STÁTNÍ ÚSTAV Šrobárova 48 Telefon: PRO KONTROLU LÉČIV Praha 10 Fax: Web:

STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV

Sp. zn. SUKLS157766/2014 Č. j. sukl169554/2015

Šrobárova 48 100 41 Praha 10

Telefon:+420 272 185 111 Fax: +420 271 732 377

Vyřizuje/linka Mgr. Jan Strnad

E-mail:[email protected] Web: www.sukl.cz

Datum 24. 9. 2015

Vyvěšeno dne: 24. 9. 2015

ROZHODNUTÍ Státní ústav pro kontrolu léčiv, se sídlem v Praze 10, Šrobárova 48, 100 41 (dále jen „Ústav“), jako správní orgán příslušný na základě ustanovení § 15 odst. 9 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“), ve správním řízení provedeném v souladu s ustanoveními § 39g, § 39h a § 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění a s ustanoveními § 67, § 140 a § 144 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „správní řád“) rozhodl t a k t o: Ústav ve společném řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky ambroxol p.o. (R05CB06), tj.: kód SUKL 0043947

název léčivého přípravku AMBROXOL AL 75 RETARD

doplněk názvu POR CPS PRO 20X75MG

1. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. f) a v souladu s ustanovením § 15 odst. 6 písm. f) v návaznosti na ustanovení § 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění nestanovil základní úhradu pro skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky ambroxol p.o. Tento výrok rozhodnutí je ve smyslu ustanovení § 140 odst. 2 a 7 správního řádu podmiňujícím výrokem ke všem dalším výrokům uvedeným v tomto rozhodnutí, tj. k výroku č. 2, který je ve vztahu k tomuto výroku výrokem navazujícím. 2. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení § 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek

F-CAU-013-12N/09.07.2015

Strana 1 (celkem 15)

kód SÚKL:

název:

doplněk názvu:

0043947

AMBROXOL AL 75 RETARD

POR CPS PRO 20X75MG

do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „vyhláška č. 384/2007 Sb.“) a na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. c) a v souladu s ustanovením § 15 odst. 6 písm. f) zákona o veřejném zdravotním pojištění mu výši a podmínky úhrady nepřiznává. Ústav takto rozhodl ve správním řízení vedeném pod sp. zn. SUKLS157766/2014, s těmito účastníky řízení: Aliud Pharma GmbH, IČ: HRB 722631 Gottlieb-Daimler-Strasse 19, 89150 Laichingen, Spolková republika Německo Zastoupena: STADA PHARMA CZ s.r.o., IČ: 61063037 Siemensova 2717/4, 15500 Praha 13 Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, IČ: 47672234 Jeremenkova 11, 70300 Ostrava - Vítkovice Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, 273 53 Hostouň Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, IČ: 47114321 Roškotova 1225/1, 140 00 Praha 4 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, 273 53 Hostouň Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, IČ: 47673036 Michálkovická 967/108, 710 00 Slezská Ostrava Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, 273 53 Hostouň

F-CAU-013-12N/09.07.2015


Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, IČ: 47114975 Drahobejlova 1404/4, 190 00 Praha 9 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, 273 53 Hostouň Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, IČ: 41197518 Orlická 2020/4, 130 00 Praha 3 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, IČ: 46354182 Husova 302, 293 01 Mladá Boleslav Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, 273 53 Hostouň Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky, IČ: 47114304 Kodaňská 1441/46, 101 00 Praha 10 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, 273 53 Hostouň Toto rozhodnutí je v souladu s ustanovením § 39h odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění vykonatelné vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle ustanovení § 39n odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění za předpokladu, že nabude právní moci do 15. dne kalendářního měsíce včetně. Pokud nabude právní moci po 15. dni kalendářního měsíce, je vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle ustanovení § 39n odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Odvolání proti předmětnému rozhodnutí nemá odkladný účinek. Bude-li toto rozhodnutí napadeno odvoláním, je předběžně vykonatelné obdobně podle § 39h odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Odůvodnění: Dne 8. 10. 2014 Ústav z moci úřední v rámci revize systému úhrad ve smyslu ustanovení § 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění zahájil správní řízení sp. zn. SUKLS157766/2014 o změně výše a

F-CAU-013-12N/09.07.2015


podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky ambroxol p.o. Správní řízení bylo zahájeno v souladu s ustanovením § 39g odst. 7 zákona o veřejném zdravotním pojištění podle ustanovení § 144 odst. 2 správního řádu uplynutím lhůty v délce 15 dnů stanovené ve veřejné vyhlášce č. j. sukl157800/2014 vyvěšené na úřední desce Ústavu dne 22. 9. 2014 a zároveň Ústav tímto v souladu s ustanovením § 144 odst. 6 správního řádu doručil všem účastníkům řízení oznámení o zahájení tohoto správního řízení. Správní řízení bylo zahájeno ve věci změny výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění těchto léčivých přípravků: Kód SUKL 0043947

Název léčivého přípravku AMBROXOL AL 75 RETARD

Doplněk názvu POR CPS PRO 20X75MG

Správní řízení bylo vedeno podle ustanovení § 140 správního řádu jako společné pro celou skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do výše uvedené skupiny léčivých přípravků. Podmínky pro vedení společného řízení byly v tomto případě dány, jednotlivá řízení spolu věcně souvisejí, neboť ustanovení § 39c odst. 1 věty čtvrté zákona o veřejném zdravotním pojištění stanoví, že referenční skupiny jsou skupiny léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Samo toto ustanovení deklaruje, že na léčivé přípravky zařazené do jedné skupiny [ať již tato skupina odpovídá referenční skupině stanovené vyhláškou č. 384/2007 Sb. (dále též „referenční skupina“), či jde o skupinu v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků, která ve vyhlášce č. 384/2007 Sb. uvedena není (dále též „skupina v zásadě zaměnitelných přípravků“)], má být nahlíženo pro potřeby stanovování výší a podmínek úhrad obdobně. Skupině přípravků je ve správním řízení stanovena základní úhrada, která je pro všechny léčivé přípravky zařazené do referenční skupiny či skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků shodná a je základem pro stanovení úhrady konkrétního léčivého přípravku. Stanovení základní úhrady je tak základním stavebním kamenem správních řízení o stanovování a změnách výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do této jedné konkrétní skupiny léčivých přípravků. Společnému řízení dále nebránila povaha věci, ani účel řízení anebo ochrana práv nebo oprávněných zájmů účastníků. Ústav ve správním řízení po shromáždění veškerých podkladů, shrnul výsledky zjišťování do návrhu hodnotící zprávy (NHZ), který byl do spisu vložen dne 22. 9. 2014 pod č. j. sukl157795/2014. Ústav v návrhu hodnotící zprávy navrhl upravit stávající podmínky úhrady léčivého přípravku AMBROXOL AL 75 RETARD, kód SÚKL 0043497 ze stávajících podmínek úhrady („P: acetylcystein, bromhexin, karbocystein a ambroxol jsou předepisovány u pacientů s diagnózou: 1. cystická fibróza, 2. idiopatická plicní fibróza, 3. prokázané bronchiektázie“) na nové podmínky („E/PNE“, „P: Přípravek je hrazen pacientům s diagnózou cystická fibróza nebo prokázané bronchiektázie“). Ústav tedy navrhl stanovit uvedenému léčivému přípravku preskripční omezení na pneumologa bez možnosti přenositelnosti preskripce na jiné lékařské odbornosti, a to s ohledem na účinnost a bezpečnost terapie cystické fibrózy F-CAU-013-12N/09.07.2015


a prokázaných bronchiektázií. Léčba pacientů s těmito diagnózami by s ohledem na odborné články a doporučené postupy měla být vedena lékařem specialistou. (4), (5), (6), (7) Ústav dále navrhl zachovat stávající indikační omezení pro léčbu cystické fibrózy a prokázaných bronchiektázií a odstranit z indikačního omezení léčbu idiopatické plicní fibrózy, neboť stanovení úhrady v této indikaci nebylo v souladu s principy medicíny založené na důkazech (např. ambroxol není součástí platných doporučených postupů (4) pro léčbu této choroby). Ústav v návrhu hodnotící zprávy dále uvedl, že stanoví léčivému přípravku AMBROXOL AL 75 RETARD, kód SÚKL 0043497 (možnost vydávat i bez lékařského předpisu) úhradu pouze pokud s přiznáním úhrady vyjádří na základě veřejného zájmu podle § 17 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění souhlas všechny zdravotní pojišťovny. Dále uvedl, že v případě, že Ústav souhlas všech zdravotních pojišťoven neobdrží, léčivému přípravku AMBROXOL AL 75 RETARD, kód SÚKL 0043497 úhradu nepřizná. Dne 1. 10. 2014 bylo Ústavu doručeno vyjádření České pneumologické a ftizeologické společnosti České lékařské společnosti J. E. Purkyně (dále jen „ČPFS“), ve kterém odborná společnost souhlasí s NHZ pro ambroxol p.o. vypracovanou Ústavem dne 22. 9. 2014, včetně navrhované změny "P". Ústav vzal souhlasné stanovisko ČPFS na vědomí. Dne 16. 10. 2014 bylo Ústavu doručeno vyjádření České internistické společnosti (dále jen „ČIS“), v němž odborná společnost vznesla připomínku k indikačnímu omezení na cystickou fibrózu a bronchiektázie a omezení na odbornost na pneumologa (PNE). ČIS se domnívá, že pro diagnózu plicní fibrózy není vyřazení z úhrady, protože není v guidelines (týkajících se idiopatické plicní fibrózy, tj. pouze jedné podskupiny plicní fibrózy) správné, neboť veškerá léčba IPF s výjimkou N-acetylcysteinu (mukolytikum, které je v této indikaci hrazeno) je nedoporučena. Ambroxol je sekretolytikum a sekretomotorikum se širší škálou účinků (sekrece surfaktantu s efektem mimo jiné uvolnění hlenu od stěn bronchu). Dále uvádí, že záleží na vyjádření ČPFS, zda je správné výběr hrazených léčiv v této indikaci dále zužovat. ČIS navrhuje doplnit do preskripčních odborností lékaře internisty, protože se o řadu pacientů v mezidobí mezi kontrolami pneumologů či v době stabilizace stavu starají, případně řeší velmi častá přidružená onemocnění, přičemž ambroxol je běžné léčivo a indikace plicní fibrózy je jasně definovaná a není třeba posuzovat dopad do rozpočtu z veřejného zdravotního pojištění. K tomu Ústav uvádí, že s ohledem na skutečnost, že léčivému přípravku AMBROXOL AL 75 RETARD, kód SÚKL 0043497 dle ustanovení § 15 odst. 6 písm. f) zákona o veřejném zdravotním pojištění nepřiznává úhradu ze zdravotního pojištění, považuje tyto námitky odborné společnosti v současné době za bezpředmětné. Dne 22. 10. 2014 Ústav vložil do spisu cenové reference a podklady pro stanovení základní úhrady pod č. j. sukl176050/2014. Účastníci řízení byli v souladu s ustanovením § 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění oprávněni navrhovat důkazy a činit jiné návrhy v průběhu 15 dnů ode dne zahájení řízení. Dne 22. 10. 2014 Ústav usnesením č. j. sukl176059/2014 prodloužil lhůtu k vyjádření se k podkladům v souladu s ustanovením § 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění, a to do 6. 11. 2014 F-CAU-013-12N/09.07.2015


z důvodu pozdějšího vložení cenových referencí do spisu. V této době Ústav neobdržel žádná vyjádření účastníků řízení. Dne 30. 10. 2014 bylo Ústavu doručeno stanovisko ČPFS v reakci na výše uvedené vyjádření ČIS, vůči němuž ČPFS zaujímá negativní postoj. Konstatuje, že diagnostika, farmakoterapie i monitorování cystické fibrózy, bronchiektázií a idiopatické plicní fibrózy patří do rukou pneumologů. Dále zdůvodňuje, že acetylcystein je v léčbě IPF používán především pro své antioxidační účinky, v mukolytických dávkách je volně prodejný a není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. V případě ambroxolu je pouze jeho retardovaná forma hrazena ze zdravotního pojištění, ostatní jsou volně prodejnými preparáty a nejsou hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění. ČPFS dané stanovisko ČIS neakceptuje. Ústav ke stanovisku ČPFS uvádí, že se tímto stanoviskem (stejně jako stanoviskem ČIS ze dne 16. 10. 2014) zabýval v rámci posuzování podmínek úhrady. ČPFS souhlasila s textem indikačního omezení navrženým Ústavem v návrhu hodnotící zprávy ze dne 22. 9. 2014 a trvala na tom, aby preskripce přípravků byla vázána na odbornost pneumologie a ftizeologie, ČPFS nedoporučovala rozšíření preskripce na odbornost vnitřního lékařství. Ústav v souladu se stanoviskem této odborné společnosti (sdružující lékaře primárně odpovědné za léčbu cystické fibrózy, bronchiektázií a idiopatické plicní fibrózy), navrhoval ve finální hodnotící zprávě ze dne 24. 8. 2015 stanovit předmětnému léčivému přípravku preskripční omezení „E/PNE“ a indikační omezení pro cystickou fibrózu nebo prokázané bronchiektázie (tj. zachoval ve finální hodnotící zprávě stejné znění podmínek úhrady jako v návrhu hodnotící zprávy). Ústav dále dodává, že s ohledem na skutečnost, že léčivému přípravku AMBROXOL AL 75 RETARD, kód SÚKL 0043497 dle ustanovení § 15 odst. 6 písm. f) zákona o veřejném zdravotním pojištění nepřiznává úhradu ze zdravotního pojištění, považuje problematiku úpravy podmínek úhrady předmětného léčivého přípravku v současné době za bezpředmětnou. Dne 24. 8. 2015 Ústav vložil do spisu finální hodnotící zprávu. Dne 24. 8. 2015 ukončil Ústav shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení sp. zn. SUKLS157766/2014, č. j. sukl145603/2015. Současně byli účastníci informováni, že v souladu s ustanovením § 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou oprávněni vyjádřit se k podkladům pro rozhodnutí ve lhůtě 10 dnů ode dne doručení předmětného sdělení. V této době Ústav obdržel tato podání: Dne 1. 9. 2015 bylo Ústavu doručeno stanovisko Společnosti všeobecného lékařství České lékařské společnosti J. E. Purkyně (dále též „SVL ČLS JEP“), ve kterém žádá o ponechání podmínek preskripce léčivého přípravku AMBROXOL AL 75 RETARD, kód SÚKL 0043947 bez jakéhokoliv preskripčního omezení. K tomu Ústav uvádí, že jelikož mu nebyly doručeny souhlasy všech zdravotních pojišťoven s úhradou a léčivému přípravku AMBROXOL AL 75 RETARD nebyla přiznána úhrada dle ustanovení § 15 odst. 6 písm. f) zákona o veřejném zdravotním pojištění, je žádost SVL ČLS JEP v současné době bezpředmětná.

F-CAU-013-12N/09.07.2015


Dne 2. 9. 2015 bylo Ústavu doručeno stanovisko České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku České lékařské společnosti J. E. Purkyně (dále též „ČSO CHHK ČLS JEP“), ve kterém souhlasí s navrhovanými podmínkami úhrady uvedenými ve finální hodnotící zprávě. K tomu Ústav uvádí, že bere předmětné stanovisko na vědomí. Pro úplnost dodává, že jelikož mu nebyly doručeny souhlasy všech zdravotních pojišťoven s úhradou léčivého přípravku AMBROXOL AL 75 RETARD, kód SÚKL 0043947 nebyla mu úhrada dle ustanovení § 15 odst. 6 písm. f) zákona o veřejném zdravotním pojištění přiznána. Dne 4. 9. 2015 byl Ústavu doručen souhlas účastníka řízení Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky, všechny zastoupené Ing. Marcelou Malinovou, bytem Polní 331, Hostouň, (dále též „Svaz ZP“) s úhradou léčivého přípravku AMBROXOL AL 75 RETARD, kód SÚKL 0043947 za stávající výše úhrady a s těmito podmínkami úhrady: „E/PNE“ „P: acetylcystein je hrazen u pacientů s diagnózami: 1. cystická fibróza, 2. idiopatická plicní fibróza, 3. u pacientů s bronchiektáziemi prokázanými pomocí HRCT plic“. K tomu Ústav uvádí, že jelikož mu nebyl doručen souhlas Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky s úhradou léčivého přípravku AMBROXOL AL 75 RETARD, kód SÚKL 0043947, nebyla mu úhrada dle ustanovení § 15 odst. 6 písm. f) zákona o veřejném zdravotním pojištění přiznána. Ústav při rozhodování vycházel zejména z následujících podkladů: 1. SPC. Databáze registrovaných léčivých přípravků, SLP a PZLÚ [online]. Česká republika: SÚKL, 2015. Dostupná z WWW: . 2. WHO Collaborating Centre for Drug Statics Methodology. WHO Collaborating Centre for Drug Statics Methodology, 2014. Dostupné z WWW: . 3. Rozhodnutí ve správním řízení vedeném pod sp. zn. SUKLS91964/2009, o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků zařazených do referenční skupiny 94/1 a léčivých přípravků s obsahem léčivé látky erdostein, ze dne 28. 12. 2011, které nabylo právní moci dne 15. 10. 2012. 4. Vašáková M, Šterclová M. Idiopatická plicní fibróza - doporučený postup pro diagnózu, léčbu a sledování (1. aktualizace dne 29. 6. 2012). Sekce intersticiálních plicních procesů České Pneumologické a Ftiseologické společnosti; dostupné z: http://www.pneumologie.cz/guidelines/

F-CAU-013-12N/09.07.2015


5. Vávrová V, Bartošová J, Fila L. MOŽNOSTI LÉČBY CYSTICKÉ FIBRÓZY – 1. ČÁST; čas.: Klin. Farmakol. Farm.; 2007; 21: 22–26 6. Vávrová V, Bartošová J, Fila L. MOŽNOSTI LÉČBY CYSTICKÉ FIBRÓZY – 2. ČÁST; čas.: Klin. Farmakol. Farm.; 2007; 21(2): 84–86 7. Fila L. Cystická fibróza dospělých. Pneumologie, 6/2014 (60 – 63), www.actamedicinae.cz. 8. Fila L. Cystická fibróza u dospělých. Interní Med. http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2014/02/03.pdf

2014;16(2):54-60,

dostupné

z:

9. Fila L. Cystická fibróza, Pneumologie 2. vydání, Maxdorf 2014, str. 416-420 10. Šterclová M, Fila L: Bronchiektázie. Kniha Vašáková - Moderní farmakoterapie v pneumologii, Maxdorf 2013, s. 92-106 11. Kolek V. Bronchiektázie, Pneumologie 2. Vydání, Maxdorf, 2014, s. 184-188 12. Tamasova M. Bronchiektázie. Via Pract, 2013, 10(1):16-18, dostupné http://www.viapractica.sk/index.php?page=pdf_view&pdf_id=6245&magazine_id=1

z:

13. Vondra V, Čáp P, Juřica J. Praktické přístupy k diagnostice a léčbě kašle, Practicus, 1/2014, dostupný z: http://web.practicus.eu/sites/cz/Documents/Practicus-2014-01/21-kasel.pdf 14. Dokument FU_ambroxol_3q2014_sukls157766_2014.pdf 15. Dokument Odhad_úspor_ambroxol_SUKLS157766_2014.pdf Seznam použitých zkratek: cAMP – cyklický adenosinmonofosfát (aktivátor buněčných enzymů) CF - cystická fibróza CFTR – gen pro transmembránový regulátor vodivosti (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) ENaC – epiteliální nátriový kanál IPF – idiopatická plicní fibróza RFT - respirační fyzioterapie Ústav vzal v úvahu všechny skutečnosti shromážděné v průběhu správního řízení, a to: Charakteristiku léčivých látek v rámci skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků Léčivá látka ambroxol – p.o. retardovaná léková forma (ATC kód R05CB06) není uvedena ve vyhlášce č. 384/2007 Sb. a není terapeuticky zaměnitelná se žádnou referenční skupinou uvedenou v této vyhlášce.

F-CAU-013-12N/09.07.2015


Ambroxol je aktivní N-desmetyl metabolit bromhexinu. Ačkoliv mechanismus jeho účinku není zcela objasněn, v různých studiích byly odhaleny jeho mukolytické a expektorační účinky. V pokusech na zvířatech ambroxol zvyšuje podíl serózního bronchiálního sekretu. Ambroxol podporuje vykašlávání hlenu zmenšením jeho viskozity a aktivací řasinkového epitelu. Mimoto byla po podání ambroxolu pozorována aktivace surfaktantu, tj. zvýšení jeho syntézy a sekrece, a známky zvýšené permeability bariéry mezi cévami a bronchy. (1) Surfaktant usnadňuje odstraňování hlenových plaků ulpívajících na bronchiální sliznici a stabilizuje plicní alveoly současně s jejich protekcí před kolabováním (antiatelektatický efekt). Z nežádoucích účinků se vzácně mohou vyskytnout gastrointestinální poruchy (např. častá je nauzea, méně časté zvracení, průjem, dyspepsie a bolesti břicha) nebo poruchy imunitního systému, kůže a podkožní tkáně (např. vyrážka, kopřivka; anafylaktické reakce včetně anafylaktického šoku, angioedém, pruritus a další hypersenzitivita). Ve vzácných případech se vyskytly stížnosti na suchost v ústech a v dýchacích cestách, silné slinění, zvýšenou nosní sekreci, zácpu nebo obtíže při močení. Ojedinělé jsou údaje o výskytu anafylaktického šoku a jediný případ alergické kontaktní dermatitidy. (1) Ambroxol je dle platného SPC léčivého přípravku AMBROXOL AL 75 retard (1) indikován k mukolytické léčbě akutních a chronických onemocnění dýchacích cest provázených tvorbou hlenu a poruchou jeho transportu. Cílem mukolytik při terapii cystické fibrózy je rozštěpit disulfidické vazby glykoproteinů obsažených v hlenu, a tak snížit viskozitu hlenu a zlepšit průchodnost dýchacích cest. Mukolytika se podávají většinou inhalační cestou, pro jejíž účinnost je nesmírně důležitým předpokladem výběr vhodného nebulizátoru i jeho údržba. Některá centra doporučují i perorální podávání mukolytik, ať už samostatně nebo v kombinaci s inhalací. Dlouhá léta byl jediným mukolytickým přípravkem N-acetylcystein, jehož nevýhodou byl zápach po sirovodíku. Mukoregulační působení se připisuje ambroxolu a jeho derivátům. V praxi se užívá i bromhexin a mesna. Dlouhodobé inhalační podávání těchto léků není vhodné, protože dráždí dýchací cesty, perorální podávání doporučujeme pouze v době ztíženého vykašlávání. (6) Referenční indikací je terapie cystické fibrózy. Tato referenční indikace je stanovena v souladu s registrovanými indikacemi posuzovaného přípravku a zohledňuje jeho terapeutické vlastnosti. Charakteristiku léčivých látek nezařazených do skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků Cystická fibróza (CF) je vrozené onemocnění vyvolané mutacemi genu pro transmembránový regulátor vodivosti (CFTR) projevující se především chronickým sinopulmonálním onemocněním, postižením trávicího ústrojí s poruchou stavu výživy, vysokou koncentrací chloridů v potu a obstruktivní azoospermií. V současné době je známo již více než 1600 jeho mutací, které jsou klasifikovány do pěti tříd. Třídy I až III zahrnují mutace spojené s těžkým průběhem onemocnění a třídy IV a V mutace s mírnějším fenotypem. Gen kóduje CFTR protein, který funguje jako chloridový kanál na povrchu epiteliálních buněk, zodpovídá za transport elektrolytů a vody epiteliálními membránami a současně reguluje funkci dalších proteinů. CFTR protein je cAMP regulovaný chloridový kanál, jehož dysfunkce vede k postižení žláz s vnitřní sekrecí. Potní žlázy nejsou schopny adekvátně absorbovat NaCl, v ostatních F-CAU-013-12N/09.07.2015


orgánech dochází k tvorbě abnormálně vazkého hlenu z důvodu nadměrné absorpce sodíkových iontů (a sekundárně vody) epiteliálním natriovým kanálem, jehož činnost je za normálních okolností prostřednictvím CFTR tlumena. V dýchacím ústrojí tak dochází k mukostáze, na kterou nasedá chronická bakteriální infekce (typické patogeny reprezentují Staphylococus aureus, Hemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa a komplex Burholderia cepacia) a neutrofilní zánět. Proteázy a kyslíkové radikály uvolňované z leukocytů poškozují stěnu dýchacích cest s rozvojem bronchiektázií, obstrukční ventilační poruchy a respirační insuficience. V trávicím ústrojí se kromě vazkého hlenu uplatňuje i porucha sekrece hydrogenuhličitanů. Postižení pankreatu vede k fibróze a cystické přestavbě, které mají za důsledek také zánik Langerhansových ostrůvků a diabetes mellitus. Pankreatická insuficience je spojená se steatoreou a malnutricí a podílí se rovněž na metabolické kostní nemoci. Hepatobiliární postižení vede k fibróze až cirhóze jater a cholelithiáze, střevní postižení ohrožuje pacienta rozvojem ileózního stavu při syndromu obstrukce distálního střeva vazkým hlenem v oblasti ileocekálního přechodu. Obstrukční azoospermie je způsobena kongenitální bilaterální absencí vas deferens a vede k mužské neplodnosti. (5,7,8,9) Výskyt CF v Česku je udáván mezi 1 : 2 736 a 1 : 4 023 živě narozených. V českém registru CF je v současnosti asi 600 pacientů, mezi nimiž je jich 40% v dospělém věku. Klinický obraz CF je značně variabilní. Klasická forma CF je obvykle diagnostikována v ranném dětství s výraznými klinickými projevy, patologickou koncentrací chloridů v potu (>60 mmol/l) a přítomností dvou těžkých mutací genu CFTR. Naproti tomu atypické formy CF bývají zjišťovány v adolescenci či v dospělosti, fenotyp je méně výrazný, chloridy v potu dosahují spíše hraničních hodnot (40–60 mmol/l) a jedna z mutací genu CFTR může patřit mezi mírné. Mezi tzv. CFTR-related diseases pak patří monosymptomatická onemocnění jako diseminované bronchiektázie, idiopatická chronická pankreatitida a obstruktivní azoospermie, u kterých může být přítomna pouze jedna mutace genu CFTR a chloridy i v pásmu normy (<40 mmol/l). Klinický obraz může být u individuálních pacientů různě vyjádřen a může se během života vyvíjet. Chronické sinopulmonální onemocnění se klinicky projevuje chronickým kašlem s vykašláváním hlenohnisavého sputa, pokročilejší onemocnění vede k námahové dušnosti, v konečných stádiích je dušnost klidová a přidávají se projevy dekompenzace cor pulmonale. Většina nemocných má paličkovité prsty. Plicní postižení je zodpovědné za 85 % případů mortality u CF. Pokročilejší plicní onemocnění u CF se může komplikovat pneumotoraxem či hemoptýzou, v dospělosti je častější pseudomonádová infekce dýchacích cest s prevalencí 79% (u dětí 47%). Dále je uváděn výskyt alergické bronchopulmonální aspergilózy (ABPA) a plicních mykobakterióz. V průběhu plicního onemocnění se u CF střídají období stability a plicních exacerbací při vzplanutí bronchiální infekce. U nemocného s plicní exacerbací může být přítomno zhoršení kašle, změna charakteru sputa, (včetně homoptýzy, zhoršení dušnosti, horečka, nechutenství, hmotnostní úbytek, únava, nový fyzikální nález na plicicích, zhoršení plicních funkcí, nový nález na skiagramu hrudníku a u nemocných kolonizovaných komplexem B. cepacia tzv. cepacia syndrom (nekrotizující pneumonie s těžkou sepsí). V oblasti horních cest dýchacích se běžně vyskytuje chronická rinosinusitida, častá je i nosní polypóza, postižení může být asymptomatické, jindy je přítomna nosní sekrece, pocit ucpaného nosu či porucha čichu. Z mimoplicních projevů CF se jedná zejména o pankreatickou insuficienci, která se projevuje hubnutím, steatoreou, deficitem vitamínů rozpustných v tucích, dále střevní obstrukci, diabetes, hepatopatii, osteoporózu s rozvojem hrudní hyperkyfózy, neplodnost u mužů při azospermii a sníženou fertilitu u žen pro vazký cervikální hlen.(7,8,9)

F-CAU-013-12N/09.07.2015


CF je onemocnění nevyléčitelné. Léčba vyžaduje holistický přístup, trvá celý život a je třeba ji pokládat za intenzivní až agresivní. Cílem léčení je zabránit endobronchiální infekci tak dlouho, jak jen je to možné, minimalizovat pokles hodnot funkce plic, udržet dobrý stav výživy, samostatnost pacienta, prodloužit jeho život a zajistit co nejlepší kvalitu života. (5) V léčbě se uplatňují tři základní postupy: respirační fyzioterapie (RFT) ke zlepšení toalety dýchacích cest, agresivní antibiotická léčba infekce dýchacích cest a vysokokalorická strava spolu s kvalitní substitucí pankreatickými enzymy. Zásadním opatřením je prevence infekce dýchacích cest resistentními patogeny, zejména Pseudomonas aeruginosa. Mezi další postupy zásadně zlepšující přežití nemocných je nutno zařadit transplantaci plic. K pokrokům posledních let patří využití novorozeneckého screeningu a léků cílených na jednotlivé mutace genu CFTR, a především centrovou péči o nemocné. Péče o nemocné ve stabilní fázi plicního onemocnění zahrnuje postupy s cílem udržet průchodnost dýchacích cest, dále chronickou supresní antibiotickou a protizánětlivou léčbu u infekce P- aeruginosa, léčbu obstrukce dýchacích cest a terapii respirační insuficience. K udržení průchodnosti dýchacích cest jsou využívány mukoaktivní léky a respirační fyzioterapie. Z inhalačně podávaných mukoaktivních léků se jedná o alfadornázu (štěpí DNA z rozpadlých leukocytů), hypertonický roztok soli (obvykle 5,85% - rehydratace sekretů dýchacích cest) a milimolární roztok amiloridu (blokátor ENaC). U nemocných s chronickou infekcí dýchacích cest P. aerugionosa je využívána chronická supresní antibiotická a protizánětlivá léčba, antibiotika jsou podávána inhalačně (kolistin nebo tobramycin). K chronické protizánětlivé léčbě se používá azitromycin v subinhibičních dávkách. Pravidelná léčba nitrožilními antibiotiky ani vysokodávkový ibuprofen se u dospělých s CF na rozdíl od dětského věku rutinně nepoužívá. Léčba bronchiální obstrukce je indikována u symptomatických pacientů, individuálně lze vyzkoušet betamimetika či anticholinergika, teofylinové preparáty nejsou vhodné. V případě chronické respirační insuficience je indikována dlouhodobá domácí oxygenoterapie dle platných doporučení. Hlavním prostředkem k léčbě plicní excerbace jsou vedle navýšení mukolytik a RFT vyšší dávky antibiotik a po delší dobu (standardní doba léčby je alespoň 2 týdny), kombinované podávání antibiotik je obvyklé při pseudomonádové infekci a při infekci burkholderiemi. Základním postupem u nemocných s CF je léčba malnutrice a deficience vitamínů rozpustných v tucích. Nezbytná je vysokokalorická strava s dostatečným obsahem tuků, ke zlepšení stavu výživy se dále podávají polymerní přípravky formou popíjení (sipping) nebo sondové výživy, méně často i nitrožilní výživy. V horku, při horečkách a fyzické práci je třeba suplementovat NaCl. Nezbytnou podmínkou

F-CAU-013-12N/09.07.2015


podávání vysosokalorické stravy bohaté na tuky je subsituce preparáty pankreatických enzymů (Kreon, Panzytrat). V léčbě diabetu mellitu u dospělých nemocných s CF je indikována insulinoterapie. Léčba metabolické kostní nemoci se zahajuje podáváním kalcia a bisfosfonátů, podává se vitamin D a doporučena je fyzická aktivita. Přístup k nemocným v případě syndromu obstrukce distálního střeva se liší podle závažnosti stavu (u lehčích forem - hydratace, zvýšení podílu vlákniny v potravě, podáváním N-acetylcysteinu, navýšením dávek pankreatické substituce v případě těžších forem – např. osmotická laxativa). V případě klostridiové kolititidy jsou obvyklou léčbou účinná antibiotika (vankomycin, metronidazol); z farmakologických prostředků v případě hepatopatie je používána kyselina ursodeoxycholová. (7,8,9) Snaha ovlivnit etiopatogenezi nemoci vede ke zkoušení nových přístupů k léčbě, které by měly doplnit klasickou léčbu, nikoli ji zcela nahradit. (6) Budoucnost léčby CF spočívá ve vývoji kauzálních léků. Genová léčba však nebude v následujících 5-10 letech dostupná, proto jsou vyvíjeny léky specificky cílené na jednotlivé mutace CFTR genu. V současné době je již registrována nová léčivá látka pro léčbu CF – ivacaftor (Kalydeco), který je indikován k léčbě cystické fibrózy (CF) u pacientů od 6 let věku, kteří mají v genu CFTR mutaci G551D (nově byl tento přípravek registrován také pro další typy mutací v genu CFTR: G1244E, G1349D, G178R, G551S, S1251N, S1255P, S549N nebo S549R). Ivacaftor je selektivním potenciátorem proteinu CFTR, tj., v podmínkách in vitro ivakaftor zvyšuje otevírání kanálu CFTR, čímž podporuje transport chloridů. Nicméně přesný mechanismus, který vede k tomu, že ivakaftor prodlouží otevírací aktivitu u některých mutantních forem CFTR, nebyl zcela objasněn.(7,8,9) Vzhledem k odlišné účinnosti, bezpečnosti a zejména postavení v klinické praxi v léčbě cystické fibrózy nepovažuje Ústav léčivé přípravky s obsahem ambroxolu (jedná se o jediné mukolytikum v p.o. lékové formě v současné době hrazené z veřejného zdravotního pojištění v této indikaci) za terapeuticky zaměnitelné s jinými léčivými přípravky v terapii CF. Nebyla tedy nalezena terapie v zásadě terapeuticky zaměnitelná, s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím. Podmínky úhrady Stávající podmínky úhrady Posuzovaný léčivý přípravek má v současné době stanoveny tyto podmínky úhrady: P: acetylcystein, bromhexin, karbocystein a ambroxol jsou předepisovány u pacientů s diagnózou: 1. cystická fibróza, 2. idiopatická plicní fibróza, 3. prokázané bronchiektázie F-CAU-013-12N/09.07.2015


Vzhledem k tomu, že Ústav neobdržel souhlas všech zdravotních pojišťoven s přiznáním úhrady předmětnému léčivému přípravku, který může být vydáván i bez lékařského předpisu, na základě veřejného zájmu podle ustanovení § 17 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění v souladu s ustanovením § 15 odst. 6 písm. f) zákona o veřejném zdravotním pojištění, Ústav nepřiznal léčivému přípravku s obsahem léčivé látky ambroxol p.o. v retardované lékové formě podmínky úhrady. K výroku 1. Ústav nepřiznal pro skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky ambroxol p.o. (R05CB06) základní úhradu a to na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. f) a v souladu s ustanovením § 15 odst. 6 písm. f) v návaznosti na ustanovení § 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ústav takto rozhodl na základě skutečnosti, že Ústav neobdržel souhlas všech zdravotních pojišťoven s přiznáním úhrady léčivému přípravku, který může být vydáván i bez lékařského předpisu, na základě veřejného zájmu podle ustanovení § 17 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění v souladu s ustanovením § 15 odst. 6 písm. f) zákona o veřejném zdravotním pojištění. K výroku 2. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení § 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek kód SÚKL:

název:

doplněk názvu:

0043947

AMBROXOL AL 75 RETARD

POR CPS PRO 20X75MG

do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením § 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak jsou stanoveny vyhláškou č. 384/2007 Sb. a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. c) a v souladu s ustanovením § 15 odst. 6 písm. f) zákona o veřejném zdravotním pojištění mu výši a podmínky úhrady nepřiznal. V souladu s ustanovením § 15 odst. 6 písm. f) zákona o veřejném zdravotním pojištění nelze přiznat úhradu léčivým přípravkům, které mohou být vydávány i bez lékařského předpisu s výjimkou léčivých přípravků, u kterých v průběhu řízení s přiznáním úhrady nevyjádří na základě veřejného zájmu podle ustanovení § 17 odst. 2 souhlas všechny zdravotní pojišťovny.

F-CAU-013-12N/09.07.2015


Dne 4. 9. 2015 byl Ústavu doručen souhlas účastníka řízení Svaz ZP s úhradou léčivého přípravku AMBROXOL AL 75 RETARD, kód SÚKL 0043947 za stávající výše úhrady a s těmito podmínkami úhrady: „E/PNE“ „P: acetylcystein je hrazen u pacientů s diagnózami: 1. cystická fibróza, 2. idiopatická plicní fibróza, 3. u pacientů s bronchiektáziemi prokázanými pomocí HRCT plic“. Souhlas Všeobecné zdravotní pojišťovny Ústav neobdržel. Vzhledem k tomu, že Ústav souhlasy všech zdravotních pojišťoven neobdržel (chybí souhlas Všeobecné zdravotní pojišťovny), úhradu předmětnému léčivému přípravku nepřiznal. Vzhledem k těmto skutečnostem Ústav rozhodl, jak je uvedeno ve výroku rozhodnutí. Dle ustanovení § 39h odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění platí, že odvolání proti rozhodnutí v hloubkové nebo zkrácené revizi, rozhodnutí o stanovení maximální ceny nebo rozhodnutí o stanovení výše a podmínek úhrady, jakož i o jejich změně nebo zrušení, a rozklad proti rozhodnutí v přezkumném řízení nemá odkladný účinek. Je-li takové rozhodnutí napadeno odvoláním nebo rozkladem, je předběžně vykonatelné podle odstavce 3 téhož ustanovení obdobně. V případě, že rozhodnutí resp. jeho část bylo napadeno odvoláním, rozhodnutí ačkoli nenabývá právní moci, je tzv. předběžně vykonatelné. Okamžikem předběžné vykonatelnosti rozhodnutí nastávají právní účinky rozhodnutí, tj. od tohoto okamžiku je stanovena nebo změněna maximální cena nebo výše a podmínky úhrady léčivých přípravků bez ohledu na skutečnost, že rozhodnutí bylo napadeno odvoláním. Pro předběžnou vykonatelnost rozhodnutí je rozhodným okamžikem den, v němž mělo předmětné rozhodnutí nabýt právní moci. Jestliže tento den spadá na 1-15. den v měsíci (včetně), nabývá rozhodnutí předběžné vykonatelnosti vydáním prvního následujícího seznamu. Jestliže tento den připadne na 16. a následující den v měsíci, je rozhodnutí předběžně vykonatelné vydáním druhého následujícího seznamu dle ustanovení § 39n odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. V důsledku této skutečnosti jsou maximální cena nebo výše a podmínky úhrady stanoveny nebo změněny buď k prvnímu dni následujícího měsíce (pokud rozhodnutí mělo nabýt právní moci do 15. dne v měsíci včetně) nebo k prvnímu dni dalšího následujícího měsíce (pokud rozhodnutí mělo nabýt právní moci po 15. dni v měsíci) bez toho aniž by rozhodnutí nabylo právní moci z důvodu jeho napadení odvoláním. V případě, že v odvolacím řízení Ministerstvo zdravotnictví zruší rozhodnutí Ústavu, nastupují v souladu s ustanovením § 39h odst. 5 téhož zákona účinky takového zrušujícího rozhodnutí podle odstavce 3 obdobně. Rozhodnou skutečností tedy opět je, zda zrušující rozhodnutí nabylo právní moci do 15. dne kalendářního měsíce včetně, to je pak vykonatelné vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle § 39n odst. 1 téhož zákona. Pokud nabylo právní moci po 15. dni kalendářního měsíce, je vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle téhož ustanovení. Rozhodnutí Ústavu je tak zrušeno k 1. dni následujícího nebo druhého následujícího měsíce. Z důvodu ochrany práv nabytých v dobré víře a ochrany veřejného zájmu, stanovil zákonodárce účinky zrušujícího rozhodnutí ve vztahu k přezkoumávanému rozhodnutí ex nunc. Smyslem tohoto ustanovení je šetřit subjektivní práva jak F-CAU-013-12N/09.07.2015


účastníků řízení, tak pacientů. V případě rušení rozhodnutí, jímž byly stanoveny nebo změněny maximální cena resp. výše a podmínky úhrady, je tedy preferována ochrana nabytých práv. Účinky druhoinstančního rozhodnutí nastávají až ode dne jeho vykonatelnosti. Maximální ceny resp. výše a podmínky úhrady předběžně vykonatelné podle následně zrušeného rozhodnutí jsou proto platné od okamžiku předběžné vykonatelnosti rozhodnutí až do prvního dne prvního resp. druhého měsíce následujícího po měsíci, v němž je zrušující rozhodnutí vydáno.

Poučení o odvolání Proti tomuto rozhodnutí je možno podat podle ustanovení § 81 a násl. správního řádu, u Ústavu odvolání, a to v souladu s ustanovením § 83 odst. 1 správního řádu ve lhůtě 15 dnů ode dne jeho doručení. O odvolání rozhoduje Ministerstvo zdravotnictví ČR. Odvolání nemá odkladný účinek. Otisk úředního razítka Mgr. Dana Vosáhlová v.r. Vedoucí oddělení koordinace správních řízení Státního ústavu pro kontrolu léčiv Toto rozhodnutí nabylo právní moci dnem 15. 10. 2015 Vyhotoveno dne 19.10.2015 Za správnost vyhotovení: Tamara Robesonová

F-CAU-013-12N/09.07.2015


STÁTNÍ ÚSTAV Šrobárova 48 Telefon: PRO KONTROLU LÉČIV Praha 10 Fax: Web:

Recommend Documents