Alergie z pohledu otolaryngologa

přehledné články

Alergie z pohledu otolaryngologa Allergy from the point of view of otorhinolaryngology PAVEL KOMÍNEK

ORL klinika Fakultní nemocnice Ostrava přednosta doc. MUDr. Pavel Komínek, Ph.D., MBA SOUHRN Základním předpokladem volby optimální léčby pro pacienta s alergickými projevy v ORL oblasti je spolupráce otolaryngologa s alergologem a snaha vzájemně se při volbě léčebného postupu domluvit. Alergolog očekává od otolaryngologa zjištění objektivních známek alergického onemocnění, vyloučení infekce HCD, resp. léčení fokusů a operační léčbu morfologických změn v oblasti nosu a hltanu, které nepříznivě ovlivňují symptomy. Základem léčby je především medikamentózní léčba (moderní antihistaminika, kortikoidy atd.), operační léčba je zpravidla indikována v případě nedostatečné odezvy. Významným pokrokem v diagnostice, ale i u kurativě alergických stavů byly endoskopické metody. Pomocí rigidních a flexibilních endoskopů lze velmi přesně posoudit stav sliznic, nosní přepážky, nosohltanu a dalších částí horních dýchacích a polykacích cest. Lze tak velmi dobře i zhodnotit účinek konzervativní léčby, ale i operační léčby. Tak jako v jiných chirurgických oborech je i v ORL trendem snižování invazivity operačních postupů a maximální snaha o zachování funkce (tzv. funkční endonazální chirurgie). Endoskopické operace nosu a vedlejších nosních dutin často příznivě ovlivňují stav dolních dýchacích cest. Nezbytnou součástí předoperačního vyšetření před endonazální operací je provedení CT vyšetření. Zde je základní rovinou pro snímkování rovina koronární, nikoliv axiální. Často doporučovanou operací u pacientů s neprůchodností nosu je operace nosní přepážky, tzv. septoplastika. Dříve prováděné resekce přepážky (s odstraněním chrupavky), které byly provázeny řadou komplikací (např. vznik perforací přepážky), jsou dnes opuštěny. Velmi frekvenční jsou operace hyperplastické nosní sliznice, zvláště dolních skořep. Při operacích na skořepách se uplatňují stále častěji moderní postupy – namísto mukotomií (sestřižení sliznice) turbinoplastiky pomocí rediofrekvenčních přístrojů, shaveru nebo vláknového laseru; při nich je šetřena povrchová výstelka skořep a je odstraňována nebo redukována zbytnělá část skořep. Odstranění hltanové mandle (nesprávně označované jako nosní mandle) nemá vliv na imunitní systém. Na rozdíl od adenoidektomie se k tonzilektomii přistupuje u dětí podstatně obezřetněji a operace je prováděna u recidivujících angín. V posledních letech lze pozorovat určitou renesanci tonzilotomie, při které se odstraní část patrových mandlí a část se ponechá v lůžku. Tonzilotomie je indikována u hyperplastických mandlí bez zánětů. Chybou je, pokud je tonzilektomie indikována u dětí s recidivujícími záněty mandlí; u těchto dětí je indikována tonzilektomie. Alergie se obvykle neprojevuje jednostrannou symptomatologií. Při jednostranné symptomatologii proto musíme myslet na jinou než alergickou etiologii (nádor, mycetom, strukturální patologie), vyšetření ORL specialistou je v těchto případech nezbytné. Klíčová slova: alergie, endoskopické vyšetření, funkční endonazální chirurgie, septoplastika, turbinoplastika, shaver, tonzilektomie, tonzilotomie

SUMMARY The cooperation of the otorhinolaryngologists and allergologists is the basic condition for the treatment of alergic patients. The aim is to find the best tratment´s option for the patients. The allergology specialists expect that the the ENT specialists will find objective signs of allergy, exclude upper airways infection, treat focuses and operative treatment of some pathologies (septum deviation, etc.) will be performed. The most important part of the management is medicamentous therapy (corticois, antihistamin drugs, etc.), the operative procedures are indicated in non responded patients. The endoscopic methods seem to be very important progress in the treatmens of allergic diseases. It is possible to see the nasal mucosa, the nasal septum, epipharynx with the help of rigid and flexible endoscopes and to evaluate the effectivity of the conservative and surgical therapy. The trend to miniinvasivity can be observed in otorhinolaryngology in last years. The endosopic surgical procedures of the nasal cavity and paranasal sinuses can better the status of the inferior airways. It is important to perform CT scans before the endonasal surgery to evaluate pathology of the sinuse, the coronal projection is the most important. Septoplasty is one of the most common surgical procedures for nasal obstruction treatment. The „resection“ of the nasal septum shouldn´t be done any more because many complications were observed after this procedures (nasal septum perforation etc.). Operation of the hyperplasia of the nasal mucosa are very frequet. There are used different procedures – mucotomy (in past), turbinoplasty with radiofrequency technology, shaver or contact laser. The advantage of those methods is that the epithelial covering of the concha is preserved and only hypertrophic part of the concha is reduced. The adenoidectomy (adenoids removing) doesn´t influence the immunology of the patients. The tonsillectomy is not performed so frequently as the adenoidectomy, the procedure is performed in patients with reccurent tonsillitis. The tonsillotomy is performed in children with the tonsills

Alergie 2/2008

107

přehledné články hypertrophy without inflammation. It seems to be a mistake to indicate the procedure in children with reccurent tonsillitis, the tonsillectomy is indicated in these children. One-side symptoms are not typical for the allergic patients. If there are some one-side symptoms, it is important to exclude other severe diseases (tumor, mycetom, etc.). ORL examination is important to perform in those cases. Key words: allergy, endoscopic examination, functional endonasal surgery, septoplasty, turbinoplasty, shave, tonsillectomy, tonsilotomy

Úvod Řada pacientů se symptomy v oblasti nosu a hltanu je sledována současně v ambulancích otolaryngologů i v ambulanci klinických alergologů a imunologů. Zatímco akutní stavy jsou častěji zánětlivé etiologie a tedy doménou otolaryngologů, u pacientů s vleklými potížemi nebývá rozhodnutí o příčině potíží snadné (např. u pacientů s recidivujícími infekty, intermitentní nebo trvalou nosní sekrecí, neprůchodností nosní, recidivujícími záněty středního ucha a dalšími). Příčinou potíží mohou být pouhé anatomické abnormity, může se jednat o alergii, jindy je příčina multifaktoriální. Je známo, že stav nosní sliznice je v úzkém vztahu s nemocemi dolních dýchacích cest. Příkladem může být alergické onemocnění nosní sliznice a bronchiální astma; nosní symptomatologie se může objevit jako první v 23–64 %, současně v 15–41 %, následně v 21–36 %. Úzká spolupráce ORL specialistů a alergologů se proto jeví jako nezbytná a logická (tab. 1). V tomto sdělení bychom se chtěli zaměřit na některé diagnostické a léčebné otázky, s nimiž se alergolog i otorinolaryngolog setkává ve své denní praxi.

Tab. 1: Co očekává alergolog od ORL lékaře • zjištění objektivních známek alergického onemocnění

Éra endoskopie, funkční endonazální chirurgie Základním zdrojem informací zůstává i v dnešní době anamnéza. Je-li správně a pečlivě odebrána, jsme často schopni již z ní zjistit povahu onemocnění. Zásadním zlomem v diagnostice onemocnění horních cest dýchacích se stalo používání endoskopů v posledních dvou desetiletích v běžné klinické praxi; ty jsou dnes používány pro diagnostické ale i léčebné účely (tab. 2). Rigidní, ale i flexibilní endoskopy umožňují velmi přesně popsat změny na sliznicích, anatomické variace (např. vybočení nosní přepážky, variace skořep, přítomnost nosních polypů, patologické sekrece, hodnocení stavu nosohltanu apod.), což bez použití endoskopů nebylo vždy možné (obr. 1). Při přední rinoskopii pomocí nosního zrcátka bylo možné přehlédnout přední třetinu nosní skořepy, jen výjimečně dorzálnější části nosní dutiny. Výhodou endoskopie je, že je lze provést snadno i u malých dětí. Většina ORL ambulancí by měla dnes být endoskopickým instrumentariem vybavena. Pokud tomu tak není, je na zváženou, zda neposlat k vyšetření své pacienty s dlouhodobými potížemi v oblasti HCD na vyšetření tam, kde je endoskopické vyšetření standardem (tab. 3). Tab. 2: Výhody endoskopického vyšetření nosu •

• vyloučení infekce a sanace ložiska infekce • operační řešení strukturálních změn, které se podílejí na symptomatologii nemocných

• •

přesnější zhodnocení stavu nosní dutiny (posouzení strukturálních změn přepážky, skořep, přítomnost polypů, patologické sekrece apod.) zhodnocení stavu nosohltanu (velikost hltanové mandle) možnost provedení vyšetření i u malých dětí

Konzervativní nebo chirurgická péče? Konzervativní péče by měla v zásadě vždy předcházet léčbu chirurgickou; je-li tedy pravděpodobnost zlepšení stavu pomocí konzervativní péče (u alergiků antihistaminika, kortikoidy, laváže nosu, režimová opatření apod.), měla by být upřednostněna. Chirurgickou léčbu volíme, nedojde-li při medikamentózní léčbě ke zlepšení stavu. Při rozhodování o chirurgické léčbě je třeba nemocné s alergickým onemocněním upozornit, že operace neřeší jejich dispozici, že jde pouze o součást celkové komplexní léčby, zpravidla paliativní, tj. že konzervativní léčba bude nezbytná i po operaci. Obr. 1: Nosní polypy (po odstranění)

108

Alergie 2/2008

přehledné články Tab. 3: Kdy by mělo být provedeno endoskopické vyšetření nosu Protože za vleklými potížemi se nemusí skrývat jen zánětlivá onemocnění či nezávažné anatomické abnormity, všichni pacienti s vleklými potížemi v oblasti nosu by dnes měli být vyšetření i endoskopicky.

Chronickými záněty vedlejších dutin nosních trpí více než 5 % populace. Vznikají nevyléčením prudkého, často opakovaného zánětu dutin a jemu predisponující řady stavů včetně alergie. V patofyziologii chronických zánětů vedlejších nosních dutin, stejně jako u zánětů akutních, hraje důležitou roli porucha ventilace a mukociliárního transportu s následnou poruchou drenáže. Vzniká tak často bludný kruh, kde medikamentózní léčba je nedostatečná a nezbytná je chirurgická léčba. Klíčovou oblastí pro vznik a udržování zánětů je oblast vývodů etmoidálních sklípků pod a nad střední nosní skořepou. Záněty čichových sklípků ovlivňují funkčnost zde také ústících ostií velkých dutin. Tato soustava vývodů dutin a nosních průduchů tvoří tzv. ostiomeatální komplex. Právě ten je cílovou krajinou jak konzervativního, tak chirurgického terapeutického snažení. Řada vleklých zánětů sliznice dutiny nosní i vedlejších nosních dutin (alergického nebo nealergického původu) je provázena změnami na sliznici – dochází k tvorbě polypů, cyst, kél, hyperplazii sliznice. Tyto změny můžeme diagnostikovat endoskopicky nebo pomocí CT vyšetření. Indikujeme-li CT vyšetření, měli bychom vždy nechat udělat i tzv. koronární řezy, které jsou pro otolaryngologa nezbytné (pro orientaci při operaci), protože operace probíhá v těsné blízkosti splanchnokrania (obr. 2, 3).

Obr. 3: Funkční endonazální endoskopická chirurgie. Operace jsou prováděny v celkové anestezii, endoskopický obraz je sledován na monitoru.

Současná endonazální endoskopická nebo mikroskopická chirurgie umožňuje zcela cílené ošetření těch struktur, které brání fyziologické ventilaci a drenáži, slizničních změn, u nichž nelze očekávat regresi (tab. 4). Jedná se tedy o funkční chirurgii. Nejčastějším cílem funkční endonazální chirurgie (FES) je úžina pod střední nosní skořepou, kde do hiatus semilunaris ústí většina paranazálních Tab. 4: Základní terminologie funkční endonazální chirurgie Funkční endonazální Operace prováděná přes nos (endonazálně chirurgie nebo mikroskopicky) v oblasti ostiomeatální jednotky, tj. v oblastí ústí dutin. Cílem je zajištění ventilace dutin a jejich drenáže.

Obr. 2: Chronická rinosinusitida – CT snímky (koronární řez). Zastření vedlejších nosních dutin na pravé straně.

Alergie 2/2008

Funkční endonazální endoskopická (mikroskopická) chirurgie

Technicky lze operaci provést pomocí endoskopů nebo mikroskopu. V ČR se více využívána endoskopická chirurgie, její výhodou je možnost pracovat i „za rohem“. V některých zemích je při operacích využíván jak endoskop, tak mikroskop (jeho výhodou je možnost pracovat při operaci dvěma rukama).

Klasická chirurgie (ze zevního přístupu)

Operace prováděné z řezu v gingivobukální řase (Caldwell-Lucova operace čelistní dutiny), nebo řezu v obočí nebo podél nosní pyramidy (operace čichových sklípků a čelní dutiny). Operace nerespektují fyziologické vlastnosti, tj. neberou v úvahu směr mukociliárního transportu a ventilace dutin. Operace jsou dnes u zánětlivých onemocnění dutin používány spíše výjimečně ve speciálních indikacích.

109

přehledné články dutin (hiatotomie). Odtud je výkon dle potřeb rozšířen do dutiny čelistní (tzv. antrostomie), předních a zadních čichových sklepů (endonazální etmoidektomie), čelní a klínové dutiny. Je třeba si být vědom možného přínosu operace. Zatímco u části nemocných, zejména s bakteriálními sinusitidami, lze operační výkon považovat mnohdy za kauzální léčbu, u nemalé části nemocných s hyperreaktivní sliznicí a alergiemi (často pacienti s polypy) nemá FES kauzální charakter, ale povahu paliativní. Příznaky onemocnění proto mohou přetrvávat i po operaci. Cílem takové operace je minimalizovat tyto příznaky a učinit život „snesitelný“. Takoví pacienti proto musí i po operaci užívat pravidelnou medikaci a dbát na toaletu nosu a vedlejších nosních dutin, musí být také trvale sledováni lékařsky.

Septoplastika Deformity nosní přepážky mohou představovat závažnou funkční poruchu, mohou ale vést i ke kosmetické abnormalitě nosu. Deformity přepážky mohou být vrozené, často vznikají jako následek traumatu v dětství nebo pubertě. Klinicky může deformita přepážky působit nosní neprůchodnost, někdy i poruchu čichu a bolesti hlavy. Deformita přepážky může významným způsobem ovlivnit průchodnost nosu, což může vést ke změnám sliznice a stagnaci sekretu, vzniku zánětů vedlejších nosních dutin, může se ale také podílet na poruchách spánku nočního spánku. Kontakt přepážky nebo její části, např. kristy nebo spiny, se skořepou bývá někdy považován za jeden z mechanismů zvyšujících reaktivitu nosní sliznice u alergiků. Cílem operace je znormalizovat funkčně poměry v nosní dutině, což má vliv zvláště u alergiků. Od dříve prováděné resekce nosní přepážky je dnes upuštěno; spočívala v ponechání slizničních listů, ale odstranění větší části chrupavčitého a kostěného podkladu přepážky. Operace však bývala provázena řadou komplikací (vznik perforací, vysychání sliznice, vznik sedlovitého nosu a další). Dnes se provádí, zpravidla v celkové anestezii, tzv. septoplastika, funkční operace nosní přepážky, při které se maximálně šetří chrupavčité i kostěné tkáně tvořící podklad přepážky (obr. 4). Odstraňují se tedy jen přebývající části (kristy, spiny), ostatní se změkčují a tvar přepážky se upravuje do střední čáry. Během operace odstraněné chrupavčité části přepážky se na závěr operace pokud možno vrací upravené na původní místo. Cílem plastické operace nosní přepážky je tedy obnovit přiměřenou nosní průchodnost.

Hypertrofie sliznice dolních skořep Hypetrofie dolních skořep je častou příčinou nosní neprůchodnosti. Příčinou hypertrofie sliznice je často alergická rýma či jiný typ chronického zánětu; dochází při nich k ukládání kolagenu pod bazální membránu epitelu, k hypertrofii podslizničních tkání, zmnožení podslizničních žláz a jejich nadměrné sekreci. Výsledkem je zbytnění dolní skořepy klinicky se projevující zhoršenou průchodností nosu. Cílem chirurgické léčby, indikované

110

Obr. 4: Operace vybočené nosní přepážky. U septoplastiky jsou odstraňovány jen ty části chrupavky a kosti, které způsobují zúžení nosní dutiny.

po vyčerpání konzervativní terapie, je zmenšení objemu dolní skořepy a zlepšení průchodnosti nosní (tab. 4). Chirurgických technik vedoucích ke zmenšení dolní skořepy je celá řada (tab. 5). Tab. 5: Základní techniky redukce hypertrofické dolní skořepy injekční techniky

injekce kortikoidů

mechanické procedury

lateralizace skořepy (turbinate outfracture)

destrukční techniky

elektrokauterizace kryochirurgie laser radiofrekvenční ablace

resekční techniky

parciální turbinektomie totální turbinektomie podslizniční turbinektomie

jiné

neurektomie n. Vidii

Nejznámější jsou výkony nazývané mukotomie (tzv. parciální turbinektomie), při které je sestřižena sliznice skořepy. Při elektrokauterizaci skořepy je destruována podslizniční tkáň, což vede k vzniku aseptického zánětu, zajizvení podslizniční tkáně a ke snížení schopnosti zvětšit objem. Podobně účinkují i další metody jako laserová „mukotomie“, radiofrekvenční ablace sliznice a další. Mezi nevýhody těchto „tradičních technik“ patří krvácení, tvorba krust, synechií. Při nadměrné resekci sliznice může dojít i k obnažení kosti s následnou ostitidou. Ideální technika by měla efektivně zmenšit objem skořepy, zachovat ale současně její fyziologickou funkci a vést k minimu komplikací. Jednou z možností je použití mikrodebridoru (shaveru), který je schopen tkáň ořezávat a současně odsávat (obr. 5). Princip operace spočívá v podslizničním zavedení nože mikrodebridoru o průměru 2,5–3 mm do submukózní kapsy na mediální ploše kostěného podkladu skořepy a následné „odsávání“ tkáně nožem. Během operace zrakem kontrolujeme postupné zmenšování objemu dolní skořepy až do její adekvátní velikosti. Délka nože je přesně přizpůsobena

Alergie 2/2008

přehledné články

Obr. 5: U hypertrofické sliznice lze objem skořepy redukovat pomocí shaveru. Nůž je zaveden do submukózní kapsy na mediální ploše kostěného podkladu skořepy a následně je tkáň odsávána (za kontroly zraku). 1 – střední skořepa, 2 – submukózní kapsa v dolní skořepě, šipkami označeno vtahování sliznice při „shaverování“, 3 – mikrodebridor.

ními proti aerobním a anaerobním organismům. Mohou to být orální cefalosporiny II. generace, chráněné aminopeniciliny, klindamycin, PNC a metronidazol, úspěšně uplatnit se mohou i nové generace makrolidů (claritromycin). Příznivý vliv může mít imunomodulační terapie, u dětí může mít adenotomie a cílené přeléčení ATB při opakovaném nálezu patogena. Nedaří-li se infekty mandlí eliminovat, je třeba přikročit k tonzilektomii. U dětí vzhledem k imunologické funkci mandlí jsme při rozhodování o tonzilektomii rezervovanější, indikací k tonzilektomii je dle Bluestona 7 infektů mandlí za 1 rok, 5 infektů za 2 roky nebo 3 infekty po dobu 3 let. Tento postup nelze chápat dogmaticky, pouze jako určitý návod a je třeba postupovat vždy individuálně. U hyperplastických mandlí, které jsou příčinou obstrukce dýchání a stagnace sekretu, rinolalie, mechanické dysfagie a neprospívání jedince je indikována tzv. tonzilotomie, tj. odříznutí části patrových mandlí a zmenšení jejího objemu (obr. 6). Někdy je však chybně požadováno pediatry nebo alergology provedení tonzilotomie u pacientů s recidivujícícmi angínami jako zákrok, který „chrání“ lymfoepiteliální tkáň. Pokud je provedena u dětí

k dosažení zadního konce skořepy, poměrně snadné je i řešení hypertrofie zadních konců („morušovitá degenerace sliznice“). I když hlavním cílem použití shaveru je redukce objemu skořepy, v literatuře je popisován i efekt na další příznaky alergické rinitidy. Mori et al. prokázal objektivní i subjektivní zmenšení alergických symptomů (rinorea, kýchání) po 5 letech (11). Yanez publikoval studii 63 pacientů s dvouletým sledováním. Jednoměsíční pooperační kongesci popisuje u většiny pacientů, po jednom roce byla u všech pacientů zlepšena nosní průchodnost (17).

Recidivující tonzilitidy – tonzilektomie, tonzilotomie Jednou z často diskutovaných otázek je léčebná strategie u recidivujících tonzilitid. Pohled otolaryngologa, pediatra a alergologa může být rozdílný, stav je třeba individuálně řešit ve spolupráci specialistů s praktickým lékařem. Je třeba pátrat po možné alergii, trvalém ložisku infekce, snížené obranyschopnosti organismu. Léčba rekurentních nebo chronických tonzilitid vyžaduje léčbu antibiotiky resistentními proti betalaktamázám a aktiv-

Obr. 6: Hyperplazie patrových mandlí. Hodnocení podle Brodského – hodnotí se poměr přesahování patrových mandlí přes přední oblouky patrové (stupeň I – tonzily nepřesahují přední patrové oblouky, stupeň II – tonzily přesahují oblouky méně než 25 %, stupeň III – tonzily přesahují oblouky méně než 50 %, stupeň IV – tonzily přesahují oblouky do 75 %, stupeň V – tonzily přesahují přední patrové oblouky o více než 75 %).

Tab. 6: Tonzilektomie, tonzilotomie a alergický pacient •

Tonzilektomie, ale i adenoidektomie jsou dlouhodobě předmětem polemik, kdy na jedné straně stojí zastánci tonzilektomie a na straně druhé její odpůrci. Významným milníkem v přístupu k onemocněním mandlí a tedy i k tonzilektomii se stalo užívání antibiotik při léčení zánětů hltanu a mandlí, dále pak znalosti o patofyziologii chorob mandlí. Výrazně se zvýšil zájem o zachování mandlí jako imunitního orgánu. Počet tonzilektomií, ale i adenotomií pro rekurentní a chronické infekce se v posledních desetiletích výrazně snížil, ale naopak nabyly na významu operace z důvodu obstrukce dýchacích cest následkem adenoidnětonzilární hyperplazie. Změnily se i postoje alergologů, kteří preferují odstranění patrových mandlí, které se stávají zdrojem nežádoucí antigenní stimulace (Garabedian, 1986). Obavy z rozvoje astmatu po tonzilektomii se jeví jako neoprávněné – sledování pacientů s astmatem ukázalo pooperační zlepšení ve 40–45 %, zhoršení v 10 % a zbylá část pacientů žádnou výraznou změnu nepozorovala (Hultcrantz, 2004). Asthma bronchiale se vyvine u predisponovaných jedinců bez ohledu na provedenou či neprovedenou tonzilektomii.

•

Tonzilotomie je indikována u hyperplazie patrových mandlí, podmínkou operace je absence zánětů mandlí. Je chybou, je-li provedena tonzilotomie u dětí s anamnézou infektů mandlí, tedy hyperftrofie na základě recidivujících zánětů či chronické tonzilitidy; potíže nemocných se nejenže nezlepší, ale vyžádají si později kompletní tonzilektomii.

Alergie 2/2008

111

přehledné články s anamnézou infektů mandlí, tedy hyperftrofie na základě recidivujících zánětů či chronické tonzilitidy, potíže nemocných se nezlepší a vyžádají si později kompletní tonzilektomii (tab. 6).

Chyby u alergických pacientů Alergie je onemocnění systémové, projevy alergie v oblasti nosu jsou proto oboustranné. Stejně tak jako v jiných oblastech těla je třeba u jakékoliv asymetrie (strukturální nebo funkční) u párových orgánů být obezřetný a myslet na jinou příčinu potíží (např. nádor). V oblasti nosu a vedlejších nosních dutin s delší symptomatologií a zvláště s jednostrannými nebo převážně jednostrannými příznaky by měl být vyšetřen ORL specialistou a mělo by být provedeno endoskopické event. i CT vyšetření dutin (tab. 7). Alergie není nikdy jednostranná. Tab. 7: Chyby při diagnostice u alergického pacienta Alergie se v typických případech neprojevuje v oblasti nosu jednostrannou symptomatologií. Při převážně jednostranných potížích u alergických i nealergických pacientů je nutné ORL vyšetření (endoskopie, CT vyšetření); příčinou potíží může být nádor, mykotické onemocnění, a další, která vyžadují jinou léčebnou strategii než alergické onemocnění.

Sdělení bylo prezentováno na celostátní akci Alergie 2008, hotel Ambassador Praha, 6. 3. 2008.

LITERATURA 1. Boleslavská J, Kopřivová H, Komínek P. Má význam zjišťovat velikost adenoidních vegetací? Otorinolaryng. a Foniat. (Prague) 2006, 55(3):133-138. 2. Garabedian EN, Cotin G, Grimfeld A, Beaufrere P, Maillet J. Effect of amygdalectomy on asthmatic and allergic children. Study apropos of 55 cases. Abstr. z Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1986, 103:589-95. 3. Hultcrantz E, Ericsson E. Pediatric tonsillotomy with the radiofrequency technique: less morbidity and pain. Laryngoscope 2004, 114:871- 7.

112

4. Hybášek I. Ušní, nosní a krční lékařství: Praha: Galén, 1999, s. 220. 5. Komínek P. Indikace k adenoidektomii a tonzilektomii. Causa subita 2005, 8(10):424-428. 6. Komínek P, Chrobok V, Astl J et al. Záněty hltanu. Havlíčkův brod:Tobiáš 2005, s. 322. 7. Krejsek J, Kopecký O. klinická imunologie, Hradec Králové: Nucleus 2004, s. 941. 8. Leunig, A, Betz CS, Janda P. et al. endoskopische Chirurgie der lateralen Nasenwand, der Nasennebenh’ohlen und vorderen Schädelbasis Gundlagen und klinische Beispiele. Tuttlingen: Verlag Endo-Press, s. 223. 9. Lippert BM, Werner JA. Die Behandlung der hypertrophen unteren nasenmuschel. Teil 2. HNO 2000, 48:267-274. 10. Matoušek P, Komínek P, Hrabec T. Chirurgická léčba hypertrofie dolní skořepy pomocí mikrodebridoru. Otorinolaryng.. a Foniat. (Prague) 2005, 54(2):105-108. 11. Mori S, Fujieda S, Yamada T et al. Long term effect of submucous turbinectomy in patients with perennial alergic rhinitis. Laryngoscope 2002, 112:865-869. 12. Mygind N, Naclerio RM. Allergic and non-allergic rhinitis. Copenhagen:Munksgaard, 1993, s. 199. 13. Perry, M., Whyte, A.: Immunology today 1998,19:414 14. Seberová E. Chronická rýma a astma. Alergie, Suppl. 2/2001:2430 15. Sičák M et al. Rinológia- choroby nosa a prinosových dutín. Martin: Kozák-Press, 2006, s. 340. 16. Stammberger H et al. Functional Endoscopic Sinus Surgery. Philadelphia: B. C. Decker, 1991, s. 529. 17. Yanez C. New technique for turbinate reduction in chronic hypertrofic rhinitis, intraturbinate stroma removal using the microdebrider. Oper. tech. Otolaryngol Head Neck Surg, 1998, 9:135-137.

doc. MUDr. Pavel Komínek, Ph.D., MBA ORL klinika Fakultní nemocnice Ostrava 17. listopadu 1790 708 52 Ostrava-Poruba e-mail: [email protected]

Alergie 2/2008