Záněty střeva
Obsah - Struktura: 1. Infekční záněty nespecifické i specifické. 2. Záněty z jiných endogenních a exogenních příčin (radiační kolitida, nekrotizující enterokolitis) 3. Idiopatické střevní záněty (Crohnova choroba, idiopatická proktokolitida, diferenciální diagnostika makro- i mikroskopická, komplikace)
Střevní záněty - klasifikace Enteritis
Podle lokalizace
Colitis Enterokolitis Duodenitis sigmoiditis
Střevní záněty
proctitis Infekční
Podle etiologie
Z jiných endogenních a exogenních příčin
Idiopatické
1. Infekční střevní záněty bakterie
viry ETIOLOGIE
Infekční střevní záněty Příklady
Klinický obraz obecně: •Průjmy •Teploty •Dehydratace!!! RIZIKOVÉ skupiny = děti, starci, obyv. rozvoj. zemí
chlamydie mykózy
Enteritis catarrhalis acuta
protozoa
Colitis pseudomembranosa et ulcerosa
Virová gastroenteritida Bakteriální entero/kolitida
Bacilární dyzenterie (úplavice) Pseudomembranozní kolitida Enteritis phlegmonosa et abscedens Typhus abdominalis TBC střeva
Virová gastroenteritida • ETI – Rotaviry, koronaviry, caliciviry
• KO – zvracení, vodnaté průjmy
• MIKRO – Katarální forma zánětu, ložiskově rozpad epitelu, smíšená zánětlivá celulizace v LP • Pozn. Rotaviry – u dětí klin. obraz může připomínat celiakii
Bakteriální enterokolitida • KO + MORFOL – dle vyvolávajícího agens
Enteritis catarrhalis acuta • ETIOPATOG: – Bakteriální enterotoxiny
• Agens: – Vibrio cholerae, kmeny E. Coli, stafy, salmonely
• KO – Průjmy, ztráty tekutin, dehydratace – Až tzv. facies hippocratica (facies cholerica)
Enteritis catarrhalis acuta • MAKRO – Především u asijské cholery (prudce probíhajících zánětů) hojný vodnatý střevní obsah s bělavými vločkami („voda ze spařené rýže“) – Sliznice zarudlá, edematozní, tečkovité hemoragie, zvětšené lymfatické folikuly – enteritis folicularis – mohou exulcerovat – Seróza zarůžovělá, nápadně lepkavá
„voda ze spařené rýže“
Enteritis catarrhalis acuta • MIKRO – Chudý nález – Sliznice a submukóza edematózní, chudá smíšená zánětlivá celulizace – Mírné regresivní změny epitelu – Hojení ad integurm
Enteritis ??? pseudomembranosa et ulcerosa • ETIOPATOG • Bakteriální cytotoxiny – poškození bb. střevní sliznice • Agens: Shigella dysenteriae, Clostridium difficile, někt. kmeny E. coli (i další!)
Bacilární dyzentérie (úplavice) • Dr. O. Uplavici, O úplavici - předběžné sdělení (1887)
(Dr. Jaroslav Hlava)
Bacilární dyzentérie (úplavice)
• ETI – Shigely • EPI – fekálně-orální cesta • MAKRO – Postiženo tlusté střevo – hl. sestupný tračník a esovitá klička, (výj.přechod na ileum) – Šedavé pablány, s hyperemickým lemen • MIKRO – fibrinové pablány zakotvené v nekrotické sliznici – Vředy – někdy až do submukózy → Krvácení – Colitis ulceropolyposa, – Colitis cystica profunda
Pseudomembranózní kolitida vyvolaná Clostridium difficile • PATOG – Alterace střevní flóry širokospektrými ATB
• KO – Bolesti břicha, nausea – Průjmy, dehydratace – Horečka, leukocytóza
• MAKRO – Adherující žlutavé pablány, hyperémie sliznice
• MIKRO – Pablány tvořené fibrinem v nekrotické sliznici
Enteritis phlegmonosa et abscedens • Intersticiální hnisavý zánět – Porušená sliznice → pyogenní bakterie pronikající do submukózy – Komplikace ulcerozních zánětů ↑↓ – Portální hypertenze (ci jaterní!)
• MORFOL – Silně ztluštělá, edematozní a hnisavě infiltrovaná stěna střevní – Seróza zarudlá
→přechod na serózu → hnisavá peritonitis
Typhus abdominalis (břišní tyfus) • • • •
ETI Salmonella typhi abdominalis !!! Celkové onemocnění Septický stav, bakteriémie, aktivace MFS
Typhus abdominalis (břišní tyfus) • MORFOLOGIE • Stádium dřeňové infiltrace – 1.tý, zvětšení lymfatických folikulů, zduření Peyerových plátů – MIKRO – makrofágy s fagocytovanými bakteriemi a erytrocyty (erytrofagocytóza)(„tyfové bb.“) • Stádium nekrózy – 14.dnů, nekróza Peyer.plátů → • Stádium vředů – Protáhlé vředy orientované souběžně s osou střeva • Stádium čištění vředů – 4. tý, eliminace nekrotické tkáně • Stádium hojení vředů – Regenerace, reepitelizace
Typhus abdominalis (břišní tyfus) • KOMPLIKACE – – – –
Spontánní ruptura sleziny (aktivovaná, zvětšená, křehká) Krvácení z vředů Perforace stěny střevní → difúzní peritonitida Tzv. tyfové hnisání • Osteomyelitida, pneumonie, pyelonephritida, artritidy, cholecystitis • Pozn. Tyfové leukocidiny vyblokovány protilátkami teprve v rekonvalescenci - pak se projeví pyogenní vlastnosti s. typhi
– Bacilonosičství • chronická kalkulózní cholecystitida, kolonizace žlučníku S.typhi
Tuberkulóza střeva • Formy Primární infekt v GIT je vzácný • ?M.bovinum
Sekundární střevní tuberkulóza – Komplikace otevřené plicní tbc (deglutiční cesta)
MORFOLOGIE: • Typicky distální ileum (cékum, flexury tlustého střeva) • Tbc vředy nad kazeifikovaným lymfatickým folikulem n. plátem !!!Orientovány kolmo na podélnou osu střeva, až cirkulárně • Zvětšení mezenteriálních LU (tbc lymfadenitida), • Řádkovitě uspořádané šedavé uzlíky na viscerálním peritoneu – od vředu do mezenteria v průběhu lymfatických cév
KOMPLIKACE
2. Záněty z jiných exogenních a endogenních příčin • Chemicky způsobená kolitida • Radiační kolitida • Nekrotizující kolitida
Chemicky způsobená kolitida • ETI – některé léky – nesteroidní antiflogistika
• MAKRO – někdy ulcerace, jinak nepříznačné
• MIKRO – Smíšená zánětlivá celulizace v LP, často četnější eozinofily
Radiační kolitida • ETI – Ozařování u onkologických pacientů – Gynekologické tumory!
• Formy Akutní radiační kolitida • • • •
„týdny“ KO – průjmy, +/- s příměsí krve, bolesti MAKRO – chudé, edém, … MIKRO – apopt.epitelu, eroze, regenerace
Chronická radiační kolitida • • • •
„Měsíce až roky“ KO – bolesti břicha, poruchy pasáže, krvácení z GIT, … MORFOL – ulcerace, striktury, píštěle, Vředy, hyalinizace, atypické fibroblastoidní bb., obliterativní změny cév
Nekrotizující (entero)kolitida • Novorozenci, zejm. nezralí • PATOG.FAKTORY – Nezralost slizničního imunitního systému – Nepřiměřená reakce na endotoxin • MORFOL – Především terminální ileum + vzestupný tračník – Edém, ložiska krvácení, nekrózy sliznice – Nekróza celé tloušťky stěny střevní - gangréna Necrotizing enterocolitis (NEC). A, Postmortem examination in a severe case of NEC shows the entire small bowel is markedly distended with a perilously thin wall (usually this implies impending perforation). B, The congested portion of the ileum corresponds to areas of hemorrhagic infarction and transmural necrosis microscopically. Submucosal gas bubbles (pneumatosis intestinalis) can be seen in several areas (arrows).
3. Idiopatické střevní záněty
Crohnova nemoc
Ulcerózní kolitida
Crohnova nemoc • „Regionální enteritis“ • Chronické segmentální nebo plurisegmentální transmurální systémové zánětlivé onemocnění trávicí trubice • V typických (vyjádřených) případech s granulomatózní složkou • Postižení kteréhokoli úseku trávicí trubice (dutina ústní) - jícen → anální oblast
Crohnova nemoc • EPI – Nejč. ve 2. a 3. dekádě, dálší peak v pozdním středním věku
• RF: – Kouření, – další autoimunity – Genetické vlivy - Židé
Crohnova nemoc • MAKRO – – – –
Transmurální zánět Ztluštění stěny a zúžení průsvitu střeva Postižený úsek ostře ohraničený Mezi postiženými segmenty je střevo normální = „přeskočné léze“ – Sliznice: aftózní vřídky – serpiginózní vředy (souběžně s dlouhou osou střeva) – hluboké fisurální vředy – píštěle – Reliéf sliznice – vzhled „dlažebních kostek“ – KOMPL • adheze, abscesy, perforace
Crohnova nemoc • MIKRO – Zánět a fibroprodukce transmurálně – Hyperémie, edém, různě vyjádřená smíšená zánětlivá celulizace – Charakteristické jsou nekazeifikující granulomy (ALE zastiž. jen ve 40-60% případů)
Crohnova nemoc • KOMPLIK – Intestinální obstrukce – Perforace střeva a peritonitida – Krvácení – Píštěle s okolními orgány (moč.měch, vagina) – Amyloidóza (AA) – Karcinom (lehce zvýšené riziko)
Crohnova nemoc • EXTRAINTESTINÁLNÍ PROJEVY – Ankylosující spondylitida – Erythema nodosum – Uveitida – Iriditida – PSC-primární sklerozující cholangitida
Low-power histology of Crohn’s disease. Fissures (small arrow) disrupt the mucosa, and lymphoid chronic inflammation extends through the wall to the subserosal fat (large arrows).
Inflammatory infiltration of the lamina propria and a granuloma (arrow) in a colonic biopsy from a patient with Crohn’s disease.
Ulcerózní kolitida • Idiopatická proktokolitida • Chronický vředovitý zánět konečníku a přilehlé části (až celého) tračníku (= pankolitis)
Ulcerózní kolitida • MAKRO • FLORIDNÍ období • KLIDOVÉ období – Zánětlivý infiltrát (především plazmocyty), vředy (krvácení), pseudopolypy – Ohraničený na sliznici – „Kryptové (pseudo)abscesy“
Specimen from a total colectomy performed for refractory ulcerative colitis. The mucosa is diffusely red and inflamed. Many inflammatory pseudopolyps are present.
Diffuse mucosal inflammation and crypt shortening in ulcerative colitis.
A higher-power view of a crypt abscess (arrow).
