STEP bij rugklachten, een behavioral approach. A. en J.H. Bruggeman, H.J. Kooke De titel doet menigeen waarschijnlijk direct denken aan graded activty en/of graded exposure, interventierichtingen waar een meer psychologische benadering centraal staat. Dat is echter niet het geval. In dit artikel zullen wij een benadering bespreken die fysiek gedragsmatig van aard is. Deze fysieke gedragsmatige benadering lijkt zeker zo dicht bij de fysiotherapie te staan als de psychologische gedragsmatig aanpak, de fysiotherapeut is immers geen psycholoog. Hoewel de Behavioral Approach Fysiek (BAF) voor veel aandoeningen van het bewegingsapparaat te gebruiken is, zullen wij in dit artikel alleen de BAF bij rugklachten bespreken en dan ook nog alleen bij rugklachten die ontstaan zijn en verergeren door flexiebelastingen. In volgende artikelen zullen wij de uitvoering van de BAF bij andere klachten, nekklachten, schouderklachten, elleboogklachten en knieklachten bespreken.
Afb. 1. De Schober centimeter meting Afb. 2. De BodyGuard, bij 1 de rekdraad
1
Onderzoek bij BAF Na een standaard paramedisch onderzoek en anamnese wordt er een speciale belastingsanamnese afgenomen om te kunnen taxeren met welke belastingen de rugklachten samenhangen, met flexiebelastingen in kyfose of met extensiebelastingen in lordose, of met beide, of dat er geen samenhang met belastingen bestaat. In dit artikel bespreken we het BAF beleid bij iemand met flexierugklachten. We hanteren voor de bepaling daarvan vergelijkbare richtlijnen met die door Astfalck e.a. (1) worden aangegeven, nog aangevuld met informatie die wordt verkregen met een AADLL (AADL staat voor Authentieke ADL Lijst). In de AADLL staan activiteiten met foto's die mensen met flexie rugklachten als verergerend hebben aangegeven. Ook is er de mogelijkheid verergerende activiteiten aan te geven die niet in de AADLL staan. Als zo wordt vastgesteld dat er sprake is van rugklachten die door flexiebelastingen werden veroorzaakt en nog door flexiebelastingen worden geprovoceerd, is het zaak te beoordelen of met het huidige ruggedrag van de cliënt deze provocerende flexiebelastingen wel voldoende worden voorkomen in zijn dagelijkse leven en of er redenen zijn om dit ruggedrag met het BAF beleid te gaan beïnvloeden. Om het
actuele ruggedrag te objectiveren hanteren we een standaard Intaketest met een BodyGuard. Iets meer over de BodyGuard De BodyGuard is eigenlijk een soort digitale Schober. Voor de duidelijkheid een Schober meting is de meting van de lumbale mobiliteit met een centimeter (zie afbeelding 1). De Schober meting werd in 1937 als eerste door Paul Schober beschreven (2). De Schober meting is in onbruik geraakt omdat met goniometrie meer aansprekend de LWK statiek en mobiliteit in graden gemeten kan worden. Met de BodyGuard krijgt de Schober meting echter zijn aansprekendheid meer dan terug, met de BodyGuard wordt de verandering van de lumbale mobiliteit namelijk automatisch en continu in de tijd gemeten en daarnaast digitaal en in beeld vastgelegd. De BodyGuard is een rekdraad (zie afb. 2) die bij uitrekking een elektrisch signaal produceert, de mate van uitrekking en de tijd van de uitrekking wordt in een grafiek aangegeven. Met de BodyGuard kan men gedurende langere tijd het bewegingsgedrag van de rug meten.
De Intaketest met BodyGuard Bij de Intaketest wordt bij een aantal standaard handelingen beoordeeld in welke mate de lumbale wervelkolom in maximale flexie wordt belast (zie afb. 3). De BodyGuard maakt het bewegingsgedrag van de LWK objectief in een grafiek zichtbaar voor de (para)medicus en de cliënt. In afbeelding 3 wordt daarvan een veel voorkomend voorbeeld gegeven. Met deze grafiek met veel maximale flexiebelastingen wordt de cliënt duidelijk gemaakt dat hij zijn herstel in de weg staat met onveilig ruggedrag en dat het verstandig is dit te gaan veranderen. We laten de cliënt hierna dezelfde intaketest zien uitgevoerd met veilig ruggedrag met de STEP GewichtHeffersTechnieken (GHT)* door de STEP Instructeur.
Afb. 3. Nadat de maximale buiging is vastgelegd verricht de cliënt 5 standaard handelingen. De meting met de BodyGuard laat dan zien hoe de LWK beweegt t.o.v. de alarmgrens (die op 70% van de max. buiging is ingesteld) en de maximale buiging.
Ook laten we de cliënt een BodyGuard grafiek zien van een Intaketest met veilig ruggedrag door een STEP Instructeur, waaruit duidelijk blijkt hoe hiermee maximale flexie wordt voorkomen (zie afb.4). Als laatste laten we de cliënt een BodyGuard grafiek zien van de werking van beschermende en scholende hulpmiddelen die STEP inzet (zie afb. 5). Op basis van deze 3 BodyGuard grafieken doen wij de cliënt een voorstel met het BAF beleid zijn onveilige ruggedrag direct te veranderen. * STEP liet de GHT in 2009 aan de Vrije Universiteit van Amsterdam onderzoeken. GHT bleken tot een 20% lager moment te leiden en tot 50% minder rugbolling, zie afb. 22.
Afb. 5. Deze grafiek legt uit hoe de gordel en bel er voor zorgen dat onveilig ruggedrag wordt voorkomen en veilig ruggedrag wordt aangeleerd en men ver van de ongewenste eindstandige buigbelasting blijft. Met de STEP Bel wordt de feedback van de gordel nog versterkt.
Afb. 4. Vervolgens laat de Instructeur een voorbeeld zien van meting met de BodyGuard bij iemand die dezelfde handelingen verricht met de GHT en maakt hiermee duidelijk hoe je met GHT onder de alarmgrens en ver van de maximale buiging kunt blijven.
Het BAF beleid
Afb. 6
Het BAF beleid bestaat uit vier hoofdcomponenten: 1. Voorlichting over (on)veilig ruggedrag; 2. Scholing in veilig ruggedrag; 3. Inzet van hulpmiddelen om veilig ruggedrag direct te realiseren en aan te leren; 4. Belastbaarheid verbeteren met veilig ruggedrag. Het doel van het BAF beleid is een Snel en ongestoord Natuurlijk Herstel door recidiefpreventie op korte en lange termijn
Afb. 7
1. Voorlichting over (on)veilig ruggedrag Met voorlichting over (on)veilig ruggedrag met een powerpoint presentatie bij de Instructeur aan de praktijk en met de rugscholingsboeken en E-learning voor thuis. De cliënt wordt bewust gemaakt van de rugbelastingen in zijn dagelijkse leven en hoe die rugbelastingen bij bestaande rugklachten het natuurlijk herstel steeds dreigen te verstoren.
Afb. 8
De cliënt wordt duidelijk gemaakt: a. hoe groot de rugbelastingen zijn bij allerhande normale dagelijkse activiteiten en dat deze ADL belastingen gevaarlijk kunnen zijn bij de nu gedaalde belastbaarheid van de rug (afb. 6); b. dat vooral eindstandige buigbelastingen moeten worden voorkomen (afb. 7); c. dat die ongewenste belastingen honderden keren per dag plaats kunnen vinden (afb. 8); d. dat hij alleen zelf voor zijn herstel kan zorgen door pijnlijke, ongewenste rugbelastingen consequent te voorkomen; e. dat preventieve, scholende hulpmiddelen in de beginfase nodig zijn om pijnlijke, ongewenste belastingen te voorkomen. Niemand kan immers ineens, van de ene op de andere dag zijn ruggedrag veranderen (afb. 9).
Afb. 9
2. Leren van Veilig Ruggedrag Met actieve scholing van de GewichtHeffersTechnieken (GHT) en de daarmee onverbrekelijk verbonden aspecten Verbinden, Afsteunen, Kantelen en Dichtbij (VAKD) wordt veilig ruggedrag in 6 tot 8 weken aangeleerd (afb.10). Er worden 6 tot 8 lessen van een half uur gegeven en de cliënten worden door de STEP Instructeur vooral aangezet tot de training van veilig ruggedrag en het gebruik van preventieve en scholende hulpmiddelen in de werk- en thuissituatie.
Afb. 10
De hulpmiddelen die de STEP Instructeur ten dienste staan om veilig ruggedrag in de werken thuissituatie te realiseren zijn: 1. E-learning ter voorlichting en praktische training (afb. 11);
Afb. 11
2. Drie scholingsboeken, waaronder een opdrachtenboek met lees- en schrijfopdrachten en circuitkaarten om thuis veilig ruggedrag te trainen (afb. 12); 3. Preventieve en scholende hulpmiddelen, waaronder de STEP Bel (afb. 9). De hulpmiddelen die de STEP Instructeur tijdens de lessen ten dienste staan zijn: 1. De BodyGuard. De cliënt wordt tijdens de lessen regelmatig gecontroleerd met de BodyGuard bij standaard testen (afb. 3) en ADL testen en tijdens het trainen met circuitkaarten (afb. 13);
Afb. 12
2. De STEP Bel en Buzzer. De STEP Bel en Buzzer kunnen snel in de STEP ruggordels worden geplaatst en geven direct feedback bij onveilig ruggebruik; 3. Een scholingsruimte met diverse trainingssituaties, al dan niet met circuitkaarten, camera’s en spiegels en HDBord. Allemaal middelen om de scholing in veilig ruggedrag steeds goed te kunnen visualiseren; 4. De STEP Upload Service. De opgenomen films en beelden in de scholingsruimte kunnen tijdens de les direct naar de cliënt worden gemaild ter bestudering en training thuis.
Afb. 13
Afb. 14
3. Realiseren van Veilig Ruggedrag Met het inzetten van hulpmiddelen (afb. 9, 14, 15, 16, en 17) wordt onveilig bewegingsgedrag in de werk- en thuissituatie direct voorkomen. De werking van de hulpmiddelen is in het verleden met de digitale goniometer vastgesteld en met de BodyGuard nog eens opnieuw objectief en visueel vastgesteld (zie afb. 5, 14 en 15). De hulpmiddelen worden door (para)medici vaak niet juist op hun merites beoordeeld en in een “corsethoek” geplaatst. Daar horen de STEP hulpmiddelen in het geheel niet thuis. Ze zijn niet een op zichzelf staand passief hulpmiddel dat een curatief doel dient en die spieren verzwakken.
Afb. 15
De hulpmiddelen worden uitsluitend ingezet omdat niemand actief veilig ruggedrag direct beheerst, het gaat bij iedereen altijd volautomatisch en heel veel fout. Met hulpmiddelen worden die fouten eruit gehaald, de ongewenste en gevaarlijke eindstanden worden niet meer bereikt (zie afb. 14 en 15). Verder hebben de hulpmiddelen een sterk feedback effect, dat met een STEP Bel (afb. 5 en 17) nog kan worden versterkt. Bij rugbolling geven ze een onaangename mechanische sensatie die bij GHT volledig weg is. Ze activeren dus tot het veilig ruggedrag met GHT, waarop door de STEP Instructeur altijd heel nadrukkelijk wordt gewezen.
Afb. 16
Het toepassen van GHT met het STEP hulpmiddel betekent ook dat de rugspieren flink worden ingeschakeld tijdens het dragen van het hulpmiddel. Dat is met 2 vingers goed te palperen onder het hulpmiddel. Afb. 17
In wetenschappelijk onderzoek van Potvin (3) werd duidelijk vastgesteld dat GHT vergeleken met bol bukken musculaire technieken zijn (afb. 18).
Neopreen band met STEP Bel onder de band
4. Belastbaarheid verbeteren met Functionele Fitness & Fatness Met het aanleren en automatiseren van veilig ruggedrag wordt van meet af aan de belastbaarheid van rug-, heup- en kniemusculatuur functioneel op peil gehouden door dagelijkse training van GHT in werk- en thuissituaties. GHT zijn musculairere technieken, zij bescherming tegen eindstandige rugbolling door erector trunci activiteit (afb. 18, uit (3)) en zijn vergeleken met bol bukken gekenmerkt door een directe en gelijkmatige inzet van heup en kniespieren bij bukken en tillen (afb. 19, uit Noe (4)). Met het aanleren van GHT en het gebruik van de hulpmiddelen kan men ook snel zijn gewone dagelijkse- en werkactiviteiten oppakken en ook daarmee wordt de belastbaarheid direct op peil gehouden en verbeterd.
Afb. 18 Afb. 18. Vergeleken met bol bukken zijn GHT musculaire technieken die de dorsale anulus fibrosus niet op trek belasten (uit 3).
Afb. 19
Het BAF beleid kan als een functioneel fitness beleid worden gezien zonder gekunstelde oefenvormen met gekunstelde hulpmiddelen. In de laatste weken wordt met Fatness, Functionele AutomatiseringsTraining, Functionele ArbeidsTraining en Functionele ADL Training de belastbaarheid verder verbeterd (afb. 20 en 21). Hiertoe wordt tijdens de lessen met circuitkaarten onder controle van de BodyGuard gewerkt en thuis met circuitkaarten en feedback van de STEP Bel.
Afb. 20
Afb. 21
BAF beleid is volledig Evidence Based
Afb. 22
1. Het STEP BAF beleid bij rugklachten en het bewegingsapparaat in het algemeen wordt ondersteund door diverse STEP publikaties, waarin de wetenschappelijke onderbouwing wordt beschreven. De belangrijkste artikelen zijn: 1.
Rugscholing door de Fysiotherapeut (5);
2.
Anulusdistorsie en enkeldistorsie (6);
3.
Rugscholing of behandeling (7);
4.
Rugscholing gecontraindiceerde elementen (afb. 19 uit (8));
5.
Specifieke rugklachten, distorsie en degeneratie (9);
6.
De GewichtHeffersTechnieken, Wetenschap en Praktijk (afb. 18, uit (10));
7.
BackPerfect® versus conventionele rugscholen (11);
Afb. 23
(zie verder literatuurlijst op internet: http://www.step.nl/node/122). 2. Onderzoek in 2009 aan de vrije universiteit van Amsterdam (afb. 22) naar de STEP GewichtHeffersTechnieken (GHT). Hierin wordt wetenschappelijk vastgesteld dat GHT veiliger zijn dan bol bukken, zowel m.b.t. momenten als m.b.t. het voorkomen van eindstandige flexie standen. Het voorkomen van eindstandige flexiebelastingen tijdens het natuurlijk herstel met GHT en met preventieve en scholende hulpmiddelen is de belangrijkste pijler van het BAF beleid;
Afb. 24
3. In het algemeen is de basis van het BAF beleid het orthopedische basisprincipe “ bij overbelasting is er een val in belastbaarheid en voorkom dan overbelasting tijdens het natuurlijk herstelproces” (afb. 23 en 24); Een principe dat recentelijk nog eens uitdrukkelijk door de Amerikaanse orthopedisch chirurg Dey (12) werd bepleit bij aandoeningen van het bewegingsapparaat in het algemeen, met de duidelijke, expliciete toevoeging op te passen met gewone ADL belastingen die nu bij verlaagde belastbaarheid overbelastend zijn geworden (afb. 23 en 24).
Verder gaf ook Mc Poil (13) bij voetklachten aan de preventie van overbelasting in ADL tijdens het natuurlijk herstel als principe te hanteren . STEP hanteert het orthopedische basisprincipe consequent, niet alleen bij rugklachten maar bij alle weke delen aandoeningen van het bewegingsapparaat.
Literatuurlijst 1.
2. 3.
4. 5. 6. 7. 8. 9.
10. 11.
12.
13.
Astfalck e.a. Sitting Postures and Trunk Muscle Activity in Adolescents With and Without Nonspecific Chronic Low Back Pain, An Analysis Based on Subclassification. Spine Volume 35, nr. 14, 2010. Schober P . "Lendenwirbelsäule und Kreuzschmerzen". Much. Med. Wochenschr. 84: 336–339. 1937. Potvin J.R. e.a..Trunk Muscles and Lumbar Ligaments Contributions to Dynamic Lifts with Varying Degrees of Trunk Flexion. Spine, vol. 16, nr. 9, 1991. Noe D.A. e.a.. Myoelectric Activity and Sequencing of Selected Trunk Muscles During Isokinetic Lifting. Spine, vol. 17, nr. 2, 1992. Dieen, J.H. Bruggeman A. en J.H., Rugscholing door de fysiotherapeut. Ned T Fysiotherapie, vol. 98, nr. 6, 1988. Willems R., Bruggeman A. en J.H. Anulusdistorsie en Enkeldistorsie. Ned T Fysiotherapie, vol. 98, nr. 12, 1988. Bruggeman A. en J.H. Rugklachten in de eerste lijn, rugscholing of behandeling? (I) Fysio 2000, vol 1, nr. 1, 1991. Bruggeman A. en J.H., Kooke H.J. Rugscholen, gecontraïndiceerde elementen. Fysio 2000, vol 3, nr. 2, 1993. Bruggeman A. en J.H., Kooke H.J., Boerkamp I. Specifieke rugklachten, distorsie en degeneratie, de belastingsanamnese. Fysio 2000, vol. 3, nr. 4, 1993. Bruggeman A. en J.H., Kooke H.J., GewichtHeffersTechnieken, Wetenschap en Praktijk. Fysio 2000, vol. 4, nr. 2, 1994. Bruggeman A. en J.H., Kooke H.J, BackPerfect® versus conventionele groepsgewijze rugscholen. Fysio 2000, vol. 4, nr. 3, 1994. Dye, Scott F. MD. The Pathophysiology of Patellofemoral Pain. A Tissue Homeostasis Perspective. Clinical orthopaedics and related research, nr. 436, 2005. McPoil, Thomas G. PhD, PT, ATC, Gary C. Hunt, MA, PT, OCS. Evaluation and Management of Foot and Ankle Disorders: Present problems and Future Directions. JOSPT Volume 21 Number 6 June 1995
