KONINKLIJKE RUPEL BOOM FOOTBALL CLUB Aangesloten bij de K.B.V.B. VOORBEREIDING SEIZOEN 2014-2015
Stamnummer 2138
JEUGDOPLEIDING K. RUPEL BOOM FC
Jeugdopleiding K. Rupel Boom FC Complex De Schomme Schommelei 5 2850 Boom
ONDERSTAANDE DOCUMENTEN DIENEN ONS IN
1 PAKKET TERUG BEZORGD TE WORDEN
Spelerssteekkaart Medische Vragenlijst Screening hart - vaatziekten Topsport Beschikbaarheid vakantieperiode Intern reglement
Je vindt steeds een up-to-date versie van het Intern Reglement op de jeugdwebsite.
Gelezen en goedgekeurd : Handtekening ouder (s)
Handtekening Speler :
Gelieve de in te leveren documenten ALS BUNDEL SAMEN TE HOUDEN EN AF TE GEVEN alsook onderstaand jouw naam en geboortedatum te vermelden:
Naam:
……………………………………………………………………….
Geboortedatum:
……………………………………………………….
1
KONINKLIJKE RUPEL BOOM FOOTBALL CLUB Aangesloten bij de K.B.V.B. SPELERSSTEEKKAART
Stamnummer 2138
Gegevens speler Voornaam:
………………………………………………………………………………………………………………
Naam:
………………………………………………………………………………………………………………
Geboortedatum:
………/………/………….
Adres:
Straat:
…………………………………………
Postcode:
……………………
Geboorteplaats: …………………………….. Nr …………
Plaats: …………………………………………
Gegevens ouders Naam vader:
………………………………………………………………………………………………………………
Naam moeder:
………………………………………………………………………………………………………………
Beroep vader:
………………………………………………………………………………………………………………
Beroep moeder
………………………………………………………………………………………………………………
GSM vader: ...... / … … . … … . … ….
GSM moeder: ...... / … … . … … . … ….
e-mail vader:
………………………………………………………………………………………………………………
e-mail moeder:
………………………………………………………………………………………………………………
De communicatie verloopt via
Vader
Moeder
Beide (gescheiden
ouders)
Gegevens school School (naam + plaats):
…………………………………………………………………………………………………
Leerjaar 2013-2014:
…………………………………………………………………………………………………
Telefoon school:
...... / … … . … … . … ….
2
Over voetbal … Mijn vorige clubs: -
……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Voorkeurvoet: …………………………………………………………………………………………………………………………
Mijn sterke punten (en die ik nog wil versterken): -
……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Mijn aandachtspunten (waar ik volgend seizoen absoluut aan wil werken): -
……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Mijn verwachtingen/hoop/doelen voor het nakende seizoen: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Wat de opleider eventueel ook nog over mij moet weten: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Datum ………………………………………
Handtekening ouder(s)
Handtekening speler
3
KONINKLIJKE RUPEL BOOM FOOTBALL CLUB Aangesloten bij de K.B.V.B. MEDISCHE VRAGENLIJST
Stamnummer 2138
Klever mutualiteit
PERSONALIA Naam en voornaam
Geboortedatum
Identiteitskaartnummer
Adres (Straat – nr – bus)
Postcode – gemeente
Tel/fax/e-mail
GEGEVENS HUISARTS Naam – voornaam huisarts
Adres (Straat – nr – bus) huisarts Postcode – gemeente huisarts
Tel/fax/e-mail huisarts
4
MEDISCHE VRAGENLIJST Zijn er medische gegevens waarvan de club op de hoogte moet zijn om in noodsituaties effectief hulp te kunnen verlenen? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Gebruikt de speler medicatie waarover de club best geïnformeerd zou zijn? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Heeft de speler last van allergische reacties? Zo ja, hoe kan daarop gereageerd worden? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kan de speler deelnemen aan alle sportactiviteiten die in het kader van de club georganiseerd worden? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Heeft de speler al ooit een sportmedisch onderzoek ondergaan? Zo ja, waar en wanneer? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ik bevestig hierbij alle vragen aandachtig gelezen te hebben en deze vragen juist en volledig te hebben beantwoord.
Datum ………………………………………
Handtekening ouder
5
Beste jeugdspeler, Beste ouder, In het kader van de medische screening bij jonge voetballers zouden wij U willen vragen deze vragenlijst correct in te vullen en deze in gesloten enveloppe terug te bezorgen aan Vanhoof Luc (Medische Cel- K. RUPEL BOOM FC) of inscannen en doormailen naar
[email protected]. VRAGENLIJST VOOR EEN SCREENING NAAR HART- EN VAATZIEKTEN Een positief antwoord rechtvaardigt een evaluatie en een deskundig cardiovasculair advies. 1. Heeft u reeds een hart- of vaatoperatie ondergaan? 2. Heeft u reeds een diagnose van een hartafwijking gekregen? 3. Werd u reeds behandeld voor hart- en vaatziekten? 4. Neemt u geneesmiddelen tegen hart- en vaatziekten? (antihypertensiva, anticoagulantia, antiarithmetica) 5. Is een familielid plotseling overleden vóór de leeftijd van 35 jaar? 6. Heeft u een familiale voorgeschiedenis inzake hypertrofische cardiomyopathie? 7. Heeft een familielid jonger dan 35 jaar een automatische inplantbare hartdefibrillator of een pacemaker? 8. Heeft u bij inspanning pijn in de borststreek die nadien, in rust, vlug verdwijnt? 9. Heeft u reeds hartkloppingen gehad ? 10. Heeft u reeds last gehad van een presyncope of een syncope (1)? 11. Heeft u reeds een diagnose van een verhoogde bloeddruk gekregen? (1) (Pre)Syncope: plotselinge verzwakking of bewustzijnsverlies, vaak voorafgegaan door felle duizeligheid of gezichtsverlies. Dank bij voorbaat!
6
KONINKLIJKE RUPEL BOOM FOOTBALL CLUB Aangesloten bij de K.B.V.B.
Stamnummer 2138
SPORT OP SCHOOL ! TOP – SPORTSCHOOL : Overdag op school, drie of vier trainingen per week,een wedstrijd in het weekeinde: jonge voetballers moeten wat over hebben voor hun passie. We willen een beter zicht krijgen op de fysieke belasting van onze jeugdspelers. Afhankelijk van de studiekeuze zal dit ook intensiever zijn. Graag hadden we van jullie geweten hoeveel uur sport jullie krijgen tijdens de schooluren. •
Naam en Voornaam :…………………………………………………
•
Jeugdcategorie :……………………..
•
Type onderwijs : o ASO o TSO o BSO o Hoger Onderwijs (korte type o Hoger onderwijs (lange type) o Sportschool o Andere……………………………………………………..
•
Naam en adres van de school :
•
Aantal uren sport per dag :……………
•
Keuzesporten (Sportschool )
………………………………………………. ……………………………………………….. ………………………………………………..
o …………………………………. o …………………………………. o ………………………………….
Dank voor de medewerking. Medische Cel Jeugdwerking
7
KONINKLIJKE RUPEL BOOM FOOTBALL CLUB Aangesloten bij de K.B.V.B.
Stamnummer 2138
BESCHIKBAARHEID TIJDENS VAKANTIEPERIODE
DOCUMENT VOORBEREIDINGSPERIODE CATEGORIE : U ……….
Naam: ………………………………………………………… Voornaam: …………………………………………
Straat: …………………………………………………………………….…. Nummer: ………… Bus: ………
Postnummer: ……………………… Woonplaats: ………………………………………………………………
Geboortedatum: ………………………………………………. Telefoon: …………………………………….
E-mail: ……………………………………………….……………………………………………….
BESCHIKBAARHEID TIJDENS VAKANTIEPERIODE Tijdens de vakantieperiode (juli – augustus) ben ik:
altijd beschikbaar
niet beschikbaar tijdens de periode ………………………………….
8
