14.5.2009
MUDR.Jana Ullrychová Hematologická ambulance LTS Nemocnice Děčín
TROMBOCYTOPENIE
Trombocytopenie Pokles trombocytů pod normu
(100 – 150 x109/l) Hemostatická kapacita trombocytů je dána spíše jejich celkovým objemem, než absolutním počtem. Mladší trombocyty mají větší objem. Trombocytopenie s velkým obratem destiček
Poruchy primární hemostázy Kvantitativní - Trombocytopenie Vrozené
Kvalitativní- Trombocytopatie
Získané
Fanconiho anemie
Vrozené
Získané
Sy. Bernard-Soulier Myeloproliferace
Wiskott-Alldrich sy. Mayova Heglinova anomalie
Von Willebrand sy
Amegakaryocytární trombocytopenie
Trombasthenie Glanzmann
mají menší tendenci ke krvácivým projevům
Paraproteinemie
Aspirin- like -disease
Uremie MDS
Lymfoproliferace
Klasifikace trombocytopenie
Klasifikace trombocytopenie Zvýšená destrukce či spotřeba
Selhávající tvorba destiček Hematologické malignity (Leukemie, Aplastická anemie, PNH) Myelosuprese navozená léky, chemoterapie, aktinoterapie Alkoholem indukovaná Megaloblastová anemie (nedostatek B12, folátů) Asociovaná s virovou infekcí (HIV)
Imunní ITP spojená s infekcí HIV Potransfúzní purpura Polékové trombocytopenie HIT Lymfoproliferace Neonatální alloimunní trombocytopenie
Neimunní DIC TTP a jiné,
mikroangiopatie Preeklampsie HELLP sy. Trombocytopenie u ARDS Antifosfopilidový sy Infekce ( eliminace na periferii) Umělá srdeční chlopeň Plicní hypertenze Odhojování po orgánové transplantaci Hypotermie, mimotělní oběh
1
14.5.2009
Klasifikace trombocytopenie
Pseudotrombocytopenie
Diluční Gestace Masivní výměnná transfúze ( 10 EBR)
Pseudotrombocytopenie satelitismus ( shlukování) destiček v roztoku EDTA 1/1000 vzorků
Klinické projevy
Tíže trombocytopenie a riziko Riziko krvácení krvácení 20-50- x10 /l 5% Počet krevních destiček 9
zvýšená krvácivost při traumatu (při operaci)
10-20 x109/l
10%
Pod 10 x109/l
20%
9
pod 50-80x10 /l spontánní krvácivé projevy
pod 20x109/l převažují petechie a slizniční krvácení při těžké trombocytopenii (pod 5x109/l) bývá krvácení do tkání - nejzávažnější do CNS
Klinické projevy
Anamneza
Zvýšenou krvácivost nebo spontánní krvácivé projevy je možno pozorovat i při vyšších hodnotách trombocytů.
krvácivé projevy v RA a v OA - extrakce zubů,
je-li současně porušena funkce destiček
(kombinace trombocytopenie-trombocytopatie) nebo při současné poruše dalších hemostatických
mechanismů (DIC).
operace, menstruace, porody dynamika příznaků v čase nedávno prodělané infekty komzumace alkoholu farmakotherapie (hepariny) transfuse jiná onemocnění a jejich terapie
2
14.5.2009
Fyzikální vyšetření
Petechie
krvácivé projevy na kůži a sliznicích projevy vaskulitidy projevy sepse splenomegalie hepatomegalie lymfadenomegalie
sufúze
Laboratorní nález kompletní KO izolovaná trombocytopenie x bi-, pancytopenie střední objem erytrocytů nátěr na sklíčku satelitismus trombocytů v EDTA morfol. abnormity trombocytů či jiných buněk schistocyty
Laboratorní nálezy-další
Trombocytopenie
LDH, haptoglobin Vitamin B12, kyselina listová, TSH Jaterní testy vč. GMT, CTD Elfo bílkovin Protilátky proti trombocytům Autoprotilátky (ANA, anti ds DNA, anti ss DNA, antifosfolipidové protilátky). PNH Punkce dřeně či biopsie
Nutno především ověřit: zda se skutečně jedná o trombocytopenii zda nejde o projev závažné, život ohrožující choroby
Nejčastější trombocytopenie u ambulantního pacienta je ITP. Ne každá trombocytopenie je ITP.
3
14.5.2009
Těhotenská trombocytopenie
Nejzávažnější příčiny trombocytopenie v graviditě
Predominance 3. trimestr
Středně těžká zpravidla bez krvácivých projevů
Nejběžnější příčina trombocytopenie v graviditě
Riziko krvácení … PLT > 70-80 x 10 9/l jako u fyziol. Těhotenství krvácením
Mechanismus účinku není znám ( nejspíše expanze volumu- relativní trombopenie zvýšená clearance destiček )
Jaterní postižení
< 70-80 x10 9/l může být příčinou souvislostí se zvýšeným
Normální hladina destiček před a po těhotenství
Hemolýza
Koagulopatie
CNS
Renální postižení
HELLP
+/-
+++
++
+/-
+
DIC
+/-
+/-
+++
+
+
TTP
+
+
+++
+++
++
ITP
-
-
-
-
-
Pro praxi
Observace všech gravidních od začátku gravidity pod 100 x 109/l
Vždy porovnat počet destiček v graviditě a před graviditou
ITP v graviditě
ITP v graviditě
Individuální přístup
Průkaz PL jen v 50-80%
Prenatální péče- terapie:
Vazba PL na destičky- destrukce v RES (slezině)
>30 x10 9/l bez koagulační poruchy a bez krvácení …bez terapie
1-2/1000 těhotenství
<30 x10 9/l nebo <50x10 9/l + krvácivá diateza …terapie
Monitorace
Autoimunní onemocnění – autoPL namířené proti destičkovým
membránovým glykoproteinům( GP IIb/IIIa či Ib/IX
IgG PL se váží i na specifické receptory placenty a pronikají do
fetálního oběhu Riziko krvácení matky i plodu( zejména intrakraniální)
I.a II.trimestr 1x měsíčně
Výskyt ITP u novorozenců matek s ITP 10% (<50 x10 9/l)
III.trimestr 2xměsíčně
Není predikce hloubky trombopenie novorozence dle počtu
před porodem 1x týdně
trombocytů nebo výskytu krvácení u matky Diagnosa per exsclusionem
ITP v graviditě -terapie
Kortikoidy 1mgkg v krátkodobé terapii - NÚ při delším podání – preeklampsie, gestační DM,snížení kostní denzity, postpartální psychosa, nebývá suprese nadledvinek plodu (90% kortik se metabolisuje v placentě) I.v.imunoglobuliny 0,4g/kg /den po dobu 5dnů - v první linii terapie - zejména ve 3. Trimestru - efekt u 75% matek trvá ovšem 4-6 týdnů - transplacentární průnik ….efekt i na plod
Splenectomie - po selhání konzervativní terapie - nejlépe ve II.trimestru - laparoskopie do 20.týdne gravidity - příprava i.v. Ig a destičkovými koncentráty Jiná : Azamun, cyklosprin A – relativně kontraindikovány.
ITP v graviditě - porod
>20x10 9/l
>30- 50x10 9/l 9/l
nepožadován předčasný porod bezpečný vaginální porod
>50 x10
bezpečný pro SC
>80 x10 9/l
Trombocytární koncentráty
bezpečný pro SC + epidurální anestezii
Je nejlépe podat kompatibilní trombocyty/ pokud není nebezpečí
z prodlení/ po omluvě s transfuzním lékařem nemocnice a TO Ústí n.L. Deleukotizované trombocytární koncentráty
4
14.5.2009
Neonatální trombocytopenie
Neonatální trombocytopenie
Incidence 0-1,5% novorozenců
Nelze jednoznačně předvídat hloubku trombopenie
Těžká trombopenie ( PLT <50x10 9/l).. Jen 8,9% SC není bezpečnější než vaginální porod
novorozence v závislosti na tíží trombopenie matky je velmi nízké riziko vážné hemorhagie
Krvácení přichází 24-48 hodin po porodu Fetální trombocytopenie nemusí mít prediskci v
mateřské trombopenii
Porodní postup by měl být určen výhradně dle
porodnické indikace Kontrola novorozence 2-5dní po porodu Pokud je hemorhagie
nebo PLT <20 x10 9/l … nutná terapie (Ig do 20. týdne s nebo bez destičkových koncentrátů)
HIT
HIT- terapie
Častěji po nefrakciovaném heparinu než LMWH
Vysazení heparinu Míra profitu a rizika další antikoagulační terapie Alternativní antikoagulace :
5-14 dní po heparinové terapii Imunologicky indukovaná trombopenie ( IgG 80%, IgA a
IgM ost.) HIT II – vazba na PF4 Rizikovo výskytu 0,1-1% Monitorace PLT každé 2-3 dny od 4. do14. dne od zahájení heparinizace Pokles od normálních hodnot PLT před terapií o 50% Tromboembolické komplikace během podávání heparinu
TTP v těhotenství
Pentasacharidy (Fondaparinux – Arixtra) Hirudin ( Lepirudin) Pradaxa ( přímý inhibitor trombinu) Bivalirudin ( přímá selektivní inhibice fX) LMW heparinoidy ( danaproid) Warfarin – po porodu
Profylaktické podání destičkových koncentrátů není indikováno, pouze při krvácení nebo velmi vysokém riziku
schistocyty
Vzácné, vážné ( mortalita neléčené TTP 90%) Mikroangiopatie + trombocytopenie + intravaskulární
hemolýza Klinika: (5)
horečka,alterace renálních funkcí, neurologická symptomatologie měnlivá, anemie, trombopenie Ko+ diff: hemolytická anemie, trombopenie, schistocyty PAT neg. Zvýšené LDH ADAMTS 13 test
5
14.5.2009
TTP- terapie
Trombotické mikroangiopatie v těhotenství
Výměnná plasmaferesa 1-1,5 objemu plasmy
Vázané na těhotenství
Není vazba na těhotenství
( substituce Adamts 13 proteázy) Imunosuprese: steroidy
Preeklampsie
rituximab i.v. Ig zde bez efektu Destičkové koncentrát jsou kontraindikovány ( zhorší CNS symptomatologii) Transfúze EBR jsou relativně kontraindikovány Splenectomie
HELLP sy
TTP HUS postpartální DIC v těhotenství
AFLP
APS
Preeklampsie
HELLP syndrom
4% gravidit 2.polovina těhotenství Příznaky:
>34 týden gravidity
Laboratorní známky:
hypertenze podmíněná graviditou proteinurie
hyperurikemie Hyperkreatinemie
periferní edémy
hypalbuminemie
přírůstek hmotnosti cefalea poruchy vizu epigastrická bolest ,nauzea, zvracení oligurie edém plic ,cyanóza
elevace aminotransferáz anemie trombocytopenie
HELLP sy Laboratorní nálezy
Hemolýza – anemie, schistocyty, vysoký bilirubin, LDH Elevace jaterních enzymů Trombocytopenie Rozvoj DIC ( D- dimery, FDP, Fibrinogen , APTT, Protrombinový čas, AT III)
Poporodní komplikace – do 7 dnů po porodu S nebo bez preeklampsie (2-12%) Klinika:
Nausea, zvracení , malátnost nebo neklid,bolesti v epigastriu a pravém podžebří hypertenze s proteinurií
Orgánové komplikace (vzácně selhání CNS, jater a ledvin)
Váhový přírustek s otoky
Krvácivé projevy v pokročilém stadiu
Nespecifické symptomy podobné chřipce
Bez varovných symptomů -
AFLP Akutní steatosa jater těhotných
Komplikace:
DIC ( 40%) Eklampsie Akutní selhání ledvin Plicní edém s ARDS ( 6%) Abrupce placenty ( 20%) Subkapsulární hematom jater ( 0,9%) Mozkové komplikace Hypoxie plodu
Laboratorně plně rozvinutý HELLP
nadměrné hromadění tuku v játrech nebo jaterních buňkách. vzácné 1/10000, potencionálně fatální ,3 trimestr Příznaky: nevolnost a zvracení bolesti břicha, zejména v pravé horní části malátnost (obecné nepohodlí) , změny chování bolesti hlavy ,únava ,zmatenost žloutenka Jaterní selhání Hyperglykemie a elektrolytová dysbalance DIC Trombocytopenie ( mírnější), bez hemolytické anemie Preeklampsie u poloviny těhotných Potvrzení - jaterní biopsie
6
14.5.2009
AFLP Akutní steatosa jater těhotných
Antifosfolipidový syndrom v těhotenství
Etiologie neznámá
Definice:
defekt 3-hydroxy-acyl CoA dehydrogenasy plodu
nebo poruchy v mitochondriálních enzymech při oxidaci tuků
Přítomnost antifosfolipidových protilátek a současně klinických projevů venosní nebo arteriální trombosy nebo mikrotrombotizace v cirkulaci a/nebo reprodukčních ztrát
Klinické známky: Terapie: Korekce hypoglykemie a elektrolytové dysbalance Terapie DIC : Fibrinogen ČZP ( 10 ml/kg) Trombocytární koncentráty
APS v těhotenství
Opakované nevysvětlitelné potraty před 10 týdnem gravidity
Jedno nebo více nevysvětlitelných odúmrtí morfologicky normálního plodu v 10. a vyšším týdnu gravidity
Jeden nebo více předčasných narození novorozence zdravého před 34. týdnem či dříve spojeném s preeklampsií nebo těžkou insuficiencí placenty
APS
v těhotenství - terapie
Laboratoř:
Anopyrin 75 – 100 mg/den
LA (průkaz 2x a vícekrát v odstupu 6 týdnů) ACLA IgG a IgM PL proti beta2 glykoproteinu I Trombocytopenie
Anopyrin 75 – 100 mg + LMWH v preventivních dávkách
monoterapie při středně významné až významné pozitivitě ACLA nebo La bez APS adjustované dle hmotnosti 75 – 100 j. anti Xa/kg/den
Anopyrin prekoncepčně LMWH při průkazu ozev plodu, po porodu zvážení warfarinové terapie s cílovým INR 2.5 na 8-12 týdnů Přechod z warafinu na LMWH prekoncepčně tam, kde byla manifestace TEN po celou dobu gravidity 75 – 200 ( terapeutické) j. anti Xa/kg/den dle závažnosti předchozí TEN a dalších rizicích
Shrnutí GT – je nejobvyklejší příčina trombocytopenie
v těhotenství PLT < 70 - 80 x10 9/l - uvažovat spíše o příčinné
trombocytopenii než o GT Pro ITP nebo trombocytopenické krvácení ve 3.trimestru
je terapií první volby i.v. imunoglobulin Pro dg. TTP je základem anamnéza, fyzikální vyšetření
a laboratorní nález V případě TTP musí porodník a hematolog
promptně zvážit porod a výměnu plasmy
7
