Stichting E-hulp.nl Van Diemenstraat CN Amsterdam

Stichting E-hulp.nl 020-6884981 Van Diemenstraat 92 1013 CN Amsterdam www.e-hulp.nl [email protected]

Deze scriptie is aangemeld voor de Scriptieprijs Online Hulp 2012. Een overzicht van alle scripties over hulpverlening via internet is te vinden op http://www.e-hulp.nl/scriptieprijs. Wij wensen u veel leesplezier.

De Scriptieprijs is een initiatief van stichting E-hulp.nl, kennis- en adviescentrum voor online hulpverlening. E-hulp.nl adviseert instellingen uit Zorg en Welzijn bij het ontwikkelen en implementeren van online hulpverlening. Wij houden al het nieuws bij over online hulpverlening, hebben een handboek online hulpverlening geschreven, faciliteren een linkedin groep en een Netwerk Online Hulp en organiseren jaarlijks het Congres Online Hulp.

Chat-based ‘Solution Focused Therapy’ voor jongeren met depressieve klachten: Effecten en het belang van de therapeutische werkrelatie. B.J. Bastiaanse

Masterthese Klinische Psychologie Oktober 2011 Studentnummer: 1488767 Begeleider: E.H. Warmerdam Tweede Beoordelaar: R.J. Takens

1 Mastherthese Klinische Psychologie – B.J. Bastiaanse

INHOUDSOPGAVE INHOUDSOPGAVE

2

ABSTRACT

4

BACKGROUND

4

OBJECTIVE

4

METHODS

4

RESULTS

4

CONCLUSION

4

INLEIDING

5

METHODE

10

STUDIE DESIGN

10

PROCEDURE

10

INTERVENTIE PRATENONLINE

10

BEHANDELTRAJECT

10

MEETINSTRUMENTEN

11

DATA ANALYSE

12

RESULTATEN

14

ONDERZOEKSGROEP

14

EFFECT VAN DE BEHANDELING

14

KLINISCHE SIGNIFICANTE VERANDERING

15

EXITVRAGEN

15

KWALITEIT VAN DE THERAPEUTISCHE WERKRELATIE

16

VERBAND TUSSEN THERAPEUTISCHE WERKRELATIE EN DE AFNAME VAN DEPRESSIEVE KLACHTEN

16

VERBAND TUSSEN THERAPEUTISCHE WERKRELATIE EN HET BEREIKEN VAN HET BEHANDELDOEL

17

DISCUSSIE

18

EFFECTIVITEIT

18

THERAPEUTISCHE WERKRELATIE

19

KLINISCHE IMPLICATIES

20

TEKORTKOMINGEN

21

TOEKOMSTIG ONDERZOEK

22

CONCLUSIE

23

REFERENTIES

24


BIJLAGE

28

BIJLAGE 1: VERDELING DEPRESSIE OP VOORMETING 29 BIJLAGE 2: VERDELING LEEFTIJD 29 BIJLAGE 3: VERDELING GESLACHT 29 BIJLAGE 4: AFNAME DEPRESSIEVE KLACHTEN 30 BIJLAGE 5: AFNAME DEPRESSIEVE KLACHTEN: DEPRESSIEGROEPEN 31 BIJLAGE 6: AFNAME DEPRESSIEVE KLACHTEN: LEEFTIJDSGROEPEN 32 BIJLAGE 7: EXIT VRAAG 1: “IS JOUW SITUATIE NU BETER OF SLECHTER DAN VOOR JE BIJ PRATENONLINE KWAM?” 33 BIJLAGE 8: EXIT VRAAG 2: “VOOR HOEVEEL PROCENT HEB JE HET DOEL BEREIKT WAARVOOR JE NAAR PRATENONLINE KWAM?” 34 BIJLAGE 9: KWALITEIT VAN DE THERAPEUTISCHE WERKRELATIE 35 BIJLAGE 10: RELATIE TUSSEN THERAPEUTISCHE WERKRELATIE EN AFNAME VAN DEPRESSIE SYMPTOMEN 36 BIJLAGE 11: RELATIE TUSSEN THERAPEUTISCHE WERKRELATIE EN HET PERCENTAGE DOEL BEREIKT 37


ABSTRACT BACKGROUND A lot of research has been done on the effectiveness of internet-based treatment for depression and the results seem promising. However, most research has been focusing on guided self-help based on Cognitive Behavioral Therapy for adults. Yet, little is known about the effectiveness of other forms of internet-based therapy and the effectiveness of internet-based therapy for young people. Another field of research on internet-based therapy that did not receive much attention is the possible influence of the working alliance on treatment outcome.

OBJECTIVE The aim of this study is twofold. The first goal is to investigate the effects of a chat-based internet therapy based on Solution Focused Therapy for young people with elevated symptoms of depression. The second goal is to investigate the quality and the predictive value of the working alliance for young people receiving chat-based internet therapy.

METHODS 261 Young people aged between 12 and 23 with elevated symptoms of depression were included in this study. Participants received an average of five chat sessions with a personal psychotherapist trained in Solution Focused Therapy. Before and after treatment depressive symptoms were measured using the Beck Depression Inventory (BDI). After each chat session the working alliance was measured using the Session Rating Scale (SRS).

RESULTS Chat-based Solution Focused Therapy resulted in large effect sizes and clinically significant improvement. Furthermore, results showed that the overall quality of the working alliance was high. In line with previous studies of face-to-face therapy, the quality of the working alliance was a significant predictor of treatment outcome.

CONCLUSION Chat-based Solution Focused Therapy seems to be effective in reducing symptoms of depression. Furthermore, in this chat-based Solution Focused Therapy the quality of the working alliance seems to positively affect treatment outcome.


INLEIDING Depressie is onder Nederlandse jongeren de meest voorkomende psychische aandoening. Ongeveer 3,8 % van alle jongeren in de leeftijdscategorie van 13 tot 18 (37.400 jongeren) heeft het afgelopen jaar last gehad van een depressie. Voor de groep jongeren van 18 tot 25 jaar ligt dit percentage nog hoger. Voor deze leeftijdscategorie ligt de jaarprevalentie op 8%, dit zijn 80.000 jongeren. (Bijl e.a., 1998; Verhulst e.a., 1997; Vollebergh e.a., 2003). Wanneer depressie bij jongeren niet op tijd wordt behandeld kan dit langdurige negatieve consequenties hebben. Depressieve klachten kunnen ervoor zorgen dat de ontwikkelingsfase waarin de jongere zich bevindt niet goed wordt doorlopen. Omgang met leeftijdsgenoten, schoolprestaties en zelfs latere beroepsloopbaan kunnen hierdoor nadelig worden beïnvloed. Verder blijkt dat jongeren na een depressie vaker crimineel-, onhandelbaar-, of teruggetrokken gedrag vertonen (Smit, Bohlmeijer en Cuijpers, 2003). Ook problematisch middelenmisbruik, een slechte gezondheid en zelf suïcide komen vaker voor bij jongeren die depressief zijn geweest dan bij jongeren die dit niet zijn geweest (Merry e.a., 2004). Vroegtijdig signaleren en behandelen van depressie is dus van groot belang; indien er sprake is van suïcidaliteit zelfs van levensbelang (Clarke e.a., 2001). Gelukkig is depressie bij jongeren goed te behandelen met psychotherapie. Zo laten verschillende meta-analyses naar de effectiviteit van psychotherapie bij depressieve jongeren positieve effecten zien (Lewinsohn & Clarke,1999; Michael & Crowley, 2002; Reinecke, Ryan en DuBois, 1998a; Weisz e.a., 2006). Ondanks de hoge prevalentie, de vaak blijvende negatieve gevolgen en de beschikbaarheid van effectieve behandelingen zoekt de overgrote meerderheid van jongeren geen hulp voor hun depressieve klachten. Naar schatting ligt de onderbehandeling van depressieve jongeren op 70% (NIMH, 2001). Blijkbaar is de drempel om hulp te zoeken voor veel jongeren te hoog. Dit heeft verschillende oorzaken die we grofweg kunnen opdelen in praktische- en psychische drempels. Praktische drempels zijn gebrek aan vervoer, tijd en financiële middelen. Een van de belangrijkste psychische drempels is de angst voor stigmatisering. Veel depressieve jongeren schamen zich voor kun klachten en praten hier dan ook liever niet over (Cuijpers, Van Straten & Andersson, 2008). Grolleman e.a. (2008) en Riper e.a. (2007) laten zien dat jongeren met psychische problemen niet snel geneigd zijn om zélf hulp te zoeken bij een GGZ-instellingen. Voor deze grote groep depressieve jongeren, voor wie de drempel van reguliere hulpverlening te hoog blijkt, is online hulpverlening, ook wel e-mental health genoemd, mogelijk een oplossing. Schalken e.a. (2010) definiëren online hulpverlening als hulp die instellingen bieden bij psychische, sociale of maatschappelijke problemen, waarbij gebruik gemaakt wordt van internettechnologie. De hulp kan bestaan uit informatie, advies, ondersteuning, begeleiding, behandeling of nazorg. De huidige studie zal zich richten op online behandeling, ook wel internettherapie genoemd. Internettherapie is een zeer toegankelijke vorm van behandelen die volledig via het internet plaatsvindt. Het enige dat een persoon nodig heeft om deel te nemen aan internettherapie is een werkende internetverbinding en een computer. De mogelijkheid om van huis uit behandeld te worden voor depressieve klachten, zonder de fysieke aanwezigheid van een behandelaar, levert een aantal voordelen op. Geen reistijd, grote 5 Mastherthese Klinische Psychologie – B.J. Bastiaanse

flexibiliteit in het maken van afspraken en de relatief lage kosten voor de cliënt (soms zelfs volledig kosteloos) verlagen de praktische drempel om hulp te zoeken aanzienlijk. Naast de lage praktische drempel ligt ook de psychische drempel om hulp te zoeken bij internettherapie een stuk lager dan bij reguliere face-to-face therapie. Deze psychische laagdrempeligheid zit voornamelijk in het gevoel van anonimiteit die internettherapie met zich mee brengt. De mogelijkheid om anoniem, vanachter je eigen computer, aan je problemen te kunnen werken zal de angst voor stigmatisering en schaamte aanzienlijk verlagen. Ook de fysieke afstand die internettherapie met zich meebrengt verhoogt het gevoel van anonimiteit, ‘’The computer has no eyebrows’’. Verschillende studies lieten al zien dat fysieke afwezigheid van de therapeut de disclosure van cliënten verhoogt. Cliënten praten gemakkelijker over hun problemen als ze de therapeut niet zien (Suler, 2004; Utz, 2000). Internettherapie lijkt bij uitstek geschikt is voor jongeren. Jongeren hebben veel ervaring met internet en zijn vaak online (De Haas, 2009). Verder blijken jongeren hun gevoelens en ervaringen gemakkelijker online te delen dan bij face-to-face contact (Peter, Valkenburg & Schouten, 2006). Er wordt dan ook in brede kring (GGZ Nederland en zorgverzekeraars) verwacht dat het gebruik van internettherapie voor de behandeling van jongeren in de toekomst een grote rol gaat spelen. Sinds de start van de eerste online behandeling neemt het aanbod van internettherapieën met grote snelheid toe. Er bestaan veel verschillende vormen van internettherapie die zich vooral onderscheiden van elkaar in de mate van ondersteuning door de therapeut. De mate van ondersteuning kan variëren van geen betrokkenheid, zoals bij zelfhulp, via minimale betrokkenheid, zoals bij begeleide zelfhulp via e-mail, tot een betrokkenheid die gelijk is aan reguliere face-to-face therapie, zoals bij real time chattherapie (Ritterband e.a., 2003). Bij real time chattherapie, ook wel chat-based therapie genoemd, zijn therapeut en cliënt gelijktijdig online waardoor ze direct op elkaar kunnen reageren (synchrone interactie). Het verschil in betrokkenheid hangt dus mede af van de mogelijkheid tot directe interactie. Het aantal effectstudies naar internettherapie neemt met hoge snelheid toe en de resultaten zijn veelbelovend. Inmiddels blijken verschillende internetbehandelingen effectief in het verminderen van een breed scala aan psychische klachten. (Cuijpers, van Straten & Andersson, 2008; Murray e.a., 2005; Riper e.a., 2007; Spek e.a., 2007; Wantland e.a, 2004). Een meta-analyse, bestaande uit 12 studies naar de effectiviteit van internettherapie voor depressie bij volwassenen, laat zien dat ook depressie goed te behandelen is via het internet. Internettherapie zonder begeleiding heeft een middelgroot effect (within-group effectgrootte van 0.65) en behandeling met (minimale) begeleiding heeft een groot effect (within-group effectgrootte van 1.1)(Anderson e.a., 2009). Deze effecten komen overeen met de effectgrootte van 0.73 uit de meta-analyse van Robinson e.a. (1990) waarin het effect van face-to-face psychotherapie op depressie is onderzocht. Het lijkt erop dat Internettherapie even effectief is als traditionele face-to-face psychotherapie Opvallend is dat er weinig variatie bestaat tussen de onderzochte internettherapieën. Ten eerste is praktisch al het effectonderzoek naar internettherapie gericht op behandelingen die zijn gebaseerd op Cognitieve Gedrag Therapie (CGT). Op dit moment is er slechts een effectstudie bekend naar een internettherapie gebaseerd op een therapievorm, anders dan CGT. Warmerdam


e.a., (2010) laten zien dat internettherapie met Problem Solving Therapy (PST) even effectief is als internettherapie met CGT. Het is nog onbekend of ook andere vormen van therapie succesvol kunnen worden toegepast via het internet. Onderzoek hiernaar is daarom belangrijk. Ten tweede is het opvallend dat praktisch al het effectonderzoek naar internettherapie bij depressie heeft plaatsgevonden bij zelfhulp behandelingen zonder betrokkenheid van een therapeut en bij zelfhulp behandelingen met minimale betrokkenheid van een therapeut. Effectonderzoek naar real time chattherapie bij depressie, waar wel sprake is van een hoge mate van betrokkenheid door de therapeut is zeldzaam. Het is daarom nog onduidelijk of chattherapie leidt tot vermindering van depressieve klachten. Onderzoek naar deze vorm van internettherapie, waarbij directe interactie mogelijk is, is daarom van groot belang. Ten derde richt effectonderzoek bij internettherapie zich voornamelijk op volwassenen. Riper e.a. (2007) concluderen dat onderzoek naar de effectiviteit van internettherapieën voor jongeren nagenoeg ontbreekt. Dit is opvallend omdat een groot deel van de online hulpverlening zich juist op jongeren richt, aangezien internettherapie bij uitstek geschikt is voor jongeren. Meer effectonderzoek naar internettherapieën voor jongeren is daarom belangrijk. Op grond van de drie bovenstaande redenen is besloten om in de huidige studie onderzoek te doen naar een chattherapie gebaseerd op Solution Focused Therapie (SFT) voor jongeren met depressieve klachten. Een van de weinige aanbieders van chattherapie in Nederland is PratenOnline (Oijevaar, 2004). PratenOnline is een organisatie die aan matig- tot ernstig depressieve jongeren van 12 tot 23 jaar, volledig anoniem en kosteloos psychotherapie via het internet aanbiedt. De behandeling bestaat uit gemiddeld vijf sessies, waarin per sessie een uur lang, intensieve één op één therapie plaatsvindt met een BIG geregistreerde therapeut. Therapeut en cliënt kunnen dus per sessie een uur lang direct op elkaar reageren. Dit maakt de betrokkenheid van de therapeut gelijk aan die van reguliere face-to-face therapie. In tegenstelling tot andere internettherapieën, die doorgaans gebruik maken van vaste gestructureerde schrijfopdrachten, is de internettherapie van PratenOnline volledig op het individu gericht en wordt de behandeling zoveel mogelijk afgestemd op de wensen van de cliënt. De therapie is gebaseerd op SFT, dit is een vorm van gesprekstherapie waarin de situatie zoals de cliënt die zich wenst het uitgangspunt is. 

Het eerste doel van de huidige studie is om de effectiviteit van chattherapie gebaseerd op SFT voor depressieve jongeren te onderzoeken.

Verschillende meta-analyses naar de effectiviteit van SFT bij face-to-face onderzoek laten positieve effecten zien (Corcoran & Pillai, 2009; Gingerich & Eisengart, 2000; Kim, 2008; Quick & Gizzo, 2007; Stams, Dekovic, Buist, & de Vries, 2006). Doordat de betrokkenheid van de therapeut bij PratenOnline erg hoog is, lijkt deze aanpak sterk op face-to-face therapie. Er wordt dan ook verwacht dat de SFT chattherapie van PratenOnline zal leiden tot een klinische- en statistisch significante daling van depressieve klachten bij jongeren.


Verschillende online behandelingen lijken effectief, maar een belangrijke vraag blijft grotendeels onbeantwoord: ‘Welke factoren en mechanismen maken internettherapie effectief?‘ Over de werkzame processen van internettherapie is weinig bekend. Het is niet duidelijk of de impact van online therapie gebaseerd is op dezelfde factoren en mechanismen die bij face-to-face therapie een rol spelen. Bij face-to-face therapie is de therapeutische werkrelatie een van de belangrijkste factoren die bijdraagt aan de effectiviteit van een behandeling (Lambers,1992). De therapeutische werkrelatie beschrijft in hoeverre cliënt en therapeut doelgericht samenwerken en in hoeverre ze een emotionele vertrouwensband creëren gedurende de behandeling. Uit een meta-analyse van Martin, Garske en (2000) naar de invloed van de therapeutische werkrelatie op behandeleffect van face-to-face psychotherapie blijkt de therapeutische werkrelatie gemiddeld 22% van de variatie in het behandeleffect te verklaren. De beoordeling van de therapeutische werkrelatie door de cliënt is bij face-to-face therapie een van de beste voorspellers voor behandelresultaten gebleken (Lambert & Barley, 2001;, Davis Martin e.a., 2000). De behandelresultaten kunnen zelfs al zeer vroeg in de behandeling worden voorspeld op basis van de kwaliteit van de therapeutische werkrelatie (Horvath & Luborsky,1993). Bij face-to-face therapie bestaat er dus een sterk positief verband tussen de kwaliteit van de therapeutische werkrelatie en het behandeleffect. Wanneer de cliënt zich begrepen en gerespecteerd voelt en zich kan vinden in de manier van werken zoals de behandelaar dit aanbiedt, dan is de kans op gunstige behandelresultaten groot. Voelt de cliënt zich niet begrepen en gerespecteerd en/of sluit de werkwijze niet aan bij zijn of haar wensen, dan is de behandeling gedoemd te mislukken. Vanaf de start van internettherapie bestaat er onder critici grote twijfel over het ontstaan van een therapeutische werkrelatie via het internet (Lester, 2006; Skinner & Latchford, 2006; Wells e.a.,2007). Non-verbale communicatie wordt door hen als essentieel component van de therapeutische werkrelatie gezien. Bij internettherapie is er uiteraard geen non-verbale communicatie mogelijk. Wanneer non-verbale cues van de cliënt niet gedetecteerd kunnen worden en wanneer er geen gebruik kan worden gemaakt van lichaamstaal, zal er geen therapeutische werkrelatie kunnen ontstaan. De studie van Cook en Doyle (2002) naar de kwaliteit van de therapeutische werkrelatie bij internettherapie bewees het tegendeel. Hun resultaten lieten zien dat bij internettherapie de therapeutische werkrelatie gelijk of zelfs beter werd beoordeeld, dan bij face-to-face therapie. Dit suggereert dat er ook bij internettherapie, ondanks de afwezigheid van non-verbale communicatie, een sterke therapeutische werkrelatie kan ontstaan. Maar is de kwaliteit van de therapeutische werkrelatie bij internettherapie ook van invloed op de behandelresultaten, zoals dit bij face-to-face behandelingen het geval is? Anders gezegd: voorspelt de therapeutische werkrelatie de behandelresultaten bij internettherapie? Om hier achter te komen onderzochten Knaevelsrud en Maercker (2006) de invloed van de therapeutische werkrelatie op de behandelresultaten van een begeleide zelfhulp behandeling via email voor volwassenen met posttraumatische stress klachten. In tegenstelling tot de bevindingen uit face-to-face onderzoek, vonden zij geen significant verband tussen de therapeutische werkrelatie en de afname van klachten. Dit


suggereert dat bij begeleide zelfhulp programma’s, met minimale betrokkenheid van de therapeut en een vaststaand protocol, de therapeutische werkrelatie niet van invloed is op de behandelresultaten. Een recente studie van Almlöv e.a. (2011) vergeleek de behandelresultaten van acht verschillende psychotherapeuten

bij

een

online

begeleid

zelfhulp

programma

voor

angstklachten.

Er werden geen significante verschillen in klachtenvermindering gevonden tussen de verschillende psychotherapeuten. Dit suggereert dat de specifieke kenmerken van de therapeut (en hiermee indirect de therapeutische werkrelatie) niet van invloed is op de afname van klachten. Mogelijk is de kwaliteit van de therapeutische werkrelatie minder belangrijk bij begeleide zelfhulp programma’s, waarbij sprake is van gestandaardiseerde instructies, een vaststaand behandelprotocol en waarbij de betrokkenheid van de therapeut minimaal is. Bij de SFT chattherapie van PratenOnline is er wel sprake van hoge mate van betrokkenheid en een individuele benadering. 

Het tweede doel van deze studie is om de kwaliteit van de therapeutische werkrelatie en de invloed hiervan op de behandelresultaten te onderzoeken bij de SFT chattherapie van PratenOnline

Bij de chattherapie van PratenOnline is de mate betrokkenheid van de therapeut hoog. Verder wordt de behandeling zoveel mogelijk aangepast aan de wensen van de cliënt. Hierdoor lijkt deze vorm van internettherapie sterk op traditionele face-to-face psychotherapie. Er wordt verwacht dat in deze studie, in lijn met face-to-face onderzoek, de kwaliteit van de therapeutische werkrelatie hoog beoordeeld zal worden. Verder wordt verwacht dat de kwaliteit van de therapeutische werkrelatie een significante voorspeller zal zijn van de behandelresultaten.


METHODE STUDIE DESIGN In de huidige studie wordt gebruik gemaakt van observationeel quasi-experimenteel onderzoek.

PROCEDURE Alle jongeren tussen de 12 en de 23 jaar met matige tot ernstig depressieve klachten kunnen deelnemen aan de SFT chattherapie van PratenOnline. Via de website PratenOnline.nl wordt bij jongeren die geïnteresseerd zijn in deelname, de ernst van hun depressieve klachten gemeten met behulp van de Nederlandse versie van de Beck Depression Inventory II (BDI-II-NL)(van der Does, 2002). Jongeren met een score van 17 of hoger, worden gevraagd de therapie te starten. Gedurende de therapie wordt, na afloop van elke chat sessie, aan de jongeren gevraagd de therapeutische werkrelatie te beoordelen door de Session Rating Scale (SRS)(Johnson e.a., 1995) in te vullen. Aan het eind van de behandeling wordt de ernst van de depressieve klachten nogmaals gemeten. In dit onderzoek zijn uit het cliëntenbestand van PratenOnline alleen jongeren opgenomen die zowel de BDI-II-NL voor- en nameting, als de SRS hebben ingevuld. Verder zijn er geen exclusie criteria gebruikt. In totaal konden er 261 jongeren worden geselecteerd voor de analyse.

INTERVENTIE PRATENONLINE PratenOnline maakt gebruik van een behandelmodule die is gebaseerd op de Solution Focused Therapy (SFT). SFT wordt uitgevoerd volgens het gestructureerde solution therapy model van Shazer en Berg (1995). De behandeling richt zich niet op de problematiek van de cliënt en de mogelijke oorsprong hiervan, maar op datgene wat de cliënt wil bereiken met de therapie. Er wordt dan ook niet gekeken naar het verleden, SFT richt zich zoveel mogelijk op het heden en op de toekomst. De therapeut helpt de cliënt een beeld te creëren van een betere toekomst, om vervolgens samen stappen te ondernemen om dit toekomstbeeld te bereiken. Dit doet de therapeut door zich te richten op doelen, uitzonderingen op de problematiek, positieve veranderingen die cliënten ervaren tussen moment van aanmelden en het moment van de eerste afspraak (‘pre-treatment changes’) en de eigen hulpbronnen van de cliënt.

BEHANDELTRAJECT Eerste chat sessie: In de eerste sessie vraagt de therapeut naar de doelen van cliënt met behulp van o.a. de ‘wondervraag’. Deze luidt als volgt: ‘Stel, je ligt vannacht te slapen en er gebeurt een wonder’. Het wonder is dat het probleem waarvoor je hier bent gekomen (voldoende) is opgelost. Maar je weet zelf niet dat er een wonder is gebeurd, want je sliep. Waaraan zal je morgenochtend als eerste merken dat je probleem is opgelost? Wat doe je dan anders? En wat nog meer? En wie zal als eerste aan jou merken dat er een wonder is gebeurd? Hoe zou diegene reageren?” Ook de ‘vier vragen voor elk gesprek’ (Waar hoop je op, welk verschil zal dat maken, wat werkt al, wat zou de volgende stap zijn) kunnen worden ingezet om een helder beeld te verkrijgen van de doelen van de cliënt.


Vervolgens stelt de therapeut de schaalvraag van vooruitgang (op een schaal van 0 tot 10, waar nul is, hoe het met je ging toen je je aanmeldde bij Praten Online en tien waar je wilt uitkomen na je gesprekken hier, op welk getal zit je dan nu?). Aan het eind van de sessie complimenteert de therapeut de cliënt bijvoorbeeld met een opmerking als: ‘Tijdens onze chat raakte ik erg onder de indruk van hoe hard en hoe lang jij al werkt aan je problemen! Dat zal niet altijd gemakkelijk voor je zijn. Je moet wel een echte doorzetter zijn, om het zo lang vol te houden… klopt dat?’ etc. Tweede en volgende chat sessies: In de tweede en volgende sessies begint de therapeut met de vraag ‘wat is of gaat er beter sinds de vorige keer’ en gaat hierop door. De therapeut probeert zo de cliënt na te laten denken over zijn capaciteit. Aan het eind van elke sessie wordt de cliënt gevraagd de schaalvraag te beantwoorden. Gedurende de hele behandeling zal de therapeut de cliënt aanmoedigen stil te staan bij waar hij zelf tevreden over is (indirecte complimenten) en zal de therapeut zelf aangeven waar mogelijk krachtige kanten van de cliënt liggen (directe complimenten) en checken bij de cliënt of hij zich daarin herkent. Laatste chat sessie: Tijdens de laatste sessie stelt de therapeut de vraag op de schaal van vertrouwen: ‘Hoeveel vertrouwen heb je erin dat je voldoende op het goede spoor zit om weer zelf verder te kunnen? Dit op een schaal van 0 tot 10. Na een uitgebreidere verkenning hiervan besluit hij samen met cliënt tot afronding en complimenteert hem of haar. Een reden van afronding kan natuurlijk ook zijn: advies aan cliënt tot doorverwijzing naar andere (face-to-face) hulp. Hulpverleners bepalen zelf de exacte bewoording en de timing van deze elementen en interventies. De behandeling bedraagt in totaal gemiddeld vijf chatsessies van een uur. Het aantal chatsessies staat niet precies vast. Afhankelijk van de wensen van de cliënt kan er worden gekozen de behandeling één a twee sessies langer te laten duren. Ook kan het voorkomen dat een cliënt aangeeft na minder dan vijf chats weer verder te kunnen.

MEETINSTRUMENTEN Depressie Depressieve klachten werden zowel voor als na de behandeling gemeten met behulp van de Beck Depression Inventory II (BDI-II-NL). De BDI-II-NL is een veelgebruikt en betrouwbaar instrument voor het kwantificeren van depressieve symptomen en omvat 21 items. De respons gegeven door de cliënt kan variëren van 0 (symptoom niet aanwezig) tot 3 (symptoom zeer intens). De BDI-II-NL is eenvoudig te scoren door de antwoorden van de 21 items bij elkaar op te tellen. De totaalscore wordt vergeleken met de volgende cut-off scores: 0–13: minimale depressie; 14–19: matige depressie; 20–28: matigernstige depressie; en 29–63: ernstige depressie.


Exit vragen Aan het eind van de behandeling wordt de cliënt gevraagd antwoord te geven op de volgende twee vragen: 

‘’Voor hoeveel procent heb je het doel bereikt waarvoor je naar PratenOnline kwam?’’



‘’Is jouw situatie nu beter of slechter dan voor je bij PratenOnline kwam?’’

Therapeutische werkrelatie Johnson e.a. (1995) ontwikkelden de Session Rating Scale (SRS), een zeer korte vragenlijst (4 items) om de therapeutische werkrelatie te meten. Deze schaal wil participanten aanmoedigen om problemen in de relatie te ontdekken en te benoemen. Op deze manier kan de therapeut het proces bijstellen om zo beter aan de verwachtingen van de cliënt te voldoen. Uit onderzoek naar de betrouwbaarheid en validiteit bleek de SRS een geschikt meetinstrument voor de therapeutische werkrelatie (Cronbach’s Alpha van .88;; rxx = .70) (Duncan e.a., 2003). Elk van de 4 items van de SRS bevat een stelling, de cliënt geeft op een Likert schaal van 0 tot 10 aan in hoeverre hij het eens is met deze stelling. De volgende vier stellingen worden aan de cliënt voorgelegd: 1. Ik voelde me gehoord, begrepen en gerespecteerd. 2. Het ging over waar ik het over wilde hebben of waar ik aan wilde werken. 3. De aanpak van de professional past bij mij. 4. Alles bij elkaar was vandaag een goede sessie voor mij. De SRS wordt na afloop van elke chatsessie bij de cliënt afgenomen.

DATA ANALYSE Alle data zijn geanalyseerd met behulp van SPSS (versie 18). Effectiviteit Om de effectiviteit van de behandeling aan te tonen is zowel naar de statistische significantie als de klinische significantie gekeken. Met behulp van de Paired Sample T-test is onderzocht of er na de behandeling een significante daling in depressieve klachten heeft plaatsgevonden. Er werd gekeken of het verschil tussen de BDI voormeting en de BDI nameting significant is. De within-group effect size van dit verschil werd berekend met Cohen´s d. Hiermee kan de grootte van het effect van de behandeling worden vastgesteld. Verder is onderzocht of het klachtenniveau voorafgaand aan de behandeling van invloed is op de mate van afname van depressieve klachten. De afname in klachten (BDI∆) wordt berekend door de nameting van de voormeting af te trekken (BDI∆ = BDIvoor – BDIna). Hoe hoger BDI∆, hoe groter de klachten vermindering. Aan de hand van de BDI voormeting zijn deelnemers ingedeeld in drie categorieën: (1) BDI = 17-19; matige depressie, (2) BDI = 20-28; matig-ernstige depressie, (3) BDI=29-62; ernstige depressie. Deze cutoff scores zijn overgenomen uit het BDI-II-NL handboek.


Vervolgens werd met een One-way ANOVA gekeken naar mogelijke significante verschillen in klachtenvermindering tussen deze drie subgroepen. Ook werd er met behulp van een One-way ANOVA gekeken naar mogelijke significante verschillen in klachtenvermindering (BDI∆) tussen vier verschillende leeftijdscategorieën: (1) Leeftijd = 12 t/m 14, (2) Leeftijd = 15 t/m 17, (3) Leeftijd = 18 t/m 20, (4) Leeftijd-4 = 21 t/m 23 jaar. Wanneer uit de One-way ANOVA analyse blijkt dat er significante verschillen bestaan tussen de groepen zal met post-hoc toetsen worden onderzocht tussen welke groepen de verschillen zitten. Naast de statistische significantie werd ook onderzocht in hoeverre de afname van depressieve klachten klinische significant was. Om dit te onderzoeken werd gebruik gemaakt van de Reliable Change Index (RCI)(Jacobson & Truax, 1991) een veelgebruikte methode om klinische significantie te berekenen. De RCI berekent per cliënt of de afname in klachten klinisch significant is. Met de RCI scores kon vervolgens het percentage cliënten dat klinisch significant verbeterd is, worden berekend. Verder is met behulp van exit vraag 1;;’’ Is jouw situatie nu beter of slechter dan voor je bij PratenOnline kwam?’’ gekeken hoeveel procent van de cliënten aangeeft dat zijn situatie na de behandeling verbeterd is. Met exit vraag 2;; ‘’Voor hoeveel procent heb je het doel bereikt waarvoor je naar PratenOnline kwam?’’ is het gemiddelde percentage dat cliënten aangeven hun doel te hebben bereikt berekend. Invloed van de therapeutische werkrelatie Om de mogelijke invloed van de therapeutische werkrelatie op de behandelresultaten te onderzoeken werd gebruik gemaakt van een lineaire regressie analyse. Doordat de beoordeling van de therapeutische werkrelatie door de cliënt na elke chatsessie is gemeten, bestond de mogelijkheid om op verschillende momenten in de behandeling de invloed van de therapeutische werkrelatie op de behandelresultaten te onderzoeken. De volgende variabelen zijn als onafhankelijke variabelen in de analyse opgenomen: 1) De therapeutische werkrelatie na de eerste chatsessie (SRS1) 2) De therapeutische werkrelatie na de eerste drie chatsessies (het gemiddelde van de eerste drie SRS scores (SRS3)) 3) De therapeutische werkrelatie na de gehele behandeling (de gemiddelde SRS score van het totaal aantal chat sessies (SRSgem). Met behulp van een regressieanalyse is gekeken naar de invloed van deze drie onafhankelijke variabelen op de volgende twee afhankelijke variabelen: a) Afname van depressieve klachten (BDI∆) b) De mate waarin het behandeldoel bereikt is (% doel bereikt) In totaal werden er dus 6 lineaire regressie analyses uitgevoerd. De afhankelijke variabele a) BDI∆, is een veel gebruikte methode om de behandelresultaten te meten. Afhankelijke variabele b) % doel bereikt, is dit echter niet. Om te onderzoeken of beide onafhankelijke variabelen hetzelfde construct meten, namelijk het behandelresultaat, werd de correlatie tussen beiden berekend met een Pearson correlatie.


RESULTATEN ONDERZOEKSGROEP Statistische analyses zijn uitgevoerd op de data van 261 deelnemers. De overgrote meerderheid van deze groep was vrouw, 88,9 %(zie bijlage 3). De leeftijd van de deelnemers varieerde tussen de 12 en de 23 jaar (zie Tabel 2 en bijlage 2). De BDI scores op de voormeting laten zien dat de gemiddelde ernst van depressie, voorafgaand aan de behandeling, matig-ernstig was (M=24,25; SD=4,99) (zie bijlage 1). De behandeling bedroeg gemiddeld vijf chatsessies (M=5,0; SD=2,91). Voor 94,64% van de deelnemers bedroeg de behandeling minder dan 10 chat-sessies.

EFFECT VAN DE BEHANDELING De BDI scores op de nameting laten zien dat de ernst van depressie na deelname aan de behandeling, minimaal tot matig was (M=14,59; SD=8,8). De gemiddelde daling van depressieve klachten bedraagt dus 9.66 punten op de BDI (M=9,66; SD=8,05) (zie Figuur 1 en bijlage 4). Analyse met de Paired Sample T-toets laat zien dat de afname in klachten tussen de voor- en de nameting significant is (t=19,37; df=260; p<0.0001). De within-group effectgrootte bedroeg d=1,35. 26 24

BDI Score

22 20 18 16 14 12 10 Voormeting

Nameting

Figuur 1. Afname depressieve symptomen. De drie groepen; matige depressie, matig-ernstige depressie, en ernstige depressie, hebben een gemiddelde vermindering in depressieve klachten (BDI∆gem) van respectievelijk M=7,22, M=9.91 en M=11,07 (zie bijlage 5). Een One-way ANOVA laat zien dat deze drie groepen significant van elkaar verschillen in afname van klachten, F(2)=3.16, p=0.044. (zie Tabel 1.) Post-hoc analyses laten zien dat er significante verschillen aanwezig zijn tussen de groepen; matige depressie en matigernstige depressie (p=0.042) en tussen de groepen; matige depressie en ernstige depressie (p=0.016). Een One-way ANOVA laat geen significante verschillen in klachtenvermindering zien tussen de vier leeftijdscategorieen, F(3) =1.38, p=0.250 (zie Tabel 2. en bijlage 6).


Tabel 1. Afname depressieve klachten voor verschillende depressie categorieën

Groep

BDI∆(SD)

t(df)

n

ES(d)

matig

7,23(6,00)

8,34(47)*

48

1,74

matig-ernstig

9,91(7,90)

15,77(157)*

158

1,65

ernstig

11,07(9,6)

8,55(54)*

55

1,51

totaal

9,66(8,05)

19,37(260)*

261

1,35

NB. BDI∆=verschil score depressie, ES(d)=within-group effect Cohen’s d, t(df)=t-waarde met aantal vrijheidsgraden) * p < 0,001 Tabel 2. Afname depressieve klachten voor verschillende leeftijdscategorieën

Groep

BDI∆(SD)

t(df)

n

ES(d)

Leeftijd-1

10,31(8,29)

8,97(47)*

48

1,36

Leeftijd-2

9,81(7,85)

12,36(98)*

98

1,40

Leeftijd-3

10,05(8,27)

9,87(65)*

66

1,44

Leeftijd-4

7,08(8,21)

5,179(35)*

36

1,44

NB. Leeftijd-1=12,13,14 jaar, Leeftijd-2=15,16,17 jaar, Leeftijd 3=18,19,20 jaar, Leeftijd-4=21,22,23 jaar, BDI∆=verschilscore depressie. ES(d)=within-group effect Cohen’s d, , t(df) = t-waarde met aantal vrijheidsgraden) * p < 0,001

KLINISCHE SIGNIFICANTE VERANDERING De Reliable Change Index laat zien dat na deelname aan de behandeling 74,33% van de cliënten een klinisch significante verbetering van hun klachten vertoont. ( N=194 > 1,96; Sdiff =1,87; rxx=0,93).

EXITVRAGEN Bij het beantwoorden van de exit vraag 1: ‘’Is jouw situatie nu beter of slechter dan voor je bij PratenOnline kwam?’’ gaf 88% van de deelnemers aan dat hun situatie na de behandeling verbeterd is (M=88,1) (zie bijlage 7). Exit vraag 2:’’ Voor hoeveel procent heb je het doel bereikt waarvoor je naar PratenOnline kwam?’’ werd beantwoord met een gemiddeld percentage van 62% (M=62,24; SD=29,9) (zie bijlage 8).


KWALITEIT VAN DE THERAPEUTISCHE WERKRELATIE De therapeutische werkrelatie werd door cliënten met gemiddeld een 8,3 beoordeeld (M=8.34; SD=1.33) (zie bijlage 9). Verder blijkt de kwaliteit van de therapeutische werkrelatie naar mate de behandeling vordert te stijgen (zie Figuur 2). 9

SRS Score

8,8 8,6 8,4 8,2 8 1

2

3

4

5

6

7

8

Chatsessie Figuur 2. Gemiddelde beoordeling van de therapeutische werkrelatie per chatsessie

VERBAND TUSSEN THERAPEUTISCHE WERKRELATIE EN DE AFNAME VAN DEPRESSIEVE KLACHTEN Lineaire regressieanalyse werd gebruikt om de invloed van de therapeutische werkrelatie op de afname van depressieve klachten te onderzoeken. Resultaten in Tabel 4 laten zien dat de therapeutische werkrelatie, beoordeeld door cliënten, op alle drie de meetmomenten in de behandeling een significant positief verband vertoont met de afname in depressieve klachten (zie bijlage 10). Verder blijken alle drie de SRS metingen een significante voorspeller te zijn voor de mate van klachtenvermindering (BDI∆). SRS1;; F(1,236)=33.77, p<.0001, R²=.121, SRS3; F(1,150)=21.815, p<.0001, R²=.121, SRSgem; F(1,259)=76.422, p<.0001, R²=.225. Tabel 4. Het verband tussen afname van depressieve klachten en de beoordeling van de therapeutische werkrelatie op drie meetmomenten.

B

SD

Beta

Adjusted R²

SRS1

1.95

.335

.354*

.121*

SRS3

2.53

.542

.356*

.121*

SRSgem

2.89

.331

.477*

.225*

NB.

SRS1=beoordeling

therapeutische

werkrelatie

na

eerste

sessie,

SRS3=gemiddelde

beoordeling

therapeutische werkrelatie van de eerste drie sessies, SRSgem=gemiddelde beoordeling therapeutische werkrelatie van alle sessies, B=ongestandaardiseerd regressie coëfficiënt, Beta=gestandaardiseerd regressie coëfficiënt, Adjusted R²=percentage verklaarde variantie. * p < 0,0001


VERBAND TUSSEN THERAPEUTISCHE WERKRELATIE EN HET BEREIKEN VAN HET BEHANDELDOEL Met een lineaire regressie analyse werd de invloed van de therapeutische werkrelatie (de drie SRS metingen als onafhankelijke variabele) op het bereiken van behandeldoelen (% doel bereikt als afhankelijke variabele) onderzocht. Deze afhankelijke variabele (% doel bereikt) bleek een significant sterke correlatie te hebben met de eerder gebruikte afhankelijke variabele BDI∆ (Beta=.649 p<0.0001). Dit suggereert dat er overlap is tussen beide variabelen dus dat ze deels het zelfde concept meten, namelijk het behandelresultaat. Resultaten van de lineaire regressie analyse (Tabel 5) laten zien dat de therapeutische werkrelatie, beoordeeld door cliënten, op alle drie de momenten in de behandeling een significant positief verband vertoont met de mate waarin het behandeldoel bereikt werd (zie bijlage 11). Verder blijken alle drie de SRS metingen een significante voorspeller te zijn voor het percentage dat de cliënt aangeeft

zijn doel bereikt te hebben.

SRS1;

F(1,236)=80.84, p<.0001,

R²=.252, SRS3;

F(1,150)=44.66, p<.0001, R²=.224, SRSgem; F(1, 259)=159.52, p<.0001, R²=.379. Tabel 5. Het verband tussen het percentage waarin het behandeldoel bereikt wordt en de beoordeling van de therapeutische werkrelatie op drie meetmomenten

B

SD

Beta

Adjusted R²

SRS1

10.24

1.138

.505*

.252*

SRS3

10.87

1.627

.479*

.224*

SRSgem

13.89

1.100

.617*

.379*

NB.

SRS1=beoordeling

therapeutische

werkrelatie

na

eerste

sessie,

SRS3=gemiddelde

beoordeling

therapeutische werkrelatie van de eerste drie sessies, SRSgem=gemiddelde beoordeling therapeutische werkrelatie van alle sessies, B=ongestandaardiseerd regressie coëfficiënt, Beta=gestandaardiseerd regressie coëfficiënt, Adjusted R²=percentage verklaarde variantie. * p < 0,0001


DISCUSSIE EFFECTIVITEIT Het eerste doel van de huidige studie was om de effectiviteit van de SFT chattherapie van PratenOnline te onderzoeken. Verwacht werd dat de behandeling zou leiden tot een klinische- en statistisch significante daling van depressieve klachten bij jongeren. De resultaten bevestigen deze verwachting. Allereerst werd er een sterk significante daling in depressieve klachten waargenomen. De behandeling had een within-group effectgrootte van d=1.35, dit is een zeer groot effect. Verder liet maar liefst drie kwart van de jongeren een klinisch significante daling in klachten zien. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de behandeling van PratenOnline effectief is in het verminderen van depressieve klachten bij jongeren. Er werden geen significante verschillen in klachtenvermindering gevonden tussen de verschillende leeftijdscategorieën. Hieruit kan worden geconcludeerd dat de behandeling voor alle leeftijden tussen de 12 en 23 jaar even effectief is. Opvallend is dat de behandeling in het bijzonder geschikt lijkt voor jongeren met ernstige depressieve klachten. Ernstig depressieve jongeren lieten een significant grotere daling in klachten zien, dan jongeren uit de subgroep met matige depressieve klachten. Dit verschil kan mogelijk verklaard worden door regressie naar het midden. Een hoge depressie score kan meer dalen dan een lage depressie score. De resultaten impliceren in ieder geval dat ook jongeren met ernstige depressieve klachten baat hebben bij deze vorm van internettherapie. Een meta-analyse naar het effect van face-to-face psychotherapie op depressie bij jongeren laat een gemiddelde between-group effectgrootte zien van 0.34 (Weisz e.a., 2006). De effectgrootte uit de huidige studie is grofweg vier keer zo groot. Het is belangrijk hierbij te vermelden dat bij deze meta-analyse de effectgrootte op basis van verschillen tussen een experimentele- en een controle groep zijn berekend (between-group effectgrootte). De effectgrootte uit het huidige onderzoek is berekend zonder controlegroep (within-group effectgrootte). Vergelijking tussen between-group – en within-group effectgrootte is alleen mogelijk onder de aanname dat er geen klachtenvermindering optreedt in de controlegroep. Dit is doorgaans niet het geval. Maar aangezien de huidige effectgrootte vier keer zo groot is kunnen we met enige voorzichtigheid concluderen dat de SFT chattherapie van PratenOnline even effectief is als face-to-face psychotherapie. Verder lijkt de SFT chattherapie van PratenOnline zich met een effectgrootte van 1.35 in positieve zin te onderscheiden van eerder onderzochte internet interventies. Eerder effectonderzoek naar online behandelingen richtte zich voornamelijk op (begeleide) zelfhulpprogramma’s voor volwassen gebaseerd op CGT. Uit de meta-analyse van Anderson e.a. (2009) komt naar voren dat zelfhulp programma’s met minimale betrokkenheid van de therapeut effectiever zijn in het verminderen van depressieve klachten bij volwassenen dan zelfhulp programma’s zonder betrokkenheid van de therapeut (met een within-group effectgrootte van respectievelijk 1.1 en 0.65). Met een effectgrootte van 1.35 lijkt het erop dat deze vorm van chattherapie, met een hoge mate van betrokkenheid van de therapeut, minstens zo effectief is in het verminderen van depressieve klachten.


Wat de huidige studie uniek maakt is dat de onderzoeksgroep bestaat uit jongeren (12 tot 23 jaar). Zoals eerder vermeld is effectonderzoek naar internethulpverlening voor jongeren zeldzaam. Dit is zorgelijk, aangezien de helft van het aanbod aan internethulpverlening zich richt op deze leeftijdscategorie (Riper, 2007). Een meta-analyse van Barak e.a. (2008) bevat zes studies naar de leeftijdscategorie jonger dan 18 jaar en 14 studies naar de leeftijdscategorie 19 tot 24 jaar. De gemiddelde effectgroottes zijn respectievelijk 0.15 en 0.48. Het effect van internethulpverlening voor jongeren onder de 18 jaar is verwaarloosbaar te noemen. In de huidige studie wordt voor beide leeftijdscategorieën een zeer groot effect gevonden. De SFT chattherapie van PratenOnline lijkt dus zeer geschikt voor jongeren. Warmerdam e.a. (2010) lieten eerder zien dat online Problem Solving Therapy (PST) even effectief is als online CGT in het verminderen van depressieve klachten. Wanneer we naar de huidige resultaten kijken, lijkt het erop dat ook online SFT chattherapie effectief is in het verminderen van depressieve klachten. Deze overeenkomst in effectiviteit, tussen therapieën die sterk van elkaar verschillen, is een bekend gegeven in traditionele face-to-face therapie. Het ‘’Dodo Bird Verdict’’, alle therapieën zijn even effectief ‘’all should have prizes’’ (Luborsky e.a.,1975) is mogelijk ook van toepassing op internettherapie. Het zou goed kunnen dat verschillende vormen van internettherapie, net als bij face-to-face therapie, een gemeenschappelijk werkzame factor delen. Meer onderzoek is nodig om mogelijke common factors bij internettherapie te identificeren. Een van de belangrijkste common factors bij face-to-face therapie is de therapeutische werkrelatie.

THERAPEUTISCHE WERKRELATIE Het tweede doel van de huidige studie was om de kwaliteit van de therapeutische werkrelatie en de mogelijke invloed hiervan op het behandeleffect te onderzoeken. Verwacht werd dat de therapeutische werkrelatie hoog beoordeeld zou worden door jongeren. Deze verwachting werd bevestigd door de resultaten. De gemiddelde beoordeling van de therapeutische werkrelatie was hoog (M=8.34). Deze resultaten komen overeen met de eerder besproken studie van Cook en Doyle (2002) en met onderzoeken bij face-to-face onderzoek. Ook bleek, in lijn met onderzoek bij face-to-face therapie, de kwaliteit van de therapeutische werkrelatie gedurende de behandeling te stijgen. Verder werden er, op alle drie de meetmomenten, significante positieve correlaties gevonden tussen de kwaliteit van de therapeutische werkrelatie en de behandelresultaten. Dit geldt voor zowel de afname van depressieve klachten als voor de mate waarin het behandeldoel werd bereikt. Aangezien dit de eerste studie is die een positief verband vindt tussen de behandelresultaten en de therapeutische werkrelatie bij een online behandeling, kunnen de bevindingen alleen worden vergeleken met resultaten uit face-to-face onderzoek. Een meta-analyse van face-to-face studies bij kinderen en adolescenten laat een gemiddelde correlatie van 0.24 zien (Shirk & Karver, 2003). Het verband tussen de therapeutische werkrelatie en de behandelresultaten in de huidige studie blijkt twee keer zo sterk.


De aanwezigheid van deze positieve correlatie maakt de therapeutische werkrelatie nog geen positieve voorspeller. De bevindingen uit de regressie analyse doen dit echter wel. Zo bleek de kwaliteit van de therapeutische werkrelatie een significante voorspeller, voor zowel de afname van depressieve klachten, als voor het percentage dat het behandeldoel bereikt wordt. Bijna een kwart (22.5%) van de variantie van de klachtenvermindering wordt verklaard door de kwaliteit van de therapeutische werkrelatie. Verder verklaart de therapeutische werkrelatie 38% van de variantie van het percentage dat het behandeldoel bereikt wordt. Dit is in lijn met de meta-analyse van Martin e.a. (2000) waar de therapeutische werkrelatie gemiddeld 22% van de variatie in het behandeleffect verklaart. Verder blijkt, net als bij face-to-face onderzoek, dat de beoordeling van de therapeutische werkrelatie al zeer vroeg in de behandeling (al na de eerste chatsessie) een goede voorspeller is van de behandelresultaten (Horvath & Luborsky,1993). Op basis van de huidige bevindingen kunnen we concluderen dat bij SFT chattherapie de kwaliteit van de therapeutische werkrelatie even hoog beoordeeld wordt als bij face-to-face therapie. En dat de kwaliteit van de relatie tussen cliënt en therapeut, net als bij face-to-face therapie, gedurende de behandeling toeneemt. Belangrijker nog, is de bevinding dat de kwaliteit van de therapeutische werkrelatie een positieve invloed heeft op het behandeleffect van deze SFT chattherapie. Het lijkt erop dat de impact van de therapeutische werkrelatie op het behandelresultaten bij SFT chattherapie even groot is als bij traditionele face-to-face psychotherapie. Voor zover bekend is dit de eerste studie waaruit blijkt dat de kwaliteit van de therapeutische werkrelatie een belangrijke rol speelt

in het

verminderen

van klachten

via

het

internet. Onderzoek

bij

begeleide

zelfhulpprogramma’s op basis van CGT hebben dit verband (nog) niet vast kunnen stellen. Het is mogelijk dat de therapeutische werkrelatie alleen van belang is bij real time chat therapie waarbij minder geprotocolleerd te werk wordt gegaan. Meer onderzoek is nodig om dit vast te stellen.

KLINISCHE IMPLICATIES De huidige studie laat zien dat de chattherapie van PratenOnline een prima alternatief is voor andere internettherapieën. De SFT chattherapie van PratenOnline heeft echter een aantal voordelen boven eerder onderzochte internet interventies. Allereerst blijkt de behandeling van PratenOnline zeer effectief in het behandelen van jongeren met ernstige depressieve klachten. Andere online behandelingen hebben hun effectiviteit voor deze doelgroep (nog) niet kunnen vaststellen. Het is goed mogelijk dat ernstig depressieve jongeren meer baat hebben bij kortdurende chattherapie dan bij begeleide zelfhulp programma’s. Het zelfstandig werken aan de vaak grote hoeveelheid huiswerkopdrachten (soms zelfs ruim 26 uur) vergt veel motivatie van de cliënt, iets dat bij jongeren met ernstige depressieve klachten vaak ontbreekt. Het gevolg hiervan kan zijn dat dit type behandeling zal leiden tot grote uitval. Of erger, tot stress en gevoelens van falen, wanneer opdrachten

niet

tijdig

worden

voltooid.

Dit

zal

de

depressie

niet

ten

goede

komen.

Bij chattherapie bestaan er geen verwachtingen omtrent het maken van huiswerkopdrachten. Het enige dat van de cliënt wordt verwacht is dat hij op de afgesproken tijd online is, om aan de chat te kunnen deelnemen.


De behandeling van PratenOnline lijkt met zijn relatief korte duur en het gemak waarmee de behandeling doorlopen kan worden, uitermate geschikt als therapie module binnen het online stepped-care model (Riper e.a., 2007). Zo zal de SFT chattherapie als eerste stap kunnen worden ingezet wanneer er sprake is van matig tot ernstig depressieve klachten bij jongeren. Verder zou de chattherapie van PratenOnline ook goed toegepast kunnen worden als vervolgstap wanneer begeleide zelfhulp programma’s op basis van CGT niet tot voldoende klachtenvermindering leidt. Binnen een stepped-care model adviseren Anderson e.a. (2009b) een vervolgbehandeling aan te bieden die zo min mogelijk op de voorafgaande behandeling lijkt. De internettherapie van PratenOnline onderscheid zich in zowel in communicatievorm (chat) als in behandelmethode (SFT) en is hierdoor uitermate geschikt als tweede stap binnen het online stepped-care model. De resultaten uit de huidige studie laten verder zien dat al zeer vroeg in de behandeling de behandelresultaten voorspeld kunnen worden op basis van de beoordeling van de therapeutische werkrelatie. Wanneer de kwaliteit van de therapeutische werkrelatie in het begin van het behandeltraject laag is en laag blijft, zal de behandeling weinig effect hebben. Het tijdig identificeren van een kwalitatief lage therapeutische werkrelatie is daarom van groot belang. Bij face-to-face therapie kan non-verbale communicatie zoals houding, gezichtsuitdrukking, intonatie etc. belangrijke aanwijzingen geven over hoe de cliënt de therapeutische werkrelatie ervaart. Deze aanwijzingen zijn bij internettherapie niet aanwezig. Een kwalitatief lage therapeutische werkrelatie kan hierdoor bij internettherapie onopgemerkt blijven. Het gebruik van een korte vragenlijst die inzicht geeft over de kwaliteit van de therapeutische (zoals de SRS), is daarom zeer aan te raden bij internettherapie. Wanneer vroeg in de behandeling uit de SRS scores blijkt dat de therapeutische werkrelatie als onvoldoende beoordeeld wordt, zal de behandelwijze moeten worden aangepast. Dit kan door de behandeling beter af te stemmen op de wensen van de cliënt. Ook kan, wanneer nodig, de behandeling door een andere therapeut worden voortgezet. Op deze manier kan de therapeutische werkrelatie worden verbeterd en zal het behandelresultaat toenemen.

TEKORTKOMINGEN Bij het interpreteren van de resultaten moeten de volgende zaken in acht worden genomen: Ten eerste maakt deze studie gebruik van een quasi experimenteel design. Dit houdt in dat de gevonden effecten niet vergeleken zijn met een controlegroep. Er kan dus niet met volledige zekerheid geconcludeerd worden dat de afname in depressieve klachten veroorzaakt worden door de therapie van PratenOnline. Wanneer we echter kijken naar de afname van depressieve klachten en de effectgrootte, lijkt het zeer onwaarschijnlijk dat de klachtenvermindering het gevolg is van externe factoren. Ten tweede zijn de jongeren die deelnamen aan de behandeling van PratenOnline niet gediagnostiseerd volgens DSM-criteria. We kunnen daarom niet met zekerheid vaststellen dat de bevindingen ook opgaan voor jongeren met een diagnose depressie. Deelnemers aan deze behandeling werden echter wel gescreend op depressieve symptomen. Alleen jongeren met gemiddelde tot ernstige depressieve symptomen mochten met de behandeling starten.


Ten derde bestaan er verschillen in de duur van de behandeling. De therapie van PratenOnline kent geen absoluut minimum of maximum aantal chatsessies. Sommige jongeren deden daarom langer over de therapie dan anderen. Dit is echter een bekend gegeven in de geestelijke gezondheidzorg, ook bij het behandelen met SFT. Elke cliënt heeft een uniek behandeldoel en daardoor ook een unieke behandeling, waardoor de duur van de therapie ook nooit voor iedereen gelijk is. Ten vierde bestaat de onderzoeksgroep alleen uit jongeren die zowel de voor- als de nametingen hebben ingevuld. Deelname aan de nameting was optioneel, een gedeelte van de jongeren hebben de nameting daarom niet ingevuld. Het is mogelijk dat de jongeren die geen nameting

hebben

ingevuld

minder

tevreden

waren

over

de

therapie

en/of

minder

klachtenvermindering ervaart hebben. Aangezien deze personen niet in de steekproef zijn opgenomen is het mogelijk dat het effect van de behandeling positiever is uitgevallen dan dat het in werkelijkheid is.

TOEKOMSTIG ONDERZOEK Er zijn tal van mogelijkheden voor toekomstig onderzoek op het gebied van internettherapie, zowel naar de effectiviteit als naar de rol van de therapeutische werkrelatie. Hieronder worden een aantal mogelijkheden besproken. Allereerst is het belangrijk dat de bevindingen over de effectiviteit van deze SFT chattherapie gerepliceerd worden. Medio 2010 is het Trimbos Instituut een RCT gestart naar de effectiviteit van de chattherapie van PratenOnline. Naar verwachting zullen de resultaten van dit onderzoek in het voorjaar 2012 bekend worden. Onderzoek naar de effectiviteit van begeleide zelfhulp programma’s, voor jongeren met een ernstige depressie, is noodzakelijk om vast te kunnen stellen of bij deze doelgroep chattherapie tot betere resultaten leidt dan begeleide zelfhulp. Het is belangrijk om naast de effectiviteit ook het verschil in therapietrouw (mate van drop-out) vast te stellen. Verder is het nog niet bekend of de SFT chattherapie van PratenOnline ook effectief is bij het behandelen van volwassenen met depressieve symptomen. Ook is het goed mogelijk dat de therapie van PratenOnline effectief is bij het behandelen van andere psychische klachten, zoals; angst, stress, en klachten die optreden als gevolg van een burn-out. Ook dit zal verder onderzocht moeten worden. De huidige bevindingen laten zien dat een hoge kwaliteit van de therapeutische werkrelatie leidt tot betere behandelresultaten. Om behandeleffecten te optimaliseren is kennis nodig over hoe een hoge kwaliteit van de therapeutische werkrelatie via het internet tot stand komt. PratenOnline beschikt over een database met verbatim transcripten van enkele duizenden chatsessies. Bij veel van deze chatsessies zit een bijbehorende beoordeling van de therapeutische werkrelatie. Met deze data is het mogelijk middels micro-procesanalyse de online interactie tussen therapeut en cliënt te onderzoeken. Met behulp van het Formele Inhaltliche Bearbeitungsweise systeem (FINBE-systeem) (Sachse, 1988; Takens, 1995) of de ‘bezinning schaal’ (Takens, 2004c) kan een beeld gevormd worden over wat er zich procesmatig afspeelt tussen therapeut en cliënt en in hoeverre dit van invloed is op de therapeutische werkrelatie. Dit is een interessant onderzoeksveld voor de toekomst.


CONCLUSIE De resultaten uit de huidige studie laten zien dat de SFT chattherapie een geschikte behandeling is voor jongeren met matig tot ernstig depressieve klachten. Deze SFT chattherapie lijkt met een zeer groot effect een goed alternatief voor traditionele vormen van psychotherapie en voor online begeleide zelfhulp programma’s gebaseerd op CGT. Verder laten de resultaten zien dat de kwaliteit van de therapeutische werkrelatie bijdraagt aan positieve behandelresultaten. Dit is de eerste studie die een verband aantoont tussen de kwaliteit van de therapeutische werkrelatie en de behandelresultaten bij internettherapie.


REFERENTIES Almlöv, J., Carlbring, P., Källqvist, K., Paxling, B., Cuijpers, P., & Andersson, G. (2011). Therapist effects in guided Internet-delivered CBT for anxiety disorders. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 39, 311-322. Andersson, G., & Cuipers, P. (2009). Internet based and other computerized psychological treatments for adult depression: A meta-analysis. Cog Behav Ther, 38, 196–205. Barak, A., Hen, L., Boniel-Nissim, M. & Shapira, N. (2008). A Comprehensive Review and a MetaAnalysis of the Effectiveness of Internet-Based Psychotherapeutic Interventions. Journal of Technology in Human Services, 26, 109-160. Bijl, R.V., Zessen, G., & van Ravelli, A. (1998b). Prevalence of psychiatric disorder in the general population: Results of the Netherlands mental health survey and incidence study (NEMESIS). Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 33, 587-595. Clarke, G.N., Hornbrook, M., Lynch, F., Polen, M., Gale, J., Beardslee, W., O' Connor, E., & Seeley, J. (2001). A randomized trial of a group cognitive intervention for preventing depression in adolescent offspring of depressed parents. Archives of General Psychiatry,58, 1127-1134. Cook, J. E., & Doyle, C. (2002). Working alliance in online therapy as compared to face-to-face therapy: Preliminary results. CyberPsychology & Behavior, 5, 95-105. Corcoran, J., & Pillai, V. (2009). A review of the research on solution-focused therapy. British Journal of Social Work, 39, 234-242. Cuijpers, P., van Straten, A., & Andersson, G. (2008). Internet-administered cognitive behavior therapy for health problems: A systematic review. Journal of Behavioral Medicine, 31, 169-177. Does, A.J.W. van der (2002). BDI-II-NL. Handleiding. De Nederlandse versie van de Beck Depression Inventory-2nd edition. Lisse: Harcourt Test Publishers. Duncan, B. L., Miller, S. D., Sparks, J. A., Claud, D. A., Reynolds, L. R., Brown, J., & Johnson, L. D. (2003). The Session Rating Scale: Preliminary psychometric properties of a “Working” Alliance measure. Journal of Brief Therapy, 3, 3-12. Gingerich, W. J., & Eisengart, S. (2000). Solution-focused brief therapy: A review of the outcome research. Family Process, 39, 477-498. Grolleman, J., Mutsaers, K. & Land, H. van’t (2008). E-Mental Health: Gebruik, toegang en effectiviteit van het aanbod. Trendrapportage GGZ. Utrecht: Trimbos-instituut. Haas, S. de, Höing, M., Schrieken, B., Tsagana, A., Wijnker, C., Michels, C., Kuyper, A., & Lange, A.(2009). Behandeling via het internet voor jeugdige slachtoffers van seksueel geweld: Een pilotstudie. Maandblad voor de Geestelijke Volksgezondheid, 64, 981-997. Horvath, A.O., & Luborsky, L. (1993). The role of the therapeutic alliance in psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 561-573. Jacobson, N.S., Follette, W.C., and Revenstorf, D. (1984). Psychotherapy outcome research: Methods for reporting variability and evaluating clinical significance. Behavior Therapy, 15, 336-352 Johnson, L. D. (1995). Psychotherapy in the age of accountability. New York: Norton. Johnson, L. D.,Miller, S. D., & Duncan, B. L. (2000). The Session Rating Scale 3.0. Chicago: Author.


Kim, J. S. (2008). Examining the effectiveness of solution-focused brief therapy: A meta-analysis. Research on Social Work Practice, 18, 107-116. Knaevelsrud, C. & Maercker, A. (2006). Does the quality of the working alliance predict treatment outcome in online psychotherapy for traumatized patients? Journal of Medical Internet Research, 8(4): e31. Lambert, M.J. (1992). Implications of outcome research for psychotherapy integration. In. J.C. Norcross & M.R. Goldstein (Eds.), Handbook of psychotherapy integration, 94-129. New York: Basic Books. Lambert, M.J., & Barley, D. E. (2001). Research Summary on the therapeutic relationship and psychotherapy outcome. Psychotherapy, 38, 357-361. Lester, D. (2006). Etherapy: Caveats from experiences with telephone therapy. Psychological Reports, 99, 894–896. Lewinsohn, P.M., & Clarke, G.N., (1999). Psychosocial treatment for adolescent depression. Clinical Psychology Review, 19, 329-342. Luborsky, L., Singer, B. en Luborsky, L. (1975). Comparative studies of psychotherapies. Arch. Gen. Psychiat. 32, 995-1008. Martin, D. J., Garkse, J. P., & Davis, M. K. (2000). Relation of the therapeutic alliance with outcome and other variables: A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 438–450. Merry, S.N., McDowell, H.H., Hetrick, S.E., Bir, J.J., & Muller N. (2004). Psychological and/or educational interventions for the prevention of depression in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2.. Michael, K.D. & Crowley, S.L. (2002). How effective are treatments for child and adolescent depression? A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 22, 247-269. Murray, E., Burns, J., See, T.S., Lai, R., & Nazareth, I. (2005) Interactive Health Communication Applications for people with chronic disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 4, 1-25. Peter, J., Valkenburg, P. & Schouten, A. (2006). Characteristics and motives of adolescents talking with strangers on the Internet. Cyberpsychology and Behavior, 9, 526-530. Quick, E. K., & Gizzo, D. P. (2007). The "doing what works" group: A quantitative and qualitative analysis of solution-focused group therapy. Journal of Family Psychotherapy, 18, 65-84. Reinecke, M.A., Ryan, N.E., & DuBois, D.L. (1998). Cognitive-behavioral therapy of depression and depressive symptoms during adolescence: A review and meta-analysis. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37, 26–34. Riper, H., Smit, F., Zanden, R. van der, Conijn, B., Kramer, J. & Mutsaers, K. (2007). E-mental health. High Tech, High Touch, High Trust. Programmeringsstudie E-Mental Health in opdracht van het ministerie van VWS. Utrecht: Trimbos-instituut.


Ritterband, L. M., Gonder-Frederick, L. A., Cox, D. J., Clifton, A. D., West, R. W. & Borowits, S. M. (2003). Internet interventions: in review, in use, and into the future. Professional Psychology: Research and Practice 34, 527–534. Robinson, L.A., Berman, J.S., & Neimeyer, R.A. (1990). Psychotherapy for the treatment of depression: A comprehensive review of controlled outcome research. Psychological Review, 108, 30-49. Sachse, R. (1988c). Steuerung des Explizierungsprozesses von Klienten durch zentrale Bearbeitungsangebote des Therapeuten. In: W. Schönpflug (Hrsg.), Bericht über den 36. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Psychologie in Berlin, Bd. 1. Göttingen: Hogrefe. Schalken, F., Wolters, W., Tilanus, W., Gemert, M. van, Hoogenhuyze, C. van, Meijer, E., Kraefft, E., Brenninkmeijer, M. & Postel, M. (2010). Handboek online hulpverlening. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Shazer de, S. & Berg, I. K. (1995). 'The Brief Therapy Tradition', in 'Propagations: Thirty Years of Influence from the Mental Research Institute. The Haworth Press. Shirk, S., & Karver, M. (2003). Prediction of treatment outcome from relationship variables in child and adolescent therapy: A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 462 - 471. Skinner, A. E. G., & Latchford, G. (2006). Attitudes to counselling via the Internet: A comparison between in-person counselling clients and Internet support group users. Counselling and Psychotherapy Research, 6, 158–163. Smit, E., Bohlmeijer, E., & Cuijpers, P. (2003). Wetenschappelijke onderbouwing depressiepreventie. Epidemiologie, aangrijpingspunten, huidige praktijk, nieuwe richtingen. Utrecht: Trimbosinstituut. Spek, V., Cuijpers, P., Nykli, I., Riper, H., Keyzer, J. & Pop, V. (2007). Internet-based cognitive behaviour therapy for symptoms of depression and anxiety: A meta-analysis. Psychological Medicine, 37, 319–328. Stams, G. J., Dekovic, M., Buist, K., & de Vries, L. (2006). Efficacy of solution-focused brief therapy: A meta-analysis. Gedragstherapie, 39, 81-94. Suler, J.R. (2004). The online disinhibition effect. CyberPsychology and Behavior, 7, 321-326. Takens, R.J. (1995). Een wijze van (be)werken. In G. Lietaer & M. van Kalmthout, Praktijkboek gesprekstherapie; Psychopathologie en experiëntiële procesbevordering (pp. 93-106). Utrecht: De Tijdstroom. Takens, R.J. (2004). Het Bezinningsmodel. Amsterdam: Vrije Universiteit (interne publicatie). Utz, S. (2000). Social information processing in MUDs: The development of friendships in virtual worlds. Journal of Online Behavior, 1, 1-23. Verhulst, F.C., Van der Ende, J., Ferdinand, R. & Kasius, M.C. (1997). De prevalentie van psychiatrische stoornissen bij Nederlandse adolescenten. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde, 141, 777-781.


Vollebergh, W., de Graaf, R., ten Have, M., Schoemaker, C., van Dorsselaer, S., Spijker, J., & Beekman,. A. (2003). Psychische stoornissen in Nederland. Overzicht van de resultaten van NEMESIS. Utrecht: Trimbos-instituut. Warmerdam L, van Straten A, Jongsma J, Twisk J, et al. (2010). Online cognitive behavioral therapy and problem-solving therapy for depressive symptoms: Exploring mechanisms of change. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 41, 64-70. Weisz, J.R., McCarty, C.A., & Valeri, S.M. (2006), Effects of psychotherapy for depression in children and adolescents: A meta-analysis. Psychol Bull 132, 132-149. Wells, M., Mitchell, K. J., Finkelhor, D., & Becker-Blease, K. A. (2007). Online mental health treatment: Concerns and considerations. CyberPsychology & Behavior, 10, 453–459.


BIJLAGE


BIJLAGE 1: VERDELING DEPRESSIE OP VOORMETING

18%

21%

Matig Matig ernstig Ernstig 61%

BIJLAGE 2: VERDELING LEEFTIJD

14%

21% 12-14 jaar 15-17 jaar

26%

18-20 jaar 21-23 jaar 39%

BIJLAGE 3: VERDELING GESLACHT

11%

Man Vrouw

89%


BIJLAGE 4: AFNAME DEPRESSIEVE KLACHTEN 30,0 25,0

24,3

BDI Score

20,0 14,6

15,0

Gemiddelde BDI score op voormeting Gemiddelde BDI score op nameting

10,0 5,0 0,0 Totaal

26

24

22

BDI Score

20

18

16

14

12

10 Voormeting

Nameting


BIJLAGE 5: AFNAME DEPRESSIEVE KLACHTEN: DEPRESSIEGROEPEN

35,00

31,78

30,00 23,51

25,00 BDI Score

20,71 20,00

18,08

Gemiddelde van BDI Score op voormeting

13,59

15,00 10,85

Gemiddelde van BDI Score op nameting

10,00

5,00 0,00 Matig

Matig ernstig

Ernstig

Depressiegroepen

35

30

BDI Score

25 Matig Matig ernstig Ernstig

20

15

10 Voormeting

Nameting


BIJLAGE 6: AFNAME DEPRESSIEVE KLACHTEN: LEEFTIJDSGROEPEN

30 25

BDI Score

20 15

Gemiddelde van BDI Score op voormeting

10

Gemiddelde van BDI Score op nameting

5 0 12-14

15-17

18-20

21-23

Leeftijdsgroepen

25

20 BDI Score

12-14 15-17

18-20 21-23 15

10 Voormeting

Nameting


BIJLAGE 7: EXIT VRAAG 1: “IS JOUW SITUATIE NU BETER OF SLECHTER DAN VOOR JE BIJ PRATENONLINE KWAM?”

percentage beter: leeftijdsgroepen 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Ja

nee

Ja

12-14

nee

Ja

15-17

nee

Ja

18-20

nee 21-23

Leeftijdsgroepen

percentage beter: depressiegroepen 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

96% 88%

82%

18%

12%

4% Ja

nee Matig

Ja

nee

Matig ernstig Depressiegroepen

Ja

nee Ernstig


BIJLAGE 8: EXIT VRAAG 2: “VOOR HOEVEEL PROCENT HEB JE HET DOEL BEREIKT WAARVOOR JE NAAR PRATENONLINE KWAM?” 66%

Precentage doel bereikt

64%

64% 63%

62% 60% 58%

56%

55%

54% 52% 50% Ernstig

Matig

Matig ernstig

Depressiegroepen

66%

65%

Precentage doel bereikt

64% 62%

63% 61%

60% 58% 56%

56% 54% 52% 50% 12-14

15-17

18-20

21-23

Leeftijdsgroepen


BIJLAGE 9: KWALITEIT VAN DE THERAPEUTISCHE WERKRELATIE

Gemiddelde beoordeling van de therapeutische werkrelatie per chatsessie 8,9 8,8 8,7

SRS Score

8,6

8,5 8,4 8,3 8,2 8,1 8 1

2

3

4

5

6

7

8

Chatsessie


BIJLAGE 10: RELATIE TUSSEN THERAPEUTISCHE WERKRELATIE EN AFNAME VAN DEPRESSIE SYMPTOMEN

Afname van depressie symptonen

Relatie tussen de eerste SRS score en afname van depresssie symptomen 40 30 20 10 0 -10

0

2

4

6

-20

8

10

12

SRS score

Afname van depressie symptonen

Relatie tussen het gemiddelde van de eerste drie SRS scores en afname van depresssie symptomen 40 30 20 10 0 -10

0

2

4

-20

6

8

10

12

SRS Score

Relatie tussen de gemiddelde SRS score en de afname van depressieve symptomen Afname van depressie symptonen

35 30 25 20

15 10 5 0 -5 0

2

4

6

8

10

12

-10 -15

SRS Score


BIJLAGE 11: RELATIE TUSSEN THERAPEUTISCHE WERKRELATIE EN HET PERCENTAGE DOEL BEREIKT

Procent doel bereikt

Relatie tussen het gemiddelde van de eerste drie SRS scores en percentage doel bereikt 100%

80% 60% 40% 20% 0% 1

3

5

7

9

SRS Score

Percentage doel bereikt

Relatie tussen de gemiddelde SRS score en het percentage doel bereikt 100% 80% 60% 40% 20%

0% 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

SRS Score

Relatie tussen de gemiddelde SRS score en het percentage doel bereikt Percentage doel bereikt

100% 80% 60% 40% 20% 0% 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

SRS Score



Stichting E-hulp.nl Van Diemenstraat CN Amsterdam

Recommend Documents