Sürgős térd MR: traumatológiai és ortopédiai vonatkozások Fazekas Péter Salgótarján
MRT XXVIII. Kongresszusa, Budapest, 2016 június 23-25.
kamionsofőr, 2 hete gödörbe lépett, röntgen: negativ, most van újra itthon, állandó erős fájdalom, könyökmankózik traumatológus sürgős MR vizsgálatot kér
Ferde COR PD FS!!! pl köteg ép!!!
MR: Fract. cond .lat. tibiae (latens), contusio cond. lat. femoris Rupt. LCA incoml. (am köteg)
Ezek a térdek ügyesek, de sérülékenyek…
Szempontok a végtagi nagy ízületek sürgős MR vizsgálataihoz nincs életveszély, de lehet: instabilitás, mozgáskorlátozottság, feszülő folyadékgyülem, fájdalom,stb. a fizikális vizsgálat eredménye korlátozott lehet (folyadék, fájdalom) etiológia: általában traumás, de lehet degenerativ (pl. M. Ahlbäck) és gyulladásos is
cél: teljes körű leképezés „bőrtől bőrig” = MR (osteochondralis + lágyrész: szalag, ín, izom, meniscus) ezzel
elkerülendő/-hető a diagnosztikus ízületi punkció, a diagnosztikus artroszkópia
Szempontok a sürgős térd MR végzéséhez a leggyakrabban végzett MSK MR vizsgálat: térd általában krónikus panaszok miatt kevés sürgős térd MR történik a sürgősségi indikáció nem kidolgozott, függ a helyi ambícióktól, kapcsolatoktól sokkal több sürgős térd MR vizsgálatot kellene végezni
Akut térd trauma Mivel vizsgáljunk? Klinikai állapot/ módszer
Röntge n
CT nat ív
CE CT
Natív + CE CT
1. Bármilyen életkor, enyhe sérülés
2
1
1
2. Bármilyen korú beteg, súlyosabb sérülése, pl. folyadék
9
2
3. Előző + /fractura
ismert
4. Előző + tibia plato törés
MR natí v
CE MR
1
2
1
1
5
1
9
CTA
Natí v+ CE MR
MRA natí v
UH
NM
1
1
1
6
1
2
2
1
9
1
1
1
1
1
7
1
1
1
5
1
2
2
9
1
2
2
ismert
5. Két napos sérülés, ismeretlen mechanizmus, folyadék
9
2
1
1
* 6. Súlyos trauma, motorkerékpár os, hatsó luxatio gyanú
9
2
7
1
7
7
DSA
3
ACR (American College of Radiology) Appropriateness Criteria, 2014
7
1-3: nem alkalmas 4-6: lehet, hogy alkalmas 7-9: alkalmas
Klinikai szempontok a sürgős térd MR vizsgálatok végzéséhez a vizsgálati kérőlap: a trauma rövid leírása, a behatás iránya, fizikális lelet az ízület legyen rögzítve: a gipsz előnytelen, inkább rugalmas rögzítésben az ízületi folyadékgyülem nem zavar, sőt: növeli a diagnosztikus teret
Mire képes a sürgős térd MR?
ízületi folyadékgyülem differenciáldiagnosztikája: haemarthros, lipohaemarthros!!! latens fractura, komplex fracturák osteo/chondralis léziók teljes körű diagnózis: „bőrtől bőrig” (O/C, szalagok, meniscusok, zsírtestek, stb.) PD FS 3 síkban, T1s 1-2 síkban
nélkülözhetetlen az élő, mindennapi kapcsolat a traumatológus és a radiológus között: konzultáció, visszajelzés!!!
Hogyan vizsgáljuk a térdet MR-rel? A térd MR vizsgálati síkjai (PD FS, T1s) SAG AX
Ferde SAG 10-15 fok
COR SAG
Ferde COR ~ 45 fok
AXI
Térdízületi luxatiók A sürgős MR vizsgálat célja A luxatio diagnózisának felállítása: pl. patella luxatio Ismert luxatio esetén: osteo/chondralis lézió: contusio, fractura, O/C szabad test, szalag- , meniscus sérülések
luxatio genus ant.
st. p. lux. patellae lat.
Térd ízületi luxatiók 1.luxatio genus (ritka) 2.luxatio patellae (gyakori)
MR: Rupt. LCA, LCP, LCL
Rtg:Lux. genus ant.
osteo/chondralis sérülés nincs,ép LCM és meniscusok
St.p. lux. genus anterolat.
MR: Rupt. LCA, LCP, LCL, contusio cond. med. fem.
Térd ízületi luxatiók 1.luxatio genus 2.luxatio patellae (gyakori) Sürgős MR vizsgálat célja a diagnózis felállítása: a fizikális vizsgálat korlátozott lehet (folyadék, fájdalom, duzzanat) ismert patella luxatio esetében az ízületi osteo/chondralis (patella, femur) lézió ( contusio, fragmentum) kimutatása teljes lágyrész diagnosztika (szalagrendszer, meniscusok, stb.)
A patella luxatiók fajtái
Luxatio patellae lat.: Ruptura lig. patellofem. mediale (LPFm)
adductor tuberculum (80%)
patella-közeli (20%)
Ffi19, jégen elcsúszott. Fájdalom, duzzanat, mozgáskorlátozottság.
St.p. lux. patellae lat.
Sürgős MR/1
St. p. lux. patellae Fract. cond. lat. femoris Rupt LPFm Contusio patellae et cond. lat. fem. O/C fragmentum nem mutatható ki
Lipohaemarthros
fiú15, 5 napos sportsérülés, térd punkció: vér, gyors újratelődés
Sürgős MR st. p. lux. patellae Contusio et fract. cond. lat. femoris Rupt. L patellofem. med. Haemarthros
Rtg: negativ
fiú15,5 napos sportsérülés, térd punkció: vér, gyors újratelődés
postoperativ rtg
Fractura patellae, dislocált O/C framentummal Haemarthros sedimentatióval
MR: patella luxatio diagnózisát adta, kimutatta a dislocált fragmentumot.
A folyadékgyülem miatt nem lehetett fizikális dg-t adni!
St.p. lux. Patellae: O/C fragmentum ddx
chondralis fragmentum a Baker-cystában
osteochondralis fragmentum a patella mellett
sürgős MR: st. p. lux. patellae lat.
Az MR: diagnózis, chondralis fragmentum
A sürgős MR szerepe térdízületi luxatio esetében
St. p. lux. genus: hasznos, szükséges
MR: kísérő osteo/chondralis léziók, szalag- meniscus sérülések
St.p. lux. patellae lat.: nélkülözhetetlen, kötelező! MR: a diagnózist adhatja a kísérő, gyakori osteo/chondralis léziók miatt nélkülözhetetlen + szalag- és meniscus sérülések
Lipohaemarthros: FBI jel(fat-blood interface)
lipohaemarthros röntgendiagnosztikája: vízszintes
sugárirányú lateralis felvétel
PD FS
Fracturák: latens, complex, stb. első: 2 vagy több irányú röntgen felvétel CT: ismert fractura részleteinek vizsgálatára komplex fractura pontos feltérképezése avulsiós fractura keresése
MR: latens fractura keresése: lipohaemarthros, T1 s!! komplex fractura pontos feltérképezése avulsiós fractura keresése + kísérő szalag- meniscus sérülések kimutatása
A lipohaemarthros MR diagnosztikája
T1s
PD FS
vízszintes nívót alkotó zsír jelű felülúszó a folyadékgyülemben cseppekben, vagy összefüggő, nívós „keresd a fracturát!” nélkülözhetetlen a SAG T1s mérés!!!
A lipohaemarthros MR megjelenése
T1s SAG
T1s COR
PD FS COR
PD FS SAG
sávos felülúszó
cseppes felülúszó
MR: latens fractura kimutatása
MR: t1s + PD FS nélkülözhetetlen (1-3 síkban) törésvonal: T1s csontvelő oedema: PD FS vagy STIR
MR: ismert fractura esetén
T1s: fractura legjobb mérése 1-3 síkban PD FS: csontvelő oedema kimutatásás ra
Ffi26, létráról , folyadék, instabilitás,punkció: zsírcseppes vér rtg: negativ
sürgős MR ismert lipohaemartros: hol a fractura?
Lipohaemarthros Fract. cond. lat. tibiae Rupt. LCA
MR szerepe: a fractura kimutatása a kísérő lágyrész elváltozások?!
Szempontok az akut traumás lágyrész sérülések MR diagnosztikájához Az akut térd sérülések 93,5 %-ában lágyrész sérülés van Blum MR, Goldstein LB. Practical Pain Management. Need for More Accurate ER Diagnoses of ACL Injuries. Available at: http://www.practicalpainmanagement.com/pain/acute/sports-overuse/needmoreaccurateer-diagnoses-acl-injuries. Accessed December 17, 2013.
Tibia plató fractura: + 36 % instabil meniscus ruptura Mustonen AO, Koivikko MP, Lindahl J, Koskinen SK. MRI of acute meniscal injury associated with tibial plateau fractures: prevalence, type, and location. AJR Am J Roentgenol. 2008;191(4):1002-1009.
Tibia plató fractura: + meniscus ruptura 49%, szalag sérülés 71% Stannard JP, Lopez R, Volgas D. Soft tissue injury of the knee after tibial plateau fractures. J Knee Surg. 2010;23(4):187-192.
A lágyrész sérülések (szalag-, meniscus, stb. MR diagnosztikája)
„új” collateralis szalag: LAL (L anterolaterale) Anatomy of the anterolateral ligament of the knee Steven Claes1,*, Evie Vereecke2,Michael Maes1, Jan Victor3,Peter Verdonk4,Johan Bellemans1 Journal of Anatomy Volume 223, Issue 4, pages 321–328, October 2013
40/41 esetben mutatták ki boncolás során!
első leirás: Segond 1879 eredés:lat. femur condylus kiemelkedése, az LCL-től ventralisan tapadás: a tibia Gerdy tuberculuma és a fibula fejecs között, elkülönülve a tr. Iliotibialistól funkció: gátolja a tibia berotációját?? tisztázandó
LCM ruptura lokalizációi
proximalis
proximalis középső harmadi
distalis a leggyakoribb
Ruptura L meniscofemorale
Normális LCA képe: ferde COR PD FS anteromedialis intermedier posterolateralis
LCA graft MR vizsgálati síkjai: SAG, ferde COR
A fossa intercondyloidea képletei: a keresztszalagok eredése LCA eredés: lateralis LCP eredés: medialis
lat
med
LCA ruptura??? Ruptura LCP + MM LCA ruptura??
ép LCA!!! Az LCA kötegeinek, valódi állapotának megítéléséhez nélkülözhetetlen a ferde COR PD FS sík használata !
A ferde COR PD FS mérés jelentősége az LCA sérülések MR diagnosztikájában
Az LCA kötegeinek diagnosztikájához a ferde COR mérés elengedhetetlen!!!
MR: Rupt. LCA parcialis (pl köteg)
Meniscus ruptura: vertikális-longitudinális • 2. leggyakoribb ruptura fajta • vertikális: longitudinalis (rövid, hosszú) • panaszt okoz • fiatalok, aktiv felnőttek (sportolók) • traumás (gyakran diszkrét) • tipusosan a vörös zónában: kis ruptura gyógyulhat • dislokált fragmentum = („kosárfül”) „kosárfül”
„Kosárfül” ruptura 2 ponton rögzített fragmentum! • előfordulás MM:ML = 3:1 • általában longitudinális vertikális ruptura a M középső, vagy periférás harmadán • végigfut a M testen a szarvakra, mindkét szarvhoz rögzített • a hosszú fragmentum nem szakad le, dislocálódik az eminentiához • MR jelek COR: csonkolt M test SAG: fragmentum az eminentiánál AX: egy síkban a csonk és a fragmentum
MM kosárfül ruptura + LCA ruptura
MM lebenyes (flap) ruptura
M. Ahlbäck: med. femur condylus (ffi, 73)
Csontvelő oedema + insufficiencia fractura
MM: hátsó szarvi ruptura, extrusio
MM hátsó szarvi rupturánál, extrusiónál keresd az Ahlbäck-kórt!!!
A térd sürgősségi MR vizsgálatának indikációja (klinikum szerint) • • • • • • •
akut folyadékgyülem (általában traumás) akut instabilitás (traumás) akut mozgáskorlátozottság (nem mindig traumás!) akut fájdalom (nem mindig traumás) megmagyarázhatatlan, „indokolatlan” fájdalom latens fractura gyanúja, szakításos törések! ismert fractura részleteinek felderítése, a kísérő lágyrész sérülések felderítése= pontos műtéti terv • mert gyakoriak a kombinált (csont+lágyrész )sérülések
A sürgős térd MR vizsgálat indikációja, avagy mikor ne vitatkozzunk a traumatológussal, ortopéddel, (konzultáció telefonon!), ha sürgős MR vizsgálatot kér patella luxatio után, gyanujánál latens fractura gyanúja (rtg: negativ) eminentia, tibia plató fractura vizsgálhatatlan térd: nagy folyadékgyülem, fájdalom, mozgáskorlátozottság akut folyadék, fájdalom, duzzanat, mozgáskorlátozottság (ffdm)
Köszönik a figyelmet!
