STÁTNÍ ÚSTAV Šrobárova 48 Telefon: PRO KONTROLU LÉČIV Praha 10 Fax: Web:

STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV

Sp. zn.: SUKLS94360/2015

Šrobárova 48 100 41 Praha 10

Telefon:+420 272 185 111 Fax: +420 271 732 377

Vyřizuje/linka: Mgr. Eva Forgáčová

E-mail:[email protected] Web: www.sukl.cz

Datum: 30. 10. 2015

Č. j. sukl196401/2015

Vyvěšeno dne: 30. 10. 2015

ROZHODNUTÍ

Státní ústav pro kontrolu léčiv, se sídlem v Praze 10, Šrobárova 48, 100 41 (dále jen „Ústav“), jako správní orgán příslušný na základě ustanovení § 15 odst. 9 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“), ve správním řízení provedeném v souladu s ustanoveními § 39g, § 39h a § 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění a s ustanoveními § 67, § 140 a § 144 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „správní řád“) rozhodl t a k t o: Ústav ve společném řízení o změně výše a podmínek úhrady skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných potravin pro zvláštní lékařské účely (PZLÚ) speciální kojenecká výživa bez sacharidů, tj.: Kód SÚKL 0033173

Název PZLÚ MILUPA BASIC-CH

Doplněk názvu POR SOL 1X300GM

1. Stanovuje na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. f) a dle ustanovení § 39c odst. 2 písm. a) v návaznosti na ustanovení § 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění pro skupinu v zásadě terapeuticky zaměnitelných potravin pro zvláštní lékařské účely speciální kojenecká výživa bez sacharidů základní úhradu ve výši 389,1301 Kč za obvyklou denní terapeutickou dávku (dále jen „ODTD“). Tento výrok rozhodnutí je ve smyslu ustanovení § 140 odst. 2 a 7 správního řádu podmiňujícím výrokem k výroku č. 2, který je ve vztahu k tomuto výroku výrokem navazujícím. 2. Na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení § 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje potravinu pro zvláštní lékařské účely Kód SÚKL

Název PZLÚ

F-CAU-013-12N/09.07.2015

Doplněk názvu Strana 1 (celkem 21)

0033173

MILUPA BASIC-CH

POR SOL 1X300GM

do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „vyhláška č. 384/2007 Sb.“) a na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění mění dosavadní výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedené potraviny pro zvláštní lékařské účely tak, že nově činí 1 167,39 Kč a na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) a dle ustanovení § 39b odst. 10 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovení § 39 odst. 1 a § 39 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění (dále jen „vyhláška č. 376/2011 Sb.“) mění dosavadní podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedené potraviny pro zvláštní lékařské účely tak, že je nově stanovuje takto: S/J4, NEU Ústav takto rozhodl ve správním řízení vedeném pod sp. zn. SUKLS94360/2015, s těmito účastníky řízení: Nutricia, a. s. IČ: 63079640 Na Hřebenech II 1718/10, 140 00 Praha 4 Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, IČ: 47672234 Jeremenkova 11, 70300 Ostrava - Vítkovice Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, 273 53 Hostouň Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, IČ: 47114321 Roškotova 1225/1, 140 00 Praha 4 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, 273 53 Hostouň Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, IČ: 47673036 Michálkovická 967/108, 710 00 Slezská Ostrava

F-CAU-013-12N/09.07.2015

Strana 2 (celkem 21)

Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, 273 53 Hostouň Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, IČ: 47114975 Drahobejlova 1404/4, 190 00 Praha 9 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, 273 53 Hostouň Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, IČ: 41197518 Orlická 2020/4, 130 00 Praha 3 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, IČ: 46354182 Husova 302, 293 01 Mladá Boleslav Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, 273 53 Hostouň Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky, IČ: 47114304 Kodaňská 1441/46, 101 00 Praha 10 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, 273 53 Hostouň

Toto rozhodnutí je v souladu s ustanovením § 39h odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění vykonatelné vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle ustanovení § 39n odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění za předpokladu, že nabude právní moci do 15. dne kalendářního měsíce včetně. Pokud nabude právní moci po 15. dni kalendářního měsíce, je vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle ustanovení § 39n odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Odvolání proti předmětnému rozhodnutí nemá odkladný účinek. Bude-li toto rozhodnutí napadeno odvoláním, je předběžně vykonatelné obdobně podle § 39h odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění.

F-CAU-013-12N/09.07.2015


Odůvodnění: Dne 20. 6. 2015 Ústav z moci úřední v rámci revize systému úhrad ve smyslu ustanovení § 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění zahájil správní řízení sp. zn. SUKLS94360/2015 o změně výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných potravin pro zvláštní lékařské účely speciální kojenecká výživa bez sacharidů. Správní řízení bylo zahájeno v souladu s ustanovením § 39g odst. 7 zákona o veřejném zdravotním pojištění podle ustanovení § 144 odst. 2 správního řádu uplynutím lhůty v délce 15 dnů stanovené ve veřejné vyhlášce č. j. sukl94407/2015 vyvěšené na úřední desce Ústavu dne 4. 6. 2015 a zároveň Ústav tímto v souladu s ustanovením § 144 odst. 6 správního řádu doručil všem účastníkům řízení oznámení o zahájení tohoto správního řízení. Správní řízení bylo zahájeno ve věci změny výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění těchto potravin pro zvláštní lékařské účely: Kód SÚKL 0033173



Správní řízení bylo vedeno podle ustanovení § 140 správního řádu jako společné pro celou skupinu potravin pro zvláštní lékařské účely zařazených do výše uvedené skupiny potravin pro zvláštní lékařské účely. Podmínky pro vedení společného řízení byly v tomto případě dány, jednotlivá řízení spolu věcně souvisejí, neboť ustanovení § 39c odst. 1 věty čtvrté zákona o veřejném zdravotním pojištění stanoví, že referenční skupiny jsou skupiny léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Samo toto ustanovení deklaruje, že na léčivé přípravky zařazené do jedné skupiny [ať již tato skupina odpovídá referenční skupině stanovené vyhláškou č. 384/2007 Sb. (dále též „referenční skupina“), či jde o skupinu v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků, která ve vyhlášce č. 384/2007 Sb. uvedena není (dále též „skupina v zásadě zaměnitelných přípravků“)], má být nahlíženo pro potřeby stanovování výší a podmínek úhrad obdobně. Skupině přípravků je ve správním řízení stanovena základní úhrada, která je pro všechny léčivé přípravky zařazené do referenční skupiny či skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků shodná a je základem pro stanovení úhrady konkrétního léčivého přípravku. Stanovení základní úhrady je tak základním stavebním kamenem správních řízení o stanovování a změnách výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do této jedné konkrétní skupiny léčivých přípravků. Toto platí i pro potraviny pro zvláštní lékařské účely. Společnému řízení dále nebránila povaha věci, ani účel řízení anebo ochrana práv nebo oprávněných zájmů účastníků. Ústav ve správním řízení po shromáždění veškerých podkladů, shrnul výsledky zjišťování do návrhu hodnotící zprávy.

F-CAU-013-12N/09.07.2015


Účastníci řízení byli v souladu s ustanovením § 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění oprávněni navrhovat důkazy a činit jiné návrhy v průběhu 15 dnů ode dne zahájení řízení. V této lhůtě neobdržel Ústav žádná podání účastníků řízení. Dne 7. 6. 2015 Ústav obdržel odborné stanovisko České pediatrické společnosti ČLS JEP (ČPS), která uvádí, že PZLÚ MILUPA BASIC-CH je určena pro děti a dospělé s poruchami metabolismu v oblasti glykolýzy (například porucha pyruvát-dehydrogenázy), s poruchami transportu glukózy přes hematoencefalickou barieru (např. GLUT1) nebo s poruchou resorbce glukózy v GIT (porucha glukozogalaktozového transportu), kteří potřebují přísnou výživu s omezením cukrů, například ketogenní dietu, která se v přísně indikovaných případech používá i u pacientů s farmakorezistentní epilepsií. Výživu je nutno pravidelně klinicky i metabolicky kontrolovat. ČPS souhlasí s návrhem preskripčního omezení na S/J4 a dodává, že preskripci lze povolit ve vybraných případech v centrech pro epilepsii. K tomu Ústav uvádí, že na základě dalších podnětů zaslaných ČPS a společného stanoviska České ligy proti epilepsii, Společnosti dětské neurologie a České neurologické společnosti ze dne 7. 9. 2015 a po provedení odborného posouzení přistoupil k rozšíření preskripčního omezení posuzované PZLÚ na neurology. Dne 22. 6. 2015 byly do spisu vloženy cenové reference a další podklady pro stanovení základní úhrady pod č. j. sukl105050/2015. Dne 21. 7. 2015 Ústav vložil do spisu první finální hodnotící zprávu, ukončil shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení č. j. sukl123852/2015 ze dne 21. 7. 2015. Současně byli účastníci řízení informováni, že v souladu s ustanovením § 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou oprávněni vyjádřit se k podkladům pro rozhodnutí ve lhůtě 10 dnů ode dne doručení předmětného sdělení. V této lhůtě neobdržel Ústav žádná podání účastníků řízení. Dne 23. 7. 2015 Ústav obdržel odborné stanovisko České pediatrické společnosti ČLS JEP, která uvádí, že PZLÚ MILUPA BASIC CH představuje speciální směs pro umělou výživu bez sacharidů, která je určena pro pacienty, které potřebují dietu s výrazně omezeným obsahem cukru. Jedná se o pacienty s vybranými dědičnými poruchami metabolismu (například porucha GLUT 1), ale na ketogenní dietě profituje i část dětí s farmakorezistentní epilepsií. ČPS souhlasí s preskripčním omezením S/J4, ale doporučuje, aby preskripce platila i na dětské neurology, protože ketogenní dieta je vedena i na dvou vybraných Klinikách dětské neurologie ve FN Motol a FN Brno. Vyjádření Ústavu k možnosti preskripce posuzované PZLÚ neurology je uvedeno níže. Dne 14. 9. 2015 obdržel Ústav společné stanovisko České ligy proti epilepsii, Společnosti dětské neurologie a České neurologické společnosti, které podporují návrh ČPS a vítají možnost rozšíření preskripčního omezení u přípravku MILUPA BASIC-CH na odbornost neurologie resp. dětská neurologie. Tato kojenecká výživa se používá v rámci ketogenní diety při léčbě farmakorezistentních epilepsií a je indikována u pacientů, u kterých selhala alespoň tři antiepileptika a nejsou vhodní k epileptochirurgické F-CAU-013-12N/09.07.2015


léčbě. Dosud byla tato léčebná dieta poskytována pacientům nad 1 rok věku a dospělým pacientům, protože dostupné ketogenní formule (KETOCAL) mají v ČR preskripční omezení od 1 roku věku. Kojenci byli ve výjimečných případech léčeni ve spolupráci s metabolickými centry, protože preskripce MILUPA BASIC-CH je omezena jen na metabolická centra, ale tato centra se nemohou v plném rozsahu starat o pacienty se závažnými formami epilepsie, např. nemohou posuzovat míru farmakorezistence, ani zvažovat případné indikace jiných terapeutických postupů, včetně možností epileptochirurgické léčby. Odborné společnosti dále uvádí, že rozšíření ketogenní diety na kojence s farmakorezistentní epilepsií (zahrnující i syndrom Westův nebo syndrom Dravetové, některé formy fokálních epilepsií) je již podpořeno daty o dobré účinnosti a toleranci z klinické praxe. K výše uvedenému podání odborných společností Ústav uvádí, že na základě odborného posouzení přistoupil na návrh odborných společností a rozšířil preskripci posuzované PZLÚ rovněž na lékaře neurology. Posuzovaná PZLÚ MILUPA BASIC CH se v současné klinické praxi používá u pacientů s dědičnými poruchami metabolismu sacharidů (porucha pyruvát- dehydrogenázy, porucha transportu glukózy přes hematoencefalickou barieru - GLUT1, porucha resorpce glukózy v GIT - porucha glukozogalaktozového transportu), kteří potřebují přísnou výživu s omezením cukrů. Tyto dědičné metabolické poruchy se vyznačují neurologickou symptomatologií, často se jedná o epileptické encefalopatie, které nereagují na farmakologickou antiepileptickou léčbu. Nízkosacharidová dieta s vysokým obsahem tuků pak v těchto případech nabízí jiný energetický substrát, ketony, které spolu s dalšími mechanismy danými změněným metabolismem, vykazují antikonvulzivní účinek. Níže citované klinické studie, mezinárodní doporučení i zkušenosti z klinické praxe v ČR uvádí, že nízkosacharidová dieta je také využívána v neurologické praxi jako součást ketogenní diety pacientů s farmakorezistentní epilepsií, které vznikají na neurologickém podkladě (genetické vlivy, úraz). Využití ketogenní diety v redukci počtu epileptických záchvatů již u kojenců je podloženo dostatečnou evidencí o účinnosti a bezpečnosti, jak dokládají klinické studie i mezinárodní doporučení (10,12,13,15). U dětí starších 1 roku věku je v uvedených indikacích již hrazeno podání přípravku KETOCAL (preskripční omezení S/J4, NEU), který však není určen pro kojence. U kojenců může být v rámci ketogenní diety využita PZLÚ MILUPA BASIC CH, která však na rozdíl od KETOCALu nemůže být podávána jako jediný zdroj výživy, ale musí být podle individuálních potřeb doplněna o sacharidy a energii, aby byl i z nutričního hlediska zajištěn optimální vývoj postiženého dítěte. Dle vyjádření výše uvedených českých odborných společnosti má ketogenní dieta u kojenců s farmakorezistentní epilepsií své opodstatnění i v podmínkách klinické praxe v ČR. Neurologové s ohledem na charakter onemocnění mohou nejlépe vyhodnotit kritéria pro indikaci ketogenní diety (typ epileptických záchvatů), tak i míru účinnosti této léčby z hlediska redukce počtu záchvatů a rozhodnout o jejím pokračování nebo ukončení (5,8,16), Aktuálně je preskripce u této skupiny pacientů realizována ve spolupráci s metabolickými centry, protože preskripce předmětné PZLÚ je limitována symbolem „S/J4“ specializovaná pracoviště pro léčbu dědičných poruch metabolismu. U pacientů nad 1 rok předepisují na rozdíl od hodnocené PZLU přípravek KETOCAL jak lékaři metabolických center v případě metabolických poruch, tak neurologové v případě farmakorezistentní epilepsie. Úpravou podmínek úhrady tak dojde k sjednocení přístupu k preskripci přípravků pro pacienty všech věkových kategorií. Dne 8. 10. 2015 Ústav vložil do spisu druhou finální hodnotící zprávu (kde na rozdíl od první finální hodnotící zprávy rozšířil preskripční omezení posuzované PZLÚ o odbornost „NEU“), ukončil shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení F-CAU-013-12N/09.07.2015


prostřednictvím sdělení č. j. sukl179307/2015 ze dne 8. 10. 2015. Současně byli účastníci řízení informováni, že v souladu s ustanovením § 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou oprávněni vyjádřit se k podkladům pro rozhodnutí ve lhůtě 10 dnů ode dne doručení předmětného sdělení. V této lhůtě neobdržel Ústav žádná podání účastníků řízení. Dne 11. 10. 2015 Ústav obdržel odborné stanovisko ČPS, která souhlasí s preskripčním omezením na S/J4, NEU, protože ketogenní dieta je velice náročná a potřebuje pravidelné monitorování. Ústav vzal výše uvedené vyjádření odborné společnosti na vědomí. Ústav při rozhodování vycházel zejména z následujících podkladů: 1. Příbalové informace PZLÚ MILUPA BASIC CH, dostupné z: http://www.sukl.cz/modules/medication/search.php. 2. Orphanet, Glucose-galactose malabsorption, last update 2006, dostupné z: http://www.orpha.net/consor/cgibin/Disease_Search.php?lng=EN&data_id=10398&Disease_Disease_Search_diseaseGroup=Gluco se-galactose-malabsorption&Disease_Disease_Search_diseaseType=Pat&Disease(s)/group of diseases=Glucose-galactose-malabsorption&title=Glucose-galactosemalabsorption&search=Disease_Search_Simple 3. Orphanet., Glucose Transporter Type 1 Deficiency Syndrome, Initial Posting: July 30, 2002; Last Update: January 22, 2015, dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1430/ 4. Orpanet, Pyruvate dehydrogenase deficiency, Last update: April 2012, dostupné z: http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/index.php 5. Brožová K., Ketogenní dieta, Neurologie pro praxi, 14, 2013, dostupné z: http://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2013/02/08.pdf 6. ROZHODNUTÍ ve správním řízení vedené pod sp. zn. SUKLS154859/2013, které nabylo právní moci dne 1. 1. 2014 7. Dokument s názvem „FU_speciální_kojenecká_výživa_bez_cukru_1q2015_SUKLS94360_2015.pdf“ založený do spisu dne 22. 6. 2015 pod č. j. sukl105050/2015 8. Tyrlíková I. et al., Ketogenní dieta – její účinnost a praktické užití, Neurológia pre prax 2015, 16 (3). Dostupný z: http http://www.solen.sk/pdf/bab18dd7d20c6307c30f2469e8411c38.pdf 9. Sharma S. et al., Ketogenic diet in epileptic encephalopathies, Epilepsy research and treatment, 2013, dostupné z: http://www.hindawi.com/journals/ert/2013/652052/ 10. Dressler A., et al., Long-term outcome and tolerability of the ketogenic diet in drug-resistant childhood epilepsy – the austrian experience, Seizure, 2010. Dostupné z: http://www.seizurejournal.com/article/S1059-1311(10)00120-2/pdf 11. NICE clinical guideline, The epilepsies: the diagnosis and management of the epilepsiies in adults and children in primary and secondary care, Issued january 2012, last modified january 2015. Dostupné z: https://www.nice.org.uk/guidance/cg137/resources/guidance-the-epilepsies-the-

F-CAU-013-12N/09.07.2015


diagnosis-and-management-of-the-epilepsies-in-adults-and-children-in-primary-and-secondarycare-pdf 12. Kossoff EH et al., Optimal clinical management of children receiving the ketogenic diet: recommendations of the international detogenic diet study group, Epilepsia, 2008, dostupné z: http://www.charliefoundation.org/images/documents/Published_Consensus_Statement_908.pdf 13. Misiewicz Runyon A. et al., The use of ketogenic diet in pediatric patients with epilepsy, International scholarly research network, ISRN Pediatrics, 2012, dostupné z: http://www.hindawi.com/journals/isrn/2012/263139/ 14. Kossoff EH et al., What are the minimum requirements for ketogenic diet services in resourcelimited regions? Recommendations from the International League Against Epilepsy Tak Force for Dietary Therapy, Epilepsia 2015, dostupné z: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.13039/pdf 15. Dressler A. et al., The ketogenic diet in infants – advantages of early use, Epilepsy research 116, 2015, 16. Brázdil M. et al., Soubor minimálních diagnostických a terapeutických standardů u pacientů s epilepsií, EpiStop 2013, http://www.clpe.cz/EPI_standard_2013_web.pdf Ústav vzal v úvahu všechny skutečnosti shromážděné v průběhu správního řízení, a to: Charakteristiku potravin pro zvláštní lékařské účely v rámci skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných PZLÚ PZLÚ MILUPA BASIC CH náležející do skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných PZLÚ – speciální kojenecká výživa bez cukru, je určena k dietnímu postupu při poruchách metabolismu sacharidů (např. glukózovo-galaktózová intolerance, deficit pyruvát dehydrogenázy) u dětí od narození. Jedná se o směs bílkovin s velmi nízkým obsahem sacharidů (<0,01g/100ml), s tuky, vitamíny, minerálními látkami a stopovými prvky. Speciální kojenecká výživa je určena pro pokrytí výživových potřeb kojenců s dědičnou poruchou metabolismu sacharidů. Svým složením pomáhá vyrovnávat nedostatek živin vznikající z omezeného příjmu přirozené výživy, zejména energie a stopových prvků (1). V klinické praxi se uplatňuje při výživě kojenců vyžadujících bezsacharidovou dietu. Jedná se především o geneticky podmíněné deficity enzymů zodpovědných za vstřebání a zpracování sacharidů. Glukózogalaktózová malabsorpce představuje poruchu střevní absorpce sacharidů na základě mutace genu kódujícího transportér monosacharidů glukózy a galaktózy (SGLT deficiency). Symptomy onemocnění se projeví v prvních týdnech života postiženého kojence těžkým průjmem, život ohrožující dehydratací, acidózou, ztrátou tělesné hmotnosti a neprospíváním. V případě glukózo-galaktózové malabsorpce je jedinou možností vyloučení monosacharidů z diety a dodržování nízkosacharidové diety. Vyloučení glukózy a galaktózy ze stravy umožní dětem normální vývoj. Část sacharidů je ve stravě nahrazena fruktózou. V pozdějším věku se u některých dětí tolerance vůči glukóze a galaktóze zvyšuje (2). Porucha glukózového transportéru typu I (GLUT-1) je klinický syndrom charakterizovaný infantilní epileptickou encefalopatií, způsobenou přímým defektem transportu glukózy přes hematoencefalickou membránu do mozku. Mozku se tak nedostává nejdůležitějšího energetického zdroje a následkem je rozvoj epileptické encefalopatie již v prvních týdnech života, opoždění v neurologickém vývoji, F-CAU-013-12N/09.07.2015


mikrocefalie, spasticita a komplexní porucha pohyblivosti. Klasická antiepileptická léčba je neúčinná nebo málo účinná. Účinnou terapeutickou alternativou představuje ketogenní dieta, která je založena na dietním postupu s nízkým příjmem sacharidů a bílkovin a naopak na vysokém příjmu tuků. Ketony, vznikající metabolismem tuku, se do mozku dostávají pomocí transportéru přes hematoencefalickou bariéru a jsou využívány jako alternativní zdroj energie pro mozek. Ketony pravděpodobně působí spolu s dietou navozenou metabolickou acidózou antikonvulzivně, stejně tak jako zvýšení funkce a počtu mitochondrií a posílení inhibičních mechanismů při zvýšené syntéze GABA. Tento dietní postup, pokud je zahájen u postižených dětí co nejdříve, přispívá k redukci počtu epileptických záchvatů a částečně zlepšuje i dlouhodobé neurologické výsledky (3). Porucha komplexu pyruvátdehydrogenázy (PDHC) je neurometabolické onemocnění charakterizované širokou škálou příznaků v oblasti metabolické i neurologické (laktátová acidóza, opožděný psychomotorický vývoj, hypotonie, neurologická dysfunkce. Jedná se o vrozenou poruchu metabolismu sacharidů (defekt různých enzymů pyruvát dehydrogenázového komplexu). Důsledkem je nedostatečná tvorba acetyl-CoA pro citrátový cyklus a nadprodukce laktátu. Klinicky se rozlišuje několik subtypů, podle toho, která část komplexu je postižena. Příčinná léčba neexistuje. U některých forem s převahou dystonické symptomatiky je možností léčby ketogenní dieta s omezeným příjmem sacharidů, i když zásadní zlepšení nepřináší (4,5). Další oblastí využití bezsacharidové kojenecké výživy je jako součást ketogenní diety u farmakorezistentních epilepsií kojenců. Ketogenní dieta je nefarmakologický způsob léčby farmakorezistentních generalizovaných epilepsií u dětí, který je doporučován po selhání dvou nebo tří antiepileptik (u kojenců už po selhání 2). Principem diety je dosáhnout ve výživě vysokého podílu tuků (téměř 90 % kalorií) a naopak nízkého podílu cukrů (poměr tuk: protein + cukr je většinou 4:1), čímž se v organismu navozuje stav podobný hladovění. U dětí do jednoho roku je často poměr 3:1 nebo 2,5:1 (12,15). Organismus jako zdroj energie využívá výhradně tuky, které jsou v játrech zpracovávány na mastné kyseliny a ketony (aceton, 3-betahydroxybutyrát a aceton). Ketolátky jsou při nedostatku cukrů hlavním zdrojem energie pro mozek a pravděpodobně působí spolu s dietou navozenou metabolickou acidózou antikonvulzivně, stejně tak jako zvýšení funkce a počtu mitochondirií a posílení inhibičních mechanismů při zvýšené syntéze GABA. Ketogenní dieta vykazuje dobrou účinnost u některých typů parciálních i generalizovaných epileptických záchvatů (5,9,13):  Lennox-Gastautův syndrom (dieta je doporučována jako terapie třetí volby po selhání valproátu a topiramátu  Syndrom Dravetové (maligní infantilní myoklonické epilepsie)  Dooseho syndrom – ketogenní dieta někdy doporučována jako postup první volby  Fokální farmakorezistentní epilepsie  Westův syndrom (epileptické infantilní spasmy) po neúspěšném vyzkoušení antiepileptik, kortikoidů a adrenokortikotropního hormonu resp. ACTH Dieta se využívá především u dětí mladších 10 let, jejichž mozek lépe reaguje na ketolátky, než mozek dospělého pacienta. Pro děti starší jednoho roku jsou určeny k dietnímu postupu při ketogenní dietě přípravky KETOCAL, které jsou indikovány kromě poruchy transportu glukózy přes hemato-encefalickou bariéru (porucha komplexu pyruvátdehydrogenázy, GLUT1) a deficitu puruvát-dehydrogenázy, také u refrakterních epilepsií. U dětí kojeneckého věku se ketogenní dieta používá především k dietní léčbě epileptických encefalopatií, jako jsou např. infantilní spasmy kojenců (Westův syndrom), Ohtahara F-CAU-013-12N/09.07.2015


syndrom, časné myoklonické encefalopatie, syndrom Dravetové, Lennox-Gastaut syndrom a další. Infantilní epilepsie jsou i přes farmakologickou léčbu velmi těžce ovlivnitelné a jsou často spojeny s kognitivním a neuro-vývojovým deficitem. Klinické studie dokládají snížení frekvence některých typů záchvatů při použití ketogenní diety až o 50 % - 75 % (5,8,9,23). Ketogenní dieta u kojenců je realizovaná prostřednictvím speciální kojenecké výživy bez sacharidů. Nástup účinku je proměnlivý a může trvat dva i více týdnů, proto se doporučuje hodnocení diety a její případné ukončení nejdříve po třech měsících. Celková doba dodržování diety by neměla být více než 2 roky, při nedostatečném efektu nebo netoleranci se ukončuje dříve. K nejčastějším vedlejším účinkům patří dehydratace, hypoglykémie, zácpa, nefrolitiáza, hypercholesterolemie, zpomalení růstu, letargie. Dlouhodobá účinnost a tolerabilita ketogenní diety (KD) u dětí s různými druhy farmako-rezistentních epilepsiích byla hodnocena v klinické studie Dressler A. et al. (10). V retrospektivní studii byla hodnocena data 50 dětí ve věku 4 měsíců až 17 let. KD byla indikována spolu s antiepileptickou farmakoterapií (průměrný počet antiepileptik na jednoho pacienta při započetí diety byl 1,88±0,87. Průměrná doba trvání ketogenní diety byla 1,18 roků±1,06. Vliv KD na frekvenci křečí byl hodnocen po 6 měsících a při pozitivní odpovědi, po dalších 6 měsících. Celková doba sledování od započetí diety byla 6 měsíců až 10 let. Jako účinná odpověď byla klasifikována více než 50 % redukce frekvence křečí, zároveň byl hodnocen také efekt KD na psychomotorický vývoj. Během 3 – 6 měsíců od započetí diety došlo k redukci počtu antiepileptik na 1,28±1,16. U 25 dětí byla zjištěna pozitivní odpověď, 12 dětí bylo zcela bez křečí a dalších 13 mělo ≥50 % redukci frekvence. Dalších 25 dětí na léčbu neodpovídalo. U 7 dětí s pozitivní odpovědí zůstalo bez křečí po dobu delší než 12 měsíců od ukončení KD. Při hodnocení neurologického nálezu před započetím KD a po 6-ti měsících od započetí KD, byla zjištěna signifikantní zlepšení u dětí, které pozitivně reagovaly na léčbu oproti skupině bez odpovědi (7 respondérů vykazovalo zlepšení, 18 zůstalo na stejné úrovni jako v baseline, u žádného nedošlo ke zhoršení oproti 23-non-respondérům, kteří zůstaly na stejné úrovni jako v baseline, 2 vykazovali zhoršení). Vedlejší účinky se projevily u 14/50 dětí (deficit karnitinu, zpomalení růstu, ledvinové kameny). Z provedeného hodnocení vyplývá, že KD představuje účinnou a bezpečnou možnost léčby některých typů rezistentních epilepsií u dětí. Sami autoři však uzavírají, že výsledky jsou limitovány retrospektivním hodnocením a nehomogenitou kohorty pacientů. Na účinnost KD u populace kojenců do 1,5 roku se zaměřila retrospektivní monocentrická studie Dresller et al. (15). Primárními hodnocenými parametry byly srovnání počtu frekvence křečí po 3, 6, 12 a více než dvanácti měsících od započetí KD, jako výchozí hodnoty byly brány frekvence křečí 3 měsíce před započetím KD. Léčebná odpověď byla definována jako ≥50 % redukce křečí. Bezpečnost byla hodnocena na základě pohovoru s rodiči a laboratorních parametrů z analýzy krve. Celkem bylo hodnoceno 115 dětí, průměrný věk zahájení KD byl 2,86 let±3,1 (0,00 – 16,8). 50 % děti (58/115) mělo <1,5 roku v době zahájení KD (skupina A). 57/115 bylo starších 1,5 roku (skupina B). Průměrná doba trvání epilepsie před zahájením KD byla 1,84 roku (min. 0 – max. 13) a průměrný počet anti-epileptických léků užívaných před iniciací KD byl 4,02±2,85. Po tří-měsíčním sledování byla léčebná odpověď na KD zjištěna u 61 % dětí, 27 % bylo zcela bez křečí. V míře odpovědi na léčbu nebyl zjištěn signifikantní rozdíl mezi mladšími a staršími dětmi (63,7 % vs. 57,9 %), ale více dětí ve skupině A bylo bez křečí (34,5 % vs. 19,2 %, p=0,067). Po 6-ti měsíčním sledování 63/115 (54,7 %) si udržovalo odpověď na KD a po 12-měsíčním 55/115 (48 %). Nebyl zjištěn signifikantní rozdíl v odpovědi na léčbu mezi 6 a 12 měsícem, ale více děti ve skupině A bylo bez křečí (32,7 % vs. 17,7 %, p=0,069). Mezi oběma skupinami nebyl zjištěn signifikantní rozdíl v redukci frekvence křečí v 3, 6 a 12 měsíci. Průměrná délka trvání KD byla 1,0 rok ±1,16 roku, přičemž F-CAU-013-12N/09.07.2015


byla signifikantně kratší ve skupině A (průměrně 0,68 roku±0,41 vs. 1,33±1,54,p=0,002). Relaps křečí po dokončení KD byl zjištěn u 6/33 pacientů po 1,5, 2, 7, 12 a 25 měsících. Nebyl zjištěn signifikantní rozdíl mezi oběma skupinami v počtu relapsů křečí. Dále byla provedena subanalýza účinnosti u dětí ve stáří pod 9 měsíců věku (42/115). Ve 3 měsíci 24 (57 %) vykazovalo odpověď na léčbu a 15 (35 %) bylo bez křečí, což se nelišilo od výsledků zjištěných ve skupině starších dětí. V 6 měsíci (14 dětí, p=0,005) a 12 měsíci (15 dětí, p=0,014) signifikantně více dětí mladších 9 měsíců bylo bez křečí. Při porovnání výskytu nežádoucí účinků nebyl mezi skupinou A a B zjištěn signifikantní rozdíl. Při zohlednění typu epileptických syndromů, byla nejvyšší účinnost ve 3 měsíci KD prokázána u infantilních spasmů (64,4 % odpovědí, 32,2 % bez křečí), Lennox-Gastaut syndromu (55,5 % odpovědí, 32,2 % bez křečí), Dravetové syndromu (70 % odpovědí, 10 % bez křečí), parciálních epilepsií (70 % odpovědí, 40 % bez křečí) a myoklonické astatické epilepsie (100 % odpovědí, 50 bez křečí). Tato klinická studie potvrdila dobrou účinnost KD rovněž u kojenců s mírou účinnosti 63,8 %, u nichž bylo dosaženo signifikantně vyšší míry výskytu stavu bez křečí při dobré compliance. Ve výživě kojenců jsou přípravky bez cukrů kombinovány s kojením nebo běžnou kojeneckou výživou nebo kojením v závislosti na míře tolerance sacharidů. V případě ketogenní diety je pak cílem dosáhnout poměru tuk:protein +cukr=3:1 event. 2,5:1. Celkové množství proteinu musí být kalkulováno tak, aby zabezpečilo optimální vývoj kojence. Dieta pak musí být suplementována multivitaminy (event. vitamínem D), vápníkem a stopovými prvky. Přípravky bez sacharidů svým složením pomáhají vyrovnávat nedostatek živin vznikající z omezeného příjmu přirozené výživy, zejména energie a stopových prvků. Z výše uvedeného vyplývá, že přípravky pro výživu kojenců bez sacharidů jsou nezbytnou součástí dietní léčby při poruchách metabolismu sacharidů u kojenců nebo při léčbě farmakorezistentních epilepsií, protože nahrazují deficit živin zapříčiněný nízkosacharidovou dietou a umožňují tak optimální růst a vývoj kojenců. Terapie farmakorezistentních epilepsií u dětí prostřednictvím ketogenní diety je součástí mezinárodních i národních doporučení (8,11,12). Referenční indikací posuzované PZLÚ je dietní postup při poruchách metabolismu sacharidů pro děti od narození. Ústav zobecnil referenční indikaci stanovenou v předcházejícím revizním správním řízení vedeném pod sp. zn. SUKLS154859/2013 „dietní postup při poruchách metabolismu sacharidů s deficitem pyruvátdehyrogenázy, při deficitu glukózového transportéru typu I (GLU1) a pro potřeby ketogenní diety pro děti od narození“, tak aby mohla pokrýt veškeré klinické stavy, které vyžadují nasazení nízkosacharidové diety. Charakteristika PZLÚ nezařazených skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných PZLÚ s podílem laktózy Nebyla nalezena terapie v zásadě zaměnitelná, s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím.

F-CAU-013-12N/09.07.2015


Posuzovaná PZLÚ MILUPA BASIC-CH není terapeuticky zaměnitelná s jinými PZLÚ určenými pro výživu kojenců. Kojenecká náhradní mléka z jednotlivých referenčních skupin č. 109/1 – 4 se liší složením a jsou určena pro výživu kojenců se specifickými zdravotními problémy (předčasně narození kojenci, kojenci s alergií na bílkovinu kravského mléka popř. i laktózu, multiproteinovou alergií) a používají se pouze za klinických stavů definovaných platnými podmínkami úhrady. Hlavním důvodem terapeutické nezaměnitelnosti je obsah sacharidů v těchto náhradách kojenecké stavy, což je naprosto nevhodné pro kojence s poruchami metabolismu sacharidů pro zajištění úplné výživy. Posuzovaná PZLÚ MILUPA BASIC-CH není rovněž terapeuticky zaměnitelná s PZLÚ KETOCAL, která je speciálně určená k dietnímu postupu u refrakterních epilepsií nebo jiných poruch vyžadujících ketogenní dietu u dětí od 1 roku věku. Jedná se o nutričně kompletní dietní potravinu s vysokým obsahem tuků s dlouhým řetězcem a nižším obsahem bílkovin a sacharidů (poměr hmotností – tuky: proteiny a sacharidy je 4:1). Tato PZLÚ tedy představuje již přesně formulovanou PZLÚ, která může být využita jako jediný zdroj výživy při ketogenní dietě nebo jako částečná náhrada běžné stravy sestavené na ketogenním principu. PZLÚ MILUPA BASIC-CH představuje nutričně nekompletní kojeneckou výživy, která může být využita v rámci ketogenní diety u kojenců, ale musí být individuálně doplněna o sacharidy (např. maltodextrin) a další energetické zdroje při zachování principů ketogenní diety. Stanovení ODTD ODTD ve skupině v zásadě terapeuticky zaměnitelných PZLÚ – speciální kojenecká výživa bez cukru, byla stanovena v revizním správním řízení sp. zn. SUKLS154859/2013 v souladu s ustanovením § 15 odst. 4 vyhlášky č. 376/2011 Sb. ve výši 100,0000 g PZLÚ, frekvence dávkování individuální. Dle ustanovení § 15 odst. 8 vyhlášky č. 376/2011 Sb. se ODTD v rámci revize úhrad změní, je-li ve správním řízení prokázáno, že obvyklé dávkování v běžné klinické praxi je odlišné od ODTD stanovené v předchozí revizi úhrad. Ústav konstatuje, že na základě provedeného odborného zhodnocení nezjistil skutečnosti, která by vedly ke změně ODTD stanovené v předešlém revizním správním řízení vedeném pod sp. zn. SUKLS154859/2013 (2,3,4). Doporučené denní množství potravin pro zvláštní lékařské účely – speciální kojenecká výživa bez cukru je individuální. Závisí na věku, tělesné hmotnosti, klinickém stavu pacienta a individuální toleranci sacharidů. Jelikož nebylo prokázáno, že obvyklé dávkování v běžné klinické praxi je odlišné od ODTD stanovené v předchozí revizi úhrad, výše ODTD se v souladu s ustanovením § 15 odst. 8 vyhlášky č. 376/2011 Sb. nemění a zůstává stanovena pro PZLÚ v referenční indikaci dietní postup při poruchách metabolismu sacharidů pro děti od narození ve výši 100,0000 g PZLÚ, frekvence dávkování individuální. Zařazení PZLÚ do skupin podle přílohy č. 2 Posuzované PZLÚ nejsou zařazeny do žádné skupiny přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Žádná se skupin přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění neodpovídá svým názvem, složením nebo klinickým použitím PZLÚ z posuzované skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných PZLÚ – speciální kojenecká výživa bez sacharidů. Maximální cenu Ústav v tomto řízení neposuzuje změnu maximální ceny. F-CAU-013-12N/09.07.2015


Stanovení podmínek úhrady Stávající podmínky úhrady: S/J4 Stanovené podmínky úhrady: Dne 7. 6. 2015 Ústav obdržel souhlas od ČPS s preskripčním omezením S/J4. Odborná společnost dále upozorňuje, že vzhledem k využití posuzované PZLÚ v rámci ketogenní diety, která se v přísně indikovaných případech používá i u pacientů s farmakorezistentní epilepsií, lze ve výjimečných případech povolit po domluvě preskripci i ve vybraných centrech pro epilepsii. Dne 23. 7. 2015 po vydání první finální hodnotící zprávy obdržel Ústav návrh ČPS o rozšíření preskripce posuzované PZLÚ na neurology, protože se používá jako součást ketogenní diety u dětí s farmakorezistentní epilepsií na vybraných Klinikách Dětské neurologie ve FN Motol a FN Brno. Odborná společnost zároveň souhlasí s preskripčním omezením S/J4. Dne 14. 9. 2015 obdržel Ústav návrh odborných společností - České ligy proti epilepsii, Společnosti dětské neurologie a České neurologické společnosti na rozšíření preskripčního omezení na neurology s odůvodněním, že posuzovaná PZLÚ je rovněž používána v rámci ketogenní diety u kojenců s farmakorezistentní epilepsií. Ústav posoudil možnost stanovení podmínek úhrady posuzovaným PZLÚ v souladu s ustanovením § 39b zákona o veřejném zdravotním pojištění. Farmakologické vlastnosti PZLÚ vyžadují aplikaci ustanovení § 39b odst. 10 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovení § 39 odst. 1 a § 39 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb., proto Ústav stanovuje tyto podmínky úhrady: S/J4, NEU Odůvodnění: Ústav zachovává limitaci preskripčního omezení na specializovaná pracoviště pro léčbu dědičných poruch metabolizmu, symbol S/J4. Předmětná potravina pro zvláštní lékařské účely je určena k dietnímu postupu při poruchách metabolismu sacharidů (např. glukózovo-galaktózová intolerance, deficit pyruvát dehydrogenázy) u dětí od narození. Diagnostika a terapie této dědičné metabolické poruchy je prováděna na specializovaných pracovištích pro léčbu dědičných poruch metabolizmu. Na těchto pracovištích je přítomen vysoce odborný personál, který zajišťuje komplexní péči o pacienty s vrozenými poruchami metabolismu - biochemické, enzymologické a genetické vyšetření, diagnostiku, léčbu, genetické poradenství, nutriční poradenství, psychologickou péči. Takový komplexní přístup k léčbě pacientů s dědičnými metabolickými nemocemi nemohou zajistit běžná ambulantní zdravotnická zařízení. Z toho důvodu je předepisování omezeno pouze na lékaře center pro léčbu dědičných poruch metabolismu. Takto stanovené preskripční omezení reflektuje současnou reálnou klinickou praxi v problematice řešení dědičných metabolických poruch.

F-CAU-013-12N/09.07.2015


Posuzovanou PZLÚ – bezsacharidovou kojeneckou výživu – je možné v klinické praxi použít v terapii farmakorezistentních epilepsií u kojenců v rámci ketogenní diety (KD). Ketogenní dieta je odborně uznávaný nefarmakologický postup léčby farmakorezistentních epilepsií, který je účinný nejen u dětí od 1 roku (za použití přípravku KETOCAL), ale také u dětí do 1 roku věku. Novorozenci a kojenci z metabolického pohledu lépe zpracovávají ketony oproti dospělým. Navíc literární data dokládají, že ketony se podílí na myelinizaci prostřednictvím transformace na steroly a mastné kyseliny v mozku během třetího trimestru těhotenství a během prvního roku života. Cílem léčby farmakorezistentních epilepsií u dětí je dosáhnout maximální redukce křečí v novorozeneckém a kojenecké období, protože to přímo ovlivňuje budoucí psychomotorický vývoj s nevratným poškozením mozku (12,13,15). Výše citované klinické studie dokládají účinnost a prospěšnost léčby KD také u kojenců (10,15). Použití KD k redukci frekvence křečí i u kojenců s farmakorezistentní epilepsií je doporučováno mezinárodní organizací International Ketogenic Diet Study Group, jako metoda podložená dostatečnou kvalitou vědeckých důkazů (12,14). Péče o kojence s různými formami epilepsie v případě nasazení KD je vysoce specifická a vyžaduje spolupráci celého týmu odborníků, především neurologů, pediatrů a nutričních specialistů. Neurolog jako jediný je oprávněný na základě klinického zhodnocení, typu křečí, metabolického stavu, možných kontraindikací, současné medikace, indikovat u daného pacienta nasazení ketogenní diety. V jejím průběhu pak musí být pravidelně monitorovány a vyhodnocovány laboratorní parametry (ketony v moči, sérový albumin, celkový protein, cholesterol, krevní tuky, kostní denzita) i klinické parametry (redukce křečí, EEG, růstové parametry). Pouze lékař neurolog pak může na základě zjištěných výsledků rozhodnut o míře účinnosti diety a jejím dalším pokračování, popř. redukci antikonvulzní terapie. Dle platných doporučení probíhá zahájení ketogenní diety za hospitalizace s postupným navyšováním ketogenního poměru. Z vyjádření ČPS ze dne 23. 7. 2015 vyplývá, že v současné době je ketogenní dieta uplatňovaná na dvou pracovištích, na klinikách dětské neurologie ve FN Motol a FN Brno. Rozšíření preskripčního omezení umožní soustředění péče o kojence s farmakorezistentní epilepsií do péče neurologů i lékařů metabolických center, kteří ve vzájemné spolupráci jsou plně kompetentní k zajištění plnohodnotné péči o tyto pacienty pro zajištění co nejvyšší účinnosti léčby ketogenní dietou. V současné době je v klinické praxi v terapii farmakorezistentních epilepsií u dětí starších 1 roku používána PZLÚ KETOCAL, která má následující změní podmínek úhrady: S/J4, NEU P: : Potraviny pro zvláštní lékařské účely určené pro ketogenní dietu jsou hrazeny: a) v indikaci porucha transportu glukózy (GLUT 1) a porucha komplexu pyruvátdehydrogenázy, b) u dětí ve věku nad jeden rok s farmakoresistentní epilepsií zejména typu Lennox-Gastautova syndromu, jako poslední možnost před neurochirurgickým zákrokem. S ohledem na to, že farmakorezistentní epilepsie se vyskytují i u dětí mladších jednoho roku, je vhodné zajistit účinnou léčbu farmakorezistentních epilepsií v této věkové kategorii pomocí PZLÚ MILUPA BASIC CH. Dle vyjádření ČPS v revizním řízení o přípravku KETOCAL vedeném pod sp. zn. SUKLS205061/2010 pracují v rámci specializovaných klinik dětské neurologie (FN Motol a FN Brno) tzv. „keto-týmy“, zahrnující kromě dětských neurologů- epileptologů i nutriční terapeuty a erudované pediatry. Tyto týmy zajišťují pečlivé a soustavné sledování pacientů na ketogenní dietě po stránce neurologické a internípediatrické. Průběžně hodnotí metabolický stav pacienta, efekt diety na základní onemocnění – epilepsii. Ketogenní dieta představuje pro některé děti s farmakorezistentní epilepsií účinný a bezpečný F-CAU-013-12N/09.07.2015


léčebný postup po vyčerpání možností farmakoterapie a pokud nejsou vhodní k epileptochirurgické léčbě, který přispívá k redukci počtu záchvatů a zlepšuje tak kvalitu života takto postižených dětí. Vzhledem k faktu, že řada indikací spadá do péče neurologa a to jak v části následné péče tak i primární preskripce, považuje Ústav za vhodné akceptovat požadavek odborných společnosti a preskripční omezení o specializaci NEU rozšířit. Změna podmínek úhrady znamená optimalizaci kontinuální odborné péče a dohledu nad vedením terapie u dětí s farmakorezistentní epilepsií už od narození. Na základě výše uvedeného Ústav přistoupil na návrh odborných společností - České ligy proti epilepsii, Společnosti dětské neurologie a České neurologické společnosti a rozšířil preskripci i na lékaře se specializací NEU – neurologie, dětská neurologie. Stanovenými podmínkami úhrady je zajištěno účelné a hospodárné použití předmětné PZLÚ. S ohledem na to, že žádný z účastníků předmětného správního řízení nepředložil v jeho průběhu návrh na stanovení indikačního omezení, nepřistoupil Ústav ke stanovení indikačního omezení. Ústav je toho názoru, že limitace preskripce na odbornosti uvedené v preskripčním omezení s přihlédnutí k vysoce specifickému složení posuzované PZLÚ, je dostatečnou zárukou odborného, bezpečného a účinného použití posuzované PZLÚ v klinické praxi. K výroku 1. Ústav stanovil pro skupinu v zásadě terapeuticky zaměnitelných potravin pro zvláštní lékařské účely speciální kojenecká výživa bez sacharidů základní úhradu ve výši 389,1301 Kč za ODTD na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. f) a dle ustanovení § 39c odst. 2 písm. a) v návaznosti na ustanovení § 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Potraviny pro zvláštní lékařské účely speciální kojenecká výživa bez sacharidů jsou v zásadě terapeuticky zaměnitelné s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Základní úhrada léčivé látky byla stanovena v souladu s ustanovením § 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Vzhledem k tomu, že posuzované potraviny pro zvláštní lékařské účely (dále též „přípravky“) s obsahem léčivé látky speciální kojenecká výživa bez cukru („dále též posuzovaná skupina“) nelze zařadit do žádné z referenčních skupin dle vyhlášky č. 384/2007 Sb., stanovil Ústav základní úhradu léčivé látce v těchto přípravcích obsažené. Základní úhrada byla stanovena v souladu s ustanovením § 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Základní úhrada ve výši 389,1301 Kč za ODTD vychází z nejnižší ceny výrobce v přepočtu na ODTD referenčního přípravku MILUPA BASIC-CH POR SOL 1X300GM (cena výrobce 1167,39024000 Kč) zjištěné na Slovensku. Stanovení základní úhrady dle ustanovení § 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění Potraviny pro zvláštní lékařské účely nepodléhají dle ustanovení § 77 odst. 1 písm. f) zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o léčivech") povinnosti hlášení distributorů. Z tohoto důvodu Ústav do cenové reference pro

F-CAU-013-12N/09.07.2015


stanovení základní úhrady zařadil všechny přípravky uvedené v seznamu hrazených přípravků SCAU150601, které náleží do posuzované skupiny. Rozhodné období je vztaženo k datu zahájení správního řízení, tedy ke dni 20. 6. 2015. Ceny byly zjišťovány u přípravků se silou v rámci intervalu. Pro přípravek MILUPA BASIC-CH POR SOL 1X300GM i pro síly mimo interval, protože jde o potraviny pro zvláštní lékařské účely. Od cen přípravků zjištěných v zahraničí byly odečteny případné národní daně a obchodní přirážky. Takto získané ceny výrobce v národní měně byly přepočítány na Kč čtvrtletním průměrem kurzu devizového trhu vyhlášeným Českou národní bankou za rozhodné období dle ustanovení § 11 vyhlášky č. 376/2011 Sb., tj. za stejné čtvrtletí jako pro vyhodnocení dostupnosti výše. ODTD byly stanoveny způsobem popsaným v části „Stanovení ODTD“. Na Slovensku (EUR) byla nalezena cena výrobce. Výsledná cena výrobce (EUR) byla přepočtena na Kč čtvrtletním průměrem kurzu devizového trhu vyhlášeným Českou národní bankou za rozhodné období podle ustanovení § 11 vyhlášky č. 376/2011 Sb., tj. za stejné období jako pro vyhodnocení dostupnosti výše. Zjištěné ceny výrobce byly vyděleny počtem ODTD v balení. Následně byl vybrán přípravek s nejnižší cenou za ODTD (zaokrouhlenou na 4 desetinná místa matematicky) – referenční přípravek. Referenčním přípravkem je MILUPA BASIC-CH POR SOL 1X300GM zjištěný na Slovensku. Léčivá látka ODTD

PZLÚ

Síla

Velikost balení 300 g

Cena výrobce*

Počet ODTD/balení 3,00000000

speciální 100 g MILUPA 1g 1167,39024000 kojenecká BASIC-CH Kč výživa bez POR SOL cukru 1X300GM * cena výrobce v Kč očištěná o národní daně a obchodní přirážky přepočtená směnným kurzem mezi státem, kde byla zjištěna, a Českou republikou Základní úhrada za jednotku lékové formy – speciální kojenecká výživa bez cukru (ODTD 100 g) Frekvence dávkování: 1 x denně (individuální) Interval: od 50 g do 200 g 100 g (ODTD) 389,1301 Kč (1167,39024000 Kč/3,00000000) 1g 3,8913 Kč (389,1301 Kč/100*1) Úhrada byla stanovena aritmeticky pro síly v intervalu podle ustanovení § 18 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Úhrada byla stanovena aritmeticky i pro síly mimo interval, jelikož se jedná o potraviny pro zvláštní lékařské účely. F-CAU-013-12N/09.07.2015


Navýšení základní úhrady v souladu s ustanovením § 16 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Jelikož Ústav neobdržel souhlas všech zdravotních pojišťoven se zvýšením úhrady ve veřejném zájmu, Ústav základní úhradu podle ustanovení § 16 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. nenavýšil. Navýšení základní úhrady v souladu s ustanovením § 16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Vzhledem k tomu, že Ústav nezjistil alespoň tři ceny referenčního přípravku, není možné rozhodnout o výši odchylky dle ustanovení § 16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Proto základní úhrada nebyla podle ustanovení § 16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. navýšena. Stanovení základní úhrady dle ustanovení § 39c odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení § 39c odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění, protože nebyla nalezena jiná srovnatelně účinná a nákladově efektivní terapie. Stanovení základní úhrady dle ustanovení § 39c odst. 2 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení § 39c odst. 2 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění, protože nebyla zjištěna dohodnutá nejvyšší cena léčivého přípravku náležejícího do posuzované skupiny předložená nejpozději ve lhůtě k vyjádření se k podkladům pro rozhodnutí, která by byla nižší než základní úhrada vypočtená podle ustanovení § 39c odst. 2 písm. a) nebo b) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Stanovení základní úhrady dle ustanovení § 39c odst. 2 písm. d) zákona o veřejném zdravotním pojištění Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení § 39c odst. 2 písm. d) zákona o veřejném zdravotním pojištění, protože nebyla zjištěna dohoda o úhradě léčivého přípravku náležejícího do posuzované skupiny předložená nejpozději ve lhůtě k vyjádření se k podkladům pro rozhodnutí, která by byla nižší než základní úhrada vypočtená podle ustanovení § 39c odst. 2 písm. a), b), nebo c) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Snížení základní úhrady dle ustanovení § 39c odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění Ústav neshledal důvody pro snížení základní úhrady dle ustanovení § 39c odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Stanovení základní úhrady dle ustanovení § 39c odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění PZLÚ speciální kojenecká výživa bez cukru není zařazena do žádné skupiny přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Proto Ústav nepostupoval podle ustanovení § 39c odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění.

F-CAU-013-12N/09.07.2015


Informativní přepočet na maximální úhradu pro konečného spotřebitele publikovanou v Seznamu cen a úhrad léčiv:

Kód SÚKL 0033173

Název léčivého přípravku MILUPA BASIC-CH


Výše úhrady pro konečného spotřebitele za balení (Kč) 1 593,73

Informativní přepočet úhrady na hodnotu publikovanou v Seznamu cen a úhrad je proveden dle vzorce „UHR LP = [JUHR LP x sazba + NÁPOČET / (počet ODTD v balení ref. LP / počet ODTD v balení LP) ] x DPH“ ze stanoviska Ministerstva zdravotnictví č. j. MZDR73123/2011 vydaného dne 9. 11. 2011. Výše uvedena PZLÚ spadá pod kód celního sazebníku uvedený v příloze č. 3a zákona č. 235/2004 Sb., o dani z přidané hodnoty, ve znění pozdějších předpisů a zároveň odpovídá slovnímu popisu uvedenému v této příloze, proto je zařazena do 10 % sazby DPH. Odhad dopadu na prostředky veřejného zdravotního pojištění Vzhledem k tomu, že PZLÚ nepodléhají pravidelnému hlášení distributorů, Ústav nemá k dispozici přesné spotřeby posuzovaných PZLÚ. Ústav při vyčíslení předpokládaného dopadu na rozpočet vyšel ze srovnání stávající úhrady (dle SCAU150113) a úhrady stanovené v tomto správním řízení. Současné výše platné úhrady: Kód SÚKL 0033173



Výše úhrady v SCAU150113 (Kč) 1 496,20

Při uplatnění úhrady stanovené v tomto správním řízení dojde k nárůstu výše úhrady o cca 6,5 %. Vzhledem k tomu, že revizi úhrad Ústav zahájil v roce 2015, je jako srovnávací úhrada před začátkem revize brána úhrada uvedená v Seznamu cen a úhrad k 13. 1. 2015. Tento postup Ústav uplatňuje konzistentně na všechna správní řízení a tím je zajištěna vzájemná porovnatelnost výstupů Ústavu. Ústav při posouzení dopadu změny úhrady na prostředky veřejného zdravotního pojištění zohledňuje situaci, kdy je cena pro konečného spotřebitele (MFC) nižší než úhrada. Pro situaci, kdy je přípravek reálně obchodován za cenu nižší než je jeho úhrada, počítá Ústav s tím, že pojišťovna takový přípravek reálně uhradí pouze do výše jeho reálné ceny pro konečného spotřebitele. Úprava úhrady oproti základní úhradě včetně stanovení další zvýšené úhrady Úprava úhrady oproti základní úhradě v souladu s vyhláškou č. 376/2011 Sb. nebyla provedena. Úprava úhrady nebyla provedena ani v předchozí revizi. Na základě hodnocení posuzovaných PZLÚ nebyla nalezena určitá skupina pacientů, pro které by bylo možné stanovit jednu další zvýšenou úhradu. K výroku 2. F-CAU-013-12N/09.07.2015


Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení § 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařadil potravinu pro zvláštní lékařské účely Kód SÚKL 0033173



do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzované PZLÚ v souladu s ustanovením § 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že PZLÚ svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině PZLÚ, stanovené vyhláškou č. 384/2007 Sb., a proto uvedenou PZLÚ do žádné referenční skupiny nezařadil. Ústav změnil dosavadní výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedené potraviny pro zvláštní lékařské účely na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že nově činí 1 167,39 Kč. Jak je uvedeno ve výroku 1. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení potraviny pro zvláštní lékařské účely byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa. Ústav změnil dosavadní podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedené potraviny pro zvláštní lékařské účely na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) a dle ustanovení § 39b odst. 10 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovení § 39 odst. 1 a § 39 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. tak, že je nově stanovuje takto: S/J4, NEU Odůvodnění: Ústav ponechává stávající preskripční omezení na specializovaná centra, protože v průběhu správního řízení nezjistil skutečnosti, které by vedly k jeho změně. Specializovaná pracoviště pro léčbu dědičných poruch metabolismu zajišťují komplexní péči o pacienty s vrozenými poruchami metabolismu, účelné a hospodárné využití všech dostupných léčebných metod s cílem zlepšit kvalitu života nemocných. Takto stanovené preskripční omezení reflektuje současnou reálnou klinickou praxi v problematice řešení dědičných metabolických poruch. Ústav na základě návrhu odborných společností – ČPS, České ligy proti epilepsii, Společnosti dětské neurologie a České neurologické společnosti a na základě odborného zhodnocení (viz. výše v části „Stanovené podmínky úhrady“) rozšířil preskripci i na lékaře se specializací NEU – neurologie, dětská neurologie. Posuzovanou PZLÚ – bezsacharidovou kojeneckou výživu – je možné v klinické praxi použít v terapii farmakorezistentních epilepsií u kojenců v rámci ketogenní diety (KD). Použití KD k redukci frekvence křečí i u kojenců s farmakorezistentní epilepsií je doporučováno mezinárodní organizací International Ketogenic Diet Study Group, jako metoda podložená dostatečnou kvalitou vědeckých důkazů (12,14). Péče o kojence s různými formami epilepsie v případě nasazení KD je vysoce specifická a vyžaduje F-CAU-013-12N/09.07.2015


spolupráci celého týmu odborníků především neurologů, pediatrů a nutričních specialistů. Z vyjádření ČPS ze dne 23. 7. 2015 vyplývá, že v současné době je ketogenní dieta uplatňovaná na dvou pracovištích, na klinikách dětské neurologie ve FN Motol a FN Brno. Rozšíření preskripčního omezení umožní soustředění péče o kojence s farmakorezistentní epilepsií do péče neurologů i lékařů metabolických center, kteří ve vzájemné spolupráci jsou plně kompetentní k zajištění plnohodnotné péči o tyto pacienty pro zajištění co nejvyšší účinnosti léčby ketogenní dietou. Změna podmínek úhrady znamená optimalizaci kontinuální odborné péče a dohledu nad vedením terapie u dětí s farmakorezistentní epilepsií už od narození. Stanovenými podmínkami úhrady je zajištěno účelné a hospodárné použití předmětné PZLÚ. Vzhledem k těmto skutečnostem Ústav rozhodl, jak je uvedeno ve výroku rozhodnutí. Dle ustanovení § 39h odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění platí, že odvolání proti rozhodnutí v hloubkové nebo zkrácené revizi, rozhodnutí o stanovení maximální ceny nebo rozhodnutí o stanovení výše a podmínek úhrady, jakož i o jejich změně nebo zrušení, a rozklad proti rozhodnutí v přezkumném řízení nemá odkladný účinek. Je-li takové rozhodnutí napadeno odvoláním nebo rozkladem, je předběžně vykonatelné podle odstavce 3 téhož ustanovení obdobně. V případě, že rozhodnutí resp. jeho část bylo napadeno odvoláním, rozhodnutí ačkoli nenabývá právní moci, je tzv. předběžně vykonatelné. Okamžikem předběžné vykonatelnosti rozhodnutí nastávají právní účinky rozhodnutí, tj. od tohoto okamžiku je stanovena nebo změněna maximální cena nebo výše a podmínky úhrady léčivých přípravků bez ohledu na skutečnost, že rozhodnutí bylo napadeno odvoláním. Pro předběžnou vykonatelnost rozhodnutí je rozhodným okamžikem den, v němž mělo předmětné rozhodnutí nabýt právní moci. Jestliže tento den spadá na 1-15. den v měsíci (včetně), nabývá rozhodnutí předběžné vykonatelnosti vydáním prvního následujícího seznamu. Jestliže tento den připadne na 16. a následující den v měsíci, je rozhodnutí předběžně vykonatelné vydáním druhého následujícího seznamu dle ustanovení § 39n odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. V důsledku této skutečnosti jsou maximální cena nebo výše a podmínky úhrady stanoveny nebo změněny buď k prvnímu dni následujícího měsíce (pokud rozhodnutí mělo nabýt právní moci do 15. dne v měsíci včetně) nebo k prvnímu dni dalšího následujícího měsíce (pokud rozhodnutí mělo nabýt právní moci po 15. dni v měsíci) bez toho aniž by rozhodnutí nabylo právní moci z důvodu jeho napadení odvoláním. V případě, že v odvolacím řízení Ministerstvo zdravotnictví zruší rozhodnutí Ústavu, nastupují v souladu s ustanovením § 39h odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění účinky takového zrušujícího rozhodnutí podle odstavce 3 obdobně. Rozhodnou skutečností tedy opět je, zda zrušující rozhodnutí nabylo právní moci do 15. dne kalendářního měsíce včetně, to je pak vykonatelné vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle § 39n odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Pokud nabylo právní moci po 15. dni kalendářního měsíce, je vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle téhož ustanovení. Rozhodnutí Ústavu je tak zrušeno k 1. dni následujícího nebo druhého následujícího měsíce. Z důvodu ochrany práv nabytých v dobré víře a ochrany veřejného zájmu, stanovil zákonodárce účinky zrušujícího rozhodnutí ve vztahu k přezkoumávanému rozhodnutí ex nunc. Smyslem tohoto ustanovení je šetřit subjektivní práva jak účastníků řízení, tak pacientů. V případě rušení rozhodnutí, jímž byly stanoveny nebo změněny maximální cena resp. výše a podmínky úhrady, je tedy preferována ochrana nabytých práv. Účinky druhoinstančního rozhodnutí nastávají až ode dne jeho vykonatelnosti. Maximální F-CAU-013-12N/09.07.2015


ceny resp. výše a podmínky úhrady předběžně vykonatelné podle následně zrušeného rozhodnutí jsou proto platné od okamžiku předběžné vykonatelnosti rozhodnutí až do prvního dne prvního resp. druhého měsíce následujícího po měsíci, v němž je zrušující rozhodnutí vydáno.

Poučení o odvolání Proti tomuto rozhodnutí je možno podat podle ustanovení § 81 a násl. správního řádu, u Ústavu odvolání, a to v souladu s ustanovením § 83 odst. 1 správního řádu ve lhůtě 15 dnů ode dne jeho doručení. O odvolání rozhoduje Ministerstvo zdravotnictví ČR. Odvolání nemá odkladný účinek.

Otisk úředního razítka Mgr. Dana Vosáhlová v. r. Vedoucí oddělení koordinace správních řízení Státního ústavu pro kontrolu léčiv Toto rozhodnutí nabylo právní moci dnem 20. 11. 2015 Vyhotoveno dne 23.11.2015 Za správnost vyhotovení: Tamara Robesonová

F-CAU-013-12N/09.07.2015


STÁTNÍ ÚSTAV Šrobárova 48 Telefon: PRO KONTROLU LÉČIV Praha 10 Fax: Web:

Recommend Documents