Sportspecifieke adaptaties in de schouder bij zwemmers: glenohumerale en scapulothoracale spierbalans

Afstudeerrichting revalidatiewetenschappen en kinesitherapie bij musculoskeletale aandoeningen Faculteit geneeskunde en gezondheidswetenschappen Academiejaar 2009-2010

Sportspecifieke adaptaties in de schouder bij zwemmers: glenohumerale en scapulothoracale spierbalans.

Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Revalidatiewetenschappen en de Kinesitherapie

Sebastiaan Dorchain Valentina Gaytant

Promotor: Prof. Dr. Ann Cools Co-promotor: Lic. Annemie Van De Velde

Voorwoord Deze scriptie kwam tot stand dankzij de hulp van heel wat mensen. Langs deze weg willen wij dan ook onze dank betuigen aan deze personen.

Onze dank gaat in het bijzonder uit naar onze promotor, Prof. Dr. A. Cools, voor de waardevolle richtlijnen bij het opstellen van deze scriptie. Ook gaat onze dank uit naar onze co-promotor, A. Van De Velde, voor de hulpvaardige begeleiding bij het verwerken van de resultaten.

Vanzelfsprekend gaat onze oprechte dank ook uit naar alle proefpersonen die zich vrijwillig ter beschikking gesteld hebben voor het onderzoek en zich steeds volledig ingezet hebben tijdens de uitvoering van de testen.

Inhoudstabel Hoofdstuk

Pagina

1. Inleiding

1

2. Rol van de schouder in de zwembeweging

2

3. Kracht

4

3.1 Zijdeverschillen

5

3.2 Glenohumerale krachtratio’s

7

3.3 Scapulothoracale krachtratio’s

8

4. Sportspecifieke adaptaties van de schouder bij bovenhandse atleten

8

5. Dynamometrie

11

5.1 Hand-Held Dynamometrie

6. Hand-Held dynamometrie bij glenohumerale musculatuur

12

13

6.1 Hand-held dynamometrie vergeleken met andere testmethodes

14

6.2 Testposities

16

7. Hand-Held dynamometrie bij scapulothoracale musculatuur 7.1 Testposities

8. Schouderletsels bij bovenhandse sporters 8.1 Impingement

17 18

19 19

8.1.1 Krachtveranderingen bij impingement

21

8.1.2 Veranderingen in activatiepatroon bij impingement

23

8.2 Instabiliteit

24

8.3Tendinopathie

25

9. Risicofactoren met betrekking tot schouderblessures

26

9.1 Overuse en Vermoeidheid

26

9.2 Zwemtechniek

28

9.3 Range of Motion

30

10. Onderzoeksvraag

32

11. Nulhypothese

32

12. Materiaal en Methode

33

12.1 Krachttesting van de glenohumerale musculatuur

34

12.2 Krachttesting van de scapulothoracale musculatuur

36

13. Data analyse

39

14. Resultaten

41

14.1 Scapulothoracaal

41

14.1.1 Descriptieve statistiek

41

14.1.2 Vergelijkende statistiek

41

14.1.2.1 Geslachtsverschillen

41

14.1.2.2 Groepsverschillen

42

14.1.2.3 Zijdeverschillen

43

14.1.3 Ratio's

44

14.1.3.1 Ratio's groepsverschillen

44

14.1.3.2 Ratio's zijdeverschillen

44

14.2 Glenohumeraal

45

14.2.1 Descriptieve statistiek

45

14.2.2 Vergelijkende statistiek

46

14.2.2.1 Geslachtsverschillen

46

14.2.2.2 Groepsverschillen

46

14.2.2.3 Zijdeverschillen

47

14.2.3 Ratio's

48

14.2.3.1 Ratio's groepsverschillen

48

14.2.3.2 Ratio's zijdeverschillen

48

14.3 Kracht endo- en exorotatoren in verschillende uitgangshoudingen49

15. Discussie

53

15.1 Scapulothoracale kracht bij zwemmers

53

15.2 Glenohumerale kracht bij zwemmers

55

15.3 Blessurepatronen en preventie bij zwemmers

58

15.3.1 Scapulothoracaal

58

15.3.2 Glenohumeraal

59

15.4 Bedenkingen

59

15.5 Nulhypothese

62

16. Besluit

17. Referentielijst

63

64

1. Inleiding Aangezien wij beide een LO achtergrond hebben en dusdanig geïnteresseerd zijn in sport en de daarmee gepaard gaande blessures was de keuze voor het onderwerp sportspecifieke adaptaties in de schouder bij zwemmers snel gemaakt. Het enthousiasme van enkele docenten binnen het vakgebied schouderrevalidatie heeft ons ertoe aangezet ons te verdiepen in dit onderwerp. Blessurepreventie in het zwemmen onder de vorm van droogtraining om langdurige afwezigheid op competitieniveau uit te sluiten wint aan belang, maar is echter nog weinig onderzocht.

In het kader van de doctoraatstudie van lic. kinesitherapie en revalidatiewetenschappen Annemie Van De Velde werd omtrent dit onderwerp een grootschalige studie opgezet. Hierbij ging de aandacht uit naar scapulaire positie, glenohumerale mobiliteit, schouderproprioceptie en glenohumerale en scapulothoracale spierbalans. Hoewel elk van deze vier factoren kunnen leiden tot het ontwikkelen van blessures, geniet spierkracht onze voorkeur. Een verandering van glenohumerale en scapulothoracale kracht als gevolg van een sportspecifieke adaptatie kan zowel de zwemprestatie ten goede komen als aanleiding geven tot blessures.

Het doel van onze studie is het vroegtijdig detecteren van deze krachtadaptaties op een manier die bruikbaar is in de praktijk en op lange termijn vast te stellen tot welke blessures dit leidt. Door middel van isometrische krachtmetingen met een hand-held dynamometer is het mogelijk om op een snelle en eenvoudige manier in een veldsituatie minimale krachtsveranderingen op te sporen. Aan de hand van onze resultaten kunnen we als kinesitherapeut richtlijnen geven aan de trainers voor het opstellen van een blessurepreventief programma.

1

2. Rol van de schouder in de zwembeweging De zwemslag bij crawl bestaat uit twee fasen, de pull-through en de recovery fase. De pullthrough wordt ingedeeld in drie verschillende delen respectievelijk de downsweep, insweep en upsweep. (Zie figuur 1)

Figuur 1 (Maglischo et al., 1982)

De downsweep begint met de catch, dit is net na de hand-entry, hierbij is de schouder in interne rotatie en is de handpalm naar buiten gericht. De arm is net niet gestrekt en bevindt zich in het verlengde van de schouder. De arm beweegt afwaarts, waarbij de hand zich lager bevindt dan de elleboog. Bij de insweep wordt de elleboog gebogen tot 90° en de hand bevindt zich dan op de middellijn van het lichaam. We kunnen stellen dat de arm een adductiebeweging beschrijft. De elleboog blijft hierbij steeds hoger dan de hand. Vanaf dit punt wordt de elleboog terug gestrekt en beweegt de arm zich naar achter. (Maglischo et al., 1982) Bij de upsweep wordt de schouderextensie voortgezet, waarbij de elleboog licht gebogen blijft en de arm een abductiebeweging beschrijft. De elleboog wordt eerst uit het water gehaald, waarbij de hand volgt. In de recovery fase blijven de arm en hand ontspannen en de elleboog wordt ter hoogte van de schouderlijn terug gestrekt om opnieuw te kunnen insteken. (Maglischo et al., 1982)

2

Tijdens het eerste deel van de pull-through vindt er een abductie en interne rotatie van de schouder plaats door de m. upper trapezius, m. rhomboïdeus, m. subscapularis, m. supraspinatus en de anterieure en laterale bundel van de m. deltoideus. De m. serratus anterior heeft een piekactiviteit tijdens de hand-entry om een opwaartse rotatie en protractie van de scapula te bewerkstelligen, terwijl de m. upper trapezius een schouderelevatie uitvoert en de m. rhomboïdeus een retractie. (Pink et al., 1991; Allegrucci et al., 1994; Moynes et al., 1986) De arm beweegt dan verder naar een interne rotatie van de schouder met horizontale adductie en abductie van 90° bij de mid pull through. (Nuber et al., 1986) Tijdens deze fase werd activiteit gezien van de m. pectoralis major voor adductie. De m. pectoralis major en m. teres minor veroorzaken tevens een schouderextensie, waarbij de m. teres minor excentrisch de interne rotatie afremt. (Pink et al., 1991; Allegrucci et al., 1994) Bij een dry land studie van Moynes et al. (1986) werd ook activiteit gezien van de m. biceps brachii voor de elleboog flexie, maar deze is bij studies in het water inconsistent. Tijdens de late pull through bereikt de activiteit van de m. latissimus dorsi zijn piek bij 90° abductie en eindigt bij volledige adductie en mediale rotatie. (Moynes et al., 1986) De m. latissimus dorsi zorgt voor de verdere schouderextensie. De m. serratus anterior ondersteunt de activiteit van de m. pectoralis major en de m. lattissimus dorsi om zo de gewrichtscongruentie te behouden. De late pull through eindigt bij het raken van de dij met de hand. (Maglischo et al., 1982) In deze fase zijn respectievelijk de posterieure, laterale en anterieure deltoïdeus bundel actief. De posterieure deltoïdeus bundel is actief net voor hand-exit. De laterale bundel zorgt voor abductie en wordt hierbij ondersteund door de m. supraspinatus. De anterieure bundel zorgt na hand exit voor anteflexie van de schouder. Hierbij zijn ook de m. upper trapezius, m. rhomboïdeus en m. serratus anterior actief om respectievelijk een scapula rotatie, retractie en protractie te bekomen. (Pink et al., 1991; Allegrucci et al., 1994)

In het eerste deel van de recovery fase zijn de laterale deltoïdeus bundel en de m. supraspinatus actief om de schouder te liften en te abduceren samen met de m. rhomboïdeus, die voor een retractie van de scapula zorgt. Daarna is de m. infraspinatus actief om een depressie van de humerus te verkrijgen en de m. subscapularis om een interne rotatie van de humerus te verkrijgen. Ook de m. serratus anterior is actief gedurende de volledige recovery fase om de humerus te centraliseren en een scapulaire rotatie te bekomen. (Pink et al., 1991; Glousman et al., 1993; Moynes et al., 1986; Allegrucci et al., 1994)

3

Uit verschillende onderzoeken (Pink et al., 1991; Allegrucci et al., 1994; Glousman et al., 1993; Moynes et al., 1986; Maglischo et al., 1982; Nuber et al., 1986) kunnen we afleiden dat de zwemdominante spieren bestaan uit de m. subscapularis, m. serratus anterior en de schouderadductoren. Bij de m. subscapularis en m. serratus anterior stellen we vast dat deze gedurende heel de zwembeweging actief zijn en tevens gevoelig zijn voor vermoeidheid. (Pink et al., 1991) Er is een grote variabiliteit waar te nemen in de procentuele activatie van deze spieren tussen verschillende zwemmers. De m. subscapularis is gemiddeld 46.1% van de maximale willekeurige contractie (MWC) actief gedurende de volledige zwemslag, met een range van 26% tot 71%. De m. serratus anterior is gemiddeld 31.4% van de MWC actief, met een range van 18% tot 48%. Ook bij de m. teres minor en m. latissimus dorsi is een gelijkaardig fenomeen vast te stellen. (Pink et al., 1991) Blanch et al. (2004) verklaart dit fenomeen doordat zwemmers verschillende kinematische eigenschappen vertonen tijdens de zwembeweging.

3. Kracht De glenohumerale musculatuur bestaat uit de rotator cuff, die samengesteld is uit de m. subscapularis, m. infraspinatus, m. supraspinatus en m. teres minor. Wanneer deze spieren afzonderlijk werken zorgen ze voor beweging in het glenohumeraal gewricht. Hierbij voert de m. subscapularis een endorotatie uit, de m. supraspinatus een abductie en de m. infraspinatus en m. teres minor een exorotie. (Sesam, 1999) Als de spieren van de rotator cuff samen actief zijn zorgen ze voor een centralisatie van de humeruskop in het glenoïd door een compressiekracht ten opzichte van de cavitas glenoïdalis. Daarnaast vormen ze een krachtenkoppel met de m. deltoïdeus, waarbij deze spier een opwaartse translatie van de humeruskop veroorzaakt en de rotator cuff een caudale translatie veroorzaakt. Ook de m. teres major behoort tot de glenohumerale musculatuur en veroorzaakt een retroversie met een beperkte interne rotatie van de arm. (Sesam, 1999) Bij bovenhandse sport werken de endo- en exorotatoren als krachtenkoppel samen, waarbij de exorotatoren excentrisch de beweging van de endorotatoren afremmen en er zo stabiliteit in het glenohumeraal gewricht ontstaat. (Donatelli et al., 2004)

De scapulothoracale spieren hebben hun oorsprong op de thorax. Meerbepaald op de ribbenboog, de wervels en het sternum en hun insertie op de scapula. De m. serratus anterior zorgt voor een protractie en opwaartse rotatie van de scapula. De m. trapezius bestaat uit drie bundels, respectievelijk de upper trapezius, middle trapezius en lower trapezius. De bovenste trapeziusbundel zorgt voor een elevatie van de scapula, de

4

middenste trapeziusbundel voor een retractie en de onderste trapeziusbundel voor een scapulaire depressie.(Sesam, 1999) Scapulothoracaal kunnen we een intermusculair en een intramusculair krachtenkoppel beschrijven. Intermusculair werken de m. serratus anterior en m. trapezius samen om een opwaartse rotatie te verkrijgen van de scapula rond de as van de spina scapula. Dit krachtenkoppel kan in het sagitaal vlak een posterieure tilt van de scapula veroorzaken door het samenwerken van de onderste bundels van de m. serratus anterior en de onderste bundels van de m. trapezius. In het transversaal vlak kunnen ze een externe rotatie teweeg brengen. (Ludewig et al., 2004) Biomechanisch kunnen we stellen dat de bovenste bundel van de m. trapezius (elevatie) en de m. serratus anterior (protractie) eerder bewegingsgevende spieren zijn en dat de onderste bundel van de m. trapezius deze bewegingen afremt tijdens scapulaire rotaties. Intramusculair werken de onderste bundel van de m. trapezius samen met de bovenste bundel van de m. trapezius, waarbij de bovenste bundel bewegingsgevend werkt en de onderste bundel bewegingsregulerend. (Lindman, 1990; Johnson, 1994)

3.1 Zijdeverschillen Men heeft vastgesteld dat de interne rotatoren bij zwemmers significant sterker zijn dan deze van sedentairen en dit voor zowel de dominante als de niet dominante zijde, terwijl de externe rotatoren niet significant verschillen. (Rupp et al., 1995) Deze verhoogde kracht van de interne rotatoren kan voornamelijk worden toegeschreven aan de hoge krachten die worden gegenereerd in de catch en pull fase door de endorotatoren. (Yanai et al., 2000) In de pull through fase zijn de endorotatoren en adductoren actief. Deze zwemfase neemt ongeveer 70 % van de totale zwemslag in beslag. (Richardson et al., 1980) Daarnaast is zwemmen een sport met veel repetitieve bewegingen, waardoor de dominantie van de anterieure spieren nog toeneemt. (Bak et al., 1997) Ramsi et al. (2004) omschrijven deze hogere krachtwaarden als een sportspecifieke adaptatie. Er is een significante stijging in interne rotatie kracht in de loop van het zwemseizoen. (Ramsi et al., 2004) Zowel jongens als meisjes hebben een grotere interne rotatie kracht aan de dominante arm. (Ramsi et al., 2004) Ook Olivier et al. (2008), die isokinetische testen afnamen, vonden een hogere interne rotatiekracht aan de dominante zijde bij zwemmers. Bij sedentairen vond men in deze studie geen links/rechts verschillen terug. (Gozlan et al., 2005; Warner et al., 1990) Dus niettegenstaande zwemmen een bilaterale bovenhandse sport is, zijn er toch mogelijke asymmetrieën in kracht merkbaar. (Olivier et al., 2008) Deze bevindingen komen niet overeen met de resultaten van Magnusson et al. (1995) bij zwemmers. In deze studie

5

vond men bij isometrische krachtmetingen geen significante links/rechts verschillen voor zowel mannen als vrouwen en dit bij interne en externe rotatie. Ook tijdens abductie in het frontale en scapulaire vlak werden er geen links/rechts verschillen waargenomen. (Magnusson et al., 1995)

Gedurende het zwemseizoen vond men een stijging in kracht van de exorotatoren. De grootste stijging stelde men vast in het begin van het seizoen. Vanaf het midden van het seizoen tot het eind van het seizoen was er geen stijging meer in kracht van de exorotatoren. (Ramsi et al., 2004) De externe rotatoren staan dan ook niet in voor de propulsie tijdens het zwemmen, maar dienen eerder om de stabiliteit in het glenohumerale gewricht te behouden. (Allegrucci et al., 1994) Voor zowel externe en interne rotatie behaalden de mannelijke zwemmers grotere krachtwaarden dan de vrouwen. (Ramsi et al., 2004; Magnusson et al., 1995). Voor de abductie in het scapulair vlak scoorden de vrouwen hogere absolute krachtwaarden dan de mannen. Bij abductie in het frontale vlak waren geen significante verschillen tussen mannen en vrouwen waar te nemen. (Magnusson et al., 1995) De krachtwaarden uit dit onderzoek werden genormaliseerd voor lichaamsgewicht. Indien deze krachtwaarden niet genormaliseerd werden voor lichaamsgewicht, zouden de mannen op alle krachttesten significant hoger scoren dan vrouwen. (Ivey et al., 1985; McMaster et al., 1992; Murray et al., 1985)

Donatelli et al. (2000) vonden bij isometrische krachtmetingen, gebruik makend van een hand-held dynamometer, significante links/rechts verschillen bij bovenhandse sporters voor de middle trapezius, lower trapezius, interne rotatoren en externe rotatoren. Enkel de externe rotatoren waren sterker aan de niet-dominante zijde, terwijl de andere spieren significant sterker waren aan de dominante zijde. Voor de m. supraspinatus werden geen links/rechts verschillen teruggevonden. (Donatelli et al., 2000) Gelijkaardig onderzoek (Trakis et al., 2008) bij bovenhandse sporters vond dezelfde resultaten terug voor de middle en lower trapezius en voor de interne rotatiekracht. In tegenstelling tot Donatelli et al. (2000) vond deze studie ook grotere isometrische krachtwaarden terug voor de externe rotatie aan de dominante zijde. (Trakis et al., 2008) Ook isokinetische studies hebben aangetoond dat de interne rotatoren sterker zijn aan de dominante zijde in vergelijking met de niet-dominante zijde. Deze studies vonden echter geen dominantiekenmerken voor de externe rotatoren. (Bartlett et al., 1989; Brown et al., 1988; Ellenbecker et al., 1996, Alderink et al., 1986; Cook et al., 1987) Wilk et al. (1993) en Magnusson et al. (1994) vonden gelijkaardige resultaten als Donatelli et al. (2000) betreffende de externe rotatoren. (Hinton et al., 1988)

6

3.2 Glenohumerale krachtratio's De glenohumerale ratio (ER/IR) is de verhouding maximale kracht externe rotatoren op maximale kracht interne rotatoren. Deze ratio kan ook uitgedrukt worden in IR/ER. De normale ratio (ER/IR) bij sedentairen is 2/3. Dit wil zeggen dat de absolute kracht van de externe rotatoren 66 % van de absolute kracht van de interne rotatoren bedraagt. (Ivey et al., 1985; Warner et al., 1990; Leroux et al., 1994; Beach et al., 1992; Falkel et al., 1988)

De ratio concentrische peak torque interne rotatoren/concentrische peak torque externe rotatoren is hoger bij bovenhandse atleten dan bij andere atleten en dan bij niet-sporters. Deze hogere ratio wordt veroorzaakt door sterkere interne rotatoren. (Codine et al., 1997; Allegrucci et al., 1994; Weldon et al., 2001; Scoville et al., 1997; Bak et al.,1997; Newsham et al., 1998) Codine et al. (1997) vonden een hogere ratio bij bovenhandse sporters aan de dominante zijde in vergelijking met de niet-dominante zijde. Dit komt door sterkere interne rotatoren aan de dominante zijde en geen verschil in externe rotatie kracht tussen de dominante en niet-dominante zijde. (Codine et al., 1997; Mullaney et al., 2005; Donatelli et al., 2000; Wilk et al., 1993; Cook et al., 1987; Hinton et al., 1988) Andere studies vonden echter geen significant verschil in ratiowaarde tussen de dominante en niet-dominante zijde bij zowel bovenhandse sporters als niet-atleten. (Newsham et al., 1998)

Bij zwemmers werd een gemiddelde ratio ( ER/IR) teruggevonden van 76.2% (SD = 12.6%) en 68.3% (SD = 12.8%) voor de rechter en linker schouder respectievelijk. In vergelijking tot de controlegroep, waar een gemiddelde ratio (ER/IR) werd teruggevonden van 94.1% ( SD = 15.7%) en 82.6% (SD = 17.1%) voor de rechter en linker schouder respectievelijk. De verschillen tussen zwemmers en de controlegroep waren significant voor de rechter en voor de linker schouder. Uit dit onderzoek kan men concluderen dat zwemmers over een gewijzigde krachtverhouding tussen interne en externe rotatoren beschikken. De oorzaak hiervan is terug te vinden in een toegenomen kracht van de interne rotatoren. (Rupp et al., 1995) Olivier et al. (2008) vonden in hun studie een zelfde tendens terug bij zwemmers, maar met lagere percentages. Men vond een ER/IR ratio voor sedentairen van gemiddeld 0.75 voor de dominante arm en een ratio van 0.52 bij zwemmers. (Olivier et al., 2008) Beach et al. (1992) vonden geen links/rechts verschillen voor externe/interne rotatie ratio bij zwemmers. Aan de linker zijde vond hij een gemiddelde ratio terug van 71% (SD 10) en aan de rechter zijde een gemiddelde ratio van 70% (SD 9). (Beach et al., 1992) Er werden ook ER/IR ratios teruggevonden van 1/1 bij zwemmers. (Magnusson et al., 2008; Ramsi et al., 2004) Hierbij moet wel vermeld worden dat de testpositie, waarin de krachtwaarden gemeten werden een bepalende rol spelen. Dit

7

kan een mogelijke verklaring zijn voor de sterk uiteenlopende ratio’s uit voorgaande studies. (Olivier et al., 2008; Beach et al., 1992; Magnusson et al., 2008)

3.3 Scapulothoracale krachtratio's Bij niet-atleten is de agonist/antagonist ratio iets hoger dan 1, wat erop wijst dat de protractoren van nature sterker zijn. (Cools et al., 2007; Cools et al., 2005) Men vond bij bovenhandse sporters een hogere protractie/retractie ratio dan bij niet-atleten met een significant verschil aan de niet-dominante zijde. Deze hogere ratio is het resultaat van hogere protractie krachtwaarden bij de bovenhandse atleten. Bij de bovenhandse sporters zijn de protractoren sterker aan de niet-dominante zijde en de retractoren zijn sterker aan de dominante zijde. Hierdoor kan het zijn dat de ratio aan de dominante zijde niet significant verschillend is van de niet-atleten. De protractie/retractie ratio was bij de atleten lager aan de dominante zijde dan aan de niet-dominante zijde en de ratio aan de nietdominante zijde was hoger dan bij de niet-atleten. (Cools et al., 2007; Cools et al.,2005)

Cools et al. (2007) bepaalden intramusculaire activiteit ratio's voor de m. trapezius bij bovenhandse sporters. Tijdens een abductie beweging varieerde de UT/MT en UT/LT ratio's van 1,23 tot 1,36. Dit betekent dat de upper trapezius hogere activiteit vertoont dan de middle en lower trapezius. De MT/LT ratio's lagen tussen 1,09 en 0,92. De middle en lower trapezius vertonen dezelfde mate van activiteit tijdens abductie. Dit toont aan dat de UT tijdens abductie scapulaire beweging veroorzaakt en de MT en LT eerder een stabiliserende functie hebben. De waarden bekomen tijdens een externe rotatie zijn lager dan deze bekomen tijdens abductie, dit kan te wijten zijn aan het feit dat de externe rotatie werd gemeten met de arm ondersteund. (Cools et al., 2007)

4. Sportspecifieke adaptaties van de schouder bij bovenhandse atleten Er zijn bij bovenhandse atleten aanpassingen teruggevonden in de schouder op het vlak van ROM, scapulaire positie, kracht en krachtuithouding als gevolg van het beoefenen van bovenhandse sporten. (Thomas et al., 2009; Torres et al., 2009; Beach et al., 1992; Rupp et al., 1995; Oyama et al., 2008; Myers et al., 2005)

8

Bij bovenhandse sporters is er een stijging van de externe rotatie door een repetitieve stretch van het anterieur kapsel door het veelvuldig sporten.(Jobe et al., 1989; Ellenbecker et al., 1996; Meister et al., 2000; Meister et al., 2005) Andere onderzoekers wijzen de stijging toe aan een vergrote retroversie stand van de humerus bij bovenhandse sporters. (Osbahr et al., 2002; Reagan et al., 2002) Daarnaast is er een daling in interne rotatie ROM door een verkorting van het posterieur kapsel. (Burkhart et al., 2003; Allegrucci et al., 1994; Murphy et al., 1994; Spigelman et al., 2003; Weldon et al., 2001) Dit fenomeen beschrijft Burkhart als GIRD: glenohumerale interne rotatie deficit. (Burkhart et al., 2003) Thomas et al. (2009) maten de interne en externe rotatie ROM over het verloop van een sportseizoen. Ze vonden een daling in interne rotatie over het verloop van het seizoen en dit was het minst uitgesproken bij zwemmers in vergelijking met volleyballers en tennissers. Zwemmers hadden echter wel het grootste deficit in interne rotatie. Dit kan verklaard worden door het feit dat zwemmen bestaat uit veel meer herhalingen en de musculatuur altijd op de zelfde manier wordt belast. Bij volleybal en tennis worden er veel verschillende technieken gebruikt en wordt de musculatuur dan ook op verschillende manieren belast. De ROM was kleiner in de dominante arm dan in de niet-dominante arm. (Thomas et al., 2009) Torres et al. (2009) vonden ook een dominantieverschil terug bij zwemmers met een verschil tussen de niet-dominante en dominante zijde van 12°, waarbij het interne rotatie deficit het grootst is aan de dominante zijde. De controlegroep had een significant kleiner links/rechts verschil dan de zwemmers met slechts een verschil van 5°. Ook Beach et al. (1992) vonden bij zwemmers gelijkaardige resultaten met een gemiddelde interne rotatie ROM aan de linker zijde van 49°(SD 14) en aan de rechter zijde 45°(SD 12). (Beach et al., 1992)

Over het verloop van het seizoen was er een daling van de externe rotatie bij zwemmers. (Thomas et al., 2009) Dit is in contrast met wat andere studies (Torres et al., 2009; Rupp et al., 1995) vonden bij zwemmers. Een verhoogde stress op het anterieur kapsel kan aanleiding geven tot een vergrote externe rotatie ROM. Bij zwemmers vonden Torres et al. (2009) een gestegen externe rotatie ROM in vergelijking met een controlegroep. Hierbij was de externe rotatie ROM aan de dominante zijde groter dan aan de niet-dominante zijde. (Torres et al., 2009; Thomas et al., 2009) Rupp et al. (1995) vonden een verhoogde externe rotatie ROM terug bij de dominante arm van zwemmers ( 115° +/- 14°) in vergelijking met de dominante arm van niet atleten (80°+/- 12°). (Rupp et al., 1995) De zwemmers in de studie van Thomas et al.( 2009) hadden echter een gemiddelde leeftijd van 15 jaar, waardoor het kan dat deze sportspecifieke adaptatie nog niet heeft plaatsgevonden. Daarnaast kan een stijging van de interne rotatie kracht tijdens de verloop van het seizoen de externe rotatie ROM beperken door musculaire spanning. (Thomas et al., 2009) Beach et

9

al. (1992) vonden waarden voor de externe rotatie ROM van gemiddeld 100° (SD 10°) aan de linker zijde en 101° (SD 11°) aan de rechter zijde. Voor de abductie ROM vonden ze aan de linker zijde gemiddelde waarden van 96° (SD 14) en aan de rechter zijde 195° (SD 15°). (Beach et al., 1992)

Bij bovenhandse sporters werden er ook alteraties in scapulaire positie en scapulaire beweging teruggevonden. (Burkhart et al., 2003; Oyama et al., 2008; Myers et al., 2005) Bij bovenhandse sporters is er vaak een schouderasymmetrie te zien. Dit uit zich in een lagere stand van de schouder aan de dominante zijde bekomen door een ligamentaire en kapsulaire stretch en musculaire aanpassingen ten gevolge van het bovenhands sporten. (Kendall et al., 1983) Deze schouderasymmetrie kan verder ontwikkeld worden bij bovenhandse sporten waar vaak unilaterale bewegingen gebeuren. (Oyama et al., 2008) Deze asymmetrie kan aanleiding geven tot pathologie en wordt dan beschreven als de SICK scapula. (Burkhart et al., 2003) Oyama et al. (2008) vonden scapulaire asymmetrieën in rust bij gezonde bovenhandse sporters (baseball pitchers, tennissers, volleyballers). Hierbij vond men een grotere anterieure tilt en interne rotatie aan de dominante zijde. Bij tennisspelers werd ook een vergrote protractie gezien aan de dominante zijde. Dit toont aan dat de aanpassingen sportspecifiek zijn. Deze gevonden scapulaire aanpassingen bij gezonde atleten zijn dezelfde als deze beschreven door Burkhart et al. (2003) bij gekwetste atleten. Bij atleten met impingement is er echter een gedaalde opwaartse rotatie in tegenstelling tot gezonde atleten, waar er een gestegen opwaartse rotatie is. (Oyama et al., 2008) Bij werpers vindt men een gestegen opwaartse rotatie, retractie en interne rotatie in vergelijking met niet-bovenhandse sporters. Er is geen verschil tussen werpers en nietbovenhandse sporters voor anterieure/posterieure tilt en elevatie/depressie. Een gestegen opwaartse rotatie voorkomt subacromiaal impingement en kan als een chronische adaptatie ten gevolge van het bovenhands sporten worden toegeschreven om zo beter te presteren en blessures te voorkomen. Bij sporters met impingement klachten vindt men dan ook een daling van de opwaartse rotatie terug. (Myers et al., 2005) Een gestegen opwaartse rotatie werd ook teruggevonden door Thomas et al. (2008) bij zwemmers bij 90° abductie over het verloop van het seizoen. De opwaartse rotatie daalde echter over het verloop van het seizoen bij volleyballers. Dit kan te wijten zijn aan een daling van de interne rotatie ROM. Deze studie vond een daling van de protractie terug bij zwemmers, volleyballers en tennissers. (Thomas et al., 2008) Dit is een positieve scapulaire aanpassing, daar een stijging in protractie een daling van de rotator cuff kracht met zich meebrengt en zo tot blessures leidt. (Smith et al., 2006, Smith et al., 2002)

10

Als sportspecifieke adaptatie kunnen we ook krachtsveranderingen in de glenohumerale en scapulothoracale musculatuur beschouwen zoals eerder reeds vermeld. (zie hoofdstuk 3)

Beach et al. (1992) onderzochten krachtuithouding bij zwemmers. Hij liet hen 50 herhalingen uitvoeren op een isokinetisch toestel. De som van de laatste drie herhalingen werd gedeeld door de som van de eerste drie herhalingen. Indien er vermoeidheid optreedt zou men aan een waarde lager dan 100% uitkomen, dit fenomeen werd vastgesteld bij de abductoren en externe rotatoren. Een aanzienlijke toename in kracht werd bij de adductoren gemeten en een beperkte toename bij de interne rotatoren. (Beach et al., 1992)

5. Dynamometrie Dynamometrie is een methode om isometrisch of isokinetisch kracht te meten bij proefpersonen. Manual muscle testing is de meest courante manier om isometrische kracht te meten. Bij manual muscle testing wordt er geen meettoestel gebruikt, maar palpeert de tester de gegeven krachtwaarde van de proefpersoon. Bij manual muscle testing wordt de krachtwaarde in 5 stadia ingedeeld: waarde 0, geen beweging of contractie zichtbaar en voelbaar; waarde 1, contractie voelbaar en niet zichtbaar of palpeerbaar; waarde 2, proefpersoon kan volledige range of motion bereiken zonder zwaartekracht; waarde 3, volledige ROM bereiken tegen zwaartekracht; waarde 4, beweging mogelijk tegen milde weerstand; waarde 5, beweging mogelijk tegen hoge weerstand. Hand-Held dynamometrie kan ook de isometrische kracht meten, gebruik makend van een toestel, die een objectieve waarde weergeeft. Naast isometrische testing kan men ook de maximale kracht op een isokinetische manier testen. Het voordeel van deze methode is dat je een beter beeld krijgt over het krachtverloop en het moment in het bewegingsverloop waarop de peak force wordt bereikt, doch kan de zwemslag niet nagebootst worden op dit toestel. Het toestel laat eveneens toe om aan verschillende testsnelheden te meten, wat een voordeel kan zijn bij sportspecifieke metingen. Daarnaast zijn isokinetische testen, labotesten en zijn isometrische testen makkelijker in een veldsituatie te hanteren.

Oudere personen (56 jaar) behalen bij alle hoeken waarin isometrisch wordt gemeten dezelfde krachtwaarden. De krachtwaarden bij jongeren (24 jaar) dalen wanneer de hoek waarin wordt gemeten toeneemt. Bij een grotere hoek verkort de spier-pees eenheid en hebben de vezels geen optimale lengte meer om te contraheren. Wanneer men echter in het scapulair vlak meet is er een optimale lengte-spanning verhouding wat resulteert in hogere

11

isometrische krachtwaarden. (Kuhlman et al., 1992) De peak torque wordt bij isokinetische en isometrische testing op het zelfde moment ontwikkeld, dwz. bij dezelfde hoek. Hoe verder weg van de hoek waarin de peak torque ontstaat, hoe minder kracht men kan ontwikkelen en dan is de isokinetische waarde ook hoger dan de isometrisch bekomen waarde. Bij het vergelijken van isokinetische en isometrische maximale krachtwaarden moet men de waarden gemeten in dezelfde hoek met elkaar vergelijken. (Kuhlman et al., 1992)

5.1 Hand-held dynamometrie Hand-Held dynamometrie is een methode om isometrisch de musculaire kracht te meten. Het toestel registreert digitaal de behaalde peak force, bekomen aan hoge of lage threshold. Het meten met een lage threshold is sensitiever en neemt waarden op van 3.6 tot 660 Newton met een sensitiviteit van 0.4 Newton. Het meten met een hoge threshold registreert waarden van 13 tot 660 Newton met een sensitiviteit van 4 Newton. De hand-held dynamometer is een draagbaar toestel dat toelaat de schouder in verschillende posities te testen. De tester moet de gevraagde schouderbeweging van de proefpersoon manueel tegenhouden, terwijl de proefpersoon de desbetreffende beweging met maximale kracht uitvoert. (Hayes et al., 2002; Kolber et al., 2007; Leggin et al., 1996) De proefpersonen ondergaan een 'make' test, waarbij de dynamometer niet beweegt en de proefpersoon met een maximale kracht tegen het toestel duwt. Bij de 'break' test moet de tester de isometrische contractie van de proefpersoon doorbreken. (Bohannon et al., 1990) Bij het meten van de kracht voor elleboogflexie vond Bohannon et al. (1988) een goede betrouwbaarheid voor zowel de make als break test. De krachtwaarden bekomen door de break test waren wel significant groter dan deze bekomen door de make test. Hand-held dynamometrie heeft enkele beperkingen, die de betrouwbaarheid en validiteit negatief kunnen beïnvloeden. Bij de make test moet de kracht van de tester om de gevraagde beweging tegen te houden groot genoeg zijn, zodat er daadwerkelijk isometrisch getest wordt en de proefpersoon de weerstand van de tester niet doorbreekt. (Bohannon et al., 1990; Bohannon et al., 1999; Deones et al., 1994, Wadsworth et al., 1987; Wang et al., 2002; Wikholm et al., 1991) Daarnaast is het moeilijk om de proefpersoon en het toestel te stabiliseren, zodat er geen compensaties optreden of het toestel van plaats verschuift. (Agre et al., 1987; Bohannon et al.,1999; Deones et al., 1994; Reed et al., 1993; Wadsworth et al.,1987; Wang et al., 2002) Bij het testen van dezelfde beweging, maar in andere uitgangshoudingen kunnen verschillende resultaten optreden. Om verschillende studies te vergelijken of bij het testen

12

van proefpersonen met HHD moeten dus altijd dezelfde uitgangshoudingen worden gebruikt. (Agre et al., 1987; Roebroeck et al., 1998; Wadsworth et al., 1987; Wang et al., 2002) Er zijn minimaal drie herhalingen nodig per testpositie met minimum 30 sec rust tussen de verschillende metingen. De proefpersoon moet de maximale isometrische contractie voor minimum 5 seconden aanhouden. De tester moet loodrecht op het bewegend segment weerstand geven en zorgen voor voldoende stabiliteit, zodat er geen compensaties optreden. (Kolber et al., 2007; Hayes et al., 2002; Leggin et al.,1996)

6. Hand-Held dynamometrie bij glenohumerale musculatuur Betrouwbaarheid is de capaciteit van het toestel om dezelfde resultaten weer te geven bij verschillende metingen. Deze metingen kunnen telkens uitgevoerd worden door dezelfde tester. Vervolgens spreekt men over (intrarater) intratester betrouwbaarheid. Of de metingen kunnen door twee verschillende testers afgenomen worden. Desgevallend spreekt men over (interrater) intertester betrouwbaarheid. Validiteit is de zekerheid dat het toestel meet wat hij zou moeten meten. Men drukt de betrouwbaarheid uit dmv. de intraclass correlation coëfficiënt (ICC) met een excellente betrouwbaarheid, wanneer ICC > 0.75; een matig tot goede betrouwbaarheid met een ICC tussen 0.4-0.75; en een zwakke betrouwbaarheid met een ICC <0.4. (Hayes et al., 2002) Hand-Held dynamometrie is een betrouwbare meetmethode om krachtmetingen uit te voeren in de schouder, wat van belang is om musculaire disbalans en schouderzwakte op te sporen. (Malerba et al., 1993; Hayes et al., 2002; Kolber et al., 2007; Leggin et al., 1996)

HHD in combinatie met een stabilisatietoestel is een bruikbare methode om op een betrouwbare en valide manier de interne en externe rotatiekracht te meten bij asymptomatische en symptomatische proefpersonen. Kolber et al. (2007) hebben de interne en externe rotatiekracht gemeten in zit, in het scapulair vlak met 90° elleboogflexie met het gebruik van een stabiliserend toestel bij asymptomatische proefpersonen en vonden een hoge intrarater betrouwbaarheid. Er werd een hoge test-retest betrouwbaarheid gevonden voor zowel interne (ICC = 0.971) als externe (ICC = 0.972) rotatie. Een intra class correlation coëfficiënt van meer dan 0.90 is nodig om te kunnen spreken over een betrouwbare test. De standard error of measurements (SEM) bedroeg 0.62 kg voor externe rotatie en 1.15 kg voor interne rotatie. Er is geen significant verschil voor externe (P = 0.431) en interne (P = 0.780) rotatie tussen

13

sessie 1 en sessie 2. (Kolber et al., 2007) Donatelli et al. (2000) vonden een hoge intrarater betrouwbaarheid terug voor het testen van de externe en interne rotatie in ruglig in het scapulaire vlak met een ICC van respectievelijk 0.815 en 0.822. Bij het testen van de rotatoren in 90° abductie en 90° elleboogflexie vond men een ICC terug van 0.932 voor de interne rotatoren en 0.960 voor de externe rotatoren. Voor het testen van de m. supraspinatus in de empty can positie in zit behaalde men een ICC van 0.955. (Donatelli et al., 2000) Bij het meten van de interne en externe rotatie bij symptomatische proefpersonen in ruglig bekomt men een excellente interrater (ICC = 0.79-0.92) en intrarater (ICC = 0.85-0.96) betrouwbaarheid. Ook bij het meten van het lift-off manoeuvre om de m. subscapularis activiteit te meten bij interne rotatie bekomt men met de HDD een excellente interrater betrouwbaarheid. De intrarater betrouwbaarheid van de HDD bij het lift-off manoeuvre was matig tot goed (ICC = 0.70). (Hayes et al., 2002) Uit onderzoek van Malerba et al. (1993) is gebleken dat isometrische krachtmetingen van de interne en externe rotatie van de schouder superieur zijn aan isokinetische krachtmetingen wanneer het om test-hertest betrouwbaarheid gaat en dit voor zowel gezonde als aangedane schouders.

6.1 Hand-held dynamometrie vergeleken met andere testmethodes De hand-held dynamometer, de spring-scale dynamometer, biodex en isobex 2.0 zijn betrouwbare methodes om een isometrische krachtmeting te registreren. (Hayes et al., 2002; Leggin et al., 1996) Manual muscle testing heeft een veel lagere betrouwbaarheid. MMT is eerder subjectief en is bij één tester opmerkelijk meer betrouwbaar dan bij het gebruik van verschillende testers. Daarnaast kan men met MMT geen kleine krachtsverschillen en nuances registreren, wat van belang is voor het detecteren van spierletsels en spierzwakte. Zowel de hand-held dynamometer en spring-scale dynamometer zijn draagbaar, makkelijk om te gebruiken en kost-beperkend, maar de SSD is soms onmogelijk te gebruiken bij bepaalde uitgangsposities zoals bij het lift-off manoeuvre. (Hayes et al., 2002) De isobex 2.0 is eveneens draagbaar, kost-effectief en heeft een goede stabiliteit. De biodex is in tegenstelling tot de andere isometrische testen niet draagbaar, duur en tijdrovend. (Leggin et al., 1996) Naast de hand-held dynamometer heeft ook de spring-scale dynamometer een excellente interrater (ICC = 0.75-0.96) betrouwbaarheid voor interne rotatie. Hierbij werden de metingen niet uitgevoerd zoals bij de hand-held dynamometer in ruglig, maar wel in zit. De spring-scale dynamometer heeft een matig tot goede interrater (ICC = 0.75)

14

betrouwbaarheid voor externe rotatie. De interrater correlatie tussen de HDD en SSD is hoog met een pearson correlatie coëfficiënt voor interne en externe rotatie van respectievelijk 0.82 en 0.77 ( p < 0.0001). De SSD heeft een excellente intrarater betrouwbaarheid voor externe rotatie (ICC = 0.84-0.96) en een matig tot goede intrarater betrouwbaarheid voor interne rotatie ( ICC = 0.72). De intrarater correlatie tussen de HDD en SSD was hoog met een pearson correlatie coëfficiënt van 0.85 voor externe rotatie en 0.86 voor interne rotatie. Het lift-off manoeuvre kon men niet meten met de spring-scale dynamometer. (Hayes et al., 2002)

Hayes et al. (2002) positioneerden de proefpersonen in zit voor de MMT. De interrater betrouwbaarheid bij het gebruik van de manual muscle test (MMT) varieert van zwak tot matig tot goed (ICC = 0.38-0.72). Het lift-off manoeuvre gemeten door de MMT is het minst betrouwbaar (ICC = 0.38) en hiervoor is de HHD significant betrouwbaarder (ICC = 0.79) dan de MTT. Bij het gebruik van MTT voor het meten van de interne rotatie dmv. het lift-off manoeuvre is er een grote interrater variabiliteit in vergelijking met het gebruik van de HDD. De intrarater betrouwbaarheid voor interne en externe rotatie gemeten door MMT was hoog (respectievelijk ICC = 1.0 en ICC = 0.86), maar had een lage betrouwbaarheid voor het lift-off manoeuvre (ICC = 0.29). (Hayes et al., 2002)

Leggin et al. (1996) vonden voor de manual muscle testing een excellente betrouwbaarheid met een interrater betrouwbaarheid van 0.79 in tegenstelling tot Hayes et al. (2002) die een zwakkere interrater betrouwbaarheid terugvonden voor interne en externe rotatie. Leggin et al. (1996) vonden een intrarater betrouwbaarheid van 0.84, wat overeenkomt met de bevindingen van Hayes et al. (2002). Net zoals Hayes et al. (2002) waren de proefpersonen gepositioneerd in zit voor zowel externe en interne rotatie. (Leggin et al 1996) De interrater betrouwbaarheid voor de biodex en isobex 2.0 is respectievelijk 0.970.99 en 0.95-0.98. De intrarater betrouwbaarheid voor de biodex en isobex 2.0 is respectievelijk 0.93-0.96 en 0.90-0.97. (Leggin et al., 1996) Ook de HHD die door ons gebruikt zal worden, de microfet2, is een toestel met een zeer goede betrouwbaarheid ( ICC > 0.86). (Fiebert et al., 1999)

De interrater en intrarater betrouwbaarheid voor elevatie is hoog voor zowel de hand-held dynamometer als de spring-scale dynamometer. Elevatie werd voor beide toestellen uitgevoerd in zit bij symptomatische proefpersonen. De interrater en intrarater correlatie tussen beide toestellen is hoog voor elevatie met een pearson correlatie coëfficiënt van respectievelijk 0.88 en 0.99. De interrater betrouwbaarheid bij manual muscle testing voor elevatie is zwak tot goed met een ICC van 0.38-0.72. In tegenstelling tot de interrater

15

betrouwbaarheid is de intrarater betrouwbaarheid bij MMT voor elevatie hoog met een ICC van 0.79. (Hayes et al., 2002)

De schouderabductie werd bij de manual muscle test, isobex en biodex gemeten in zit met de schouder in het scapulaire vlak op 45°. Men bekwam voor de 3 toestellen een hoge intraen interrater betrouwbaarheid, maar een lagere betrouwbaarheid voor abductie in tegenstelling tot de interne en externe rotatie. De testers konden de proefpersoon minder goed stabiliseren voor abductie en konden de beweging minder goed tegenhouden door enerzijds de gekozen uitgangshouding, waardoor de tester minder kracht kan leveren en anderzijds de gezonde populatie, die meer kracht kunnen ontwikkelen dan een geblesseerde onderzoeksgroep. (Leggin et al., 1996)

6.2 Testposities Hayes et al. (2002), Donatelli et al. (2000) en Mullaney et al. (2005) onderzochten zowel de externe als interne rotatie in ruglig met een abductie van 90° en een elleboogflexie van 90°. Kulman et al. (1992) en Donatelli et al. (2000) testten de externe en interne rotatie in ruglig met een humerusabductie van 45° en 30° adductie, hierdoor bevindt de arm zich in het scapulair vlak. Kolber et al. (2007) maten de externe en interne rotatie in zit, in het scapulaire vlak met de elleboog in 90° flexie en de voorarm in een neutrale positie. Ramsi et al. (2004) positioneerden de proefpersonen in buiklig met 90° abductie, 0° rotatie en 90° elleboogflexie om de interne en externe rotatie kracht te meten. Het testen van de abductiekracht ontwikkeld door de m. supraspinatus werd getest in zit met de schouder in het scapulaire vlak en elleboogextensie (30° anterieur van het frontale vlak) wat een comfortabele houding is voor de proefpersonen. Het testen van de m. supraspinatus in de empty can houding met de schouder in maximale interne rotatie geeft de grootste activiteit weer van de m. supraspinatus. (Kuhlman et al., 1992;Donatelli et al., 2000; Mullaney et al., 2005) De m. supraspinatus kracht kan ook worden getest in de full can houding, waarbij de schouder zich in een neutrale rotatie bevindt. Het testen in full en empty can heeft een zelfde betrouwbaarheid, maar er is een groter risico op pijnklachten bij het testen in de empty can houding. (Itoi et al., 1999) Het testen van de interne en externe rotatie en abductie in deze posities heeft een goede interrater en intrarater betrouwbaarheid. (Kolber et al.,2007; Kuhlman et al., 1992; Donatelli et al., 2000; Hayes et al., 2002; Mullaney et al ., 2005) De romp en het bekken worden het best gefixeerd om geen compensatie te verkrijgen, alsook wordt de te testen schouder best gefixeerd om andere bewegingen tegen te gaan. Bij

16

het testen in ruglig wordt de scapula gestabiliseerd door het eigen lichaamsgewicht. Testing in het scapulaire vlak is aangewezen door verschillende studies omwille van de grote congruentie tussen humeruskop en glenoïd, de optimale lengte-spanning verhouding tussen abductoren en rotatoren, een ontspannen inferieur kapsel en het vermijden van hypovascularisatie van de rotator cuff door de adductiepositie. (Kuhlman et al., 1992; Kolber et al., 2007; Donatelli et al., 2000) In alle studies plaatst de tester de HDD op het distale deel van de voorarm loodrecht met de grond. Bij de externe rotatie wordt de dynamometer op de dorsale zijde van de voorarm geplaatst en bij interne rotatie op de palmaire zijde, waarbij de dynamometer zich ter hoogte van de processus styloïdeus van de radius of ulna bevindt. (Hayes et al., 2002; Kuhlman et al., 1992; Kolber et al., 2007; Donatelli et al., 2000; Mullaney et al., 2005; Ramsi et al., 2004) Het testen met de schouder in 90°abductie kan impingement klachten veroorzaken en is daarom soms niet te verdragen bij proefpersonen met impingement klachten of instabiliteit. (Kuhlman et al., 1992) Daarnaast zijn de krachtwaarden bekomen met de schouder in het scapulaire vlak groter dan deze bekomen in het frontale vlak. (Donatelli et al., 2000)

7. Hand-Held dynamometrie bij scapulothoracale musculatuur Bij het testen van de m. serratus anterior in ruglig vond men een lage intrarater betrouwbaarheid terug wanneer er geen stabilisatietoestel werd gebruikt (ICC=0.266). Men vond een hoge intrarater betrouwbaarheid terug voor het testen van de middle en lower trapezius in buiklig, met een intra class correlatie coëfficiënt van respectievelijk 0.933 en 0.891. (Donatelli et al., 2000) Su et al. (2004) vonden een ICC van 0.97-0.99 voor het uitvoeren van de elevatie door de upper trapezius en voor het uitvoeren van de punch beweging door de m. serratus anterior met het gebruik van een stabilisatietoestel. Daarnaast is er bij het meten van de m. serratus anterior met een stabilisatietoestel een hoge inter-tester en test-retest betrouwbaarheid. Om een effectieve krachtwinst vast te stellen via hand-held dynamometrie moet er een minimale winst zijn van 29 Newton bij preen post-metingen. (Wang et al., 2006) Michener et al. (2002) hebben de test-hertest betrouwbaarheid van HHD nagegaan bij het meten van de scapulothoracale musculatuur bij mensen met schouderpijn. Deze metingen werden gekoppeld aan oppervlakte EMG metingen om de spieractiviteit van de UT, LT MT en de SA na te gaan tijdens de muscle testing. Voor het testen van de maximale isometrische spiercontractie van de UT, LT en de MT werd de HHD rechtstreeks op de scapula

17

gepositioneerd. Om de SA te testen werd de HHD op de elleboog geplaatst en werd een protractie beweging van de proefpersoon gevraagd. Er werd een zeer goede test-hertest betrouwbaarheid teruggevonden voor de vier geteste spieren ( ICC van 0,89 tot 0,96 ). (Michener et al., 2002) Deze hoge test-hertest betrouwbaarheid werd ook teruggevonden bij gezonde proefpersonen ( ICC van 0,96-0,98). (Divera et al., 1990; Zmierski et al., 1995) Michener et al. (2002) hebben wel moeten vaststellen dat voor zowel de SA als de MT test geen maximale activiteit teruggevonden werd. Voor de UT en de LT werden echter wel maximale EMG activiteit teruggevonden in de opgelegde testposities. Hij concludeert hieruit dat de opgelegde testposities voor het meten van de maximale isometrische krachtwaarde van de SA en de MT waarschijnlijk niet de meest optimale testposities zijn voor het meten van maximale spieractiviteit. (Michener et al., 2002) Ekstrom et al. (2005) hebben tevens aangetoond via oppervlakte EMG dat de SA niet maximaal actief is tijdens het uitvoeren van de punch beweging (protractie).

7.1 Testposities Bij maximale isometrische krachtmetingen van schouderelevatie mag echter de positionering van de scapula niet uit het oog verloren worden. Smith et al. (1990) hebben aangetoond dat een neutrale scapula positie de hoogste isometrische krachtmeting oplevert voor schouderelevatie in vergelijking tot dezelfde meting uitgevoerd met een scapula in protractie of retractie positie. Donatelli et al. (2000) en Su et al. (2004) bepaalden de kracht van de m. serratus anterior in ruglig met de arm in 90° anteflexie en elleboogextensie. De proefpersoon wordt gevraagd om het schouderblad van de tafel te heffen (protractie). De HHD wordt op de vuist van de proefpersoon geplaatst, waarbij de tester een neerwaartse druk geeft. (Donatelli et al., 2000) Bij het gebruik van een stabilisatietoestel plaatst de proefpersoon de handpalm tegen de dynamometer. (Su et al., 2004) In tegenstelling tot Donatelli et al. (2000) stelden Wang et al. (2006) vast dat in deze testpositie de m. pectoralis major teveel gerekruteerd wordt, waardoor men een vertekend beeld krijgt van de m. serratus anterior kracht. Bij het testen in 90° anteflexie en 105° horizontale adductie valt de activiteit van de m. pectoralis major weg. (Wang et al., 2006) Wanneer men de krachtwinst van de m. serratus anterior wil evalueren na training gebruikt men best de positie beschreven door Wang et al. (2006). Bij het uitvoeren van een dynamic hug (Decker et al., 1999) en forward punch (Hintermeister et al., 1998) is er eenzelfde m. serratus anterior activiteit als in de houding van Wang et al.(2006). Als er wordt getest zonder een horizontale adductiecomponent kan de m. pectoralis major hiertoe bijdragen en weet men niet of de krachtwinst uitsluitend toe te

18

schrijven is aan een krachtwinst van de m. serratus anterior. De kracht van de lower trapezius wordt gemeten in buiklig met de arm in 145° abductie en exorotatie in de schouder. De kracht van de middle trapezius wordt eveneens gemeten in buiklig met de arm in 90°abductie en exorotatie. De HHD wordt op de ulnaire processus styloïdeus geplaatst. (Donatelli et al., 2000; Mullaney et al., 2005) Men vond een goede intrarater betrouwbaarheid terug bij het testen van de lower en middle trapezius in deze posities en een slechte intrarater betrouwbaarheid bij het testen van de m. serratus anterior in deze positie. (Donatelli et al., 2000) Bij het meten van de elevatie door de upper trapezius plaatst men de proefpersoon in zit en plaatst men het stabilisatietoestel tegen het acromion. De proefpersoon voert een 'shrug' beweging uit tegen de hand-held dynamometer. (Su et al., 2004)

8. Schouderletsels bij bovenhandse sporters De term “Swimmer’s shoulder” definieert alle mogelijke schouderklachten die kunnen ontstaan door het zwemmen. Hieronder verstaat men vooral het impingement syndroom en andere rotator cuff pathologieën zoals tendinopathieën en rupturen. Studies hebben aangetoond dat 40% tot 70% van de zwemmers klagen van schouderpijn. (Ciullo, 1986; Hall, 1980; Richardson et al., 1980) 35 % van de elite zwemmers rapporteren schouderpijn waarvoor het stopzetten van de training nodig is of waardoor er geen trainingsprogressie kan optreden. (MCMaster et al., 1993) In een studie bij 233 competitieve zwemmers had 44% van de zwemmers anterieursuperieure schouderpijn, 26% diffuse pijn, 14% anterieur-inferieure pijn, 10% posterieursuperieure pijn en 4% posterieur-inferieure pijn. (Pink et al., 2000) De oorzaak tot het ontstaan van een swimmer’s shoulder is niet eenduidig. Zowel trainingsintensiteit, zwemervaring, ademzijde, zwemtechniek, overuse en vermoeidheid kunnen aanleiding geven tot klachten. (Greipp, 1985; Hall, 1980) Hieronder worden de drie meest voorkomende klachten van de Swimmer’s shoulder besproken.

8.1 Impingement Neer (1972) beschrijft impingement als een inklemming van de rotator cuff in de subacromiale ruimte. De belangrijkste klinische tekenen van impingement zijn een ‘painful arc’, in deze zone worden de pijnklachten ervaren in de bewegingsbaan van de abductie. Hiernaast zijn ook positieve impingement testen vast te stellen. (Cools et al., 2007)

19

Impingement komt voor bij elevatie van de arm en bij elevatie gecombineerd met een interne rotatie van de schouder. (Neer, 1972; Neer, 1983; Neer et al., 1977) Onder primair impingement verstaat men het reeël verkleinen van de subacromiale ruimte door ondermeer degeneratieve veranderingen zoals osteofytvorming van het acromiaal dak. (Neer, 1983; Nicholson et al., 1996) Ook de natuurlijke vorm van het acromion kan aanleiding geven tot impingement klachten. (Burkhart, 1995; Flatlow et al., 1994; Neer, 1983) Secundair impingement omvat patiënten met ondermeer rotator cuff tendinopathie van voornamelijk de anterieure cuff en lange biceps pees waardoor de subacromiale ruimte vernauwt. (Neer, 1983) Bij zwemmers zien Pink et al. (2000) echter een RC tendinopathie als gevolg van een verhoogde laxiteit in de schouder. Een verhoogde laxiteit gaat niet noodzakelijk gepaard met instabiliteit. Laxiteit brengt grotere translaties met zich mee zonder pijnklachten. Wanneer men spreekt over instabiliteit heeft de zwemmer pijnklachten. (Pink et al., 2000) Jobe (1989) beschreef dit als het instabiliteitscontinuüm. Door de herhaalde zwembeweging is er een repetitieve stress op de glenohumerale ligamenten en het kapsel. Hierdoor kunnen er in deze structuren microtraumata ontstaan en kunnen deze verlengd worden. Dit geeft aanleiding tot een milde instabiliteit. De rotator cuff moet harder werken om de stabiliteit te garanderen en raakt vermoeid. Bij vermoeidheid van de rotator cuff is er een vergrote anterieure translatie van de humeruskop waardoor secundair mechanisch impingement ontstaat en bijgevolg rotator cuff letsels. (Jobe, 1989) (zie figuur 2) Bij zwemmers is er door de herhaalde zwembeweging, repetitieve inklemming van de rotator cuff onder de coracoacromiale boog waardoor schouderpijn kan ontstaan.(Kennedy et al., 1974; Neer, 1972; Pink et al., 2000) Daarnaast is er bij impingement een disfunctie van de scapulaire spieren waardoor het scapulair ritme is verstoord en er geen goede positionering meer mogelijk is van het glenoïd. Hierdoor is er een verhoogde stress op de anterieure structuren en een verhoogde anterieure translatie met secundair impingement tot gevolg. (Pink et al., 2000) De oorzaakgevolg relatie is echter moeilijk vast te stellen. Instabiliteit en scapulaire disfunctie kunnen zowel aan de basis liggen als het gevolg zijn van impingement.

Figuur 2 (Sein et al., 2008)

20

Mechanisch impingement komt voor door de repetitieve abductie tijdens de midrecovery fase (Ciullo, 1986; Dominquez, 1978; Hawkins et al., 1980; Kennedy et al., 1978; Richardson et al., 1980; Pink et al., 2000) en tijdens de eerste helft van de midd pull through fase waarbij de arm zich in 90° abductie en interne rotatie bevindt (Scovazzo et al., 1991; Pink et al., 2000). Tijdens interne rotatie en adductie wordt het bloed uit de RC pezen gestuwd waardoor bij herhaalde interne rotatie bewegingen ischemie, inflammatie en degeneratieve veranderingen ontstaan. Dit komt bij zwemmers herhaald voor tijdens het einde van de pull through fase in alle zwemslagen. (Richardson et al., 1980; Penny et al., 1980; Hawkins et al., 1980) Tijdens arm entry wordt de elevatiehoek die wordt bekomen in rust tijdens de front crawl overschreden. Alsook worden de hoeken voor interne rotatie in rust overschreden tijdens het zwemmen. (Yanai et al., 2000) Een beperking van de interne glenohumerale rotatie kan tevens een rol spelen in het ontstaan van impingement. (Warner et al., 1990; Burkhart et al., 2003; Michener et al., 2002) Ook disfuncties van het neuromusculaire systeem kunnen een rol spelen in het ontstaan van impingement. (Blanch, 2004)

Yanai et al. (2000) vonden dat zwemmers impingement vertonen tijdens 7 % van de slagtijd tijdens en kort na hand entry door de hydrodynamische krachten op de hand die een extreme elevatie veroorzaken en 5 % van de slagtijd impingement vertonen in de midrecovery fase. In totaal heeft men 24.8 % van de zwemtijd bij 1 zwemslag impingement. Hierbij heeft men 14.4 % stroke time impingement tijdens de pull fase en 10.4 % stroke time impingement tijdens de recovery fase. De periode tijdens de zwemslag waar impingement symptomen worden gevoeld varieert bij de zwemmers en er zijn niet meer of minder impingement symptomen bij het gebruik van handpaddles. Ook is er geen verschil is het aantal impingement symptomen bij het snel of traag zwemmen. (Yanai et al., 2000)

8.1.1 Krachtveranderingen bij impingement

Wanneer men de maximale isokinetische interne en externe rotatiekracht van een populatie niet-atleten met impingement klachten onderzoekt, vindt men een gemiddelde daling van 50 % voor de interne rotatoren en van 25 % voor de externe rotatoren en dit voor zowel de aangedane als niet-aangedane zijde. Dit brengt een verlaagde interne/externe rotatie ratio met zich mee in beide schouders. (Leroux et al., 1994) Bij bovenhandse sporters met pijn is er een kleiner dominantieverschil dan bij bovenhandse

21

sporters zonder pijn voor de m. supraspinatus. Bij de interne rotatoren is het dominantieverschil bij atleten met pijn echter groter. Hieruit kan men afleiden dat de intermusculaire balans bij impingement verandert tussen de linker en rechter schouder. (Trakis et al., 2008) Bij zwemmers met schouderpijn is er een daling van de interne rotatie kracht wanneer men de gezonde en pijnlijke schouder vergelijkt. Men vond een krachtwaarde van 0.53 N-m/kg (SD 0.12) aan de gezonde zijde en 0.47 N-m/kg (SD 0.10) aan de gekwetste zijde. Er is geen significant verschil in externe rotatie tussen beide schouders (0.40 N-m/kg, SD 0.10 en 0.39 N-m/kg, SD 0.10). Men vond geen significant ER/IR ratioverschil tussen de gezonde en gekwetste schouder. (Bak et al., 1997) Wanneer men de gekwetste schouder vergelijkt met een groep niet-geblesseerde zwemmers vindt men geen verschil terug in externe rotatiekracht (0.39 Nm/kg gekwetst, SD 0.10 0.37 N-m kg controle, SD 0.06), maar men vindt wel een daling van de interne rotatiekracht bij de gekwetste schouder. De interne rotatiekracht bedraagt bij de gekwetste schouder 0.47 N-m/kg (SD 0.10) en bij de controlegroep 0.57 N-m/kg (SD 0.03). De ER/IR ratio was bijgevolg groter bij de gekwetste schouder. De ER/IR ratio bij de gekwetste schouder bedroeg 0.83 (SD 0.11) en 0.66 (SD 0.11) bij de controlegroep. (Bak et al., 1997) De kracht van de m. supraspinatus bedraagt 0.71 N-m/kg (SD 0.12) bij zwemmers aan de geblesseerde zijde en 0.78 N-m/kg (SD 0.18) de gezonde zijde. Bij de controlegroep bedraagt de kracht van de m. supraspinatus 0.73 N-m/kg(SD 0.09). (Bak et al., 1997) Deze studie testte echter enkel maar 1 zijde bij de controlegroep en ging dus niet van een dominantiefenomeen uit bij zwemmers.

Bij bovenhandse sporters met impingement klachten is er een significante daling in kracht van de scapulaire protractoren in vergelijking met de dominante zijde van een controlegroep, isokinetisch gemeten aan een trage snelheid. (Cools et al., 2005) Er werden ook side to side verschillen teruggevonden bij de gekwetste groep met een lagere protractiekracht aan de geblesseerde zijde. Bij de controlegroep vond men geen links/rechts verschillen terug dus kan men stellen dat het links/rechts verschil bij geblesseerde atleten abnormaal is. (Cools et al., 2005) Een gelijkaardige studie van Cools et al. (2004) vond eveneens een gedaalde protractiekracht terug aan de geblesseerde schouder in vergelijking met de niet aangedane zijde bij hoge snelheid. Een gedaalde kracht van de m. serratus anterior kan een optimale scapulaire setting in het gedrang brengen en hierdoor ontstaat de kans op secundair impingement. (Cools et al., 2005) Daarnaast zijn de m. serratus anterior en m. lower trapezius eveneens gevoelig voor reflexinhibitie bij schouderpijn. Hierdoor is er een verminderde acromiale elevatie wat leidt tot secundair impingement. (Glousman et al., 1988; Pink et al., 1996)

22

De protractie/retractie ratio is bij geblesseerde atleten aan beide zijden lager dan de ratio bij de controlegroep. Men behaalt een ratio kleiner dan 1 aan de geblesseerde schouder. De protractoren zijn aan de geblesseerde schouder zwakker dan de retractoren en veroorzaken zo een musculaire imbalans. Deze verhouding is bij gezonden groter dan 1 door sterkere protractoren. Bij geblesseerden vertonen zowel de gekwetste zijde als de andere zijde krachtsverschillen in vergelijking met gezonden. (Cools et al., 2005; Cools et al., 2004)

8.1.2 Veranderingen in activatiepatroon bij impingement

De upper en lower m. trapezius en m. serratus anterior veranderen in activatie bij impingement. Bij schouderpathologie daalt de kracht van de m. serratus anterior. Bij isokinetische testing aan 120°/sec is er meer upper trapezius activiteit aan de aangedane zijde in vergelijking met de niet-aangedane zijde. Er is geen verschil in middle trapezius activiteit. Bij gekwetsten is er een lagere lower trapezius activiteit aan beide zijden in vergelijking met niet gekwetsten. Bij testing aan 60°/sec is er meer upper trapezius activiteit, minder middle trapezius activiteit en geen verschil in lower trapezius activiteit aan de aangedane zijde in vergelijking met de niet-aangedane zijde. (Cools et al., 2007) In een voorgaande studie vonden Cools et al. (2004) eveneens een gedaalde activiteit van de lower trapezius aan de aangedane zijde in vergelijking met de niet-aangedane zijde. Hier vonden ze geen veranderde activiteit voor de upper trapezius en de middle trapezius bij de retractie beweging. Ludewig et al. (2000) vonden echter een verhoogde activiteit van de upper en lower trapezius bij patiënten met impingement in vergelijking met personen zonder impingement. Deze verhoogde activiteit zou te wijten zijn aan een verlaagde activiteit van de m. serratus anterior bij impingement klachten.

De ratio serratus anterior/trapezius wijzigt bij schouderpathologie. De activiteit van de lower trapezius daalt met als gevolg, een disbalans tussen de upper en lower trapezius en een delay in timing van de lower trapezius. (Cools et al., 2007) Tijdens de abductie is de normale UT/MT en UT/LT ratio tussen 1.23 en 1.36 door een hogere activiteit van UT ten opzichte van de andere trapeziusdelen. Bij abductie vertoont de MT een hogere activiteit dan de LT. De ratio upper trapezius/middle trapezius (1.9) is bij gekwetsten aan de geblesseerde zijde groter dan bij niet-gekwetsten. De ratio upper trapezius/lower trapezius (2.19) is bij gekwetsten aan de geblesseerde zijde groter dan bij niet-gekwetsten. Dit komt door de hogere activiteit van upper trapezius bij blessures. De ratio middle trapezius/lower trapezius is gedaald, maar niet significant. Deze resultaten gelden voor de testing aan 60°/sec en aan 120°/sec. (Cools et al., 2007)

23

Bij externe rotatie voor personen met schouderpijn is de ratio UT/MT 1.84 en de UT/LT 1.35, terwijl de ratio bij niet-gekwetsten voor beide ratio's kleiner dan één zou moeten zijn. Dit komt door een verhoogde activiteit van de upper trapezius en een verlaagde lower en middle trapezius activiteit. De MT/LT bij gekwetsten is 0.78, terwijl de normale ratio tussen 1.2 en 1.28 zou moeten liggen. (Cools et al., 2007)

Bij zwemmers met impingement is er een veranderd activatiepatroon in de scapulothoracale musculatuur bij zowel de aangedane als niet-aangedane zijde. Het normale activatiepatroon tijdens elevatie is een activatie van de upper trapezius 217 ms voor de eigenlijke beweging gevolgd door activiteit van de m. serratus anterior 53 ms na het inzetten van de beweging en een lower trapezius activatie op 15° schouderelevatie. Bij zwemmers met impingement klachten is de activatie van de m. serratus anterior 3 maal trager zowel aan de aangedane als niet-aangedane zijde. (Wadsworth et al., 1997) Het spierrekruteringspatroon van de scapulaire rotatoren is essentieel voor een goede glenohumerale positionering en voor de positionering van het acromion ter preventie van impingement. (Kamkar et al., 1993; Kibler, 1991; Ozaki, 1989; Young et al., 1994)

8.2 Instabiliteit Door de grote bewegelijkheid van de schouder moet deze inboeten aan stabiliteit. Doch zorgen de primaire stabilisatoren zoals het gewrichtskapsel en de ligamentaire structuren voor een goed alignement. (Schwartz et al., 1988; Turkel et al., 1981) De negatieve intracapsulaire druk samen met de secundaire stabilisator, de rotator cuff, dragen ook bij tot een optimale glenohumerale congruentie. Bij het samenwerken van de verschillende spierbundels van de rotator cuff zorgen ze voor het centraliseren van de humeruskop in het glenoïd. Wanneer de bundels afzonderlijk werken bekomen ze een beweging in het schoudergewricht. De meer oppervlakkig gelegen grote spiergroepen zorgen in tegenstelling tot de rotator cuff eerder voor het ontwikkelen van kracht en beweging in het schoudergewricht dan voor stabiliteit. (MC Master et al., 1999) Daarnaast wordt een goede axioscapulaire functie verkregen door het samenwerken van de glenohumerale en scapulothoracale musculatuur. (Freedman et al., 1966; Saha , 1973) De m. trapezius en de m. serratus anterior zijn van belang voor een goede axioscapulaire coördinatie. Bijgevolg kunnen instabiliteit en schouderpijn dan ook in de hand worden gewerkt bij het disfunctioneren van deze spieren. (Glousman et al., 1988; Pink et al., 1993; Scovazzo et al., 1991; Warner et al., 1992)

24

Verschillende factoren dragen bij tot het ontwikkelen van instabiliteit zoals high resistance training, het gebruik van hand-paddles en stretching. Doch is het moeilijk een onderscheid te maken of de instabiliteit verworven is of een fysiologische oorsprong heeft. (Greipp, 1985; Hall, 1980; MC Master, 1986) Het zwemmen op zich en bovengenoemde factoren dragen bij tot het ontwikkelen van de musculaire disbalans waarbij de ratio interne/externe rotatoren vergroot door de grotere absolute krachtwaarden van de interne rotatoren. Bij zwemmers met een fysiologische instabiliteit kan dit echter leiden tot een pathologische instabiliteit met schouderklachten tot gevolg zoals ondermeer subacromiaal impingement. (Hinton, 1986; Neer , 1983) Tijdens het zwemmen worden er schuifkrachten op de schouder uitgeoefend die resulteren in een anterieure vector. (Richardson et al., 1986; Schleihauf , 1986; Schleihouf et al., 1983) Bij een fysiologisch stabiele schouder kunnen deze krachten zonder probleem opgevangen worden. Bij een fysiologisch lakse schouder kunnen deze krachten aanleiding geven tot het ontwikkelen van anterieure schouderpijn en pathologische instabiliteit. De posterieure rotator cuff spieren zijn bijgevolg door de veranderde musculaire ratio niet sterk genoeg om deze krachten tegen te gaan en zullen overbelast worden waardoor posterieure schouderpijn kan ontstaan. (MCMaster et al., 1999) Het is dus nog onduidelijk of schouder instabiliteit aan de basis ligt van het ontwikkelen van impingement en rotator cuff klachten of secundair ontstaat door rotator cuff problemen. Bak et al. (1997) vonden een positief impingement sign bij 39 van 49 zwemmers met een pijnlijke schouder. Opmerkelijk is dat deze zwemmers ook een betekenisvolle graad (meer dan een graad II instabiliteit) van anterieure of inferieure glenohumerale translatie hebben. Door een goede glenohumerale en scapulathoracale musculaire coördinatie kan de anteroinferieure humerale translatie worden beperkt, maar door vermoeidheid en excentrische overload kunnen instabiliteit en letsels aan de stabiliserende structuren in de hand gewerkt worden. (Fu et al., 1991; Jobe et al., 1991; Jobe1993, MCMaster, 1986; MCMaster et al., 1993)

8.3 Tendinopathie Sein et al. (2008) vonden bij zwemmers een significante correlatie tussen een positief impingement sign en een m. supraspinatus tendinopathie vastgesteld via MRI. Er was ook een grote correlatie tussen een toegenomen peesdikte van de supraspinatus en een supraspinatus tendinopathie. Men vond slechts een zwakke correlatie tussen laxiteit en impingementpijn en tussen laxiteit en een supraspinatus tendinopathie. Er was een heel grote correlatie terug te vinden tussen zowel aantal zwemuren/week als de zwemafstand/week en een supraspinatus tendinopathie. Bij toegenomen zwemafstand en

25

uren training is er een verdikking van de supraspinatus pees waardoor er een vernauwing is van de subacromiale ruimte en impingement kan ontwikkeld worden. Alle zwemmers met een toegenomen peesdikte hadden een positief impingement sign en een supraspinatus tendinopathie. Overuse kan intrinsieke (peesdikte) en extrinsieke (peesinklemming onder acromiaal dak) factoren bij zwemmers negatief beïnvloeden. (Sein et al., 2008)

9. Risicofactoren met betrekking tot schouderblessures 9.1 Overuse en vermoeidheid Door de repetitieve bewegingen bij het zwemmen ontstaat vermoeidheid van de glenohumerale en scapulothoracale spieren. Competitieve zwemmers trainen 6 à 7 dagen per week en leggen 10.000 to 14.000 m per dag af. Lange afstandszwemmers leggen het dubbele van afstand af op een training. Hierdoor behalen zwemmers snel tot 2500 schouderbewegingen per dag en tot 16.000 schouderbewegingen per week. In tegenstelling tot andere bovenhandse sporters zoals baseball spelers of tennissers zijn dit repetitieve bewegingen zonder rust. Daarnaast gaan zwemmers eerder beroep doen op krachtuithouding, terwijl andere bovenhandse sporters eerder gebruik maken van explosieve kracht. (Pink et al., 2000) De m. teres minor, m. infraspinatus en m. subscapularis zijn gedurende heel de zwemslag actief en gaan de superieure translatie van de humeruskop tegen. (Pink et al., 1993; Pink et al., 1993; Pink et al., 1991; Ruwe et al., 1994) Bij vermoeidheid kunnen deze spieren echter onvoldoende kracht blijven leveren om de translatie tegen te gaan en kan er instabiliteit ontstaan. (Weldon et al., 2001) Ook de m. serratus anterior is gedurende de volledige zwemslag actief (Pink et al., 1993; Pink et al., 1993; Pink et al., 1991; Ruwe et al., 1994) en kan onder invloed van vermoeidheid een goede scapulaire positie niet meer handhaven. (Weldon et al., 2001) Bij zwemmers met pijnlijke schouders is er een opmerkelijke daling in activiteit van de m. serratus anterior tijdens de mid pull through en de activiteit van de m. rhomboïdeus is gestegen. De m. serratus anterior wordt bij zwemmers met pijnlijke schouders vermoeid en kan de stabiliteit van de scapula niet meer garanderen. De m. rhomboïdeus contraheert dan ter compensatie. De m. serratus anterior en m. rhomboïdeus zijn echter antagonisten. Wanneer de m. serratus anterior geen optimale opwaartse scapulaire rotatie kan garanderen zal de m. rhomboïdeus compenseren door te contraheren. Dit compensatiemechanisme kan geen optimale scapulaire rotatie te weeg brengen. De m. rhomboïdeus is echter de enige spier die gerekruteerd kan worden om scapulaire stabiliteit

26

te bekomen. Bij vermoeidheid is het normale activatiepatroon van de scapulaire spieren verstoord tijdens de propulsiefase. (Pink et al., 2000) Ook de activiteit van de m. subscapularis daalt bij vermoeidheid en de m. infraspinatus wordt actiever. Dit fenomeen komt voornamelijk voor bij zwemmers met pijnlijke schouders, waarbij de spieren die gedurende de hele zwemslag actief zijn onderhevig zijn aan vermoeidheid. (Pink et al., 2000) Tijdens hand entry is er bij zwemmers met pijnlijke schouders een daling in activiteit van de anterior en middle deltoïdeus en van de upper trapezius en m. rhomboïdeus. Bij hand exit is er een daling in activiteit van de anterior en middle deltoïdeus, wat zich uit in een ‘dropped elbow’ tijdens de recovery fase, een vroegere hand exit en meer abductie tijdens hand entry. De voornaamste spieren die instaan voor de propulsie, zoals de m. pectoralis major, m. latissimus dorsi en posterior deltoïdeus, zijn niet onderhevig aan vermoeidheid bij zwemmers met pijnlijke schouders en gezonde zwemmers. Ook de m. teres minor en de m. supraspinatus hebben geen verschil in activiteit tussen zwemmers met pijnlijke schouders en niet-geblesseerde zwemmers. (Pink et al., 2000)

Isometrische krachtmetingen van de shrug (upper trapezius) en de punch (serratus anterior) beweging bij een groep zwemmers met en zonder schouderpijn werd vergeleken pre en post training. Voor de training konden geen significante krachtverschillen teruggevonden worden tussen de gezonde en de aangedane groep voor beide bewegingen. Wanneer men de data vergelijkt van de hele groep samen is er een duidelijk nadelig effect merkbaar van de zwemtraining op de maximale kracht uitgevoerd tijdens de shrug ( 14%) en punch (13%) beweging. Wanneer men echter de resultaten van de gekwetsten gaat vergelijken met de gezonden na training is een significant verschil merkbaar. (p<0.0001) Dit fenomeen is voornamelijk bij hoge elevatiehoeken merkbaar. Hieruit kan men afleiden dat training een groter nadelig effect zal hebben op de maximale kracht van een aangedane schouder in vergelijking tot deze van een gezonde schouder. (Su et al., 2004) Dit toont aan dat beide spieren (SA en UT) onderhevig zijn aan vermoeidheid voor zowel zwemmers met als zonder schouderklachten, maar dat dit effect groter is voor de gekwetste groep. (Su et al., 2004) Voor training hebben zwemmers met en zonder pijn eenzelfde bewegingspatroon van de scapulaire opwaartse rotatie. Na training ziet men een gedaalde opwaartse rotatie bij zwemmers met pijn. Dit is een belangrijke risicofactor in het ontstaan van impingementklachten bij vermoeidheid. (Su et al., 2004)

Bij het uitvoeren van een geïsoleerde oefening mag men er echter niet van uitgaan dat enkel de geteste spier onderhevig is aan vermoeidheid. Bij het uitvoeren van een push up plus beweging is naast de m. serratus anterior ook de upper trapezius en lower trapezius onderhevig aan vermoeidheid, wat afgeleid werd uit een krachtdaling van meer dan 8%.

27

(Szucs et al., 2009) Hoewel de upper trapezius een krachtdaling vertoont, heeft hij wel een hogere activatie na het uitvoeren van een vermoeidheidstaak. De upper trapezius bestaat vnl. uit type 2 vezels en de lower trapezius enkel uit type 1 vezels. Toch heeft de lower trapezius een 2 maal grotere krachtsdaling als de upper trapezius. Dit is wellicht te verklaren doordat de upper trapezius meer motor units rekruteert als deze vermoeid wordt. De upper trapezius activatie zorgt voor een clavicula elevatie waardoor de humeruskop vrijkomt en impingement kan voorkomen. De SA/LT ratio is significant gedaald na een vermoeidheidstaak door een hogere lower trapezius activiteit. Dit wijst op het belang van de excentrische spieractiviteit van de lower trapezius. Er werd echter geen verandering in UT/LT ratio teruggevonden in tegenstelling tot Cools et al. (2007), omdat er in deze studie isometrisch werd getest. (Szucs et al., 2009)

9.2 Zwemtechniek Volgens Yanai et al. (2000) zijn er drie factoren in de zwemtechniek die impingement kunnen veroorzaken: te veel interne rotatie in de pull fase, een te late externe rotatie in de recovery fase en te weinig scapulaire tilt. Tijdens en kort na hand entry hebben zwemmers met een grote elevatiehoek meer kans op het ontwikkelen van impingement. Daarentegen hebben zwemmers die een grotere scapulaire tilt hebben minder kans op impingement, omdat zo de elevatiehoek afneemt. Door het verstevigen van de interne rotatoren zoals de m. latissumus dorsi, m. pectoralis major en de m. teres major kan men de krachtige elevatie door ondermeer hydrodynamische krachten tegengaan. Daarbij zorgt een onvolledige extensie van de elleboog bij de hand entry voor een kleinere hydrodynamische kracht op de hand. (Yanai et al., 2002) Tijdens de pull fase ziet men bij zwemmers met een hoge elleboog veel interne rotatie in de schouder en abductie. Zo heeft men een goede propulsie, maar wel impingement symptomen. Zwemmers met een lage elleboog vertonen meer externe rotatie en adductie in de schouder. Bij zwemmers met een lage elleboog leidt de elleboog de beweging in plaats van de hand en heeft men minder kans op impingement. (Councilman, 1968; Richardson et al., 1980) Indien in de recovery fase de elleboog de pols leidt om zo een versnelling te creëren en snel over te gaan van interne op externe rotatie hebben zwemmers in deze fase minder last van impingement. Zwemmers waarvan echter de pols de beweging initieert hebben een latere externe rotatie en dus meer kans op impingementklachten. (Yanai et al., 2000)

28

Bij een pijnlijke schouder zijn er enkele aanpassingen in zwemtechniek ter compensatie. Bij de front crawl ziet men ondermeer in de recovery fase een ‘dropped elbow’. Hiermee verkleint de interne rotatie en heeft de zwemmer minder pijn. De zwemmer zal de arm ook vroeger uit het water halen en hierdoor een kleinere propulsie fase hebben en een vroegere dropped elbow. Bij de hand entry gaat de zwemmer de hand minder dicht bij de middellijn in het water steken, waardoor de anterior en middle deltoïdeus, upper trapezius en rhomboïdeus minder actief zijn. De scapulaire opwaartse rotatie en retractie zijn hierbij ook gedaald en de humerale anteflexie is kleiner. (Yanai et al., 2000) De zwemmer zal een grotere kracht genereren met de niet-pijnlijke schouder en/of meer kracht geven met de benen, waardoor een asymmetrische zwemslag kan ontstaan. (Pink et al., 2000) Daarnaast zal de zwemmer een grotere body roll hebben. Op die manier is er minder abductie nodig van de schouder om de hand uit het water te halen. (Pink et al., 2000; Penny et al., 1980) Zij stellen dus in tegenstelling tot Yanai et al. (2000) dat er minder klachten zullen zijn aan de ademzijde doordat de zwemmer daar een grotere body roll ontwikkelt.

Uit een andere studie is gebleken dat bij een kleinere body roll de elevatie meer lateraalwaarts gebeurt en op die manier leidt tot meer impingementklachten. (Neer et al., 1977) Bij het ademen langs 1 kant heeft men een inadequate bodyroll, waardoor meer abductie nodig is tijdens de zwemslag en er een grotere kans is op impingement aan de contralaterale schouder. (Bak et al., 1997) Vorige studies vonden meer klachten aan de ipsilaterale zijde door een kleinere scapulaire tilt aan de ademzijde. (Richardson et al., 1980; Yanai et al., 2000) De grotere scapulaire tilt aan de niet-ademzijde gaat samen met een kleinere maximale elevatiehoek aan deze zijde bij en kort na hand entry. Op dit moment wordt aan de kant van de ademzijde ook het hoofd geroteerd en de arm uit het water gehaald. (Yanai et al., 2000) In de studie van Bak et al. (1997) vond men echter geen correlatie terug tussen de ademzijde en de pijnklachten. Bij het ademen langs 1 kant zijn de interne rotatoren aan de niet-ademzijde langer actief tijdens de catch en pull fase en zijn bijgevolg de interne rotatoren aan de niet-ademzijde sterker. Dit fenomeen vond men bij sprinters terug. De hoge positie van het hoofd bij de sprinters draagt bij tot de grotere belasting van de interne rotatoren en de adductoren. Bij middenafstand zwemmers vond men echter geen krachtsverschil terug, maar wel een coördinatieverschil.(Tourny-Chollet et al., 2009)

Yanai et al. (2000) vonden geen verschil in impingement klachten tussen lange afstandszwemmers en sprinters. In tegenstelling tot Yanai et al. (2000) vonden Kennedy et al. (1974) en Hawkins et al. (1980) dat het overschakelen van lange afstand op korte afstand met een hogere intensiteit, om zo hetzelfde trainingseffect te verkrijgen, de kans op

29

impingement deed afnemen door het aantal omwentelingen te doen dalen.

Bij het gebruik van hand paddles zou men een kleinere body roll hebben, een grotere schouderflexie tijdens de recovery fase en een grotere horizontale adductie. Dit kan impingement in de hand werken. (Hall, 1980; Richardson et al., 1980) Yanai et al. (2000) vonden bij het gebruik van hand paddles geen grotere horizontale adductie terug, maar wel een latere exorotatie tijdens de recovery fase. Volgens hem zou echter voornamelijk de grotere hydrodynamische kracht bij de hand entry de oorzaak zijn van meer impingementklachten door het gebruik van hand paddles, doordat hierdoor de elevatiehoek gestegen is.Daar echter de kans op impingement in de recovery fase gestegen is bij het gebruik van hand paddles maar gedaald in de pull fase is er daarom niet meer impingement bij het zwemmen met hand paddles in vergelijking tot zwemmen zonder paddles. (Yanai et al., 2000)

9.3 Range of motion Een vergrote ROM heeft verschillende voordelen voor het zwemmen. Bij een grotere anteflexie is er een vergrote slaglengte, waardoor de zwemsnelheid toeneemt. (Chengalur et al., 1992; Chollet et al., 1997; Costill et al., 1985; Councilman, 1968; Craig et al., 1985; Craig et al., 1979; Daly et al., 1988; East, 1970; Grimston et al., 1986; Pelayo et al., 1997; Toussaint et al., 1988; Wakayoshi et al., 1993) Daarnaast neemt de hoek tussen het lichaam en het water af, waardoor het lichaam meer parallel op het water ligt en de weerstand afneemt.(MCMaster et al., 1998; Troup, 1999) Een vergrote ROM brengt echter ook nadelen met zich mee en kan bijgevolg instabiliteit in de hand werken. Bij zwemmers zullen de anterieure spiergroepen in lengte zijn afgenomen en de posterieure spiergroepen in lengte toegenomen. Hierdoor verandert de lengte-spanningscurve, waardoor de spieren niet meer optimaal kunnen contraheren. ( Weldon et al., 2001) Beach et al. (1992) vonden een stijging van 10° van de externe rotatoren en 40° van de abductoren en een daling van 40° van de interne rotatoren in vergelijking met nietzwemmers. Dit brengt een grotere anterieure kracht teweeg op de humeruskop en kan dus instabiliteit in de hand werken. (Beach et al., 1992) Op het einde van de bewegingsbaan zijn de capsuloligamentaire structuren op rek en is er een horizontale en verticale vector, die op het glenohumerale gewricht inwerken. De verticale component zorgt voor compressie van de humerus in het glenoïd en de horizontale vector zorgt voor een translatie component. Bij de gezonde schouder is de horizontale vector afwezig door een gelijk tegengesteld gerichte vector. Bij zwemmers is de horizontale vector vergroot door de laksere anterieure capsulaire

30

zijde en is de tegengestelde posterieure horizontale vector kleiner. Hierdoor is er een imbalans waardoor er een anterieur gerichte kracht ontstaat op de humeruskop en instabiliteit in de hand wordt gewerkt. (Weldon et al., 2001)

31

10. Onderzoeksvraag Zijn er scapulothoracale krachtsveranderingen vast te stellen bij jonge beginnende zwemmers in vergelijking met een controlegroep voor de m. trapezius en m. serratus anterior. Zijn de gemiddelde krachtwaarden van zwemmers significant verschillend van deze van de controlegroep. Zijn er significante zijdeverschillen voor de gemiddelde krachtwaarden tussen zwemmers en de controlegroep. Is de verhouding tussen de drie bundels van de m. trapezius veranderd bij zwemmers in vergelijking met de controlegroep. Is de verhouding m. serratus anterior/m. trapezius veranderd bij zwemmers in vergelijking met de controlegroep. Zijn er significante zijdeverschillen voor deze ratio's tussen zwemmers en de controlegroep. Zijn er glenohumerale krachtsveranderingen vast te stellen bij jonge beginnende zwemmers in vergelijking met een controlegroep voor de interne en externe rotatoren en de m. supraspinatus. Zijn de gemiddelde krachtwaarden van zwemmers significant verschillend van deze van de controlegroep. Zijn er significante zijdeverschillen voor de gemiddelde krachtwaarden bij zwemmers en de controlegroep. Is de verhouding interne rotatoren/externe rotatoren significant verschillend tussen zwemmers en de controlegroep. Zijn er significante zijdeverschillen voor deze ratio bij zwemmers en de controlegroep.

11. Nulhypothese We verwachten bij jonge zwemmers dat de m. serratus anterior en de m. trapezius sterker zullen zijn in vergelijking tot de controlegroep door sportspecifieke adaptaties. We verwachten een grotere krachtwaarde bij de m. serratus anterior aan de dominante zijde in vergelijking met de niet-dominante zijde bij zwemmers. We verwachten intramusculair een grotere UT/LT krachtratio en een grotere UT/MT krachtratio bij zwemmers in vergelijking met de controlegroep. We verwachten een toegenomen protractie/retractie ratio in vergelijking met de controlegroep.

We verwachten bij jonge zwemmers dat de interne en externe rotatoren sterker zullen zijn in vergelijking tot de controlegroep door sportspecifieke adaptaties. We verwachten een grotere krachtwaarde bij de interne rotatoren aan de dominante zijde in vergelijking met de niet-dominante zijde bij zwemmers. We verwachten bij onze onderzoekspopulatie een gestegen IR/ER ratio. We verwachten een dominantie effect voor de IR/ER krachtratio bij zwemmers.

32

12. Materiaal en Methode In onze studie werd een groep zwemmers en niet-zwemmers getest. Er werden 37 competitiezwemmers getest, waarvan 20 meisjes en 17 jongens. De controlegroep bestond uit 28 niet-bovenhandse sporters, waarvan 13 meisjes en 15 jongens. De controlegroep werd op 2 verschillende momenten getest in de sportzaal van hun school. De zwemmers zijn lid van 2 verschillende zwemclubs. De eerste groep werd getest in het UZ en de tweede groep in hun oefenzaal bij het zwembad. Op elke testdag werden naast krachtmetingen ook range of motion, scapulaire positie en proprioceptie gemeten en dit onder circuitvorm. De volgorde van de metingen werd ad random bepaald. Proefpersonen met vroegere of huidige letsels aan het bovenste lidmaat werden uitgesloten. Alle proefpersonen waren 14 tot 15 jaar oud. Beide groepen werden gecontacteerd door een student, die meewerkt aan deze studie. Alle ouders van de proefpersonen hebben voorafgaand aan de testing een informed consent ondertekend. (Zie tabel 1)

Zwemmes jongens leeftijd

14.4 (SD 0.47)

gewicht

57.06 (SD 8.84)

lengte

171.24 (SD 10.41)

Controlegroep meisjes 14.7 (SD 0.72)

52.85 (SD 5.38)

jongens

meisjes

14.8 (SD 0.52)

14.5 (SD 0.93)

61.60 (SD 11.88)

55.31 (SD 6.46)

165.55 (SD 5.94) 171.6 (SD 9.16)

164.2 (SD 4.81)

Tabel 1: gemiddelde, standaarddeviatie

De zwemmers werden getest gedurende de eerste maand van het seizoen (oktober). Bij alle proefpersonen werd de maximale kracht van de glenohumerale en scapulothoracale musculatuur isometrisch gemeten dmv. een hand-held dynamometer. Dit zowel aan de dominante als de niet-dominante zijde. De dominante zijde werd bepaald door navraag van de voorkeurshand voor het gooien van een bal. De zijde die het eerst getest werd, werd ad random bepaald, alsook de volgorde van de te testen musculatuur. De dynamometer werd ingesteld op een hoge threshold, die waarden registreert van 13 tot 660 Newton met een sensitiviteit van 4 Newton. Het meten met een lage threshold levert echter een hogere sensitiviteit op. Voor het meten van de glenohumerale musculatuur heeft de HHD een hoge intrarater en interrater betrouwbaarheid bij zowel symptomatische als asymptomatische proefpersonen. (Kolber et al.,2007; Kuhlman et al., 1992; Donatelli et al., 2000; Hayes et al., 2002; Mullaney et al ., 2005) Er werd eveneens een goede betrouwbaarheid teruggevonden voor het testen van de scapulothoracale musculatuur, indien er voor het testen van de m. serratus anterior en m. upper trapezius een stabilisatietoestel wordt gebruikt. (Donatelli et al., 2000; Su et al., 2004)

33

De proefpersonen ondergaan een make test. Hierbij moet de tester de gevraagde schouderbeweging manueel tegenhouden en doorbreekt de proefpersoon de weerstand van het toestel niet. Het is noodzakelijk dat de tester sterk genoeg is om de beweging te kunnen tegenhouden. De proefpersoon moet altijd met maximale kracht tegen de dynamometer duwen. Voor het meten van de m. upper trapezius en de m. serratus anterior werd hiervoor een stabilizer gebruikt, omdat de compensaties manueel moeilijk tegen te houden zijn. Elke beweging wordt twee maal uitgevoerd met 30 sec. rust tussen iedere uitvoering. Elke contractie moet 5 sec. worden aangehouden. De tester moet de dynamometer loodrecht op het desbetreffende segment houden. De proefpersoon mag eerst één keer oefenen met het lidmaat dat eerst wordt getest. De proefpersoon duwt met een submaximale kracht tegen het toestel om te oefenen. Zo weet hij/zij wat de gevraagde beweging is en welke spieren hij/zij dient op te spannen. De m. serratus anterior, m. upper trapezius, m. middle trapezius, m. lower trapezius, exorotatoren in stand, endorotatoren in stand, exorotatoren in lig, endorotatoren in lig en m. supraspinatus werden getest.

12.1 Krachttesting van de glenohumerale musculatuur

De interne en externe rotatie werden gemeten in ruglig. De proefpersoon ligt op een gestandaardiseerde draagbare massagetafel. De bovenarm wordt tegen de romp gehouden en blijft op de tafel liggen, zodat er geen abductie en anteflexie in de schouder is. De elleboog is 90° gebogen en de pols is in neutrale stand. De dynamometer wordt onder het polsgewricht geplaatst. De benen van de proefpersoon liggen in neutrale houding op de tafel. De contralaterale arm ligt in neutrale stand naast het lichaam. Er wordt gevraagd om voor interne rotatie de onderarm naar binnen te duwen. Voor de externe rotatie wordt de onderarm naar buiten geduwd. De andere lichaamssegmenten mogen niet bewegen. (Zie foto 1)

34

Foto 1: Meten van de exorotatoren in ruglig

Daarnaast wordt de interne en externe rotatie in stand gemeten. Er is 90° abductie in de schouder en 90° flexie in de elleboog. De pols is in neutrale stand en de voeten staan op schouderbreedte. De dynamometer wordt onder het polsgewricht geplaatst. Voor de interne rotatie wordt gevraagd de onderarm naar voor te duwen en voor de externe rotatie de onderarm naar achter te duwen. De overige lichaamssegmenten mogen niet bewegen. (Zie foto 2)

Foto 2: Meten van de exorotatoren in stand

De m. supraspinatus wordt in stand gemeten met de voeten op schouderbreedte. De arm wordt in het scapulaire vlak gehouden. Hierbij is de schouder in 90° abductie en 30° anterieur van het frontale vlak. Er wordt in full can getest, waarbij de elleboog gestrekt is en de duim opwaarts wijst. De dynamometer wordt op de processus styloïdeus radii geplaatst. Er wordt een armelevatie gevraagd. (Zie foto 3)

35

Foto 3: Meten van de m. supraspinatus

12.2 Krachttesting van de scapulothoracale musculatuur De lower trapezius wordt gemeten in buiklig met 145° schouderabductie. De elleboog is gestrekt en de duim wijst opwaarts (externe rotatie). De contralaterale arm wordt met de handrug onder het voorhoofd gelegd. De mate van abductie wordt bekomen door het plaatsen van een goniometer langs de laterale boord van de scapula. De axis wordt op de humeruskop gelegd en de bewegende arm op de proximale humerus. Er wordt gevraagd om de arm zo hard mogelijk opwaarts te bewegen. De dynamometer wordt op de processus styloïdeus radii geplaatst. (Zie foto 4)

Foto 4: Meten van de lower trapezius in buiklig

36

De middle trapezius wordt eveneens in buiklig getest met 90° schouderabductie. De elleboog is gestrekt en de duim wijst opwaarts (externe rotatie). De contralaterale hand wordt onder het voorhoofd gelegd met de handrug naar boven gericht. Er wordt gevraagd om de arm zo hard mogelijk opwaarts te bewegen. De dynamometer wordt op de processus styloïdeus radii geplaatst. (Zie foto 5)

Foto 5: Meten van de middle trapezius in buiklig

Om de m. serratus anterior en de m. upper trapezius te testen wordt een stabilisatietoestel gebruikt. De hand-held dynamometer wordt op het stabilisatietoestel geplaatst. Het stabilisatietoestel en de hand-helddynamometer kunnen 15° draaien, zodat de positie aangepast kan worden aan de vorm van de schouder. Dit onderdeel wordt aan een metalen staaf gekoppeld en zo vastgezet op een metalen plaat. De m. upper trapezius wordt in zit op een krukje getest. Het stabilisatietoestel bevindt zich ter hoogte van het acromion. Er wordt gevraagd een shrug beweging uit te voeren (de schouder zo hard mogelijk naar boven bewegen). (Zie foto 6)

37

Foto 6: Meten van de upper trapezius in zit

De m. serratus anterior wordt in ruglig op de grond getest. De te testen arm is in 90° anteflexie en elleboogextensie. De onderarm is in pronatie en de pols in dorsaal flexie. De dynamometer en het stabilisatietoestel worden zo geplaatst dat ze tegen de handpalm komen. Er wordt gevraagd een punch beweging uit te voeren. De tester biedt weerstand ter hoogte van de dynamometer. (Zie foto 7)

Foto 7: Meten van de m. serratus anterior in ruglig

38

13. Data analyse Er werd een Kolmogorov-Smirnov test uitgevoerd. De gegevens waren normaal verdeeld en er werden parametrische testen gebruikt. Per spiergroep werden 2 metingen uitgevoerd, waarbij de proefpersoon maximaal kracht moest leveren. Van deze 2 metingen werd het gemiddelde genomen om statistische berekeningen mee uit te voeren. Om te kijken of er een significant verschil bestaat tussen beide groepen (zwemmers en niet-zwemmers) hebben we eerst een one-sample t-test uitgevoerd. Beide groepen zijn significant verschillend op gewicht en lengte. De gegevens werden daarom genormaliseerd naar lichaamsgewicht. Voor alle variabelen werden de gemiddelden en standaarddeviaties berekend.

Met volgende kwantitatieve variabelen werden statistische analyses uitgevoerd voor de scapulothoracale musculatuur: gemiddeld serratus anterior kracht dominant/gewicht (SADGW), gemiddeld serratus anterior kracht niet-dominant/gewicht (SANDGW), gemiddeld upper trapezius kracht dominant/gewicht (UTDGW), gemiddeld upper trapezius kracht nietdominant/gewicht (UTNDGW), gemiddeld middle trapezius kracht dominant/gewicht (MTDGW),gemiddeld middle trapezius kracht niet-dominant/gewicht (MTNDGW), gemiddeld lower trapezius kracht dominant/gewicht(LTDGW), gemiddeld lower trapezius kracht nietdominant/gewicht (LTNDGW).

Voor de glenohumerale musculatuur werden data analyses uitgevoerd met volgende kwantitatieve variabelen: gemiddeld exorotatiekracht stand dominant/gewicht (EXSDGW), gemiddeld exorotatiekracht stand niet-dominant/gewicht (EXSNDGW), gemiddeld endorotatiekracht stand dominant/gewicht (ESDGW), gemiddeld endorotatiekracht stand niet-dominant/gewicht (ESNDGW), gemiddeld exorotatiekracht lig dominant/gewicht (EXLDGW), gemiddeld exorotatiekracht lig niet-dominant/gewicht (EXLNDGW), gemiddeld endorotatiekracht lig dominant/gewicht (ELDGW), gemiddeld endorotatiekracht lig nietdominant/gewicht (ELNDGW), gemiddeld supraspinatuskracht dominant/gewicht (SUPDGW), gemiddeld supraspinatuskracht niet-dominant/gewicht (SUPNDGW).

Volgende ratio’s werden gebruikt voor de statistische analyse: endorotatie stand dominant/exorotatie stand dominant (REEXSDGW), endorotatie stand nietdominant/exorotatie stand niet-dominant (REEXSNDGW),endorotatie lig dominant/exorotatie lig dominant (REEXLDGW), endorotatie lig niet-dominant/exorotatie lig niet-dominant (REEXLNDGW), middle trapezius dominant/lower trapezius dominant (RMTLTDGW), middle trapezius niet-dominant/lower trapezius niet-dominant

39

(RMTLTNDGW).

Er werd een one-way anova uitgevoerd om te kijken of er een significant verschil bestaat tussen beide groepen in scapulothoracale en glenohumerale maximale kracht en in scapulothoracale en glenohumerale krachtratio’s. Een Bonferroni post-hoc multiple comparison test werd gebruikt om na te gaan welke gemiddelden significant verschillend waren. Als factor werd de categorie ingevoerd met name zwemmers en niet-zwemmers. Een paired samples t-test werd gebruikt om zijdeverschillen na te gaan bij zwemmers en nietzwemmers voor de scapulothoracale en glenohumerale spieren. Het zijdeverschil werd berekend voor de gemiddelde waarden en voor de ratio’s. De p-waarde werd voor alle berekeningen op p<0.05 als statistisch significant gezet. Er werd een general linear model, repeated measures uitgevoerd. Er werden 3 withinsubject-factoren ingevoerd namelijk zijde, positie en beweging met telkens 2 levels. Respectievelijk dominant – niet-dominant, lig – stand, endorotatie – exorotatie. Op de significante interactie zijde*beweging werd een paired sample t-test gedaan. Er werd een one-way anova uitgevoerd voor de interactie categorie*positie. De berekeningen werden uitgevoerd in SPSS 17.

40

14. Resultaten 14.1 Scapulothoracaal 14.1.1 Descriptieve statistiek

Spier

SADGW

SANDGW

UTDGW

UTNDGW

MTDGW

MTNDW

LTDGW

LTNDGW

Controlegroep

Zwemmers

jongens

meisjes

jongens

meisjes

6.27

5.46

7.63

6.51

(SD1.40)

(SD 1.32)

(SD 1.52)

(SD 1.16)

6.39

5.64

7.78

6.54

(SD 1.43)

(SD 1.57)

(SD 2.07)

(SD 1.51)

6.74

4.49

6.89

6.36

(SD 2.37)

(SD1.49)

(SD 1.53)

(SD 1.42)

6.50

4.84

6.80

5.15

(SD 2.26)

(SD 1.47)

(SD 1.89)

(SD 1.45)

1.62

1.17

1.33

1.28

(SD 0.37)

(SD 0.17)

(SD 0.40)

(SD 0.33)

1.54

1.17

1.24

1.15

(SD 0.34)

(SD 0.28)

(SD 0.22)

(SD 0.24)

1.50

0.97

1.33

1.24

(SD 0.36)

(SD 0.23)

(SD 0.39)

(SD 0.34)

1.43

0.99

1.28

1.14

(SD 0.41)

(SD 0.22)

(SD 0.30)

(SD 0.30)

Tabel 1: Peak force/body weight (N), D:dominante zijde, ND: niet-dominante zijde, GW: gemiddelde waarde genormaliseerd naar gewicht SA:serratus anterior ,UT:upper trapezius, MT: middle trapezius, LT: lower trapezius

14.1.2 Vergelijkende statistiek

14.1.2.1 Geslachtsverschillen

Bij de controlegroep zijn er meer statistisch significante geslachtsverschillen voor kracht dan bij de zwemmers. (zie tabel 2) Zie tabel 1 voor gemiddelden en standaarddeviaties.

41

Spier

p-waarde < 0.05 Controlegroep

Zwemmers

SADGW

0.13

0.02

SANDGW

0.21

0.05

UTDGW

0.01

<0.01

UTNDGW

0.03

0.01

MTDGW

<0.01

0.67

MTNDGW

<0.01

0.23

LTDGW

<0.01

0.48

LTNDGW

<0.01

0.17

Tabel 2:geslachtsverschillen: p-waarde

14.1.2.2 Groepsverschillen De m. serratus anterior is voor zowel de dominante als niet-dominante zijde significant sterker bij zwemmers. De m. middle trapezius is voor de niet-dominante zijde significant sterker bij niet-zwemmers. De andere spiergroepen zijn niet significant verschillend. (zie tabel 3)

spier

controle

zwemmers

P-waarde<0.05

SADGW

5.89

7.02

0.002

(SD 1.40)

(SD 1.43)

6.04

7.11

(SD 1.51)

(SD 1.87)

5.69

6.06

(SD 2.28)

(SD 1.64)

SANDGW

UTDGW

0.016

0.45

42

UTNDGW

MTDGW

MTNDGW

LTDGW

LTNDGW

5.73

5.90

(SD 2.08)

(SD 1.84)

1.41

1.30

( SD 0.37)

(SD 0.36)

1.37

1.19

(SD 0.36)

(SD 0.23)

1.25

1.28

(SD 0.40)

(SD 0.36)

1.23

1.21

(SD 0.40)

(0.30)

0.72

0.24

0.02

0.76

0.81

Tabel 3: groepsverschillen: gemiddelde, standaarddeviatie, p-waarde

14.1.2.3 Zijdeverschillen

Er is een significant zijdeverschil bij zwemmers voor de m. middle trapezius (zie tabel 4), waarbij de dominante zijde sterker is dan de niet-dominante zijde. (zie tabel 3) Er is een trend tot zijdeverschil voor de m. lower trapezius bij de zwemmers (zie tabel 4), waarbij de dominante zijde sterker is dan de niet-dominante zijde, maar deze is niet statistisch significant (zie tabel 3).

Spier

Controlegroep

Zwemmers

p-waarde<0.05

p-waarde <0.05

0.51

0.68

0.90

0.45

0.34

0.02

SADGW-SANDGW

UTDGW-UTNDGW

MTDGW-MTNDGW

43

LTDGW-LTNDGW 0.64

0.06

Tabel 4: zijdeverschillen: p-waarde

14.1.3 Ratio’s

14.1.3.1 Ratio’s groepsverschillen

De ratio m. middle trapezius/m. lower trapezius is significant verschillend tussen zwemmers en niet-zwemmers voor zowel de dominante als niet-dominante zijde. De zwemmers hebben een kleinere ratio dan de controlegroep. (zie tabel 5) Dit is te wijten aan een groot verschil in krachtwaarde tussen zwemmers en niet-zwemmers van de m. middle trapezius aan de dominante en niet-dominante zijde, terwijl de krachtwaarde van de m. lower trapezius minder verschilt. De m. middle trapezius is bij de niet-zwemmers sterker dan bij de zwemmers. ( zie tabel 3)

Ratio

Controlegroep

Zwemmers

p-waarde <0.05

RMTLTDGW

1.18

1.04

0.02

(SD 0.28)

(SD 0.20)

1.14

1.02

(SD 0.18)

(SD 0.21)

RMTLTNDGW

0.02

Tabel 5: Ratio’s groepsverschillen: gemiddelde, standaarddeviatie, p-waarde RMTLTDGW: Ratio Middle Trapezius/Lower Trapezius dominant gemiddelde waarde genormaliseerd naar lichaamsgewicht

14.1.3.2 Ratio’s zijdeverschillen

Er is geen significant zijdeverschil voor de ratio m. middle trapezius/m. lower trapezius voor zowel zwemmers als niet-zwemmers. (Zie tabel 6) De gemiddelde waarden zijn terug te vinden in tabel 5.

Controlegroep

Zwemmers

p-waarde<0.05

p-waarde<0.05

Ratio

44

RMTLTDGW-RMTLTNDGW 0.33

0.67

Tabel 6: Ratio’s zijdeverschillen: p-waarde

14.2 Glenohumeraal 14.2.1 Descriptieve Statistiek

Spier

EXSDGW

EXSNDGW

ESDGW

ESNDGW

Controlegroep

jongens

meisjes

jongens

1.11

0.80

0.97

(SD 0 .28)

(SD 0.17)

1.15

0.91

(SD 0.28)

(SD 0.18)

1.62

1.23

(SD 0.35)

(SD 0.43)

1.50

1.01

(SD 0.33) EXLDGW

EXLNDGW

1.41

(SD 0.48)

(SD 0.35)

1.43

1.37

2.15 (SD 0.50)

ELNDGW

SUPDGW

(SD 0.28) 1.74 (SD 0.31)

1.99

1.72

(SD 0.53)

(SD 0.35)

1.56

1.30

(SD0.31) SUPNDGW

(SD 0.28)

1.76

(SD 0.37) ELDGW

Zwemmers

1.55 (SD 0.35)

(SD 0.22) 1.34 (SD 0.22)

(SD 0.15) 1.02 (SD 0.23) 1.48 (SD 0.37) 1.44 (SD 0.44) 1.81 (SD 0.29) 1.70 (SD 0.35) 2.31 (SD 0.44) 2.21 (SD 0.34) 1.56 (SD 0.26) 1.51 (SD 0.25)

meisjes

0.95 (SD 0.20) 0.97 (SD 0.21) 1.35 (SD 0.41) 1.26 (SD 0.35) 1.61 (SD 0.20) 1.65 (SD 0.26) 2.05 (SD 0.22) 1.97 (SD 0.31) 1.26 (SD 0.31) 1.24 (SD 0.30)

Tabel 7: Peak force/body weight (N), D:dominante zijde, ND: niet dominante zijde,S: stand, L:lig, GW: gemiddelde waarde genormaliseerd naar lichaamsgewicht,EX:exorotatie, E: endorotatie, SUP: supraspinatus

45

14.2.2 Vergelijkende statistiek

14.2.2.1 Geslachtsverschillen

Bij de controlegroep zijn er meer statistisch significante geslachtsverschillen voor kracht dan bij de zwemmers. (zie tabel 8) Zie tabel 7 voor gemiddelden en standaarddeviaties.

Spier

p-waarde < 0.05 Controlegroep

Zwemmers

EXSDGW

<0.01

0.67

EXSNDGW

0.01

0.53

ESDGW

0.02

0.31

ESNDGW

<0.01

0.19

EXLDGW

0.03

0.02

EXLNDGW

0.01

0.67

ELDGW

0.01

0.03

ELNDGW

0.12

0.03

SUPDGW

0.02

<0.01

SUPNDGW

0.06

0.01

Tabel 8:geslachtsverschillen: p-waarde

14.2.2.2 Groepsverschillen

Endorotatie gemeten in lig is significant sterker voor de zwemmers en dit voor zowel de dominante als niet-dominante zijde. (zie tabel 9) De andere waarden zijn niet significant verschillend.

spier

controle

zwemmers

P-waarde < 0.05

EXSDGW

0.97

0.96

0.88

(SD 0.28)

(SD 0.19)

46

EXSNDGW

1.04

0.99

(SD 0.26) ESDGW

1.44

1.27

EXLNDGW

ELDGW

ELNDGW

SUPDGW

SUPNDGW

0.78

(SD 0.39) 1.34

(SD0.39) EXLDGW

(SD 0.22) 1.41

(SD 0.43) ESNDGW

0.45

1.60

0.47

(SD 0.40) 1.70

(SD 0.45)

(SD 0.26)

1.56

1.68

(SD 0.37)

(SD 0.30)

1.96

2.17

(SD 0.46)

(SD 0.36)

1.87

2.08

(SD 0.47)

(SD 0.34)

1.44

1.40

(SD 0.30)

(SD 0.32)

1.45

1.36

(SD0.31)

(SD 0.30)

0.24

0.18

0.04

0.04

0.63

0.26

Tabel 9: groepsverschillen: gemiddelde, standaarddeviatie, p-waarde

14.2.2.3 Zijdeverschillen

Er is een significant zijdeverschil voor de niet-zwemmers voor endorotatie in stand en in lig (zie tabel 10), waarbij de dominante zijde sterker is dan de niet-dominante zijde (zie tabel 9). Er is een significant zijdeverschil voor zwemmers voor endorotatie in lig (zie tabel 10), waarbij de dominante zijde sterker is dan de niet-dominante zijde (zie tabel 9).

Spier

Controlegroep

Zwemmers

p-waarde<0.05

p-waarde <0.05

0.06

0.24

0.01

0.20

EXSDGW-EXSNDGW

ESDGW-ESNDGW

47

EXLDGW-EXLNDGW 0.50

0.45

0.03

0.02

0.58

0.16

ELDGW-ELNDGW

SUPDGW-SUPNDGW

Tabel 10: zijdeverschillen: p-waarde

14.2.3 Ratio’s

14.2.3.1 Ratio’s groepsverschillen

Er zijn geen significante groepsverschillen voor de ratio’s. Alle ratio's zijn groter dan 1, dit wil zeggen dat de endorotatoren sterker zijn dan de exorotatoren. (Zie tabel 11)

Ratio

Controlegroep

Zwemmers

p-waarde <0.05

REEXSDGW

1.53

1.50

0.71

(SD 0.44)

(SD 0.37)

1.25

1.38

(SD 0.37)

(SD 0.37)

1.25

1.27

(SD 0.16)

(SD 0.18)

1.21

1.26

(SD 0.17)

(SD 0.20)

REEXSNDGW

REEXLDGW

REEXLNDGW

0.17

0.41

0.25

Tabel 11: Ratio’s groepsverschillen: gemiddelde, standaarddeviatie, p-waarde

14.2.3.2 Ratio’s zijdeverschillen

Er is een significant zijdeverschil voor de ratio endorotatie/exorotatie in stand bij de nietzwemmers (zie tabel 12) , waarbij de ratio aan de dominante zijde hoger is (zie tabel 11). De overige waarden zijn niet significant. (zie tabel 12)

Controlegroep

Zwemmers

48

Ratio p-waarde<0.05

p-waarde<0.05

0.01

0.12

0.25

0.43

REEXSDGWREEXSNDGW REEXLDGWREEXLNDGW

Tabel 12: Ratio’s zijdeverschillen: p-waarde

14.3 Kracht endo- en exorotatoren in verschillende uitgangshoudingen

De between subjects test met als parameter categorie (zwemmers vs controlegroep) was niet significant met een p-waarde van 0.26. Het GLM model toonde geen significante drievoudige interacties aan. Wel waren er significante tweevoudige interacties voor positie*categorie en zijde*beweging. Voor de interactie positie * categorie betekent dit dat er positieverschillen aanwezig zijn bij 1 van de 2 groepen ofwel dat er groepsverschillen zijn maar niet voor alle testposities. Voor de interactie zijde * beweging betekent dit, dat er zijdeverschillen bij ofwel de exo- ofwel de endobeweging. Ofwel zijn de exo- en endobeweging verschillend onafhankelijk van de zijde. Er is een hoofdeffect voor positie, zijde en beweging. Dit betekent dat de metingen in lig verschillend zijn van deze in stand, dat er dominantiekenmerken zijn en er verschillen zijn tussen endo- en exorotatie. (zie tabel 13)

Factor

p-waarde<0.05

Positie

<0.01

Positie x categorie

0.01

Zijde

<0.01

Zijde x categorie

0.56

Beweging

<0.01

Beweging x categorie

0.13

Positie x zijde

0.35

Positie x zijde x categorie

0.61

Positie x beweging

0.91

Positie x beweging x categorie

0.48

Zijde x beweging

<0.01

49

Zijde x beweging x categorie

0.30

Positie x zijde x beweging

0.07

Positie x zijde x beweging

0.25

Tabel 13: p-waarde

Op de significante tweevoudige interacties werden post-hoc testen met een bonferroni correctie uitgevoerd (p-waarde <0.025). Er is een significant verschil tussen exo- en endorotatie aan de dominante en nietdominante zijde in stand, hierbij is de endorotatie sterker dan de exorotatie. Er is een significant verschil tussen de dominante en niet-dominante zijde bij endorotatie in stand, waarbij de dominante zijde sterker is. Er is een trend waarde voor exorotatie in stand, waarbij de niet-dominante zijde sterker is dan de dominante zijde.(zie tabel 14)

Exorotatie stand

Endorotatie stand

p-waarde endo-exo verschillen

Dominant

0.96

1.43

(SD 0.028)

(SD 0.05)

1.01

1.31

(SD 0.029)

(SD 0.049)

Niet-Dominant

p-waarde

0.03

<0.01

<0.01

<0.01

zijdeverschillen Tabel 14:Gemiddelde, standaarddeviatie, p-waarde

Er is een significant verschil tussen exo- en endorotatie in lig aan de dominante en nietdominante zijde, waarbij de endorotatoren sterker zijn. Er is een significant verschil in endorotatie in lig tussen de dominante en niet-dominante zijde, waarbij de dominante zijde sterker is. (zie tabel 15)

Exorotatie lig

Endorotatie lig

p-waarde endoexo verschillen

Dominant

1.66 (SD 0.04)

Niet-Dominant

p-waarde

2.08 (SD 0.05)

1.63

1.99

(SD 0.04)

(SD 0.05)

0.31

<0.01

<0.01

<0.01

zijdeverschillen Tabel 15: Gemiddelde, standaarddeviatie, p-waarde

50

Er is een significant verschil tussen endorotatie in lig en in stand aan de dominante zijde bij de controlegroep en de zwemmers. De endorotatie in lig is steeds sterker. Er is geen significant verschil tussen de controlegroep en de zwemmers voor endorotatie in lig en in stand aan de dominante zijde. Er is wel een trend waarde voor endorotatie in lig aan de dominante zijde, waarbij de zwemmers sterker zijn dan de controlegroep. (zie tabel 16)

Controlegroep

Endorotatie lig

Endorotatie stand

dominant

dominant

1.96

1.44

(SD 0.09) Zwemmers

2.17 (SD 0.06)

p-waarde

0.04

p-waarde positieverschillen <0.01

(SD 0.08) 1.41

<0.01

(SD 0.06) 0.78

groepsverschillen Tabel 16: Gemiddelde, standaarddeviatie, p-waarde

Er is een significant verschil tussen exorotatie in lig en in stand aan de dominante zijde voor zowel de controlegroep als de zwemmers. De exorotatie in lig is steeds sterker dan in stand. Er is geen significant verschil tussen de controlegroep en de zwemmers voor exorotatie in lig en in stand aan de dominante zijde. (zie tabel 17)

Controlegroep

Exorotatie lig

Exorotatie stand

dominant

dominant

1.60

0.97

(SD 0.09) Zwemmers

1.70 (SD 0.04)

p-waarde

0.24

p-waarde positieverschillen <0.01

(SD 0.05) 0.96

<0.01

(SD 0.03) 0.88

groepsverschillen Tabel 17: Gemiddelde, standaarddeviatie, p-waarde

Er is een significant verschil voor zowel de zwemmers als de controlegroep tussen endorotatie in lig en in stand voor de niet-dominante zijde. Hierbij is endorotatie in lig sterker dan in stand. Er is geen significant verschil tussen zwemmers en de controlegroep voor endorotatie in lig en in stand. Er is wel een trend waarde voor endorotatie in lig, waarbij de zwemmers

51

sterker zijn dan de controlegroep. (zie tabel 18)

Controlegroep

Zwemmers

p-waarde

Endorotatie lig niet-

Endorotatie stand

p-waarde

dominant

niet-dominant

positieverschillen

1.87

1.27

<0.01

(SD 0.09)

(SD 0.07)

2.08

1.34

(SD 0.06)

(SD0.07)

0.04

0.47

<0.01

groepsverschillen Tabel 18: Gemiddelde, standaarddeviatie, p-waarde

Er is een significant verschil tussen exorotatie in lig en in stand aan de niet-dominante zijde voor zowel de controlegroep als de zwemmers. Hierbij is exorotatie in lig steeds sterker. Er is geen significant verschil tussen de controlegroep en zwemmers voor zowel exorotatie in lig als in stand aan de niet-dominante zijde. (zie tabel 19)

Controlegroep

Zwemmers

p-waarde

Exorotatie lig niet-

Exorotatie stand

p-waarde

dominant

niet-dominant

positieverschillen

1.56

1.04

<0.01

(SD 0.07)

(SD 0.05)

1.68

0.99

(SD 0.05)

(SD 0.04)

0.18

0.45

<0.01

groepsverschillen Tabel 19: Gemiddelde, standaarddeviatie, p-waarde

52

15. Discussie 15.1 Scapulothoracale kracht bij zwemmers Uit onze resultaten kunnen we afleiden dat de m. serratus anterior bij de zwemmers sterker is dan bij de niet-zwemmers en dit zowel aan de dominante als niet-dominante zijde. Andere studies (Cools et al., 2007) vonden ook sterkere protractoren terug bij jonge gymnasten (x= 12.8 jaar) in vergelijking met een controlegroep. Dit kan volgens ons te verklaren zijn als een sportspecifieke adaptatie door het veelvuldig zwemmen. De m. serratus anterior is gedurende de volledige zwemslag actief en zal hierdoor een hogere krachtwaarde kunnen produceren dan niet-bovenhandse sporters. (Pink et al., 1993, Ruwe et al., 1994) Aangezien zwemmen een bimanuele sport is, neemt de kracht in zowel de dominante als niet-dominante schouder toe. In onze studie hebben we dan ook geen links-rechts verschillen teruggevonden voor de m. serratus anterior in tegenstelling tot onze nulhypothese. In onze controlegroep werden ook geen zijde verschillen teruggevonden. Cools et al. (2007) vonden in hun studie bij gymnasten ook geen links-rechts verschil terug voor protractie. In een andere studie vonden Cools et al. (2005) wel een links-rechts verschil terug bij volleyballers en tennissers, waarbij de dominante zijde sterker is. In deze studie werd er wel isokinetisch gemeten en het verschil was echter niet groot genoeg om statistisch significant te zijn. Bij bovenhandse sporters met impingement vond men een gedaalde protractie kracht terug aan de geblesseerde zijde in vergelijking met de niet-geblesseerde zijde en vergeleken met niet-geblesseerde bovenhandse sporters. De retractie kracht is echter niet significant gedaald aan de geblesseerde schouder, waardoor de ratio protractie/retractie daalt. (Cools et al., 2005; Cools et al., 2004) Deze disbalans kan aanleiding geven tot een verstoorde scapulaire beweeglijkheid. Na training stelt men vast dat de kracht van de m. serratus anterior daalt en dus onderhevig is aan vermoeidheid. Bij zwemmers met impingement is deze daling opmerkelijk groter. (Su et al., 2004) Daarom lijkt het ons zinvol de m. serratus anterior kracht na training regelmatig te testen en indien nodig op te trainen naar krachtuithouding.

Onze metingen hebben aangetoond dat enkel de m. middle trapezius aan de niet-dominante zijde significant zwakker is bij de zwemmers in vergelijking met de controlegroep. Aan de dominante zijde is de m. middle trapezius ook sterker bij de controlegroep, maar deze waarde is niet significant. We vonden enkel bij de zwemmers een zijdeverschil terug voor de middle en lower trapezius. Hierbij is de dominante zijde sterker. Bij werpers werd ook een sterkere middle en lower trapezius teruggevonden aan de dominante zijde. (Donatelli et al.,

53

2000; Trakis et al., 2008) Voor de m. upper trapezius vonden we geen verschil terug tussen zwemmers en niet-zwemmers en eveneens geen links-rechts verschil. Aangezien de middle en lower trapezius geen zwemdominante spieren zijn, worden deze in mindere mate ontwikkeld. (Pink et al., 1991) Dit kan een verklaring zijn voor onze bekomen resultaten betreffende de middle en lower trapezius. Het overwicht van de m. serratus anterior en upper trapezius ten opzichte van de middle en lower trapezius creeërt een musculaire disbalans. Dit kan samen met andere sportspecifieke adaptaties zoals een verkorting van de m. pectoralis major aanleiding geven tot het ontwikkelen van de SICK scapula en een scapulaire diskinesie. (Burkhart et al., 2003) Bij vermoeidheid stelt men een gedaalde middle en lower trapezius activiteit vast en een verhoogde upper trapezius activiteit. (Szucs et al., 2009) Bij impingement is er eveneens een gedaalde lower trapezius en een gestegen upper trapezius activiteit. (Cools et al., 2004; Cools et al., 2007) Hieruit kan men afleiden dat vermoeidheid van deze spieren aanleiding kan geven tot impingement. Naast het optrainen van de serratus anterior is het dus eveneens belangrijk de middle en lower trapezius op krachtuithouding te trainen.

We hebben enkel de ratio middle trapezius/lower trapezius berekend, aangezien onze testposties het berekenen van de ratio's upper trapezius/middle trapezius, upper trapezius/lower trapezius en serrratus anterior/trapezius niet toelaat. De upper trapezius wordt in zit gemeten met een stabilisatietoestel, terwijl de middle en lower trapezius in buiklig zonder stabilisatietoestel worden gemeten. De testpositie in buiklig is wel sportspecifiek voor zwemmers, maar toch moeilijker uit te voeren dan de 'shrug' beweging. De m. serratus anterior werd in ruglig getest met een stabilisatietoestel. Daar de bundels van de m. trapezius afzonderlijk worden gemeten kunnen we geen protractie/retractie ratio berekenen. We vonden een significant verschil terug tussen zwemmers en de controlegroep voor de ratio MT/LT voor zowel de dominante als niet-dominante zijde, waarbij de ratio van de zwemmers kleiner is. Dit is te verklaren door de sterkere middle trapezius bij de controlegroep aan zowel de dominante als niet-dominante zijde. We vonden geen linksrechts verschil terug bij de zwemmers en de controlegroep.

Bij de controlegroep werden er meer geslachtsverschillen teruggevonden voor de scapulothoracale musculatuur, uitgezonderd voor de serratus anterior. Bij zwemmers werden er enkel geslachtsverschillen teruggevonden voor de serratus anterior aan de dominante zijde en voor de upper trapezius aan beide zijden. De serratus anterior wordt veelvuldig gerekruteerd tijdens het zwemmen. Aangezien jongens sneller zwemmen dan meisjes en dus meer kracht moeten genereren, kan er hierdoor een geslachtsverschil ontstaan. De andere spiergroepen zoals de middle trapezius en lower trapezius, die minder gerecruteerd

54

worden tijdens het zwemmen zullen in gelijke mate getraind worden bij jongens en meisjes, waardoor eventuele geslachtsverschillen worden weggewerkt.

Het is echter moeilijk om al deze studies met elkaar te vergelijken, doordat er telkens sporters uit een andere discipline getest worden en de testmethode verschillend is. Tot de groep bovenhandse sporters worden er zowel volleyballers, tennissers, werpers, gymnasten en zwemmers gerekend, terwijl elk van deze sporten zijn eigen sportspecifieke aanpassingen heeft.

15.2 Glenohumerale kracht bij zwemmers De endorotatie in lig is bij zwemmers significant sterker aan beide zijden in vergelijking met de controlegroep. (dominant: 1.96 (SD 0.46) -2.17 (SD 0.36), niet-dominant:1.87 (SD 0.47)- 2.08 (SD 0.34) De m. subscapularis is een zwemdominante spier, die gedurende de hele zwembeweging 46.1% van de MWC actief is. (Pink et al., 1991) In stand vonden we geen significant verschil terug tussen zwemmers en controlegroep. Dit toont aan dat het meten van sportspecifieke krachtadaptaties steeds in een sportspecifieke houding moet gebeuren. Ook andere studies vonden sterkere interne rotatoren terug bij zwemmers in vergelijking tot een controlegroep. Zo vonden Rupp et al. (1995) isokinetisch sterkere interne rotatoren bij zwemmers aan 60°/sec en 180°/sec. Ook isometrische metingen in buiklig toonden gelijkaardige resultaten aan bij zwemmers. (Ramsi et al., 2004) Deze verhoogde kracht van de interne rotatoren kan voornamelijk worden toegeschreven aan de hoge krachten die worden gegenereerd in de catch en pull fase door de endorotatoren. (Yanai et al., 2000) In de pull through fase zijn de endorotatoren en adductoren actief en deze zwemfase neemt ongeveer 70 % van de totale zwemslag in beslag. (Richardson et al., 1980) Daarnaast is zwemmen een sport met veel repetitieve bewegingen, waardoor de dominantie van de anterieure spieren nog toeneemt. (Bak et al., 1997) Dat deze hogere krachtwaarde voor de interne rotatoren kan worden toegeschreven aan een sportspecifieke adaptatie kan uit het onderzoek van Ramsi et al. (2004) worden afgeleid. Deze studie vond een significante stijging in interne rotatie kracht terug in de loop van het zwemseizoen. (Ramsi et al., 2004) Er is een significant zijdeverschil bij de controlegroep voor endorotatie in lig en in stand en bij de zwemmers voor endorotatie in lig. De dominante zijde is steeds sterker dan de niet-dominante zijde. Ramsi et al. (2004) vonden ook sterkere interne rotatoren terug aan de dominante zijde bij zwemmers. Deze studie is vergelijkbaar met deze van ons, daar men ook isometrisch getest heeft en in buiklig bij zwemmers met een gemiddelde leeftijd van 15 jaar. Deze studie (Ramsi et al.,

55

2004) vond preseason volgende waarden terug: mannen dominante zijde: 32.49 N (SD 5.89), mannen niet-dominante zijde: 29.03 N (SD 4.40), vrouwen dominante zijde: 23.60 N (SD 4.67), vrouwen niet-dominante zijde: 23.36 N (SD 6.02). Bij andere bovenhandse sporters vond men bij isometrische testing ook sterkere interne rotatoren aan de dominante zijde. (Donatelli et al., 2000; Trakis et al., 2008) Isokinetisch onderzoek geeft dezelfde resultaten weer bij zwemmers en andere bovenhandse sporters. (Olivier et al., 2008; Bartlett et al., 1989; Brown et al., 1988; Ellenbecker et al., 1996, Alderink et al., 1986; Cook et al., 1987)

Er zijn geen verschillen in exorotatiekracht in lig en in stand tussen zwemmers en de controlegroep teruggevonden. Dit komt ook overeen met onze verwachtingen. Rupp et al. (1995) vonden bij isokinetische testen eveneens geen verschillen terug in exorotatiekracht tussen zwemmers en een controlegroep. Over het verloop van een zwemseizoen vonden Ramsi et al. (2004) ook geen significante stijging terug van de exorotatoren. Dit benadrukt het feit dat de endorotatoren belangrijk zijn voor de propulsie tijdens het zwemmen en dus meer belast worden dan de exorotatoren. Er is geen significant zijdeverschil voor exorotatie bij de zwemmers en de controlegroep. Bij werpers werd er wel een links-rechts verschil teruggevonden voor exorotatie, waarbij de dominante zijde sterker is. (Donatelli et al., 2000; Trakis et al., 2008) De excentrische belasting bij bovenhandse sporters waar meer unilaterale, explosieve armbewegingen zijn is groter om de follow through af te remmen. Hier worden de externe rotatoren aan de dominante zijde dan ook meer belast. We vonden geen ratioverschil terug tussen zwemmers en de controlegroep voor zowel dominante als niet-dominante zijde in lig en in stand, in tegenstelling tot onze verwachtingen. Andere studies konden wel een ratioverschil terugvinden. Hierbij was de ratio ER/IR bij de zwemmers kleiner dan bij de controlegroep. Dit was telkens te verklaren door een hogere interne rotatiekracht. (Rupp et al., 1995; Oliver et al., 2008) In ons onderzoek hadden de zwemmers ook sterkere endorotatoren in lig in vergelijking met de controlegroep. De exorotatoren in lig waren ook sterker bij de zwemmers, maar niet significant. Dit kan een reden zijn waarom we geen significant ratioverschil teruggevonden hebben. Enkel de controlegroep had een significant zijdeverschil voor de ratio endorotatie/exorotatie in stand. Dit is te wijten aan sterkere endorotatoren en zwakkere exorotatoren aan de dominante zijde. Hierdoor is de ratio aan de dominante zijde (1.53, SD 0.44) groter dan deze aan de niet-dominante (1.25, SD 0,37) zijde. Bij vermoeidheid ziet men een significante daling in activiteit van de m. subscapularis en een stijging in activiteit van de m. infraspinatus bij zwemmers. Dit fenomeen is meer uitgesproken bij geblesseerde zwemmers. (Pink et al., 2000) Zwemmers met impingement hebben een daling in interne rotatiekracht in vergelijking tot de gezonde schouder en in

56

vergelijking tot niet-geblesseerde zwemmers. (Bak et al., 1997) Hieruit kunnen we afleiden dat vermoeidheid aanleiding kan geven tot impingement. Daarentegen verandert de externe rotatiekracht niet. Dit houdt in dat de ER/IR ratio stijgt bij impingement. (Bak et al., 1997) Dit leidt tot een gewijzigde glenohumerale krachtbalans, die aanleiding kan geven tot instabiliteit. Het is echter moeilijk vast te stellen of instabiliteit leidt tot impingement of omgekeerd.

We vonden voor de m. supraspinatus geen groepsverschillen en zijdeverschillen terug. Dit komt overeen met wat we in de literatuur gevonden hebben. (Magnusson et al., 1995; Donatelli et al., 2000) Daar de m. supraspinatus geen zwemdominante spier is (Pink et al., 1991), is het evident dat er geen groepsverschillen werden teruggevonden.

Bij de controlegroep zijn er meer geslachtsverschillen teruggevonden in vergelijking met de zwemmers. Bij de zwemmers was enkel de endorotatie in lig, exorotatie in lig aan de dominante zijde en de m. supraspinatus significant verschillend tussen jongens en meisjes. Het geslachtsverschil voor endorotatie werd niet terug gevonden in stand, maar wel in lig, omdat dit een sportspecifieke houding is. Jongens zwemmen sneller en moeten hiervoor meer kracht produceren tijdens de propulsiefase. Dit kan een verklaring zijn voor het teruggevonden geslachtsverschil.

We vonden een hoofdeffect voor positie, zijde en beweging. Dit houdt in dat de krachtwaarden gemeten in lig groter zijn dan deze in stand voor zowel exo- als endorotatie. (zie tabel 14 en 15) Er is een zijdeverschil in endorotatie in lig en in stand, waarbij de dominante zijde sterker is. Voor exorotatie is er geen significant zijdeverschil. (zie tabel 14 en 15) De bewegingen zijn significant verschillend van elkaar, waarbij endorotatie steeds sterker is dan exorotatie. (zie tabel 14 en 15) Ramsi et al. (2004) voerden ook isometrische metingen uit voor interne en externe rotatie maar in buiklig. Zij vonden eveneens een hoofdeffect voor zijde, waarbij de dominante arm significant sterker is voor interne rotatie dan de niet dominante arm.Voor externe rotatie vonden ze geen hoofdeffect terug voor zijde. Dit geldt zowel bij jongens als meisjes.

Er is een significant interactie effect voor zijde x beweging. Bij deze berekeningen werd geen onderscheid gemaakt tussen zwemmers en de controlegroep. Endorotatie en exorotatie in stand en in lig verschillen significant van elkaar voor zowel de dominante als niet dominante zijde. Endorotatie in lig en in stand is significant verschillend tussen dominante en niet-dominante zijde, terwijl dit voor exorotatie niet het geval is. Bij het testen van de endorotatoren is het van belang om de metingen zowel links als rechts uit te

57

voeren, terwijl dit voor exorotatie niet nodig is. Als men de kracht van de exorotatoren wil meten, volstaat het om langs één zijde te meten. (zie tabel 14 en 15)

We vonden eveneens een interactie effect voor categorie x positie. Als je zwemmers of een controlegroep test is de positie waarin dit gebeurt dus van belang. Bij het meten van endorotatie en exorotatie in lig verkrijg je grotere krachtwaarden dan in stand. Dit geldt voor zowel de dominante als niet-dominante zijde. Er is geen verschil tussen zwemmers en de controlegroep bij het meten van exorotatie in lig en in stand en endorotatie in stand. Endorotatie in lig is echter verschillend tussen zwemmers en de controlegroep, waarbij de zwemmers sterker zijn. (zie tabel 16,17,18,19)

15.3 Blessure patronen en preventie bij zwemmers 15.3.1 Scapulothoracaal

In onze studie vonden we bij zwemmers een grote discrepantie terug tussen m. serratus anterior en de m. middle en lower trapezius wat kan wijzen op een musculaire disbalans. De m. serratus anterior was zwakker bij de controlegroep in vergelijking met de zwemmers en de m. middle trapezius was opmerkelijk sterker. Hierdoor is de verhouding tussen de middle trapezius en de m. serratus anterior bij de zwemmers gewijzigd als gevolge van een sportspecifieke adaptatie. Dit kan zowel de zwemprestatie verhogen als de oorzaak zijn voor het ontstaan van letsels. De serratus anterior, trapezius en rhomboïdeus zijn van belang om een goede scapulothoracale positie en beweging te bekomen. Deze zorgt voor een goede glenohumerale congruentie die een optimale werking van de rotator cuff verzekerd, die op zijn beurt nodig is om een goede glenohumerale stabiliteit te bekomen. Om het risico op hyperangulatie tegen te gaan, moet het glenoïd de schouderbeweging volgen door een optimale coördinatie van de scapulothoracale spieren. (Glousman et al., 1993, Warner et al., 1992) Een gewijzigde musculaire balans kan blessures in de hand werken. Een optimale scapulothoracale spierbalans is nodig om scapulaire instabiliteit tegen te gaan en zo secundair impingement en rotator cuff tendinopathieën te voorkomen. De gedaalde middle trapezius kracht, die wij teruggevonden hebben bij onze zwemmers kan volgens ons de aanzet geven tot het ontstaan van de swimmer's shoulder. Daarom zouden wij de onderste trapeziusbundels optrainen om een betere verhouding te krijgen met de m. serratus anterior. De vastgestelde links-rechts verschillen teruggevonden in onze studie (zie tabel 4) van de onderste trapeziusbundels dienen in de training weggewerkt te worden daar zwemmen een bilaterale sport is.

58

Aangezien de upper trapezius meer actief is dan de middle en lower trapezius, zouden wij voorstellen om bij het geven van oefentherapie de focus te leggen op oefeningen met een lage UT/ MT en UT/LT ratio. Het optrainen van de m. serratus anterior kan eveneens zinvol zijn, daar deze spier bijdraagt tot een krachtige propulsie en zo de zwemprestatie positief beïnvloedt. Hierbij dient men echter wel rekening te houden dat de musculaire balans gerespecteerd wordt.

15.3.2 Glenohumeraal

In onze studie vonden wij sterkere exo- en endorotatoren in lig bij de zwemmers in vergelijking met de controlegroep.(Zie tabel 9) De endorotatoren zijn sterker dan de exorotatoren, maar dit bij zowel zwemmers als de controlegroep, waardoor we geen significant verschil in ratio teruggevonden hebben. We vonden wel een belangrijk linksrechts verschil terug bij de zwemmers voor endorotatie in lig. (Zie tabel 10) Wij vinden het belangrijk dit zijdeverschil weg te werken, daar zwemmen een bilaterale sport is. Bij het geven van krachttraining bij zwemmers moet er eveneens rekening gehouden worden met de glenohumerale ratio. Dit houdt in dat zowel exo- als endorotatoren in gelijke mate dienen getraind te worden. Om een goede glenohumerale stabiliteit en functie te behouden is het van belang dat de volledige rotator cuff wordt opgetraind en dus ook de m. supraspinatus. Hiervoor is de full can beweging een geschikte oefening.

15.4 Bedenkingen

De gebruikte testposities laten niet toe de ratio protractie/retractie, upper trapezius/middle trapezius en upper trapezius/lower trapezius te berekenen. De metingen van de middle en lower trapezius werden in buiklig uitgevoerd zonder stabilisatietoestel, terwijl de upper trapezius in zit werd gemeten met een stabilisatietoestel. De uitgangshoudingen in buiklig zijn moeilijker uitvoerbaar dan in zit en laten ook minder compensatie toe. Dit maakt het onmogelijk om deze ratio te berekenen. We hebben de drie trapeziusbundels afzonderlijk gemeten in tegenstelling tot een zuivere retractie, wat het berekenen van een protractie/retractie ratio niet mogelijk maakt. Uit de literatuur vonden we dat een zuivere retractie hoofdzakelijk isokinetisch wordt gemeten. (Cools et al., 2002; Cools et al., 2005; Cools et al., 2007) Hierdoor konden we onze nulhypothese betreffende deze ratio's niet onderzoeken. Eventueel konden we een extra meting uitvoeren in buiklig met de hand-held

59

dynamometer op de margo medialis scapula gepositioneerd, waarbij een retractie van het schouderblad wordt gevraagd. We hebben geopteerd om isometrisch te testen via hand-held dynamometrie in plaats van isokinetische testing. Testing met hand-held dynamometrie is makkelijk in een veldsituatie uit te voeren, terwijl isokinetische testing enkel in een labosetting kan worden uitgevoerd. Isokinetisch testen heeft echter een beter beeld van het krachtverloop en het moment waarop de peak force wordt ontwikkeld. Er kan eveneens aan verschillende testsnelheden worden gemeten, wat een voordeel kan zijn bij sportspecifieke metingen. De zwembeweging kan echter niet worden nagebootst. Bij isometrische testing wordt er in een gestandaardiseerde hoek gemeten, die niet voor elke proefpersoon de hoek is waarin de maximale kracht kan worden geproduceerd. We hebben de m. serratus anterior in ruglig gemeten in 90° anteflexie met gestrekte arm en gebruik makend van een stabilisatietoestel. Wang et al. (2006) toont echter aan dat het meten van de m. serratus anterior in dezelfde uitgangshouding, maar met 105° adductie een kleinere bijdrage van de m. pectoralis major geeft. In deze positie krijg je een meer geïsoleerde activatie van de m. serratus anterior.

Een mogelijke tekortkoming in onze studie is het feit dat we geen navraag gedaan hebben naar de zwemtechniek en het type zwemmer. Zo zou volgens Tourny-Chollet et al. (2009) een zijdeverschil in glenohumerale kracht kunnen worden verklaard door de ademzijde en het type zwemmer. (sprinter vs middenafstandszwemmer) Bij sprinters vonden ze sterkere mediale rotatoren aan de tegenovergestelde zijde van de ademzijde in tegenstelling tot middenafstandszwemmer waar er geen zijdeverschil was bij het ademen langs 1 zijde. De sprinters produceren meer kracht om een grotere propulsie te verkrijgen in tegenstelling tot middenafstandszwemmers.

De leeftijd van onze onderzoeksgroep was 14-15 jaar. Dit houdt in dat er een zeer grote variatie is in fysieke maturiteit binnen onze onderzoekspopulatie. Sommige jongeren bereikten reeds hun groeispurt, daar anderen deze nog niet bereikt hadden. Aangezien meisjes vroeger hun groeipiek bereiken dan jongens kan dit een rol spelen bij het terugvinden van geslachtsverschillen. Door onze krachtwaarden uit te zetten ten opzichte van lichaamsgewicht hebben we geprobeerd dit effect te minimaliseren. We vonden minder geslachtsverschillen terug bij de zwemmers in vergelijking met de controlegroep. Dit duidt op een sportspecifieke adaptatie bij de zwemmers. Daarnaast vonden we reeds veel verschillen terug in kracht tussen beide groepen, wat er op wijst dat het ontwikkelen van sportspecifieke adaptaties zich reeds op zeer jonge leeftijd manifesteren. Dit kan reeds op zeer jonge leeftijd een aanzet geven tot het ontwikkelen van letsels. Wij hebben de indruk dat de controlegroep over minder lichaamsbesef beschikt dan de zwemmers, waardoor de

60

controlegroep meer compensaties vertoont. Dit kan een invloed hebben op de gemeten krachtwaarden.

Beach et al. (1992) vonden dat niet maximale kracht of krachtratio's kunnen gelinkt worden aan schouderletsels, maar wel krachtuithouding van elke spiergroep determinerend is. Competitie zwemmers trainen bijna dagelijks en leggen bijgevolg grote afstanden af. Daar het zwemmen bestaat uit veel repetitieve bewegingen zonder rust treedt er vermoeidheid op. Daarom is een goede krachtuithouding belangrijker dan maximale kracht ter preventie van zwemgerelateerde blessures. Wanneer een zwemmer reeds een pijnlijke schouder heeft, zullen de zwemdominante spieren nog gevoeliger zijn voor vermoeidheid. Bij vermoeidheid is er een daling in kracht van de m. serratus anterior, hierdoor kan een goede scapulaire positie in het gedrang komen. De rotator cuff is eveneens gevoelig voor vermoeidheid, wat instabiliteit en secundair impingement in de hand kan werken. (Pink et al., 2000) Beach et al. (1992) vonden een negatieve correlatie tussen krachtuihouding en de pijngewaarwording. Wanneer er een daling was in kracht, ging dit gepaard met een hogere pijnscore. Bij zwemmers kan het daarom zinvol zijn om krachtuithouding te testen in plaats van maximale kracht met het oog op blessurepreventie.

Bij het screenen van een zwemmer met het oog op blessurepreventie is het van belang om niet alleen rekening te houden met maximale kracht van de glenohumerale en scapulothoracale spieren, maar met alle elementen van de kinetische keten. Een zwakke schakel in de kinetische keten kan aanleiding geven tot schouderklachten. Bij zwemmers verloopt de kinetische keten bij het uitvoeren van de crawl beweging in een diagonaal. De kruising van beide diagonalen bevindt zich ter hoogte van de core. Bij het geven van oefeningen voor blessurepreventie of herstel van schouderletsels is het van belang om core stability te integreren in het volledige oefenprogramma. Bij blessurepreventie of herstel moet men naast kracht ook rekening houden met alle andere factoren, die kunnen aanleiding geven tot blessures of aanwezig zijn bij een letsel. Hierbij denken wij aan GIRD, verstoorde proprioceptie en scapulaire diskinesie. Het hertesten van deze zwemmers op kracht, mobiliteit, scapulaire positie en proprioceptie binnen enkele jaren is zinvol om te evalueren of de sportspecifieke adaptaties, die reeds vastgesteld werden aanleiding gegeven hebben tot het ontwikkelen van een blessure. Dit zal ons een beter inzicht geven in het ontwikkelen van een letsel en ons in staat stellen richtlijnen te formuleren voor het opstellen van een preventieprogramma.

61

15.5 Nulhypothese We konden onze nulhypothese bevestigen voor de m. serratus anterior, waarbij de zwemmers sterker waren. Voor de m. trapezius kunnen we echter onze nulhypothese niet staven. We vonden voor de m. trapezius geen verschil terug tussen zwemmers en de controlegroep. We konden geen zijdeverschil vaststellen voor de m. serratus anterior in tegenstelling tot onze verwachtingen. De ratio upper trapezius/middle trapezius, upper trapezius/lower trapezius en protractie/retractie konden we noch staven noch verwerpen, daar onze onderzoeksmethode het niet toeliet deze ratio's te berekenen.

We konden onze nulhypothese bevestigen voor de interne rotatoren in lig, waarbij de zwemmers sterker waren. Voor de externe rotatoren kunnen we onze nulhypothese niet staven, daar we geen significant verschil terugvonden tussen zwemmers en de controlegroep. De verwachte dominantie voor de interne rotatoren werd bevestigd in lig. We vonden geen verschil terug in interne rotatie/externe rotatie ratio tussen zwemmers en de controlegroep alsook geen zijdeverschil voor deze ratio, in tegenstelling tot onze gestelde hypothese.

62

16. Besluit Deze studie heeft geleid tot het ontwikkelen van een bruikbare methode om in een veldsituatie krachtsverschillen op te sporen. Hierbij wijzen wij op het belang van het meten in een sportspecifieke houding, daar wij enkel in deze houdingen krachtadaptaties hebben kunnen opsporen. Niet tegenstaande de jonge leeftijd van onze populatie en hun beperkte ervaring op competitieniveau hebben we reeds significante adaptaties kunnen vaststellen. Indien we dit willen linken aan de preventie van swimmers's shoulder is het belangrijk om dezelfde populatie binnen enkele jaren opnieuw te testen en navraag te doen naar blessures. De reeds bestaande literatuur heeft zich enkel toegelegd op het meten van kracht bij gezonde zwemmers of het meten van kracht bij reeds geblesseerde zwemmers. Oorzaakgevolg studies werden nog maar zelden uitgevoerd.

63

Referentielijst Abrams JS. (1991). Special shoulder problems in the throwing athlete: Pathology diagnosis and nonoperative management. Clin Sports Med, 10, 839-861.

Agre JC, Magness JL, Hull SZ, Wright KC, Baxter TL, Patterson R, Stradel L. (1987). Strength testing with a portable dynamometer: reliability for upper and lower extremities. Archives of physical Medicine and Rehabilitation, 68, 454-458.

Alderink GI, Kuck Dl. (1986). lsokinetic shoulder strength of high school and collegeage pitchers. Orthop Sports Phys Ther,714, 163- 172.

Allegrucci M, Whitney SL, Irrgang JJ. (1994). Clinical implications of secondary impingement of the shoulder in freestyle swimmers. J. Orthop. Sports Phys. Ther., 20, 307–318.

Andrews JR, Angelo RL. (1988). Shoulder arthroscopy for the throwing athlete. Tech orthop, 7, 75-82.

Bak K, Magnusson P. (1997). Shoulder strength and Range of Motion in Symptomatic and Pain-Free Elite Swimmers. American Journal of Sports Medicine, 25(4), 455-459.

Bak K, Fauno P. (1997). Clinical findings in competitive swimmers. Am J Sports Med, 25(2), 254–260.

Bartlett LR, Storey MD, Simons BD. (1989). Measurement of upper extremity torque production and its relationship to throwing speed in competitive athletes. Am] Sports Med., 17, 89-91.

Beach ML, Whitney SL, Dickoff-Hoffman SA. (1992). Relationship of shoulder flexibilityn strength and endurance to shoulder pain in competitive swimmers. J Orthop Sports Phys Ther ,16, 262-268.

Beach ML, Whitney SL, Dickoff-Hoffman SA. (1992). The correlation between shoulder flexibility, external/internal rotatation, abduction/adduction strength and endurance ratios to shoulder pain in competitive swimmers. J Orthop Sports Phys Ther, 16(6), 262-268.

Blanch P.(2004). Conservative management of shoulder pain in swimming. Physical Therapy

64

in Sport, 5,109-124.

Bohannon RW.( 1988). Make tests and break tests of elbow flexor muscle strength.Phys Ther ,68(2),193-194.

Bohannon RW. (1990).Hand-held compared with isokinetic dynamometry for measurement of static knee extension torque. Clin Phys Physiol Meas, 11, 217-222.

Bohannon RW. (1990). Testing isometric limb muscle strength with dynamometers. Critical Reviews in Physical and Rehabilitation Medicine, 2, 75-86.

Bohannon RW. (1999) Intertester reliability of hand-held dynamometry: A concise summary of published research. Perceptual and Motor Skills, 88, 899-902.

Brown LP, Niehues SL, Harrah A, Yavorsky P, Hirshman HP. (1988). Upper extremity range of motion and isokinetic strength of the internal and external shoulder rotators in major league baseball players. Am 1 Sports Med.,16, 577-585.

Burkhart SS. (1995). congenital subacromial stenosis. Arthroscopy,11,63-68.

Burkart SS, Morgan CD, Kibler BW. (2003) The disabled throwing shoulder: spectrum of pathology part I: pathoanatomy and biomechanics. Arthroscopy,19(4),404-420.

Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB. (2003). The disabled throwing shoulder: spectrum of pathology part III: the SICK scapula, scaular dyskinesis, the kinetic chain, and rehabilitation. Arthroscopy, 19, 641-661.

Chengalur SN, Brown PL. (1992). An analysis of male and female Olympic swimmers in the 200-meter events. Can J Sport Sci ,17,104-109.

Chollet D, Pelayo P, Delaplace C, Tourny C, Sidney M. (1997). Stroking characteristic variations in the 100-m freestyle for male swimmers of differing skill. Percept Mot Skills, 85,167-177.

Ciullo JV. (1986). Swimmer’s Shoulder. Clin Sports Med, 5, 115-137.

Codine P, Bernard PL, Pocholle M, Benaim c, Brun V. (1997). Influence of sports discipline on

65

shoulder rotator cuff balance. Med Sci Sports Exerc., 29(11),1400-5.

Cook EE, Gray VL, Savinar-Nogue E, Medeiros J. (1987). Shoulder antagonistic strength ratios: a comparison between college level baseball pitchers and nonpitchers. ] Orthop Sports Phys Ther., 8, 451-461.

Cools AM, Declercq G.A., Cambier D.C., Mahieu N.N., Witvrouw E.E. (2007). Trapezius activity and intramuscular balance during isokinetic exercise in overhead athletes with inmpingement symptoms. Scand.J.Med.Sci.Sports.,17, 25-33.

Cools AM, Geerooms E, Van Den Berghe DFM, Cambier DC, Witvrouw EE. (2007). Isokinetic Scapular Muscle performance in Young Elite Gymnasts. Journal of Athletic Training, 42(4), 458-463.

Cools AM, Walravens M. (2007). Oefentherapie bij schouderaandoeningen. Standaard Uitgeverij Antwerpen.

Cools AM, Witvrouw E, Danneels L, Vanderstraeten G, CambierD. (2002). Test-retest reproducibility of concentric strength values for shoulder girdle protraction and retraction using the Biodex isokinetic dynamometer. Isokinet Exerc Sci, 10, 129-136.

Cools AM, Witvrouw EE, Declercq GA, Vanderstraeten GG, Cambier DC. (2004) Evaluation of isokinetic force production and associated muscle activity in the scapular rotators during a protraction-retraction movement in overhead athletes with impingement symptoms. Br J Sports Med, 38, 64-68.

Cools AM, Witvrouw EE, Mahieu NN, Danneels LA. (2005). Isokinetic Scapular Muscle Performance in Overhead Athletes with and without Impingement Symptoms. Journal of Athletic Training, 40(2),104-110.

Costill DL, Kovaleski J, Porter D, Kirwan J, Fielding R, King D. (1985). Energy expenditure during front crawl swimming: Predicting success in middle and distance events. Int J Sports Med, 6, 266-270.

Councilman JE. (1968). The Science of Swimming. Englewood Cliffs, JJ, Prentice Hall.

Craig AB Jr, Skehan PL, Pawelczyk JA, Boomer WL. (1985). Velocity, stroke rate and distance

66

per stroke during elite swimming competition. Med Sci Sports Exerc, 17(6), 625-634.

Craig AB Jr, Pendergast DR. (1979). Relationships of stroke rate, distance per stroke and velocity in competitive swimming. Med Sci Sports, 11(3), 278-283.

Daly D. (1988). Estimation of sprint performances in breaststroke from body characteristics. In Ungerechts BE, Wilke K, Reischle K (eds): Swimming Science, 5, 101-108.

Deones VL, Wiley SC, Worrell T. (1994). Assessment of quadriceps muscle performance by a hand-held dynamometer and an isokinetic dynamometer. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 20, 296-301.

Divera J, Walker ML, Skibinski B. (1990). Relationship between performance of selected scapular muscles and scapular abduction in standing subjects. Phys Ther. ,70, 470–476.

Dominquez RH. (1978). Shoulder pain in age group swimmers. Int Series Sports Sci ,6, 105-109.

Donatelli RA. (2004) Physical therapy of the shoulder. Churchill Livingstone.

Donatelli R, Ellenbecker TS, Ekedahl SR, Wilkes JS, Kocher K, Adam J. (2000). Assessment of shoulder strength in professional baseball pitchers. J Orthop Sports Phys Ther., 30,544– 551.

Duesterhaus Minor MA, Duesterhaus Minor S. (1985). Patient Evaluation Methods for the Health Professional. Reston VA: Reston Publishing Company.

East DJ. (1970). Swimming: An analysis of stroke frequency, stroke length and performance. N Z J Health Phys Ed Recr, 3, 16-27.

Ekstrom RA, Soderberg GL, Donatelli RA. (2005). Normalization procedures using maximum voluntary isometric contractions for the serratus anterior and trapezius muscles during surface EMG analysis. J Electromyogr Kinesiol. , 15,418–428.

Ellenbecker TS. (1995). Rehabilitation of shoulder and elbow injuries in tennis players. Clin Sports Med, 14, 87-110.

67

Ellenbecker TS, Roetert EP, Piorkowski PA, Schulz DA. (1996). Glenohumeral joint internal and external rotation range of motion in elite junior tennis players. ] Orthop Sports Phys Ther., 24, 336-342.

Ellman H, Gartsman GM. (1993). Pathogenesis and clinical evaluation of glenohumeral instability. In Ellman H, Gartsman GM: Arthroscopic shoulder surgery and related procedures. Philadelphia, Baltimore, London, Lea & Febiger, 255-271.

Falkel JE, Murphy TC, Murray TF. (1987). Prone positioning for testing shoulder internal and external rotation on the Cybex II isokinetic dynamometer. J Orthop Sports Phys Ther, 8(7), 368-370.

Fiebert IM, Roach KE, Yang SS, Dierking LD, Hart FE. (1999). Cervical range of motion and strength during resting and neutral head postures in healthy young adults. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, 12, 165-178.

Fleisig GS, Andrews JR, Dillman CJ, Escamilla RF. (1995). Kinetics of baseball pitching with implications about injury mechanism. Am J Sports Med ,23, 233-239.

Flatlow EL, Soslowsky LF, Ticker JB. (1994). Excursion of the rotator cuff under the acromion. Am J Sports Med, 22,779-788.

Freedman L, Munro RAR. (1966). Abduction of the arm in the scapular plane: Scapular and glenohumeral movements. A roentgenographic study. J Bone Joint Surg, 48A, 1503-1510.

Fu FH, Harner CD, Klein AH. (1991). Shoulder impingement syndrome: A critic al review. Clin Orthop, 269, 162-173.

Glousman R. (1993). Electromyographic Analysis and Its Role in the Athletic Shoulder. Clin Orthop Relat Res Ma, 288, 27-34.

Glousman RE, Jobe F, Tibone J. (1988). Dynamic electromyographic analysis of the throwing shoulder with glenohumeral instability. J Bone Joint Surg, 70A, 220-226. Gozlan G, Bensoussan L, Coudreuse JM, Fondarai J, Gremeaux V, Biton JM. (2005). Mesure de la force des muscles rotateurs de l’épaule chez des sportifs sains de haut niveau (notation, volley-ball, tennis) par dynamometer isocinétique: comparaison entre épaule dominante et non dominante. Ann Readap Med Phys, 49, 8-15.

68

Greipp JF. (1985). Swimmer’s shoulder: The influence of flexibility and weight training. Phys and Sports Med ,13, 92-105.

Grimston SK, Hay JG. (1986). Relationships among anthropometric and stroking characteristics of college swimmers. Med Sci Sports Exerc, 18(1), 60-68.

Hall G. (1980). Hand paddles may cause shoulder pain. Swimming World, 21, 9-11.

Harryman DT, Sidles JA, Clark JM, McQuade KJ, GibbTD, Matsen FA. (1990). Translation of the humeral head on the glenoid with passive glenohumeral joint motion. J Bone joint Surg. Am, 72, 1334-1343.

Hawkins RJ, Kennedy JC. (1980). Impingement syndrome in athletes. Am J Sports Med, 8, 151-158.

Hayes K, Walton JR, Szomor ZL, Murrell GA. (2002). Reliability of 3 methods for assessing shoulder strength. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 11, 33-39.

Hinton RY. (1988). Isokinetic evaluation of shoulder rotational strength in high school baseball pitchers. J Orthop Sports P ys Ther, l6(3),274 -279.

Itoi E, Kido T, Sano a, Urayama M, Sato K. (1999). Which is morre useful, the “full can test” or the “empty can test”, in detecting the torn supraspinatus tendon? Am J Sports Med, 27(1), 65-68.

lvey FM, Calhoun lH, Rusche K, Bierschenk I. (1985). lsokinetic testing of shoulder strength: Normal values. Arch Phys Med Rehabil, 66,384-386.

Jobe FW, Glousman RE. (1991). Rotator cuff dysfunction and associated glenohumeral instability in the throwing athlete. In Paulos LE, Tibone JE (eds): Operative Techniques in Shoulder Surgery. Gaithersburg, MD, Aspen Publischers Inc, 85-91.

Jobe FW, Kvitne RS. (1989). Shouder pain in the overhand or throwing athlete. The relationship of anterior instability and rotator cuff impingement. Orthop Rev, 18, 963-975.

Jobe FW, Pink M. (1993). Classification en treatment of shoulder dysfunction in the overhead athlete. J Orthop Sports Phys Ther, 18(2), 427-432.

69

Johnson G, Bogduk N, Nowitzke A, House D. (1994) Anatomy and actions of the trapezius muscle. Clin. Biomech., 9, 44-50.

Joint Motion: Method of Measuring and Recording. (1965). Chicago, Il, American Academy of Orthopaedic Surgeons.

Kamkar A, Irrgang JJ, Whitney SL. (1993). Nonoperative management of secondary shoulder impingement syndrome. J Orthop Sports Phys Ther, 17, 212-242.

Kendall FP, McCreary EK.(1983) Muscles: Testing and Function. 3rd ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins.

Kennedy JC, Hawkins RJ. (1974). Swimmer's shoulder. Physician Sportsmed., 2, 34-38.

Kennedy JC, Hawkins R, Krissoff WB. (1978). Orthopaedic manifestations of swimming. Am J Sports Med, 6, 309-322.

Kibler WB. (1991). Role of the scapula in the overhead throwing motion. Contemp Orthop, 22, 525-532.

Kibler WB, Chandler TJ, Livingston BP. (1996). Shoulder range of motion in elite tennis players. Effects of age and years of tournament play. Am J Sports Med, 24,279-285.

Kolber MJ, Beekhuizen K, Cheng MS, Fiebert IM. (2007). Reliability of hand-held dynamometry in measuring isometric strength of the shoulder internal and external rotator musculature using a stabilization device. Physiotherapy Theory and Practice, 23(2),119-124.

Kuhlman JR, Lannotti JP, Kelley MJ, Riegler FX, Gevaert ML, Ergin TM. (1992). Isokinetic and isometric measurement of strength of external rotation and abduction of the shoulder. J Bone Joint Surg Am ,74(9), 1320-33.

Leggin BG, Neuman RM, Iannotti JP, Williams GR, Thompson EC. (1996).Intrarater and interrater reliability of three isometric dynamometers in assessing shoulder strength. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 5, 18-24.

Leroux J, Codine P, Thomas E. (1994). Isokinetic evaluation of rotational strength in normal shoulders and shoulders with impingement syndrome. Clin Orthop Relat Res, 304,108–15.

70

Lindman R, Eriksson A, Thornell L-E. (1991). Fiber type composition of the human female trapezius muscle: enzyme-histochemical characteristics. Am. J. Anat., 190, 385-392.

Ludewig P, Cook T. (2000). Alterations in shoulder kinematics and associated muscle activity in people with symptoms of shoulder impingement. Phys Ther, 80(3), 276-291.

Ludewig P, Hoff M, et al. (2004). Relative balance of serratus anterior and upper trapezius muscle activity during push-up exercises. Am. J. Sports Med., 32(2), 484-493.

Maglischo EW. (1982). Swimming Faster. Mountain View, CA: Mayfield Publishing company, 1-99.

Magnusson SP, Constantini NW, McHugh MP, Gleim GW. (1995).Strength profiles and performance in Masters' level swimmers. Am J Sports Med, 23(5), 626-631.

Magnusson SP, Gleim GW, Nicholas JA. (1994). Shoulder weakness in professional baseball pitchers. Med Sci Sports Exerc., 26,5-9.

Malebra JL, Adam ML, Harris BA, Krebs DE. (1993). Reliability of dynamic and isometric testing of shoulder external and internal rotators. JOSPT, 8, 543-52.

MCMaster WC. (1986). Anterior glenoid labrum damage: A painful lesion in swimmers. Am J Sports Med, 14, 383-387.

MCMaster WC. (1986). Painful shoulder in swimmers: A diagnostic challenge. Phys Sports , 14, 108-122.

MCMaster WC. (1999). Shoulder injuries in competitive swimmers. Clin Sports Med, 18(2), 349-359.

McMaster WC, Long SC, Caiozzo VJ. (1992). Shoulder torque changes in the swimming athlete. Am J Sports Med, 20(3), 323-327.

MCMaster WC, Roberts A, Stoddard T. (1998). A correlation between shoulder laxity and interfering pain in competitive swimmers. Am J Sports Med ,26(1),83-86.

MCMaster WC, Troup J.(1993). A survey of interfering shoulder pain in United States

71

competitive swimmers. Am J Sports Med ,21, 67-70.

Meister K. (2000) Injuries to the shoulder in the throwing athlete, part one: biomechanics/pathophysiology/classification of injury. Am J sports med,28(2),265-275.

Meister K, Day T, HorodyskiM, Kaminski TW, Wasik MP, Tillman S. (1995) Rotational motion changes in the glenohumeral joint of the adolescent/Little League baseball player. Am j sports med,33(5),693-698.

Michener LA, McClure PW, Sennett BJ. (2002). American Shoulder and Elbow Surgeons standardized Shoulder Assessment Form, patient self-report section: reliability, validity, and responsiveness. J Shoulder Elbow Surg ,11,587–594.

Moynes DR, Perry J, Antonelli DJ, Jobe FW. (1986). Electromyography and motion analysis of the Upper Extremity in Sports. Phys Ther., 66(12), 1905-11.

Mullaney MJ, McHugh MP, Donofrio TM, Nicholas SJ. (2005). Upper and Lower Extremity Muscle Fatique After a Baseball Pitching Performance. Am J Sports Med., 33(1), 108-13.

Murphy TC. (1994).Shoulder injuries in swimming. In Andrews JR, Wilk KE (eds): The athlete’s shoulder. New York, Edinburgh, London, Churchill Livingstone, 411-424.

Murray MP, Gore DR, Gardner GM, Mollinger LA. (1985). Shoulder motion and muscle strength of normal men and women in two age groups. Clin. Orthop., 192,268-273.

Myers JB, Laudner KG, Pasquale MR, Bradley JP, Lephart SM.(2005)Scapular position and orientation in throwing athletes. Am J Sports Med,33(2):263–271. Neer CS II. (1972). Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder. J Bone Joint Surg ,54A, 41-50.

Neer CS II. (1983). Impingement lesions. Clin Orhtop, 173, 70-77.

Neer, C. S. II, Welsh RP. (1977). The shoulder in sports. Orthop. Clin. North Am., 8, 583591.

Newsham KR, Keith CS, Saunders JE, Goffinett AS. (1998). Isokinetic profile of baseball pitchers’ internal/external rotation 180,300,450°/s. Medicine & Science in Sports & Exercise,

72

30(10),1489-1495.

Nicholson GP, Goodman DA, Flatlow EL. (1996). The acromion: Morphologic condition and age-related changes. A study of 420 scapulas. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 5, 111.

Nuber CW, Jobe FW, Perry J, Antonelli D. (1986). Fine wire electromyography analysis of muscles of the shoulder during swimming. Am J Sports Med, 14(1), 7-11.

Olivier N, Quintin G, Rogez J. (2008). Le Complexe articulaire de l’épaule du nageur de haut niveau. Annales de Réadaptation et de médecine physique, 51, 342-247.

Osbahr DC, Cannon DL, Speer DP. (2002) Retroversion of the humerus in the throwing shoulder of college baseball pitchers. Am j sports med, 30(3),347-353.

Oyama S, Myers JB, Wassinger CA, Ricci RD, Lephart SM. (2008) Asymmetric resting scapular posture in healthy overhead athletes. Journal of Athletic Training,43(6):565–570.

Ozaki J. (1989). Glenohumeral movements of the involuntary inferior and multidirectional instability. Clin Orthop Rel Res, 238, 107-11.

Pappas AM, Zawacki RM, McCarthy C. (1985). Rehabilitation of the pitching shoulder. Am J Sports Med, 12(4), 223-235.

Pelayo P, Wille F, Sidney M, Berthoin S, Lavoie JM. (1997). Swimming performances and stroking parameters in non skilled grammar schook pupils: Relation with age, gender and some anthropometric characteristics. J Sports Med Phys Fitness, 37(3),187-193.

Penny, JN, Smith C. (1980). Prevention and treatment of swimmer's shoulder. Can. J. Appl. Sport Sci., 5, 195-202.

Pink MM, Perry J. (1996). Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. Biomechanics, in Jobe FW (ed): St. Louis, Mosby, 109-123.

Pink MM, Perry J, Browne A, Scovazzo ML, Kerrigan J. (1991). The normal shoulder during freestyle swimming: an electromyographic and cinematographic analysis of twelve muscles. Am. J.Sports Med., 19,569–576.

73

Pink M, Jobe FW, Perry J, Kerrigan J, Browne A, Scovazzo ML. (1993). The normal shoulder during the butterfly swim stroke: An electromyographic and cinematographic analysis of twelve muscles. Clin Orthop, 288,48-59.

Pink M, Jobe FW, Perry J. (1993).The painful shoulder during the butterfly stroke. An electromyographic and cinematographic analysis of twelve muscles. Clin Orthop, 288, 6072.

Pink MM, Tibone JE. (2000). The painful shoulder in the swimming athlete. Orthopedic Clinics of North America, 31(2),247-261.

Ramsi M, Swanik KA, Swanik C, Straub S, Mattacola C. (2004) Shoulder-Rotator Strength of High School Swimmers over the course of a competitive season. J Sport Rehabil, 13, 9-18.

Reagan KM, Meister K, Horodyski MB, Werner DW, Carruthers C, Wilk KE. (2002) Humeral retroversion and its relationship to glenohumeral rotation in the shoulder of college baseball players. Am j sports med, 30(3),354-360.

Reed RL, Den Hartog R, Yochum K, Pearlmutter L, Ruttinger AC, Mooradian AD. (1993). A comparison of hand-held isometric strength measurement with isokinetic muscle strength measurement in the elderly. Journal of the American Geriatrics Society, 41,53-56.

Richardson AB. (1986). The biomechanics of swimming: The knee and shoulder. Clin in Sports Med, 5, 103-113. Richardson AB, Jobe FW, Collins HR. (1980). The shoulder in competitive swimming. Am J Sports Med, 8, 159-163.

Roebroeck ME, Harlaar J, Lankhorst GJ. (1998) Reliability assessment of isometric knee extension measurements with a computer-assisted hand-held dynamometer. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 79, 442-448.

Rupp S, Berninger K, Hopf T. (1995). Shoulder problems in high level swimmers: impingement, anterior instability, muscular imbalance? Int. J. Sports Med., 16,557–562.

Ruwe PA, Pink M, Jobe FW, Perry J, Scovazzo ML. (1994). The normal and painful shoulder during the breaststroke. Electromyographic and cinematographic analysis of twelve muscles. Am J Sports Med, 22(6), 789-796.

74

Saha AK. (1973). Mechanics of elevation of gleenohumeral joint. Acta Orhop Scand, 44, 668-678.

Schleihauf R. (1986). Swimming skill: A review of basic theory. J Swim Res, 2, 11-20.

Schleihouf RE, Grey L, De Rose J. (1983). Three dimensional analysis of hand propulsion in the front crawl stroke. In Hollander AP, Huijung PA, de Groot G (eds): Biomechanics and Medicine in Swimming,Champaigne, Human Kinetics Pub, 14, 173-183.

Schwartz RE, O’Brien SJ, Warren RF. (1988). Capsular restraints to anterior-posterior motion of the shoulder. Orhopaedic Transactions, 12, 277.

Scovazzo ML, Browne A, Pink M. (1991). The painful shoulder during freestyle swimming. An electromyographic cinematographic analysis of twelve muscles. Am J Sports med ,19, 577582.

Scoville CR, Arciero RA, Taylor DC, Stoneman PD. (1997). End Range Eccentric Antagonist/Concentric Agonist Strenght Ratios: A New Perspective in Shoulder Strength Assessment. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 25(3), 203-207.

Scuzs K, Navalgund A, Borstad JD. (2009) Scapular muscle activation and co-activation following a fatique task. Medical and biological engineering and computing, 47(5), 487-495. Sein ML, Walton J, Linklater J, Appleyard r, Kirkbride B, Kuah D, Murrell GAC. (2008). Shoulder Pain in Elite Swimmers: Primarily Due to Swim-volume-induced Supraspinatus Tendinopathy. Br. J. Sports Med.

Sesam Atlas van de anatomie. (1999). Georg Thieme Verlag, 7,138-147.

Smith RL, Brunolli S. (1990). Shoulder kinesthesia after anterior glenohumeral joint dislocation. Phys Ther ,11(11), 507-513.

Smith J, Dietrich CT, Kotajarvi BR, Kaufman KR. (2006) The effect of scapular protraction on isometric shoulder rotation strength in normal subjects. J Shoulder Elbow Surg, 15(3), 339343.

Smith J, Kotajarvi bR, Padgett DJ, Eischen JJ. (2002) Effect of scapular protraction and retraction on isometric shoulder elevation strength. Arch Phys Med Rehabil, 83(3), 367-370.

75

Spigelman TH, Swanik KA, Hamstra KL, Swanik CB. (2003) Glenohumeral range of motion in pre-pubescent swimmers over a twelve-week season. J ahtl train,38(2),71-72.

Su KP, Johnson MP, Gracely EJ, Karduna AR. (2004). Scapular rotation in swimmers with and without impingement syndrome: practice effects. Med Sci Sports Exerc. , 36, 1117–1123.

Thomas SJ, Swanik KA, Swanik C, Huxel KC. (2009) Glenohumeral Rotation and scapular position adaptations after a single high school female sports season. Journal of athletic training,44(3),230-237.

Torres RR, Gomes JLE. (2009) Measurement of glenohumeral internal rotation in asymptomatic tennis players and swimmers. The American Journal of Sports Medicine, 37(5), 1017-1023.

Tourny-Chollet C, Seifert L, Chollet D. (2009) Effect of force symmetry on coordination in crawl. Int j Sports Med, 30, 182-187.

Toussaint HM, Beek PJ. (1988). Propelling efficiency of front-crawl swimming. J Appl Physiol, 65, 2506-2512. Trakis JE, McHugh MP, Caracciolo PA, Busciacco L, Mullaney M, Nicholas SJ. (2008). Muscle strength and range of motion in adolescent pitchers with throwing-related pain: implications for injury prevention. Am J Sports Med., 36(11), 2173-8.

Troup JP. (1999). The physiology and biomechanics of competitive swimming. Clin Sports Med, 18(2), 267-283.

Turkel SJ, Panio MW, Marshall JL. (1981). Stabilizing mechanisms preventing anterior dislocation of the glenohumeral joint. J Bone Joint Surg Am, 63, 1208-1217.

Wadsworth DJS, Bullock-Saxton JE. (1997).Recruitment Patterns of the Scapular Rotator Muscles in Freestyle Swimmers with Subacromiaal Impingement. Int. J. Sports Med ,18, 618-624.

Wadsworth CT, Krishnan R, Sear M, HarroldJ, Nielson DH. (1987). Intraraler reliability of manual muscle testing and hand-held dynametric muscle testing. Phys Ther, 67, 1342-7.

Wakayoshi K, Yoshida T, Ikuta Y, Mutoh Y, Miyashita M.. (1993). Adaptations to six months

76

of aerobic swim training. Changes in velocity, stroke rate, stroke length and blood lactate. Int J Sports Med, 14(7), 368-372.

Wang CY, Olson SL, Protas EJ. (2002). Test-retest strength reliability: Hand-held dynamometry in community-dwelling elderly fallers. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 83,811-815.

Warner JJP, Micheli LJ, Arslanian LE. (1992). Scapulothoracic motion in normal shoulders and shoulders with glenohumeral instability and impingement syndrome. A study using Moire topographic analysis. Clin Orhtop, 285, 191-199.

Warner JJP, Micheli LJ, Arslanian LE, Kennedy J, Kennedy R. (1990). Patterns of flexibility, laxity, and strength in normal shoulders and shoulders with instability and impingement. Am J Sports Med., 18, 366-375.

Weldon EJ, Richardson AB. (2001). Upper Extremity overuse injuries in swimming. A Discussion of Swimmer’s Shoulder. Clinics in Sports Medicine, 20(3), 423-438.

Wikholm JB, Bohannon RW. (1991). Hand-held dynamometer measurements: Tester strength makes a differende. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 13, 191-198.

Wilk KE, Andrews JR, Arrigo CA, Keirns MA, Erber DJ. (1993). The strength characteristics of internal and external rotator muscles in professional baseball pitchers. AM J Sports Med, 21(1), 61-66.

William C, MC Master MD. (1999). Shoulder injuries in competitive swimmers. Clinics in Sports Medicine, 18, 349-359.

Yania T, Hay JG,Miller GF. (2000). Shoulder impingement in front-crawl swimming: I. A method to identify impingement. Med. Sci. Sports Exerc.,32(1), 21-29.

Yanai T, Hay JG. (2000). Shoulder impingement in front-crawl swimming: II. analysis of stroking technique. Med. Sci. Sports Exerc.,32(1), 30-40.

Young J, Herring SA. (1994). Shoulder problems: impingement revisited. Presented at the Int. conf Sci Med Sport, Brisbane.

77

Zmierski T, Kegerreis S, Scarpaci. (1995). Scapular muscle strengthening. J Sport Rehab, 4, 244 –252.

78