STÁTNÍ ÚSTAV Šrobárova 48 Telefon: PRO KONTROLU LÉČIV Praha 10 Fax: Web:

STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV

Šrobárova 48 100 41 Praha 10

Sp. zn.: SUKLS125267/2014

Telefon:+420 272 185 111 Fax: +420 271 732 377

Vyřizuje/linka: Mgr. Eva Forgáčová

E-mail:[email protected] Web: www.sukl.cz

Datum: 19. 3. 2015

Č. j. sukl46701/2015

Vyvěšeno dne: 19. 3. 2015

ROZHODNUTÍ

Státní ústav pro kontrolu léčiv, se sídlem v Praze 10, Šrobárova 48, 100 41 (dále jen „Ústav“), jako správní orgán příslušný na základě ustanovení § 15 odst. 9 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“), ve správním řízení provedeném v souladu s ustanoveními § 39g, § 39h a § 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění a s ustanoveními § 67, § 140 a § 144 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „správní řád“) rozhodl t a k t o: Ústav ve společném řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků náležejících do referenční skupiny č. 89/1 – Parasympatomimetika p.o. (kromě distigminu), tj.: Kód SÚKL 0020327 0000318

Název léčivého přípravku MYTELASE SYNTOSTIGMIN

Doplněk názvu POR TBL NOB 50X10MG POR TBL NOB 20X15MG

1. Stanovuje na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. f) a dle ustanovení § 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a v návaznosti na ustanovení § 16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění (dále jen „vyhláška č. 376/2011 Sb.“) pro referenční skupinu č. 89/1 – Parasympatomimetika p.o. (kromě distigminu) základní úhradu ve výši 8,6550 Kč za obvyklou denní terapeutickou dávku (dále jen „ODTD“). Tento výrok rozhodnutí je ve smyslu ustanovení § 140 odst. 2 a 7 správního řádu podmiňujícím výrokem ke všem dalším výrokům uvedeným v tomto rozhodnutí, tj. k výrokům č. 2 a 3, které jsou ve vztahu k tomuto výroku výroky navazujícími. 2. Na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení § 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek Kód SÚKL 0020327

Název léčivého přípravku MYTELASE

F-CAU-013-12N/07.11.2014

Doplněk názvu POR TBL NOB 50X10MG

Strana 1 (celkem 23)

do referenční skupiny č. 89/1 – Parasympatomimetika p.o. (kromě distigminu) dle vyhlášky č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen vyhláška č. 384/2007 Sb.“) a na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění mění dosavadní výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku tak, že nově činí 72,13 Kč a na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) a dle ustanovení § 39b odst. 10 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovení § 33 odst. 1 a 2 a ustanovení § 34 odst. 1 písm. b) a odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. mění dosavadní podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku tak, že je nově stanovuje takto: L/NEU P: Ambenonium je hrazeno u pacientů s myasthenia gravis vyžadujících léčbu inhibitory cholinesterézy při neúčinnosti či nesnášenlivosti pyridostigminu. 3. Na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení § 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek Kód SÚKL 0000318

Název léčivého přípravku SYNTOSTIGMIN


do referenční skupiny č. 89/1 – Parasympatomimetika p.o. (kromě distigminu) dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění mění dosavadní výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku tak, že nově činí 43,28 Kč a na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) a dle ustanovení § 39b odst. 10 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovení § 33 odst. 1 a 2 a ustanovení § 34 odst. 1 písm. b) a odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. mění dosavadní podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku, které zůstávají stanoveny takto: L/NEU P: Neostigmin je hrazen pacientům s myasthenia gravis a kongenitálními myastenickými syndromy vyžadujících léčbu inhibitory cholinesterázy jako aditivní krátkodobou léčbu ke zlepšení kousání a polykání či jako monoterapie u okulární formy myasthenia gravis. Neostigmin je indikován neurologem, urologem, gynekologem, urogynekologem jako terapie hypoaktivity detrusoru neurogenního i non-neurogenního původu. Toto platí i pro léčivý přípravek: Kód SÚKL 0053940


F-CAU-013-12N/07.11.2014

Doplněk názvu POR TBL NOB 20X15MG B


Ústav takto rozhodl ve správním řízení vedeném pod sp. zn. SUKLS125267/2014, s těmito účastníky řízení: sanofi-aventis, s.r.o. IČ: 44848200 Evropská 846/176a, 160 00 Praha 6 – Vokovice Česká republika Zentiva, a.s. IČ: 31411771 Einsteinova 24, 851 01 Bratislava Slovenská republika Zastoupena: sanofi-aventis, s.r.o. IČ: 44848200 Evropská 846/176a, 160 00 Praha 6 – Vokovice Česká republika Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, IČ: 47672234 Jeremenkova 11, 70300 Ostrava - Vítkovice Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, 273 53 Hostouň Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, IČ: 47114321 Roškotova 1225/1, 140 00 Praha 4 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, 273 53 Hostouň Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, IČ: 47673036 Michálkovická 967/108, 710 00 Slezská Ostrava Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, 273 53 Hostouň Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, IČ: 47114975 Drahobejlova 1404/4, 190 00 Praha 9 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, 273 53 Hostouň Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, F-CAU-013-12N/07.11.2014


IČ: 41197518 Orlická 2020/4, 130 00 Praha 3 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, IČ: 46354182 Husova 302, 293 01 Mladá Boleslav Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, 273 53 Hostouň Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky, IČ: 47114304 Kodaňská 1441/46, 101 00 Praha 10 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, 273 53 Hostouň Toto rozhodnutí je v souladu s ustanovením § 39h odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění vykonatelné vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle ustanovení § 39n odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění za předpokladu, že nabude právní moci do 15. dne kalendářního měsíce včetně. Pokud nabude právní moci po 15. dni kalendářního měsíce, je vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle ustanovení § 39n odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Odvolání proti předmětnému rozhodnutí nemá odkladný účinek. Bude-li toto rozhodnutí napadeno odvoláním, je předběžně vykonatelné obdobně podle § 39h odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění.

Odůvodnění: Dne 8. 8. 2014 Ústav z moci úřední v rámci revize systému úhrad ve smyslu ustanovení § 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění zahájil správní řízení sp. zn. SUKLS125267/2014 o změně výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivých přípravků náležejících do referenční skupiny č. 89/1 – Parasympatomimetika p.o. (kromě distigminu). Správní řízení bylo zahájeno v souladu s ustanovením § 39g odst. 7 zákona o veřejném zdravotním pojištění podle ustanovení § 144 odst. 2 správního řádu uplynutím lhůty v délce 15 dnů stanovené ve veřejné vyhlášce č. j. sukl125298/2014 vyvěšené na úřední desce Ústavu dne 23. 7. 2014 a zároveň Ústav tímto v souladu s ustanovením § 144 odst. 6 správního řádu doručil všem účastníkům řízení oznámení o zahájení tohoto správního řízení. Správní řízení bylo zahájeno ve věci změny výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění těchto léčivých přípravků: Kód SÚKL 0020327 0000318

Název léčivého přípravku MYTELASE SYNTOSTIGMIN

Doplněk názvu POR TBL NOB 50X10MG POR TBL NOB 20X15MG

Správní řízení bylo vedeno podle ustanovení § 140 správního řádu jako společné pro celou skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do výše uvedené skupiny léčivých přípravků. Podmínky pro vedení společného řízení byly v tomto případě dány, F-CAU-013-12N/07.11.2014


jednotlivá řízení spolu věcně souvisejí, neboť ustanovení § 39c odst. 1 věty čtvrté zákona o veřejném zdravotním pojištění stanoví, že referenční skupiny jsou skupiny léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Samo toto ustanovení deklaruje, že na léčivé přípravky zařazené do jedné skupiny [ať již tato skupina odpovídá referenční skupině stanovené vyhláškou č. 384/2007 Sb. (dále též „referenční skupina“), či jde o skupinu v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků, která ve vyhlášce č. 384/2007 Sb. uvedena není (dále též „skupina v zásadě zaměnitelných přípravků“)], má být nahlíženo pro potřeby stanovování výší a podmínek úhrad obdobně. Skupině přípravků je ve správním řízení stanovena základní úhrada, která je pro všechny léčivé přípravky zařazené do referenční skupiny či skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků shodná a je základem pro stanovení úhrady konkrétního léčivého přípravku. Stanovení základní úhrady je tak základním stavebním kamenem správních řízení o stanovování a změnách výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do této jedné konkrétní skupiny léčivých přípravků. Společnému řízení dále nebránila povaha věci, ani účel řízení anebo ochrana práv nebo oprávněných zájmů účastníků. Ústav ve správním řízení po shromáždění veškerých podkladů, shrnul výsledky zjišťování do návrhu hodnotící zprávy. Účastníci řízení byli v souladu s ustanovením § 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění oprávněni navrhovat důkazy a činit jiné návrhy v průběhu 15 dnů ode dne zahájení řízení. Dne 25. 7. 2014 obdržel Ústav společné odborné stanovisko Společnosti všeobecných lékařů a Společnosti praktických lékařů ČR k několika revizním správním řízením vedených Ústavem. Dokument č. j. sukl132745/2014 byl do spisu sp. zn. SUKLS125267/2014 vložen dne 6. 8. 2014 administrativním pochybením, odborné společnosti se v něm nevyjadřují k léčivým přípravkům s obsahem léčivých látek neostigmin a ambenonium, se kterými je vedeno správní řízení, tudíž pro samotné správní řízení není tento dokument relevantní. Dne 12. 8. 2014 Ústav vložil do spisu cenové reference a podklady pro stanovení úhrady pod č. j. sukl134921/2014. Dne 12. 8. 2014 Ústav usnesením č. j. sukl134930/2014 prodloužil lhůtu k navrhování důkazů a činění návrhů dle ustanovení § 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění do 27. 8. 2014 z důvodu pozdějšího založení cenových referencí do spisu. Ve stanovené lhůtě Ústav neobdržel žádná vyjádření účastníků řízení. Dne 7. 10. 2014 Ústav ukončil shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení č. j. sukl166890/2014 ze dne 7. 10. 2014. Současně byli účastníci informováni, že v souladu s ustanovením § 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou oprávněni vyjádřit se k podkladům pro rozhodnutí ve lhůtě 10 dnů ode dne doručení předmětného sdělení. V této lhůtě Ústav neobdržel žádná vyjádření účastníků řízení. Dne 9. 10. 2014 Ústav obdržel odborné stanovisko České urologické společnosti (vloženo do spisu dne 10. 10. 2014), která uvádí, že nemá k finální hodnotící zprávě žádné připomínky. Dne 9. 10. 2014 Ústav obdržel odborné stanovisko České neurologické společnosti (ČNS) (vloženo do spisu dne 13. 10. 2014), která navrhuje rozšíření textu indikačního omezení přípravku SYNTOSTIGMIN

F-CAU-013-12N/07.11.2014


v části indikace: „…monoterapie kongenitálního myastenického syndromu. Dávka je individuální, v některých případech je nutné užít dle tolerance až 240mg denně.“ Ústav uvádí, že odbornou společností navrhovaná indikace není obsažena v platném SPC, v němž není uvedena ani možnost podávání dětem mladším 3 let, což v případě kongenitálních myastenických syndromů připadá v úvahu. Uvedená dávka rovněž překračuje maximální dávku uvedenou v SPC (150mg). Ústav může stanovit úhradu u registrovaného léčivého přípravku i pro indikace v souhrnu údajů o přípravku neuvedené, jestliže je použití léčivého přípravku dostatečně odůvodněno současným vědeckým poznáním a je-li použití léčivého přípravku jedinou možností léčby, nebo je-li nákladově efektivní ve srovnání se stávající léčbou. Dne 20. 1. 2015 Ústav vzhledem k tomu, že nedisponuje dostatečnými důkazy pro přiznání úhrady v souladu s ustanovením § 39b odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění v indikaci monoterapie kongenitálního myastenického syndromu, zaslal žádost ČNS, aby ta svoji původní žádost doplnila o informace týkající se stávajícího způsobu a úhrady léčby kongenitálních myastenických syndromů (CMS) v podmínkách ČR včetně odhadovaného počtu léčených pacientů. Dne 25. 1. 2015 Ústav obdržel od ČNS odpověď na žádost. Odborná společnost uvádí: „Termín kongenitální myastenický syndrom je soubor diagnóz, kam spadají všechny dědičné choroby podmíněné mutací genů, které kódují různé proteiny neuromuskulární junkce. Léze jsou presynaptické, synaptické a postsynaptické. Asi 70 % tvoří mutace bílkovin, které tvoří ACH ionofor na postsynaptické membráně (CHRN A-E). Tam je podávání inhibitorů CHE indikováno (stejně jako u autoimunitní myastenie gravis). Do léčebného repertoáru nepochybně, i když ne často, takový krátkodobě působící preparát patří. U presynaptických a synaptických lézí je problém, že jde o řadu extrémně vzácných poruch "ultraorphan", kde jsou naše zkušenosti velmi limitované. Nepochybně může ale část pacientů z této léčby profitovat, naopak někteří se po podání inhibitorů zhorší a ICHE jsou kontraindikovány (např. mutace v DOK7). K odhadu počtu pacientů odborná společnost uvádí, že se jedná o velmi úzkou skupinu nemocných. Z vyjádření odborné společnosti vyplývá, že indikovanou skupinou pro podání inhibitorů ACHE s indikací kongenitální myastenický syndrom jsou pacienti s mutací bílkovin, které tvoří ACH ionofor na postsynaptické membráně (CHRN A-E). Terapie onemocnění, kde jsou léze lokalizované na presynaptické a synaptické membráně, pak dle vyjádření odborné společnosti závisí na charakteru léčebné odpovědi pacienta po podání inhibitoru ACHE. Ústav tak vyvozuje, že s ohledem na extrémně vzácnou poruchu se takto specifická diagnóza tj. přesné rozlišení lokalizace léze neuromuskulární junkce v praxi před nasazením terapie neprovádí, léčba inhibitory ACHE se tak ukončí v případě neúčinnosti či projevu nežádoucích účinků. Kongenitální myastenické syndromy (CMS) jsou heterogenní skupinou geneticky podmíněných poruch nervosvalového přenosu na podkladě strukturálního postižení nervosvalové ploténky, myastenia gravis naproti tomu vzniká na základě autoimunitního procesu. Pro kongenitální myastenický syndrom je typická svalová únavnost zahrnující svalstvo okulární, bulbární a kosterní. První klinické symptomy se objevuji krátce po narození nebo v útlém dětství. Mezi typické příznaky v dětském věku patři porucha sání v důsledku slabosti obličejových svalů a slabý pláč. Respirační potíže s apnoickými pauzami a cyanózou hned po narození jsou vzácné, dekompenzace stavu hrozí při horečkách a infekcích. Ačkoliv příčina vzniku onemocnění mystenia gravis a kongenitálního myastenického syndromu liší, klinické příznaky, průběh, stanovení diagnózy a terapeutický přístup je obdobný. K léčebným možnostem léčby kongenitálních myastenických syndromů, které uvádí klinická doporučení (13,15,17), patří inhibitory AChE pyridostigmin, distigmin a ambenonium (Podrobněji v části „Charakteristika léčivých látek v rámci referenční skupiny“).

F-CAU-013-12N/07.11.2014


Základním terapeutickým přístupem je stejně jako u myastenia gravis podání pyridostigminu. Léčivá látka neostigmin se podává krátkodobě jako add on terapie ke zlepšení kousání a polykání před jídlem. Léky první volby jsou inhibitory acetylcholinu, použití předmětného léčivého přípravku tak patří do spektra základní terapie. Podání neostigminu v těchto indikacích podporuje znění doporučených postupů, vyjádření odborné společnosti a realizovaná praxe, viz. Ústavem shromážděné kazuistiky (13,14,15). Ústav tedy nepovažuje úpravu znění textu podmínek ve smyslu začlenění textu “…indikace kongenitální myastenické syndromy…“ a stanovení úhrady léčivého přípravku SYNTOSTIGMIN v souladu s ustanovením § 39b odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění za postup, který by již dnes nereflektoval realizovanou praxi a vedl k nárůstu počtu indikovaných pacientů. Charakteristika onemocnění a možnosti léčby jsou blíže popsány níže v části „Charakteristika léčivých látek v rámci referenční skupiny“. Odůvodnění změny podmínek úhrady pak v části „Stanovené podmínky úhrady“. S ohledem na změnu podmínek úhrady Ústav přistoupil k vydání nové finální hodnotící zprávy. Dne 10. 2. 2015 Ústav ukončil shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení č. j. sukl22274/2015 ze dne 10. 2. 2015. Současně byli účastníci informováni, že v souladu s ustanovením § 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou oprávněni vyjádřit se k podkladům pro rozhodnutí ve lhůtě 10 dnů ode dne doručení předmětného sdělení. V této lhůtě Ústav obdržel tato vyjádření účastníků řízení: Dne 20. 2. 2015 Ústav obdržel podání účastníka řízení (Svaz zdravotních pojišťoven ČR), který souhlasí s přidáním indikace „kongenitální myastenický syndrom“ pro neostigmin, ale navrhuje ponechat původní preskripční omezení neostigminu L/NEU, URN, GYN a neuvádět odbornosti v indikačním omezení. V souladu s aktuální rozhodovací praxí Ústav v textu preskripčního omezení uvádí jen odbornost (NEU), která má oprávnění předepisovat daný lék ve všech uvedených indikacích. Lékařské odbornosti, které mají oprávnění předepisovat daný lék jen ve vymezeném okruhu indikací, jsou uvedeny v textu indikačního omezení. Pokud by Ústav přistoupil na návrh SZP, byli by v textu preskripčního omezení uvedeni odborní lékaři (URN, GYN), kteří k preskripci indikace myastenia gravis a kongenitálními myastenickými syndromy nemají potřebnou odbornou kvalifikaci. Preskripční omezení navržené SPZ nemá odbornou podporu a mohlo by vést k neúčelnému nakládání s prostředky veřejného zdravotního pojištění. Ústav při rozhodování vycházel zejména z následujících podkladů: 1. SPC přípravku MYTELASE, dostupné z: http://www.sukl.cz/modules/medication/search.php 2. SPC přípravků SYTOSTIGMIN P.O., dostupné z: http://www.sukl.cz/modules/medication/search.php 3. Piťha J. et al., KLINICKÝ STANDARD PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU MYASTHENIA GRAVIS, 2011, dostupné z: http://www.czech-neuro.cz/rubrika/53-Doporucene-postupy-a-registry-DokonceneKS/index.htm 4. Mentaza R. et al., CURRENT AND EMERGING THERAPIES FOR THE TRATMENT OF MYSTHENIA GRAVIS, Neuropsychatric disease and tratment 2011, 3, dostupné z: http://www.hindawi.com/journals/ad/2011/847393/

F-CAU-013-12N/07.11.2014


5. Gilhus N. E. et. al., Myasthenia Gravis: A Review of Available Treatment Approaches, Autoimmune Diseases 2011, dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3667245/pdf/fpsyt-04-00049.pdf 6. SPC přípravku MESTINON, dostupné z: http://www.sukl.cz/modules/medication/search.php 7. ROZHODNUTÍ v revizním správním řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků zařazených do referenční skupiny č. 89/1 a léčivé látky pyridostigmin, sp. zn. SUKLS180371/2010, ze dne 15. 3. 2013, které nabylo právní moci dne 5. 4. 2013 8. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology; Complete ATC index 2014. DDD pro neostigmin a ambenonium, dostupné z: http://www.whocc.no/atc_ddd_index/ 9. Dokument „FU-RS_89_1-2q2014_kurzy_4_6_2014-SUKLS125267_2014-oprava.pdf“ založený do spisu dne 10. 2. 2015 10. Dokument „Odhad_úspor-89_1-SUKLS125267_2014.pdf“ založený do spisu dne 10. 2. 2015 11. Dokument „paragraf16-RS_89_1-sukls125267_2014.pdf“ založený do spisu dne 10. 2. 2015 12. Dokument „Příloha2_sk163_2q2014_sukls125267_2014.pdf“ založený do spisu dne 12. 8. 2014 13. Jakubíková M., Kongenitální myastenické syndromy a myasthenia gravis dětského věku, Neurologie pro praxi 2010, 11, dostupné z: http://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2010/02/07.pdf 14. Adamovičová A., et al., Kongenitální myastenie jako příčina respiračního selhání u dvou kojenců a batolete – kaustiky, Česká a Slovenská Neurologie, 2012, 75, dostupné z: http://www.csnn.eu/ceska-slovenska-neurologie-clanek/kongenitalni-myastenie-jako-pricinarespiracniho-selhani-u-dvou-kojencu-a-batolete-kazuistiky-38951?confirm_rules=1 15. Adamovičova et al., Kongenitální myastenické syndromy – kazuistiky, Česká a Slovenská neurologie, 2010, 73, dostupné z: http://www.csnn.eu/ceska-slovenska-neurologieclanek/kongenitalni-myastenicke-syndromy-kazuistiky-33794 16. Engel A. G., Current Status of the Congenital Myasthenic Syndromes, Neuromuscular Disorders, 2012, dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22104196 17. McConkey P.P. et al., Congenital myasthenic syndrome: A rare, potentially treatable cause of respirátory failure in a „floppy“ infant, anaesthesia and intensive care, 2000, 28, dostupné z: http://search.proquest.com/health/docview/224841294/ECA84CC92B6C4C73PQ/1?accountid=3 5573 18. Abicht A. et al., Contenital myasthenic syndromes, GeneReiews, last revision June 28, 2012, dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1168/ 19. List of rare diseases and symonyms, Orphanet report series, July 2014, dostupné z: http://www.orpha.net/orphacom/cahiers/docs/GB/List_of_rare_diseases_in_alphabetical_order. pdf Ústav vzal v úvahu všechny skutečnosti shromážděné v průběhu správního řízení, a to: Charakteristika léčivých látek v rámci referenční skupiny Do referenční skupiny č. 89/1 – parasympatomimetika, p.o. (kromě distigminu) jsou dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. zařazeny následující léčivé látky: N07AA01 neostigmin N07AA30 ambenonium Neostigmin je nepřímé parasympatomimetikum, jehož mechanismus účinku spočívá v reverzibilní inhibici acetylcholinesterázy. Výsledkem je vyšší koncentrace acetylcholinu na nervosvalové ploténce a prolongace jeho efektu. Nejvýraznější farmakologické účinky se projevují na nervosvalové ploténce kosterních svalů (zvyšuje svalovou kontrakci a zlepšuje svalovou výkonnost), dále v oblasti oka (vyvolává F-CAU-013-12N/07.11.2014


miózu), urogenitálního systému (zvyšuje tonus detrusoru), trávicího ústrojí (stimuluje motilitu trávicího ústrojí a zvyšuje tonus žaludku), respiračního ústrojí (může vést k bronchokonstrikci, vede ke zvýšení salivace), potních žláz (zvyšuje sekreci) a kardiovaskulárního ústrojí (může vést k bradykardii). Hlavní klinické využití podle platného SPC neostigminu p.o. je použití při terapii myasthenia gravis (MG) a hypoaktivity detrusoru neurogenního i non-neurogenního původu. Hypoaktivita detrusoru se vyskytuje jako následek porušení neurální kontroly dolních močových cest při mnoho onemocnění nebo úrazech nervového systému. Mezi nejdůležitější léčebné cíle patří důsledná ochrana horních močových cest a eliminace či zvládnutí inkontinence moči na společensky přijatelnou mez. Neostigmin se používá ke zvýšení kontraktivity detrusoru a uvolnění svalových svěračů prostřednictvím M-receptorů, čímž podporuje vyprazdňování. Má velmi rychlý nástup účinku, který je ale krátkodobý (2-3 hodiny). Nejčastěji se používá v kombinaci s pyridostigminem (lék první volby u MG) nebo s ambenoniem u pacientů s bulbárními příznaky nebo v monoterapii u okulární formy MG (1,3) Ambenonium ve srovnání s neostigminem má výhodu delšího farmakologického působení a slaběji vyjádřených nežádoucích účinků na gastrointestinální trakt. Protrahované působení má za následek i vyšší reziduální účinek během noci. Je rezervován jako možná alternativa při špatné snášenlivosti pyridostigminu nebo při alergii na brom. Vzhledem k protrahovanému účinku je zde vyšší riziko kumulace (1). Inhibitory acetylcholinesterázy (IAchE) vykazují obecně dobrou toleranci. Nežádoucí účinky jsou zapříčiněny cholinergní stimulací muskarinových ACHR receptorů v hladkém svalstvu a žlázách se zevní sekrecí. Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou střevní hypermotilita spojená s abdominálními bolestmi a průjmy, salivace, zvýšená bronchiální sekrece, bradykardie a hypotenze. Při vysokých dávkách se projevují nikotinové cholinergní nežádoucí účinky – svalové fascikulace, křeče (1,6). Myasthenia gravis (MG) je autoimunitní onemocnění nervosvalového přenosu, charakterizované kolísavou slabostí a unavitelností příčně pruhovaných svalů (očních, bulbárních, pletencových, šíjových a dýchacích) bez poruchy reflexů a citlivosti nebo dalších neurologických funkcí. V 80 % případů je toto onemocnění zprostředkováno autoprotilátkami proti nikotinovému acetylcholinovému receptoru (AChR). V jiných případech jsou přítomné protilátky proti svalové specifické kináze (umožňuje inkorporaci AChR do postsynaptické membrány) nebo zatím neurčené protilátky. Svou roli v rozvoji MG sehrávají autoimunitní a degenerativní pochody na nervosvalovém spojení příčně pruhovaných svalů, které vedou k redukci funkčních AChR. V imunitních pochodech se uplatňují vlivy genetické, hormonální, enviromnentální a imunitní (3,4). V současné době se uvažuje o 3 mechanismech protilátkového působení, které vedou ke zhoršení funkce či redukci počtu AChR: - Zvýšená endocytóza a degradace AChR - Funkční blokáda vazebného místa pro AchR - Komplementem zprostředkované poškození postsynaptické membrány Důležitou roli v patogenezi MG hraje thymus. U pacientů s AChR pozitivními protilátkami jsou často nalézány patologické abnormality thymu (zhoubné nebo nezhoubné). Antigenní epitopy acetylcholinového receptoru (AChR), pocházejí z myoidních buněk v thymu, Dominantní roli v rozvoji MG mají AChR specifické CD+ T-lmyfocyty, které se nacházející v thymu a periferní krvi, a jsou chybně rozpoznány T buněčnými receptory autoreaktivních T lymfocytu, jako tělu cizí. Autoreaktivní T lymfocyty pak stimulují B buňky k produkci autoprotilátek (4). Přesná imunopatogeneze onemocnění není známá. Onemocnění se nejčastěji manifestuje při oslabení organismu jako respirační či jiné infekce, vlivem stresu, podáním rizikových látek, očkováním, operační zátěží. Prognóza onemocnění se odvíjí od včasnosti stanovení diagnózy a zavedení adekvátní terapie. Generalizovaná forma MG postihuje různé svalové skupiny, forma fokální pouze svaly extraokulární. Včasným stanovením diagnózy a moderními terapeutickými postupy je možné dosáhnout u více než 80 F-CAU-013-12N/07.11.2014


% pacientů dlouhodobé klinické remise, přesto za některých okolností může dojit k exacerbaci choroby, která může vyústit do myastenické krize (3,4). Symptomatická léčba spočívá v podávání inhibitorů cholinesterázy (pyridostigmin, neostigmin ambenonium), které zvyšují nabídku AChR v oblasti nervosvalové ploténky. Kortikoidy (prednison) a imunosupresivní léčba (mykofenolát, azatioprin, cyklofosfamid atd.) zasahují přímo do imunopatologických pochodů. Diagnostické postupy a specializovaná léčba vyžadují zkušený tým odborníků, proto léčba probíhá formou centralizované péče, spočívající poskytování komplexní diagnostiky, léčby a dispenzární péče. Další možností je chirurgická léčba spočívající v odstranění thymu nebo jeho nádoru. Thymektomie není indikována u okulární formy a generalizované formy s protilátkami proti svalově specifické tyrozinkináze (3,5). Prvním lékem volby v terapii MG je pyridostigmin. Jeho efekt lze pozorovat cca do 0,5 hodiny, maximální účinnosti je patrná za 1-2 hodiny po požití a trvá 3-5 hodin. Dávkování je velmi individuální, vázané na denní aktivity pacienta. V případě exacerbace onemocnění, např. vlivem infekce, při větší fyzické zátěži, stresu apod. je možné opatrně dávku zvýšit až na 1200 mg (3,5,6). V případě pacientů rezistentních na pyridostigmin nebo alergických na brom je možné podat ambenonium. Léčivé látky distigmin a neostigmin jsou jako doplňující léčivé látky v symptomatické terapii myastenie gravis uvedeny v doporučených postupech uplatňovaných v klinické praxi v ČR pouze pro léčbu určitých příznaků. Distigmin se podává při ranní svalové slabosti. Neostigmin se podává krátkodobě ke zlepšení kousání a polykání půl hodiny před jídlem. Distigmin a neostigmin se zřídka používají v monoterapii, spíše v kombinaci s přípravky s obsahem pyridostigminu nebo ambenonia. Neostigmin je používán velmi sporadicky v monoterapii u okulární MG. (3). Při diagnostice MG je třeba odlišit jinou kategorii poruch nervosvalového přenosu a to kongenitální myastenické syndromy (CMS). Na rozdíl od ostatních myastenických syndromů nejsou kongenitální myastenické syndromy založeny na podkladě autoimunitního poškození nervosvalové ploténky. CMS jsou vzácné, autozomálně recesivně dědičné choroby nervosvalového přenosu s projevem příznaků již po narození nebo v raném dětství. Jedná se o heterogenní skupinu onemocnění, u nichž je porucha nervosvalového přenosu způsobena mutacemi genů pro některou z bílkovin, které se podílejí na nervosvalovém přenosu s různými klinickými projev. Patří mezi ně defekty v acetylcholinové resyntéze a uskladňování, nedostatek synaptických vezikul, snížené kvantové uvolňováni acetycholinu, deficience acetycholinesterázy a defekty AChR nebo jiných proteinů postsynaptické membrany. Základní klasifikace těchto syndromů je na: - Presynaptické CMS ((např. defekt v resyntéze acetylcholinu zapříčiněný mutací v genu pro cholinovou acetyltransferázu CHAT) - Synaptické CMS (deficit nebo absence acetylcholinesterázy na podkladě mutace genu COLQ) - Postsynaptické CMS (např. porucha funkce AChR) Onemocnění se projevuje kongenitálně nebo do 2 let věku. Prevalence v populaci je 1–2 postižené děti na milion nepostižených, uvedených v Seznamu vzácných onemocnění (17). U jednotlivých typů se liší klinické projevy, jejich závažnost i léčba. Některé formy tohoto onemocnění mohou ohrožovat nemocného na životě (závažná slabost a dechová nedostatečnost), jiné jsou dobře léčitelné (např. inhibitory acetylcholinesterázy u deficitu CHAT, deficitu rapsynu) a projevují se jen mírnou svalovou slabostí při fyzické zátěži (13). Pacienti s mírnými projevy mohou unikat správné diagnóze nebo jsou mylně vedeni jako kongenitální či metabolická myopatie nebo klasická myastenie. Klinickými projevy jsou svalová únavnost postihující svalstvo okulární, bulbární a kosterní. Typická je u kojenců porucha sání v důsledku slabosti obličejových svalů a slabý pláč. Velmi častým příznakem CMS je porucha okulomotoriky v raném dětství ve smyslu oftalmoplegie nebo fluktuující ptózy s postupnou progresí. K závažné exacerbaci symptomů může dojít v důsledku horečkou nebo infekčním onemocněním. U postižených novorozenců se může již při narození objevit respiratorní insuficience s náhlou apnoí a cyanózou.

F-CAU-013-12N/07.11.2014


Diagnostika je založená hlavně na molekulárně genetické analýze. Podobně jako v případě MG je léčba multidisciplinární zahrnující rehabilitaci, fyzioterapii, ortopedickou léčbu, péči o respirační ústrojí, gastrointestinální funkce, výživu a kardiologii. Lékem první volby jsou IAChE. Dle literárních údajů se nejčastěji používají pyridostigmin (MESTINON), ambenonium (MYTELASE), krátkodobě působící neostigmin (SYNTOSTIGMIN) nebo dlouhodobě působící distigmin. Žádná z uvedených léčivých látek nemá v SPC uvedenou indikaci kongenitální myastenické syndromy a úhrada v této indikaci není upravena ani platnými podmínkami úhrady. Použití IAChE v terapii kongenitálních myastenických syndromů vyplývá z českých i zahraničních kauzuistik. IAChE jsou v nich indikovány dětem od kojeneckého věku při prokázaném kongenitálním myastenickém syndromu a dobré klinické odpovědi na IAchE (syntostigminový test, elektromyografie). Definitivní diagnóza pak může být potvrzena na molekulárně genetické úrovní prokázáním mutací genů (např. prokázáním heterozygotní mutace RAPSN genu) (15,17). Použití IAChE v terapii kongenitálních myastenických syndromů rovněž vyplývá ze zahraničních doporučení (16,18). K potlačení nežádoucích účinků neostigminu je vhodné v některých případech podávat současně v malých dávkách atropin 0,1–0,5 mg 3krát denně. S opatrností je u dětí podáván 3,4-diaminopyridin (3,4 – DAP), jedná se o blokátor kaliového kanálu, který zvyšuje uvolňování acetycholinu a prodlužuje presynaptický akční potenciál (FIRDAPSE - rovněž nemá registraci a úhradu pro děti v této indikaci). Dalšími léčivými látkami, které se používají v terapii CMS, v závislosti na typu postižení nervosvalového přenosu, jsou efedrin (při deficitu acetylcholinu). V případě slow-chanel formy CMS se v některých případech používá quinidin (antiarytmikum I. třídy) nebo fluoxetin (antidepresívum), které prodlužují aktivaci AChR s následným zlepšením svalové slabosti, jejich použití je limitováno výraznými nežádoucími účinky. Žádná z uvedených léčivých látek není v dané indikaci v podmínkách klinické praxe v ČR, při zohlednění limitace úhrady dané podmínkami úhrady, hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Použití IAchE v terapii CMS je dokumentováno klinickou praxí v ČR i mezinárodně (13-18). Ústav zvolil na základě výše uvedeného pro léčivé látky neostigmin a ambenonium referenční indikaci terapie mysthenia gravis při neuspokojivé odpovědi na pyridostigmin (mimo distigmin p.o.). Charakteristika léčivých látek nezařazených do skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků Nebyla nalezena terapie v zásadě zaměnitelná, s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím. Léčivá látka pyridostigmin je léčivem první volby v terapii MG, léčivá látka neostigmin se používá ke krátkodobé léčbě ke zlepšení kousání a polykání a ambenonium je možností druhé volby při neúčinnosti nebo nežádoucích účincích pyridostigminu. S ohledem na postavení v klinické praxi nejsou léčivé látky neostigmin a ambenonium terapeuticky zaměnitelné s léčivou látkou pyridostigmin. Léčivá látka distigmin je také inhibitorem cholinesterázy, který se vyznačuje pomalejším nástupem účinku a delším trváním, proto se může použít k zajištění pacientů přes noc jako podpůrná léčba ranní svalové slabosti. S ohledem na postavení v klinické praxi není zaměnitelný s léčivými látkami z referenční skupiny č. 89/1 (3). Stanovení ODTD V poslední revizi úhrad předcházející tomuto správnímu řízení v referenční skupině č. 89/1 vedené pod sp. zn. SUKLS180371/2010 (7), byla obvyklá denní terapeutická dávka (ODTD) pro léčivou látku ambenonium stanovena ve výši 60,00 mg podávané ve třech denních dávkách a pro léčivou neostigmin 60,00 mg podávané v 6 denních dávkách. ODTD pro obě léčivé látky vychází z definované denní dávky (DDD) stanovené Světovou zdravotnickou organizací (WHO) (8).

F-CAU-013-12N/07.11.2014


Léčivá látka

ATC

Obvyklá denní terapeutická dávka (mg/den)

Frekvence dávkování

DDD dle WHO (mg)

ambenonium

N07AA30

60,0000

3x denně

60,00

neostigmin

N07AA01

60,0000

4x denně

60,00

Doporučené dávkování/den dle SPC 5-10,00 mg 3-4x denně, maximální denní dávka 200 mg 15,00 mg každé 3-4 hodiny, maximální denní dávka 150mg

Definovaná denní dávka (DDD) ambenonium je stanovená Světovou zdravotnickou organizací (WHO) ve výši 60,00 mg. Doporučené terapeutické dávky podle platného SPC v indikaci symptomatické léčby myasthenia gravis začínají dávkou 5mg 3-4x denně, která se postupně zvyšuje. Maximální denní dávka je 200,00 mg. Definovaná denní dávka (DDD) neostigminu p.o je stanovená Světovou zdravotnickou organizací (WHO) ve výši 60,00 mg. Doporučené terapeutické dávky podle platného SPC v indikaci symptomatické léčby myasthenia gravis je 15mg 3-4x denně, která se postupně zvyšuje. Maximální denní dávka je 150,00 mg. V první revizi vedené pod sp. zn. SUKLS180371/2010 (7), byla frekvence dávkování stanovena na 6x denně. Tato frekvence dávkování však neodpovídá existující síle tablet a stanovené ODTD. Ústav proto upravil frekvenci dávkování na 4x denně, která je v souladu s dávkování uvedeným v SPC přípravku. V klinické praxi je doporučená dávka ambenonia 10mg 4-5x denně a doporučená dávka neostigminu p.o je 7,5-15mg půl hodiny před jídlem s možností opakovaného podání. Ústav stanovil obvyklé denní terapeutické dávky posuzovaných léčivých látek s ohledem na vysokou individuální rozdílnost dle DDD stanovených WHO. Dle ustanovení § 15 odst. 8 vyhlášky č. 376/2011 Sb. se ODTD v rámci revize úhrad změní, je-li ve správním řízení prokázáno, že obvyklé dávkování v běžné klinické praxi je odlišné od ODTD stanovené v předchozí revizi úhrad. Ústav posoudil současnou výši DDD posuzovaných léčivých látek a konstatuje, že se od DDD zjištěných v předchozí revizi nezměnilo. Na základě doporučené frekvence dávkování uvedené v SPC byla změněna frekvence dávkování pro léčivou látku neostigmin z 6x denně na 4x denně. Jelikož nebylo prokázáno, že obvyklé dávkování v běžné klinické praxi je odlišné od ODTD stanovené v předchozí revizi úhrad, výše ODTD se v souladu s ustanovením § 15 odst. 8 vyhlášky č. 376/2011 Sb. nemění a zůstává stanovena v referenční indikaci terapie myasthenia gravis při neuspokojivé odpovědi na pyridostigmin následovně: - pro léčivou látku ambenonium v souladu s ustanovením § 15 odst. 2 písm. a) vyhlášky č. 376/2011 Sb. na 60 mg ve třech denních dávkách. - pro léčivou látku neostigmin p.o v souladu s ustanovením § 15 odst. 2 písm. a) vyhlášky č. 376/2011 Sb. na 60 mg ve čtyřech denních dávkách. Zařazení léčivých látek do skupin podle přílohy č. 2 Skupina přílohy č. 2 č. 163 – Parasympatomimetika, perorální podání

F-CAU-013-12N/07.11.2014

ATC N07AA01 N07AA02 N07AA03 N07AA30


Léčivá látka Neostigmin Pyridostigmin Distigmin ambenonium

Léčivé látky neostigmin a ambenonium jsou do předmětné skupiny přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištení č. 163 – Parasympatomimetika, perorální podání zařazena na základě mechanismu účinku. Všechny léčivé látky zahrnuté do uvedené skupiny přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou nepřímými parasympatomimetiky, jenž reverzibilně inhibují acetylcholinesterázu a tím zvyšují koncentraci acetylcholinu na nervosvalové ploténce. Maximální cena Ústav v tomto řízení neposuzuje změnu maximální ceny. Stanovení podmínek úhrady Stávající podmínky úhrady: V současné době mají léčivé přípravky s obsahem ambenonia stanovené jiné podmínky úhrady než léčivé přípravky s obsahem neostigminu. Důvodem je, že léčivé přípravky s obsahem ambenonia nemají v SPC uvedenou možnost použití při terapii hypoaktivity detrusoru neurogenního i non-neurogenního původu. L/NEU P: Ambenonium je indikováno neurologem u pacientů s myasthenia gravis vyžadujících léčbu inhibitory cholinesterézy při neúčinnosti či nesnášenlivosti pyridostigminu. L/NEU, URN, GYN P: Neostigmin je indikován neurologem u pacientů s myasthenia gravis vyžadujících léčbu inhibitory cholinesterázy jako aditivní krátkodobou léčbu ke zlepšení kousání a polykání či jako monoterapie u okulární formy myasthenia gravis. Neostigmin je indikován neurologem, urologem, gynekologem, urogynekologem jako terapie hypoaktivity detrusoru neurogenního i non-neurogenního původu. Dne 13. 10. 2014 bylo do spisu vloženo vyjádření ČNS, která žádá o uvedení indikace monoterapie kongenitálního myastenického syndromu v indikačním omezení pro léčivé přípravky s obsahem neostigminu. Stanovené podmínky úhrady: Ústav posoudil možnost stanovení podmínek základní úhrady posuzovaných léčivých přípravků v souladu s ustanovením § 39b zákona o veřejném zdravotním pojištění. Farmakologické vlastnosti léčivých přípravků vyžadují aplikaci ustanovení § 39b odst. 10 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovení § 33 odst. 1 a odst. 2 a § 34 odst. 1 písm. b) a odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb., a proto mu Ústav stanovil tyto podmínky úhrady: L/NEU P: Ambenonium je hrazeno u pacientů s myasthenia gravis vyžadujících léčbu inhibitory cholinesterézy při neúčinnosti či nesnášenlivosti pyridostigminu. Odůvodnění: Ústav upravuje podmínky úhrady pro léčivé přípravky s obsahem ambenonia tak, že v textu indikačního omezení se nebude slovně uvedena specializace lékaře, protože ta je již uvedena formou zkratky v preskripčním omezení podmínek úhrady. Ústav nahrazuje slovní spojení „je indikován“, slovním spojením „je hrazeno“. Jedná se o formální změnu, která neovlivní použití předmětného přípravku v podmínkách reálné klinické praxe. S ohledem na účinnost a bezpečnost terapie zachovává Ústav stávající preskripční omezení „NEU (neurologie, dětská neurologie)“ s možností přenositelnosti

F-CAU-013-12N/07.11.2014


preskripce na jiné lékařské odbornosti. Stanovené indikační omezení je v souladu s SPC (1) přípravku i s aktuálními doporučeními (3,4). Ústav neshledal žádné odborné důvody pro změnu stávajících podmínek úhrady a žádný z účastníků řízení nepředložil důkazy pro jejich změnu, proto ponechává podmínky úhrady po odborné stránce ve stávajícím znění. L/NEU P: Neostigmin je hrazen pacientům s myasthenia gravis a kongenitálními myastenickými syndromy vyžadujících léčbu inhibitory cholinesterázy jako aditivní krátkodobou léčbu ke zlepšení kousání a polykání či jako monoterapie u okulární formy myasthenia gravis. Neostigmin je indikován neurologem, urologem, gynekologem, urogynekologem jako terapie hypoaktivity detrusoru neurogenního i non-neurogenního původu. Odůvodnění: Ústav upravuje podmínky úhrady pro léčivou látku neostigmin v tom smyslu, že v první části (větě) textu indikačního omezení se vypustí specializace lékaře, protože ta je již uvedena v preskripčním omezení. Zároveň Ústav v první části (větě) indikačního omezení nahrazuje slovní spojení „je indikován“, slovním spojením „je hrazen“. Jedná se o formální změnu, která neovlivní použití předmětného přípravku v podmínkách reálné klinické praxe. Druhou část (větu) indikačního omezení ponechává Ústav ve stávajícím znění. S ohledem na účinnost a bezpečnost terapie stanovuje Ústav preskripční omezení „NEU“ (neurologie, dětská neurologie), URN (urologie, dětská urologie, urogynekologie), GYN (gynekologie a porodnictví, dětská gynekologie) s možností přenositelnosti preskripce na jiné lékařské odbornosti. Na návrh ČNS je v textu indikačního omezení uvedena i indikace – monoterapie kongenitálního myastenického syndromu. Ústav přistoupil k rozšíření indikačního omezení o tuto indikaci v SPC neuvedenou v souladu s ustanovením § 39b odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění, protože IAchE jsou v této indikaci již dnes používány, jak dokládají kaustiky z klinické praxe i vyjádření ČNS ze dne 26. 1. 2015 a neexistuje jiná hrazená alternativa. Terapii CMS léčivými přípravky s obsahem neostigminu stejně jako u myastenia gravis indikuje specialista (NEU). Tato léčba patří do celkového terapeutického repertoáru a je již v současných podmínkách klinické praxe indikována, proto Ústav nepředpokládá zvýšení dopadu na prostředky veřejného zdravotního pojištění (14,15). Vzhledem k tomu, že Ústav nedisponuje dostatečnými důkazy o léčbě a dávkování léků pacientům mladších 3 let považuje za výchozí pro preskripci informace uvedené v SPC. Stanovené indikační omezení je v části indikace myastenia gravis souladu se SPC (1) přípravku i s aktuálními doporučeními (3,4). Klinické projevy CMS jsou obdobné jako v případě MG, i když příčina je rozdílná (genetický podklad vs. autoimunní), jedná se o výraznou svalovou slabost, způsobenou narušením nervosvalového přenosu spojenou s nedostatečnou acetylcholinovou transmisí. IAChE jsou indikovány v případě deficitu CHAT (gen pro cholinovou Oacetyltransferázu), společně s 3,4 –DAP (v této indikaci není hrazen) jsou podávány při redukci počtu AChR a u fast channel syndromu (mutace podjednotek AChR ) a při deficitu rapsynu (postsynaptický protein). Prevalence CMS je dle literárních údajů velmi nízká, patří mezi vzácná onemocnění, 1 – 2 postižené děti na 1 milión nepostižených. Správná diagnostika a léčba pacientů s CMG má výrazný efekt na kvalitu života pacientů a umožnuje předcházet možným komplikacím – respirační krize, riziko aspirací a v některých případech je zásadní pro přežití postiženého jedince (13-15). Ústav neshledal žádné odborné důvody pro změnu stávajícího indikačního omezení v části léčby hypoaktivity detrusoru a ani žádný z účastníků řízení nepředložil důkazy, které by pro změnu svědčily. Ústav proto tuto část indikačního omezení ponechává beze změny. Ústav zachovává stávající preskripční omezení, neboť v průběhu správního řízení nezjistil skutečnosti, které by odůvodňovaly změnu preskripčního omezení. Předmětný přípravek bude s ohledem na účinnost a bezpečnost indikován odbornými lékaři se specializací NEU – neurologie, dětská neurologie, URN – urologie, dětská urologie, urogynekologie, GYN – gynekologie a porodnictví, dětská gynekologie, s F-CAU-013-12N/07.11.2014


možností přenositelnosti preskripce na lékaře jiných odborností, tj. ve smyslu významu symbolu „L“. V souladu s aktuální rozhodovací praxí Ústav v textu preskripčního omezení uvádí jen odbornost (NEU), která má oprávnění předepisovat daný lék ve všech uvedených indikacích. Lékařské odbornosti, které mají oprávnění předepisovat daný lék jen ve vymezeném okruhu indikací, jsou uvedeny v textu indikačního omezení. Oproti původnímu znění preskripčního omezení „L/NEU, URN, GYN“, nové preskripční omezení znamená jen formální úpravu, která nebude mít vliv na použití neostigminu v klinické praxi, protože preskripce zůstává vymezena na všechny původní lékařské odbornosti. K výroku 1. Ústav stanovil pro referenční skupinu č. 89/1 – Parasympatomimetika p.o. (kromě distigminu) základní úhradu ve výši 8,6550 Kč za ODTD na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. f) a dle ustanovení § 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a v návaznosti na ustanovení § 16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Léčivé přípravky náležející do referenční skupiny č. 89/1 - Parasympatomimetika p.o. (kromě distigminu) jsou v zásadě terapeuticky zaměnitelné s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Základní úhrada byla stanovena v souladu s ustanovením § 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění v návaznosti na ustanovení § 16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Základní úhrada ve výši 8,6550 Kč za ODTD vychází z průměru druhé a třetí nejnižší ceny výrobce v přepočtu na ODTD referenčního přípravku MYTELASE POR TBL NOB 50X10MG (průměr druhé a třetí nejnižší ceny výrobce 72,12480500 Kč). Druhá nejnižší cena referenčního přípravku byla zjištěna v Maďarsku, třetí nejnižší cena referenčního přípravku byla zjištěna v České republice. Stanovení základní úhrady dle ustanovení § 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění Do cenového srovnání v rámci posuzované referenční skupiny byly zařazeny léčivé přípravky (dále jen „přípravky“) dostupné v České republice ve smyslu ustanovení § 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění se silou v rámci intervalu nebo v níže specifikovaných případech i mimo interval. Dostupné přípravky jsou takové, jejichž podíl na celkovém objemu prodeje na trhu v České republice dosáhl v rozhodném období dle ustanovení § 13 vyhlášky č. 376/2011 Sb., tj. ve 2. čtvrtletí 2014, alespoň 3 % denních dávek přípravků s obsahem stejné léčivé látky. Údaje o prodeji přípravků získává Ústav z pravidelného hlášení distributorů podle ustanovení § 77 odst. 1 písm. f) zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech. Posouzení dostupnosti se provádí přepočtem podle definovaných denních dávek (dále jen „DDD“). Vzhledem k tomu, že je přepočet proveden v rámci jedné léčivé látky, je výsledek stejný jako při použití přepočtu přes obvyklé denní terapeutické dávky (dále jen „ODTD“). Nejsou-li DDD stanoveny nebo jsouli pro tutéž léčivou látku stanoveny různé ODTD, např. v závislosti na lékové formě, jsou pro posouzení dostupnosti použity ODTD. Za dostupné jsou bez ohledu na jejich tržní podíl považovány i přípravky s platnou dohodnutou nejvyšší cenou (dále jen „DNC“), s dohodou o úhradě a první až třetí podobný přípravek k léčivé látce. Rozhodné období je vztaženo k datu zahájení správního řízení, tedy ke dni 8. 8. 2014. Ceny byly zjišťovány u přípravků dostupných se silou v rámci intervalu.

F-CAU-013-12N/07.11.2014


Od cen přípravků zjištěných v zahraničí byly odečteny případné národní daně a obchodní přirážky. Takto získané ceny výrobce v národní měně byly přepočítány na Kč čtvrtletním průměrem kurzu devizového trhu vyhlášeným Českou národní bankou za rozhodné období dle ustanovení § 11 vyhlášky č. 376/2011 Sb., tj. za stejné období jako pro vyhodnocení dostupnosti výše. Obvyklé denní terapeutické dávky byly stanoveny způsobem popsaným v části „stanovení ODTD“. Od ceny výrobce s daní nalezené v Polsku (PLN) byla odečtena DPH ve výši 8,00 %. V Maďarsku (HUF) byla nalezena cena výrobce. V České republice byla nalezena maximální cena výrobce. Výsledné ceny výrobce byly přepočteny na Kč čtvrtletním průměrem kurzu devizového trhu vyhlášeným Českou národní bankou za rozhodné období podle ustanovení § 11 vyhlášky č. 376/2011 Sb., tj. za stejné čtvrtletí jako pro vyhodnocení dostupnosti výše. Zjištěné ceny výrobce byly vyděleny počtem ODTD v balení. Následně byl vybrán přípravek s nejnižší cenou za ODTD (zaokrouhlenou na 4 desetinná místa matematicky) – referenční přípravek. Referenčním přípravkem je MYTELASE POR TBL NOB 50X10MG zjištěný v Polsku. Léčivá látka

ODTD

ambenonium

60 mg

LP

Síla

Velikost balení 50 tablet

Cena výrobce*

Počet ODTD/balení 8,33333333

MYTELASE 10 mg 49,65400000 Kč POR TBL NOB 50X10MG * cena výrobce v Kč očištěná o národní daně a obchodní přirážky přepočtená směnným kurzem mezi státem, kde byla zjištěna, a Českou republikou Základní úhrada za jednotku lékové formy – ambenonium (ODTD 60 mg) Frekvence dávkování: 3x denně Interval: od 10 mg do 40 mg 60 mg (ODTD) 5,9585 Kč (49,65400000 Kč/8,33333333) 20 mg (výchozí pro ODTD) 1,9862 Kč (5,9585 Kč/3) 10 mg 0,9931 Kč (1,9862 Kč/20*10) Základní úhrada za jednotku lékové formy – neostigmin (ODTD 60 mg) Frekvence dávkování: 4x denně Interval: od 5 mg do 20 mg 60 mg (ODTD) 5,9585 Kč 15 mg (výchozí pro ODTD) 1,4896 Kč (5,9585 Kč/4) Úhrada byla stanovena aritmeticky pro síly v intervalu podle ustanovení § 18 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Navýšení základní úhrady v souladu s ustanovením § 16 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Jelikož Ústav neobdržel souhlas všech zdravotních pojišťoven se zvýšením úhrady ve veřejném zájmu, Ústav základní úhradu podle ustanovení § 16 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. nenavýšil.

F-CAU-013-12N/07.11.2014


Navýšení základní úhrady v souladu s ustanovením § 16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Ústav porovnal nejnižší cenu v přepočtu za ODTD zjištěnou v kterékoli zemi EU oproti průměru druhé a třetí nejnižší ceny referenčního přípravku. Nejnižší cena výrobce zjištěná v Polsku je o 31,16 % nižší než průměr druhé a třetí nejnižší ceny výrobce referenčního přípravku zjištěných v ostatních zemích EU. Podmínka odchylky pro navýšení úhrady uvedená v ustanovení § 16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. byla splněna. Vzhledem k výše uvedenému navyšuje Ústav základní úhradu posuzované skupiny. Druhá cena referenčního přípravku byla zjištěna v Maďarsku. Třetí cena referenčního přípravku byla zjištěna v České republice. Cena výrobce referenčního přípravku z průměru druhé a třetí nejnižší ceny je 72,12480500 Kč. Základní úhrada vypočtená z této ceny je 8,6550 Kč/ODTD. Ústav zjistil, jaká je nejnižší cena výrobce za ODTD dostupných přípravků v České republice se silou v rámci intervalu náležejících do posuzované skupiny. Dostupným přípravkem s nejnižší cenou výrobce za ODTD v České republice je MYTELASE POR TBL NOB 50X10MG, jeho cena za ODTD je ve výši 9,8712 Kč. Úhrada za ODTD na základě průměru je nižší než cena za ODTD dostupného přípravku s nejnižší cenou za ODTD v České republice v posuzované skupině. Období hodnocení dostupnosti je identické jako v případě výpočtu základní úhrady dle ustanovení § 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění uvedeného výše. Ústav upravil úhradu podle ustanovení § 16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. do výše ceny za ODTD referenčního přípravku vypočtené z průměru jeho druhé a třetí nejnižší ceny za ODTD. Léčivá látka

ODTD

ambenonium

60 mg

LP

Síla

Velikost balení 50 tablet

Cena výrobce*

Počet ODTD/balení 8,33333333

MYTELASE 10 mg 72,12480500 Kč POR TBL NOB 50X10MG * cena výrobce v Kč z průměru druhé a třetí ceny referenčního přípravku očištěná o daně a obchodní přirážky a přepočtená směnným kurzem mezi státem, kde byly ceny zjištěny, a Českou republikou Základní úhrada za jednotku lékové formy – ambenonium (ODTD 60 mg) Frekvence dávkování: 3x denně Interval: od 10 mg do 40 mg 60 mg (ODTD) 8,6550 Kč (72,12480500 Kč/8,33333333) 20 mg (výchozí pro ODTD) 2,8850 Kč (8,6550 Kč/3) 10 mg 1,4425 Kč (2,8850 Kč/20*10) Základní úhrada za jednotku lékové formy – neostigmin (ODTD 60 mg) Frekvence dávkování: 4x denně Interval: od 5 mg do 20 mg 60 mg (ODTD) 8,6550 Kč 15 mg (výchozí pro ODTD) 2,1638 Kč (8,6550 Kč/4) Zdůvodnění pro aritmetický výpočet nebo výpočet pomocí koeficientu je uvedeno výše v postupu stanovení úhrady podle ustanovení § 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění.

F-CAU-013-12N/07.11.2014


Stanovení základní úhrady dle ustanovení § 39c odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení § 39c odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění, protože nebyla nalezena jiná srovnatelně účinná a nákladově efektivní terapie. Stanovení základní úhrady dle ustanovení § 39c odst. 2 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení § 39c odst. 2 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění, protože nebyla zjištěna dohodnutá nejvyšší cena léčivého přípravku náležejícího do posuzované skupiny předložená nejpozději ve lhůtě k vyjádření se k podkladům pro rozhodnutí, která by byla nižší než základní úhrada vypočtená podle ustanovení § 39c odst. 2 písm. a) nebo b) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Stanovení základní úhrady dle ustanovení § 39c odst. 2 písm. d) zákona o veřejném zdravotním pojištění Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení § 39c odst. 2 písm. d) zákona o veřejném zdravotním pojištění, protože nebyla zjištěna dohoda o úhradě léčivého přípravku náležejícího do posuzované skupiny předložená nejpozději ve lhůtě k vyjádření se k podkladům pro rozhodnutí, která by byla nižší než základní úhrada vypočtená podle ustanovení § 39c odst. 2 písm. a), b) nebo c) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Snížení základní úhrady dle ustanovení § 39c odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění Ústav neshledal důvody pro snížení základní úhrady dle ustanovení § 39c odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Stanovení základní úhrady dle ustanovení § 39c odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění Léčivé látky referenční skupiny č. 89/1 jsou zařazeny do skupiny číslo 163 přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění (parasympatomimetika, perorální podání). V této skupině přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění je dle SCAU150301 zajištěn alespoň jeden plně hrazený dostupný přípravek se silou v rámci intervalu nenáležející do posuzované skupiny. Jedná se o UBRETID 5 MG POR TBL FLM 50X5MG. Proto Ústav nepostupoval podle ustanovení § 39c odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ústav před vydáním rozhodnutí ověřil, že dle SCAU150301 se maximální cena (CP=138,28 Kč, MFC=208,39 Kč) ani úhrada tohoto přípravku (UHR1=208,39 Kč) se nezměnila a proto zůstává nadále plně hrazeným přípravkem ve skupině č. 163 přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Období hodnocení dostupnosti je identické jako v případě výpočtu základní úhrady dle ustanovení § 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění výše. Informativní přepočet na maximální úhradu pro konečného spotřebitele publikovanou v Seznamu cen a úhrad léčiv:

F-CAU-013-12N/07.11.2014


Kód SÚKL 0020327 0000318 0053940

Název léčivého přípravku MYTELASE SYNTOSTIGMIN SYNTOSTIGMIN

Doplněk názvu POR TBL NOB 50X10MG POR TBL NOB 20X15MG POR TBL NOB 20X15MG B

Výše úhrady pro konečného spotřebitele za balení (Kč) 108,70 65,22 65,22

Informativní přepočet úhrady na hodnotu publikovanou v Seznamu cen a úhrad je proveden dle vzorce „UHR LP = [JUHR LP x sazba + NÁPOČET / (počet ODTD v balení ref. LP / počet ODTD v balení LP) ] x DPH“ ze stanoviska Ministerstva zdravotnictví č. j. MZDR73123/2011 vydaného dne 9. 11. 2011. Odhad dopadu na prostředky veřejného zdravotního pojištění Na základě výše úhrady předmětné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků odhaduje Ústav dopad na prostředky veřejného zdravotního pojištění následovně: úspora nákladů o cca 329 tis. Kč ročně. Odhad byl zpracován na základě spotřeb přípravků za období 1Q2013-4Q2013 a porovnání s úhradou platnou k 1. 1. 2014 (SCAU140101). Jako srovnávací úhrada před začátkem revize brána úhrada uvedená v Seznamu cen a úhrad k 1. 1. 2014 (SCAU140101). Tento postup Ústav uplatňuje konzistentně na všechna správní řízení a tím je zajištěna vzájemná porovnatelnost výstupů Ústavu. Ústav při posouzení dopadu změny úhrady na prostředky veřejného zdravotního pojištění zohledňuje situaci, kdy je cena pro konečného spotřebitele (MFC) nižší než úhrada. Pro situaci, kdy je přípravek reálně obchodován za cenu nižší než je jeho úhrada, počítá Ústav s tím, že pojišťovna takový přípravek reálně uhradí pouze do výše jeho reálné ceny pro konečného spotřebitele. K výroku 2. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení § 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařadil léčivý přípravek Kód SÚKL 0020327

Název léčivého přípravku MYTELASE


do referenční skupiny č. 89/1 – Parasympatomimetika p.o. (kromě distigminu) dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením § 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že léčivý přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) odpovídá skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím (tj. referenční skupině), tak jak jsou stanoveny vyhláškou č. 384/2007 Sb. a proto uvedený přípravek do referenční skupiny č. 89/1 – Parasympatomimetika p.o. (kromě distigminu) zařadil. Ústav změnil dosavadní výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že nově činí 72,13 Kč. Jak je uvedeno ve výroku 1. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa.

F-CAU-013-12N/07.11.2014


Ústav změnil dosavadní podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) a dle ustanovení § 39b odst. 10 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovení § 33 odst. 1 a 2 a ustanovení § 34 odst. 1 písm. b) a odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. tak, že je nově stanovil takto: L/NEU P: Ambenonium je hrazeno u pacientů s myasthenia gravis vyžadujících léčbu inhibitory cholinesterézy při neúčinnosti či nesnášenlivosti pyridostigminu. Odůvodnění: Ústav upravuje podmínky úhrady pro léčivé přípravky s obsahem ambenonia tak, že v textu indikačního omezení se nebude slovně uvedena specializace lékaře, protože ta je již uvedena formou zkratky v preskripčním omezení podmínek úhrady. Ústav nahrazuje slovní spojení „je indikován“, slovním spojením „je hrazeno“. Jedná se o formální změnu, která neovlivní použití předmětného přípravku v podmínkách reálné klinické praxe. S ohledem na účinnost a bezpečnost terapie zachovává Ústav stávající preskripční omezení „NEU (neurologie, dětská neurologie)“ s možností přenositelnosti preskripce na jiné lékařské odbornosti. Stanovené indikační omezení je v souladu s SPC (1) přípravku i s aktuálními doporučeními (3,4). Ústav neshledal žádné odborné důvody pro změnu stávajících podmínek úhrady a žádný z účastníků řízení nepředložil důkazy pro jejich změnu, proto ponechává podmínky úhrady po odborné stránce ve stávajícím znění. K výroku 3. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení § 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařadil léčivý přípravek Kód SÚKL 0000318



do referenční skupiny č. 89/1 – Parasympatomimetika p.o. (kromě distigminu) dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením § 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že léčivý přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) odpovídá skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím (tj. referenční skupině), tak jak jsou stanoveny vyhláškou č. 384/2007 Sb. a proto uvedený přípravek do referenční skupiny č. 89/1 – Parasympatomimetika p.o. (kromě distigminu) zařadil. Ústav změnil dosavadní výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že nově činí 43,28 Kč. Jak je uvedeno ve výroku 1. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa. Ústav změnil dosavadní podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) a dle ustanovení § 39b odst. 10 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovení § 33 odst. 1 a 2 a ustanovení § 34 odst. 1 písm. b) a odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. tak, že je nově stanovil takto: F-CAU-013-12N/07.11.2014


L/NEU P: Neostigmin je hrazen pacientům s myasthenia gravis a kongenitálními myastenickými syndromy vyžadujících léčbu inhibitory cholinesterázy jako aditivní krátkodobou léčbu ke zlepšení kousání a polykání či jako monoterapie u okulární formy myasthenia gravis. Neostigmin je indikován neurologem, urologem, gynekologem, urogynekologem jako terapie hypoaktivity detrusoru neurogenního i non-neurogenního původu. Odůvodnění: Ústav provedl formální změnu části textu podmínek úhrady, která neovlivní použití předmětného přípravku v podmínkách reálné klinické praxe. Jedná se o přesun odbornosti „NEU“ z textu indikačního omezení do preskripčního omezení a nahrazení slovního spojení „je indikován“, slovním spojením „je hrazen“. S ohledem na účinnost a bezpečnost terapie stanovuje Ústav preskripční omezení „NEU“ (neurologie, dětská neurologie), URN (urologie, dětská urologie, urogynekologie), GYN (gynekologie a porodnictví, dětská gynekologie) s možností přenositelnosti preskripce na jiné lékařské odbornosti. V souladu s návrhem ČNS je v textu indikačního omezení uvedena i indikace – monoterapie kongenitálního myastenického syndromu. Ústav přistoupil k rozšíření indikačního omezení o tuto indikaci v SPC neuvedenou v souladu s ustanovením § 39b odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění, protože IAchE jsou v této indikaci již dnes používány, jak dokládají kaustiky z klinické praxe i vyjádření ČNS ze dne 26. 1. 2015 a neexistuje jiná hrazená alternativa. Ústav neshledal žádné odborné důvody pro změnu stávajícího indikačního omezení v části léčby hypoaktivity detrusoru a ani žádný z účastníků řízení nepředložil důkazy, které by pro změnu svědčily. Ústav proto tuto část indikačního omezení ponechává beze změny. Ústav zachovává stávající preskripční omezení, neboť v průběhu správního řízení nezjistil skutečnosti, které by odůvodňovaly změnu preskripčního omezení. Předmětný přípravek bude s ohledem na účinnost a bezpečnost indikován odbornými lékaři se specializací NEU – neurologie, dětská neurologie, URN – urologie, dětská urologie, urogynekologie, GYN – gynekologie a porodnictví, dětská gynekologie, s možností přenositelnosti preskripce na lékaře jiných odborností, tj. ve smyslu významu symbolu „L“. V souladu s aktuální rozhodovací praxí Ústav v textu preskripčního omezení uvádí jen odbornost (NEU), která má oprávnění předepisovat daný lék ve všech uvedených indikacích. Lékařské odbornosti, které mají oprávnění předepisovat daný lék jen ve vymezeném okruhu indikací, jsou uvedeny v textu indikačního omezení. Oproti původnímu znění preskripčního omezení „L/NEU, URN, GYN“, nové preskripční omezení znamená jen formální úpravu, která nebude mít vliv na použití neostigminu v klinické praxi, protože preskripce zůstává vymezena na všechny původní lékařské odbornosti. K totožnosti uvedeného léčivého přípravku s léčivým přípravkem: Kód SÚKL 0053940


Doplněk názvu POR TBL NOB 20X15MG B

uvádí Ústav následující: Jestliže změny v registraci výše uvedených léčivých přípravků nastaly do 1. 12. 2011, považuje Ústav uvedené léčivé přípravky v souladu s rozhodovací činností Ministerstva zdravotnictví pro rozhodování dle zákona o veřejném zdravotním pojištění za totožné, neboť jde o přípravky se stejnou silou, velikostí balení, cestou podání a lékovou formou. U uvedených kódů tak zůstává z hlediska zásad pro stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku zachována totožnost léčivého přípravku. Tento princip je vyjádřen ve výsledcích rozhodovací činnosti Ministerstva zdravotnictví ČR jako odvolacího orgánu (např. v rozhodnutí čj. MZDR39955/2008, sp. zn. SUKLS40298/2008).

F-CAU-013-12N/07.11.2014


V případě, že změna rozhodnutí o registraci nebo převod registrace léčivého přípravku nabyly právní moci po 1. 12. 2011, nemá dle ustanovení § 39b odst. 9 zákona o veřejném zdravotním pojištění taková změna nebo převod vliv na stanovenou maximální cenu nebo výši a podmínky úhrady registrovaného léčivého přípravku, pokud se změnou registrace nebo převodem registrace nedošlo i ke změně, která může mít přímý vliv na maximální cenu nebo výši nebo podmínky úhrady. U uvedených kódů tak zůstává z hlediska zásad pro stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku zachována totožnost léčivého přípravku. Vzhledem k těmto skutečnostem Ústav rozhodl, jak je uvedeno ve výroku rozhodnutí. Dle ustanovení § 39h odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění platí, že odvolání proti rozhodnutí v hloubkové nebo zkrácené revizi, rozhodnutí o stanovení maximální ceny nebo rozhodnutí o stanovení výše a podmínek úhrady, jakož i o jejich změně nebo zrušení, a rozklad proti rozhodnutí v přezkumném řízení nemá odkladný účinek. Je-li takové rozhodnutí napadeno odvoláním nebo rozkladem, je předběžně vykonatelné podle odstavce 3 téhož ustanovení obdobně. V případě, že rozhodnutí resp. jeho část bylo napadeno odvoláním, rozhodnutí ačkoli nenabývá právní moci, je tzv. předběžně vykonatelné. Okamžikem předběžné vykonatelnosti rozhodnutí nastávají právní účinky rozhodnutí, tj. od tohoto okamžiku je stanovena nebo změněna maximální cena nebo výše a podmínky úhrady léčivých přípravků bez ohledu na skutečnost, že rozhodnutí bylo napadeno odvoláním. Pro předběžnou vykonatelnost rozhodnutí je rozhodným okamžikem den, v němž mělo předmětné rozhodnutí nabýt právní moci. Jestliže tento den spadá na 1-15. den v měsíci (včetně), nabývá rozhodnutí předběžné vykonatelnosti vydáním prvního následujícího seznamu. Jestliže tento den připadne na 16. a následující den v měsíci, je rozhodnutí předběžně vykonatelné vydáním druhého následujícího seznamu dle ustanovení § 39n odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. V důsledku této skutečnosti jsou maximální cena nebo výše a podmínky úhrady stanoveny nebo změněny buď k prvnímu dni následujícího měsíce (pokud rozhodnutí mělo nabýt právní moci do 15. dne v měsíci včetně) nebo k prvnímu dni dalšího následujícího měsíce (pokud rozhodnutí mělo nabýt právní moci po 15. dni v měsíci) bez toho aniž by rozhodnutí nabylo právní moci z důvodu jeho napadení odvoláním. V případě, že v odvolacím řízení Ministerstvo zdravotnictví zruší rozhodnutí Ústavu, nastupují v souladu s ustanovením § 39h odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění účinky takového zrušujícího rozhodnutí podle odstavce 3 obdobně. Rozhodnou skutečností tedy opět je, zda zrušující rozhodnutí nabylo právní moci do 15. dne kalendářního měsíce včetně, to je pak vykonatelné vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle § 39n odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Pokud nabylo právní moci po 15. dni kalendářního měsíce, je vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle téhož ustanovení. Rozhodnutí Ústavu je tak zrušeno k 1. dni následujícího nebo druhého následujícího měsíce. Z důvodu ochrany práv nabytých v dobré víře a ochrany veřejného zájmu, stanovil zákonodárce účinky zrušujícího rozhodnutí ve vztahu k přezkoumávanému rozhodnutí ex nunc. Smyslem tohoto ustanovení je šetřit subjektivní práva jak účastníků řízení, tak pacientů. V případě rušení rozhodnutí, jímž byly stanoveny nebo změněny maximální cena resp. výše a podmínky úhrady, je tedy preferována ochrana nabytých práv. Účinky druhoinstančního rozhodnutí nastávají až ode dne jeho vykonatelnosti. Maximální ceny resp. výše a podmínky úhrady předběžně vykonatelné podle následně zrušeného rozhodnutí jsou proto platné od okamžiku předběžné vykonatelnosti rozhodnutí až do prvního dne prvního resp. druhého měsíce následujícího po měsíci, v němž je zrušující rozhodnutí vydáno.

F-CAU-013-12N/07.11.2014


Poučení o odvolání Proti tomuto rozhodnutí je možno podat podle ustanovení § 81 a násl. správního řádu, u Ústavu odvolání, a to v souladu s ustanovením § 83 odst. 1 správního řádu ve lhůtě 15 dnů ode dne jeho doručení. O odvolání rozhoduje Ministerstvo zdravotnictví ČR. Odvolání nemá odkladný účinek.

Otisk úředního razítka Mgr. Dana Vosáhlová v.r. Vedoucí oddělení koordinace správních řízení Státního ústavu pro kontrolu léčiv Toto rozhodnutí nabylo právní moci dnem 9.4.2015. Vyhotoveno dne 13.4.2015 Za správnost vyhotovení: Lenka Vtípilová

F-CAU-013-12N/07.11.2014


STÁTNÍ ÚSTAV Šrobárova 48 Telefon: PRO KONTROLU LÉČIV Praha 10 Fax: Web:

Recommend Documents