STÁTNÍ ÚSTAV Šrobárova 48 Telefon: PRO KONTROLU LÉČIV Praha 10 Fax: Web:

STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV

Sp. zn. SUKLS112300/2013 Č. j. sukl161084/2014

Šrobárova 48 100 41 Praha 10

Telefon:+420 272 185 111 Fax: +420 271 732 377

Vyřizuje/linka Mgr. Radka Nejezchlebová

E-mail:[email protected] Web: www.sukl.cz

Datum 29. 9. 2014

Vyvěšeno dne: 29. 9. 2014

ROZHODNUTÍ Státní ústav pro kontrolu léčiv se sídlem Šrobárova 48, 100 41 Praha 10, jako správní orgán příslušný na základě ustanovení § 15 odst. 9 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“), ve správním řízení provedeném v souladu s ustanoveními § 39g a § 39h zákona o veřejném zdravotním pojištění a s ustanoveními § 68, § 140 a § 144 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů, (dále jen „správní řád“) rozhodl takto Státní ústav pro kontrolu léčiv (dále jen „Ústav“) na základě žádosti o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivého přípravku Kód SÚKL 0189423

Název léčivého přípravku INFALIN DUO 3MG/ML + 0,25 MG/ML

Doplněk názvu AUR GTT SOL 1X10ML

podané dne 20. 6. 2013 držitelem registrace společností: Laboratorios Salvat, S.A. IČ: A08095762 Gall 30-36 , 08950 Barcelona, Esplugues de Llobregat, Španělské království Zastoupena: EWOPHARMA, spol. s r.o. IČ: 49354957 Rybná 682/14, 11005 Praha 1 po provedeném správním řízení a v souladu s ustanoveními § 15 odst. 9, § 39a, § 39b a § 39c zákona o veřejném zdravotním pojištění 1. Stanovuje léčivému přípravku:

F-CAU-003-36N/20.03.2014

Strana 1 (celkem 25)

Kód SÚKL 0189423



na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. d) a v souladu s ustanovením § 39a odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění maximální cenu ve výši 135,62 Kč. 2. Na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení § 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek:

Kód SÚKL 0189423



do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „vyhláška č. 384/2007 Sb.“), a na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) a v souladu s ustanovením § 39g odst. 3 v návaznosti na ustanovení § 39b odst. 13 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění tomuto léčivému přípravku stanovuje úhradu ze zdravotního pojištění ve výši 50,31 Kč, a na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) a v souladu s ustanovením § 39b odst. 10 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a dle ustanovení § 33 odst. 3, § 34 odst. 1 písm. b), § 34 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění (dále jen „vyhláška č. 376/2011 Sb.“) stanovuje tomuto léčivému přípravku podmínky úhrady takto: E/ ORL P: Kombinace léčivých látek ciprofloxacin/fluocinolon je hrazena při prokázané citlivosti bakteriálního agens v indikaci akutní otitis externa s intaktním bubínkem, a to v případě nedostupnosti, kontraindikace či neúčinnosti topických přípravků s obsahem polymyxinu B nebo aminoglykosidů.

Toto rozhodnutí je v souladu s ustanovením § 39h odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění vykonatelné vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle ustanovení § 39n odst. 1 téhož zákona za předpokladu, že nabude právní moci do 15. dne kalendářního měsíce včetně. Pokud nabude právní moci po 15. dni kalendářního měsíce, je vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle ustanovení § 39n odst. 1 předmětného zákona. Odvolání proti předmětnému rozhodnutí nemá odkladný účinek. Bude-li toto rozhodnutí napadeno odvoláním, je předběžně vykonatelné obdobně podle předchozího odstavce. F-CAU-003-36N/20.03.2014


Ústav takto rozhodl ve správním řízení vedeném pod sp. zn. SUKLS112300/2013, s těmito účastníky řízení: Laboratorios Salvat, S. A. IČ: A08095762 Gall 30-36 , 08950 Barcelona, Esplugues de Llobregat, Španělské království Zastoupena: EWOPHARMA, spol. s r.o. IČ: 49354957 Rybná 682/14, 11005 Praha 1 Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, IČ: 47672234 Jeremenkova 11, 70300 Ostrava - Vítkovice Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, 273 53 Hostouň Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, IČ: 47114321 Roškotova 1225/1, 140 00 Praha 4 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, 273 53 Hostouň Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, IČ: 47673036 Michálkovická 967/108, 710 00 Slezská Ostrava Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, 273 53 Hostouň Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, IČ: 47114975 Drahobejlova 1404/4, 190 00 Praha 9 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, 273 53 Hostouň Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, F-CAU-003-36N/20.03.2014


IČ: 41197518 Orlická 2020/4, 130 00 Praha 3 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, IČ: 46354182 Husova 302, 293 01 Mladá Boleslav Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, 273 53 Hostouň Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky, IČ: 47114304 Kodaňská 1441/46, 101 00 Praha 10 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, 273 53 Hostouň

Odůvodnění Dne 20. 6. 2013 obdržel Ústav žádost společnosti Laboratorios Salvat, S. A., IČ: A08095762, Gall 30-36 , 08950 Barcelona, Esplugues de Llobregat, Španělské království, zastoupena EWOPHARMA, spol. s r.o., IČ: 49354957, Rybná 682/14, 11005 Praha 1 (dále jen „EWOPHARMA“ nebo „žadatel“) o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivého přípravku: Kód SÚKL 0189423



Doručením žádosti bylo zahájeno správní řízení o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady předmětnému léčivému přípravku vedené pod sp. zn. SUKLS112300/2013. Dne 25. 6. 2013 Ústav vyzval žadatele k odstranění nedostatku žádosti, konkrétně k doplnění chybějící analýzy nákladové efektivity a analýzy dopadu na rozpočet veřejného zdravotního pojištění. Současně Ústav usnesením č. j.sukl114302/2013 stanovil žadateli lhůtu k odstranění výše uvedeného nedostatku žádosti, a to v délce 30 dnů od doručení předmětného usnesení, a správní řízení přerušil do dne doručení doplnění, nejdéle však do uplynutí stanovené lhůty. Dne 29. 7. 2013 žadatel požádal o prodloužení lhůty stanovené usnesením č. j.sukl114302/2013 ze dne 25. 6. 2013 pro předložení požadovaných podkladů, a to do 16. 8. 2013.

F-CAU-003-36N/20.03.2014


Dne 29. 7. 2013 Ústav vyhověl žádosti žadatele a usnesením č. j.sukl134066/2013 lhůtu k odstranění nedostatku žádosti prodloužil o 17 dní ode dne 31. 7. 2013. Dne 2. 8. 2013 žadatel předložil podklady požadované ve výzvě k odstranění nedostatku žádosti ze dne 25. 6. 2013. Ústav proto ode dne 2. 8. 2013 pokračoval v tomto správním řízení, o čemž účastníky řízení dne 5. 8. 2013 vyrozuměl. Dne 7. 8. 2013 Ústav založil do spisu žádost České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku (dále Společnost ORL) o zrušení preskripčního omezení lokálních antibakteriálních a anitimykotických léčiv a umožnění jejich preskripce pro obor ORL. Společnost ORL uvedla, že byla ukončena výroba léčivého přípravku GARASONE a není tak k dispozici lokální lék k léčbě akutního zánětu zevního zvukovodu, který by mohl ORL lékař předepsat bez úhrady nemocného. K předmětné žádosti Ústav uvádí, že posuzovaný léčivý přípravek INFALIN DUO je dle SPC [1] určen k lokální léčbě akutního zánětu zvukovodu. Ústav navrhuje léčivému přípravku INFALIN DUO v této indikaci stanovit úhradu ze zdravotního pojištění. V souladu se stanoviskem SKAP [12] Ústav navrhuje umožnit preskripci léčivého přípravku INFALIN DUO pouze lékařům se specializovanou způsobilostí (ORL) bez možnosti přenositelnosti preskripce na jiné lékařské odbornosti (symbol „E“). Dne 9. 8. 2014 Ústav založil do spisu cenové reference pro výpočet maximální ceny a výše úhrady posuzovaného přípravku. Dne 7. 10. 2013 zaslal Ústav žádost o odborné stanovisko Společnosti infekčního lékařství, Společnosti pro lékařskou mikrobiologii, Společnosti pro epidemiologii a mikrobiologii a Subkomisi pro antibiotickou politiku. Přípravek INFALIN DUO obsahuje kombinaci léčivých látek ciprofloxacin a fluocinolon. Chinolony patří k nejrizikovějším skupinám antibiotik z hlediska vzestupu rezistence k této lékové skupině, Ústav proto žádal odborné společnosti o vyjádření k otázce stanovení úhrady léčivému přípravku INFALIN DUO. Dne 22. 10. 2013 Ústav obdržel odpověď Společnosti infekčního lékařství (SIL) na žádost o odborné stanovisko ze dne 7. 10. 2013. SIL uvedla, že v případě externí otitidy mohou být etiologická agens různá. Dle SIL vždy přichází v úvahu Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, řídčeji anaerobní bakterie, například Propionibacterium acnes. Rezistence na fluorochinolony je v České republice vysoká. Léčba na ORL je většinou indikována bez znalosti výsledků kultivace a citlivosti. Fluorochinolony jsou pro empirickou, iniciální léčbu externí otitidy nespolehlivé. Rezistence na fluorochinolony vzniká snadno a rychle a subinhibiční koncentrace na kůži zvyšují riziko nárůstu rezistence. SIL dále uvedla, že podle dostupných informací je pro lokální aplikaci pro použití v otologických indikacích k dispozici pouze kombinovaný léčivý přípravek bacitracin s neomycinem (PAMYCON). Vhodné aminoglykosidy, v případě kontraindikace nebo netolerance kombinovaného léčivého přípravku, pro léčbu Pseudomonas aeruginosa již nejsou na trhu (gentamicin, GARASONE) nebo nemají indikaci pro ušní podání (tobramycin). Restrikce preskripce v otologických indikacích povede k přípravě lokálních antibiotik magistraliter, což přináší díky lidskému faktoru vyšší riziko selhání při přípravě roztoků. F-CAU-003-36N/20.03.2014


K tomu Ústav uvádí, že z vyjádření SIL vyplývá, že stanovení úhrady posuzovanému léčivému přípravku je v souladu s klinickou praxí. Použití předmětného léčivého přípravku je po odborné stránce vhodnější než alternativní příprava lokálních antibiotik magistraliter, která je spojena s vyšším rizikem selhání při přípravě roztoků. Dne 12. 12. 2013 Ústav vzhledem k vysokému riziku nárůstu rezistence při lokální aplikaci fluorochinolonů zaslal žádost o odborné stanovisko Společnosti ORL. Ústav žádal odbornou společnost o přesné vymezení indikací a okolností, za kterých je nezbytné léčivé přípravky s obsahem chinolonů pro lokální aplikaci v otologii použít. Dne 18. 12. 2013 Ústav obdržel odpověď Společnosti ORL na žádost o odborné stanovisko ze dne 12. 12. 2013. Vyjádření Společnosti ORL bylo Ústavu zasláno emailem bez elektronického podpisu. Podání ve stejném znění bylo Ústavu doručeno také 20. 12. 2013 v písemné podobě opatřené podpisem. Odborná společnost uvedla, že hlavní indikací lokálních chinolonů v otorinolaryngologii je zánět zevního zvukovodu (otitis externa) a zánětlivé komplikace po operačních výkonech (supurace v trepanační dutině po tympanomastoidektomii). Méně častou indikací je hnisavý středoušní zánět superponovaný na chronickou sekretorickou otitidu při zavedené ventilační trubičce. K léčbě těchto stavů jsou dle Společnosti ORL léčivé přípravky s obsahem chinolonů určené pro lokální aplikaci nenahraditelné. Společnost ORL uvedla, že po stažení přípravku GARASONE z trhu je jediným dostupným přípravkem pro léčbu zánětů v oblasti zvukovodu PAMYCON. Při přecitlivělosti na některou ze složek PAMYCONU není k dispozici žádná alternativa. PAMYCON je potenciálně neurotoxický, proto při perforaci bubínku, zavedené ventilační trubičce do bubínku či trepanační dutině po tympanomastoidektomii jsou jednoznačně preferovány lokální chinolony. U většiny chronických "uší" je topická aplikace klíčová vzhledem k obtížné distribuci léku do kostních prostor při systémové aplikaci. Topické chinolony dle odborné společnosti zaujímají klíčové místo především při eradikaci Staphylococcus aureus (velmi často v trepanačních dutinách) a Pseudomonas aeruginosa (také často). Velmi výhodné jsou varianty s kortikoidy. Dle Společnosti ORL je při absenci jiné možnosti léčby některých ušních onemocnění diskuse o možném riziku vzniku rezistence na tyto přípravky bezpředmětná. Racionální antibiotická terapie je v rukou lékařů, kteří jsou za léčbu zodpovědní. Dle odborné společnosti lze proti vzniku rezistence bojovat pouze správně indikovanou léčbou a důsledným doléčením onemocnění. Dle společnosti ORL bude bez dostupnosti širšího spektra ušních lokálních antibiotik, chemoterapeutik a jejich kombinací s kortikosteroidy, léčení ušních onemocnění delší, s vyšším výskytem komplikací a nárůstem hospitalizací pro tyto diagnózy, což povede mimo jiné i k vyšším nákladům na léčbu. K tomu Ústav uvádí, že zohlednil stanovisko Společnosti ORL a navrhuje posuzovanému přípravku stanovit úhradu ze zdravotního pojištění. Z posouzení důkazů uvedených v části „Posouzení terapeutické zaměnitelnosti“ plyne, že léčivý přípravek INFALIN DUO obsahující kombinaci ciprofloxacinu a fluocinolonu představuje účinnou a bezpečnou léčbu akutní otitis externa s intaktním bubínkem, vyvolané mikroorganismy citlivými na ciprofloxacin. Dne 14. 1. 2014 Ústav obdržel stanovisko Subkomise pro antibiotickou politiku ČLS JEP k problematice lokálního používání chinolonů. SKAP uvedla, že z hlediska klinických indikací pro lokální léčbu infekcí F-CAU-003-36N/20.03.2014


v rámci odbornosti ORL připadá použití fluorochinolonů v úvahu u externích otitid vyvolaných Pseudomonas aeruginosa (u těžkých forem vždy s paralelní celkovou terapií), případně u chronických mesotitid shodné, případně jiné gramnegativní etiologie. Antimikrobiální účinnost fluorochinolonů zahrnuje Pseudomonas aeruginosa, pokud je spolehlivě prokázána citlivost původce mikrobiologickým vyšetřením (výskyt rezistence je častý). Pro lokální terapii výše uvedených infekcí jsou dosud nejlépe účinné polypeptidy (polymyxin B), přijatelná je účinnost aminoglykosidů. Tato antibiotika by proto měla být v klinické praxi upřednostňována. Účinnost fluorochinolonů na Staphylococcus aureus je omezená a nejsou proto léky volby v terapii stafylokokových infekcí. Omezeně účinné nebo neúčinné jsou fluorochinolony na streptokoky a pneumokoky, samozřejmě také na všechna mykotická agens. Riziko klinického selhání terapie empiricky podanými lokálními formami fluorochinolonů pro vysoce pravděpodobnou rezistenci původce je značné. Zejména u závažných onemocnění, jako je invazivní forma pseudomonádové externí otitidy v ORL, stejně tak například při léčbě rohovkového vředu pseudomonádové etiologie v oftalmologii, může mít empirická indikace bez průkazu původce a zjištění jeho citlivosti vážné následky. Použití lokálních polymyxinových antibiotik je nesrovnatelně bezpečnější. Pokud se v těchto indikacích promešká úzké terapeutické okno, kdy je možné léčit infekci pouze lokálně, bez paralelně podávaných systémových antibiotik, k následné celkové léčbě nepříznivě lokalizované multirezistentní infekce už nemusí být k dispozici vhodná léčiva (průnik do chrupavky při invazivní infekci zevního ucha, nitrooční průnik při endoftalmitidě). Lokální aplikace fluorochinolonů může být spojena s vyšším rizikem selekce rezistence (působení subinhibičních koncentrací na kůži a sliznicích), především při dlouhodobější aplikaci. Nadužívání lokálních přípravků s obsahem fluorochinolonů je proto třeba považovat za epidemiologicky rizikové. Problémové je v uvedeném smyslu používání lokálních lékových forem s obsahem fluorochinolonů i v jiných odbornostech, např. v oftalmologii. SKAP uvedla následující závěry: 1) V racionálních klinických indikacích lokální terapie infekcí v rámci odbornosti ORL (ale i v jiných odbornostech, např. oftalmologii) je třeba upřednostnit použití přípravků obsahujících polymyxiny, eventuelně aminoglykosidy. 2) Použití lokálních přípravků s obsahem fluorochinolonů je třeba omezit výhradně k alternativní indikaci při nedostupnosti výše uvedených možností, a to pouze pro krátkodobou aplikaci (ne déle než 7 dnů). 3) Oprávněnost indikace lokálních lékových forem s obsahem fluorochinolonů je třeba vždy ověřit klinicky relevantním mikrobiologickým vyšetřením, a při průkazu původce ve spektru jejich antimikrobiální účinnosti (Pseudomonas aeruginosa, případně jiné gramnegativní tyčinky) vyšetřit citlivost. 4) Je třeba omezit preskripci a použití těchto přípravků na ORL odbornost a nepřipustit jejich nekontrolované používání v rámci běžné primární péče. 5) Je třeba sledovat spotřebu lokálních lékových forem s obsahem fluorochinolonů a při významném nárůstu znovu posoudit možnosti regulace jejich preskripce (vázanost na souhlas antibiotického střediska). Stejně je třeba postupovat při zjištění dalšího vzestupu rezistence u této lékové skupiny. K tomu Ústav uvádí, že stanovisko SKAP zohlednil v návrhu podmínek úhrady pro posuzovaný léčivý přípravek, jak je uvedeno v části „Podmínky úhrady“ tohoto dokumentu. F-CAU-003-36N/20.03.2014


Dne 26. 1. 2014 Ústav obdržel stanovisko Společnosti ORL. Jedná se o reakci na stanovisko SKAP, které bylo Ústavu doručeno dne 14. 1. 2014. Společnost ORL uvádí, že zvážila všechny výchozí argumenty a rizika širokého používání fluorochinolonů na straně jedné, ale zhodnotila také reálnou situaci na trhu týkající se lokální antibiotické léčby v otorinolaryngologii na straně druhé. Závěrem Společnost ORL uvedla, že žádá uvolnění lokálních přípravků obsahujících fluorochinolony pro odbornost ORL. Uvolnění bude časově omezeno na dobu, než vznikne reálná dostupnost přípravků, které by měly být preferovány (polymyxiny a aminoglykosidy), pak je Společnost ORL připravena provést nové vymezení užívání lokálních chinolonů v otorinolaryngologii. Společnost ORL má zájem na racionálním užívání systémových i lokálně užívaných antibiotických přípravků a bude nadále provádět edukaci svých členů vedoucí k racionálnímu užívání těchto léků. K tomu Ústav uvádí, že posuzovanému léčivému přípravku INFALIN DUO registrovanému pro použití v otologických indikacích (místní léčba akutní otitis externa s intaktním bubínkem) navrhuje stanovit úhradu. Ústav navrhuje podmínit preskripci předmětného přípravku prokázáním citlivosti bakteriálního agens v souladu se stanoviskem SKAP doručeným Ústavu dne 14. 1. 2014 tak, aby bylo zajištěno snížení rizika klinického selhání terapie a sníženo riziko dalšího rozvoje rezistence. Dne 7. 2. 2014 Ústav založil do spisu cenové reference pro výpočet maximální ceny vyhledané ke dni 20. 1. 2014 v souladu s ustanovením § 4 odst. 3 vyhlášky č. 376/2011 Sb., neboť léčivý přípravek INFALIN DUO obsahuje léčivou látku, která není obsažena v žádném přípravku s danou cestou podání hrazeném ze zdravotního pojištění. Dne 7. 4. 2014 obdržel Ústav plné moci udělené jednotlivými členy Svazu zdravotních pojišťoven zaměstnanci Svazu zdravotních pojišťoven Ing. Marcele Malinové, narozené 25. 6. 1965, bytem Polní 331, Hostouň, k zastupování a konání úkonů v rámci správních řízení vedených Ústavem, a to od 1. 4. 2014 do 30. 6. 2014. Dne 7. 7. 2014 Ústav opět obdržel plné moci udělené jednotlivými členy Svazu zdravotních pojišťoven výše uvedenému zaměstnanci Svazu zdravotních pojišťoven, Ing. Marcele Malinové, a to ve stejném rozsahu jako původní plné moci, platné od 1. 7. 2014 na dobu neurčitou. Vzhledem k této skutečnosti budou úkony ve správním řízení činěny vůči Ing. Marcele Malinové jako oprávněnému zástupci výše uvedených subjektů. V návaznosti na to byly uvedené plné moci vloženy do spisu. Dne 18. 4. 2014 Ústav založil do spisu cenové reference pro výpočet výše úhrady vyhledané ke dni 7. 4. 2014 v souladu s ustanovením § 4 odst. 3 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Dne 21. 7. 2014 Ústav založil do spisu cenové reference pro výpočet maximální ceny vyhledané ke dni 9. 7. 2014 v souladu s ustanovením § 4 odst. 3 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Dne 6. 8. 2014 Ústav vydal výzvu k součinnosti poskytování informací. Ústav žádal žadatele o předložení analýzy nákladové efektivity léčivého přípravku INFALIN DUO proti vhodnému komparátoru hrazenému z prostředků veřejného zdravotního pojištění a o předložení analýzy dopadu na rozpočet veřejného zdravotního pojištění. F-CAU-003-36N/20.03.2014


V podání ze dne 2. 8. 2013 žadatel předložil analýzu nákladové efektivity léčivého přípravku INFALIN DUO s komparovanou intervencí OTOBACID N AUR GTT SOL 1X5ML (dále též „OTOBACID N“). Postavení léčivého přípravku OTOBACID N v klinické praxi je však odlišné od předpokládaného postavení posuzovaného léčivého přípravku INFALIN DUO. Léčivý přípravek INFALIN DUO obsahuje kombinaci léčivých látek ciprofloxacin (fluorochinolon) a fluocinolon. Vzhledem ke snadnému vzniku rezistence jsou fluorochinolony antibiotika rezervní, indikovaná jen ve specifických situacích. Naproti tomu léčivý přípravek OTOBACID N obsahující dexamethason, cinchocain a butandiol je indikován k léčbě zánětlivých onemocnění ucha, především zánětu a ekzému zvukovodu, zánětlivých onemocnění boltce bakteriálního původu; dále jako pomocný lék při akutním zánětu středního ucha (zároveň s antibiotiky a nosními kapkami pro dekongesci sliznic) bez omezení na linii léčby (s preskripčním omezením „L/ORL“). Dne 30. 6. 2014 vydal Ústav rozhodnutí v revizním správním řízení sp. zn. SUKLS262876/2012 (nabylo právní moci dne 22. 7. 2014) [2], kterým léčivým přípravkům CILOXAN OPH+AUR GTT SOL 1X5ML, kód SÚKL 0089831 (dále též „CILOXAN“), CIPLOX OPH+AUR GTT SOL 5 ML, kód SÚKL 0015646 (dále též „CIPLOX“) a OFLOXACIN 0,3% UNIMED PHARMA OPH+AUR GTT SOL 30MG/10ML, kód SÚKL 0019047 (dále též „OFLOXACIN“), rovněž obsahujícím fluorochinolony, stanovil úhradu z prostředků veřejného zdravotního pojištění mimo jiné také pro indikaci otitis externa, pro kterou je registrován léčivý přípravek INFALIN DUO. Uvedené léčivé přípravky jsou hrazeny v otologických indikacích při prokázané citlivosti bakteriálního agens v indikaci otitis externa, a to v případě nedostupnosti, kontraindikace či neúčinnosti topických přípravků s obsahem polymyxinu B nebo aminoglykosidů a lze proto očekávat obdobné postavení těchto přípravků a posuzovaného přípravku INFALIN DUO v klinické praxi. Ústav proto považuje léčivé přípravky CILOXAN OPH+AUR GTT SOL 1X5ML, kód SÚKL 0089831, CIPLOX OPH+AUR GTT SOL 5 ML, kód SÚKL 0015646 a OFLOXACIN 0,3% UNIMED PHARMA OPH+AUR GTT SOL 30MG/10ML, kód SÚKL 0019047 za vhodné komparátory pro analýzu nákladové efektivity léčivého přípravku INFALIN DUO. Dne 15. 8. 2014 Ústav obdržel odpověď žadatele na výzvu k součinnosti ze dne 6. 8. 2014. Žadatel požádal o povolení změny obsahu podání (žádosti) v části týkající se navrhované výše základní jádrové úhrady za balení a navrhovaných podmínek úhrady léčivého přípravku INFALIN DUO 3 MG/ML + 0,25 MG/ML UŠNÍ KAPKY, ROZTOK, kód SÚKL 0189423. Žadatel pro léčivý přípravek INFALIN DUO 3 MG/ML + 0,25 MG/ML UŠNÍ KAPKY, ROZTOK, kód SÚKL 0189423 nově navrhoval základní jádrovou úhradu za balení ve výši 50,31 Kč (stejná výše úhrady byla pravomocně stanovena také přípravkům CILOXAN OPH+AUR GTT SOL 1X5ML, kód SÚKL 0089831, CIPLOX OPH+AUR GTT SOL 5 ML, kód SÚKL 0015646 a OFLOXACIN 0,3% UNIMED PHARMA OPH+AUR GTT SOL 30MG/10ML, kód SÚKL 0019047 v revizi referenční skupiny č. 97/1) a preskripční omezení E/ORL. Dle žadatele je při nově navrhované výši základní jádrové úhrady za balení a nově navrhovaných podmínkách úhrady bez dalšího zřejmé, že léčivý přípravek INFALIN DUO bude nákladově efektivní i bez předkládání dalších důkazů (farmakoekonomických podkladů). K tomu Ústav uvádí, že usnesením č.j.sukl142809/2014 ze dne 26. 8. 2014 žadatelem požadovanou změnu obsahu podání povolil. Hodnocením nákladové efektivity léčivého přípravku INFALIN DUO se Ústav zabývá v části „Hodnocení nákladové efektivity a dopadu na rozpočet“.

F-CAU-003-36N/20.03.2014


Dne 2. 9. 2014 ukončil Ústav shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení sp. zn. SUKLS112300/2013, č.j.sukl147197/2014 ze dne 2. 9. 2014. Současně byli účastníci informováni, že v souladu s ustanovením § 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou oprávněni vyjádřit se k podkladům pro rozhodnutí ve lhůtě 10 dnů ode dne doručení předmětného sdělení. Žádný z účastníků řízení se k podkladům pro rozhodnutí ve stanovené lhůtě nevyjádřil. Dne 10. 9. 2014 Ústav obdržel stanovisko Společnosti ORL ze dne 10. 9. 2014 k hodnotící zprávě pro přípravek INFALIN DUO. Společnost ORL souhlasila s výší maximální ceny a výší a podmínkami úhrady uvedenými v hodnotící zprávě ze dne 2. 9. 2014. Na základě výše uvedeného, Ústav přistoupil k vydání rozhodnutí. Ústav shromáždil pro rozhodnutí zejména tyto podklady: 1. SPC léčivých přípravků INFALIN DUO, CILOXAN, CIPLOX dostupné z: http://www.sukl.cz/modules/medication/search.php, 2013 2. Rozhodnutí revizního správního řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky náležejícími do referenční skupiny č. 97/1 – oftalmologika, antiinfektiva – chinolony, lokální, SUKLS262876/2012, které nabylo právní moci dne 22. 7. 2014 3. Nyč O., Urbášková P., Marešová V., Prokeš M., Jindrák V., Švihovec J., Sechser T., Karen I., Hoza J.. Konsensus používání antibiotik III. Chinolony. Dostupné z: http://www.infekce.cz/dokument1.htm 4. Stanovisko Ministerstva zdravotnictví k zamezení nekontrolovaného používání lokálních forem s obsahem chinolonů ze dne 16. 6. 2008 5. Annual report of the European Antimikrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) 2012. Dostupné z: http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/antimicrobial-resistancesurveillance-europe-2012.pdf 6. Hybášek I.. eOtorinolaryngologie (ISSN 1803-280X, verze I. 2014). Dostupné z: http://web.lfhk.cuni.cz/orl/eORL/14_ANTIBIOTIKA_V_ORL.pdf 7. DDD dle WHO dostupné z: http://www.whocc.no/atcddd/indexdatabase/ 8. Hybášek, I.. eOtorinolaryngologie. ISSN 1803-280, verze I. 2014. Dostupné z: http://web.lfhk.cuni.cz/orl/eORL/09_NEMOCI_USNI.pdf 9. Jurovčík, M., Otitis externa. Practicus 3/2009. Dostupné z: http://web.practicus.eu/sites/cz/Documents/Practicus-2009-03/6-otitis-externa.pdf 10. Kaushik, V., Malik, T, Saeed, SR., Interventions for acute otitis externa (Review). The Cochrane Collaboration. 11. Stanovisko Společnosti ORL doručené Ústavu dne 18. 12. 2013, založeno do spisu dne 19. 12. 2013 pod č.j.sukl221114/2013 12. Stanovisko SKAP doručené Ústavu dne 14. 1. 2014, založeno do spisu dne 15.1.2014 pod č.j.sukl8494/2014 13. Young, M.C.,CIFLOT III/00-01 F-CAU-003-36N/20.03.2014


14. Balen, F. A. M., Clinical efficacy of three common treatments in acute otitis externa in primary care: randomised controlled trial. 15. FU_Infalin_Duo_1q2014_sukls112300_2013(SLLP).pdf 16. FMC_INFALINDUO_SUKLS112300_2013.pdf

Ústav vzal v úvahu všechny skutečnosti shromážděné v průběhu správního řízení, a to: Indikace, pro které je navrhována úhrada Návrh žadatele: Infalin duo 3 mg/ml + 0,25 mg/ml ušní kapky, roztok je indikován u dospělých a dětí k místní léčbě akutní otitis externa s intaktním bubínkem, vyvolané mikroorganismy citlivými na ciprofloxacin. Stanovisko Ústavu: Indikace uvedené žadatelem odpovídají znění SPC posuzovaného přípravku. V SPC je dále uvedeno, že je třeba brát zřetel na oficiální pokyny pro patřičné použití antibakteriálních látek. Posouzení terapeutické zaměnitelnosti Léčivý přípravek INFALIN DUO je složený léčivý přípravek obsahující kombinaci léčivých látek ciprofloxacin /fluocinolon. Fluocinolon-acetonid je syntetický fluorovaný kortikosteroid s protizánětlivými, protisvědivými a vasokonstrikčními vlastnostmi. Mezi časné protizánětlivé účinky místně podávaných kortikosteroidů patří inhibice pohybu makrofágů a leukocytů a aktivita v zanícené oblasti reverzí dilatace a permeability cév. Kortikosteroidy inhibují rovněž pozdější zánětlivé procesy, jako je tvorba kapilár, ukládání kolagenu a tvorba keloidu (jizev). [1] Po ušním podávání kortikosteroidů nebylo popsáno žádné potlačení osy hypotalamus-hypofýzanadledvinky. Při zohlednění nízké celkové dávky po léčbě přípravkem INFALIN DUO je nepravděpodobné, že by systémová expozice tomuto léčivu mohla vést k měřitelným změnám v hladinách kortizolu. [1] Jednosložkové přípravky s obsahem fluocinolonu pro ušní aplikaci nejsou hrazeny ze zdravotního pojištění. Baktericidní účinek ciprofloxacinu jakožto fluorochinolonové antibakteriální látky je způsoben inhibicí topoizomerázy typu II (DNA gyráza) i topoizomerázy IV, které jsou potřebné k replikaci, transkripci, opravám a rekombinaci bakteriální DNA. Mezi obvykle citlivé kmeny patří Proteus vulgaris. Získaná rezistence může být problém u kmenů Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterobacter cloacae, Pseudomonas aeruginosa. K rezistentním mikroorganismům patří Enterococcus faecalis. [1] Toxicita ciprofloxacinu byla podrobně studována. Studie na zvířatech neprokázaly ani přímé, ani nepřímé nepříznivé účinky s ohledem na reprodukční toxicitu. Nežádoucí účinky na CNS a možnost poškození chrupavky i šlach byla popsána v klinických a předklinických studiích. U juvenilních a prenatálních zvířat vystavených působení chinolonů bylo pozorováno poškození nezralých chrupavek. Tyto toxické účinky se F-CAU-003-36N/20.03.2014


však projevily po perorálním a i.v. podání v dávkách, které po ušním podání nelze dosáhnout. [1] Jednosložkové přípravky s obsahem ciprofloxacinu pro ušní aplikaci jsou hrazeny ze zdravotního pojištění (např. přípravky CILOXAN a CIPLOX). Topické ušní použití přípravku INFALIN DUO je bezpečné. Při tomto klinickém použití nelze očekávat riziko ztráty sluchu. [1] Pro výhodné farmakokinetické a farmakodynamické vlastnosti a celkově nízký počet nežádoucích účinků u dospělých patří fluorochinolony k oblíbeným přípravkům, podávaným k léčbě infekcí nejrůznějšího druhu. Nárůst spotřeby fluorochinolonů v nemocničním prostředí i v komunitě byl následován rychlým vzestupem a šířením rezistence mikrobů. Chinolony patří k vůbec nejrizikovějším skupinám antimikrobních léčiv, protože rezistence k nim vzniká velmi rychle, u některých původců infekcí už v průběhu léčby, a je povětšinou zkřížená mezi všemi zástupci. Proto fluorochinolony ztrácejí své postavení účinného léku pro úvodní léčbu většiny infekcí. [3] Annual report of the European Antimikrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) 2012 [5] uvádí rezistenci k fluorochinolonům pro Escherichia coli 21%, Klebsiella pneumoniae 50% a Pseudomonas aeruginosa 31%. K fluorochinolonům jsou u nás rezistentní téměř všechny kmeny MRSA (meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus). V nemocnicích, kde je zavedena nekompromisní restrikce zbytečných aplikací fluorochinolonů, je rezistence k této skupině léků, ale také výskyt MRSA nižší, než v nemocnicích kde se fluorochinolony aplikují bez omezení. Další znehodnocení fluorochinolonů rezistencí lze odvrátit pouze zpřesněním jejich indikací. Fluorochinolony jsou léky rezervní, indikované jen v situacích, kde jsou jiná antibiotika in vitro neúčinná nebo nevhodná pro léčbu z důvodu toxicity či nežádoucích účinků. [3] Příčiny otitis externa bakterialis jsou v infekci stafylokoky, streptokoky, pseudomonádami, escherichiemi a protei. Častěji se vyskytují v létě v souvislosti s koupáním. [8] K rozvoji infekce napomáhá rovněž posun pH zvukovodu do alkalických hodnot při poruše sekrece mazových žlázek, vysychání kůže zvukovodu a vznik ragád. V klinickém obraze převažuje bolest ucha, často velmi intenzivní. Celkové příznaky většinou nejsou vyjádřeny. [9] Zcela výjimečně, zpravidla u dekompenzovaných diabetiků, dochází k ostitidě a vzniká tzv. otitis externa maligna, charakterizovaná obvykle infekcí Pseudomonas aeruginosa nebo Staphylococcus aureus a destrukcí přiléhající části spánkové kosti. Léčba otitis externa bakterialis spočívá v důsledném místním ošetřování výplachy, čištěním a následným nanášením prostředků okyselujících prostředí, jako např. pudru borové kyseliny nebo 1 % octu. Lze podávat místní antibiotika (polymyxin B, gentamicin, neomycin), též v kombinaci s kortikoidy, a na základě kultivace i celkově. [8] Léčba otitis externa maligna je dlouhodobá antibiotická, někdy v kombinaci s chirurgickou sanací ložisek. [9] Dle Stanoviska SKAP [12] připadá použití fluorochinolonů v úvahu pro lokální léčbu infekcí v rámci odbornosti ORL u externích otitid vyvolaných Pseudomonas aeruginosa (u těžkých forem vždy s paralelní celkovou terapií), případně u chronických mesotitid shodné, případně jiné gramnegativní etiologie. Antimikrobiální účinnost fluorochinolonů zahrnuje Pseudomonas aeruginosa, pokud je spolehlivě prokázána citlivost původce mikrobiologickým vyšetřením (výskyt rezistence je častý). Pro lokální terapii výše uvedených infekcí jsou dosud nejlépe účinné polypeptidy (polymyxin B), přijatelná je účinnost F-CAU-003-36N/20.03.2014


aminoglykosidů. Tato antibiotika by proto měla být v klinické praxi upřednostňována. Účinnost fluorochinolonů na Staphylococcus aureus je omezená a nejsou proto léky volby v terapii stafylokokových infekcí. Omezeně účinné nebo neúčinné jsou fluorochinolony na streptokoky a pneumokoky, a také na všechna mykotická agens. Riziko klinického selhání terapie empiricky podanými lokálními formami fluorochinolonů pro vysoce pravděpodobnou rezistenci původce je značné. Zejména u závažných onemocnění, jako je invazivní forma pseudomonádové externí otitidy v ORL, může mít empirická indikace bez průkazu původce a zjištění jeho citlivosti vážné následky. Použití lokálních polymyxinových antibiotik je nesrovnatelně bezpečnější. Pokud se v těchto indikacích promešká úzké terapeutické okno, kdy je možné léčit infekci pouze lokálně, bez paralelně podávaných systémových antibiotik, k následné celkové léčbě nepříznivě lokalizované multirezistentní infekce už nemusí být k dispozici vhodná léčiva (průnik do chrupavky při invazivní infekci zevního ucha). Lokální aplikace fluorochinolonů může být spojena s vyšším rizikem selekce rezistence (působení subinhibičních koncentrací na kůži a sliznicích), především při dlouhodobější aplikaci. Nadužívání lokálních přípravků s obsahem fluorochinolonů je proto třeba považovat za epidemiologicky rizikové. V současné době jsou v České republice pro lokální léčbu externí otitidy registrovány a z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeny tyto léčivé přípravky obsahující antibiotika: PAMYCON NA PŘÍPRAVU KAPEK je dle SPC v otorinolaryngologii indikován k léčbě otitis externa, otitis media suppurativa chronica, sinusitida, infekcí sliznic horních a dolních dýchacích cest a u bronchiektazií a dále k pooperační péči po ušních operacích. Přípravek obsahuje neomycin a bacitracin. Neomycin je účinný proti grampozitivním a obzvlášť proti gramnegativním patogenům. Spektrum účinku bacitracinu zahrnuje především grampozitivní bakterie a koky, ale i gramnegativní koky a některé gramnegativní bakterie. Asi u 5 – 15% léčených se vyskytují alergické reakce v místě aplikace. Po vstřebání většího množství přípravku může dojít k ireverzibilnímu poškození sluchové větve VIII. hlavového nervu s částečnou až úplnou hluchotou. Přípravek GARASONE lze dle SPC v otorinolaryngologii použít pro léčení lézí v zevním zvukovodu, např.: akutní a chronický zánět zvukovodu, ekzematoidní dermatitida, seboroická dermatitida a kontaktní dermatitida sekundárně infikovaná citlivými mikroorganismy. Bezpečnost a účinnost přípravku u dětí ve věku do osmi let nebyla stanovena. Přípravek GARASONE představuje kombinaci výrazného protizánětlivého a protialergického účinku betamethasonu se širokospektrou baktericidní aktivitou aminoglykosidu gentamicinu. Z důvodu toxických účinků na nervus vestibulocochlearis je přípravek kontraindikován u pacientů s chybějícím nebo perforovaným bubínkem. S platností od 1. 3. 2013 je u přípravku GARASONE nahlášeno ukončení dodávek. Léčivé přípravky s obsahem fluorochinolonů určené pro lokální aplikaci - OFLOXACIN 0,3% UNIMED PHARMA OPH+AUR GTT SOL 30MG/10ML, kód SÚKL 0019047 (obsahuje ofloxacin), CILOXAN OPH+AUR GTT SOL 1X5ML, kód SÚKL 0089831 a CIPLOX OPH+AUR GTT SOL 5ML, kód SÚKL 0015646 (obsahují ciprofloxacin) jsou v indikaci otitis externa z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeny za předpokladu prokázané citlivosti bakteriálního agens (a to pouze v případě nedostupnosti, kontraindikace či neúčinnosti topických přípravků s obsahem polymyxinu B nebo aminoglykosidů). F-CAU-003-36N/20.03.2014


Žadatel předložil následující klinické studie: Balen 2003 Jedná se o randomizovanou klinickou studii srovnávající účinnost ušních kapek obsahujících kyselinu octovou, kombinaci kortikosteroid/kyselina octová nebo kombinaci kortikosteroid/ antibiotikum v terapii akutní otitis externa. Primárním sledovaným parametrem bylo trvání příznaků dle záznamů pacientů. Příznaky trvaly 8,0 dní [95%CI 7,0 – 9,0] ve skupině s kyselinou octovou, 7,0 dní [95%CI 5,8 – 8,3] ve skupině kortikosteroid/kyselina octová a 6,0 dní [95%CI 5,1 – 6,9] ve skupině kortikosteroid/antibiotikum. Celkový podíl vyléčených v den 7, 14 a 21 byl 38%, 68% a 75%. V den 14 a 21 byl statisticky významně větší podíl vyléčených pacientů ve skupině s kombinací kortikosteroid/kyselina octová a kortikosteroid/antibiotikum v porovnání se skupinou se samotnou kyselinou octovou (v den 14 OR 2,4 [95%CI 1,1 – 5,3] resp. 3,5 [95%CI 1,6 – 7,7], v den 21 OR 5,3 [95%CI 2,0 – 13,7] resp. 3,9 [95%CI 1,7 – 9,1]). Příznaky se mezi dny 21 a 42 znovu objevily u 29% pacientů, a to významně méně u pacientů léčených kombinací kortikosteroid/kyselina octová (OR 0,3 [95%CI 0,1 – 0,7]) nebo kombinací kortikosteroid/antibiotikum (OR 0,4 [95%CI 0,2 – 1,0]. Ze studie vyplývá, že ušní kapky obsahující kortikosteroid (v kombinaci s kyselinou octovou nebo s antibiotikem) jsou účinnější než kapky obsahující pouze kyselinu octovou. Ušní kapky obsahující kombinaci kortikosteroidu s kyselinou octovou nebo antibiotikem jsou stejně účinné. [14] CIFLOT III/00-01 Multicentrická, randomizovaná, dvojitě zaslepená studie paralelních skupin zabývající se srovnáním účinnosti a bezpečnosti 0,3% ciprofloxacinu + 0,025% fluocinolonu v porovnání s 0,3% ciprofloxacinem samotným ve formě ušních kapek v léčbě difuzní otitis externa. Pacienti byli randomizováni buď do skupiny s kombinací ciprofloxacin/fluocinolon (n=296) nebo do skupiny s ciprofloxacinem (n=294). V obou ramenech byly ušní kapky podávány v dávce 4-6 kapek každých 8 hodin po dobu 7 – 10 dní. Účinnost (primární sledovaný parametr) byla hodnocena jako kombinace klinického a bakteriologického vyléčení difuzní otitis externa. Ve skupině s kombinací ciprofloxacin/fluocinolon v porovnání s ciprofloxacinem samotným došlo k vyléčení 89,2% vs. 82% pacientů pro „intention to treat“ (ITT) populaci (p=0,01257) a 97,6% vs. 91,1% pacientů pro „per protocol“ (PP) populaci (p=0,00172). V rameni ciprofloxacin/fluocinolon došlo k výraznějšímu zmírnění otoku a výtoku z ucha. Mezi oběma sledovanými skupinami nebyl pozorován rozdíl v době do vymizení bolesti. Studie prokázala noninferioritu terapie kombinací ciprofloxacin/fluocinolon oproti terapii samotným ciprofloxacinem v primárním sledovaném parametru. Oba způsoby léčby se jevily jako bezpečné. [13] Rovněž dle dokumentu „Interventions for acute otitis externa (Review)“ [10] je účinnost léčby akutní externí otitidy kombinací antibiotikum/kortikosteroid obdobná, jako účinnost léčby samotným antibiotikem. Při použití kombinační léčby dochází k výraznějšímu zmírnění otoku. Z výše uvedeného vyplývá, že léčivý přípravek INFALIN DUO vykazuje v terapii difuzní otitis externa obdobnou účinnost a bezpečnost jako léčivé přípravky s obsahem samotného ciprofloxacinu registrované pro použití v otologických indikacích zařazené do referenční skupiny č. 97/1 (CILOXAN, CIPLOX). Rovněž použití v klinické praxi léčivého přípravku INFALIN DUO a léčivých přípravků CILOXAN a CIPLOX (popř. léčivého přípravku OFLOXACIN) bude obdobné. Všechny výše uvedené léčivé F-CAU-003-36N/20.03.2014


přípravky budou v klinické praxi používány k terapii difuzní otitis externa, a to v případě nedostupnosti, kontraindikace či neúčinnosti topických přípravků s obsahem polymyxinu B nebo aminoglykosidů, neboť fluorochinolony jsou antibiotika rezervní, indikovaná jen v situacích, kde jsou jiná antibiotika in vitro neúčinná nebo nevhodná pro léčbu z důvodu toxicity či nežádoucích účinků. [3] Léčivé přípravky CILOXAN, CIPLOX, OFLOXACIN zařazené do referenční skupiny č. 97/1 jsou registrované také pro použití v oftalmologických indikacích. Jako referenční indikace v revizi referenční skupiny č.97/1 – oftalmologika, antiinfektiva – chinolony, lokální sp. zn. SUKLS 262876/2012 byla zvolena právě oftalmologická indikace, konkrétně terapie bakteriální konjunktivitidy. V této indikaci nelze léčivý přípravek INFALIN DUO použít, neboť není určen k aplikaci do oka.

Zařazení do referenční skupiny Návrh žadatele: Léčivý přípravek nezařazený do referenční skupiny. Stanovisko Ústavu: Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím (dále jen "referenční skupina"), tak jak jsou stanoveny vyhláškou č. 386/2011 Sb. a proto přípravek INFALIN DUO 3MG/ML + 0,25 MG/ML AUR GTT SOL 1X10ML, kód SÚKL 0189423 do žádné referenční skupiny nezařazuje. Posouzení inovativnosti Návrh žadatele: Léčivý přípravek INFALIN DUO není vysoce inovativní. Stanovisko Ústavu: Za vysoce inovativní přípravky jsou považovány dle ustanovení § 39a odst. 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění léčivé přípravky obsahující léčivou látku, kterou lze využít k léčbě onemocnění, která dosud nebyla ovlivnitelná jiným přípravkem, nebo představuje zásadní zlepšení léčby. Za vysoce inovativní léčivé přípravky se dále dle ustanovení § 40 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. považují léčivé přípravky vymezené následujícím způsobem: Dle písm. a) se jedná o léčivé přípravky, u kterých je ve srovnání s jinou terapií k léčbě vysoce závažného onemocnění při užití přípravku výskyt závažných nežádoucích účinků nižší alespoň o 40 % / které jako jediné snižují podíl pacientů, kteří museli z důvodů nežádoucích účinků ukončit terapii, nejméně o 40 % / které jako jediné snižují závažné lékové interakce alespoň o 40 % / u kterých dochází k podstatnému snížení úmrtnosti a k prodloužení střední doby přežití o více než 2 roky, nebo, jde-li o pacienty, u nichž je předpokládané přežití kratší než 24 měsíců, k prodloužení předpokládané doby života alespoň o 50 %, nejméně však o 6 měsíců, nebo které snižují rozvoj závažných komplikací o více než 40 %. F-CAU-003-36N/20.03.2014


Dle písm. b) uvedené odstavce se jedná o léčivé přípravky, které mají při terapii vysoce závažného onemocnění, které dosud nebylo ovlivnitelné účinnou terapií, klinicky vyšší účinnost určenou podle § 27 odst. 2 obdobně. A dle písm. c) uvedeného odstavce se jedná o léčivé přípravky určené k terapii vysoce závažných onemocnění, u kterých dosud není znám dostatek údajů o nákladové efektivitě nebo výsledcích léčby při použití v klinické praxi, tehdy, odůvodňují-li dostupné údaje dostatečně průkazně jejich přínos pro léčbu, jestliže: přípravky nemají alternativu / přípravky lze použít k terapii onemocnění, které dosud nebylo možné dostatečně úspěšně léčit dosavadní terapií, a dosavadní údaje nasvědčují klinicky významně vyšší účinnosti / přípravky představují zcela nový koncept léčby onemocnění ve srovnání se stávající terapií v případech, kdy stávající terapie není pro významnou skupinu pacientů dostatečně vhodná a existuje odůvodněný předpoklad klinicky významně vyšší účinnosti a bezpečnosti, nebo / přípravky jsou klinicky významně účinné i v případě rezistence choroby na jinou terapii a jsou známy údaje prokazující jejich účinek u definované skupiny pacientů neodpovídajících na dostupnou terapii. Léčivý přípravek nelze považovat za inovativní, neboť nesplňuje žádné z kritérií uvedených v zákoně o veřejném zdravotním pojištění ani ve vyhlášce č. 376/2011 Sb. Stanovení ODTD Návrh žadatele: Žadatel navrhuje ODTD ve výši 32 kapek. Stanovisko Ústavu: Definovaná denní dávka fluocinolon acetonidu v kombinaci s antiinfektivy (S02CA05) nebyla stanovena. SPC posuzovaného léčivého přípravku uvádí doporučené dávkování 4-6 kapek do postiženého zvukovodu každých 8 hodin. Doba trvání léčby je 8 dní. V balení léčivého přípravku INFALIN DUO je obsaženo 333 kapek, jedno balení posuzovaného léčivého přípravku vystačí na jednu terapeutickou kúru i při maximálním dávkování dle SPC v případě postižení obou uší (2x6 kapek x3x8=288 kapek). Ústav konstatuje, že stanovení úhrady složených léčivých přípravků, u kterých je alespoň jedna léčivá látka samostatně hrazena, se neřídí ustanovením §39c odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění, ale ustanovením §39b odst. 12 nebo 13, podle kterého má být každé kombinaci sil ve složeném přípravku stanovena úhrada zvlášť. Zákon o veřejném zdravotním pojištění již nepředpokládá, že bude stanovena jednotná výše základní úhrady pro všechny zaměnitelné složené léčivé přípravky. Proto Ústav posuzovanému léčivému přípravku navrhuje ODTD nestanovit. Pro úplnost Ústav uvádí, že léčivým přípravkům registrovaným pro použití v otologických indikacích obsahujícím samotný ciprofloxacin (CILOXAN, CIPLOX) Ústav v revizi sp. zn.SUKLS262876/2012 [2] stanovil obvyklou terapeutickou dávku (OTD) ve výši 1 balení přípravku. Ústav tak zohlednil skutečnost, že uvedené léčivé přípravky jsou určeny k léčbě akutních onemocnění, přičemž jedno balení těchto přípravků obvykle postačuje pro celou léčebnou kůru. Základní úhrada Návrh žadatele: F-CAU-003-36N/20.03.2014


V žádosti ze dne 20. 6. 2013 žadatel navrhoval jádrovou základní úhradu za balení ve výši 465,75 Kč. Dne 15. 8. 2014 žadatel požádal o změnu obsahu podání, mimo jiné o změnu návrhu výše základní jádrové úhrady za balení z původně navrhovaných 465,75 Kč na nově navrhovaných 50,31 Kč. Dne 26. 8. 2014 Ústav usnesením č. j.sukl142809/2014 žadatelem požadovanou změnu obsahu podání povolil. Kód SÚKL

Název léčivého přípravku

Doplněk názvu

0189423

INFALIN DUO 3MG/ML + 0,25 MG/ML

AUR GTT SOL 1X10ML

Žadatelem navrhovaná výše úhrady za balení (Kč) 50,31

Stanovisko Ústavu: Stanovení výše úhrady složených léčivých přípravků upravují ustanovení §39b odst. 12 a 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Léčivý přípravek INFALIN DUO 3MG/ML + 0,25 MG/ML UŠNÍ KAPKY, ROZTOK AUR GTT SOL 1X10ML obsahuje 2 léčivé látky – ciprofloxacin a fluocinolon, přičemž jedna z nich se nevyskytuje v samostatně hrazeném monokomponentním přípravku - fluocinolon. Ústav proto postupoval dle ustanovení §39b odst. 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Úhrada zjištěná podle jednotlivých písmen ustanovení §39b odst. 13 byla porovnána a následně byla pro každou kombinaci léčivých látek a jejich obsahu byla vybrána nejnižší z nich, viz závěrečná tabulka. Dle ustanovení §39b odst. 13 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění se úhrada léčivých přípravků složených ze dvou a více léčivých látek, u kterých je pouze 1 léčivá látka samostatně hrazená stanoví ve výši ceny výrobce zjištěné v kterékoli zemi Evropské unie pro každý jednotlivý léčivý přípravek se stejnou kombinací léčivých látek a jejich obsahu. Do cenového srovnání byly v souladu s ustanovením §39b odst. 13 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazeny léčivé přípravky, které obsahují tutéž kombinaci léčivých látek a jejich obsahu jako léčivé přípravky, které jsou předmětem tohoto správního řízení. Od cen přípravků zjištěných v zahraničí byly odečteny případné národní daně a obchodní přirážky. Takto získané ceny výrobce v národní měně byly přepočítány na CZK čtvrtletním průměrem kurzu devizového trhu vyhlášeným Českou národní bankou za kalendářní čtvrtletí předcházející rozhodnému období podle ustanovení §11 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Následně byla vybrána nejnižší cena výrobce pro danou fixní kombinaci v přepočtu na jednotku lékové formy zjištěná v zemích Evropské unie.

Fixní kombinace Ciprofloxacin 3 mg + fluocinolon 0,25 mg v 1

Velikost balení

10 ml (1 lahvička)

F-CAU-003-36N/20.03.2014

Léčivý přípravek s nejnižší cenou v EU INFALIN DUO 3MG/ML + 0,25 MG/ML UŠNÍ KAPKY, ROZTOK

Cena výrobce*

129,25 Kč


Cena výrobce/jednotku

Země

129,2471 Kč

Řecko

ml

AUR GTT SOL 1X10ML * cena výrobce v ČR očištěná o národní daně a obchodní přirážky, přepočtená směnným kurzem mezi státem, kde byla zjištěna a Českou republikou Úhrada dané fixní kombinace za jednotku lékové formy odpovídá podílu ceny výrobce přípravku s nejnižší cenou v EU a počtu jednotek lékové formy v balení, přepočtené na Kč. Referenční přípravek INFALIN DUO 3MG/ML + 0,25 MG/ML UŠNÍ KAPKY, ROZTOK AUR GTT SOL 1X10ML: V Řecku byla nalezena cena výrobce přípravku INFALIN DUO 3MG/ML + 0,25 MG/ML UŠNÍ KAPKY, ROZTOK AUR GTT SOL 1X10ML. Výsledná cena výrobce byla přepočtena na Kč čtvrtletním průměrem kurzu devizového trhu vyhlášeným Českou národní bankou za kalendářní čtvrtletí předcházející rozhodnému období podle ustanovení §11 vyhlášky č. 376/2011 Sb. (01/2014 – 03/2014). Rozhodné období je vztaženo k datu po uplynutí 3 kalendářních čtvrtletí po zahájení správního řízení. Dle ustanovení §39b odst. 13 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění se úhrada složeného léčivého přípravku stanoví ve výši nejvyšší ceny výrobce obsažené v písemném ujednání podle §39a odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění (dohoda o ceně), je-li tato cena nižší, než je úhrada vypočtená podle písmene a). Jelikož takové písemné ujednání nebylo uzavřeno, není možno úhradu stanovit tímto způsobem. Dle ustanovení §39b odst. 13 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění se úhrada složeného léčivého přípravku stanoví ve výši úhrady obsažené v písemném ujednání podle ustanovení § 39c odst. 2 písm. d) zákona o veřejném zdravotním pojištění (dohoda o úhradě), je-li tato úhrada nižší, než je úhrada vypočtená podle písmen a) a b). Jelikož takové písemné ujednání nebylo uzavřeno, není možno úhradu stanovit tímto způsobem. Přehled výše úhrady stanovené podle jednotlivých ustanovení §39b odst. 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění:

fixní kombinace

úhrada dle § 39b odst. 13 písm. a)

F-CAU-003-36N/20.03.2014

úhrada dle § 39b odst. 13 písm. b)

úhrada dle § 39b odst. 13 písm. c)


nejnižší úhrada/jednotku LF

Ciprofloxacin 3 mg + fluocinolon 0,25 mg v 1 ml

129,2471 Kč

-

-

129,2471 Kč

Výsledná úhrada pro jednotlivé fixní kombinace a jejich obsah v balení je stanovena podle nejnižší hodnoty. Ústavem stanovená výše úhrady (129,25 Kč) léčivého přípravku INFALIN DUO 3MG/ML + 0,25 MG/ML AUR GTT SOL 1X10ML, kód SÚKL 0189423, je vyšší než návrh žadatele (50,31 Kč) a pro výši úhrady tohoto přípravku je proto v souladu s ustanovením § 39g odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění rozhodný návrh žadatele. Informativní přepočet úhrady na hodnotu publikovanou v Seznamu cen a úhrad je proveden dle vzorce „UHR LP = [JUHR LP x sazba + NÁPOČET / (počet ODTD v balení ref. LP / počet ODTD v balení LP) ] x DPH“ ze stanoviska Ministerstva zdravotnictví č. j. MZDR73123/2011 vydaného dne 9. 11. 2011 takto: Název léčivého přípravku

Doplněk názvu

Kód SÚKL

UHR1 v SCAU (Kč)

INFALIN DUO 3MG/ML + 0,25 MG/ML

AUR GTT SOL 1X10ML

0189423

79,26

Úprava úhrady oproti základní úhradě Návrh žadatele: Žadatel nenavrhuje žádnou úpravu úhrady oproti základní úhradě. Stanovisko Ústavu: Úprava úhrady oproti základní úhradě v souladu s vyhláškou č. 376/2011 Sb., nebyla provedena, jelikož o úpravu úhrady nebylo žádáno. Další zvýšená úhrada Návrh žadatele: Žadatel nepožaduje stanovení jedné další zvýšené úhrady. Stanovisko Ústavu: Na základě hodnocení posuzovaných přípravků nebyla nalezena specifická indikace ani určitá skupina pacientů, pro které by bylo možné stanovit jednu další zvýšenou úhradu. Hodnocení nákladové efektivity a dopadu na rozpočet Stanovisko žadatele: Dne 2. 8. 2013 žadatel předložil analýzu nákladové efektivity posuzovaného léčivého přípravku INFALIN DUO. Jako komparátor byl zvolen léčivý přípravek OTOBACID N. Ve výzvě k součinnosti ze dne 6. 8. 2014 F-CAU-003-36N/20.03.2014


Ústav uvedl, že za vhodné komparátory pro analýzu nákladové efektivity léčivého přípravku INFALIN DUO považuje léčivé přípravky CILOXAN OPH+AUR GTT SOL 1X5ML, kód SÚKL 0089831, CIPLOX OPH+AUR GTT SOL 5 ML, kód SÚKL 0015646 a OFLOXACIN 0,3% UNIMED PHARMA OPH+AUR GTT SOL 30MG/10ML, kód SÚKL 0019047 a nikoli léčivý přípravek OTOBACID N, a to především z důvodu odlišného postavení v klinické praxi. Dne 15. 8. 2014 žadatel v reakci na výzvu k součinnosti ze dne 6. 8. 2014 požádal o změnu obsahu podání, konkrétně o snížení navrhované výše jádrové základní úhrady za balení pro léčivý přípravek INFALIN DUO z původně navrhovaných 465,75 Kč na nově navrhovaných 50,31 Kč. Nově žadatel pro posuzovaný léčivý přípravek navrhnul také preskripční omezení E/ORL. Dle žadatele je při takto stanovené výši a podmínkách úhrady bez dalšího zřejmé, že přípravek INFALIN DUO bude nákladově efektivní. Jedno balení posuzovaného léčivého přípravku obsahuje 333 kapek. Dle SPC je doporučená dávka 4 – 6 kapek do postiženého zvukovodu každých 8 hodin. Doporučená délka léčby je 8 dní. Za celou dobu léčby je tak spotřebováno celkem 96 – 144 kapek na jeden zvukovod, popřípadě 192 – 288 kapek při oboustranném zánětu zvukovodu. 1 balení léčivého přípravku INFALIN DUO tak v rozsahu doporučeného dávkování vystačí na léčbu obou zvukovodů. Dle SPC je v jednom balení léčivého přípravku CIPLOX obsaženo 200 kapek (1 ml obsahuje 40 kapek, balení obsahuje 5 ml). Při ušní infekci je dávkování léčivého přípravku CIPLOX zpočátku 2 – 3 kapky každé 2 – 3 hodiny, poté se frekvence kapání redukuje podle stavu a vývoje infekce. Délka léčby je obvykle 3 – 5 dní. Dle žadatele je tak běžné dávkování 24 kapek za den, což odpovídá celkové dávce cca 78 až 120 kapek za celou léčbu. Při oboustranné infekci tak 1 balení léčivého přípravku CIPLOX nemusí vystačit na celou dobu léčby a je třeba použít další balení přípravku, což generuje další náklady na léčbu, popřípadě na dodatečnou preskripci lékařem. Dle žadatele je tak nákladová efektivita léčivého přípravku INFALIN DUO oproti léčivému přípravku CIPLOX zřejmá. Léčivý přípravek INFALIN DUO obsahuje stejnou koncentraci fluorochinolonu jako monokomponentní přípravky (3mg/ml). Navíc obsahuje kortikosteroid fluocinolon s protizánětlivým účinkem. V registrační studii CIFLOT III/00-01 bylo dle žadatele prokázáno, že kombinace ciprofloxacin/fluocinolonon oproti ciprofloxacinu samotnému dosahuje vyššího podílu kompletního klinického vyléčení. [13] Žadatel se domnívá, že pokud bude léčivému přípravku INFALIN DUO stanovena stejná výše a podmínky úhrady, jako je stanovena léčivým přípravkům náležejícím do referenční skupiny č. 97/1 v případě otologických indikací, bude léčivý přípravek INFALIN DUO nákladově efektivní. Stanovisko Ústavu: Studie CIFLOT III/00-01 [13] prokázala noninferioritu kombinace léčivých látek ciprofloxacin/fluocinolon oproti samotnému ciprofloxacinu v terapii akutní otitis externa. 1 balení léčivého přípravku INFALIN DUO vystačí na jednu terapeutickou kúru i při maximálním dávkování dle SPC v případě postižení obou zvukovodů. Na základě výše uvedeného a vzhledem ke skutečnosti, že Ústav nestanovuje léčivému přípravku INFALIN DUO vyšší úhradu ani širší podmínky úhrady než byly stanoveny léčivým přípravkům s obsahem samotného ciprofloxacinu (CILOXAN, CIPLOX) v revizi referenční skupiny č. 97/1 – oftalmologika, antiinfektiva – chinolony, lokální, vedené Ústaven pod sp. zn. SUKLS262876/2012 (rozhodnutí nabylo právní moci dne 22. 7. 2014) [2], splňuje léčivý přípravek INFALIN DUO podmínky účelné terapeutické intervence. Účelnou terapeutickou intervencí se dle platné legislativy rozumí zdravotní služby poskytované k prevenci nebo léčbě onemocnění za účelem dosažení co nejúčinnější a nejbezpečnější léčby při zachování nákladové efektivity. F-CAU-003-36N/20.03.2014


Ústav stanovil základní úhradu léčivého přípravku INFALIN DUO 3 MG/ML + 0,25 MG/ML AUR GTT SOL 1X10ML, kód SÚKL 0189423 ve shodné výši jako byla stanovena v revizi sp. zn. SUKLS262876/2012 léčivým přípravkům CILOXAN a CIPLOX, které vykazují v léčbě akutní otitis externa obdobnou účinnost a bezpečnost jako posuzovaný léčivý přípravek. Rovněž postavení v klinické praxi bude obdobné. Jelikož Ústav nestanovuje léčivému přípravku INFALIN DUO 3 MG/ML + 0,25 MG/ML AUR GTT SOL 1X10ML, kód SÚKL 0189423 ani širší podmínky úhrady oproti léčivým přípravkům CILOXAN a CIPLOX, bude dopad na prostředky veřejného zdravotního pojištění neutrální. Podmínky úhrady: Návrh žadatele: V žádosti ze dne 20. 6. 2013 žadatel navrhoval pro posuzovaný léčivý přípravek žádné podmínky úhrady. Dne 15. 8. 2014 žadatel požádal o změnu obsahu podání a navrhnul pro léčivý přípravek INFALIN DUO preskripční omezení E/ORL. Dne 26. 8. 2014 Ústav usnesením č. j.sukl142809/2014 žadatelem požadovanou změnu obsahu podání povolil. Stanovisko Ústavu: Ústav posoudil možnost stanovení podmínek úhrady léčivého přípravku INFALIN DUO 3MG/ML+0,25MG/ML AUR GTT SOL 1X10ML, kód SÚKL0189423 v souladu s ustanovením § 39b zákona o veřejném zdravotním pojištění. Farmakologické vlastnosti léčivého přípravku vyžadují aplikaci ustanovení § 39b odst. 10 písm. a) téhož zákona a ustanovení § 33 odst. 3, § 34 odst. 1 písm. b) a § 34 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb., a proto mu Ústav stanovuje tyto podmínky úhrady: E/ ORL P: Kombinace léčivých látek ciprofloxacin/fluocinolon je hrazena při prokázané citlivosti bakteriálního agens v indikaci akutní otitis externa s intaktním bubínkem, a to v případě nedostupnosti, kontraindikace či neúčinnosti topických přípravků s obsahem polymyxinu B nebo aminoglykosidů. Odůvodnění: Stanovené podmínky úhrady vychází především ze stanoviska SKAP [12] k problematice lokálního používání chinolonů doručeného ústavu dne 14. 1. 2014. Z výše uvedeného stanoviska SKAP vyplývají následující závěry: 1) V racionálních klinických indikacích lokální terapie infekcí v rámci odbornosti ORL (ale i v jiných odbornostech, např. oftalmologii) je třeba upřednostnit použití přípravků obsahujících polymyxiny, eventuelně aminoglykosidy. 2) Použití lokálních přípravků s obsahem fluorochinolonů je třeba omezit výhradně k alternativní indikaci při nedostupnosti výše uvedených možností, a to pouze pro krátkodobou aplikaci (ne déle než 7 dnů). 3) Oprávněnost indikace lokálních lékových forem s obsahem fluorochinolonů je třeba vždy ověřit klinicky relevantním mikrobiologickým vyšetřením, a při průkazu původce ve spektru jejich antimikrobiální účinnosti (Pseudomonas aeruginosa, případně jiné gramnegativní tyčinky) vyšetřit citlivost. F-CAU-003-36N/20.03.2014


4) Je třeba omezit preskripci a použití těchto přípravků na ORL odbornost a nepřipustit jejich nekontrolované používání v rámci běžné primární péče. 5) Je třeba sledovat spotřebu lokálních lékových forem s obsahem fluorochinolonů a při významném nárůstu znovu posoudit možnosti regulace jejich preskripce (vázanost na souhlas antibiotického střediska). Stejně je třeba postupovat při zjištění dalšího vzestupu rezistence u této lékové skupiny. V souladu se stanoviskem SKAP je umožněna preskripce léčivého přípravku INFALIN DUO pouze lékařům se specializovanou způsobilostí (ORL) bez možnosti přenositelnosti preskripce na jiné lékařské odbornosti (symbol „E“). Indikační omezení Ústav formuloval s ohledem na stanovisko SKAP tak, aby bylo upřednostněno použití léčivých přípravků obsahujících polymyxin B nebo aminoglykosidy. Preskripce posuzovaných léčivých přípravků je dále podmíněna prokázanou citlivostí bakteriálního agens. Tím je zajištěno jednak snížení rizika selhání léčby, jednak snížení rizika dalšího rozvoje rezistence. Hrazené otologické indikace jsou v souladu s registrovanými indikacemi posuzovaného léčivého přípravku. [1] K výroku 1 Ústav stanovil na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. d) a v souladu s ustanovením § 39a odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění léčivému přípravku: Kód SÚKL 0189423



maximální cenu ve výši 135,62 Kč. Do cenového srovnání byly zahrnuty přípravky s ohledem na držitele registračního rozhodnutí, které obsahují stejnou léčivou látku v téže lékové formě a síle a jejichž odchylka ve velikosti balení není větší než 10 % jednotek lékové formy dle ustanovení § 8 vyhlášky č. 376/2011 Sb. V Řecku (EUR) a na Slovensku (EUR) byly nalezeny ceny výrobce. Od ceny pro konečného spotřebitele (EUR) nalezené ve Španělsku byla odečtena DPH ve výši 4,0 %, degresivní obchodní přirážka lékárny a degresivní obchodní přirážka distributora. Přehled přepočtů zahraničních cen na ceny výrobce a informační zdroje jsou součástí spisové dokumentace tohoto správního řízení. Ceny výrobce v zahraniční měně byly přepočteny na Kč v souladu s ustanovením § 3 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. čtvrtletním průměrem kurzu devizového trhu vyhlášeným Českou národní bankou za kalendářní čtvrtletí 1/2014–3/2014. Maximální cena byla vypočtena jako průměr cen výrobce přípravku v zemích referenčního koše. Země s nejnižší zjištěnou cenou výrobce přepočtenou na velikost balení posuzovaného přípravku jsou v pořadí od nejnižší ceny následující: Řecko (129,25 Kč), Slovensko (138,58 Kč), Španělsko (139,04 Kč). Při stanovení maximální ceny nebyl aplikován postup pro vysoce inovativní léčivé přípravky dle ustanovení § 39a odst. 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Nejnižší cena výrobce posuzovaného přípravku zjištěná v zemi referenčního koše není nižší o více než 20 % než průměr druhé a třetí nejnižší ceny výrobce tohoto přípravku v ostatních zemích referenčního koše. F-CAU-003-36N/20.03.2014


Cena vypočtená dle průměru cen výrobce přípravku v zemích referenčního koše je výslednou maximální cenou. Kód SÚKL 0189423

Název LP Maximální cena INFALIN DUO 3 MG/ML + 0,25 MG/ML 135,62 Kč UŠNÍ KAPKY, ROZTOK AUR GTT SOL 1X10ML

návrh žadatele 300,00 Kč

Návrh žadatele (300,00 Kč) není nižší než maximální cena zjištěná Ústavem (135,62 Kč). K výroku 2 Ústav léčivý přípravek Kód SÚKL 0189423



nezařadil na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení § 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, účinnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením § 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak jsou stanoveny vyhláškou č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. a na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) a v souladu s ustanovením § 39g odst. 3 v návaznosti na ustanovení § 39b odst. 13 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění tomuto léčivému přípravku stanovil úhradu ze zdravotního pojištění ve výši 50,31 Kč. Jak je uvedeno v části „základní úhrada“ tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených tamtéž, byla stanovena výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa. Ústavem stanovená výše úhrady (129,25 Kč) léčivého přípravku INFALIN DUO 3MG/ML + 0,25 MG/ML AUR GTT SOL 1X10ML, kód SÚKL 0189423, je vyšší než návrh žadatele (50,31 Kč) a pro výši úhrady tohoto přípravku je proto v souladu s ustanovením § 39g odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění rozhodný návrh žadatele.

F-CAU-003-36N/20.03.2014


a na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) a v souladu s ustanovením § 39b odst. 10 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a dle ustanovení § 33 odst. 3, § 34 odst. 1 písm. b), § 34 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. stanovuje tomuto léčivému přípravku podmínky úhrady takto: E/ ORL P: Kombinace léčivých látek ciprofloxacin/fluocinolon je hrazena při prokázané citlivosti bakteriálního agens v indikaci akutní otitis externa s intaktním bubínkem, a to v případě nedostupnosti, kontraindikace či neúčinnosti topických přípravků s obsahem polymyxinu B nebo aminoglykosidů. Odůvodnění: Stanovené podmínky úhrady vychází především ze stanoviska SKAP [12] k problematice lokálního používání chinolonů doručeného ústavu dne 14. 1. 2014. Z výše uvedeného stanoviska SKAP vyplývají následující závěry: 1) V racionálních klinických indikacích lokální terapie infekcí v rámci odbornosti ORL (ale i v jiných odbornostech, např. oftalmologii) je třeba upřednostnit použití přípravků obsahujících polymyxiny, eventuelně aminoglykosidy. 2) Použití lokálních přípravků s obsahem fluorochinolonů je třeba omezit výhradně k alternativní indikaci při nedostupnosti výše uvedených možností, a to pouze pro krátkodobou aplikaci (ne déle než 7 dnů). 3) Oprávněnost indikace lokálních lékových forem s obsahem fluorochinolonů je třeba vždy ověřit klinicky relevantním mikrobiologickým vyšetřením, a při průkazu původce ve spektru jejich antimikrobiální účinnosti (Pseudomonas aeruginosa, případně jiné gramnegativní tyčinky) vyšetřit citlivost. 4) Je třeba omezit preskripci a použití těchto přípravků na ORL odbornost a nepřipustit jejich nekontrolované používání v rámci běžné primární péče. 5) Je třeba sledovat spotřebu lokálních lékových forem s obsahem fluorochinolonů a při významném nárůstu znovu posoudit možnosti regulace jejich preskripce (vázanost na souhlas antibiotického střediska). Stejně je třeba postupovat při zjištění dalšího vzestupu rezistence u této lékové skupiny. V souladu se stanoviskem SKAP je umožněna preskripce léčivého přípravku INFALIN DUO pouze lékařům se specializovanou způsobilostí (ORL) bez možnosti přenositelnosti preskripce na jiné lékařské odbornosti (symbol „E“). Indikační omezení Ústav formuloval s ohledem na stanovisko SKAP tak, aby bylo upřednostněno použití léčivých přípravků obsahujících polymyxin B nebo aminoglykosidy. Preskripce posuzovaných léčivých přípravků je dále podmíněna prokázanou citlivostí bakteriálního agens. Tím je zajištěno jednak snížení rizika selhání léčby, jednak snížení rizika dalšího rozvoje rezistence. Hrazené otologické indikace jsou v souladu s registrovanými indikacemi posuzovaného léčivého přípravku. [1]

Vzhledem k těmto skutečnostem Ústav rozhodl, jak je uvedeno ve výroku rozhodnutí. Dle ustanovení § 39h odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění platí, že odvolání proti rozhodnutí v hloubkové nebo zkrácené revizi, rozhodnutí o stanovení maximální ceny nebo rozhodnutí o stanovení F-CAU-003-36N/20.03.2014


výše a podmínek úhrady, jakož i o jejich změně nebo zrušení, a rozklad proti rozhodnutí v přezkumném řízení nemá odkladný účinek. Je-li takové rozhodnutí napadeno odvoláním nebo rozkladem, je předběžně vykonatelné podle odstavce 3 téhož ustanovení obdobně. V případě, že rozhodnutí resp. jeho část bylo napadeno odvoláním, rozhodnutí ačkoli nenabývá právní moci, je tzv. předběžně vykonatelné. Okamžikem předběžné vykonatelnosti rozhodnutí nastávají právní účinky rozhodnutí, tj. od tohoto okamžiku je stanovena nebo změněna maximální cena nebo výše a podmínky úhrady léčivých přípravků bez ohledu na skutečnost, že rozhodnutí bylo napadeno odvoláním. Pro předběžnou vykonatelnost rozhodnutí je rozhodným okamžikem den, v němž mělo předmětné rozhodnutí nabýt právní moci. Jestliže tento den spadá na 1-15. den v měsíci (včetně), nabývá rozhodnutí předběžné vykonatelnosti vydáním prvního následujícího seznamu. Jestliže tento den připadne na 16. a následující den v měsíci, je rozhodnutí předběžně vykonatelné vydáním druhého následujícího seznamu dle ustanovení § 39n odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. V důsledku této skutečnosti jsou maximální cena nebo výše a podmínky úhrady stanoveny nebo změněny buď k prvnímu dni následujícího měsíce (pokud rozhodnutí mělo nabýt právní moci do 15. dne v měsíci včetně) nebo k prvnímu dni dalšího následujícího měsíce (pokud rozhodnutí mělo nabýt právní moci po 15. dni v měsíci) bez toho aniž by rozhodnutí nabylo právní moci z důvodu jeho napadení odvoláním. V případě, že v odvolacím řízení Ministerstvo zdravotnictví zruší rozhodnutí Ústavu, nastupují v souladu s ustanovením § 39h odst. 5 téhož zákona účinky takového zrušujícího rozhodnutí podle odstavce 3 obdobně. Rozhodnou skutečností tedy opět je, zda zrušující rozhodnutí nabylo právní moci do 15. dne kalendářního měsíce včetně, to je pak vykonatelné vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle § 39n odst. 1 téhož zákona. Pokud nabylo právní moci po 15. dni kalendářního měsíce, je vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle téhož ustanovení. Rozhodnutí Ústavu je tak zrušeno k 1. dni následujícího nebo druhého následujícího měsíce. Z důvodu ochrany práv nabytých v dobré víře a ochrany veřejného zájmu, stanovil zákonodárce účinky zrušujícího rozhodnutí ve vztahu k přezkoumávanému rozhodnutí ex nunc. Smyslem tohoto ustanovení je šetřit subjektivní práva jak účastníků řízení, tak pacientů. V případě rušení rozhodnutí, jímž byly stanoveny nebo změněny maximální cena resp. výše a podmínky úhrady, je tedy preferována ochrana nabytých práv. Účinky druhoinstančního rozhodnutí nastávají až ode dne jeho vykonatelnosti. Maximální ceny resp. výše a podmínky úhrady předběžně vykonatelné podle následně zrušeného rozhodnutí jsou proto platné od okamžiku předběžné vykonatelnosti rozhodnutí až do prvního dne prvního resp. druhého měsíce následujícího po měsíci, v němž je zrušující rozhodnutí vydáno.

Poučení o odvolání Proti tomuto rozhodnutí je možno podat podle ustanovení § 81 a násl. správního řádu, u Státního ústavu pro kontrolu léčiv odvolání, a to ve lhůtě 15 dnů ode dne jeho doručení. O odvolání rozhoduje Ministerstvo zdravotnictví ČR. Odvolání nemá odkladný účinek. Otisk úředního razítka F-CAU-003-36N/20.03.2014


PharmDr. Lenka Vostalová Ph.D. v.r. Vedoucí oddělení hodnocení léčiv Státního ústavu pro kontrolu léčiv Toto rozhodnutí nabylo právní moci dnem 21.10.2014. Vyhotoveno dne 3.11.2014 Za správnost vyhotovení: Lenka Vtípilová

F-CAU-003-36N/20.03.2014


STÁTNÍ ÚSTAV Šrobárova 48 Telefon: PRO KONTROLU LÉČIV Praha 10 Fax: Web:

Recommend Documents