SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam
:
__________________________________________________
Adres
:
__________________________________________________
Postcode / woonplaats :
_____________________________________________
Geboortedatum
:
______________________
Telefoonnummer
:
privé
___________________________________
.........................
________________________
E-mail
:
_____________________________________________
Huisarts
:
_____________________________________________
plaats
Ziektekostenverzekeraar
:
___________________________________
________________________________________
Pakket
SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d.
Reden van onderzoek :
___________________________________
________________
O
Verplichte keuring voor ______________________
O
Advieskeuring omdat _______________________
_____________________________________________________________
Vragen die onduidelijk zijn, kunt u overslaan. Bij iedere vraag is ruimte voor uw toelichting. De vragenlijst wordt met de sportarts besproken.
SPORTBEOEFENING 01.
Welke sporten beoefent u?
_________________________________________________________________________ Wilt u vraag 02 t/m 08 voor elke sporttak invullen? Wilt u bij meerdere sporttakken gebruik maken van de bladzijde hiernaast of een aparte bladzijde? 02.
Hoeveel jaren beoefent u deze sport?
03.
Bent u lid van een vereniging?
ja / nee
04.
Is de sportbeoefening recreatiegericht (R) of prestatiegericht (P)?
R/P
05.
Aantal uren per week?
06.
Jaarprogramma:
07.
08.
________________________________
________________________________
a.
voorbereidingsperiode
________________________________
b.
wedstrijdperiode
________________________________
c.
rustperiode
________________________________
Huidige weekprogramma met soort training en duur: maandag
________________________________
dinsdag
________________________________
woensdag
________________________________
donderdag
________________________________
vrijdag
________________________________
zaterdag
________________________________
zondag
________________________________
Behaalde prestaties (tijden, kampioenschappen):
_________________________________________________________________________ 09.
Wat is 't doel van uw huidige of toekomstige training?
_________________________________________________________________________
MEDISCHE VOORGESCHIEDENIS 10.
Hebt u wel eens een sportblessure gehad? Zo ja, wanneer en welke blessure? Hoe is de blessure behandeld?
ja / nee
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 11.
Bent u wel eens overtraind geweest?
ja / nee
_________________________________________________________________________ 12.
Bent u wel eens door een medisch specialist behandeld? Zo ja, wanneer & waarvoor?
ja / nee
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 13.
Hebt u momenteel last van een sportblessure, klachten bij sportbeoefening of klachten in het dagelijkse leven? Zo ja, welke?
ja / nee
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 14.
Bent u momenteel onder behandeling van huisarts, fysiotherapeut of specialist?
ja / nee
_________________________________________________________________________ 15.
Bent u de laatste vier weken zwaar verkouden of ziek geweest?
ja / nee
_________________________________________________________________________
MEDICIJNEN & VOEDING 16.
Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke medicijnen in welke dosis?
ja / nee
_________________________________________________________________________ 17.
Gebruikt u vitamines en/of andere preparaten? Zo ja, welke?
ja / nee
_________________________________________________________________________ 18.
Volgt u een speciaal dieet? Zo ja, welk dieet?
ja / nee
_________________________________________________________________________
ROKEN & ALCOHOL 19.
Rookt u? Zo ja, hoeveel per dag?
ja / nee
_________________________________________________________________________ 20.
Gebruikt u alcohol? Zo ja, hoeveel per week?
ja / nee
_________________________________________________________________________
MEDISCHE KLACHTEN 21.
Hebt u last van: Aankruisen indien van toepassing O hoofdpijn O duizeligheid O slaapproblemen
O problemen met zien O problemen met horen O tintelingen in armen of benen
_________________________________________________________________________ 22.
Hebt u regelmatig (vaker dan gemiddeld) last van: O verkoudheid O hoesten
O heesheid O keelpijn
O oorpijn
_________________________________________________________________________
23.
Hebt u last van: O kortademigheid O slijm opgeven
O astma O bronchitis
O hooikoorts
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 24.
Hebt u wel eens last van: O O O O O O O
pijn of benauwdheid in de borst in rust pijn of benauwdheid in de borst bij inspanning onregelmatige hart- of polsslag snelle hartkloppingen verhoogde bloeddruk gezwollen enkels snelle vermoeidheid
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 25.
Hebt u wel eens een epilepsie-aanval gehad?
ja / nee
_________________________________________________________________________ 26.
Hebt u last van: O O O O
gestoorde eetlust slikklachten misselijkheid braken
O O O O
zuurbranden opboeren maagpijn dik worden
O diarree O verstopping O vermageren
_________________________________________________________________________ 27.
Hebt u last van: O pijn bij plassen O urineverlies
_________________________________________________________________________ 28.
Hebt u vaak last van huidaandoeningen?
ja / nee
_________________________________________________________________________
29.
Indien niet eerder vermeld; Hebt u wel eens last (gehad) van: O spieren/pezen O heupen O knieën
O enkel/voeten O schouders O ellebogen
O pols/handen O nek O rug
Zo ja, kunt u de klachten omschrijven (o.a. ernst, hoe vaak)? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 30.
Hebt u wel eens last van: O veel spanningen O concentratieproblemen O slaapproblemen
O prikkelbaarheid O piekeren O angst
O lusteloosheid
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
FAMILIE 31.
Komt in uw familie voor: O O O O
beroerte O astma hartziekte beneden de leeftijd van 60 jaar O reuma plotseling overlijden beneden de leeftijd van 50 jaar O rugklachten hoge bloeddruk
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
VOOR VROUWEN 32.
Hebt u menstruatieklachten? Zo ja, welke klachten?
ja / nee
_________________________________________________________________________ 33.
Gebruikt u de pil?
ja / nee
DAGELIJKSE WERKZAAMHEDEN 34.
Wat zijn uw dagelijkse werkzaamheden? O O O O
scholier / student huisvrouw niet meer werkzaam werkzaam als ________________________________ ______________________ uur per week
35.
Wat voor soort werkzaamheden doet u? O O O O
36.
hoofdzakelijk zittend zittend, staand, soms lopend lopend werk met lichamelijke belasting zwaar lichamelijk werk
Indien u buitenshuis werkzaam bent; hoe legt u de afstand tussen huis en werk af? O auto, motor, brommer, openbaar vervoer O met de fiets O lopend Indien u met de fiets of lopend naar het werk gaat, hoeveel dagen per week en hoe lang? ________________ dagen per week, tijdsduur enkele reis: ______________ min
RUIMTE VOOR OPMERKINGEN _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Hiermede verklaar ik dat ik bovenstaande vragen naar waarheid heb ingevuld. datum:
handtekening:
