STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV Šrobárova 48, PRAHA 10 tel , fax ,

STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV tel.

Šrobárova 48, 100 41 PRAHA 10 272 185 111, fax 271 732 377, e-mail: [email protected]

V souladu s ustanovením § 39o zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů se veškeré písemnosti v řízení o stanovení, změně nebo zrušení maximální ceny nebo výše a podmínek úhrady v hloubkové nebo zkrácené revizi, v řízení o opravném prostředku nebo v přezkumném řízení doručují pouze veřejnou vyhláškou, a to způsobem umožňujícím dálkový přístup. Písemnost se podle předmětného ustanovení považuje za doručenou pátým dnem po vyvěšení na webových stránkách Ústavu. Vyvěšeno dne: 7. 11. 2014

SP. ZN. SUKLS146528/2014 Č. jedn. sukl185213/2014

VYŘIZUJE/LINKA Mgr. Lucie Habánová

DATUM 7. 11. 2014

ROZHODNUTÍ Státní ústav pro kontrolu léčiv, se sídlem Šrobárova 48, 100 41 Praha 10, jako správní orgán příslušný na základě ustanovení § 15 odst. 9 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“), ve správním řízení provedeném v souladu s ustanoveními § 39b, § 39c, § 39i a § 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění a s ustanoveními § 67 a § 144 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „správní řád“) rozhodl t a k t o: Státní ústav pro kontrolu léčiv (dále jen „Ústav“) ve správním řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivého přípravku: kód SÚKL: 0179972

název: KYSELINA ZOLEDRONOVÁ +PHARMA 4MG/5ML

držitele rozhodnutí o registraci: +pharma arzneimittel gmbh, IČ: FN273428 Hafnerstrasse 211, 8054 Graz Rakouská republika zastoupený: Mgr. Eva Tengler Rusovecká cesta 3674/15, 85101 Bratislava Slovenská republika

F-CAU-013-12N/11.07.2013

Strana 1 (celkem 16)

doplněk názvu: INF CNC SOL 1X5ML/4MG

1. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) a v souladu s ustanovením § 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek kód SÚKL: 0179972



do referenční skupiny č. 75/1 – léčiva k terapii hyperkalcémie a/nebo osteolýzy u maligních onemocnění, parenterální dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „vyhláška č. 384/2007 Sb.“), a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) a v souladu s ustanovením § 39c odst. 7 a 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 1174,05 Kč, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) a v souladu s ustanovením § 39b odst. 10 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením § 34 odst. 1 a 2 a § 36 odst. 4 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění (dále jen „vyhláška č. 376/2011 Sb.“) stanovuje takto: AE/ONK, HEM, URN, PNE P: Kyselina zoledronová pro parenterální podání o síle 4 mg je hrazena: 1. u pacientů s destrukcí kostí a hyperkalcémií provázející zhoubné nádory s kostními metastázami nebo bez nich 2. v 1. linii léčby osteoblastických a smíšených kostních metastáz solidních tumorů 3. v léčbě osteolytických lézí mnohočetného myelomu. Toto rozhodnutí je v souladu s ustanovením § 39h odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů vykonatelné vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle ustanovení § 39n odst. 1 téhož zákona za předpokladu, že nabude právní moci do 15. dne kalendářního měsíce včetně. Pokud nabude právní moci po 15. dni kalendářního měsíce, je vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle ustanovení § 39n odst. 1 předmětného zákona. Odvolání proti předmětnému rozhodnutí nemá odkladný účinek. Bude-li toto rozhodnutí napadeno odvoláním, je předběžně vykonatelné obdobně podle § 39h odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ústav takto rozhodl ve správním řízení vedeném pod sp. zn. SUKLS146528/2014, s těmito účastníky řízení: +pharma arzneimittel gmbh, IČ: FN273428 Hafnerstrasse 211, 8054 Graz Rakouská republika zastoupený: Mgr. Eva Tengler Rusovecká cesta 3674/15, 85101 Bratislava Slovenská republika F-CAU-013-12N/11.07.2013


Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, IČ: 47672234 Jeremenkova 11, 70300 Ostrava - Vítkovice Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, 273 53 Hostouň Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, IČ: 47114321 Roškotova 1225/1, 140 00 Praha 4 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, 273 53 Hostouň Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, IČ: 47673036 Michálkovická 967/108, 710 00 Slezská Ostrava Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, 273 53 Hostouň Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, IČ: 47114975 Drahobejlova 1404/4, 190 00 Praha 9 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, 273 53 Hostouň Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, IČ: 46354182 Husova 302, 293 01 Mladá Boleslav Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, 273 53 Hostouň Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky, IČ: 47114304 Kodaňská 1441/46, 101 00 Praha 10 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, 273 53 Hostouň Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky IČ: 41197518 Orlická 2020/4, 130 00 Praha 3

Odůvodnění: F-CAU-013-12N/11.07.2013


Dne 19. 9. 2014 Ústav z moci úřední podle ustanovení § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění zahájil správní řízení o změně stanovené výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivého přípravku: kód SÚKL: 0179972



které Ústav vede pod sp. zn. SUKLS146528/2014. Dle ustanovení § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění Ústav neprodleně zahájí řízení z moci úřední o změně stanovené výše a podmínek úhrady léčivého přípravku nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely, která neodpovídá základní úhradě stanovené podle § 39c odst. 7 téhož zákona, nebo má podmínky úhrady neodpovídající podmínkám úhrady stanoveným v hloubkové nebo zkrácené revizi. Posuzovaný přípravek náleží do referenční skupiny č. 75/1 – léčiva k terapii hyperkalcémie a/nebo osteolýzy u maligních onemocnění, parenterální. V této referenční skupině proběhla první revize systému úhrad vedená Ústavem pod sp. zn. SUKLS178668/2010. Ve věci bylo vydáno rozhodnutí dne 21. 6. 2013, které nabylo právní moci dne 29. 4. 2014. Výše a podmínky úhrady posuzovaného léčivého přípravku neodpovídají základní úhradě stanovené podle ustanovení § 39c odst. 7 zákona o veřejném zdravotním pojištění a podmínkám úhrady stanoveným v revizi. Z výše uvedených skutečností vyplývá, že jsou naplněny důvody pro zahájení předmětného správního řízení z moci úřední dané ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění postupem podle ustanovení § 39g odst. 1 až 8 a § 39h tohoto zákona. Správní řízení bylo zahájeno ve věci změny výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivého přípravku: kód SÚKL: 0179972



Zároveň Ústav v souladu s ustanovením § 144 odst. 6 správního řádu doručil všem účastníkům řízení oznámení o zahájení tohoto správního řízení ze dne 3. 9. 2014, sp. zn. SUKLS146528/2014, č. j. sukl147518/2014. Dne 3. 9. 2014 vložil Ústav do spisu návrh hodnotící zprávy. Účastníci řízení v souladu s ustanovením § 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění byli oprávněni navrhovat důkazy a činit jiné návrhy v průběhu 15 dnů ode dne zahájení řízení. Žádný z účastníků řízení této možnosti nevyužil. Dne 15. 9. 2014 Ústav obdržel vyjádření České onkologické společnosti ČLS JEP (dále jen „ČOS“), ke správnímu řízení sp. zn. SUKLS147057/2014, týkající se léčivých přípravků s obsahem bisfosfonátů v onkologických indikacích (zejména kyseliny zoledronové). ČOS souhlasí s indikacemi vyjmenovanými v podmínkách úhrady bisfosfonátů v onkologických indikacích (zejména zoledronátu). Navrhuje v případě bisfosfonátů používaných v léčbě nádorových onemocnění preskripci nerozšiřovat na specializaci „PNE“ a zároveň uvádí, že rozšíření preskripce F-CAU-013-12N/11.07.2013


na specializaci „PNE“ by mohlo vést ke stavu, kdy by bisfosfonáty byly podávány bez dostatečného zvážení dalších možností farmakoterapie nebo jiných možností (radioterapie) a poněkud paradoxně by také byla oslabena role pneumoonkologických center. K tomu Ústav uvádí, že předmětem tohoto správního řízení zahájeného dle ustanovení § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění je mimo jiné dorovnání podmínek úhrady v souladu s podmínkami úhrady stanovenými v hloubkové či zkrácené revizi systému úhrad. Hloubková revize v referenční skupiny č. 75/1 proběhla pod sp. zn. SUKLS178668/2010 [3]. Ve věci bylo vydáno rozhodnutí dne 21. 6. 2013, které nabylo právní moci dne 29. 4. 2014. V rámci hloubkové revize systému úhrad byly léčivým přípravkům s obsahem kyseliny zoledronové stanoveny tyto podmínky úhrady: AE/ONK, HEM, URN, PNE P: Kyselina zoledronová pro parenterální podání o síle 4 mg je hrazena: 1. u pacientů s destrukcí kostí a hyperkalcémií provázející zhoubné nádory s kostními metastázami nebo bez nich 2. v 1. linii léčby osteoblastických a smíšených kostních metastáz solidních tumorů 3. v léčbě osteolytických lézí mnohočetného myelomu. Ústav tak v předmětném správním řízení nerozšířil preskripční omezení předmětného léčivého přípravku na specializaci „PNE“ oproti preskripčnímu omezení stanovenému hloubkové revizi. Vzhledem k tomu, že se jedná o správní řízení vedené v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění, ve kterém Ústav mění podmínky úhrady v souladu s podmínkami úhrady stanovenými v hloubkové či zkrácené revizi, nepřistupuje na návrh odborné společnosti. Do průběhu řízení mohou vstupovat aktivně účastníci řízení, tj. jednotlivé pojišťovny, držitel rozhodnutí o registraci, ale i právě odborné společnosti lékařů specialistů, kteří svými podáními a návrhy mohou výrazně ovlivnit a přispět k rozhodování ve věci stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění. I přestože Ústav v předmětném správním řízení na návrh odborné společnosti týkající se nerozšíření preskripčního omezení na specializaci „PNE“ nepřistoupil, Ústav toto stanovisko může zohlednit při stanovení podmínek základní úhrady v následující hloubkové revizi systému úhrad léčivých přípravků náležejících do referenční skupiny č. 75/1. Dne 19. 9. 2014 obdržel Ústav vyjádření České internistické společnosti (dále jen „ČIS“) ohledně návrhu změny podmínek úhrady předmětného léčivého přípravku. ČIS navrhuje doplnění preskripce bisfosfonátů o specializaci „INT“. Zdůvodňuje to tím, že s pacienty, kteří vyžadují terapii zoledronátem přicházejí do styku a diagnostikují nutnost léčby zoledronátem internisté na specializovaných pracovištích, a proto by měli být oprávnění tento lék také předepisovat. K tomu Ústav uvádí, že předmětem tohoto správního řízení zahájeného dle ustanovení § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění je mimo jiné dorovnání podmínek úhrady v souladu s podmínkami úhrady stanovenými v hloubkové či zkrácené revizi systému úhrad. Hloubková revize referenční skupiny č. 75/1 proběhla pod sp. zn. SUKLS178668/2010 [3]. Ve věci bylo vydáno rozhodnutí dne 21. 6. 2013, které nabylo právní moci dne 29. 4. 2014. V rámci hloubkové revize systému úhrad byly léčivým přípravkům s obsahem kyseliny zoledronové stanoveny tyto podmínky úhrady: AE/ONK, HEM, URN, PNE P: Kyselina zoledronová pro parenterální podání o síle 4 mg je hrazena: 1. u pacientů s destrukcí kostí a hyperkalcémií provázející zhoubné nádory s kostními metastázami nebo bez nich 2. v 1. linii léčby osteoblastických a smíšených kostních metastáz solidních tumorů 3. v léčbě osteolytických lézí mnohočetného myelomu. Vzhledem k tomu, že se jedná o správní řízení vedené v souladu s ustanovením §39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění, ve kterém Ústav mění podmínky úhrady v souladu s podmínkami úhrady stanovenými v hloubkové či zkrácené revizi, nepřistupuje na návrh odborné společnosti. Do průběhu řízení mohou vstupovat aktivně účastníci řízení, tj. jednotlivé pojišťovny, držitel F-CAU-013-12N/11.07.2013


rozhodnutí o registraci, ale i právě odborné společnosti lékařů specialistů, kteří svými podáními a návrhy mohou výrazně ovlivnit a přispět k rozhodování ve věci stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění. I přestože Ústav v předmětném správním řízení na návrh odborné společnosti týkající se rozšíření preskripčního omezení na specializaci „INT“ nepřistoupil, Ústav toto stanovisko může zohlednit při stanovení podmínek základní úhrady v následující hloubkové revizi systému úhrad léčivých přípravků náležejících do referenční skupiny č. 75/1. Dne 23. 9. 2014 Ústav obdržel vyjádření České pneumologické a ftizeologické společnosti (dále jen „ČPFS“) k podmínkám úhrady bisfosfonátů v onkologických indikacích v reakci na stanovisko ČOS, které Ústav obdržel dne 15. 9. 2014. ČPFS nesouhlasí se stanoviskem ČOS, ve kterém ČOS navrhuje, aby preskripce bisfosfonátů používaných v léčbě nádorových onemocnění nebyla povolena odbornosti „PNE“. Pokud by ČOS navrhované stanovisko prosadila, znamenalo by to pro nemocné, kteří jsou léčeni mimo Pneumoonkologická centra výrazné zhoršení dostupnosti modality paliativní léčby. K tomu Ústav uvádí, že k preskripčnímu omezení s odkazem na specializaci „PNE“ se vyjádřil výše ke stanovisku ČOS ze dne 15. 9. 2014. Dne 10. 10. 2014 Ústav vydal finální hodnotící zprávu a ukončil shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení sp. zn. SUKLS146528/2014, č. j. sukl169137/2014 ze dne 10. 10. 2014. Současně byli účastníci informováni, že v souladu s ustanovením § 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou oprávněni vyjádřit se k podkladům pro rozhodnutí ve lhůtě 10 dnů ode dne doručení předmětného sdělení. Žádný z účastníků řízení této možnosti nevyužil. Dne 14. 10. 2014 obdržel Ústav vyjádření České onkologické společnosti, která bere rozhodnutí Ústavu na vědomí, i když své stanovisko nezměnila. K tomu Ústav uvádí, že se ke stanovisku ČOS vyjádřil již výše u podání ČOS ze dne 15. 9. 2014. Ústav toto stanovisko může zohlednit při stanovení podmínek základní úhrady v následující hloubkové revizi systému úhrad léčivých přípravků náležejících do referenční skupiny č. 75/1. Ústav při rozhodování vycházel zejména z následujících podkladů: 1) SPC léčivého přípravku KYSELINA ZOLEDRONOVÁ +PHARMA 4MG/5ML. Databáze registrovaných léčivých přípravků, SLP a PZLÚ [online]. Česká republika: SÚKL, 2014 [cit. 2014-08-22]. Dostupné z: http://www.sukl.cz/modules/medication/search.php 2) Rozhodnutí ve společném řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky náležejícími do referenční skupiny č. 75/1 - léčiva k terapii hyperkalcémie a/nebo osteolýzy u maligních onemocnění; parenterální, vedené pod sp. zn. SUKLS178668/2010, ze dne 21. 6. 2013, které nabylo právní moci dne 29. 4. 2014. 3) Modrá kniha České onkologické společnosti [online]. 18. vydání, platné od 1. 3. 2014. Brno: Masarykův onkologický ústav, 2014, 188-195 [cit. 2014-08-22]. ISBN 978-8086793-29-0. Dostupné z: http://www.linkos.cz/files/modra-kniha/11.pdf 4) SPC léčivých přípravků KYSELINA ZOLEDRONOVÁ +PHARMA 4MG/5ML, BONDRONÁT, BONEFOS, PAMITOR, PAMIDRONATE MEDAC A ZOMETA. Databáze registrovaných léčivých přípravků, SLP a PZLÚ [online]. Česká republika: F-CAU-013-12N/11.07.2013


SÚKL, 2014 [cit. 2014-08-22]. Dostupné z: http://www.sukl.cz/modules/medication/search.php 5) WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology [online] Norsko: WHO, 2014 [cit. 2014-08-22]. Complete ATC index 2014. Dostupné z: http://www.whocc.no/atc_ddd_index/ 6) SLÁMA, Ondřej. Hyperkalcemie u maligních onemocnění. Paliat. med. liec. boles [online]. 2009, roč. 2, č. 2, s. 84-85 [cit. 2014-08-22]. Dostupné z: http://www.solen.sk/pdf/7d90b43b8173f387a1468b3788dcfd8c.pdf Ústav vzal v úvahu všechny skutečnosti shromážděné v průběhu správního řízení, a to: Posouzení terapeutické zaměnitelnosti Předmětný léčivý přípravek obsahuje léčivou látku kyselinu zoledronovou a dle platného SPC [1] je indikován k prevenci kostních příhod (patologických zlomenin, kompresivních zlomenin obratlů, radiační nebo chirurgická léčba kostí nebo nádorem indukovaná hyperkalcémie) u dospělých pacientů s pokročilým maligním onemocněním postihujícím kosti a při léčbě dospělých pacientů s hyperkalcémií vyvolanou nádorovým onemocněním (TIH). Léčivá látka kyselina zoledronová (M05BA08) pro parenterální podání je uvedena ve vyhlášce č. 384/2007 Sb. v referenční skupině č. 75/1 – léčiva k terapii hyperkalcémie a/nebo osteolýzy u maligních onemocnění, parenterální. Do referenční skupiny č. 75/1 jsou dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. zařazeny následující léčivé látky: Léčivá látka Kyselina klodronová Kyselina pamidronová Kyselina ibandronová Kyselina zoledronová

ATC M05BA02 M05BA03 M05BA06 M05BA08

Bisfosfonáty (BF) jsou součástí komplexní paliativní léčby kostní nádorové choroby. Vedou k redukci komplikací nádorového postižení skeletu (tzv. skeletal related events – SRE). Z klinických studií III. fáze vyplývá, že BF jsou účinné v léčbě nádorové hyperkalcémie, vedou ke snížení rizika a oddálení rozvoje patologických fraktur obratlů, snižují riziko rozvoje míšní komprese, snižují nutnost chirurgického řešení kostních komplikací a nutnost paliativní radioterapie, zmírňují bolest působenou kostními metastázami a redukují potřebu analgetik. Výše popsané klinické účinky pacientům mohou přinést delší udržení mobility a funkční zdatnosti a zlepšení celkové kvality života [3]. Dle zjištění Ústavu se z hlediska terapie hyperkalcémie a/nebo osteolýzy u maligních onemocnění jedná o heterogenní skupinu, ve které pouze některé léčivé přípravky obsahující léčivou látku z referenční skupiny č. 75/1, včetně předmětného léčivého přípravku, mají schválenou indikaci pro terapii postižení skeletu v souvislosti s nádorovým onemocněním [4]. Dle současných poznatků jsou bisfosfonáty pro parenterální užití v zásadě terapeuticky zaměnitelné u hyperkalcémie a/nebo osteolýzy u maligních onemocnění. Kyselina klodronová (CLO) je analogem přírodního pyrofosfátu. Nejvýznamnějším mechanismem působení je její inhibiční efekt na osteoklastickou kostní resorpci. CLO inhibuje kostní resorpci indukovanou různými způsoby.

F-CAU-013-12N/11.07.2013


Dle platného SPC je CLO schválena pro léčbu hyperkalcémie způsobené maligním onemocněním [4]. Kyselina pamidronová (PAM) patřící do skupiny bisfosfonátů je silný inhibitor osteoklastické resorpce kosti. PAM snižuje přístup prekursorů osteoklastů do kostní tkáně a jejich následnou transformaci ve zralé resorbující osteoklasty. Avšak hlavním mechanismem účinku bisfosfonátu navázaného na kostní tkáň se jeví být jeho lokální a přímý antiresorpční účinek. Dle platného SPC je PAM schválena pro léčbu osteolytických kostních metastáz, mnohočetného myelomu, hyperkalcémie vyvolané nádorem a Pagetovovy choroby [4]. Kyselina ibandronová (IBA) je vysoce účinný bisfosfonát, který patří do skupiny aminobisfosfonátů, působí selektivně na kostní tkáň a specificky inhibuje aktivitu osteoklastů bez přímého ovlivnění kostní novotvorby. Neinterferuje s aktivací osteoklastů. Podávání IBA u žen po menopauze vede k postupnému přibývání kostní hmoty a snížení výskytu zlomenin v důsledku potlačení zvýšeného kostního obratu až na premenopauzální úroveň. Dle platného SPC je indikována pro terapii osteoporózy u postmenopauzálních žen se zvýšeným rizikem zlomenin (léčivý přípravek BONVIVA), pro léčbu hyperkalcémie vyvolané nádorem s výskytem nebo bez výskytu metastáz a v prevenci kostních příhod (patologických zlomenin, kostních komplikací, které vyžadují radiologickou nebo chirurgickou léčbu) u pacientů s rakovinou prsu a kostními metastázami (léčivý přípravek BONDRONAT) [4]. Kyselina zoledronová (ZOL) patří do skupiny bisfosfonátů, které obsahují dusík a působí především v kostech. Je to inhibitor osteoklasty vyvolané resorpce kostí. Dle platného SPC [1] je ZOL (léčivý přípravek KYSELINA ZOLEDRONOVÁ +PHARMA 4MG/5ML) indikována při prevenci kostních příhod (patologických zlomenin, kompresivních zlomenin obratlů, radiační nebo chirurgická léčba kostí nebo nádorem indukovaná hyperkalcémie) u dospělých pacientů s pokročilým maligním onemocněním postihujícím kosti a při léčbě dospělých pacientů s hyperkalcémií vyvolanou nádorovým onemocněním (TIH). Dále je určena pro terapii Pagetovy kostní choroby. ZOL (léčivý přípravek ACLASTA) je indikována pro léčbu osteoporózy u žen po menopauze a u mužů, u nichž je zvýšené riziko vzniku zlomenin, včetně pacientů s nedávnou zlomeninou kyčle po nepřiměřeně malém úrazu. Ústav v hloubkové revizi sp. zn. SUKLS178668/2010 posoudil na základě shromážděných podkladů léčivé přípravky s obsahem léčivé látky kyseliny zoledronové jako terapeuticky zaměnitelné s léčivými přípravky zařazenými do referenční skupiny č. 75/1 s obdobnou klinickou účinností a bezpečností v indikaci terapie hyperkalcémie způsobené maligním onemocněním. V rámci revize byly hodnoceny např. přípravky ZOMETA, které mají dle SPC shodné indikace jako posuzovaný přípravek KYSELINA ZOLEDRONOVÁ +PHARMA 4MG/5ML. Ústav tedy posuzovaný přípravek vzhledem k podobné účinnosti, bezpečnosti a postavení v klinické praxi považuje za zaměnitelné s ostatními přípravky referenční skupiny č. 75/1. Referenční indikací je terapie hyperkalcémie způsobená maligním onemocněním. Tato referenční indikace je stanovena v souladu s registrovanými indikacemi přípravků obsahujících léčivé látky zařazené do referenční skupiny č. 75/1 a zohledňuje jejich terapeutické vlastnosti. Hyperkalcémie způsobená maligním onemocněním je shodně uvedena v SPC jako indikace všech přípravků referenční skupiny č. 75/1 (viz níže tabulka Přehled indikace dle SPC). Současně v indikaci terapie hyperkalcémie (HC) není mezi jednotlivými bisfosfonáty pro parenterální aplikaci zásadní rozdíl v účinnosti, což je uvedeno v odborné literatuře [6]. F-CAU-013-12N/11.07.2013


Kyselina klodronová, kyselina pamidronová, kyselina ibandronová a kyselina zoledronová jsou v zásadě terapeuticky zaměnitelné léčivé látky v indikaci terapie hyperkalcémie způsobená maligním onemocněním, jako referenční indikaci. Přehled indikace dle SPC [4]: LP BONEFOS

BONDRONAT 6MG/6ML

PAMIDRONATE MEDAC

PAMITOR

ZOMETA

INDIKACE - SPC Léčba hyperkalcémie onemocněním

způsobené

maligním

Prevence kostních příhod (patologických zlomenin, kostních komplikací, které vyžadují radiologickou nebo chirurgickou léčbu) u pacientů s rakovinou prsu a kostními metastázami. Léčba hyperkalcémie vyvolané nádorem s výskytem nebo bez výskytu metastáz. Léčba stavů spojených se zvýšenou aktivitou osteoklastů. -Hyperkalcémie vyvolaná tumory -Osteolytické léze u pacientů s kostními metastázami karcinomu prsu -Stadium III mnohočetného myelomu Léčba onemocnění způsobených zvýšenou aktivitou osteoklastů jako jsou: -hyperkalcémie vyvolaná nádorem; -osteolytické kostní metastázy; -mnohočetný myelom; -Pagetova choroba; Prevence kostních příhod (patologických zlomenin, kompresivních zlomenin obratlů, radiační nebo chirurgická léčba kostí nebo nádorem indukovaná hyperkalcémie) u pacientů s pokročilou formou nádorového onemocnění postihující kosti. Léčba hyperkalcémie vyvolané nádorovým onemocněním (TIH).

V České republice jsou k dispozici také perorální lékové formy s obsahem některých BF (ibandronát a klodronát). Vzhledem ke způsobu podání a odlišnému postavení v klinické praxi Ústav tyto přípravky nepovažuje za v zásadě terapeuticky zaměnitelné, i když v některých indikacích je lze považovat za alternativní léčbu. Za společnou indikaci perorálních bisfosfonátů (CLO a IBA) a parenterálních (PAM, IBA a ZOL, s výjimkou CLO i. v.) je možné uvést prevenci a léčbu kostních příhod u karcinomu prsu. V referenční indikaci zvolené pro stanovení základní úhrady parenterálních přípravků - terapie hyperkalcémie způsobené maligním onemocněním – jsou podávány výhradně parenterální přípravky, nikoli perorální. Zařazení do referenční skupiny Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením § 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že předmětný léčivý přípravek svými vlastnostmi F-CAU-013-12N/11.07.2013


(viz část „Posouzení terapeutické zaměnitelnosti“) odpovídá skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím (dále jen "referenční skupina") č. 75/1 - léčiva k terapii hyperkalcémie a/nebo osteolýzy u maligních onemocnění, parenterální., tak jak je stanovena vyhláškou č. 384/2007 Sb., a proto přípravek KYSELINA ZOLEDRONOVÁ +PHARMA 4MG/5ML INF CNC SOL 1X5ML/4MG, kód SÚKL 0179972, do referenční skupiny č. 75/1 zařazuje. Stanovení ODTD Obvyklé denní terapeutické dávky (ODTD) v referenční skupině č.75/1 – léčiva k terapii hyperkalcémie a/nebo osteolýzy u maligních onemocnění, parenterální jsou založeny na doporučených dávkách v indikaci terapie hyperkalcémie způsobené maligním onemocněním. Byly stanoveny v předchozím revizním správním řízení sp. zn. SUKLS178668/2010 a vychází z údajů uvedených v SPC [4] a přehledového článku Sláma 2009 [6]. ODTD byly stanoveny v souladu s ustanovením § 15 odst. 4 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Referenční skupina (číslo – název)

75/1 – léčiva k terapii hyperkalcémie a/nebo osteolýzy u maligních chorob; parenterální

Léčivá látka

ATC

kys. klodronová

M05BA02

Obvyklá Definovaná denní denní terapeutická dávka dávka 1500 mg

1 500,00

kys. M05BA03 pamidronová

90 mg

60,00

kys. ibandronová

M05BA06

6 mg

6,00

kys. M05BA08 zoledronová

4 mg

4,00

Doporučené Dávkování dle SPC u maligní hyperkalcémie 300,00 mg/den max. 7 dní 1 500,00 mg jednorázově 15 mg – 90 mg dle hladiny sérového Ca 2 mg/4 mg dle závažnosti, max. 6mg 4 mg v jedné dávce

Doporučené dávkování uvedené v SPC [1] předmětného léčivého přípravku je následující: Prevence kostních příhod u pacientů s pokročilým maligním onemocněním postihujícím kosti Dospělí a starší lidé Doporučená dávka k prevenci kostních příhod u pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním postihujícím kosti je 4 mg kyseliny zoledronové infuzně každé 3 až 4 týdny. Léčba TIH Dospělí a starší lidé Doporučená dávka při léčbě hyperkalcemie (kalcium v séru korigované na albumin ≥ 12,0 mg/dl nebo 3,0 mmol/l) je 4 mg kyseliny zoledronové v jedné dávce. Článek Sláma 2009 [6] uvádí, že akutní situace vyžaduje nitrožilní podání, indikace pravidelného dlouhodobého podávání závisí na celkovém klinickém kontextu. Účinek BF trvá 3-4 týdny, pokud není současně podána protinádorová léčba, může docházet k recidivám, je proto vhodné zvážit indikaci dlouhodobého podávání BF. Přesnou délku intervalu podání jednotlivých dávek nelze z dostupných zdrojů určit. Optimální délka léčby není stanovena. Ve většině klinických studií byla léčba zkoumána po dobu 2 let. V individuálních případech je možné v léčbě pokračovat delší dobu. Ukončit léčbu je třeba při výrazném zhoršení celkového stavu [3]. F-CAU-013-12N/11.07.2013


Proto Ústav stanovil ODTD podle ustanovení § 15 odst. 4 vyhlášky č. 376/2011 Sb. na jednu dávku přípravku, podanou jednorázově. Ústav stanovuje ODTD léčivé látky kyseliny zoledronové (léková forma koncentrát pro infuzní roztok) ve výši 4,00 mg jednorázově. Zařazení léčivých látek do skupin podle přílohy č. 2 Léčivé přípravky s obsahem léčivých látek kyselina klodronová, kyselina pamidronová, kyselina ibandronová a kyselina zoledronová v parenterální lékové formě nejsou zařazeny do žádné skupiny přílohy č. 2. Ve skupinách přílohy č. 2 není žádná skupina, která by svým označením odpovídala parenterálním léčivům k terapii hyperkalcémie a/nebo osteolýzy u maligních onemocnění. Maximální cena Předmětný léčivý přípravek podléhá regulaci maximální cenou výrobce. Změna maximální ceny není předmětem tohoto správního řízení. Stanovení základní úhrady Ústav stanovil základní úhradu předmětnému léčivému přípravku v souladu s ustanovením § 39c odst. 7 a 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění podle základní úhrady fixované v rámci revize systému úhrad. Pro stanovení úhrady použil Ústav výši základní úhrady stanovenou pravomocně v rámci revize systému úhrad. Základní úhrada byla pro předmětnou skupinu v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků stanovena (zafixována) v revizním správním řízení vedeném Ústavem pod sp. zn. SUKLS178668/2010 [2]. Rozhodnutí v tomto správním řízení nabylo právní moci dne 29. 4. 2014 a základní úhrada byla pro předmětnou skupinu v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků stanovena takto: Základní úhrada: 1675,1300 Kč za ODTD Podrobný postup stanovení základní úhrady je blíže popsán ve výše uvedeném rozhodnutí, které je součástí spisu. Základní úhrada za ODTD byla přepočtena na tzv. jádrovou základní úhradu dle vzorce: „JZÚ = [ZÚ / DPH – (NÁPOČET / (počet ODTD v balení ref. LP / 1)] / sazba“ ze stanoviska Ministerstva zdravotnictví č. j. MZDR73123/2011 vydaného dne 9. 11. 2011 takto: Referenční přípravek:

F-CAU-013-12N/11.07.2013

kód SÚKL: 0094548 BONEFOS INF CNC SOL 5X5ML Počet ODTD v balení: 1,00 Datum vydání rozhodnutí: 21. 6. 2013 DPH v době vydání ROZ: 15 % Cena (přepočtená na cenu výrobce): 1174,0468 Kč Sazba obchodní přirážky v době vydání ROZ: 1,17 Strana 11 (celkem 16)

Nápočet v době vydání ROZ: 83,00 Jádrová základní úhrada: 1174,0468 Kč za ODTD Základní úhrada za jednotku lékové formy – zoledronát (ODTD 4 mg) Frekvence dávkování: jednorázově 1x denně Interval: od 2 mg do 8 mg 4 mg (ODTD) 1174,0468 Kč Výše úhrady za jednotku lékové formy byla stanovena v souladu s ustanovením § 18 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Informativní přepočet na maximální úhradu pro konečného spotřebitele publikovanou v Seznamu cen a úhrad léčiv: Kód LP

Název LP

Doplněk

Výše úhrady pro konečného spotřebitele /balení stanovená Ústavem (Kč)

0179972

KYSELINA ZOLEDRONOVÁ +PHARMA 4MG/5ML

INF CNC SOL 1X5ML/4MG

1675,13

Informativní přepočet úhrady na hodnotu publikovanou v Seznamu cen a úhrad je proveden dle vzorce „UHR LP = [JUHR LP x sazba + NÁPOČET / (počet ODTD v balení ref. LP / počet ODTD v balení LP) ] x DPH“ ze stanoviska Ministerstva zdravotnictví č .j. MZDR73123/2011 vydaného dne 9. 11. 2011 Odhad dopadu na prostředky veřejného zdravotního pojištění Ústav změnil základní úhradu posuzovanému léčivému přípravku na základě správního řízení z moci úřední vedeného pod sp. zn. SUKLS178668/2010 [2]. Posuzovaný přípravek má v současné době stanovenou vyšší základní úhradu než léčivé přípravky, které prošly hloubkovou revizí systému úhrad vedenou pod sp. zn. SUKLS178668/2010. V tomto řízení Ústav úhradu posuzovanému přípravku snížil. Ústav odhaduje vlivem snížení úhrady předmětného léčivého přípravku oproti jejich stávající úhradě úspory ve výši 892 Kč ročně. Odhad byl zpracován na základě spotřeb přípravků za období 2013 a porovnání s úhradou platnou k 1. 9. 2014. Ústav při posouzení dopadu změny úhrady na prostředky veřejného zdravotního pojištění zohledňuje situaci, kdy je cena pro konečného spotřebitele (MFC) nižší než úhrada. Pro situaci, kdy je přípravek reálně obchodován za cenu nižší než je jeho úhrada, počítá Ústav s tím, že pojišťovna takový přípravek reálně uhradí pouze do výše jeho reálné ceny pro konečného spotřebitele. Úprava úhrady oproti základní úhradě včetně stanovení další zvýšené úhrady

F-CAU-013-12N/11.07.2013


Úprava úhrady oproti základní úhradě v souladu s vyhláškou č. 376/2011 Sb. nebyla provedena. Tato úprava nebyla provedena ani v revizním správním řízení, vedeném pod sp. zn. SUKLS178668/2010 [2]. Na základě hodnocení posuzovaných přípravků nebyla nalezena specifická indikace ani určitá skupina pacientů, pro které by bylo možné stanovit jednu další zvýšenou úhradu. Podmínky úhrady a) Stávající podmínky úhrady Posuzovaný přípravek KYSELINA ZOLEDRONOVÁ +PHARMA 4MG/5ML má v současné době stanoveny tyto podmínky úhrady: AE/ONK, HEM, URN, PNE P: Kyselina zoledronová 4 mg/5 ml je hrazena k prevenci kostních příhod (patologických zlomenin, kompresivních zlomenin obratlů, radiační nebo chirurgická léčba kostí nebo nádorem indukovaná hyperkalcémie) u dospělých pacientů s pokročilým maligním onemocněním postihujícím kosti; a k léčbě pacientů s hyperkalcémií vyvolanou nádorovým onemocněním. b) Navrhované podmínky úhrady Ústav posoudil možnost stanovení podmínek úhrady léčivého přípravku KYSELINA ZOLEDRONOVÁ +PHARMA 4MG/5ML v souladu s ustanovením § 39b zákona o veřejném zdravotním pojištění. Farmakologické vlastnosti léčivého přípravku vyžadují aplikaci ustanovení § 39b odst. 10 písm. b) téhož zákona a ustanovení § 34 odst. 1 a 2 a § 36 odst. 4 vyhlášky č. 376/2011 Sb., a proto mu Ústav navrhuje stanovit tyto podmínky úhrady: AE/ONK, HEM, URN, PNE P: Kyselina zoledronová pro parenterální podání o síle 4 mg je hrazena: 1. u pacientů s destrukcí kostí a hyperkalcémií provázející zhoubné nádory s kostními metastázami nebo bez nich 2. v 1. linii léčby osteoblastických a smíšených kostních metastáz solidních tumorů 3. v léčbě osteolytických lézí mnohočetného myelomu. Odůvodnění: Předmětný léčivý přípravek nemá v současné době podmínky úhrady odpovídající podmínkám úhrady stanoveným v revizi, přestože byly shledány jako v zásadě terapeuticky zaměnitelné s ostatními přípravky referenční skupiny č. 75/1. Ústav proto navrhuje stanovit předmětnému léčivému přípravku stejné podmínky úhrady, jaké byly stanoveny v revizi referenční skupiny č. 75/1 vedené pod sp. zn. SUKLS178668/2010, ve které rozhodnutí nabylo právní moci dne 29. 4. 2014. K výroku 1. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) a v souladu s ustanovením § 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařadil léčivý přípravek kód SÚKL:

název:

F-CAU-013-12N/11.07.2013

doplněk názvu: Strana 13 (celkem 16)

0179972

KYSELINA ZOLEDRONOVÁ +PHARMA 4MG/5ML

INF CNC SOL 1X5ML/4MG

do referenční skupiny č. 75/1 – léčiva k terapii hyperkalcémie a/nebo osteolýzy u maligních onemocnění, parenterální dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením § 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) odpovídá skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím – referenční skupiny č. 75/1 – léčiva k terapii hyperkalcémie a/nebo osteolýzy u maligních onemocnění, parenterální, tak jak jsou stanoveny vyhláškou č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do referenční skupiny č. 75/1 (léčiva k terapii hyperkalcémie a/nebo osteolýzy u maligních onemocnění, parenterální) zařadil. Ústav změnil výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) a v souladu s ustanovením § 39c odst. 7 a 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 1174,05 Kč. Jak je uvedeno v části „stanovení základní úhrady“ tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených tamtéž, byla stanovena výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení posuzovaného přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa. Podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) a dle ustanovení § 39b odst. 10 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovení § 34 odst. 1 a 2 a § 36 odst. 4 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Ústav stanovil takto: AE/ONK, HEM, URN, PNE P: Kyselina zoledronová pro parenterální podání o síle 4 mg je hrazena: 1. u pacientů s destrukcí kostí a hyperkalcémií provázející zhoubné nádory s kostními metastázami nebo bez nich 2. v 1. linii léčby osteoblastických a smíšených kostních metastáz solidních tumorů 3. v léčbě osteolytických lézí mnohočetného myelomu. Odůvodnění: Předmětný léčivý přípravek nemá v současné době podmínky úhrady odpovídající podmínkám úhrady stanoveným v revizi, přestože byly shledány jako v zásadě terapeuticky zaměnitelné s ostatními přípravky referenční skupiny č. 75/1. Ústav proto navrhuje stanovit předmětnému léčivému přípravku stejné podmínky úhrady, jaké byly stanoveny v revizi referenční skupiny č. 75/1 vedené pod sp. zn. SUKLS178668/2010, ve které rozhodnutí nabylo právní moci dne 29. 4. 2014. Vzhledem k těmto skutečnostem Ústav rozhodl, jak je uvedeno ve výroku rozhodnutí. Dle ustanovení § 39h odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění platí, že odvolání proti rozhodnutí v hloubkové nebo zkrácené revizi, rozhodnutí o stanovení maximální ceny nebo rozhodnutí o stanovení výše a podmínek úhrady, jakož i o jejich změně nebo zrušení, F-CAU-013-12N/11.07.2013


a rozklad proti rozhodnutí v přezkumném řízení nemá odkladný účinek. Je-li takové rozhodnutí napadeno odvoláním nebo rozkladem, je předběžně vykonatelné podle odstavce 3 téhož ustanovení obdobně. V případě, že rozhodnutí resp. jeho část bylo napadeno odvoláním, rozhodnutí ačkoli nenabývá právní moci, je tzv. předběžně vykonatelné. Okamžikem předběžné vykonatelnosti rozhodnutí nastávají právní účinky rozhodnutí, tj. od tohoto okamžiku je stanovena nebo změněna maximální cena nebo výše a podmínky úhrady léčivých přípravků bez ohledu na skutečnost, že rozhodnutí bylo napadeno odvoláním. Pro předběžnou vykonatelnost rozhodnutí je rozhodným okamžikem den, v němž mělo předmětné rozhodnutí nabýt právní moci. Jestliže tento den spadá na 1-15. den v měsíci (včetně), nabývá rozhodnutí předběžné vykonatelnosti vydáním prvního následujícího seznamu. Jestliže tento den připadne na 16. a následující den v měsíci, je rozhodnutí předběžně vykonatelné vydáním druhého následujícího seznamu dle ustanovení § 39n odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. V důsledku této skutečnosti jsou maximální cena nebo výše a podmínky úhrady stanoveny nebo změněny buď k prvnímu dni následujícího dne v měsíci (pokud rozhodnutí mělo nabýt právní moci do 15. dne v měsíci včetně) nebo k prvnímu dni dalšího následujícího dne v měsíci (pokud rozhodnutí mělo nabýt právní moci po 15. dni v měsíci) bez toho aniž by rozhodnutí nabylo právní moci z důvodu jeho napadení odvoláním. V případě, že v odvolacím řízení Ministerstvo zdravotnictví zruší rozhodnutí Ústavu, nastupují v souladu s ustanovením § 39h odst. 5 téhož zákona účinky takového zrušujícího rozhodnutí podle odstavce 3 obdobně. Rozhodnou skutečností tedy opět je, zda zrušující rozhodnutí nabylo právní moci do 15. dne kalendářního měsíce včetně, to je pak vykonatelné vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle § 39n odst. 1 téhož zákona. Pokud nabylo právní moci po 15. dni kalendářního měsíce, je vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle téhož ustanovení. Rozhodnutí Ústavu je tak zrušeno k 1. dni následujícího nebo druhého následujícího měsíce. Z důvodu ochrany práv nabytých v dobré víře a ochrany veřejného zájmu, stanovil zákonodárce účinky zrušujícího rozhodnutí ve vztahu k přezkoumávanému rozhodnutí ex nunc. Smyslem tohoto ustanovení je šetřit subjektivní práva jak účastníků řízení, tak pacientů. V případě rušení rozhodnutí, jímž byly stanoveny nebo změněny maximální cena resp. výše a podmínky úhrady, je tedy preferována ochrana nabytých práv. Účinky druhoinstančního rozhodnutí nastávají až ode dne jeho vykonatelnosti. Maximální ceny resp. výše a podmínky úhrady předběžně vykonatelné podle následně zrušeného rozhodnutí jsou proto platné od okamžiku předběžné vykonatelnosti rozhodnutí až do prvního dne prvního resp. druhého měsíce následujícího po měsíci, v němž je zrušující rozhodnutí vydáno. Poučení o odvolání Proti tomuto rozhodnutí je možno podat podle ustanovení § 81 a násl. správního řádu, u Státního ústavu pro kontrolu léčiv odvolání, a to v souladu s ustanovením § 83 odst. 1 správního řádu ve lhůtě 15 dnů ode dne jeho doručení. O odvolání rozhoduje Ministerstvo zdravotnictví ČR. Odvolání nemá odkladný účinek.

Otisk úředního razítka MVDr. Alena Kaminská vedoucí Oddělení vybraných typů správních řízení Státního ústavu pro kontrolu léčiv

F-CAU-013-12N/11.07.2013


v z. Mgr. Dominik Leplt v.r. pověřen na základě čl. 6.3 S-0 Aprobačního řádu Státního ústavu pro kontrolu léčiv Toto rozhodnutí nabylo právní moci dnem 28.11.2014 Vyhotoveno dne 2.12.2014 Za správnost vyhotovení: Tamara Robesonová

F-CAU-013-12N/11.07.2013


STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV Šrobárova 48, PRAHA 10 tel , fax ,

Recommend Documents