
IG
H
TE D
M
AT
ER IA
L
-D
O
N O
T
AL
TE
R
O R
R EP
R
O
D U
C
E!
The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease is supported by educational grants from:
D kujeme za p eklad tohoto Stru ného pr vodce GOLD národním zástupcem GOLD MUDr. St. Kosem, CSc., FCCP".
GOLD 2009 source documents are at www.goldcopd.org Copies of this document are available at www.us-health-network.com © 2010 Medical Communications Resources, Inc.
