STÁTNÍ ZDRAVOTNÍ ÚSTAV. Nadváha a obezita. Pandemie 21. století. Centrum podpory veřejného zdraví

STÁTNÍ ZDRAVOTNÍ ÚSTAV

Nadváha a obezita Pandemie 21. století Centrum podpory veřejného zdraví 24. 2. 2013

Etipatogeneze, prevalence, náklady na zdravotní péči a ekonomické ztráty v důsledku léčby, efektivita primární prevence obezity, institucionální spolupráce v ČR v prevenci obezity

Obsah

Nadváha a obezita v celosvětovém a evropském kontextu ................................................... 2 Definice obezity ......................................................................................................................... 5 Příčiny obezity .......................................................................................................................... 8 Nadváha a obezita dětí v ČR v roce 2010 ............................................................................. 14 Zdravotní důsledky nadváhy a obezity ................................................................................ 18 Léčba obezity v dětském věku ............................................................................................... 19 Výdaje na zdravotnictví v roce 2011 v ČR ........................................................................... 21 Náklady na léčbu obézních pacientů .................................................................................... 22 Makroekonomické ztráty způsobené nadváhou a obezitou v ČR...................................... 26 Prostředky reálně vynakládané na prevenci obezity v ČR ................................................ 27 Strategické oblasti primární prevence obezity .................................................................... 29 Zahraniční legislativa v primární prevenci obezity ............................................................ 32 Strategie prevence obezity podle skupin obyvatelstva ........................................................ 33 Institucionální podpora primární prevence obezity v ČR .................................................. 36

Nadváha a obezita v celosvětovém a evropském kontextu V roce 1997 vyhlásila WHO obezitu za celosvětovou epidemii, v roce 2002 označila problém nadváhy jako šesté nejvýznamnější riziko ohrožující zdraví. V roce 2006 přijalo zasedání ministrů zdravotnictví v Istanbulu Evropskou chartu o obezitě, ve které je zdůrazněna zvyšující se prevalence nadváhy a obezity u dětí a potřeba její prevence a léčby. V roce 2009 byl vyhlášen při

tiskové konferenci v Evropském parlamentu v Bruselu Evropský den obezity (EOD). Cílem této akce je motivace a podpora lidi s nadváhou a obezitou ke změně životního stylu, zlepšení jejich zdraví a kvality života. Evropský den obezity (EOD) se koná v celé Evropě třetí sobotu v květnu každého roku. Podle WHO je ve světě asi 250 milionů obézních osob. V některých zemích tvoří obézní lidé více jak 50% populace (doc. Hainer, konference Obezita- epidemie třetího tisíciletí, Brno, 25. 2. a 26. 2. 2013).

Obezita se na celém světě jako příčina smrti podílí na 1 miliónu úmrtí ročně a na 12

miliónech let života v nemoci (890 mil. obyvatel celkem, 9,8 mil. zemřelých ročně). (Prof. MUDr. J. Holčík, DrSc: Zdravotní politika. Přednáška 4. 3. 2009 na Ekonomicko-správní fakultě MU Brno.)

Prudký nárůst moderních životních rizik znázorňuje obrázek. Tradiční životní rizika ustupují a jejich místo zaujímají rizika nová, jako je obezita a nadváha, užívání tabáku, dopravní úrazy, kvalita ovzduší ve městech a další.

Global Health Risks report, WHO

www.oecd-library.com

Čtvrtina školáků v Evropě má nadváhu nebo je obézních. Každý rok se toto číslo zvyšuje o jeden milion dětí, přičemž u 300 000 z nich přerůstá nadváha v obezitu. (http://ec.europa.eu/health-eu/news/2012/3/news_20120720_childhood_obesity_cs.htm)

Změny v nadváze u 15 letých zaznamenané v evropských státech v letech 2001-02; 2005-06; 2009-10. Z grafu je patrný narůstající trend od roku 2001 do roku 2010.

www.oecd-library.org

V ČR má polovina dospělých vyšší než normální hmotnost a tento podíl se nedaří snižovat, počet obézních naopak od počátku 90. let stoupá. Choroby spojené s obezitou jsou druhou nejčastější příčinou úmrtí u nemocí, kterým je možné předcházet, po onemocněních souvisejících s kouřením. Prevalence obezity dle některých posledních studií vykazuje stagnaci nebo mírný pokles (studie severských států i některé v ČR). Narůstá ale podíl dětí obézních nebo s nadváhou, každý pátý chlapec má vyšší než normální váhu. Přitom je známo, že s výskytem nadměrné hmotnosti v dětském věku stoupá riziko nadváhy v dospělosti. Z dospívajících

má

10%

abdominální

metabolického syndromu. (studie COPAT)

obezitu,

20-25%

adolescentů

má

známky

Je zřejmé, že jednotlivě vyvíjené aktivity různých subjektů na podporu zdravého stravování a přiměřené fyzické aktivity nejsou v širším měřítku účinné a že jsou zapotřebí opatření ve všech oblastech vládní politiky, na všech úrovních veřejné správy pomocí řady nástrojů včetně legislativních, s účastí soukromého sektoru (např. potravinářského průmyslu) a občanské společnosti. (Puklová,V.,Výskyt nadváhy a obezity, SZÚ 2012) Společnost pro výživu ve spolupráci s Odbornou společností praktických dětských lékařů a s pracovní skupinou Sekce dětské obezitologie den 25. 5. 2011 na Konferenci školního stravování v Pardubicích vyhlásila dnem boje proti dětské obezitě. (Marinov,Z.,Den boje proti dětské obezitě, FN Motol)

Definice obezity Obezita je chronické onemocnění, charakterizované ukládáním nadměrných zásob tuku v těle, v Mezinárodní klasifikaci nemocí má číslo Dg. E 66. Podle BMI (viz níže) se rozlišuje • ≤18,49 – podváha • 18,5 – 24,9 – normální váha • 25 – 29,9 – nadváha • 30 – 34,9 – obezita I. stupně • 35 – 39,9 – obezita II. stupně • ≥40 – obezita III. stupně (morbidní, extrémní) Pro posouzení nadváhy a obezity se v ČR používá u dospělých •

BMI (Body Mass Index) = kg/výška v m2

•

WHR (Waist Hip Ratio Index) používá se jako ukazatel distribuce tuku v těle, WHR = obvod pasu (cm)/obvod boků (cm)

Typ distribuce tuku v těle

ženy

muži

spíš periferní

<0,75

<0,85

vyrovnaná

0,75 - 0,8

0,85 - 0,9

centrální

0,8 - 0,85

0,9 - 0,95

riziková centrální

>0,85

>0,95

•

rizikové ukládání tuku v těle obvod pasu zvýšené riziko

vysoké riziko

ženy

větší než 80cm

větší než 88 cm

muži

větší než 94cm

větší než 102 cm

u dětí do 5 let •

percentilový graf podle hmotnosti a tělesné výšky (graf je uveden ve Zdravotním a očkovacím průkazu dítěte/ ZOPu)

www.szu.cz/témata_zdravi_a_bezpecnosti_ZOP

u dětí a mládeže ve věku 7-18 let •

v ČR národní standardy BMI, založené na výsledcích celostátního antropologického výzkumu. Za nadváhu je považováno zařazení jedince podle BMI do pásma mezi 90. až

97. percentilem BMI, za obezitu zařazení do pásma nad 97. percentil. (Standardy léčebných postupů a kvalita ve zdravotní péči, Pediatrie, Obezita u dětí, květen 2011).

www.szu.cz/témata_zdravi_a_bezpecnosti_ZOP

Percentilové pásmo

Hodnocení dítěte

nad 97. perc.

obézní

90. - 97. perc.

s nadměrnou hmotností

75. - 90. perc.

robustní

25. - 75. perc.

proporční

10. – 25. perc.

štíhlé

3. - 10. perc.

s nízkou hmotností

pod 3. perc

hubené

S účinností od 1. dubna 2012 má v ČR praktický lékař pro děti a dorotst povinnost při preventivních prohlídkách sledovat hodnotit růst a vývoj dítěte za použití růstových grafů (Vyhláška č. 70/2012 Sb., § 3)

Je nutné podporovat správné používání růstových grafů jako základní diagnostické pomůcky diagnostikování obezity v dětském věku. Růstové grafy jsou k dispozici na webových stránkách SZÚ (http://www.szu.cz/publikace/data/rustove-grafy) a jsou m.j. součástí softwaru RůstCZ, který je volně ke stažení na www stránkách SZÚ (http://www.szu.cz/publikace/data/program-rustcz-ke-stazeni). Program umožňuje přesné zařazení dítěte do percentilového pásma a tím i snadné vyhodnocení přiměřené hmotnosti dítěte, resp. předběžné určení nadváhy, obezity nebo nízké hmotnosti. Růstové grafy jsou rovněž součástí některých dalších software pro praktické lékaře pro děti a dorost. V ČR jsou v platnosti růstové grafy postavené na pravidelných, po deseti letech se opakujících celostátních antropologických výzkumech (CAV) dětí a mládeže 0-18 let, zahrnující 3 – 5 % populace daného věku. Vznikla tak ojedinělá řada růstových dat, která umožňují unikátní sledování mj. i dlouhodobého vývoje obezity, nadváhy a nízké hmotnosti v populaci již od 2. světové války. Protože na již 7. takový výzkum, který se měl konat v roce 2011, nebyly uvolněny finanční prostředky, jsou v platnosti růstové grafy z roku 1991 a 2001.

Příčiny obezity Obezita je celoživotní multifaktoriálně podmíněné onemocnění. O hormonální poruchu se jedná v méně než 1% případů, genetická náchylnost se však na etiopatogenezi obezity podílí asi ze 40-70 %. Mezi hlavní příčiny obezity patří pozitivní energetická bilance v důsledku nezdravého životního stylu. Příčinou obezity u 95 % dětí je příjem energie je vyšší než výdej v průměru o 20 % a/nebo nutričně nevhodná skladba stravy a nedostatečná pohybová aktivita. 76 % českých školáků uvádí, že pravidelně sleduje TV a jen 20% pravidelně sportuje. (HBSC). Větší podíl obézních se také vyskytuje mezi nekojenými dětmi. (prim. Fruhauf, konference Obezitaepidemie třetího tisíciletí, 25.2. a 26.2. 2013, Brno)

HBSC 2010

Nevhodná strava je dána zvyklostmi rodiny i jednotlivce - úpravou stravy, stravovacím režimem, množstvím stravy (nevhodná úprava masa - smažení, pečení grilování, konzumace bílého pečiva, zahušťované omáčky, tučná masa, sladká jídla, moučníky, slazené nápoje, sladké tyčinky, smažené bramborové lupínky, vynechávání snídaní), trávením volného času, pohybovou aktivitou. Téměř 40% dětí uvádí, že si ve školním bufetu kupují sladkosti. (HBSC 2010).

HBSC 2010

Vynechávání snídaní Každý den snídá méně než polovina 15 letých školáků. (HBSC 2010)

HBSC 2010

Konzumace ovoce V 11 letech konzumuje ovoce alespoň 1x denně 55 % dívek a 42 % chlapců. Ve 13 letech pouze 46 % dívek a 39 % chlapců a v 15 letech jen 40 % dívek a 29 % chlapců. Chlapci ve všech věkových kategoriích konzumují ovoce méně, v obou věkových skupinách se konzumace snižuje u starších dětí. (HBSC 2010)

Konzumace zeleniny V 11 letech konzumuje zeleninu alespoň 1x denně 43 % dívek a 30 % chlapců. Ve 13 letech pouze 34 % dívek a 27 % chlapců a v 15 letech jen 36 % dívek a 21 % chlapců. Chlapci ve všech věkových kategoriích konzumují zeleninu méně, v obou věkových skupinách se konzumace snižuje u starších dětí. Ve srovnání s ovocem se zeleniny konzumuje méně. (HBSC 2010).

Pravidelná pohybová aktivita

HBSC 2010

Pasivní trávení volného času Čas strávený u televize 40 – 50 % dětské populace ve věku 11 – 15 let tráví u televize 2 – 3 hodiny denně. (nejvíce 13 letí chlapci - 54 % a nejméně 11 leté dívky). Dalších 15 % ve všech věkových kategoriích tráví u TV více než 4 hodiny denně. (HBSC 2010)

Čas strávený u počítače Nejméně času tráví u počítače 11- leté dívky (52 %) a nejvíce času tráví u počítače 15 letí chlapci (85 % více než 2 hodiny, přičemž více než polovina z nich ještě více než 4 hodiny denně. (HBSCv2010)

Genetická predispozice – Doc. MUDr. Hainer, DrSc. soudí, že obezita je ze 40 až 70 procent dána geneticky. Kdo je v dětství obézní, zpravidla z obezity nevyroste. Příčinou obezity jsou dvě geneticky podmíněné oblasti: •

oblast související s metabolismem základních nutrientů, regulací příjmu potravy – pocitem hladu (narušení regulačních katabolických a anabolických signálu z centra sytosti a centra hladu) a chuťové preference

•

oblast související s regulací výdeje energie zahrnující klidový energetický výdej, postprandiální termogenezi a výdej energie v průběhu pohybové aktivity

Jak ovlivňuje životní styl vznik obezity a že geny podmiňují větší či menší náchylnost k obezitě vlivem faktorů prostředí lze nejlépe poukázat na dvou oddělených skupinách Pima indiánů, jedněch žijících v Arizoně a druhých žijících v původních oblastech v Mexiku. Obě tyto skupiny jsou zatížené obezitogenním genotypem, pouze jedna z nich je však vystavená obezitogennímu americkému prostředí. K oddělení těchto dvou skupin došlo před 700-1 000 lety (ESPARZA, J. et al., Daily energy expenditure in Mexican and USA Pima Indians: low physical activity as a possible cause of obesity. International Journal of Obesity. 2000, vol. 24, no. 1, p. 55-59. ISSN 0307-0565. U Pima indiánů žijících v USA byla objevena nejvyšší prevalence obezity a s ní spojeného diabetu mellitu 2. typu. BMI se pohybuje u žen v rozmezí 35,5±8,1 kg/m2 a u mužů 33,3±7,6 kg/m2. Obezita u arizonských Pima indiánů je výsledkem dlouhodobého žití v bohatém, obezitogenním prostředí. Tato etnická skupina je v Arizoně navíc menšinová a její příslušníci náleží z velké části do nižších socioekonomických vrstev. Pima indiáni žijící v severozápadních horách Mexika mají BMI nižší - ženy 26,3±4,8 kg/m2 a muži 23,8±3,4 kg/m2. Jejich BMI se od jejich amerických příbuzných liší o téměř 10 kg/m2 (Chyba! Nenalezen zdroj odkazů. Přestože mají potenciální genetickou predispozici ke vzniku obezity, tradiční způsob života, charakteristický dietou obsahující méně živočišných tuků a více složených polysacharidů a vyšším energetickým výdejem při fyzické práci, uchránil mexické Pima indiány před rozvojem obezity a diabetu mellitu u většiny z nich (0Prostředí, ve kterém žijí, zabraňuje vzniku obezity, a označuje se jako leptogenní nebo také restriktivní (HAINER, V. et al. Základy klinické obezitologie. 1. vyd. Praha : Grada, 2004. 356 s. ISBN 80-247-023-39. 0Endokrinopatie:

jsou příčinou

dětské obezity v

méně než

2% (hypotyreóza,

hyperkortikalismus, hypopituitarismus, pseudohypoparatyreóza, sy polycystických ovarií. Psychosociální stres, nedostatek spánku (pod 5 hodin denně) Vyšší věk matek Obezitogeny: podezírá se i znečištěné zevní prostředí a expozice člověka tzv. obezitogenům, chemickým látkám, o nichž se minimálně z pokusů na zvířatech ví, že přispívají k tvorbě tukové tkáně, adipogenezi. Humánní adenovirus AD 36 Farmakoterapie - na vzestupu hmotnosti se mohou podílet některé léky: •

neadekvátní substituční hormonální terapie – např. nedostatečná substituce hormony štítné žlázy, předávkování kortikoidů, nadměrné množství estrogenů

•

tyreostatika, neuroleptika (chlorpromazin, risperidon), antiepileptika (valproát),

•

některá antidepresiva, vitaminy skupiny B, kortikoidy v jiném než substitučním užití

•

některá perorální antidiabetika, antihistaminika, hormonální antikoncepce

Životní styl ovlivněný socioekonomickými faktory Velikost obce. Z výzkumů provedených v ČR vyplývá, že výskyt nadváhy a obezity u dětí souvisí s velikostí obce, ve které žijí, a to je dáno rozdíly v charakteristikách jejich životního stylu. Zatímco v Praze bylo zjištěno 5,2 % dětí s nadváhou a 2,3 % obézních, ve větších městech bylo 6,4 % dětí s nadváhou a 5,8 % obézních. V obcích a menších městech bylo 7,8 % dětí s nadváhou a 6,9 % obézních dětí. Na vesnicích a malých obcích, kde je často jen jeden obchod se smíšeným zbožím často chybí možnost zakoupit produkty vhodné pro správnou výživu: celozrnné pečivo, nízkotučné výrobky, ryby a další. Ovoce a zelenina buď také chybí, nebo je v horší kvalitě. To může být příčinou jak vyššího výskytu nadváhy a obezity v těchto prostředích, tak i příčinou obtížné a často selhávající redukce zvýšené hmotnosti. Bylo zjištěno, že městské děti častěji chodí do školy pěšky nebo jezdí na kole, v Praze dle proběhlé studie až 83 % dětí, na vesnicích a malých i velkých městech chodí pěšky do školy jen 65 % dětí. Městské děti častěji provozují sport ve sportovním klubu a obecně provozují více sportů. Děti na vesnicích více sledují televizi než městské děti, ale ve velkých městech děti častěji hrají počítačové hry než děti z menších obcí (Chyba! Nenalezen zdroj odkazů.

Sociálně-ekonomický status rodiny. U dětí, jejichž oba rodiče měli nižší stupeň vzdělání, tedy základní školu nebo byli vyučeni, byla obezita prokázána u 7 % dětí a nadváha u 5,4 %, podobné to bylo u dětí, jejichž pouze jeden rodič měl vyšší stupeň vzdělání (6% obézních dětí a 7,1 dětí s nadváhou). U dětí, jejichž oba rodiče měli vyšší stupeň vzdělání, tedy alespoň střední školu, bylo daleko méně obézních, asi 3,3 % dětí, avšak dětí s nadváhou bylo více a to 6,8% . Vztah byl těsnější pro matky než otce, avšak i vzdělání otce korelovalo s BMI dítěte (Chyba! Nenalezen zdroj odkazů. Nižší vzdělání sice neznamená automaticky nezdravé vaření, ale přesto mohou mít matky s nižším vzděláním méně znalostí o racionální výživě, o potravinách, které přispívají k nadváze a obezitě a také o zdravotních následcích, které plynou ze zvýšené hmotnosti. Příslušnost k etnické skupině. Romská populace je specifickou sociální skupinou, která má, až na určité výjimky, nízký socioekonomický stav. Výskyt obezity u českých Romů je 38 % u mužů a 33 % u žen. I u této skupiny je nápadný vliv životního prostředí na vznik obezity. V rozvoji obezity hraje zajisté svou úlohu přítomnost úsporného genu. Centrální typ obezity, který je pro tuto sociální skupinu typický, přináší romským občanům vyšší výskyt

kardiovaskulárních chorob a také vyšší úmrtnost na tyto onemocnění. Bylo zjištěno, že romští občané konzumují daleko více živočišných tuků a méně ovoce a zeleniny a to nejen z finančních důvodů, ale i proto, že ovoce a zelenina nemají takové místo v jejich tradičních stravovacích

zvycích,

ovlivněných

jejich

někdejším

kočovnným

způsobem

života (Rambousková, J. et al. Health Behaviors, Nutritional Status, and Anthropometric Parameters of Roma and Non-Roma Mothers and Their Infants in the Czech Republic. Journal of Nutrition Education and Behavior. 2009, vol. 41, no. 1, p. 58-64. ISSN 1708-8259; Uhlíř, M., Češi a obezita. Respekt. 23. 11. 2007, roč. 18, č. 48, s. 56-58. ISSN 0862-6545).

Jedí také méně mléčných výrobků, mají nedostatek fyzické aktivity a ve

velké míře konzumují alkohol. Významnou roli v rozvoji KVO hraje kuřáctví, u této etnické skupiny často již od útlého věku. Rychlému občerstvení propadly především romské děti. Návštěva „fast-foodu“ je nejen v jejích očích odznakem společenského úspěchu. Romské děti kromě toho méně sportují a častěji tráví volný čas v místnosti, u televize či počítačových her. Také se stávají snadným terčem reklam, propagujících nezdravé potraviny (Chyba! Nenalezen zdroj odkazů.

Nadváha a obezita dětí v ČR v roce 2010

Ve věku 7-10 let byla zjištěna nadváha u 7,4 % a obezita u 7,5 % dětí (Spol. pro výživu, 2010) Výskyt nadváhy a obezity u 11-15 letých školáků byl v roce 2010 u chlapců v průměru 19 % a u dívek 9 %, u 15- letých trend již 10 let stoupá. (HBSC) V roce 2010 bylo dispenzarizováno 4,5x více obézních dětí do 14 let a 6x více 15-17 letých než v roce 1995. V dospělosti zůstává obézních jedna třetina dětí předškolního věku, 50% školáků, 70% adolescentů. (Standardy léčebných postupů a Kvalita ve zdravotní péči, Pediatrie 10, květen 2011) V dospělé populaci postihuje nadváha více než 50% obyvatel v ČR.

Úroveň hmotnosti v % u 11, 13 a 15 letých dívek a chlapců v ČR (HBSC)

HBSC 2010

Podíl dětí ve věku 13 a 15 let s udávanou vyšší než normální hmotností ve třech etapách studie HBSC, ČR

Na základě údajů respondenta-dítěte o své výšce a hmotnosti. HBSC studie 2001/2002, 2005/2006 a 2010 (2,3,4)

Graf porovnává údaje ze tří etap mezinárodní studie HBSC pro 13leté a 15leté děti v ČR. Údaje z odpovědí dětí na otázku týkající se výšky a váhy byly zpracovány podle BMI standardů pro mládež. Z grafu je patrný postupný vzestup výskytu chlapců s udávanou vyšší než normální hmotností. U 13-ti letých dívek došlo k návratu na nižší hodnotu srovnatelnou s první etapou šetření, u 15-ti letých dívek výsledek odpovídá předchozímu šetření.

Podíl 13letých dětí s nadváhou a obézních – mezinárodní srovnání (vybrané země), 2009/2010 Na obrázku a v tabulce č. 3 jsou porovnány údaje o výskytu dětí udávajících vyšší než normální hmotnost v zemích Evropy a pro srovnání také v USA. ČR se v tomto výběru řadí do horší poloviny sledovaných zemí.

Na základě údajů respondenta – dítěte o své výšce a hmotnosti. HBSC studie 2009/2010 (5)

Ze studie HBSC vyplývá jednoznačný vztah mezi •

pohybovou aktivitou a obezitou (děti, které se méně hýbou, jsou obéznější)

•

pohybovou aktivitou a životní spokojeností (aktivní dítě je více spokojené)

•

pohybovou aktivitou a zdravotním stavem (aktivní dítě udává méně zdravotních obtíží)

Zdravotní důsledky nadváhy a obezity Studie agentury STEN/MARK, jejímž iniciátorem byla Čs. Obezitologická společnost ČLS JEP ve spolupráci s Národní radou pro obezitu potvrdila, jak významně nadváha a obezita ovlivňuje výskyt zdravotních komplikací. Nadváha zvyšuje riziko • hypertenze a KV nemocí 3x • DM 2. typu 2,5x • dny, onemocnění kloubů a páteře 2x. Obezita zvyšuje riziko • DM 2. typu 7x; obezita s BMI ≥ 35 zvyšuje riziko 42x u mužů a 93x u žen • hypertenze a KV nemoci 5x (abdominální obezita zvyšuje riziko IM 4,5x • onemocnění pohybového aparátu Odhaduje se, že pouze fyzická inaktivita způsobí kolem • 21 -25% ca prsu a kolorekta • 27 % diabetu • 30% ICHS. Nedostatečný přísun ovoce a zeleniny způsobí kolem • 14 % ca GIT • 11% ICHS • 9% CMP (Global Helath Risks, WHO, 2009) Děti s vyšší tělesnou hmotností dříve dospívají, proto zvyšování podílu obézních dětí v populaci ovlivňuje dlouhodobě i vývoj dalších důležitých ukazatelů zdravotního stavu jedinců i populací, např. věk adiposity rebound, pubertálního spurtu nebo střední věk menarche.

Obezita zvyšuje riziko řady chorob, zejména kardiovaskulárních (dyslipoproteinémie, ICHS, arteriální hypertenze - u 50% dětí je vyšší TK, srdeční selhání, CMP, TEN), u obézních po sportovním výkonu je nebezpečí kolapsu z náhlého poklesu TK (RNDr. Suchánek, konference Obezita- epidemie třetího tisíciletí, 25. 2. a 26. 2. 2013, Brno)

-

metabolických (diabetes mellitus II. typu tvoří 95% z celkového počtu případů diabetu a jeho souvislost s obezitou je jasně prokázaná

-

nádorových (ca kolorekta, ca prsu, pankreatu, jícnu, prostaty) Odhaduje se, že nadváha a obezita zodpovídá za 14-20% veškeré nádorové úmrtnosti

-

pohybového aparátu (atróza nosných kloubů, dna, u dětí skolióza, hyperlordóza, hyperkyfóza, ploché nohy)

-

respiračních a gastrointestinálních (hypoventilace s nahromaděním oxidu uhličitého v těle a výraznou denní spavostí - Pickwickův sy, spánkový apnoický sy, steatóza jater, cholecystolitiáza, hiátová hernie, pankreatitis)

-

psychické poruchy a psychosociální problémy: Snížené sebevědomí, deprese, úzkost natolik intenzivní, že odpovídají úzkosti dětí s nádorovým onemocněním. Obezita stěžuje dítěti život již od útlého věku. Již v mateřské škole se v různých průzkumech ukázalo, že obézní děti patří mezi děti nejméně oblíbené, a tato diskriminace se s nimi táhne po celý život. Děti ani nedají často najevo, jak je obezita trápí. Ve výzkumech se ukázalo, že dokonce již malé děti ve školce mají raději děti tělesně postižené než obézní.

-

gynekologických – amenorea, poruchy cyklu, infertilita, inkontinence

-

kožních choroby – mykózy, ekzémy, celulitida

-

Také zvýšené užívání ATB zvyšuje výskyt obezity

Odhaduje se, že obezita zkracuje život zhruba o 3 roky a při zachování současných trendů by do roku 2050 mohla tato ztráta narůst na více než 5 let. (Prof. MUDr. J. Holčík, DrSc: Zdravotní politika, přednáška 4. 3. 2009 na Ekonomicko-správní fakultě MU Brno). Podle Petra Suchardy, primáře

III. interny Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, obezita zkracuje očekávanou délku života dokonce o 12 až 15 let.

Léčba obezity v dětském věku

V ČR jsou dětí s nadváhou a obezitou sledovány podle třístupňového systému – praktickými lékaři pro děti dorost, specialisty - obezitology a v centrech ve fakultních nemocnicích a pro řešení byly v roce 2008 vypracovány standardy pro prevenci a léčbu dětské obezity. Podílela se na nich česká pediatrická společnost a její pracovní skupiny, Společnost praktických dětských lékařů, Česká společnost dorostového lékařství a Česká obezitologická společnost.

S účinností od 1. dubna 2012 má v ČR praktický lékař povinnost při preventivních prohlídkách sledovat hodnotit růst a vývoj dítěte za použití růstových grafů (Vyhláška č. 70/2012 Sb., § 3) Nejvhodnější je rodinná léčba vycházející z principů kognitivně behaviorální terapie spojená s úpravou stravy a zvýšenou pohybovou aktivitou, případně lázeňskou léčbou. MUDr. Pichlerová však při srovnání KBT s bariatrickou terapií uvádí u dospělých pacientů, že zatímco po bariatrickém výkonu si udrží 80-90% pacientů 5 let sníženou hmotnost, u KBT je to pouze 2-5 %. (Konference Obezita- epidemie třetího tisíciletí, 25.2. a 26.2. 2013, Brno) Restrikce energie musí být v dětském velmi opatrná, protože příliš přísná a jednostranná úprava stravy by mohla vést k poruše růstu a vývoje dítěte. V období

adolescence

lze

dosáhnout

bezpečného

hmotnostního

úbytku

snížením

energetického příjmu o 20-25 %, tj. přibližně o 2100kJ (500 kcal/den). Energetický obsah stravy by měl v uvedených souvislostech odpovídat nejen věku, ale i zdravotnímu stavu dítěte. Strava musí být vždy vyvážená a pestrá, musí obsahovat dostatečné množství jednotlivých živin, zvláště bílkovin, komplexních sacharidů včetně vlákniny, vitamínů, minerálních látek, stopových prvků, a přiměřené množství tuků. U bílkovin je nutné dbát na to, aby byl vyvíjející se organizmus dostatečně saturován esenciálními aminokyselinami. Při omezování přívodu tuků, hlavního zdroje energie, je nutné dbát na to, aby jejich podíl na energetickém příjmu u dětí mezi prvním a třetím rokem života byl v průměru 35 %, u dětí starších aby neklesal pod 30 %, u dospívajících obézních je potřeba snížit přívod tuků pod 30 %. V jídelníčku je nutné zlepšit kvalitu tuků, saturované tuky snížit pokud možno až na 10 %, ostatní ponechat v rámci tuků nenasycených. Je tedy žádoucí vylučovat z jídelníčku dětí tučné mléčné výrobky, tučná masa, uzeniny a omezit spotřebu živočišných tuků. Je nutné omezovat příjem jednoduchých cukrů, zvláště ve formě sladkých nápojů, sladkostí, moučných jídel. Bílé pečivo nahrazujeme po třetím roce života pečivem celozrnným. Z technologických postupů přípravy jídel je vhodné dušení, vaření, grilování bez tuku, případně příprava v mikrovlnné troubě, horkovzdušné troubě, foliích na pečení, na teflonových pánvích. Nevhodné je zařazování smažených pokrmů a zahušťování omáček. Diety s velmi nízkým obsahem energie a definované nízkoenergetické diety jsou pro dětský věk nevhodné, s výjimkou extrémně obézních dospívajících. Tato dieta by však měla být vždy indikována zkušeným obezitologem. Množství zkonzumovaného jídla a stravovací návyky rodiny se posuzují na základě nejméně třídenních, lépe sedmidenních zápisů jídelníčku. Doporučená

dieta by měla být jednoduchá, aby ji rodina mohla snadno kontrolovat. Existuje celá řada přístupů, jak sledovat a hodnotit energetický příjem a sestavovat vhodný jídelníček. (Standardy léčebných postupů a Kvalita ve zdravotní péči, pediatrie 10, květen 2011)

Z léků k léčbě obezity je nyní v nabídce pouze orlistat, ale byly vyvinuty nové preparáty, které zatím EU neschválila, čeká se na další ověřovací studii. (doc. Hainer, konference Obezitaepidemie třetího tisíciletí, 25.2. a 26.2. 2013, Brno)

Výdaje na zdravotnictví v roce 2011 v ČR V roce 2011 byly v ČR výdaje na zdravotnictví cca 290 mld. Kč, z toho cca 230 mld. tvořily náklady na preventabilní nemoci, tedy i obezitu. Ztráty HDP v důsledku více než 1,2 mil let ztracených nemocí a předčasným úmrtím (DALYs) způsobily ČR ztrátu dalších 462 mld. Kč, celkem se tedy jednalo v roce 2011 o 752 mld. ročně, což představuje 20% HDP.

Náklady na léčbu obézních pacientů

Podle studie McKinsey Quarterly jsou zdravotní výdaje v USA přímo úměrné výši BMI. 2

Každý bod BMI nad 30 kg/m je spojen s asi 8% nárůstem v individuálních ročních výdajích

na zdravotní péči. Přímými zdravotnickými výdaji to však nekončí, jelikož např. obezita způsobuje sníženou produktivitu práce, vyšší nemocnost atd. (Opočenský M. Chronická nepřenosná onemocnění jako celosvětový zabiják č.1 [online]. Medop; 2010 [cit. 2011-04-12]. Dostupný z: http://www.medop.cz/chronick%C3%A1-nep%C5%99enosn%C3%A1-

onemocn%C4%9Bn%C3%AD-jako-

celosv%C4%9Btov%C3%BD-zabij%C3%A1k- %C4%8D1.

V EU představuje léčba obezity a jejích komorbidit 6 – 9 % všech přímých nákladů na zdravotnictví. Celkové roční náklady na obezitu dosahují 0,9 % (/EU) – 1,4 % (USA) HDP. V ČR je v produktivním věku více než 200 tis. těžce obézních, dalších 500 tis. se závažnou obezitou, přes 10 tis. dětí s obezitou s komplexními metabolickými změnami a 70 tis. se závažnou obezitou. U obézních jsou náklady zdravotní péči o polovinu a náklady na léky 2x vyšší. Obézní dospělí zaměstnanci mají při BMI nad 40 2x vyšší kompenzační nároky a 12x více pracovní neschopnosti. Ekonomické prognózy začínají ve vztahu k růstu obezity v populaci kalkulovat se sníženou produktivitou práce, náklady na změnu normativů veřejných prostor, zvýšením nákladů na potraviny, ošacení a transport. (Marinov, Z.,Pastuch,D. a kol., Praktická dětská obezitologie, Grada publishing a.s., 2012, ISBN 978-80-247-4210-6)

Průměrné náklady na komplexní léčbu jednoho dospělého obézního pacienta jsou v ČR 115 000 Kč/rok. Průměrné náklady na komplexní léčbu jednoho dětského obézního pacienta jsou v ČR 75 000 Kč/rok. ((Marinov, Z.,Pastuch,D. a kol., Praktická dětská obezitologie, Grada publishing a.s., 2012, ISBN 978-80-247-4210-6)

Náklady pouze na farmakoterapii sekundárních následků obezity činí ročně 8,3 mld. Kč. Celkové náklady na zdravotní péči obezity včetně komorbidit jsou v ČR 38,5 mld Kč, což pro rok 2009 představovalo 12,8 % všech nákladů na systém zdravotní péče v ČR. (Hodnocení efektivity vynakládaných prostředků na léčbu obezity, Ing. Lukáš Roubík, doc. Ing. Juraj Borovský, Ph.D.Katedra, biomedicínské techniky Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT).

Zlatko Marinov uvádí, že komplex obezita – metabolický sy - DM 2. typu – KV ischemie spotřebovává 7-15% úhrnných zdravotních nákladů. (Marinov, Z.,Pastuch,D. a kol., Praktická dětská obezitologie, Grada publishing a.s., 2012, ISBN 978-80-247-4210-6)

Zdroj: Hodnocení efektivity vynakládaných prostředků na léčbu obezity, Ing. Lukáš Roubík, doc. Ing. Juraj Borovský, Ph.D.Katedra, biomedicínské techniky Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT

Zdroj: Hodnocení efektivity vynakládaných prostředků na léčbu obezity, Ing. Lukáš Roubík, doc. Ing. Juraj Borovský, Ph.D.Katedra, biomedicínské techniky Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT

Kolik pacientů podstoupí v ČR ročně bariatrický výkon a kolik KBT ? a za kolik ? Pokud by však byla efektivní primární prevence, snížily by se výrazně náklady i na terapii.

MUDr. Pichlerová však při srovnání kognitivně behaviorální terapie s bariatrickou terapií uvádí u dospělých pacientů, že zatímco po bariatrickém výkonu si udrží 80-90% pacientů 5 let sníženou hmotnost, u KBT je to pouze 2-5 %. (Konference Obezita- epidemie třetího tisíciletí, 25.2. a 26.2. 2013, Brno).

Obdobně uvádí Roubíka Borovský vyšší nákladovou efektivitu u

bariatrických výkonů než u konzervativní léčby.

Zdroj: Hodnocení efektivity vynakládaných prostředků na léčbu obezity, Ing. Lukáš Roubík, doc. Ing. Juraj Borovský, Ph.D.Katedra, biomedicínské techniky Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT

Zdroj: Hodnocení efektivity vynakládaných prostředků na léčbu obezity, Ing. Lukáš Roubík, doc. Ing. Juraj Borovský, Ph.D.Katedra, biomedicínské techniky Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT

Pro státní rozpočet nepředstavují ekonomickou zátěž jen samotné náklady na léčbu ale také ekonomické ztráty vznikající v důsledku pracovní neschopnosti z vyšší nemocnosti, snížené produktivity práce, sociálních výdajů a ztráty ze sníženého odvodu daní. Podstatné je také fyzické a psychické strádání nemocných a jejich rodin. Tyto celospolečenské náklady se jistým způsobem odrážejí v životě všech občanů.

Makroekonomické ztráty způsobené nadváhou a obezitou v ČR Podle WHO (2004) činí v ČR počet roků života ztracených nemocí a předčasným úmrtím (DALYs) 1,204.824. Stejný zdroj uvádí, že nadváha a obezita se podílí na celkových DALYs v nízko a středně příjmových zemích 2,0 % a ve vysoko příjmových 6,5 %. Pro ČR tento údaj explicitně stanoven není, předpokládejme tedy, že ČR je uprostřed mezi těmito hodnotami a nadváha a obezita se v ČR podílí na celkových DALYs 4%. Ztráta HDP z jednoho DALY je 700.000 Kč (Kříž J: Prevence a ekonomika. Hygiena 56(2):89-95). Náklady na zdravotní péči činí v ČR v současné době cca 290 mld. Kč/r. Podle prof. Holčíka 6 % těchto nákladů způsobuje nadváha a obezita. Ing. Roubík, doc. Ing. Juraj Borovský, Ph.D. Katedra, biomedicínské techniky Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT uvádějí 6-9% v EU. V ČR se na léčbu obezity a jejích komorbidit podle nich vydává ročně 38,5 mld. Ztráty HDP způsobené nadváhou a obezitou

Pokud nadváha a obezita způsobují v ČR 4 % z celkového počtu 1,204 000. DALYs je ztracených let 48.192. Při hodnotě 1 DALY 700 tis. Kč je pak roční ztráta HDP způsobená nadváhou a obezitou 33, 7 mld. Kč/r.

Celkové ztráty způsobené nadváhou a obezitou Ztráty rozpočtu zdravotnických resortů způsobené nadváhou a obezitou jsou podle Holčíka 6 %. V ČR by to tedy činilo asi 11,4 mld. Kč/r. Ing. Roubík a prof. Borovský z ČVUT uvádějí 38,5 mld. Kč/rok. Celkové ztráty způsobené národnímu hospodářství způsobené nadváhou a obezitou jsou součtem nákladů na zdravotní péči a nezdravotnických ztrát na HDP a lze je odhadnout na 33,7 mld. Kč. + 11, 4 mld..Kč = 45,6 mld. Kč/r.

Varianta Náklady na zdravotní péči mld Kč/rok

Nezdravotní ztráty HDP

Celkem

mld Kč/rok

mld Kč/rok

1.

33,7

11,4

45,6

2.

33,7

38,5

72,2

1.varianta (podle Kříže): celkové ztráty v důsledku obezity jsou 45,6 mld. Kč/rok Trojnásobná výše ztrát na HDP ve srovnání se ztrátami zdravotnickými není neobvyklá, podobný i větší rozdíl existuje v USA a jinde. Ztráta na HDP v sobě zahrnuje ztráty způsobené absencemi, úbytkem daní, náklady na sociální a zdravotní pojištění aj. Specielní 2. varianta s použitím zdravotnických ztrát podle údajů Roubíka a Borovského, by odhadla celkové ztráty v důsledku obezity 72,2 mld. Kč/rok

Celkové národohospodářské ztráty způsobené v ČR nadváhou a obezitou se tedy pohybují mezi 45 – 72 mld. Kč/r.

Prostředky reálně vynakládané na prevenci obezity v ČR

Katedra biomedicínské techniky Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT Ing. Lukáš Roubík, doc. Ing. Juraj Borovský, Ph.D.

Pokles hmotnosti o 20 kg u pacientů s morbidní obezitou redukuje náklady na farmakoterapii dokonce o 50%, ve státním rozpočtu by to představovalo minimálně 4 mld. ročně. Redukce hmotnosti jen o 8% má za následek nejen snížení zdravotních rizik obezity, ale přináší i úsporu nákladů na medikamentózní léčbu hypertenze, hyperlipidémie, diabetu a degenerativních onemocnění pohybového aparátu.

Odhad ekonomického přínosu primární prevence

Uvážíme- li snížení prevalence nadváhy a obezity díky primární prevenci o pouhých 5%, (v případě nákladů na léčbu obezity a jejich komorbidit 38,5 mld . Kč/r.), by prevence přinesla úsporu minimálně 1,95 mld. Kč/r., úspory léčebných výdajů. Při 48.000 let života ztracených v ČR nadváhou a obezitou a jejich uvažovaném snížení o 5 %, by se snížil počet DALYs o 2.410/r. a při hodnotě 1 DALY = 700.000 Kč, by roční přínos do HDP znamenal 1,7 mld. Kč/r. Pokud se k nákladům na zdravotní péči přičtou ztráty HDP, snížení nadváhy a obezity o 5% by představovalo přínos roční přínos 2,6 - 3,8 mld. Kč.

Je třeba si uvědomit, že efekt preventivních opatření v oblasti chronických nepřenosných onemocnění ovlivní jejich incidenci nejdříve za 5 let.

Strategické oblasti primární prevence obezity

Podle Petra Suchardy, primáře III. interny Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, obezita zkracuje očekávanou délku života o 12 až 15 let. Přestože se velmi pokročilo v léčbě obezity, stále zaostává zejména její prevence. „Snížit výskyt obezity znamená změnu životního stylu. Podílet se na něm musí rodina, škola i společnost,“ tvrdí doktorka Dana Müllerová, obezitoložka z Fakultní nemocnice Plzeň. S prevencí obezity je třeba začínat u nejmenších dětí vytvářením a posilováním návyků zdravého životního stylu. V posledních deseti letech řada studií prokázala, že nejlepším způsobem prevence obezity u dětí je provádět akce na lokální úrovni, které se zaměřují na změnu stravovacích návyků a zvýšení tělesné aktivity. (http://ec.europa.eu/health- eu/news/2012/3/news_20120720_childhood_obesity_cs.htm)

Prevence obezity by se měla zaměřit na •

Vytváření antiobezitogenního prostředí – podporou pohybové aktivity a utvářením bezpečného (městského) prostředí, správné výživy prostřednictvím bezpečných a nutričně

hodnotných potravin; vytváření prostředí podporujícího zdravou volbu jako tu nejjednodušší („make healthy choice easy choice“), podporou aktivní dopravy, podporou pasivní prevence inovací složení potravinářských výrobků, podporou „Zdravých podniků“ a „Zdravých škol“, systematickým propojením dílčích aktivit jednotlivých resortů (např. prostřednictvím vzdělávací aktivity „výchova demokratického občana“ v rámci MŠMT), regulace nevhodných marketingových aktivit, značení potravin apod. •

Podporu pohybu jako nedílné součásti životního stylu, nikoli jen zaměření se na podporu vrcholového sportu – „pohyb pro zdraví“.

•

Podporu správné výživy a stravovacích návyků na základě údajů o spotřebě a biologického monitoringu, včetně reflexe deficiencí příp. malnutrice (u rizikových skupin) případně nadbytku nutrietů – např. ve vztahu k jódu, kyselině listové, vitaminu D, vápníku, sodíku (soli).

•

Podpory správného/bezpečného zacházení s potravinami.

•

Posilování motivovanosti a informovanosti obyvatel ke zdravému životnímu stylu podporou Informačního centra bezpečnosti potravin, spoluprací s veřejnoprávními médii, využitím sociálního marketingu a stávajícího systému vymezeného rámcovými vzdělávacími programy a jeho rozvojem, podporou celoživotního vzdělávání apod.

•

Využití výsledků aplikovaného výzkumu, monitoringu a evaluace; standardizace/harmonizace dat.

•

Využití a rozvoje stávajícího systému hlášení ze strany praktických lékařů a zlepšení spolupráce státní správy s odbornými společnostmi i odborných společností navzájem.

•

Využití „corporate responsibility“ (státních) podniků.

Kojení – podpora výlučného kojení do 6 měsíců a následného kojení do 12 měsíců i déle s postupným zaváděním vhodných příkrmů by měla být jasnou součástí prevence dětské obezity. V ČR v letech 2009-2011 zorganizován výzkum růstu českých dlouhodobě kojených dětí (grant IGA MZd ČR NS 9974-4/2008). Jedním z výsledků bylo i vydání doporučení pediatrům Jak hodnotit růst kojeného dítěte. Jedná se o metodický návod, jak využívat růstové grafy pro hodnocení růstu dlouhodobě kojeného dítěte tak, aby nebyla zbytečně a předčasně zaváděna umělá výživa.( http://www.szu.cz/uploads/documents/obi/CAV/LETAK.pdf) Jedním z důležitých regulačních faktorů obezity je tzv. leptin. Je to hormon vytvářený v tukové tkáni, který působí na v centra sytosti a hladu v mozku. Pro vznik nadváhy v dětství je důležitá úroveň citlivosti řídích center v mozku k leptinu. Je-li leptinu z „tuků“ hodně vypne se touha po jídle, klesá-li množství leptinu, zvyšuje se chuť k jídlu. Někomu vypne

„touhu jíst“ leptin záhy, u někoho téměř nefunguje. Tento „energetický termostat“ se nastavuje již v časném dětství a to na celý život. Určitá hladina leptinu v útlém dětství nastavuje citlivost na jeho účinky v pozdějším věku. Je prokázané, že mléko matky obsahuje leptinu dostatek. Tím se zřejmě nastaví tento citlivý „energetický termostat“ a dítě dokáže snáze v životě poslouchat povelům svého těla ve smyslu potřeby příjmu energie. Proto také WHO definuje kojení jako vzorovou a jedinou přirozenou výživu pro lidské mládě a v dokumentech WHO se přímo praví, že kojení je programováním celoživotního zdraví dítěte. (www.onhb.cz/Data/files/Obezita.doc) Rodina je model. Statistiky ukazují, že dítě, které má jednoho rodiče obézního, se stane obézním asi ve 40 %. V rodině s oběma obézními rodiči má dítě šanci se stát obézním v 70% v porovnání se 14% obézních dětí, které mají rodiče s normální hmotností. Bylo zjištěno, že téměř 50% psů, jejichž chovatelé jsou obézní, je také tlustých, v porovnání s 25% obézních psů majitelů s normální hmotností. (obezita děti\Dětská obezita Nutriklub.mht) u třetiny obézních dětí se rodiče rozvádějí Škola formuje zásady zdravého životního stylu, z hlediska prevence obezity především stravovací návyky a pohybovou aktivitu. Ve školách se v ČR stravuje 1 300 000 dětských strávníků. Je třeba věnovat pozornost skladbě výběrových jídelníčků – pokud je výběr ze tří jídel- např. omáčka a knedlíky, sladké jídlo, salát- některé děti si stále vybírají stejný typ jídel, což je nevhodné. výuce vaření ve škole se zaměřením na zásady zdravé výživy obsahu prodejních automatů a bufetů ve školách – zákaz slazených sycených nápojů (zákaz by se netýkal 100% ovocných šťáv) a sladkostí nabídce ovoce a zeleniny spotřebě mléka a mléčných výrobků: ve školách je jednak vymezena vyhláškou o školním stravování (výživové normy) a jednak nařízením vlády č. 205/2004 Sb. V rámci společnosti odpovědné za provozování „školního mléka“ však došlo k přidružení distribuce jiných výrobků, které z hlediska prevence nadváhy a obezity a podpory správných stravovacích návyků nelze považovat za žádoucí (podpora tzv. snackingu). posílit tělesnou výchovu ve škole, nabízet volnočasové pohybové aktivity školou Podpora sportovních aktivit v dané lokalitě (cyklostrategie, hřiště) Společné stravování - nabídky polovičních porcí, nové technologie, zdravá úprava stravy Sociální marketing- změny postojů, chování, ovlivnění životního stylu, stravovacích návyků, motivace k nákupu kvalitních potravin

-

nekomerční organizace

-

komerční subjekty se sociální odpovědností – např. potravinářské a obchodní organizace – nabízený sortiment, umístění zdravých potravin v supermarketu, důležitá je sociálně marketingová kontrola (KOZIOL K. – PFÖRTSCH W. – HEIL S. – ALBRECHT K., Social Marketing, Erfolgreiche Marketingkonzepte für Non-Profit-Organisationen, Stuttgart 2006)

Zdravotní pojišťovny – vyšší pojistné pro obézní osoby (kromě genetických sy), preventivní programy, kampaně Legislativa - ekonomická regulace prodeje slazených nápojů, sladkostí, potravin s vysokým podílem živočišných tuků, vyšší zdanění nezdravých potravin Zvýšit nabídku, cenovou dostupnost a dosažitelnost biologicky hodnotných, hygienicky a zdravotně nezávadných potravin (tzv. bezpečných potravin). Na základě výsledků úředních kontrol lze konstatovat, že potraviny vyráběné v ČR jsou bezpečné. Ojedinělé případy porušení zdravotní nezávadnosti jsou výsledkem pochybení jednotlivců, nikoliv selhávání systému. Přesné požadavky na složení stravy jsou uvedeny ve Standardech prevence a léčby dětské obezity

Návrh vhodných indikátorů Prevalence nadváhy a obezity u populace v ČR dle věkových kategorií Úroveň pohybové aktivity, počet dispenzarizovaných dětí pro nemoci pohybového aparátu Individuální spotřeba potravin Hlášená alimentární onemocnění a incidence mikrobiální kontaminace potravin Výskyt patogenních mikroorganizmů v potravinách na trhu v ČR

Zahraniční legislativa v primární prevenci obezity

• Francie: zákaz automatů ve školách a nošení jídla z domova, 8 dní z dvaceti masová jídla bez možnosti alternativy - bouří se vegetariáni (2%) a muslimové (10%), cílem je konzumace nutričně vyvážené stravy • Irsko: zákaz prodeje slazených nápojů ve školách, pouze balená voda, nízkotučné a odtučněné mléko a 100% ovocné šťávy • Maďarsko: vyšší zdanění potravin s vysokým obsahem živočišných tuků • USA: školy- některé státy dtto Irsko, některé zákaz pouze limonád, zákaz prodeje množství více než 0,5 l limonád a slazených nápojů v restauracích, kinech, stadionech apod. Netýká se nápojů s obsahem mléka nad 50 %, ovocných šťáv a alkoholických nápojů. http://www.google.cz/search?q=www.cerna.cervena.cz

Strategie prevence obezity podle skupin obyvatelstva

Při zaměření na určitou cílovou populaci je třeba vzít v úvahu a specifikovat věk, pohlaví, socioekonomické, kulturní a etické pozadí, zaměstnání, vzdělání apod. Je možné využití í sociálního marketingu ve prospěch cílové skupiny.

1.

Socio - ekonomické rozdíly

Důležitou strategií v boji s obezitou je zmírnění sociálních nerovností mezi jednotlivými sociálně ekonomickými skupinami obyvatelstva, protože v zemích, kde jsou větší rozdíly mezi těmito skupinami, tím větší je prevalence obezity a naopak. U nás je to například romská populace.

2.

Genderové rozdíly

Je nutno vycházet ze znalostí a potřeby specifik režimových doporučení v léčbě obezity dle pohlaví, tedy znát odlišnosti mezi obezitou muže a ženy a specifickou problematiku obezity ženy nejen v souvislosti s její fertilitou, těhotenstvím, klimakteriem, ale také s rizikem nádorových, kardio - metabolických a psychogenních onemocnění a myslet na negativní sociální a společenské dopady obezity žen.

Vedle dětské populace jsou nejdůležitější cílovou skupinou těhotné ženy a ženy po menopauze. Intervence je nutná také prekoncepčně a v době kojení. U mužů jsou některé příčiny obezity i jejich řešení jiné než u žen.

3.

Cílové skupiny podle věku

Asi 13 % dětí ve věku 7 – 11 let trpí obezitou a alarmující je nárůst počtu dětí s extrémní obezitou. Ve většině případů platí, že pokud se obezita vyskytne v dětství, udrží se i do dospělosti. Díky nárůstu prevalence obezity a nadváhy se často manifestuje již v dětství metabolický syndrom, jeho vysoká prevalence u českých děti a adolescentů s nadměrnou tělesnou hmotností, zejména u chlapců, je alarmující. Je nutný koordinovaný systém péče o děti a dospívající trpící nadváhou a obezitou, protože používané metody léčby dětí se liší od metod léčby dospělých. Děti potřebují specifický přístup. Nejdůležitější primární cílovou skupinou jsou děti předškolní a mladší školní věk, kdy ještě nejsou špatné návyky tak zakořeněné a je ještě šance na ovlivnění. Sekundárně jsou ale ovlivněni i jejich rodiče a učitelé a mnohdy i regionální politici zabývající se školní problematikou. Hlavním cílem je: Zvýšení pohybové aktivity a účelného využití volného času Zlepšení stravovacích zvyklostí Zvýšení znalostí a dovedností dětí v oblasti životního stylu a výživy Strategie např.: Edukace dětí na školách Zvýšení počtu hodin tělesné výchovy Pořádání společných fyzických aktivit pro děti a rodiče Zdravé školní stravování a nabídka ve školních bufetech a automatech Zavedení této problematiky do školní výuky Spolupráce s pediatry

Pohybová aktivita Potřeba pohybové aktivity je v dětském věku fyziologicky vyšší než u dospělých a je nejfyziologičtějším přístupem v prevenci i léčení obezity. Dle světových doporučení 1. Nejvhodnějším postupem pro prevenci obezity je přiměřená pohybová výchova od nejútlejšího věku v rodině a v mateřské škole. Obezita se v současné době začíná rozvíjet již v předškolním věku. Adekvátní rozvoj pohybových schopností a dovedností přispívá u dítěte

k potřebné spontánní pohybové aktivitě, k jeho zájmu o tělovýchovné činnosti a eventuálně k účasti ve vhodném sportu i v průběhu dalšího rozvoje. 2. Pohybové aktivity aerobního charakteru denně kumulativně 60 minut (a více) střední (50– 60 % TF max.) až intenzivní (60–80 %) intenzity. Intenzitu i délku jednotlivé cvičební jednotky postupně zvyšujeme. 3. Silová svalová cvičení a cvičení podporující zdravý vývoj kostí. Minimálně 3x týdně. Silovou aktivitu pak doporučujeme provádět u dětí před pubertou pouze při cvicích se zátěží vlastní váhou, maximálně se závažím do 10 % váhy, u adolescentů se závažím do maximálně 1/3 hmotnosti dítěte. (Standardy léčebných postupů a Kvalita ve zdravotní péči, pediatrie 10, květen 2011) Problematika zlepšení stavu pohybového aparátu dětí je zařazena do pregraduálního i dalšího vzdělávání pedagogických pracovníků, je zařazena i jako součást povinného obsahu vzdělávání v rámcových vzdělávacích programech. Koordinace výchovy ke zdraví na pedagogických fakultách probíhá jako jedna z aktivit výzkumného záměru Škola a zdraví pro 21. století. Hlavním cílem projektu je komplexní pohled na zabudování problematiky zdraví v jeho složce tělesné, psychické a sociální do základního školního vzdělání, řešení metodologických a metodických otázek v koncepci výchovy ke zdraví a ověření evaluačních nástrojů pro zjišťování efektivity utváření zdravotní uvědomělosti a odpovědnosti (dovedností, vědomostí, postojů, percepčních a hodnotících schémat, chování atd.) žáka a školy jako instituce. Pro komunikaci se spotřebiteli existuje od roku 2002 Informační centrum bezpečnosti potravin, které provozuje Úřad pro potraviny Ministerstva zemědělství. Jeho základním úkolem je nejen zpřístupňování ověřených aktuálních zpráv a novinek, ale také vědecky ověřených a podložených informací a zpráv o aktivitách všech výkonných organizací, orgánů státní správy, vědeckých výborů odborné i laické veřejnosti.

Institucionální podpora primární prevence obezity v ČR Ministerstvo zdravotnictví ČR -

prosazuje prostřednictvím Odboru strategie a řízení ochrany a podpory veřejného zdraví dotační program Národní program zdraví a v něm zakotvené Projekty podpory zdraví

-

podporuje intervenční programy na základě „ Dlouhodobého programu zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ČR – Zdraví pro všechny ve 21. století (schválen usnesením vlády ČR č. 1046). Projekty jsou v této oblasti zaměřeny na: Zlepšení výživy včetně podpory kojení Prevence nadváhy a obezity Optimalizace fyzické aktivity Podpora zdraví ve městech Podpora projektů Zdravá škola a Zdravý podnik

-

vypracovalo a zveřejnilo výživová doporučení („ obecná výživová doporučení “ a doporučení, založená na potravinách „)vycházející z globální strategie výživy, fyzické aktivity a zdraví vyhlášené SZO v roce 2004 na webových stránkách MZd a v letáku v roce 2005

-

ustanovilo Národní radu pro obezitu (jejím cílem je postupně měnit tzv. obezitogenní prostředí a sedavý způsob života obyvatel ČR a příprava národního akčního plánu proti obezitě

SWOT analýza pro naplňování cíle 11 Zdraví 21 Dílčí úkol 11.2 Zvýšit nabídku, cenovou dostupnost a dosažitelnost biologicky hodnotných, hygienicky a zdravotně nezávadných potravin (tzv. bezpečných potravin)

Silné stránky

Slabé stránky

existence strategických dokumentů – Doporučený

nedostatek řádně publikovaných validních

postup prevence a léčby obezity, Léčba obezity

dat o prevalenci nadváhy a obezity

dospělých Evropská doporučení pro praxi;

v populaci, přetrvávající nedostatek dat

Interdisciplinární evropská doporučení

o spotřebě potravin, o úrovni pohybové

pro chirurgickou léčbu těžké obezity, Strategie

aktivity

bezpečnosti potravin a výživy na 2010–2013, Cyklostrategie, Národní program rozvoje sportu

pro všechny podpora nadnárodních organizací – platformy EU,

personální limitace – v oborech ochrany

WTO, WHO, EFSA – zastoupení v EFSA

a podpory veřejného zdraví; diabetologie

na vrcholné úrovni – Management Board

chybí například akreditace oboru obezitologie – včetně souvisejícího postgraduálního vzdělávání

systém zajištění bezpečnosti potravin – zajištění

dlouhodobá odborná nekonzistentnost

bezpečných potravin na trhu

v oblasti výživy (např. při tvorbě výživových doporučení), nedostupnost tabulek nutričních hodnot potravin

existence mezinárodně ceněného pracoviště

nedostatečná spolupráce klíčových

s dlouholetými zkušenosti s prováděním

partnerů, nízká zainteresovanost

monitoringu dietární expozice a biologického

spotřebitelů

monitoringu dotované školní stravování

chybí samostatná priorita veřejného zdraví a bezpečnosti potravin ve výzkumných a rozvojových dotačních záměrech

kulturně historická tradice v ČR „rekreační

chybí ekonomické kalkuly – ve vztahu

pohybové aktivity“ – Český klub turistů, Sokol,

k nákladům na sociální a zdravotní náklady

zahrádkářské svazy, chalupářství, skauting,

státu i podniků

tramping, lázeňství zahrnutí povinné tělesné výchovy a problematiky

slučování problematiky vrcholového

výživy do kurikula, tradice volnočasových aktivit

sportu a podpory pohybové aktivity jako

při školách

nedílné součásti (zdravého) životního stylu, nerozeznání pohybové aktivity jako preventivního a léčebného prvku

zájem stakeholderů na tvorbě a předložení

finanční a odborně personální limitace

strategického dokumentu, týkajícího se zdraví,

v resortu školství, včetně chybění jednotné

(politické) reprezentaci

didaktické koncepce a metodiky vzdělávání

Doporučení pro aktualizaci cíle 11 programu Zdraví 21 Pokračovat v aktivitách -

v souladu s úkoly vymezenými Strategií bezpečnosti potravin a výživy na období let 2010–2013. Systematické sledování (individuální) spotřeby potravin (nejen data pro rizikové skupiny obyvatelstva) je nezbytným předpokladem tvorby politik a opatření, jak v oblasti bezpečnosti potravin, tak i ochraně a podpoře veřejného zdraví.

-

v rámci Systému monitorování zdravotního stavu obyvatelstva ČR ve vztahu k životnímu prostředí v subsystému monitorování zdravotních důsledků zátěže lidského organismu chemickými látkami z potravinových řetězců, dietární expozice realizovaného Státním zdravotním ústavem. Provádění monitoringu dietární expozice a biologického monitoringu (biomarkerů) je nezbytným ukazatelem přívodu vybraných živin a xenobiotik z potravin a životního prostředí jako základu pro vědecké řízení rizik a následná opatření a doporučení k ochraně veřejného zdraví populace.

Ministerstvo školství, mládeže a tělovýchovy -

určuje obsah vzdělávání a výchovy ke zdraví ve školách, Výchova ke zdraví je začleněna do rámcových vzdělávacích programů MŠ, ZŠ, SŠ, ale v nízké hodinové dotaci, mnohdy vyučuje učitel nepříbuzné aprobace a pokud není součástí filosofie školy (jako v případě škol podporujících zdraví), nemá dopad.

-

spolupracuje se SZÚ při zapojování škol (MŠ, ZŠ a SŠ) do programu Škola podporující zdraví

-

podporuje sportovní aktivity ve školách (Národní program sportu pro všechny, Sport a škola, Sport zdravotně postižených)

-

podporuje vědu a výzkum

-

podporuje školní stravování

Ministerstvo dopravy -

garantuje a zabezpečuje Národní strategii rozvoje cyklistické dopravy v ČR

Ministerstvo zemědělství -

podporuje výzkum

-

podporuje intervenční programy (web viscojis a viscojis/teens)

-

vytvořilo a provozuje Informační centrum bezpečnosti potravin

-

vytváří webové stránky pro spotřebitele

-

vydává edukační materiály pro laickou veřejnost (Průvodce světem potravin, Pět klíčů ke zdravému stravování, Pět klíčů k bezpečným potravinám, Jak číst etikety, Víš, co jíš - rady jak správně nakupovat potraviny

Státní zdravotní ústav -

byl a je garantem projektů podporujících zdraví v oblasti výživy a boje proti obezitě

-

vede a řeší celospolečenské kampaně v oblasti prevence obezity zaměřené na zvýšení podvědomí a zájem o zdravou výživu a pohybovou aktivitu (Zdravá škola, Přijmi a vydej, S pohybem každý den, Hubneme s Bumbrdlínkem), spolupráce na nutričních aplikacích na webu ( viscojis, viscojis/teens)

Česká obezitologická společnost ČLS JEP -

podporuje výzkum

-

podporuje pre a postgraduální vzdělávání v obezitologii

-

zveřejňuje vědecky podložené výzkumy pro odbornou i laickou veřejnost

Lékařské fakulty a jejich ústavy veřejného zdraví, preventivní medicíny, hygieny a epidemiologie -

zpracovávají vědeckovýzkumné analýzy

-

zajišťují výzkum determinant obezity, rozpracování metodických přístupů primární prevence a hodnocení efektivity intervenčních komunitních projektů

-

prostřednictvím svých pracovníků a studentů zajišťují informovanost odborné i laické veřejnosti

Další pracoviště podílející se na základním výzkumu obezity a jiných formách prevence Česká akademie věd, Endokrinologický ústav v Praze, IKEM, VŠCHT, Klinika OB, klinická pracoviště fakultních nemocnic a další

Nestátní organizace a soukromé společnosti Společnost pro výživu, Ústav zemědělských a ekonomických informací, Fórum zdravé výživy, STOB, Institut Danone, Nestlé, Albert

programy: STOB – prevence obezity, Hravě žij zdravě, Žij zdravě a další…, vydávání odborných časopisů, edukační činnost…

Evropská unie podporuje nejen finančně mezinárodní intervenční programy v boji s obezitou (CEHAPE, Health plus, Diogenes, Safe Foods, EURRECA, DETERMINE…)

Evropské dokumenty 1) Milánská deklarace, vydaná Evropskou asociací pro studium obezity (European association for the study of obesity) v roce 1998 2) 2004 Globální strategii pro stravu, fyzickou aktivitu a pro zdraví 3) Evropská komise 2005 akční platforma pro výživu, fyzickou aktivitu a zdraví 4) Evropská ministerská konference proti obezitě, v roce 2006, s vydáním Evropské charty proti obezitě, s cílem aktivovat politickou reprezentaci Evropy ke kontrole, zvrácení a zvládnutí epidemie obezity v Evropě 5) V roce 2007 byl přijat komisí Evropských společenství pracovní dokument (tzv. bílá kniha), který je zaměřen na strategii k řešení zdravotních problémů, které souvisí s výživou, nadváhou a obezitou. Dokument uvádí, že lze v odhadu předpokládat, že 80% případů nemocí srdce, mozkových příhod, diabetu 2. typu a 40% případům rakoviny by bylo možno předejít, pokud by se vyloučily rizikové faktory běžného životního stylu.

Strategické dokumenty ČR 1) Usnesení vlády ze dne 9. 12. 1998 č. 810 k Akčnímu plánu zdraví a životního prostředí ČR 2) Usnesení vlády ze dne 5. 1. 2000 č. 17 k Národnímu programu rozvoje sportu pro všechny 3) Usnesení vlády č. 1046 ze dne 30. 10. 2002 k Dlouhodobému programu zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ČR Zdraví pro všechny v 21. století 4) Usnesení vlády ze dne 7. 7. 2004 č. 678 o Národní strategii rozvoje cyklistické dopravy ČR 5) Usnesení vlády č. 61 z 18. 1. 2010 ke Strategii bezpečnosti potravin a výživy na období let 2010-2013

S účinností od 1. dubna 2012 má v ČR praktický lékař povinnost při preventivních prohlídkách sledovat hodnotit růst a vývoj dítěte za použití růstových grafů (Vyhláška č. 70/2012 Sb., § 3)

Studie v ČR WHO na základě výsledků studie MONICA, která byla realizována v průběhu 80. a 90. let 20. století v řadě států včetně České republiky, v roce 1997 prohlásila obezitu za epidemii 21. století. Studie prokazuje podstatně vyšší prevalenci výskytu obezity u žen se základním vzděláním – až 75% obézních žen ve Francii má pouze základní vzdělání. U skupin s horší sociálně-ekonomickou situací je výskyt obezity významně vyšší (Hlúbik, P, Obezita - závažný problém současnosti. Interní medicína pro praxi. 2002, roč. 2002, č. 7 , s. 314-317. ISSN 1803-5256. Dostupný z WWW: < http://www.solen.cz/pdfs/int/2002/07/02.pdf>. )

COPAT (Childhood Obesity Prevalence and Treatment), kterou realizuje Endokrinologický ústav Praha, v rámci dotací norských fondů. Uvedený projekt mimo jiné podporuje vytvoření sítě specializovaných pracovišť péče o děti a dospívající s nadváhou a obezitou. Mezinárodní studie HBSC (The Health Behavior in School-aged Chidren), která probíhá pod patronací University Palackého v Olomouci - chování a postoje, které u dětí a dospívajících determinují tělesné a psychické zdraví a ovlivňují sociální adaptaci ve vzájemných souvislostech, i k nadváze a obezitě dětí. Soutěž o nejlepší školní oběd vznikla v rámci projektu VZP „Žij zdravě“, z iniciativy a ve spolupráci Společnosti pro výživu a agentury Ami communication. Formou soutěže školních jídelen je každoročně vyhlášen vítěz, což podporuje iniciativu k přípravě zdravé a současně chutné potravy našich školních dětí. Francie: Pilotní projekt EPODE, který proběhl v roce 1996 ve dvou severofrancouzských městech, se setkal s nebývalým úspěchem. Díky němu se v obou městech podařilo snížit obezitu o 50 %. Koncepce projektu se do velké míry opírala o to, že se do boje proti obezitě zapojili všichni obyvatelé. Na základě pozitivních zkušeností pilotního projektu, byla vytvořena evropská síť EPODE, jejímž cílem je realizovat podobné projekty v dalších městech a obcích. K projektu se nedávno připojilo Nizozemsko s programem JOGG a Rumunsko s programem SETS. Projekt Epode prokázal, že včasný zásah může účinně odvrátit současný trend zvyšování počtu obézních dětí. Podáváním informací o zdravém životním stylu a zapojením měst a obcí do projektu evropské sítě EPOD (EEN) inspirujeme lidi k tomu, aby si osvojili aktivní styl života, zlepšili svůj jídelníček a přijímali stravu obsahující méně tuků. Tímto způsobem je možné zastavit zvyšování počtu obézních lidí.

Zdroje COPAT, Childhood Obesity Prevalence and Treatment prim. Fruhauf, konference Obezita- epidemie třetího tisíciletí, 25.2. a 26.2. 2013, Brno HBSC 2010 (The Health Behavior in School-aged Chidren), doc. Hainer, konference Obezita- epidemie třetího tisíciletí, Brno, 25. 2. a 26. 2. 2013 Prof. MUDr. J. Holčík, DrSc: Zdravotní politika. Přednáška 4. 3. 2009 na Ekonomickosprávní fakultě MU Brno. Global Health Risks report, WHO Marinov,Z.,Den boje proti dětské obezitě, FN Motol Puklová,V.,Výskyt nadváhy a obezity, SZÚ 2012 Rambousková, J. et al. Health Behaviors, Nutritional Status, and Anthropometric Parameters of Roma and Non-Roma Mothers and Their Infants in the Czech Republic. Journal of Nutrition Education and Behavior. 2009, vol. 41, no. 1, p. 58-64. ISSN 1708-8259; Uhlíř, M., Češi a obezita. Respekt. 23. 11. 2007, roč. 18, č. 48, s. 56-58. ISSN 0862-6545). Chyba! Nenalezen zdroj odkazů. Standardy léčebných postupů a kvalita ve zdravotní péči, Pediatrie, Obezita u dětí, květen 2011 Chyba! Nenalezen zdroj odkazů.

http://ec.europa.eu/health-eu/news/2012/3/news_20120720_childhood_obesity_cs.htm www.lovelljohns.com www.oecd-library.com www.szu.cz/témata_zdravi_a_bezpecnosti_ZOP