STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV Šrobárova 48, PRAHA 10 tel , fax ,

STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV tel.

Šrobárova 48, 100 41 PRAHA 10 272 185 111, fax 271 732 377, e-mail: [email protected]

V souladu s ustanovením § 39o zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů se veškeré písemnosti v řízení o stanovení, změně nebo zrušení maximální ceny nebo výše a podmínek úhrady v hloubkové nebo zkrácené revizi, v řízení o opravném prostředku nebo v přezkumném řízení doručují pouze veřejnou vyhláškou, a to způsobem umožňujícím dálkový přístup. Písemnost se podle předmětného ustanovení považuje za doručenou pátým dnem po vyvěšení na webových stránkách Ústavu. Vyvěšeno dne: 21. 6. 2013 NOVO NORDISK A/S 24256790 Novo Alle 1, DK-2880 Bagsvaerd, Dánské království Zastoupen: MUDr. Karel Rychna, CSc. Novo Nordisk, s. r. o. IČ: 25097750 Evropská 33c, 160 00 Praha 6 Česká průmyslová zdravotní pojišťovna IČ: 47672234 Jeremenkova 11, 703 00 Ostrava, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30 , 14800 Praha 4 Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví IČ: 47114321 Roškotova 1225/1 , 140 21 Praha, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30 , 14800 Praha 4 Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna IČ: 47673036 Michálkovická 967/108 , 710 00 Slezská Ostrava, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30 , 14800 Praha 4 Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky IČ: 47114975 Drahobejlova 1404/4 , 190 03 Praha, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30 , 14800 Praha 4 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda F-CAU-003-36N/13.04.2012

Strana 1 (celkem 31)

IČ: 46354182 Husova 302, 293 01 Mladá Boleslav, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30 , 14800 Praha 4 Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky IČ: 47114304 Kodaňská 1441/46 , 101 00 Praha 10, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30 , 14800 Praha 4 Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky IČ: 41197518 Orlická 4/2020, 130 00 Praha 3, Česká republika

SP. ZN.

VYŘIZUJE/LINKA

DATUM

SUKLS215767/2012

Mgr. Radka Nejezchlebová

21.6.2013

ROZHODNUTÍ Státní ústav pro kontrolu léčiv se sídlem v Praze 10, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10, jako správní orgán příslušný na základě ustanovení § 15 odst. 9 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“), ve správním řízení provedeném v souladu s ustanoveními 39g a 39h zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění platném pro daný úkon v souladu s tímto zákonem a s ustanoveními § 68, § 144 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů, (dále jen „správní řád“) rozhodl takto Státní ústav pro kontrolu léčiv (dále jen „Ústav“) na základě žádosti o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivého přípravku podané dne 26.9.2012 společností NOVO NORDISK A/S 24256790 Novo Alle 1, DK-2880 Bagsvaerd, Dánské království Zastoupen: MUDr. Karel Rychna, CSc. Novo Nordisk, s. r. o. IČ: 25097750 Evropská 33c, 160 00 Praha 6 po provedeném správním řízení a v souladu s ustanovením § 15 odst. 9 písm. e), § 39a, § 39b, § 39c, zákona o veřejném zdravotním pojištění léčivému přípravku:

F-CAU-003-36N/13.04.2012


Kód SÚKL 0149309

Název léčivého přípravku VICTOZA 6 MG/ML

Doplněk názvu INJ SOL 3X3ML

držitele rozhodnutí o registraci NOVO NORDISK A/S 24256790 Novo Alle 1, DK-2880 Bagsvaerd, Dánské království Zastoupen: MUDr. Karel Rychna, CSc. Novo Nordisk, s. r. o. IČ: 25097750 Evropská 33c, 160 00 Praha 6 1. stanovuje na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. d) a v souladu s ustanovením § 39a odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění maximální cenu ve výši 3386,91 Kč. 2. a) zařazuje ho na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení § 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění a dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „vyhláška č. 384/2007 Sb.“) do referenční skupiny č. 9/5 – léčiva k terapii diabetu, léčiva ovlivňující inkretinový systém, na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) a v souladu s ustanovením § 39c odst. 7 a 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění tomuto léčivému přípravku stanovuje úhradu ze zdravotního pojištění ve výši: 1330,56 Kč na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) a v souladu s ustanovením § 39b odst. 10 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením § 33 odst. 1 a odst. 2 a § 34 odst. 1 a odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění (dále jen „vyhláška č. 376/2011 Sb.“) mu stanovuje podmínky úhrady ze zdravotního pojištění takto: L/DIA, END, INT P: Liraglutid je indikován v kombinaci s metforminem a/nebo sulfonylureou nebo v kombinaci s thiazolidindiony u pacientů, u nichž použití maximálních tolerovaných dávek zmíněných léčiv po dobu alespoň 3 měsíců společně s režimovými opatřeními nevedlo k uspokojivé kompenzaci diabetu definované jako hladina HbAlc nižší než 6,0% dle IFCC. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu o 7% či vyšší pokles hladiny HbAlc při kontrole po 6 měsících léčby, liraglutid není dále indikován. Tento výrok rozhodnutí je ve smyslu § 140 odst. 2 a 7 správního řádu podmiňujícím výrokem k výroku č. 2b) uvedeném v tomto rozhodnutí, který je ve vztahu k tomuto výroku výrokem navazujícím. b) na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) a v souladu s ustanovením § 39b odst. 11 a v návaznosti na ustanovení §39c odst. 7 a 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění stanovuje uvedenému léčivému přípravku jednu další zvýšenou úhradu ve výši 3189,94 Kč a na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) a v souladu s ustanovením § 39b odst. 10 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením § 33 odst. 1 a odst. 2 a § 34 odst. 1 a odst. 2 a §35 vyhlášky č. 376/2011 Sb., stanovuje podmínky jedné další zvýšené úhrady ze zdravotního pojištění takto: F-CAU-003-36N/13.04.2012


V L2/ DIA P2: Liraglutid je ke zvýšené úhradě indikován v kombinaci s metforminem a sulfonylureou u pacientů, u kterých není při podávání maximálních tolerovaných dávek perorálních přípravků (včetně gliptinu nebo thiazolidindionu) po dobu alespoň 3 měsíců dosaženo dostatečné kontroly diabetu definované jako hladina HbAlC nižší než 6,0 % dle IFCC a zároveň při obezitě II. a vyššího stupně definované jako BMI nad 35. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu a 10% či vyššímu poklesu hladiny HbA1C bez současného vzestupu tělesné hmotnosti po 6 měsících léčby, není liraglutid dále indikován. Z prostředků veřejného zdravotního pojištění je hrazeno pouze jedno předplněné pero po dobu 15 dnů. Dávkování nad 1,2mg denně není z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeno. Toto rozhodnutí je v souladu s ustanovením § 39h odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění vykonatelné vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle ustanovení § 39n odst. 1 téhož zákona za předpokladu, že nabude právní moci do 15. dne kalendářního měsíce včetně. Pokud nabude právní moci po 15. dni kalendářního měsíce, je vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle ustanovení § 39n odst. 1 předmětného zákona. Odvolání proti předmětnému rozhodnutí nemá odkladný účinek. Bude-li toto rozhodnutí napadeno odvoláním, je předběžně vykonatelné obdobně podle předchozího odstavce. Ústav takto rozhodl ve správním řízení vedeném pod sp.zn. SUKLS215767/2012, s těmito účastníky řízení: NOVO NORDISK A/S 24256790 Novo Alle 1, DK-2880 Bagsvaerd, Dánské království Zastoupen: MUDr. Karel Rychna, CSc. Novo Nordisk, s. r. o. IČ: 25097750 Evropská 33c, 160 00 Praha 6 (dále jen Novo Nordisk) Česká průmyslová zdravotní pojišťovna IČ: 47672234 Jeremenkova 11, 703 00 Ostrava, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30 , 14800 Praha 4 Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví IČ: 47114321 Roškotova 1225/1 , 140 21 Praha, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30 , 14800 Praha 4 Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna IČ: 47673036 Michálkovická 967/108 , 710 00 Slezská Ostrava, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30 , 14800 Praha 4 F-CAU-003-36N/13.04.2012


Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky IČ: 47114975 Drahobejlova 1404/4 , 190 03 Praha, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30 , 14800 Praha 4 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda IČ: 46354182 Husova 302, 293 01 Mladá Boleslav, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30 , 14800 Praha 4 Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky IČ: 47114304 Kodaňská 1441/46 , 101 00 Praha 10, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30 , 14800 Praha 4 Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky IČ: 41197518 Orlická 4/2020, 130 00 Praha 3, Česká republika Odůvodnění Dne 26.9.2012 byla Ústavu doručena žádost společnosti NOVO NORDISK A/S 24256790 Novo Alle 1, DK-2880 Bagsvaerd, Dánské království Zastoupen: MUDr. Karel Rychna, CSc. Novo Nordisk, s. r. o. IČ: 25097750 Evropská 33c, 160 00 Praha 6 o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivého přípravku: Kód SÚKL 0149309



Doručením žádosti bylo zahájeno správní řízení o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku které Ústav vede pod sp.zn. SUKLS215767/2012. Účastníci řízení mohli v souladu s ustanovením § 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění navrhovat důkazy a činit jiné návrhy ve lhůtě 15 dnů od zahájení řízení. 4. 10. 2012 Ústav do spisu vložil úřední záznam o sloučení zdravotních pojišťoven, že zdravotní pojišťovna METAL - ALIANCE se ve smyslu ustanovení § 6 odst. 2 zákona 280/1992 Sb., o resortních, odborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, v platném znění sloučila s Českou F-CAU-003-36N/13.04.2012


průmyslovou zdravotní pojišťovnou se sídlem: Ostrava - Vítkovice, Jeremenkova 11, PSČ 703 00, IČ 47672234 (dále jen „Česká průmyslová zdravotní pojišťovna“), čímž došlo k jejímu zrušení ke dni 1.10.2012 na základě rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví ČR ze dne 23.8.2012 s právní mocí ke dni 29.8.2012. Zdravotní pojišťovna METAL - ALIANCE tak zanikne bez likvidace ke dni výmazu z obchodního rejstříku. Právním nástupcem zaniklé zdravotní pojišťovny METAL - ALIANCE je na základě výše uvedeného rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví ČR Česká průmyslová zdravotní pojišťovna. 15. 10. 2012 Ústav obdržel od Novo Nordisk dokumenty potvrzující velkoobchodní ceny přípravku Victoza 3x3ML v referenčních zemích Slovensko, Irsko, Švédsko, Velká Británie, Finsko. K tomu Ústav uvádí, že Novo Nordisk zaslal důkaz o výši ceny výrobce na Slovensku a tato cena byla ve stejné výši jako cena nalezená Ústavem, důkaz o výši velkoobchodní ceny ve Švédsku, která byla ve stejné výši jako cena nalezená Ústavem, důkaz v podobě faktury o výši ceny výrobce v Irsku a Ústav tento důkaz zohlednil při výpočtu maximální ceny a důkaz, který uvádí cena zjištěná ve Velké Británii a ve Finsku je u předmětného léčivého přípravku na úrovni ceny výrobce, a který Ústav vyhodnotil a zohlednil při výpočtu maximální ceny. 16. 10. 2012 Ústav založil do spisu cenové reference pro výpočet maximální ceny. 5. 12. 2012 Ústav vyzval všechny účastníky tohoto správního řízení k součinnosti spočívající v dodání analýzy nákladové efektivity (CEA) a odhadu dopadu na prostředky zdravotního pojištění, protože v podané žádosti Novo Nordisk požaduje širší podmínky pro další zvýšenou úhradu (DZÚ), než jsou doposud stanovené podmínky úhrady pro terapeuticky zaměnitelné přípravky z referenční skupiny 9/5 – léčiva k terapii diabetu, léčiva ovlivňující inkretinový systém. Pro tento účel Ústav poskytl všem účastníkům řízení lhůtu 10 dní od doručení této výzvy k součinnosti. 14. 12. 2012 Ústav obdržel reakci na výzvu k součinnosti od účastníka řízení Novo Nordisk, ve které navrhuje novou změnu podmínek DZÚ tak, že indikační omezení pro DZÚ přípravku VICTOZA by bylo rozšířeno v parametru hladiny glykovaného hemoglobinu pouze u rizikových pacientů s obezitou I. stupně, kteří zároveň trpí kardiovaskulárním onemocněním, jak je podrobně uvedeno v části „Stanovení podmínek úhrady“. Novo Nordisk nadále netrvá na vypuštění poslední věty indikačního omezení (tj. omezení úhrady pouze na dávku 1,2mg liraglutidu denně). Svůj návrh Novo Nordisk doplnil vyčíslením vážné újmy ve výši 20,6 mil. Kč – 46,0 mil Kč za rok, které Ústav obdržel 23.4.2013. Ústav usnesením ze dne 24. 4. 2013, č.j. sukl77986/2013 povolil změnu obsahu podání. Dále se, v reakci na výzvu k součinnosti Novo Nordisk domnívá, že Ústavem požadovaná CEA mu již byla částečně předložena v rámci řízení o výši a podmínkách úhrady léčivého přípravku VICTOZA 6MG/ML vedeného pod sp.zn.SUKLS116330/2009. K tomu Ústav uvádí, že analýzu nákladové efektivity předloženou účastníkem řízení v revizi referenční skupiny č. 9/5 sukls116330/2009 shledal jako nedostatečnou pro rozšíření podmínek úhrady. Hlavní nedostatky spočívaly především ve skutečnostech, že náklady a léčebné postupy se nevztahovaly k jednomu aktuálnímu časovému období, klinická studie LEAD 1 ve farmakoekonomické analýze neodpovídala svým zadáním znění navrhovaných rozšířených podmínek DZÚ (BMI 30 – 35 pouze u větve s placebem (BMI 30,3) a zároveň byla představená farmakoekonomická studie založena na zastaralých datech (náklady z let 2000 – 2005 a 2009), neaktualizovaných klinických postupech a doporučeních. Tyto nedostatky nebyly odstraněny ani po výzvě k součinnosti a proto Ústav v revizi navrhoval podmínky DZÚ nerozšířit. Jelikož v tomto správním řízení nebyly předloženy doplňující důkazy, ani nebyla upravena analýza nákladové efektivity tak, aby byly odstraněny hlavní nedostatky, které Ústav popsal v revizi, stanovil Ústav posuzovanému přípravku podmínky úhrady, jako mají ostatní přípravky referenční skupiny č. 9/5 v současné době. F-CAU-003-36N/13.04.2012


V tomto správním řízení byly, na výzvu k součinnosti, zaslány výsledkové tabulky, představující farmakoekonomické hodnocení. Novo Nordisk uvedl, že vstupní populace do farmakoekonomických modelů byla definována podle zastoupení kardiovaskulárních diagnóz v české populaci, kdy jako příklad NovoNordisk uvádí výskyt hypertenze, ischemické choroby srdeční a ischemické choroby dolních končetin s odkazem na zdroje z let 2002 až 2009. K tomu Ústav uvádí, že neví, jaké farmakoekonomické modely má Novo Nordisk na mysli, protože v předmětném správním řízení Novo Nordisk farmakoekonomický model v plném znění nepředložil. Dále Novo Nordisk předložil farmakoekonomické hodnocení, které zohledňuje rozšíření indikace na pacienty s BMI 30 – 35, konkrétně na pacienty léčené kombinací perorálních antidiabetik včetně gliptinů, kdy analýza vychází z klinické studie Pratley 2010 8 je počítána v cenách a v úhradách roku 2012 pro skupinu pacientů s BMI 30 – 35. Analýza vykazuje náklady na získané QALY 419.385Kč (při 20 letém horizontu), resp. 336.989 Kč (při 35 letém horizontu, náklady 2012). K tomu Ústav uvádí, že Novo Nordisk nepředložil farmakoekonomickou analýzu, ale pouze tabulku shrnující výsledky analýzy bez doložení vysvětlení vstupních údajů. Ústav zároveň konstatuje, že prakticky stejnou tabulku výsledků již Novo Nordisk zaslal ve správním řízení o stanovení výše a podmínek úhrady přípravku VICTOZA sukls178158/2009, kdy se výsledek 336.989 Kč za náklady na získané QALY týkal 20 letého horizontu a nákladů v roce 2009, kdy analýza vycházela ze stejné klinické studie, jako nyní. Protože Ústavu nebyl dodán full text farmakoekonomické analýzy, ale pouze její sedmiřádková výsledková tabulka, Ústav nemůže posoudit, jak je možné, že stejný výsledek farmakoekonomického hodnocení, založený na stejné klinické studii, se týká jednou horizontu 20 let, podruhé 35 let. Dále Novo Nordisk dodal analýzu dopadu do rozpočtu při rozšíření podmínek DZÚ o pacienty s BMI 30 – 35, kteří mají HbA1c 6% a zároveň mají kardiovaskulární onemocnění. Novo Nordisk uvádí následující dopad do rozpočtu: rok Dopad do rozpočtu (mil. Kč)

Při minimálním nárůstu pacientů Při maximálním nárůstu pacientů

2013 13,1

2014 19,5

2015 26,1

2016 32,6

2017 39,9

29,2

40,9

52,5

63,7

76,4

Novo Nordisk předpokládá reálný dopad do rozpočtu nižší, protože od výsledných částek nebyly odečteny náklady ušetřené v souvislosti s poklesem mikro- a makrovaskulárních komplikací díky lepší kompenzaci pacientů s DM. K tomu Ústav uvádí, že analýza dopadu do rozpočtu (BIA) vychází především z demografických dat diabetických pacientů ÚZIS, CZEGEDIM, výše DZÚ ze SCAU k 1.12.2012 a z interního odhadu Novo Nordisk. BIA pracuje s náklady ve výši DZÚ/ ODTD platné k 1.12.2012 (SCAU), počítá s počtem pacientů s HbA1c vyšším než 6% a zároveň se zastoupením těchto pacientů ve skupině pacientů s BMI 30 – 35 a výskytem kardiovaskulárních onemocnění a vychází z odhadované procentuální výši penetrace na trh. Dopad do rozpočtu je počítán jako rozdíl mezi náklady ZP za ODTD inhibitorů DPP4 a liraglutidu a výše nákladů, ve výši DZÚ, je čerpána ze SCAU 121201. Do dopadu do rozpočtu sice není započítán (a není ošetřen ani analýzou citlivosti) finanční dopad léčby mikro- a makrovaskulárních komplikací, resp. F-CAU-003-36N/13.04.2012


možné kardioprotektivní působení porovnávaných léčivých látek, což je ale v neprospěch žadatele, protože nezapočítáním léčby komorbidit je odhad dopadu do rozpočtu veřejného zdravotního pojištění nadhodnocen. Při výpočtu Novo Nordisk počítal s náklady za ODTD ve výši DZÚ, u liraglutidu počítal s 360 denními dávkami za rok, u inhibitorů DPP4 s 365 dávkami za rok. Protože ODTD je denní dávka a liraglutid je doporučován podávat v poloviční dávce ODTD 1 týden léčby, měl Novo Nordisk počítat s 363 denními dávkami za rok u nových pacientů, u pacientů na léčbě měl počítat s 365 denními dávkami za rok. Ústav přepočítal odhad dopadu do rozpočtu na straně liraglutidu s následujícím výsledkem: rok Dopad rozpočtu (mil. Kč)

do Při minimálním nárůstu pacientů Při maximálním nárůstu pacientů

2013 13,3

2014 20,0

2015 26,7

2016 33,3

2017 40,9

29,6

41,8

53,7

65,3

78,3

Po přepočtu Ústavem je zřejmé, že odhad dopadu do rozpočtu se výrazně neliší od odhadu, jež spočítal Novo Nordisk. Protože, vzhledem k nepřezkoumatelnému farmakoekonomickému hodnocení, Ústav podmínky pro další zvýšenou úhradu nerozšířil, není výsledek odhadu do rozpočtu, spočítaný pro rozšířené podmínky DZÚ, relevantní. Ústav považuje předložené farmakoekonomické hodnocení formou sedmiřádkových tabulek bez dodání úplného znění farmakoekonomického modelu za nepřezkoumatelné a nedostatečné. Dne 17.4.2013 Ústav založil do spisu vyjádření České diabetologické společnosti ze dne 20.8.2012 k reviznímu správnímu řízení sp.zn. SUKLS116330/2009, ve kterém odborná společnost navrhuje následující znění indikačního omezení pro další zvýšenou úhradu: Exenatid/liraglutid je indikován v kombinaci s metforminem a sulfonylureou u pacientů, u kterých není při podávání maximálních tolerovaných dávek perorálních přípravků (včetně thiazolidindionu) po dobu alespoň 3 měsíců dosaženo dostatečné kontroly diabetu definované jako hladina HbA1C nižší než 5,3 % dle IFCC a zároveň při obezitě I. a vyššího stupně definované jako BMI nad 30 a rizikových pacientů trpících kardiovaskulárním onemocněním (hypertenze, ICHS, ICHDK). Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu o 10% či vyššímu poklesu hladiny HbA1C bez současného vzestupu tělesné hmotnosti po 6 měsících léčby, není liraglutid/exenatid dále indikován. Odborná společnost tedy navrhuje snížit hranici BMI a hranici HbA1c. Svůj návrh odůvodňuje tím, že účinnost přípravků není vázána na BMI. Hlavní účinek, tj. zlepšení kompenzace, může být dosaženo i u pacientů s nižším BMI. Odborná společnost souhlasí s hranicí BMI 30 kg/m2, která definuje obezitu. Hranice glykovaného hemoglobinu 5,3% je v současnosti považována za základní cíl léčby, neboli pod touto hranicí se významně snižuje riziko mikrovaskulárních komplikací diabetu. V tomto duchu jsou upraveny také standardy pro terapii diabetu 2. typu. Odborná společnost uvádí, že toto stanovisko je rovněž v plném souladu se společným stanoviskem ADA a EASD (Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) z dubna roku 2012. K tomu Ústav uvádí, že odborná společnost navrhuje rozšíření stávajícího indikačního omezení pro další zvýšenou úhradu. Ústav k rozšíření indikačního omezení nepřistoupil, neboť nebylo prokázáno, že takové rozšíření indikačního omezení je nákladově efektivní (viz část Hodnocení nákladové efektivity a dopadu na rozpočet pro jednu další zvýšenou úhradu).

F-CAU-003-36N/13.04.2012


Dne 3. 5. 2013 ukončil Ústav shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení sp.zn. SUKLS215767/2012, č.j.sukl83096/2013 ze dne 3.5.2013. Současně byli účastníci informováni, že v souladu s ustanovením § 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou oprávněni vyjádřit se k podkladům pro rozhodnutí ve lhůtě 10 dnů ode dne doručení předmětného sdělení. Dne 20. 5. 2013 obdržel Ústav vyjádření účastníka řízení NOVO NORDISK A/S. Součástí tohoto vyjádření je čestné prohlášení NOVO NORDISK A/S, že ke dni 15.10.2012, to je ke dni, k němuž byly zjišťovány cenové reference, nebyl přípravek VICTOZA 6 MG/ML INJ SOL 3X3 ML obchodován ve Slovinsku. Účastník řízení žádal, aby byla maximální cena předmětného přípravku nově vypočtena tak, že výpočet bude reflektovat výše uvedené čestné prohlášení a nebude vycházet z ceny zjištěné Ústavem ve Slovinsku. Účastník řízení dále žádal, aby přepočet maximální ceny byl proveden přímo do rozhodnutí, neboť nedochází ke změně způsobu výpočtu, ale pouze k zohlednění aktualizace údajů rozhodných pro rozhodnutí. K tomu Ústav uvádí, že důkaz ve formě čestného prohlášení účastníka řízení apriori neodmítá. Dostupné důkazy však Ústav hodnotí nejen samostatně, ale i ve vzájemné souvislosti s ostatními zjištěními. Při zjišťování cenových referencí Ústav čerpá z veřejně dostupných oficiálních databází registrovaných (obvykle hrazených) léčivých přípravků. V těchto databázích je v některých případech přímo uvedena informace o přítomnosti daného přípravku na trhu, nebo údaj o platnosti registrace. Ve všech případech však lze, díky evropským pravidlům (např. „sunset-clause“), ale i národním právním předpisům jednotlivých zemí, které upravují případy neobchodovanosti léčivých přípravků, předpokládat, že případy dlouhodobé a trvalé nedostupnosti, či zrušených registrací léčivých přípravků budou do těchto databází neprodleně promítnuty. Ústav má za to, že na takto získaná zjištění o existenci léčivých přípravků na trhu, resp. o jejich ceně výrobce, se vztahuje ustanovení § 39g odst. 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění ve smyslu presumpce správnosti tohoto zjištění. Účastníci správního řízení pak mohou prokázat opak dle ustanovení § 39g odst. 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění pouze prostřednictví validních důkazů splňujících náležitosti vyplývající z vyhlášky č. 376/2011 Sb. V případě, kdy je zjištění účastníka řízení v přímém rozporu se zjištěním Ústavu založeném na údajích z oficiální databáze léčivých přípravků, nelze čestné prohlášení účastníka bez dalšího považovat za dostatečný důkaz svědčící o opaku (v tomto případě o neobchodovanosti léčivého přípravku). Ústav proto vyzval účastníka řízení NOVO NORDISK A/S k předložení validního důkazu o tom, že přípravek VICTOZA 6 MG/ML INJ SOL 3X3ML nebyl v rozhodném období pro zjištění cen výrobce obchodován ve Slovinsku, jak je uvedeno níže. Dne 5. 6. 2013 Ústav zaslal účastníkům řízení výzvu k součinnosti. Ústav žádal NOVO NORDISK A/S o poskytnutí validního důkazu o tom, že přípravek VICTOZA 6 MG/ML INJ SOL 3X3ML nebyl v rozhodném období pro zjištění cen výrobce obchodován ve Slovinsku. Dne 7. 6. 2013 Ústav obdržel od NOVO NORDISK A/S důkaz o tom, že předmětný přípravek nebyl v rozhodném období ve Slovinsku obchodován. Jedná se o potvrzení společnosti IMS, že od ledna 1999 nebyl u posuzovaného přípravku zaznamenán ve Slovinsku žádný prodej. K tomu Ústav uvádí, že výše popsaný důkaz vyhodnotil jako dostatečný a cenu nalezenou Ústavem ve Slovinsku nezohlednil při výpočtu maximální ceny posuzovaného přípravku. Jelikož postup stanovení maximální ceny zůstal shodný s postupem, který byl uveden v hodnotící zprávě ze dne 3. 5. 2013 (v obou případech se jednalo o postup podle ustanovení § 39a odst. 2 písm. a)), Ústav provedl přepočet přímo do rozhodnutí. Ústav shromáždil pro rozhodnutí zejména tyto podklady: 1.

Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB et al.: Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. Springer-Verlag 2012

F-CAU-003-36N/13.04.2012


2. 3. 4. 5. 6. 7.

8.

9 10 11 12 13 14

15 16 17 18 19

20

Standardy péče o diabetes mellitus 2. typu – aktualizace 2012. [databáze online] Česká diabetologická společnost. [cit. 2012–03-20]. Dostupné z URL < http://http://www.diab.cz/ American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2012. Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012 Česká diabetologická společnost, Převodní tabulka hodnot stabilní frakce glykovaného hemoglobinu Bartášková D, Kožnarová R, Kvapil M. Analýza farmakoekonomických aspektů léčby. Remedia, 14, 4, 2004 Health Economic Analysis of Byetta in the Czech Republic based on H80-MC-GWAD Clinical Trial. CORE Byetta Diabetes Model Czech Republic 2007 Palmer AJ, Roze S, Valentine WJ et. al. The CORE Diabetes Model Projecting Long-term Clinical Outcomes, Costs and Cost-effectiveness od Interventions in Diabetes Mellitus (Types 1 and 2) to Support Clinical and Reimbursement Decision-making. Current Medical Research and Opinion, 2004, 20, 1 Pratley RE, Nauck M, Bailey T. et al. Liraglutide versus sitagliptin for patients with type 2 diabetes who did not have adequate glycaemic control with metformin: a 26-week, randomised, parallel-group. Lancet 2010, 375, 1447-56 M. Kvapil, M. Anděl – Terapeutické využití inkretinů, Doporučení ČDS, 1.4.2008 SPC [databáze online]. Praha: SÚKL, Informační portál pro veřejnost [cit. 2013–02–7]. Dostupné z URL < http://www.leky.sukl.cz/leky> (ve spise vloženy PDF předmětných léčivých přípravků) P. Hollander et al. Saxagliptin added to a Thiazolidinedione improves glycemic control in patients with type 2 diabetes and inadequate control on thiazolidinedione alone, J Clin Endocrinol Metab, 12/2009 M. Jadzinski et al., Saxagliptin given in combination with metformin as initial therapy improves glycaemic control in patients with type 2 diabetes compared with either monotherapy: a randomized sontrolled trial, Diabetes, Obesity and Metabolism, 2009 ATC/DDD Index [databáze online]. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics metodology [cit. 2012–01–18]. Dostupné z URL < http://www.whocc.no> (PrintScreens jsou přiloženy ve spise) Rozhodnutí ve věci revizního správního řízení, vedeného po sp. zn. sukls116330/2009, ze dne 10.9.2010, které nabylo právní moci dne 27.1.2011 ve výroku č. 1 (stanovení výše základní úhrady za ODTD) a ve výrocích vztahujících se ke stanovení výše a podmínek základní úhrady léčivých přípravků z referenční skupiny 9/5, a ze dne 30.9.2011, které nabylo právní moci dne 30.6.2012, ve výroku stanovení výše a podmínek základní úhrady léčivému přípravku VICTOZA Rozhodnutí individuálního správního řízení sp. zn. SUKLS13195/2008, vydané dne 12.1.2008, nabytí právní moci 30.1.2009 Rozhodnutí individuálního správního řízení sp. zn. SUKLS178158/2009, vydané dne 25.6.2010, nabytí právní moci 27.7.2010 Seznam cen a úhrad LP/ PZLU [databáze online]. Praha: SÚKL, Informační portál pro veřejnost [cit. 2013–02–9]. Dostupné z URL (PrintScreen přiložen ve spise) Marre M, Shaw J, Brändle M. Liraglutide, a once-daily human GLP-1 analogue, added to a sulphonylurea over 26 weeks produces greater improvements in glycaemic and weight control compared with adding rosiglitazone or placebo in subjects with Type 2 diabetes (LEAD-1 SU). Diabetic Medicine. 2009, 26, 268 – 278 To Compare the Effect of Liraglutide When Given Together With Metformin With the Effect of Metformin Given Alone and With the Effect of Glimepiride and Metformin Given Together (LEAD-2) [databáze online]. A service of the U.S. National Institutes of Health [cit. 2013–02–7]. Dostupné z URL < http://www.clinicalTrials.gov> (ve spise vložen soubor .mht)

F-CAU-003-36N/13.04.2012


21 To Evaluate the Effect of Liraglutide Versus Glimepiride (Amaryl®) on Haemoglobin A1c (LEAD-3) [databáze online]. A service of the U.S. National Institutes of Health [cit. 2013–02–7]. Dostupné z URL < http://www.clinicalTrials.gov> (ve spise vložen soubor .mht) 22 Zinman B, Gerich J, Buse JB et al. Efficacy and Safety of the Human Glucagon-Like Peptide-1 Analog Liraglutide in Combination With Metformin and Thiazolidinedione in Patients With Type 2 Diabetes (LEAD-4 Met+TZD). Diabetes Care. July 2009, 32(7), 1224 – 1230 23 Russell-Jones D, Vaag A, Schmitz O et. Al. Liraglutide vs insulin glargine and placebo in combination with metformin and sulfonylurea therapy in type 2 diabetes mellitus (LEAD-5 met+SU): a randomised controlled trial. Diabetologia. 0ctober 2009 24 Effect of Liraglutide or Exenatide Added to an Ongoing Treatment on Blood Glucose Control in Subjects With Type 2 Diabetes (LEAD-6) [databáze online]. A service of the U.S. National Institutes of Health [cit. 2013–02–7]. Dostupné z URL < http://www.clinicalTrials.gov> (ve spise vložen soubor .mht) 25 Søltoft F, Hammer M, Kragh N. The association of body mass index and health-related quality of life in the general population: data from the 2003 Health Survey of England. Qual Life Res. 2009 December; 18(10): 1293–1299 26 Hlúbik P, Kunešová M, Fried M, Býma S. Doporučený léčebný a diagnostický postup pro všeobecné praktické lékaře. Novelizace 2009. 27 Matza LS, Yurgin N, Boye KS et al. Obese versus non-obese patients with type 2 diabetes: patient-reported outcomes and utility of weight change. Current Medical Research and Opinion, Sep 2007, 23, 9 28 Davies MJ, Chubb BD, Smith IC, Valentine WJ. Cost-utility analysis of liraglutide compared with sulphonylurea or sitagliptin, all as add-on to metformin monotherapy in Type 2 diabetes mellitus. Diabet Med. 2012 Mar;29(3):313-20 29 Highlights of Prescribing Information, Byetta, U.S. Food and Drug Administration, revised 10/ 2011 30 Highlights of Prescribing Information, Victoza, U.S. Food and Drug Administration, revised 4/ 2012 31 Polster M, Zanutto E, McDonald S, Conner C, Hammer M. A comparison of preferences for two GLP-1 products--liraglutide and exenatide--for the treatment of type 2 diabetes. J Med Econ. 2010;13(4):655-61 32 Rybka J.: Inkretiny na prahu roku 2012. Remedia 2012, 22, 50 – 54 33 Česká diabetologická společnost ČLS JEP a Diabetická asociace ČR. Národní diabetologický program 2012 – 2022 34 Nauck M, Frid A, Hermansen K et al. Efficacy and Safety Comparison of Liraglutide, Glimepiride, and Placebo, All in Combination With Metformin, in Type 2 Diabetes. Diabetes Care, 32, 1, 2009 35 Česká diabetologická společnost ČLS JEP a Diabetická asociace ČR. Národní diabetologický program 2012 – 2022. Ischemická choroba srdeční a ischemická choroba dolních končetin 36 Liraglutide (Victoza®) vs rosiglitazone in combination with glimepiride therapy in type 2 diabetes mellitus. Cost-effectiveness analysis. HealthQuest. October 2009. Ústav vzal v úvahu všechny skutečnosti shromážděné v průběhu správního řízení, a to Indikace, pro které je navrhována základní úhrada Návrh žadatele: Přípravek Victoza je určen pro léčbu dospělých s diabetes mellitus 2. typu s cílem dosáhnout kontroly glykemie: V kombinaci s metforminem nebo sulfonylureou u pacientů s nedostatečnou kontrolou glykemie, přestože již bylo dosaženo maximální tolerované dávky při monoterapii metforminem nebo sulfonylureou. V kombinaci s metforminem a sulfonylureou nebo metforminem a thiazolidindionem u pacientů s nedostatečnou kontrolou glykemie navzdory kombinované léčbě. Stanovisko Ústavu: F-CAU-003-36N/13.04.2012


Navržená indikace odpovídá terapeutickým indikacím uvedeným v SPC přípravku VICTOZA 6 MG/ML INJ SOL 3X3ML kód SUKL 0149309. Indikace, pro které je navrhována další zvýšená úhrada Návrh žadatele: Přípravek Victoza je určen pro léčbu dospělých s diabetes mellitus 2. typu s cílem dosáhnout kontroly glykemie: V kombinaci s: – metforminem nebo sulfonylureou u pacientů s nedostatečnou kontrolou glykemie, přestože již bylo dosaženo maximální tolerované dávky při monoterapii metforminem nebo sulfonylureou. V kombinaci s: metforminem a sulfonylureou nebo metforminem a thiazolidindionem u pacientů s nedostatečnou kontrolou glykemie navzdory kombinované léčbě. Stanovisko Ústavu: Navržená indikace odpovídá terapeutickým indikacím uvedeným v SPC přípravku VICTOZA 6 MG/ML INJ SOL 3X3ML kód SUKL 0149309. Posouzení terapeutické zaměnitelnosti Do referenční skupiny číslo 9/5 jsou dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. zařazeny následující léčivé látky: Léčivá látka sitagliptin vildagliptin exenatid liraglutid saxagliptin

ATC A10BH01 A10BH02 A10BX04 A10BX07 A10BH03

Léčivé látky zařazené do RS 9/5 patří mezi antidiabetika s inkretinovým efektem. Inkretiny (glukagonlike peptid 1- GLP-1 a glukózo dependentní insulinotropní polypeptid- GIP) jsou hormony secernované střevními buňkami jako odpověď na prandiální podnět. Jde tedy o regulaci homeostázy glukózy ovlivněním glukózo-dependentní sekrece insulinu, postprandiální supresí sekrece glukagonu a zpomalením evakuace žaludku. GLP-1 také snižuje chuť k jídlu. Svým komplexním účinkem ovlivňuje glykémii nalačno i postprandiální. Účinek na sekreci inzulínu je tzv. glukózo-dependentní, tedy neprojeví se při normální či snížené glykémii a ustává při poklesu postprandiální glykémie na normální hodnotu. Jelikož jsou rychle inaktivovány enzymy dipeptidyl peptidázami IV (DPP-4), poločas jejich účinku je velmi krátký. U pacientů s diabetem II. typu je koncentrace GLP-1 snížená, avšak jeho účinek zůstává zachován. Léčivé látky sitagliptin a vildagliptin a nová látka saxagliptin (viz níže) se řadí mezi tzv. gliptiny, které účinkují cestou inhibice DPP-4, čímž prodlužují biologický poločas eliminace inkretinových hormonů, zatímco léčivé látky exenatid a liraglutid se řadí mezi inkretinová mimetika, jejichž účinek je, v porovnání s přirozenými inkretinovými hormony, prodloužen díky rezistenci k DPP-4. 9 Agonisté GLP-1 Změnou molekuly GLP-1 je získáno prodloužení účinku - díky rezistenci k degradaci DPP-4. Po navázání na receptor je vyvolán shodný účinek jako u přirozeného GLP-1. Exenatid V klinických studiích byl prokázán dobrý efekt u pacientů s diabetem II. typu. Ovlivňuje postprandiální glykémii při aplikaci před jídlem, je-li aplikován po jídle, jeho efekt není tak dobrý. Pokles hmotnosti je okolo 2-4 kg během 6 měsíců, který s délkou léčby pokračuje. Výskyt nežádoucích účinků se s délkou léčby snižuje. Riziko hypoglykémie je nízké, v kombinaci se sulfonylureou se zvyšuje. 9 F-CAU-003-36N/13.04.2012


Liraglutid U pacientů s diabetem II. typu byla prokázána lepší kontrola glykemie snížením hladiny glukózy nalačno i postprandiálně. V klinických studiích bylo zaznamenáno trvalé snížení hmotnosti, v průměru cca 3kg (v závislosti na komparátoru). Významnější snížení hmotnosti bylo pozorováno se zvyšujícím se body mass indexem (BMI) na počátku. Po dobu klin. studií bylo pozorováno snížení systolického krevního tlaku. Riziko hypoglykémie je nízké, v kombinaci se sulfonylureou se zvyšuje. 10 Inhibitory DPP-4 (gliptiny) Účinek spočívá v prodloužení biologického poločasu organismu vlastních inkretinových hormonů cestou inhibice jejich degradace. Dalším efektem gliptinů je jejich schopnost znovu nastavit citlivost beta buněk ostrůvků. Sitagliptin, Vildagliptin Obě látky snižují HbA1c průměrně o 0,8% absolutní hodnoty, lepší výsledek je dosažen v kombinaci nebo u pacientů s horší kompenzací choroby. Riziko hypoglykémie je nízké. Sitagliptin je registrován i v monoterapii nebo v dvoj-, resp. trojkombinaci. Z hlediska snížení hmotnosti je vliv neutrální. Vildagliptin je registrován pro použití v kombinaci. Snížení či přírůstek hmotnosti není ovlivněn. 9,10 Posuzované léčivé látky jsou indikovány ke zlepšení kontroly glykémie v kombinaci s metforminem v případech, kdy úprava stravy a cvičení při současném užívání metforminu samotného nezajistí dostatečnou úpravu glykémie; ke zlepšení kontroly glykémie v kombinaci se sulfonylureou v případech, kdy úprava stravy a cvičení při současném užívání maximální tolerované dávky sulfonylureurey samotné nezajistí dostatečnou úpravu glykémie, a kdy je metformin nevhodný kvůli kontraindikacím nebo nesnášenlivosti; a ke zlepšení kontroly glykémie v kombinaci s agonistou PPARgamma (tj. thiazolidindionu) v případech, kdy úprava stravy a cvičení v kombinaci s agonistou PPARgamma nezajistí dostatečnou kontrolu glykémie. Léčivé přípravky s obsahem léčivé látky liraglutid, sitagliptin jsou indikovány i v trojkombinaci v případě, že terapie dvojkombinací nevede k uspokojivé kompenzaci. Léčivé přípravky s obsahem léčivé látky sitagliptin jsou indikovány také v monoterapii u pacientů, u kterých úprava stravy a cvičení nezajistí dostatečnou kontrolu glykémie a u kterých metformin není vhodný v důsledku kontraindikací nebo snášenlivosti. Saxagliptin Saxagliptin (Onglyza) je vysoce účinný, selektivní, reverzibilní kompetitivní inhibitor DPP-4. Inhibice DPP-4 vedla po p.o. podání glukosy k 2-3 násobnému zvýšení koncentrace inkretinových hormonů, snížení koncentrace glukagonu, zvýšení odpovědi na glukoze závislých beta buněk, tedy zvýšení koncentrace insulinu a C-peptidu, což je spojeno se snížením koncentrace glukozy nalačno a snížením výkyvů koncentrací glukozy po podání jídla. Saxagliptin zlepšuje kontrolu glykemie nalačno i po jídle u pacientů s diabetem 2. typu.11,12 Léčba saxagliptinem nezpůsobuje změny tělesné hmotnosti. Z hlediska bezpečnosti je saxagliptin velmi dobře tolerován11,12, výskyt nežádoucích účinků podobný placebu. Více se vyskytovala bolest hlavy, nevolnost, hypersenzitivní reakce a vyrážka. V kombinaci se sulfonylureou byl pozorován častější výskyt hypoglykemie, což je možné ovlivnit úpravou dávky sulfonylurey. Dle SPC je Onglyza indikována k léčbě dospělých pacientů s diabetes mellitus 2. typu ke zlepšení kontroly glykémie: 1) v kombinaci s metforminem, pokud samotný metformin, spolu s dietními a pohybovými opatřeními, nevede k adekvátní kontrole glykémie, 2) v kombinaci s deriváty sulfonylurey, pokud samotná sulfonylurea, spolu s dietními a pohybovými opatřeními, nevede k adekvátní kontrole glykémie v případech, kde použití metforminu není považováno za vhodné, 3) v kombinaci s thiazolidindionem, pokud samotný thiazolidindion, spolu s dietními a pohybovými opatřeními, nevede k adekvátní kontrole glykémie v případech, kde léčba thiazolidindionem je považována za vhodnou.

F-CAU-003-36N/13.04.2012


Na základě mechanismu účinku a klinického použití je liraglutid terapeuticky porovnatelný s přípravky obsahujícími léčivé látky zařazené do referenční skupiny č. 9/5. Referenční indikací je terapie diabetu mellitu 2. typu. Cílem terapie diabetu mellitu 2. typu (DM, DM 2) je dosáhnout cílových hodnot glykemií jakýmkoliv způsobem, ideálně při nepřítomnosti závažných hypoglykémií a bez hmotnostních přírůstků (případně s hmotnostním úbytkem). Zároveň musí být přihlíženo ke stavu pacienta a přítomnosti přidružených nemocí a cíl léčby se musí stanovit individuálně.2,3 Základ terapie diabetu 2. typu tvoří farmakologická a nefarmakologická léčba. Na straně nefarmakologické léčby stojí dietní opatření a fyzická aktivita. Na straně farmakologické intervence je lékem první volby metformin a léčba se zahajuje ihned při stanovení diagnózy diabetu. Jiné antidiabetikum se použije buď při nesnášenlivosti metforminu nebo při nedostatečné kompenzaci a je volena kombinovaná terapie perorálními antidiabetiky či insulinem, který může být, v některých případech, lékem první volby. Hodnota HbA1c kolem 5,3% dle IFCC je hranicí, kdy je léčba revidována. 2,3 Vzhledem k tomu, že výše uvedené léčivé látky jsou podávány jiným skupinám pacientů než léčivé přípravky referenční skupiny 9/5, v závislosti na kompenzaci onemocnění, habitu pacienta a jeho komorbiditám, nepovažuje je Ústav za terapeuticky zaměnitelné s přípravky referenční skupiny 9/5. Zařazení do referenční skupiny Návrh žadatele: zařazení do RS 9/5 Stanovisko Ústavu: Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) odpovídá skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím (dále jen "referenční skupina") č. 9/5, léčiva k terapii diabetu, léčiva ovlivňující inkretinový systém, tak jak je stanovena vyhláškou č. 384/2007 Sb., a proto přípravek VICTOZA 6 MG/ML INJ SOL 3X3ML kód SUKL 0149309 do referenční skupiny 9/5 – léčiva k terapii diabetu, léčiva ovlivňující inkretinový systém zařazuje. Posouzení inovativnosti Návrh žadatele: Neuvádí Stanovisko Ústavu: Za vysoce inovativní přípravky jsou považovány dle dikce vyhlášky č.376/2011 Sb., resp. dle přílohy k této vyhlášce, považovány léčivé přípravky obsahující léčivou látku, kterou lze využít k léčbě vysoce závažných onemocnění, která dosud nebyla ovlivnitelná jiným přípravkem, nebo přípravky představující zásadní zlepšení léčby oproti stávající terapii. Za vysoce inovativní léčivé přípravky se pro účely stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady dle § 39a odst. 8 a § 39d odst. 1 a 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění dále považují přípravky určené k terapii vysoce závažných onemocnění, u kterých dosud není znám dostatek údajů o nákladové efektivitě nebo výsledcích léčby při použití v klinické praxi, tehdy, odůvodňují-li dostupné údaje dostatečně průkazně jejich přínos pro léčbu, jestliže: přípravky nemají alternativu / přípravky lze použít k F-CAU-003-36N/13.04.2012


terapii onemocnění, které dosud nebylo možné dostatečně úspěšně léčit dosavadní terapií, a dosavadní údaje nasvědčují klinicky významně vyšší účinnosti / přípravky představují zcela nový koncept léčby onemocnění ve srovnání se stávající terapií v případech, kdy stávající terapie není pro významnou skupinu pacientů dostatečně vhodná a existuje odůvodněný předpoklad klinicky významně vyšší účinnosti a bezpečnosti, nebo / přípravky jsou klinicky významně účinné i v případě rezistence choroby na jinou terapii a jsou známy údaje prokazující jejich účinek u definované skupiny pacientů neodpovídajících na dostupnou terapii. Léčivý přípravek nelze považovat za inovativní, neboť nesplňuje žádné z kritérií uvedených v zákoně o veřejném zdravotním pojištění ani v příloze k vyhlášce č. 376/2011 Sb. Stanovení ODTD Návrh žadatele: 1,2 mg Stanovisko Ústavu: Obvyklé denní terapeutické dávky (ODTD) referenční skupiny č. 9/5 (léčiva k terapii diabetu, léčiva ovlivňující inkretinový systém) byly stanoveny v souladu s ustanovením § 15 odst. 1 písm. b) vyhlášky č. 376/2011 Sb. Referenční skupina

9/5 léčiva k terapii diabetu, léčiva ovlivňující inkretinový systém

Léčivá látka

ATC

Obvyklá Frekvence Denní Doporučené denní dávkování definovaná dávkování dle SPC1/ terapeutická dávka dávka dle guidelines WHO13 (mg/den) sitagliptin A10BH01 100mg 1x denně 100mg 100mg 1x denně vildagliptin A10BH02 100mg 2x denně 100mg 50mg 2x denně exenatid A10BX04 0,02mg 2x denně 0,015 mg 5-10mcg 2x denně liraglutid A10BX07 1,2mg 1x denně 1,2mg 1,2mg 1xdenně, případně 1,8mg 1xdenně saxagliptin A10BH03 5mg 1x denně 5mg 5mg 1x denně

Definovaná denní dávka sitagliptinu je dle WHO 100 mg. Dle SPC léčivých přípravků je doporučená denní dávka 100 mg jednou denně, přičemž je nutno zachovat dávkování metforminu nebo agonisty PPARgamma a sitagliptin podávat souběžně. Jestliže je užíván v kombinaci se sulfonylureou, pak je možné zvážit nižší dávku sulfonylurey, aby se snížilo riziko hypoglykémie. Obvyklou denní terapeutickou dávku stanovujeme na 100 mg. Definovaná denní dávka vildagliptinu je dle WHO 100 mg. Dle SPC léčivých přípravků je doporučená denní dávka 100 mg podávaná ve dvou dílčích dávkách ráno a večer. Při kombinaci s derivátem sulfonylurey se doporučuje dávka 50 mg podávaná ráno. Dávky vyšší než 100 mg se nedoporučují. Obvyklou denní terapeutickou dávku stanovujeme na 100 mg, podávané ve dvou dílčích dávkách. Definovaná denní dávka saxagliptinu je dle WHO 5mg. Dle SPC léčivých přípravků je doporučené dávkování 5mg jednou denně. Jestliže je užíván v kombinaci se sulfonylureou, pak je možné zvážit nižší dávku sulfonylurey, aby se snížilo riziko hypoglykémie. Není doporučeno užít dvojnásobnou dávku (např. při zapomenutí užití dávky). Obvyklou denní terapeutickou dávku stanovujeme na 5mg. F-CAU-003-36N/13.04.2012


Definovaná denní dávka exenatidu je dle WHO 15 mikrogramů. Dle SPC léčivých přípravků je doporučeno zahájit terapii exenatidem dávkou 5 mikrogramů podávaných dvakrát denně alespoň po dobu jednoho měsíce z důvodu zlepšení snášenlivosti. Potom může být dávka zvýšena na 10 mikrogramů podaných dvakrát denně pro další zlepšení kontroly glykémie. Dávky vyšší než 10 mikrogramů dvakrát denně se nedoporučují. Obvyklou denní terapeutickou dávku stanovujeme na 0,02 mg, podané ve dvou dílčích dávkách. Definovaná denní dávka liraglutidu je dle WHO 1,2mg. Dle SPC léčivých přípravků je doporučováno z důvodu lepší GIT-snášenlivosti z počátku léčby aplikovat počáteční dávku 0,6mg liraglutidu denně. Tato dávka se nejméně po jednom týdnu zvýší na 1,2mg denně. Na základě klinické odpovědi lze u některých pacientů předpokládat přínos při zvýšení dávky z 1,2 mg na 1,8 mg. Proto pro další zlepšení kontroly glykemie se minimálně po jednom týdnu může zvýšit dávka na 1,8 mg. Denní dávky vyšší než 1,8 mg se nedoporučují. Obvyklou denní dávku stanovujeme s přihlédnutím ke stanovené DDD na 1,2mg. Základní úhrada Návrh žadatele: 42,61 Kč za ODTD, 1.917,32 Kč za balení Stanovisko Ústavu: Ústav stanovil základní úhradu v souladu s ustanovením §39c odst. 7 a 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění podle základní úhrady fixované v rámci periodické revize systému úhrad. Pro stanovení úhrady použil Ústav výši základní úhrady stanovenou pravomocně v rámci periodické revize systému úhrad. Základní úhrada byla pro předmětnou skupinu v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků stanovena (zafixována) v revizním správním řízení vedeném Ústavem pod sp.zn. SUKLS116330/2009.14 Rozhodnutí v tomto správním řízení nabylo v části výroku č. 1 o stanovení základní úhrady pro referenční skupinu 9/5 (léčiva k terapii diabetu, léčiva ovlivňující inkretinový systém) právní moci dne 27.1.2011 a základní úhrada byla pro předmětnou skupinu v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků stanovena takto: Základní úhrada: 41,0529 Kč za ODTD Podrobný postup stanovení základní úhrady je blíže popsán ve výše uvedeném rozhodnutí, které je součástí spisu. Přepočet základní úhrady na výši tzv. základní úhrady jádrové je proveden dle vzorce: „JZÚ = [ZÚ / DPH – (NÁPOČET / (počet ODTD v balení ref. LP / 1)] / sazba“ ze stanoviska Ministerstva zdravotnictví č.j. MZDR73123/2011 vydaného dne 9.11.2011 takto: Referenční přípravek: kód SÚKL: 0028740 JANUVIA 100 MG, POR TBL FLM 28X100MG Počet ODTD v balení: 28,00000000 Datum vydání rozhodnutí: 10.9.2010 DPH v době vydání ROZ: 10 % Cena (přepočtená na cenu výrobce): 827,9015 Kč Sazba obchodní přirážky v době vydání ROZ: 1,20 Nápočet v době vydání ROZ: 51,50 Jádrová základní úhrada: 29,5679 Kč za ODTD Základní úhrada předmětné léčivé látky pro jednotlivé síly jednotek lékových forem je stanovena v souladu s ustanoveními §18 vyhlášky č. 376/2011 Sb. takto: Základní úhrada za jednotku lékové formy – liraglutid (ODTD 1,2 mg) F-CAU-003-36N/13.04.2012


Frekvence dávkování: 1x denně, dávka výchozí pro ODTD je 1,2 mg Interval od 0,6 mg do 2,4 mg 1,2 mg (ODTD) 29,5679 Kč K tomu, aby přípravek mohl ovlivnit výši základní úhrady při postupu dle ustanovení §39c odst. 2 a následujících zákona o veřejném zdravotním pojištění, je nutné, aby byl dostupný ve smyslu 3%ního objemu prodeje v rámci téže léčivé látky, byl 1. až 3. generikem nebo měl uzavřeno písemné ujednání o dohodnuté nejvyšší ceně. Vzhledem k tomu, že u léčivého přípravku VICTOZA 6 MG/ML INJ SOL 3X3ML kód SUKL 0149309 není ani jedna z těchto podmínek splněna, pak jeho cena není způsobilá ovlivnit výši základní úhrady. Posuzovaný léčivý přípravek nepatří do žádné skupiny přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ústavu nejsou známy skutečnosti pro zahájení zkrácené revize. Informativní přepočet úhrady na hodnotu publikovanou v Seznamu cen a úhrad je proveden dle vzorce „UHR LP = [JUHR LP x sazba + NÁPOČET / (počet ODTD v balení ref. LP / počet ODTD v balení LP) ] x DPH“ ze stanoviska Ministerstva zdravotnictví č.j. MZDR73123/2011 vydaného dne 9.11.2011 takto: Název léčivého přípravku

Doplněk názvu

Kód SÚKL

UHR1 v SCAU

VICTOZA 6 MG/ML

INJ SOL 3X3ML

0149309

1.934,13

Úprava úhrady oproti základní úhradě Návrh žadatele: Žadatel nenavrhuje úpravu úhrady. Stanovisko Ústavu: Úprava úhrady oproti základní úhradě v souladu s vyhláškou č. 376/2011 Sb. nebyla provedena, jelikož o úpravu úhrady nebylo žádáno a ani nebyly předloženy důkazy odůvodňující úpravu úhrady. Další zvýšená úhrada Návrh žadatele: 91,05 Kč za ODTD, 4.097,16 Kč za balení Stanovisko Ústavu: Ústav, v souladu s ustanovením § 39b odst. 11 zákona o veřejném zdravotním pojištění, identifikoval skupinu pacientů, kteří neodpovídají na dostupné terapeutické alternativy perorální terapie a splňují kritéria uvedená ve stávajícím indikačním omezení přípravku VICTOZA (kód SÚKL 149308). Jedná se o pacienty s obezitou II. a vyššího stupně (BMI nad 35) u kterých nebylo ani po 3 měsících kombinované perorální antidiabetické terapie dosaženo hladiny HbA1c nižší než 6,0 % dle IFCC, a pro které Ústav v dřívějších správních řízeních zaměnitelných léčivých přípravků pravomocně stanovil jednu další zvýšenou úhradu. 15,16 Pro tuto skupinu pacientů je liraglutid zaměnitelný s exenatidem (přípravek BYETTA). Tato Ústavem identifikovaná skupina pacientů nezahrnuje rizikové pacienty trpící kardiovaskulárním onemocněním (hypertenze+ ICHS nebo ICHDK nebo ischemickém postižení mozkových cév) s obezitou I. stupně (BMI 30 - 35), jak požaduje Novo Nordisk.

F-CAU-003-36N/13.04.2012


O jedné další zvýšené úhradě exenatidu bylo již pravomocně rozhodnuto v individuálním správním řízení SUKLS13195/2008 (nabytí právní moci 30. 1. 2009).15 Vzhledem k tomu, že jedna další zvýšená úhrada byla přípravku Byetta, který je s předmětným přípravkem v zásadě terapeuticky zaměnitelný, pravomocně stanovena ve správním řízení sp. zn.SUKLS13195/2008, stanovuje Ústav jednu další zvýšenou úhrady přípravku Victoza následovně: Ústav stanovil jednu další zvýšenou úhradu (DZÚ) v souladu s ustanovením §39b odst. 11 v návaznosti na §39c odst. 7 a 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění podle zvýšené úhrady fixované v posledním rozhodnutém správním řízení o stanovení nebo změně výše a podmínek úhrady, které nabylo právní moci před 1. 1. 2010. Jelikož rozhodnutí o změně další zvýšené úhrady v revizním správním řízení doposud nenabylo právní moci, považuje Ústav v souladu s ustanovením odst. 1 článku XXII zákona č. 362/2009 Sb. za základní úhradu tu, která byla stanovena v posledním správním řízení o stanovení nebo změně výše a podmínek úhrady, které nabylo právní moci před 1.1.2010. Zvýšená úhrada byla pro předmětnou skupinu v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků stanovena ve správním řízení vedeném Ústavem pod sp.zn. SUKLS13195/2008. Rozhodnutí v tomto správním řízení nabylo moci dne 30.1.2009. Jedná se o poslední pravomocně rozhodnuté správní řízení o stanovení nebo změně výše a podmínek úhrady před 1.1.2010 a zvýšená úhrada byla pro předmětnou skupinu v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků stanovena takto: Jedna další zvýšená úhrada: 93,3640 Kč za ODTD Podrobný postup stanovení zvýšené úhrady je blíže popsán ve výše uvedeném rozhodnutí, které je součástí spisu. Přepočet další zvýšené úhrady na výši tzv. další zvýšené úhrady jádrové je proveden dle vzorce: „JDZÚ = [DZÚ / DPH – (NÁPOČET / (počet ODTD v balení ref. LP / 1)] / sazba“ ze stanoviska Ministerstva zdravotnictví č.j. MZDR73123/2011 vydaného dne 9.11.2011 takto: Referenční přípravek: kód SÚKL: 0027940 BYETTA 10 MIKROGRAMŮ, INJ SOL 1X2.4ML/0.6MG Počet ODTD v balení: 30,00000000 Datum vydání rozhodnutí: 12.1.2008 DPH v době vydání ROZ: 9 % Cena (přepočtená na cenu výrobce): 2126,6300 Kč Sazba obchodní přirážky v době vydání ROZ: 1,17 Nápočet v době vydání ROZ: 81,50 Jádrová jedna další zvýšená úhrada: 70,8875 Kč za ODTD Jedna další zvýšená úhrada za jednotku lékové formy – liraglutid (ODTD 1,2mg) Dávkování 1 x denně, dávka výchozí pro ODTD je 1,2 mg Interval od 0,6 mg do 2,4 mg 1,2 mg 70,8875 Kč Informativní přepočet úhrady na hodnotu publikovanou v Seznamu cen a úhrad je proveden dle vzorce „UHR LP = [JUHR LP x sazba + NÁPOČET / (počet ODTD v balení ref. LP / počet ODTD v balení LP) ] x DPH“ ze stanoviska Ministerstva zdravotnictví č.j. MZDR73123/2011 vydaného dne 9.11.2011 takto:

F-CAU-003-36N/13.04.2012


Kód LP 0149309

Název LP VICTOZA 6MG/ML

Doplněk INJ SOL 3X3ML

Výše úhrady na hodnotu publikovanou v Seznamu cen a úhrad ** 4.435,24 Kč

Podmínky základní úhrady Návrh žadatele: L: INT, DIA, END P: Liraglutid je indikován v kombinaci s metforminem a/nebo sulfonylureou nebo v kombinaci s thiazolidindiony u pacientů, u nichž použití maximálních tolerovaných dávek zmíněných léčiv po dobu alespoň 3 měsíců společně s režimovými opatřeními nevedlo k uspokojivé kompenzaci diabetu definované jako hladina HbAlc nižší než 6,0% dle IFCC. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu o 7% či vyšší pokles hladiny HbAlc při kontrole po 6 měsících léčby, liraglutid není dále indikován. Stanovisko Ústavu: Ústav posoudil možnost stanovení podmínek úhrady léčivého přípravku VICTOZA 6 MG/ML INJ SOL 3X3ML kód SUKL 0149309 v souladu s ustanovením § 39b zákona o veřejném zdravotním pojištění. Farmakologické vlastnosti léčivého přípravku vyžadují aplikaci ustanovení § 39b odst. 10 písm. b) téhož zákona a ustanoveními §33 odst. 1 a odst. 2 a §34 odst. 1 a odst. 2 vyhlášky č. 376/ 2011 Sb., a proto mu Ústav navrhuje stanovit tyto podmínky úhrady: L/DIA, END, INT P: Liraglutid je indikován v kombinaci s metforminem a/nebo sulfonylureou nebo v kombinaci s thiazolidindiony u pacientů, u nichž použití maximálních tolerovaných dávek zmíněných léčiv po dobu alespoň 3 měsíců společně s režimovými opatřeními nevedlo k uspokojivé kompenzaci diabetu definované jako hladina HbAlc nižší než 6,0% dle IFCC. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu o 7% či vyšší pokles hladiny HbAlc při kontrole po 6 měsících léčby, liraglutid není dále indikován. Ústav pravomocně stanovil stejné podmínky úhrady také v revizi referenční skupiny 9/5 (léčiva k terapii diabetu, léčiva ovlivňující inkretinový systém) sp.zn. sukls116330/2009, nabytí právní moci 30.6.2012, čímž je zajištěna konzistence rozhodovací praxe Ústavu. Podmínky jedné další zvýšené úhrady Návrh žadatele: Žadatel ve své žádosti navrhoval preskripční a indikační omezení pro jednu další zvýšenou úhradu ve znění: L: DIA, END, INT P: Liraglutid je ke zvýšené úhradě indikován v kombinaci s metforminem a sulfonylureou u pacientů, u kterých není při podávání maximálních tolerovaných dávek perorálních přípravků (včetně gliptinu nebo thiazolidindionu) po dobu alespoň 3 měsíců dosaženo dostatečné kontroly diabetu definované jako hladina HbA1C nižší než 5,3 % dle IFCC a zároveň při obezitě I. a vyššího stupně definované jako BMI nad 30 a rizikových pacientů trpících kardiovaskulárním onemocněním (hypertenze, ICHS, ICHDK). Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu o 10% či vyššímu poklesu hladiny HbA1C bez současného vzestupu tělesné hmotnosti po 6 měsících léčby, není liraglutid dále indikován. 14. 12. 2012 Ústav obdržel reakci na výzvu k součinnosti od Novo Nordisk, ve které tento navrhuje indikační omezení pro DZÚ VICTOZA ve znění: L: DIA, END, INT F-CAU-003-36N/13.04.2012


P: Liraglutid je ke zvýšené úhradě indikován v kombinaci s metforminem a sulfonylureou u pacientů, u kterých není při podávání maximálních tolerovaných dávek perorálních přípravků (včetně gliptinu nebo thiazolidindionu) po dobu alespoň 3 měsíců dosaženo dostatečné kontroly diabetu definované jako hladina HbA1C nižší než 6 % dle IFCC a zároveň při obezitě II. a vyššího stupně definované jako BMI nad 35 nebo při obezitě I. stupně definované jako BMI nad 30 a zároveň menší než 35 u rizikových pacientů trpících kardiovaskulárním onemocněním (hypertenze+ ICHS nebo ICHDK nebo ischemickém postižení mozkových cév). Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu o 10% či vyššímu poklesu hladiny HbA1C bez současného vzestupu tělesné hmotnosti po 6 měsících léčby, není liraglutid dále indikován. Z prostředků veřejného zdravotního pojištění je hrazeno pouze jedno předplněné pero po dobu 15 dnů. Dávkování nad 1,2mg denně není z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeno. Stanovisko Ústavu: Ústav posoudil možnost stanovení podmínek úhrady léčivého přípravku VICTOZA 6 MG/ML INJ SOL 3X3ML kód SUKL 0149309 v souladu s ustanovením § 39b zákona o veřejném zdravotním pojištění. Farmakologické vlastnosti léčivého přípravku vyžadují aplikaci ustanovení § 39b odst. 10 písm. c) téhož zákona, a proto mu Ústav navrhuje stanovit tyto podmínky úhrady: V L2/ DIA P2: Liraglutid je ke zvýšené úhradě indikován v kombinaci s metforminem a sulfonylureou u pacientů, u kterých není při podávání maximálních tolerovaných dávek perorálních přípravků (včetně gliptinu nebo thiazolidindionu) po dobu alespoň 3 měsíců dosaženo dostatečné kontroly diabetu definované jako hladina HbA1c nižší než 6,0 % dle IFCC a zároveň při obezitě II. a vyššího stupně definované jako BMI nad 35. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu a 10% či vyššímu poklesu hladiny HbA1C bez současného vzestupu tělesné hmotnosti po 6 měsících léčby, není liraglutid dále indikován. Z prostředků veřejného zdravotního pojištění je hrazeno pouze jedno předplněné pero po dobu 15 dnů. Dávkování nad 1,2mg denně není z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeno. Přípravek Victoza (kód SÚKL 149308), který již má další zvýšenou úhradu (DZÚ) stanovenou, i přípravek Byetta, podle kterého je stanovena výše DZÚ, mají stanoveno indikační omezení pro DZÚ, podle kterého má být léčba v DZÚ zahájena u pacientů, kde předchozí léčbou nedošlo ke kompenzaci diabetu vyjádřené jako hladina HbA1c nižší než 6,0 % dle IFCC a zároveň jde o pacienty při obezitě II. a vyššího stupně definované jako BMI nad 35. Novo Nordisk tedy žádá o rozšíření podmínek DZÚ i na rizikové pacienty trpící kardiovaskulárním onemocněním, kteří mají obezitu I. stupně (BMI 30-35). Vzhledem k dodané farmakoekonomické analýze, kterou Ústav považuje za nepřezkoumatelnou, jak blíže uvádí v části „Hodnocení nákladové efektivity a dopadu na rozpočet pro jednu další zvýšenou úhradu“, Ústav navrhuje zachovat podmínky jedné další zvýšené úhrady (DZÚ) ve stejném znění, v jakém již byly zaměnitelnému léčivému přípravku VICTÓZA (jiná velikost balení) pravomocně stanoveny ve správním řízení sp.zn. SUKLS178158/2009. Hodnocení nákladové efektivity a dopadu na rozpočet Stanovisko žadatele: Ve své žádosti se Novo Nordisk, v části odhadu dopadu do rozpočtu, odvolává na správní řízení sp.zn. SUKLS178158/2009 (o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady přípravku VICTOZA 6 MG/ML INJ SOL 2X3ML, 0149308) a odhaduje 5000 léčených pacientů, roční náklady na léčbu ve výši 33.532 Kč, předpokládá nerostoucí náklady dopadu do rozpočtu v 1 – 5 roce léčby. V části nákladové efektivity se Novo Nordisk odvolává rovněž na správní řízení sp.zn. SUKLS178158/2009 (VICTOZA 6 MG/ML INJ SOL 2X3ML, 0149308) a vyjádření ke sp.zn. SUKLS116330/2009 (revize referenční skupiny 9/5). F-CAU-003-36N/13.04.2012


Stanovisko Ústavu: Novo Nordisk v rámci žádosti nedodal žádné konkrétní podklady, které se týkají hodnocení nákladové efektivity a dopadu do rozpočtu. Z textu posouzení dopadu do rozpočtu a hodnocení nákladové efektivity, který je uveden v žádosti, není zřejmé, zda se uvedené týká základní úhrady, další zvýšené úhrady nebo obou typů úhrad. Hodnocení nákladové efektivity pro základní úhradu Farmakoekonomické hodnocení léčivého přípravku VICTOZA 6 MG/ML INJ SOL 3X3ML kód SUKL 0149309 v souladu s ustanovením § 39f odst. 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění není Ústavem požadováno, protože Ústav nestanovuje předmětnému léčivému přípravku vyšší úhradu ani méně omezující podmínky úhrady než platí pro v zásadě terapeuticky zaměnitelné přípravky, kterým již byly výše a podmínky úhrady stanoveny. Jedná se například o léčivý přípravek VICTOZA 6MG/ML, INJ SOL 2X3ML, kód SÚKL 0149308, kterému Ústav pravomocně stanovil výši a podmínky základní úhrady v rámci pravidelné revize vedené pod sp.zn. sukls116330/2009. Odhad dopadu na prostředky veřejného zdravotního pojištění - kalkulace odhadu reálných výdajů ze zdravotního pojištění pro základní úhradu Ústav stanovil základní úhradu léčivého VICTOZA 6 MG/ML INJ SOL 3X3ML kód SUKL 0149309 na základě správního řízení z moci úřední vedeného pod sp.zn. sukls116330/2009. Dopad na prostředky veřejného zdravotního pojištění bude neutrální, neboť úhrada posuzovaného léčivého přípravku je ve shodné výši, jaká byla stanovena v řízení z moci úřední a nedochází ani k rozšíření jeho podmínek úhrady oproti současnému stavu, resp. oproti podmínkám úhrady v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků. Hodnocení nákladové efektivity a dopadu na rozpočet pro jednu další zvýšenou úhradu V předmětném individuálním správním řízení Novo Nordisk v žádosti požaduje rozšíření podmínek DZÚ oproti stávajícímu znění, avšak nepředložil žádné přezkoumatelné farmakoekonomické hodnocení a dopad do rozpočtu. Novo Nordisk se odvolává ve věci farmakoekonomického hodnocení a odhadu dopadu do rozpočtu na správní řízení sukls178158/2009 a na vyjádření ke správnímu řízení sukls116330/2009. V odkazovaném správním řízení sukls178158/2009 byly stanoveny stávající podmínky další zvýšené úhrady přípravku Victoza, kód SÚKL 149308. V odkazovaném správním řízení sukls116330/2009 předložil Novo Nordisk (22.8.2012) žádost o rozšíření podmínek DZÚ, které jsou shodné se zněním podmínek DZÚ, které jsou navrhovány v žádosti tohoto individuálního správního řízení a to ve znění: „Liraglutid je ke zvýšené úhradě indikován v kombinaci s metforminem a sulfonylureou u pacientů, u kterých není při podávání maximálních tolerovaných dávek perorálních přípravků (včetně gliptinu nebo thiazolidindionu) po dobu alespoň 3 měsíců dosaženo dostatečné kontroly diabetu definované jako hladina HbA1C nižší než 5,3 % dle IFCC a zároveň při obezitě I. a vyššího stupně definované jako BMI nad 30 a rizikových pacientů trpících kardiovaskulárním onemocněním (hypertenze, ICHS, ICHDK). Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu o 10% či vyššímu poklesu hladiny HbA1C bez současného vzestupu tělesné hmotnosti po 6 měsících léčby, není liraglutid dále indikován.“ Svou žádost ze dne 26. 9. 2012 Novo Nordisk podpořil pouze odkazem na farmakoekonomické hodnocení ve správním řízení sukls178158/2009 a s odkazem na vyjádření k sukls116330/2009. Navržené rozšíření podmínek se týkalo čtyř parametrů, konkrétně změny hodnoty HbA1c z 6% na 5,3%, dále změny BMI na hodnotu 30 z hodnoty 35, možnosti hradit i dávku 1,8mg denně a zařazení rizikových F-CAU-003-36N/13.04.2012


pacientů trpících kardiovaskulárním onemocněním. Farmakoekonomické zhodnocení tohoto rozšíření podmínek DZÚ spočívalo ve správním řízení sukls116330/2009 ve full-textové verzi CEA modelované CORE. CORE je počítačový model simulující dlouhodobou projekci onemocnění DM, kdy jsou predikovány klinické výsledky v souvislosti s onemocněním a s nimi spojené náklady. QALY je vypočítána z různých stavů diabetických komplikací, které mohou nastat v průběhu dlouhodobého modelování. Analýza byla provedena z pohledu plátce na období 20 let. Pacienti byli léčeni po dobu 5 let buď liraglutidem 1,2 mg + glimepiridinem nebo rosiglitazonem 4mg + glimepiridinem, po těchto 5 letech byli převedeni na intenzivní inzulinovou terapii. Podkladem modelu CORE byla klinická studie LEAD 1, ze které byly získány demografické charakteristiky pacientů a účinnost léčby. Hodnoty utility pro QALY byly vzaty z publikovaných zdrojů, model počítal s náklady za léčivé látky liraglutid a rosiglitazon pro rok 2009 a došel k výsledkům 193.468Kč/ QALY. V této souvislosti Ústav upozorňuje, že léčivému přípravku AVANDIA (jediný přípravek s rosiglitazonem) bylo dne 16. 12. 2010 nahlášeno ukončení dodávek do České republiky a AVANDIA není v roce 2012 hrazena16,17, přesto v roce 2012 Novo Nordisk uvádí léčivou látku rosiglitazon jako komparátor. V modelu CORE se při stanovení nákladů za léčbu komplikací a jejich screening, které byly počítány do přímých nákladů v CEA, vycházelo z terapeutických postupů z let 2001 – 2006. Zastaralost a nepřezkoumatelnost údajů je patrná např. v CEA na str. 32, kde jsou uvedeny náklady na jednotku pro akutní příhody (velká hypoglykemická, ketoacidní, laktátová příhoda, edém) a jako zdroj informací je uvedena práce Bartášková et al. 2004.5 Tato práce Bartášková et al. 2004 se ale o klinických stavech ketoacidóza, laktátová acidóza a edém vůbec nezmiňuje, sami její autoři uvádějí, že jejich kalkulace jsou zkresleny nezapočítáním variabilních nákladů, kdy se jednalo právě o zmiňované akutní stavy DM a navíc Bartášková et al. 2004 čerpala náklady z českých dat z roku 2001. Dále CEA např. odkazuje na práci Bartášková et al. 2004 také v souvislosti s vyceněním nákladovosti hypoglykemické příhody, avšak Bartášková et al. 2004 pouze uvádí, že do léčby hypoglykémie započítali průměrně jednu injekci glukagonu na pacienta a rok léčby. 5 Z uvedených důvodů Ústav CEA posoudil jako nepřezkoumatelnou. Kromě toho se dle názoru Ústavu nelze pouze odkazovat na důkazy předložené v jiném (starším) správním řízení. Protože k podané žádosti o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady posuzovaného přípravku v části týkající se rozšíření podmínek DZÚ nebylo doloženo žádné farmakoekonomické hodnocení, Ústav vyzval 5. 12. 2012 účastníka řízení k dodání analýzy nákladové efektivity. Ústav konkrétně požadoval dodání farmakoekonomických analýz a odhadu dopadů do rozpočtu pro jednotlivé stěžejní změny v nově navrhovaných podmínkách úhrady léčivé látky liraglutid pro DZÚ oproti původním podmínkám úhrady pro DZÚ. Konkrétně šlo o farmakoekonomickou podporu požadavku rozšířit podmínky DZÚ liraglutidu o pacienty s BMI nad 30 a rizikové pacienty trpící kardiovaskulárním onemocněním, pro podávání pacientům s hraniční hodnotou HbA1c 5,3% a pro úhradu liraglutidu v dávce 1,8mg denně. 14. 12. 2012 v reakci na výzvu k součinnosti požádal Novo Nordisk o stanovení podmínek jedné další zvýšené úhrady ve znění: „Liraglutid je ke zvýšené úhradě indikován v kombinaci s metforminem a sulfonylureou u pacientů, u kterých není při podávání maximálních tolerovaných dávek perorálních přípravků (včetně gliptinu nebo thiazolidindionu) po dobu alespoň 3 měsíců dosaženo dostatečné kontroly diabetu definované jako hladina HbA1C nižší než 6 % dle IFCC a zároveň při obezitě II. a vyššího stupně definované jako BMI nad 35, nebo při obezitě I. stupně definované jako BMI nad 30 a zároveň menší než 35 u rizikových pacientů trpících kardiovaskulárním onemocněním (hypertenze+ ICHS nebo ICHDK nebo ischemickém postižení mozkových cév). Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu o 10% či vyššímu poklesu hladiny HbA1C bez současného vzestupu tělesné hmotnosti po 6 měsících léčby, není liraglutid dále indikován. Z prostředků veřejného zdravotního pojištění je hrazeno pouze jedno předplněné pero po dobu 15 dnů. Dávkování nad 1,2mg denně není z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeno.“ Novo Nordisk nově navrhl užší znění podmínek DZÚ, než tomu bylo v předchozím návrhu, kdy se nově navrhované podmínky DZÚ rozšiřují ve smyslu umožnění terapie i pacientům s obezitou I. stupně s BMI nad 30 a zároveň menší než 35, kteří jsou zároveň rizikoví, trpící kardiovaskulárním onemocněním F-CAU-003-36N/13.04.2012


(hypertenze+ ICHS nebo ICHDK nebo ischemickým postižením mozkových cév. Ústav považuje takové preskripční omezení z odborného hlediska za správné, protože v doporučených postupech je u pacientů s BMI nad 35 uvedena cílová hladina glykovaného hemoglobinu 6%, tedy odpovídající současnému znění indikačního omezení. Onemocnění DM sebou nese riziko poškození cév a s ním spojený vývoj mikro- a makrovaskulárních komplikací. Pokud už pacient trpí kardiovaskulárním onemocněním, jež vyplývá z ischemického poškození cév, je zásadní snížit další poškození cév, v tomto případě způsobené DM, na minimum, aby se snížila nebo oddálila úmrtnost, protože přibližně ¾ pacientů s diabetem umírají v důsledku kardiovaskulárních komplikací, jejichž vznik je v příčinné souvislosti s hyperglykémií a dalšími odchylkami typickými pro diabetes. 34 Novo Nordisk předložil farmakoekonomické zhodnocení a odhad dopadu do rozpočtu pro tento jeden parametr. Dodané farmakoekonomické zhodnocení sestává z 5 výsledkových tabulek, které představují výsledky 5 farmakoekonomických analýz založených na klinických studiích LEAD1, 2, 5, 6 a Pratley. Novo Nordisk uvádí, že pro rozšíření indikačního omezení na pacienty s BMI 30 – 35 a trpící kardiovaskulárním onemocněním (hypertenze+ ICHS nebo ICHDK nebo ischemické postižení mozkových cév) byla farmakoekonomická analýza částečně prezentována již dříve v rámci farmakoekonomických modelů CORE, které byly založeny na klinických studiích LEAD 1, 2, 5 a 6, u kterých byla nákladová efektivita hodnocena v rámci srovnání s různými komparátory, a u nichž pacienti splňovali požadované charakteristiky. Novo Nordisk dále uvádí, že požaduje rozšíření na pacienty s BMI 30 – 35, kteří byli léčeni kombinací perorálních antidiabetik včetně gliptinů a dokládá CEA na podkladě klinické studie Pratley 2010 a cen a úhrad roku 2012. Podle Novo Nordisk měla populace v uvedené studii BMI 32,6 (Pratley 2010) a po 26 týdnech došlo k poklesu HbA1c o 1,24% a analýza vykazuje náklady na získané QALY 419.385 Kč (20letá perspektiva), resp. 336.989Kč (35letá perspektiva). K tomu Ústav uvádí, že v rámci předmětného správního řízení Novo Nordisk předložil pouze výsledkové sedmiřádkové tabulky zahrnující nepřezkoumatelné číselné hodnoty farmakoekonomických analýz a nedodal žádné plné znění farmakoekonomických analýz, které by tyto tabulky shrnovaly. Hodnocení velikosti dávky liraglutidu v klinických studiích pro farmakoekonomické analýzy: V klinických studiích LEAD 5 a 6, pacienti užívali liraglutid pouze v síle 1,8 mg, což neodpovídá navrhovaným podmínkám DZÚ. 22,23 Tabulky s výsledky CEA, dodané Novo Nordisk sice uvádí blíže nepopsanou lineární regresí přepočet účinku liraglutidu 1,8mg na účinek liraglutidu 1,2mg, ale toto pouhé konstatování není nijak doloženo, proto Ústav tento přepočet považuje za nepřezkoumatelný. Hodnocení podávaných léčivých látek v klinických studiích pro farmakoekonomické analýzy: LEAD 1, 2, 5 a 6 jsou čtyři ze šesti klinických studií (LEAD 1 až 6), ve kterých byli pacienti léčeni liraglutidem + glimepiridem vs. glimepirid vs. glimepirid + rosiglitazon (LEAD 1), liraglutidem + metforminem vs. metformin vs. metformin+ glimepirid (LEAD 2), liraglutidem vs. glimepirid (LEAD 3) a liraglutidem + metforminem + rosiglitazonem vs. metformin + rosiglitazon (LEAD 4), metformin + glimepirid v kombinaci s liraglutidem nebo s placebem nebo s glarginem (LEAD 5) a liraglutid + metformin/ sulfonylurea/ kombinace metformin + sulfonylurea (OAD) vs. exenatid a OAD (LEAD 6). 1823,33

Ve studii Pratley 2010 pacienti užívali metformin + sitagliptin vs. metformin + liraglutid.8 V navrhovaných podmínkách DZÚ jsou pacienti indikováni k léčbě liraglutidem 1,2mg v kombinaci s metforminem a sulfonylureou, pokud nebylo dosaženo dostatečné kompenzace DM při podávání F-CAU-003-36N/13.04.2012


maximálních tolerovaných dávek perorálních přípravků (včetně gliptinu nebo thiazolidindionu). Uvedenému omezení odpovídají předložené klinické studie LEAD-1, 2, 4 a Pratley 2010. Hodnocení velikosti BMI v klinických studiích pro farmakoekonomické analýzy: Pacienti při vstupu do klinické studie měli v jednotlivých léčebných větvích BMI 29,4 až 30,3 (LEAD 1), 31,1 až 31,6 (LEAD 2), 33,2 (LEAD 3), 33,2 až 33,9 (LEAD 4), 32,6 (Pratley).8,18-21,33 Navrhovanému znění podmínek DZÚ v části BMI v rozmezí 30 – 35 odpovídají pouze pacienti z větve placeba u LEAD 1 (30,3), pacienti z léčebných větví z klinických studií LEAD 2, 3, 4 a Pratley. Navrhovanému znění podmínky DZÚ v části podávaných léčivých látek a výše BMI odpovídaly ve všech svých léčebných větvích studie LEAD 2, 4 a Pratley. Hodnocení rizikových pacientů trpících kardiovaskulárním onemocněním (hypertenze+ ICHS nebo ICHDK nebo ischemickém postižení mozkových cév) v klinických studiích pro farmakoekonomické analýzy: Do klinické studie Pratley nebyli zařazení pacienti, pokud měli klinicky signifikantní kardiovaskulární onemocnění. Další informace ke kardiovaskulárním onemocněním pacientů Pratley neuvádí. Ze základní demografické tabulky je pouze dohledatelné, že pacienti, kteří vstoupili do studie, měli krevní tlak 131,2 – 132,1/ 80,3 – 81,9 mmHg. 8 Podobná situace je také u klinických studií LEAD 1 – 6, kdy ve vstupních demografických tabulkách je u klinických studií uveden počet diabetických retinopatií (13,2 – 16,4%) (LEAD 1) a hypertenzí (64,9 – 68%) (LEAD 1), hladiny cholesterolu (LEAD 4), tlaku krve v mmHg (131 – 133 systolický tlak (LEAD 1), 132 – 135/ 80 – 81 (LEAD 2), 128 – 129/ 75,8 – 76,2 (LEAD 4), 133 – 135/ 80 mmHg (LEAD 5), popř. byli pacienti se signifikantními kardiovaskulárními potížemi vyřazeni ze studie (LEAD 5, 6). 18-23,33 Ústav je názoru, že z klinických studií není zřejmé, zda pacienti, kteří byli zařazeni do klinických studií, odpovídali navrhovanému znění podmínek DZÚ v části „u rizikových pacientů trpících kardiovaskulárním onemocněním (hypertenze+ ICHS nebo ICHDK nebo ischemickém postižení mozkových cév)“. Na druhou stranu, smyslem léčby diabetu je zabránit vzniku komplikací, které významně zhoršují kvalitu života, a které zvyšují úmrtnost. Jednou z těchto závažných komplikací je postižení tepen. Protože podávání samotných inkretinů nezvyšuje riziko hypoglykémií a u pacientů s hypertenzí vede k poklesu krevního tlaku, můžeme předpokládat, že podáním inkretinů dosáhneme optimálních hodnot glykémie a tím snížíme další cévní poškození už ischemických cév u uvedených rizikových pacientů, zlepšíme jejich kvalitu života a v tomto hledisku bude dosaženo pozitivního farmakoekonomického zhodnocení. 2,3,10,31,32,34

Přestože je nutné na potvrzení snížení výskytu kardiovaskulárních komplikací po aplikaci inkretinů vyčkat na výsledky dlouhodobých studií 31, a přestože nejsou žádné klinické studie, které by přinesly nezvratné důkazy o snížení makrovaskulárního rizika po jejich aplikaci, 28,29 ischemická choroba srdeční (ICHS) je hlavní příčinou morbidity a mortality u diabetiků, která současně nejvíce přispívá k přímým i nepřímým nákladům na léčbu diabetu a strategie léčby se zaměřuje na komplexní intervenci rizikových faktorů, aby se dosáhlo maximální účinnosti a efektivity pro prognózu nemocných. 34 Hodnocení změny tělesné hmotnosti a předpokládané změny utility v klinických studiích pro farmakoekonomické analýzy: 8,18-21 V klinických studiích LEAD-1 až LEAD-4 a Pratley byly následující změny v hmotnosti: LEAD-1 LEAD-2 LEAD-3 LEAD-4 Pratley Gli Lira Rosi Met Lira Gli Lira Gli Lira Rosi Lira Sita, ,Gli ,Gli ,Met ,M ,Ros ,Met ,Met Met F-CAU-003-36N/13.04.2012


et

i,Me t Porovnání změny tělesné hmotnosti po podání liraglutidu 1,2mg terapeutické větve v rámci jednotlivých klinických studií: P = 0,0117; P < 0,0001; 26 Statisticky -1,07 (-1,94 -1,6 (-2,2 až týden nevýznamn až -0,19) -1,0) é P < P < 0,0001; 0,0001; -2,3 až -3,53 (1,4) 4,27 až 2,79) P < 0,0001; 52 -3,17 (-3,87 týden až -2,47) P = 0,0185; P < 0,0001; 104 -1,23 (-2,3 -2,84 (-3,63 týden až -0,16) až -2,06) P < 0,0001; -3,73 (4,64 až 2,83) P < 0,0001; 156 -2,72 (-3,52 týden až -1,93)

versus další P < 0,0001; -1,9 (-2,61 až -1,18)

Ve studiích LEAD-1, 2, 3, 4 a Pratley měnili pacienti svoji hmotnost nezávisle na své hodnotě BMI při vstupu do klinické studie, např. ve studii LEAD 4 při vstupním BMI 33,2 (liraglutid+ metformin+rosiglitazon) a 33,9 (metformin+rosiglitazon) došlo po 26 týdnech ke změně hmotnosti o -1,6 kg (-2,2 až -1,0; P<0,0001), ve studii Pratley při vstupním BMI 32,6 došlo ke změně hmotnosti -1,9 kg (-2,61 až -1,18; P<0,0001). Ústav se domnívá, že na změně hmotnosti se mohly podílet také léčivé látky, které byly s liraglutidem v kombinaci. 18-21 Ústav má výhrady také k rozdílu hmotnosti, kterého bylo dosaženo po podání sitagliptinu oproti liraglutidu, kdy tento rozdíl po 26 týdnech činí úbytek 1,9kg ve prospěch liraglutidu (2,61 – 1,18; p< 0,0001).8 Z logiky výpočtu BMI, což je podíl hmotnosti a druhé mocniny výšky, tento váhový úbytek znamená následující změny BMI: BMI -1,9 kg -2,61 kg -1,18 kg 0,74 0,46 160 cm 1,02 0,69 0,96 0,43 165 cm 0,66 0,90 0,41 170 cm 0,62 0,85 0,39 175 cm Při průměrně dosaženém úbytku hmotnosti o 1,9kg ve prospěch liraglutidu dojde ke změně BMI u pacientů s výškou 160cm – 175cm o 0,62 – 0,74 jednotek. Zvýšení BMI o +1,0 sebou nese snížení utility -0,0032 u mužů a -0,00118 u žen.25 Pokles BMI o 0,62 až 0,74 jednotek představuje změnu utility 0,00198, resp. 0,00237 u mužů a 0,00073, resp.0,00087 u žen, přičemž hodnota 1,0 znamená vyjádření utility na úrovni plného zdraví. Ústav je názoru, že změna utility v tisícinách, popř. desetitisícinách jednotek nemá klinický význam.

F-CAU-003-36N/13.04.2012


Ve skupině užívajících sitagliptin byla průměrná hmotnost 93,1kg, při poklesu o 0,96kg (-1,5 až -0,42) jde o pokles o 1,03% (1,6% – 0,45%). Pokles hmotnosti po aplikaci liraglutidu 1,2mg byl 2,86 (-3,39 až 2,32), tj. u průměrné hmotnosti 93,7kg pokles o 3,05% (3,62% - 2,48%). Při průměrně dosaženém úbytku hmotnosti o 1,9kg (2,61kg až 1,18 kg) ve prospěch liraglutidu dojde ke změně hmotnosti o méně než 3%. U osob s nadvahou a obezitou je však pro snížení mikro-/ makrovaskulárních komplikací doporučováno snížení hmotnosti o minimálně 5%, praktickým cílem má být 5-10% váhového úbytku za 6 měsíců. U pacientů s BMI vyšším než 35 kg/ m2 je doporučován váhový úbytek 20% a více. Farmakoterapie je indikována u pacientů s BMI ≥ 30 kg/m2 a u pacientů s BMI nad 27 kg/m2 s komplikacemi (DM 2, dyslipidemie). 2,25 Ústav odhaduje průměrnou hmotnost pacientů ve studiích LEAD-1 až LEAD-4 na 80,0 až 91,2 kg, kdy 5% úbytek hmotnosti by činil 4 – 4,6kg, což ve studiích LEAD-1 až LEAD-4 nebylo dosaženo, protože rozptyl změn hmotnosti po aplikaci liraglutidu 1,2mg činil -3,03kg až +0,3kg. 2,18-21 Změny hmotnosti sebou přinášejí změny utility, avšak tato změna je rozdílná u obézních a u neobézních osob. Váhový úbytek o 5% má silnější vliv na zvýšení utility u obézních pacientů než na změnu utility u neobézních pacientů, což zdůvodňuje skutečnost, že obézní pacienti mají vlivem své hmotnosti zdravotní problémy, proto mají z úbytku hmotnosti vyšší benefit, než neobézní pacienti, kteří takové zdravotní potíže způsobené obezitou, nemají. 26 Hodnocení zpracování farmakoekonomických analýz: Novo Nordisk prezentoval ve správním řízení sukls116330/2009 v úplném znění jednu farmakoekonomickou analýzu. Ta je založena na CORE modelu, do něhož vstupují data o účinnosti a demografických parametrech pacientů z klinické studie LEAD1 a na straně nákladů model počítá s náklady na léčivé přípravky z roku 2009, s náklady na komplikace diabetu z let 2000 – 2005 a s neaktualizovanými klinickými postupy a standardy léčby např. léčba komplikací DM se vztahuje k roku 2000.5 CEA počítá s léčebnými postupy starými až 12let a s náklady starými 3 – 12let, kdy je porušeno základní pravidlo tvorby CEA, kterým je požadavek, aby se náklady a léčebné postupy vztahovaly k jednomu aktuálnímu časovému období. Analýza nehodnotí nákladovou efektivitu v případě aplikace liraglutidu pacientům s BMI 30 a rizikovým pacientům trpícím kardiovaskulárním onemocněním (hypertenze, ICHS, ICHDK). Protože klinická studie LEAD 1 neodpovídá svým zadáním znění navrhovaných rozšířených podmínek DZÚ (BMI 30 – 35 pouze u větve s placebem (BMI 30,3) a zároveň představená CEA je založena na zastaralých datech (náklady z let 2000 – 2005 a 2009), neaktualizovaných klinických postupech a doporučeních a nevztahuje náklady a klinické výstupy k jednomu datu, považuje Ústav takovou farmakoekonomickou analýzu za nedostatečnou. Přes výzvu k součinnosti na dodání farmakoekonomické analýzy tak, aby bylo možné Ústavem zhodnotit její metodiku a postupy, které byly při hodnocení nákladů a přínosů uplatněny, a dále aby bylo zřejmé, jak byly hodnoceny vědecké důkazy, na kterých bylo dané farmakoekonomické hodnocení založeno tak, aby byly pro zachování přezkoumatelnosti doloženy patřičnými důkazy (zdroji) všechny vstupní veličiny, Novo Nordisk předložil sedmiřádkové výsledkové tabulky farmakoekonomických analýz modelované na klinických studiích (LEAD 1, 2, 5, 6 a Pratley), které uvádějí souhrnnou hodnotu QALY, souhrnnou částku nákladů na léčivou látku (z roku 2009), hodnotu 0% resp. 5% diskontování na straně nákladů, hodnotu 0% resp. 5% diskontování na straně výstupů, QALY a náklady za léčivou látku v časovém horizontu 35let, v případě vyloučení BMI a při vyloučení snížené disutility. Výsledkovou tabulku prezentující CEA modelovanou na Pratley 2010 uvedl Novo Nordisk dvakrát téměř stejnou. Obě zaslané verze se liší v řádku „dávka inzulinu 24/40“, který je uveden pouze u první verze a dále se liší pouze u odkazu „s jakými náklady bylo počítáno“. V původní verzi je uvedeno „náklady na léky 2007“, v následné verzi „náklady na léky 2012“. V ostatních slovních a číselných hodnotách jsou obě verze shodné. Ústavu není jasné, jak je možné, že se verze s náklady z roku 2007 oproti verzi s náklady z roku 2012 neliší v žádném výsledku, zároveň Ústavu nejsou jasné výsledky vztažené F-CAU-003-36N/13.04.2012


k inzulinu a neví, zda byli pacienti převedeni na léčbu inzulinem v obou verzích uvedené výsledkové tabulky. Hodnoty QALY uvedené ve výsledkových tabulkách CEA jsou nepřezkoumatelné. Novo Nordisk uvedl, že jako zdroj informací pro CEA použil ceny a úhrady platné v roce 2012 a práci Pratley 2010, resp. LEAD 1, 2, 5, 6. Ani jedna klinická studie však neobsahuje hodnoty utility ani hodnoty QALY. Pokud byly tyto hodnoty QALY zjištěny modelováním CORE, potom byl Ústavu tento model předložen pouze pro LEAD 1 a pouze v rámci revize, Ústav jej považuje, především pro zastaralost jeho údajů a nesjednocení údajů k jednomu časovému úseku, za nepřijatelný. Pro zbývající výsledkové tabulky CEA založené na LEAD 2, 5, 6 a Pratley nebyly modely předloženy a Ústav neví, jak byly modelovány. Např. ve výsledkové tabulce CEA LEAD 2 Novo Nordisk uvedl QALY ve výši 7,064, ve výsledcích CEA založené na Pratley 2010 hodnotu QALY 7,195. Ústav nalezl práci Davies et al 2011 27, která při farmakoekonomických analýzách pracovala s CORE modelem založeném na LEAD-2 a Pratley 2010, avšak tato práce uvádí jiné hodnoty QALY, konkrétně 7,76 vs. 7,064 (Novo Nordisk), popř. 7,52 vs. 7,195 (Novo Nordisk). Uvedená práce Davies et al. 2011 uvádí v britských podmínkách ICER 9.449£ (LEAD 2), 9.851£ (Pratley 2010), 27 Ústav si je vědom, že data z farmakoekonomických studií jiných zemí nejsou beze zbytku přenositelná, přesto, pro porovnání, uvádí práci Davies et al, která je založena na stejných postupech, jako CEA předložená Novo Nordisk. Ústav považuje předložení analýz nákladové efektivity formou výsledkových tabulek za nestandardní řešení a hodnoty uvedené v takových výsledkových tabulkách jsou bez uvedení plného znění modelu nepřezkoumatelné. Proto Ústav léčivému přípravku VICTOZA 6 MG/ML INJ SOL 3X3ML kód SUKL 0149309 stanovil podmínky úhrady pro DZÚ ve stejném rozsahu, jako jsou stanoveny v současné době pro terapeuticky zaměnitelný přípravek tj. VICTOZA 6 MG/ML, INJ SOL 2X3ML, kód SUKL 0149308

Na základě shromážděných podkladů Ústav posoudil podanou žádost a léčivému přípravku Kód SÚKL 0149309



K výroku č. 1 Ústav stanovil na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. d) a v souladu s ustanovením § 39a odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění léčivému přípravku Kód SÚKL 0149309



maximální cenu ve výši 3386,91 Kč. Do cenového srovnání byly zjišťovány přípravky s ohledem na držitele registračního rozhodnutí, které obsahují stejnou léčivou látku v téže lékové formě a síle a jejichž odchylka ve velikosti balení není větší než 10 % jednotek lékové formy dle ustanovení § 8 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Při výpočtu maximální ceny byly jako rozhodné zohledněny cenové reference na Slovensku (EUR), v Irsku (EUR) a ve Finsku (EUR) poskytnuté účastníkem řízení. Ceny výrobce v zahraniční měně byly přepočteny na Kč v souladu s ustanovením § 3 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. čtvrtletním průměrem F-CAU-003-36N/13.04.2012


kurzu devizového trhu vyhlášeným Českou národní bankou za kalendářní čtvrtletí předcházející kalendářnímu čtvrtletí, ve kterém bylo správní řízení zahájeno (04/2012–06/2012). Přehled přepočtů zahraničních cen na ceny výrobce i informační zdroje jsou součástí spisové dokumentace tohoto správního řízení. Maximální cena byla vypočtena jako průměr cen výrobce přípravku v zemích referenčního koše. Země s nejnižší zjištěnou cenou výrobce přepočtenou na velikost balení posuzovaného přípravku jsou v pořadí od nejnižší ceny následující: Slovensko (3 364,77 Kč), Irsko (3 374,62 Kč), Finsko (3 421,35 Kč). Při stanovení maximální ceny nebyl aplikován postup pro vysoce inovativní léčivé přípravky dle ustanovení § 39a odst. 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Nejnižší cena výrobce posuzovaného přípravku zjištěná v zemi referenčního koše není nižší o více než 20 % než průměr druhé a třetí nejnižší ceny výrobce tohoto přípravku v ostatních zemích referenčního koše. Cena vypočtená dle průměru cen výrobce přípravku v zemích referenčního koše je výslednou maximální cenou. Kód SÚKL 0149309

Název LP VICTOZA 6MG/ML INJ SOL 3X3ML

Maximální cena 3 386,91 Kč

návrh žadatele 3 386,91 Kč

Návrh žadatele není nižší než maximální cena zjištěná Ústavem. K výroku č. 2 a) Ústav zařadil na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení § 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění a dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. léčivý přípravek Kód SÚKL 0149309



do referenční skupiny č. 9/5 - léčiva k terapii diabetu, léčiva ovlivňující inkretinový systém. Ústav posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) odpovídá skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím - referenční skupina č. 9/5, tak jak je stanovena vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do referenční skupiny č. 9/5 - léčiva k terapii diabetu, léčiva ovlivňující inkretinový systém zařazuje. Ústav stanovil výše uvedenému léčivému přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) a v souladu s ustanovením § 39c odst. 7 a 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění úhradu ze zdravotního pojištění ve výši: 1330,56 Kč Jak je uvedeno v části „základní úhrada“ tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených tamtéž, byla stanovena výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa. Ústavem stanovená výše úhrady předmětného léčivého přípravku (1330,56 Kč) je nižší než návrh žadatele, který činí 1917,32 Kč, a proto je rozhodné stanovení Ústavu. Ústav stanovil výše uvedenému léčivému přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) a v souladu s ustanovením § 39b odst. 10 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením § F-CAU-003-36N/13.04.2012


33 odst. 1 a odst. 2 a § 34 odst. 1 a odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb., podmínky úhrady ze zdravotního pojištění takto: L/DIA, END, INT P: Liraglutid je indikován v kombinaci s metforminem a/nebo sulfonylureou nebo v kombinaci s thiazolidindiony u pacientů, u nichž použití maximálních tolerovaných dávek zmíněných léčiv po dobu alespoň 3 měsíců společně s režimovými opatřeními nevedlo k uspokojivé kompenzaci diabetu definované jako hladina HbAlc nižší než 6,0% dle IFCC. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu o 7% či vyšší pokles hladiny HbAlc při kontrole po 6 měsících léčby, liraglutid není dále indikován. Odůvodnění: Ústav pravomocně stanovil stejné podmínky úhrady také v revizi referenční skupiny 9/5 (léčiva k terapii diabetu, léčiva ovlivňující inkretinový systém) sp.zn. sukls116330/2009, nabytí právní moci 30.6.2012, čímž je zajištěna konzistence rozhodovací praxe Ústavu. b) Ústav stanovil výše uvedenému léčivému přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) a v souladu s ustanovením § 39b odst. 11 a v návaznosti na ustanovení §39c odst. 7 a 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění jednu další zvýšenou úhradu ve výši 3189,94 Kč. Jak je uvedeno v části „další zvýšená úhrada“ tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených tamtéž, byla stanovena výše jedné další zvýšené úhrady za jednotku lékové formy. Výše zvýšené úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin zvýšené úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná zvýšená úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa. Ústavem stanovená výše zvýšené úhrady předmětného léčivého přípravku (3189,94 Kč) je nižší než návrh žadatele, který činí 4097,16 Kč, a proto je rozhodné stanovení Ústavu. Stanovil výše uvedenému léčivému přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) a v souladu s ustanovením § 39b odst. 10 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením § 33 odst. 1 a odst. 2 a § 34 odst. 1 a odst. 2 a §35 vyhlášky č. 376/2011 Sb., podmínky jedné další zvýšené úhrady ze zdravotního pojištění takto: V L2/ DIA P2: Liraglutid je ke zvýšené úhradě indikován v kombinaci s metforminem a sulfonylureou u pacientů, u kterých není při podávání maximálních tolerovaných dávek perorálních přípravků (včetně gliptinu nebo thiazolidindionu) po dobu alespoň 3 měsíců dosaženo dostatečné kontroly diabetu definované jako hladina HbAlC nižší než 6,0 % dle IFCC a zároveň při obezitě II. a vyššího stupně definované jako BMI nad 35. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu a 10% či vyššímu poklesu hladiny HbA1C bez současného vzestupu tělesné hmotnosti po 6 měsících léčby, není liraglutid dále indikován. Z prostředků veřejného zdravotního pojištění je hrazeno pouze jedno předplněné pero po dobu 15 dnů. Dávkování nad 1,2mg denně není z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeno. Odůvodnění: Ústav léčivému přípravku VICTOZA 6 MG/ML INJ SOL 3X3ML kód SUKL 0149309 stanovil podmínky úhrady pro DZÚ ve stejném rozsahu, jako jsou stanoveny v současné době pro terapeuticky zaměnitelný přípravek tj. VICTOZA 6 MG/ML, INJ SOL 2X3ML, kód SUKL 0149308. Vzhledem k těmto skutečnostem Ústav rozhodl, jak je uvedeno ve výroku rozhodnutí. Dle ustanovení§ 39h odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění platí, že odvolání proti rozhodnutí v hloubkové nebo zkrácené revizi, rozhodnutí o stanovení maximální ceny nebo rozhodnutí o stanovení F-CAU-003-36N/13.04.2012


výše a podmínek úhrady, jakož i o jejich změně nebo zrušení, a rozklad proti rozhodnutí v přezkumném řízení nemá odkladný účinek. Je-li takové rozhodnutí napadeno odvoláním nebo rozkladem, je předběžně vykonatelné podle odstavce 3 téhož ustanovení obdobně. V případě, že rozhodnutí resp. jeho část bylo napadeno odvoláním, rozhodnutí ačkoli nenabývá právní moci, je tzv. předběžně vykonatelné. Okamžikem předběžné vykonatelnosti rozhodnutí nastávají právní účinky rozhodnutí, tj. od tohoto okamžiku je stanovena nebo změněna maximální cena nebo výše a podmínky úhrady léčivých přípravků bez ohledu na skutečnost, že rozhodnutí bylo napadeno odvoláním. Pro předběžnou vykonatelnost rozhodnutí je rozhodným okamžikem den, v němž mělo předmětné rozhodnutí nabýt právní moci. Jestliže tento den spadá na 1-15. den v měsíci (včetně), nabývá rozhodnutí předběžné vykonatelnosti vydáním prvního následujícího seznamu. Jestliže tento den připadne na 16. a následující den v měsíci, je rozhodnutí předběžně vykonatelné vydáním druhého následujícího seznamu dle ustanovení § 39n odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. V důsledku této skutečnosti jsou maximální cena nebo výše a podmínky úhrady stanoveny nebo změněny buď k prvnímu dni následujícího dne v měsíci (pokud rozhodnutí mělo nabýt právní moci do 15. dne v měsíci včetně) nebo k prvnímu dni dalšího následujícího dne v měsíci (pokud rozhodnutí mělo nabýt právní moci po 15. dni v měsíci) bez toho aniž by rozhodnutí nabylo právní moci z důvodu jeho napadení odvoláním. V případě, že v odvolacím řízení Ministerstvo zdravotnictví zruší rozhodnutí Ústavu, nastupují v souladu s ustanovením § 39h odst. 5 téhož zákona účinky takového zrušujícího rozhodnutí podle odstavce 3 obdobně. Rozhodnou skutečností tedy opět je, zda zrušující rozhodnutí nabylo právní moci do 15. dne kalendářního měsíce včetně, to je pak vykonatelné vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle § 39n odst. 1 téhož zákona. Pokud nabylo právní moci po 15. dni kalendářního měsíce, je vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle téhož ustanovení. Rozhodnutí Ústavu je tak zrušeno k 1. dni následujícího nebo druhého následujícího měsíce. Z důvodu ochrany práv nabytých v dobré víře a ochrany veřejného zájmu, stanovil zákonodárce účinky zrušujícího rozhodnutí ve vztahu k přezkoumávanému rozhodnutí ex nunc. Smyslem tohoto ustanovení je šetřit subjektivní práva jak účastníků řízení, tak pacientů. V případě rušení rozhodnutí, jímž byly stanoveny nebo změněny maximální cena resp. výše a podmínky úhrady, je tedy preferována ochrana nabytých práv. Účinky druhoinstančního rozhodnutí nastávají až ode dne jeho vykonatelnosti. Maximální ceny resp. výše a podmínky úhrady předběžně vykonatelné podle následně zrušeného rozhodnutí jsou proto platné od okamžiku předběžné vykonatelnosti rozhodnutí až do prvního dne prvního resp. druhého měsíce následujícího po měsíci, v němž je zrušující rozhodnutí vydáno.

Poučení o odvolání Proti tomuto rozhodnutí je možno podat podle ustanovení § 81 a násl. správního řádu, u Státního ústavu pro kontrolu léčiv odvolání, a to ve lhůtě 15 dnů ode dne jeho doručení. O odvolání rozhoduje Ministerstvo zdravotnictví ČR. Odvolání nemá odkladný účinek. Bude-li toto rozhodnutí napadeno odvoláním, je předběžně vykonatelné v souladu s ustanovením § 39h odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle § 39n odst. 1 za předpokladu, že by den, kdy mělo nabýt právní moci, připadl na 1. až 15. den kalendářního měsíce včetně. Pokud by den kdy mělo nabýt právní moci, připadl na den po 15. dni kalendářního měsíce, je předběžně vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle § 39n odst. 1 téhož zákona. Otisk úředního razítka

Mgr. Helena Skácelová v.r. Vedoucí oddělení stanovení výše a podmínek úhrady Brno Státního ústavu pro kontrolu léčiv F-CAU-003-36N/13.04.2012


Toto rozhodnutí nabylo právní moci dnem 12.7.2013. Vyhotoveno dne 16.7.2013 Za správnost : Lenka Vtípilová

F-CAU-003-36N/13.04.2012


STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV Šrobárova 48, PRAHA 10 tel , fax ,

Recommend Documents