Vragenlijst mantelzorg Aanwijzingen bij de vragenlijst Het invullen van de vragenlijst kost u ongeveer twintig minuten • Als u leest „uw naaste‟, dan gaat de vraag over de persoon voor wie u mantelzorger • bent. • Als de vragen over u gaan, staat er „uzelf‟ • Lees de vraag eerst helemaal door voordat u antwoord geeft. • Kruis dan het antwoord aan dat het beste bij u past. • Een antwoord is nooit fout, want het gaat om uw mening. • Kruis bij elke vraag maar één antwoord aan. • Als u meer dan één antwoord aan mag kruisen, dan wordt dat bij de vraag genoemd. • Bent u klaar, kijk dan of u geen vragen vergeten bent. • De ingevulde vragenlijst kunt u opsturen met de bijgevoegde antwoordenveloppe.
ALGEMENE GEGEVENS De vragenlijst gaat over de periode van de afgelopen twee maanden. De vragenlijst begint met een aantal vragen over uzelf en uw naaste. Deze gegevens helpen bij het in kaart brengen van de eventuele problemen die mantelzorgers ervaren.
Datum van vandaag: ____ / ____ / ________
Gegevens over uw naaste 1. Geboortedatum van uw naaste: ____ / ____ / ________ 2. Geslacht van uw naaste: Man Kruis aan wat van toepassing is.
Vrouw
3. Postcode waar uw naaste woont: Vul alleen de vier cijfers in 3b. In welk gezondheidscentrum bezoekt uw naaste de huisarts? __________________________________________________________________________________________
Gegevens over uzelf 4. Uw geboortedatum: ____ / ____ / ________ 5. Uw geslacht:
Man
Vrouw
6. Postcode waar u woont: Vul alleen de vier cijfers in
1
7. Wat is uw relatie met uw naaste? Ik ben… Echtgenoot /echtgenote/ levenspartner (Schoon)zus, broer, zwager (Schoon)dochter / (schoon)zoon Anders, namelijk: ________________________________________________________________________ 8. Hoelang zorgt u voor uw naaste sinds de eerste verschijnselen van dementie (of vergeetachtigheid)? Naar schatting…. Minder dan een half jaar Een half jaar tot 1 jaar 1 tot 2 jaar 2 tot 3 jaar 3 tot 4 jaar 4 tot 5 jaar Meer dan 5 jaar De volgende vragen hebben betrekking op de eerste periode waarin u het vermoeden had dat er iets aan de hand was. N.V.T. staat voor „niet van toepassing‟ of „geen mening‟ 9. Wie vermoedde als eerste het ontstaan van dementie? Uzelf Andere familie De huisarts Anders, namelijk: ________________________________________________________________________ Ruim voldoende 9a
Nam de huisarts u serieus bij de eerste vermoedens van dementie?
9b
Kreeg u voldoende uitleg over de verschijnselen en/of het verloop van dementie?
9c
Wist u welke mogelijkheden voor ondersteuning er waren, nadat bij uw naaste dementie werd geconstateerd?
Voldoende
2
Onvoldoende
Ruim onvoldoende
N.V.T.
Tijd besteed aan zorg voor uw naaste De volgende vragen gaan over de hoeveelheid tijd die u aan zorg voor uw naaste besteedt. U wordt gevraagd om van verschillende bezigheden in het dagelijks leven op te schrijven of u uw naaste hierbij geholpen heeft. Met “geholpen” wordt bedoeld dat u uw naaste in de taak ondersteund heeft of dat u de taak overgenomen heeft. Vul van alle bezigheden zo precies mogelijk in hoeveel tijd u eraan besteed heeft. Sommige mantelzorgers hebben het gevoel de hele dag met de zorg voor hun naaste bezig te zijn. Bijvoorbeeld omdat de zorg heel zwaar is. Probeer ook dan zo precies mogelijk aan te geven hoeveel tijd u in werkelijkheid aan de zorg voor uw naaste besteedt. Verderop gaat deze vragenlijst in op de vraag hoe zwaar de zorg voor u voelt. Vul de vragen in zoals het de afgelopen maanden gemiddeld was. 10. Hoe vaak helpt u uw naaste? Dagelijks 3 tot 6 keer per week 1 tot 2 keer per week Minder dan 1 keer per week Minder dan 1 keer per maand 11. Helpt u bij huishoudelijke taken zoals klaarmaken van eten en drinken, schoonmaken van het huis, wassen, strijken en naaien van kleding, boodschappen doen of kleine klussen in huis of in de tuin? Nee Ja, namelijk ongeveer ____ uur per week 12. Helpt u bij persoonlijke verzorging (aan- en uitkleden, wassen, kammen, scheren), naar het toilet gaan, verplaatsen binnenshuis, eten, drinken of toedienen van medicatie? Nee Ja, namelijk ongeveer ____ uur per week 13. Helpt u bij het verplaatsen buitenshuis, maken van uitstapjes en bezoekjes aan familie of vrienden, contacten met de gezondheidszorg (mee naar bijvoorbeeld de huisarts, het ziekenhuis, een therapie), het regelen van hulp, hulpmiddelen en/of woningaanpassingen? Nee Ja, namelijk ongeveer ____ uur per week 14. Helpt u bij het regelen van financiële en administratieve zaken? Nee Ja, namelijk ongeveer ____ uur per week
3
15. Krijgt uw naaste behalve van u ook hulp van andere mantelzorgers of vrijwilligers? Nee Ja, namelijk ongeveer ____ uur per week 16. Welke professionele zorg ontvangt uw naaste momenteel? (u mag meerdere antwoorden aankruisen) Géén professionele ondersteuning Persoonlijke verzorging Huishoudelijke hulp Gesprekken met ouderenadviseur, dementieconsulent etc. Casemanager / zorgcoördinator / persoonlijk begeleider Dagbehandeling/Dagopvang/Ontmoetingscentrum Medische behandeling Anders, namelijk: ________________________________________________________________________
Hoe zwaar is de zorg voor uzelf 17. Geef met een kruisje op de meetlat aan hoe zwaar u het vindt om zorg aan uw naaste te geven. Hoe dichter bij de “0”, hoe minder zwaar u de zorg vindt. En hoe dichter bij de “10”, hoe zwaarder u de zorg vindt. (zie ook het voorbeeld onderaan) Helemaal niet zwaar
0
1
Veel te zwaar
2
3
4
5
6
7
8
9
10
___________________________________________________________________________________________ Voorbeeld: Hoe lekker vindt u chocolade-ijs? Helemaal niet lekker
0
1
Heel erg lekker
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Geef uw mening bij de volgende vraag door een kruisje op de lijn te zetten. 18. Hoe bezorgd bent u als u weet dat uw naaste alleen is? Helemaal niet bezorgd
0
1
Zeer bezorgd
2
3
4
5
6
7
8
4
9
10
De volgende vragen gaan over uw situatie als mantelzorger. Zet een kruisje bij het woord dat het beste past bij uw zorgsituatie: geen, enige of veel. 19. Ik heb… Geen Enige Veel … voldoening van het verrichten van mijn zorgtaken. 20. Ik heb… Geen Enige Veel … problemen met mijn naaste (bijvoorbeeld zij/hij is veeleisend, we hebben communicatieproblemen, zij/hij is zich anders gaan gedragen). 21. Ik heb… Geen Enige Veel …problemen met mijn eigen geestelijke gezondheid (bijvoorbeeld stress, angst, somberheid, bezorgdheid over de toekomst). 22. Ik heb… Geen Enige Veel … problemen met mijn eigen lichamelijke gezondheid (bijvoorbeeld vaker ziek, vermoeidheid, lichamelijke overbelasting). 23. Ik heb… Geen Enige Veel …problemen om mijn dagelijkse activiteiten (bijvoorbeeld werk, huishouden, studie, gezin en vrije tijd) te combineren met mijn zorgtaken. 24. Ik heb… Geen Enige Veel …financiële problemen door mijn zorgtaken. 5
25. Ik heb… Geen Enige Veel …steun (van familie/vrienden/buren/kennissen/vrijwilligers) bij het verrichten van mijn zorgtaken. 26. Geef met een kruisje op de meetlat aan hoe gelukkig u zichzelf op dit moment voelt. Zeer ongelukkig
0
1
Volmaakt gelukkig
2
3
4
5
6
7
8
9
10
27. Zou het voor u prettig zijn als iemand alle activiteiten rond uw naaste coördineert? Zeer onprettig
0
1
Zeer prettig
2
3
4
5
6
7
8
9
10
28. Is er nu al sprake van iemand die activiteiten rond uw naaste coördineert? Nee Ja Indien ja, hoe tevreden bent u over deze coördinator? Zet een kruisje op de lijn hieronder Zeer ontevreden
0
1
Zeer tevreden
2
3
4
5
6
7
8
9
10
29. Stelt u zich voor: u en uw naaste mogen zelf iemand uitkiezen die al uw zorgtaken van u overneemt. Het kost niets extra en deze persoon verleent alle overgenomen zorg bij uw naaste thuis. Geef met een kruisje op de meetlat aan hoe prettig het voor u zou zijn als deze persoon de zorg van u zou overnemen. Zeer onprettig
0
1
Zeer prettig
2
3
4
5
6
7
8
6
9
10
30. Hoe prettig is het voor u als u een vast aanspreekpunt heeft voor al uw vragen met betrekking tot de zorg voor uw naaste Zeer onprettig
0
1
Zeer prettig
2
3
4
5
6
7
8
9
10
De volgende vragen gaan over uw ervaringen met de professionele zorgverleners Ruim voldoende 31.
Sluit de professionele zorg/hulp die u ontvangt aan bij uw wensen?
32.
Vindt u dat zorg/hulpverleners ook voldoende aandacht voor u hebben?
33.
Komen zorg/hulpverleners de gemaakte afspraken na?
34.
Stemmen zorg/hulpverleners de zorg/hulp goed op elkaar af?
Voldoende
Onvoldoende
Ruim onvoldoende
N.V.T.
35. Vindt u het moeilijk om onderwerpen te bespreken met zorg/hulpverleners, als er problemen zijn? Nee Soms Meestal Altijd 36. Als u bij vraag 35 iets anders dan “Nee” heeft ingevuld wat is dan de reden? Werkdruk van de zorg-/hulpverleners Relatie met de zorg-/hulpverleners Eigen emoties Andere reden nl: _________________________________________________________________________
7
Kwaliteit van leven van uzelf De volgende vragen gaan over uw “kwaliteit van leven”. Daarmee wordt bedoeld wat u van uw leven vindt. Bijvoorbeeld of u tevreden met uw leven bent, of u plezier in uw leven hebt en of uw leven u voldoening geeft. Kruis het hokje aan van het antwoord dat het beste bij u past. 37. Hoe is in het algemeen uw kwaliteit van leven? Uitstekend Erg goed Goed Redelijk Slecht 38. Welk rapportcijfer geeft u uw leven op dit moment? Rapportcijfer:
Vul hier een cijfer van 0 tot 10 in.
39. Hoe is in het algemeen uw kwaliteit van leven op dit moment, in vergelijking met toen uw naaste nog niet ziek was? Veel beter Iets beter Ongeveer hetzelfde Iets slechter Veel slechter
8
