STÁTNÍ ÚSTAV Šrobárova 48 Telefon: PRO KONTROLU LÉČIV Praha 10 Fax: Web:

STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV

Šrobárova 48 100 41 Praha 10

Telefon:+420 272 185 111 Fax: +420 271 732 377

Sp. zn. SUKLS9055/2014

Vyřizuje/linka Mgr. Eva Forgáčová

E-mail:[email protected] Web: www.sukl.cz

Datum 12.8.2014

Č. j. sukl135394/2014

Vyvěšeno dne: 12. 8. 2014

ROZHODNUTÍ Státní ústav pro kontrolu léčiv se sídlem v Praze 10, Šrobárova 48, 100 41, jako správní orgán příslušný na základě ustanovení § 15 odst. 9 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“), ve správním řízení provedeném v souladu s ustanoveními § 39g a § 39h zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění platném pro daný úkon v souladu s tímto zákonem a s ustanoveními § 68 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů, (dále jen „správní řád“) rozhodl takto Státní ústav pro kontrolu léčiv (dále jen „Ústav“) na základě žádosti o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivého přípravku: Kód SÚKL 0197973

Název léčivého přípravku STRATTERA 80 MG

Doplněk názvu POR PCS DUR 28X80MG

podané dne 15. 1. 2014 společností: ELI LILLY ČR, s.r.o., IČ: 64941132 Pobřežní 394/12 , 186 00 Praha 8, po provedeném správním řízení a v souladu s ustanovením § 15 odst. 9), § 39a, § 39b, § 39c, zákona o veřejném zdravotním pojištění léčivému přípravku: Kód SÚKL 0197973


držitele rozhodnutí o registraci: ELI LILLY ČR, s.r.o., IČ: 64941132 Pobřežní 394/12 , 186 00 Praha 8 Výrok 1.

F-CAU-003-36N/20.03.2014

Strana 1 (celkem 34)


stanovuje na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. d) a v souladu s ustanovením § 39a odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění léčivému přípravku Kód SÚKL 0197973



maximální cenu ve výši 2202,83 Kč. Výrok 2. nezařazuje léčivý přípravek Kód SÚKL 0197973



na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení § 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění a dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „vyhláška č. 384/2007 Sb.“) do žádné referenční skupiny, na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) a v souladu s ustanovením § 39g odst. 4 v návaznosti na ustanovení § 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění tomuto léčivému přípravku stanovuje úhradu ze zdravotního pojištění ve výši 2073,88 Kč na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) a v souladu s ustanovením § 39b odst. 10 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění a § 33 odst. 3 a § 34 odst. 1 písm. a) a odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění (dále jen „vyhláška č. 376/2011 Sb.“) mu stanovuje podmínky úhrady ze zdravotního pojištění takto: E/PSY P: Atomoxetin je hrazen k léčbě hyperkinetické poruchy (ADHD) u dospělých jakou součást komplexního léčebného programu. U dospělých by měly být potvrzeny příznaky ADHD přetrvávající již z dětství, je vhodné potvrzení třetí stranou a léčba přípravkem STRATTERA by neměla být zahájena, pokud je ověření příznaků ADHD v dětství nejisté. Diagnóza byla stanovena podle platných kritérií DSM, popřípadě MKN, při hodnotě skóre stupnice CGIS (Globální klinický dojem – závažnost onemocnění) minimálně 4 body a onemocnění vede k alespoň středně závažným funkčním postižením ve dvou a více oblastech (např. sociální, akademické a/nebo pracovní fungování), které ovlivňují několik oblastí života jedince. Kontrola účinnosti léčby je provedena po 12 týdnech, pokud nedošlo k dostatečné terapeutické odpovědi definované jako redukce skóre na škále CGI-S o alespoň 2 body, není léčba dále indikována.

Toto rozhodnutí je v souladu s ustanovením § 39h odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění vykonatelné vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle ustanovení § 39n odst. 1 téhož zákona za předpokladu, že nabude právní moci do 15. dne kalendářního měsíce včetně. Pokud nabude právní moci po 15. dni kalendářního měsíce, je vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle ustanovení § 39n odst. 1 předmětného zákona. Odvolání proti předmětnému rozhodnutí nemá odkladný účinek. Bude-li toto rozhodnutí napadeno odvoláním, je předběžně vykonatelné obdobně podle předchozího odstavce.

F-CAU-003-36N/20.03.2014


Ústav takto rozhodl ve správním řízení vedeném pod sp. zn. SUKLS9055/2014, s těmito účastníky řízení: ELI LILLY ČR, s.r.o. , IČ: 64941132 Pobřežní 394/12 , 186 00 Praha 8, Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, IČ: 47672234 Jeremenkova 11, 70300 Ostrava – Vítkovice Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, 273 53 Hostouň Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, IČ: 47114321 Roškotova 1225/1, 140 00 Praha 4 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, 273 53 Hostouň Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, IČ: 47673036 Michálkovická 967/108, 710 00 Slezská Ostrava Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, 273 53 Hostouň Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, IČ: 47114975 Drahobejlova 1404/4, 190 00 Praha 9 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, 273 53 Hostouň Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky IČ: 41197518 Orlická 2020/4 , 130 00 Praha 3 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda IČ: 46354182 Husova 302, 293 01 Mladá Boleslav Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, 273 53 Hostouň Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky, IČ: 47114304 Kodaňská 1441/46, 101 00 Praha 10 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, 273 53 Hostouň F-CAU-003-36N/20.03.2014


Odůvodnění Dne 15. 1. 2014 Byla Ústavu doručena žádost společnosti ELI LILLY ČR, s.r.o., IČ: 64941132 Pobřežní 394/12 , 186 00 Praha 8, o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivého přípravku: Kód SÚKL 0197973



Doručením žádosti bylo zahájeno správní řízení o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku, které Ústav vede pod sp. zn. SUKLS9055/2014. Účastníci řízení mohli v souladu s ustanovením § 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění navrhovat důkazy a činit jiné návrhy ve lhůtě 15 dnů od zahájení řízení. Dne 28. 1. 2014 byly do spisu vloženy cenové reference. Účastník řízení společnost Eli Lilly s.r.o., IČ: 64941132 Pobřežní 394/12 , 186 00 Praha 8 (dále jen „žadatel“), zaslal Ústavu dne 30. 1. 2014 doplňující data k analýze nákladové efektivity. Jedná se o studii utilit pro „Health states“ spojené s diagnózou ADHD u dospělých, které byly použity v předložené farmakoekonomickém zhodnocení a souhrn analýzy nákladové efektivity zpracovaný společností Value Outcomes. Ústav dodané podklady zohlednil při posouzení analýzy nákladové efektivity, jejíž posouzení je uvedeno v části „Hodnocení nákladové efektivity a dopadu na rozpočet“ tohoto rozhodnutí. Dne 11. 2. 2014 obdržel Ústav vyjádření žadatele k cenovým referencím vyhledaných Ústavem. Žadatel zaslal upřesňující informace k cenové referenci v Litvě (printscreen litevské databáze) a uvedl, že cena výrobce léčivého přípravku STRATTERA v Litvě činí na základě tohoto podkladu 316,66 LTL, resp. 91,71 EUR. K tomu Ústav uvádí, že při zjištění cenových referencí postupoval v souladu s ustanovením § 4 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. a zjistil cenové reference v rozhodném období 21 dnů od zahájení správního řízení (15. 1. 2014), tedy ke dni 24. 1. 2014. Účastníkem předložený důkaz ve formě printscreenu z litevské databáze postrádá údaj o datování, avšak text, který je uveden ve vyjádření účastníka řízení, naznačuje, že se jedná o litevskou databázi, která byla aktualizována dne 16. 2. 2014. Z uvedeného vyplývá, že odkazovaný údaj o ceně nebyl platný v době, kdy provedl svá zjištění Ústav, a ani v rozhodném období. Ústav konstatuje, že vzhledem k uvedenému nelze považovat předložený printscreen litevské databáze za dostatečný důkaz o ceně, který by prokázal dle ustanovení § 39g odst. 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění opak zjištění Ústavu. Vzhledem k uvedenému shledal Ústav předložený důkaz jako nedostatečný. Dne 7. 3. 2014 vyzval Ústav žadatele společnost Elli Lilly k součinnosti při opatřování podkladů pro vydání rozhodnutí spočívající v doplnění podkladů pro hodnocení nákladové efektivity ze dne 30. 1. 2014 a dopadu na rozpočet předmětného léčivého přípravku. F-CAU-003-36N/20.03.2014


Dne 19. 3. 2014 a 20. 3. 2014 Ústav požadované poklady obdržel a zohlednil je při hodnocení analýzy nákladové efektivity a dopadu na rozpočet. Ústav tak odkazuje na část hodnocení nákladové efektivity a dopadu na rozpočet. Dne 7. 4. 2014 obdržel Ústav plné moci udělené jednotlivými členy Svazu zdravotních pojišťoven zaměstnanci Svazu zdravotních pojišťoven Ing. Marcele Malinové, narozené 25. 6. 1965, bytem Polní 331, Hostouň, k zastupování a konání úkonů v rámci správních řízení vedených Ústavem, a to od 1. 4. 2014 do 30. 6. 2014. Vzhledem k této skutečnosti byly úkony ve správním řízení činěny vůči Ing. Marcele Malinové jako oprávněnému zástupci výše uvedených subjektů. V návaznosti na to byly uvedené plné moci vloženy do spisu. Dne 16. 4. 2014 Ústav požádal Českou psychiatrickou společnost (ČPS) o stanovisko k podmínkám úhrady léčivého přípravku STRATTERA 80 MG, specifikaci klinického stavu dospělého pacienta s ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) a stanovení kritérii pro ukončení léčby. Dne 6. 5. 2014 Ústav obdržel vyjádření odborné společnosti. ČPS navrhuje doplnění textu indikačního omezení o subjektivní nebo objektivní hodnocení narušení funkčních schopností, které by mělo být identifikováno a popsáno v rámci prvotního vyšetření. Odborná společnost navrhuje následující znění indikačního omezení: „L/PSY P: Atomoxetin je indikován k léčbě hyperkinetické poruchy (ADHD) u dospělých, u nichž byla diag nóza stanovena podle platných kritérií DSM-5 anebo MKN-11 a onemocnění vede k omezení funkčních schopností. Kontrola účinnosti léčby je provedena po 12 týdnech; pokud nedošlo k dostatečné terapeutické odpovědi, definované jako redukce skóre stupnice CGI-S (Globální klinický dojem – závažnost onemocnění) alespoň o 2 body, není léčba dále indikována.“ K otázce konkrétnější specifikace klinického stavu dospělého pacienta s ADHD odborná společnost uvádí, že existuje kompletní souhrn příznaků v publikovaných diagnostických kritériích (aktuálně DSM-5 a posléze i MKN-11). Všichni dospělí trpící ADHD splňující diagnostická kritéria pro toto onemocnění, pokud nebyla dostatečná nefarmakologická opatření – psychoterapie, jsou vhodní pro farmakologickou léčbu. Psychiatrická společnost zařadila léčbu dospělé ADHD do Vodítek psychiatrické péče, které jsou v tisku, a jejichž poslední oponovaná tisková verze je připojena k vyjádření (18). Odborná společnost dále uvádí, že léčbu je potřeba ukončit nejen při nedostatečné odpovědi, ale také při vzrůstu krevního tlaku a pulsu, které jsou monitorovány při každé kontrole léčeného pacienta. V současnosti nejsou v ČR k dispozici jiné hodnotící validované škály, než je uvedená stupnice CGI. Ke svému vyjádření odborná společnost dále přikládá vodítka pro léčbu ADHD u dospělých, která budou uvedená v nových doporučených postupech psychiatrické péče publikované v tomto roce a komentář k vodítkům pro léčbu ADHD dospělých, které budou uvedeny v nově vydaných doporučených postupech psychiatrické péče (18,19). Ústav se podrobněji podáním odborné společnosti zabývá v části „Podmínky úhrady“ a uvádí, že návrh na úpravu indikačního omezení předložený odbornou společností zohlednil. Dne 9. 6. 2014 ukončil Ústav shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení sp. zn. SUKLS9055/2014, č. j. 98289/2014 ze dne 9. 6. 2014. Současně byli účastníci informováni, že v souladu s ustanovením § 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou oprávněni vyjádřit se k podkladům pro rozhodnutí ve lhůtě 10 dnů ode dne doručení předmětného sdělení.

F-CAU-003-36N/20.03.2014


Dne 16. 6. 2014 obdržel Ústav vyjádření k hodnotící zprávě od ČPS, která uvádí, že nemá k hodnotící zprávě námitek. Dne 24. 6. 2014 obdržel Ústav vyjádření k hodnotící zprávě od žadatele, který uvádí, že souhlasí se stanovenu výší a podmínkami úhrady. Dále účastník řízení upozorňuje, že přípravek STRATTERA 28x80MG nebyl nikdy obchodován v Litvě a v současné době byl tento chybný údaj vymazán také z databáze. Účastník řízení upozorňuje na jiné rozhodnutím Ústavu (např. sp. zn.: SUKLS12780/2014), kde Ústav takovou cenovou referenci, která objektivně a prokazatelně nebyla obchodována na tamějším trhu, z výpočtu maximální ceny vyřadil a v rozhodnutí o stanovení maximální ceny nezohlednil. Své tvrzení dokládá účastník řízení vyjádřením litevské autority (Ministerstva zdravotnictví Litva), mailovou komunikací s MZ v Litvě, čestným prohlášením lokální pobočky Eli Lilly v Litvě a potvrzením od mezinárodní společnosti IMS Health. Účastník řízení dále upozorňuje Ústav na nesrovnalost v přepočtu vyhledané cenové reference v UK, jejíž správná výše je 83,28 GBP. Jedná se již o cenu výrobce v UK, ze které již nelze dále odečítat obchodní přirážku distributora a DPH (doloženo print-screenem britské databáze). Účastník řízení uvádí, že by maximální cena přípravku měla být vypočtena jako průměr cen výrobce přípravku v zemích referenčního koše. Země s nejnižší zjištěnou cenou výrobce přepočtenou na velikost balení posuzovaného přípravku jsou v pořadí od nejnižší ceny následující: Španělsko (2073,88 Kč), Portugalsko (2182,05 Kč), Finsko (2352,55 Kč) a správná maximální cena přípravku stanovená dle zákona o veřejném zdravotním pojištění by měla činit 2202,8266 Kč. K vyjádření tohoto účastníka řízení Ústav uvádí, že důkazy o neobchodování léčivého přípravku STRATTERA 28x80MG v Litvě a důkazy o ceně výrobce ve Velké Británii navržené účastníkem řízení dne 24. 6. 2014 (č. j. sukl107244/2014) posoudil v souladu s ustanovením § 50 odst. 4 správního řádu. Účastník řízení předložil potvrzení litevského ministerstva zdravotnictví o skutečnosti, že léčivý přípravek STRATTERA 28x80MG nebyl nikdy zahrnutý do systému úhrad v Litvě a že nebyl od roku 2010 v Litvě prodán. Dále účastník doložil potvrzení litevské pobočky E. Lilly o neobchodování léčivého přípravku STRATTERA 28x80MG v Litvě. Na podporu svého tvrzení účastník doložil také potvrzení společnosti IMS Health, která zpracovává informace od distributorů, že do května roku 2014 nebyl zaznamenán žádný prodej léčivého přípravku STRATTERA 80MG v Litvě. Ústav konstatuje, že dokumenty předložené účastníkem řízení prokazují neobchodování léčivého přípravku STRATTERA 28x80MG v Litvě, a proto cenu z reference vyloučil a výši maximální ceny přepočetl podle průměru tří nejnižších cen výrobce posuzovaného přípravku – Španělsko, Portugalsko a Finsko ve výši 2202,83 Kč, přičemž postup stanovení maximální ceny v souladu s ustanovením § 39a odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění zůstal nezměněn. V první hodnotící zprávě byla maximální cena stanovena v souladu s ustanovením § 39a odst. 2 písm. a) tohoto zákona o veřejném zdravotním pojištění, tj. ve výši průměru tří nejnižších cen výrobce posuzovaného léčivého přípravku ze 3 zemí referenčního koše. Tři nejnižší ceny výrobce byly nalezeny ve Španělsku (2073,88 Kč), Litvě (2089,80 Kč) a Portugalsko (2182,05 Kč). Čtvrtou nejnižší cenou byla cena zjištěná ve Velké Británii (2348,05 Kč). Cena nalezená ve Velké Británii byla v první hodnotící zprávě posuzována Ústavem jako cena velkoobchodní a od nalezené ceny 83,28 GBP byla odečtena obchodní přirážka ve výši 12,5%, cena výrobce vypočtená Ústavem byla ve výši 74,03 GBP a po přepočtu v souladu s ustanovením § 3 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. čtvrtletním průměrem kurzu devizového trhu vyhlášeným Českou národní bankou za kalendářní čtvrtletí předcházející kalendářnímu čtvrtletí, ve kterém bylo správní řízení zahájeno (10/2013–12/2013) na Kč devizových kurzem 31,719 Kč, byla cena výrobce 2348,05 Kč. V druhé hodnotící zprávě Ústav zohlednil námitku účastníka řízení ohledně přepočtu nalezené ceny ve Velké Británii a posuzoval nalezenou cenu 83,28 GBP jako výrobce, která po přepočtu výše uvedeným kurzem je ve výši 2641,56 Kč. Vyřazením cenové reference nalezené v Litvě a přepočtu nalezené ceny ve Velké Británii na správnou cenu výrobce se třetí nejnižší cenou výrobce léčivého přípravku STRATTERA 80MG, stala cena nalezená ve Finsku. Ve Finsku byla nalezená velkoobchodní cena (91,93 EUR) od které byla odečtena marže distributora ve výši 4,00 %, cena výrobce F-CAU-003-36N/20.03.2014


tedy byla ve výši 88,25 EUR (po přepočtu na Kč kurzem 26,657 Kč je cena výrobce 2352,55 Kč). Cena výrobce zjištěná ve Finsku je nižší než cena výrobce zjištěná ve Velké Británii. V druhé hodnotící zprávě byla maximální cena vypočtena, jako průměr cen s nejnižší zjištěnou cenou výrobce přepočtenou na velikost balení posuzovaného přípravku jsou v pořadí od nejnižší ceny následující: Španělsko (2073,88 Kč), Portugalsko (2182,05 Kč) a Finsko (2352,55 Kč). Dále účastník uvádí, že nalezená cena ve Velké Británii je cena výrobce, od které již nelze odečítat obchodní přirážku distributora a DPH. Ústav posoudil vyjádření účastníka týkající se odečtení velkoobchodní přirážky ve Velké Británii a uvádí, že je mu z úřední činnosti známo, že léčivé přípravky mohou být ve Velké Británii dodávány na trh v režimu „direct to pharmacy“, kdy není využita klasická cesta dodání léčivého přípravku přes distributora. V režimu „direct to pharmacy“ jsou ve Velké Británii dodávány především ty přípravky, u kterých je v britské databázi http://www.dmd.medicines.org.uk uvedeno „Discount not deducted“, což se týká i posuzovaného přípravku. S ohledem na výše uvedené neuplatnil Ústav odpočet obchodní přirážky distributora ve výši 12,5 % od nalezené ceny. Ústav dále konstatuje, že tato změna nemá vliv na výši zjištěné maximální ceny ani výše úhrady. Na závěr účastník uvádí, že dle vyhledaných referencí je nejnižší evropská cena předmětného léčivého přípravku ve Španělsku ve výši 77,80 EUR. Ústavem navržená maximální cena 2115,24 Kč při kurzu 1 EUR = 27,43 CZK (kurz ze dne 23. 6. 2014) činí 77,11 EUR a zakládá nové evropské minimum, čímž z důvodu prosté technické chyby spouští spirálu mezinárodního snižování cen v dalších 11 zemích, které ČR přímo referencují (Belgie, Chorvatsko, Maďarsko, Litva, Lotyško, Polsko, Rakousko, Rumunsko, Rusko, Řecko a Slovensko). K tomu Ústav uvádí, že nalezená nejnižší cena ve Španělsku byla přepočtena v souladu s ustanovením § 3 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. čtvrtletním průměrem kurzu devizového trhu vyhlášeným Českou národní bankou za kalendářní čtvrtletí předcházející kalendářnímu čtvrtletí, ve kterém bylo správní řízení zahájeno (01/2014 – 03/2014), tj. kurzem 1 EUR = 26,657 CZK. Účastník řízení k přepočtu ceny navržené Ústavem použil kurz ze dne 23. 6. 2014, tj. 1 EUR = 27,43 CZK. Rozdíl mezi částkami vyplývá právě z použití odlišných směnných kurzů, kdy účastník použil kurz k datu 23. 6. 2014 a Ústav kurz v souladu s § 3 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011. Ústav podotýká, že neobchodovanost přípravku STRATTERA 28x80MG v Litvě (vyřazení z cenové reference) a neuplatnění odpočtu ve Velké Británii neovlivní postup stanovení základní úhrady tohoto přípravku, když přípravkem s nejnižší cenou za ODTD je přípravek STRATTERA 28x80MG obchodovaný ve Španělsku, přičemž cena výrobce tohoto přípravku zjištěná ve Španělsku (2073,88 Kč) je nadále nižší než cena výrobce tohoto přípravku zjištěná ve Velké Británii (2641,56 Kč). Dne 24. 6. 2014 obdržel Ústav rovněž vyjádření od účastníka řízení Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, sídlem Orlická 4/2020, 130 00 Praha 3 (dále jen „VZP“), který na základě skutečností uvedených v hodnotící zprávě navrhuje upřesnění indikačního a preskripčního omezení. Účastník řízení navrhuje ponechat předepisování předmětného přípravku pouze v rukách specialisty, tedy E/PSY, podobně jako je tomu u přípravků určených pro dětskou populaci. Text indikačního omezení pak navrhuje upravit, aby reflektovalo indikace dle SPC v následujícím znění: E/PSY P: Atomoxetin je hrazen k léčbě hyperkinetické poruchy (ADHD) u dospělých jakou součást komplexního léčebného programu. U dospělých by měly být potvrzeny příznaky ADHD přetrvávající již z dětství, je vhodné potvrzení třetí stranou a léčba přípravkem Strattera by neměla být zahájena, pokud je ověření příznaků ADHD v dětství nejisté. Diagnóza byla stanovena podle platných kritérií DSM popřípadě MKN11 a při hodnotě skóre stupnice CGIS F-CAU-003-36N/20.03.2014


(Globální klinický dojem – závažnost onemocnění) minimálně 4 body a onemocnění vede k alespoň středně závažným funkčním postižením ve dvou a více oblastech (např. sociální, akademické a/nebo pracovní fungování), které ovlivňuje několik oblastí života jedince. Kontrola účinnosti léčby je provedena po 12 týdnech, pokud nedošlo k dostatečné terapeutické odpovědi, definované jako redukce skóre na škále CGI-S o alespoň 2 body, není léčba dále indikována. K tomu Ústav uvádí, že zohlednil návrh účastníka řízení VZP na úpravu podmínek úhrady, jak je blíže komentováno v části „Podmínky úhrady“. Takto stanovené podmínky úhrady vymezují úhradu přípravku STRATTERA pro dospělé pacienty s ADHD, podle kritérií uplatňovaných v klinické praxi a uvedených v Koncensu ČNPS o diagnostice a léčbě ADHD v dospělosti a přesouvají preskripci předmětného přípravku pouze do rukou specialisty. Dne 25. 6. 2014 obdržel Ústav souhlasné stanovisko žadatele s návrhy na úpravu preskripčního a indikačního omezení předloženému VZP. Žadatel upozorňuje, že dosud nebyla publikována MKN-11, proto navrhuje ponechat v textu indikačního omezení formulaci bez specifikace pořadového čísla MNK: „podle platných kritérií DSM, popřípadě MKN”. Finální znění podmínek úhrady by tedy bylo následující: E/PSY P: Atomoxetin je hrazen k léčbě hyperkinetické poruchy (ADHD) u dospělých jakou součást komplexního léčebného programu. U dospělých by měly být potvrzeny příznaky ADHD přetrvávající již z dětství, je vhodné potvrzení třetí stranou a léčba přípravkem Strattera by neměla být zahájena, pokud je ověření příznaků ADHD v dětství nejisté. Diagnóza byla stanovena podle platných kritérií DSM, popřípadě MKN, při hodnotě skóre stupnice CGIS (Globální klinický dojem – závažnost onemocnění) minimálně 4 body a onemocnění vede k alespoň středně závažným funkčním postižením ve dvou a více oblastech (např. sociální, akademické a/nebo pracovní fungování), které ovlivňují několik oblastí života jedince. Kontrola účinnosti léčby je provedena po 12 týdnech, pokud nedošlo k dostatečné terapeutické odpovědi definované jako redukce skóre na škále CGI-S o alespoň 2 body, není léčba dále indikována. Žadatel dále trvá na svém požadavku ohledně změny cenové reference a výpočtu maximální ceny výrobce. K tomu Ústav uvádí, že zohlednil návrh žadatele na úpravu podmínek úhrady, jak je blíže komentováno v části „Podmínky úhrady“. Uvedený návrh žadatele je rovněž v souladu s vyjádřením účastníka řízení VZP. K námitkám žadatele ze dne 25. 6. 2014 týkajícím se změny cenové reference a výpočtu maximální ceny výrobce přípravku STRATTERA se Ústav vyjadřuje v rámci stanoviska k námitkám tohoto účastníka řízení ze dne 24.6.2014, na které Ústav tímto odkazuje. Ústav pro úplnost uvádí, že zohlednil námitky žadatele týkající se neobchodovanosti přípravku STRATTERA 28x80MG v Litvě a neuplatnění odpočtu ve Velké Británii. Vyřazení litevské ceny tohoto přípravku z cenové reference vede ke změně výše stanovené maximální ceny, což byl jeden z důvodů vydání 2. hodnotící zprávy v tomto správním řízení, ale nemění se postup stanovení dle ustanovení § 39a odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Z obsahu 2. hodnotící zprávy (i z odůvodnění k výroku č. 1 tohoto rozhodnutí) plyne, že maximální cena přípravku STRATTERA byla stanovena dle ustanovení § 39a odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění ve výši 2202,83 Kč za balení. Tři nejnižší ceny výrobce posuzovaného přípravku, ze kterých vychází stanovená maximální cena, byly zjištěny ve Španělsku (2073,88 Kč), Portugalsku (2182,05 Kč) a Finsku (2352,55 Kč). Litevská cena již zde není zohledněna. Ústav dále uvádí, že neobchodovanost přípravku STRATTERA 28x80MG v Litvě (vyřazení z cenové reference) a neuplatnění odpočtu ve Velké Británii neovlivní postup stanovení základní úhrady tohoto přípravku, když přípravkem s nejnižší cenou za ODTD je přípravek STRATTERA 28x80MG obchodovaný ve Španělsku, přičemž cena F-CAU-003-36N/20.03.2014


výrobce tohoto přípravku zjištěná ve Španělsku (2073,88 Kč) je nadále nižší než cena výrobce tohoto přípravku zjištěná ve Velké Británii ( 2641,56 Kč). Dne 7.7.2014 Ústav opět obdržel plné moci udělené jednotlivými členy Svazu zdravotních pojišťoven výše uvedenému zaměstnanci Svazu zdravotních pojišťoven, Ing. Marcele Malinové, a to ve stejném rozsahu jako původní plné moci, platné od 1. 7. 2014 na dobu neurčitou. Vzhledem k této skutečnosti budou úkony ve správním řízení činěny vůči Ing. Marcele Malinové jako oprávněnému zástupci výše uvedených subjektů. V návaznosti na to byly uvedené plné moci vloženy do spisu. Dne 15. 7.2014 ukončil Ústav shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení sp. zn. SUKLS9055/2014, č. j. sukl120211/2014 ze dne 15. 7.2014. Současně byli účastníci informováni, že v souladu s ustanovením § 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou oprávněni vyjádřit se k podkladům pro rozhodnutí ve lhůtě 10 dnů ode dne doručení předmětného sdělení. Žádný z účastníků této možnosti nevyužil. Ústav shromáždil pro rozhodnutí zejména tyto podklady: 1. SPC přípravků STRATTERA, dostupné z: http://www.sukl.cz/modules/medication/search.php 2. Cahová P. et al., Hyperkinetická porucha/ADHD v dopívání a dospělosti: diagnostika, klinický obraz a komorbidity, Neurologie pro praxi 11, 6, 2010, dostupné z: http://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2010/06/04.pdf 3. Theiner. P.., ADHD od dětství do dospělosti, Psychiatrie pro praxi 2012, 13, 4, str. 148 - 150, dostupné z: http://www.solen.cz/pdfs/psy/2012/04/02.pdf 4. Mohr P. et al., Konsensus ČNPS o diagnostice a léčbě ADHD v dospělosti, Psychiatrie 17, 4, 2013, dostupné z: http://www.tigis.cz/images/stories/psychiatrie/2013/04/05_mohr.pdf 5. Steinau S., Diagnostic criteria in ADHD – changes in DSM 5, 2013, dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3667245/pdf/fpsyt-04-00049.pdf 6. Attention Deficit/Hyperacitvity Disorder-Adults, DSM-V, dostupné z: http://www.dsm5.org/Documents/ADHD%20Fact%20Sheet.pdf 7. Příbalové informace přípravků RITALIN a CONCERTA, dostupné z: http://www.sukl.cz/modules/medication/search.php 8. Alder L.A. et. al., Atomoxetine treatment in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder and comorbid social anxiety disorder, Depressin and Anxiety 26, 2009 9. Michelson D., Atomoxetine in Adults with ADHD: Two Randomized, Placebo-controlled Studies, Biological Psychiatry 53, 2003 10. Wilens T.E. et al., Atomoxetine tratment of adults with ADHD and comorbid alcohol use disorders, Drug and Alcohol Dependence 96, 2008 11. Adler L.A. et al., Long-Term, open-label study of the safety and efficacy of atomoxetine in adults with attetion-deficit/hyperactivity disorder: an interim analysis, Journal of clinical psychiatry 2005 12. Young J.L. et al., Once-daily treatment with atomoxetine in adulsts with attentiondeficit/hyperactivity disorder: a 24-week, randomized, double-blind, placebo-controlled trial 13. Adler L.A. et al., Functional outcomes in the treatment of adults with ADHD, Journal of Attention disorder 11, 2008 14. Methylphenidate, atomoxetine and dexamfetamine for ADHD in chidren and adolescents, http://guidance.nice.org.uk/TA98/Guidance/pdf/English 15. European consensus statement on diagnosis and tratment of adult ADHD: The european network adult ADHD 2010, dostupné z: http://www.medscape.com/viewarticle/730427_6 F-CAU-003-36N/20.03.2014


16. Evidence-based guidelines for the pharmacological management of attention deficit hyperactivity disorder: Update on recommendations from the British Association for Psychoparmacology 2014, dostupné z: http://www.bap.org.uk/pdfs/ADHD_Guidelines.pdf 17. ROZHODNUTÍ v revizním správním řízení, sp.zn.SUKLS154890/2009, které nabylo právní moci dne 20.3.2012 18. Vodítko psychiatrické péče – ADHD dospělých, 2013 19. Komentář k vodítku psychiatrické péče – ADHD dospělých, Theiner, Paclt Ústav vzal v úvahu všechny skutečnosti shromážděné v průběhu správního řízení, a to: Indikace, pro které je navrhována úhrada Návrh žadatele: Přípravek Strattera je indikován k léčbě hyperkinetické poruchy (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD) u dospělých. Stanovisko Ústavu: V SPC (1) posuzovaného přípravku STRATTERA (souhrnně pro všechny síly) v silách 10-100mg je uvedeno, že je indikován k léčbě hyperkinetické poruchy (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD) u dětí ve věku 6 let a starších, u dospívajících a u dospělých, jako součást komplexního léčebného programu. Diagnóza má být stanovena podle současných kritérií DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, 2013) nebo vodítek v ICD (International classification of diseases). U dospělých by měly být potvrzeny příznaky ADHD přetrvávající již z dětství. Je vhodné potvrzení třetí stranou. Léčba přípravkem STRATTERA by neměla být zahájena, pokud je ověření příznaků ADHD v dětství nejisté. Diagnóza by neměla být stanovena pouze na základě přítomnosti jednoho nebo několika příznaků ADHD. Na základě klinického zhodnocení by pacienti měli mít ADHD přinejmenším střední závažnosti projevující se alespoň středně závažným funkčním postižením ve dvou nebo více oblastech (např. sociální, akademické a/nebo pracovní fungování), které ovlivňuje několik oblastí života jedince. Indikace navržená žadatelem je v souladu s údaji uvedenými v SPC. Posouzení terapeutické zaměnitelnosti ADHD je neuro-vývojové onemocnění s vysokou mírou dědičnosti. Jeho vznik je spojen s opožděnou maturací subkortikálních struktur a kortexu. Etiologie onemocnění je pravděpodobně multifaktoriální, na vzniku se podílejí genetická predispozice (více genů) a vlivy vnějšího prostředí. Neuropatologickým podkladem je dysfunkce fronto-striato-cerebelárních okruhů, což vede k potížím v oblasti motorické, kognitivní i emoční. Základními klinickými projevy jsou poruchy pozornosti a exekutivních funkcí (řídících), hyperaktivita a impulzivita (jádrové příznaky). Dále dochází k emočním změnám, poruchám sociální adaptace, motorickým a percepčním problémům. U dospělých je nalézán abnormální mozkový metabolismus glukózy v prefrontálních a premotorických oblastech frontálního laloku. U dětí i dospělých byla popsána hypofunkce prefrontálních a striatálních oblastí mozku spojená s nižším průtokem krve. V neurotransmiterové patofyziologii se předpokládá deficit či nerovnováha katecholaminové, dopaminové či nikotinové neurotransmise (2,3,4). ADHD byla dlouhou dobu považována pouze za nemoc dětského věku, i když symptomy přetrvávají i do dospělosti. Prevalence v dětském věku je 6-8%. V 40-60% případech onemocnění však přechází i do dospělého věku a prevalence v dospělosti se pohybuje mezi 4-5%. Dosud zůstává mnoho dětí nediagnostikováno a neléčeno. V dospělosti pak tito pacienti s významnými behaviorálními a psychickými problémy, a díky odlišnostem v klinické manifestaci symptomů ADHA v dospělosti, nejsou správně diagnostikováni a jsou léčeni pro jiné diagnózy (deprese, úzkost, dysthymie). Tato léčba však ve výsledku není účinná (3,4). ADHD je u dospělých pacientů spojena se závažným dopadem na psychosociální fungování a zhoršením kvality života. Postižena je studijní i pracovní výkonnost, osobní F-CAU-003-36N/20.03.2014


vztahy, dochází ke zhoršení sociálně ekonomického postavení, pacienti mají nižší sebevědomí, snadno podléhají rizikovému chování. ADHD je chronické onemocnění s častým výskytem řady komorbidních onemocnění - porucha opozičního vzdoru, úzkostná a depresivní porucha, tiky, sociální a školní problémy a s rizikem rozvoje kriminálního jednání a užívání návykových látek, poruchy spánku. Diagnóza u dětí je založena na kritériích Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch – DSM-IV nebo Mezinárodní klasifikace nemocí 10. vydání (MKN-10, ICD-10). Dle DSM-IV musí být pro diagnózu ADHD u dospělých splněno 12 chronických příznaků z 20 uvedených, potvrzena přítomnost ADHD v dětství a stav není vysvětlitelný jinou poruchou. Kritéria pro ADHD uvedené v DSM-IV dostatečně nezohledňují věkem podmíněné změny v charakteru příznaků a způsobu jejich manifestace. V roce 2013 byla publikována aktualizovaná verze DSM-5, ve které jsou nově uvedena diagnostická kritéria pro ADHD u dospělých. Dospělí pacienti musí vykazovat pět a více symptomů poruch pozornosti a/nebo 5 a více symptomů poruch hyperaktivity/impulsivity po dobu 6 měsíců před hodnocením. U dětí je vyžadováno splnění 6 příznaků nepozornosti a/nebo šesti příznaků hyperaktivity – impulsivita má být přítomna před 12. rokem věku. Diagnóza ADHD v dospělosti je založena na pečlivém a systematickém posouzení dlouhodobé přítomnosti typických jádrových příznaků (nepozornost, hyperaktivita, impulsivita), perzistence symptomů a související funkční narušení jedince. Dle DSM-5 se rozlišují u dospělých 3 podtypy ADHD: ADHD s převažující poruchou pozornosti, s převažující motorickou hyperaktivitou a impulzivitou a kombinovaný typ (3,4,5,6). Klinický obraz ADHD se liší v závislosti na věku. Diagnostická kritéria vyžadují dle DSM-IV, aby první příznaky byly přítomny před 7 rokem. Dle DSM-IV je ADHA rozděleno na podtyp s převažující nepozorností, podtyp hyperaktivně impulzivní a podtyp kombinovaný. MKN-10 vyčleňuje diagnózu – porucha aktivity a pozornosti a diagnózu – hyperkinetická porucha chování. V dětském věku převažuje nepozornost, motorický neklid, zvýšená aktivita, impulzivní chování, horší sebeovládání a s tím související specifické poruchy učení a školní selhávání. V adolescenci je typický pocit vnitřní rozechvělosti a neklidu. V dospělosti i adolescenci se hyperaktivita zmírňuje, někdy dochází k její internalizaci - trvalý pocit potřeby něco dělat. Porucha pozornosti je v dospělosti častá, pacienti mají potíže s organizací práce, nesystematičnost, jsou chaotičtí. Impulzivita je v dospělém věku dominantním příznakem projevujícím se např. vyhledáváním adrenalinových zážitku, riskantní řízení motorových vozidel, experimenty s návykovými látkami, agresí, netrpělivostí (2,3). V dětském věku je ADHD diagnostikováno na základě diagnostického rozhovoru s rodiči, vyšetření dítěte, dotazníků, psychologického vyšetření popř. EEG. V dospělosti je pak základem diagnostický rozhovor a použití specifických dotazníků a hodnotících škál (např. ASRS - Adult ADHD sel-report scale, CAARS – Conner´s adult ADHD rating scale, Wender Utah RAtin Scale - WURS, Braun Attention-Deficit Disorder Ratinig Scale - BADDS, Diagnostic Interview for ADHD in Adults - DIVA). Dle DSM-5 je pro diagnostiku důležitý nejen počet symptomů, ale také skutečnost, že příznaky narušují nebo snižují kvalitu sociálního, akademického nebo profesionálního fungování pacienta. V diagnostice je také důležité zvažovat možné komorbidity - poruchy nálady, úzkost, psychotické projevy, poruchy osobnosti, autismus, poruchy spánku atd. (4). Terapie ADHD zahrnuje farmakologické a nefarmakologické léčebné postupy. Léčba má být v každém věku pacienta komplexní. Z nefarmakologických postupů je využívána kognitivně-behaviorální terapie se zaměřením na potlačení nevhodných navyknutých schémat a nácvik výhodnějších forem chování a jednání, čímž se snižuje dopad psychopatologických příznaků v běžném životě. Zároveň se pacient učí zvládat organizaci soukromého, školního i pracovního života. V případě dětského pacienta se na terapii podílí dětský psychiatr, neurolog, psycholog, logoped, dětský lékař a speciální pedagog. Včasná léčba může zabránit závažným důsledkům ADHD (rizikové chování, abúzus návykových látek, dosažení nižšího stupně vzdělání, snížené pracovní i společenské uplatnění, porušování společenských i právních norem atd.), V případě dospělých pacientů se uplatňují různé psychoterapeutické postupy zvláště při F-CAU-003-36N/20.03.2014


nedostatečné účinnosti farmakoterapie nebo při její netoleranci. Jedná se např. o kognitivně– behaviorální terapii, psychoedukaci, koučování, neurofeedback či repetitivní transkraniální magnetickou stimulaci (2,4). Farmakoterapie ADHD v dospělosti využívá dvou účinných látek. Methylfenidát je silným inhibitorem zpětného vychytávání dopaminu a obsazuje vazebné místo pro kokain na dopaminovém transportéru. Zároveň zamezuje zpětnému vychytávání noradrenalinu inhibicí funkce noradrenaergního transportéru. Methylfenidát je dostupný v lékových formách s okamžitým uvolňováním (RITALIN), který má rychlý nástup účinku, ale i krátký poločas vylučování, které vyžaduje podávání 3xdenně. Výhodnější je forma s postupným uvolňováním (CONCERTA) a dávkováním 1x denně. Léčba methyfenidátem je většinou zahajována krátkodobě působící lékovou formou v co nejnižší dávce, která se postupně titruje na udržovací dávku. Při dobrém efektu a snášenlivosti se pak přechází na formu s prodlouženým uvolňováním. Methylfenidát jako stimulans vykazuje určité riziko vzniku závislosti (snižuje únavu, zlepšuje výdrž u nočního učení, snižuje chuť k jídlu), toto riziko je však u perorální lékové formy nízké a ještě menší je u lékové formy s prodlouženým uvolňováním (velmi pomalé zvýšení koncentrace dopaminu v mozku). Příčinou vzniku závislosti popř. tikových poruch je zvýšení koncentrace dopaminu v nukleus accumbens. Při léčbě musí být monitorován a pravidelně hodnocen krevní tlak, tepová frekvence a hmotnostní přírůstky. Methylfenidát je schválen pro léčbu ADHD u dětí od 6 let a dospívajících, v případě dospělých jen, když byli úspěšně léčeni již v dětství nebo adolescenci (jen CONCERTA – uvedeno v Konsenzu ČNPS (4)). Žádný z léčivých přípravků s obsahem methylfenidátu není v současné době hrazen v ČR z veřejných prostředků v indikaci léčby ADHD u dospělých pacientů, kteří byli diagnostikování až v dospělém věku. U lékové formy s okamžitým uvolňováním je velké riziko rebound fenoménu při vysazení nebo vynechání dávky (3,4,7). Atomoxetin je centrálně působící sympatomimetikum. Mechanismus účinku je založen na selektivní inhibici presynaptického noradrenergního transportéru s preferenční aktivitou v prefrontálním kortexu, s minimální afinitou k noradrenergním receptorům anebo jiným neurotransmiterovým transportérům. Blokáda noradrenergního transportéru zvyšuje synaptické koncentrace noradrenalinu a nepřímo i dopaminu. Nedochází přitom, na rozdíl od stimulancií, ke zvýšení dopaminu ve striatálních a mezolimbických oblastech (nedochází ke vzniku tiků). Prefrontální kortex je oblastí zodpovědnou za udržování pozornosti, rozhodování, sebeovládání, za motorické sekvence a impulzivitu. Atomoxetin nevyvolává okamžité zvýšení koncentrací dopaminu, ale ovlivněním zpětnovazebních mechanismů postupně ovlivňuje hladiny neurotransmiterů (nemá stimulační účinek). Trvání účinku atomoxetinu je až 24hod při jednodenním dávkování (ráno). Určitou nevýhodou může být opožděný nástup účinku. Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou nechutenství bolest hlavy, bolest břicha, zvracení, insomnie. Během léčby by měl být monitorován krevní tlak a tep. Atomoxetin zvyšuje krevní tlak a srdeční frekvenci u dospělých pacientů závažněji, než u dětí. Může být podáván pacientům s tikovými poruchami, anxietou, agresivitou, autismem či schizofrenií u nichž jsou psychostimulancia nevhodná. V současné době je atomoxetin hrazen v léčbě ADHA pouze dětem a dospívajícím. Od roku 2013 je v EU nově schválen i pro léčbu ADHD u dospělých (1,3,4) s čímž souvisí i revize textu v SPC přípravku. Přípravek STRATTERA byl hodnocen v klinických studiích u více než 4800 dospělých, kteří vyhověli diagnostickým kritériím DSM-IV pro ADHD. Akutní účinnost přípravku STRATTERA v léčbě dospělých byla potvrzena v šesti randomizovaných dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných studiích v délce trvání od deseti do šestnácti týdnů. Příznaky a projevy ADHD byly hodnoceny porovnáním průměrné změny mezi výchozím a výsledným stavem u pacientů léčených přípravkem STRATTERA nebo placebem. V každé z těchto šesti studií byl atomoxetin statisticky významně účinnější než placebo ve snížení příznaků a projevů ADHD. Ve srovnání s pacienty léčenými placebem došlo u pacientů léčených atomoxetinem ve všech 6 studiích ke statisticky významnému zlepšení závažnosti onemocnění dle škály CGI-S (Clinical Global Improvement of Severity) na konci studie a ve 3 studiích, ve kterých byl tento parametr sledován, také ke statisticky signifikantně vyššímu zlepšení fungování spojenému s ADHD. Komparátorem pro F-CAU-003-36N/20.03.2014


atomoxetin bylo v registračním programu randomizovaných kontrolovaných studií u dospělých pacientů s diagnózou ADHD placebo, vzhledem k tomu, že neexistuje jiný lék s prokázanou a schválenou akutní i dlouhodobou účinností u ADHD dospělých. Léčivé přípravky s obsahem methyfenidátu RITALIN a CONCERTA, nemají v SPC uvedeno dávkování pro dospělé pacienty a nejsou v léčbě ADHD v České republice hrazeny. V SPC přípravku CONCERTA je odkaz na tři dvojitě zaslepené placebem kontrolované klinické studie v nichž byly hodnoceni dospělí pacienti ve věku 18 až 65 let. Po 5 až 13 týdnech léčby nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly oproti placebu (1,7). Adler et al. 2009 (8) v randomizované, 16-týdenní, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii hodnotil účinek atomoxetinu vs. placebo u dospělých pacientů 18-65 let s ADHD dle DSM-IV a se sociální úzkostnou poruchou. Diagnóza ADHD byla stanovena pomocí škály CAADID (Conner´s adult ADHA diagnostic interwiew for DMS-IV). Účinnost léčby byla hodnocena průměrnou změnou CAADID od počátku studie po její ukončení (Závažnost ADHD byla hodnocena pomocí CGI-O-S (Clinical global impression-severity – psychiatrická posuzovací škála k hodnocení absolutní závažnosti daného onemocnění, nabývá hodnot 1-7, přitom 7 je nejzávažnější stav), do studie byly zahrnuti pacienti s hodnotou 4 a více. Ve větvi s atomoxetinem bylo hodnoceno 127 pacientů, ve větvi s placebem 137. Atomoxetin byl titrován od počáteční dávky 40mg na cílovou dávku 80mg, při residuálních symptomech byla dávka po 10 týdnu zvýšena až na 100mg. Léčba atomoxetinem trvala 14 týdnů a předcházela ji 14 denní perioda podávání placeba. Závěrem studie bylo zjištění, že atomoxetin je účinnější než placebo při hodnocení pomocí škály CAARS:Inv:SV total ADHD Symptoms Score (odpověď na léčbu je při 25% a vyšším poklesu oproti počáteční hodnotě). V rameni s atomoxetinem došlo k poklesu výskytu symptomů ADHD z 29,6 na 20,9, v rameni s placebem došlo k poklesu z 31,2 na 25,6 (P<0,001). Dle škály CGI-O-S došlo po 14 týdnech ke zlepšení ze 4,3 na 3,5 v případě atomoxetinu (v případě placeba 4,4 vs. 3,8). Zároveň došlo i k poklesu výskytu symptomů sociální úzkosti. Účinnost atomoxetinu byla hodnocena i pomocí dalších škál se zaměřením na jednotlivé příznaky ADHD a úzkosti. Výsledky těchto hodnocení rovněž potvrdily statistickou i klinickou superioritu atomoxetinu vůči placebu při hodnocení účinnosti léčby i poklesu závažnosti příznaků. Michelson et al. 2003 (9) hodnotil ve dvou randomizovaných, dvojitě-zaslepených, placebem kontrolovaných 10-týdenních studiích účinnost atomoxetinu u dospělých pacientů s ADHD dle DSM-IV ve srovnání s placebem. Účinnost byla hodnocena pomocí škály CAARS-Inv:SV total ADHD symptom score. Na počátku studii pacienti absolvovali 14 denní periodu s podáváním placeba. Následně pak 10 týdenní periodu podávání placeba nebo atomoxetinu nejčastěji v dávce 90mg. U pacientů s reziduálními symptomy byla dávka po 4 týdnech na 120mg/den. V obou studiích byl atomoxetin účinnější než placebo v redukci ADHD symptomů při hodnocení pomocí CAARS-Inv:SV total ADHD symptom score. Ve skupině s atomoxetinem došlo k poklesu z 34,25 (průměr na obě studie) na 24,25, oproti placebu – pokles z 33,7 na 27,4. Při hodnocení pomocí GCI-ADHD-S škály došlo k poklesu ze 4,7 na 3,9 (p=0,01), ve skupině s placebem ze 4,7 na 4,1, účinek atomoxetinu byl tedy statisticky i klinicky významný v porovnání s placebem v redukci symptomů ADHD (poruch pozornosti, hyperaktivity i impulsivity). Účinnost atomoxetinu na zlepšení symptomů ADHD (pomocí AISRS škály) byla potvrzena také v 12týdenní klinické studii s dospělými pacienty s ADHD a komorbidním alkoholismem oproti placebu. Na počet relapsů alkoholu neměl atomoxetin vliv, snížil však počet dnů s nadměrným pitím (10). Dlouhodobá účinnost atomoxetinu byla potvrzena ve 2 šestiměsíčních placebem kontrolovaných studiích. Adler et al. 2005 (11) v multicentrické, randomizované, pokračovací 3-leté open-label studii byla hodnocena účinnost atomoxetinu při dlouhodobém podání. Do studie byli začleněni dospělí pacienti s ADHD dle DSM-IV, kteří se předtím zúčastnili dvojitě zaslepených studií akutní léčby atomoxetinem (10 týdnů). Atomoxetin byl podáván v dávce 60-120mg/den. Primárním cílem bylo měření účinnosti atomoxetinu pomocí CAARS-Inv:SV total ADHD symtom score, dále bylo použito pro hodnocení F-CAU-003-36N/20.03.2014


závažnosti také CGI-S a dalších škál psychiatrického hodnocení (17-bodová Hamilton škála pro hodnocení deprese, Hamilton škála pro úzkost a další). Po v průměru 40 týdnech léčby byl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi skupinou léčenou atomoxetinem oproti placebu. Ve skupině léčené atomoxetinem došlo k poklesu CAARS-Inv:SV z 29,2 na 19,5 (p<0,01) a CGI-S z 4,3 na 3,2 (p=0,01). Young et. al. 2011(12) v randomizované 24-týdenní, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii hodnotil účinnost atomoxetinu vůči placebu u dospělých pacientů starších 18 let splňujících kritéria ADHD dle DSM-IV. Účinnost byla měřena za pomocí škál CAARS-Inv:SV total ADHD symptom score, AISRS (Adult ADHD investigator symptom rating scale) a závažnost onemocnění dle CGI-ADHD-S. Atomoxitin byl podáván v cílové dávce 80mg/den. Po 24 týdnech léčby bylo dosaženo ve skupině s atomoxetinem snížení CAARS-Inv:SV z 34,6 na 20,4, tedy o snížení cca 47,3%, ve skupině s placebem byla změna z 35,6 na 27,3 (27,6%) při p<0,001. Rovněž při hodnocení pomocí škály CGI-ADHD-S bylo statisticky i klinicky významné zlepšení ve skupině s atomoxetinem z 4,6 na 3,4 vs placebo z 4,6 na 3,9. Výsledky demonstrují, že atomoxetin je účinný v redukci symptomů ADHD ve srovnání s placebem. Z výsledků rovněž vyplynulo, že ke zlepšení příznaků ADHD došlo nejen při srovnání výsledků mezi počátkem léčby a 12. týdnem léčby (CAARS-Inv:SV=21,2;, CGI-ADHD-S´=3,5), ale i mezi 12. a 24. týdnem léčby. Obě výše uvedené studie tedy prokázaly zlepšení příznaků ADHD (nepozornost, hyperaktivita, impulsivita) a funkčních schopností pacientů. Léčba ADHD u dospělých je součástí mezinárodní doporučených postupů NICE (National institute for health and clinical excellence - 2008), European Network Adult ADHD - 2010 a BAP (British association of psychopharmacology - 2014). Výše uvedené doporučené postupy uvádí v první linii léčby terapii methylfenidátem (popř. dexamfetaminem), který v České republice není pro tuto indikaci v případě dospělých pacientů hrazen, atomoxetin je u dětí uveden v druhé linii léčby (14,15,16). Vodítka pro léčbu ADHD dospělých jsou nově součástí Doporučených postupů psychiatrické péče 2013. Přístup k léčbě ADHD a podání atomoxetinu u dospělých pacietnů v klinické praxi v ČR rovněž vyplývá z vyjádření ČPS ze dne 6. 5. 2014. ADHD byla původně považována za poruchu dětského věku, která v adolescenci nebo mladší dospělosti vymizí, ale klinické a epidemiologické údaje dokládají, že u některých dětí tato porucha může přetrvávat i do dospělého věku s prevalencí 4-5% a může působit závažné problémy v oblasti sociální a pracovní, pokud není rozpoznána a adekvátně léčena. ADHD u dospělých je spojena s výskytem častých komorbidit (deprese, úzkosti, poruchy chování, poruchy spánku, závislost na návykových látkách), které mohou maskovat příznaky ADHD a primární přítomnost ADHD může negativně ovlivňovat psychoterapeutickou či farmakologickou léčbu těchto komorbidit. Z toho důvodu je velmi důležité správná diagnostika a následně i léčba. Mnoho pacientů léčených v dětství se v dospělosti ztrácí z evidence v důsledku diskontinuity zdravotní péče mezi těmito obdobími. Část dospělých pacientů s ADHD není v dětství diagnostikována a vzhledem k jinému charakteru příznaků ADHD v dospělosti je léčena pro jiné poruchy nebo není léčena vůbec. Zavedení atomoxetinu do léčby ADHD dospělých pacientů zabezpečí následnost léčby, která byla započata již v dětství a zároveň dostupnost účinné léčby pro nově diagnostikované dospělé pacienty s ADHD. Vzhledem k jinému mechanismu účinku atomoxetinu ve srovnání s methylfenidátem, a s tím spojenému odlišnému postavení v klinické praxi (omezení methylfenidátu spojená s rizikem závislosti, zhoršení tiků, psychiatrických komorbidit), nepovažuje Ústav léčivou látku atomoxetin za terapeuticky zaměnitelnou s methyfenydátem v léčbě ADHD. Navíc methylfenidát není standardně doporučen pro použití u dospělých pacientů. U dospívajících, jejichž příznaky přetrvávají do dospělosti a u nichž se ukázal jasný prospěch z léčby, může být vhodné pokračovat v léčbě. Zahájení léčby methylfenidátem u dospělých pacientů však není vhodné Dále Ústav uvádí, že v ČR dostupné léčivé přípravky obsahem atomoxetinu 18-60mg jsou v současné době hrazeny pouze v terapii ADHD dětské a dospívající populace. Pro terapii dospělých pacientů s nově F-CAU-003-36N/20.03.2014


diagnostikovanou ADHD, v dětském věku neléčenou není v současné době dostupná hrazená farmakoterapie. Jako referenční indikaci pro léčivou látku atomoxetin Ústav vzhledem k výše uvedenému volí léčbu hyperkinetické poruchy/ADHD u dospělých pacientů.

Zařazení do referenční skupiny Návrh žadatele: Nezařazeno. Stanovisko Ústavu: Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, účinnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením § 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím (dále jen "referenční skupina"), tak jak jsou stanoveny vyhláškou č. 384/2007 Sb., a proto přípravek STRATTERA 80MG POR PCS DUR 28X80MG do žádné referenční skupiny nezařazuje. Posouzení inovativnosti Návrh žadatele: Není vysoce inovativní. Stanovisko Ústavu: Za vysoce inovativní přípravky jsou považovány dle ustanovení § 39a odst. 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění léčivé přípravky obsahující léčivou látku, kterou lze využít k léčbě onemocnění, která dosud nebyla ovlivnitelná jiným přípravkem, nebo představuje zásadní zlepšení léčby. Za vysoce inovativní léčivé přípravky se dále dle ustanovení § 40 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. považují léčivé přípravky vymezené následujícím způsobem: Dle písm. a) se jedná o léčivé přípravky, u kterých je ve srovnání s jinou terapií k léčbě vysoce závažného onemocnění při užití přípravku výskyt závažných nežádoucích účinků nižší alespoň o 40 % / které jako jediné snižují podíl pacientů, kteří museli z důvodů nežádoucích účinků ukončit terapii, nejméně o 40 % / které jako jediné snižují závažné lékové interakce alespoň o 40 % / u kterých dochází k podstatnému snížení úmrtnosti a k prodloužení střední doby přežití o více než 2 roky, nebo, jde-li o pacienty, u nichž je předpokládané přežití kratší než 24 měsíců, k prodloužení předpokládané doby života alespoň o 50 %, nejméně však o 6 měsíců, nebo které snižují rozvoj závažných komplikací o více než 40 %. Dle písm. b) uvedené odstavce se jedná o léčivé přípravky, které mají při terapii vysoce závažného onemocnění, které dosud nebylo ovlivnitelné účinnou terapií, klinicky vyšší účinnost určenou podle § 27 odst. 2 obdobně. A dle písm. c) uvedeného odstavce se jedná o léčivé přípravky určené k terapii vysoce závažných onemocnění, u kterých dosud není znám dostatek údajů o nákladové efektivitě nebo výsledcích léčby při použití v klinické praxi, tehdy, odůvodňují-li dostupné údaje dostatečně průkazně jejich přínos pro léčbu, jestliže: přípravky nemají alternativu / přípravky lze použít k terapii onemocnění, které dosud nebylo možné dostatečně úspěšně léčit dosavadní terapií, a dosavadní údaje nasvědčují klinicky významně vyšší účinnosti / přípravky představují zcela nový koncept léčby onemocnění ve srovnání se stávající terapií v případech, kdy stávající terapie není pro významnou skupinu pacientů dostatečně vhodná a existuje odůvodněný předpoklad klinicky významně vyšší účinnosti a bezpečnosti, nebo / přípravky jsou klinicky významně účinné i v případě rezistence choroby na jinou terapii a jsou známy údaje prokazující jejich účinek u definované skupiny pacientů neodpovídajících na dostupnou terapii. F-CAU-003-36N/20.03.2014


Léčivý přípravek STRATTERA 80MG POR PCS DUR 28X80MG nelze považovat za vysoce inovativní, neboť nesplňuje žádné z výše uvedených kritérií dle zákona o veřejném zdravotním pojištění ani dle vyhlášky č. 376/2011 Sb. Stanovení ODTD Návrh žadatele: 80 mg Stanovisko Ústavu: Obvyklá denní terapeutická dávka (ODTD) pro léčivý přípravek STRATTERA 80MG POR PCS DUR 28X80MG byla stanovena v souladu s ustanovením § 15 odst. odst. 2 písm. a) vyhlášky č. 376/2011 Sb. a vychází z denní definované dávky stanovené Světovou zdravotnickou organizací (WHO). Referenční indikací je léčba hyperkinetické poruchy/ADHD u dospělých pacientů.

Léčivá látka

atomoxetin

ATC

N06BA09

Obvyklá denní Frekvence DDD dle terapeutická dávkování WHO dávka (mg/den)

80 mg

1x denně

80 mg

Doporučené dávkování dle SPC Dávkování u dětí a dospívajících 0,5 – 1,2 mg/kg/den Dávkování u dětí a dospívajících nad 70kg 40 – 100mg Dávkování u dospělých nad 70 kg tělesné hmotnosti 40-100mg

Definovaná denní dávka dle Světové zdravotnické organizace je pro léčivou látku atomoxetin stanovena ve výši 80 mg/den. ODTD pro děti a dospívající pacienty s ADHD je stanovena ve výši 70,80 mg a vychází z doporučené udržovací dávky 1,2mg/kg/den pro průměrný věk 15 let a průměrnou hmotnost 59kg. Tato ODTD byla stanovena na základě vyjádření ČPS v revizním správním řízení SUKLS154890/2009 (17). Dle platných SPC posuzovaného přípravku je léčba u dospělých pacientů zahajována denní dávkou 40mg. Úvodní dávka se má udržovat minimálně 7 dní před titrací dávky směrem nahoru, a to podle klinické odpovědi a snášenlivosti. Doporučená denní udržovací dávka je 80 mg až 100 mg. Maximální doporučená celková denní dávka je 100 mg. Udržovací dávka v klinických studiích (9-14) se pohybovala v rozmezí 60-120mg na den. Vzhledem k tomu, že DDD je v rozmezí uplatňovaném i v klinické praxi, stanovil Ústav ODTD pro léčivý přípravek STRATTERA 80MG POR PCS DUR 28X80MG v souladu s ustanovením § 15 odst. odst. 2 písm. a) vyhlášky č. 376/2011 Sb. ve výši 80,0000 mg podávané v jedné denní dávce. Základní úhrada Návrh žadatele: Navrhovaná úhrada za balení přípravku 2123,92 Kč. Stanovisko Ústavu: Základní úhrada léčivé látky byla stanovena v souladu s ustanovením § 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Vzhledem k tomu, že přípravky s obsahem předmětné léčivé látky nelze zařadit do F-CAU-003-36N/20.03.2014


žádné z referenčních skupin dle vyhlášky číslo 384/2007 Sb., stanovil Ústav základní úhradu léčivé látce v těchto přípravcích obsažené. Při stanovení základní úhrady léčivé látky postupoval Ústav v souladu s ustanovením § 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Vzhledem k tomu, že žádný z přípravků s obsahem předmětné léčivé látky nebyl v uplynulém ukončeném kalendářním čtvrtletí v ČR obchodován, byly do cenového srovnání zařazeny přípravky, které jsou předmětem tohoto správního řízení. Od cen přípravků zjištěných v zahraničí byly odečteny případné národní daně a obchodní přirážky. Takto získané ceny výrobce v národní měně byly přepočítány na CZK čtvrtletním průměrem kurzu devizového trhu vyhlášeným Českou národní bankou za kalendářní čtvrtletí předcházející rozhodnému období podle ustanovení § 11 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Obvyklé denní terapeutické dávky byly stanoveny způsobem popsaným v části „stanovení ODTD“. Ceny výrobce léčivých přípravků o síle v rámci intervalu (tj. polovina až dvojnásobek síly výchozí pro ODTD) byly vyděleny počtem ODTD v balení. V případě sil určených výhradně k titraci, u přípravků dávkovaných podle tělesných parametrů, u PZLÚ, přípravků s flat price a u parenterálních lékových forem, u kterých se k aplikaci nespotřebuje celý obsah léčivé látky v balení nebo je k aplikaci využito vyššího počtu balení přípravku, byly počtem ODTD v balení vyděleny všechny zjištěné ceny. Následně byl vybrán přípravek s nejnižší cenou připadající na obvyklou denní terapeutickou dávku (zaokrouhlenou na 4 desetinná místa matematicky) – referenční přípravek. Referenčním přípravkem je STRATTERA 80 MG POR CPS DUR 28X80MG obchodovaný ve Španělsku. Léčivá látka ODTD

LP

Síla

Atomoxetin 80mg 80mg

STRATTERA 80mg 80MG POR CPS DUR 28X80MG

Velikost balení 28 kapslí

Cena Výrobce Počet (Kč)* ODTD/balení 2073,87605271Kč 28,00000000

* cena výrobce v ČR očištěná o národní daně a obchodní přirážky, přepočtená směnným kurzem mezi státem, kde byla zjištěna a Českou republikou Základní úhrada za jednotku lékové formy – atomoxetin 80 mg (ODTD 80 mg) Frekvence dávkování: 1x denně Interval: od 40 mg do 160 mg 80 mg (ODTD) 74,0670 Kč (2073,87605271 Kč/ 28,00000000) Úhrada za jednotku lékové formy byla stanovena v souladu s ustanovením § 18 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Při stanovení úhrady na základě nejnižší ceny za ODTD zjištěné v EU nebude zajištěna plná úhrada alespoň jednoho přípravku náležejícího do předmětné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků. Ústav posoudil možnost navýšení základní úhrady ve veřejném zájmu s ohledem především na zajištění kvality a dostupnosti poskytování přípravků a shledal, že zákonné podmínky pro navýšení úhrady s ohledem na veřejný zájem (ustanovení § 16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb.) nejsou splněny. Ústav porovnal nejnižší cenu v přepočtu na ODTD zjištěnou v kterékoli zemi EU oproti průměru druhé a třetí nejnižší ceny téhož léčivého přípravku (referenčního přípravku). Nejnižší cena výrobce zjištěná ve Španělsku je o 2,91 % nižší od průměru druhé a třetí nejnižší ceny výrobce téhož přípravku zjištěných v ostatních zemích EU. F-CAU-003-36N/20.03.2014


Podmínka pro navýšení úhrady uvedená v ustanovení § 16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. nebyla splněna a Ústav nenavyšuje základní úhradu předmětné skupiny. Jelikož Ústav neobdržel souhlas všech zdravotních pojišťoven se zvýšením úhrady ve veřejném zájmu, Ústav základní úhradu podle ustanovení § 16 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. nenavýšil. Léčivá látka atomoxetin není zařazena do žádné skupiny číslo přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění, protože uvedená léčivá látka svým složením a klinickým použitím neodpovídá žádné ze skupin přílohy č. 2 tohoto zákona. Proto Ústav nepostupoval podle ustanovení § 39c odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Základní úhrada: 74,0670 Kč za ODTD Základní úhrada vychází z ceny výrobce přípravku STRATTERA 80 MG POR CPS DUR 28X80MG (cena výrobce 2073,87605271 Kč) obchodovaného ve Španělsku. Od ceny pro konečného spotřebitele (EUR) nalezené ve Španělsku byla odečtena DPH ve výši 4 %, degresivní obchodní přirážka lékárny a degresivní obchodní přirážka distributora. Výsledná cena výrobce (EUR) byla přepočtena na Kč čtvrtletním průměrem kurzu devizového trhu vyhlášeným Českou národní bankou za kalendářní čtvrtletí předcházející rozhodnému období podle ustanovení § 11 vyhlášky č. 376/2011 Sb. (10/2013–12/2013). Rozhodné období je vztaženo k datu zahájení správního řízení. Základní úhrada byla stanovena podle ustanovení § 39c odstavce 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení § 39c odstavce 2 písm. b) téhož zákona, protože nebyla nalezena jiná srovnatelně účinná a nákladově efektivní terapie. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení § 39c odstavce 2 písm. c) téhož zákona, protože nebyla dohodnuta nejvyšší cena léčivého přípravku náležejícího do posuzované skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků ve veřejném zájmu. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení § 39c odstavce 2 písm. d) téhož zákona, protože nebyla uzavřena dohoda o úhradě. Informativní přepočet úhrady na hodnotu publikovanou v Seznamu cen a úhrad je proveden dle vzorce „UHR LP = [JUHR LP x sazba + NÁPOČET / (počet ODTD v balení ref. LP / počet ODTD v balení LP) ] x DPH“ ze stanoviska Ministerstva zdravotnictví č. j. MZDR73123/2011 vydaného dne 9.11.2011 takto: Název léčivého přípravku

Doplněk názvu

STRATTERA 80 MG

POR PCS DUR 28X80MG

Kód SÚKL

UHR1 v SCAU

0197973

2885,86 Kč

Úprava úhrady oproti základní úhradě Návrh žadatele: Není navržena. Stanovisko Ústavu: Úprava úhrady oproti základní úhradě v souladu s vyhláškou č. 376/2011 Sb. nebyla provedena, protože o ní žadatel nežádal. F-CAU-003-36N/20.03.2014


Další zvýšená úhrada Návrh žadatele: Není navržena. Stanovisko Ústavu: Na základě hodnocení posuzovaného přípravku nebyla nalezena specifická indikace ani určitá skupina pacientů, pro které by bylo možné stanovit jednu další zvýšenou úhradu. Navíc žadatel stanovení jedné další zvýšené úhrady nepožadoval. Hodnocení nákladové efektivity a dopadu na rozpočet Nákladová efektivita Stanovisko žadatele: a) Cíl analýzy a základní design analýzy Cílem předkládané analýzy je prokázání nákladové efektivity atomoxetinu u nově diagnostikovaných dospělých pacientů se středně těžkou a těžkou formou ADHD. Pro predikci dlouhodobých nákladů a přínosů byl sestaven Markovův model se třemi základními zdravotními stavy: zahájení terapie (treatment initiation), léčebná odpověď (response) a stav bez léčebné odpovědi (no response). Všichni pacienti vstupují do modelu ve stavu treatment initiation a v tomto stavu setrvávají maximálně po dobu 3 cyklů, tedy maximálně 90 dnů (délka cyklu = 30 dnů). Pokud na konci jakéhokoliv z těchto prvních 3 cyklů došlo k odpovědi na léčbu, pokračují do stavu response, pokud ani na konci třetího cyklu k léčebné odpovědi nedošlo, končí ve stavu no response. Stav no response je absorpčním stavem, ve kterém již pacient setrvává až do konce časového horizontu. K přerušení léčby může dojít v případě výskytu nežádoucího účinku (dle studie např. nauzea, erektilní dysfunkce, únava, somnolence, insomnie), ztrátě účinnosti, nebo z rozhodnutí lékaře či pacienta. Z tohoto důvodu nejsou v modelu uvažovány disutility. Response byla definovaná jako: o Minimálně 30% pokles ve škále CAARS (nebo AISRS) a zároveň o Skóre na škále CGI-ADHD-S rovné nebo menší než 3 K těmto předpokladům autor doplnil, že tyto předpoklady se mírně liší od návrhu podmínek úhrady, a to především z důvodu aplikovatelnosti v reálné klinické praxi. Škály CAARS a AISRS, které byly použity pro posuzování efektu léčby atomoxetinem v klinických studiích u ADHD dospělých, jsou výzkumné hodnotící škály, které se využívají v prostředí kontrolovaných klinických studií. Jsou však poměrně rozsáhlé a účastník řízení se domnívá, že nejsou vhodné k použití běžné klinické praxi. Žadatel také doplnil, že návrh indikačního omezení zohledňuje postupnou a systematickou terapii nejtěžšího stupně 7 až po nižší stupně rovné 3 a méně. Po postupném dosažení stupně 3 na škále CGI-S (terapeutické odpovědi) pak navazuje udržovací léčba (nejenom farmakologická) podobně jako u jiných psychiatrických onemocnění. b) Komparátor F-CAU-003-36N/20.03.2014


Autor uvedl, že v současnosti je atomoxetin jedinou léčebnou možností pro nově diagnostikované pacienty se středně těžkou a těžkou ADHD, proto není k dispozici aktivní komparátor. Analýza nákladové efektivity tak byla provedena ve srovnání s přístupem bez léčby, který odpovídá placebovým větvím v klinických studiích. c) Perspektiva analýzy Analýza byla provedena z pohledu zdravotních pojišťoven. d) Cílová populace Do modelu vstupují pacienti nově diagnostikovaní pacienti se středně těžkou a těžkou ADHD, dolní věková hranice pro kohortu v modelu je tak 18 let (horní 65 let, z důvodu nedostatku důkazů pro starší pacienty). Charakteristika pacientů odpovídá inclusion kritériím v klinických studiích s atomoxetinem. Jednalo se o minimálně středně těžké příznaky ADHD (minimálně 20 bodů na škále CAARS (nebo AISRS) a minimálně 4 body na stupnici CGI-ADHD-S. Podmínkou také bylo přítomné funkční postižení podle klasifikace DSM-IV. e) Časový horizont Autor k časovému horizontu uvedl, že v základním scénáři jsou prezentovány náklady a přínosy v časovém horizontu 10 let. Protože podle současných poznatků ADHD neovlivňuje délku života pacientů, není nutné prolongovat ekonomický model na celoživotní časový horizont. Délka jednoho cyklu byla stanovena na 1 měsíc, dle autora tato délka odpovídá času, který je nutný pro možnost vyhodnocení účinnosti léčby a snášenlivosti léčby a k vytitrování dávky. f) Typ hodnocení, jeho metodika a výsledný parametr přínosu Jako typ analýzy byla zvolena cost-utility analysis. Jako parametr účinnosti byl pro farmakoekonomickou analýzu zvolen rok života ve standardní kvalitě (QALY). Autor doplnil, že onemocnění ani hodnocená intervence neovlivňují délku života, ale terapie má schopnost významně zlepšovat jeho kvalitu, která je při ADHD výrazně a dlouhodobě narušena. g) Zdrojová data analýzy Hodnoty o účinnosti a pravděpodobnosti přechodů v modelu vychází z poolovaných dat 11 klinických studií hodnotících účinnost a bezpečnost atomoxetinu. Výběr těchto studií a jejich popis je uveden v dokumentu Assessment of clinical Effectiveness a dále v odpovědi na výzvu k součinnosti ze dne 19.3.2014. Podrobný popis studií včetně informací o zahrnuté populaci, inclusion a exlusion kritériích, dávkování, výsledku studie apod. je uveden v dokumentu Appendix 1. Pravděpodobnost úmrtí (background mortality) odpovídá obecné mortalitě pro populaci České republiky. Hodnota utility pro jednotlivé stavy byla stanovena na základě metody time trade-off (TTO) a podrobný popis metody, kterou byly zjišťovány, je uvedena v publikaci Time Trade-Off Utilities F-CAU-003-36N/20.03.2014


Associated with Adult ADHD, která byla provedena za účelem zjištění hodnot utilit pro farmakoekonomický model, který je předkládán HTA agenturám v Evropě. h) Náklady Na straně nákladů vstupují do modelu kromě nákladů na atomoxetin (100,04 Kč/80 mg, 80,69 Kč/40 mg), také náklady na monitorování (ambulantní léčba). V rámci úvodní fáze léčby (první měsíc) je počítáno s jednou návštěvou u ambulantního psychiatra, v dalších 2-3 měsících potom průměrně 0,5 návštěvy. Dlouhodobá frekvence měsíčních návštěv je u non-respondérů mírně vyšší (0,358) než u respondérů (0,333), což odráží vyšší potřebu zdravotní péče. i) Diskontování Náklady i přínosy byly diskontovány ve výši 3% ročně. j) Výsledek V 10-letém časovém horizontu jsou inkrementální náklady ve skupině léčené atomoxetinem o 15 373 Kč vyšší než ve skupině placeba. Za stejné období je získáno o 0,0262 QALY více v důsledky vyššího počtu respondérů, kteří mají vyšší hodnotu utility. Inkrementální poměr nákladů a přínosů je tak 587 143 Kč/QALY.

Rozdíl v nákladech mezi oběma skupinami je dominantně způsoben náklady na atomoxetin (+14 614 Kč) a jen mírně vyššími náklady v ostatních položkách (+759 Kč). k) Nejistota a analýza senzitivity Autor předložil výsledky deterministické analýzy senzitivity formou OWSA testující robustnost modelu a strukturální nejistotu. Zároveň byla provedena pravděpodobnostní analýza senzitivity (PSA) popisující parametrickou nejistotu v rámci použitých hodnot. Autor shrnuje, že jednocestná analýza senzitivity (OWSA) ukazuje, že výsledky ekonomického modelu jsou nejcitlivější na hodnoty utility pro stav response a no response a potom také na pravděpodobnost přerušení terapie. V rámci tornado diagramu se ale i nejpesimističtější scénář (nižší hodnota utility pro respondéry) dostává jen k aplikované hranici ochoty platit (3xHDP na obyvatele – cca 1,1 mil. Kč) a tuto nepřekračuje. Také do výsledků PSA se promítá velká citlivost modelu na změnu utility, zatímco změny v nákladech na léčbu mají minimální vliv. Křivka CEAC (cost-effectiveness acceptability curve) ukazuje, že při hodnotě hranice ochoty platit ve výši 1,1 mil. Kč /QALY je pravděpodobnost, že atomoxetin bude nákladově efektivní intervencí v 53,9% případů. l) Závěr F-CAU-003-36N/20.03.2014


V 10-letém časovém horizontu generuje atomoxetin v základním scénáři ve srovnání s placebem mírně vyšší náklady ze zdravotního pojištění společně s přínosem ve formě získaného QALY. Výsledný ICER je tak 587 143 Kč/QALY. Tato hodnota je pod hranicí dvojnásobku HDP na obyvatele a splňuje tak s velkou rezervou podmínkou v současnosti aplikované implicitní hranice ochoty platit ve správním řízení podle metodiky WHO-CHOICE (1,1 mil. Kč/QALY).

Stanovisko Ústavu: a) Cíl a základní design analýzy Ústav po prostudování podkladů zjistil, že ADHD je onemocnění, které se řadí mezi neurovývojové poruchy, jehož symptomy často přechází do dospělého věku. Z vyjádření odborné společnosti a z dalších podkladů vyplývá, že farmakoterapie je i u dospělé populace opodstatněná. Ústav proto shledal cíl analýzy nákladové efektivity za vhodně zvolený. Autor pro svou modelaci definoval stavy treatment initiation, response a no response. Ústav má na základě prostudování předložených podkladů za to, že tyto stavy dostatečně názorně odráží průběh léčby tohoto onemocnění. Odpověď na léčbu byla v analýze určena na základě parametrů, které byly sledovány v klinických studiích (CAARS, AISRS a CGI-S). Autor však zároveň uvedl, že vyhodnocení účinnosti na základě parametrů CAARS/AISRS by bylo v klinické praxi jen velmi obtížné a tento předpoklad proto nebyl zahrnut v navrhovaných podmínkách úhrady. Tuto skutečnost potvrdila rovněž odborná společnost ve svém vyjádření ze dne 5.5.2014, kde doplnila, že v současné době nejsou v ČR validované jiné hodnotící škály, než je CGI. Omezená možnost vyhodnocení účinnosti/response na léčbu, může mít dle názoru Ústavu vliv i na reálnou nákladovou efektivitu této intervence v podmínkách ČR. Ústav proto navrhl podmínky úhrady tak, aby i přes rozdíly v hodnocení účinnosti v klinických studiích a v klinické praxi ČR, dostatečně přesně popisovaly kritéria pro zahájení i ukončení terapie předmětným léčivým přípravkem a reflektovaly terapeutické schéma aplikované ve studiích (viz část Podmínky úhrady). Ústav shledal další uvažovaná kritéria pro ukončení léčby uvažovaná v analýze nákladové efektivity (nežádoucí účinky, rozhodnutí pacienta/lékaře, ztráta účinnosti) za opodstatněná. b) Komparátor Ústav se ztotožňuje s názorem autora, že v současné době není na trhu ČR přítomna žádná vhodná alternativa hrazená z prostředků veřejného zdravotního pojištění a volbu komparátora na úrovni placeba považuje v tomto případě za akceptovatelnou. c) Perspektiva analýzy Perspektiva hodnocení je v souladu s metodikou Ústavu SP-CAU-028-W. d) Cílová populace Výchozí charakteristiky populace vstupující do modelu odpovídají populaci, která byla zahrnuta do klinických studií atomoxetinu, které byly uvažovány pro poolovanou analýzu. Ústav v tomto F-CAU-003-36N/20.03.2014


správním řízení navrhuje stanovit úhradu léčivého přípravku Strattera pouze pro populaci pacientů, která odpovídá populaci sledovanou v klinických studiích a pro kterou byla hodnocena nákladová efektivity (viz část Podmínky úhrady), protože pouze u této populace lze považovat nákladovou efektivitu za prokázanou. Určitou limitací je skutečnost, že závažnost ADHD v ČR není v současné době určována na základě škály CAARS nebo AISRS, ale jedinou validovanou škálou je CGI a dále, že je v současné době v platnosti již aktualizovaná klasifikace DSM-5 (viz část Posouzení terapeutické zaměnitelnosti). Ústav je nicméně toho názoru, že populace pacientů určená navrhovanými podmínkami úhrady je populaci zahrnuté do klinických studií velmi blízká. (viz část Podmínky úhrady) e) Časový horizont Ústav by pro analýzu nákladové efektivity onemocnění, které je chronické a ovlivňuje kvalitu života pacienta po celý život, uvítal celoživotní časový horizont. V tomto případě však byla modelace provedena pouze v horizontu 10 let. Autor tuto skutečnost obhajuje tím, že onemocnění neovlivňuje délku života a celoživotní horizont proto není potřeba. S tímto názorem se však Ústavu nemůže zcela ztotožnit a to z toho důvodu, že přínosy analýzy typu CUA jsou kromě získaných let i utility, které se v tomto případě v celoživotním horizontu generují. Poměrně krátkodobý časový horizontu zdrojových studií však může být zdrojem nejistoty již pro časový horizont v délce 10 let, tato nejistota by měla být odstraněna v analýze senzitivity (např. změnou extrapolace). V tomto případě byla v SA měněna délka časového horizontu na 1, 5 a 7 let a z této analýzy je patrné, že v případě zkrácení časového horizontu dojde k poklesu výsledného ICER, lze tedy předpokládat, že při prodloužení časového horizontu na celoživotní by došlo spíše ke snížení hodnoty ICER. Ústav proto shledal časový horizont jako akceptovatelný. f) Typ hodnocení, jeho metodika a výsledný parametr přínosu Ústav shledal typ analýzy vzhledem k charakteru onemocnění jako vhodně zvolený. ADHD je onemocnění, které svým charakterem z pohledu farmakoekonomického nejvíce ovlivňuje právě kvalitu života pacientů. Parametr QALY je navíc v současné době obecně preferovaným parametrem farmakoekonomických analýz. g) Zdrojová data analýzy Autor kromě plných změní zdrojových studií dále předložil přehledný souhrn charakteristik a výsledků studií, které byly použity pro poolovanou analýzu, která byly zdrojem dat účinnosti a bezpečnosti pro vlastní modelaci. Z předloženého je patrné, že do těchto studií byli zahrnuti pacienti s ADHD zjištěním na základě diagnostického hodnocení DSM-IV. Z celkového počtu klinických studií 11, bylo 10 placebem kontrolovaných, v posledním případě se jednalo o srovnání účinnosti atomoxetinu při rozdílném dávkování. Do všech těchto studií vstupovali pacienti ve věku od 18 let. Studie se lišily délkou sledování, většina z nich měla však poměrně krátkodobý charakter (v řádu týdnů), což vzhledem k chronickému charakteru onemocnění činí výsledek studií nejistým, nicméně výsledky dosažené v krátkodobých studiích potvrzují v delším časovém horizontu (6 měsíců) 2 placebem kontrolované studie (LYBV a LYCU), další 6-ti měsíční studie (LYCW) však tento účinek nepotvrdila. Celkový počet sledovaných pacientů se však jeví vzhledem F-CAU-003-36N/20.03.2014


k prevalenci onemocnění jako dostatečný. Vzhledem k jistým odlišnostem v inclusion a exclusion kritérií jednotlivých studií (především v oblasti komorbidit) lze považovat výsledek zjištěný poolovaním dat za vypovídající o účinnosti atomoxetinu u široké populace pacientů. Z předložených výsledků je patrné, že v průběhu léčby dochází k poměrně výraznému odstupu od léčby (34,1 % v akutní fázi, 58,6% v dlouhodobém sledování), který byl připisován především nežádoucím účinkům léčby, které byly sice nezávažné, nicméně snižující kvalitu života (nauzea, ztráta chuti k jídlu, erektilní dysfunkce). Co se týče hodnoceného parametru, kterým byl CAARS, CGI-S, případně AISRS, které byly zároveň použity v analýze nákladové efektivity, pak Ústav uvádí, že dle vyjádření žadatele i dle zjištění Ústavu nejsou v klinické praxi ČR parametry CAARS a AISRS běžně hodnoceny, což do jisté míry limituje možnost předpovídat, jak bude intervence účinná v klinické praxi ČR. Ústav nicméně považuje škálu CGI-S, která byla v klinických studiích rovněž hodnocena, za neméně významnou a podmínku hodnocení účinnosti za pomoci této škály uvádí i v navržených podmínkách úhrady. h) Náklady Ústav po prozkoumání analýzy nákladové efektivity shledal započítané náklady jako opodstatněné. Ústav je toho názoru, že nebyly opomenuty žádné další náklady, které by mohly mít významný vliv na výsledek analýzy nákladové efektivity. Výše kalkulovaných nákladů na farmakoterapii odpovídá návrhu žadatele. Náklady na návštěvu lékaře jsou v souladu s číselníkem výkonů zdravotní pojišťovny. V analýze nákladové efektivity nebyly započítány náklady na nežádoucí účinky léčby. Z předložených podkladů vyplývá, že léčba atomoxetinem není spojena s výskytem závažných nežádoucích účinků, naproti tomu nesnášenlivost léčby byla častým důvodem pro ukončení terapie. Z analýzy senzitivity je patrné, že změna nákladů na atomoxetin o ± 25 % nevede k výrazné změně ICER. i) Diskontování Zvolená hodnota diskontování ve výši 3 % odpovídá metodice Ústavu SP-CAU-028-W. V analýze senzitivity bylo použito diskontování ve výši 0 a 5%, ze které je zřejmé, výsledek analýzy není hodnotou diskontování zásadně ovlivněn. j) Výsledek Výsledek analýzy nákladové efektivity pohybující se okolo 587 tis. Kč/QALY považuje Ústav za akceptovatelný pro systém veřejného zdravotního pojištění ČR. k) Nejistota a analýza senzitivity Po přezkoumání analýzy nákladové efektivity Ústav zjistil, že hlavní nejistota provedené analýzy pramení ze vstupních údajů analýzy, kde zdrojem jsou pouze poměrně krátkodobé studie účinnosti. Výsledky ze studií proto bylo nutno extrapolovat. Z analýzy senzitivity nicméně vyplývá, že při zkrácení časového horizontu z 10 let na 1 rok dojde ke zvýšení hodnoty ICER na zhruba 621 tis. Kč, což je výsledek, který lze stále považovat za nákladově efektivních při hranici ochoty platit ve výši 3 HDP na obyvatele ČR. Z jednocestné analýzy senzitivity naopak vyplývá, že největší vliv na výsledek analýzy nákladové efektivity má zvolená hodnota utilit pro jednotlivé F-CAU-003-36N/20.03.2014


stavy. Při změně hodnot utilit v rámci intervalu spolehlivosti nicméně i v tomto případě vychází ICER ve všech případech pod hranicí ochoty platit definované jako 3x HDP na obyvatele ČR. Hodnoty utilit navíc vychází z publikace, která byla vytvořena právě za účelem analýzy nákladové efektivity, hodnoty utility byly stanoveny metodou TTO, kde byly stavy poměrně dobře definované a podrobný popis způsobu zjištění hodnot utilit byl Ústavu předložen a je součástí spisu, výsledky lze proto považovat za dostatečně validní. Jistou limitací výsledku analýzy nákladové efektivity Ústav spatřuje ve výsledku PSA, ze kterého vyplývá, že pouze 53,9 % iterací se nachází pod hodnotou 3 HDP na obyvatele ČR, což činí výsledek analýzy nákladové efektivity značně nejistým. K této skutečnosti autor uvedl, že do výsledků PSA se promítá citlivost modelu na změnu utility, s čímž se Ústav ztotožňuje. Nicméně, jak je uvedeno výše, použité hodnoty utilit pro jednotlivé stavy lze považovat na základě shromážděných podkladů za dostatečně důkazně podložené. Ústav doplňuje, že poměrně malý inkrement QALY v časovém horizontu 10 let je dán pravděpodobně především tou skutečností, že významný podíl pacientů přechází poměrně brzy do stavu non-response a generovaná utilita je proto nižší. l) Závěr Závěrem Ústav uvádí, že analýza až na drobné limitace popsané výše splňuje požadavky na kvalitu, úplnost a přezkoumatelnost dle metodiky Ústavu.

Dopad na finanční prostředky zdravotního pojištění Stanovisko žadatele: a) Počty pacientů Autor k dohadu léčených pacientů uvádí, že prevalence ADHD u dětí se odhaduje na 5,29% (Polanczyk 2007), ale tato porucha v různé míře přetrvává až u 60% jedinců do dospělosti. Odhady prevalence ADHD v dospělé populaci se pohybují mezi 1–8 %, podle studované populace, diagnostických kritérií a způsobu získávání dat. Mezinárodní studie WHO u 11422 osob ve věku 18–44 let z 10 zemí světa s rozdílnou socioekonomickou úrovní, používající diagnostický rozhovor z DSM-IV, nalezla průměrnou prevalenci 3,4 % (Fayyad et al., 2007). Účastník řízení vycházel z objemu potenciálních pacientů ve věkovém rozmezí 18 – 45 let, dle dat uveřejněných ÚZIS. Na základě dat ze schváleného SPC, kde je uvedeno, že u dospělých pacientů by měly být potvrzeny příznaky ADHD přetrvávající již z dětství, autor předpokládá, že z počátku majoritní většina pacientů budou pokračovatelé z dětského věku, kteří byli již léčeni u dětského psychiatra a minoritní část budou dospělí pacienti, tzv. čekatelé kteří vyhledali psychiatra až v dospělém věku nebo jsou již u něho léčeni. Tyto dvě skupiny pacientů se budou v čase postupně vyrovnávat. Účastník řízení tak zde vycházel z retrospektivních dat o spotřebě přípravku Strattera dle IMS (2009 – 2013) dětské indikace spol. IMS a dále z odhadu počtu pacientů dle WHO.

F-CAU-003-36N/20.03.2014


Z přehledu, který je součástí analýzy, je vidět, že mezi jednotlivými roky lze předpokládat mírně vzrůstající trend z důvodu počtu diagnostikovaných pacientů, a to na základě reálných klinických zkušeností dle současných odborných kritérií. Zároveň lze také s postupem času usuzovat na snížení výše úhrady a to v horizontu 4. až 5. roku díky mezinárodnímu referencování. Dále také vzhledem k alternativním možnostem léčby dospělé ADHD jinak než medikamentózně, Účastník řízení předpokládá pouze 60 – 80 % využití přípravku v léčbě. A vzhledem k faktu, že atomoxetin je jako jediný schválen pro léčbu dospělých pacientů s ADHD, lze odhadovat až 90 % preskripci v této indikaci. Účastník řízení dále předkládá full text studií, které byly použity jako vstupní data pro použitou prevalenci v BIA. Jedná se o studii Cross-national prevalence and correlates of adult attentiondeficit hyperactivity disorder, J. Fayyad, a jako další podklad o prevalenci přikládá studii European consensus statement on diagnosis and treatment of adult ADHD: The European Network Adult ADHD, Sandra JJ Kooij b) Komparátor (terapeutický mix) Autor uvedl, že od května 2013 je Strattera jediným lékem schváleným v ČR i k léčbě dospělých pacientů trpících ADHD. Jako jediná alternativa, kterou by bylo možné uvažovat je Off label use methylfenidátu. Účastník řízení však upozorňuje, že ustanovení zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech, zejména §8 odst. 4, znemožňuje použití methylfenidátu v indikaci ADHD u dospělých při současné distribuci atomoxetinu. Z tohoto ustanovení vyplývá, že registrovaný přípravek smí být použit pouze v rámci své registrace, a mimo ni jen tehdy, pokud současně není na trhu distribuován přípravek potřebných terapeutických vlastností. Přípravek Strattera je v indikaci ADHD u dospělých pacientů schválen (na rozdíl od MPH=off label), je na trhu v České republice distribuován a pacienti i lékaři jsou schopni si jej opatřit. Z tohoto důvodu je použití methylfenidátu v indikaci ADHD u dospělých pacientů dle výše uvedeného ustanovení nezákonné. Z výše uvedených důvodů bylo také jako komparátor zvoleno placebo a záměrně byl budget impact předložen jako prostý “sales forecast”, kde nebyly odečítány náklady spojené jeho aplikací. c) Náklady Náklady na farmakoterapii vychází z aktuální vnější cenové reference pro skupinu dospělých pacientů s ADHD a dále z výše stanovené ODTD (pro dospělé pacienty ve výši 80 mg na den terapie). Z analýzy pak vychází předpoklad, že výše maximální úhrady (přímé náklady zdravotní pojišťovny) za ODTD se budou pohybovat někde na hranici 100 Kč za ODTD. Dále Účastník řízení předpokládá náklady zdravotní pojišťovny za komplexní, cílené či kontrolní vyšetření. Zde Účastník řízení vycházel z aktuální výše ceny bodu dle Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami 2013 (viz předložená analýza nákladové efektivity část 5.3, Resource Use and Unit costs). Frekvenci návštěv pak účastník řízení předpokládá analogicky počtu návštěv při léčbě antidepresivy, tedy 2-3x za 3 měsíce. Tyto náklady na zdravotní vyšetření F-CAU-003-36N/20.03.2014


však vzhledem k faktu, že u majoritní většiny pacientů nenavyšují dopad do rozpočtu (pravidelné návštěvy pacienta před i po zahájení léčby ADHD) nebylo nutné do kalkulace zahrnout. d) Výsledek Autor odhaduje, že skutečný dopad do rozpočtu zjištěný na základě výše uvedeného bude činit v prvním roce cca 6 mil. Kč, ve třetím roce cca 23 mil. Kč a v pátém roce cca 46 mil. Kč.

e) Analýza senzitivity Účastník řízení uvádí, že se jedná o zcela novou indikaci, kde je velice složité uvést přesný odhad potenciálního dopadu do rozpočtu. Účastník řízení zároveň rozumí potřebě zdravotních pojišťoven limitovat dopad na prostředky veřejného zdravotního pojištění a z tohoto důvodu je tak připraven tento předložený rozpočet garantovat. Výsledkem analýzy sensitivity s možnou +/20 % změnou počtu pacientů je dopad do rozpočtu v rozmezí 7 mil. Kč až 55 mil. Kč v prvním až pátém roce, resp. 5 mil. Kč až 36 mil. Kč v prvním až pátém roce. f) Závěr ADHD v dospělosti je prevalentní psychickou poruchou s velmi častou komorbiditou, jež má za následek významné funkční postižení v oblasti sociální i pracovní. Specifická léčba ADHD přináší úlevu nejen od příznaků poruchy, ale zlepšuje i kvalitu života a funkčnosti jedince a snižuje celkovou zátěž spojenou s onemocněním, včetně celospolečenských dopadů (Konsensus ČNPS). Předložený dopad prostředků na veřejné zdravotní pojištění předpokládá náklady na léčbu Stratterou tohoto onemocnění v 1. - 3. roce ve výši 6 – 23 mil a dále ve 4. a 5. se tento dopad bude ustalovat na 31 a 45 mil.

Stanovisko Ústavu: a) Počty pacientů Odhadovaná populace odpovídá populaci, která je definovaná žadatelem navrženými podmínkami úhrady (léčba dospělých, u nichž byla diagnóza stanovena podle současných kritérií DSM anebo MKN. Kontrola účinnosti léčby je provedena po 12 týdnech; pokud nedošlo F-CAU-003-36N/20.03.2014


k dostatečné terapeutické odpovědi, definované jako zlepšení alespoň o 2 body na škále CGI-S, tak není léčba dále indikovaná). Ústav zjistil, že dle SPC je přípravek indikovaný pro dospělé, u kterých by ale měly být potvrzeny příznaky ADHD přetrvávající již z dětství. Je vhodné potvrzení třetí stranou a léčba přípravkem Strattera by neměla být zahájena, pokud je ověření příznaků ADHD v dětství nejisté. V SPC je rovněž uvedeno, že diagnóza by neměla být stanovena pouze na základě přítomnosti jednoho nebo několika příznaků ADHD. Na základě klinického zhodnocení by pacienti měli mít ADHD přinejmenším střední závažnosti projevující se alespoň středně závažným funkčním postižením ve dvou nebo více oblastech (např. sociální, akademické a/nebo pracovní fungování), které ovlivňuje několik oblastí života jedince. Ústav na základě SPC přípravku, klinických studií a rovněž i v souladu s populací hodnocené v analýze nákladové efektivity podmínky navržené žadatelem ještě blíže specifikoval (viz část Podmínky úhrady). Ústav je tedy toho názoru, že populace uvažovaná v analýze dopadu do rozpočtu Ústavem navrženým podmínkám úhrady odpovídá a odhad počtu skutečně léčených pacientů je s ohledem na incidenci onemocnění a penetraci na trh dostatečně dobře popsán a podložen odbornými podklady. b) Komparátor (terapeutický mix) Komparátor nebyl pro kalkulaci dopadu do rozpočtu použit. Tento předpoklad je v souladu s analýzou nákladové efektivity a Ústav tento postup považuje za správný. c) Náklady Náklady na léčbu i standardní terapii odpovídají části analýzy nákladové efektivity a Ústav jejich použití považuje za dostatečně odůvodněné a přezkoumatelné. d) Výsledek Ústav považuje výsledky zjištěné na základě takto provedené BIA za relevantní a akceptovatelné pro systém veřejného zdravotního pojištění. e) Analýza senzitivity Provedená analýza dopadu do rozpočtu je poměrně jednoduchá bez většího množství aplikovaných předpokladů a bez zohlednění nákladů na standardní terapii. Ústav je proto toho názoru, že hlavním zdrojem nejistoty výsledků analýzy dopadu do rozpočtu může být odhad počtu skutečně léčených pacientů nebo kalkulace nákladů na léčbu. Autor v analýze senzitivity uvažoval změnu počtu pacientů, kteří vyhledají léčbu v úrovni ± 20 %. Výsledkem takové analýzy je dopad do rozpočtu ve výši 7 mil. Kč až 55 mil. Kč v prvním až pátém roce při zvýšení počtu pacientů oproti základnímu scénáři, resp. 5 mil. Kč až 36 mil. Kč v prvním až pátém roce při snížení počtu pacientů. Takový výsledek považuje Ústav za stále akceptovatelný pro systém veřejného zdravotního pojištění. f) Doložení důkazy F-CAU-003-36N/20.03.2014


Ústav považuje analýzu dopadu do rozpočtu jako relativně dobře důkazně podloženou s ohledem na odhad počtu skutečně léčených pacientů a kalkulované náklady. g) Závěr Závěrem Ústav uvádí, že analýzu dopadu do rozpočtu shledal jako metodicky správně provedenou a dopad do rozpočtu Ústav shledal jako akceptovatelný. Podmínky úhrady Návrh žadatele ze dne 15. 1. 2014: L/PSY P: Atomoxetin je indikován k léčbě hyperkinetické poruchy (ADHD) u dospělých, u nichž byla diagnóza stanovena podle současných kritérií DSM anebo MKN. Kontrola účinnosti léčby je provedena po 12 týdnech; pokud nedošlo k dostatečné terapeutické odpovědi, definované jako zlepšení alespoň o 2 body na škále CGI-S (Globální klinický dojem – závažnost onemocnění), tak léčba není dále indikována. Návrh předložený ČPS ze dne 6. 5. 2014: L/PSY P: Atomoxetin je indikován k léčbě hyperkinetické poruchy (ADHD) u dospělých, u nichž byla diag nóza stanovena podle platných kritérií DSM-5 anebo MKN-11 a onemocnění vede k omezení funkčních schopností. Kontrola účinnosti léčby je provedena po 12 týdnech; pokud nedošlo k dostatečné terapeutické odpovědi, definované jako redukce skóre stupnice CGI-S (Globální klinický dojem – závažnost onemocnění) alespoň o 2 body, není léčba dále indikována. Návrh předložený VZP ze dne 24. 6. 2014: E/PSY P: Atomoxetin je hrazen k léčbě hyperkinetické poruchy (ADHD) u dospělých jakou součást komplexního léčebného programu. U dospělých by měly být potvrzeny příznaky ADHD přetrvávající již z dětství, je vhodné potvrzení třetí stranou a léčba přípravkem Strattera by neměla být zahájena, pokud je ověření příznaků ADHD v dětství nejisté. Diagnóza byla stanovena podle platných kritérií DSM popřípadě MKN11 a při hodnotě skóre stupnice CGIS (Globální klinický dojem – závažnost onemocnění) minimálně 4 body a onemocnění vede k alespoň středně závažným funkčním postižením ve dvou a více oblastech (např. sociální, akademické a/nebo pracovní fungování), které ovlivňuje několik oblastí života jedince. Kontrola účinnosti léčby je provedena po 12 týdnech, pokud nedošlo k dostatečné terapeutické odpovědi, definované jako redukce skóre na škále CGI-S o alespoň 2 body, není léčba dále indikována. S návrhem VZP obsahově souhlasil žadatel, který ve svém podání ze dne 25.6.2014 považoval za vhodné nespecifikovat kritéria (čísla vydání) DSM či MKN, protože tato kritéria se časem mění. Stanovisko Ústavu: Ústav posoudil možnost stanovení podmínek úhrady léčivého přípravku STRATTERA 80 MG POR CPS DUR 28X80MG v souladu s ustanovením § 39b zákona o veřejném zdravotním pojištění. Farmakologické vlastnosti léčivého přípravku vyžadují aplikaci ustanovení § 39b odst. 10 písm. b) téhož zákona, a proto mu Ústav stanovuje tyto podmínky úhrady: E/PSY P: Atomoxetin je hrazen k léčbě hyperkinetické poruchy (ADHD) u dospělých jakou součást komplexního léčebného programu. U dospělých by měly být potvrzeny příznaky ADHD přetrvávající již z dětství, je F-CAU-003-36N/20.03.2014


vhodné potvrzení třetí stranou a léčba přípravkem Strattera by neměla být zahájena, pokud je ověření příznaků ADHD v dětství nejisté. Diagnóza byla stanovena podle platných kritérií DSM, popřípadě MKN, při hodnotě skóre stupnice CGIS (Globální klinický dojem – závažnost onemocnění) minimálně 4 body a onemocnění vede k alespoň středně závažným funkčním postižením ve dvou a více oblastech (např. sociální, akademické a/nebo pracovní fungování), které ovlivňují několik oblastí života jedince. Kontrola účinnosti léčby je provedena po 12 týdnech, pokud nedošlo k dostatečné terapeutické odpovědi definované jako redukce skóre na škále CGI-S o alespoň 2 body, není léčba dále indikována. Odůvodnění: Stanovené podmínky úhrady léčivého přípravku STRATTERA 80 MG POR CPS DUR 28X80MG Ústav upravil dle námitky k přenositelnosti preskripce, předložené účastníkem řízení VZP po vydání první hodnotící zprávy, nyní preskripci zajišťuje pouze lékař odbornosti psychiatr a preskripci nelze dále delegovat na praktického lékaře. Léčba ADHD u dospělých stejně jako v dětském věku vyžaduje pravidelné hodnocení jak farmakologické léčby, tak i případných dalších nefarmakologických postupů odborníkem. Ústav dále uvádí, že na základě vyjádření žadatele, vypustil pořadí diagnostického systému MKN a ponechává nyní bez tohoto číselného příznaku, protože stejně postupoval i v případě DSM. Ústav nahradil formulaci „..je indikován..“, formulací „..je hrazen..“, protože text indikačního omezení specifikuje skupinu pacientů, kterým bude léčba atomoxetinem hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění v podmínkách klinické praxe v ČR oproti možnému širšímu spektru indikaci, které je uvedeno v SPC. V souladu s diagnostickými kritérii pro diagnostiku ADHD u dospělých pacientů uvedených v DSM-IV a nově i v DSM-V je v textu indikačního omezení uvedeno, že dospělý pacienti musí splňovat podmínku potvrzení příznaků ADHD v dětství třetí stranou. Tento požadavek je součástí i doporučení vydaných Českou neuropsychofarmakologickou společností k diagnostice a léčba ADHD v dospělosti a je uveden rovněž v SPC posuzovaného přípravku (1,4). Zároveň je v indikačním omezení zdůrazněno, že farmakologická léčba je součástí komplexního psychoterapeutického programu v dospělém věku, který zahrnuje edukaci pacienta a jeho rodiny či partnera o povaze onemocnění, příčinách vzniku, příznacích a možnostech léčby. Z nefarmakologických postupů je součástí programu kognitivně-behaviorální terapie zaměřená na potlačení nevhodných schémat chování a jednání a nácvik výhodnějších forem, které snižují negativní dopad příznaků ADHD na běžné životní situace. Psychoterapie je účinná hlavně v kombinaci s farmakoterapií. Podmínka použití přípravku STRATTERA jako součásti komplexního léčebného programu je uveden rovněž v SPC posuzovaného přípravku. Nově navržené podmínky úhrady tedy zohledňují kritéria pro léčbu přípravkem STRATTERA uvedená v SPC přípravku, která vychází z dat klinických studií a zohledňují i účelné a hospodárné použití tohoto přípravku v klinické praxi. V nové verzi DSM-5 jsou rozdělena diagnostická kritéria pro ADHD u dětí a pro dospívající a dospělé. Dospívající a dospělý pacient musí nově splňovat pět a více příznaků nepozornosti nebo pět a více příznaků hyperaktivity a impulsivity, oproti dětem které musí splňovat 6 příznaků. Věková hranice objevení příznaků ADHD se posouvá ze 7 let na 12. Dřívější požadavek, že symptomy musí prokazatelně snižovat kvalitu života pacienta v důležitých oblastech, se mění na požadavek, aby symptomy narušovaly pacientům život. Tyto změny mají napomoci k lepší diagnostice ADHD u dospělých a vést k jejich účinnější terapii. Dle vyjádření ČPS ze dne 6. 5. 2014 diagnostická kritéria pro ADHD dospělých jsou v současné době uvedena v DMS-V a následně budou zohledněna i v novém vydání MKN-11, která však zatím nejsou k dispozici. Manuál MKN-10 platný v ČR diagnózu ADHD neuvádí, popisuje pouze hyperkinetickou poruchu (dále dělenou na poruchu aktivity a pozornosti nebo hyperkinetickou poruchu chování), která má přísnější diagnostická kritéria. MKN-11 přebírá kritéria pro diagnostiku ADHD u dospělých z DSM-V, ale dosud není v ČR platný. Ústav v podmínkách úhrady nespecifikuje číslo vydaných manuálů MKN (převod diagnóz nemoci a jiných zdravotních problémů ze slovní podoby do alfanumerického kódu, což F-CAU-003-36N/20.03.2014


umožňuje snadné uložení, vyhledávání a analýzu dat) a DMS, vzhledem k tomu, že tyto dokumenty jsou v určitých časových periodách s ohledem na vývoj léčebných a diagnostických metod aktualizovány. V SPC přípravků STRATTERA rovněž není specifikováno vydání DSM a MKN. S ohledem na to, že v registračních klinických studiích byl atomoxetin indikován dospělým pacientům, jimž bylo hodnota CGI-S při započetí léčby byla 4 a více, zohlednil Ústav tuto skutečnost i ve stanovených podmínkách úhrady. CGI-S je 7-mi bodová škála hodnotící závažnost onemocnění pacientů s mentálními poruchami. Hodnota 4 označuje středně závažné onemocnění. Také dle SPC léčivého přípravku STRATTERA by pacienti na základě klinického zhodnocení měli mít ADHD přinejmenším střední závažnosti projevující se alespoň středně závažným funkčním postižením ve dvou nebo více oblastech (např. sociální, akademické a/nebo pracovní fungování), které ovlivňuje několik oblastí života jedince. Navržené podmínky úhrady specifikují, že diagnóza ADHD u dospělého pacienta musí být provedena na základě validních důkazů, tj. dle DMS-5 nebo MKN-11 a závažnosti onemocnění. Rozhodnutí o nasazení farmakologické léčby, musí být vycházet z validních výsledků hodnocení závažnosti onemocnění v podmínkách klinické praxe v ČR dle CGI-S. Závažnost onemocnění byla v registračních studiích hodnocena pomocí různých diagnostických škál např. - CAARS-Inv:SV Total ADHD symptom score, CAARS-S:SV Total ADHD symptom score, CGI-ADHD-S (výchozí hodnota v rozmezí 4,3-4,9), AISRS Total Score. Účinnost atomoxetinu na zmírnění příznaků ADHD byla v registračních studiích hodnocena na základě změn v hodnotících škálách na konci klinické studie oproti vstupním hodnotám. Cílové hodnocení zahrnovalo především škály CAARS-Inv:SV (odpověď na léčbu byla definována jako 30% redukce oproti výchozímu stavu) a CGI-ADHD-S škála (zlepšení na 3 a méně bodů). V České republice je dle vyjádření odborné společnosti jedinou validovanou škálou CGI-S, proto Ústav tuto skutečnost zohlednil ve stanovených podmínkách úhrady. Ukončení léčby je v návrhu žadatele definováno zlepšením hodnotící škály CGI-S o dva body, ale takového výsledku v žádné z hodnocených studií nebylo dosaženo. Předpoklad/definici response aplikoval autor v analýze nákladové efektivity, kde pacienti, kteří na konci třetího cyklu (po 12 týdnech) nedosáhli skóre na škále CGI-S rovné nebo menší než 3, přecházeli do stavu no response a léčba jim byla ukončena. Žadatel v odpovědi na výzvu k součinnosti uvedl: Zatímco údaje z analýzy nákladové efektivity mají význam absolutní (ukončení léčby při dosažení stavu), návrh indikačního omezení Účastníkem řízení má význam relativní (ve smyslu změny závažnosti onemocnění v čase). Ústav v podmínkách úhrady definoval konec úhrady léčby v souladu s návrhem žadatele, protože tento byl podpořen také vyjádřením odborné společnosti ČPS ze dne 6. 5. 2014. Z léčby tak nebudou vyjmuti pacienti s klinicky těžšími příznaky choroby, kteří by při vstupu do léčebného programu měli CGI-S skóre vyšší než 5, po 12 týdnech léčby dosáhli zlepšení o 2 body na CGI-S škále, ale jeho hodnota by byla přitom vyšší než 3.

Na základě shromážděných podkladů Ústav posoudil podanou žádost a léčivému přípravku Kód SÚKL 0197973



K výroku 1: Stanovil na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. d) a v souladu s ustanovením § 39a odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění maximální cenu ve výši 2202,83 Kč Do cenového srovnání byly zahrnuty přípravky s ohledem na držitele registračního rozhodnutí, které obsahují stejnou léčivou látku v téže lékové formě a síle a jejichž odchylka ve velikosti balení není větší než 10 % jednotek lékové formy dle ustanovení § 8 vyhlášky č. 376/2011 Sb. F-CAU-003-36N/20.03.2014


Od ceny pro konečného spotřebitele nalezené ve Španělsku (EUR) byla odečtena DPH ve výši 4,00 %, degresivní obchodní přirážka lékárny a degresivní obchodní přirážka distributora. Od ceny pro konečného spotřebitele nalezené v Portugalsku (EUR) byla odečtena DPH ve výši 6,00 %, daň ve výši 0,40 % (Infarmed), degresivní marže lékárny a degresivní marže distributora. Od velkoobchodní ceny nalezené ve Finsku (EUR) byla odečtena marže distributora 4,00 %. Přehled přepočtů zahraničních cen na ceny výrobce a informační zdroje jsou součástí spisové dokumentace tohoto správního řízení. Ceny výrobce v zahraniční měně byly přepočteny na Kč v souladu s ustanovením § 3 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. čtvrtletním průměrem kurzu devizového trhu vyhlášeným Českou národní bankou za kalendářní čtvrtletí předcházející kalendářnímu čtvrtletí, ve kterém bylo správní řízení zahájeno (10/2013–12/2013). Maximální cena byla vypočtena jako průměr cen výrobce přípravku v zemích referenčního koše. Země s nejnižší zjištěnou cenou výrobce přepočtenou na velikost balení posuzovaného přípravku jsou v pořadí od nejnižší ceny následující: Španělsko (2073,88 Kč), Portugalsko (2182,05 Kč) a Finsko (2352,55 Kč). Při stanovení maximální ceny nebyl aplikován postup pro vysoce inovativní léčivé přípravky dle ustanovení § 39a odst. 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Nejnižší cena výrobce posuzovaného přípravku zjištěná v zemi referenčního koše není nižší o více než 20 % než průměr druhé a třetí nejnižší ceny výrobce tohoto přípravku v ostatních zemích referenčního koše. Cena vypočtená dle průměru cen výrobce přípravku v zemích referenčního koše je výslednou maximální cenou. Kód SÚKL 0197973

Název LP STRATTERA 80MG POR CPS DUR 28x80MG

Maximální cena 2202,83 Kč

návrh žadatele 2269,37 Kč

Návrh žadatele není nižší než maximální cena zjištěná Ústavem. Výrok 2: Nezařadil ho na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení § 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění a dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. do žádné referenční skupiny. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, účinnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením § 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak jsou stanoveny vyhláškou č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Stanovil výše uvedenému léčivému přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) a v souladu s ustanovením § 39g odst. 4, v návaznosti na § 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění úhradu ze zdravotního pojištění ve výši: 2073,88 Kč Jak je uvedeno v části „základní úhrada“ tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených tamtéž, byla stanovena výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa. Ústavem stanovená výše úhrady předmětného léčivého přípravku (2073,88 Kč) je nižší než návrh žadatele, který činí 2123,92 Kč, a proto je rozhodné stanovení Ústavu. Stanovil výše uvedenému léčivému přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) a v souladu s ustanovením § 39b odst. 10 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením § 33 odst. 3 F-CAU-003-36N/20.03.2014


a § 34 odst. 1 písm. a) a odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb., podmínky úhrady ze zdravotního pojištění takto: E/PSY P: Atomoxetin je hrazen k léčbě hyperkinetické poruchy (ADHD) u dospělých jakou součást komplexního léčebného programu. U dospělých by měly být potvrzeny příznaky ADHD přetrvávající již z dětství, je vhodné potvrzení třetí stranou a léčba přípravkem Strattera by neměla být zahájena, pokud je ověření příznaků ADHD v dětství nejisté. Diagnóza byla stanovena podle platných kritérií DSM, popřípadě MKN, při hodnotě skóre stupnice CGIS (Globální klinický dojem – závažnost onemocnění) minimálně 4 body a onemocnění vede k alespoň středně závažným funkčním postižením ve dvou a více oblastech (např. sociální, akademické a/nebo pracovní fungování), které ovlivňují několik oblastí života jedince. Kontrola účinnosti léčby je provedena po 12 týdnech, pokud nedošlo k dostatečné terapeutické odpovědi definované jako redukce skóre na škále CGI-S o alespoň 2 body, není léčba dále indikována. Odůvodnění: Ústav omezil preskripci posuzovaného léčivého přípravku pouze ne lékaře odbornosti psychiatr s nemožností delegování na praktického lékaře. Léčba ADHD u dospělých, stejně jako v dětském věku, vyžaduje pravidelné hodnocení jak farmakologické léčby, tak i případných dalších nefarmakologických postupů odborníkem. Text indikačního specifikuje dokumenty, na základě kterých má být provedena diagnostika ADHD u dospělých (platné DSM a MKN) a diagnostická kritéria pro započetí léčby, stejně tak jako kritéria pro ukončení léčby při nedostatečné léčebné odpovědi. Podmínky úhrady zohledňují návrhu žadatele, a také vyjádření ČPS a VZP. Podrobněji se Ústav k odůvodnění podmínek úhrady předmětného léčivého přípravku vyjadřuje v části „Podmínky úhrady“ tohoto rozhodnutí.

Vzhledem k těmto skutečnostem Ústav rozhodl, jak je uvedeno ve výroku rozhodnutí. Dle ustanovení § 39h odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění platí, že odvolání proti rozhodnutí v hloubkové nebo zkrácené revizi, rozhodnutí o stanovení maximální ceny nebo rozhodnutí o stanovení výše a podmínek úhrady, jakož i o jejich změně nebo zrušení, a rozklad proti rozhodnutí v přezkumném řízení nemá odkladný účinek. Je-li takové rozhodnutí napadeno odvoláním nebo rozkladem, je předběžně vykonatelné podle odstavce 3 téhož ustanovení obdobně. V případě, že rozhodnutí resp. jeho část bylo napadeno odvoláním, rozhodnutí ačkoli nenabývá právní moci, je tzv. předběžně vykonatelné. Okamžikem předběžné vykonatelnosti rozhodnutí nastávají právní účinky rozhodnutí, tj. od tohoto okamžiku je stanovena nebo změněna maximální cena nebo výše a podmínky úhrady léčivých přípravků bez ohledu na skutečnost, že rozhodnutí bylo napadeno odvoláním. Pro předběžnou vykonatelnost rozhodnutí je rozhodným okamžikem den, v němž mělo předmětné rozhodnutí nabýt právní moci. Jestliže tento den spadá na 1-15. den v měsíci (včetně), nabývá rozhodnutí předběžné vykonatelnosti vydáním prvního následujícího seznamu. Jestliže tento den připadne na 16. a následující den v měsíci, je rozhodnutí předběžně vykonatelné vydáním druhého následujícího seznamu dle ustanovení § 39n odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. V důsledku této skutečnosti jsou maximální cena nebo výše a podmínky úhrady stanoveny nebo změněny buď k prvnímu dni následujícího měsíce (pokud rozhodnutí mělo nabýt právní moci do 15. dne v měsíci včetně) nebo k prvnímu dni dalšího následujícího měsíce (pokud rozhodnutí mělo nabýt právní moci po 15. dni v měsíci) bez toho aniž by rozhodnutí nabylo právní moci z důvodu jeho napadení odvoláním. V případě, že v odvolacím řízení Ministerstvo zdravotnictví zruší rozhodnutí Ústavu, nastupují v souladu s ustanovením § 39h odst. 5 téhož zákona účinky takového zrušujícího rozhodnutí podle odstavce 3 F-CAU-003-36N/20.03.2014


obdobně. Rozhodnou skutečností tedy opět je, zda zrušující rozhodnutí nabylo právní moci do 15. dne kalendářního měsíce včetně, to je pak vykonatelné vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle § 39n odst. 1 téhož zákona. Pokud nabylo právní moci po 15. dni kalendářního měsíce, je vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle téhož ustanovení. Rozhodnutí Ústavu je tak zrušeno k 1. dni následujícího nebo druhého následujícího měsíce. Z důvodu ochrany práv nabytých v dobré víře a ochrany veřejného zájmu, stanovil zákonodárce účinky zrušujícího rozhodnutí ve vztahu k přezkoumávanému rozhodnutí ex nunc. Smyslem tohoto ustanovení je šetřit subjektivní práva jak účastníků řízení, tak pacientů. V případě rušení rozhodnutí, jímž byly stanoveny nebo změněny maximální cena resp. výše a podmínky úhrady, je tedy preferována ochrana nabytých práv. Účinky druhoinstančního rozhodnutí nastávají až ode dne jeho vykonatelnosti. Maximální ceny resp. výše a podmínky úhrady předběžně vykonatelné podle následně zrušeného rozhodnutí jsou proto platné od okamžiku předběžné vykonatelnosti rozhodnutí až do prvního dne prvního resp. druhého měsíce následujícího po měsíci, v němž je zrušující rozhodnutí vydáno.

Poučení o odvolání Proti tomuto rozhodnutí je možno podat podle ustanovení § 81 a násl. správního řádu, u Státního ústavu pro kontrolu léčiv odvolání, a to ve lhůtě 15 dnů ode dne jeho doručení. O odvolání rozhoduje Ministerstvo zdravotnictví ČR. Odvolání nemá odkladný účinek. Bude-li toto rozhodnutí napadeno odvoláním, je předběžně vykonatelné v souladu s ustanovením § 39h odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle § 39n odst. 1 za předpokladu, že by den, kdy mělo nabýt právní moci, připadl na 1. až 15. den kalendářního měsíce včetně. Pokud by den kdy mělo nabýt právní moci, připadl na den po 15. dni kalendářního měsíce, je předběžně vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle § 39n odst. 1 téhož zákona.

Otisk úředního razítka

Mgr. Dana Vosáhlová v.r. vedoucí Oddělení koordinace správních řízení Státního ústavu pro kontrolu léčiv Toto rozhodnutí nabylo právní moci dnem 2.9.2014 Vyhotoveno dne 4.9.2014 Za správnost vyhotovení: Tamara Robesonová

F-CAU-003-36N/20.03.2014


STÁTNÍ ÚSTAV Šrobárova 48 Telefon: PRO KONTROLU LÉČIV Praha 10 Fax: Web:

Recommend Documents