Sürgősségi kórképek II

Sürgősségi kórképek II. dr. Kiss Domonkos

Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat Mentőápoló Tanfolyam 10. előadás 2012. január 4.

Tartalom Élettani megfontolások Keringési problémák tünetei, felismerésük Gyakori keringési betegségek Felismerés Ápolói szintű ellátás

Egyéb, sürgős ellátást igénylő kórképek Eszméletvesztés (collapsus, syncope) Epilepsia és „etilepsia” Akut has, gyomor-bélrendszeri vérzések Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat Mentőápoló Tanfolyam 2011-2012

2

Alapvető élettan I.

Keringés = folyadék (vér) + csővezeték (erek) + pumpa (szív) (W. Harvey, XVII. sz.)

Jellemzőik: Folyadék (vér): Mennyisége (norm. 4,5-5 liter) kevés pl. kivérzés, vérszegénység „sok” pl. magas helyen élők, egyes idült tüdőbetegségek Összetétele (sejtek, fehérjék, víz, ionok, stb. aránya) Feladatai (oxigénellátás, tápanyagellátás, immunitás, stb.) Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat Mentőápoló Tanfolyam 2011-2012

3

Alapvető élettan II.

Jellemzőik: Csővezeték

(érrendszer):

Arteriák – kapillárisok – venák Arteriák: izmos fal: vérnyomás fenntartása, folyadékvesztés kompenzálása (magasvérnyomás betegség, allergiás reakció, súlyos fertőzések) belső sejtréteg: immunreakciók, sejtekkel kapcsolat (pl. heveny szívinfarctus, érelmeszesedés, érszűkület) arteriás vérzés: spriccelő, lüktető, friss-piros

Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat Mentőápoló Tanfolyam 2011-2012

4

Alapvető élettan III. Jellemzőik: Csővezeték (érrendszer):

Kapillárisok:

O2 / CO2 csere

sejtek energiaellátása Venák:

vér visszaszállítása a szívbe kevésbé izmos érfal: nagy vérmennyiség tárolható, szívbe visszajutó vérmennyiség „szabályozható” venás vérzés: sötétebb, szivárgó, nem lüktet


5

Alapvető élettan IV.

Jellemzőik: Pumpa

(szív):

Izom, koszorúserek, elektromos „vezetékrendszer” Bal kamra, jobb kamra, balbal- és jobb pitvar Izom: speciális szívizom oxigénhiányra nagyon érzékeny („angina”) Elhalás = infarktus Koszorúserek: 3 fő ér (első leszálló, körbefutó, jobb) „ischaemiás szívbetegség” = koszorúér-szűkület (jelenleg a leggyakoribb halálok Mo.-n)


6


7

Alapvető élettan V. Elektromos „vezetőrendszer”:

A szív „magától” (is) működik (szerencsénkre…)

Elektromos „koordináció” szükséges

Normálisan 60-100 ütés/perc

Hiba a vezetékrendszerben („blokk”): kórosan lassú szívműködés (pacemaker kellhet) Túlműködés az elektromos rendszerben („aritmia” = ritmus /összhang hiánya: kórosan gyors (vagy szabálytalan) szívműködés (gyógyszer, vagy defibrillátor kellhet)

Extrém káosz: kamrafibrilláció

Extrém blokk: aszisztólia Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat Mentőápoló Tanfolyam 2011-2012

ÚJRAÉLESZTÉS ! 8

Keringési zavarok tünetei „ajtóból”: Beteg testhelyzete

Ül, támaszkodik: fullad, szívelégtelen? Fekszik: sokkos?

Beteg színe

Sápadt: vérszegény/kivérzett? Márványozott bőr: rossz kapilláris keringés? Lila arc és nyak: venás keringés zavara?

Beteg tapintata

Nyirkos, hűvös: rossz kapilláris keringés? Verejtékben úszik: szívelégtelen? Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat Mentőápoló Tanfolyam 2011-2012

9

Keringési zavarok tünetei Beteg mellől: Beteg panasza:

Mellkasi fájdalom: infarctus?, tüdőembolia? Fulladás: infarctus?, tüdőembolia?, szívelégtelenség? Szapora szívverés: ritmuszavar? Gyengeség: vérvesztés?, infarctus?, sokk? Nyugtalanság: tüdőembolia? Zavartság, eszméletlenség: sokk?, keringésmegállás

Nincs panasz: még lehet nagyon beteg is (!) „Nem tetszik nekem ez a beteg” beteg Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat Mentőápoló Tanfolyam 2011-2012

10

Ápolói „rutin” vizsgálatok Légzésszám:

Normálisan 12-16/min (felnőtt) Nagyon érzékeny, de nem specifikus jel Normális: kicsit megnyugodhatok Gyors: Önmagában veszélyes (nagy légzési „munka”) Nem biztos, hogy effektív

Lassú: Általában eszméletzavar, mérgezés, idegrendszeri betegség miatt Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat Mentőápoló Tanfolyam 2011-2012

11

Ápolói „rutin” vizsgálatok Pulzus: Általában a csuklónál, bizonytalan helyzetben a nyakon (carotis) vizsgáljuk VAN-E? pulzusszám:

Normálisan egyezik a szívfrekvenciával 60-100/min (felnőtt) Kórosan gyors: tachycardia Kórosan lassú: bradycardia „szabálytalan”: aritmia („ritmus hiánya”) Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat Mentőápoló Tanfolyam 2011-2012

12

Ápolói „rutin” vizsgálatok Pulzus: Jellege: Gyenge, „elnyomható” (NEM a nyakon!): vérvesztés, sokk Erős, „peckelő”: érszűkület, magasvérnyomás

Kapilláris újratelődési idő:

Körömágyon vizsgáljuk Magunkéval összehasonlítva Megnyúlt (5 sec): rossz perifériás keringés, sokk (Végtagok hőmérséklete) Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat Mentőápoló Tanfolyam 2011-2012

13

Ápolói „rutin” vizsgálatok Vérnyomás („tenzió”):

Mindig megmérjük (RR: Riva Rocci, NIBP /Lifepak/: non-invasive blood pressure) Első érték (szisztolé): szívfunkcióra utal „per” érték (diasztolé): értónusra utal Középnyomás (RRsziszt. + 2 RRdiaszt. /3): szervperfuziót jelzi (agy, vese) Normálisan 100/60 felett, de 140/90 alatt Változás (egy mérés nem mérés), tendencia Alacsony: szervperfúzió! Magas: szív, agy! Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat Mentőápoló Tanfolyam 2011-2012

14

Ápolói „rutin” vizsgálatok • EKG, monitor: • Orvos, mentőtiszt kérésére (utasítására?) • Szívbetegnek mindig 12 elvezetéses is • „kritikus állapotú” betegnek: monitorizálás Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat Mentőápoló Tanfolyam 2011-2012

15

Keringési betegségek ellátása Általában minden beteget „A „A--B-C-D-E” sorrendben vizsgálunk, látunk el Minél rosszabbul van, annál inkább „A” (airway = légutak átjárhatósága) „B” (breathing = légzés) „C” (circulation = keringés) „D” (disability = idegrendszeri eltérés) „E” (exposure = egyebek, részletes vizsg.) Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat Mentőápoló Tanfolyam 2011-2012

16

Gyakori keringési betegségek felismerése és (ápolói) ellátása

ACS: akut coronaria syndroma HBSZE: heveny balszívfél-elégtelenség Tüdőembolia Veszélyes ritmuszavarok Sokkállapotok: Vérzéses/folyadékvesztéses Anaphylaxiás/allergiás eredetű Szív eredetű

Syncope: (szív eredetű) eszméletvesztés Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat Mentőápoló Tanfolyam 2011-2012

17

ACS (akut koszorúsér-betegség) Mellkasi, szívtáji fájdalom, mely:

Nehézlégzéssel, verítékezéssel jár(hat) Hátba, (bal) vállba-karba, nyakba, állba sugározhat Halálfélelemmel járhat Koszorúsér-szűkület/elzáródás talaján Kezelés nélkül infarctushoz vezet Bármikor kialakulhat kamrafibrilláció, ezért

Akut életveszélyt jelent! Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat Mentőápoló Tanfolyam 2011-2012

18

ACS (ellátás) Fektetés-ültetés (ne sétáltassuk le…) Oxigén adása (SatO2 legyen 94-98%) Monitorizálás, defibrillációs készenlét, 12elvezetéses EKG (orvos v. mentőtiszt) Vénabiztosítás, sz.sz. infúzió Aszpirin elrágatása Ha nem allergiás rá Colfarit tbl. (200 és 500 mg-s van, dózis: 200-250 mg)

Nitrát spray nyelv alá (ha RR engedi) Mielőbbi szállítás kardiológiára/PCI-centrumba Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat Mentőápoló Tanfolyam 2011-2012

19

HBSZE (heveny balszívfél-elégtelenség) Ált. hirtelen kezdődő fulladás, mely

Mellkasi fájdalommal járhat Fekve rosszabb, ülve (lógó lábbal) enyhébb Terheléskor fokozódik Gyakran éjjel (hajnalban) alakul ki Verítékezés kíséri Oka a bal kamra funkciójának heveny romlása

Pl. nagy infarctus, ritmuszavar, vérnyomáskiugrás miatt „A vér a tüdőben torlódik”

Szaturáció lehet akár normális…

Kezelés nélkül progrediál (ún. kardiogén sokk) Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat Mentőápoló Tanfolyam 2011-2012

20

HBSZE (ellátás)

Ültessük a beteget! (lába lógjon) Adjunk oxigént (akár sokat…) Monitorizáljuk Mérjünk vérnyomást Gyakori ok a gyenge szív melletti extrém magas vérnyomás („túlterhelés”)

Vénabiztosítás Infúziót óvatosan

Gyógyszerek (nitrát spray v. inf., vízhajtó, vérnyomáscsökkentő, morfin, stb.) Kritikus esetben lélegeztetés (ballonnal/géppel) Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat Mentőápoló Tanfolyam 2011-2012

21

Tüdőembolia Hirtelen kezdetű kifejezett fulladás

Esetleg mellkasi fájdalommal/szurkálással Esetleg ájulással

Legsúlyosabb formája ált. halálos Fiatalkorban is gyakori! Oka:

a mélyvenás rendszerben kialakult vérrög a tüdőbe sodródik tüdőereket elzárja: oxigénhiány, szívelégtelenség

Mikor: műtétek, gipszrögzítés után, ált. felálláskor kezdődik, egyik lábszár dagadt (thrombosisos), daganatos betegségek mellett Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat Mentőápoló Tanfolyam 2011-2012

22

Tüdőembolia (ellátás)

Testhelyzet: ami a betegnek kényelmes… Sok-sok-sok: oxigén Vénabiztosítás és infúzió Monitor Szaturáció (fiataloknál normális lehet!) Légzésszám/pulzusszám Vérnyomás

Mielőbb kórházba (Intenzív Osztály)! Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat Mentőápoló Tanfolyam 2011-2012

23

Ritmuszavarok • Túl gyors: (>100) tachycardia • Ált.: lassítjuk

• Túl lassú: (<60) bradycardia • Ált.: gyorsítjuk

- akkor kezelem az aritmiát, ha a kifejezett állapotromlást okoz, és annak ez oka, nem következménye

O-M-V

- „nagy baj”: elektroterápia/fizika (defibrillátor, vagy pacemaker), „kis baj”: gyógyszerek/kémia - mindig készüljön EKG is Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat Mentőápoló Tanfolyam 2011-2012

24

Sokk Kiváltó októl független, akut hemodinamikai zavar, mely a szövetek-sejtek oxigénhiánya révén kumulálódó energiadeficithez, következményes működészavarhoz, kezelés nélkül sejtpusztuláshoz, végül halálhoz vezet.

Elégtelen keringés okozta szöveti oxigénhiány majd sejtpusztulás Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat Mentőápoló Tanfolyam 2011-2012

25

Sokk Kórtana szerint lehet: vérvesztéses (folyadékvesztéses) sokk = a keringő folyadékmennyiség elégtelen Külső (pl. sérülés) vagy belső (pl. fekélyből) vérzés „megoszlásos” sokk = az érrendszer tágul ki, a benne levő vér így relatíve lesz kevés Pl. allergiás reakció, súlyos fertőzések, gerincsérülés „szív eredetű” (kardiogén) A szív teljesítménye csökken jelentősen (pl. nagy infarctus) A szívből kiáramló vér útja akadályozott (pl. tüdőembolia) Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat Mentőápoló Tanfolyam 2011-2012

26

Sokk „vérvesztéses sokk” Súlyos sérülteknél, akár belső vérzés is

Tünetei:

Sápadt, nyirkos bőr, megnőtt légzésszám Alacsony vérnyomás, szapora pulzus (fr./RRsys > 1) Nyugtalan, zavart, esetleg eszméletlen Vízszintesen „jó”, felültetve megszédül

Ellátása:

Látható vérzések ellátása Oxigén (sok) Vastag branüllel vénabiztosítás + infuzió(k) Gyorsan kórházba

Fektetés akár „Trendelenburg”-ban (feje lentebb) Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat Mentőápoló Tanfolyam 2011-2012

27

Sokk „megoszlásos sokk” pl. súlyos allergiás reakció („anaphylaxiás sokk”)

Tünetei:

Meleg, kipirult bőr, magas légzésszám Légúti szűkület, légútelzáródás jelei (stridor) Alacsony vérnyomás, magas pulzusszám (fr./RRsys > 1) Megelőző „allergizáló” inzultus (pl. darázscsípés)

Ellátása: Légútbiztosítás, oxigén Adrenalin (Tonogen: 1/2 ampulla, izomba, sz.e. ism.) Vénabiztosítás, sok infúzió (1-2 liter akár) Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat Mentőápoló Tanfolyam 2011-2012

28

Sokk „szív eredetű” (kardiogén) Jelentős szívizomelhalás (pl. nagy infarctus) Mechanikus ok (pl. szívizom, vagy billentyűhiba) HBSZE „végállomása” Rosszindulatú (kamrai) ritmuszavar Szíven kívüli obstrukció (pl. tüdőembolia) Tünetei: Lsd. HBSZE, csak sokkal rosszabb Vérnyomás már alacsony, szaturáció rossz Ellátása: O-M-V, lélegeztetés, gyógyszerek (mt.) Kórházba! Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat Mentőápoló Tanfolyam 2011-2012

29

Sokk összefoglaló A-B-C-D-E szerinti ellátás Lsd. allergiánál légúti probléma…

Kiváltó ok felismerése, ha lehet eliminálása Pl. spriccelő vérzés…

O-M-V mindenkinek Egyensúly megtalálása a helyszíni stabilizálás és a mielőbbi kórházbaszállítás között (nem könnyű). Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat Mentőápoló Tanfolyam 2011-2012

30

Syncope (összeesés, „ájulás”) Ált. nem a mentő előtt történik Két fő oka lehet:

Keringési okok / pl. rosszindulatú szívritmuszavar Epilepsia, vagy egyéb idegrendszeri betegség

Szív/keringési eredet mellett szól(hat): Rövid ideig tartott Utána hamar kitisztult EKG-eltérés van, ismert szívbetegség

Epilepsia (v. más „idegi” eredet) mellett szól(hat): Nyelvharapás, bevizelés a rosszullét alatt Tovább tart, nehezen tisztul fel utána (zavart marad) Alkoholfogyasztás, vagy elhagyása („hajléktalan rohamozik”) Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat Mentőápoló Tanfolyam 2011-2012

31

Syncope (ellátás)

Légútbiztosítás, ha kell (oxigén) Monitorizáljuk (ritmuszavar ismétlődhet) Vénabiztosítás Tájékozódó neurológiai állapotfelmérés: Orientált-é, oldalkülönbség

Keressünk fejsérülést! Vércukorstix, EKG, stb. Kórházba (nehéz eldönteni az okot…) Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat Mentőápoló Tanfolyam 2011-2012

32

Syncope (logisztika) „Otthon maradhat”, ha Fiatal Nincs alapbetegség Hirtelen testhelyzetváltozásra történt Egyértelmű anamnesis, és ok Hosszas állás, keveset ivott, lázas beteg volt, stb.

Már panaszmentes

Kórház kell, ha Idős (60 felett) Szívbetegség az anamnesisben Nem volt orthostasis Nyugalomban (!) Megerőltetésre (!)

Tisztázatlan anamnesis Feje sérült és pl. „vérhigítót” szed

Nem panaszmentes


33

Epilepsia („sacer”) Morbus sacer („szent betegség”). Roham = konvulzió. Az agykéreg lokalizált, vagy generalizált működészavara, mely általában eszméletzavarral, gyakran izomrángásokkal, lezajlása után is átmeneti zavart állapottal jár. Lehet primer (epilepsiások), vagy secunder („alkalmi” roham) - hasonló a tünettan. Lehet „generalizált” („GM”), vagy „fokális”. Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat Mentőápoló Tanfolyam 2011-2012

34

Generalizált („GM” - grand mal), vs. fokális rohamok GM:

„Fokális” rohamok

4-végtagi rángások v. csak megfeszülés Tudatvesztés Lehet systhemás oka is:

Nem 4-végtagi 1 oldal v.1 végtag, vagy csak tudatvesztés, stb.

Általában primer:

Pl. alkoholmegvonás

Hasonlíthat hozzá:

Tisztázásra szorul (ált. neurológián)

Láz hidegrázással Syncope (lsd. előbb) Keringésmegállás! Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat Mentőápoló Tanfolyam 2011-2012

35

Konvulzió ellátása ápolóként ABCDE, azaz: Légutakra ügyelj (ne fulladjon meg, ne aspiráljon)! Oxigenizáció megfelelő maradjon! Konvulzió oxigénigénye hatalmas! Ellenőrizd a pulzust, lehetőleg monitorizáld! Ne nézzünk el keringésmegállást, rosszindulatú ritmuszavart… Figyeld meg a rohamot! Fokális, vagy generalizált-e, meddig tart, utána tisztul-e, marad-e valami tünete (pl. féloldali bénulás), stb. NE sérüljön meg! (feje, stb.) De ne fogjuk le erőszakkal… Vércukorszint… Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat Mentőápoló Tanfolyam 2011-2012

36

Konvulzió ellátása ápolóként ABCDE, azaz: NE sérüljön meg! (feje, stb.) De ne fogjuk le erőszakkal… Figyeld meg a rohamot! Fokális, vagy generalizált-e, meddig tart, utána tisztul-e, marad-e valami tünete (pl. féloldali bénulás), stb. Légutakra ügyelj (ne fulladjon meg, ne aspiráljon)! Oxigenizáció megfelelő maradjon! Konvulzió oxigénigénye hatalmas! Ellenőrizd a pulzust, lehetőleg monitorizáld! Ne nézzünk el keringésmegállást, rosszindulatú ritmuszavart… Vércukorszint… Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat Mentőápoló Tanfolyam 2011-2012

37

A roham után… ABCDE, azaz: Sz.e. légútbiztosítás Oxigén mindenkinek! Venabiztosítás mindenkinek!

És monitor lehetőleg (főleg ha nem ismert epilepsiás…)

Neurológiai tájékozódó vizsgálat:

Vércukorszint? Pupilladifferencia? Oldalkülönbség? Fejsérülés? Delirium tünetei? (receg, izzad, stb.)

Szállítás fekve… Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat Mentőápoló Tanfolyam 2011-2012

38

Problémák Nem szűnő roham („státusz” epilepticus) percekig tartó, spontán nem szűnő, vagy

Halmozott roham ismétlődik rövid időn belül

Fejsérülést követő roham Koponyaűri vérzés? CT, idegseb.?

Orvosért (és gyógyszerért, stb.) kiáltanak! Segélykocsi, stb. Addig ABCDE, OMV Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat Mentőápoló Tanfolyam 2011-2012

39

Akut hasi kórképek Általában hirtelen kialakuló, Jelentős fájdalommal járó, Potenciálisan életveszélyes hasi kórképek. Sebészi ellátást, de legalábbis véleményezést igényelnek. Helyszíni ellátásuk standardizálható, Bp.en „akut hasi (felvételes sebészeti) ügyelet” Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat Mentőápoló Tanfolyam 2011-2012

40

Akut has „vizsgálata” Felhasi fájdalom

Alhasi fájdalom

Hirtelen kezdet?

Fertilis korú nő:

Perforáció?

Méhenkívüli terhesség?

Kisugárzik-e? Hátba, mellkasba

Alsófali infarctus?

„Vakbél”? Infekciók?

Deréktáji

Húgyúti Bélrendszeri

Vesekő?

Étkezéssel kapcs.?

Epekő? Fekély?

Vesekövesség?


41

Akut has ellátása Instabil beteg

„Stabil” beteg, ha:

Sokktünetek („vérvesztéses”), zavartság, extrém fájdalom…

Sokktünetek nincsenek Vérzésre utaló jel nincs Méhenkívüli terhességre sem gyanús

Vérzés? Méhenkívüli terhesség? Hasi aorta aneurysma? Gyomor-bélrendszeri vérzések?

OMV, azonnal kh.-ba! (értesítés?)

Venabiztosítás, sz.sz. gyógyszerek Kényelmes fektetés Kórház (sebészet?)


42

Gastrointestinális vérzés (GIV) Gyanús, ha:

Tünetek:

Ismert fekélyes

„Vérhányás”

Vagy alkoholista

Friss piros: fekély ércsonkkal Lilás, alvadékdarabok: visszérruptura „kávézacc-szerű”: fekély

Syncumart szed Vagy egyéb „vérhigítót”

Mással nem magyarázható

Fekete széklet („meléna”)

Hypotensio Sokktünetek

Hasi fájdalma is lehet Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat Mentőápoló Tanfolyam 2011-2012

Felső traktus vérzés Friss-piros vér a székleten: ált. banális ok 43

GIV ellátása ABCDE Sokkos betegnek légútbiztosítás kellhet…

OMV Vastag branüllel Lsd. Sokk-nál

Fektetés Vízszintesen, vagy Trendelenburg-ban

Szállítás SBO-ra, gastroenterológiára, vagy sebészetre Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat Mentőápoló Tanfolyam 2011-2012

44

Kérdés?

? Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat Mentőápoló Tanfolyam 2011-2012

45

Összefoglalás „A gyakori betegségek gyakoriak” A keringési elégtelenség felismerése egyszerű! ☺

A-B-C-D-E szerinti vizsgálat „Rosszul lévő beteg”: Oxigén-Monitor-Véna Egyszerű bevatkozások, akár ápolói szinten: Pl. ACS – aszpirin, HBSZE: ültetés, oxigén, stb. Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat Mentőápoló Tanfolyam 2011-2012

46

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET !


47

Sürgősségi kórképek II

Recommend Documents