Stage lopen in de toekomst Spelsimulatie voor zorgketens Marjolijn Traas‐Van Oort en Wim van Geffen ijna acht jaar geleden werkten Wim van Geffen en Marjolijn traas – van Oort samen aan een spelsimulatie project voor het diabetesprogramma van Zorgnetwerk Midden‐Brabant. Zij als onderzoeker, hij als directeur van het zorgnetwerk. Zij schreven daar toen onderstaande casusbeschrijving over. Vandaag blikken zij hier samen, allebei vanuit een nieuwe functie, op terug.
B
Casus In de gezondheidszorg hebben organisaties jarenlang veel tijd, geld en energie gestoken in het differentiëren en specialiseren van hun aanbod. De rijkdom aan voorzieningen die hierdoor is ontstaan, is weliswaar een groot goed, maar inmiddels is genoegzaam bekend dat de versnippering van de aanbodgerichte zorg ook problemen oplevert. Samenhang, doelmatigheid en bestuurbaarheid van de zorg komen nogal eens in de knel. Steeds meer organisaties beseffen dat ze elkaar nodig hebben om vraaggericht te kunnen werken en zo te voldoen aan de behoeften van de patiënt naar passende dienstverlening. De oplossing hiervoor zoeken zij steeds vaker in het zorgketen concept. De ketenpartners zorgen daarin gezamenlijk dat de patiënt op het juiste moment de juiste zorg krijgt. Hoewel ketensamenwerking grote voordelen kan opleveren, is samenwerken niet altijd gemakkelijk of vanzelfsprekend. Alle partijen geven een deel van hun autonomie op in het vertrouwen dat ze er meer voor terugkrijgen. De inrichting van een zorgketen vraagt om een bedrijfskundige en efficiënte aanpak om de overlap in het aanbod van de verschillende partijen te verminderen.
Zorgnetwerk Midden‐Brabant Het Zorgnetwerk Midden‐Brabant is een samenwerkingsplatform van 14 zorgaanbieders. Medio 1999 startte het Zorgnetwerk met als belangrijkste doelstelling het zorgaanbod van de verschillende zorgaanbieders in de regio Midden‐Brabant zo goed mogelijk op elkaar af te stemmen, om zo de zorg voor de patiënt te verbeteren. Het Zorgnetwerk coördineert diverse zorgketens en –programma’s in de regio, waaronder het diabetesprogramma. Dit programma vormt de focus van dit artikel. Al langere tijd besteedt de zorgsector in Midden‐Brabant gestructureerd en multidisciplinair aandacht aan Diabetes Mellitus type 2 ﴾in de volksmond ook wel ouderdomsdiabetes genoemd﴿. In de loop van 2000 kwamen de betrokken zorgaanbieders echter tot de conclusie dat de afstemming tussen de verschillende initiatieven op dit terrein voor verbetering vatbaar was. Het Zorgnetwerk Midden‐Brabant ging regie voeren over een transmuraal project met een ambitieuze doelstelling: binnen een projectperiode van twee jaar moest 90% van de gediagnosticeerde personen met Diabetes Mellitus type 2 op gestructureerde wijze transmurale zorg aangeboden krijgen. Het Zorgnetwerk riep een bestuurlijk platform en een ‘expertisegroep’ in het leven, respectievelijk bestaande uit afgevaardigden van de 5 betrokken organisaties en werkgroepen van zorgprofessionals als huisartsen, internisten, diëtisten en diabetesverpleegkundigen. Gezamenlijk schreven zij de ‘Regionale Transmurale Richtlijn Diabetes Mellitus type 2’. Deze richtlijn is daarna in gebruik genomen door meer dan 80% van de huisartsen en specialisten in de regio. In de praktijk bleken de management‐ en ondersteuningsstructuren nog niet voldoende geïntegreerd om de primaire processen van de zorg voldoende te ondersteunen. Er was behoefte aan meer organisatorische samenhang om de uitvoering van de zorg volgens de richtlijn te kunnen uitvoeren. Het ontbreken van passende organisatie leidde tot steeds terugkomende discussiepunten en irritaties. Zo was onduidelijk bij welke partij de regie lag, waar het primaat van de zorg zou moeten liggen en hoe en door wie de aansturing van het programma zou moeten plaatsvinden. De betrokkenen vroegen zich zelfs af of de samenwerking nog wel voortgezet moest worden. De aangekondigde invoering van een transmurale DBC voor diabeteszorg voerde de druk nog verder op; een snelle en gestructureerde aanpak was de enige oplossing.
Systeemanalyse als basis voor spelsimulatie Het Zorgnetwerk Midden‐Brabant koos voor een innovatieve interventie: de inzet van een spelsimulatie als onderdeel van de verandering. Deze werd speciaal ontwikkeld om de diverse ketenpartners een veilige omgeving te bieden om ervaring op te doen en te experimenteren met ketensamenwerking. Om de spelsimulatie op maat te kunnen ontwikkelen, werd een systeemanalyse gemaakt van het
diabetesprogramma. Gesprekken, discussies en een twintigtal interviews met medewerkers van de diabetesketen resulteerden in een schematische weergave van de werkelijkheid. Hierin wordt de organisatie van de het diabetesprogramma in één oogopslag duidelijk ﴾zie Afbeelding 1﴿. Complicerende factor bij het opstellen van een dergelijke schematische weergave van de werkelijkheid is het feit dat iedereen de ‘werkelijkheid’ anders beleefd. Er vindt als het ware een ontmoeting plaats tussen verschillende werkelijkheidsdefinities. Door met elkaar te praten, worden de verschillende beelden van de werkelijkheid dichter bij elkaar gebracht.
Afbeelding 1: Het diabetesprogramma Midden‐Brabant De volgende hoofdthema’s rondom samenwerkings‐vraagstukken kwamen tijdens de systeem‐analyse naar voren: Samenwerking & Communicatie: wie doet wat? Hoe dragen we patiëntendossiers over naar de volgende schakel? Wat spreken we af over doorverwijzen en terugverwijzen? Besluitvorming: beslissingen die worden genomen over het operationele proces moeten ook zodanig worden uitgevoerd. Professionals op de werkvloer weten wat ze nodig hebben om de zaken makkelijker te laten verlopen, maar willen dit organisatorisch goed geregeld hebben en waar nodig bestuurlijk ingekaderd zien. Omgeving & Concurrentie: met welke partijen moeten wij als keten rekening houden? Hoe willen we onszelf profileren naar de zorgverzekeraar en de patiëntenorganisatie? Kwaliteitsbeleid en Monitoring: Hoe houden we in de gaten of we de goede kant op gaan? Ketenregie: hoe organiseren we de regie over de keten? Na de systeemanalyse van de keten werd op vergelijkbare wijze een beeld geschetst van de ‘ideale’ situatie. Daarmee tekent zich de weg af van werkelijkheid naar wens. De vergelijking tussen de huidige situatie en de gewenste toekomst biedt een gemeenschappelijk uitgangspunt en een referentiekader.
Leren door ervaren Spelsimulaties lenen zich bij uitstek voor het verkrijgen van inzicht in samenwerkingsvraagstukken. Medewerkers en managers krijgen duidelijk zicht op hun positie binnen de organisatie en/of binnen de keten, doordat ze op een veilige manier kunnen experimenteren met hun eigen gedrag. In een spelsimulatie kun je aan den lijve ondervinden welke invloed mogelijke veranderingen in de organisatie of in je eigen gedrag kunnen hebben, zonder dat dat consequenties heeft voor de dagelijkse werkzaamheden. Je loopt als het ware stage in de toekomst. Normaal gesproken ontbreekt een dergelijke speelruimte, aangezien elke oefening ten koste kan gaan van vitale zorg voor patiënten. De spelsimulatie maakt mensen bewust van de mogelijkheden en beperkingen van de manier waarop ‘nu’ gewerkt wordt en hoe het anders zou kunnen. Die bewustwording vindt zowel plaats op individueel als op
collectief niveau.
Ketenzorgen Op basis van de systeemanalyse van het diabetesprogramma werd een spelsimulatie ontworpen met de titel ‘Ketenzorgen’. Hierin worstelen de deelnemers uit de diverse schakels van een vereenvoudigde, gesimuleerde zorgketen met afstemmingsproblemen. Om de noodzakelijke mate van abstractie te bereiken en niet te verzanden in details ﴾‘Maar zo gaat het niet, in het echt’﴿ is de simulatie gesitueerd in een andere maatschappelijk relevante zorgketen: de jeugdgezondheidszorg. De deelnemers nemen afwisselend de rol op zich van medewerkers, leidinggevenden en uitvoerenden in een fictieve provincie met twee regio’s. De gefingeerde keten heeft een aantal processtappen die voor vele zorgketens herkenbaar zullen zijn: Signalering/diagnose Behandeling in de eerste lijn Behandeling in de tweede lijn Controle Monitoring Tijdens de spelsimulatie moeten de ketenbeheerders het operationele proces goed ondersteunen en zijn zij verantwoordelijk voor de organisatorische randvoorwaarden. Daarnaast moeten ze zorgen dat er goede contacten met de omgeving worden onderhouden, dat de financiële middelen ‘eerlijk’ worden verdeeld en dat er onderhandelingen worden gevoerd met de zorgverzekeraars en andere belanghebbenden. Daarnaast moeten ze reageren op onverwachte gebeurtenissen en de media. De spelsimulatie onderscheidt een duidelijke operationele en bestuurlijke laag in de keten. Bestuurlijke vraagstukken worden door de bestuurders opgepakt en doorgevoerd in de operationele laag van de keten. Dit komt overeen met de complexiteit in het diabetesprogramma.
Versneld inzicht Als tijdens de spelsimulatie de druk op de ‘werkzaamheden’ wordt opgevoerd, ervaren de deelnemers wat de sterke en zwakke punten in hun eigen handelen en in de samenwerking zijn. Tussendoor is er regelmatig tijd voor overleg waardoor de reflectie hierop wordt versneld. Deelnemers worden stevig geconfronteerd met de effecten van hun handelen. Grijpt iemand bijvoorbeeld niet in op een risicovol dossier, dan ‘stroomt de pers toe’ in de vorm van genadeloze krantenkoppen ﴾‘Moeder slaat kind dood’﴿ of krijgt men te maken met een kritische benadering door de ‘zorgverzekeraar’. Na afloop bespreken de deelnemers hun ervaringen en geleerde lessen en slaan ze een brug naar de eigen praktijk. Onder begeleiding beantwoorden de deelnemers de vragen: Wat hebben we vandaag gezien en ervaren? Welke parallellen zien wij terug in de simulatie die wij ook in onze eigen keten tegenkomen? Wat gaan we morgen anders doen? Doordat de deelnemers een gedeelde ervaring achter de rug hebben, waarbij intensief is geëxperimenteerd met ketensamenwerking, is het gemakkelijker om in de eigen keten op een kernachtige en effectieve manier te streven naar aanvullende en verbindende oplossingen.
Eyeopeners De speldag heeft de deelnemers duidelijk bewust gemaakt van: de noodzaak tot samenwerking in de keten de eigen posities in de keten de noodzaak van transparantie in besluitvorming om betrokkenheid te creëren de noodzaak om actie te ondernemen: het vijf‐voor‐twaalf‐gevoel Eén van de deelnemers verwoordde: “Ik heb het gevoel dat we een schip bevaren met een zeer belangrijke lading en 12 kapiteins aan boord die nog steeds geen duidelijke koers hebben gekozen. Maar alles ligt er om die goede koers te kunnen varen.” Gebruikmakend van de uitkomsten is, samen met het bestuurlijk platform, een actieplan opgesteld met concrete en haalbare acties voor de korte termijn. In dat actieplan staan onder andere: 1. Duidelijke doelen, taken en verantwoordelijkheden formuleren voor de partijen 2. Een communicatieplan opstellen voor de achterban 3. Een herschikking van de partijen in de verschillende teams van het diabetesprogramma De deelnemers aan het diabetesprogramma zijn tevreden over de behaalde resultaten. Ze geven aan dat de
spelsimulatie hen heeft geholpen om snel structuur aan te brengen in het proces. “Dé eyeopener tijdens de simulatiedag was dat zorgprofessionals hun werk alleen goed kunnen doen als de organisatie achter de professional optimaal functioneert”, zegt een deelnemer. Het organisatiemodel waar uiteindelijk voor is gekozen, leunt op het model dat zij eerder in gedachten hadden, maar is nu gekoppeld aan concretere doelstellingen en werkafspraken.
Management Summary De organisatie van zorgketens brengt vaak complexe samenwerkingsvraagstukken met zich mee. Een casebeschrijving van Zorgnetwerk Midden Brabant maakt duidelijk dat een spelsimulatie in korte tijd inzicht kan bieden in knelpunten en oplossingsrichtingen bij dergelijke problematiek. De gefingeerde werkelijkheid in een spelsimulatie houdt de deelnemers een spiegel voor die sterke en zwakke punten blootlegt in het eigen functioneren en in de samenwerking. Een spelsimulatie biedt een veilige omgeving om te experimenteren met veranderingen in gedrag of organisatie. De mogelijkheid tot het uitproberen van veranderingsrichtingen biedt inzicht in de oplossingsrichting met de meeste kans van slagen.
Reflectie Marjolijn vraagt aan Wim: Hoe kijk jij terug op dit project? Het is natuurlijk al wel lang geleden. Toch heb ik wel het gevoel dat we toen een goede stap hebben gezet. Het diabetesprogramma was toe aan een update of een doorstart. Er waren ook wel vragen over nut en noodzaak van zo'n programma in de toen gekozen vorm. Het was in de periode dat DBC's werden ingevoerd en ook landelijk gesoroken werd over een keten of transmurale DBC. Sommigen zagen kansen maar anderen waren bezorgd om een verkeerde verdeling van de middelen. Het was ook in de periode dat op het gebied van diabateszorg taakverschuiving van de tweede naar de eerste lijn volop gaande was. Ook dat was spannend. Het was een mooi experiment!
Wim vraagt aan Marjolijn: Als je deze casus leest, zou je dan nu, anno 2014 iets anders doen? Jazeker zou ik iets anders doen. Ik was in 2007 onderzoeker, dit was een casus in een onderzoek. Ik ging dit project in met een oprechte nieuwsgierigheid wat er zou gebeuren. Tegenwoordig ben ik adviseur, en ga ik projecten in met de ‘drive’ om een verandering werkend te krijgen. Met een andere insteek, kies je dan logischerwijs ook anders. De diagnose blijft bestaan dat een spelsimulatie een passend instrument is voor deze verandering, de doorlopen stappen zou ik ook hetzelfde houden: vooronderzoek, schematic en maatwerk spelsimulatie. Wat ik nu anders zou doen, waarschijnlijk door mijn persoonlijke ontwikkeling als organisatie adviseur is de inbedding van het traject. Ik zou het vraagstuk wat breder benaderen.
Wim: Wat zou je dan concreet anders doen? Om te beginnen zou ik inhoudelijke experts ‘samenwerkingskunde’ betrekken. Afgelopen jaren is de kennis en expertise op samenwerkingskunde enorm ontwikkeld. Als we dit project nu zouden doen, zou ik collega’s van samenwerkingskunde betrekken om zowel in als na de spelsimulatie een slag dieper te komen.
Afbeelding 2: Vijf lenzen op samenwerking ﴾Bron: Twynstra‐Gudde kennisbank﴿ Bovenstaande figuur van Wilfrid Opheij en Edwin Kaats wijst ons op vijf onderwerpen die belangrijk zijn in samenwerking. Met spelsimulatie kun je raken aan alle vijf de onderwerpen. Als ik ons project nu zou herhalen zou ik heel bewust kiezen welke aandacht we zouden schenken aan deze vijf onderwerpen. Ten tweede zou ik het voor‐ en natraject heel anders inrichten. In ketensamenwerking gaat het niet alleen om de praktische afspraken ﴾dat gaat over de ‘harde kant van samenwerken’, deze is vaak op organisatie niveau﴿, maar ook om de individuele goede wil ﴾‘de zachte kant van samenwerken’ – dat is het persoonlijke﴿. Opheij en Kaats zeggen dat het in een samenwerkingsverband maar voor 15% gaat over rationele motieven en voor 85% is relationele motieven. Dat wetende zou ik nu kiezen voor een uitgebreider intake traject met alle deelnemers aan de spelsimulatie, niet alleen met projectgroep. Door contractering vooraf, kun je op de dag zelf een diepere laag bereiken. Tevens zou ik oogst‐sessies organiseren om de resultaten te maximaliseren en meer concrete afspraken met elkaar te kunnen maken. En echt te kunnen helpen om het werkend te krijgen.
Reactie Wim: Ik vraag me inderdaad af of we er voldoende hebben uitgehaald. De focus heeft heel erg gelegen op de simulatie als experiment en minder op de resultaten ervan en de meerwaarde voor het diabetesprogramma. Ik denk dat oogst‐sessies inderdaad hadden geholpen.
Marjolijn: Ten derde zou ik de doelgroep verbreden. De samenwerkingstheorie zegt ook dat de ‘thuisorganisatie’ voor de mensen die in de keten werken bepalend zijn voor de randvoorwaarden. Er wordt gesproken over tweebenigheid omdat de mensen die worden ‘uitgezonden’ naar de keten, verschillende belangen dienen: die van de eigen organisatie en die van het samenwerkingsverband. En deze ‘grenswerkers’ hebben daar last van. Specifiek voor de zorg is dat alle partijen een groot gezamenlijk dienen: de cliënt. Dat bindt. Maar dat verhult ook het oprechte gesprek over botsende belangen. Dit aspect had ik dan nu wel willen opnemen in de spelsimulatie. Om het inzicht van deze complicerende factor mee te geven. Tevens had ik de ‘thuisblijvers’ willen uitnodigen voor de speldagen ﴾de collega’s of leidinggevenden van de ‘grenswerkers’﴿ om betrokkenheid te creëren door inzicht en begrip voor collega’s te vergroten.
Reactie Wim: Herkenbaar punt. Wat ik mooi vond is dat je met een spelsimulatie op een andere stoel zit. Hiermee voel je aan den lijve wat de belangen van de ander zijn. En die belangen lopen bijna nooit parallel, waardoor de verwachtingen van de resultaten van ketensamenwerking verschillend zijn. De verschillende belangen niet ﴾h﴿erkennen is in ketensamenwerking een echte valkuil en met een spelsimulatie zie je die valkuil in ieder geval liggen. Wat ik achteraf gezien in de spelsimulatie gemist heb, is het perspectief van de patiënt. De patiënt speelde wel een rol in de spelsimulatie, maar was vooral iemand met een probleem dat moest worden opgelost. Het was geen volwaardige partner in de keten. De patiënt vormt de legitimatie voor wat we in de zorgverlening doen. Een spelsimulatie moet daarom aantoonbaar bijdragen aan het verbeteren van de zorg aan de patiënt. Daar hebben we toen niet naar gekeken. De focus lag vooral op ketenoptimalisatie. Dat zou wat mij betreft nu anders moeten.
Marjolijn: Tot slot zou ik meer nadruk leggen op nieuwe taal Samenwerkingsverbanden worden opgezet omdat je een vraagstuk niet alleen kunt oplossen. De andere partijen zijn nodig omdat ze anders zijn, maar dat maakt ze ook lastig te begrijpen. In samenwerkingsverbanden zien we veel spraakverwarring en vertaalproblematiek. Dat maakt communicatie ook lastig. Een van de grote opbrengsten van een spelsimulatie is dat deelnemers met elkaar ‘taal maken’. Als ik het project nu over zou doen, zou ik daar meer nadruk op leggen in de nabespreken. De mooie voorbeelden uitbuiten, en de nieuwe taal vastleggen. Dat zou helpen in de communicatie in de praktijk.
Wim vraagt aan Marjolijn: Zou je de spelsimulatie zelf nu anders ontwikkelen? Wat ik leuk vind om te zien is dat er in de afgelopen 8 jaar heel veel is veranderd in ‘gamingland’. Er zijn veel nieuwe bureaus ontstaan, en de digitale trend is natuurlijk enorm groot.
Toch zou ik voor dit vraagstuk, ook in 2014 nog steeds deze klassieke opzet kiezen. Er is geen digitale ondersteuning nodig om processen bloot te leggen. Juist de grote vereenvoudiging van de werkelijk, en de focus op de menselijke samenwerking, verbindt hoofd, handen en hart. Precies wat nodig is in een keten! Het snappen, het kunnen en het willen.
Marjolijn vraagt aan Wim: Zou je, als medisch directeur van een instelling, nog eens voor spelsimulatie kiezen? Dat zou maar zo kunnen. Ik vind dat het een manier van verkennen is die energie geeft, niet te zeer bedreigend is en wel degelijk resultaat kan opleveren. We zijn het erover eens dat professionele begeleiding en een goede "nazorg" wel uitermate belangrijk zijn, zonder dat heeft het te weinig rendement. Aa, A. Van der and Konijn, T. ﴾2002﴿ Bovenwater en onderwater, ketensamenwerking vanuit patiëntenperspectief. Regionaal Patiënten en Consumenten Platform West‐Brabant. Camps, T., Diederen, P., Hofstede, G., & Vos, G.C.J.M. ﴾Eds.﴿. ﴾2004﴿. The Emerging World of Chains and Networks: Bridging Theory and Practice. The Hague: Reed Business Information. Fabbricotti, I.N. ﴾2007﴿ Zorgen voor Zorgketens Integratie en fragmentatie in de ontwikkeling van zorgketens. Kaats, E., Opheij, W. Bestuurders zijn van betekenis, allianties en netwerken vanuit bestuurlijk perspectief ﴾2008﴿ Reed Business. Kaats, E., Opheij, W. Samenwerken tussen organisaties. Kluwer ﴾2011﴿. Meijboom, B., Fleuren, H. and Van Geffen, W. ﴾2006﴿. Transparantie in de Zorgketen. Robben, M, van Ham, M ﴾2007﴿ Simulaties maken drastische veranderingen draaglijk. Zorgspecial nr 7. Roos, M. De, Stoppelenburg, A., Veldkamp, I. and Vroemen, M. ﴾2000﴿. Al spelende leert men. Amersfoort: Twynstra Gudde Management Consultants.
