15.5.2009
Standard zdravotní péče z pohledu praktického lékaře Bohumil Seifert Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP Ústav všeobecného lékařství 1.LF UK
Praktičtí lékaři v ČR
> 300 000 konzultací denně
40 % - 50 % všech kontaktů lékař - pacient v systému
Řeší 80 – 90 % všech problémů; jen 10 – 20 % pacientů směřují do sekundární péče
Srovnání všeobecných praxí v 6 evropských zemích
Seifert B,et al, The management of common gastrointestinal disorders in general practice. Digestive and Liver Disease, 2008; doi:10.1016j.dld.2008.02.020
1
15.5.2009
Balance kvality KONTROLA
AUTONOMIE
• Nejsou důkazy o tom, že systémy s přísnou externí kontrolou vykazují vyšší kvalitu poskytované péče. • Tyto systémy jsou náročné na administrativu. • Demotivují poskytovatele.
Kvalita péče a bezpečí pacientů Předpokladem bezpečí pacientů v ordinacích praktických lékařů je vysoká kvalita poskytované péče (standardizace) ve všech jejích aspektech. Aspekty: normativní (normy, vyhlášky) Struktura organizační úroveň Proces klinické postupy a výstupy spokojenost pacientů Výsledky
I. Normativní aspekty garance státu, zdravotních pojišťoven, ČLK síť zařízení a dostupnost péče podmínky provozování ZZ způsobilost zdravotnických profesionálů, jejich kvalifikace a kompetence zákony a vyhlášky
2
15.5.2009
II. Organizační úroveň Projekt MZ ČR MZDRP0115H04 Hodnocení kvality ordinací praktických lékařů včetně bezpečí pacientů
Národní akreditační standardy pro zdravotnická zařízení, poskytující péči v oboru všeobecné praktické lékařství standardizací přispět k bezpečí pacientů vytvořit systém hodnocení kvality
Tvorba klinických standardů v ČR
Projekt ČLS JEP 2001-2002 - 305 doporučených postupů, > 300 autorů
SELP, Příručka Kvality, Verlag Dashofer
Projekt SVL ČLS JEP 2004
DP jako součást systematického zajišťování kvality lékařské péče
Doporučené postupy jsou systematicky vytvářená klinická doporučení na pomoc lékařům a pacientům v rozhodování o správné lékařské péči za specifických klinických okolností.
Pokud nejsou DP vytvářeny těmi, kdo s nimi pracují, mají jen velmi omezený význam pro praxi. Grol R, Nijmegen
3
15.5.2009
Standardy jako součást systematického zajišťování kvality lékařské péče Jestliže je v zemi dobudován dobrý zdravotní systém, pak tvorba standardů je logicky následujícím krokem. Jestliže dobrý systém není dobudován, pak tvorba standardů může být jedním z prostředků, jak toho dosáhnout. Standardy pomáhají omezit nepřijatelnou variabilitu úrovně lékařských postupů a zároveň vytvářejí podmínky pro hodnocení a srovnávání poskytované péče podle příslušných indikátorů a kriterií a pro potřebu auditu. Doporučené postupy mohou sloužit jako určitá záruka kvality nebo základ pro obecnou důvěru společnosti. EQuiP, www.equip.org
Projekt SVL: Tvorba a aktualizace doporučených postupů pro PL
Ve spolupráci s odbornými společnostmi vytvářet DP využitelné v podmínkách primární péče V mezioborové diskuzi hledat cesty k vyšší kvalitě sdílení péče o pacienty, s respektem k epidemiologii sledovaných chorob a stavů, k existujícím medicínským důkazům, ale také odborné kapacitě a organizaci péče v České republice. Navrhnout edukační program pro praktické lékaře Doporučit efektivní způsob implementace vytvořených DP do praxe Připravit vhodnou informaci pro pacienta
Metodika tvorby a aktualizace DP
Výběr témat Relevantní námět z každodenní praxe a) postupy s rizikem pro lékaře nebo pacienty, ve kterých se často chybuje b) postupy, kde nové vědecké poznatky mění názory na diagnostiku a léčbu onemocnění c) postupy s velkým ekonomickým významem, z hlediska ceny, frekvence nebo jejich součinu Tvořit DP, kde je dosažitelný konsenzus!
4
15.5.2009
Metodika tvorby a aktualizace DP
Stručnost, jasnost, srozumitelnost
Pomůcka v každodenní praxi, nikoliv akademické dílo do knihovny ! Doporučený rozsah je 5 stránek ve formátu Arial 12, řádkování 1 a půl. Daná struktura textu Atraktivní podoba s krátkým shrnutím (v grafické úpravě) pro rychlou orientaci v praxi. E-verze. Propojenost / odkazy na jiné DP Odkazy na klíčovou literaturu
Metodika tvorby a aktualizace DP
DP průchodný v praxi
Musí vycházet z perspektivy praktického lékaře a jeho možností Musí vycházet z epidemiologie v primární péči, kde je jiná prevalence závažných stavů, jiná kalkulace individuálních rizik Musí být více orientovaný na hodnocení symptomů a metody POCT Musí být kompatibilní s postupy v sekundární a terciární péči
Lze uplatnit EBM v praktickém lékařství? Nejlepší klinická praxe je dána •. schopností lékaře zhodnotit aktuální klinickou situaci • u individuálního pacienta a • aplikovat, na pozadí svých klinických zkušeností, moderní lékařské postupy podložené důkazy. Evidence based v. experience based Klinické vyhodnocení
EBM
Zkušenost
5
15.5.2009
Metodika tvorby a aktualizace DP
DP bezpečný pro lékaře i pacienta
Hranice empirického přístupu Alarmující příznaky / odeslání Prostor pro rozhodování lékaře DP by neměl konzervovat stávající omezení (např.preskripční) DP nesmí být ultimativní, protože procesy v primární péči jsou hůře definovatelné
Modelový projekt Gastroenterologické společnosti a Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP 2003
CDP SVL ČLS JEP: Systém tvorby a aktualizace doporučených postupů Aktualizace Zpracováno
2007
2003
Arteriální hypertenze
2004
Deprese
2004
Dyslipidémie
2004
Farmakoterapie bolesti
2004
Horní dyspeptický syndrom
2008
2004
Asthma bronchiale
2005
Diabetes mellitus
2005
Chronická obstrukční plicní nemoc
2005
Léčba závislosti na tabáku v ordinaci PL
2005
Náhlé příhody břišní
2005 2005
Obezita
2005
Onemocnění prostaty
2005
Osteoporóza
2005
2010
Prevence kardiovaskulárních onemocnění
Preventivní postupy u nádorových onemocnění
2009
Doplněk DP
Paliativní péče o pacienty
2005
Úzkostné poruchy
2005
Včasný záchyt karcinomu prsu
2005
6
15.5.2009
CDP SVL ČLS JEP: Systém tvorby a aktualizace doporučených postupů Aktualizace Zpracováno Bolesti hlavy
2006
Demence
2006
2007
2008
2009
Diagn. a terapeutické postupy při insomniích
2006
Dolní dyspeptický snydrom
2006
Geriatrie
2006
Chronické choroby pohybového aparátu
2006
Chronický vřed dolní končetiny
2006
Infekce urogenitálního traktu
2006
Ischemická choroba srdeční
2006
Metabolický syndrom - diagnostika a léčba
2006
Standard softwaru pro ordinace PL
2006
Systém přednemocniční neodkladné péče a …
2006
Srdeční selhání
2007
Dif Dg vertiga
2007
Laboratorní metody
2007
Tyreopatie
2007
Erektilní dysfunkce
2007
Vakcinace
2008
2010
Doporučené postupy a pacient Zpřístupnění DP široké veřejnosti vhodnou formou. Navazující projekt: Podpora sebepéče
Tvorba textu laické informace k doporučenému postupu Internetová aplikace Další možnosti mediální / interaktivní prezentace
Seifert B, Struk P, Mucha C, Zeman P, Laňková J, Černý M, Hennawi V, Vojtíšková J. , Kubů P. Informovaná sebepéče jako nástroj podpory standardizace ve zdravotnictví. MZ ČR - OZP 73/04
SCHEME OF PROCESSING EXPANDED GUIDELINES
Practical guideline development
Patient information development Publishing and Implementation of patient information
Completion of guideline and patient information
Topics selection
Informovaná sebepéče jako nástroj podpory standardizace ve zdravotnictví. MZ ČR - OZP 73/04
7
15.5.2009
Centrum doporučených postupů SVL ČLS JEP: tvorba DP Tým + oponenti
Výběr tématu pro DP
Centrum DP SVL ČLS JEP
Vypracování DP
+
Laická informace
2004 Vyhodnocení
Implementace edukace PL
Ankety
Tiskoviny Internet
Proč standardy?
Klíčem k diskuzi “co je standardní a co je nadstandardní” je popsání doporučených postupů.
Standard by mohl být využitelný k řízení péče (utváření sítě, alokace zdrojů, měření kvality).
Tvorba DP pomáhá systematizovat odbornou diskuzi a identifikovat problémy k dalšímu výzkumu a hledání konsenzu.
Anketa PL o nadstandardu: Příklady
frekvence a rozsah prevence nad standard daný normou vyžádaná vyšetření, pro které nejsou klinické indikace (nad rámec DP) dg. a th. výkony nad rámec úhrady ZP, např. z důvodu oborového omezení (Holter, Doppler) nadstandard v oblasti organizace péče a komunikace s pacienty
8
15.5.2009
PL a nadstandard
Péče poskytovaná PL v prostředí primární péče (podle DP) by měla být standardně pokryta z veřejných zdrojů.
Standard není neměnný; To co je dnes nadstandardem, bude zítra běžné. Nadstandard může být tím, co dnes nejsme schopni (organizačně, vzděláním) zajistit.
Obavy PL ze standardů zneužití jako nástroje kontroly a sankcí promítnutí mezioborových kompetenčních sporů konzervace systémových omezení nárůst administrativy nerespektování prostředí primární péče “akademické postupy” „ovlivněné“ postupy
Závěrem............. “Limity EBM a použití doporučených postupů v klinické praxi jsou v šedých zónách nejistoty, kde se věda potkává s uměním“.
James P. The Journal of Family Practice 1999; 48: 669-670.
9
