SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam
:
_______________________________________________________
Adres
:
_______________________________________________________
Postcode / woonplaats
:
____________________________________________
Geboortedatum
:
______________________
Telefoonnummer
:
privé
_______________________________________
.........................
___________________________
E-mail
:
__________________________________________________
Huisarts
:
__________________________________________________
Ziektekostenverzekeraar : __________________________________________________
Pakket
SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d.
Reden van onderzoek
:
_______________________________________
________________
verplichte keuring voor duiken
Vragen die onduidelijk zijn, kunt u overslaan. Bij iedere vraag is ruimte voor uw toelichting. De vragenlijst wordt met de sportarts besproken.
01.
Bent u eerder voor duiken gekeurd?
ja / nee
_________________________________________________________________________
SPORTBEOEFENING 02.
Kunt u zwemmen?
ja / nee
03.
Heeft u ooit problemen tijdens of na zwemmen of duiken gehad?
ja / nee
_________________________________________________________________________ 04.
Moest u ooit gered worden?
ja / nee
05.
Snorkelt u regelmatig?
ja / nee
06.
Heeft u ooit eerder duiktraining gehad?
ja / nee
_________________________________________________________________________
07.
08.
Heeft u duikervaring?
ja / nee
Zo ja, sinds wanneer?
____________________________________________
Zo ja, welk brevet heeft u?
____________________________________________
Zo ja, aantal duiken (ongeveer):
________________
Zo ja, maximum diepte ooit:
________________ meter
Zo ja, langste duik ooit:
________________ minuten
Heeft u ooit een decompressieziekte gehad?
ja / nee
_________________________________________________________________________ 09.
Heeft u ooit een barotrauma of squeeze gehad?
ja / nee
_________________________________________________________________________ 10.
Welke sporten beoefent u naast het duiken?
_________________________________________________________________________
HUIDIGE KLACHTEN 11.
Hebt u momenteel last van een sportblessure, klachten bij sportbeoefening of klachten in het dagelijkse leven? Zo ja, welke?
ja / nee
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 12.
Bent u momenteel onder behandeling van huisarts, fysiotherapeut of specialist?
ja / nee
_________________________________________________________________________ 13.
Bent u de laatste vier weken zwaar verkouden of ziek geweest?
ja / nee
_________________________________________________________________________
MEDICIJNEN 14.
Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke medicijnen in welke dosis?
ja / nee
_________________________________________________________________________
15.
Bent u overgevoelig voor medicijnen? Zo ja, welke medicijnen?
ja / nee
_________________________________________________________________________
ROKEN & ALCOHOL 16.
Rookt u? Zo ja, hoeveel per dag?
ja / nee
_________________________________________________________________________ 17.
Gebruikt u alcohol? Zo ja, hoeveel per week?
ja / nee
_________________________________________________________________________
OOGCORRECTIE 18.
Draagt u een bril of contactlenzen?
ja / nee
MEDISCHE VOORGESCHIEDENIS 19.
Is er ooit sprake geweest van een van de volgende aandoeningen? Ja
Nee
Migraine Ernstige of frequente hoofdpijn Hersenschudding of hoofdletsel Bewusteloosheid Trekkingen, epilepsie Flauwvallen of black-outs Ernstige depressie Geestesziekte Claustrofobie Oogklachten, klachten met zien Hooikoorts Neusbijholtenontsteking Andere neus- of keelproblemen Gebitsproblemen, plaatjes, e.d. Recente tandheelkundige ingreep Doofheid of oorsuizen Loopoor of andere oorinfecties Operaties aan de oren Problemen bij vliegen Medicijnen voor zeeziekte of wagenziekte Ernstige bewegingsziekte Hartziekte Hartkloppingen Kortademigheid (bij inspanning) Pijn op de borst (bij inspanning) Bloedafwijkingen Hoge bloeddruk Bronchitis of longontsteking Slijm of bloed opgeven Chronisch of langdurig hoesten Tuberculose Pneumothorax (“klaplong”) Astma of piepen op de borst Gebruik van inhalatoren Steeds verkouden Andere klachten van de borst Operatie aan borst, longen of hart
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
20.
Is er ooit sprake geweest van een van de volgende aandoeningen? Ja
Nee
Maagzweren, maagzuur Bloed braken Bloed bij ontlasting, zwarte ontlasting Herhaald braken of diarree Geelzucht, hepatitis, leverziekte Malaria of andere tropische ziekte Ernstig gewichtsverlies Hernia van de rug Groot ongeval met de rug Bewegingsbeperking van de rug Fracturen, gebroken botten Verlamming of spierzwakte Ziekten van nier of blaas Sexueel overdraagbare aandoening Suikerziekte Bloedziekte of bloederziekte Huidziekten Operaties Ooit in ziekenhuis opgenomen Geweigerd voor levensverzekering Afgekeurd voor een baan of militaire dienst Arbeidsongeschikt Andere ziekten of gebreken _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
FAMILIE 21.
Komt in uw familie voor: O hart- en vaatziekten? O astma of chronische bronchitis?
ja / nee ja / nee
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
VOOR VROUWEN 22.
Hebt u menstruatieklachten? Zo ja, welke klachten?
ja / nee
_________________________________________________________________________ 23.
Bent u zwanger of bezig zwanger te worden?
ja / nee
DAGELIJKSE WERKZAAMHEDEN 24.
Wat zijn uw dagelijkse werkzaamheden? O O O O
scholier / student huisvrouw niet meer werkzaam werkzaam als ________________________________ ______________________ uur per week
25.
Wat voor soort werkzaamheden doet u? O O O O
26.
hoofdzakelijk zittend zittend, staand, soms lopend lopend werk met lichamelijke belasting zwaar lichamelijk werk
Indien u buitenshuis werkzaam bent; hoe legt u de afstand tussen huis en werk af? O auto, motor, brommer, openbaar vervoer O met de fiets O lopend Indien u met de fiets of lopend naar het werk gaat, hoeveel dagen per week en hoe lang? ________________ dagen per week, tijdsduur enkele reis: ______________ min
RUIMTE VOOR OPMERKINGEN _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Hiermede verklaar ik dat ik bovenstaande vragen naar waarheid heb ingevuld. datum:
handtekening:
