Strategische waarde van zorglogistieke bedrijfsvoering voor het algemeen ziekenhuis

Strategische waarde van zorglogistieke bedrijfsvoering voor het algemeen ziekenhuis.

Leonard van den Pol Master of Health Business Administration Erasmus CMDZ Rotterdam 15 maart 2006

Voorwoord

Voor u ligt het resultaat van een studie naar de strategische waarde van zorglogistieke bedrijfsvoering voor een algemeen ziekenhuis. Een studie waarbij jarenlange praktische ervaring geïntegreerd kon worden met bedrijfskundige theorieën. In de ruim 25 jaar dat ik werkzaam ben in de gezondheidszorg ben ik en kom ik veel mensen tegen die mij inspireren. Veel van deze inspiratie heb ik in ‘mijn rugzak’ meegenomen en kunnen gebruiken bij deze scriptie. Ook al moet je het toch zelf doen, zonder de begeleiding van dr.ir. B.R. Meijboom zag het eindresultaat er echt anders uit! Bert: “Hartelijk dank voor het meedenken en de voorbeelden uit de goederenlogistiek!” De start van de opleiding viel samen met de start van een nieuwe baan in een voor mij nieuwe organisatie. Nicolet (lid RvB) gaf mij het advies om gedurende de opleiding niet te verhuizen of te verbouwen. En steun van het ‘thuisfront’ was ook wel een voorwaarde voor het volgen van een MBA opleiding naast een drukke baan! Verhuisd ben ik niet en de badkamer moet nodig gewit worden; daar is nu tijd voor! Vooral wil ik Fia, Niek, Jorien & Fieke en Jan Willem bedanken. Jullie zijn een (h)echt en lief thuisfront! Het volgen van een MBA opleiding is een periode van nieuwe dingen leren, ervaringen delen en er achter komen dat je nog heel veel niet weet! Misschien is dat wel het mooiste wat je tijdens een opleiding kan ontdekken…….. Kleindochter II Waar komen de grote mensen vandaan en waarom hebben ze geen kinderen ik moest weer denken mijn verhalen zijn voorbij - ik had haar verteld van wat ik wist van die dingen, maar die konden niet vond ze ik denk nog steeds: wat is het dan wat kan voor ons beiden zo’n lente waarin ik nooit weet hoe het voelt: oud gras en van die bloempjes - daar stonden we bij onze poppenwagen dat heel kleine vrouwtje en die man ik dacht: ze heeft gelijk en het geeft niet dat ik niet weet waarom Rutger Kopland

Leonard van den Pol Barneveld 2006 2

Inhoudsopgave 1. Inleiding: ........................................................................................................................4 1.1 Vraagstelling: .........................................................................................................4 1.2 Plan van aanpak: ....................................................................................................4 2. Gereguleerde marktwerking ............................................................................................6 2.1 Huidige situatie: ......................................................................................................6 2.2 Reacties op invoeren gereguleerde marktwerking ....................................................7 2.2.1 Tegenstanders: ................................................................................................7 2.2.2 Voorstanders: ..................................................................................................8 2.2.3 Concurrentie op productniveau: Porter/Olmsted-Teisberg ................................8 2.2.4 Persoonlijke visie ............................................................................................9 3. Theoretisch kader.......................................................................................................... 10 3.1 Concurrentie strategie ...........................................................................................10 3.2 De waardeketen en concurrentievoordeel ..............................................................11 3.3 De plaats van logistiek binnen de strategie van de organisatie ............................... 12 3.4. Samenvattend:....................................................................................................... 13 4. Zorglogistieke activiteiten in de waardeketen binnen een ziekenhuis .............................14 4.1.1 Infrastructuur van bedrijf: Logistieke grondvorm...........................................15 4.1.2 Infrastructuur van bedrijf: Ontkoppelpunt. .....................................................17 4.1.3 Infrastructuur van bedrijf: Raamwerk productiesturing ..................................17 4.2 HR Management: Rol manager zorglogistiek, logistieke verantwoordelijkheid......18 4.3 Technologie: Elektronisch patiëntendossier, Ordercommunicatie, Planningssystemen, Decision support system ....................................................................19 4.4 Verwerving: Communicatie met verwijzers/partners, ketencoördinatie ..................19 4.5 Primaire activiteiten: Procesmodulering en procesverbetering ...............................20 4.6 Samenvattend:...................................................................................................... 21 5. Het veldwerk. ...............................................................................................................22 5.1 Inleiding ............................................................................................................... 22 5.2 Aanpak: ................................................................................................................ 22 5.3 Resultaten ............................................................................................................. 23 6. Beschouwing en aanbevelingen ....................................................................................25 Overzicht figuren.................................................................................................................. 27 Literatuurlijst ........................................................................................................................ 28 Bijlage 1: Brief ..................................................................................................................... 29 Bijlage 2 Veldwerk vragen ................................................................................................... 30 Bijlage 3: Resultaten veldwerkonderzoek .............................................................................34

3

1.

Inleiding: Een ding stond bij de aanvang van de MBA-health studie vast: “De eindscriptie gaat over zorglogistiek!”. Vanaf de jaren tachtig ben ik op een of andere wijze betrokken bij het verbeteren van logistieke processen. Vaak boeiende processen. Zoals het “Hoogewind project” in het Oudenrijn ziekenhuis in Utrecht! De planning van patiënten zou moeten plaats vinden door middel van een logistiek profiel. Alles ging handmatig, zonder mooie ICT systemen. Dit project was, blijkt nu, haar tijd ver vooruit! Door allerlei interne en externe omstandigheden is dit project een vroege dood gestorven. Inmiddels begint zorglogistiek, mede door de “Sneller Beter” aandacht (www.snellerbeter.nl) een belangrijke rol te vervullen in het ziekenhuis management. Allerlei projecten worden in ziekenhuizen opgezet. De projecten worden vaak vanuit een unit of afdeling opgezet ( b.v. werken zonder wachtlijst poli gynaecologie, betere doorstroming patiënten met colon of rectumtumor etc.). De (blijvende) resultaten van deze projecten zijn afhankelijk van de raakvlakken met processen op andere afdelingen. Antwoorden zullen gezocht moeten worden om planningen tussen units en zorginstellingen te verbeteren.

1.1

Vraagstelling: Deze afstudeerscriptie is het sluitstuk van de MBA-health opleiding aan de Erasmus CMDZ. In de studiegids wordt de volgende doelstelling beschreven: “De afstudeerscriptie heeft tot doel zichtbaar te maken dat in de opleiding verworven inzichten op zinvolle wijze kunnen worden toegepast in het beschrijven, analyseren en aanpakken van vraagstukken uit de praktijk van het strategisch management”. Het algemene begrip “zorglogistiek” wil ik, in het licht van het doel van de afstudeeropdracht, vertalen in de volgende centrale vraagstelling: Wat kan de betekenis zijn van ‘zorglogistieke bedrijfsvoering’ voor de waardeketen van een algemeen ziekenhuis? Met subvragen: - Analyseer hoe de theoretische concepten in de praktijk herkend en toegepast worden - Welke aanbevelingen zijn te geven?

1.2

Plan van aanpak: Ziekenhuizen zijn door allerlei ontwikkelingen in een snel tempo in een gereguleerde marktwerking terecht gekomen. Concurrentie zou het middel kunnen zijn om de kwaliteit te verhogen en de kosten te verlagen van de gezondheidszorg. In hoofdstuk 2 wordt deze ontwikkeling beschreven. Concurrentie en marktwerking is een bron van onderzoek voor veel bedrijfskundigen. In deze scriptie wil ik de theorie die door Michael Porter beschreven is in het standaard boek: “Concurrentievoordeel: de beste bedrijfsresultaten behalen en behouden” (1997) gebruiken om een link te leggen tussen de strategie van een (ziekenhuis) organisatie en de (zorg) logistieke bedrijfsvoering. In hoofdstuk 3 wordt de strategische besluitvorming beschreven aan de hand van Porter’s waardeketen analyse. Om een antwoord te kunnen geven aan de centrale vraagstelling heb ik een tweetal theoretische modellen in elkaar geschoven: “De zorglogistieke elementen” (Wijngaard 2005) en de “Algemene ziekenhuis waarde keten” zoals die in 1996 door Callon is beschreven. Hierdoor ontstaat er mijn inziens een schema die de samenhang tussen de verschillende zorglogistieke activiteiten (zowel de primaire als de 4

ondersteunende activiteiten) op een effectieve en efficiënte wijze onderling verbindt. In hoofdstuk 4 wordt dit schema beschreven en toegelicht. Nadat ik in de hoofdstukken 3 en 4 de theoretische beschrijving heb gegeven is in hoofdstuk 5 een projectie op de praktijk aan de orde. In hoofdstuk 5 worden de uitkomsten van het veldwerk onderzoek beschreven. De veldwerkvragen zijn te verdelen in twee hoofdgroepen: - Welke strategische waarde wordt toegekend aan zorglogistieke bedrijfsvoering. - Welke zorglogistieke activiteiten worden herkent in het ziekenhuis. De veldwerkvragen hebben het doel om te ontdekken op welke wijze de ideale (theoretische) situatie herkent wordt in de ‘weerbarstige’ praktijk. Tot slot volgt in hoofdstuk 6 een beschouwing met aanbevelingen.

5

2.

Gereguleerde marktwerking Bij het bestuderen van het item marktwerking en concurrentie in de zorg stuit men op een politiek beladen discussie. De voor- en tegenstanders vallen al jaren over elkaar heen met pittige standpunten. In dit hoofdstuk worden naast de feitelijke situatie standpunten van voor-en tegenstanders beschreven. Porter (2004) heeft de situatie in Amerika geanalyseerd en in een artikel beschreven. Zijn bijdrage levert een verrassend zicht op marktwerking. Tot slot geef ik mijn persoonlijke visie weer.

2.1

Huidige situatie: Op de website http://www.ctg-zaio.nl wordt de Nederlandse bevolking geïnformeerd over de grote veranderingen in de zorg. De zorg in Nederland is in het verleden sterk gereguleerd door de overheid. Zij bepaalt voor een belangrijk deel hoeveel geld een ziekenhuis ontvangt voor een behandeling. De zorgmarkt werd gestuurd door het aanbod van zorg. De meerderheid van de politieke partijen is het erover eens dat het beter is wanneer de vraag naar zorg bepaalt wat er wel en niet kan in de zorg. De verwachting is dat marktwerking de zorg doelmatiger, vraaggericht en kwalitatief beter maakt zonder dat de betaalbaarheid en de toegankelijkheid van de zorg in gedrang komt. Daarnaast verlangt de patiënt tijdige levering, keuzevrijheid, variatie in het aanbod en een klantgerichte instelling. Vanaf 1 februari 2005 zijn voor 10% van de behandelingen in ziekenhuizen geen vast tarieven meer. Voor deze behandelingen is namelijk sprake van marktwerking en vrije prijsvorming (alleen het ziekenhuiscomponent, het honorarium wordt centraal vastgesteld). Voor de overgebleven 90% van de zorg gelden tarieven die door de overheid vastgesteld worden. Dit betekent echter niet dat de prijs van deze behandelingen in ieder ziekenhuis hetzelfde is. Ziekenhuizen krijgen jaarlijks een vastgesteld budget. De hoogte van dat budget wordt bepaald op basis van een aantal gegevens (vaste kosten, variabele kosten en kapitaallasten) van een ziekenhuis. Voor een ziekenhuis is het budget belangrijk, omdat men dan weet wat er uitgegeven kan worden. De financiering van het budget gebeurt via de DBC-tarieven en overige tarieven die de ziekenhuizen in rekening brengen bij zorgverzekeraars en patiënten. De totale opbrengsten via de gedeclareerde tarieven zullen echter niet precies gelijk zijn aan de hoogte van het vastgestelde budget. Om er voor te zorgen dat ziekenhuizen toch hun jaarlijks budget krijgen, wordt per ziekenhuis een individueel verreken tarief vastgesteld. Via dat verrekentarief wordt dus het verschil tussen het vastgestelde budget en de totale opbrengsten uit de gedeclareerde tarieven verrekend. Het verrekentarief is een percentage dat opgeteld of afgetrokken moet worden van de kostenbedragen van de DBC’s uit het A-segment (de groep DBC’s waarvoor de overheid het tarief vaststelt). Dit tarief verschilt per ziekenhuis. Verandering contracteerplicht zorgverzekeraar Vanaf 1 februari 2005 kan een zorgverzekeraar ervoor kiezen om bepaalde behandelingen in een bepaald ziekenhuis gedeeltelijk te vergoeden. Zorgverzekeraars zijn namelijk niet meer verplicht om met alle ziekenhuizen en zelfstandig behandelcentra (particuliere klinieken) contracten af te sluiten. Het kan dus voorkomen dat een zorgverzekeraar geen contract heeft afgesloten met het ziekenhuis van uw keuze. In dat geval ontvangt de patiënt een prijs volgens de ziekenhuisprijslijst.

6

Keuzes zorgverzekerden De Nederlandse burger heeft door alle veranderingen veel te kiezen: • Welke verzekeraar is voor mij het beste? • Wat wil ik betalen, welk eigen risico? • Naar welk ziekenhuis wil ik als ik geholpen moet worden? • Wil ik in één ziekenhuis alles laten doen of niet? 2.2 Reacties op invoeren gereguleerde marktwerking 2.2.1 Tegenstanders: Het invoeren van gereguleerde marktwerking kent niet alleen voorstanders. Vanuit de politiek is de Socialistische Partij (SP) fel tegen marktwerking in de zorg. Mede op initiatief van Agnes Kant is de actiegroep “Zorg geen markt” opgericht (www.zorggeenmarkt.nl) . Aan de hand van praktijkvoorbeelden worden kritiekpunten gegeven. Het betreft de volgende kritiekpunten toegelicht met een voorbeeld: Marktwerking leidt tot minder kwaliteit: “Het ‘vullen’ van de bedden’ is tegenwoordig de eerste prioriteit. Dit gaat ten koste van kwaliteit, omdat patiënten met regelmaat op afdelingen geplaatst worden die niet afgestemd zijn op de problematiek van de betreffende patiënt.” (verpleegkundige)

Macht zorgverzekeraars, zorgverzekeraar op stoel van de arts/professional “Mijn longarts schrijft een opname in het NAD te Zwitserland voor. Ik word geweigerd, terwijl ik daar al 29x opgenomen ben geweest, zeggen ze nu: u wordt toch niet meer beter, dus medisch niet noodzakelijk. Mijn cardioloog schrijft ook Plavix voor, maar de zorgverzekeraar vindt dit niet nodig.”(patiënt)

Minder keuzevrijheid door beperkt contracteren “Patiënt met heupslijtage en matige gezondheid. Kan niet in gewoon ziekenhuis geopereerd worden i.v.m. risico’s. Verzoek operatie in academisch ziekenhuis, mag niet van verzekeraar. Geen contract met het academische ziekenhuis” (Specialist)

Misbruik van macht bij contractonderhandelingen ”Een vrijkomende huisarts praktijk in Schiedam heeft een opvolger, die in het pand wil blijven. DSW (regionale zorgverzekeraar) zegt dat de opvolger alleen een contract krijgt, als hij de praktijk vestigt in een pand van DSW. Daarvoor moet hij dan aan DSW huur betalen. Als hij in het oude pand blijft, krijgt hij geen contract.” (Huisarts in opleiding)

Bureaucratie Een patiënte belt om de twee jaar naar de orthopedische winkel voor nieuwe steunkousen op recept. Telefonische verlenging en een keer ophalen. Recent weer gebeld: de regels van de verzekeraar zijn veranderd, ze moet nu eerst aanmeten, dan ophalen. Maar de benen zijn niet veranderd, het moet hetzelfde model zijn. Nee, dat zijn de regels. De patiënte krijgt maar een paar steunkousen. Waarom niet, zoals eerder, twee paar voor een jaar? De regels van de verzekeraar zijn veranderd, ze krijgt voor drie maanden een paar, daarna moet ze weer de benen laten opmeten, en dan krijgt ze twee paar voor een jaar. Maar in drie maanden veranderen de benen toch niet? Waarom zoveel afspraken voor twee paar kousen? Tja, dat zijn de regels. (Fysiotherapeut)

Concurrentie leidt tot minder samenwerking Een cliënt, aangemeld door het ziekenhuis, kreeg al een week hulp voor het verzorgen van haar wond. Deze hulp, gegeven door mijn thuiszorgorganisatie, verliep naar wens en de cliënt was tevreden. Van de een op andere dag krijg ik bericht dat de zorg per direct gestopt kan worden en wordt overgenomen door het verzorgingshuis dat nu ook extramuraal werkt en goedkoper is. Vóór de marktwerking hadden wij met dit verzorgingshuis een goede samenwerking. We wisten elkaar te vinden en stemden zorg op elkaar af. Het was een efficiënte en prettige samenwerking waarbij we elkaars kwaliteiten optimaal gebruikten met het belang van de cliënt als uitgangspunt. Nu is dit verleden tijd. Cliënten wegkapen is aan de orde van de dag, samenwerken is een utopie, terwijl we zo ver waren gekomen.(thuiszorgverpleegkundige)

7

2.2.2 Voorstanders: Deze zeer negatieve reactie op het invoeren van marktwerking in de zorg werd gepareerd door Iris van Bennekom, directeur NPCF en Rob Dillmann, directeur Orde van Medisch Specialisten. (www.snellerbeter.nl). Zij stellen dat de zorg beter kan en dat marktwerking daarbij een rol kan spelen. Sleutelwoorden daarbij zijn: Patiënten willen iets te kiezen hebben Patiënten zijn bezorgd en ziek en willen graag snel en goed geholpen worden. Uit ervaring en onderzoek blijkt dit niet altijd het geval te zijn. Als daartoe de gelegenheid is (dus niet in acute situaties) vinden de patiënten het de moeite waard om te kiezen. Daarvoor is het nodig dat de burgers inzicht krijgen in de prijs/kwaliteit verhouding van de zorg. Zorg is een product met een prijs In de gezondheidszorg wordt hoogwaardige professionele dienstverlening geleverd. De dienstverlening is te omschrijven in de vorm van producten (de DBC’s). Jarenlang was het onmogelijk om de kosten van de zorg te bepalen. Vergelijking tussen ziekenhuizen was hierdoor ook niet mogelijk. In het oude systeem kan het voorkomen dat ziekenhuizen die efficiënt werkten hiervoor ‘gestraft’ werden. Wie het goed doet, moet hiervan iets terug zien. Enige concurrentie in bepaalde vormen van planbare en chronische zorg kan daartoe bijdragen. Kwaliteit wordt geborgd De overheid moet een basisniveau aan kwaliteit vastleggen. Dit moet tegenwicht geven aan druk op de kwaliteit van de zorg wanneer onderhandeld wordt tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. De rol van zorgverzekeraars De rol van zorgverzekeraars is precair. Niet alleen moeten zij verzekeren, zij worden ook geacht de zorg in te kopen en te regiseren. De zorgverzekeraars dienen te letten op de prijs en de kwaliteit. Winstmaximalisatie mag niet ten koste gaan van goede zorg. Gebeurt dit, dan zou serieus overwogen moeten worden om verzekeraars alleen te laten verzekeren en de collectieve inkoop bijvoorbeeld over te laten aan patiënten en consumentenorganisaties. Solidariteit regelen we met een verzekering De verschillen tussen mensen op grond van hun gezondheid worden opgevangen door het invoeren van de basisverzekering per 1 januari 2006. 2.2.3 Concurrentie op productniveau: Porter/Olmsted-Teisberg In 2004 verscheen het artikel “Een zorgstelsel dat doelmatig hoge kwaliteit zorg produceert” van M. Berg. In dit artikel wordt verwezen naar een artikel uit de Harvard Business Review “Redefining Competition in Health care” van Porter en OlmstedTeisberg. In een scherpe analyse leggen zij het probleem bloot van de Amerikaanse marktgerichte gezondheidszorg. “De zorg wordt in Amerika vaak niet, te laat, te gefragmenteerd, verkeerd, te weinig of te veel geleverd, en fouten komen exponentieel vaker voor dan in andere hoog-risico bedrijfstakken”. Een belangrijke oorzaak van het falen van het systeem ligt volgens de auteurs dat er nog sprake is van ontkoppeling tussen ‘kosten’ en ‘kwaliteit’. Heeft marktwerking dan geen toekomst? Porter denkt van wel maar dan zou de concurrentie niet tussen instellingen of verzekeraars moeten plaatsvinden! Patiënten zijn niet echt geïnteresseerd in instellingen of verzekeraars. Waar zorgvragers in zijn geïnteresseerd, is een integraal aanbod op een hulpvraag. “Waar zorgaanbieders op dienen te worden afgerekend, is of zij voor hulpvragen van patiënten efficiënt en optimaal (dus vraaggericht) aanbod leveren. Dit is concurrentie op productniveau: geïntegreerde zorg voor diabeteszorg, CVA, mammacarcinoom etc. Concurrentie op dit niveau maakt het mogelijk om financiële prikkels op de juiste plek te leggen: voor een aantoonbaar hoge kwaliteit ‘product’ kan 8

een redelijke prijs worden gevraagd. Uiteindelijk maakt niet uit wie die zorg levert, of welke verzekeraar ervoor betaalt, of waar het zwaartepunt van de diabetes zorg ligt (in de 1-ste of 2-de lijn). Het enige dat telt voor de patiënt en voor diegene die een ‘high value’ gegenereerd zorgsysteem wenst, is dat de zorg veilig, patiëntgericht, effectief en efficiënt wordt geleverd.” Marktwerking komt tot stand door patiënten te prikkelen voor ‘high value’ zorgaanbieders te kiezen. Zorginstellingen volgens Porter/Olmsted Teisberg die hun zorg inefficiënt en/of kwalitatief (ontbreken integraal zorgaanbod) slecht blijven leveren zullen het in de toekomst niet redden! Berg houdt een pleidooi voor kwaliteitsinformatie op aandoeningniveau. Deze indicatoren dienen publiekelijk toegankelijk te zijn, onafhankelijk en landelijk te worden vastgesteld. Hij beschrijft in het artikel dat het zo goed als onmogelijk is dat zorgverzekeraars grip krijgen op de inhoud van de geleverde zorg. “Er is geen andere sector waar de ‘regie’ bij een verzekeraar ligt. Innovatie, verbetering, vernieuwing en de opwaartse trend in de kwaliteit/prijs verhouding wordt gedragen door aanbieders, daartoe door consumentengedrag gestimuleerd.”. 2.2.4 Persoonlijke visie Ondanks alle bezwaren die geuit worden door actiegroepen en individuele zorgverleners (zie hiervoor ook de regelmatig ingezonden artikelen in Medisch Contact) is de gereguleerde marktwerking in de zorg een feit. Het is niet meer de vraag of er gereguleerde marktwerking komt maar hoe we omgaan met deze nieuwe situatie. Gebaseerd op de beschreven reacties kom ik tot de volgende visie: De zorgverzekerden zullen kiezen voor het ziekenhuis dat de zorg “snel en goed” kan leveren. Ziekenhuizen kunnen de concurrentie aan wanneer ze een visie weten te ontwikkelen wat gericht is op het werken met zorgprogramma’s , herinrichting van taken, het toepassen van logistieke kennis en een adequaat gebruik van ICT waardoor de beschikbare capaciteiten (mensen, OK’s of dure diagnostische apparatuur) veel efficiënter worden ingezet en waar de zorg veilig en patiëntgericht geleverd wordt. En ziekenhuizen kunnen de concurrentie aan wanneer transmurale ketens ontwikkeld en uitgevoerd worden met een meerwaarde (high value) voor de zorgvragers. De visie van het ziekenhuizen zou mijn inziens gebaseerd moeten worden op één van de concurrentiestrategieën: kosten-, differentiatie- of focus strategie. (zie hoofdstuk 3.1) Naar mijn mening moet voorkomen worden dat door de marktwerking bedrijfsmatige en maatschappelijke risico’s gelopen worden. De ziekenhuisorganisatie kan financiële risico’s lopen indien de zorgverlening niet meer voor de ‘marktprijs’ geleverd kan worden. Ziekenhuizen blijven, in mijn opinie, een maatschappelijke organisatie met een sterk regionaal bestaansrecht. Deze maatschappelijke functie kan door een sterke visie en strategie vervuld blijven. In het volgende hoofdstuk wordt onderzocht in welke mate zorglogistieke bedrijfsvoering een bijdrage kan leveren aan de visie “Zorgverlening met extra waarde” alsmede aan de strategie van het ziekenhuis.

9

3.

Theoretisch kader Hét studieboek binnen de MBA is “Exploring corporate strategy” van Johnson en Scholes (2002). In dit boek wordt bij het vaststellen van de strategische positie o.a. de theorie van Porter toegepast. Via het bestuderen van Porter’s concurrentiestrategieën en het toepassen van zorglogistieke activiteiten in de waardeketen wil ik onderzoeken welke toegevoegde waarde zorglogistieke bedrijfsvoering kan hebben voor een algemeen ziekenhuis. In het eerste deel van dit hoofdstuk wordt de concurrentiestrategie en de waardeketen theorie toegelicht met daarbij de uitleg welke link deze theorieën hebben met zorglogistieke benadering. In het tweede deel is de waardeketen een model voor het ordenen van zorglogistieke activiteiten. Het hoofdstuk wordt afgesloten met de theoretische beantwoording van de centrale vraag: “Wat kan de betekenis zijn van ‘zorglogistieke bedrijfsvoering’ voor de waardeketen van een algemeen ziekenhuis?”

3.1

Concurrentie strategie In het boek: Concurrentievoordeel (1997) beschrijft Porter twee basisconcepten om naar concurrentiestrategie te kijken: Porter’s vijf concurrentiekrachten en Porter’s generieke concurrentiestrategieën. - In elke bedrijfstak zijn de concurrentieregels verenigd in vijf concurrentiekrachten: de toetreding van nieuwe concurrenten, de bedreiging van substituten, de onderhandelingspositie van kopers, de onderhandelingspositie van leveranciers en de rivaliteit tussen bestaande concurrenten. - een bedrijf kan een veelheid aan sterke en zwakke punten hebben ten opzichte van concurrerende bedrijven. Er zijn echter twee basistypen concurrentievoordeel: lage kosten en differentiatie. ”Kostenvoordeel en differentiatie vinden op hun beurt hun oorsprong in de bedrijfstakstructuur. Ze zijn het resultaat van het vermogen van het bedrijf om beter om te gaan met de vijf concurrentiekrachten dan zijn rivalen.” (Porter 1997: p 11) Deze basistypen leiden naar de volgende concurrentiestrategieën: Kosten-, differentiatie- en focusleiderschap

Figuur 1 : Porter’s generieke concurrentiestrategieën

10

Bij kostenstrategie legt een bedrijf uit hoe het in zijn bedrijfstak de goedkoopste producent wordt. Tot op heden ben ik geen organisatie tegen gekomen die zich puur op kostenstrategie richt. Het is niet ondenkbaar dat een ziekenhuis of een zelfstandig behandel centrum (ZBC) zich zal positioneren als de goedkoopste zorgverlener. In een differentiatiestrategie probeert een bedrijf uniek te zijn in zijn bedrijfstak. Door het leveren van unieke producten, die door de kopers gewaardeerd worden, kan een hogere prijs gerealiseerd worden. De visie “zorgverlening met extra waarde” zou ingevuld kunnen worden met de differentiatiestrategie. Bij de focusstrategie richt het bedrijf zich op een smal concurrentiebereik. Dit kan zowel op kosten als op differentiatie. Een voorbeeld van een focus-differentiatie benadering in de gezondheidszorg is het oogziekenhuis in Rotterdam. 3.2

De waardeketen en concurrentievoordeel Naast de basisconcepten van concurrentiestrategie beschrijft Porter het waardeketen concept. Waardeketen (value chain) is een instrument voor het vinden van manieren om meer waarde te creëren voor de klant en is een analyse methode om concurrentie voordelen (en nadelen) van de organisatie te identificeren. Het instrument waardeketen bevat een verzameling van activiteiten die in onderlinge afhankelijkheid met elkaar verbonden zijn. Als basis worden de primaire activiteiten beschreven. Dit zijn de processtappen die het productieproces weergeven. In de goederenindustrie: ingaande logistiek, operaties, uitgaande logistiek, marketing & verkoop en service. Callon, (1996) beschrijft een “Generic hospital value chain”. Het primaire proces in een ziekenhuis bevat de stappen: ingaande logistiek, diagnose, therapie/operatie, verpleging, uitgaande logistiek en service. •

Het waardevolle van de ‘generic hospital value chain’ zit in de beschrijving van het primaire proces. Deze benadering representeert de werkwijze van medisch specialisten en verpleegkundigen. De professionele autonomie van medisch specialisten is gebaseerd op het stellen van een medische diagnose en het uitvoeren van de therapie/operatie en het evalueren van de zorg. Naast de medische invalshoek met betrekking op de diagnostiek en therapie/operatie maakt verpleging ook onderdeel uit van het ziekenhuisproces. De stappen in het proces zijn niet statisch en lineair. Zo kan de diagnostiek, voor een deel, in de eerste lijn gesteld zijn. Ook verpleging kent een eigen methodiek, het verpleegkundig proces: “verzamelen van informatie, vaststellen van de zorgvraag en zorgbehoefte(n), vaststellen van het zorgdoel, het bedenken en kiezen van oplossingen, de planning van de zorg, het maken van concrete afspraken, coördinatie en uitvoering van de zorg en evalueren”. Delen van dit proces kunnen een voortzetting zijn van een al eerder gestart verpleegkundig proces. De ingaande logistiek bevat dan specifieke verpleegkundige aspecten.

11

Figuur 2: Algemeen ziekenhuis waardeketen De ondersteunende activiteiten zijn: - Infrastructuur van het bedrijf: De infrastructuur van het bedrijf bestaat uit een aantal activiteiten, waaronder o.a. algemeen management, planning, financieel beheer, wetgeving en kwaliteitsmanagement vallen. Het zijn activiteiten die het gehele bedrijf omvatten. -‘Menselijk kapitaal’ management (Human recourses management, HRM) : Het HR management bestaat uit activiteiten die betrekking hebben op het werven, huren, trainen en ontwikkelen van alle soorten personeel. - Technologie ontwikkeling: Technologie ontwikkeling bestaat uit activiteiten die het doel hebben om het product en proces te verbeteren. Dat kunnen b.v. technische innovaties zijn of ICT oplossingen. - verwerving: verwerving verwijst naar de functie van het inkopen van inputs die in de waardeketen van het bedrijf worden gebruikt. Het verschil tussen de totale waarde en de collectieve kosten voor de uitvoering van de waardeketen activiteiten wordt ‘de marge’ genoemd. De waardeketen is mijn inziens een goede invalshoek bij het bepalen welke waarde zorglogistieke bedrijfsvoering kan hebben voor een ziekenhuis. 3.3

De plaats van logistiek binnen de strategie van de organisatie Voordat ik het instrument van de waardeketen ga toepassen op zorglogistieke bedrijfsvoering wil ik de link beschrijven tussen de strategie en de logistiek van de organisatie. In de vorige paragrafen zijn de theorieën met betrekking tot concurrentiestrategie beschreven. Voordat de strategie beschreven kan worden zal een organisatie een missie (enigszins filosofische beschrijving waarom het bedrijf bestaat), een visie (beschrijving, op basis van de missie gewenst lange termijnperspectief van de organisatie) en doelstellingen geformuleerd worden. Wanneer de organisatie een concurrentie strategie (kosten-, focus-, en differentiatiestrategie) bepaald heeft wordt de logistieke functie hierop afgestemd. Bij 12

kostenstrategie is de logistiek gericht op snelheid en efficiëntie om de kosten van de zorgverlening te minimaliseren. Focusstrategie reduceert variëteiten. Een beperking van behandelingen geeft mogelijkheden om specifieke zorgprocessen in te richten met logistieke voordelen. Een voorbeeld van een focusstrategie is het oogziekenhuis in Rotterdam. Dit ziekenhuis heeft voor de specifieke doelgroep (oogaandoeningen) een optimaal logistiek proces ontwikkeld. Deze werkwijze wordt de ‘cataract straat’ genoemd. Bij differentiatiestrategie is het mogelijk om onderscheid te maken in de positie van het product en in de positie van de dienstverlening cq klantgebondenheid. In hoofdstuk 2 wordt gesproken over ‘high value’ voor de patiënt. Met daarin aandacht voor transmurale ketens. Transmurale ketens stellen eisen aan de logistieke processen in het ziekenhuis en aan de logistiek met de andere zorginstellingen. Een voorbeeld van de logistiek van zorgketens is het CVA ketenzorg model. In de theorie van goederenlogistiek beschrijft Vermunt (2004) vijf logistieke aspecten die een relatie hebben met de dienstverlening. Vier van deze aspecten zijn te transformeren naar de specifieke dienstenorganisatie zoals het ziekenhuis. Het vijfde: ‘Innovatieve, zelflerend vermogen’ laat ik buiten beschouwing omdat dit mijn inziens een algemene organisatie aspect is en geen specifieke eis voor logistiek. Betrouwbaarheid: Betrouwbaarheid is een belangrijke voorwaarde binnen iedere logistieke strategie. In de gezondheidszorg willen de patiënt en zijn verwijzer (bv huisarts) er vanuit kunnen gaan dat in spoedsituatie het ziekenhuis de zorg kan leveren. Responsiviteit: Nauw verbonden met betrouwbaarheid is de eis om snel en flexibel op de zorgvraag te reageren. Lange wachttijden worden niet meer door patiënten geaccepteerd! Het zou toch mogelijk gemaakt moeten worden om uitslagen van onderzoeken veel sneller kenbaar te maken aan de patiënt. Relaties: Een voorbeeld hiervan is het volgende citaat uit het rapport “Gezond ouder worden: toekomstverwachting patiëntenorganisatie (2005 p.90): “Andere eisen aan logistiek in de zorg: De ervaring van consumenten/patiënten met de wijze van dienstverlening in andere sectoren dan de zorg, leiden tot groeiende irritaties over huidige logistieke processen in de zorg. Veel patiënten en patiëntenorganisaties, met name van chronische zieken, vragen aandacht voor ketenzorg, managed care, disease management en case-management. Zij willen toegang tot planningssystemen van zorgaanbieders om daarmee de noodzakelijke zorg in hun eigen leven te kunnen inpassen, zoals interactieve planning van huisarts- of specialistenbezoek.” Ononderbroken beschikbaarheid: Dit aspect heeft te maken met de vraag in welke mate de aanbieder in staat is om betrouwbaarheid en responsiviteit in de tijd te garanderen. 3.4.

Samenvattend: Ziekenhuizen zullen op basis van de organisatie missie, visie, doelstellingen en een concurrentieanalyse een strategie vaststellen. Zorglogistiek bedrijfsvoering ondersteunt de strategie van het ziekenhuis met daarin specifieke aandacht voor dienstverleningsaspecten. In de volgende paragraaf worden zorglogistieke activiteiten in de waardeketen van een ziekenhuis geplaatst. Hiermee ontstaat een theoretisch kader om de zorglogistieke bedrijfsvoering te analyseren en te interpreteren ten behoeve van de strategische keuzes van het ziekenhuis. 13

4.

Zorglogistieke activiteiten in de waardeketen binnen een ziekenhuis

Tijdens een congres over logistiek in de zorg (2005) presenteerde prof. Dr. J. Wijngaard een schema waarmee hij logistieke elementen in hun verband plaatste. Het voordeel van deze benadering is dat er een overzicht ontstaat van de verschillende logistieke activiteiten. Tevens is het een wijze van ordening dat er een relatie zit tussen de verschillende elementen. Een structurering van logistieke elementen helpt bij het analyseren van de logistieke prestatie van een ziekenhuis. Elementen in hun verband

Proces modellering

Proces verbetering

Informatie systeem

Logistiek raamwerk

Cultuur

2-1-2006

Hier staat evt. een kopregel

structuur

DSS

5

Figuur 3 : Elementen in hun verband De algemeen ziekenhuis waardeketen heb ik vergeleken met het schema van Wijngaard. Bij het vergelijken van deze modellen viel mij een aantal dingen op: In beide modellen is er sprake van ondersteunende activiteiten. Bij Wijngaard worden de primaire activiteiten aangegeven in ‘procesmodellering’ en ‘procesverbetering’. Daarbij brengt hij de ‘cultuur’ als aanvullend element in. Het ‘cultuur’ element laat ik gezien de centrale vraagstelling van deze scriptie verder buiten beschouwing. Beide schema’s streven naar een samenhang in activiteiten. Ten behoeve van een analyse van de zorglogistieke bedrijfsvoering in het ziekenhuis zijn de logistieke elementen goed in te passen in de algemeen ziekenhuis waardeketen. Door het samenvoegen van deze twee schema’s ontstaat een nieuw model: de ‘Zorglogistieke waardeketen’.

14

Infrastructuur van het ziekenhuis Logistieke grondvorm Raamwerk productiesturing ‘HR’Management Rol manager zorglogistiek Logistieke verantwoordelijkheid Technologie ontwikkeling Elektronische patiëntendossier ordercommunicatie, planningssystemen, Decision support system Verwerving Communicatie met verwijzers / partners Ketencoördinatie

Ingaande Diagnose Logistiek

Therapie Verpleging Uitgaande operatie logistiek

Service

Figuur 4 : Zorglogistieke waardeketen In de zorglogistieke waardeketen zijn de logistieke elementen geordend in de algemene ziekenhuis waardeketen. Hierdoor ontstaat een integraal beeld van de logistieke activiteiten. Naar mijn mening is er behoefte aan een integrale benadering van logistieke activiteiten. Zoals in de inleiding al is aangegeven worden logistieke projecten te veel vanuit een eenzijdige benadering opgestart. De integrale benadering in de ‘zorglogistieke waardeketen’ heeft een drietal voordelen: A: het kan ziekenhuisorganisaties helpen bij het oplossen van zorglogistieke problemen. B: het kan, vanuit een zorglogistieke benadering, een analyse-instrument zijn voor het ontdekken van een meerwaarde voor de patiënt. C: het kan een analyse methode zijn om concurrentie voordelen (en nadelen) van de organisatie te identificeren. De zorglogistieke activiteiten zullen kort toegelicht worden. 4.1.1 Infrastructuur van bedrijf: Logistieke grondvorm De strategische keuzes leiden tot eisen die aan een logistieke grondvorm voor een specifieke product markt combinatie worden gesteld. Een logistieke grondvorm is een model dat de structuur van de primaire activiteiten weergeeft in de organisatie. Beschrijving van logistieke grondvormen in ziekenhuizen komt men in managementliteratuur weinig tegen. Vissers en de Vries (2005) benadrukken het belang van een logistieke grondvorm en zetten veel gebruikte grondvormen in een tabel (figuur 5). Deze tabel is een echte verzameling van gebruikte grondvormen. Zowel aanbod gericht (scheiding polikliniek-kliniek, bottlenecks, zorgzwaarte) als vanuit de patiënt (business units en circuits).

15

Logistieke grondvorm Scheiding polikliniek-kliniek Urgentie: acuut-electief-chronisch Verblijfsduur: dagverpleging-short-, longstay Zorgzwaarte: low-care, medium care, high/ic Bottlenecks: IC-OK-radiologie Clusters van samenhangende specialismen Circuits voor ouderen – volwassen- jeugd Business units van logistieke homogene patiëntengroepen Geografische ordening naar regio Anders: Figuur 5 : Tabel grondvormen. In Orbis medisch zorgconcern (Maaslandziekenhuis Sittard) is een besturingsmodel uitgewerkt (www.snellerbeter.nl/index.php?id=749) waar de fasering van de primaire activiteiten uit het algemeen ziekenhuis waardeketen grotendeels in terug te vinden is. Ingaande logistiek is vertaald in consult huisarts en spoedbehandeling/spoedopname, daarna diagnostiek. De therapie en verpleging is uitgewerkt in een verdeling van zorgprogramma’s en specials. Uitgaande logistiek is vertaald in afhandeling door huisarts. Het aspect service is niet meegenomen. Voor het gehele primaire proces is sprake van begeleiding van de patiënt in de zorgketen: zorgplanning. Het model ziet er als volgt uit:

Patiëntenlogistiek: order communicatie en zorgprogramma’s Zorgprogramma’s Zorgprogramma’s (voorspelbaar (voorspelbaar == 'bulk') 'bulk')

Patiënt

Consult Consult huisarts huisarts

SPOEDBEHANDELING SPOEDBEHANDELING// SPOEDOPNAME SPOEDOPNAME

Screening Screening && Diagnostiek Diagnostiek

Afhandeling Afhandeling door doorhuisarts huisarts

Patiënt

Specials Specials Begeleiding Begeleiding van van de depatiënt patiënt inin de de zorgketen: zorgketen: zorgplanning zorgplanning

Besturingsmodel patiëntenlogistiek

Figuur 6: Besturingsmodel patiëntenlogistiek Maaslandziekenhuis

16

4.1.2 Infrastructuur van bedrijf: Ontkoppelpunt. Complexe organisaties, zoals Philips, hebben hun prestaties verbeterd door de logistieke grondvorm te vereenvoudigen. (Hoekstra , Romme 1993). Hoekstra en Romme schrijven in het boek “Op weg naar integrale logistieke structuren” uitvoerig op welke wijze de logistieke grondvorm geanalyseerd en aangepast kan worden. Het plannings en besturingsconcept moet passen binnen de logistieke grondvorm, de basisstructuur van een organisatie. In de goederenlogistiek wordt daarbij het ontkoppelpunt (OP) vastgesteld. Het ontkoppelpunt scheidt in de goederenlogistiek het ‘op klantenorders gerichte gedeelte’ van de organisatie van het op ‘planninggebaseerde deel’ van de organisatie. Het ontkoppel punt kan in een ziekenhuis op diverse posities liggen. De diagnose ‘liesbreuk’ kan tijdens het polikliniek bezoek gesteld worden waarna de patiënt op een wachtlijst komt. De therapie kan na een aantal weken/maanden plaatsvinden. In logistiek termen is dit een op planning gerichte activiteit. Een patiënt met ‘vage’ buikklachten kan met spoed opgenomen worden. De diagnostische fase duurt een periode zonder dat er duidelijkheid is welke therapie zal volgen. Laat staan dat het duidelijk is wanneer de therapie kan plaatsvinden. In logistieke termen is dit een op klantengerichte activiteit. Het is aan te bevelen om de logistieke grondvorm benadering met de daarbij horende ontkoppelpunt benadering in de ziekenhuis organisatie toe te passen. 4.1.3 Infrastructuur van bedrijf: Raamwerk productiesturing Om processen in een ziekenhuis goed te laten verlopen is coördinatie van de verschillende processen noodzakelijk. Wat moet er vandaag geregeld worden? En wat om processen over een aantal weken cq maanden goed te laten verlopen? Welke beslissingen moeten genomen worden om capaciteiten aan te passen om doelen op (middel)lange termijn te realiseren? “Om ziekenhuizen te helpen bij het beoordelen van deze effecten van beslissingen in de productieorganisatie, is een raamwerk voor productiesturing ontwikkeld. Het raamwerk bevat verschillende niveaus waarop afstemming van vraag en aanbod moet plaatsvinden om de logistiek als bedrijf goed op orde te hebben.” (Vissers de Vries 2005 p.36 ev en Vissers, Beech 2005) (Zie figuur 7

17

Figuur 7: Raamwerk voor productiesturing van ziekenhuizen 4.2

HR Management: Rol manager zorglogistiek, logistieke verantwoordelijkheid Een zorglogistieke manager is mijn inziens een vrij nieuw verschijnsel in de Nederlandse ziekenhuizen. Bij het contact zoeken, in het kader van het veldwerk onderzoek, met functionarissen zorglogistiek in ziekenhuizen ben ik verschillende invullingen tegen gekomen. Op het gebied van trainingen en opleidingen komt men pas de laatste tien jaar enige initiatieven tegen. De universiteiten van Maastricht, Rotterdam en Twente hebben specifieke leerroutes, b.v. health care management op de universiteit van Twente. Trainingen door Prismant (www.prismant.nl) en trainingen door de Vereniging Logistiek Management (VLM) (http://opleidingen.vlmnet.nl/) De positionering van deze manager kan op twee manieren plaats vinden: in een centrale sturende lijn functie of in een advies functie ter ondersteuning van de lijnmanagers en medisch specialisten. Gezien de primaire activiteiten in de waardeketen is de medisch specialist een belangrijke factor in de invulling en uitvoering van de zorglogistiek. De keuze voor een van de twee manieren hangt af van de organisatiedoelstelling en de algemene besturingsfilosofie van de ziekenhuisorganisatie. 18

4.3

Technologie: Elektronisch patiëntendossier, Ordercommunicatie, Planningssystemen, Decision support system In een studie over spelregels en belangen bij invoering van het elektronisch patiëntendossier wordt het volgende geconcludeerd: “ICT speelt een belangrijke rol bij de verbetering van de afstemming tussen alle geledingen van de geïntegreerde ziekenhuisorganisatie (het primaire proces, administratie/beheer en management)” (vd Akker 2005). Porter gaat nog verder door te stellen dat “technologische veranderingen één van de principiële aanjagers is van concurrentievoordeel”(Porter 1997 p. 164). Voor een zorglogistieke bedrijfsvoering is de ‘technologie’ van cruciaal belang. In ziekenhuizen is sprake van een complexe situatie. Planningen gebeuren vaak op basis van ‘ervaring’. Hierdoor is een organisatie afhankelijk van de deskundigheid en de ervaring van de planningsfunctionarissen. Zonder ondersteuning van moderne ICT technologieën is het onmogelijk om complexe planningen te verbeteren. Logistieke verbeteringen zijn moeilijk in kaart te brengen zonder dat er ‘gegevens’ beschikbaar zijn. Leveranciers van informatisering programma’s zijn geïntegreerde systemen aan het ontwikkelen (zie b.v. www.chipsoft.nl en Horizon van Mckesson www.mckesson.nl) Veelal gebaseerd op systemen uit de goederenindustrie (www.quintiq.nl). Het elektronische patiëntendossier is een ICT oplossing om alle patiëntengegevens in een digitaal systeem onder te brengen. Hierdoor zijn alle gegevens direct opvraagbaar. Elektronisch ordercommunicatie maakt het mogelijk om digitaal onderzoeken aan te vragen en resultaten beschikbaar te stellen. bv ten aanzien van laboratorium en radiologie onderzoek. In ziekenhuizen komen elektronische planningssystemen voor. Voornamelijk planningsystemen per unit zoals een polikliniek planning en een OK planning. Vaak ook nog op het niveau van patiëntenplanning. ICT ondersteuning bij ziekenhuis capaciteitsplanning komt men op onderdelen (OK, dokter en polikliniek) tegen bij Blokplan van Lievestro (www.lievestro.nl). Er zijn nog weinig voorbeelden bekend van ketenplanningsystemen zodat een geïntegreerde planning (bv op elkaar afgestemde onderzoek en opname/ok planning) mogelijk wordt. Een decision support system (dss) maakt het mogelijk om de logistieke keuze te onderbouwen. Voorbeelden van een dss is simtec (zie www.simtec.nl) en het PDCplan van Lievestro. Ook een modern datawarehouse zoals SAS (zie www.sas.com/office/europa/netherlands) is een hulpmiddelen om in te zetten als een decision support system.

4.4

Verwerving: Communicatie met verwijzers/partners, ketencoördinatie Ziekenhuizen onderkennen dat de communicatie met verwijzers en partners zoals huisartsen een belangrijke strategische keus is en dat de kwaliteit van de logistiek verbeterd kan worden. Plexus medical group heeft inmiddels in vijftien regio’s een verwijsmodel geïmplementeerd (www.plexus.nl/page110.html). Het verwijsmodel regelt de verwijzing van de patiënt door de huisarts naar het ziekenhuis. Ondersteund door een ICT oplossing zijn door een logistieke mogelijkheden kwalitatieve verbeteringen bereikt. Op het gebied van uitwisseling van medicatiegegevens zijn diverse succesvolle implementaties bekend, o.a. in ziekenhuis Gelderse Vallei. Zie daarvoor persbericht 20-90-2005 in het archief van (www.geldersevallei.nl)

19

Patiënten worden steeds meer gezien als zelfverwijzers. Een voorbeeld hiervan is de poli slaapstoornissen in het ziekenhuis Gelderse Vallei. De polikliniek voor slaapwaakstoornissen en chronobiologie richt zich op onderzoek en behandeling van patiënten met slaapstoornissen. De patiënt kan de zelftest slaapstoornissen invullen die te vinden is op www.slaapstoornissen.nl. In het geval van transmurale zorgketens zoals die b.v voor patiënten met een CVA (herseninfarct of hersenbloeding) is er behoefte aan ketencoördinatie en ketenplanning. In de regio Midden Brabant is een patiënt volgsysteem (PVS) ontwikkeld. (Meijboom, Fleuren, van Geffen. 2006) Het PVS geeft 24-uur per dag actuele (stuur)-informatie over de patiënten in de CVA keten. 4.5

Primaire activiteiten: Procesmodulering en procesverbetering Procesbeschrijvingen zijn mijn inziens in het ziekenhuis in opgang gekomen door de invoering van kwaliteitsmanagement. In kwaliteitsmanagement zoals de NIAZ accreditatie is het gebruikelijk om de zorgprocessen te beschrijven. Op de site www.niaz.nl is de volgende informatie te vinden: “Wat moet er dan wel gebeuren om de kwaliteit binnen zorginstellingen te borgen? In de eerste plaats moeten afspraken zijn gemaakt over de werkwijzen en communicatie op kritische punten in de primaire en ondersteunende processen. Die afspraken moeten bekend zijn en alle betrokkenen dienen daar ook naar te handelen. Daarnaast moeten alle afspraken structureel worden getoetst op effectiviteit en, waar nodig, bijgesteld. Zo ontstaat een continue verbetercyclus - een voorwaarde voor accreditatie. Het is beslist níet de bedoeling dat alles schriftelijk wordt vastgelegd, want dat zou kwaliteitszorg tot een bureaucratisch monster maken en de organisatie in een keurslijf dringen.” Naast het beschrijven van het primaire proces in het kader van bv de NIAZ is een andere ontwikkeling te herkennen. Namelijk het beschrijven van het primaire proces als een klinisch pad. “Een klinisch pad kan worden omschreven als ‘een verzameling van methoden en hulpmiddelen om de leden van het multidisciplinair en interprofessioneel team op elkaar af te stemmen en taakafspraken te maken voor een specifieke patiëntenpopulatie. Het is een concretisering van een zorgprogramma met als doel kwalitatieve en efficiënte zorgverlening te verzekeren’. Door deze concretisering wordt de kwaliteit en de efficiëntie van de zorgverlening zeker gesteld.” ( www.cbo.nl/product/richtlijnen ) Uit onderzoek (Hashimoto, Bohmer, Harrell, Palachios, 1997) is op te maken dat een continue kwaliteitscontrole van het klinische pad een reductie van complicaties oplevert en van de ligduur in het ziekenhuis. In de aanbeveling wordt beschreven dat een continue kwaliteitsverbetering mogelijkheden biedt voor verbeteringen van de kwaliteit van zorgverlening en integratie van medisch onderzoek met proces management. (p.1150) In deze aanbeveling zit mijn inziens een belangrijke boodschap verborgen. Integratie van medisch onderzoek met proces management is in mijn opinie de sleutel voor belangrijke procesverbeteringen. Laat zorglogistieke medewerkers meedenken in het medisch onderzoek! Een voorbeeld van een aantal jaren geleden: Vanuit het management werd een project gestart om patiënten na een borstoperatie met een wonddrain eerder te ontslaan door de verzorging van de drain over te dragen aan de thuiszorgverpleegkundige. Eerder met ontslag heeft voor de patiënt voordelen: in eigen omgeving de ingrijpende diagnose verwerken en minder kans op ziekenhuiscomplicaties. En had voor het ziekenhuis voordelen: het ‘bed’ eerder vrij ten behoeve van een nieuwe ‘opname’. Het bleek een ingewikkeld traject te zijn: ”Zou de thuiszorg dit wel kunnen?”; vroegen de chirurgen zich af? En hoe zou dat financieel 20

vertaald moeten worden? Toen alles geregeld was bleek dat er uit wetenschappelijk onderzoek naar voren was gekomen dat het geen toegevoegde waarde had om postoperatief langer dan 48 uur een wonddrain achter te laten. De patiënt kon snel met ontslag zonder drain! Het hele project kon op basis van inzichten uit medisch onderzoek afgeblazen worden! Een ander voorbeeld van combinatie van medisch onderzoek en procesmanagement is te vinden in het artikel “Normen voor mammazorg” 2005. In dit artikel wordt verslag gedaan van de resultaten van een meting naar kwaliteitsindicatoren oncologische zorg bij mammatumoren. Naast kwaliteitsindicatoren op het gebied van ‘professionele competentie’ en ‘zorgproces’ worden indicaties beschreven over de ‘toegankelijkheid en snelheid van zorg’. De integratie van medische en procesmanagement levert een optimale zorg voor patiënten met een mammatumor. 4.6

Samenvattend: Op basis van de ‘algemene ziekenhuis waardeketen’ zijn zorglogistieke elementen geordend. De zorglogistieke waardeketen is hiermee een analyse-instrument voor het vinden van manieren om meer waarde te creëren voor de klant. Daarnaast is het een analyse methode om concurrentie voordelen (en nadelen) van de organisatie te identificeren.

21

5.

Het veldwerk.

5.1

Inleiding Veldwerk is bij antropologen: “Een methode van onderzoek waarbij je probeert onderdeel uit te maken van de levenswijze van de groep mensen die je onderzoekt” (http://www2.fmg.uva.nl/encyclopedie_antropologie/index.cfm?doc=veldwerk) Eén van de onderdelen van de eindscriptie voor deze opleiding is een (beperkt)veldwerkonderzoek. Door het veldwerk probeer ik een beeld te krijgen bij een aantal ziekenhuizen welke concurrentiestrategieën gekozen worden en welke zorglogistieke activiteiten toegepast worden. Ik volg hierbij niet de antropologische aanpak door in verschillende ziekenhuizen mee te lopen om onderdeel uit te maken van de werkwijze van het ziekenhuis. Voor deze scriptie beperk ik mij tot het versturen van een vragenformulier met vragen die geïnspireerd zijn op de theoretische concepten uit hoofdstuk 3 en 4. Bij de analyse van deze vragen wil ik me specifiek richten op de volgende vragen: - Is er sprake van een bewuste keuze voor een dominante concurrentiestrategie? - Wordt logistiek gezien als ondersteuning van de gekozen strategie? - Is er samenhang tussen de zorglogistieke activiteiten van het ziekenhuis?

5.2

Aanpak: De veldwerkvragen (zie bijlage 2) zijn te verdelen in twee hoofdgroepen: 1. Welke strategische waarden worden toegekend aan zorglogistieke bedrijfsvoering? De vragen zijn gebaseerd op Porter’s generieke concurrentiestrategieën. 2. Welke zorglogistieke activiteiten worden herkend in het ziekenhuis? De in hoofdstuk 4 beschreven ‘Zorglogistieke waardeketen’ vormde het uitgangspunt bij dit onderdeel van het veldwerkonderzoek. De vragenlijsten zijn met een begeleidende brief (bijlage 1) opgestuurd naar zes ziekenhuizen. Vier algemene ziekenhuizen, één categoraal ziekenhuis en één privé kliniek. Drie algemene ziekenhuizen hebben toegezegd de vragen te beantwoorden (twee ziekenhuizen hebben uiteindelijk de vragen beantwoord). Eén ziekenhuis motiveerde het niet willen invullen van de lijst als volgt: “Voornaamste reden daartoe is dat uw vragenlijst bijna het bewijs vormt waarom er een discrepantie is tussen de belevingswereld van de manager en de specialist. Wij maken beiden ook deel uit van de directie van ons ziekenhuis als medisch manager en proberen daarbij nou net deze problematiek naar de dagelijkse werkvloer te vertalen in en gewone woorden en echte belangrijke zaken!” De medisch manager krijgt een exemplaar van de scriptie opgestuurd. Hopelijk zal er daarna nog een gesprek plaatsvinden. Gezien mijn bevindingen in hoofdstuk 4.6 liggen de standpunten niet erg ver van elkaar af! Het categorale ziekenhuis heeft de vragenlijst ingevuld. Het management van de privé kliniek was, door interne personele wisselingen, niet instaat om te reageren.

22

5.3

Resultaten De resultaten zijn verwerkt in een overzicht (bijlage 3). Wat valt op bij analyse van de drie reacties? N.a.v. de reactie op de vragen met betrekking tot “Waarde die u in het strategisch beleid toekent aan zorglogistieke bedrijfsvoering.” In hoofdstuk 3 is in het ‘theoretisch kader’ beschreven dat zorglogistieke bedrijfsvoering ondersteunend is aan de strategie van het ziekenhuis. Uit de toetsing van deze theorie aan de praktijk (van deze drie organisaties) zijn een aantal opmerkingen te maken: Zorglogistieke bedrijfsvoering wordt niet bij alle ziekenhuizen als een vanzelfsprekende ondersteuning van de strategie in de beleidsplannen beschreven. Het is niet duidelijk of er sprake is voor een bewuste keuze voor een dominante concurrentiestrategie. Wel worden de drie concurrentiestrategieën op een of andere manier in de organisaties herkend. Er lijkt consensus te zijn dat logistiek gezien wordt als een manier om de patiënttevredenheid te vergroten, concurrentievoordeel te krijgen en ter ondersteuning van de medisch specialisten. Ik heb geen vragen gesteld over het effect van de zorglogistieke bedrijfsvoering aan de strategie van het ziekenhuis. En in welke mate het ziekenhuis tevreden is over het realiseren van logistieke doelen. Op basis van de reacties op de gestelde vragen kan ik me voorstellen dat er verbeteringen te bereiken zijn in de logistieke performance. Mijn advies, op basis van deze studie, is om de zorglogistieke bedrijfsvoering nadrukkelijk te koppelen aan de strategie van het ziekenhuis. N.a.v. de reacties op de vragen met betrekking tot de zorglogistieke activiteiten zijn de volgende opmerkingen te maken: Er is geen sprake van het hanteren van een dominante logistiek grondvorm. De gekozen grondvormen zijn vaak gebaseerd op organisatie principes. Om de logistieke performance fundamenteel te beïnvloeden is het aanpassen van de logistieke grondvorm mijn inziens een noodzaak. Het ‘raamwerk productiesturing’ wordt niet of gedeeltelijk toegepast. Het is opvallend dat het raamwerk productiesturing niet of beperkt toegepast wordt in de Nederlandse ziekenhuizen. Gezien de toenemende concurrentie in de zorg is productiesturing op verschillende niveaus (zie figuur 7) naar mijn mening een basisvoorwaarde! Plaats en rol van medische specialist behoeft aandacht. Bij alle drie de ziekenhuizen wordt dit aspect genoemd. Het onderstreept het belang om het medisch proces als primair proces van het ziekenhuis toe te passen. Of lukt het management van een ziekenhuis niet om de adviezen van Mintzberg (2003) over de ‘Professionele organisatie’ in de praktijk toe te passen? Er wordt geen decision support system gebruikt bij de planning. Wanneer de basale planningssystemen en productiesturing niet op orde zijn wordt een DSS ook niet gemist! Elektronische correspondentie, verwijsmodellen en ketenbrede volgsystemen worden sporadisch toegepast. Uit de opmerkingen bij de vragenlijst wordt het belang van marketing wel genoemd. Deze systemen zijn bij uitstek geschikt om de keten te versterken. Het is daarom gissen naar de oorzaak waarom deze systemen beperkt toegepast worden. De oorzaak zou kunnen liggen in het nog ontbreken van concurrentie tussen ziekenhuizen. Of het ligt aan de complexiteit 23

-

-

van deze systemen en de moeilijkheden bij koppeling van de verschillende systemen. Er wordt gewerkt met (een vorm van) klinische paden. Het proces denken krijgt vaste vormen in de ziekenhuizen. Het kwaliteitsdenken zal daar zeker debet aan zijn. De klinische paden hebben tot doel efficiënte en kwalitatieve zorg te garanderen. http://www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20050804105437/default_view Het is een uitdaging om de ontwikkeling van de klinische paden te ondersteunen met logistieke activiteiten . Toepassing van diverse vormen van procesverbetering. Mede door Sneller Beter (www.snellerbeter.nl) en de NIAZ accreditatie krijgt ‘procesverbetering’ veel aandacht in Nederlandse ziekenhuizen. Bij de koplopers van Sneller Beter is een bewustwording dat procesverbetering een middel is wat past bij de strategie van het ziekenhuis. Zoals een bestuurder van ziekenhuis het Groene Hart uit Gouda aangaf in een interview: “In feite sluiten de onderwerpen die in Sneller Beter aan bod komen vrijwel naadloos aan bij de thema’s die binnen ons ziekenhuis actueel zijn. Het gaat om kwaliteit en doelmatigheid. Niet zozeer als obligate kwesties, maar als overlevingsstrategie voor het ziekenhuis. Sneller Beter kan, zo gezien, van buiten sterke impulsen geven aan de eerder door onszelf geformuleerde strategische doelen van het Groene Hart Ziekenhuis: zorgen dat patiënten en verwijzers vanzelfsprekend voor ons kiezen”.

Op basis van deze drie teruggestuurde vragenlijsten kunnen natuurlijk geen algemene conclusies getrokken worden. Toch zou ik voorzichtig een aantal opmerkingen willen plaatsen. Bestuurders van ziekenhuizen zullen zich bewust worden van de effecten van de marktwerking. Het kiezen voor een dominante concurrentiestrategie zal mijns inziens noodzakelijk worden. Het veldwerk toont aan dat dit standpunt herkend wordt. Zorglogistiek kan, naar mijn mening, deze strategie ondersteunen. De relatie tussen zorglogistiek en strategie wordt in één van de drie ziekenhuizen herkend en maakt onderdeel uit van de ziekenhuisstrategie. In de voorgaande theoretische hoofdstukken wordt het belang aangegeven van een integrale benadering van zorglogistieke bedrijfsvoering. De waarde van de keten zit in het primaire proces met de ondersteunende activiteiten. Het veldwerk geeft echter aan dat er nog veel zorglogistieke activiteiten ontwikkeld kunnen worden. Er is niet specifiek gevraagd naar een mogelijke samenhang in zorglogistieke activiteiten. Uit de beantwoording zou de conclusie getrokken kunnen worden dat er vooralsnog geen samenhang te herkennen is in de zorglogistieke activiteiten.

24

6.

Beschouwing en aanbevelingen Deze scriptie ben ik begonnen met de vraag: “Wat kan de betekenis zijn van ‘zorglogistieke bedrijfsvoering’ voor de waardeketen van een algemeen ziekenhuis?” De waardeketen is een begrip dat geïntroduceerd is door M. Porter als een instrument om de concurrentiepositie te bepalen. Door verandering in de regelgeving komen Nederlandse algemene ziekenhuizen in een omgeving terecht van gereguleerde marktwerking. Hoe hierop te reageren? Mijn visie is gebaseerd op de visie op marktwerking in de gezondheidszorg van Porter, M.E. en Olmsted Teisberg, E. 1994. Ziekenhuizen zouden hun concurrentiepositie moeten bepalen op ‘productniveau’. Dus zoeken naar ‘high value’ voor de patiënt door het leveren van veilige, patiëntgerichte, effectieve en efficiënte zorg. Deze zorg wordt geleverd in nauwe samenhang met andere zorgaanbieders. Porter benadrukt in zijn theorie de keuze voor één van de generieke concurrentiestrategieën. Ziekenhuizen zouden na een grondige analyse een strategie moeten kiezen. Het is voor veel ziekenhuizen in Nederland nog maar de vraag of er gekozen kan worden voor één van de drie concurrentiestrategieën. Bijvoorbeeld een ziekenhuis dat een regiofunctie heeft hoeft mijn inziens niet te kiezen voor één van de drie concurrentiestrategieën. Een mogelijkheid kan zijn dat één strategie sterk benadrukt wordt en een ‘negen’ scoort, terwijl andere strategieën voor onderdelen van het ziekenhuis van toepassing zijn en een ‘zeven’ scoren. Hierdoor kan een hybride concurrentiestrategie ontstaan die past bij de bijzondere omstandigheden van het ziekenhuis. Uit de literatuurstudie komt naar voren dat zorglogistieke bedrijfsvoering de strategie van het ziekenhuis kan ondersteunen. Een mooi voorbeeld hiervan is de service die een ziekenhuis heeft geïntroduceerd om patiënten voor een oogoperatie van huis op te halen en na de behandeling weer naar huis terug te brengen. Het is mijns inziens essentieel dat de strategie voldoende helder geformuleerd is zodat de wijze van zorglogistieke bedrijfsvoering een meerwaarde voor het ziekenhuis kan zijn. Het verdient nader onderzoek op welke wijze zorglogistiek per concurrentiestrategie ondersteunend kan zijn. Bijvoorbeeld bij een differentiatie strategie patiënten met chronisch hartfalen. Deze patiënten kennen periodes dat het evenwicht in de hartfunctie verstoord is en een ziekenhuis(spoed)opname nodig om met medicatie weer op krachten te komen. Wanneer deze patiënten periodiek gescreend worden is het mogelijk de spoedopname te voorspellen en zou er preventief ingegrepen kunnen worden. Kwalitatief een goed initiatief en qua planning een verbetering. Door de ‘algemene ziekenhuis waardeketen’ en de ‘zorglogistieke elementen’ in elkaar te schuiven ontstaat het nieuwe model “ Zorglogistieke waardeketen”. Ik ben van mening dat dit model een bruikbaar model is om de zorglogistiek op orde te krijgen en om de concurrentiepositie in kaart te brengen. Het is naar mijn mening een voorwaarde om voor het ontwikkelen van zorglogistieke bedrijfsvoering in het ziekenhuis te investeren in logistieke adviseurs (bedrijfskundigen). In hoofdstuk 4 worden de zorglogistieke activiteiten uitgewerkt. Het toepassen van het ‘ontkoppelpunt’ voor een logistieke grondvorm is voor mij een eye-opener geweest. In deze scriptie ben ik kort ingegaan op deze, vanuit de goederenlogistiek, overgenomen benadering. De kracht van deze benadering zit in het belang van de ‘klantenorde’. In het ziekenhuis bestaat de ‘klantenorde’ uit een diagnose, therapie en patiëntenwensen (betrouwbaarheid, responsiviteit en relaties (zie 3.3). Het ontkoppelpunt is het moment wanneer de ‘klantenorde’ bekend is (zie 4.1.2). Het is aan te bevelen de logistieke grondvorm van een ziekenhuis opnieuw te 25

ontwikkelen en daarbij rekening te houden met de ‘ontkoppelpunten’. De focus van het ‘ontkoppelpunt’ zou vooral gezien moeten worden vanuit het oogpunt van de zorgvrager. Eén van de onzekerheden van een zorgvrager is het niet weten wat de oorzaak van de klachten is en het niet weten wat er aan gedaan moet worden om van de klachten af te komen. Het model “Medical assessment center”, zoals voor geriatrische patiënten, zou verder voor meerdere patiëntengroepen ontwikkeld kunnen worden. Dit zou per specialisme of juist centraal en direct naast een Spoed Eisende Hulp (SEH) afdeling gesitueerd moeten worden. Op deze wijze is het mogelijk de klacht van de zorgvrager snel en adequaat vast te stellen. Een vastgestelde diagnose maakt de zorg voor een groot deel planbaar. Een bijkomend voordeel is dat op deze unit het klinisch onderwijs in het kader van de medische opleiding een goede invulling kan krijgen. In de USA is daar ervaring mee opgedaan. Zie bijvoorbeeld http://medicine.creighton.edu/ome/clinical_assessment_center.htm Het toepassen van technologieën om de zorglogistieke bedrijfsvoering te optimaliseren behoeft mijn inziens geen nadere toelichting. Door het invoeren van de diagnose behandelcombinaties (DBC) ontstaat een schat aan data. Wanneer aan een DBC de factor tijd gekoppeld kan worden is het met de moderne datawarehouse- programma’s mogelijk per DBC logistieke profielen te ontwikkelen. Deze logistieke profielen kunnen de bouwstenen van de planning zijn. Er zijn softwarebedrijven die mogelijkheden zien DBC’s te gaan toepassen als planningsinstrument. Tot nu toe heb ik nog geen uitvoering van dit programma gezien. Van leveranciers van planningssoftware hoor ik dat RvB’s van ziekenhuizen opzien tegen de hoge kosten van het invoeren van nieuwe, nog niet beproefde, planningsmethodieken. Welke RvB van een ziekenhuis wil de concurrentie voor zijn door als eerste ‘state of the art’ planningstechnieken toe te passen? Geconcludeerd kan worden dat deze scriptie een gestructureerde en geïntegreerde bedrijfsmatige aanpak oplevert waarbij zorglogistieke bedrijfsvoering ondersteuning biedt aan de strategie van een algemeen ziekenhuis. Hiermee is alleen een invulling gegeven aan het ‘ontwerp’ van de inhoudelijke verandering. Bij een complexe verandering zal een meer procesmatige en op meerdere ‘levels’ zoals, politiek, cultureel en interpersoonlijk, veranderingsprocessen moeten plaatsvinden (Johnson & Scholes, 2004) In deze scriptie heb ik een belangrijk aspect benoemd dat de verandering tot een succes kan maken namelijk: “samenwerking zorginhoudelijke disciplines met bedrijfskundige expertise”. Een voorbeeld van het hand in hand gaan van medische innovaties en bedrijfskunde is het ‘surviving sepsis’ www.survivingsepsis.org programma. Dit programma wordt, vanuit ziekenhuis Gelderse Vallei, in Nederland geïntroduceerd. Het surviving sepsis programma is primair een kwaliteitsproject. Maar in deze benadering zitten zorglogistieke en bedrijfskundige componenten. Uit onderzoek blijkt dat het mogelijk is met specifieke aandacht voor pré-sepsis verschijnselen onnodige overplaatsing van een patiënt naar een IC voorkomen kan worden. Hierdoor zal de geplande zorg minder verstoord worden. Een efficiënte planning bestaat o.a. uit het voorkomen van verstoringen. Als concurrentie op productniveau de toekomst is (hoofdstuk 2) dan zijn ziekenhuizen die er in slagen om medische innovaties te koppelen aan zorglogistieke bedrijfsvoering de concurrenten voor! Voor mij een uitdaging die ik graag in samenwerking met de medisch specialisten aan wil gaan.

26

Overzicht figuren Figuur 1 : Porter’s generieke concurrentiestrategieën Figuur 2 : Algemeen ziekenhuis waardeketen Figuur 3 : Elementen in hun verband Figuur 4 : Zorglogistieke waardeketen Figuur 5 : Tabel grondvormen. Figuur 6: Besturingsmodel patiëntenlogistiek Maaslandziekenhuis Figuur 7: Raamwerk voor productiesturing van ziekenhuizen

27

Literatuurlijst Akker, van den, S. 2005. Elektronisch patiëntendossier, spelregels en belangen. Afstudeerscriptie Master Arbeid, Organisatie & Management. Erasmus Universiteit Rotterdam. https://ep.eur.nl/scripties/handle/2105/3731 Berg, M. 2004. Een zorgstelsel dat doelmatige hoge kwaliteit zorg produceert. Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg, Rotterdam, (www.plexus.nl/page41.html) Blaauwgeers, H.G.T ea. 2005. Normen voor mammazorg. Artikel uit ‘Medisch Contact’ 60 nr. 46. Callon, J.D.1996. Competive advantage through information technology. McGraw Hill, New York Hoekstra, Sj. en Romme, J.H.J.M. 1993. Op weg naar integrale logistieke structuren. Kluwer. Deventer. Hashimoto, H., Bohmer, R.M.J. e.a.1997. Continuous quality improvement decreases length of stay and adverse events. The American journal of managed care vol.3 no 8 Johnson,G. en Scholes,K. 2002. Exploring corporate strategy. FT Prentice Hall Johnson,G. en Scholes,K. 2004. Exploring strategic change. FT Prentice Hall Meijboom, B., Fleuren, H. en Geffen, van, W. 2006. Transparantie in de zorgketen. ZM magazine nr.1 Mintzberg, H. 2003 Mintzberg over management. Uitgeverij Business Contact, Amsterdam/Antwerpen Porter, M.E. en Olmsted Teisberg, E. 1994. Redefining competition in health care. Artikel uit Harvard business review Porter, M.E.1997. Concurrentie voordeel. Contact, Amsterdam/Antwerpen Vermunt, A.J.M. 2004. Distributielogistiek. Dictaat Universiteit van Tilburg http://www.vermuntvermunt.nl/dictaat1.pdf Vianen,G.J., Schreuder,R.F.en Terwiel, C.2005. Gezond ouder worden, deelrapportage 4, toekomstverkenning patiëntenorganisaties. STG, Leiden Vissers, J. en Vries, de G. 2005. Sleutelen aan zorgprocessen. Erasmus MC, Rotterdam http://www.damhuiselshoutverschure.nl/files/Originele_tekst_oratie.pdf Vissers, J. en Beech,R. 2005. Health operations management. Routledge Wijngaard, J. 2005 Zorglogistiek “scan uw toekomst”. Presentatie vereniging logistiek management (vLm) congres november 2005.

28

Bijlage 1: Brief Leonard van den Pol Organisatorisch clustermanager Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede, Betreft: Veldwerk zorglogistieke bedrijfsvoering Aan

Vorig jaar ben ik gestart met de MBA-health opleiding aan de Erasmus cmdz olv prof.dr Aad A. de Roo en prof.dr.Jan Moen. Deze opleiding volg ik om o.a. mijn bedrijfskundig denken verder te versterken. Een eindscriptie is de afsluiting van de opleiding. Hierbij vraag ik om uw medewerking aan het veldwerk in het kader van mijn afstudeeropdracht. De medewerking bestaat uit het invullen van een vragenformulier met specifieke vragen op het gebied van zorglogistieke bedrijfsvoering. Zorglogistiek is de laatste jaren, zoals u weet, volop in de belangstelling komen te staan binnen de algemene ziekenhuizen. In mijn eindscriptie probeer ik een onderbouwing te geven op de centrale vraag “Wat kan de betekenis zijn van ‘zorglogistieke bedrijfsvoering’ voor de waardeketen van een algemeen ziekenhuis?” In het veldwerk wil ik een aantal specifieke vragen stellen. Vragen over de waarde die u in het strategisch beleid toekent aan zorglogistiek. En vragen over zorglogistiek bedrijfsvoering aan de hand van een “zorglogistieke waardeketen”. Deze vragenlijst wil ik aan een zestal ziekenhuizen voorleggen. Een verdiepinginterview zou, op basis van de beantwoording van de vragen, tot de mogelijkheid kunnen behoren. Mocht u zelf behoefte hebben aan een mondelinge toelichting ben ik daar ook zeker toe bereidt. Mocht u er prijs op stellen stuur ik, na afloop van mijn opleiding, mijn scriptie ter informatie aan u op. De gegevens van uw ziekenhuis zullen geanonimiseerd verwerkt worden. Graag zou ik het ingevulde vragenlijst voor ….. 2006 weer terug ontvangen. Ik heb dan nog voldoende tijd om de gegevens in de scriptie te verwerken. Bij voorbaat wil ik u hartelijk dankzeggen voor uw medewerking. Hartelijke groet, Leonard van den Pol Postadres: Ziekenhuis GelderseVallei

29

Bijlage 2 Veldwerk vragen

Veldwerk vragen: Algemene gegevens algemeen ziekenhuis: Aantal poortspecialisten 2005

Exploitatie begroting 2005

Waarde die u in het strategisch beleid toekent aan zorglogistieke bedrijfsvoering. Heeft u zorglogistieke bedrijfsvoering (in algemene zin) in het strategisch beleid van het ziekenhuis geformuleerd om een doelstelling van de organisatie te realiseren? Ja/nee Zo ja, hoe is het beleid geformuleerd? (evt seperaat toevoegen)

Ziet u zorglogistieke bedrijfsvoering als instrument: o ten behoeve van kostenleiderschapsstrategie? Ja/Nee Zo ja, op welke wijze? o ten behoeve van differentiatiestrategie? Ja/Nee Zo ja, op welke wijze? o ten behoeve van focusstrategie? Ja/Nee Zo ja, op welke wijze? o customer value te verkrijgen? Ja/Nee Zo ja op welke wijze? o concurrentievoordeel te verkrijgen? Ja/Nee Zo ja, op welke wijze? o anders: svp toelichten

Zorglogistieke elementen in de waardeketen van een ziekenhuis. De waardeketen volgens Porter kent: Primaire activiteiten: in het ziekenhuis het behandel en zorgproces Ondersteunende activiteiten: - Infrastructuur van bedrijf - ‘Menselijk kapitaal’ management - Technologie ontwikkeling - Verwerving

30

Zorglogistieke elementen zouden als primaire en ondersteunende activiteiten als volgt genoemd kunnen worden in de waardeketen van een ziekenhuis (generic hospital value chain Callon, 1996): Infrastructuur van het ziekenhuis Logistieke grondvorm Raamwerk productiesturing ‘HR’Management Rol manager zorglogistiek Logistieke verantwoordelijkheid Technologie ontwikkeling Elektronische patiëntendossier ordercommunicatie, planningssystemen, Decision support system Verwerving Communicatie met verwijzers / partners Ketencoördinatie

Ingaande Diagnose Logistiek

Therapie Verpleging Uitgaande operatie logistiek

Service

Vragen over de zorglogistieke elementen uit de waardeketen: Infrastructuur van bedrijf: Logistieke grondvorm: Welke logistiek grondvorm(en) wordt (worden) als hoofdstructuur in uw ziekenhuis gehanteerd? (voorbeelden uit “Sleutelen aan zorgprocessen” Vissers, de Vries 2005) Logistieke grondvorm Ja/Nee Scheiding polikliniek-kliniek Urgentie: acuut-electief-chronisch Verblijfsduur: dagverpleging-short-, longstay Zorgzwaarte: low-care, medium care, high/ic Bottlenecks: IC-OK-radiologie Clusters van samenhangende specialismen Circuits voor ouderen – volwassen- jeugd Business units van logistieke homogene patiëntengroepen Geografische ordening naar regio Anders: Heeft u voornemens om de logistieke grondvorm te veranderen? Zo ja, welke grondvorm en waarom?

Ja/Nee

Raamwerk productiesturing Werkt u met het ‘Raamwerk voor productiebesturing van ziekenhuizen’ (Vissers, de Vries & Bertrand, 2001) Ja/Nee

31

‘HR’ management: Rol manager zorglogistiek Heeft u een medewerker specifiek voor zorglogistiek? Zo ja, functiebenaming:

Ja/Nee

Logistieke verantwoordelijkheid bij lijnverantwoordelijken en/og med. specialist Waar ligt de logistieke verantwoordelijkheid? Bij de stafmedewerker Ja/Nee Bij de lijnverantwoordelijke Ja/Nee Bij de medisch specialist Ja/Nee Anders: Technologie ontwikkeling: Elektronisch patiëntendossier Heeft u een (deel) van een elektronisch patiëntendossier? Naam leverancier EPD: Gebruikt u het EPD om de zorglogistiek te verbeteren? Op welke wijze?

Ja/Nee Ja/Nee

Ordercommunicatie Heeft u elektronische ordercommunicatie ingevoerd? Laboratorium Ja/Nee Radiologie Ja/Nee Anders: Planningssystemen Gebruikt u een computerprogramma voor: • Het ontwikkelen en controleren van de strategische planningsdoelen? Zo ja: welke programma…. •

Bij de planning en control van het patiëntenvolume? B.v. productieoverzicht Zo ja: welke programma…..

•

Bij de planning en control van de capaciteiten? Bv OK sessieplanning Zo ja: welke programma’s voor welke capaciteiten?

•

Bij de planning en control van patiëntengroepen? B.v. specifieke planning cardiologie Zo ja: welke programma’s?

•

Bij de individuele patiëntenplanning? B.v opnameplanning Zo ja: welke programma’s?

En bent u tevreden over deze programma’s? Mist u specifieke programma’s ?

Ja/Nee

Ja/Nee

Ja/Nee

Ja/Nee

Ja/Nee

Ja/Nee Ja/Nee 32

Welke?.................

Decision support system Werkt u met een decision support system? Zo ja: welk programma?

Ja/Nee

Verwerving: Communicatie met verwijzers/partners Heeft u een elektronische correspondentie met: Huisartsen Ja/Nee Verpleeg en verzorgingshuizen Ja/Nee Werkt u met een gestandaardiseerd verwijsmodel?

Ja/Nee

Ketencoördinatie Werkt u met een ketenbrede plannings volgsysteem? Zo ja tbv welke aandoeningen?

Ja/Nee

Primaire activiteit: Procesmodulering: Klinisch pad, zorgpad, critical path Werkt u met klinische paden/zorgpaden/critical path? Is de aanleiding om hiermee te werken ingegeven door: Kwaliteits eisen Ja/Nee Financiële eisen Ja/Nee Logistieke eisen Ja/Nee Procesverbetering: Past u een specifieke methode toe om het proces te verbeteren? Welke:

Ja/Nee

Ja/Nee

33

Bijlage 3: Resultaten veldwerkonderzoek Ziekenhuis A

Ziekenhuis B

Ziekenhuis C

Algemene gegevens Aantal poortspecialisten 2005 Exploitatie begroting 2005

118 173 miljoen

167 320 miljoen

26

Waarde die u in het strategisch beleid toekent aan zorglogistieke bedrijfsvoering. Heeft u zorglogistieke bedrijfsvoering (in algemene zin) in het strategisch beleid van het ziekenhuis geformuleerd om een doelstelling van de organisatie te realiseren?

Nee

Ja

…

Nee

Ja

Ja

Nee Ja (1)

Ja Nee

Nee Ja

Ja (2) Ja (3) Ja (4) Nee

Ja (10) Ja (11) Ja (12)

Ja (20) Ja Ja

Zorglogistieke elementen in de waardeketen van een ziekenhuis. Infrastructuur van het ziekenhuis Logistieke grondvorm Scheiding polikliniek-kliniek Urgentie: acuut-electief-chronisch Verblijfsduur: dagverpleging-short-, longstay Zorgzwaarte: low-care, medium care, high/ic Bottlenecks: IC-OK-radiologie Clusters van samenhangende specialismen Circuits voor ouderen – volwassen- jeugd Business units van logistieke homogene patiëntengroepen Geografische ordening naar regio Anders:

Ja Nee Ja Ja Nee Ja Nee Nee Ja Nee

Ja Nee Nee Ja(13) Ja Nee Ja (14) Nee Nee

Nee Ja Ja nvt nvt Ja Ja Ja Nee Nee

Heeft u voornemens om de logistieke grondvorm te veranderen?

Nee (5)

Nee (15)

Ja (21)

Werkt u met het ‘Raamwerk voor productiebesturing van ziekenhuizen’

Nee

gedeeltelijk

Gedeeltelijk

Nee

Ja

Ja

Ja Ja Ja (6)

Nee Ja Nee (16)

Nee Ja Nee

Ja Ja

Ja (17) Ja

Ja Nee Nee

deels deels

Ja Nee

Ziet u zorglogistieke bedrijfsvoering als instrument (meerdere antwoorden is mogelijk): Om de DBC’s zo goedkoop mogelijk aan te bieden? (kostenleiderschapstrategie) Om in een aantal DBC’s te onderscheiden cq te specialiseren ten opzichte van andere ziekenhuizen(differentiatiestrategie)? Om zich te richten op een paar DBC’s (focusstrategie)? Om zich te onderscheiden in een grote mate van patiënten tevredenheid (customer value)? Om concurrentievoordeel te verkrijgen? Om de medisch specialisten te ondersteunen anders:

HR'Management Heeft u een medewerker specifiek voor zorglogistiek? Waar ligt de logistieke verantwoordelijkheid? Bij de stafmedewerker Bij de lijnverantwoordelijke Bij de medisch specialist Anders: Technologie ontwikkeling Heeft u een (deel) van een elektronisch patiëntendossier? Gebruikt u het EPD om de zorglogistiek te verbeteren? Heeft u elektronische ordercommunicatie ingevoerd? Laboratorium Radiologie

34

Gebruikt u een computerprogramma voor: Het ontwikkelen en controleren van de strategische planningsdoelen? Bij de planning en control van het patiëntenvolume? B.v. productieoverzicht Bij de planning en control van de capaciteiten? Bv OK sessieplanning Bij de planning en control van patiëntengroepen? B.v. specifieke planning cardiologie Bij de individuele patiëntenplanning? B.v opnameplanning

Nee Ja

Ja Ja (18)

Ja

Ja

Nee

Ja

Ja

Nee

Ja

Ja

Nee

Ja (22)

Werkt u met een decision support system?

Nee

Nee

Nee

Verwerving Heeft u een elektronische correspondentie met: Huisartsen Verpleeg en verzorgingshuizen

Nee (7) Nee

Ja Ja

Ja Nee

Werkt u met een gestandaardiseerd verwijsmodel?

Ja (8)

Nee

Nee

Werkt u met een ketenbrede planning-volgsysteem? Zo ja tbv welke aandoeningen?

Nee

Nee

Nee

Ja

Ja

Ja

Ja Nee Ja

… … …

Ja Ja Nee (23)

Ja (9)

Ja (19)

Ja (24)

Procesmodulering Werkt u met klinische paden/zorgpaden/critical path? Is de aanleiding om hiermee te werken ingegeven door: Kwaliteits eisen Financiële eisen Logistieke eisen Procesverbetering Past u een specifieke methode toe om het proces te verbeteren?

35

Ja

Opmerkingen 1. Er lopen verschillende projecten die zich richten op zorgstraten voor planbare zorg (slaapcentrum, CTS) 2.Want hoe sneller hoe meer tevreden patiënten. Dit doen we door minder dubbelingen, verbeteren communicatie tussen zorgverleners onderling, inzet van verpleegkundig consulent, verpleegkundig spreekuren en Nurse practioners. 3. Door tevredenheid van medewerkers. Patiënten en verwijzers te verhogen door verbeterde processen en informatie. 4. Klinische paden, TOC, Sneller Beter, Werken zonder wachtlijst 5. Voorlopig niet. Pas als meer dan 80% van de patiëntengroepen in processen zijn beschreven zijn kan er gekeken worden om homogene groepen te clusteren. 6. Er is sprake van gezamenlijke verantwoordelijkheid 7. Binnenkort een website van het MCC. Dit geeft de mogelijkheid tot electronische correspondentie 8. Dat willen we wel graag, maar het blijkt dat er per specialisme andere wensen zijn. We zijn bezig om een digitaal verwijsmodel op maat' te ontwikkelen. 9. CBO-werken zonder wachtlijst, klinisch pad, TOC, VIB 10. Specifieke aandacht voor patiëntveiligheid 11. Marketing 12. ZBC dermatologie binnen de muren van het ziekenhuis 13. MRI 14. Dermatologie, oogheelkunde 15. Bouw van nieuw ziekenhuis ligt vast. 16. Wordt als zwakste schakel gezien! 17. Alleen klinische dossier 18. Alleen beddenoverzicht 19. Sneller Beter, NIAZ 20. Door processtappen beter op elkaar te laten aansluiten kan de patiënt makkelijker door de keten heen (minder wachttijd) 21. Trachten een optimum te vinden tussen efficiëncy en service 22. Gemist wordt een operationeel planningsprogramma welke integrale ondersteuning kan leveren. 23. M.i. kan logistiek nooit een uitgangspunt zijn! 24. methode 'leuven'

36