Stageverslag TTO GGZ WNB. TTO staat voor Transmurale Team Ouderen, het is een onderdeel van sector ouderen binnen GGZ WNB. Voor verdere uitleg verwijs ik naar bijlage “ Transmurale zorg” . Stage periode: totaal 8 dagen verdeeld over 4 weken, van 18 november t/m 10 december Doel van mijn stage Inzicht krijgen in de taken van een transmurale verpleegkundige. Hoe past men het systeemgericht denken toe in de praktijk. Integreren van theorie naar praktijk. Consultatieteam. Tijdens de stage heb ik een middag kunnen mee kijken met het consultatieteam. Het consultatieteam gaf training communicatieve vaardigheden aan het personeel (medewerkers, van alle vertegenwoordigde disciplines) in een verzorgingshuis. Het consultatieteam doet dit aan de hand van een zelf ontwikkelde methodiek genaamd; “Toetstheater”. Het team maakt gebruik van de bestaande gedragscode en zorgvisie van de instelling en vertalen deze op ludieke manier naar heldere en duidelijke taal naar “hoe om te gaan met cliënten en met elkaar”. Het is een zeer uitnodigende methoden. Een ieder wordt gemotiveerd om: mee te doen, te voelen, te ervaren en te beleven wat het effect kan zijn van communicatie, in goede en in minder goede zin. Door het gebruik van sketches, dingen uit te vergroten en het personeel zelf te laten nadenken of met voorbeelden te komen, maakt dat het levendig is en herkenbaar is. Op die manier kan men er iets meedoen in het werk en dus de communicatie op het werk verbeteren. Het heeft mij inzicht gegeven in het feit dat het gebruik van materiaal die in de instelling aanwezig is, door het te vertalen en door op een ludieke manier gebruik te maken (in positieve zin) van het “publiek”, je een hoop kan bereiken en dingen wezenlijk kan overbrengen. Het werken op meerdere gebieden kan er voor zorgen dat men op die manier kan bereiken dat psychiatrische cliënten kunnen wonen in een verzorgings- of verpleeghuis of zelfs thuis. Want ook thuiszorg instellingen behoort tot de doelgroep. Op deze wijze kan er contact opgebouwd worden voor samenwerking tussen de GGZ WNB en andere zorginstanties. PIT en Casemanagement. De overige dagen heb ik mee mogen kijken met een aantal ervaren en deskundige psychiatrische verpleegkundigen werkzaam als ambulante verpleegkundigen. Ik geef hierbij een beschrijving van de theorie en koppel deze vervolgens aan praktijk voorbeelden, zoals ik ze ben tegengekomen tijdens de stage dagen. Theorie Sociaal-psychiatrische methodiek: werkwijze per fase. “ De wijze waarop het eerste contact met een sociaal-psychiatrische hulpverlener ontstaat, hangt onder andere af van het interactiepatroon tussen individu en omgeving”. Vanaf de eerste aanmelding start de analyse op de verschillende niveaus van functioneren, maar wordt ook gezocht naar de beste manier om aansluiting te vinden bij het systeem om het contact aan te gaan. De hulpverlener zal niet onmiddellijk een afspraak maken met de familie, maar eerst zorgvuldig nagaan op welke wijze de interactie is verlopen tussen de omgeving en cliënt. Op maatschappelijk niveau kan worden nagegaan hoe de relatie is tussen bijvoorbeeld andere zorginstanties die betrokken zijn bij een cliënt (thuiszorg, personeel verzorgingshuis, huisarts) omdat dit wellicht mogelijkheden biedt voor het leggen van contact met het gezin. En eventueel kunnen de instanties om consultatie vragen.
Op sociaal niveau kan informatie worden ingewonnen over de interacties tussen gezin en het bredere sociale netwerk. Hierin staat het “verhaal” van de gezinsleden centraal. Daaruit ontstaat een beeld van de mogelijke steunfactoren vanuit het sociale netwerk, maar ook de mate waarin de gezinsleden zich belast of kwetsbaar voelen. Aanknopingspunten kunnen voor ondersteuning van het gezin kan op deze al in een vroeg stadium gevonden worden. Op individueel niveau ontstaat natuurlijk een grote behoefte aan informatie. Op lichamelijk gebied kan een huisarts informatie verstrekken over bijvoorbeeld medicatie gebruik of andere relevante gegevens. Er zijn verschillende fasen: Contactfase: Stabilisatiefase Heroriëntatie Integratiefase Beëindigingssfase Tijdens mijn stage heb ik kunnen zien dat het hele systeem rond de cliënt betrokken is in de behandeling. Contactfase: De contactfase is de periode waarin het eerste contact ontstaat en de basis wordt gelegd voor het opbouwen van een vertrouwensrelatie. De fase kan ontstaan vanuit acuut psychiatrisch probleem, maar kan ook vooraf gegaan zijn door al langer bestaande problematiek, waarbij noodzaak tot enig hulp genoodzaakt kan worden. In beide is het zaak om juiste aansluiting te vinden bij de wijze waarop de een probleem wordt gepresenteerd en bij de persoon, die de hulpvraag heeft. De hulpverlener maakt contact met hulpvrager, maar ook met diens omgeving. Het is een voorfase, en gaat om het verzamelen van informatie. Stage voorbeeld. Cliënt is aangemeld via zorginstelling (verzorgingshuis) bij het RDCO (Regionaal Centrum Ouderen). De aanmelding wordt beoordeelt op GGZ problematiek. Er volgt een intake gesprek door een medewerker van R.A.T (Regionaal Ambulante Team). Cliënt wordt besproken in het multidisciplinaire team, er wordt een IBP door een regie-functionaris(individueel behandel plan) opgesteld en nadat deze is besproken en ondertekend door de cliënt, wordt behandeling opgestart. Via de regie-functionaris kan er PIT of case management opgestart worden en kan er een verpleegkundige worden ingezet in de behandeling. De verpleegkundige voert de werkzaamheden uit die in het IBP staan beschreven. Tijdens mijn stage ben ik meegegaan op bezoek bij een cliënt die onlangs was aangemeld voor behandeling. Cliënt woont sinds een jaar in een verzorgingshuis en vertoond de laatste periode gedragsproblemen,stelt zich claimend op in contact, heeft pijn klachten aan de rug waardoor cliënt moeilijk te motiveren is voor activiteit, mogelijk is cliënt somber. Verpleging van het verzorgingshuis ondervinden problemen in de omgang met cliënt. Regie-functionaris heeft een IBP opgestart en PIT zorg ingezet, ter ondersteuning van verpleging is consultatie ingezet. Doel van het bezoek: (1) Aansluiting vinden bij cliënt, horen wat zijn problemen zijn. Achterhalen wat er tot nu toe is ondernomen voor de behandeling van de rugklachten en is cliënt hierover tevreden? (2) informele kennismaking met verplegend personeel van het verzorgingshuis, horen wat hun ervaringen zijn met cliënt, inventariseren wat er tot nu toe is ondernomen aan bijvoorbeeld rugklachten, benadering naar cliënt toe, en hoe dagbesteding eruit ziet momenteel. De verpleegkundige bezocht voor de 2e keer de cliënt. Opvallend is dat cliënt nu toch opzit. Cliënt kan tijdens het bezoek zijn verhaal doen, verpleegkundige stelt zo nu en dan een vraag. Cliënt is breedsprakig en verteld soms iets met een dubbele boodschap, of met een speciaal
gevoel voor humor. Cliënt krijgt de ruimte om zich te presenteren zoals hij nu is, er is tijd en aandacht voor de cliënt en zijn verhaal. Het: “er zijn voor de cliënt”, is hier duidelijk. Dit lijkt cliënt aan te zetten tot het vertellen over zijn problemen, maar ook tot het laten zien wie de persoon is, (tot op zekere hoogte). Met toestemming van cliënt kijkt de verpleegkundige in het zorgdossier (van verzorgingshuis). Wanneer we het contact voor dat moment afsluiten zien we dat cliënt poging onderneemt om ons bezoek vast te houden. Na het gesprek en gedane observatie kan de verpleegkundige een beeld vormen van de problemen die er spelen (analyseren op welke gebieden er problemen spelen). Daarna gaan we naar het teampost, waar aan verplegend personeel hun bevindingen wordt gevraagd, informatie wat de huisarts heeft voorgeschreven aan behandeling van de pijn - en rug klachten van cliënt en wat het effect is van deze behandeling. Er is een vervolg gesprek gepland met cliënt. En er is een overleg gepland met het team verzorgende van het verzorgingshuis waarin advies omtrent benadering cliënt besproken wordt. Vervolgens wordt alles genoteerd in het cliëntendossier van de GGZWNB, en wordt er overlegt met behandelaar om de strategie verder te bepalen. Stabilisatiefase: In de stabilisatiefase wordt er vooral ingegaan op de klacht, het verminderen van het lijden, het stabiliseren van de leefsituatie en het versterken van het eigen probleem oplossend vermogen, met inbegrip van de mogelijkheden tot ondersteuning vanuit het sociaal netwerk. De hulp verlening is vooral gericht op het onder controle krijgen van de symptomen en het vinden van stabiliteit in het verstoorde evenwicht. De wijze van presentatie van de problemen en de systematische analyse ervan maken daar een belangrijk onderdeel van uit. Hier spreekt men soms van een onderzoeksfase. Stage voorbeeld 1. Een voorbeeld van een bezoek aan een cliënt thuis; cliënt is al langer in behandeling binnen TTO. De behandeling is gericht op ondersteuning en dagstructurering, cliënt is ingesteld op medicatie om het dementie proces te vertragen en het cognitief functioneren wat te verbeteren naar mogelijkheden.. Cliënt is beginnend dementerend en zijn echtgenote is onlangs overleden. Cliënt wil nog graag blijven wonen in zijn eigen huis. De cliënt heeft onderzoeken gehad om een diagnose te kunnen stellen en daar gericht een behandeling op te starten. Er is gekeken naar wat er aan hulp nodig is zodat cliënt thuis nog kan functioneren. In overleg met cliënt en zijn kinderen wordt er een CIZ indicatie geregeld. Dit is nodig om er voor te zorgen dat cliënt thuis hulp krijgt voor de huishouding en voor ondersteunde zorg. Met cliënt is afgesproken dat hij voor een aantal dagen per week naar dagbesteding gaat (in de buurt).Er wordt in kaart gebracht welke hobby's client heeft en nog uitvoerbaar zijn (fietsen, tuinieren). Verpleegkundige brengt geregeld bezoek aan client. Tijdens het bezoek wordt er door middel van een open gesprek geobserveerd hoe het gaat met de cliënt. Er wordt (met toestemming) in het dossier van de thuiszorg gekeken (voortgangsrapportage) om zo een geheel beeld te vormen van de situatie. Het is duidelijk dat cliënt het bezoek als steunend ervaart. Verpleegkundige staat als het ware naast de cliënt. De verpleegkundige heeft contact met de kinderen van de cliënt, en heeft contact met de hulpverleners van de andere zorginstelling. Doel van het bezoek is steeds op de hoogte blijven van het functioneren van de cliënt in de thuissituatie, en zo nodig nieuwe interventies opstarten om doelstelling te halen. Zo is er onlangs extra zorg ingezet om cliënt te ondersteunen in de zelfzorg. Stage voorbeeld 2. Cliënte is woonzaam binnen een verzorgingshuis. Tijdens het bezoek wordt er met cliënt een gesprek gevoerd. Er wordt terug gekeken op hoe de cliënt de afgelopen periode heeft ervaren. Cliënt had ook wat lichamelijke ongemakken gehad, maar dankzij fysiotherapie ging dit weer beter. Cliënt bezoekt graag de activiteiten die door het verzorgingshuis wordt aangeboden en heeft zo nog verschillende afspraken staan. Cliënt is bekend met een bipolaire stoornis,
momenteel is de stemming is goed, maar is wel druk in het gesprek. Het contact tussen cliënt en de kinderen is goed. Verpleegkundige kijkt met toestemming van cliënt in haar zorgdossier (wat ze heeft van het verzorgingshuis) en leest de voortgangsrapportage. Nadat er weer een nieuwe afspraak is gemaakt, nemen we afscheid van cliënt. Ook hier is het contact tussen cliënt en verpleegkundige open, cliënt ervaart steun van de bezoeken. Daarna bezoeken we een aantal medewerkers van het verzorgingshuis die betrokkenen zijn in de zorgverlening aan Mevrouw. Met hun wordt kort de gedane observatie besproken en wordt gevraagd wat hun bevindingen zijn van de afgelopen periode. Er wordt gevraagd mede te letten op het drukke gedrag van mevrouw. Wanneer dit gaat toenemen wordt verzocht contact op te nemen met de betreffende GGZ Verpleegkundige. Belangrijke taken voor verpleegkundigen is het contact opbouwen met de cliënt, zijn familie (of andere naastbetrokkenen) maar ook alle hulpverleners die betrokken zijn in het zorgproces. Regelmatig afstemmen met het steunsysteem is belangrijk opdat cliënt, zo lang als mogelijk is, stabiel blijft. Heroriëntatiefase: Kan gezien worden als de werkfase waarin activiteiten worden ontplooid, al dan niet met ondersteuning van sociaal-psychiatrisch hulpverlener, om verbetering aan te brengen in de levensomstandigheden. Voor een langdurige zorgafhankelijke client is dat bijvoorbeeld het zoeken naar een juiste (beschermende) woonomgeving, voor meer acuut psychatirsch probleem kan het betekenen dat men psychotherapeutische behandeling aangaat of een aantal stressvolle maatschappelijke en/of sociale omstandigheden gaat veranderen. Binnen de sociale psychiatrie gaat het meestal om complexe meervoudige problematiek, waarbij op verschillende niveaus tegelijkertijd verschillende activiteiten moeten worden ondernomen. Elke actie op een niveau heeft gevolgen voor de andere niveaus. Vanuit de focus van de sociale psychiatrie – de onderlinge wisselwerking tussen de systeemniveaus- wordt dit interactieproces voordurend en nauwlettend in de gaten gehouden. Stage voorbeeld. Tijdens mijn stage ben ik mee geweest op een intake gesprek van een cliënte. Het intake gesprek vond plaats binnen een verpleeghuis, afdeling dagopname. Cliënte is al langer in zorg bij de GGZWNB, zowel binnen de klinische zorg als ambulante zorg. De laatste jaren alleen nog in ambulante zorg. Cliënte is bekend met een complexe problematiek. Naast het feit dat ze een bipolaire stoornis heeft, is ze ook bekend met een persoonlijkheidstoornis. Dit levert vaak conflicten op zowel binnen het huwelijk als in het maatschappelijk leven. Cliënt zit sinds enkele jaren in een dementie proces, en het dementieelsyndroom komt steeds meer op de voorgrond te staan. Echtgenoot van cliënt heeft het duidelijk moeilijk met de situatie. Wil enerzijds graag hulp accepteren voor zijn vrouw en hem zelf. Beide ervaren veel steun van de PIT verpleegkundigedie hun al enkele jaren thuis begeleid. Anderzijds levert het accepteren van steun conflicten op binnen het huwelijk, cliënte zelf vind de hulp allemaal niet zo nodig, heeft weinig ziekte besef. PIT verpleegkundigebouwt de inzet van meer hulpverlening daarom langzaam op. Cliënte ging al een poosje voor enkele dagen naar dagopvang binnen het verpleeghuis. Om er voor te zorgen dat dit goed zou verlopen heeft de PIT verpleegkundigenauwe banden op gebouwd met verzorgenden van de dagopvang. Wanneer er problemen waren in de omgang met cliente of er conflicten aan de hand zijn konden verzorgenden contact opnemen met PIT verpleegkundigeen regelmatig komt de PIT verpleegkundigeop bezoek. De PIT verpleegkundigekomt ook op huis bezoek, en kan op die manier een steun zijn voor het netwerk van cliente, in deze casus haar echtgenoot. PIT verpleegkundigeweet hoe het echtpaar met elkaar omgaat, en accepteert bewust dat ze en een wat vreemde manier van omgang hebben, maar dat die omgang met elkaar voor het echtpaar werkend is. De PIT verpleegkundigeis aanwezig bij het intake gesprek zowel ter ondersteuning van cliënte als haar echtgenoot. Het is belangrijk dat de juiste zorg wordt afgesproken en de PIT verpleegkundigeweet precies wat dit moet zijn, en weet ook dat het voor de echtgenoot moeilijk is om dit te vragen, wat voortkomt uit schuld gevoel. PIT verpleegkundigeweet dat echtgenoot zelf
zijn vrouw verzorgt, en dit in de ochtend problemen kan opleveren wanneer mevrouw het gevoel heeft opgejaagd te worden. Cliënte is bekend met een moeilijke en trage start in de ochtend. Het is daarom moeilijk en kan veel stress bij het echtpaar opleveren, met escalatie als gevolg, wanneer mevrouw ergens vroeg aanwezig moet zijn. ER wordt daarom gevraagd hier rekening mee te houden, en cliente bijvoorbeeld vanaf 11.00u te laten starten op de dagopname. Mevrouw laat het niet altijd toe om verzorgt te worden door haar echtgenoot, ook dit kan spanning geven. Er wordt afgesproken dat mevrouw eventueel op de dagopname gedouchd kan worden. Er wordt geregeld dat er schone kleding en toilet artikelen op de dagopname komt. Mevr. Kan er blijven tot na de avondmaaltijd. Contact verzorgende van de dagopvang (waar mevr. al enkele dagen naar toeging) heeft een begeleidingsplan opgesteld, hierin staat duidelijk beschreven hoe er het beste kan worden omgegaan met Mevrouw en wat te doen bij escalatie. Dit is gelezen door zowel de echtgenoot als de GGZ verpleegkundige. Het is een goed handvat in de omgang met mevrouw voor de verzorgende van de dagopname afdeling. Aan het eind van het gesprek zijn de wensen duidelijk besproken en zijn er afspraken gemaakt. Ook is duidelijk gesteld dat dit een opstap is naar volledige opname van mevrouw binnen het verpleeghuis, en dat het voor het echtpaar belangrijk is dat dit geleidelijk geschied zodat ze kunnen wennen aan de situatie. De PIT verpleegkundige blijft het echtpaar nog een tijd volgen. Wanneer cliënte volledig is opgenomen binnen het verpleeghuis, zal het contact langzaam aan worden afgebouwd. Mocht verzorging met de tijd alsnog problemen ondervinden in de zorg van mevrouw, dan kunnen ze contact opnemen met TTO. Integratiefase: In deze fase staan het herstellen of aangaan van betekenisvolle relaties en rollen centraal. Soms, bijvoorbeeld in het geval van een kortdurend en voorbijgaand psychiatrisch probleem, betekent dit geleidelijk aan de oude rollen weer oppakken en deze vanuit het nieuw bereikte evenwicht invulling geven. Bij een langdurend proces van psychiatrische problemen met een blijvende kwetsbaarheid, betekent het meestal veel meer het opbouwen van een “nieuw” leven met soms geheel nieuwe rollen en soms een geheel nieuwe invulling van oude rollen. In deze fase wordt als het ware het verhaal van de cliënt en zijn omgeving vervolgd vanuit een nieuw bereikt evenwicht. Geleidelijk aan worden de (nieuwe) sociaal-maatschappelijke rollen ingevuld en wordt de draad weer opgepakt. De sociaal-psychiatrische hulpverlener blijft present, vangt tegenslag mee op, stimuleert, ondersteunt en houdt contact. De rol van de sociaalpsychiatrische hulpverlener wordt echter steeds verder afgebouwd en daarmee wordt de laatste fase ingeluid, de beëindigingsfase. Stage voorbeeld: PIT verpleegkundigebrengt een bezoek aan een cliënt, ik ken de cliënt nog vanuit de klinische opname. Is toentertijd opgenomen geweest i.v.m. Een psychotische stoornis, en vanuit de klinische afdeling vervroegt terug naar huis gegaan. Cliënt kon het opgenomen zijn op een psychiatrische afdeling niet aan. Ambulante zorg pakte de behandeling verder op. Cliënte is een alleenstaande man die geen netwerk heeft. Cliënt heeft nu ook cognitieve problemen waardoor het alleen thuiswonen moeilijker wordt. Mensen die bij cliënt aan huis komen zijn hulpverleners van de thuiszorg. De PIT verpleegkundigeheeft voor cliënt kunnen bewerkstelligen dat cliënt thuiszorg ontvangt voor zowel huishoudelijke verzorging en ondersteunde zorg zoals het doen van boodschappen, maar ook het voorzien van maaltijden (brood en warmemaaltijd). De financiën worden op orde gebracht, er is een onderbewindvoering opgestart, en er is een uitkering aangevraagd. De PIT verpleegkundigeheeft met cliënt gezocht naar een betere woonvorm, waar de cliënt toch zichzelf kan zijn, maar sociaal meer aansluiting vind, omdat cliënt toch ook kampt met eenzaamheid problematiek. Gezien zijn psychiatrische problematiek is er voor gekozen dat de cliënt gaat wonen in een verzorgingshuis dat gericht is op psychiatrische problematiek. Als voorbereiding hierop heeft de PIT verpleegkundigeal een aantal keer met de cliënt een bezoek gebracht aan het verzorgingshuis. Cliënt heeft inmiddels al een woning toegewezen, en zo blijft het gaan verhuizen een werkelijkheid voor cliënt.
PIT verpleegkundigeis de spil in deze, zij coördineert het verhuis. Heeft hiervoor contact met de verschillende hulpverleners en instanties. Wanneer verhuizing heeft plaatsgevonden zal ze nog een poos contact houden om het geheel in goede banen te begeleiden. En wanneer het goed gaat kan het contact worden afgesloten. Deze casus is er een van complexe aard, omdat het netwerk van deze cliënt alleen uit hulpverleners bestaat. Het goed afstemmen op elkaar is een grote klus, het verhuizen van cliënt heeft heel wat zorg van de PIT verpleegkundigegekost, en heeft op alle niveaus gespeeld. Beëindigingssfase: Wat in contact is opgebouwd en zich vervolgens in de relatie tussen cliënt en hulpverlener heeft ontwikkeld, komt in deze laatste fase tot uiting. Naarmate het contact goed tot stand is gekomen en de vertrouwensrelatie is gegroeid, zal het opbouwen en beëdigen van de relatie heftiger zijn voor zowel cliënt als hulpverlener. Het afronden van en beëindigen van een werkrelatie krijgt niet zo veel aandacht als de beginfase. DE ultieme toets voor deze fase is de vraag in hoeverre de cliënt van de GGZ zijn rol als patiënt los kan laten en alle andere sociaal-maatschappelijke rollen kan oppakken. Stage voorbeeld: Samen met PIT verpleegkundige op huisbezoek geweest bij een cliënt waarvan het contact wordt afgebouwd. In tegenstelling wat hierboven staat beschreven ( Het afronden van en beëindigen van een werkrelatie krijgt niet zo veel aandacht als de beginfase), vind ik dat er wel veel tijd en aandacht besteed wordt aan het beëindigen van de werkrelatie. Cliënte werdt in het begin intensief begeleid door SPV en PIT verpleegkundige. Cliënt werdt minimaal 2 keer per week bezocht, contact opbouw met cliënt en haar familie was van essentieel belang om het thuis kunnen blijven wonen en goed functioneren te bewerkstelligen. Cliënt en haar familie heeft dit goed opgepakt en cliënt haar situatie is nu stabiel, ondanks het feit dat haar echtgenoot een jaar geleden (plots) is overleden. Cliënt heeft dit goed kunnen verwerken, samen met haar inwonende zoon. De zoon heeft min of meer de rol van echtgenoot overgenomen en cliënte heeft zo haar manier gevonden om met het overlijden om te gaan. Nu is de PIT verpleegkundige aan het afbouwen begonnen, dit door de bezoeken door twee personen terug te brengen naar 1 persoon en langzaam van 2 keer per week naar 1 keer per week. Nu is er met cliënte een tijd afgesproken wanneer het bezoek helemaal wordt gestopt, zodat cliënt en haar familie hier naar kunnen toewerken. Ik heb tijdens mijn stage met verschillende ambulante verpleegkundige mee gekeken. Hier was bewust voor gekozen door mijn stage begeleidster om zo een goed beeld te krijgen van de werkzaamheden en manier van werken. Ik heb zo een aantal kenmerken kunnen zien die herkenbaar zijn van het sociaal-psychiatrische werken zoals: Er is sprake van netwerkbenadering. Er is transmurale samenwerking. Verpleegkundigen zijn flexibel en creatief. Er is aandacht voor praktische problemen van het hele systeem van de cliënt op verschillende niveaus van het sociaal functioneren. Er is wetenschappelijk fundament (een ieder heeft daar zijn taak in, zie ook bijlage transmurale zorg).
Zie ook bijlage: Transmurale zorg binnen de praktijk van de GGZWNB: Interview.
Literatuur Verbek, F., & Kuiper de, M. (2006) Verpleegkunde volgens het Neuman Systems Model. Assen: Koninklijke Van Gorcum BV. Onderwater, K., Padt van der, I., Romme, M., Venneman, B., Verberk, F. (2005) Sociale Psyhciatrie, Visie, therorie en methoden van een maatschappelijk geörienteerde psychaitrie. Utrecht: Uitgeverij Lemma.
Bijlage Transmurale zorg binnen de praktijk van GGZWNB. Inleiding Transmuraal Team Ouderen GGZWNB. GGZWNB staat voor Geestelijke Gezondheidszorg Westelijk Noord-Brabant en staat voor respect, aandacht en openheid. Respect voor de cliënt betekent voor de GGZWNB dat mensen de zorg krijgen die bij hen past, bij voorkeur ambulant, en waar nodig klinisch. Uitgangspunt is dat mensen zo veel mogelijk hun normale leven voortzetten. Er wordt een behandeling geboden waarin door verschillende disciplines gekeken wordt naar iemands problemen en mogelijkheden. Doel van de zorg is volledig herstel, of op zijn minst verbetering van de kwaliteit van leven. Aandacht staat voor brede belangstelling. De cliënt en zijn levensgeschiedenis, maar ook familie en de leefomgeving, voor zijn problemen en stoornissen, maar vooral ook voor de gezonde kant. Met een verscheidenheid aan zorgvormen wordt er zoveel mogelijk ingespeeld op individuele vragen en behoeften. Openheid door een open en toegankelijke organisatie te zijn. Met zorg die inzichtelijk en bereikbaar is voor iedereen. Er wordt daarom aan goede voorlichting gedaan over behandelmogelijkheden en aan participatie van clienten en hun familie. Er wordt gestreefd naar een naadloos op elkaar aansluitend ambulante en klinisch zorgaanbod, niet alleen binnen de eigen organisatie maar in samenwerking met anderen. Het verzorgingsgebied waar de GGZWNB actief is het westen van de provincie Noord Brabant. Dit verzorgingsgebied is enorm aan het vergrijzen en de verwachting is dan ook de komende jaren druk op de verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorg enorm zal toenemen en zal de draaglast en werkdruk toe nemen van mensen die in deze sector actief zijn. Naast lichamelijke zorg zal er ook een toenemende behoeften zijn aan psychiatrische zorg. Het TTO kan juist in deze psychiatrische zorgbehoefte structureel ondersteuning bieden daar waar het nodig is, zodat de zorgvrager zo lang als mogelijk in zijn of haar setting kan blijven wonen. De sector ouderen. De sector ouderen is er voor mensen in de derde en vierde levensfase (65 jaar en ouder) met psychische en voornamelijk psychiatrische klachten. De sector ouderen is onderverdeeld in de volgende afdelingen: 3 klinische afdelingen (opname en verblijf) waarvan 1 met vervangende deeltijdbehandeling. Regulier Ambulante Team (behandeling/begeleiding aan huis, PoliPG en Psychiatrische Deeltijdbehandeling Ouderen) Transmuraal Team Ouderen. Het Transmurale Team Ouderen heeft twee aandachtsgebieden. Consultatie Is een systematische vorm van ruggespraak tussen 2 (of meer) professionals waarbij de conslutatiegever expertise beschikbaar stelt, opdat de consultatievrager adequater om kan gaan een werkprobleem. Casemanagement en psychiatrische intensieve thuiszorg (PIT) Het Casemanagement begeleid ouderen met langdurige en complexe psychiatrische problemen. PIT is voor ouderen met een (dreigende) psychiatrische opname. Doel is die te voorkomen of te verkorten door intensieve (verpleegkundige) zorg in de thuissituatie, gedurende maximaal drie maanden, eventueel langer. Psychogeriatrische zorg (PG) en dubbeldiagnostiek ouderen met zowel alcohol- als psychiatrische problematiek, DD)
Binnen de transmurale zorg is er contact met een vaste behandelaar die eindverantwoordelijk is. Mensen uit de naaste omgeving (familie) zijn zo nodig bij de zorg betrokken en kunnen ook zelf ondersteuning krijgen. De transmurale zorg richt zich ook op het verbeteren van praktische zaken als de dagindeling, het maken van activiteitenschema’s, (hulp bij) het koken en boodschappen doen.
Consultatie Consultatie biedt steun aan de hulpvraag vanuit zorgteams om tot een oplossing te komen en samen met het team tot praktische en bruikbare adviezen. Doelstelling is dat de zorgteams ondersteund worden rondom client en zijn systeem zodat somatische, psychische en sociale problematiek in balans komt, blijft of verbeterd. Daardoor leren zorgteams beter om te gaan met clienten/clientengroepen zodat ouderen niet onnodig lang GGZ-zorg hoeven te ontvangen op het voorkomt dat deze zorg nodig is. Zo kan de client zo lang mogelijk in zijn eigen omgeving blijven. Psychische/psychiatrische problematiek sneller wordt gesignaleerd. Werkwijze: Consultatie kan zijn: Pre intake, Training On the Job, casuïstiekbesprekingen, deskundigheidsbevordering, medebehandeling en (medisch) collegiaal consult in het omgaan met onbegrepen gedrag van ouderen. Zo worden er themabijeenkomsten (bijvoorbeeld: themabijeenkomst angst, -depressie, - omgang met agressie, - dementie) georganiseerd voor mantelzorgers en vrijwilligers of gastlessen voor verpleegkundigen en verzorgenden in opleiding, scholing op maat. Doelgroep: Hulpverleners zoals; Verpleegkundigen, verzorgende, begeleiders, leidinggevende, verpleeghuisartsen, psychologen en andere beroepsbeoefenaren in de omgang met onbegrepen gedrag van ouderen, veroorzaakt door o.a. Psyhcische of psychiatrische klachten, in de verpleeg- en verzorgingshuizen en in de thuiszorg. Consultatie team: De professionals binnen het team zijn: psychiatrisch verpleegkundigen, consultatief psychiatrisch verpleegkundigen en een psychiater. Het team wordt ondersteund door een secretaresse. Het team kan terugvallen op psychologen, sociaal geriaters en psychiaters. De methodiek: Om inzicht te geven op het werkprobleem binnen een team wordt er gewerkt middels een methodische stappen, die in een of meerdere gesprekken genomen kunnen worden. Kennismakingsgesprek en het inventariseren van de vraagstelling Plan van aanpak Uitvoering Evaluatie
Team Transmurale Zorg Het Team Transmurale Zorg (TTZ) biedt de zorgmodules casemanagement, psychiatrische intensieve thuiszorg (PIT), psychogeriatrische zorg (PG) en dubbeldiagnostiek (DD). Bij casemanagement begeleiden transmuraal werkende verpleegkundigen ouderen met langdurige en complexe psychiatrische problemen.
PIT is voor ouderen met een (dreigende) psychiatrische opname. Doel is die te voorkomen of te verkorten door intensieve (verpleegkundige) zorg in de thuissituatie, gedurende maximaal drie maanden, eventueel langer. PG is begeleiding van ouderen met dementiële problematiek (zie ook PoliPG). DD staat voor begeleiding van dubbel gediagnosticeerden: ouderen met zowel alcohol- als psychiatrische problematiek. Binnen de transmurale zorg is er contact met een vaste behandelaar die eindverantwoordelijk is. Mensen uit de naaste omgeving (familie) zijn zo nodig bij de zorg betrokken en kunnen ook zelf ondersteuning krijgen. De transmurale zorg richt zich ook op het verbeteren van praktische zaken als de dagindeling, het maken van activiteitenschema’s, (hulp bij) het koken en boodschappen doen. Doel: Het op adequate, zorgzame en deskundige wijze verlenen van transmurale zorg aan ouderen met psychiatrische problemen. Werkwijze: Reguliere aanvraag voor behandeling wordt door de behandelaar gedaan. De behandelaar levert een volledig ingevuld aanvraagformulier aan en een volledig en duidelijke omschreven IBP (Individueel Behandel Plan). Het TTO bespreekt de binnen gekomen aanvragen en deze wordt regulier verdeeld binnen het team. Bij een aanvraag voor crisiscontact neemt degene die crisisdienst heeft de aanvraag in behandeling. De TTO verpleegkundige bespreekt het aanvullend IBP indien dit nog niet gedaan is door de (hoofd)behandelaar. Pas nadat betrokkenen akkoord zijn wordt het plan vastgesteld en in het cliëntendossier opgenomen. Aan de hand van het IBP en met deskundigheid van de TTO`er vindt er begeleiding plaats. Gedurende de behandeling/begeleiding worden alle bezoeken, gesprekken en specifieke handeling vastgelegd in een rapportage in het cliëntendossier. Binnen driemaandelijkse periodes wordt er met de cliënt het verloop van de behandeling/begeleiding geëvalueerd en het vervolg besproken. Na 6 maanden wordt behandeling in principe beëindigd. Interview. Om het werkveld van de transmurale medewerker(ster) in beeld de krijgen heeft er een interview plaatsgevonden met 2 psychiatrische verpleegkundige die werken binnen TTO. Transmurale zorg is volgens hen ambulante zorg waarbij de lijnen met de klinische zorg zo nodig kort gehouden worden. De term is eigenlijk niet meer zo van toepassing. De verpleegkundigen werkten in het verleden aanvankelijk zowel klinisch als ambulant, maar nu werken ze alleen nog maar ambulant. In de praktijk kwam het er op neer dat het werken voor 2 settingen te omslachtig is, je bent dat veel bezig met het achterhalen van informatie over de clienten, en je bent op 2 afdelingen bezig met overlegvormen en vergadering waardoor er veel directe zorg verloren gaat. TTO (Transmuraal Team Ouderen) is vijf jaar geleden ontstaan vanuit de P.I.T. De sector ouderen vond het wenselijk om een apart team voor ouderen te realiseren. TTO is nu een samenvoeging van P.I.T. en consultatie. Inmiddels heeft TTO zijn vaste plek verworven binnen de ambulante zorg en is in 5 jaar tijd verdubbeld. Het team bestaat uit: S.P.V`ers, Psychologen, psychiaters, geriater, psychiatrische verpleegkundigen. Het team bouwt aan steeds meer kennis en ervaring en tracht in te spelen op nieuwe ontwikkelingen. Hierbij kan worden gedacht aan: ontwikkelingen op dementie, depressie,
zorgmodules (DD, P.I.T, Casemanagement), medicatie en gesprekstechnieken en beroepsontwikkeling. Zo heeft iedere verpleegkundigen zijn deskundigheid en neemt deel aan verschillende commissies en landelijke platform. Er wordt evidence-based gewerkt. De taken van de verpleegkundigen binnen het T.T.O kunnen door elkaar lopen. Het kan zo zijn dat je als P.I.T. Verpleegkundige wordt ingezet voor consultatie, maar dit gebeurd sporadisch. Het succes zit voornamelijk in het kiezen en bieden en te behalen. Dankzij deze inzet van zorg kan de cliënt zich beter handhaven in de thuissituatie of ontvangt de cliënt op tijd de juiste zorg. Het zorgproces. De aanvraag TTO wordt gedaan via de afdeling waar de client is opgenomen, via een regiefunctionaris. Een regie-functionaris is een SPV`er of een psycholoog en deze zet de behandelstrategie uit. Bij de behandeling van 1 cliënt zijn maximaal 3 TTO leden betrokken, bijvoorbeeld; Psychiater, SPV`er eventueel een verpleegkundige. Er wordt een IBP opgesteld, de verpleegkundige voert het IBP uit en bespreekt en evalueert regelmatig. De zorg kan tijdelijk zijn of blijvend zijn. Het werk van de verpleegkundige binnen de Transmurale zorg is zeer divers. Het bestaat onder andere uit het bieden van een luisterend oor, aandacht en tijd voor problemen van allerlei aard, advies over levensvragen, het structureren van de dag, het bieden van ondersteuning in allerlei praktische zaken zoals het doen van boodschappen, hulp bij het bereiden de maaltijd. Ondersteunen van familie of belangrijke anderen, zorgen voor behoud van sociale contacten. Preventie taken zoals; voorlichting over medicatie en psychiatrische ziekten, signaleren. Interventies als het verstrekken van medicatie of controle op medicatie inname, observeren en diagnosticeren zijn ook aanbod. Een voorbeeld schets: Om contact te kunnen maken moet je creatief en soms ook handig zijn in allerlei klusjes. Voordat je aan het werkelijke probleem kan werken moet je het vertrouwen van een cliënt winnen (invoegen). Zo vertelden de verpleegkundigen dat ze bijvoorbeeld eerst hulp heeft geboden bij het instellen van een mobiele telefoon, een ander door het plaatsen van een nieuw slot (op vraag van cliënt). Soms wordt het vertrouwen geschonden, mede doordat er dingen waarvan je afhankelijk bent van andere instanties niet lopen zoals je ze had geschetst voor de client. Hierdoor kan het contact op een ander vlak terecht komen. Je moet dan als verpleegkundige weer werken aan het herstel van vertrouwensband. Het kan dan zijn dat jou bezoeken aan de cliënt een even een andere inhoud hebben. Het gesprek gaat dan bijvoorbeeld over de bereiding van een maaltijd. Je moet dan als verpleegkundige positief blijven en dit zo overbrengen (bijvoorbeeld bedanken voor het goede recept), om weer opnieuw ingang te vinden om op korte termijn weer te komen tot behandeling. Wanneer een cliënt op een breed terrein (complexe) zorg nodig heeft, wordt er casemanegement ingezet. De casemanager behartigt de belangen van de cliënt, coördineert de zorg. Dit betekent dat de casemanager contacten heeft met iedereen die te maken heeft met de cliënt, om zo de zorg te kunnen bieden die de cliënt nodig heeft. Zo zijn er contacten met de familie of andere belangrijke personen, en ontvangen deze de nodige begeleiding en ondersteuning. Contacten met andere zorginstellingen zoals bijvoorbeeld de thuiszorg zodat zij weten wie ze kunne bereiken wanneer er vragen zijn, of problemen dienen worden opgelost. Hulp bij zaken als financiën etc. Dit alles met als doel dat de cliënt zolang mogelijk thuis kan blijven functioneren, of tijdig kunnen signaleren en reageren wanneer het niet goed gaat zodat opname klinisch voorkomen kan worden of zo kort mogelijk gehouden kan worden. Er zijn zeker raakvlakken met Persoonlijk Begeleiderschap, maar casemanager is uitgebreider en een belangrijk verschil is dat er in het PB-schap altijd ook andere collega's direct betrokken zijn bij een cliënt. Tot slot. We hebben in het interview de voordelen en nadelen besproken wanneer een verpleegkundige de cliënt zowel in de thuissituatie als in tijdens opname op een klinische afdeling zorg biedt.
Het blijkt dat clienten hier verschillend mee omgaan. Een client kan het als vertrouwend ervaren en vindt het juist prettig om een bekend gezicht te zien. Terwijl een andere cliënt het juist als lastig of als beschamend ervaart en het vertrouwen verliest in de verpleegkundige. Wat betreft de samenwerking tussen klinisch en ambulant daarin kan nog een hoop verbeterd worden, het elektronischcliëntendossier is al wel een verbetering hierin. Mogelijk dat het koppelen van de werkomgeving aan elkaar een verbetering kan zijn, en wat betere overlegvormen. Helaas zit de financiering van de zorg dit tot nu toe in de weg. Deze staat tnog niet toe dat de verpleegkundige de cliënt ook op de afdeling bezoekt, of tijd op de afdeling besteed. Via allerlei “gaatjes” in het systeem is het soms mogelijk om toch enige tijd te vinden. Het werk van de TTO verpleegkundige beslaat ook meer administratief werk, zo hebben ze te maken met tijdregistratie, een telefoontje met of voor een cliënt (langer dan 15 min.), moet worden vastgelegd en terug te vinden lezen zijn in de voortgangsrapportage.
Vragen voor het interview. 1. Wat is volgens jou transmurale zorg? 2. Hoe of waaruit is TTO (TTZ) ontstaan? 3. Hoe lang bestaat TTO? 4. Welke ontwikkelingen heb jij de laatste jaren voor TTO gezien en hoe zie je de toekomst van TTO? 5. Wat is voor jou de uitdaging binnen TTO? 6. Wat is het verschil tussen casemanagement en de Persoonlijk Begeleider binnen de klinische zorg? 7. Is er verschil tussen ambulante (verpleegkundige) zorg en transmurale (verpleegkundige) zorg? 8. Welke hulpvragen komen veelvuldig voor? 9. Hoe verloopt het verpleegkundig zorgproces binnen TTO 10. Wat zijn de taken van een verpleegkundige binnen het TTO? Korte uitleg; is er een speciaal team voor consultatie en , of is de verpleegkundige breed inzetbaar en kan bijvoorbeeld cliënten begeleiden (casemanagement) en training on the job organiseren? 11. Hoe is de samenwerking vormgegeven binnen verschillende disciplines? Voorbeeld: Is er wekelijks cliënten bespreking, of wordt een hulpvraag van een verpleeghuis binnen het team besproken? 12. Een doelstelling van casemanagement, PIT is: het voorkomen of verkorten van opname voor mensen met psychiatrische problemen. Vind je dit een reële doelstelling? Kan je hier meer over vertellen over hoe je dit kan voorkomen, bijvoorbeeld welke interventies worden ingezet, welke stappen kunnen er worden ondernomen, wat is jouw invloed als verpleegkundige? 13. Hoe zie jij de samenwerking met klinische afdelingen, vind je dat hier nog wat aan verbeterd kan worden? 14. Wordt er gewerkt met zorgprogramma’s of evidence Based richtlijnen? Zo ja, welke?
