STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV Šrobárova 48, PRAHA 10 tel , fax ,

STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV tel.

Šrobárova 48, 100 41 PRAHA 10 272 185 111, fax 271 732 377, e-mail: [email protected]

V souladu s ustanovením § 39o zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů se veškeré písemnosti v řízení o stanovení, změně nebo zrušení maximální ceny nebo výše a podmínek úhrady v hloubkové nebo zkrácené revizi, v řízení o opravném prostředku nebo v přezkumném řízení doručují pouze veřejnou vyhláškou, a to způsobem umožňujícím dálkový přístup. Písemnost se podle předmětného ustanovení považuje za doručenou pátým dnem po vyvěšení na webových stránkách Ústavu. Vyvěšeno dne:

8. 2. 2013

POLICHEM SA, LUXEMBOURG Val Fleuri 50, 1526 Luxembourg Lucemburské velkovévodství Zastoupena: MEDICOM INTERNATIONAL, s. r. o. IČ: 18824706 Páteřní 7, 635 00 Brno, Česká republika Česká průmyslová zdravotní pojišťovna IČ: 47672234 Jeremenkova 11, 703 00 Ostrava, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30, 14800 Praha 4 Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví IČ: 47114321 Roškotova 1225/1 , 140 21 Praha, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30, 14800 Praha 4 Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna IČ: 47673036 Michálkovická 967/108 , 710 00 Slezská Ostrava, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30, 14800 Praha 4 Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky IČ: 47114975 Drahobejlova 1404/4 , 190 03 Praha, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30, 14800 Praha 4

F-CAU-003-06N/13.04.2012

Strana 1 (celkem 16)

Zaměstnanecká pojišťovna Škoda IČ: 46354182 Husova 302, 293 01 Mladá Boleslav, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30, 14800 Praha 4 Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky IČ: 47114304 Kodaňská 1441/46 , 101 00 Praha 10, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30, 14800 Praha 4 Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky IČ: 41197518 Orlická 4/2020, 130 00 Praha 3, Česká republika SP. ZN.

VYŘIZUJE/LINKA

DATUM

SUKLS201113/2012

MUDr. Kateřina Hábová

8. 2. 2013

ROZHODNUTÍ Státní ústav pro kontrolu léčiv se sídlem v Praze 10, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10, jako správní orgán příslušný na základě ustanovení § 15 odst. 9 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“), ve správním řízení provedeném v souladu s ustanoveními 39i odst. 1 písm. b), 39g a 39h zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění platném pro daný úkon v souladu s tímto zákonem a s ustanoveními § 68 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů, (dále jen „správní řád“) rozhodl takto Státní ústav pro kontrolu léčiv (dále jen „Ústav“) na základě žádosti o změnu výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivého přípravku podané dne 4. 9. 2012 společností POLICHEM SA, LUXEMBOURG Val Fleuri 50, 1526 Luxembourg Lucemburské velkovévodství Zastoupena: MEDICOM INTERNATIONAL, s. r. o. IČ: 18824706 Páteřní 7, 635 00 Brno, Česká republika po provedeném správním řízení a v souladu s ustanovením § 15 odst. 9, § 39b, § 39c, zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek: F-CAU-003-06N/13.04.2012


kód SÚKL 0041146

Název přípravku MACMIROR COMPLEX 500

Doplněk názvu VAG GLB 12

na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) v souladu s ustanovením § 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění a dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „vyhláška č. 384/2007 Sb.“) do žádné referenční skupiny. mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) a v souladu s ustanovením § 39c odst. 7 a 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 145,28 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění nemění a zůstávají stanoveny takto: Ústav stanovuje základní úhradu předmětnému přípravku bez podmínek úhrady. Toto rozhodnutí je v souladu s ustanovením § 39h odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění vykonatelné vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle ustanovení § 39n odst. 1 téhož zákona za předpokladu, že nabude právní moci do 15. dne kalendářního měsíce včetně. Pokud nabude právní moci po 15. dni kalendářního měsíce, je vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle ustanovení § 39n odst. 1 předmětného zákona. Odvolání proti předmětnému rozhodnutí nemá odkladný účinek. Bude-li toto rozhodnutí napadeno odvoláním, je předběžně vykonatelné obdobně podle předchozího odstavce. Ústav takto rozhodl ve správním řízení vedeném pod sp. zn.: SUKLS201113/2012, s těmito účastníky řízení: POLICHEM SA, LUXEMBOURG Val Fleuri 50, 1526 Luxembourg Lucemburské velkovévodství Zastoupena: MEDICOM INTERNATIONAL, s. r. o. IČ: 18824706 Páteřní 7, 635 00 Brno, Česká republika Česká průmyslová zdravotní pojišťovna IČ: 47672234 Jeremenkova 11, 703 00 Ostrava, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30, 14800 Praha 4 Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví IČ: 47114321 Roškotova 1225/1 , 140 21 Praha, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30, 14800 Praha 4 F-CAU-003-06N/13.04.2012


Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna IČ: 47673036 Michálkovická 967/108 , 710 00 Slezská Ostrava, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30, 14800 Praha 4 Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky IČ: 47114975 Drahobejlova 1404/4 , 190 03 Praha, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30, 14800 Praha 4 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda IČ: 46354182 Husova 302, 293 01 Mladá Boleslav, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30, 14800 Praha 4 Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky IČ: 47114304 Kodaňská 1441/46 , 101 00 Praha 10, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30, 14800 Praha 4 Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky IČ: 41197518 Orlická 4/2020, 130 00 Praha 3, Česká republika Odůvodnění Dne 4. 9. 2012 Byla Ústavu doručena žádost společnosti POLICHEM SA, LUXEMBOURG Val Fleuri 50, 1526 Luxembourg Lucemburské velkovévodství Zastoupena: MEDICOM INTERNATIONAL, s. r. o. IČ: 18824706 Páteřní 7, 635 00 Brno, Česká republika (dále jen jako „Polichem“) o změnu výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivého přípravku: kód SÚKL 0041146


F-CAU-003-06N/13.04.2012



Doručením žádosti bylo zahájeno správní řízení o změně výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku, které Ústav vede pod sp. zn.: SUKLS201113/2012 Účastníci řízení mohli v souladu s ustanovením § 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění navrhovat důkazy a činit jiné návrhy ve lhůtě 15 dnů od zahájení řízení. Dne 19. 12. 2012 bylo Ústavu doručeno podání společnosti Polichem, ve kterém uvádí, že vypršela lhůta pro vydání rozhodnutí ve věci změny výše a podmínek úhrady a tedy žádá o bezodkladnou aktivitu Ústavu. Ústav žadateli odpověděl dne 21. 12. 2012 vyjádřením, v němž uvedl, že ve správním řízení probíhá shromažďování podkladů pro rozhodnutí a předpokládaný termín vydání hodnotící zprávy je do 31. 1. 2013. Dne 7. 1. 2013 Ústav do spisu vložil úřední záznam o sloučení zdravotních pojišťoven, že zdravotní pojišťovna METAL - ALIANCE se ve smyslu ustanovení § 6 odst. 2 zákona 280/1992 Sb., o resortních, odborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, v platném znění sloučila s Českou průmyslovou zdravotní pojišťovnou se sídlem: Ostrava - Vítkovice, Jeremenkova 11, PSČ 703 00, IČ 47672234 (dále jen „Česká průmyslová zdravotní pojišťovna“), čímž došlo k jejímu zrušení ke dni 1. 10. 2012 na základě rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví ČR ze dne 23. 8. 2012 s právní mocí ke dni 29. 8. 2012. Zdravotní pojišťovna METAL - ALIANCE tak zanikne bez likvidace ke dni výmazu z obchodního rejstříku. Právním nástupcem zaniklé zdravotní pojišťovny METAL - ALIANCE je na základě výše uvedeného rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví ČR Česká průmyslová zdravotní pojišťovna. Dne 21. 1. 2013 ukončil Ústav shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení sp. zn.: SUKLS201113/2012, č. j. sukl12271/2013 ze dne 21. 1. 2013. Současně byli účastníci informováni, že v souladu s ustanovením § 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou oprávněni vyjádřit se k podkladům pro rozhodnutí ve lhůtě 10 dnů ode dne doručení předmětného sdělení. Žádný z účastníků řízení této možnosti nevyužil. Ústav shromáždil pro rozhodnutí zejména tyto podklady: 1. SÚKL: Databáze registrovaných léčivých přípravků SLP a PZLU [online]. Dostupný z WWW: http://www.sukl.cz/modules/medication/search.php 2. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology; Complete ATC index, Dostupný z WWW: http://www.whocc.no/atcddd/ 3. Souhrn údajů o přípravku (SPC) Macmiror complex platné ke dni 16. 1. 2013 a dostupné z WWW: http://www.sukl.cz/modules/medication/search.php?data%5Bsearch_for%5D=macmiror+co mplex&data%5Bcode%5D=&data%5Batc_group%5D=&data%5Bmaterial%5D=&data%5 Bpath%5D=&data%5Breg%5D=&data%5Bradio%5D=none&data%5Brc%5D=&data%5B with_adv%5D=0&search=Vyhledat&data%5Blisting%5D=20 4. Rozhodnutí v revizním správním řízení léčivé látky nystatin v kombinaci, vaginální aplikace (G01AA51), SUKLS179027/2010. 5. Čepický P et al., Smíšené a nezařaditelné vulvovaginitidy: diagnostika a terapie vaginální aplikací nystatinu + nyfuratelu, Čes. Gynek. 70, 2005, č. 3, s. 232-237 6. P. Valha, Vulvovaginitidy, Ústav pro péči o matku a dítě, Praha, 2010, dostupné z WWW: http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/vulvovaginitidy-449516 F-CAU-003-06N/13.04.2012


7. Buchta V et al: Mykotické infekce ženského genitálu, dostupné z WWW: http://www.gyne.cz/clanky/1998/298cl10.htm 8. Z. Dostálová, R. Gerychová, Vulvovaginitidy – záněty vulvy a pochvy, Interní Med. 2011; 13(6): 262–264 9. Z. Dostálová, I. Rejdová, Diferenciální diagnostika vulvovaginitid, Prakt.gyn. 2011, 15 (2): 94-97 10. Z. Tömölová, J. Zmrhal, Mykotické vulvovaginitidy v našich ambulancích, Prakt.gyn. 2005, 9 (2): 35-39 11. V. Buchta et al, Současné možnosti léčby kožních a slizničních mykóz, Med. Pro Praxi 2009; 6(3): 155–164 12. P. Turčan, Nové možnosti v léčbě bakteriálné vaginózy a vaginálního dyskomfortu, Prakt. lekárn., 2011, 1 (4): 179–181 13. Čepický P et al, Doporučení k diagnostice a terapii vulvovaginitis, aktualizace 2005, dostupné z WWW: http://www.levret.cz/doskolovani/nesnaze/postupy/files/vulvovagdop2005.htm 14. National Guideline For The Management Of Bacterial Vaginosis (2006), British Association for Sexual Health and HIV, dostupné z WWW: http://www.bashh.org/documents/62/62.pdf 15. United Kingdom National Guideline on the Management of Trichomonas vaginalis (2007), British Association for Sexual Health and HIV, dostupné z WWW: http://www.bashh.org/documents/87/87.pdf 16. United Kingdom National Guideline on the Management of Vulvovaginal Candidiasis (2007), British Association for Sexual Health and HIV, dostupné z WWW: www.bashh.org/documents/1798 17. 2011 European (IUSTI/WHO) Guideline on the Management of Vaginal Discharge, dostupné z WWW: http://www.iusti.org/regions/europe/Euro_Guidelines_Vaginal_Discharge_2011.Intl_Jrev.pd f Ústav vzal v úvahu všechny skutečnosti shromážděné v průběhu správního řízení, a to: Indikace, pro které je navrhována úhrada  Návrh žadatele: kauzální léčba smíšených bakteriálních, mykotických a trichomonádových vaginitid včetně bakteriální vaginózy, infekcí zevního genitálu a profylaktické zajištění malých gynekologických zákroků.  Stanovisko Ústavu: Navrhované indikace jsou plně v souladu s platným SPC léčivého přípravku Macmiror complex (3). Posouzení terapeutické zaměnitelnosti Léčivá látka nystatin v kombinaci, není uvedena ve vyhlášce č. 384/2007 Sb. a není terapeuticky zaměnitelná se žádnou referenční skupinou uvedenou v této vyhlášce. Přípravek Macmiror komplex (3) patří do farmakoterapeutické skupiny gynekologika, chemoterapeutika. Je to kombinované širokospektré chemoterapeutikum obsahující 2 léčivé látky: nifuratel a nystatin. Nifuratel je syntetické širokospektré chemoterapeutikum. Nifuratel patří do skupiny nitrofuranů, které se používají zejména k léčbě urogenitálních infekcí. Mechanismus účinku nitrofuranů není dosud plně objasněn. Dominuje v něm ovlivnění proteosyntézy, narušení F-CAU-003-06N/13.04.2012


cytoplazmatické membrány a zábrana redukce cytochromu c. Působí primárně bakteriostaticky na mnoho grampozitivních a gramnegativních mikroorganismů ve stadiu klidovém i ve stadiu množení, má účinky antiprotozoární (Trichomonas vaginalis) a antifungální. Nystatin je dobře známé antibiotikum polyénové skupiny, produkované kmenem Streptomyces noursei. Po vazbě na steroly fungální membrány narušuje nystatin její permeabilitu a transportní schopnosti s následným únikem makromolekul a iontů z buňky. Působí fungistaticky, ve vysokých dávkách až fungicidně. Je účinný zejména na kvasinkové mikroorganizmy rodu Candida. Kombinace těchto dvou látek umožňuje dosažení antimykotického, antibakteriálního a trichomonádocidního efektu při terapii polyvalentních zánětů a obnovení fyziologických poměrů v pochvě. Mezi nežádoucí účinky patří ojediněle se vyskytující případy lokální přecitlivělosti na přípravek, které se projevují zarudnutím, svěděním nebo pálením, jež ve většině případů spontánně vymizí během druhého dne léčby a nebývají důvodem k přerušení léčby. Jiné nežádoucí účinky nejsou známy. Přípravek je indikován ke kauzální léčbě smíšených bakteriálních, mykotických a trichomonádových vaginitid včetně bakteriální vaginózy, infekcí zevního genitálu a k profylaktickému zajištění malých gynekologických zákroků. Referenční indikací je léčba smíšených gynekologických infekcí. Vulvovaginitis, zánět vulvy a pochvy, je jedním z nejčastějších onemocnění sexuálně aktivních žen. K nejčastějším subjektivním projevům vulvovaginitid patří „vulvovaginální dyskomfort“, tj. výtok, svědění, pálení vulvy a dyspareunie. Ke vzniku zánětů vulvy a pochvy dochází při poruše rovnováhy ekosystému poševního prostředí (7, 9). Základem úspěchu terapie je správná diagnostika a dostatečná léčba. Onemocnění se klasicky dělí na bakteriální vaginózu (též dysmikrobie, anaerobní vaginóza), mykotickou vulvovaginitidu (též kandidózu), trichomoniázu, laktobacilózu, aerobní vaginitidu, atrofickou vaginitidu, herpes genitalis, smíšené formy a nezařaditelnou vulvovaginitidu. (5, 6, 7, 8, 9, 13). V ČR se nejčastěji setkáváme s kvasinkovou a bakteriální etiologií, zatímco trichomonádových infekcí postupně ubývá. U mykotických kolpitid je vedle nárůstu absolutního počtu onemocnění patrná také změna druhového spektra ve prospěch dosud méně frekventovaných druhů kvasinek jako jsou Candida glabrata a Saccharomyces cerevisiae (7). Velká část vulvovaginitid je smíšených. Přípravky obsahující nystatin v kombinaci jsou určeny k léčbě gynekologických infekcí způsobených bakteriemi, kvasinkami či trichomonádami, včetně vaginózy. Terapie uvedených jednotek je v dostupné odborné literatuře a doporučených postupech následující: a) bakteriální vaginóza: není zánětem v pravém slova smyslu, ale spíše dysbalancí v poměru přítomných baktérií v poševním prostředí. V tomto prostředí jsou značně zredukovány laktobacily a převažují anaerobní baktérie – Gardnerella vaginalis, gramnegativní tyčky a koky – Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Mobiluncus curtesii et mulieris, Prevotella melaninogenica. Terapie: podle doporučených postupů v ČR (Čepický et al (13), 2005) se používají v léčbě jednorázové epizody antibakteriální přípravky účinné proti anaerobním bakteriím (např. metronidazol p.o., klindamycin vaginálně, nifuratel vaginálně). Vaginální aplikaci klindamycinu dáváme přednost zvláště u žen v prvním trimestru gravidity (12, 13). Možným doplňkem léčby jsou preparáty s obsahem laktobacilů (6). Z kombinovaných preparátů lze podat metronidazol + mikonazol (Klion D) a nystatin + nifuratel (Macmiror complex) (8). Dle zahraničních guidelines z roku 2006 (National Guideline For The Management Of Bacterial Vaginosis, British Association for Sexual Health and HIV 14) lze použít metronidazol, případně F-CAU-003-06N/13.04.2012


klindamycin či tinidazol. Evropské guidelines (17) z roku 2011 (European (IUSTI/WHO) Guideline on the Management of Vaginal Discharge) se shodují s výše uvedeným. b) kandidóza: původcem je houba, blastomyceta, v 80–90 % Candida albicans, dalšími jsou Candida glabrata, Candida tropicalis, které mají větší zastoupení zejména u rekurentních kandidóz. Terapie: k léčbě se užívají azolová antimykotika s účinností okolo 85% při vaginální aplikaci. Z perorálních preparátů se užívá flukonazol (jednorázově) či itrakonazol (třídenní terapie). Léčba se doplňuje režimovým opatřením (6). Dle článků V. Buchty et al (7 a 9) se používají zejm. topické preparáty a to polyenová antibiotika (nystatin, natamycin, amfotericin B), azolová chemoterapeutika (ekonazol, butokonazol, fentikonazol, ketokonazol, klotrimazol, mikonazol, oxikonazol, terkonazol) a dále amorolfin, ciklopiroxolamin, naftilin, tolnaftát a tolciklát (vše lokálně) či systémové preparáty amfotericin B, ketokonazol, mikonazol, flukonazol, itrakonazol, flucytosin a terbinafin. Dostálová et al (8) uvádí, že léčit lze natamycinem či nystatinem (obojí lze u těhotných) nebo klotrimazolem, ekonazolem či fentikonazolem (ne v 1. trimestru gravidity). Z kombinovaných preparátů lze použít Macmiror complex (nystatin+nifuratel) či Polygynax (nystatin+neomycin+polymyxin B). U vulvovaginální kandidózy provázené bakteriální dysmikrobií se může použít ciclopiroxolamin(8) (Batrafen). Doporučené postupy v ČR (Čepický et al (13), 2005) léčbu nespecifikují, pouze uvádějí, že k terapii lze použít jakékoli antimykotikum, lokální či perorální. Zahraniční guidelines z roku 2007 (United Kingdom National Guideline on the Management of Vulvovaginal Candidiasis, British Association for Sexual Health and HIV 16) uvádějí, že vzhledem k tomu, že všechny azolové preparáty se vyznačují cure rate (účinností) kolem 80% (u nekomplikovaných akutních epizod), výběr mezi nimi je záležitostí osobní preference a tolerance. Nystatinové preparáty mají v těchto případech účinnost v rozmezí 70-90%. Totéž shrnuje také článek mykotické vulvovaginitidy v našich ambulancích (10): „Současné terapeutické možnosti zahrnují široké spektrum antimykotik s účinností 80–90 %. Cílem léčby akutní sporadické infekce je eradikace kandid. Základními antimykotiky k léčbě orgánových i systémových mykóz jsou nystatin a natamycin. Dnes nejpoužívanější jsou však antimykotika tzv. azolové řady, která působí na úrovni cytochromu P450 a blokují enzymatické systémy mykotických buněk“. c) trichomoniáza: původcem je prvok bičenka poševní (Trichomonas vaginalis). Terapie: podle doporučených postupů v ČR (Čepický et al (13), 2005) se používá metronidazol (p.o. a vaginálně). Dle zahraničních guidelines z roku 2007 (United Kingdom National Guideline on the Management of Trichomonas vaginalis, British Association for Sexual Health and HIV 15) se používá metronidazol či tinidazol. Toto víceméně potvrzují také odborné články: užívají se nitroimidazolové preparáty (metronidazol, ornidazol) buď jednorázově či jako sedmidenní terapie (6, 8) . d) laktobacilóza: původcem jsou anaerobní laktobacily. Terapie: k léčbě se dle doporučených postupů v ČR (Čepický et al (13), 2005) používají výplachy roztokem jedlé sody či širokospektré peniciliny (amoxicilin). Z odborných článků vyplývá, že se aplikují antibiotika penicilinové řady po dobu 7 dnů. Zvolit lze ampicilin, amoxicilin a jako alternativu klindamycin či doxycyklin (6, 8). e) aerobní vulvovaginitida: původcem mohou být aerobní baktérie, streptokoky skupiny B (Streptococcus agalactiae) a Escherichia colli. Většinu bakterií nalézaných při tomto onemocnění však můžeme nalézt i ve zdravé pochvě. Terapie: podle doporučených postupů v ČR (Čepický et al (13), 2005) se léčí širokospektrými antibakteriálními přípravky (nifuratel či neomycin + bacitracin). Odborné články se v tomto bodě rozcházejí, dle článku vulvovaginitidy (6) se používá klindamycin (p.o. či vaginálně). Dle Dostálové et al (8) se léčí přípravkem Macmiror complex (nystatin+nifuratel) či Polygynax (nystatin+neomycin+polymyxin B), tento článek tedy odpovídá doporučeným postupům. F-CAU-003-06N/13.04.2012


f) smíšené a nezařaditelné vulvovagoinitidy: Dle doporučených postupů v ČR (Čepický et al (13), 2005) se používají kombinované preparáty (event. kombinace více preparátů). Odborný článek Čepický P et al: Smíšené a nezařaditelné vulvovaginitidy (5) se zabývá zjištěním výskytu smíšených a nezařaditelných vulvovaginálních infekcí a ověřením možnosti terapie těchto infekcí směsným vaginálním přípravkem obsahujícím nifuratel a nystatin (Macmiror complex). Pojednává o prospektivní studii, ve které bylo vyšetřeno 70 za sebou následujících pacientek se stížností na vaginální výtok a/nebo pruritus. Byl hodnocen makroskopický vzhled výtoku, pH, aminový test, mikroskopické preparáty barvené podle Giemsy a Grama. Jako smíšená infekce byly označeny případy, které splňovaly diagnostická kritéria více jednotek (mykóza, laktobacilóza, anaerobní vaginóza, aerobní vaginitida), jako nezařaditelné byly hodnoceny případy, které nesplňovaly diagnostická kritéria žádné diagnózy. Všechny pacientky byly léčeny vaginálními tabletami nystatin + nifuratel (Macmiror complex) po dobu 8 dnů a pokud si stěžovaly na pruritus, byl předepsán ještě krém obsahující klotrimazol k lokální zevní aplikaci. Hodnocen byl ústup potíží a případná recidiva během 3 měsíců po léčbě. Výsledky: Ze 70 pacientek byla smíšená infekce přítomna v 21 případech (30 %), nejčastěji šlo o kombinaci mykóza + aerobní vaginitida (13/70, tj. 18,6 %) nebo mykóza + anaerobní vaginóza (4/70, tj. 5,7 %). Celkem 11 (15,7 %) pacientek nesplňovalo kritéria žádné diagnózy a jejich nález byl hodnocen jako „nezařaditelná vulvovaginitida“. Terapie kombinací nystatin + nifuratel byla úspěšná ve všech případech, u 10 žen došlo k recidivě během 3 měsíců po skončení terapie. Smíšené vaginální infekce jsou tedy časným nálezem (30 %), totéž se týká „nezařaditelných“ případů (15,7 %) u obou typů infekcí je monoterapie problematická. Jakákoli cílená terapie s sebou nese vysoké riziko špatné volby, ať pro nesprávnou diagnózu nozologické jednotky, nebo přítomnost smíšené infekce. Směsný preparát by měl mít rozumnou účinnost na mykotickou infekci, na anaerobní i aerobní flóru - pokud některá z těchto složek uniká, je preparát u části pacientek odsouzen k selhání. Nebyly identifikovány přípravky v zásadě terapeuticky zaměnitelné s přípravky obsahujícími nystatin v kombinaci pro vaginální podání s ohledem na účinnost a bezpečnost. Zařazení do referenční skupiny  Návrh žadatele: Léčivý přípravek MACMIROR COMPLEX 500 VAG GLB 12 není zařazen do referenční skupiny.  Stanovisko Ústavu: Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím (dále jen "referenční skupina"), tak jak jsou stanoveny vyhláškou č. 384/2007 Sb. a proto přípravek MACMIROR COMPLEX 500 VAG GLB 12, kód SÚKL 0041146 do žádné referenční skupiny nezařazuje. Posouzení inovativnosti  Návrh žadatele: Žadatel nežádá o zařazení mezi vysoce inovativní přípravky a o stanovení dočasné úhrady postupem dle ustanovení § 39d zákona o veřejném zdravotním pojištění.

F-CAU-003-06N/13.04.2012


 Stanovisko Ústavu: Za vysoce inovativní přípravky jsou považovány dle dikce vyhlášky č.376/2011 Sb., resp. dle přílohy k této vyhlášce, považovány léčivé přípravky obsahující léčivou látku, kterou lze využít k léčbě vysoce závažných onemocnění, která dosud nebyla ovlivnitelná jiným přípravkem, nebo přípravky představující zásadní zlepšení léčby oproti stávající terapii. Za vysoce inovativní léčivé přípravky se pro účely stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady dle § 39a odst. 8 a § 39d odst. 1 a 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění dále považují přípravky určené k terapii vysoce závažných onemocnění, u kterých dosud není znám dostatek údajů o nákladové efektivitě nebo výsledcích léčby při použití v klinické praxi, tehdy, odůvodňují-li dostupné údaje dostatečně průkazně jejich přínos pro léčbu, jestliže: přípravky nemají alternativu / přípravky lze použít k terapii onemocnění, které dosud nebylo možné dostatečně úspěšně léčit dosavadní terapií, a dosavadní údaje nasvědčují klinicky významně vyšší účinnosti / přípravky představují zcela nový koncept léčby onemocnění ve srovnání se stávající terapií v případech, kdy stávající terapie není pro významnou skupinu pacientů dostatečně vhodná a existuje odůvodněný předpoklad klinicky významně vyšší účinnosti a bezpečnosti, nebo / přípravky jsou klinicky významně účinné i v případě rezistence choroby na jinou terapii a jsou známy údaje prokazující jejich účinek u definované skupiny pacientů neodpovídajících na dostupnou terapii. Léčivý přípravek nelze považovat za inovativní, neboť nesplňuje žádné z kritérií uvedených v zákoně o veřejném zdravotním pojištění ani v příloze k vyhlášce č. 376/2011 Sb. Maximální cena Přípravek podléhá regulaci maximální cenou výrobce.  Návrh žadatele: Žadatel nežádá o změnu maximální ceny.  Stanovisko Ústavu: Maximální cena léčivému přípravku MACMIROR COMPLEX 500 VAG GLB 12 s kódem SÚKL 0041146 již byla stanovena ve správním řízení probíhajícím pod sp. zn.: SUKLS51985/2008 a její výše činí 162,00 Kč. Stanovení ODTD  Návrh žadatele: Žadatel navrhuje stanovit přípravku MACMIROR COMPLEX 500 VAG GLB 12 obvyklou denní terapeutickou dávku (dále jen jako „ODTD“) na 1 globuli podanou 1x denně.  Stanovisko Ústavu: ODTD byly stanoveny v souladu s ustanovením § 15 odst. 2 písm. b) vyhlášky č. 376/2011 Sb. a vychází z doporučeného dávkování uvedeného v platném SPC přípravku MACMIROR COMPLEX 500 VAG GLB 12 (3). Obvyklá denní terapeutická dávka (mg/den)

Referenční skupina

Léčivá látka

ATC

nezařazeno

nystatin, kombinace

G01AA51 1 globule

Frekvence dávkování

DDD WHO

dle Doporučené dávkování dle SPC

1x denně

nestanoveno 1 globule 1x denně

Definovaná denní dávka(4) (DDD) nebyla Světovou zdravotnickou organizací stanovena. Dávkování uvedené v SPC léčivého přípravku Macmiror complex (3) je následující: F-CAU-003-06N/13.04.2012


Obvyklé dávkování při akutní infekci je 2,5 g masti nebo 1 vaginální globule 1x denně po dobu 6 – 8 dnů. ODTD Ústav stanovuje na 1 vaginální globuli (nebo tobolku) podávanou 1 x denně nebo 2,5 g masti aplikované 1 x denně. Ústav pravomocně stanovil stejnou výši ODTD také v revizním správním řízení léčivé látky nystatin v kombinaci, sp. zn. sukls179027/2010 (4). Zařazení léčivých látek do skupin podle přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění Do skupin přílohy č. 2 jsou léčivé přípravky zařazovány podle různých kriterií (indikace, chemická struktura, délka působení, léková forma atd.). Členění léčivých látek do skupin přílohy č. 2 nemusí odpovídat členění do referenčních skupin a nelze ani s referenčními skupinami zaměňovat. Tedy jednotlivé léčivé přípravky zařazené do určité skupiny přílohy č. 2 nemusí být v zásadě terapeuticky zaměnitelné a s obdobným klinickým účinkem. Léčivá látka nystatin v kombinaci, vaginální použití, je zařazena do skupiny č. 63 (Gynekologická antimykotika, antibiotika a chemoterapeutik lokálnímu použití) přílohy 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Skupina číslo

Skupina přílohy 2

63

Gynekologická antimykotika, antibiotika a chemoterapeutika k lokálnímu použití

ATC G01AA02 G01AA10 G01AA51 G01AF01 G01AF02 G01AF05 G01AF12 G01AF20 G01AX12

Název léčivé látky natamycin klindamycin nystatin, kombinace metronidazol klotrimazol ekonazol fentikonazol kombinace imidazolových derivátů-mikonazol a metronidazol ciklopirox

Základní úhrada  Návrh žadatele: Žadatel navrhuje stanovit přípravku MACMIROR COMPLEX 500 VAG GLB 12 úhradu ve výši 226,90 Kč za balení (18,9083 Kč za ODTD).  Stanovisko Ústavu: Ústav stanovil základní úhradu v souladu s ustanovením §39c odst. 7 a 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění podle základní úhrady fixované v rámci periodické revize systému úhrad. Pro stanovení úhrady použil Ústav výši základní úhrady stanovenou pravomocně v rámci periodické revize systému úhrad. Základní úhrada byla pro předmětnou skupinu v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků stanovena (zafixována) v revizním správním řízení vedeném Ústavem pod sp.zn. sukls179027/2010 (4) . Rozhodnutí v tomto správním řízení nabylo v části o stanovení základní úhrady za ODTD právní moci dne 16. 5. 2012, základní úhrada byla pro předmětnou skupinu v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků stanovena takto:

F-CAU-003-06N/13.04.2012


Základní úhrada: 18,9083 Kč za ODTD Podrobný postup stanovení základní úhrady je blíže popsán ve výše uvedeném rozhodnutí, které je součástí spisu. Základní úhrada za ODTD byla přepočtena na tzv. jádrovou základní úhradu dle vzorce: „JZÚ = [ZÚ / DPH – (NÁPOČET / (počet ODTD v balení ref. LP / 1)] / sazba“ ze stanoviska Ministerstva zdravotnictví č.j. MZDR73123/2011 vydaného dne 9.11.2011 takto: Referenční přípravek: Počet ODTD v balení: 12,00000000 Datum vydání rozhodnutí: 25. 4. 2012 DPH v době vydání ROZ: 14 % Cena (přepočtená na cenu výrobce): 145,2811 Kč Sazba obchodní přirážky v době vydání ROZ: 1,37 Nápočet v době vydání ROZ: 0,00 Jádrová základní úhrada (JEKV): 12,1067 Kč za ODTD Základní úhrada předmětné léčivé látky pro jednotlivé síly jednotek lékových forem je stanovena v souladu s ustanoveními §18, 19 a 20 vyhlášky č. 376/2011 Sb. takto: Základní úhrada za jednotku lékové formy – nystatin v kombinaci (ODTD 1 vaginální globule) Frekvence dávkování: 1 x denně 1 glb (ODTD)

12,1067 Kč

Informativní přepočet úhrady na hodnotu publikovanou v Seznamu cen a úhrad je proveden dle vzorce „UHR LP = [JUHR LP x sazba + NÁPOČET / (počet ODTD v balení ref. LP / počet ODTD v balení LP) ] x DPH“ ze stanoviska Ministerstva zdravotnictví č.j. MZDR73123/2011 vydaného dne 9.11.2011 takto: Název léčivého přípravku

Doplněk názvu

Kód SÚKL

UHR1 v SCAU

MACMIROR COMPLEX 500

VAG GLB 12

0041146

228,89

Léčivá látka nystatin v kombinaci, vaginální podání (G01AA51) je zařazena do skupiny číslo 63 přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění (Gynekologická antimykotika, antibiotika a chemoterapeutik lokálnímu použití). Ústav ověřil, že v této skupině je zajištěn alespoň jeden plně hrazený dostupný přípravek se silou v rámci intervalu. Jedná se např. o přípravek PIMAFUCIN VAG GLB 3X100MG a DALACIN VAGINÁLNÍ KRÉM VAG CRM 1X40GM/800MG. Úprava úhrady oproti základní úhradě  Návrh žadatele: Žadatel nepožaduje úpravu výše úhrady oproti základní úhradě. 

Stanovisko Ústavu:

F-CAU-003-06N/13.04.2012


Úprava úhrady oproti základní úhradě v souladu s vyhláškou č. 376/2011 Sb. nebyla provedena, protože o úpravu úhrady nebylo žádáno. Další zvýšená úhrada  Návrh žadatele: Žadatel nepožaduje stanovit jednu další zvýšenou úhradu.  Stanovisko Ústavu: Na základě hodnocení posuzovaných přípravků nebyla nalezena specifická indikace ani určitá skupina pacientů, pro které by bylo možné stanovit jednu další zvýšenou úhradu. Hodnocení nákladové efektivity a dopadu na rozpočet  Stanovisko žadatele: Žadatel nedodal analýzu nákladové efektivity ani dopadu na rozpočet.  Stanovisko Ústavu: Farmakoekonomické hodnocení léčivého přípravku MACMIROR COMPLEX 500 VAG GLB 12 v souladu s ustanovením § 39f odst. 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění není Ústavem požadováno, protože Ústav nestanovuje předmětnému léčivému přípravku vyšší úhradu ani méně omezující podmínky úhrady než platí pro v zásadě terapeuticky zaměnitelné přípravky, kterým již byly výše a podmínky úhrady stanoveny. Jedná se například o léčivé přípravky MACMIROR COMPLEX VAG UNG 1X30GM+APL a MACMIROR COMPLEX 500 VAG GLB 8, kterým Ústav pravomocně stanovil výši a podmínky úhrady v rámci pravidelné revize vedené pod sp. zn. sukls179027/2010. Odhad dopadu na prostředky veřejného zdravotního pojištění - kalkulace odhadu reálných výdajů ze zdravotního pojištění Ústav stanovil základní úhradu léčivého přípravku MACMIROR COMPLEX 500 VAG GLB 12 na základě revizního správního řízení z moci úřední vedeného pod sp. zn. sukls179027/2010 (4). V revizi byla posuzovanému přípravku stanovena úhrada za balení ve výši 70% ceny pro konečného spotřebitele podle tehdy platného znění ustanovení § 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Současná legislativa toto snížení úhrady za balení v závislosti na způsobu stanovení maximální ceny již neumožňuje, a proto úhrada za balení předmětného přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Tím dochází k navýšení úhrady posuzovaného přípravku, avšak pouze do výše úhrady jiných v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků. Na základě výše úhrady předmětného přípravku odhaduje Ústav dopad na prostředky veřejného zdravotního pojištění následovně: navýšení úhrady posuzovaného přípravku o cca 1,56 mil. Kč ročně. Odhad byl zpracován na základě spotřeb přípravků za období 1Q2012-3Q2012 a měsíčního hlášení AVEL za říjen, listopad a prosinec 2012 (celkem 30 895 ks balení) a porovnání s úhradou platnou k 05.1.2013 (SCAU130105). Úhrada posuzovaného léčivého přípravku je ve shodné výši, jaká byla stanovena v řízení z moci úřední a nedochází ani k rozšíření jeho podmínek úhrady oproti současnému stavu, resp. oproti podmínkám úhrady v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků. Podmínky úhrady Návrh žadatele: Žadatel navrhuje stanovit léčivému přípravku MACMIROR COMPLEX 500 VAG GLB 12 úhradu bez omezení podmínkami úhrady. F-CAU-003-06N/13.04.2012


 Stanovisko Ústavu: Ústav posoudil možnost stanovení podmínek úhrady léčivého přípravku MACMIROR COMPLEX 500 VAG GLB 12 v souladu s ustanovením § 39b zákona o veřejném zdravotním pojištění. V současné době nemají přípravky s obsahem nystatinu v kombinaci určeného k vaginální aplikaci stanoveny žádné podmínky úhrady. S ohledem na farmakologické vlastnosti léčivého přípravku, zejm. bezpečnost a účinnost, není nutné podmínky úhrady stanovit. Ústav posuzovanému léčivému přípravku stanovuje úhradu bez podmínek úhrady. Na základě shromážděných podkladů Ústav posoudil podanou žádost a léčivý přípravek kód SÚKL 0041146



nezařazuje na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení § 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění a dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. do žádné referenční skupiny. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak jsou stanoveny vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) a v souladu s ustanovením § 39c odst. 7 a 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 145,28 Kč Jak je uvedeno v části „základní úhrada“ tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených tamtéž, byla stanovena výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa. Ústavem stanovená výše úhrady předmětného léčivého přípravku (145,28 Kč) je nižší než návrh žadatele, který činí 226,90 Kč, a proto je rozhodné stanovení Ústavu. a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 7 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění nemění a základní úhrada je stanovena bez podmínek úhrady. Ústav posoudil možnost stanovení podmínek úhrady léčivého přípravku MACMIROR COMPLEX 500 VAG GLB 12 v souladu s ustanovením § 39b zákona o veřejném zdravotním pojištění. V současné době nemají přípravky s obsahem nystatinu v kombinaci určeného k vaginální aplikaci stanoveny žádné podmínky úhrady. S ohledem na farmakologické vlastnosti léčivého přípravku, zejm. bezpečnost a účinnost, není nutné podmínky úhrady stanovit.

F-CAU-003-06N/13.04.2012


Vzhledem k těmto skutečnostem Ústav rozhodl, jak je uvedeno ve výroku rozhodnutí. Dle ustanovení§ 39h odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění platí, že odvolání proti rozhodnutí v hloubkové nebo zkrácené revizi, rozhodnutí o stanovení maximální ceny nebo rozhodnutí o stanovení výše a podmínek úhrady, jakož i o jejich změně nebo zrušení, a rozklad proti rozhodnutí v přezkumném řízení nemá odkladný účinek. Je-li takové rozhodnutí napadeno odvoláním nebo rozkladem, je předběžně vykonatelné podle odstavce 3 téhož ustanovení obdobně. V případě, že rozhodnutí resp. jeho část bylo napadeno odvoláním, rozhodnutí ačkoli nenabývá právní moci, je tzv. předběžně vykonatelné. Okamžikem předběžné vykonatelnosti rozhodnutí nastávají právní účinky rozhodnutí, tj. od tohoto okamžiku je stanovena nebo změněna maximální cena nebo výše a podmínky úhrady léčivých přípravků bez ohledu na skutečnost, že rozhodnutí bylo napadeno odvoláním. Pro předběžnou vykonatelnost rozhodnutí je rozhodným okamžikem den, v němž mělo předmětné rozhodnutí nabýt právní moci. Jestliže tento den spadá na 1-15. den v měsíci (včetně), nabývá rozhodnutí předběžné vykonatelnosti vydáním prvního následujícího seznamu. Jestliže tento den připadne na 16. a následující den v měsíci, je rozhodnutí předběžně vykonatelné vydáním druhého následujícího seznamu dle ustanovení § 39n odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. V důsledku této skutečnosti jsou maximální cena nebo výše a podmínky úhrady stanoveny nebo změněny buď k prvnímu dni následujícího dne v měsíci (pokud rozhodnutí mělo nabýt právní moci do 15. dne v měsíci včetně) nebo k prvnímu dni dalšího následujícího dne v měsíci (pokud rozhodnutí mělo nabýt právní moci po 15. dni v měsíci) bez toho aniž by rozhodnutí nabylo právní moci z důvodu jeho napadení odvoláním. V případě, že v odvolacím řízení Ministerstvo zdravotnictví zruší rozhodnutí Ústavu, nastupují v souladu s ustanovením § 39h odst. 5 téhož zákona účinky takového zrušujícího rozhodnutí podle odstavce 3 obdobně. Rozhodnou skutečností tedy opět je, zda zrušující rozhodnutí nabylo právní moci do 15. dne kalendářního měsíce včetně, to je pak vykonatelné vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle § 39n odst. 1 téhož zákona. Pokud nabylo právní moci po 15. dni kalendářního měsíce, je vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle téhož ustanovení. Rozhodnutí Ústavu je tak zrušeno k 1. dni následujícího nebo druhého následujícího měsíce. Z důvodu ochrany práv nabytých v dobré víře a ochrany veřejného zájmu, stanovil zákonodárce účinky zrušujícího rozhodnutí ve vztahu k přezkoumávanému rozhodnutí ex nunc. Smyslem tohoto ustanovení je šetřit subjektivní práva jak účastníků řízení, tak pacientů. V případě rušení rozhodnutí, jímž byly stanoveny nebo změněny maximální cena resp. výše a podmínky úhrady, je tedy preferována ochrana nabytých práv. Účinky druhoinstančního rozhodnutí nastávají až ode dne jeho vykonatelnosti. Maximální ceny resp. výše a podmínky úhrady předběžně vykonatelné podle následně zrušeného rozhodnutí jsou proto platné od okamžiku předběžné vykonatelnosti rozhodnutí až do prvního dne prvního resp. druhého měsíce následujícího po měsíci, v němž je zrušující rozhodnutí vydáno.

F-CAU-003-06N/13.04.2012


Poučení o odvolání Proti tomuto rozhodnutí je možno podat podle ustanovení § 81 a násl. správního řádu, u Státního ústavu pro kontrolu léčiv odvolání, a to ve lhůtě 15 dnů ode dne jeho doručení. O odvolání rozhoduje Ministerstvo zdravotnictví ČR. Odvolání nemá odkladný účinek. Bude-li toto rozhodnutí napadeno odvoláním, je předběžně vykonatelné v souladu s ustanovením § 39h odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle § 39n odst. 1 za předpokladu, že by den, kdy mělo nabýt právní moci, připadl na 1. až 15. den kalendářního měsíce včetně. Pokud by den kdy mělo nabýt právní moci, připadl na den po 15. dni kalendářního měsíce, je předběžně vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle § 39n odst. 1 téhož zákona. Otisk úředního razítka

Mgr. Helena Katzerová vedoucí Oddělení stanovení výše a podmínek úhrady Brno Státního ústavu pro kontrolu léčiv

F-CAU-003-06N/13.04.2012


STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV Šrobárova 48, PRAHA 10 tel , fax ,

Recommend Documents