COLONCARCINOMA A. HISTOLOGIE Adenocarcinoma Mucineus (colloid) adenocarcinoma Zegelringcel adenocarcinoma Scirrhous tumor Neuro-endocriene differentiatie (prognose << dan ‘zuiver’ adenoca) B. TNM-CLASSIFICATIE ADEKWATE p-STAGING ⇔ prelevatie van ≥ 12 locoregionale LN (colon) ≥ 7 locoregionale LN (rectum) Stadium 0 I I IIA IIB IIIA IIIB IIIC IV
Stadium 0 I (T1) I (T2) IIA IIB IIIA IIIB IIIC IV
T Tis 1 2 3 4 1-2 3-4 1-4 1-4
N 0 0 0 0 0 1 1 2 0-2
Dukes A A B B C C C -
M 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Modified Astler Coller A B1 B2 B3 C1 C2/C3 C1/C2/C3 D
2
T-staging Tx : geen stadiëring mogelijk T0 : geen evidentie van primaire tumor Tis : carcinoma in situ : intra-epitheliaal of invasie lamina propria T1 : invasie submucosa T2 : invasie muscularis propria T3 : invasie doorheen musculairs propria tot in subserosa, of tot in niet-geperitonealiseerd pericolisch/perirectaal weefsel T4 : invasie omliggende structuren N-staging Nx : geen beoordeling mogelijk N0 : geen pathologische klieren N1 : aantasting 1-3 regionale klieren N2 : aantasting ≥ 4 regionale klieren M-staging Mx : geen beoordeling mogelijk M0 : geen metastasen op afstand M1 : metastasen op afstand Grading (G) Gx : geen beoordeling mogelijk G1 : goed gedifferentieerd G2 : matig gedifferentieerd G3 : slecht gedifferentieerd G4 : ongedifferentieerd Lymfe vat Invasie (L) LX : geen beoordeling mogelijk L0 : geen lymfevat invasie L1 : Lymfevat invasie Veneuze Invasie (V) VX : geen beoordeling mogelijk V0 : Geen veneuze invasie V1 : Microscopische veneuze invasie V2 : Macroscopische veneuze invasie Residuele Tumor (R) RX : geen beoordeling mogelijk R0 : Geen residuele tumor R1 : Microscopisch residuele tumor R2 : Macroscopisch residuele tumor
3
C. PROGNOSE Stadium I (T1) I (T2) IIA IIB IIIA IIIB IIIC IV
Dukes A A B B C C C
MAC A B1 B2 B3 C1 C2/C3 C1/C2/C3 D
% 5j (R0) 95 85 80 65 60 42 27 <5
Prognose colorectaal carcinoma All Patients 100%
Curative Surgery 70%
No Recurrence 45%
Cured 45%
Advanced Disease 30%
Recurrence 25%
Cured 3%
Unresectable Local Disease 5%
Death 22%
Death 5%
Metastases 25%
Hepatic Only 9%
Cured 2%
4
Death 7%
Disseminated 16%
Death 16%
D. DIAGNOSTISCHE WORKUP 1. Anamnese/klinisch onderzoek : - Bepalen Performance Status - Co-morbiditeit - Symptomen/klinische tekens van obstructie? 2. Colonoscopie - Uitgebreidheid primaire tumor - Uitsluiten synchrone tumoren - Opsporen en wegnemen synchrone poliepen 3. Labo - CEA, (CA 19.9) - Haematologie - Biochemie (levertesten, nierfunctie) 4. CT Abdomen - Lokale uitgebreidheid - Regionale adenopathiëen - Meta's op afstand 5. RX Thorax F/P : - zo verdacht voor meta : aanvullende CT Thorax 6. Transrectale echografie : enkel bij rectumtumoren < 12 cm 7. MRI : enkel bij - vermoeden lokaal recidief - vermoeden T1-rectumletsel 8. PET-scan : enkel bij - vermoeden van meta onbekende lokalisatie - lokaal recidief - bepalen aantal levermeta’s 9. CT Hersenen/Botscan : - enkel zo klinisch vermoeden van hersen/botmeta 10.RX Colon gastrografine/Virtuele coloscopie : - zo obstruerend letsel niet te passeren bij coloscopie - zo contra-indicatie coloscopie 11.Leverbiopsie - Zo twijfel potentiële levermeta 12.Laparoscopie - Zo twijfel potentiële peritoneale meta's
5
E. Behandeling A. COLON
Stage I
Heelkunde
Stage II
Heelkunde
Overweeg adj chemo
Stage III
Heelkunde
Adj Chemo
Resecabele M+
Nietresecabele M+
Pall Chemo 3m
Heelkunde metastase(n)
6
Heelkunde Chemo
Heelkunde primaire tumor Pall Chemo
Follow up
Recidief
Stage IV
CryoR/ RFA
Diagnose colonca
Operabel
Inoperabel Cfr infra
OBSTRUCTIE neen
ja
resectie T + lokale LN (≥ 15)+ anastomose
colonspoeling
1° tijd colostomie of stent
2° tijd resectie T+LN+anastomose
APO resectiestuk pTpN
Stadium I
Stadium II
Stadium III
Risico op recidief?* Laag
Hoog
Follow up
Adjuvante chemo
*Risico op recidief HOOG bij : Obstructie/perforatie/invasie vasculair/lymfatisch/perineuraal/differentiatiegraad 3-4
7
Inoperabel
Lokaal
co-morbiditeit
Palliatieve resectie Colostomie Derivatie Stent
stent/colostomie
metastasen (stadium IV)
resecabel?
ja
Resectie primaire T
neen
cryoR/ of RFA +/- palliatieve resectie primaireT
Palliatieve chemo
Resectie metastase(n)
8
B. RECTUM
Stage 0/I
Heelkunde
Stage IIA
Neoadjuvante RT
Heelkunde
Overweeg Adjuvante chemo
Stage IIB
Stage III
Neoadjuvante chemo + RT
Heelkunde
Adjuvante chemo
Stage IV
Resecabele M+
Resectie 1º tumor Pall chemo
Follow up
9
Nietresecabele M+
CryoR/ of RFA metastase
Overweeg heelkunde Chemo RT
3m
Resectie meta(s)
Follow up
Recidief
Palliatieve Chemo Evtl RT 1° tumor
Heelkunde rectumcarcinoma 1. proximale tumor ( > 11 cm van margo analis) : -
partiële mesorectale excisie ( tot 5 cm distaal van tumor) + anteriorresectie
2. mid- en distale tumor (≤ 11 cm van margo analis) : -
totale mesorectale excisie + colo-anale anastomose (J-pouch) zo anale sfincter kan bewaard worden APRA + colostoma enkel zo : - directe invasie van anale sfincter +/- levator ani - preop insufficiënte sfincterfunctie - geen distale tumorclearance van > 1 cm
3. transanale resectie te overwegen bij co-morbiditeit zo : - cT1 letsel ( na adekwate echo-endo of MRI!!) - < 3 cm diameter - goed/matig gedifferentieerd (pG1) - niet geülcereerd Neoadjuvante (chemo-)radiotherapie rectumcarcinoma : schema's 1. stadium IIA ( tussen 3 en 11 cm van de margo ani ) -
RT 11 x 3 Gy Heelkunde na 2 - 3 weken
2. stadium IIB en III en IIA (< 3 cm van de margo ani ) -
RT 25 x 1.8 Gy + [5FU 425 mg/m2 +ELV 10 mg/m2 IV] d1-5 en d28-32 Heelkunde na 5 - 6 weken
10
Adjuvante chemotherapie-schema's Algemene principes : -
5FU/LV is standaard continu IV infuus is minder toxisch dan bolus en even efficient orale 5FU minder toxisch dan bolus en even efficient bolus Irinotecan/5FU/LV is niet aangewezen in adjuvante setting FOLFOX4 is mogelijks efficiënter ( betere disease-free survival ) in stadium III ( maar niet in stadium II ) maar significant meer toxisch dan LV5FU2 en veel duurder Duur : 6 maanden
Voorstel : keuze in volgorde : 1. De Gramont : LV5FU2 [5FU 400 mg/m2 IV bolus + ELV 100 mg/m2/2u + 5FU 600 mg/m2 continu IV/22u] d1-2 q2wk 2. Mayo Clinic [ELV 10 mg/m2 IV bolus + 5FU 425 mg/m2 IV bolus 1u na start LV]d1-5 q4wk
NIET STANDAARD : 3. Capecitabine (Xeloda) 2500 mg/m2/d po in 2 dosissen d1-14 q21d UFT + LV 4. FOLFOX 4 [Oxaliplatin 85 mg/m2/2u IV] d1 + [5FU 400 mg/m2 IV bolus + ELV 100 mg/m2/2u + 5FU 600 mg/m2 continu IV/22u] d1-2 q 2wk
11
Palliatieve chemotherapie : schema's 1. FOLFIRI Irinotecan 180 mg/m2 IV over 2u d1 Elvorin 100 mg/m2 IV over 2u voorafgaand aan 5FU 5FU 400 mg/m2 IV bolus, daarna 600 mg/m2 continu IV over 22u d1-d2 q 2wk 2. FOLFOX 4 [Oxaliplatin 85 mg/m2/2u IV] d1 + [5FU 400 mg/m2 IV bolus + ELV 100 mg/m2/2u + 5FU 600 mg/m2 continu IV/22u] d1-2 q 2wk 3. Capecitabine (Xeloda) 2500 mg/m2/d po in 2 dosissen d1-14 q21d 4. De Gramont [5FU 400 mg/m2 IV bolus + ELV 100 mg/m2/2u + 5FU 600 mg/m2 continu IV/22u] d1-2 q2wk 5. Mayo Clinic [ELV 10 mg/m2 IV bolus + 5FU 425 mg/m2 IV bolus 1u na start LV]d1-5 q4wk
6. Studieprotocol Roche (‘First Beat’): Studie MO18024 : Eerste lijn Bevacizumab (Avastin°) in combinatie met FOLFIRI of Capecitabine (Xeloda°)
Mogelijke alternatieven ( nog geen standaard ) : FOLFOX4 + Cetuximab FOLFIRI + Cetuximab IFL bolus + Bevacizumab ( cave adverse events hoog!) FOLFOX4/6 + Bevacizumab XELOX +/- Bevacizumab
12
F. Follow up RECTUMCA na 'curatieve R/'
KO CEA/(CA19.9)
3 X X
Colo
6 X X X recto sigmoido
X X
RX Tx Echo Abd
9 X X
12 X X X
15 X X
18 X X X
21 X X
24 X X X
30 X X
36 X X
42 X X
48 X X
54 X X
60 X X X
X X X X ENKEL ZO VERMOEDEN RECIDIEF OF M+
X
X
X
X
60 X X X X
recto sigmoido
X
X X
CT Abd PET
X
G. Follow up COLONCA na 'curatieve R/'
KO CEA/(CA19.9)
3 X X
6 X X
Colo Echo Abd
X
9 X X
12 X X X X
CT Abd RX Tx PET
15 X X
18 X X X
21 X X
24 X X X X
30 X X
36 X X
42 X X
48 X X
54 X X
X
X
X
X
X
ENKEL ZO VERMOEDEN RECIDIEF OF M+
13
H. Follow up COLON/RECTUM na 'pallliatieve R/'
KO CEA Echo of CT Abd RX/CT Tx PET
3 X X X
6 X X X
X
X
14
9 X X X
12 X X X
15 X X X
18 X X X
21 X X X
24 X X X
30 X X X
36 X X X
X X X ENKEL ZO VERMOEDEN TOENAME M+
X
X
I. BRONNEN Cursus Oncologie Vlaamse Vereniging Gastroënterologie 12/2004 National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology v.1.2005 National Cancer Institute PDQ Cancer Information Summaries American Joint Committee on Cancer (Cancer Staging Manual 6th Edition) David Pfister et al., Surveillance Strategies after Curative Treatment of Colorectal Cancer. N Engl J Med 2004;350:2375-2382 Christopher Desch et al., Recommended Colorectal Cancer Surveillance Guidelines by the American Society of Clinical Oncology. J. Clin Oncol 17:1312-1321
15
