STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV Šrobárova 48, PRAHA 10 tel , fax ,

STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV tel.

Šrobárova 48, 100 41 PRAHA 10 272 185 111, fax 271 732 377, e-mail: [email protected]

V souladu s ustanovením § 39o zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů se veškeré písemnosti v řízení o stanovení, změně nebo zrušení maximální ceny nebo výše a podmínek úhrady v hloubkové nebo zkrácené revizi, v řízení o opravném prostředku nebo v přezkumném řízení doručují pouze veřejnou vyhláškou, a to způsobem umožňujícím dálkový přístup. Písemnost se podle předmětného ustanovení považuje za doručenou pátým dnem po vyvěšení na webových stránkách Ústavu. Vyvěšeno dne:

28. 6. 2013

SP. ZN. SUKLS177359/2010

VYŘIZUJE/LINKA Mgr. Vladimíra Hornová

DATUM 28.6.2013

ROZHODNUTÍ Státní ústav pro kontrolu léčiv, se sídlem v Praze 10, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10, jako správní orgán příslušný na základě ustanovení § 15 odst. 9 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, ve správním řízení provedeném v souladu s ustanoveními § 39g a 39h zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění platném pro daný úkon v souladu s tímto zákonem a s ustanoveními § 68, § 140 a § 144 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „správní řád“) rozhodl t a k t o: Státní ústav pro kontrolu léčiv (dále jen „Ústav“) ve společném řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky náležejícími do skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků s obsahem jiných nesteroidních a protirevmatických léčiv k perorální aplikaci, tj. Kód SÚKL 0021668 0014821 0014823 0059645 0052693 0163749

Název léčivého přípravku ARTRODAR CONDROSULF 800 CONDROSULF 800 DONA FLEXOVE 625 MG TABLETY FLEXOVE 625 MG TABLETY

Doplněk názvu POR CPS DUR 30X50MG POR TBL OBD 30X800MG POR GRA 30X4GM/800MG POR PLV SOL 1X20SÁČKŮ POR TBL NOB 60X625MG POR TBL NOB 60X625MG

a o stanovení výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky náležejícími do skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků s obsahem jiných nesteroidních a protirevmatických léčiv k perorální aplikaci, tj. F-CAU-013-12/22.04.2013

.

Strana 1 (celkem 55)

Kód SÚKL 0049674 0049688

Název léčivého přípravku PIASCLEDINE 300 PIASCLEDINE 300

Doplněk názvu POR CPS DUR 15 POR CPS DUR 30

vedeném podle ustanovení § 39i odst. 2 v návaznosti na ustanovení § 39l zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění účinném do 30. 11. 2011 včetně, ve spojení s čl. II bod 5 zákona č. 298/2011 Sb., kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony (to vše dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“) 1. Stanovuje na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. f) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění pro skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem jiných nesteroidních a protirevmatických léčiv k perorální aplikaci základní úhradu ve výši 5,5655 Kč za obvyklou denní terapeutickou dávku (dále jen ODTD). Tento výrok rozhodnutí je ve smyslu ustanovení § 140 odst. 2 a 7 správního řádu podmiňujícím výrokem ke všem dalším výrokům uvedeným v tomto rozhodnutí, které jsou ve vztahu k tomuto výroku výroky navazujícími. 2. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a dle ustanovení § 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek Kód SÚKL 0021668

Název léčivého přípravku ARTRODAR

Doplněk názvu POR CPS DUR 30X50MG

do skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem jiných nesteroidních a protirevmatických léčiv k perorální aplikaci a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 83,48 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením § 24 odst. 1 a 2 a § 25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb., o stanovení seznamu zemí referenčního koše, způsobu hodnocení výše, podmínek a formy úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely a náležitostech žádosti o stanovení výše úhrady (dále jen „vyhláška č. 92/2008 Sb.“) tak, že je stanovuje takto: L/ORT, REV P: léčivé přípravky s obsahem léčivých látek glukosaminsulfátu, glukosaminhydrochloridu, chondroitinsulfátu, diacereinu a avocado/ soybean unsaponifiables jsou hrazeny u pacientů F-CAU-013-12/22.04.2013


s gonartrózou či koxartrózou II. – III. stupně dle Kellgren-Lawrence, unilaterální či bilaterální s významnými epizodami kloubní bolesti s častou zánětlivou a bolestivou iritací. Léčivé přípravky s obsahem chondroitinsulfátu jsou dále hrazeny u pacientů s osteoartrózou drobných kloubů rukou s častou zánětlivou a bolestivou iritací. Farmakoterapie je hrazena pacientům, kteří současně dodržují doporučená režimová opatření (jako např. redukce váhy, fyzikální léčba či rehabilitace). Toto platí také pro léčivý přípravek Kód SÚKL 0059341



3. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a dle ustanovení § 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek Kód SÚKL 0014821

Název léčivého přípravku CONDROSULF 800

Doplněk názvu POR TBL OBD 30X800MG

do skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem jiných nesteroidních a protirevmatických léčiv k perorální aplikaci a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 166,97 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením § 24 odst. 1 a 2 a § 25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/ORT, REV P: léčivé přípravky s obsahem léčivých látek glukosaminsulfátu, glukosaminhydrochloridu, chondroitinsulfátu, diacereinu a avocado/ soybean unsaponifiables jsou hrazeny u pacientů s gonartrózou či koxartrózou II. – III. stupně dle Kellgren-Lawrence, unilaterální či bilaterální s významnými epizodami kloubní bolesti s častou zánětlivou a bolestivou iritací. Léčivé přípravky s obsahem chondroitinsulfátu jsou dále hrazeny u pacientů s osteoartrózou drobných kloubů rukou s častou zánětlivou a bolestivou iritací. Farmakoterapie je hrazena pacientům, kteří současně dodržují doporučená režimová opatření (jako např. redukce váhy, fyzikální léčba či rehabilitace). 4. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a dle ustanovení § 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek Kód SÚKL

Název léčivého přípravku

F-CAU-013-12/22.04.2013


Doplněk názvu

0014823

CONDROSULF 800

POR GRA 30X4GM/800MG

do skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem jiných nesteroidních a protirevmatických léčiv k perorální aplikaci a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 166,97 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením § 24 odst. 1 a 2 a § 25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/ORT, REV P: léčivé přípravky s obsahem léčivých látek glukosaminsulfátu, glukosaminhydrochloridu, chondroitinsulfátu, diacereinu a avocado/ soybean unsaponifiables jsou hrazeny u pacientů s gonartrózou či koxartrózou II. – III. stupně dle Kellgren-Lawrence, unilaterální či bilaterální s významnými epizodami kloubní bolesti s častou zánětlivou a bolestivou iritací. Léčivé přípravky s obsahem chondroitinsulfátu jsou dále hrazeny u pacientů s osteoartrózou drobných kloubů rukou s častou zánětlivou a bolestivou iritací. Farmakoterapie je hrazena pacientům, kteří současně dodržují doporučená režimová opatření (jako např. redukce váhy, fyzikální léčba či rehabilitace). Toto platí také pro léčivý přípravek Kód SÚKL 0045589


Doplněk názvu GRA 30X4GM/800MG


Název léčivého přípravku DONA

Doplněk názvu POR PLV SOL 1X20SÁČKŮ

do skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem jiných nesteroidních a protirevmatických léčiv k perorální aplikaci a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 111,31 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením F-CAU-013-12/22.04.2013


§ 39b odst. 5 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením § 24 odst. 1 a 2 a § 25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/ORT, REV P: léčivé přípravky s obsahem léčivých látek glukosaminsulfátu, glukosaminhydrochloridu, chondroitinsulfátu, diacereinu a avocado/ soybean unsaponifiables jsou hrazeny u pacientů s gonartrózou či koxartrózou II. – III. stupně dle Kellgren-Lawrence, unilaterální či bilaterální s významnými epizodami kloubní bolesti s častou zánětlivou a bolestivou iritací. Léčivé přípravky s obsahem chondroitinsulfátu jsou dále hrazeny u pacientů s osteoartrózou drobných kloubů rukou s častou zánětlivou a bolestivou iritací. Farmakoterapie je hrazena pacientům, kteří současně dodržují doporučená režimová opatření (jako např. redukce váhy, fyzikální léčba či rehabilitace). Toto platí také pro léčivý přípravek Kód SÚKL 0046447




Název léčivého přípravku FLEXOVE 625 MG TABLETY

Doplněk názvu POR TBL NOB 60X625MG

do skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem jiných nesteroidních a protirevmatických léčiv k perorální aplikaci a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 177,17 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením § 24 odst. 1 a 2 a § 25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/ORT, REV P: léčivé přípravky s obsahem léčivých látek glukosaminsulfátu, glukosaminhydrochloridu, chondroitinsulfátu, diacereinu a avocado/ soybean unsaponifiables jsou hrazeny u pacientů s gonartrózou či koxartrózou II. – III. stupně dle Kellgren-Lawrence, unilaterální či bilaterální s významnými epizodami kloubní bolesti s častou zánětlivou a bolestivou iritací. Léčivé přípravky s obsahem chondroitinsulfátu jsou dále hrazeny u pacientů s osteoartrózou drobných kloubů rukou s častou zánětlivou a bolestivou iritací. Farmakoterapie je hrazena pacientům, kteří současně dodržují doporučená režimová opatření (jako např. redukce váhy, fyzikální léčba či rehabilitace). F-CAU-013-12/22.04.2013


Toto platí také pro léčivý přípravek Kód SÚKL 0052693




Název léčivého přípravku PIASCLEDINE 300

Doplněk názvu POR CPS DUR 15

do skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem jiných nesteroidních a protirevmatických léčiv k perorální aplikaci a stanovuje výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39g odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 83,48 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku stanovuje na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením § 24 odst. 1 a 2 a § 25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. takto: L/ORT, REV P: léčivé přípravky s obsahem léčivých látek glukosaminsulfátu, glukosaminhydrochloridu, chondroitinsulfátu, diacereinu a avocado/ soybean unsaponifiables jsou hrazeny u pacientů s gonartrózou či koxartrózou II. – III. stupně dle Kellgren-Lawrence, unilaterální či bilaterální s významnými epizodami kloubní bolesti s častou zánětlivou a bolestivou iritací. Léčivé přípravky s obsahem chondroitinsulfátu jsou dále hrazeny u pacientů s osteoartrózou drobných kloubů rukou s častou zánětlivou a bolestivou iritací. Farmakoterapie je hrazena pacientům, kteří současně dodržují doporučená režimová opatření (jako např. redukce váhy, fyzikální léčba či rehabilitace). 8. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a dle ustanovení § 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek Kód SÚKL 0049688



do skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem jiných nesteroidních a protirevmatických léčiv k perorální aplikaci

F-CAU-013-12/22.04.2013


a stanovuje výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39g odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 166,97 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku stanovuje na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením § 24 odst. 1 a 2 a § 25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. takto: L/ORT, REV P: léčivé přípravky s obsahem léčivých látek glukosaminsulfátu, glukosaminhydrochloridu, chondroitinsulfátu, diacereinu a avocado/ soybean unsaponifiables jsou hrazeny u pacientů s gonartrózou či koxartrózou II. – III. stupně dle Kellgren-Lawrence, unilaterální či bilaterální s významnými epizodami kloubní bolesti s častou zánětlivou a bolestivou iritací. Léčivé přípravky s obsahem chondroitinsulfátu jsou dále hrazeny u pacientů s osteoartrózou drobných kloubů rukou s častou zánětlivou a bolestivou iritací. Farmakoterapie je hrazena pacientům, kteří současně dodržují doporučená režimová opatření (jako např. redukce váhy, fyzikální léčba či rehabilitace).

Ústav takto rozhodl ve správním řízení vedeném pod sp.zn. SUKLS177359/2010 s těmito účastníky řízení: MEDICOM INTERNATIONAL, s.r.o., IČ: 18824706 Páteřní 7, 635 00 Brno, IBSA SLOVAKIA S.R.O., SK35870745 Mýtná 42 , 811 05 Bratislava, Slovenská republika Zastoupena: IBI, spol. s r.o. IČ: 63674297 Myslbekova 25 , 169 00 Praha 6, Laboratoires Expanscience avenue de l'Arche 10 , 92419 COURBEVOIE CEDEX Francouzská republika Zastoupena: STADA PHARMA CZ s.r.o. IČ: 61063037 Siemensova 2717/4 , 155 00 Praha 13, ROTTAPHARM S.p.A., IT04472830159, Galleira Unione 5 , 20122 Milan Italská republika Zastoupena: 4 LIFE PHARMA CZ, s.r.o. F-CAU-013-12/22.04.2013


IČ: 28959094 Ve studeném 1743/8a , 147 00 Praha 4, TRB Chemedica (Austria) GmbH, ATU54307806 IZ NOE-Sued,Straße7,Obj.58D/1/2.OG , 2355 Wiener Neudorf, Rakouská republika Zastoupena: GLYNN BROTHERS CHEMICALS Prague, spol. s r.o. IČ: 41196074 K Betáni 1092/19 , 148 00 Praha 4 Česká průmyslová zdravotní pojišťovna IČ: 47672234 Jeremenkova 11, 703 00 Ostrava, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30, 148 00 Praha 4 Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví IČ: 47114321 Roškotova 1225/1 , 140 00 Praha, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30, 148 00 Praha 4 Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna IČ: 47673036 Michálkovická 967/108 , 710 00 Slezská Ostrava, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30, 148 00 Praha 4 Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky IČ: 47114975 Drahobejlova 1404/4 , 190 00 Praha, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30, 148 00 Praha 4 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda IČ: 46354182 Husova 302, 293 01 Mladá Boleslav, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30, 148 00 Praha 4 Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky IČ: 47114304 Kodaňská 1441/46 , 101 00 Praha 10, Česká republika Zastoupena MUDr. Jarmila Bohumínská Kloboukova 2227/30, 148 00 Praha 4 F-CAU-013-12/22.04.2013


Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky IČ: 41197518 Orlická 4/2020, 130 00 Praha 3, Česká republika

Toto rozhodnutí je v souladu s ustanovením § 39h odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů vykonatelné vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle ustanovení § 39n odst. 1 téhož zákona za předpokladu, že nabude právní moci do 15. dne kalendářního měsíce včetně. Pokud nabude právní moci po 15. dni kalendářního měsíce, je vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle ustanovení § 39n odst. 1 předmětného zákona.

Odůvodnění: Dne 30.9.2010 Ústav z moci úřední v rámci revize systému úhrad ve smyslu ustanovení § 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění zahájil správní řízení podle ustanovení § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění o změně výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem jiných nesteroidních a protirevmatických léčiv k perorální aplikaci. Správní řízení bylo zahájeno v souladu s ustanovením § 39g odst. 7 zákona o veřejném zdravotním pojištění podle ustanovení § 144 odst. 2 správního řádu uplynutím lhůty v délce 15 dnů stanovené ve veřejné vyhlášce sp.zn.SUKLS177359/2010 vyvěšené na úřední desce Ústavu dne 15.9.2010, a sejmuté dne 30.9.2010. Správní řízení bylo zahájeno ve věci změny výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění těchto léčivých přípravků: Kód SÚKL 0163749 0052693 0011937 0163752 0059645 0014210 0052696 0014823 0014817 0014821 0021668

Název léčivého přípravku FLEXOVE 625 MG TABLETY FLEXOVE 625 MG TABLETY GLUKOSAMIN PHARMA NORD FLEXOVE 625 MG TABLETY DONA GOOL FLEXOVE 625 MG TABLETY CONDROSULF 800 CONDROSULF 400 CONDROSULF 800 ARTRODAR

Doplněk názvu POR TBL NOB 60X625MG POR TBL NOB 60X625MG POR CPS DUR 90X400MG POR TBL NOB 60X625MG POR PLV SOL 1X20SÁČKŮ POR PLV SOL 20SÁČ POR TBL NOB 60X625MG POR GRA 30X4GM/800MG POR CPS DUR 60X400MG POR TBL OBD 30X800MG POR CPS DUR 30X50MG

Zároveň Ústav v souladu s ustanovením § 144 odst. 6 správního řádu doručil všem účastníkům řízení oznámení o zahájení tohoto správního řízení. Správní řízení bylo vedeno podle ustanovení § 140 správního řádu jako společné pro celou skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do výše uvedené skupiny léčivých přípravků. Podmínky pro vedení společného řízení byly v tomto případě F-CAU-013-12/22.04.2013


dány, jednotlivá řízení spolu věcně souvisejí, neboť ustanovení § 39c odst. 1 věty čtvrté zákona o veřejném zdravotním pojištění stanoví, že referenční skupiny jsou skupiny léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Samo toto ustanovení deklaruje, že na léčivé přípravky zařazené do jedné skupiny (ať již tato skupina odpovídá referenční skupině stanovené vyhláškou č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „referenční skupina“), či jde o skupinu v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků, která ve vyhlášce č. 384/2007 Sb. uvedena není (dále jen „skupina v zásadě zaměnitelných přípravků“), má být nahlíženo pro potřeby stanovování výší a podmínek úhrad obdobně. Skupině přípravků je ve správním řízení stanovena základní úhrada, která je pro všechny léčivé přípravky zařazené do referenční skupiny či skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků shodná a je základem pro stanovení úhrady konkrétního léčivého přípravku. Stanovení základní úhrady je tak základním stavebním kamenem správních řízení o stanovování a změnách výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do této jedné konkrétní skupiny léčivých přípravků. Společnému řízení dále nebránila povaha věci, ani účel řízení anebo ochrana práv nebo oprávněných zájmů účastníků. Ústav ve správním řízení po shromáždění veškerých podkladů, shrnul výsledky zjišťování do hodnotící zprávy. Účastníci řízení v souladu s ustanovením § 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění byli oprávněni navrhovat důkazy a činit jiné návrhy v průběhu 30ti dnů ode dne zahájení řízení. Dne 27. 10. 2010 Ústav usnesením č.j.sukl207543/2010 prodloužil lhůtu k navržení důkazů do 29. 11. 2010. Dne 29. 11. 2010 vydal Ústav usnesení č.j.sukl228363/2010 o prodloužení lhůty k navržení důkazů, kde byla tato lhůta prodloužena do 29. 11. 2010; tato zjevná nesprávnost byla zhojena opravným rozhodnutím č.j.sukl229733/2010 ze dne 1. 12. 2010, kterým Ústav prodloužil lhůtu k navržení důkazů do 29. 12. 2010. Dne 13.12.2010 obdržel Ústav vyjádření České revmatologické společnosti ČLS JEP (dále jen „ČRS“), která uvedla, že o glukosaminu by mělo být hovořeno jako o glukosaminsulfátu s tím, že většina randomizovaných, klinických studií, podporujících účinnost této léčivé látky byla provedena s registrovanými léky, které obsahují glukosaminsulfát (pozn.: některá nutritiva obsahují jinou sůl glukosaminu). Existují určité doklady o tom, že právě přítomnost sulfátového aniontu je pro mechanizmus účinku na kloubní chrupavku důležitá. Dne 6.5.2011 Ústav usnesením č.j.sukl88497/2011 připojil správní řízení SUKLS127275/2010 o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady přípravku kód SUKL 0020447

název léčivého přípravku STRUCTUM 500 MG

sp.

zn.

doplněk názvu POR CPS DUR 60X500MG

k reviznímu správnímu řízení. Za účelem posouzení podmínek úhrady zaslal Ústav dne 19.8.2011 účastníkům řízení výzvu k součinnosti spočívající v předložení návrhu na stanovení podmínek úhrady č.j.sukl160880/2011 pro předmětnou skupinu léčivých přípravků. F-CAU-013-12/22.04.2013


Dne 19.8.2011 (založeno do spisu dne 23.8.2011) Ústav zaslal žádost o stanovisko k návrhu podmínek úhrady také odborným společnostem (České revmatologické společnosti, České společnosti pro ortopedii a traumatologii a Ortopedické-protetické společnosti). Dne 23.8.2011 obdržel Ústav vyjádření společnosti TRB Chemedica (Austria) GmbH, sídlem IZ NOE-Sued, Strasse 7, Obj. 58D/1/2.OG, 2355 Wiener Neudorf, Rakouská republika, zastoupená GLYNN BROTHERS CHEMICALS Prague, spol. s r.o., IČ: 41196074, sídlem K Betáni 1092/19, 148 00 Praha 4 (dále jen „TRB“), kterým rozporuje terapeutickou zaměnitelnost zařazených léčivých přípravků. Dne 25.8.2011 (vloženo do spisu dne 5.9.2011) obdržel Ústav stanovisko ČRS. Ústav ho komentuje v části Stanovení podmínek úhrady. Dne 5.9.2011 (vloženo do spisu dne 6.9.2011) obdržel Ústav vyjádření společnosti IBSA SLOVAKIA S.R.O., sídlem Šancová 72, 811 05 Bratislava, zastoupena: IBI, spol. s r.o., IČ: 63674297, sídlem Myslbekova 25, 169 00 Praha 6, (dále jen „IBSA“). Dne 7.9.2011 (vloženo do spisu dne 8.9.2011) obdržel Ústav vyjádření společnosti Medicom International s.r.o., IČ: 18824706, sídlem Páteřní 7, Brno, 635 00, (dále jen „Medicom“). Dne 8.9.2011 (vloženy 2 písemnosti VZP se stejným obsahem ve spise o Piascledine) obdržel Ústav vyjádření VZP a SZP. Dne 26.9.2011 Ústav usnesením č.j.sukl188951/2011 zastavil společné správní řízení v části týkající se přípravku kód SUKL název léčivého přípravku doplněk názvu 0011937 GLUKOSAMIN PHARMA NORD POR CPS DUR 90X400MG a to z důvodu, že rozhodnutí o registraci tohoto přípravku pozbylo platnosti dne 1.1.2011 na základě ustanovení §34 odst. 2 zákona č. 378/2007 Sb. o léčivech. Dne 30.9.2011 Ústav usnesením č.j. sukl192181/2011 připojil správní řízení sp. zn. SUKLS107683/2009 o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady přípravku kód SUKL 0049688 0049674

název léčivého přípravku PIASCLEDINE 300 PIASCLEDINE 300

doplněk názvu POR CPS DUR 30 POR CPS DUR 15

(pokračující v části stanovení výše a podmínek úhrady) k reviznímu správnímu řízení. Dosavadní průběh správního řízení Piascledine: 15.6.2009 – zahájeno správní řízení 1.9.2010 – vydána hodnotící zpráva a sdělení o ukončení zjišťování podkladů 29.10.2010 – rozhodnutí Ústavu ve věci stanovení výše a podmínek úhrady přípravku Piascledine Proti rozhodnutí bylo podáno odvolání (Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR, (dále jen „VZP“), Svazu zdravotních pojišťoven (dále jen „SZP“), odvolání bylo dne 3.12.2010, resp. 28.12.2010 předloženo nadřízenému správnímu orgánu 25.2.2011 – vydáno hodnocení o stanovení maximální ceny přípravku Piascledine a sdělení o ukončení zjišťování podkladů 5.4.2011 – rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví (MZ) o odvolání (v části stanovení výše a podmínek úhrady)

F-CAU-013-12/22.04.2013


15.4.2011 – rozhodnutí Ústavu o stanovení maximální ceny přípravku Piascledine. Maximální cena přípravků Piascledine nabyla právní moci dne 17.5.2011. Námitky, které MZ shledalo důvodnými: Ústav považuje přípravky Piascledine (s obsahem ASU) za v zásadě terapeuticky zaměnitelné s přípravky s obsahem glukosaminu, chondroitinsulfátu a diacereinu. MZ uvádí, že tyto látky nenáleží do žádné referenční skupiny, revizní řízení doposud nebylo pravomocně rozhodnuto a MZ se také nemůže opřít o vyjádření odborné společnosti o reálném postavení přípravků v klinické praxi. Žadatel Medicom dodal podklady, tyto však dle MZ jednoznačně neprokazují srovnatelnou účinnost přípravků na zmírnění bolesti a zároveň jejich klinické využití v léčbě bolesti u osteoartrózy (dále jen „OA“). MZ tak nemůže přezkoumat obdobné klinické využití v běžné praxi přípravků s obsahem léčivých látek glukosaminu, chondroitinu, diacereinu a ASU. Ze spisové dokumentace nejsou zřejmé náklady na terapii nežádoucích účinků NSAID a rovněž není zřejmé, do jaké míry má pokles spotřeby NSAID při terapii SYSADOA vliv na případné nežádoucí účinky. Dne 29.7.2011 obdržel Ústav vyjádření účastníka řízení Medicom, kterým žádá o bezodkladnou aktivitu Ústavu, jelikož lhůta pro vydání rozhodnutí již vypršela. Ústav k tomuto podání reagoval dne 9.8.2011, kdy sdělil účastníkovi předpokládané datum vydání hodnotící zprávy. Dne 19.8.2011 vyzval Ústav účastníky řízení k součinnosti při opatřování podkladů pro vydání rozhodnutí usnesením č.j.sukl160877/2011. Téhož dne zaslal Ústav vybraným odborným společnostem žádost o návrh podmínek úhrady pro předmětné léčivé přípravky. Dne 8.9.2011 obdržel Ústav vyjádření účastníků řízení Medicom, VZP a SZP. Dne 30.9.2011 bylo správní řízení vedené o přípravku Piascledine připojeno k tomuto reviznímu správnímu řízení. Dne 30.9.2011 ukončil Ústav shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení sp.zn.SUKLS177359/2010, č.j sukl192438/2011 ze dne 30.9.2011, Ústav vydal finální hodnotící zprávu. Z důvodu změny postupu při výpočtu základní úhrady a stanovení podmínek úhrady vydal Ústav dne 3.11.2011 2. finální hodnotící zprávu. Dne 3.11.2011 ukončil Ústav shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení sp.zn. SUKLS177359/2010, č.j.sukl224151/2011 ze dne 3.11.2011. Ústav obdržel tato podání účastníků řízení SZP a VZP. Ústav dne 13.12.2011 usnesením č.j. sukl253459/2011 zastavil správní řízení o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku kód SUKL 0020447

název léčivého přípravku STRUCTUM 500 MG

doplněk názvu POR CPS DUR 60X500MG

jelikož registrace léčivého přípravku registrační číslo 29/595/08-C zanikla v souladu s § 34 odst. 3 zákona č. 378/2007 Sb., léčivech ke dni 31.12.2010 uplynutím doby, na kterou byla vydána, a tím odpadl důvod správního řízení. Dne 22.12.2011 bylo vydáno rozhodnutí. Dne 10.1.2012 a 11.1.2012 obdržel Ústav odvolání účastníků řízení SZP a VZP. Dne 28.1.2012, doplněno dne 3.2.2012, obdržel Ústav vyjádření účastníka řízení IBSA k odvoláním SZP a VZP. Dne 10.2.2012 byla odvolání proti rozhodnutí přeložena odvolacímu orgánu Ministerstvu zdravotnictví ČR (dále jen „MZ“).

F-CAU-013-12/22.04.2013


Dne 25.1.2013 vydalo MZ rozhodnutí č.j.MZDR5765/2012 (nabylo právní moci dne 30.1.2013), kterým rozhodnutí Ústavu v části výroku č. 3 (o změně výše a podmínek úhrady přípravku FLEXOVE 625 MG TABLETY, POR TBL NOB 60X625 MG, kód SÚKL 0163752 a 0052696) v souladu s ustanoveními §90 odst. 4 a §66 odst. 2 správního řádu ruší a řízení v této části zastavuje, protože jeho výše a podmínky úhrady byly zrušeny rozhodnutím Ústavu ve správním řízení vedeném pod sp.zn.SUKLS23843/2008 , které nabylo právní moci dne 19. 1. 2012. V souladu s ustanovením §90 odst. 4 správního řádu a čl. XXVIII zákona č. 458/2011 Sb., o změně zákonů související se zřízením jednoho inkasního místa a dalších změnách daňových a pojistných zákonů, se napadené rozhodnutí v části výroků č. 5 (o změně výše a podmínek úhrady přípravku GOOL POR PLV SOL 20SÁČ, kód SÚKL 0014210) a 7 (o změně výše a podmínek úhrady přípravku CONDROSULF 400 POR CPS DUR 60X400MG, kód SÚKL 0014817) ruší a řízení se v této části zastavuje, protože tyto přípravky mohly být k 1. 4.2012 vydávány bez lékařského předpisu. V souladu s ustanovením §90 odst. 1 písm. b) správního řádu MZ ve zbylé části napadené rozhodnutí ruší a věc vrací Ústavu k novému projednání (výroky č. 1.,2.,4.,6., 8. až 11.). Odvolací orgán uvedl, že Ústav se při zařazování přípravků do skupiny přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění dopustil zřejmé chyby v psaní, když v napadeném rozhodnutí opakovaně uvedl, že předmětné léčivé přípravky jsou zařazeny do skupiny č. 194 (Ostatní léčiva používaná u nemocí muskuloskeletálního systému), neboť dle znění přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění platného a účinného v době vydání napadeného rozhodnutí (tj. 22.12.2011), je tato skupina označena číslem 186 a nikoli číslem 194. K tomu Ústav uvádí, že v den vydání rozhodnutí, tj. 22.12.2011, bylo platné zařazení předmětných léčivých přípravků do skupiny č. 186, jak uvádí MZ. V novém projednání již platí (od 1.4.2012) jiný seznam skupin přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění, v němž není uvedena taková skupina, do níž lze předmětné léčivé přípravky zařadit. Odvolatel VZP namítal, že Ústav se nedostatečně vypořádal s námitkami uvedenými v jeho vyjádření ze dne 22. 11. 2011. Odvolatel SZP uvedl, že Ústav se nedostatečně vypořádal s námitkami uvedenými v jeho vyjádření ze dne 23. 11. 2011. MZ uvádí, že s vyjádřením VZP se Ústav vypořádal na str. 21 až 23 napadeného rozhodnutí, s vyjádřením SZP se Ústav vypořádal na str. 20 až 21 napadeného rozhodnutí. Ustanovení § 68 odst. 3 správního řádu uvádí, že přesně nestanovuje, v jakém rozsahu se má správní orgán s návrhy a námitkami účastníků vypořádat, z vypořádání však musí být patrny důvody, úvahy a logické závěry, které stanovisko správního orgánu podporují a činí ho souladným s jednotlivými výroky rozhodnutí. Vzhledem k tomu, že Ústav se v napadeném rozhodnutí vypořádal se všemi námitkami odvolatele SZP v souladu s ustanovením § 68 odst. 3 správního řádu, shledává odvolací orgán námitku odvolatele SZP nedůvodnou. Vzhledem k tomu, že Ústav se s namítaným podkladem autora Wandela (24) včetně odvolatelem VZP uvedené citace z tohoto podkladu v napadeném rozhodnutí nijak nevypořádal, shledal odvolací orgán námitku odvolatele VZP důvodnou. K tomu Ústav uvádí, že odvolatel VZP odkazoval na studii Wandela (24), přitom však neuvedl, za jakým účelem na tuto studii odkazuje. Wandelova práce je metaanalýzou z vybraných klinických studií zaměřených na hodnocení účinku glukosaminsulfátu nebo chondroitinu (nebo dohromady) vůči placebu u pacientů s bolestí kloubů při OA kolene či kyčle a jejich vlivu na radiologickou progresi nemoci. Přímá srovnání byla kombinována s nepřímou evidencí z jiných studií s různou délkou studií. Rozhodujícím parametrem byla intenzita bolesti, přičemž minimálním klinicky významným rozdílem mezi léčivy a placebem byla určena hodnota 0,9 cm na 10 cm VAS škále bolesti. Sekundárně byla zjišťována změna v minimální šířce kloubní štěrbiny. Bylo zahrnuto 10 studií o celkem 3803 pacientech. Rozdíl v intenzitě bolesti ve srovnání s placebem činil 0,4 cm po podání glukosaminu, 0,3 cm po podání chondroitinu a 0,5 cm po podání jejich kombinace. U žádné F-CAU-013-12/22.04.2013


léčivé látky tedy nebyla dosažena autory stanovená hranice klinicky významného rozdílu v intenzitě bolesti. Na farmaceutickém průmyslu nezávislé studie ukázaly nižší efekt oproti komerčně financovaným studiím. Nebylo dosaženo změny v šířce kloubní štěrbiny po podání léčiv oproti placebu. Dle této metaanalýzy tedy podání glukosaminsulfátu, ani chondroitinsulfátu nebo jejich kombinace nevede k redukci bolesti kloubů a nemá vliv. Autoři studie doporučují, aby tato léčiva nebyla plátci hrazena a mělo by být zabráněno indikaci těchto léčiv novým pacientům. Výsledky a interpretace této metaanalýzy byly komentovány několika odborníky (25) v oblasti léčby OA, kteří kritizovali zejména metodiku studie a touto metaanalýzou byla vyvolána odborná diskuze. Odborníci uvedli, že výsledky metaanalýzy se odvíjí od charakteru a kvality studií, které byly do metaanalýzy zařazeny a na definici hranic parametrů, které by již byly považovány za klinicky relevantní. Kritéria pro selekci zahrnutých klinických studii jsou dle komentátorů sporná: EMA doporučuje hodnotit analgetický efekt u OA po nejméně 6 měsících léčby a strukturální efekt po 2 letech léčby. Tato doporučení však nebyla v metaanalýze brána v úvahu (autoři zařadili např. studii autora Noacka, která trvala pouze 4 týdny, studii McAlindona, která trvala pouze 3 měsíce, studii Herrero-Beaumonta trvající pouze 3,6 měsíce (viz Wandelova studie – (24)), když je dobře známo, že plný účinek SYSADOA může být patrný až po několika týdnech (dle (2) nastupuje účinek až po 2 až 4 týdnech, dle (17) by měly být podávány alespoň 6 měsíců a poté by měla být léčba přehodnocena). Autoři metaanalýzy předem specifikovali minimální klinicky významný rozdíl jako 0,9 cm na 10cm VAS škále bolesti. Je třeba si uvědomit, že rozdíl v bolesti velikosti 0,9 cm je v případě závažné resp. silné bolesti (>7 cm na 0-10 cm VAS) klinicky odlišný od stejného rozdílu, pokud je pozorován při intenzitách bolesti < 4 cm. Nejsou k dispozici žádné důkazy podporující to, že hraniční hodnota 0,9 cm je použitelná k hodnocení klinického zlepšení u OA, kde jsou běžně považovány za klinicky smysluplné účinky menší než 0,4 cm. Účinek o síle více než 0,39 cm byl volně definován jako klinicky relevantní, účinky menší než 0,4 cm jsou považovány za klinicky významné (25). Např. paracetamol doporučuje EULAR a OARSI, ale jeho účinek je hodnocen jako 0,14 – 0,20 cm, účinek NSA 0,29 – 0,40 cm (2). Dalším omezením metaanalýzy je skutečnost, že její autoři zahrnuli pouze studie s více než 100 pacienty v rameni. Správnější postup by přitom byl provést analýzu s odlišným scénářem (tj. zahrnout studie i s menším počtem pacientů), což by umožnilo posoudit účinky se všemi dostupnými klinickými údaji a také bez údajů z malých klinických studií. (25) Závěrem Wandelovy metaanalýzy je zjištění, že velikost strukturálního účinku chondroitinsulfátu a glukosaminusulfátu není klinicky významná. Tento výsledek je však v opozici oproti metaanalýze Hochberga (26) s chondroitinsulfátem (po 2 letech došlo k rozdílu o 0,13 mm v šířce kloubní štěrbiny oproti placebu, 3 roky podávání glukosaminu snížilo množství výměn kolenního kloubu o 57 % oproti placebu, což ukázalo, že snížení bolesti o více než 0,4 cm je klinicky významné), v níž jsou použity tytéž studie jako ve Wandelově práci. Proto je nevhodné konstatovat, že podávání chondroitinsulfátu a glukosaminu by mělo být v léčbě OA zabráněno. Výsledky studie Wandela tedy nebyly přijaty odbornou veřejností s ohledem na několik nesprávně definovaných kritérií jednak při výběru studií a následně nevhodně zvolených hodnot parametrů pro definici klinicky významných výsledků, což zcela zásadně ovlivnilo závěry této práce. Limitace Wandelovy práce nejsou podpořeny použitou metodologií. Tuto práci nelze považovat za spolehlivou a svědomitě použít v posouzení předmětné skupiny léčiv. Odvolatel VZP namítal, že Ústav v napadeném rozhodnutí nevypořádal jeho námitku, proč při navyšování úhrady nehodnotil nákladovou efektivitu, na jejímž základě by mohl provést úpravu úhrady. Odvolací orgán k tomu uvádí, že Ústav k této námitce odvolatele VZP na navyšování úhrady vyjádřil na str. 22 a 23 napadeného rozhodnutí. MZ uvádí, že ustanovení § 68 odst. 3 správního řádu přesně nestanovuje, v jakém rozsahu se má správní orgán s návrhy a námitkami účastníků vypořádat; odvolací orgán konstatoval, že této podmínce bylo při vypořádání výše uvedené námitky

F-CAU-013-12/22.04.2013


v předmětném řízení, resp. v odůvodnění napadeného rozhodnutí učiněno zadost. Odvolací orgán shledal námitku nedůvodnou. Odvolatel VZP namítal, že Ústav se vůbec nevypořádal se studií autora Wilkense a kol. (27). K tomu MZ uvádí, že namítaná studie autora Wilkense byla Ústavu předložena odvolatelem VZP spolu s jeho vyjádřením k 1.finální hodnotící zprávě ze dne 19. 10. 2011 (Wilkens P, Scheel IB, Grundnes O, Hellum C, Storheim K. Effect of glucosamine on pain-related disability in patients with chronic low back pain and degenerative lumbar osteoarthritis: a randomised controlled trial. JAMA. 2010; 304(1):45-52 (27). Odvolatel VZP ve svých vyjádřeních ze dne 19.10.2011 a ze dne 22.11.2011 na studii (27) odkazuje v souvislosti s námitkou na navýšení nákladů veřejného zdravotního pojištění na terapii předmětnými přípravky, jejichž účinnost a nákladová efektivita není robustně potvrzena a celosvětově akceptována, přičemž poukazuje na protichůdnost důkazů, avšak samotný podklad (27) odvolatel VZP nijak blíže nekomentuje. Z vyjádření Ústavu uvedeného na str. 22 napadeného rozhodnutí k předloženému podkladu Wilkense (27) vyplývá, že Ústav považoval předložený podklad pro účely předmětného správního řízení za irelevantní, protože pro skupinu pacientů (lumbální osteoartróza), kterou tato studie zohledňuje, Ústav výši a podmínky úhrady nestanovoval. Výsledky této studie navíc neprokázaly účinnost glukosaminu u pacientů s bolestmi zad a degenerativní lumbální osteoartrózou, tito pacienti nejsou ve stanoveném indikačním omezení, ani v referenční indikaci zařazeni, proto není bez dalšího jasné, proč by se měl Ústav studií autora Wilkense, která byla vedena s jinou skupinou pacientů, než pro které byla stanovena úhrada ze zdravotního pojištění, více zabývat. Ústav nepřiznáním úhrady pro pacienty s bolestmi zad a lumbální osteoartrózou mimo jiné vlastně vyhovuje výsledkům předmětné studie. Odvolací orgán konstatuje, že podmínce dle ustanovení §68 odst. 3 správního řádu bylo při vypořádání výše uvedené námitky v předmětném řízení, resp. v odůvodnění napadeného rozhodnutí učiněno zadost. Odvolací orgán shledal vypořádání studie v napadeném rozhodnutí pro účely předmětného správního řízení za dostatečné a námitku odvolatele VZP nedůvodnou. Odvolatel VZP namítal, že Ústav se nevypořádal s odkazovanou metaanalýzou autora Wandela a kol (24). Odvolací orgán k tomu uvádí, že odvolatel VZP ve svém vyjádření ze dne 22. 11. 2011 odcitoval interpretaci výsledků z uvedeného podkladu následujícím způsobem: „Compared with placebo, glucosamine, chondroitin, and their combination do not reduce joint pain or have an impact on narrowing of joint space. Health authorities and health insurers should not cover the costs of these preparations, and new prescriptions to patients who have not received treatment should be discouraged.” Odvolatel VZP přímo neuvedl, za jakým účelem na tuto práci odkazuje, avšak protože se tato metaanalýza týká léčivých přípravků obsahujících glukosaminsulfát a chondroitinsulfát a odvolatel VZP pro tyto léčivé látky v průběhu správního řízení požadoval zrušení úhrady, domnívá se odvolací orgán, že tento podklad byl nejspíše odvolatelem VZP odkazován právě za účelem nepřiznání úhrady předmětným léčivým přípravkům s obsahem uvedených léčivých látek. Dle interpretace výsledků z tohoto podkladu terapie glukosaminsulfátem, chondroitinsulfátem a jejich kombinací v porovnání s placebem nesnižuje kloubní bolest (symptomatický efekt) a nemá vliv na zúžení kloubní štěrbiny (strukturální efekt). Podklad Wandela sledoval pacienty s gonartrózou či koxartrózou, tedy skupiny pacientů, které jsou uvedeny ve stanoveném indikačním omezení. Po přezkoumání napadeného rozhodnutí odvolací orgán konstatuje, že Ústav se interpretací podkladu v napadeném rozhodnutí nezabýval včetně odvolatelem zohledněné citace z interpretace podkladu v napadeném rozhodnutí a nijak je nevypořádal (nebylo splněno ustanovení § 68 odst. 3 správního řádu), shledal odvolací orgán námitku odvolatele VZP důvodnou.

F-CAU-013-12/22.04.2013


K tomu Ústav uvádí, že se v opětovném projednání uvedeným podkladem zabýval a shledal jej irelevantním pro posouzení předmětné skupiny léčivých látek (zhodnocení studie Wandela uvedeno viz výše). Odvolatelé VZP a SZP namítali, že Ústav se v napadeném rozhodnutí nevypořádal s faktem, že léčivé látky glukosamin a chondroitinsulfát jsou uvedeny ve vyhlášce o seznamu léčivých látek určených k podpůrné nebo doplňkové léčbě. Odvolací orgán uvedl, že předmětné léčivé přípravky obsahují léčivé látky glukosamin (sulfát či hydrochlorid), chondroitinsulfát, diacerein a ASU. Ve vyhlášce o seznamu léčivých látek určených k podpůrné nebo doplňkové léčbě jsou ve skupině č. 36 (podpůrná a doplňková nesteroidní protizánětlivá a protirevmatická léčiva), uvedeny léčivé látky glukosaminsulfát a chondroitinsulfát. Glukosaminhydrochlorid, diacerein a ASU nejsou v této vyhlášce mezi podpůrnými a doplňkovými léčivými látkami uvedeny. Odvolací orgán je toho názoru, že samotný fakt, že léčivé látky obsažené v některých předmětných léčivých přípravcích jsou uvedeny ve vyhlášce o seznamu léčivých látek určených k podpůrné nebo doplňkové léčbě, ještě automaticky neznamená, že předmětné léčivé přípravky, které tyto léčivé látky obsahují, budou vždy vyhodnoceny jako podpůrné a doplňkové. Pokud by předmětné léčivé přípravky měly skutečně náležitě doloženu významnou účinnost v terapii osteoartrózy, potom má odvolací orgán za to, že Ústav má přihlédnout právě ke shromážděným podkladům a případně takové předmětné léčivé přípravky za podpůrné a doplňkové v rozhodnutí neoznačit. Přitom je zejména na držiteli rozhodnutí o registraci příslušného léčivého přípravku, aby na základě relevantních podkladů prokázal, že tento není léčivým přípravkem podpůrným a doplňkovým. Odvolatelé VZP a SZP argumentaci Ústavu ke zhodnocení vlastností předmětných léčivých přípravků v otázce jejich příslušnosti k podpůrným a doplňkovým léčivým přípravkům blíže nekomentují. Ústav námitky odvolatelů VZP a SZP k zařazení předmětných léčivých přípravků mezi podpůrné a doplňkové přípravky vypořádal s odkazem na zhodnocení vlastností předmětných léčivých přípravků a oba odvolatelé ve svých odvoláních pouze opakují, že některé léčivé látky obsažené v předmětných léčivých přípravcích náleží do skupiny č. 36 uvedené ve vyhlášce o seznamu léčivých látek určených k podpůrné nebo doplňkové léčbě. Na základě výše uvedeného odvolací orgán shledal námitky nedůvodné, neboť Ústav se v napadeném rozhodnutí s faktem, že léčivé látky glukosamin a chondroitinsulfát jsou uvedeny ve vyhlášce o seznamu léčivých látek určených k podpůrné a doplňkové léčbě, vypořádal. Vzhledem ke zrušujícímu výroku rozhodnutí však odvolací orgán upozorňuje, že při novém projednání věci bude především na držitelích rozhodnutí o registraci předmětných léčivých přípravků obsahujících léčivé látky uvedené ve vyhlášce o seznamu léčivých látek určených k podpůrné nebo doplňkové léčbě, aby náležitě prokázali, že tyto přípravky nejsou určeny k podpůrné nebo doplňkové léčbě. K tomu Ústav uvádí, že v novém projednání nebyly předmětné léčivé přípravky posouzeny jako léčiva podpůrná a doplňková, neboť jsou dostupné podklady (součástí spisu), které potvrzují účinnost předmětných léčivých látek v potlačení symptomů OA, především bolesti a ztuhlosti kloubů (viz Charakteristika léčivých látek zařazených do skupiny). Dle odborného stanoviska ČRS (32) ze dne 5.4.2013 je OA závažným multifaktoriálně podmíněným onemocněním, jehož patogeneze není kompletně známá, proto neexistuje kauzální léčba ve smyslu vyléčení či prevenci nemoci. Předpokládá se, že SYSADOA působí relativně fyziologicky na úrovni metabolismu hyalinní chrupavky, kde korigují disbalanci degradačních a reparačních procesů, mají i určitý protizánětlivý efekt. Zasahují tedy do patofyziologického děje daného onemocnění a interagují s klinickou příčinou tohoto onemocnění ve smyslu pozitivní změny klinického stavu. Posuzovaná léčiva jsou dle vyjádření ČSOT (33) ze dne 15.4.2013 používána k příčinné léčbě OA. Vzhledem k značnému výskytu OA v populaci (především starších pacientů) nelze v žádném případě hovořit o OA jako nezávažném onemocnění. ČSOT také uvedla, že jde o významně bezpečnou léčbu bez nežádoucích účinků, což je prokázáno zvláště ve srovnání s NSA. ČSOT také uvádí, že vzhledem k jednoznačně prokázaným velmi nepatrným nežádoucím účinkům F-CAU-013-12/22.04.2013


není možné léčivé látky chondroitinsulfát a glukosaminsulfát plnohodnotně nahradit jinými přípravky, zvláště v dlouhodobém užívání, což je u degenerativního onemocnění kloubu velmi žádoucí. Symptomy OA (bolest, ztuhlost) jsou obecně považovány za významné v patogenezi příslušného onemocnění. Jde o měřitelné parametry, léčivé látky způsobují zlepšení těchto projevů OA. Velikost účinku SYSADOA je blízká účinku NSA, při léčbě pomocí SYSADOA však dochází k menšímu výskytu nežádoucích účinků a jejich účinek je dlouhodobý (na rozdíl od NSA, která působí v době aplikace). OA je tedy závažné, chronické onemocnění, které časem progreduje, intenzita bolesti a ztuhlost kloubů se zvyšuje, postupně OA může vést až k selhání funkce kloubu následované invaliditou. V terapii OA nejsou nyní dostupné jiné terapeuticky účinnější postupy. SYSADOA tedy léčí symptomy i důsledky daného patologického stavu (bolest, ztuhlost, možné ovlivnění struktury – zpomalení rentgenové progrese), přináší tedy pacientům úlevu od příznaků a do určité míry mohou onemocnění modifikovat až progresi pozastavit. Ústav předmětné léčivé přípravky nepovažuje za léčiva podpůrná či doplňková, ani za léčiva pro nekauzální terapii či léčiva s nízkou terapeutickou účinností. Odvolatel SZP namítal, že ve spisové dokumentaci nejsou obsaženy důkazy o dostatečné klinické účinnosti předmětných léčivých přípravků. Odvolatel SZP námitku uplatnil až v rámci svého odvolání. Ústav na str. 22 napadeného rozhodnutí uvedl, že při hodnocení vycházel z doporučení EULAR, OARSI a České revmatologické společnosti, ve kterých je terapie SYSADOA uvedena mezi ostatními přístupy v terapii OA, dále odkazoval i na další podklady. Odvolatel SZP ve své námitce argumentuje právě doporučeními od EULAR a OARSI a dále i doporučeními od NICE. Protože však namítaná doporučení od EULAR a OARSI souvisí s hodnocením i dalších podkladů o účinnosti předmětných léčivých přípravků, které byly v rámci napadeného rozhodnutí zohledněny (či náležitě zohledněny nebyly), odvolací orgán se zabýval i těmito dalšími podklady. Odvolatel SZP ve svém odvolání namítal, že i podle doporučených postupů OARSI jsou důkazy o možném strukturu modifikujícím účinku glukosaminu u pacientů s gonartrózou či koxartrózou kontroverzní. Odvolatel SZP rovněž odkazoval na doporučení od EULAR, v nichž jsou symptomatické účinky ASU a diacereinu nepřesvědčivé a strukturu modifikující účinek je nutné určit. Odvolatel SZP se ve svém odvolání konečně odkazuje i na doporučené postupy od NICE, dle kterých jsou účinky glukosaminu a chondroitinu na zmírnění bolesti a ztuhlosti kloubů a zlepšení jejich struktury nesignifikantní, anebo jsou výsledky značně heterogenní. Doporučené postupy NICE nejsou v napadeném rozhodnutí uvedeny mezi podklady, z nichž Ústav při rozhodování vycházel a odvolatel SZP na ně odkazuje až v rámci svého odvolání. V této souvislosti odvolací orgán s ohledem na ustanovení § 82 odst. 4 správního řádu konstatuje, že dle jeho názoru odvolatel SZP mohl namítaný podklad NICE uplatnit již dříve, tedy ne až po vydání napadeného rozhodnutí v rámci odvolání proti napadenému rozhodnutí, a proto se podkladem NICE 2008 dále věcně nezabýval. Odvolací orgán se dále zabýval zejména zhodnocením namítaného strukturálního účinku glukosaminu. Odvolací orgán považuje hodnocení strukturálního efektu glukosaminu, diacereinu, ASU provedené v napadeném rozhodnutí za nepřezkoumatelné, význam samotného hodnocení strukturálního efektu předmětných léčivých přípravků pro účely stanovení výše a podmínek úhrady z napadeného rozhodnutí se vzhledem ke stanovenému indikačnímu omezení jeví jako nejistý (z hodnocení Ústavu není zcela zřejmý jeho klinický význam, důkazy pro možný strukturu modifikující účinek jsou kontroverzní), když předmětné léčivé přípravky budou hrazeny pro svůj symptomatický efekt. Odvolací orgán k strukturálnímu efektu uvádí, že ve smyslu ustanovení § 15 odst. 6 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění mají mít hrazené léčivé přípravky dostatečné důkazy o terapeutické účinnosti. Dle odvolacího orgánu nelze náležitě přezkoumat reálné postavení předmětných léčivých přípravků v běžné klinické praxi, nelze náležitě přezkoumat, zda lze léčivé přípravky považovat za v zásadě terapeuticky zaměnitelné. F-CAU-013-12/22.04.2013


Odvolací orgán posouzením spisové dokumentace zjistil, že žádný předmětný léčivý přípravek s obsahem léčivé látky ASU (léčivý přípravek Piascledine) nemá registrovanou terapeutickou indikaci OA drobných kloubů ruky, která je zohledněna ve stanoveném indikačním omezení. Stanovisko ČRS ze dne 24.8.2011, podle kterého Ústav stanovil indikační omezení, neozřejmuje toto znění podklady či vysvětlujícím komentářem. Podklady EULAR a OARSI nepojednávají o OA drobných kloubů ruky (pouze gonartróza a koxartróza), doporučení ČRS nekonkretizuje terapeutický postup v terapii drobných kloubů ruky a místo v terapii pro léčivé látky diacerein, ASU, event. glukosamin. Dle odvolacího orgánu nelze náležitě přezkoumat dostatečnou účinnost všech předmětných léčivých přípravků v celém rozsahu indikací, které jsou uvedeny v indikačním omezení. Odvolací orgán shledal námitku odvolatele důvodnou. K tomu Ústav uvádí, že základními cíli při léčbě OA je zmenšení kloubní bolesti a ztuhlosti, zlepšení nebo alespoň zachování kloubní mobility, zlepšení fyzických funkcí, zmírnění hendikepu, zlepšení kvality života, zpomalení progrese kloubní destrukce a vzdělání pacienta o povaze jeho nemoci při její léčbě (2). Pro určení symptomatického účinku je hodnoceno snížení kloubní bolesti a ztuhlosti pomocí VAS škály bolesti a Lequesnova indexu. Všechny posuzované léčivé přípravky s obsahem SYSADOA jsou shodně indikovány v symptomatické léčbě OA kolene a kyčle, což také uvádí doporučení ČRS (2) pro použití v reálné klinické praxi. Existuje několik klinických studií prokazujících symptomatický efekt u OA, k některým SYSADOA existují i head-to-head studie, v nichž byl potvrzen obdobný účinek a výhodný bezpečnostní profil (např. ASU vs. chondroitinsulfát (18) ). Bezpečnostní vlastnosti přípravků jsou velmi dobré, vykazují velmi nízkou toxicitu. V doporučeních EULAR (3,16) a OARSI (4,17) jsou SYSADOA uvedena jako jeden z terapeutických přístupů v léčbě OA kolene a kyčle, SYSADOA jsou popsána jako léčiva, která poskytují symptomatický efekt a vykazují nízkou toxicitu. Ústav již uvedl, že SYSADOA zasahují do patofyziologického děje OA, pozitivně ovlivňují klinický stav pacienta. V terapii OA nejsou nyní dostupné jiné terapeuticky účinnější farmakologické alternativy. Ústav proto předmětné léčivé přípravky nepovažuje za léčiva podpůrná či doplňková, ani za léčiva pro nekauzální terapii či léčiva s nízkou terapeutickou účinností. Z důvodu jejich srovnatelné účinnosti a bezpečnosti i podobného postavení v klinické praxi je Ústav považuje za v zásadě terapeuticky zaměnitelné. Strukturální efekt SYSADOA není jistý (některé studie ho potvrzují, jiné vyvracejí). Pro určení strukturálního účinku je sledována změna šířky kloubní štěrbiny při podávání léčivých látek. Avšak z odborného stanoviska ČRS (32) ze dne 5.4.2013 vyplývá, že strukturální efekt SYSADOA není přímo úměrný k jejich symptomatickému účinku a naopak. Proto Ústav strukturální účinek po podání SYSADOA neposuzuje, neboť strukturální účinek neznamená zákonitě vždy menší bolesti či vyšší funkčnost (přitom však SYSADOA mají zachován účinek v symptomatické léčbě OA). Ústav dále uvádí, že z důvodu výhrady odvolacího orgánu k nedostatečnému přezkoumání reálného postavení předmětných přípravků v klinické praxi, Ústav kontaktoval ČRS a ČSOT s žádostí o odborné stanovisko. Dle stanoviska ČRS ze dne 5.4.2013 (32) jsou nejčastější lokalizací OA (u které byly léčivé látky SYSADOA testovány) kolenní klouby, kyčelní klouby a klouby ruky (méně evidence). Největší terapeutický účinek na základě současných poznatků lze dle vyjádření ČSOT ze dne 15.4.2013 (33) a ČRS očekávat při léčbě gonartrózy II. a III. stupně dle Kellgren-Lawrence, unilaterální či bilaterální s významnými epizodami kloubní bolesti a koxartrózy II.–III. stupně dle Kellgren-Lawrence, unilaterální či bilaterální s významnými kloubními bolestmi. Dále ČSOT uvedla, že SYSADOA lze považovat za léčiva s prokázanou terapeutickou účinností k léčbě degenerativních onemocnění kloubů, a to na základě výsledků klinických studií a doporučení EULAR a OARSI. ČRS potvrdila, že indikace OA drobných kloubů ruky je dle SPC schválena pouze u přípravku Condrosulf 800 s obsahem chondroitinsulfátu (potvrzeno ve studii Gabaye (29) ), ostatní F-CAU-013-12/22.04.2013


SYSADOA jsou pro indikaci OA drobných kloubů ruky v doporučení ČRS (2) uvedeny na základě interpolace (stejně tak uvádí doporučení EULAR pro léčbu OA rukou (34) ). Doporučené postupy ČRS (2) uvádí, že přímá evidence o účinnosti existuje u OA rukou pro chondroitinsulfát, dále je uvedeno „v podstatě se používá stejný sortiment léků jako u OA kolenních a kyčelních kloubů... publikovaných, randomizovaných studií bylo v této lokalizaci podstatně méně než u OA kolenních a kyčelních kloubů, u některých preparátů nebyly provedeny studie žádné… při jejich doporučení bylo nutno zvážit a ev. extrapolovat výsledky z jiných lokalizací OA“. Doporučení EULAR pro léčbu OA rukou (34) uvádí SYSADOA jako jednu z léčebných možností, přičemž z těchto pouze pro chondroitinsulfát je účinnost podpořena klinickou studií. ČSOT uvedla, že ostatní SYSADOA léčiva (tj. mimo chondroitinsulfát) nemají efekt při OA drobných kloubů ruky potvrzen klinickou studií, bylo by velmi spekulativní odvozovat, že jsou použitelná i v této indikaci. K tomu Ústav uvádí, že jediným přípravkem, který lze v souladu SPC (1) indikovat v OA drobných kloubů rukou je přípravek Condrosulf 800 s obsahem chondroitinsulfátu, zde je tedy účinek v této lokalizaci prokázán klinickou studií Gabaye (29). V indikaci OA kloubů ruky Ústav proto stanovuje úhradu pouze léčivým přípravkům s obsahem chondroitinsulfátu, jelikož je zde účinnost prokázána. Odvolatel VZP namítal, že Ústav provedenou změnou podmínek úhrady bez jakéhokoli vyhodnocení či důkazů omezuje dostupnost péče. Odvolatel VZP tuto svou námitku uplatnil až v rámci svého odvolání. Předmětné léčivé přípravky (s výjimkou léčivých přípravků Piascledine, které nebyly doposud ze zdravotního pojištění hrazeny) měly doposud podmínky úhrady ve znění: „L/ORT, REV“. Ústav v napadeném rozhodnutí stanovil pro všechny předmětné léčivé přípravky tyto podmínky úhrady: „L/ORT, REV P: léčivé přípravky s obsahem léčivých látek glukosaminsulfátu, glukosaminuhydrochloridu, chondroitinsulfátu, diacereinu a avocado/ soybean unsaponifiables jsou hrazeny u pacientů s gonartrózou či koxartrózou II. – III. st. dle Kellgren-Lawrence, unilaterální či bilaterální s významnými epizodami kloubní bolesti a u osteoartrózy drobných kloubů rukou s častou zánětlivou a bolestivou iritací. Farmakoterapie je hrazena pacientům, kteří současně dodržují doporučená režimová opatření (jako např. redukce váhy, fyzikální léčba či rehabilitace).“ Napadeným rozhodnutím bylo předmětným léčivým přípravkům nově stanoveno indikační omezení a zachováno stávající preskripční omezení. Odvolací orgán konstatuje, že nelze náležitě přezkoumat, zda by uvedenou změnou podmínek úhrady došlo k omezení dostupnosti péče (s ohledem na nedostatečné přezkoumání reálného postavení přípravků v běžné klinické praxi a terapeutické zaměnitelnosti). Ústav uvádí, že v současné době nemají posuzované přípravky stanoveno žádné indikační omezení a jsou tedy hrazeny v celém rozsahu indikací uvedených v SPC. Ústav zjistil, že všechny předmětné léčivé přípravky prokázaly účinnost v symptomatické léčbě OA kloubů kolene a kyčle (toto je zároveň referenční indikace, v této indikaci jsou přípravky v zásadě terapeuticky zaměnitelné). Ústav žádal dne 29.3.2013 odborné společnosti o návrh podmínek úhrady. ČSOT doporučuje ponechat dosavadní preskripční omezení, ČRS a ČSOT popsaly klinický stav OA, který je vhodné léčit SYSADOA (tj. OA kolenních a kyčelních kloubů ve II. a III. stupni dle Kellgren-Lawrence). Dále uvádějí, že je vhodné podmínit podání SYSADOA výskytem bolestivých period, dle ČRS také současným dodržováním režimových opatření. Ústav ponechal preskripci posuzovaných přípravků v rukou ortopeda a revmatologa s možností přenositelnosti na praktického lékaře, tak, jak je tomu doposud. Dále bylo stanoveno indikační omezení, které zohledňuje návrh odborných společností tj. stadium OS, u kterého má podání SYSADOA nejvyšší význam. Úhradu přípravků Ústav podmínil i výskytem bolestivých epizod, jelikož je to právě symptomatický efekt (potlačení bolesti), ve kterém mají posuzované přípravky prokázanou účinnost. Dle názoru Ústavu definice podmínek pro úhradu těchto přípravků tak, jak je navrhly odborné společnosti, nezpůsobí omezení dostupnosti péče, neboť SYSADOA jsou nadále indikována pro F-CAU-013-12/22.04.2013


léčbu symptomů OA v lokalizacích, kde byla potvrzena účinnost a bezpečnost, a to lékařem příslušné specializace. Indikační omezení tak obsahuje uvedenou indikaci blíže určenou klinickým stavem pacienta v určitém stádiu OA tak, aby léčba těmito přípravky přinesla požadovaný léčebný efekt (přípravky budou hrazeny pouze v těch indikacích a za takových podmínek klinické praxe, kdy byl prokázán terapeutický účinek, jak požaduje zákon). Odvolatel SZP namítal, že postup při změně výše a podmínek úhrady předmětné skupiny léčivých přípravků je v rozporu s ustanovením § 17 odst. 3, § 39b odst. 2 a § 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění. Odvolatel VZP namítal, že postup při změně výše základní úhrady je věcně nesprávný a nezákonný, neboť je v rozporu s ustanovením § 17 odst. 3 a § 39b odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění a s ustanovením § 2 odst. 4 správního řádu. K tomu odvolací orgán uvedl, že ustanovení § 17 odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění hovoří o veřejném zájmu jako o zajištění kvality a dostupnosti zdravotní péče, fungování systému zdravotnictví a jeho stability v rámci finančních možností systému veřejného zdravotního pojištění. Veřejný zájem je neurčitým právním pojmem a jako takový musí být patřičně aplikován na konkrétní okolnosti každého případu. Požadavek na posouzení veřejného zájmu klade vysoké nároky na správní uvážení rozhodujícího orgánu, který musí rozhodnout, resp. zohlednit veřejný zájem tak, aby dostál rovnováhy mezi dvěma jeho protipóly – požadavkem na zajištění bezplatné zdravotní péče a limitovaným objemem finančních prostředků na její úhradu. Při stanovení úhrady je mimo jiné třeba zohlednit veřejný zájem vždy, jak uvádí ustanovení § 39b odst. 2 písm. d) zákona o veřejném zdravotním pojištění, které odkazuje na ustanovení § 17 odst. 3 téhož zákona. Posouzením veřejného zájmu se Ústav zabýval již při samotném postupu podle ustanovení § 39b odst. 2 téhož zákona, když zkoumá kritéria v tomto ustanovení uvedená – jedná se např. o zhodnocení předpokládané změny výše doplatků, posouzení vlivu výše doplatků na terapeutickou praxi nebo analýzy dopadu na prostředky veřejného zdravotního pojištění. Posouzení veřejného zájmu podle ustanovení § 39b odst. 2 písm. d) zákona o veřejném zdravotním pojištění je tak de facto logickým závěrem vyplývajícím z hodnocení ostatních kritérií pro stanovení výše a podmínek úhrady podle tohoto odstavce. Z napadeného rozhodnutí vyplývá, že Ústav neaplikoval ani ustanovení § 13, ani ustanovení § 14 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Ústav tedy nepovyšoval, ani nesnižoval základní úhradu ve veřejném zájmu. K aplikaci ustanovení § 2 odst. 4 správního řádu odvolací orgán podotýká, že Ústav v předmětném správním řízení nepostupoval v souladu s tímto ustanovením, neboť na základě spisové dokumentace nelze dostatečně přezkoumat postavení předmětných léčivých přípravků v běžné klinické praxi a nelze ani náležitě přezkoumat, zda lze předmětné léčivé přípravky považovat za v zásadě terapeuticky zaměnitelné. Na základě výše uvedeného odvolací orgán shledává námitky důvodné. K tomu Ústav uvádí, že po provedeném posouzení terapeutické zaměnitelnosti a po získání údajů z klinické praxe, Ústav prokázal, že předmětné léčivé přípravky jsou v zásadě terapeuticky zaměnitelné v Ústavem vybrané referenční indikaci. Základní úhrada posuzované skupiny nebyla v novém projednání upravena ve veřejném zájmu. Posuzované přípravky mohou být nahrazeny méně nákladnou alternativou – přípravky s obsahem nesteroidních antiflogistik k systémové aplikaci (dále jen „NSA“) – v případě krátkodobé léčby. Náklady na podání nesteroidních antiflogistik jsou v současné době nižší než náklady na léčbu posuzovanými přípravky podle úhrady stanovené v tomto správním řízení, a proto Ústav nenavýšil základní úhradu podle ustanovení §13 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Odvolatelé VZP a SZP namítali, že při značném navýšení základní úhrady byl Ústav povinen vyhodnotit nákladovou efektivitu. Odvolatel VZP dále namítal, že Ústav by měl také vyhodnotit postavení léčiva v terapii a v případě neprokázání nákladové efektivity navýšené úhrady Ústav nemá k tomuto navýšení přistoupit. Odvolatel SZP uvedl, že Ústav F-CAU-013-12/22.04.2013


nevypracoval jakékoliv vyhodnocení nákladové efektivity v porovnání s alternativními možnostmi léčby OA. Ústav se dle názoru odvolatele VZP vztahem mezi nově stanovenou výší úhrady a nákladovou efektivitou nijak nezabýval. Pokud Ústav není schopen z objektivních důvodů dostatečně vyhodnotit farmakoekonomické aspekty a dopady změn, nemůže dle odvolatele VZP k těmto změnám přistoupit a měl by zachovat stávající stav. Odvolací orgán k tomu uvedl, že napadeným rozhodnutím bylo předmětným léčivým přípravkům nově stanoveno indikační omezení a zachováno stávající preskripční omezení. Při rozhodování o výši a podmínkách úhrady se podle ustanovení § 39b odst. 2 písm. c) a j) zákona o veřejném zdravotním pojištění posuzuje rovněž nákladová efektivita a předpokládaný dopad úhrady na finanční prostředky zdravotního pojištění. Při tomto rozhodování se musí brát ohled také na ustanovení § 12 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. ve spojení s ustanovením § 39b odst. 7 zákona o veřejném zdravotním pojištění, protože tato ustanovení analogicky platí právě pro případy, kdy je základní úhrada navyšována ex offo, tj. v řízení zahájeném Ústavem v rámci pravidelné revize úhrad. Odvolací orgán v některých revizních řízeních konstatoval, že analyzovat nákladovou efektivitu nebylo potřeba, avšak striktně se to týkalo případů, kdy nedošlo ke změně podmínek úhrady ve smyslu rozšíření počtu pacientů a s přihlédnutím k tomu, že došlo při stanovení úhrady k jejímu poklesu. V takovém případě nebylo možno předpokládat negativní dopad na prostředky zdravotního pojištění. V takovém případě je tedy možné, aby Ústav kvalifikoval revizní správní řízení jako pouhé matematické vyjádření nově stanovené výše úhrady na podkladě platných zákonných norem. Co se týká stanovení podmínek úhrady, cílem revizního správního řízení je opět především jejich sjednocení v rámci množiny vzájemně terapeuticky zaměnitelných přípravků. Pokud lze předpokládat, že změnou výše úhrady a stanovením podmínek úhrady nedojde ke změně terapeutické praxe vedoucí k výraznému navýšení počtu pacientů, kterým budou posuzované přípravky indikovány, není nutné doložit a následně v řízení zkoumat nákladovou efektivitu posuzovaných přípravků. Podle názoru odvolacího orgánu je pro posouzení nákladové efektivity stanovené výše a podmínek úhrady předmětných léčivých přípravků zásadní, zda v terapii „existuje“ jiný léčebný postup, který je srovnatelně účinný a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. V souladu s ustanovením § 15 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou totiž nákladově efektivní takové léčivé přípravky, jejichž užití při léčbě je, pokud jde o náklady, výhodnější než užití jiného způsobu léčby při dosažení srovnatelného účinku. Na stanovení základní úhrady ve výši denních nákladů jiné srovnatelně účinné terapie přitom pamatuje ustanovení § 39c odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění, avšak aby toto ustanovení bylo možno aplikovat, musí být mimo jiné takováto jiná srovnatelně účinná terapie Ústavu známa. Odvolací orgán vzhledem k tomu, že nelze z hodnocení vlastností předmětných léčivých přípravků v rámci napadeného rozhodnutí náležitě přezkoumat reálné postavení těchto přípravků v běžné klinické praxi, a tedy ani terapeutickou zaměnitelnost předmětných přípravků, shledal nepřezkoumatelným posouzení existence srovnatelně účinné terapie a posouzení nákladové efektivity. K tomu Ústav uvádí, že reálné postavení v běžné klinické praxi popsaly ČRS a ČSOT v terapii OA kolene a kyčle. Z posouzení Ústavu vyplynulo, že posuzované léčivé přípravky s obsahem SYSADOA léčiv lze považovat za v zásadě terapeuticky zaměnitelné. Ústav se pokusil definovat léčebnou alternativu předmětných léčivých přípravků za pomoci doporučených postupů ČRS (2) a vyjádření odborných společností. Jak již Ústav uvedl, existuje několik terapeutických alternativ v symptomatické léčbě OA, která má za cíl zejména snížit intenzitu bolesti a snížit ztuhlost kloubů. Bolest je možné tišit analgetiky (paracetamol, NSA, COX2 selektivní inhibitory, v případě kontraindikace opioidní analgetika), SYSADOA ovlivňují bolestivé epizody na jiném principu. Další možností léčby OA je intraartikulární aplikace kyseliny hyaluronové v případě kontraindikace podávání NSA, nebo intraartikulární aplikace kortikosteroidů. Ústav došel k závěru, že SYSADOA jsou v terapii nahraditelná jinými farmakologickými postupy, které jsou však nákladnější nežli SYSADOA, vyjma samostatného F-CAU-013-12/22.04.2013


podávání NSA (které však při dlouhodobé aplikaci snižují svůj analgetický účinek a s sebou přináší vysoké riziko výskytu nežádoucích účinků). Z toho důvodu se v chronické léčbě zároveň s NSA podávají gastroprotektivní léčiva, která zvyšují náklady na léčbu. Náklady na NSA podávané spolu s gastroprotektivními léčivy jsou vyšší než náklady na SYSADOA. Ústav popisuje situaci více v částech Charakteristika léčivých látek nezařazených do skupiny a Stanovení základní úhrady, kde Ústav vyjádřil číselné náklady na alternativní léčbu se srovnatelnou účinností. Ústav rovněž omezil úhradu posuzovaných přípravků indikačním omezením. Stanovené indikační omezení popisuje klinické stádium OA dle používané medicínské klasifikace pro podání SYSADOA. Skupinu pacientů pro podání SYSADOA navrhly ČRS a ČSOT (definicí klinického stavu OA) a dále podmínily indikaci přípravků častým výskytem kloubní bolesti a současným dodržováním režimových opatření. Ústav je přesvědčen, že tímto nedojde ke změně terapeutické praxe (postavení těchto léčiv v klinické praxi a režimová opatření jsou popsány v doporučení ČRS (2) a jsou součástí komplexní léčby OA, výskyt kloubní bolesti je klasickým příznakem onemocnění OA), omezení dostupnosti péče či ke snížení počtu pacientů, neboť SYSADOA jsou nadále hrazena v léčbě těch terapeutických indikací, které uvádí SPC předmětných přípravků a léčba pomocí SYSADOA je nadále prováděna po zhodnocení závažnosti klinického stavu a určení nejvhodnější léčby. Proto není třeba dokládat nákladovou efektivitu. Přípravky jsou hrazeny pouze v těch indikacích a za takových podmínek klinické praxe, kdy byl prokázán terapeutický účinek (jak požaduje zákon). Odvolatel VZP namítal, že Ústav měl upravit základní úhradu v souladu s ustanovením § 14 vyhlášky č.92/2008 Sb. a snížit ji na úroveň stávající. Odvolací orgán k tomu uvádí, že pro snížení úhrady předmětných léčivých přípravků dle ustanovení § 14 vyhlášky č. 92/2008 Sb. je nutné, aby pro zhodnocení otázky nákladové efektivity Ústav disponoval náležitými informacemi o jiné srovnatelně účinné terapii, jakožto komparátoru v požadované analýze nákladové efektivity. Vzhledem k tomu, že nelze náležitě přezkoumat posouzení existence srovnatelně účinné terapie ani posouzení nákladové efektivity, shledává odvolací orgán nepřezkoumaným i posouzení možnosti aplikace ustanovení § 14 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Ústav v novém projednání základní úhradu SYSADOA neupravil podle ustanovení §14 vyhlášky č. 92/2008 Sb., protože nově stanovená úhrada je nákladově efektivní v porovnání s nahraditelnou terapií NSA v kombinaci s inhibitory protonové pumpy (viz bližší odůvodnění v části „Stanovení základní úhrady“). Navíc současná úhrada posuzovaných přípravků je vyšší než základní úhrada stanovená v tomto správním řízení. Dne 12.2.2013 Ústav usnesením č.j.sukl29055/2013 stanovil účastníkům řízení lhůtu pro podávání návrhů a předkládání důkazů v délce 10 dnů od doručení. Dne 27.2.2013 bylo Ústavu doručeno vyjádření účastníka řízení Medicom. Účastník opakuje svůj návrh podmínek úhrady pro přípravek Piascledine, více viz část Stanovení podmínek úhrady. Účastník řízení nově předkládá aktuální doporučení ČRS pro léčbu OA kolenních, kyčelních a ručních kloubů (2012), kde je léčivá látka ASU uznávána jako lék ze skupiny SYSADOA odpovídající pravidlům medicíny založené na důkazech určený k léčbě osteoartrózy kyčelních a kolenních kloubů. Ústav použil toto doporučení k aktualizovanému posouzení terapeutické zaměnitelnosti v novém projednání. Ústav vyhodnotil léčivý přípravek Piascledine jako v zásadě terapeuticky zaměnitelný s ostatními SYSADOA léčivy v referenční indikaci. Ústav stanovil podmínky úhrady podle návrhu účastníka řízení a návrhů odborných společností. F-CAU-013-12/22.04.2013


Dále účastník řízení předkládá aktuální fulltext studie Maheua: Randomised, controlled trial of avocado-soybean unsaponifiable effect on structure modification in hip osteoarthritis: the ERADIAS study, 2013, která splňuje nejvyšší metodologické standardy sledování strukturálních změn chrupavky a která zjistila 20% relativní pokles progresorů po podání ASU oproti placebu. Ke studii Ústav uvádí, že jde o prospektivní, dvojitě zaslepenou, randomizovanou, paralelní, placebem kontrolovanou studii prováděnou s ASU k určení strukturálního účinku při OA kyčle provedenou s 345 pacienty. Ukázalo se, že po 3 letech léčby pomocí ASU nedošlo ke snížení průměrné ztráty kloubní štěrbiny, ale snížilo se množství pacientů, u nichž se snižovala šířka kloubní štěrbiny, ve srovnání s placebem (tzn. zúžení štěrbiny nebylo statisticky významné oproti placebu), 40 % pacientů léčených ASU dosáhlo zúžení kloubní štěrbiny o více než 0,5 mm, ve skupině placeba u 50 % pacientů. Toto může indikovat potenciální strukturu modifikující efekt v OA kyčle. Klinickou relevanci tohoto výsledku je nutno potvrdit dalším hodnocením. Byla prokázána výborná tolerance ASU. Vzhledem k tomu, že předmětné léčivé přípravky budou hrazeny pro svůj symptomatický efekt, hodnocení strukturálního účinku předmětných léčivých přípravků pro účely stanovení výše a podmínek úhrady již není prováděno. Účastník řízení vyzývá Ústav, aby vyzval odborné společnosti ke zhodnocení reálného postavení těchto přípravků v běžné klinické praxi a jejich terapeutické zaměnitelnosti K tomu Ústav uvádí, že k reálnému postavení předmětných léčivých přípravků v běžné klinické praxi se vyjádřila ČRS a ČSOT, jak je uvedeno níže. SYSADOA jsou podle jejich vyjádření určena zejména k terapii OA kolene a kyčle, pro chondroitinsulfát i k léčbě OA ruky (32,33). Dne 27.2.2013 obdržel Ústav vyjádření účastníka řízení IBSA. Účastník žádá, aby Ústav vzal do úvahy materiály, které účastník předložil od začátku správního řízení a které dokazují léčebný efekt chondroitinsulfátu v léčbě OA kolene, kyčle a prstů ruky. Účastník také předložil podklady ve správním řízení sp.zn.SUKLS9056/2008 a sp.zn.SUKLS5286/2012 Účastník řízení poukazuje na platný legislativní stav v době vydání rozhodnutí, kdy žádný zákon nestanovil, které léčivé přípravky mají být označovány jako léčiva podpůrná a doplňková. Účastník řízení je přesvědčen, že vyhláška č. 385/2007 Sb., o seznamu léčivých látek určených k podpůrné nebo doplňkové léčbě, která byla vydána na základě zmocnění MZ na základě ustanovení §16b zákona o veřejném zdravotním pojištění nemůže být chápana jako plně určující. Tato vyhláška byla vydána za účelem vyčlenění některých léčivých přípravků ze systému započítávání jejich doplatků do limitu. Vzhledem k tomu, že účel vydání této vyhlášky je zákonem jednoznačně určen, tak je účastník řízení přesvědčen, že je zcela nepřípustné, aby jen pouhá skutečnost, že určitá léčivá látka je uvedena v tomto seznamu, byla chápána jako diskriminující faktor při revizi výše a podmínek úhrady. K tomu Ústav již uvedl, že v novém projednání nebyly předmětné léčivé přípravky posouzeny jako léčiva podpůrná a doplňková, neboť jsou dostupné podklady (součástí spisu), které potvrzují účinnost předmětných léčivých látek v potlačení symptomů OA, především bolesti a ztuhlosti kloubů (viz Charakteristika léčivých látek) Účastník řízení uvádí, že již bylo jednoznačně dokumentováno, že léčivé látky mají nezastupitelné místo v léčbě OA, úloha těchto léčivých látek v symptomatické léčbě OA je prokázána. Oproti užívání NSA byla jako významná přednost SYSADOA přípravků zmiňována vysoká bezpečnost těchto přípravků a velmi malý počet zaznamenaných nežádoucích účinků (článek autora Hochberga - 28), další klinické studie především na objasnění mechanismu chorobu modifikujícího efektu pokračují. F-CAU-013-12/22.04.2013


Ústav uvádí, že článek Hochberga (28) sumarizuje data popisující mechanizmy účinku chondroitinsulfátu za účelem vysvětlení výhodných účinků léčiva a vyhodnocení jeho klinické účinnosti v léčbě OA. Chondroitinsulfát ukázal účinky v metabolizmu různých linií buněk (chondrocyty, synoviocyty atd.), zvyšuje syntézu kolagenu a proteoglykanu, redukuje produkci některých prozánětlivých faktorů a proteáz, redukuje proces buněčné smrti, zlepšuje rovnováhu mezi anabolickými a katabolickými pohody extracelulární matrix. Klinické studie prokázaly výhodný účinek chondroitinsulfátu na bolest a funkci. Strukturu modifikující účinky byly hlášeny a analyzovány v nedávných metaaanalýzách, výsledky v léčbě OA kolene ukazují malou, ale znatelnou redukci v míře zúžení šířky kloubní štěrbiny. Bezpečnostní profil je příznivý. K tomu Ústav uvádí, že souhrnná práce potvrdila účinnost chondroitinsulfátu v mírnění bolesti a zlepšení funkčnosti kloubů, potvrdila také malou, ale signifikantní redukci šířky kloubní štěrbiny (tj. strukturu modifikující efekt). Chondroitinsulfát je tedy vhodným léčivem v symptomatické léčbě OA tak, jak to uvádí doporučení ČRS v léčbě OA, tak mezinárodní doporučení EULAR a OARSI. Strukturální účinek není Ústavem brán v potaz, neboť, jak uvedla ČRS, nelze vždy po zásahu předmětných léčiv do metabolismu chrupavky pozorovat zlepšení klinického stavu. Účastník řízení předložil studii autora Kahana (14), kterou Ústav hodnotil již v prvním projednání: jde o studii STOPP, která měla za cíl zjistit, zda při dlouhodobém podávání chondroitinsulfátu lze pozorovat strukturální efekt. Výsledkem je předpoklad takového účinku. Další předložená studie Pavelky (18) prokázala srovnatelnou účinnost chondroitinsulfátu a ASU v léčbě OA kolene. Studie Gabaye (29) hodnotila symptomatický efekt chondroitinsulfátu v terapii OA ruky, došlo ke snížení bolesti, zlepšení funkce ruky, snížení délky ranní ztuhlosti oproti placebové skupině. Nebyly zjištěny rozdíly v síle stisku, spotřebě paracetamolu a bezpečnosti oproti placebu. Doporučení OARSI (17) pro vedení léčby OA kolene a kyčle Ústav také použil v posouzení léčivých látek v prvním projednání. Účastník řízení se vyjadřuje k metaanalýze Wandela (24), která nebyla Ústavem posouzena v prvním projednání: dle účastníka řízení je nutné vzít v úvahu jak vyjádření některých předních odborníků na léčbu OA jako je prof. Pelletier, prof. Hochberg, prof. Kahan, prof. du Souich, prof. Michel, prof. Reginster, prof. Altman (25), tak diskusi vyvolanou editory k výsledkům metaanalýzy (30) anebo stanovisko prof. Henrotina (31). K tomu Ústav uvádí, že se ke studii Wandela vyjádřil již výše v komentáři k rozhodnutí ministerstva zdravotnictví. Ústav nepovažuje tuto studii pro hodnocení klinického použití posuzovaných přípravků za relevantní, protože výsledky této studie nebyly přijaty odbornou veřejností z důvodu nesprávně definovaných kritérií pro výběr zahrnutých studií a nevhodně zvolených hodnot parametrů pro definici klinicky významných výsledků, což zcela zásadně ovlivnilo závěry této práce. K práci Henrotina (31) Ústav uvádí, že jde o úvodní článek časopisu The Journal of Rheumatology z 1.3.2012 a pojednává o interpretaci metaanalýz a dále také o Wandelově studii, která byla odbornou veřejností kritizována v použité metodice a designu studie. Ústav uvádí, že na základě shromážděných podkladů zahrnujících jak původní práce, tak české a mezinárodní doporučené postupy pro léčbu OA, považuje předmětné léčivé přípravky s obsahem SYSADOA za v zásadě terapeuticky zaměnitelné v referenční indikaci symptomatická léčba OA kolenního a kyčelního kloubu. Dále Ústav uvádí, že s ohledem na skutečnost, že klinický význam samotného strukturálního efektu předmětných léčivých přípravků se jeví jako nejistý, Ústav možný strukturu modifikující účinek zařazených léčivých přípravků nehodnotí, ani nepodmiňuje úhradu nutností průběžného sledování šířky kloubní štěrbiny a úhrady pouze v případě, že dochází k jejímu zmenšování. Léčivé přípravky jsou hrazeny pro svůj symptomatický efekt. Dne 29.3.2013 zaslal Ústav žádost o odborné stanovisko ČRS, Ortopedicko-protetické společnosti a ČSOT týkající se terapeutické zaměnitelnosti a použití v klinické praxi SYSADOA látek. F-CAU-013-12/22.04.2013


Dne 5.4.2013 obdržel Ústav vyjádření ČRS. Dne 15.4.2013 obdržel Ústav vyjádření ČSOT. ČRS uvádí: nejčastější používanou lokalizací OA, u které byla SYSADOA testována, jsou kolenní klouby, méně evidence je u kyčelních kloubů a kloubů ruky. Ojedinělé studie byly provedeny u ramenních kloubů a prakticky žádné u OA páteře. Obtížnou otázkou zůstává, zda lze interpolovat výsledky léčby v jedné lokalizaci na druhou (jedná se o jeden identický proces na kloubní, hyalinní chrupavce, na druhé straně biomechanické poměry mohou být rozdílné). Pro OA rukou a použití SYSADOA je použita interpolace (vyjma chondroitinsulfátu). V doporučení OARSI byla velikost účinku pro glukosaminsulfát vypočítána na 0,35 (zlepšení bolesti o 28 %). Nejčastěji používaným lékem u OA jsou NSA, která užívá až 80 % pacientů, velikost účinku NSA byla vypočtena na 0,32. Velikost účinku SYSADOA je u OA střední až menší, je však srovnatelný s NSA a analgetiky. NSA však mají mnohem více nežádoucích účinků (a to i závažných). SYSADOA tedy lze nahradit analgetiky-antipyretiky, NSA, někdy i opioidy, efekt lokálně aplikovaných kortikosteroidů je dobrý, ale relativně krátký. SYSADOA mohou zmenšit až eliminovat potřebu aplikace NSA, jsou lékem volby u nemocných s kontraindikacemi či vysokými riziky léčby NSA. OA je multifaktoriálně podmíněné onemocnění a kompletní znalost patogeneze není dostupná, lze těžko hovořit o příčinné léčbě v užším slova smyslu. SYSADOA působí relativně fyziologicky na úrovni metabolismu hyalinní chrupavky, korigují disbalanci degradačních a reparačních procesů (stimulace anabolických funkcí chondrocytů a inhibice degradačních procesů), mají i protizánětlivý efekt nezávislý na COX. Kromě symptomatického vlivu na bolest a funkci však SYSADOA mohou mít vliv na strukturální progresi OA, zmenšit rychlost progrese OA. Co se týče indikace OA drobných kloubů ruky, tuto indikaci má schválenou pouze Condrosulf 800 s obsahem chondroitinsulfátu, u ostatních SYSADOA se jedná o doporučení na základě interpolace (identicky je v EULAR doporučení pro léčbu OA rukou). Pokud jde o nahraditelnost jinou farmakologickou léčbou, ČRS uvádí analgetika u lehkých forem OA s mírnou a intermitentní bolestí. V přítomnosti zánětu a silnější bolesti (klidové, noční) je nutné užít NSA, někdy i opioidy. Efekt lokálně aplikovaných kortikosteroidů je dobrý, ale relativně krátký. SYSADOA mohou zmenšit potřebu aplikace NSA, nebo ji zcela eliminovat, lékem volby jsou pak u nemocných s kontraindikacemi NSA nebo vysokými riziky NSA. Kyselina hyaluronová je doporučena u nemocných s bolestivou gonartrózou, u kterých není dostatečný efekt NSA nebo u kterých jsou NSA kontraindikována. Kyselina hyaluronová je srovnatelně účinná s NSA (je účinná u části nemocných, u kterých NSA selhávají, lze ji aplikovat nemocným, u kterých jsou NSA kontraindikována). Efekt kyseliny hyaluronové přetrvává na rozdíl od NSA i po vysazení. Největší profit z léčby vedené SYSADOA léčivy uvedla ČRS jen v zásadních bodech: Glukosaminsulfát: pacienti s bolestivou gonartrózou, tj. II. a III. stupeň dle Kellgren-Lawrence s bolestí po většinu dní posledního měsíce (nejen občasná intermitentní bolest), evidence u koxartrózy a OA rukou menší. Chondroitinsulfát: obdobné indikace u gonartrózy, silnější data u OA rukou, indikace pacientů s bolestivou artrózou především distálních a proximálních kloubů, zvláště v době zánětlivé dekompenzace Diacerein: obdobné indikace u gonartrózy, dobrá data k dispozici u koxartrózy, pouze otevřené studie u OA rukou ASU: obdobná indikace u gonartrózy, strukturální data u koxartrózy, žádná data u OA rukou. Kyselina hyaluronová: obdobná indikace u gonartrózy, indikovaní pacienti s netolerancí nebo nedostatečným efektem NSA, při dostupnosti zobrazovacího navádění též indikace u koxartrózy. Léčba OA musí být vždy komplexní a sestávat z léčby nefarmakologické, farmakologické (ev. chirurgické), nefarmakologická léčba by měla být součástí komplexní léčby každého pacienta (edukace pacientů, úprava životosprávy, aktivní rehabilitace). Řada pacientů má progredující obtíže i při dodržování všech doporučených režimových opatření.

F-CAU-013-12/22.04.2013


ČSOT uvádí: Vzhledem k rozdílným indikacím uvedeným ve schválených SPC a rozdílnému výskytu nežádoucích účinku, nelze veškeré léčivé přípravky, zařazované do předmětné skupiny léčiv považovat za léčiva s obdobnou účinností a bezpečností, o tom svědčí celá řada i srovnávacích studií (není přiložen seznam). Největší terapeutický účinek lze na základě současných poznatků očekávat při léčbě gonartrózy II. a III. stupně dle Kellgren-Lawrence, unilaterální či bilaterální s významnými epizodami kloubní bolesti a koxartrózy II.–III. stupně dle Kellgren-Lawrence, unilaterální či bilaterální s významnými kloubními bolestmi. Dále ČSOT uvádí, že na základě výsledků klinických studií a doporučení EULAR a OARSI lze SYSADOA považovat za léčiva s prokázanou terapeutickou účinností k léčbě degenerativních onemocnění kloubů. Studie potvrzují srovnatelnou účinnost s ostatními preparáty. Léčiva jsou používána k příčinné léčbě OA, vzhledem k značnému výskytu OA v populaci (především starších pacientů) nelze v žádném případě hovořit o OA jako nezávažném onemocnění. ČSOT uvádí, že jde o významně bezpečnou léčbu bez nežádoucích účinků, což je prokázáno zvláště ve srovnání s NSA. K léčbě drobných kloubů ruky je dle indikací uvedených v SPC určen pouze Condrosulf s obsahem chondroitinsulfátu. Vzhledem k tomu, že pro ostatní léčivé látky SYSADOA chybí klinické studie, bylo by velmi spekulativní odvozovat, že jsou použitelná i v této indikaci. ČSOT je přesvědčena, že nelze uměle hledat jednu společnou indikaci pro všechny léčivé látky zahrnuté do společné skupiny, jednotlivá SYSADOA nejsou vzájemně plně zastupitelná. Vzhledem k jednoznačně prokázaným velmi nepatrným nežádoucím účinkům není možné léčivé látky chondroitinsulfát a glukosaminsulfát plnohodnotně nahradit jinými přípravky, zvláště v dlouhodobém užívání, což je u degenerativního onemocnění kloubu velmi žádoucí. Kyselina hyaluronová má prokázaný účinek pouze při intraartikulární aplikaci, perorální SYSADOA mají přednost z důvodu nižší ekonomické náročnosti jak pro zdravotní pojištění, tak pro pacienty. ČSOT doporučuje zachovat dosavadní preskripční omezení na revmatologa a ortopeda. Indikační omezení je dáno rozsahem indikací uvedených v SPC, společné indikační omezení není možné pevně stanovit, protože dle ČSOT není celá skupina jednoznačně vzájemně terapeuticky zaměnitelná. Největší profit z terapie SYSADOA vykazují pacienti vyžadující dlouhodobou léčbu degenerativních onemocnění kloubů II. a III. stupně. Terapie je srovnatelná s NSA nebo analgetiky s výrazně nižším výskytem vedlejších účinků, nezanedbatelná není ani finanční úspora terapie, která u stadia III. byla již v mnoha případech indikována k náhradě kloubní nebo jiné nepreventivní operační terapii. K tomu Ústav uvádí, že našel terapeutickou indikaci, v které jsou předmětné léčivé přípravky v zásadě terapeuticky zaměnitelné, vykazují obdobnou účinnost, bezpečnost a klinické využití v běžné klinické praxi. Jedná se o symptomatickou léčbu OA kolenního a kyčelního kloubu. Podle českých doporučení k léčbě OA vypracovaných ČRS (2) a mezinárodních doporučených postupů EULAR (3,16), OARSI (4,17) pro léčbu OA jsou předmětné léčivé přípravky účinné v uvedené indikaci. Bezpečnostní profil SYSADOA je hodnocen velmi dobře, prakticky se nevyskytují žádné nežádoucí účinky. ČRS a ČSOT uvedly účinnost a klinické využití těchto přípravků v léčbě gonartrózy a koxartrózy II. až III. stupně dle Kellgren-Lawrence, léčivé přípravky s obsahem chondroitisulfátu jsou účinné také v léčbě OA drobných kloubů ruky. Ze shromážděných podkladů vyplývá, že předmětné léčivé přípravky s obsahem SYSADOA lze považovat za v zásadě terapeuticky zaměnitelné v referenční indikaci. Pro léčivé přípravky s obsahem chondroitinsulfátu je dále potvrzena účinnost v léčbě OA kloubů prstů ruky (indikace obsažena v SPC léčivého přípravku Condrosulf 800 (1), i v doporučeních ČRS (2) ). Ústav považuje SYSADOA za srovnatelně účinná s NSA, jak je zdůvodněno v části „Charakteristika léčivých látek nezařazených do referenční skupiny“. Monoterapie NSA se však používá pouze krátkodobě, při nutnosti dlouhodobého podání se k NSA kvůli jejich nežádoucím účinkům podávají gastroprotektiva (inhibitory protonové pumpy, analgetický efekt při dlouhodobé

F-CAU-013-12/22.04.2013


léčbě se však snižuje, neměly by být podávány dlouhodobě, pouze v době vzplanutí choroby – řádově 2-3 týdny (2) ) nebo se indikují koxiby (nejasná srovnatelná účinnost koxibů a SYSADOA). Možnosti léčby OA buď nejsou srovnatelně účinné a s odlišným postavením v klinické praxi, nebo se podávají v odlišné linii terapie (např. aplikace kyseliny hyaluronové), a proto je Ústav nepovažuje za vzájemně terapeuticky zaměnitelné se SYSADOA. Analgetikum paracetamol lze použít i k dlouhodobé léčbě, ale má nižší účinnost než NSA. Opioidy mají silnější analgetický efekt než NSA, a proto se podávají až při vyšších bolestech, kde paracetamol nebo NSA nezabírají, ale mají jen malý efekt na zlepšení funkce. Více v částech Charakteristika léčivých látek v rámci skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných a Charakteristika léčivých látek nezařazených do skupiny. Ke stanovení podmínek úhrady Ústav uvádí, že preskripční omezení je zachováno ve stávající podobě (L/ORT,REV). Dále je stanoveno indikační omezení dle návrhu odborných společností, více v části Stanovení podmínek úhrady. Dne 11.6.2013 ukončil Ústav v souladu s ustanovením § 36 odst. 3 správního řádu shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení č.j.sukl106578/2013, sp.zn.SUKLS177359/2010 ze dne 11.6.2013. Zároveň jim pro tento účel usnesením č.j.sukl106578/2013, sp.zn.SUKLS177359/2010 určil lhůtu v délce 10 dnů ode dne doručení usnesení podle ustanovení § 39 odst. 1 správního řádu. Ústav neobdržel žádná podání účastníků řízení. Ústav při rozhodování vycházel zejména z následujících podkladů: 1. Databáze registrovaných léčivých přípravků, SLP a PZLÚ [online]. Česká republika: SÚKL. SPC léčivých přípravků Artrodar (kód SÚKL 0021668), Condrosulf 800 (kód SÚKL 0014821), Dona (kód SÚKL 0059645), Flexove 625 mg tablety (kód SÚKL 0163749), Piacledine (kód SÚKL 0049688). Dostupná z WWW: http://www.sukl.cz/modules/medication/search.php 2. Pavelka K. Doporučení České revmatologické společnosti pro léčbu osteoartrózy kolenních, kyčelních a ručních kloubů. Česká revmatologie, 20, 2012. viz podání účastníka řízení č.j.sukl40861/2013 ze dne 27.2.2013. 3. Zhang W, Doherty M, Arden N, et al. EULAR recommendations: an evidence based medicine approach to the management of hip osteoarthritis. Report of task force of ESCISIT. Ann Rheum Dis 2005;64:669-81. 4. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part bII. OARSI evidence based, expert consensus guidelines. Osteoarthr Cartil 2008;16:137-162. 5. MUDr. Marta Olejárová, CSc. Strukturu modifikující léky osteoartrózy. Přehledové články. Medicína pro praxi 2007; 2: 56-60. Založeno ve spise. 6. MUDr. Marta Olejárová, CSc. Léčba bolesti u osteoartrózy. Přehledové články.Interní medicína, 2009; 11 (12):552-557. Založeno ve spise. 7. Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., Revmatologický ústav Praha, Konzervativní léčba osteoartrózy váhonosných kloubů, www.zdn.cz 8. Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., Diacerein-nové studie potvrzují účinnost, Revmatologický ústav Praha, Farmakoterapie 9. MUDr.Marta Olejárová, CSc., Symptomatická terapie osteoartrózy, Revmatologický ústav Praha, Farmakoteapie 10. R. Christensen, E.M. Bartels et al, Symptomatic efficacy of avocado-soybean unsaponifiables (ASU) in osteoarthritis patients: a meta-analisis of randomised controlled trials, Osteoarthritis and Cartilage 2008, 16 11. doc.MUDr. Vladko Horčička, CSc., Osteoartróza, Interní medicína pro praxi 5/2004 12. Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC, et al. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial.

F-CAU-013-12/22.04.2013


13. Pavelka K, Gatterová J, Olejárová M, et al. Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee osteoarthritis: a 3-year, randomized, placebo-controlled, double-blind study 14. Kahan A, et al. Long-Term Effects of Chondroitins 4 and 6 Sulfate on Knee Osteoarthritis , The Study on Osteoarthritis Progression Prevention, a Two-Year, Randomized, Double-Blind, PlaceboControlled Trial, Arthritis Rheumatism, vol.60 2/2009 15. Rintelen B et al, A meta-analysis of controlled clinical studies with diacerein in the treatment of osteoarthritis, Arch. Intern Med 2006;166 1899-1906 16. EULAR Recommendations 2003:an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT), kol. autorů, Ann Rheum Dis 2003, 62, 1145-1155 17. Osteoarthritis research society international, OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part III: changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009, kol. autorů, Osteoarthritis and Cartilage 2010, 18, 476-499 18. Pavelka K., P. Coste, P. Géher, G. Krejci, Efficacy and safety of piascledine 300 versus chondroitin sulfate in a 6 months treatment plus 2 months observation in patients with osteoarthritis of the knee, Clin Rheumatol 2010, 29, 659-670 19. G. Qiu et al., A multicentre, randomized, parallel-controlled clinical trial of glukosamine hydrochloride versus glukosamine sulfate in the treatment of knee osteoarthritis 20. W. Zhang et al, Efficacy and safety evaluation of glucosamine hydrochloride in the treatment of osteoarthritis, Chin J Surg, 2007, Vol 45, No 14 21. Prof. MUDr. K. Pavelka DrSc, MUDr.A Pavelková, Diacerein – nové studie potvrzující účinnost, farmakoterapeutické postupy, supplementum 2,99-101 22. A.Aghazadeh-Habashi, F.Jamali, The glukosamine controversy, a pharmacokinetic issue, J Pharm Pharmaceut Sci 14 (2) 264-273, 2011 23. Diagnostika léčba váhonosných kloubů, Česká revmatologická společnost ČLS JEP, dostupné z WWW:< http://www.revma.cz/crs/oa.htm > 24. Wandel S, Jüni P, Tendal B, Nüesch E, Villiger PM, Welton NJ, Reichenbach S, Trelle S. Effects of glukosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network metaanalysis. BMJ. 2010; 2010; 341: c4675. Založeno ve spise. 25. Pelletier J.P., Hochberg M.C., du Souich P., Kahan A., Michel B.A. Letters – Glucosamine and osteoarthritis. British Medical Journal, 341, 2010. Str.1009-1012, založeno ve spise, viz podání účastníka řízení č.j.sukl41096/2013 ze dne 27.2.2013. 26. Hochberg M.C. Structure-modifying effects of chondroitin sulfate in knee osteoarthritis: an updated meta-analysis of randomized placebocontrolled trials of 2-year duration. Osteoarthritis Cartilage. 2010 Jun;18 Suppl 1:S28-31. založeno ve spise, viz podání účastníka řízení č.j.sukl41096/2013 ze dne 27.2.2013. 27. Wilkens P, Scheel IB, Grundnes O, Hellum C, Storheim K. Effect of glucosamine on pain-related disability in patients with chronic low back pain and degenerative lumbar osteoarthritis: a randomised controlled trial. JAMA. 2010; 304(1):45-52, založeno ve spise, viz podání č.j.sukl214989/2011 ze dne 19.10.2011. 28. Hochberg M. et al.: Review article. Symptom and structure modification in osteorthritis with pharmaceutical-grade chondroitin sulfate: whatś the evidence?, Curr. Med. Res. Opinion (CMRO), 29, 1-9, 2013. viz podání účastníka řízení č.j.sukl41096/2013 ze dne 27.2.2013. 29. Gabay C. et al.: Symptomatic Effects of Chondroitin 4 and chondroitin 6 sulfate on Hand Osteoarthritis, Arthritis and Reumatism 63, 3383-3391, 2011. viz podání účastníka řízení č.j.sukl41096/2013 ze dne 27.2.2013. 30. Groves T.: Report from BMJ post publication review meeting, BMJ, January 10, 2011. viz podání účastníka řízení č.j.sukl41096/2013 ze dne 27.2.2013. 31. Henrotin Y.E.: Editorial – Interpretation of Metaanalyses: Pitfalls Should BE More Widely Recognnized, J. Revmatol. 39, 1-2, 2012. viz podání účastníka řízení č.j.sukl41096/2013 ze dne 27.2.2013. 32. Odborné stanovisko České revmatologické společnosti ČLS JEP ze dne 5.4.2013. založeno ve spise dne 5.4.2013, č.j.sukl66318/2013. 33. Odborné stanovisko České společnosti pro ortopedii a traumatologii ČLS JEP ze dne 15.4.2013. založeno ve spise dne 15.4.2013, č.j.sukl71939/2013. 34. Zhang W. et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical F-CAU-013-12/22.04.2013


Studies Including Therapeutics (ESCISIT). 2007. Ann Rheum Dis 2007; 66: 377-388. Dostupné z: http://ard.bmj.com/content/66/3/377.abstract

Ústav vzal v úvahu všechny skutečnosti shromážděné v průběhu správního řízení, a to: Charakteristika léčivých látek v rámci skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných Léčivé látky glukosamin (M01AX05), chondroitinsulfát (M01AX25), diacerein (M01AX21) a avocado/soybean unsaponifiables neboli ASU (M01AX26) nejsou uvedené ve vyhlášce č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „vyhláška č. 384/2007 Sb.“) a nejsou v zásadě terapeuticky zaměnitelná se žádnou referenční skupinou uvedenou v této vyhlášce. Posuzované léčivé přípravky obsahující léčivé látky glukosamin, chondroitinsulfát, diacerein a ASU patří mezi tzv. SYSADOA - symptomaticky pomalu působící léky při osteoartróze. Používají se v symptomatické léčbě osteoartrózy (dále jen „OA“). Glukosamin je dle SPC originálního léčivého přípravku Dona (1) indikován k léčbě symptomů osteoartrózy, tj. bolesti a omezení funkčnosti kloubů. Mechanismus účinku není znám. Glukosamin tvoří polysacharidové řetězce chrupavkové matrix a glukosaminoglykany v synoviální tekutině. Bylo prokázáno, že glukosaminsulfát stimuluje syntézu fyziologických glykosaminglykanů a proteoglykanů chondrocyty a syntézu hyaluronové kyseliny synoviocyty, inhibuje aktivitu enzymů destruujících chrupavku, jako jsou kolagenáza a fosfofolipáza A2, rovněž inhibuje vznik látek ničících tkáně, jako jsou superoxidové radikály nebo aktivity lysozomálních enzymů. Tyto účinky mohou přispívat k mírným protizánětlivým účinkům. Na rozdíl od NSA glukosamin neinhibuje syntézu prostaglandinů. Žádné účinky na kardiovaskulární a respirační systém, na CNS, na autonomní nervový systém nebyly ve farmakologických studiích prokázány. Průkaz účinnosti byl prokázán na OA kolene a byl částečně opakován u OA páteře a ostatních kloubů, včetně kyčle. Účinek glukosaminu nebyl prokázán u OA ruky. Průkaz účinnosti a bezpečnosti byl získán po dlouhodobé (tříleté) léčbě kolena pacientů s OA. Byl prokázán efekt léčby po dobu tří měsíců s reziduálním účinkem ještě dva měsíce po vysazení přípravku. Léčivé přípravky s obsahem glukosaminu nejsou indikovány k léčbě akutní bolesti u OA, proto mohou být analgetika a NSA užívána současně s glukosaminem, jednak k dosažení analgezie v době vzplanutí nemoci, nebo v době počátku léčby (symptomatický účinek léčby glukosaminem může nastoupit se zpožděním po několika týdnech léčby). Fyzikální léčba může být používána současně s léčbou glukosaminem k celkovému zvládnutí OA. (1) Glukosamin je uváděn v doporučeních EULAR (3) a OARSI (4) k léčbě OA kyčle a kolene. Ve většině studií bylo potvrzeno, že efekt je oproti NSA mírně opožděný, ale vyrovnává se po 24 týdnech a pak je již rovnocenný. Naopak analgetický efekt přetrvává 2–3 měsíce po skončení léčby. Nicméně byla publikována i řada negativních studií. Byl pozorován zúžení kloubní štěrbiny ve skupině léčené GS oproti placebu. GS je lék velmi bezpečný a závažné nežádoucí účinky se prakticky nevyskytují. Podezření, že aplikace GS může zhoršovat nebo vyvolávat diabetes mellitus se nepotvrdilo. Přestože řada studií ukazuje konfliktní výsledky, mírně převažuje evidence o účinnosti GS u bolestivé gonartrózy. Je doporučeno používat GS v dávce 1500 mg denně. Původní algoritmus doporučoval dvě 3měsíční série do roka s pauzami. Nicméně strukturu modifikujícího efektu bylo dosaženo při podávání kontinuálním.(2) Tolerance glukosaminu je velmi dobrá, závažné nežádoucí účinky nebyly popsány. (7,9) Glukosamin je dostupný ve formě dvou solí – sulfátu a hydrochloridu, přičemž byla prokázána srovnatelná účinnost a bezpečnost těchto solí glukosaminu U glukosaminsulfátu byl také prokázán ve dvou klinických studiích i tzv. strukturální efekt, tedy schopnost zpomalovat rentgenovou progresi (12,13) gonartrózy. Glukosamin se užívá po dobu 2-3 měsíců, léčba je opakována 1-2x ročně. (6,7,9) Studie dle Quiho (19) porovnávala glukosamin hydrochlorid (GH) a glukosamin sulfát (GS) u 142 pacientů s OA kolene. Léčba byla podávána v dávce 480mg GH nebo 500mg GS 3x denně po dobu F-CAU-013-12/22.04.2013


4 týdnů, pacienti byli sledováni další dva týdny. Byla sledována bolest kolene v klidu i v pohybu, otok, ranní ztuhlost, atd. podle Lesquesneho indexu. Po 4-týdenní léčbě bylo pozorováno v obou skupinách signifikantní zlepšení OA symptomů a snížení celkového skóre dle Lesquesneho indexu, zlepšení bylo obdobné v obou skupinách. Z hlediska nežádoucích účinků nebyl pozorován rozdíl ve skupinách, nežádoucí účinky byly mírné. Závěr studie je, že mezi GH a GS nebyly zjištěny statistické rozdíly v účinnosti a bezpečnosti u OA kolene. Studie dle Zhanga (20) srovnávala GS (kontrolní skupina) a GH u 143 pacientů v terapii OA kolene nebo kyčle. Dávkování bylo 2x denně 1 kapsle (750mg) po dobu 6 týdnů u DH a 3x denně 2 kapsle (250mg) po dobu 6 týdnů u GS. Symptomatické zlepšení bolesti kloubu při chůzi, v klidu, otok po 6 týdnech léčby GH bylo zlepšení signifikantně vyšší než u GS. Celkový poměr účinnosti byl 75,4% GH a 60,6% GS, není však statistický rozdíl, účinnost GS a GH v terapii OA je srovnatelná. Nežádoucí účinky byly mírné a nebyly časté. Hodnocení posuzující bioekvivalenci glukosaminu po perorálním podání ve formě sulfátu a hydrochloridu vypracované Navamedic ASA (součást vyjádření společnosti Grünental) srovnávalo biologickou dostupnost tablety podávané 2x denně (slow release) a konvenční tablety podávané 3x denně u 24 pacientů pro oba typy solí. Z přiložených grafů v hodnocení lze posoudit srovnatelnou biologickou dostupnost obou látek v porovnávaných lékových formách. Pro posouzení srovnatelné farmakokinetiky Ústav uvádí studii (22) hodnotící bioekvivalenci mezi používanými solemi glukosaminu (sulfát vs. hydrochlorid) při podání ekvivalentní dávky s posouzením dalších faktorů. Studie (22) uvádí, že po užití dochází k disoluci a jak sulfát, tak i hydrochlorid jsou ionizovány na glukosamin, tedy původní druh soli není důležitý. Rozdíl může být v rozdílné formulaci, nikoli v odlišné soli. Hodnocení na zdravých dobrovolnících ukázalo, že při dávce 1500mg glukosaminu sulfátu nebo ekvivalentní dávky hydrochloridu nebyl zjištěn, měřením z moči, žádný signifikantní rozdíl. Tato studie podporuje názor Ústavu, že obě dostupné soli glukosaminu, sulfát a hydrochlorid, jsou terapeuticky zaměnitelné a na základě bioekvivalence obou solí lze předpokládat i obdobná účinnost. Ústav k tomu uvádí, že z výsledků ze srovnání účinnosti GS a GH z předložených studií je možné považovat GS a GH za srovnatelně účinné. Studie poukazují na srovnatelnou účinnost v symptomatickém zlepšení bolestivosti a pohyblivosti kloubů. Chondroitinsulfát je dle SPC léčivého přípravku Condrosulf 800 (1) indikován k léčbě degenerativních kloubních onemocnění, zejména gonartrózy, koxartrózy a artrózy kloubů prstů ruky. Přípravek Condrosulf 800 je určen pro dospělé pacienty ve II. a III. stádiu onemocnění podle Kellgrena, méně vhodný je pro pacienty s velmi pokročilým stavem onemocnění (1). Chondroitinsulfán je součástí extracelulární matrix hyalinní kloubní chrupavky, je významný v procesu reparace chrupavky. Váže na sebe vodu a zabezpečuje tím mechanické a elastické vlastnosti chrupavky: při artrotických degenerativních procesech dochází ke snižování obsahu chondroitinsulfátu v chrupavce, následkem toho se snižuje schopnost vázat vodu a dochází k postupné degeneraci chrupavky a zhoršení funkce kloubu. Chondroitinsulfát inhibuje aktivitu enzymů, poškozujících chrupavku, stimuluje biosyntézu v chrupavce a zlepšuje mechanickoelastické vlastnosti chrupavky. Chondroitin je velmi dobře snášen. (1) Symptomatický efekt byl testován v řadě studií. Do roku 2009 bylo publikováno celkem 5 metaanalýz účinnosti, tyto metaanalýzy se staly podkladem pro získání evidence o účinnosti chondroitinu, proto byl zařazen v doporučení EULAR a OARSI. Ve studii GAIT nebyl účinnější než placebo, ale v subanalýze pacientů s iniciálně vyšší bolestí již účinkem převyšoval placebo. Byla také provedena dvojitě zaslepená, randomizovaná a placebem kontrolovaná studie u bolestivé artrózy drobných ručních kloubů, kde chondroitin vedl ke zmenšení bolesti. Chondroitin v jiných studiích prokázal vliv na zpomalení zužování kloubní štěrbiny, ale tento efekt byl malý, bylo pozorováno zpomalení rentgenové progrese. (2) Některé studie statisticky významný klinický efekt neprokázaly, nicméně metaanalýzy klinických studií vyznívají spíše ve prospěch účinnosti chondroitinsulfátu. Strukturální efekt chondroitinsulfátu při dlouhodobém podávání byl prokázán již v několika klinických studiích, z nichž poslední a nejrozsáhlejší je studie STOPP (14). F-CAU-013-12/22.04.2013


Studie STOPP srovnávala účinek chondroitinsulfátu oproti placebu a hodnotila minimální šířku kloubní štěrbiny kolenního kloubu rentgenovými snímky. Po roce léčby došlo ke snížení bolesti u chondroitinsulfátu, hodnocením RTG snímků (tedy strukturálního efektu chondroitinsulfátu) bylo zjištěno, že u pacientů léčených chondroitinsulfátu se štěrbina během dvou let zúžila v průměru o 0,10mm, přičemž u pacientů na placebu bylo zúžení štěrbiny signifikantně významnější a dosahovalo v průměru 0,24mm. (14). Chondroitinsulfát (Condrosulf) se užívá per os v dávce dvakrát 400 mg denně, v úvodu event. dvakrát 800 mg denně, celkově po dobu alespoň 3 měsíců, obvykle ve dvou sériích ročně nebo kontinuálně. Tolerance je dobrá, závažné nežádoucí účinky se nevyskytují (6,7,9). Diacerein je dle SPC originálního léčivého přípravku Artrodar (1) indikován k specifické dlouhodobé perorální léčbě degenerativních kloubních onemocnění (OA a příbuzná onemocnění) dospělých. Léčebné účinky Artrodaru bylo možno zaznamenat po 2-4 týdnech léčby, k výraznému zlepšení klinického stavu došlo za 4-6 týdnů a účinky Artrodaru přetrvávaly ještě přibližně 2 měsíce po ukončení léčby. V klinických studiích byl přípravek bezpečně podáván až po dobu dvou let. Vzhledem k velmi dobré gastroduodenální snášenlivosti, se může diacerein užívat během prvních dvou až čtyř týdnů léčby zároveň s NSA nebo analgetiky. Diacerein a jeho aktivní metabolit rhein inhibuje produkci a aktivitu prozánětlivých, prokatabolických cytokinů jako je IL-1β, podporuje produkci chrupavku stimulujících faktorů jako je TGF-beta dokonce i v přítomnosti IL-1beta, stimuluje syntézu komponent chrupavčité matrix jako proteoglykanů, glykosaminoglykanů a kyseliny hyaluronové. Randomizované kontrolované klinické studie trvající 2-8 měsíců prokázaly, že diacerein zlepšuje příznaky OA jako je bolest a omezená funkce kloubu. (1) Symptomatická účinnost diacereinu byla testována v řadě dvojitě zaslepených, randomizovaných klinických studiích, ve kterých docházelo k poklesu bolesti a zlepšení funkce. Ve srovnávací studii s NSA byl nástup účinku diacereinu oproti NSA pomalejší, ale po 6 až 8 týdnech se již vyrovnával. Diacerein byl úspěšně zkoušen v lokalizacích osteoartrózy kolenních kloubů a kyčelních kloubů. V indikaci drobných kloubů ruky byly provedeny pouze menší otevřené studie. Co se týče strukturálního efektu, na kyčlích byla ověřena klinicky relevantní progrese, je však nutné provést další studie. Diacerein je velmi bezpečný, nežádoucí účinky se prakticky nevyskytují. (2) Metaanalýza také potvrdila přetrvávající symptomatický efekt diacereinu přetrvávající až 3 měsíců od ukončení terapie (15). Strukturální efekt byl také prokázán u OA kyčlí (6,8). Nežádoucí účinky jsou mírné, nejčastěji se popisuje řídká stolice až průjmy, které mohou během prvních dvou týdnů léčby ustoupit, svědění a vyrážka, k přerušení léčby vedou jen zřídka. Závažné nežádoucí účinky popsány nebyly (7,9,21). Výtažek z avokáda a sóji (ASU) je dle SPC originálního léčivého přípravku Piascledine indikován k symptomatické terapii OA kolene nebo kyčle (1). Doporučená délka terapie je 3 měsíce, účinek léčby má přetrvávat po dobu 2-3 měsíců. ASU zvyšuje produkci kolagenu v chondrocytech a snižuje produkci IL-1 v chondrocytech, stimuluje syntézu kolagenu v kloubních tkáňových kulturách, stimuluje expresi TGF-β, redukuje produkci stromelyzinu, IL-6, prostaglandinů. ASU je velmi bezpečný, nežádoucí účinky se vyskytují ojediněle (1,2) Symptomatická účinnost ASU u OA kolenních a kyčelních kloubů byla zkoumána v šestiměsíční dvojitě zaslepené studii oproti placebu. Symptomatická účinnost v redukci bolesti byla prokázána. Strukturální efekt byl hodnocen ve studii ERADIAS, (prospektivní, dvojitě zaslepená, tříletá studie, ve skupině ASU došlo u 40 % pacientů a ve skupině placeba u 50 % pacientů ke zúžení šířky kloubní štěrbiny větší než 0,5 mm). (2,18) Ústav dohledal studii prováděnou v ČR (18), ve které byla srovnávána terapie ASU (v dávce 1x300mg denně) a chondroitinsulfátem (v dávce 3x400mg denně) podávané po dobu 6 měsíců a následně 2 měsíce sledování a určení účinnosti. Cílem studie bylo hodnocení jejich srovnatelné účinnosti. Primárně byla sledována změna WOMAC indexu, sekundárně byly hodnoceny změny Lesquesneho indexu, bolesti v pohybu a klidu začátku studie oproti konci studie. Do studie bylo zařazeno 361 pacientů, 183 užívalo ASU a 178 chondrotitinsulfát. WOMAX index klesl v obou F-CAU-013-12/22.04.2013


skupinách přibližně o 50%. V průběhu sledování po terapii bylo zjištěno mírné zlepšení. Nebyl pozorován statistický rozdíl mezi oběma skupinami, všechny sledované parametry vykazovaly obdobné schéma. Celková účinnost byla hodnocena jako výborná u více než 80% pacientů v obou skupinách. Obě terapie byly dobře snášeny. Toto přímé srovnání ASU a chondroitinsulfátu neukázalo rozdíl v účinnosti a bezpečnosti. Osteoartróza (OA) je heterogenní skupina degenerativních kloubních onemocnění, která mají podobný klinický a morfologický obraz. Ve své podstatě se jedná o proces degenerativní přestavby kloubní chrupavky s reaktivními změnami přilehlých měkkých tkání i subchondrální kosti. Kvalita kloubní chrupavky se postupně zhoršuje, takže chrupavka není posléze schopna kompenzovat mechanickou zátěž, která je na ni při běžné fyzické aktivitě nakládána a finálně dochází k selhání kloubu jako celku. OA je nejčastějším onemocněním periferních kloubů. Onemocnění postihuje střední, a zejména starší populaci; věkové složení se u jednotlivých forem OA liší. Sekundární formy OA se vyvíjejí obvykle již u mladších pacientů (postdysplastická, posttraumatická osteoartróza apod.), zatímco primární formy onemocnění a generalizovaná OA postihují spíše střední a vyšší věk. Prevalence symptomatické gonartrózy v dospělé populaci se pohybuje v rozmezí 1,6–9,4 %, symptomatické koxartrózy v rozmezí 0,7 – 4,4 %, prevalence symptomatické OA rukou u dospělých dosahuje 2,6 %. OA je nejčastějším kloubním onemocněním, které postihuje až 30 % populace nad 65 let, celkově pak gonartróza 24 % a koxartróza 11 %. 10 % populace nad 55 let má výraznou disabilitu kolenních kloubů a riziko disability je u OA kolenních kloubů stejné jako u kardiaků. Ročně je provedeno až 15 tisíc totálních náhrad kloubů. Z uvedeného vyplývá, že pacientů s OA je tolik, že pouze část z nich je v péči specialisty (ortoped, revmatolog), většina pak v péči praktického lékaře. Není známa kauzální léčba. (2,5,6). Etiopatogeneze OA je založená na více faktorech, degenerativní přestavba chrupavky je důsledkem poruchy metabolické rovnováhy mezi novotvorbou a biodegradací mezibuněčné hmoty chrupavky. Dochází k úbytku proteoglykanů, změně kvality kolagenu, zvyšuje se aktivita proteolytických enzymů. Následně se zvyšuje aktivita chondrocytů, které nestačí úbytek kompenzovat. Tento proces vede k symptomům, které OA provázejí – bolest, ztuhlost. Původ bolesti OA je tedy různý (onemocnění všech struktur v kloubu), může být zánětlivého, svalového či kostního původu, proto může u OA působit řada léků s různým mechanismem účinku. Jelikož není jasná patogeneze OA, neexistuje kauzální léčba ve smyslu vyléčení či prevenci nemoci. Možnosti léčby OA se dělí na nefarmakologickou a farmakologickou léčbu. Do farmakologické léčby jsou řazeny: paracetamol, nesteroidní antirevmatika (dále jen „NSA“), jiná analgetika, slabé a silné opioidy, intraartikulární léčba (glukokortikoidy, kyselina hyaluronová), lokální léčba (kapsaicin, lokální NSA), SYSADOA (chondroitinsulfát, glukosaminsulfát, diacerein, ASU). (2) Každý pacient má být léčen komplexně, tj. nefarmakologicky i farmakologicky, event. chirurgicky. Nejčastější a medicínsky nejzávažnější je OA kolenních a kyčelních kloubů. Léčba osteoartrózy by měla být individualizována pro každého pacienta podle jeho subjektivních obtíží, objektivního nálezu, strukturální progrese, dalších onemocnění a současné medikace, ale i očekáváni a přání pacienta. Základními cíli při léčbě OA jsou: - zmenšit kloubní bolest a ztuhlost - zlepšit nebo alespoň zachovat kloubní mobilitu - zmenšit omezeni fyzických funkci a hendikep - zlepšit kvalitu života, závislou na zdraví - zmenšit progresi kloubní destrukce - vzdělat pacienta o povaze jeho nemoci a její léčbě. Symptomatický účinek je hodnocen jako snížení kloubní bolesti a ztuhlosti pomocí VAS škály bolesti a Lequesnova indexu (také WOMAC, AUSCAN). Podle aktuálních doporučení ČRS (2) z r. F-CAU-013-12/22.04.2013


2012 byl u všech předmětných léčivých látek potvrzen (v některých studiích i vyvrácen) strukturální, tj. strukturu modifikující účinek, a to při kontinuálním podávání. Pro určení strukturálního účinku je sledována změna šířky kloubní štěrbiny při podávání léčivých látek. Avšak dle odborného stanoviska ČRS (32) ze dne 5.4.2013 vyplývá, že hodnocení strukturální účinku se neprojevuje v klinické praxi tak, jak je očekáváno od zpomalení progrese kloubního poškození pomocí SYSADOA. ČRS uvedla, že je znám velký nesoulad mezi strukturálním postižením a stupněm subjektivních obtíží, tj. část pacientů s RTG změnami může mít minimální obtíže, na druhé straně až invalidizující bolesti a opakované výpotky nemusí mít významné změny na RTG. Proto Ústav strukturální účinek po podání SYSADOA neposuzuje, neboť přítomnost strukturálního účinku neznamená zákonitě vždy menší bolesti či vyšší funkčnost (přitom SYSADOA jsou účinná v symptomatické léčbě OA), resp. dosažení základních cílů léčby OA. SYSADOA jsou symptomaticky působící látky, u některých byly prokázány i strukturální účinky. Nástup účinku je pomalý, obvykle v intervalu 2 až 6 týdnů. Jde o heterogenní skupinu léků, která je však dobře tolerovaná. (1-6) Stádium OA lze hodnotit např. pomocí zobrazení na rentgenu, v klinické praxi se používá hodnocení morfologického postižení podle Kellgrena-Lawrence: I. stadium - malé, počínající osteofyty, možné zúžení kloubní štěrbiny II. stadium - zřetelné osteofyty, kloubní štěrbina zúžena III. stadium - mnohočetné osteofyty, kloubní štěrbina výrazně zúžena IV. stadium – mnohočetné osteofyty, subchondrální sklerotizace, výrazné zúžení až zánik kloubní štěrbiny, nebo pomocí magnetické rezonance. Dále pro hodnocení funkčního postižení byla validována řada dotazníkových systémů, např. Lequesnův index, WOMAC, AUSCAN. Uvedené léčivé látky jsou považovány za látky náležející do skupiny tzv. SYSADOA (4,5,7). Všechny předmětné léčivé látky jsou součástí doporučení OARSI v léčbě OA kolene a kyčle (4,17) a doporučení EULAR v léčbě kyčle (3) a kolene (16). K léčbě OA rukou doporučení ČRS (2) uvádí, že při farmakologickém postupu se používá v podstatě stejné spektrum léčiv jako u OA kolenních a kyčelních kloubů, avšak co se týče prokázané účinnosti, pak bylo publikováno podstatně méně klinických studií, u některých dokonce žádné. Doporučení pro jejich podání je v OA rukou nutno zvážit, ev. extrapolovat výsledky z jiných lokalizací. O schválenou terapeutickou indikaci jde pouze u chondroitinsulfátu, ostatní léčivé látky nemají tuto indikaci uvedenou v SPC. Totéž potvrdily ČRS a ČSOT ve svých stanoviscích poskytnutých Ústavu (32,33) a doporučení EULAR pro léčbu OA ruky (34). SYSADOA jsou popisována jako léčiva, která poskytují symptomatický efekt a vykazují nízkou toxicitu. Také klinicky relevantní strukturální účinek není zatím dobře zhodnocen (3). OARSI doporučení (4,17) uvádí, že léčba glukosaminem anebo chondroitinem může poskytnout symptomatický benefit v léčbě OA kolene, pokud do 6 měsíců nedojde ke zjevné odpovědi, léčba by měla být ukončena. Z hlediska bezpečnosti je u všech látek výskyt nežádoucích účinků mírný, tolerance je dobrá. Klinické využití těchto látek je obdobné – podávají se u OA za účelem snížení bolestivosti a snížení progrese či dokonce zlepšení kloubních parametrů. Dále tyto látky mají pomalý nástup účinku (cca 3-6 týdnů od zahájení léčby), současně ale jejich přímý účinek přetrvává i po vysazení a to nejméně 2 měsíce. Uvedené léčivé látky jeví symptomatickou účinnost v indikaci léčby OA kolenního a kyčelního kloubu, jediný chondroitinsulfát navíc prokazuje symptomatický efekt v léčbě OA kloubů prstů ruky. Referenční indikací je symptomatická léčba osteoartrózy kolenního a kyčelního kloubu. F-CAU-013-12/22.04.2013


Charakteristika léčivých látek nezařazených do skupiny Nebyla nalezena terapie v zásadě zaměnitelná, s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím. Dle doporučení ČRS (2) a vyjádření ČRS a ČSOT je ve farmakologické léčbě OA kolen a kyčlí možno kromě SYSADOA léčiv použít paracetamol, NSA, jiná čistá analgetika, slabé a silné opioidy, intraartikulární léčba glukokortikoidů a kyseliny hyaluronové, lokální léčba kapsaicinu nebo NSA.Účinnost SYSADOA v redukci bolesti se pohybuje od 0,39 do 0,61, průměrně 0,48, což je středně velká účinnost (tzv. effect size (2) ). Paracetamol je doporučován jako lék první volby u mírné a střední bolesti a pokud má dostatečný efekt, tak i k dlouhodobé léčbě. Má nižší účinnost v zlepšení funkce a ztuhlosti než NSA. V doporučení OARSI a EULAR je doporučován v dávkách do 4 g denně, nová evidence o toxicitě paracetamolu byla řešena doporučením FDA, kde byla jako maximální denní dávka stanovena do 3 g paracetamolu. Účinnost paracetamolu je malá (ES= 0,13 až 0,21) (2), paracetamol tedy nemůže být považován za srovnatelně účinný se SYSADOA léčivy, lze jej však podávat dlouhodobě při dodržení bezpečných dávek. V současné době není z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazen žádný léčivý přípravek s obsahem perorálního paracetamolu. NSA se u OA používají v systémové (perorální lékové formy) nebo lokální léčbě (masti, gely). Perorální NSA jsou nejužívanějšími léčivy v léčbě bolestí u OA, přičemž u krátkodobé léčby lze NSA doporučit, v dlouhodobé léčbě je však poměr přínosu a rizik nejasný. NSA vyvolávají více závažných gastrointestinálních nežádoucích účinků, diskutuje se výskyt muskuloskeletálních nežádoucích účinků, rychlejší destrukce kloubů, jejich vliv na metabolismus chondrocytů (snížení syntézy proteoglykanů). NSA lze podat i lokálně, v současné době jsou z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeny pouze léčivé přípravky s obsahem NSA - piroxikamu. Aplikace NSA by měla být omezena časově na dobu vzplanutí, tzn. řádově 2-3 týdny, a dále dle potřeby při výskytu bolesti. Vždy by měla být zvážena rizika (gastrointestinální, kardiovaskulární) a event. použít gastroprotektivní princip, tj. buď indikovat koxiby, nebo kombinovat NSA s inhibitory protonové pumpy. NSA jsou tedy shodně používána v symptomatické léčbě OA (byla potvrzena i srovnatelná velikost analgetického účinku), nelze však uvažovat jednorázové podání SYSADOA k mírnění aktuálního bolestivého stavu, kde jsou jistě účinná NSA. Tzn. že v klinické praxi lze SYSADOA v případě potřeby dlouhodobé léčby nahradit nesteroidními antiflogistiky, ale NSA nemohou být nahrazena SYSADOA v případě nutnosti léčit akutní bolest. Účinek SYSADOA nastupuje v intervalu 2-4 týdnů (vyhodnocení účinnosti má být provedeno nejdříve po 6 měsících léčby), kdežto aplikace analgetik vyvolá analgetickou odezvu ještě v den podání. Účinnost NSA byla zjištěna jako středně velká (ES = 0,29-0,40) (2), je tedy srovnatelná s účinkem SYSADOA, účinnost NSA je vyšší než účinnost paracetamolu. Postavení NSA v klinické praxi (dlouhodobá léčba při léčbě SYSADOA vs. krátkodobá léčba při podávání NSA) je oproti SYSADOA odlišné. Doporučována je i lokální léčba kapsaicinem, jde o bezpečnou léčbu, část pacientů ji však netoleruje. V současné době není z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazen žádný léčivý přípravek. Opioidy jsou doporučovány k léčbě bolesti u OA prakticky ve všech publikovaných doporučeních, mají velký analgetický účinek, avšak pouze malý efekt na zlepšení funkce. Analgetický účinek opioidů je střední až velký analgetický účinek (ES = 0,78) (2). Často se vyskytují nežádoucí účinky opioidní léčby. Opioidy jsou indikovány při nedostatečné analgezii poskytnuté léčbou paracetamolem či NSA (perorální i lokální). Vhodnou skupinou pacientů pro opioidy jsou zejména starší nemocní s rizikovými faktory gastrointestinálními a kardiovaskulárními pro aplikaci NSA. Aplikaci silných opioidů (morfin, tapentadol, fentanyl) lze doporučit pouze u velmi silných bolestí k časově omezené aplikaci, např. před plánovanou endoprotézou kloubů. Analgetický účinek opioidů je vyšší než po dlouhodobém podávání F-CAU-013-12/22.04.2013


SYSADOA. Taktéž je naráženo na fakt, že opioidy jsou účinné okamžitě v případě aktuální bolesti, opioidy by, stejně jako ostatní analgetika, měly být podávány v případě aktuálního výskytu bolesti, nikoli v bezpříznakových obdobích OA. Na rozdíl od toho SYSADOA je nutno ke kompletnímu rozvoji účinku podávat dlouhodobě. Tzn. postavení v klinické praxi opioidů vůči SYSADOA se liší. Intraartikulární aplikace glukokortikoidů poskytuje velmi rychlý a dobrý efekt léčby (po 2-3 týdnech je velikost účinku 0,72), nikoli však na zlepšení funkce. Po 4 týdnech od aplikace již analgetický efekt není průkazný, stejně tak účinnost při dlouhodobé terapii (aplikace glukokortikoidů prováděná v tříměsíčních intervalech po dobu 2 let). Efekt této léčby je u gonartrózy prokázaný, ale krátkodobý v délce do 4 týdnů. Většina doporučení limituje vhodný počet aplikací na maximálně 4 ročně. Glukokortikoidy lze doporučit při exacerbaci bolesti zvláště spojené se zánětem s lokalizací gonartróza a rhizartróza (u koxartrózy méně důkazů o účinnosti). Může dojít k nežádoucím účinků souvisejícím s injekční aplikací a pronikání glukokortikoidů do systémové cirkulace. Účinek intraartikulárních glukokortikoidů není srovnatelný, nezajišťuje dlouhodobou účinnost, nelze jej aplikovat celoročně tak, aby byla zachována konstantní srovnatelná účinnost. Kyselina hyaluronová je účinná v indikaci bolestivé OA kolene, u které selhala nebo je kontraindikována léčba NSA. Aplikaci do kyčelního kloubu nelze doporučit. Aplikace probíhá cyklicky: 5 aplikací vždy po 20 mg v odstupu 1 týdne, lze opakovat nejdříve za 6 měsíců. Dle vyjádření ČRS a ČSOT je aplikace kyseliny hyaluronové doporučena u nemocných s bolestivou gonartrózou, u kterých není dostatečný efekt NSA nebo u kterých jsou NSA kontraindikována. Postavení kyseliny hyaluronové v klinické praxi je tedy odlišné od SYSADOA a NSA, je užívána až v další linii léčby OA. Srovnatelná účinnost kyseliny hyaluronové a SYSADOA není známa. SYSADOA jsou tedy v terapii nahraditelné jinými postupy lišícími se zejména rozdílnou účinností, bezpečností, nejednotnou délkou terapie a postavení v klinické praxi. Zatímco SYSADOA je nutno podávat dlouhodobě a kontinuálně, tak analgetika, NSA, opioidy mají být podávány v případě aktuálního bolestivého stavu na podkladě probíhající OA. Účinnost SYSADOA v redukci bolesti je středně velká, pouze účinnost NSA byla zjištěna také jako středně velká, perorální NSA lze tedy považovat za nahraditelnou terapii se srovnatelnou účinností. Jak již bylo uvedeno, dlouhodobé podávání NSA není vhodné, není jasný poměr přínosu a rizika, ani zachování analgetické účinnosti na stejné úrovni. Riziko nežádoucích účinků se zvyšuje mimo jiné s délkou léčby a dávkou. NSA je vhodné podávat pouze krátkodobě v případě bolestivé epizody OA, kdežto SYSADOA je třeba podávat dlouhodobě, resp. minimálně 6 měsíců pro rozvoj plného symptomatického účinku. Postavení v klinické praxi NSA a SYSADOA je tedy odlišné. SYSADOA jsou tedy v terapii nahraditelné jinými postupy, z důvodu rozdílné bezpečnosti však uvedené farmakologické alternativy nelze považovat za v zásadě terapeuticky zaměnitelné.

Stanovení ODTD Obvyklé denní terapeutické dávky (ODTD) pro skupinu v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků SYSADOA byly stanoveny v souladu s ustanovením §18 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb., tj. dle doporučeného dávkování uvedeného v SPC léčivých přípravků. Léčivá látka Glukosamin

ATC M01AX05

F-CAU-013-12/22.04.2013

ODTD 1178mg

Frekvence podání

DDD

Doporučené dávkování dle SPC

1x denně

1178 mg (pro sulfát – 1,5g)

1178 mg 1xdenně


Chondroitin sulfát

M01AX25

800mg

1x denně

ASU diacerein

M01AX26 M01AX21

300mg 100mg

1x denně 2x denně

-

800 mg 2xdenně první 2 týdny, dále 800 mg denně 300 mg 1xdenně 50 mg 2xdenně

Dle SPC léčivého přípravku Dona s obsahem glukosaminu (v jednom sáčku 1500 mg glukosaminsulfátu, což odpovídá 1178 mg glukosaminu) je doporučeným dávkováním 1 sáček jednou denně. Dle SPC léčivého přípravku Flexove 625 mg tablety s obsahem glukosaminu (v jedné tabletě obsaženo 625 mg glukosaminu, původně ve formě hydrochloridu) je doporučeno užívat 1250 mg glukosaminu jednou denně, tj. 2 tablety 1xdenně. Definovaná denní dávka glukosaminu je podle WHO stanovena na 1500 mg glukosaminsulfátu denně. Dle doporučení ČRS pro léčbu OA je doporučeno používat glukosamin v dávce 1500 mg denně. Ústav stanovuje ODTD glukosaminu v souladu s ustanovením §18 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb., tj. dle doporučeného dávkování dle SPC vyjádřené jako 1178 mg čistého glukosaminu podaného 1xdenně (tj. 1xdenně 2 tbl po 625 mg glukosaminu nebo 1xdenně 1tbl obsahující 1178 mg glukosaminu). Dle SPC léčivého přípravku Condrosulf 800 mg s obsahem chondroitinsulfátu je doporučeno terapii zahájit dávkou jedné tablety o 800 mg podanou 2xdenně po dobu 2 týdnů. V udržovacím období je dávka stanovena jako 800 mg 1xdenně. Definovaná denní dávka chondroitinsulfátu podle WHO není stanovena. ČRS neuvádí doporučenou dávku chondroitinsulfátu v klinické praxi. Ústav stanovuje ODTD chondrotinsulfátu v souladu s ustanovením § 18 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. dle doporučeného dávkování dle SPC pro udržovací režim léčby jako 800 mg podávaných 1xdenně. Dle SPC léčivého přípravku Artrodar s obsahem diacereinu je doporučená dávka 1 tobolka o obsahu 50 mg diacereinu podaná 2xdenně. Definovaná denní dávka diacereinu dle WHO není stanovena. ČRS neuvádí doporučenou dávku diacereinu v klinické praxi. Ústav stanovuje ODTD diacereinu v souladu s ustanovením § 18 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. dle doporučeného dávkování dle SPC jako 100 mg podaných ve dvou dílčích dávkách (50 mg 2xdenně). Dle SPC léčivého přípravku Piascledine s obsahem ASU je doporučena dávka 1 tobolky o obsahu 100 mg výtažku z avokáda a 200 mg výtažku ze sóji denně. Definovaná denní dávka ASU dle WHO není stanovena. ČRS neuvádí doporučenou dávku ASU v klinické praxi. Ústav stanovuje ODTD ASU v souladu s ustanovením §18 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb., tj. jako 300 mg ASU 1xdenně. Zařazení léčivých látek do skupin podle přílohy 2 Předmětné léčivé látky nelze zařadit do žádné skupiny přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Stanovení maximální ceny Dne 30.9.2011 Ústav usnesením č.j. sukl192181/2011 připojil správní řízení sp. zn. SUKLS107683/2009 o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady přípravků

F-CAU-013-12/22.04.2013


kód SUKL 0049688 0049674

název léčivého přípravku PIASCLEDINE 300 PIASCLEDINE 300

doplněk názvu POR CPS DUR 30 POR CPS DUR 15

které bylo zahájeno podáním žádosti dne 15.6.2009. V tomto správním řízení bylo dne 15.4.2011 vydáno rozhodnutí o stanovení maximální ceny přípravku Piascledine (dne 20.5.2011 bylo provedeno vyznačení nabytí právní moci tohoto rozhodnutí, rozhodnutí nabylo právní moci dne 17.5.2011) Správní řízení tedy pokračuje ve věci stanovení výše a podmínek úhrady. Stanovení podmínek úhrady a) Stávající podmínky úhrady Předmětné léčivé přípravky jsou omezeny těmito podmínkami úhrady (vyjma přípravku Piascledine, který zatím nemá stanovenou úhradu): L/REV,ORT b)Navrhované podmínky úhrady Žadatel pro přípravek Piascledine neuvádí ve své žádosti o stanovení výše a podmínek úhrady žádné podmínky úhrady. Za účelem posouzení podmínek úhrady zaslal Ústav v prvním projednání dne 19.8.2011 účastníkům řízení výzvu k součinnosti spočívající v předložení návrhu indikačního omezení pro předmětnou skupinu léčivých přípravků. Obdobný dotaz zaslal Ústav také odborným společnostem (ČRS a České společnosti pro ortopedii a traumatologii a Ortopedické-protetické společnosti). Dne 25.8.2011 (vloženo do spisu dne 5.9.2011) obdržel Ústav stanovisko ČRS. Společnost uvedla, že preskripční omezení by mělo zůstat L/ORT, REV. Indikační omezení podle diagnózy. - Gonartróza II. – III. st. dle Kellgren-Lawrence, unilaterální či bilaterální s významnými epizodami kloubní bolesti. - Koxartróza II. – III. st. dle Kellgren-Lawrence, unilaterální či bilaterální s výraznými bolestnými periodami. - Osteoartróza drobných kloubů rukou s častou zánětlivou a bolestivou iritací. Dne 27.2.2013 bylo Ústavu doručeno vyjádření účastníka řízení Medicom. Účastník opakuje svůj návrh podmínek úhrady pro přípravek Piascledine: L/ORT,REV P: Gonartróza II.-III. Stupně dle Kellgren-Lawrence, unilaterální či bilaterální s významnými epizodami kloubní bolesti nebo koxartróza II.-III.stupně dle Kellgren-Lawrence, unilaterální či bilaterální s výraznými bolestnými periodami. Ústav uvádí, že předmětné léčivé přípravky jsou indikovány v léčbě OA kolene a kyčle. Jediným přípravkem, který lze indikovat v OA drobných kloubů rukou (schválená terapeutická indikace dle SPC, prokázaná účinnost v klinických studiích) je přípravek Condrosulf 800 s obsahem chondroitinsulfátu. Dne 29.3.2013 Ústav vyžádal stanovisko ČRS a ČSOT k podmínkám úhrady předmětných léčivých přípravků (mimo jiné). Dne 5.4.2013 obdržel Ústav vyjádření ČRS. ČRS uvedla, že určit skupinu pacientů, kteří budou nejvíce profitovat je velmi obtížné, protože v tomto smyslu chybějí data. Zásadní body, které vyplývají z doporučení: F-CAU-013-12/22.04.2013


Glukosaminsulfát: pacienti s bolestivou gonartrózou, tj. II. a III. stupeň dle Kellgren-Lawrence s bolestí po většinu dní posledního měsíce (nejen občasná intermitentní bolest), evidence u koxartrózy a OA rukou menší Chondroitinsulfát: obdobné indikace u gonartrózy, silnější data u OA rukou, indikace pacientů s bolestivou artrózou především DIP a PIP kloubů, zvláště v době zánětlivé dekompenzace Diacerein: obdobné indikace u gonartrózy, dobrá data k dispozici u koxartrózy, pouze otevřené studie u OA rukou ASU: obdobná indikace u gonartrózy, strukturální data u koxartrózy, žádná data u OA rukou. Léčba OA musí být vždy komplexní a sestávat z léčby nefarmakologické, farmakologické (ev. chirurgické), nefarmakologická léčba by měla být součástí komplexní léčby každého pacienta (edukace pacientů, úprava životosprávy, aktivní rehabilitace). Řada pacientů má progredující obtíže i při dodržování všech doporučených režimových opatření. Dne 15.4.2013 obdržel Ústav vyjádření ČSOT. ČSOT uvedla, že největší terapeutický účinek lze na základě současných poznatků očekávat při léčbě gonartrózy II. a III. stupně dle Kellgren-Lawrence, unilaterální či bilaterální s významnými epizodami kloubní bolesti a koxartrózy II.–III. stupně dle Kellgren-Lawrence, unilaterální či bilaterální s významnými kloubními bolestmi. ČSOT doporučuje zachovat dosavadní preskripční omezení na revmatologa a ortopeda. Indikační omezení je dáno rozsahem indikací uvedených v SPC, společné indikační omezení není možné pevně stanovit, protože celá skupina není jednoznačně vzájemně terapeuticky zaměnitelná. Největší profit z terapie SYSADOA vykazují pacienti vyžadující dlouhodobou léčbu degenerativních onemocnění kloubů II. a III. stupně. Terapie je srovnatelná s NSA nebo analgetiky s výrazně nižším výskytem vedlejších účinků, nezanedbatelná není ani finanční úspora terapie, která u stadia III. byla již v mnoha případech indikována k náhradě kloubní nebo jiné nepreventivní operační terapii. Ústav posoudil možnost stanovení podmínek úhrady předmětných léčivých přípravků v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Léčivé přípravky vyžadují aplikaci ustanovení § 39b odst. 5 písm. b) téhož zákona a ustanovením § 24 odst. 1 a 2 a § 25 odst. 1 a 2 vyhlášky č.92/2008 Sb., a proto jim Ústav stanovuje tyto podmínky úhrady: L/ORT, REV P: léčivé přípravky s obsahem léčivých látek glukosaminsulfátu, glukosaminhydrochloridu, chondroitinsulfátu, diacereinu a avocado/ soybean unsaponifiables jsou hrazeny u pacientů s gonartrózou či koxartrózou II. – III. stupně dle Kellgren-Lawrence, unilaterální či bilaterální s významnými epizodami kloubní bolesti s častou zánětlivou a bolestivou iritací. Léčivé přípravky s obsahem chondroitinsulfátu jsou dále hrazeny u pacientů s osteoartrózou drobných kloubů rukou s častou zánětlivou a bolestivou iritací. Farmakoterapie je hrazena pacientům, kteří současně dodržují doporučená režimová opatření (jako např. redukce váhy, fyzikální léčba či rehabilitace). Odůvodnění: V současné době nemají posuzované přípravky stanoveno žádné indikační omezení. Ze shromážděných podkladů vyplývá, že léčivé přípravky s obsahem SYSADOA jsou shodně indikovány v léčbě OA kloubu kolene a kyčle. ČSOT doporučuje ponechat dosavadní preskripční omezení, ČRS a ČSOT popsaly klinické stavy OA pomocí Kellgren-Lawrence klasifikace, které je vhodné léčit pomocí SYSADOA a kde lze očekávát nejvyšší terapeutický účinek na základě současných poznatků. Dle ČRS a ČSOT je vhodné podmínit podání SYSADOA výskytem bolestivých period, dle ČRS také současným dodržováním režimových opatření. O indikaci léčivých přípravků bude nadále rozhodovat lékař se specializací v oboru ortopedie nebo revmatologie, jak je tomu doposud, preskripci lze přenést i na lékaře jiné odbornosti nebo F-CAU-013-12/22.04.2013


praktického lékaře. S ohledem na vysokou bezpečnost SYSADOA není nutné léčbu omezit výhradně na lékaře odbornosti uvedené v preskripčním omezení. SYSADOA budou hrazena v léčbě OA kolenního nebo kyčelního kloubu, čímž je míněn minimálně II. a dále III. stupeň dle Kellgren-Lawrence, kde lze pozorovat zřetelné zúžení kloubní štěrbiny s počínajícími nepravidelnostmi a deformitami kloubního povrchu. V I. stupni OA není postižení závažné, kloubní štěrbina nemusí být zúžena, počínají se tvořit drobné okrajové osteofyty, začíná subchondrální sklerotizace. Při OA ve IV. stupni již není přítomna chrupavka, kloubní štěrbina vymizela a dochází k nekróze příslušných částí, takže efekt je zde již nejistý, neboť chybí struktury, do jejichž metabolismu SYSADOA zasahují. Odborné společnosti doporučily do indikačního omezení zařadit pacienty s definovanou OA a častými bolestivými epizodami, dále také nutnost dodržování režimových opatření jako součást komplexní léčby pacienta s OA. Vzhledem k tomu, že strukturální efekt SYSADOA je nejistý, ale symptomatický efekt na potlačení bolesti a zlepšení hybnosti potvrzen byl, byla do indikačního omezení v souladu s návrhy odborných společností zahrnuta podmínka výskytu kloubních bolestí a zánětlivé iritace. K režimovým opatřením dle doporučení ČRS patří např. redukce hmotnosti u pacientů s nadváhou, aerobní cvičení, fyzikální léčba, cvičení ke zvětšení rozsahu pohybu a ke zvýšení svalové síly, opěrné pomůcky pro chůzi, správná obuv, protetické a asistenční pomůcky. Jak již bylo řečeno, každý pacient postižený OA by měl být léčen komplexně, což představuje aplikaci léčby farmakologické i nefarmakologické. Proto indikační omezení obsahuje i tuto podmínku pro hrazení předmětných léčivých přípravků. Pro léčivé přípravky s obsahem chondroitinsulfátu je dále potvrzena účinnost v léčbě OA kloubů prstů ruky (indikace obsažena v SPC léčivého přípravku Condrosulf 800 (1), i v doporučeních ČRS (2) ), Ústav indikaci zahrnul do indikačního omezení, pouze však pro tuto léčivou látku, čímž je zachován přístup pacientům s OA drobných kloubů ruky k farmakologické léčbě pomocí SYSADOA.

K výroku 1. Ústav stanovil pro skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem jiných nesteroidních a protirevmatických léčiv k perorální aplikaci základní úhradu ve výši 5,5655 Kč za ODTD na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. f) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Při stanovení základní úhrady skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků postupoval Ústav v souladu s ustanovením § 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Do cenového srovnání v rámci této skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků byly zařazeny všechny léčivé přípravky /potraviny pro zvláštní lékařské účely (dále jen „přípravky“) dostupné v ČR ve smyslu ustanovení § 39c odstavce 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění dále upřesněného v ustanovení § 3 odstavci 1 vyhlášky č. 92/2008 Sb., tedy takové, jejichž podíl na celkovém objemu prodeje na trhu v ČR dosáhl v uplynulém ukončeném kalendářním čtvrtletí (1. čtvrtletí 2013) alespoň 3 % denních terapeutických dávek přípravků s obsahem stejné léčivé látky. Údaje o spotřebách přípravků získává Ústav z pravidelného hlášení distributorů podle ustanovení § 77 odst. 1 písm. f) zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů. Posouzení dostupnosti se provádí přepočtem podle definovaných denních dávek (dále jen „DDD“). Vzhledem k tomu, že je přepočet proveden v rámci jedné léčivé látky, je výsledek stejný, jako by byl při F-CAU-013-12/22.04.2013


použití přepočtu přes obvyklé denní terapeutické dávky. Nejsou-li DDD stanoveny nebo jsou-li pro tutéž ATC skupinu stanoveny různé ODTD např. v závislosti na lékové formě, jsou pro posouzení dostupnosti použity ODTD. Do cenového srovnání v rámci České republiky byly dále zařazeny i přípravky s platnou dohodnutou nejvyšší cenou (dále jen „DNC“) nebo cenou přijatou v cenové soutěži bez ohledu na jejich tržní podíl a dále první až třetí generikum k léčivé látce rovněž bez ohledu na tržní podíl. Od cen přípravků zjištěných v zahraničí byly odečteny případné národní daně a obchodní přirážky. Takto získané ceny výrobce v národní měně (zaokrouhlené na 2 desetinná místa matematicky) byly přepočítány na CZK průměrným kurzem zveřejněným Českou národní bankou za poslední tři kalendářní měsíce předcházející měsíci, ve kterém bylo zahájeno správní řízení v souladu s ustanovením §3 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Průměrný kurz je spočítán jako průměr jednotlivých denních kurzů zaokrouhlený na 3 desetinná místa matematicky. Obvyklé denní terapeutické dávky byly stanoveny způsobem popsaným v části „stanovení ODTD“. Následně byl vybrán přípravek s nejnižší cenou připadající na obvyklou denní terapeutickou dávku (zaokrouhlenou na 4 desetinná místa matematicky) – referenční přípravek. Referenčním přípravkem je DONA POR PLV SOL 1X20SÁČKŮ obchodovaný ve Španělsku pod názvem XICIL. Ústav před vydáním rozhodnutí ověřil, že cena referenčního přípravku ve Španělsku se nezměnila. Ústav dále dodává, že tato skutečnost není změnou podkladů, či novým důkazem pro rozhodnutí, ale pouze ověření vstupních veličin, které nevyžaduje v souladu s rozhodovací zvyklostí Ministerstva zdravotnictví (Rozhodnutí č. j.: MZDR3135/2010) určení nové lhůty k vyjádření k podkladům. K výrobní ceně tohoto přípravku (Kč) byla napočtena maximální obchodní přirážka platná v ČR dle Cenového předpisu Ministerstva zdravotnictví (1/2013/FAR) ze dne 7. 12. 2012, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „cenový předpis“) a 15 % DPH. Výsledná cena pro konečného spotřebitele byla zaokrouhlena na 2 desetinná místa matematicky a je rovna 111,31 Kč. Základní úhrada vypočtená z nejnižší ceny/ODTD v EU je 5,5655 Kč/ODTD. Léčivá látka

ODTD

Glukosamin 1178 mg

LP

Síla

DONA 1178 mg

Velikost balení 20 sáčků

Cena pro Počet konečného ODTD/balení spotřebitele* 111,31 Kč 20,0000

* cena pro konečného spotřebitele v ČR upravená o rozdíly ve výši daní a obchodních přirážek mezi státem, kde byla zjištěna a Českou republikou Základní úhrada za jednotku lékové formy – glukosamin prášek (ODTD 1178,00 mg) Frekvence dávkování: 1x denně 1178 mg (ODTD) 5,5655 Kč (111,31 Kč / 20,0000) Základní úhrada za jednotku lékové formy – glukosamin tbl (ODTD 1178,00 mg) Frekvence dávkování: 1x denně 2 tablety 1178 mg (ODTD) 5,5655 Kč (111,31 Kč / 20,0000) 625 mg 2,9528 Kč (625/1178*5,5655) Základní úhrada za jednotku lékové formy – chondroitinsulfát (ODTD 800,00 mg) Frekvence dávkování: 1x denně 800 mg (ODTD) 5,5655 Kč Základní úhrada za jednotku lékové formy – diacerein (ODTD 100,00 mg) Frekvence dávkování: 2x denně F-CAU-013-12/22.04.2013


100 mg (ODTD) 50 mg (výchozí pro ODTD)

5,5655 Kč 2,7828 Kč (5,5655 Kč / 2)

Základní úhrada za jednotku lékové formy – ASU – avocado/soybean unsaponifiables (ODTD 300,00 mg) Frekvence dávkování: 1x denně 300 mg (ODTD) 5,5655 Kč Při stanovení úhrady na základě nejnižší ceny za ODTD zjištěné v EU nebude zajištěna plná úhrada alespoň jednoho přípravku náležejícího do předmětné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků. Ústav posoudil možnost navýšení základní úhrady ve veřejném zájmu s ohledem především na zajištění kvality a dostupnosti poskytování přípravků a shledal, že zákonné podmínky pro navýšení úhrady s ohledem na veřejný zájem (ustanovení § 13 vyhlášky č. 92/2008 Sb.) nejsou splněny. Ústav porovnal nejnižší cenu v přepočtu na ODTD zjištěnou v kterékoli zemi EU oproti průměru druhé až čtvrté nejnižší ceny téhož léčivého přípravku (referenčního přípravku). Při přepočtu byla zohledněna odlišná velikost balení (ustanovení § 3 odst. 5 téže vyhlášky). Nejnižší cena výrobce zjištěná ve Španělsku je o 53,55 % nižší od průměru tří nejnižších cen výrobce téhož přípravku zjištěných v ostatních zemích EU. Podmínka pro úpravu úhrady dle ustanovení §13 odst. 2 písm. b) vyhlášky č. 92/2008 Sb. je splněna. Ústav ale došel k závěru, že SYSADOA jsou v terapii nahraditelná perorálními nesteroidními antiflogistiky (podávanými samostatně nebo s inhibitorem protonové pumpy k omezení nežádoucích účinků na gastrointestinální trakt, lokálními nesteroidními antiflogistiky, analgetiky (silné a slabé opioidy) a kyselinou hyaluronovou (více viz část Charakteristika léčivých látek nezařazených do skupiny). Účinnost uvedených postupů není většinou se SYSADOA srovnatelná a postavení v klinické praxi vůči SYSADOA je taktéž odlišné. Ze srovnání nákladů na výše uvedené možnosti léčby plyne, že SYSADOA mohou být nahrazena méně nákladnou alternativou – jedná se o perorální NSA. Pokud by bylo uvažováno dlouhodobé užívání perorálních NSA, je nutno v terapii přidat gastroprotektivní léčivo, tj. inhibitor protonové pumpy. Toto léčivo však zvyšuje náklady na alternativní terapii (NSA+IPP) nad náklady na SYSADOA. Ústav porovnal náklady na roční terapii OA nahraditelnými léčivy, aby bylo možné zohlednit různé typy podávání (denní, cyklické). Pro účely srovnání nákladů na léčbu OA byly vyhodnoceny náklady na užívání SYSADOA se zohledněním doporučovaného dávkovacího režimu dle SPC a doporučených postupů, kombinace analgetika a inhibitory protonové pumpy jsou posouzeny v denním užívání, hyaluronát cyklicky. Jsou uvedeny úhrady za ODTD SYSADOA dle stanovení Ústavu uvedeného výše, ostatní dle aktuálně platné úhrady uvedené v SCAU130601. Tab. Náklady na roční terapii alternativní léčby u OA

terapie SYSADOA (chondroitin)

ZU/ODTD ODTD frekvence (Kč) (mg) dávkování/podání 5,5655

náklady/ 365 dní

183

1 018,49

800

1xdenně, 2x3měsíční kúra

365 365

Ibuprofen p.o.

2,48

1200

2x denně, při bolesti

Omeprazol

5,78

20

1xdenně

F-CAU-013-12/22.04.2013

počet dní léčby za rok


905,20

ibuprofen + IPP 365 dní

2 109,70 3014,90

(IPP) p.o. Meloxikam p.o. Oxykodon (silný opioid) p.o. Dihydrokodein (slabý opioid) p.o. tramadol+ paracetamol (slabý opioid) p.o. Piroxikam, lokální * kys. hyaluronová

5,40

15

1x denně, při bolesti

365

1 971,00

94,34

100

2xdenně, při bolesti

365

34 434,10

6,03

240


365

2 200,95

12,08

4 (tbl)


365

4 409,20

3,08

4 gm

365

1 124,2

115,4757

2,86

70

8 083,30

2xdenně, při bolesti 5 inj v týdenním intervalu, 1-2x ročně

* jediné hrazené lokální NSA SYSADOA jsou tedy v terapii nahraditelné jinými postupy, které jsou však ve většině případů nákladnější, nejsou srovnatelně účinné a jejich postavení v klinické praxi může být odlišné. Z přehledu ročních nákladů je zřejmé, že jedině samostatně podaný ibuprofen (jako jeden ze zástupců léčby vedené pomocí léčiva typu NSA) generuje nižší náklady ze zdravotního pojištění než SYSADOA, naopak např. meloxikam tvoří vyšší náklady na léčbu oproti SYSADOA. V terapii OA jsou tedy v ČR dostupné alternativní terapie, přitom jedna z nich znamená nižší náklady. Na základě výše uvedeného Ústav základní úhradu předmětné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků neupravil podle ustanovení §13 vyhlášky č. 92/2008 Sb.. Léčivé látky glukosamin, chondroitinsulfát, diacerein a ASU nejsou zařazeny do žádné skupiny přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Základní úhrada: 5,5655 Kč za ODTD Základní úhrada vychází z ceny pro konečného spotřebitele přípravku DONA POR PLV SOL 1X20SÁČKŮ (cena pro konečného spotřebitele - 111,31 Kč) obchodovaného ve Španělsku. Od ceny pro konečného spotřebitele (EUR) nalezené ve Španělsku byla odečtena DPH ve výši 4,00 %, degresivní obchodní přirážka lékárny a degresivní obchodní přirážka distributora. Výsledná cena výrobce (EUR) byla přepočtena na Kč průměrným kurzem zveřejněným Českou národní bankou za poslední tři kalendářní měsíce předcházející měsíci, ve kterém bylo zahájeno správní řízení (06/2010 – 08/2010). K takto získané ceně byla napočtena maximální obchodní přirážka platná v ČR dle cenového předpisu (pásmo 1) a 15 % DPH. Při stanovení úhrady podle výše uvedeného postupu nebude zajištěn aspoň jeden plně hrazený přípravek náležející do této skupiny. Posuzované léčivé látky nenáleží do žádné skupiny přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Proto Ústav nepostupoval podle ustanovení §39c odst. 5 tohoto zákona.

F-CAU-013-12/22.04.2013


Základní úhrada byla stanovena podle ustanovení § 39c odstavce 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení § 39c odstavce 2 písm. b) téhož zákona, protože nebyla nalezena jiná srovnatelně účinná a nákladově efektivní terapie. Za srovnatelně účinnou terapii k SYSADOA lze považovat terapii perorálními NSA. Jak již bylo uvedeno v části „charakteristika léčivých látek nezařazených do skupiny“, NSA je vhodné podávat pouze krátkodobě v případě bolestivé epizody OA, kdežto SYSADOA je třeba podávat dlouhodobě, resp. minimálně 6 měsíců pro rozvoj plného symptomatického účinku. Postavení NSA a SYSADOA v klinické praxi je tedy odlišné. Zatímco SYSADOA jsou podávána kontinuálně chronicky v doporučeném schématu a jejich účinek nastupuje v intervalu 2-4 týdnů (vyhodnocení účinnosti má být provedeno nejdříve po 6 měsících léčby), NSA mají být podávána pouze v případě, že bolesti trvají - užití analgetik vyvolá analgetickou odezvu ještě v den podání. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení § 39c odstavce 2 písm. c) téhož zákona, protože nebyla vypsána soutěž o nejnižší cenu přípravku náležejícího do posuzované skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení § 39c odstavce 2 písm. d) téhož zákona, protože nebyla dohodnuta nejvyšší cena léčivého přípravku náležejícího do posuzované skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků ve veřejném zájmu. Informativní přepočet na tzv. jádrovou úhradu ve smyslu zákona č. 298/2011 Sb. o změně zákona o veřejném zdravotním pojištění a na úhradu publikovanou v Seznamu cen a úhrad léčiv: Jádrová základní úhrada: 3,5325 Kč za ODTD Kód SÚKL 0021668 0014821 0014823 0059645 0052693 0163749 0049674 0049688

Název léčivého přípravku

Doplněk názvu

Výše jádrové úhrady/ balení (Kč)*

Výše úhrady na hodnotu publikovanou v Seznamu cen a úhrad **

52,99

83,48

105,98

166,97

105,98

166,97

70,65

111,31

112,45

177,17

112,45 52,99 105,98

177,17 83,48 166,97

POR CPS DUR 30X50MG POR TBL OBD CONDROSULF 800 30X800MG POR GRA CONDROSULF 800 30X4GM/800MG POR PLV SOL DONA 1X20SÁČKŮ FLEXOVE 625 MG POR TBL NOB TABLETY 60X625MG FLEXOVE 625 MG POR TBL NOB TABLETY 60X625MG PIASCLEDINE 300 POR CPS DUR 15 PIASCLEDINE 300 POR CPS DUR 30 ARTRODAR

* Informativní přepočet na výši tzv. jádrové úhrady za balení u přípravků, na které je vedeno toto správní řízení je proveden dle vzorce: „JUHR LP = [UHR LP / DPH - NÁPOČET / (počet ODTD v balení ref. LP / počet ODTD v balení LP)] / sazba“ ze stanoviska Ministerstva zdravotnictví č.j. MZDR73123/2011 vydaného dne 9.11.2011 ** Informativní přepočet úhrady na hodnotu publikovanou v Seznamu cen a úhrad je proveden dle vzorce „UHR LP = [JUHR LP x sazba + NÁPOČET / (počet ODTD v balení ref. LP / počet ODTD v balení LP) ] x DPH“ ze stanoviska Ministerstva zdravotnictví č.j. MZDR73123/2011 vydaného dne 9.11.2011 F-CAU-013-12/22.04.2013


Odhad dopadu na prostředky veřejného zdravotního pojištění Na základě výše úhrady předmětné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků odhaduje Ústav dopad na prostředky veřejného zdravotního pojištění následovně: úspora úhrady o cca 11,482 mil Kč ročně. Odhad byl zpracován na základě spotřeb přípravků za 1-4q2009 a porovnání s úhradou platnou k 1.3.2009. Vzhledem k tomu, že revize úhrad Ústav zahájil v dubnu 2009, je jako srovnávací úhrada před začátkem revize brána úhrada uvedená v Seznamu hrazených přípravků k 1. 3. 2009. Tento postup Ústav uplatňuje konzistentně na všechna správní řízení a tím je zajištěna vzájemná porovnatelnost výstupů Ústavu. Ústav při posouzení dopadu změny úhrady na prostředky veřejného zdravotního pojištění zohledňuje situaci, kdy je orientační cena pro konečného spotřebitele (ORC) nižší než úhrada. Pro situaci, kdy je přípravek reálně obchodován za cenu nižší než je jeho úhrada, počítá Ústav s tím, že pojišťovna takový přípravek reálně uhradí pouze do výše jeho reálné ceny pro konečného spotřebitele. Úprava úhrady oproti základní úhradě včetně stanovení další zvýšené úhrady Úprava úhrady oproti základní úhradě v souladu s vyhláškou č. 92/2008 Sb. nebyla provedena. Ústav posoudil možnost úpravy úhrady podle ustanovení §17 vyhlášky č. 92/2008 Sb. a uvádí, že přípravky jsou podávány ve 2-3 měsíční terapii v intervalu 2x ročně, počet ODTD v balení není nižší než 15, tedy není splněna podmínka pro úpravu úhrady. Na základě hodnocení posuzovaných přípravků nebyla nalezena specifická indikace ani určitá skupina pacientů, pro které by bylo možné stanovit jednu další zvýšenou úhradu. K výroku 2. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek Kód SÚKL 0021668



do skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem léčivých látek s obsahem jiných nesteroidních a protirevmatických léčiv k perorální aplikaci. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) odpovídá skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím - skupina v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem jiných nesteroidních a protirevmatických léčiv k perorální aplikaci, a proto uvedený přípravek do skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem jiných nesteroidních a protirevmatických léčiv k perorální aplikaci zařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 83,48 Kč F-CAU-013-12/22.04.2013


Jak je uvedeno ve výroku 1. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením § 24 odst. 1 a 2 a § 25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/ORT, REV P: léčivé přípravky s obsahem léčivých látek glukosaminsulfátu, glukosaminhydrochloridu, chondroitinsulfátu, diacereinu a avocado/ soybean unsaponifiables jsou hrazeny u pacientů s gonartrózou či koxartrózou II. – III. stupně dle Kellgren-Lawrence, unilaterální či bilaterální s významnými epizodami kloubní bolesti s častou zánětlivou a bolestivou iritací. Léčivé přípravky s obsahem chondroitinsulfátu jsou dále hrazeny u pacientů s osteoartrózou drobných kloubů rukou s častou zánětlivou a bolestivou iritací. Farmakoterapie je hrazena pacientům, kteří současně dodržují doporučená režimová opatření (jako např. redukce váhy, fyzikální léčba či rehabilitace). Odůvodnění: Ze shromážděných podkladů vyplývá, že léčivé přípravky s obsahem SYSADOA jsou shodně indikovány v léčbě osteoartrózy kloubu kolene a kyčle. Česká společnost pro ortopedii a traumatologii doporučuje ponechat dosavadní preskripční omezení, Česká revmatologická společnost a Česká společnost pro ortopedii a traumatologii popsaly klinické stavy osteoartrózy pomocí Kellgren-Lawrence klasifikace, které je vhodné léčit pomocí SYSADOA a kde lze očekávat nejvyšší terapeutický účinek na základě současných poznatků. Dle odborných společností je vhodné podmínit podání SYSADOA výskytem bolestivých period, dle České revmatologické společnosti také současným dodržováním režimových opatření. O indikaci léčivých přípravků nadále rozhoduje lékař se specializací v oboru ortopedie nebo revmatologie, jak je tomu doposud, preskripci lze přenést i na lékaře jiné odbornosti nebo praktického lékaře. S ohledem na vysokou bezpečnost SYSADOA není nutné léčbu omezit výhradně na lékaře odbornosti uvedené v preskripčním omezení. Toto platí také pro léčivý přípravek Kód SÚKL 0059341



K totožnosti léčivých přípravků ARTRODAR, POR CPS DUR 30X50MG, s kódy SÚKL 0021668 a 0059341, uvádí Ústav následující: Jestliže změny v registraci výše uvedených léčivých přípravků nastaly do 1.12.2011, považuje Ústav uvedené léčivé přípravky v souladu s rozhodovací činností Ministerstva zdravotnictví pro rozhodování dle zákona o veřejném zdravotním pojištění za totožné, neboť jde o přípravky se stejnou silou, velikostí balení, cestou podání a lékovou formou. U uvedených kódů tak zůstává z hlediska zásad pro stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku zachována totožnost léčivého přípravku. Tento princip je vyjádřen ve výsledcích rozhodovací činnosti Ministerstva zdravotnictví ČR jako odvolacího orgánu (např. v rozhodnutí čj. MZDR39955/2008, sp. zn. SUKLS40298/2008 ). V případě, že změna rozhodnutí o registraci nebo převod registrace léčivého přípravku nabyly právní moci po 1.12.2011, nemá dle ustanovení § 39b odst. 9 zákona o veřejném zdravotním pojištění taková změna nebo převod vliv na stanovenou maximální cenu nebo výši a podmínky F-CAU-013-12/22.04.2013


úhrady registrovaného léčivého přípravku, pokud se změnou registrace nebo převodem registrace nedošlo i ke změně, která může mít přímý vliv na maximální cenu nebo výši nebo podmínky úhrady. U uvedených kódů tak zůstává z hlediska zásad pro stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku zachována totožnost léčivého přípravku. Kód přípravku 0059341 má zrušenou registraci (stav registrace N). Kódy se stavem registrace N nelze v praxi distribuovat ani obchodovat. K výroku 3. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek Kód SÚKL 0014821


Doplněk názvu POR TBL OBD 30X800MG

do skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem léčivých látek s obsahem jiných nesteroidních a protirevmatických léčiv k perorální aplikaci. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) odpovídá skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím - skupina v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem jiných nesteroidních a protirevmatických léčiv k perorální aplikaci, a proto uvedený přípravek do skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem jiných nesteroidních a protirevmatických léčiv k perorální aplikaci zařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 166,97 Kč Jak je uvedeno ve výroku 1. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením § 24 odst. 1 a 2 a § 25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/ORT, REV P: léčivé přípravky s obsahem léčivých látek glukosaminsulfátu, glukosaminhydrochloridu, chondroitinsulfátu, diacereinu a avocado/ soybean unsaponifiables jsou hrazeny u pacientů s gonartrózou či koxartrózou II. – III. stupně dle Kellgren-Lawrence, unilaterální či bilaterální s významnými epizodami kloubní bolesti s častou zánětlivou a bolestivou iritací. Léčivé přípravky s obsahem chondroitinsulfátu jsou dále hrazeny u pacientů s osteoartrózou drobných kloubů rukou s častou zánětlivou a bolestivou iritací. Farmakoterapie je hrazena pacientům, kteří současně dodržují doporučená režimová opatření (jako např. redukce váhy, fyzikální léčba či rehabilitace). F-CAU-013-12/22.04.2013


Odůvodnění: Ze shromážděných podkladů vyplývá, že léčivé přípravky s obsahem SYSADOA jsou shodně indikovány v léčbě osteoartrózy kloubu kolene a kyčle. Česká společnost pro ortopedii a traumatologii doporučuje ponechat dosavadní preskripční omezení, Česká revmatologická společnost a Česká společnost pro ortopedii a traumatologii popsaly klinické stavy osteoartrózy pomocí Kellgren-Lawrence klasifikace, které je vhodné léčit pomocí SYSADOA a kde lze očekávát nejvyšší terapeutický účinek na základě současných poznatků. Dle odborných společností je vhodné podmínit podání SYSADOA výskytem bolestivých period, dle České revmatologické společnosti také současným dodržováním režimových opatření. O indikaci léčivých přípravků nadále rozhoduje lékař se specializací v oboru ortopedie nebo revmatologie, jak je tomu doposud, preskripci lze přenést i na lékaře jiné odbornosti nebo praktického lékaře. S ohledem na vysokou bezpečnost SYSADOA není nutné léčbu omezit výhradně na lékaře odbornosti uvedené v preskripčním omezení. K výroku 4. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek Kód SÚKL 0014823


Doplněk názvu POR GRA 30X4GM/800MG

do skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem léčivých látek s obsahem jiných nesteroidních a protirevmatických léčiv k perorální aplikaci. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) odpovídá skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím - skupina v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem jiných nesteroidních a protirevmatických léčiv k perorální aplikaci, a proto uvedený přípravek do skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem jiných nesteroidních a protirevmatických léčiv k perorální aplikaci zařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 166,97 Kč Jak je uvedeno ve výroku 1. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením § 24 odst. 1 a 2 a § 25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/ORT, REV P: léčivé přípravky s obsahem léčivých látek glukosaminsulfátu, glukosaminhydrochloridu, chondroitinsulfátu, diacereinu a avocado/ soybean unsaponifiables jsou hrazeny u pacientů

F-CAU-013-12/22.04.2013


s gonartrózou či koxartrózou II. – III. stupně dle Kellgren-Lawrence, unilaterální či bilaterální s významnými epizodami kloubní bolesti s častou zánětlivou a bolestivou iritací. Léčivé přípravky s obsahem chondroitinsulfátu jsou dále hrazeny u pacientů s osteoartrózou drobných kloubů rukou s častou zánětlivou a bolestivou iritací. Farmakoterapie je hrazena pacientům, kteří současně dodržují doporučená režimová opatření (jako např. redukce váhy, fyzikální léčba či rehabilitace). Odůvodnění: Ze shromážděných podkladů vyplývá, že léčivé přípravky s obsahem SYSADOA jsou shodně indikovány v léčbě osteoartrózy kloubu kolene a kyčle. Česká společnost pro ortopedii a traumatologii doporučuje ponechat dosavadní preskripční omezení, Česká revmatologická společnost a Česká společnost pro ortopedii a traumatologii popsaly klinické stavy osteoartrózy pomocí Kellgren-Lawrence klasifikace, které je vhodné léčit pomocí SYSADOA a kde lze očekávát nejvyšší terapeutický účinek na základě současných poznatků. Dle odborných společností je vhodné podmínit podání SYSADOA výskytem bolestivých period, dle České revmatologické společnosti také současným dodržováním režimových opatření. O indikaci léčivých přípravků nadále rozhoduje lékař se specializací v oboru ortopedie nebo revmatologie, jak je tomu doposud, preskripci lze přenést i na lékaře jiné odbornosti nebo praktického lékaře. S ohledem na vysokou bezpečnost SYSADOA není nutné léčbu omezit výhradně na lékaře odbornosti uvedené v preskripčním omezení. Toto platí také pro léčivý přípravek Kód SÚKL 0045589


Doplněk názvu GRA 30X4GM/800MG

K totožnosti léčivých přípravků CONDROSULF 800, GRA 30X4GM/800MG, kód SÚKL 0014823, a CONDROSULF 800, POR GRA 30X4GM/800, kód SÚKL 0045589, uvádí Ústav následující: Jestliže změny v registraci výše uvedených léčivých přípravků nastaly do 1.12.2011, považuje Ústav uvedené léčivé přípravky v souladu s rozhodovací činností Ministerstva zdravotnictví pro rozhodování dle zákona o veřejném zdravotním pojištění za totožné, neboť jde o přípravky se stejnou silou, velikostí balení, cestou podání a lékovou formou. U uvedených kódů tak zůstává z hlediska zásad pro stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku zachována totožnost léčivého přípravku. Tento princip je vyjádřen ve výsledcích rozhodovací činnosti Ministerstva zdravotnictví ČR jako odvolacího orgánu (např. v rozhodnutí čj. MZDR39955/2008, sp. zn. SUKLS40298/2008 ). V případě, že změna rozhodnutí o registraci nebo převod registrace léčivého přípravku nabyly právní moci po 1.12.2011, nemá dle ustanovení § 39b odst. 9 zákona o veřejném zdravotním pojištění taková změna nebo převod vliv na stanovenou maximální cenu nebo výši a podmínky úhrady registrovaného léčivého přípravku, pokud se změnou registrace nebo převodem registrace nedošlo i ke změně, která může mít přímý vliv na maximální cenu nebo výši nebo podmínky úhrady. U uvedených kódů tak zůstává z hlediska zásad pro stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku zachována totožnost léčivého přípravku. Kód přípravku 0045589 má zrušenou registraci (stav registrace N). Kódy se stavem registrace N nelze v praxi distribuovat ani obchodovat. K výroku 5.

F-CAU-013-12/22.04.2013


Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek Kód SÚKL 0059645



do skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem léčivých látek s obsahem jiných nesteroidních a protirevmatických léčiv k perorální aplikaci. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) odpovídá skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím - skupina v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem jiných nesteroidních a protirevmatických léčiv k perorální aplikaci, a proto uvedený přípravek do skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem jiných nesteroidních a protirevmatických léčiv k perorální aplikaci zařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 111,31 Kč Jak je uvedeno ve výroku 1. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením § 24 odst. 1 a 2 a § 25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/ORT, REV P: léčivé přípravky s obsahem léčivých látek glukosaminsulfátu, glukosaminhydrochloridu, chondroitinsulfátu, diacereinu a avocado/ soybean unsaponifiables jsou hrazeny u pacientů s gonartrózou či koxartrózou II. – III. stupně dle Kellgren-Lawrence, unilaterální či bilaterální s významnými epizodami kloubní bolesti s častou zánětlivou a bolestivou iritací. Léčivé přípravky s obsahem chondroitinsulfátu jsou dále hrazeny u pacientů s osteoartrózou drobných kloubů rukou s častou zánětlivou a bolestivou iritací. Farmakoterapie je hrazena pacientům, kteří současně dodržují doporučená režimová opatření (jako např. redukce váhy, fyzikální léčba či rehabilitace). Odůvodnění: Ze shromážděných podkladů vyplývá, že léčivé přípravky s obsahem SYSADOA jsou shodně indikovány v léčbě osteoartrózy kloubu kolene a kyčle. Česká společnost pro ortopedii a traumatologii doporučuje ponechat dosavadní preskripční omezení, Česká revmatologická společnost a Česká společnost pro ortopedii a traumatologii popsaly klinické stavy osteoartrózy pomocí Kellgren-Lawrence klasifikace, které je vhodné léčit pomocí SYSADOA a kde lze očekávat nejvyšší terapeutický účinek na základě současných poznatků. Dle odborných společností je vhodné podmínit podání SYSADOA výskytem bolestivých period, dle České revmatologické společnosti také současným dodržováním režimových opatření. O indikaci léčivých přípravků nadále rozhoduje F-CAU-013-12/22.04.2013


lékař se specializací v oboru ortopedie nebo revmatologie, jak je tomu doposud, preskripci lze přenést i na lékaře jiné odbornosti nebo praktického lékaře. S ohledem na vysokou bezpečnost SYSADOA není nutné léčbu omezit výhradně na lékaře odbornosti uvedené v preskripčním omezení. Toto platí také pro léčivý přípravek Kód SÚKL 0046447



K totožnosti léčivých přípravků DONA, POR PLV SOL 1X20SÁČKŮ, kód SÚKL 0059645, a 0046447, uvádí Ústav následující: Jestliže změny v registraci výše uvedených léčivých přípravků nastaly do 1.12.2011, považuje Ústav uvedené léčivé přípravky v souladu s rozhodovací činností Ministerstva zdravotnictví pro rozhodování dle zákona o veřejném zdravotním pojištění za totožné, neboť jde o přípravky se stejnou silou, velikostí balení, cestou podání a lékovou formou. U uvedených kódů tak zůstává z hlediska zásad pro stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku zachována totožnost léčivého přípravku. Tento princip je vyjádřen ve výsledcích rozhodovací činnosti Ministerstva zdravotnictví ČR jako odvolacího orgánu (např. v rozhodnutí čj. MZDR39955/2008, sp. zn. SUKLS40298/2008 ). V případě, že změna rozhodnutí o registraci nebo převod registrace léčivého přípravku nabyly právní moci po 1.12.2011, nemá dle ustanovení § 39b odst. 9 zákona o veřejném zdravotním pojištění taková změna nebo převod vliv na stanovenou maximální cenu nebo výši a podmínky úhrady registrovaného léčivého přípravku, pokud se změnou registrace nebo převodem registrace nedošlo i ke změně, která může mít přímý vliv na maximální cenu nebo výši nebo podmínky úhrady. U uvedených kódů tak zůstává z hlediska zásad pro stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku zachována totožnost léčivého přípravku. Kód přípravku 0046447 má zrušenou registraci (stav registrace N). Kódy se stavem registrace N nelze v praxi distribuovat ani obchodovat. K výroku 6. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek Kód SÚKL 0163749



do skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem léčivých látek s obsahem jiných nesteroidních a protirevmatických léčiv k perorální aplikaci. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) odpovídá skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím - skupina v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem jiných nesteroidních a protirevmatických léčiv k perorální aplikaci, a proto uvedený přípravek do skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem jiných nesteroidních a protirevmatických léčiv k perorální aplikaci zařazuje. F-CAU-013-12/22.04.2013


Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 177,17 Kč Jak je uvedeno ve výroku 1. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením § 24 odst. 1 a 2 a § 25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/ORT, REV P: léčivé přípravky s obsahem léčivých látek glukosaminsulfátu, glukosaminhydrochloridu, chondroitinsulfátu, diacereinu a avocado/ soybean unsaponifiables jsou hrazeny u pacientů s gonartrózou či koxartrózou II. – III. stupně dle Kellgren-Lawrence, unilaterální či bilaterální s významnými epizodami kloubní bolesti s častou zánětlivou a bolestivou iritací. Léčivé přípravky s obsahem chondroitinsulfátu jsou dále hrazeny u pacientů s osteoartrózou drobných kloubů rukou s častou zánětlivou a bolestivou iritací. Farmakoterapie je hrazena pacientům, kteří současně dodržují doporučená režimová opatření (jako např. redukce váhy, fyzikální léčba či rehabilitace). Odůvodnění: Ze shromážděných podkladů vyplývá, že léčivé přípravky s obsahem SYSADOA jsou shodně indikovány v léčbě osteoartrózy kloubu kolene a kyčle. Česká společnost pro ortopedii a traumatologii doporučuje ponechat dosavadní preskripční omezení, Česká revmatologická společnost a Česká společnost pro ortopedii a traumatologii popsaly klinické stavy osteoartrózy pomocí Kellgren-Lawrence klasifikace, které je vhodné léčit pomocí SYSADOA a kde lze očekávat nejvyšší terapeutický účinek na základě současných poznatků. Dle odborných společností je vhodné podmínit podání SYSADOA výskytem bolestivých period, dle České revmatologické společnosti také současným dodržováním režimových opatření. O indikaci léčivých přípravků nadále rozhoduje lékař se specializací v oboru ortopedie nebo revmatologie, jak je tomu doposud, preskripci lze přenést i na lékaře jiné odbornosti nebo praktického lékaře. S ohledem na vysokou bezpečnost SYSADOA není nutné léčbu omezit výhradně na lékaře odbornosti uvedené v preskripčním omezení. Toto platí také pro léčivý přípravek Kód SÚKL 0052693



K totožnosti léčivých přípravků FLEXOVE 325 MG TABLETY, POR TBL NOB 60X625MG, s kódy SÚKL 0163749, a 0052693, uvádí Ústav následující: Jestliže změny v registraci výše uvedených léčivých přípravků nastaly do 1.12.2011, považuje Ústav uvedené léčivé přípravky v souladu s rozhodovací činností Ministerstva zdravotnictví pro rozhodování dle zákona o veřejném zdravotním pojištění za totožné, neboť jde o přípravky se stejnou silou, velikostí balení, cestou podání a lékovou formou. U uvedených kódů tak zůstává z hlediska zásad pro stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku zachována totožnost léčivého přípravku. Tento princip je vyjádřen ve výsledcích rozhodovací

F-CAU-013-12/22.04.2013


činnosti Ministerstva zdravotnictví ČR jako odvolacího orgánu (např. v rozhodnutí čj. MZDR39955/2008, sp. zn. SUKLS40298/2008 ). V případě, že změna rozhodnutí o registraci nebo převod registrace léčivého přípravku nabyly právní moci po 1.12.2011, nemá dle ustanovení § 39b odst. 9 zákona o veřejném zdravotním pojištění taková změna nebo převod vliv na stanovenou maximální cenu nebo výši a podmínky úhrady registrovaného léčivého přípravku, pokud se změnou registrace nebo převodem registrace nedošlo i ke změně, která může mít přímý vliv na maximální cenu nebo výši nebo podmínky úhrady. U uvedených kódů tak zůstává z hlediska zásad pro stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku zachována totožnost léčivého přípravku. Kód přípravku 0052693 má zrušenou registraci (stav registrace N). Kódy se stavem registrace N nelze v praxi distribuovat ani obchodovat. K výroku 7. pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek Kód SÚKL 0049674



do skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem léčivých látek s obsahem jiných nesteroidních a protirevmatických léčiv k perorální aplikaci. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) odpovídá skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím - skupina v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem jiných nesteroidních a protirevmatických léčiv k perorální aplikaci, a proto uvedený přípravek do skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem jiných nesteroidních a protirevmatických léčiv k perorální aplikaci zařazuje. Ústav stanovuje výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39g odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 83,48 Kč Jak je uvedeno ve výroku 1. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa, Ústavem stanovená výše úhrady předmětného léčivého přípravku (83,48 Kč) je nižší než návrh žadatele (177,75 Kč), a proto je rozhodné stanovení Ústavu, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku stanovuje na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením § 24 odst. 1 a 2 a § 25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. takto: L/ORT, REV P: léčivé přípravky s obsahem léčivých látek glukosaminsulfátu, glukosaminhydrochloridu, chondroitinsulfátu, diacereinu a avocado/ soybean unsaponifiables jsou hrazeny u pacientů F-CAU-013-12/22.04.2013


s gonartrózou či koxartrózou II. – III. stupně dle Kellgren-Lawrence, unilaterální či bilaterální s významnými epizodami kloubní bolesti s častou zánětlivou a bolestivou iritací. Léčivé přípravky s obsahem chondroitinsulfátu jsou dále hrazeny u pacientů s osteoartrózou drobných kloubů rukou s častou zánětlivou a bolestivou iritací. Farmakoterapie je hrazena pacientům, kteří současně dodržují doporučená režimová opatření (jako např. redukce váhy, fyzikální léčba či rehabilitace). Odůvodnění: Ze shromážděných podkladů vyplývá, že léčivé přípravky s obsahem SYSADOA jsou shodně indikovány v léčbě osteoartrózy kloubu kolene a kyčle. Česká společnost pro ortopedii a traumatologii doporučuje ponechat dosavadní preskripční omezení, Česká revmatologická společnost a Česká společnost pro ortopedii a traumatologii popsaly klinické stavy osteoartrózy pomocí Kellgren-Lawrence klasifikace, které je vhodné léčit pomocí SYSADOA a kde lze očekávat nejvyšší terapeutický účinek na základě současných poznatků. Dle odborných společností je vhodné podmínit podání SYSADOA výskytem bolestivých period, dle České revmatologické společnosti také současným dodržováním režimových opatření. O indikaci léčivých přípravků nadále rozhoduje lékař se specializací v oboru ortopedie nebo revmatologie, jak je tomu doposud, preskripci lze přenést i na lékaře jiné odbornosti nebo praktického lékaře. S ohledem na vysokou bezpečnost SYSADOA není nutné léčbu omezit výhradně na lékaře odbornosti uvedené v preskripčním omezení. K výroku 8. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek Kód SÚKL 0049688



do skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem léčivých látek s obsahem jiných nesteroidních a protirevmatických léčiv k perorální aplikaci. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) odpovídá skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím - skupina v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem jiných nesteroidních a protirevmatických léčiv k perorální aplikaci, a proto uvedený přípravek do skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem jiných nesteroidních a protirevmatických léčiv k perorální aplikaci zařazuje. Ústav stanovuje výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39g odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 166,97 Kč Jak je uvedeno ve výroku 1. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa, Ústavem stanovená výše úhrady předmětného léčivého přípravku (166,97 Kč) je nižší než návrh žadatele (355,49 Kč), a proto je rozhodné stanovení Ústavu,

F-CAU-013-12/22.04.2013


a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku stanovuje na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením § 24 odst. 1 a 2 a § 25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. takto: L/ORT, REV P: léčivé přípravky s obsahem léčivých látek glukosaminsulfátu, glukosaminhydrochloridu, chondroitinsulfátu, diacereinu a avocado/ soybean unsaponifiables jsou hrazeny u pacientů s gonartrózou či koxartrózou II. – III. stupně dle Kellgren-Lawrence, unilaterální či bilaterální s významnými epizodami kloubní bolesti s častou zánětlivou a bolestivou iritací. Léčivé přípravky s obsahem chondroitinsulfátu jsou dále hrazeny u pacientů s osteoartrózou drobných kloubů rukou s častou zánětlivou a bolestivou iritací. Farmakoterapie je hrazena pacientům, kteří současně dodržují doporučená režimová opatření (jako např. redukce váhy, fyzikální léčba či rehabilitace). Odůvodnění: Ze shromážděných podkladů vyplývá, že léčivé přípravky s obsahem SYSADOA jsou shodně indikovány v léčbě osteoartrózy kloubu kolene a kyčle. Česká společnost pro ortopedii a traumatologii doporučuje ponechat dosavadní preskripční omezení, Česká revmatologická společnost a Česká společnost pro ortopedii a traumatologii popsaly klinické stavy osteoartrózy pomocí Kellgren-Lawrence klasifikace, které je vhodné léčit pomocí SYSADOA a kde lze očekávat nejvyšší terapeutický účinek na základě současných poznatků. Dle odborných společností je vhodné podmínit podání SYSADOA výskytem bolestivých period, dle České revmatologické společnosti také současným dodržováním režimových opatření. O indikaci léčivých přípravků nadále rozhoduje lékař se specializací v oboru ortopedie nebo revmatologie, jak je tomu doposud, preskripci lze přenést i na lékaře jiné odbornosti nebo praktického lékaře. S ohledem na vysokou bezpečnost SYSADOA není nutné léčbu omezit výhradně na lékaře odbornosti uvedené v preskripčním omezení.

Vzhledem k těmto skutečnostem Ústav rozhodl, jak je uvedeno ve výroku rozhodnutí. Ústav dále v rámci předmětného správního řízení posuzoval, zda v tomto případě nejsou splněny podmínky pro vyloučení odkladného účinku podaných odvolání ve smyslu ustanovení § 85 odst. 2 správního řádu. Podmínkami stanovenými předmětným ustanovením pro vyloučení odkladného účinku podaného odvolání je naléhavý veřejný zájem, vážná újma účastníka, popř. žádost účastníka, pokud tím nevznikne újma jiným účastníkům a nebrání tomu veřejný zájem. V tomto případě se z důkazů obsažených ve správním spise nepodává, že by vyloučení odkladného účinku naléhavě vyžadoval veřejný zájem, nebo že by některému z účastníků hrozila vážná újma. Ústav při zvážení možnosti vyloučit odkladný účinek vycházel zejména z následujících skutečností. V případě vyloučení odkladného účinku by nastala předběžná vykonatelnost rozhodnutí Ústavu a subjekty práva by se jím, jakožto předběžně vykonatelným byli nuceni řídit. Předběžná vykonatelnost rozhodnutí způsobená vyloučením odkladného účinku odvolání však současně znamená, že toto rozhodnutí je stále možno napadnout řádným odvoláním a domáhat se zrušení a nového rozhodnutí. V případě zrušení rozhodnutí, které by obsahovalo výrok o vyloučení odkladného účinku, a bylo by tedy předběžně vykonatelné, v odvolacím řízení by se Ústav tímto postupem vystavoval značnému riziku žalob na náhradu škody způsobenou nesprávným úředním postupem od účastníků řízení, kteří se předběžně vykonatelným rozhodnutím řídili, a v důsledku toho jim vznikla škoda.

F-CAU-013-12/22.04.2013


Ústav současně bere v úvahu zájem pacientů, kdy v případě předběžné vykonatelnosti předmětného rozhodnutí by byli v značné nejistotě ohledně délky hrazené terapie. Kdy z pohledu jak pacientů tak potažmo i z důvodu efektivního nakládání s prostředky zdravotního pojištění není ve veřejném zájmu, aby byla zahájena terapie hrazená z veřejného zdravotního pojištění na základě vyloučení odkladného účinku odvolání a posléze na základě vydání případného zrušujícího rozhodnutí nadřízeného orgánu toto hrazení bylo dále pozastaveno. Je zřejmé, že přerušení nebo předčasné ukončení terapie by nemělo odpovídající efekt na zdravotní stav, nevedlo by k očekávanému výsledku farmakoterapie a v konečném důsledku by se jednalo o neúčelné vynakládání prostředků z veřejných rozpočtů, neboť prostředky vynaložené na částečnou terapii by nepřinesly očekávaný efekt. Poučení o odvolání Proti tomuto rozhodnutí je možno podat podle ustanovení § 76 a § 81 a násl. správního řádu, u Státního ústavu pro kontrolu léčiv odvolání, a to v souladu s ustanovením § 83 odst. 1 správního řádu ve lhůtě 15 dnů ode dne jeho doručení. O odvolání rozhoduje Ministerstvo zdravotnictví ČR.

Otisk úředního razítka

Mgr. Helena Skácelová v.r. vedoucí Oddělení stanovení výše a podmínek úhrady Brno Státního ústavu pro kontrolu léčiv Toto rozhodnutí nabylo právní moci dnem 19. 7. 2013 Vyhotoveno dne 26.7.2013 Za správnost : Tamara Robesonová

F-CAU-013-12/22.04.2013


STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV Šrobárova 48, PRAHA 10 tel , fax ,

Recommend Documents